Verfasst von: Steffen Rex, Martin Max und Hille Kisch-Wedel
In der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde wird ein breites Patientenspektrum angetroffen, von Kindern bis zu älteren, multimorbiden Patienten, bei denen oft ein jahrelanger Nikotin- und/oder Alkoholabusus vorliegt. Das zeitliche Spektrum der operativen Verfahren ist breit: kurze, nur wenige Minuten dauernde Routineeingriffe wechseln sich mit langwierigen und anspruchsvollen Operationen ab, die sich über Stunden erstrecken können. Zudem werden Notfallsituationen in der HNO-Heilkunde, bei denen durch die unmittelbare Beteiligung der oberen Atemwege rasch schwerwiegende Folgen wie Hypoxie oder Tod drohen, in diesem Kapitel erörtert.
In der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde wird ein breites Patientenspektrum angetroffen. Ein großer Teil der Patienten sind Kinder, sodass viele Anästhesisten in ihrer Ausbildung erstmals in der HNO-Heilkunde mit den speziellen Erfordernissen der Kinderanästhesie konfrontiert werden. Daneben müssen ältere, multimorbide Patienten betreut werden, bei denen oft ein jahrelanger Nikotin- und/oder Alkoholabusus vorliegt.
Bei vielen Patienten liegen chronische Infekte des Respirationstrakts vor, die durch die Grunderkrankung unterhalten und nur durch den operativen Eingriff beseitigt werden können. Das Verschieben des Eingriffs in ein infektfreies Intervall ist somit auch bei Kindern nicht immer möglich.
Das zeitliche Spektrum der operativen Verfahren ist breit: kurze, nur wenige Minuten dauernde Routineeingriffe wechseln sich mit langwierigen und anspruchsvollen Operationen ab, die sich über Stunden erstrecken können.
Eine besondere Herausforderung sind die Notfallsituationen der HNO-Heilkunde, bei denen durch die unmittelbare Beteiligung der oberen Atemwege rasch schwerwiegende Folgen wie Hypoxie oder Tod drohen.
Allgemeine anästhesiologische Aspekte
Allgemeinanästhesie
Die präoperative Visite
Neben der üblichen präoperativen Untersuchung wird bei Patienten in der HNO-Heilkunde besonders nach Befunden gesucht, die auf eine schwierige Intubation hindeuten.
Zur medikamentösen Prämedikation werden bevorzugt kurzwirksame Sedativa wie z. B. Midazolam eingesetzt, um postoperativ eine schnelle Rückkehr der Schutzreflexe zu ermöglichen. Beim Einsatz von Sedativa ist besondere Vorsicht geboten, wenn eine mechanische Einengung der Atemwege besteht.
Bei Luftnot oder inspiratorischem Stridor wird daher auf eine sedierende Prämedikation verzichtet, ebenso bei bekanntem oder gesichertem obstruktivem Schlafapnoesyndrom (OSAS).
Alternativ kann eine Prämedikation aus Neuroleptika kombiniert mit einem Opiat in geringer Dosierung appliziert werden, z. B.:
Erwachsene: Atropin 0,5 mg/i.m., Promethazin 12,5–25 mg/i.m. oder 25 mg p.o. und Pethidin 12,5–25 mg/i.m. oder 50 mg p.o.,
Diese Prämedikation wirkt weniger sedierend und weniger muskelrelaxierend, dafür jedoch zusätzlich antiemetisch und antihistaminerg. Sie kann jedoch nur für stationäre, nicht für ambulante Patienten empfohlen werden. Über einem Lebensalter von 70 Jahren sollte nur die halbe Prämedikationsdosis verabreicht werden, über 80 Jahren wird sie nicht mehr empfohlen.
Die schwierige Intubation
Viele Krankheiten aus dem Bereich der HNO-Heilkunde beeinträchtigen die Anatomie des Intubationswegs so, dass mit erheblichen Schwierigkeiten bei der Intubation und/oder der Maskenbeatmung gerechnet werden muss (Tab. 1; Abb. 1, 2 und 3). Schwierige Intubationen erfordern Facharzt- oder Oberarztpräsenz.
Tab. 1
Beispiele für Krankheiten aus dem Bereich der HNO-Heilkunde, bei denen eine schwierige Intubation zu erwarten ist. (Nach: [1])
Problematische Intubationsverhältnisse bei einem Hypopharynxkarzinom. (Nach: [2])
Abb. 2
Problematische Intubationsverhältnisse bei einem Hämatom der Taschenfalte und des Aryknorpels. (Nach: [2])
Abb. 3
Problematische Intubationsverhältnisse bei einem Epiglottisabszess. (Nach: [2])
×
×
×
In einer prospektiven Studie wurde für die schwierige Intubation eine Inzidenz von 2,5 % für alle chirurgischen Fächer außer der HNO, von 3,4 % für HNO-Patienten ohne Tumoren und von 15,7 % für HNO-Patienten mit Tumoren gefunden. Zur Voraussage schwieriger Intubationsverhältnisse liefert der HNO-ärztliche Untersuchungsbefund (insbesondere der Spiegelbefund) zwar meist die entscheidenden Hinweise, kann jedoch nicht den Erfolg der Maskenbeatmung, Laryngoskopie und Intubation nach Narkoseinduktion vorhersagen. Zur HNO-Untersuchung sitzt der wache Patient meist und wird über einen Spiegel „um die Ecke“ seitenverkehrt eingestellt. Zur Intubation während Narkose liegt der Patient, oft kollabieren dadurch die Atemwege. Zur Intubation wird der Patient meist direkt laryngoskopiert (selten indirekt über ein Bronchoskop oder Videolaryngoskop). Zusätzlich sind die Anamnese und auch die bildgebende präoperative Diagnostik [Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (NMR) sowie Ultraschallbefunde (US)] wesentlich für die Intubationsplanung.
Als Alarmsignal muss darüber hinaus das Vorliegen eines inspiratorischen Stridors gewertet werden, der auf eine massive Einengung der oberen Atemwege hinweist.
Zusätzlich existieren zur Abschätzung einer schwierigen Intubation zahlreiche Verfahren, von denen der Test nach Mallampati
(Kap. Anästhesiologische Visite; [3]) oder seine Modifikation durch Samsoon und Young [4] am weitesten verbreitet sind. Obwohl der Mallampati-Test nur niedrige Vorhersagewerte aufweist (im Mittel 50 %; [3]), ist er ein einfach und schnell durchzuführendes Verfahren, das einer Groborientierung zur Einschätzung der Atemwegsverhältnisse dienen kann.
Mallampati-Klassifikation in der Modifikation nach Samsoon und Young
Einsehbarkeit oropharyngealer Strukturen bei maximaler Mundöffnung und herausgestreckter Zunge (ohne Phonation): Ab einem Wert ≥3 ist regelhaft von einer schwierigen Intubation auszugehen.
Klasse I: weicher Gaumen, Schlund, Gaumenbögen und Uvula sichtbar
Klasse II: weicher Gaumen, Schlund und Uvula erkennbar
Klasse III: weicher Gaumen und Basis der Uvula sichtbar
Klasse IV: weicher Gaumen nicht sichtbar
Speziell an HNO-Patienten validiert wurde der Multifaktorrisiko-Index nach Arné
(Tab. 2). Er weist eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf und besitzt einen negativen Vorhersagewert von 98–99 % [5].
Tab. 2
Multifaktor-Risiko-Index nach Arné
. Eine Punktzahl <11 schließt eine schwierige Intubation mit 98–99 %iger Sicherheit aus. (Nach: [5])
Risikofaktor
Punkte
Schwierige Intubation in der Anamnese
• Nein
0
• Ja
10
Pathologische Veränderungen, die auf eine schwierige Intubation hindeuten (z. B. Tab. 1)
• Nein
0
• Ja
5
Klinische Symptome einer pathologischen Veränderung der Luftwege (z. B. Stridor, Dyspnoe, Schlafapnoesyndrom)
• Nein
0
• Ja
3
Schneidekantendistanz (SKD) und Fähigkeit zur Mandibulaluxation (ML)
• SKD ≥5 cm oder ML >0 (Translation der Mandibula vor die Maxilla)
0
• 3,5 cm < SKD <5 cm und ML = 0 (Translation der Mandibula bis zur Maxilla)
3
• SKD <3,5 cm und ML <0 (keine Translation der Mandibula bis zur Maxilla)
13
Thyreomentaler Abstand
• ≥6,5 cm
0
• <6,5 cm
4
Maximale Kopf-Hals-Beweglichkeit [Grad]
• >100°
0
• 80°
2
• <80°
5
Nach Samsoon und Young modifizierter Mallampati-Test
• I (weicher Gaumen, Schlund, Uvula und Gaumenbögen sichtbar)
0
• II (weicher Gaumen, Schlund und Uvula sichtbar)
2
• III (weicher Gaumen und Basis der Uvula sichtbar)
6
• IV (nur harter Gaumen sichtbar)
8
Mögliche Gesamtzahl
48
Bei Raumforderungen im Bereich von Pharynx, Kehlkopf und Trachea besteht bei der Narkoseeinleitung zusätzlich die Gefahr, dass es durch den Verlust des muskulären Tonus zu einem Verschluss der Atemwege kommt und dann eine suffiziente Maskenbeatmung nicht mehr möglich ist.
In vielen Fällen ist daher die elektive, meist fiberoptische Wachintubation
des spontan atmenden Patienten das Mittel der Wahl [51]. Alternativ kann am spontan atmenden Patienten vor Narkoseeinleitung eine transtracheale/transkrikoidale Jetventilation (TCJV) angelegt werden. Die Beatmung wird so zusätzlich zur Spontanatmung gestartet. Die Patienten sind über die geplante Vorgehensweise im Rahmen der präoperativen Visite detailliert aufzuklären!
Bei großen, an Engstellen lokalisierten oder sehr vulnerablen Atemwegshindernissen kann sich auch eine fiberoptische Intubation in der Hand des Geübten als riskant oder schwierig gestalten. In diesen Fällen sollte vor der eigentlichen Operation eine Tracheotomie
in Lokalanästhesie vorgenommen werden.
Als alternatives Vorgehen einer Wachintubation bei schwierigen Intubationsverhältnissen empfehlen einige Autoren den Einsatz der transkrikoidalenJetventilation (TCJV; [6]). Hierzu wird am wachen Patienten in Lokalanästhesie vor Narkoseinduktion eine Kanüle (14–16 G) oder ein Ein-Lumen-ZVK (14 G) in Seldinger-Technik durch die Membrana cricothyreoidea eingeführt [1]. Über diese Kanüle kann die Oxygenierung und Ventilation mittels Jetbeatmung sichergestellt werden, während anschließend die Induktion der Allgemeinanästhesie erfolgt und dann konventionell oder bronchoskopisch intubiert wird [7]. Ist dann eine Intubation nicht möglich, kann eine Tracheotomie unter Jetventilation durchgeführt werden. Wichtige Voraussetzung für dieses Verfahren ist der ungehinderte Abstrom des insufflierten Gasvolumens, der bei großen, obstruierenden Atemwegsprozessen deutlich eingeschränkt sein kann. Darüber hinaus ist die sichere intratracheale Lage der Kanüle von entscheidender Bedeutung, da eine paratracheale Gasinsufflation rasch zu einem lebensbedrohlichen Emphysem von Haut, Subkutangewebe, Mediastinum wie auch zu einem Spannungspneumothorax oder einer Verlegung der Trachea führen kann [8]. Durch die Punktion können die Hinterwand der Trachea und damit auch der Ösophagus und mediastinale Gefäße verletzt werden. Die TCJV ist eine der von der ASA empfohlenen Notfallmaßnahmen beim Auftreten einer „Cannot ventilate – cannot intubate“-Situation, kann jedoch nach eigenen Erfahrungen erfolgreich auch elektiv bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten angewendet werden [1, 6, 9]. Die geplante und routinemäßige Durchführung der TCJV bei bekannt schwierigem Atemweg trägt entscheidend dazu bei, dass die Technik dann auch im Notfall schnell und sicher zum Einsatz kommen kann. In den seltenen Fällen, in denen weder TCJV, Maskenbeatmung oder Intubation eine suffiziente O2-Versorgung des Patienten sicherstellen, wird eine Notkoniotomie erforderlich, die nur in ca. 30–50 % der Fälle erfolgreich ist.
