Zervixkarzinom
Wegen des erhöhten Risikos für das Auftreten von PONV (relativ junge Patientinnen) erfolgt die Narkoseführung meist als TIVA mit Propofol, wobei als Opioidkomponente Remifentanil (bei Kombination mit einer Periduralanästhesie) oder Sufentanil (ohne Perduralanästhesie) eingesetzt werden. Die Zufuhr der
Opioide sollte kontinuierlich erfolgen, um ein konstantes Analgesieniveau zu gewährleisten.
Bei Einverständnis der Patientin und fehlender Kontraindikation wird ein kombiniertes
Narkoseverfahren (
Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie) durchgeführt. Die Anlage des Katheters erfolgt bei Th9/10 oder Th8/9. Die Vorteile dieser hohen Punktion gegenüber einer lumbalen Technik sind geringere hämodynamische Nebenwirkungen und eine Erleichterung der postoperativen Mobilisierung.
Die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) ist bei den meist jungen Patientinnen nicht erforderlich, es genügen zwei dicklumige Zugänge (mindestens 16 G). Ältere, kardial vorerkrankte Patientinnen sollten mit einem ZVK versorgt werden. Ebenso verzichtbar ist eine arterielle Kanülierung, es sei denn die Vorerkrankungen der Patientinnen erfordern dies.
Routinemäßig wird eine Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim durchgeführt, bei Allergie auf die Substanz wird z. B. ein Chinolon gegeben. Zur postoperativen Analgesie haben sich systemische oder epidurale PCA-Systeme bewährt.
Ovarialkarzinom
Das
Ovarialkarzinom ist eine morphologisch sehr uneinheitliche Gruppe, da das Ovar neben dem ovariellen Gewebe auch Keimzellen und Keimstrangstroma enthält. Demnach werden „echte“ Ovarialkarzinome (seröse oder muzinöse Zystadenokarzinome, endometroides Adenokarzinom, Klarzellkarzinom) von Malignomen, deren Entstehung aus Keimzellen und Keimzellstroma erfolgt (Granulosazelltumor, Thekazelltumor, Dysgerminom, Androblastom, Teratoblastom) unterschieden.
Neben echten Malignomen werden auch sog. Borderline-Fälle diagnostiziert.
Maligne Ovarialtumoren machen etwa 20 % aller weiblichen Genitalkarzinome aus, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. 4 % der Betroffenen sind Kinder unter 10 Jahren. Das
Ovarialkarzinom wird nach FIGO in 4 Stadien eingeteilt (Übersicht).
Stadieneinteilung
Oft sind die Organgrenzen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung schon überschritten, da die
Ovarialkarzinome vom oberflächlichen Epithel ausgehen. Typische Frühsymptome gibt es nicht. Maligner
Aszites,
Pleuraerguss oder Gewichtsabnahme (Darmummauerung) sind häufig die ersten Anzeichen der Erkrankung. Diese Symptome sind jedoch nicht sicher beweisend, da ein Aszites und/oder Pleuraerguss auch bei benignen Prozessen auftreten (Meigs-Syndrom
) und eine Kachexie als Zeichen einer behinderten Darmpassage auch beim gutartigen Kystom beobachtet werden kann. Der
Tumormarker CA 125 ist zur Verlaufsbeobachtung geeignet, er ist aber auch bei benignen oder semimalignen Prozessen oder bei einer
Leberzirrhose gelegentlich erhöht.
Häufig ist zum Zeitpunkt der Operation die Dignität des Prozesses unklar, was die Operationsplanung für den Operateur und den Anästhesisten erschwert.
Praktisch bedeutet dies, dass bei kleinen Prozessen zunächst eine Laparoskopie durchgeführt wird, um Material für eine histologische Schnellschnittuntersuchung zu gewinnen. Je nach deren Ergebnis erfolgt das weitere Vorgehen: Während der Eingriff bei benignem Befund beendet wird, erfolgt bei grenzwertigem oder malignem Ergebnis eine Laparotomie.
Bei ausgeprägter Aszites- oder Subileussymptomatik sollte eine Ileuseinleitung durchgeführt werden.
Vor dem Beginn des Eingriffs ist eine antibiotische Prophylaxe erforderlich.
Der perioperative Volumenbedarf ist insbesondere bei fortgeschrittener Erkrankung auch ohne größeren Blutverlust sehr groß. Meist liegt bereits präoperativ ein Volumenmangel vor (
Aszites, behinderte Darmpassage, abführende Maßnahmen), der perioperativ durch die große Wundhöhle sowie die Aszitesproduktion des Karzinomgewebes verstärkt wird. Neben kristallinen Infusionen kommen bei ungestörter Gerinnung balancierte Hydroxyethylstärkelösungen zum Einsatz, beim Vorliegen einer plasmatischen Gerinnungsstörung müssen „fresh frozen plasma“ (FFP), ggf. auch Faktorenkonzentrate (PPSB, Faktor I) gegeben werden. Die Dosisbegrenzung für HES 130.000/0,4 muss beachtet werden. Bei bestehender Kontraindikation für HES-Lösungen kann Humanalbumin eingesetzt werden.
Eine thorakale Periduralanästhesie
hat positive Auswirkungen auf typische perioperative Komplikationen wie Nachblutung, tiefe
Beinvenenthrombose und
Lungenembolie [
19]. Daneben sind Komplikationen wie
akutes Nierenversagen oder
Pneumonie signifikant seltener [
19,
20]. In einer retrospektiven Analyse war die 3- und 5-Jahres-Überlebensrate in der Gruppe mit thorakaler PDA signifikant höher als in einem Kontrollkollektiv mit alleiniger
Allgemeinanästhesie (78 % bzw. 61 % vs. 58 % bzw. 49 %; [
21]). Ursächlich hierfür wird ein unter Periduralanästhesie weniger stark ausgeprägter Anstieg von
Kortisol und Adrenalin angesehen [
22]. Folge hiervon sind eine geringere Hemmung von T-Killerzellen sowie eine Erhöhung der Konzentration von Interferon γ mit Aktivierung der Makrophagentätigkeit. Daneben reduzieren niedrigere Kortisol- und Adrenalinspiegel die postoperative Katabolie und erlauben so einen rascheren enteralen Kostaufbau. Andere Autoren konnten diese Befunde beim kolorektalen Karzinom nicht bestätigen [
23].
Dagegen hemmen volatile Anästhetika, Thiopental und
Ketamin die Aktivität der T-Killerzellen [
24], ebenso die
Opioide Sufentanil, Fentanyl und Morphin [
25]. Für Propofol konnte dieser Effekt nicht gezeigt werden [
24].