„Konkurrenz um die Atemwege“
Die Nähe des Operationsfelds zu den oberen Atemwegen erfordert eine enge Kooperation zwischen Operateur und Anästhesist. Dem Operateur muss ein möglichst unbehindertes Sicht- und Arbeitsfeld zur Verfügung stehen, gleichzeitig darf die Sicherheit der Atemwege durch die operativen Maßnahmen nicht beeinträchtigt werden. Daher kommen oft Spezialtuben zum Einsatz (Kap. Endotracheale Intubation): Anatomisch geformte Tuben (z. B. RAE = Ring-Adair-Elwyn-Tubus) können Platz sparend abgeleitet werden. Spiraltuben (Woodbridge-Tubus) knicken nicht ab, haben aber einen größeren Außendurchmesser und sind – insbesondere bei fehlender Übung – schwieriger zu handhaben. Bei Operationen im Bereich des Kehlkopfs werden Mikrolaryngotrachealtuben (MLT-Tuben)
verwendet, welche die Länge eines Standardtubus haben, aber einen geringen Außendurchmesser aufweisen, biegungsstabil sind und einen großvolumigen Niederdruckcuff besitzen.
Der Anästhesist muss stets über die einzelnen operativen Schritte informiert sein, um auf komplikationsträchtige Situationen wie z. B. das Einsetzen des Mundspatels bei der Tonsillektomie oder die Inzision der Trachea bei der Tracheotomie vorbereitet zu sein.
Lagerung
Bei nahezu allen Eingriffen wird der Patient in Rückenlage operiert. Häufig wird vom Operateur eine leichte Oberkörperhochlage (15–20°) gefordert, die helfen kann, das Ausmaß der intraoperativen Blutung zu reduzieren. Meist wird der Infusionsarm aus-, der andere Arm dagegen seitlich am Körper angelagert. Er muss vor Beginn der operativen Maßnahmen gegen Druckschäden und Herabfallen gesichert sein, da er einer intraoperativen Kontrolle nur schwer zugänglich ist.
Die Augen werden außer bei Operationen der Nasennebenhöhlen mittels Augensalbe und ggf. einer Abdeckung vor dem Austrocknen geschützt.
Bei Eingriffen am überstreckten oder sogar hängenden Kopf ist bei Patienten mit degenerativen HWS-Erkrankungen
oder mit hochgradigen Stenosen im Stromgebiet der A. carotis bzw. A. vertebralis vor zu extremer Überstreckung des Kopfes zu warnen.
Operationen unter dem Mikroskop
Bei Eingriffen unter dem Mikroskop behindern den Operateur schon geringe Erschütterungen des Operationsgebiets und können zu Verletzungen z. B. des N. facialis, des Innenohrs oder der Orbita führen. Daher muss zu jedem Zeitpunkt eine sichere Narkosetiefe vorliegen, um Husten, Pressen und sonstige Bewegungen des Patienten zu vermeiden. Jegliche Manipulationen am Operationstisch und am Patienten müssen vermieden oder dem Operateur rechtzeitig vorher mitgeteilt werden.
Insbesondere bei Operationen der Nasennebenhöhlen und des Mittelohrs verdecken auch kleinste Blutungen unter dem Mikroskop schnell das gesamte Blickfeld. Durch eine ausreichende Narkosetiefe und eine moderate Oberkörperhochlage (15–20°) kann bei Normotonikern der systolische Blutdruck gefahrlos auf ca. 100 mmHg gesenkt werden (MAP >70mmHg). Neben der Unterspritzung des Operationsgebiets mit Vasokonstriktoren
reduziert dies die Blutungsneigung deutlich. Die Anwendung einer kontrollierten Hypotension
nach strenger Definition (Kap. Anästhesie und Thermoregulation; MAP 50–60 mmHg) ist auf diese Weise entbehrlich.
Perioperatives Monitoring
Bei Eingriffen in der HNO-Heilkunde kommt das Standardmonitoring zum Einsatz (Kap. Kardiozirkulatorisches und respiratorisches Monitoring und Neuromuskuläres Monitoring). In Abhängigkeit von Art und Ausmaß des Eingriffs sowie von den Begleiterkrankungen des Patienten nehmen der Umfang und die Invasivität der Überwachungsmaßnahmen zu.
Als Standard ist auch die Relaxometrie zu fordern, da eine Restrelaxierung nicht nur die Spontanatmung des Patienten erschwert, sondern auch die Rückkehr der Schutzreflexe (Schluck- und Hustenreflex) deutlich verzögert. Von einer ausreichenden neuromuskulären Erholung der Larynx- und Pharynxmuskulatur kann in diesem Zusammenhang erst bei einer TOF-Ratio von ≥0,9 ausgegangen werden [10].
Eine Restrelaxierung kann bei HNO-Patienten mit bereits kompromittiertem Atemweg lebensbedrohlich sein. Wegen der Vielzahl kurzer Eingriffe, aber auch wegen des häufigen Neuromonitorings (Fazialismonitoring) ist eine tiefe intraoperative Relaxierung meist nicht sinnvoll.
Ein invasives hämodynamischesMonitoring zur kontinuierlichen Überwachung des arteriellen Blutdrucks und des zentralvenösen Drucks ist indiziert, wenn mit erheblichen Blutverlusten und Volumenverschiebungen zu rechnen ist, an komplikationsträchtigen Regionen wie dem Karotissinus operiert wird oder der Patient aufgrund kardiopulmonaler Vorerkrankungen einer engmaschigen Überwachung bedarf.
Bei einer Operationsdauer >3–4 h ist die Anlage eines Blasendauerkatheters
indiziert.
Für den intraoperativen Erhalt der Normothermie ist eine gründliche Isolierung des Patienten ausreichend, sodass auf eine konvektive Wärmezufuhr meist verzichtet werden kann. Bei längeren Eingriffen muss die Körpertemperatur kontinuierlich registriert werden.
Komplikationen
Dislokation, Diskonnektion, Abknicken des Beatmungssystems
Intraoperativ ist für den Anästhesisten der Zugang zu den Atemwegen durch die sterile Abdeckung des Operationsfelds und den operativen Eingriff erschwert. Daher sind Tubus, CO2-Messleitung, Beatmungsschläuche und -filter sorgfältig vor Dislokation, Diskonnektion und Abknicken zu schützen, z. B. durch sorgfältige Verklebung der Konnektionsstelle des Tubus mit dem Beatmungsschlauch oder durch Tubusverlängerung. Der Endotrachealtubus ist mit wasserfestem Band (Cave: Desinfektion des Operationsgebiets) zu fixieren, wobei die Lokalisation des Tubus und der Fixierung mit dem Operateur abgesprochen wird.
Die Alarmgrenzen für Beatmungsdrücke, Atemminutenvolumen und Kapnometrie werden eng eingestellt, um ein Abknicken oder eine Leckage im Bereich des Beatmungssystems frühzeitig zu erkennen.
„Stille“ Aspiration
Die Überwachung des Cuffdrucks erfolgt mittels eines Manometers, um eine Überdehnung des Cuffs bei Verwendung von N2O zu vermeiden und Beschädigungen/Leckagen des Cuffs rechtzeitig zu bemerken. Der Cuffdruck sollte im Bereich zwischen 20 und 30 mmHg liegen. Bei Werten darunter ist in der intraoperativen Situation eine sichere Abdichtung der Trachea nicht mehr gewährleistet, sodass einer „stillen“ Aspiration von Blut oder Sekreten Vorschub geleistet wird. Cuffdrücke >25 mmHg kompromittieren zwar die Durchblutung der Trachealschleimhaut, führen aber auch seltener zu stillen Blutaspirationen oder Magensekretaspirationen am Cuff vorbei [11, 12].
Bei Eingriffen im Bereich der Nase und der Nasennebenhöhlen werden unter laryngoskopischer Sicht eine ausgezogenen Mullbinde oder eine weniger gewebetraumatisierend wirkende, durch Fäden armierte Schaumstofftamponade in den Hypopharynx eingebracht. Diese Rachentamponade kann ein Tiefertreten von Blut, Sekreten und Spülflüssigkeit und damit eine unbemerkte tracheale Aspiration mit der Gefahr der Aspirationspneumonie bis hin zur akuten Asphyxie weitgehend verhindern. Zudem stellen größere Mengen von intraoperativ in den Magen gelangtem Blut oder Sekreten einen potenten Trigger für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) dar, was durch die Rachentamponade ebenfalls verhindert wird.
Cave
Die unvorsichtige Mullbindentamponade kann zu Rachenläsionen führen [13]. Die Verwendung von Schaumstofftamponaden scheint dieses Risiko zu reduzieren. Die Rachentamponade muss vor der Extubation
wieder entfernt werden (Cave: postoperative Erstickungsgefahr)!
Der Mund-Nasen-Rachen-Raum wird noch in tiefer Narkose gründlich abgesaugt, wobei das Operationsgebiet nicht verletzt werden darf, um Nachblutungen zu vermeiden. Daher verwendet man besonders weiche Absaugkatheter oder saugt unter Sicht ab. Bei Erwachsenen wird das restliche Sekret am besten nochmals während der Extubation endotracheal abgesaugt.
Postoperative Hypoxie
Bedingt durch Verbände oder Tamponaden ist eine postoperative Maskenbeatmung häufig unmöglich und geht außerdem mit der Gefahr einher, Blut und Sekrete in das Tracheobronchialsystem zu verbringen.
Der sicherste Weg der Narkoseausleitung ist daher die Extubation
des wachen, kontaktierbaren, nicht (rest)relaxierten Patienten, bei dem die Schutzreflexe vollständig zurückgekehrt sind und der über eine ausreichende Spontanatmung verfügt.
Der Patient sollte bei der präoperativen Visite über dieses Vorgehen aufgeklärt werden.
Laryngospasmus
Die Extubation im Wachzustand
ist insbesondere bei Kindern zu empfehlen: zu frühe Extubation bei Sekretansammlungen im Bereich von Larynx und Hypopharynx können ebenso wie unvorsichtige Absaugmanöver bei zu flacher Anästhesie einen Laryngospasmus auslösen.
Cave
Daher dürfen Kinder während der Exzitationsphase niemals pharyngeal abgesaugt oder gar extubiert werden.
Laryngo- und Bronchospasmus
werden bei Kindern ebenso wie andere respiratorische Komplikationen (Atemanhalten >15 s, SpO2-Abfall <90 % oder schwerer Husten) durch die in einer aktuellen Studie an fast 10.000 Kinderanästhesien ermittelten und unten aufgeführten unabhängigen Risikofaktoren begünstigt [14].
Risikofaktoren für respiratorische Komplikationen bei Kindern
Positive Anamnese für respiratorische Symptome (nächtlicher trockener Husten, Giemen während körperlicher Belastung, mehr als 3-maliges Giemen in den letzten 12 Monaten)
Vorliegen von Ekzemen aktuell oder in der Vergangenheit
intravenöser Narkoseeinleitung (im Vergleich zur Inhalationseinleitung),
inhalativer Narkoseaufrechterhaltung (im Vergleich zur intravenösen Narkoseführung),
Betreuung durch einen spezialisierten Kinderanästhesisten,
Durchführung einer Maskennarkose (im Vergleich zum Endotrachealtubus).
Bronchospasmus
Auch die Extubation der in der HNO-Heilkunde häufig anzutreffenden Patienten mit chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen ist problematisch: der Endotrachealtubus stellt bei abnehmender Narkosetiefe während der Narkoseausleitung einen starken Reiz für die Auslösung eines Bronchospasmus dar. Außerdem führt bei diesen Patienten eine längere Spontanatmung über den Tubus aufgrund erhöhter Atemarbeit schnell zur Erschöpfung. Der richtige Extubationszeitpunkt erfordert daher im Hinblick auf das Aspirationsrisiko eine individuelle Risikoabwägung.
Schwellung der oberen Atemwege
Postoperativ sind die Patienten besonders durch die ausgeprägte Schwellungsneigung der oberen Atemwege gefährdet. Vielfach wird daher bei endolaryngealen Eingriffen mit hohem Schwellungsrisiko eine Prophylaxe mit einem Kortikosteroid, z. B. Pednisolon 1000 mg, zur Prävention eines Postextubationsstridors durchgeführt [15]. Da eine Reintubation bei vorhandener Schwellungen schwierig ist, werden die Patienten im Zweifelsfall beatmet auf die Intensivstation verlegt, um dort nach endoskopisch/bronchoskopisch gesichertem Rückgang der Schwellung kontrolliert extubiert zu werden (Reintubationsbereitschaft). Darüber hinaus kann meist von einer ausreichenden Abschwellung ausgegangen werden, wenn die Patienten nach Entblocken des Tubus in der Lage sind, am in seiner endotrachealen Position belassenenen Tubus hörbar „vorbeizuatmen“ („Cuff-Leak-Test“, [16]). Dies funktioniert jedoch nur bei dünneren Tuben, bei den dickwandigen Spiraltuben ist der Endo-Leak-Test oft nicht aussagekräftig.
Kohlendioxid (CO2)-Lasereingriffe
Bei Einsatz von CO2-Lasern endolaryngeal ist darauf zu achten, dass die inspiratorische O2-Konzentration unter 30 % eingestellt wird, da sonst Brandgefahr im Larynx besteht. Zusätzlich wird der Cuff des Endotrachealtubus auf Aqua umgeblockt, damit bei Anlaserung des Cuffs Wasser anstatt Luft austritt (geringere Brandgefahr). Sollte es trotz dieser Vorsichtsmaßnahmen zu einem endolaryngealen Brand kommen, muss dieser sofort mit Wasser gelöscht, der Patient unmittelbar extubiert und anschließend mit einem neuen Endotrachealtubus reintubiert werden. Da endolaryngeale Brände zu ausgedehnten Läsionen führen können, muss der Patient panendoskopiert und auch bronchoskopiert werden, um das Ausmaß der Schädigung zu bestimmen. Meist ist eine Verlegung der Patienten – intubiert und beatmet – auf die Intensivstation erforderlich. Anwendung von Lachgas bei endolaryngealen CO2-Lasereingriffen ist aufgrund dessen Entflammbarkeit obsolet. Dies gilt auch für die Anwendung von Narkosegasen, da hierbei toxische Pyrolyseprodukte entstehen können. Bei TCJV zu endolaryngealen CO2-Lasereingriffen ist die O2-Zufuhr ebenfalls auf unter 30 % zu reduzieren, da hierbei die Ventilationsluft ungehindert durch das Operationsgebiet strömt und so die Brandgefahr erhöht.
Luftembolie
Als weitere Komplikation kann eine Luftembolie
auftreten, da das Operationsgebiet meist oberhalb des Niveaus des rechten Herzens liegt. Dieser Niveauunterschied ist im Gegensatz zur sitzenden Lagerung in der Neurochirurgie jedoch nicht so ausgeprägt. Außerdem verlieren die im Rahmen der HNO-Chirurgie eröffneten Gefäße im Gegensatz zu den knöchern fixierten Diploevenen des Schädels nicht ihre Fähigkeit zum Kollaps. Insgesamt erscheint so die Inzidenz der Luftembolie im Bereich der HNO-Heilkunde als gering und rechtfertigt nicht ein routinemäßiges invasives Monitoring speziell dieser Komplikation [17].
Vegetative Reflexe
Da die Kopf-Hals-Region sehr schmerzempfindlich ist und eine besonders empfindliche Triggerzone für zahlreiche vegetative Reflexe darstellt, können viele operative Manipulationen zu einer ausgeprägten Stimulation des sympathischen oder parasympathischen Nervensystems führen.
Nachblutungen und PONV
Nachblutungen sind
besonders nach Tonsillektomien gefürchtet; PONV „postoperative nausea and vomiting“ tritt v. a. nach Eingriffen am Mittelohr sowie nach Adenotomien und Tonsillektomien auf.
Lokalanästhesie
Technik
Oberflächliche Eingriffe lassen sich auch in Lokalanästhesie
durchführen. Diese wird meist vom Operateur unter Verwendung verschiedener Techniken der Infiltrationsanästhesie
angelegt.
Verfahren der Leitungsanästhesie
können z. B. bei Operationen am Ohr zum Tragen kommen. Tab. 3 zeigt die das Ohr versorgenden Nerven und den Ort ihrer Blockade.
Tab. 3
Sensible Versorgung des Ohres: Beteiligte Nerven mit Ursprung, Versorgungsgebiet und Blockadeort. (Nach: [18])
Nerv (Ursprung)
Versorgungsgebiet
Blockadeort
N. auriculotemporalis (V3)
Gehörgang vorn und oben, Ohrmuschel vorn
Vordere Wand des äußeren Gehörgangs
R. auricularis (X)
Gehörgang hinten, Hinterfläche der Ohrmuschel
Hinter dem äußeren Gehörgang
N. auricularis magnus (C3-Plexus cervicalis)
Gehörgang unten, Ohrmuschel hinten, Mastoid
Hinter dem äußeren Gehörgang
N. tympanicus (IX)
Cavum tympani, Trommelfell
Instillation in das Cavum tympani
Für die Wachintubation sind eine Vielzahl von Leitungsanästhesien beschrieben, die die Sensibilität im Bereich der Schleimhäute des naso- oder orotrachealen Intubationsweges ausschalten ([4]; Tab. 4). Bei der fiberoptischen Wachintubation hat sich die vom Patienten gut tolerierte und sehr effektive topische Oberflächenanästhesie des gesamten Mund-Nasen-Rachenraums und des Larynx bewährt, die mittels Nasentropfen, eines Sprays oder Verneblers oder über den Arbeitskanal des Endoskops appliziert wird.
Tab. 4
Nervenblockaden zur Ermöglichung einer Wachintubation. (Nach: [13])
Nerv
Technik
Anästhesiebezirk
Ggl. sphenopalatinum (N. sphenopalatinus major et minor)
Oraler Zugang: Foramen palatinus majus
Hintere \( {\scriptscriptstyle \raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right.} \) der Nasenhaupthöhle
Nasaler Zugang: topische oder Infiltrationsanästhesie am hinteren oberen Nasopharynx
N. ethmoidalis anterior
Topische Anästhesie entlang der inneren Fläche des Nasenrückens bis zur Lamina cribrosa des Siebbeins
Vorderes \( {\scriptscriptstyle \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right.} \) der Nasenhaupthöhle
N. glossopharyngeus
Vorderer Zugang: palatoglossale Umschlagsfalte
Hinteres \( {\scriptscriptstyle \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right.} \) der Zunge, Oropharynx, Uvula, Vorderfläche der Epiglottis, Würgereflex
Hinterer Zugang: palatopharyngeale Umschlagsfalte
N aryngeus superior
Externer Zugang: z. B. ca. 1 cm medial des oberen Hornes des Schildknorpels in der Membrana thyrohyoidea
Obere Kehlkopfschleimhaut bis zum Stimmband
Interner Zugang: topische Anästhesie des Recessus piriformis
N. laryngeus inferior (N. recurrens)
Translaryngealer/transtrachealer Block durch das Ligamentum cricothyroideum
Subglottische Region, Trachea
Stand-by
Gelegentlich wird bei HNO-Eingriffen in Lokalanästhesie um ein anästhesiologisches Stand-by
gebeten, insbesondere wenn es sich um Patienten mit zahlreichen Begleiterkrankungen handelt. Ein häufiges Beispiel hierfür ist die Exzision oberflächlicher Hauttumoren im Kopfbereich bei älteren, multimorbiden Patienten. Die manchmal unvorhersehbaren Entwicklungen bei derartigen Eingriffen erfordern den gleichen Überwachungsstandard wie bei Eingriffen in Allgemeinanästhesie.
Komplikationen der Lokalanästhesie
Alle Lokalanästhetika verfügen in unterschiedlichem Ausmaß und in Abhängigkeit von der eingesetzten Dosis sowohl über eine lokale Gewebetoxizität, welche auch eine Schwellung hervorrufen kann, als auch über eine systemische Neuro- und Kardiotoxizität. Außerdem können allergische Reaktionen ausgelöst werden (Kap. Lokalanästhetika).
Auch bei Eingriffen in Allgemeinanästhesie wird das Operationsgebiet vom Operateur häufig mit Lokalanästhetika unter Zusatz eines Vasokonstriktors infiltriert. Dadurch sollen die oberflächlichen Blutungen reduziert werden, um v. a. bei mikrochirurgischen Eingriffen einen übersichtlicheren Operationssitus zu schaffen. Außerdem kann der Einsatz der Lokalanästhetika den intra- und postoperativen Analgetikabedarf vermindern.
Als Vasokonstriktor kommt meist Adrenalin
zum Einsatz. Dieses liegt in den meisten Lokalanästhetika in einer Verdünnung von 1:200.000 vor, in Lidocain aber auch in einer Verdünnung von 1:100.000 bzw. 1:80.000. Die Höchstdosis für Erwachsene beträgt in 10 min 10 ml (=0,1 mg Adrenalin) und in 60 min 30 ml (=0,3 mg Adrenalin) der 1:100.000 verdünnten Lösung [17].
Aus den systemischen, kardiovaskulären Wirkungen des Katecholamins ergibt sich das Nebenwirkungsspektrum (z. B. krisenhafte Blutdruckanstiege, Auslösung pektanginöser Episoden oder tachykarder Herzrhythmusstörungen). Dementsprechend ist bei disponierten Patienten besondere Vorsicht geboten. Außerdem ist der adrenalinhaltigen Lokalanästhetikalösung das Antioxidans Sulfit beigefügt, welches in seltenen Fällen (v. a. bei Patienten mit bekanntem Asthma bronchiale) allergische Reaktionen auslösen kann.
Wahl des Anästhesieverfahrens
Techniken der Lokalanästhesie können eingesetzt werden, wenn der operative Eingriff dies ermöglicht, der Patient ausreichend kooperativ ist oder die Einleitung einer Allgemeinanästhesie aufgrund zu erwartender Intubationsschwierigkeiten
zu riskant ist (z. B. Durchführung einer Tracheotomie in Lokalanästhesie vor Beginn einer Allgemeinanästhesie).
Für die Durchführung einer Allgemeinanästhesie ist Verfahren der Vorzug zu geben, die gut steuerbar sind, d. h. eine schnelle Aufwachzeit ermöglichen und eine rasche Rückkehr der Schutzreflexe erlauben.
Bei kurzdauernden Eingriffen kommen aufgrund der exzellenten Steuerbarkeit sowohl die balancierte Anästhesie
unter Verwendung der neueren Inhalationsanästhetika Sevofluran und Desfluran wie auch die TIVA
unter Verwendung von Propofol und Remifentanil zum Einsatz.
Inhalationsanästhetika weisen den gewünschten Nebeneffekt einer dosisabhängigen Hypotension auf und sind aufgrund ihrer bronchodilatatorischen Wirkung bei den Patienten von Nutzen, die an einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung leiden. Die TIVA ist bei Eingriffen mit einer hohen Inzidenz an PONV vorteilhaft, so z. B. bei Operationen am Mittelohr oder bei (Adeno)tonsillektomien (Kap. Anästhesie bei Kindern).
Bei langdauernden Eingriffen, die eine postoperative Nachbeatmung erfordern, sollte die Wahl des Verfahrens und der Medikamente in erster Linie auf einen stabilen Narkoseverlauf ausgerichtet sein und nicht auf kurze Aufwachzeiten.
Die größte Sicherheit für den Patienten bietet aber nicht so sehr das eingesetzte Anästhesieverfahren, sondern v. a. eine ausreichende Erfahrung des Anästhesisten mit den besonderen Erfordernissen der Narkoseführung im Bereich der HNO-Heilkunde!
Spezielle anästhesiologische Aspekte bei unterschiedlichen Eingriffen
Eingriffe an Larynx und Trachea
Tracheotomie
Indikationen
Unter einer Tracheotomie versteht man die Freilegung und Eröffnung der Halstrachea, um einen Zugang zu den Atemwegen zu schaffen. Für die Tracheotomie ist eine Vielzahl von Indikationen beschrieben.
Indikationen für eine Tracheotomie in der HNO-Heilkunde
Atemwegsobstruktion durch Raumforderungen (z. B. Tumore, Abszesse, Schwellungen, Fremdkörper) im Bereich der oberen Atemwege, Larynx, Trachea oder Ösophagus
Kehlkopf-/Trachealtrauma
Verätzung/Verbrühung von Pharynx oder Kehlkopfeingang
Gesichtsschädel- und Unterkieferverletzung mit Beeinträchtigung der Atemwege
Doppelseitige Rekurrensparese mit Atemnot und Stridor
Kongenitale/erworbene Stenose in Larynx oder Trachea
Präliminare Tracheotomie bei operativen Eingriffen im Bereich des Pharynx und des Larynx
(Voraussichtlich erforderliche) Langzeitbeatmung und Weaning-Versagen
Selten als Notfallmaßnahme im Rahmen einer „Cannot ventilate – cannot intubate“-Situation (meist schneller: Notkoniotomie)
Vorbereitung und Wahl des Anästhesieverfahrens
Vor einer elektiven Tracheotomie in Allgemeinanästhesie muss sich der Anästhesist ein genaues Bild über den Grund für die Tracheotomie machen, da sehr viele Indikationen auf einer mechanischen Beeinträchtigung der oberen Atemwege beruhen und damit erhebliche Intubationsschwierigkeiten
implizieren können.
Eine Tracheotomie kann auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dies stellt eine Option für Patienten dar, bei denen mit unüberwindbaren Intubationsschwierigkeiten zu rechnen ist. Standardverfahren dürfte aber die Allgemeinanästhesie sein, wobei klassischerweise über einen Endotrachealtubus beatmet wird. Die Spitze des Tubus sollte unmittelbar oberhalb der Carina zu liegen können (tiefe Intubation), damit der Cuff des Endotrachealtubus bei Eröffnung der Trachea nicht verletzt wird. In Notfallsituationen kann die Ventilation während der Tracheotomie über eine TTJV oder – falls noch möglich – über eine Gesichtsmaske, eine Larynxmaske
oder ein Tracheoskop sichergestellt werden. Ultima ratio ist auch hier die Notkoniotomie, wobei in diesen Fällen bei Eröffnung der Trachea eine Aspiration von Blut nur bei sorgfältiger chirurgischer Blutstillung zu vermeiden ist.
Lagerung und Vorgehen
Für die Operation werden die Patienten durch Unterpolstern der Schultern oder durch Absenken der Kopfstütze mit stark überstrecktem Hals gelagert (Reklination). Anschließend erfolgt eine mediane oder transversale Hautinzision, dann nach Ligatur/Koagulation des Schilddrüsenisthmus die Eröffnung der Trachea meist im Spalt zwischen der 2. und 3. Trachealspange. Ausgehend von den beiden Enden der queren Inzision wird die Trachealöffnung nach kaudal und ggf. kranial über eine Trachealspange vervollständigt. Damit entstehen gestielte Knorpeldeckel, die umgeschlagen und wie die lateralen Ränder der Trachealöffnung spannungsfrei an die entsprechenden Hautränder genäht werden („Epithelisierung“, „plastisches Tracheostoma“ [19, 20]). Dadurch wird verhindert, dass zwischen äußerer Haut und Trachealschleimhaut ein Wundkanal mit Granulationen bestehen bleibt, der zu Komplikationen wie Gefäßarrosionen und Pneumothorax
führen kann. Zuletzt wird auf eine Trachealkanüle umintubiert.
Bei der Inzision der Trachea ist besondere Vorsicht geboten, da in diesem Moment der Cuff des Endotrachealtubus verletzt werden kann.
Prophylaktisch sollte 5–10 min vor Eröffnung der Trachea eine FiO2 von 1,0 eingestellt. Ist es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen dennoch zu einer Verletzung des Cuffs gekommen, kann versucht werden, das Leck durch hohe Frischgasflüsse mit manueller Beatmung und durch Abdichtung mittels Kompressen zu kompensieren. Vor Einführen der Trachealkanüle wird der Tubus anschließend nicht weiter als bis zum oberen Rand der Inzision zurückgezogen, um bei Kanülierungsschwierigkeiten die Kontrolle über die Luftwege zu behalten.
Nachdem die Trachealkanüle durch den Operateur eingeführt wurde, sollte der Patient auskultiert und die exspiratorische CO2-Konzentration beobachtet werden. Selten können auch bei vorhandenem Tracheostoma Via-falsa-Intubationen entstehen, welche typischerweise durch ein fehlendes exspiratorisches CO2 auffallen. In diesem Fall empfiehlt sich zunächst eine Maskenbeatmung (z. B. mittels einer Baby-Maske der Größe 0) über das Tracheostoma, bevor ein erneuter Versuch der Tubusplatzierung unter bronchoskopischer oder sonstiger endoskopischer Kontrolle erfolgt. Ein frühzeitig angefertigtes Röntgenbild des Thorax kann einen Pneumothorax ausschließen und die korrekte Lage der Trachealkanüle bestätigen.
Komplikationen
Insbesondere für den intensivmedizinischen Bereich sind zahlreiche und z. T. schwerwiegende oder gar tödliche Komplikationen der Tracheotomie beschrieben, wie Blutungen aus dem Truncus brachiocephalicus, Subkutan- und Mediastinalemphysem, Pneumothorax, Atemwegsobstruktion, Aspiration, Pneumonie und Wundinfektionen [20, 52].
Mikrolaryngoskopie
Unter einer Mikrolaryngoskopie (MLS) versteht man die Einführung eines Endoskoprohrs in den Larynx, um dort unter mikroskopischer und stereoskopischer Betrachtung diagnostische (z. B. Biopsien) oder therapeutische (z. B. Abtragung von Leukoplakien oder Papillomen) Eingriffe vorzunehmen.
Der Kopf des Patienten wird hierzu maximal überstreckt, das Operationsinstrument mit einer Stütze fixiert; Widerlager ist der Oberkiefer des Patienten („Stützlaryngoskopie mit Kleinsasser-Instrument“
; Abb. 4).
Die besondere Problematik des Eingriffs
resultiert daraus, dass dem Operateur an der engsten Stelle der Atemwege ein ausreichend großes Sicht- und Arbeitsfeld zur Verfügung gestellt werden muss. Da nur in weniger als 5 % aller pathologischen Veränderungen der Stimmbänder das hintere Drittel betroffen ist, können mit einem Mikrolaryngotrachealtubus (MLT-Tubus, ID 4,0–6,0 mm) für den Operateur zumeist zufriedenstellende Arbeitsbedingungen geschaffen werden [18]. Das hintere Stimmbanddrittel kann im Rahmen der Extubation oder durch Verlagerung des Tubus betrachtet werden. Aufgrund des geringen Tubuslumens sind häufig hohe Beatmungsdrücke erforderlich. Insbesondere bei COPD-Patienten muss auf eine ausreichende Exspirationszeit geachtet werden, um ein „air trapping“ zu vermeiden.
Alternativ kann man die HFJV („high-frequency jet ventilation“
; Beatmungsfrequenz 1–10 Hz) anwenden, um unbehinderte Sicht- und Arbeitsverhältnisse zu schaffen. Die HFJV wird hierbei infraglottisch (über einen oro- oder nasotrachealen Jetkatheter oder über einen Katheter im Tracheostoma), supraglottisch (über einen Jetkatheter im Mikrolaryngoskopiespatel), transtracheal (nach Punktion der Trachea) oder transluminal innerhalb eines speziellen Endotrachealtubus eingesetzt [8]. Ein optimaler Gasaustausch kann meist mit einer Beatmungsfrequenz zwischen 1,5 und 2,5 Hz (1 Schwingung/s) entspricht ca. einer Beatmungfrequenz von 100–150/min, einem Arbeitsdruck zwischen 1,5 und 2,5 bar (maximal 3,5 bar), einer Inspirationsdauer von 30–50 % und einer an die arterielle O2-Sättigung adaptierten FiO2 erreicht werden.
Beim Einsatz der HFJV muss der Jetstrahl in der zentralen Längsachse der Trachea ausgerichtet sein, um eine effektive Ventilation sicherzustellen und ein pulmonales Barotrauma zu vermeiden.
Der Relaxierungsgrad der Stimmbänder muss kontrolliert werden (z. B. über einen angeschlossenen Videomonitor). In einer Untersuchung an über 1000 Mikrolaryngoskopien wies die transtracheale Jetventilation die höchste Inzidenz an schwerwiegenden Komplikationen [(Spannungs)pneumothorax, zervikomediastinales Emphysem] auf [21].
Die Überwachung der Beatmung beschränkt sich bei der HFJV auf die Pulsoxymetrie und CO2-Kontrollen (z. B. mittels wiederholter Blutgasanalysen, intermittierender Maskenbeatmung zur Beurteilung der endexspiratorischen CO2-Konzentration oder bei langen Eingriffen ggf. mittels einer transkutanen CO2-Messung). Eine Kontraindikation zur HFJV ist die hochgradige Behinderung des Gasabflusses bei weniger als 20 % verbleibendem Atemwegsquerschnitt. Als relative Kontraindikationen werden pulmonale Erkrankungen angesehen [8]. Das Atemgas sollte ab einer Jetbeatmung von mehr als 10 Minuten befeuchtet werden. Zudem ist auf eine gute Wärmetherapie zu achten, da Patienten unter High-flow-Ventilation rasch auskühlen können.
Darüber hinaus kann die MLS in intermittierenderApnoe
vorgenommen werden, indem zwischenzeitlich über Maske oder bei ineffektiver Maskenbeatmung über einen Endotrachealtubus beatmet wird [22]. Hierbei kann als häufigste Komplikation ein Laryngospasmus auftreten [21]. Eine Intubation mit Mikrolaryngealtuben zur Stützlaryngoskopie ist dabei erfahrungsgemäß sicherer und risikoärmer als die z. T. von HNO-Ärzten propagierten, nur schwer überwachbaren Beatmungsmethoden (Apnoe und HFJV).
Bei der Narkoseeinleitung ist zu beachten, dass auch gutartige Erkrankungen des Larynx zu erheblichen Beatmungs- und Intubationsschwierigkeiten führen können. Große Laryngozelen oder blumenkohlartige Papillome (Abb. 5) können sich nach der Relaxierung vor den Kehlkopfeingang legen und diesen völlig verschließen, sodass auch für eine MLS eine Tracheotomie erforderlich sein kann.
Manipulationen am Larynx stellen einen sehr starken Reiz dar. Daher muss eine ausreichende Narkosetiefe erreicht werden, um ein Husten des Patienten und eine überschießende Sympathikusstimulation zu verhindern. Die Applikation von topischem oder auch intravenösem (0,5–1 mg/kgKG) Lidocain kann zusätzlich die laryngeale Reflexaktivität
dämpfen.
Aufgrund der Kürze der meisten Eingriffe ist man auf die Verwendung gut steuerbarer Anästhetika (z. B. Propofol/Remifentanil) angewiesen, um eine schnelle Rückkehr der Vigilanz und der Schutzreflexe zu ermöglichen. Seit der Einführung von Mivacurium ist der früher eingesetzte Succinylcholintropf obsolet. Mivacurium kann jedoch bei einem Mangel an Pseudocholinesterasen zur stundenlangen Relaxierung führen. Zur Unterdrückung vagaler Reflexe bei der Manipulation am Kehlkopf kann prophylaktisch Atropin (0,5 mg) oder Glykopyrronium (0,2 mg) gegeben werden. In Absprache mit dem Operateur können bei postoperativer Schwellungsgefahr des Larynx zur Prävention des Postextubationstridors Glukokortikoide (z. B. 1000 mg Prednisolon) bereits prä- oder intraoperativ prophylaktisch zum Einsatz kommen [15]. Auch sollten die Patienten in solchen Fällen postoperativ engmaschig überwacht werden, um bei Entwicklung von Stridor oder bei Abfällen der SpO2 rechtzeitig intervenieren zu können.
Stimmbandoperationen
Nahezu alle Operationen an den Stimmbändern werden mikrochirurgisch endolaryngeal durchgeführt. Schon bei der präoperativen Visite müssen die Patienten darauf hingewiesen werden, dass u. U. postoperativ ein Sprechverbot zur Ruhigstellung der Stimmbänder besteht.
Plastische Operationen werden v. a. bei ein- oder doppelseitigen Paresen des N. laryngeus recurrens durchgeführt. Bei einseitiger Parese zieht der intakte äußere Kehlkopfmuskel (M. cricothyroideus) die gelähmte Stimmlippe durch seine Spannfunktion in die Mittellinie, sodass eine Paramedianstellung resultiert (Abb. 6). Bei einer doppelseitigen Rekurrensparese kommt es daher zum inspiratorischen Stridor und zu starker Atemnot. Zur Intubation kann meist ein dünner Endotrachealtubus problemlos durch die eng stehenden Stimmlippen platziert werden; in seltenen Fällen muss jedoch auch die mit Intubationsschwierigkeiten gerechnet werden. Die plastische Operation besteht in der Laterofixation einer Stimmlippe oder in der einseitigen Arytänoidektomie. Häufig müssen die Patienten tracheotomiert werden.
Abb. 6
Rekurrensparese rechts mit Paramedianstellung des rechten Stimmbands. (Nach: [2])
×
Laryngektomie und Neck-dissection
Das Larynxkarzinom
besitzt einen Anteil von 1–2 % an allen Malignomen und von 40–50 % an den Kopf-Hals-Tumoren. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr, wobei v. a. Männer betroffen sind. Rauchen stellt den ätiologischen Hauptfaktor dar, wobei eine deutliche Relation zu Menge und Dauer besteht. Koätiologisch wirkt der Missbrauch von hochprozentigem Alkohol. Neben der Grunderkrankung kann daher auch die Komorbidität erhebliche Probleme für die Narkoseführung bieten (Tab. 5).
Tab. 5
Bei Patienten mit Larynxkarzinom besonders zu beachtende Faktoren und ihre Implikationen für die Anästhesieführung
Destruierendes und verdrängendes Wachstum des Tumors
• Erschwerte Intubationsverhältnisse
• Bei Schluckstörungen: Kachexie, Exsikkose, Aspirationsgefahr
Intubationsschwierigkeiten
Mögliche Intubationsschwierigkeiten
sind schon bei der präoperativen Visite zu erfassen: Große Tumoren können den Larynxeingang nahezu komplett verschließen und machen sich aufgrund der Einengung des Atemwegs durch einen inspiratorischenStridor bemerkbar.
Cave
Beim Larynxkarzinom stellt auch die fiberoptische Intubation nicht immer eine sichere Alternative zur konventionellen Intubation dar.
Kleine Tumoren neigen manchmal schon bei geringster Berührung zu schweren Blutungen, die die Sicht massiv beeinträchtigen. Sehr rigide, mit der Umgebung fest verbackene und den Intubationsweg versperrende Tumoren können u. U. von dem flexiblen Instrument nicht passiert werden, da es den Tumor nicht zur Seite zu drücken vermag. Außerdem ist bei großen Tumoren eine Verlegung des verbleibenden freien Atemwegsquerschnitts durch das Endoskop während des Intubationsvorgangs möglich. Daher ist in manchen Fällen der Laryngektomie eine TTHJV oder selten auch eine elektive Tracheotomie in Lokalanästhesie voranzustellen. Bei der geplanten Laryngektomie muss die Ernährungssonde zu Beginn gelegt werden, da nach der Ösophagusnaht am Ende der Operation Dislokationgefahr nach mediastinal besteht.
Intraoperatives Vorgehen
Zur Sanierung der lymphatischen Abflussgebiete wird die Laryngektomie meist in gleicher operativer Sitzung mit einer Neck-dissection kombiniert. Hierbei kann es sich um eine radikale Neck-dissection handeln, bei der das gesamte lymphatische Gewebe des Halses unter Einschluss des M. sternocleidomastoideus, der V. jugularis interna, des N. accessorius und ggf. von Ästen des Zervikalplexus en bloc entfernt wird. Im Gegensatz dazu werden bei der funktionellen bzw. modifiziert radikalen Neck-dissection die Strukturen des M. sternocleidomastoideus, der V. jugularis interna und des N. accessorius erhalten. Sie kann daher in gleicher operativer Sitzung auch beidseits oder einseitig in Kombination mit einer kontralateralen radikalen Neck-dissection durchgeführt werden.
Cave
Während dieser Eingriffe kann die Manipulation am Karotissinus Bradykardie, Hypotonie oder sogar Asystolie verursachen.
Diese Situation lässt sich durch die sofortige Unterbrechung der Manipulation beheben.
Cave
Weiterhin ist für die rechtsseitige, radikale Neck-dissection eine Verletzung des Ganglion stellatum
und des zervikalen autonomen Nervensystems beschrieben. Folgen sind eine Verlängerung des QT-Intervalls und eine herabgesetzte Flimmerschwelle des Herzens, die zum Herzstillstand führen können [23].
Die Laryngektomie beginnt mit der Skelettierung des Larynx. Anschließend wird von außen der Pharynx eröffnet, um den Kehlkopf abzusetzen. Der Pharynx wird wieder verschlossen und das Tracheaende mit der Halshaut vernäht. Somit wird ein Tracheostoma angelegt. Während dieser Schritte muss besonders darauf geachtet werden, den Endotrachealtubus weit nach distal, optimalerweise bis zur Carina vorzuschieben, um eine spätere Beschädigung des Cuffs zu vermeiden. Selten kann es beim Absetzen des Larynx zum Abrutschen der Trachea ins Mediastinum kommen. Es erfordert viel Geschick, die Trachea mit optischen Geräten und Zangen wieder nach oben zu ziehen. Ist der Endotrachealtubus hierbei ebenfalls disloziert, kann diese kritische Phase ggf. mit Maskenbeatmung über das Stoma, „high fequency jet ventilation“ (HFJV) via Bronchoskop oder bronchoskopisch kontrollierter Jetsonde überbrückt werden. Blinde Intubationsversuche schieben die Trachea nur tiefer ins Mediastinum und sollten unterbleiben. Der Zeitpunkt der Tracheostomaanlage und damit der Umintubation ist variabel und muss mit dem Operateur besprochen werden. Nach Zurückziehen des oralen Endotrachealtubus wird der Patient vom Operateur mit einem sterilen Endotrachealtubus intubiert, der aufgrund seiner Krümmung fußwärts abgeleitet werden kann (z. B. flexibler Spiraltubus).
Aufgrund der Länge des Eingriffs, der möglichen Komplikationen und der Komorbidität der Patienten wird ein invasives hämodynamischesMonitoring durchgeführt. Aufgrund potenziellerBlutungen sollten Erythrozytenkonzentrate und entsprechende intravenöse Zugänge zur Verfügung stehen. Postoperativ werden die Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle versorgt und zumeist auf eine Intensivstation verlegt. Eine Nachbeatmung ist aufgrund des operativen Eingriffs selbst meist nicht erforderlich, sondern nur wegen anderer Indikationen wie z. B. einer akzidentellen Hypothermie oder einer hämodynamischen Instabilität.
Eingriffe am Pharynx: Adenotomie und Tonsillektomie
Adenotomie
Die Adenotomie wird v. a. bei Kleinkindern mit Rachenmandelhyperplasie durchgeführt, welche zu einer kompletten Verlegung des Nasen-Rachen-Raums führen kann. Durch die behinderte Nasenatmung leiden die Kinder unter schlechtem Schlaf, Schnarchen oder einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom [24]. Daneben weisen sie oft chronische Infekte auf. Durch die Minderbelüftung der Tubae Eustachii kommt es zu rezidivierenden Mittelohrentzündungen (deshalb häufig in gleicher operativer Sitzung mikroskopische Ohruntersuchung, Parazentese
und Einlage von Paukenröhrchen), bei Adenoiditiden zu chronischer Rhinitis, Sinusitis und Bronchitis. Häufig liegt auch ein hyperreagibles Bronchialsystem vor.
Eine Verschiebung des operativen Eingriffs in ein infektfreies Intervall ist meist nicht möglich, da der Infekt erst nach operativer Beseitigung der Ursache ausheilen kann.
Weiterhin können die Kleinkinder durch die häufigen Infekte und den gestörten Nachtschlaf Allgemeinerscheinungen wie Konzentrationsschwäche, schnelle Ermüdbarkeit und Inappetenz aufweisen, die sich selten in einer körperlichen und z. T. auch geistigen Entwicklungsverzögerung äußern.
Tonsillektomie
Die Tonsillektomie wird meist bei älteren Kindern (7–10 Jahre) oder bei Erwachsenen durchgeführt. Bei kleineren Kindern wird aufgrund von gehäuften letalen Nachblutungen in häuslicher Umgebung meist keine Tonsillektomie, sondern eine Tonsillotomie (Verkleinerung der Tonsille) durchgeführt [25, 26]. Bei der präoperativen Visite muss v. a. bei Kindern auf lockere Zähne und auf Hinweise für das Vorliegen eines OSAS (nächtliches Schnarchen, nächtliche Atempausen mit paradoxen Inspirationsbemühungen) geachtet werden [24, 27]. Die präoperative Bestimmung von Gerinnungsparametern ist bei Patienten ohne anamnestische Hinweise auf ein erhöhtes Blutungsrisiko entbehrlich.
Intraoperatives Vorgehen
Sowohl Adenotomie als auch Tonsillektomie werden am hängenden oder zumindest stark reklinierten Kopf durchgeführt. Vom Operateur wird ein spezieller Zungenspatel eingeführt. Der Endotrachealtubus wird in einer Nut des Spatels in der Mitte des Mundes fixiert (Abb. 7). Anschließend wird der Mundspatel weit geöffnet und in einer speziellen Vorrichtung über dem Kopf des Patienten eingehängt.
Abb. 7
Tonsillektomie. Operationssitus mit eingeführtem Mundsperrer. (Nach: [28])
×
Beim Einsetzen des Mundsperrers ist die Dislokation des Tubus in beide Richtungen möglich [29], beim Entfernen des Spatels die akzidentelle Extubation.
Nach jeder Bewegung am Spatel ist daher die Tubuslage zu kontrollieren.
Das Einsetzen des Sperrers und die Operation an der empfindlichen Pharynxschleimhaut werden vom Patienten nur bei ausreichender Narkosetiefe toleriert. Andernfalls sind vegetative Reflexe (vagal induzierte Bradykardien oder sympathisch ausgelöste Hypertension und Tachykardie) und Husten oder Abwehrbewegungen die Folge. Aus diesem Grunde finden gut steuerbare und kurz wirksame Anästhetika im Rahmen einer balancierten Anästhesie oder TIVA Verwendung.
Narkoseausleitung
Zur Narkoseausleitung werden die Patienten nur vorsichtig ggf. unter Sicht und unter Schonung des Wundbetts mit einem weichen Absaugkatheter abgesaugt, um Nachblutungen zu vermeiden.
Die größte Sicherheit bietet die Extubation des wachen Patienten, bei dem die Schutzreflexe (Husten- und Schluckreflex) und die Spontanatmung zurückgekehrt sind.
Cave
Bei Kindern lässt sich ein Laryngospasmus
jedoch auch bei Einhaltung aller Vorsichtsmaßnahmen nicht immer vermeiden. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Laryngospasmus
ist umso größer, je weniger Erfahrung der betreuende Anästhesist aufweist [30]. Daher sollte die Anästhesie zur Adenotomie und Tonsillektomie immer im Beisein eines erfahrenen Anästhesisten durchgeführt werden.
Nach der Extubation werden Kinder in die stabile Seitenlage gebracht, bei Erwachsenen wird der Kopf zur Seite gedreht, um ein Abfließen der Sekrete zu ermöglichen und eine Aspiration zu vermeiden. Die Extubation erwachsener Patienten lässt sich sehr gut in Oberkörperhochlage (ca. 30°) durchführen.
Larynxmaske
Für beide Eingriffe wird von manchen Autoren die Verwendung einer speziellen flexiblen Larynxmaske
empfohlen, die zu einem weniger komplikationsträchtigen Aufwachverhalten mit einer geringeren Inzidenz an Atemwegskomplikationen wie Husten oder Abfall der O2-Sättigung führen und außerdem eine Kontamination des Hypopharynx, des Kehlkopfeingangs und der Trachea mit Blut und Sekreten verhindern soll [31]. Auch bei Kindern mit Infekten der oberen Atemwege treten Bronchospasmus
bei Verwendung einer Kehlkopfmaske signifikant seltener auf als beim Einsatz eines Endotrachealtubus [32].
Als Nachteil der flexiblen Larynxmaske bei Adenotonsillektomien gilt die gewöhnungsbedürftige Einführtechnik und damit höhere Misserfolgsrate bei der Platzierung. Zum anderen kommt es beim Einsetzen des Mundsperrers sehr leicht zu einer Obstruktion der Larynxmaske, sodass in ca. 8–16 % aller Fälle eine Umintubation auf einen Endotrachealtubus erforderlich wird. Durch zunehmende Erfahrung des Anästhesisten wie auch des Operateurs mit der flexiblen Larynxmaske sollen sich beide Komplikationen jedoch deutlich reduzieren lassen [31]. Bei richtiger Technik sind der operative Zugang und die Sicht auf das Operationsgebiet durch die Larynxmaske nicht mehr behindert als durch einen Endotrachealtubus [31]. Allerdings müssen die Mundsperrer der Operateure auf das verwendete Material abgestimmt sein.
Prophylaxe und Therapie von PONV
Adenotomien und Tonsillektomien sind mit einer sehr hohen Inzidenz an PONV
von bis zu 81 % gekoppelt. Auslöser sind die Aktivierung von trigeminalen und glossopharyngealen Afferenzen und irritierende Effekte von verschlucktem Blut. Zahlreiche Substanzen zur PONV-Prophylaxe wurden untersucht, wobei sich 5-HT3-Antagonisten, z. B. Ondansetron (0,1 mg/kgKG) als effektiver herausgestellt haben als der Einsatz von Metoclopramid (0,5 mg/kgKG; [33, 34]. Droperidol 1,25 mg/i.v. bei Erwachsenen ist ebenfalls alternativ zu Ondansetron eine wirksame PONV-Prophylaxe. Eine klinische Studie zur prophylaktischen Anwendung von Dexamethason (0,05, 0,15 oder 0,5 mg/kgKG) bei Tonsillektomien im Kindesalter musste aus Sicherheitsgründen vorzeitig abgebrochen werden, da im Vergleich zur Placebogabe schon bei der geringsten gewählten Dosierung die Inzidenz an postoperativen Nachblutungen deutlich erhöht war ([35]; Kap. Postoperative Phase/Aufwachraum und Anästhesie bei Kindern). Die Autoren der Studie empfehlen daher den Verzicht auf Dexamethason in dieser Patientenpopulation.
Postoperative Schmerztherapie
Die postoperativen Schmerzen nach Adenotomien
lassen sich meist durch eine Eiskrawatte und die schon intraoperative Gabe eines Paracetamolsuppositoriums beherrschen. Die rektale Initialdosis von Paracetamol zur suffizienten postoperativen Analgesie bei Kindern muss mit 40–60 mg/kgKG ausreichend hoch gewählt werden (maximal zulässige Tagesdosis 100 mg/kgKG, [36]). Die Wirksamkeit einer Infiltrationsanästhesie des Tonsillarbettes wird kontrovers diskutiert, daneben birgt diese Strategie die Gefahr einer intravaskulären Fehlinjektion [19].
Die Sicherheit von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zur postoperativen Schmerztherapie nach Tonsillektomien ist nach wie vor ungeklärt. Während in einer Metaanalyse die Gabe von NSAR die Wahrscheinlichkeit mehr als vervierfachte, aufgrund einer Nachblutung eine Reoperation durchführen zu müssen [37], stellte sich die Gabe von NSAR in anderen Untersuchungen als sicher heraus [38‐40]. Verschiedene Autoren empfehlen daher nach wie vor die Gabe von NSAR zur Beherrschung des Posttonsillektomieschmerzes, allerdings nur unter der Voraussetzung, dass eine suffiziente Blutstillung erreicht worden ist [30, 41].
Nachblutungen
Eine Nachblutung nach Tonsillektomien kann früh (innerhalb der ersten 6 h) oder spät zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag oder später als sog. Lösungsblutung
durch die Ablösung der Fibrinbeläge auftreten. Der wahre Blutverlust ist nur sehr schwer abzuschätzen, da die Patienten das Blut verschlucken. Insbesondere bei Kindern kann die Nachblutung zu einer lebensbedrohlichen Hypovolämie und einem Herzstillstand bei der Narkoseeinleitung führen.
Möglichst noch vor der Narkoseeinleitung muss daher eine Volumensubstitution über eine ausreichende Anzahl großlumiger venöser Zugänge erfolgen. Ebenso sollten notwendige Laborparameter wie Blutbild und Gerinnung bestimmt und die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten veranlasst werden. Aufgrund des verschluckten Bluts gelten die Patienten grundsätzlich als nicht nüchtern, sodass wenn möglich keine Maskenbeatmung durchgeführt wird. Wegen der Blutansammlungen im Nasen-Rachen-Raum ist mit unübersichtlichen Verhältnissen und Intubationsschwierigkeiten zu rechnen. Bei sehr starken Blutungen ist daher eine Wachintubation am leicht sedierten, aber noch spontanatmenden Patienten mit erhaltenem Hustenflex sicherer. Zur Intubation kann ein Stirnlicht zur zusätzlichen Beleuchtung des Larynx getragen werden, da der Larynx bei Benetzung des Laryngoskoplichts mit Blut bei korrekter Einstellung immer noch beleuchtet ist.
Eine klassische „rapid sequence induction“ wie bei Ileus kann für diese Situation nicht empfohlen werden, da es hierunter in der Vergangenheit immer wieder zu schweren Zwischenfällen mit hypoxischen Gehirnschäden oder auch letalem Verlauf gekommen ist. Eine ärztliche Doppelbesetzung während der Phase der Narkoseeinleitung ist sinnvoll. Funktionierende Sauger (besser zwei) sollten in Betrieb zur Verfügung stehen.
Peritonsillarabszess und Tumortonsillektomie
Im Rahmen der Abszesstonsillektomie bei Patienten mit Peritonsillarabszess
können folgende Komplikationen auftreten:
eine Verlegung der oberen Atemwege durch raumfordernde Abszesse oder Schwellungen,
eine Kieferklemme
sowie
eine Eiteraspiration bei Ruptur der Abszesskapsel im Rahmen des Intubationsvorgangs.
Der Peritonsillarabszess kann präoperativ durch eine Nadelaspiration entlastet werden. Der Intubationsvorgang muss so vorsichtig wie möglich durchgeführt werden, wobei meist von wenig erschwerten Bedingungen auszugehen ist.
Für die Tumortonsillektomie
gelten ähnliche Überlegungen wie für Patienten mit Larynxkarzinom. Insbesondere muss auf kardiopulmonale Begleiterkrankungen und mögliche Intubationsschwierigkeiten geachtet werden. Darüber hinaus kann eine Kieferklemme aufgrund einer tumorösen Infiltration der Kaumuskulatur vorliegen.
Parapharyngealabszess
Beim Parapharyngealabszess ist von einer ausgedehnten Schwellung pharyngeal und auch laryngeal auszugehen, welche die Maskenbeatmung in Narkose häufig unmöglich macht und die Intubation erheblich erschweren kann. Eine Wachintubation mittel TTHJV oder bronchoskopisch wird oft empfohlen (Abb. 8). Selten kann auch eine Tracheotomie in örtlicher Betäubung notwendig sein. Eine Nachbeatmung auf der Intensivstation bis zur Abschwellung der Atemwege ist öfter erforderlich.
Abb. 8
Parapharyngealabszess. Ausgedehnte endolaryngeale und pharyngeale Schwellung
×
Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP)
Die UPPP ist eine operative Therapieoption beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS). Beim OSAS kommt es u. a. durch den im Schlaf nachlassenden Muskeltonus zum Kollaps der Schlundmuskulatur, was zu obstruktionsbedingten Atempausen während des Schlafens führt. Die Diagnose eines OSAS wird mittels Polysomnographie im Schlaflabor gestellt (Kap. Anästhesie bei Patienten mit Schlafapnoesyndrom). Für die Anästhesie liegt die besondere Problematik neben den zahlreichen Begleiterkrankungen in zu erwartenden Schwierigkeiten bei Maskenbeatmung und Intubation aufgrund nasaler Obstruktionen, maxillofazialer Malformationen und Adipositas.
Cave
Auf eine sedierende Prämedikation
sollte verzichtet werden, um den Tonusverlust der Pharynxmuskulatur nicht zu aggravieren. Aus dem gleichen Grund sollten auch nur kurz wirksame Anästhetika verwendet werden. Darüber hinaus empfiehlt es sich, die Patienten nach der Operation engmaschig mit Hilfe der Pulsoxymetrie zu überwachen (ggf. auf einer Wach- oder Intensivstation; [42, 43]).
Bei schwerem OSAS sollten Nasen-OP und Tonsillektomie nicht kombiniert, sondern besser zweizeitig durchgeführt werden, da unmittelbar nach Extubation und bei Nachblutungen schwere und auch letale Komplikationen (u. a. bei Verwendung sehr hoher Anästhetikadosen) aufgetreten sind [44].
Die ASA empfiehlt in ihren 2006 veröffentlichten Leitlinien eine kontinuierliche Überwachung der Schlafapnoepatienten mittels kontinuierlicher Pulsoxymetrie so lange, bis keine parenteralen Analgetika mehr gegeben werden und bis die periphere O2-Sättigung im Schlaf auch ohne O2-Insufflation >90 % bleibt [43]. Zur postoperativen Analgesie sollen bevorzugt regionale Verfahren und periphere Analgetika eingesetzt werden. Aufgrund der hohen Anzahl an OSAS-Patienten und der geringen Anzahl an Intensivstationsplätzen ist eine Verlegung auf die Intensivstation allein wegen OSAS aus organisatorischen und praktischen Gründen meist nicht möglich. Die Patienten werden daher meist prolongiert im Aufwachraum überwacht. Falls aus operativer Sicht möglich (oft nicht bei Nasen-OPs) sollten die Patienten bereits in der Nacht nach der Operation ihre CPAP-Maske tragen.
Pharynxkarzinom
Bei Patienten mit Pharynxkarzinom liegen ähnliche Besonderheiten wie bei Patienten mit Larynxkarzinom vor. Häufig existieren zahlreiche Begleiterkrankungen, die meist mit einem starken Nikotin- und Alkoholabusus zusammenhängen. Auch bei dieser Erkrankung muss man sich auf schwierige Intubationsverhältnisse einstellen (Abschn. 2.1 und Kap. Anästhesie in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und in der Zahnheilkunde).
Starre Tracheobronchoskopie
Die Tracheobronchoskopie wird meist flexibel durchgeführt. Selten ist eine starre Tracheobronchoskopie erforderlich. Hierfür erfolgt die Narkoseeinleitung in der Regel in Anwesenheit des Operateurs, der den Patienten nach Erreichen einer ausreichenden Narkosetiefe selbst mit dem starren Tracheobronchoskop intubiert, welches gleichzeitig als Eingriffs- und Beatmungsrohr fungiert. Das Narkosegerät wird über ein Zwischenstück angeschlossen.
Cave
Da das Bronchoskop die Trachea nicht dicht abschließt, sind deutliche Leckagen (Paraventilation) bei der Beatmung möglich.
Diese Leckagen sollten mit einem hohen Frischgasfluss kompensiert werden.
Wegen der Leckagen und damit der fehlenden Kontrolle über die Atemgaszusammensetzung ist die TIVA das Anästhesieverfahren der Wahl und eine Inhalationsanästhesie ausgeschlossen.
Unmöglich wird die Beatmung immer dann, wenn das Sichtfenster des Beatmungsbronchoskops, über das die Inspektion des Tracheobronchialsystems erfolgt, für diagnostische oder therapeutische Eingriffe geöffnet werden muss. Wegen der besonderen Beatmungsproblematik ist eine ausreichende Präoxygenierung schon im Vorfeld und eine leichte Hyperventilation mit einer FiO2 von 1,0 zwischen den Apnoephasen empfehlenswert.
Als alternative Beatmungstechnik kann ähnlich wie bei der Mikrolaryngoskopie die HFJV zum Einsatz kommen. Hierzu wird entweder der Jetventilator an eine Jetdüse angeschlossen, die in einem Seitenarm am proximalen Ende des Bronchoskops eingelassen ist oder eine Jetsonde transglottisch oder transtracheal zur HFJV platziert und hierüber beatmet [8]. Mit der HFJV sind auch längere bronchoskopische Eingriffe möglich; die Technik erfordert jedoch eine Befeuchtung des Atemgases und regelmäßige Blutgasanalysen. Zusätzlich ist bei Anwendung von CO2-Lasern oder Koagulation die inspiratorische O2-Zufuhr unter 30 % zu reduzieren, um einen Atemwegsbrand zu vermeiden. Ist die Tracheobronchoskopie abgeschlossen, kann der Patient nach Entfernung des starren Bronchoskops mit einem konventionellen oder ggf. mit einem Mikrolaryngoskopietubus intubiert werden, um weitere Untersuchungsverfahren wie Panendoskopie anschließen zu können. Für die Narkoseführung gelten ähnliche Grundsätze wie für die Mikrolaryngoskopie. Insbesondere müssen Husten und Pressen des Patienten in jedem Fall verhindert werden, um eine Verletzung durch die starren Endoskope zu vermeiden. Eine ausreichende Narkosetiefe ist hierzu unerlässlich.
Fremdkörperaspiration
Lokalisation und Symptomatik
Die überwiegende Mehrheit aller Fremdkörperaspirationen tritt bei Kindern unter 3 Jahren auf, wobei in 61 % der Fälle Jungen betroffen sind [45]. In 81 % handelt es sich um organisches Material, wobei (Erd)nüsse, Sonnenblumen- und Wassermelonenkerne am häufigsten aspiriert werden.
88 % der Fremdkörper sind im Bronchialbaum (52 % rechtsseitig, 33 % linksseitig) lokalisiert, der Rest laryngeal oder tracheal [45].
Der aspirierte Fremdkörper kann einerseits zu einer partiellen oder sogar vollständigen Obstruktion der poststenotischen Lungenareale führen, sodass sich Resorptionsatelektasen mit konsekutiven Pneumonien, ipsilateralem Zwerchfellhochstand und Mediastinalverschiebung zur erkrankten Seite bilden. Andererseits kann der Fremdkörper eine exspiratorische Ventilstenose bewirken, sodass Luft während der Inspiration in die nachgeschalteten Lungenareale ein-, aber während der Ausatmung nicht mehr auszuströmen vermag. Dieser Mechanismus führt zu einer Überblähung der betroffenen Lungenabschnitte, mit der Gefahr von (Spannungs)pneumothorax, Mediastinalemphysem und Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite (Abb. 9).
Abb. 9
Ventilstenose bei im linken Hauptbronchus liegendem Fremdkörper. a Die in Inspiration angefertigte Aufnahme gibt keinen Hinweis auf Atelektasen, deshalb liegt keine totale Bronchusobstruktion vor. b Die in Exspiration angefertigte Thoraxröntgenaufnahme zeigt eine starke Überblähung links mit Verschiebung des Mediastinums nach rechts. (Nach: [12])
×
Klinisch macht sich eine Fremdkörperaspiration im akuten Fall durch anfallsartigen Husten bemerkbar (zuerst trocken, bei Atelektasenbildung später auch produktiv). Weitere Symptome sind inspiratorischer Stridor (bei laryngotrachealem Fremdkörper), exspiratorischer Stridor (bei tiefsitzendem Fremdkörper), einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, Giemen, retrosternale Schmerzen, Hämoptysis und rezidivierende Pneumonien mit Fieber bei langer Latenzperiode; im schlimmsten Falle auch Dyspnoe, Zyanose und Asphyxie.
Eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen ist dazu geeignet, andere Ursachen für die Symptomatik auszuschließen, einen röntgendichten Fremdkörper zu lokalisieren oder indirekte Hinweise auf die Lokalisation eines organischen Fremdkörpers zu detektieren (lokale Überblähung, Atelektase, Infiltrate, Mediastinalverschiebung). Zunehmend werden aufgrund ihrer höheren Sensitivität die Thorax-CT und/oder eine virtuelle Bronchoskopie (computertomographische 3D-Rekonstruktion des Bronchialbaums) zur Diagnosesicherung/Lokalisierung durchgeführt [45]. Diese Techniken sind aber nur bei respiratorisch stabilen Patienten anwendbar.
Differenzialdiagnostisch sind ösophageale Fremdkörper auszuschließen, die per Ösophagoskopie entfernt werden. Bei sehr hoch sitzenden, ösophagealen Fremdkörpern besteht die Hauptgefahr in der Dislokation des Fremdkörpers in den Larynx oder in das Tracheobronchialsystem durch Husten oder Pressen des Patienten bei einer nicht ausreichenden Narkosetiefe während der Einleitung. Aufgrund des ösophagealen Fremdkörpers gelten die Patienten grundsätzlich als nichtnüchtern.
Therapie und anästhesiologisches Management
Die Therapie der Fremdkörperaspiration besteht in der Extraktion des Fremdkörpers vorwiegend mittels flexibler und selten mittels starrer Tracheobronchoskopie. Der Eingriff birgt erhebliche Risiken (Larynxödem, Bronchospasmus, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Verletzung von Trachea und Bronchien, Herzstillstand, hypoxischer Hirnschaden). In einer Übersicht an >10.000 Kindern wurde eine Letalität des Eingriffs von 0,42 % festgestellt [45]. Manche Autoren schlagen daher als Alternative eine therapeutische flexible Bronchoskopie vor.
Bei der präoperativen Evaluation des Patienten sind mehrere Aspekte von entscheidender Bedeutung:
1.
Lokalisation des Fremdkörpers: Bei trachealer Lage besteht das Risiko einer kompletten Atemwegsverlegung, welche ebenso wie eine ausgeprägte Dyspnoe des Patienten keinen Zeitaufschub duldet.
2.
Art des aspirierten Materials: organische Fremdkörper drohen zu quellen, scharfe Objekte können die Atemwege verletzen.
3.
Zeitpunkt der Aspiration: bei kürzlich stattgehabter Aspiration besteht Dislokationsgefahr, bei längerer Latenzperiode kann die Entfernung des Fremdkörpers durch Ödem und/oder Granulationsgewebe erschwert sein.
Bei starker Dyspnoe des Patienten und/oder trachealer Lokalisation muss auf die übliche präoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz verzichtet werden. Bei nichtnüchternen Patienten kann ggf. nach Narkoseeinleitung (und noch vor der Bronchoskopie) der Magen abgesaugt werden.
Es gibt keine evidenzbasierten Empfehlungen zur optimalen Anästhesieführung bei Patienten mit Fremdkörperaspiration [45]. Meist wird eine inhalative Narkoseeinleitung unter Erhalt der Spontanatmung durchgeführt, da eine kontrollierte Beatmung mit Überdruck die Gefahr birgt, einen mobilen Fremdkörper zu „verschleppen“ und aus einer partiellen eine totale Atemwegsobstruktion werden zu lassen. Nach Intubation der Trachea mit dem starren Bronchoskop wird das Anästhesiegerät an den „Sideport“ des Bronchoskops angeschlossen, über den eine Spontan- wie auch eine maschinelle Beatmung möglich sind.
Zur Aufrechterhaltung der Anästhesie können sowohl volatile (Sevofluran) als auch i.v.-Anästhetika (Propofol, Remifentanil) eingesetzt werden. Die Inhalationsanästhesie erleichtert den Erhalt der Spontanatmung. Allerdings führt die Undichtigkeit des starren Bronchoskops zu einer Kontamination der Umgebung mit volatilen Anästhetika und kann so zusammen mit einer evtl. Hypoventilation in einer unzureichenden Narkosetiefe resultieren.
Liegt ein Ventilmechanismus vor, sollte auf die Verwendung von Lachgas verzichtet werden, um eine bereits bestehende Überblähung mit Mediastinalverschiebung nicht weiter zu verschlimmern.
Zur Bergung des Fremdkörpers mittels Zurückziehen müssen die Stimmbänder völlig entspannt sein, um eine Dislokation nach distal zu vermeiden. Hierzu kann eine topische Anästhesie der Stimmbänder, eine Vertiefung der Anästhesie oder ggf. eine Muskelrelaxation eingesetzt werden.
Durch die Manipulationen an der Bronchialschleimhaut kann es zu Schwellungen und zu einem Bronchospasmus
kommen, sodass gelegentlich eine Nachbeatmung auf der Intensivstation erforderlich wird.
Eingriffe an Nase und Nasennebenhöhlen
Bei Nasenoperationen wird zur Prophylaxe von Blutaspirationen und PONV eine Hypopharynxtamponade durchgeführt, welche vor Anästhesieausleitung entfernt werden muss, da der Patient ansonsten erstickt. Korrekturen von Septumdeviationen, Nasenbeinrepositionen und plastische Operationen sind die häufigsten Eingriffe an der Nase. Im Bereich der Nasennebenhöhlen werden meist Eingriffe zur Behebung einer chronischenSinusitis durchgeführt, häufig in Kombination mit Septumkorrekturen. Daneben werden Tumoren wie das gutartige, aber rasch progrediente, expansiv wachsende und sehr gefäßreiche juvenile Nasen-Rachen-Fibrom und diverse Malignome (meist Plattenepithelkarzinome) v. a. der Kieferhöhle saniert.
Der operative Zugang zu den Nasennebenhöhlen erfolgt endonasal durch die Nasenhaupthöhle oder extranasal. Die Kieferhöhle kann extranasal transvestibulär (durch den Mundvorhof, Operation nach Caldwell-Luc), durch eine laterale Rhinotomie oder durch ein „Abheben“ des Mittelgesichts („midfacial degloving“) erreicht werden.
Viele Operationen an den Nasennebenhöhlen werden endoskopisch vorgenommen, z. T. unter Einsatz computergestützter Navigationsverfahren.
Bei Patienten mit chronischer Sinusitis besteht häufig eine Disposition zu allergischen Erkrankungen der respiratorischen Schleimhäute (Rhinitis allergica, Asthma bronchiale). Durch die abfließenden Sekrete kommt es nicht selten zu einer Affektion der unteren Luftwege, z. B. zu Tracheobronchitiden (sinubronchiales Syndrom).
Die Augen werden bei Eingriffen an den Nasennebenhöhlen (insbesondere bei Operationen der Siebbeinzellen) intraoperativ nicht abgedeckt, damit der Operateur bei Verdacht auf Perforation der Orbita jederzeit die Bulbusstellung überprüfen kann.
Blutdruckspitzen sollten intraoperativ vermieden werden. Ein blutarmes Operationsgebiet kann durch eine moderate Oberkörperhochlage, die Vertiefung der Narkose mit gut steuerbaren Anästhetika und den Einsatz von lokal eingespritzten Vasokonstriktoren geschaffen werden. Bei Normotonikern sollte ein mittlerer arterieller Blutdruck von 60–70 mmHg angestrebt werden.
Postoperativ wird die Nase bei vielen Eingriffen vom Operateur zur inneren Schienung und zur Blutstillung tamponiert, sodass der Patient nicht mehr durch die Nase atmen kann. Dies kann unmittelbar nach der Ausleitung zu massiver Unruhe und Agitation des Patienten führen, worüber er bei der präoperativen Visite aufgeklärt werden sollte.
Da auch die Maskenbeatmung durch die Nasentamponade erschwert ist, sollte der Patient möglichst nur wach nach Rückkehr der Schutzreflexe und einer ausreichenden Spontanatmung extubiert werden.
Nasenbluten (Epistaxis)
Nasenbluten kann örtlich bedingt sein oder als Symptom bestimmter Krankheiten auftreten (Tab. 6; [46]). Operative Eingriffe zur Behebung starker nasopharyngealer Blutungen kommen dann in Betracht, wenn vorher durchgeführte allgemeine Maßnahmen (Aufrechtsitzen, Kompression der Nasenflügel, Eiskrawatte im Nacken) oder örtliche Maßnahmen (Ätzung/Thermokoagulation des blutenden Gefäßes, Einlage einer vorderen Nasentamponade oder hinteren Bellocq-Tamponade)
erfolglos waren (Abb. 10).
Tab. 6
Ursachen für Nasenbluten
Örtlich bedingtes Nasenbluten
Symptomatisches Nasenbluten
• Mechanisch: Ruptur eines Gefäßes am Locus Kiesselbach (starkes Schneuzen, Nasebohren, Fremdkörper)
Kombination einer vorderen und hinteren (Bellocq-)Nasentamponade. (Nach: [2])
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Gefäßunterbindungen werden je nach Blutungslokalisation an den Aa. ethmoidales, der A. maxillaris und selten an der A. carotis externa durchgeführt.
In Abhängigkeit vom Alter und der Kooperativität der Patienten ist aber eine Intubationsnarkose häufig schon für die örtlichen Maßnahmen erforderlich. Hierbei sind folgende Faktoren zu berücksichtigen:
Hypovolämie bei starkem und lange bestehendem Nasenbluten,
fehlende Nüchternheit aufgrund des verschluckten Bluts, daher keine Maskenbeatmung (besser Larynxmaskenbeatmung),
erschwerte Sicht- und Intubationsbedingungen aufgrund von Koageln und frischen Blutungen, daher Wachintubation bei sehr starken Blutungen und ggf. Tragen eines Stirnlichtes zur redundanten Beleuchtung des Larynx während der Intubation,
Komorbidität bei symptomatischem Nasenbluten.
Eingriffe am Hals und an den Kopfspeicheldrüsen
Eingriffe am Hals umfassen die Korrektur von Missbildungen wie die Exstirpation einer medianen oder lateralen Halszyste, die Strumektomie, die Neck-dissection (Abschn. 2.1), Lymphknotenexstirpationen und plastische Operationen zur Deckung von Weichteildefekten nach Traumata oder nach großen Karzinomoperationen. Die meisten Eingriffe dauern sehr lange, da die Präparation aufgrund der zahlreichen wichtigen Gefäße und Nerven in dieser Region aufwändig ist.
Eingriffe im Bereich der Kopfspeicheldrüsen werden meist bei Tumoren durchgeführt, wobei die Glandula parotidea überdurchschnittlich häufig betroffen ist. Die Parotis wird hierbei unter Schonung der Äste des N. facialis teilweise oder komplett exstirpiert. Auch hierbei ist mit einer entsprechend langen Operationsdauer zu rechnen. Meist wird vom Operateur zur Identifizierung der Fazialisäste ein Nervenstimulator eingesetzt. Dennoch kann zur Intubation eine geringe Dosis kurz- oder mittellangwirksames nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans eingesetzt werden, da der N. facialis nicht oberflächlich verläuft und dementsprechend bis zur ersten Nervenstimulation genügend Zeit zum Abbau des Muskelrelaxans vergeht. Eine Relaxierung bei Fazialismonitoring kann zur unbemerkten Zerstörung des Nerven während der Operation führen und muss unbedingt vermieden werden!
Eingriffe am Ohr
Indikationen
Eingriffe am äußeren Ohr werden bei Kindern oft zur Korrektur von Fehlbildungen (z. B. Anotie, Mikrotie, Gehörgangsatresie) durchgeführt. Diese Fehlbildungen sind häufig Bestandteile von kraniofazialen Dysmorphiesyndromen, sodass auch erhebliche Intubationsschwierigkeiten vorliegen können. Tumoren der Ohrmuschel, deren Exzision und plastische Deckung aufwändig und langwierig sein kann, treten meist bei älteren, häufig multimorbiden Patienten auf.
Operationen am Innenohr (z. B. Cochleaimplantationen) sind wenigen, neurootologischen Spezialzentren vorbehalten und werden wie microchirurgische Ohroperationen versorgt.
Zur Bestimmung der Hörschwelle wird bei Säuglingen und Kleinkindern eine BERA („brainstem electric response audiometry“) durchgeführt, bei der über Oberflächenelektroden an Vertex und Mastoid die frühen akustisch evozierten Potenziale (FAEP) aus Hörnerv und Hirnstamm abgeleitet werden. Dabei müssen die Patienten bis zu 60 min oder bei schwierigen Bestimmungen der Hörschwelle auch oft länger still liegen, sodass in dieser Altersgruppe meist eine Allgemeinanästhesie erforderlich ist, da sie zu besseren Messergebnissen führt als eine Sedierung. Wird eine Sedierung gewählt, eignet sich hierzu v. a. Propofol. Bei einer Sedierung wird die anfängliche Gabe von 2–3 mg/kgKG Propofol als Bolus empfohlen und die kontinuierliche Gabe von 3–5 mg/kgKG zur Aufrechterhaltung der Sedierung und der Spontanatmung [28, 47].
Anästhesiologische Besonderheiten von Eingriffen am Mittelohr
Eingriffe am Mittelohr umfassen die Sanierung von chronischen Infektionen oder von Cholesteatomen, häufig kombiniert mit plastischen Operationen am Mittelohrapparat zur Verbesserung der Schalleitung (Tympanoplastik). Bei Verwendung von Lachgas diffundiert dieses aufgrund seines höheren Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten erheblich schneller in die pneumatischen Räume des Mittelohrs als Stickstoff diese verlassen kann. Bleibt das Mittelohr geschlossen, resultiert somit ein mesotympanaler Druckanstieg bis auf 375 mmHg innerhalb von 30 min nach Beginn der Lachgasapplikation. Normalerweise kommt es zu einer passiven Entlüftung über die Tuba Eustachii ab einem Druck von 200–300 mmHg. Dieser Mechanismus kann jedoch unter bestimmten Voraussetzungen gestört sein, so z. B. bei akuter oder chronischer Otitis media, bei Sinusitis
, bei Infekten der oberen Atemwege, bei vergrößerten Adenoiden und bei Ohroperationen in der Vorgeschichte.
Umgekehrt entwickelt sich nach Abstellen des Lachgases innerhalb von 75 min ein negativer mesotympanaler Druck von bis zu −285 mmHg [18]. Diese Druckschwankungen können das Operationsergebnis gefährden (z. B. durch Gehörknöchelchenluxation oder Abhebung der Trommelfellplastik) und damit zu einer Verminderung der Hörleistung führen [48].
Um solche Druckschwankungen zu vermeiden, sollte auf Lachgas entweder komplett verzichtet werden oder aber die Lachgaszufuhr auf maximal 50 Vol.-% beschränkt und 15 min vor Verschluss des Mittelohres in Rücksprache mit dem Operateur abgestellt werden.
Zusätzlich kann der Operateur das Mittelohr vor dem endgültigen Verschluss belüften.
Auch wenn eine Folgenarkose innerhalb eines Zeitraums von bis zu 4 Wochen nach der Tympanoplastik
erforderlich werden sollte, darf Lachgas nicht verwendet werden.
Bei der Lagerung des Patienten sollten extreme Extensionen oder Drehungen des Kopfs vermieden werden, v. a. bei Patienten mit degenerativen HWS-Erkrankungen oder mit Stenosen der extrakraniellen Gefäße.
Cave
Häufig wird auch bei Ohroperationen ein Fazialismonitoring durchgeführt, eine Relaxierung kann zu einer unbemerkten Läsion des Nervs führen. Aufgrund der Nähe zu wichtigen Strukturen wie dem N. facialis oder den Gehörknöchelchen müssen Bewegungen des Patienten durch eine entsprechende Narkoseführung unbedingt verhindert werden.
Um ein blutarmes Operationsgebiet zu schaffen, sind eine moderate Oberkörperhochlage und eine Vertiefung der Narkose mit gut steuerbaren Anästhetika meist ausreichend.
Auch bei der Narkoseausleitung sind Husten und Pressen des Patienten unbedingt zu vermeiden, da hierdurch der Operationserfolg gefährdet wird.
Operationen am Mittelohr gehen mit einer hohen PONV-Inzidenz
von bis zu ca. 60 % einher, wobei diese Komplikation nicht nur die Patientenzufriedenheit, sondern auch das Operationsergebnis beeinträchtigen kann [49].
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