Anästhesie in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und in der Zahnheilkunde
Verfasst von: Steffen Rex, Martin Max und Michael Flondor
Allgemeinanästhesien in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie sind anspruchsvoll. Vom Säugling bis zum Greis ist jede Altersgruppe vertreten. Häufig sind schwierige Intubationsverhältnisse anzutreffen. Da sich das Operationsgebiet fast immer im unmittelbaren Bereich der oberen Atemwege befindet, ist eine besonders enge Kooperation zwischen Operateur und Anästhesist erforderlich, um eine ausreichende Sicherheit für den Patienten zu gewährleisten. Durch Kenntnis der operativen Gegebenheiten und ihrer spezifischen Charakteristika können Komplikationen vermieden bzw. rechtzeitig erkannt und einer adäquaten Therapie zugeführt werden.
Der Patient in der MKG-Chirurgie und Zahnheilkunde
In der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie (MKG-Chirurgie) und in der Zahnheilkunde trifft man auf sehr unterschiedliche, aber typische Patientengruppen, die sowohl wegen der Altersverteilung als auch aufgrund der Grunderkrankung spezielle Ansprüche an die Anästhesie stellen.
Typische Patientengruppen und operative Eingriffe in der MKG-Chirurgie
Geistig behinderte und demente Patienten: Dentalsanierung
Patienten mit Polytrauma: Versorgung von Gesichtsschädelverletzungen
Tumorpatienten: Tumorexzision, Neck-dissection, Verfahren zur plastischen Deckung
Bei operativen Eingriffen an Säuglingen und Kleinkindern handelt es sich in aller Regel um die Korrektur von angeborenen Fehlbildungen wie z. B. einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Kraniofaziale Dysmorphien sind häufig Bestandteile von Fehlbildungssyndromen und gehen nicht selten mit weiteren Organanomalien wie Herzfehlern neurologischen Behinderungen einher. Darüber hinaus oder besteht die besondere anästhesiologische Problematik in möglichen Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung und der Intubation [39].
Bei (Klein)kindern wird häufig eine Dentalsanierung in Narkose vorgenommen, v. a. wenn sie die Zahnbehandlung im Wachzustand nicht tolerieren oder wenn der kariöse Befall sehr viele Zähne betrifft.
Bei geistig behinderten und dementen Patienten gleich welcher Altersgruppe kann aufgrund mangelnder Kooperationsfähigkeit und Behandlungseinsicht oft schon die zahnärztliche Kontrolluntersuchung und Röntgendarstellung nur in Allgemeinanästhesie erfolgen, erst recht aber die Dentalsanierung. Bei dieser Patientengruppe ist auf kardiologische und neurologische Begleiterkrankungen zu achten, z. B. auf einen Ventrikelseptumdefekt beim Down-Syndrom oder auf Epilepsien bei frühkindlichem Hirnschaden.
Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels treten oft im Rahmen eines Polytraumas auf und sind daher häufig mit einem Schädel-Hirn-Trauma und Verletzungen anderer lebenswichtiger Organsysteme kombiniert. Aber auch durch die Gesichtsschädeltraumata selbst können die Patienten vital gefährdet sein (Aspirationsgefahr bei massiven Blutungen, Verlegung der Atemwege durch die traumatisch veränderten anatomischen Verhältnisse).
Ein langjähriger und exzessiver Nikotin- und Alkoholabusus stellt bei den Karzinomen der Mundhöhle und des Pharynx den ätiologischen Hauptfaktor dar, sodass man sich bei Tumorpatienten auf entsprechende kardiopulmonale und hepatische Begleiterkrankungen einstellen muss. Aufgrund des verdrängenden und destruierenden Wachstums der Tumoren ist grundsätzlich mit Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung und der Intubation zu rechnen. Die Tumoroperationen erstrecken sich oft über viele Stunden und erfordern nicht selten den Einsatz spezieller operativer Verfahren, wie z. B. der Laserchirurgie oder der Durchführung langwieriger und technisch aufwändiger Knochen- und Weichteiltransplantationen.
Allgemeine anästhesiologische Aspekte
Allgemeinanästhesie
Präoperative Visite
Zusätzlich zu der üblichen Vorgehensweise muss bei Patienten in der MKG-Chirurgie nach Befunden gesucht werden, die auf eine schwierige Intubation hindeuten.
Um postoperativ eine möglichst rasche Rückkehr der Schutzreflexe zu ermöglichen, sollten besonders bei kurzen Eingriffen nur kurzwirksame Sedativa zur medikamentösen Prämedikation eingesetzt werden (z. B. Midazolam).
Beim Einsatz von Sedativa zur Prämedikation von Patienten, bei denen die Grunderkrankung eine Einengung der Atemwege hervorruft, ist besondere Vorsicht geboten.
Bei Luftnot oder inspiratorischem Stridor sollte auf eine sedierende Prämedikation verzichtet werden.
Die schwierige Intubation
Viele Krankheiten im Bereich der MKG-Chirurgie können die anatomischen Verhältnisse der Atemwege so verändern, dass mit erheblichen Intubationsschwierigkeiten oder gar mit einer „Cannot ventilate – cannot intubate“-Situation gerechnet werden muss (Tab. 1).
Tab. 1
Beispiele für Krankheiten aus dem Bereich der MKG-Chirurgie, bei denen eine schwierige Intubation zu erwarten ist. (Nach: [31])
Bei der präoperativen Untersuchung des Patienten sollte daher systematisch nach anamnestischen und klinischen Zeichen gesucht werden, die auf problematische Atemwegsverhältnisse hinweisen. Zur Vorhersagbarkeit der schwierigen Intubation können darüber hinaus zahlreiche objektive Tests eingesetzt werden, wie z. B. der Test nach Mallampati oder Patil, der Wilson-Risiko-Score oder der Multifaktor-Risiko-Index nach Arné (Kap. „Anästhesiologische Visite“, (Kap. „Intubation bei schwierigem Atemweg“ und (Kap. „Anästhesie in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde“).
Bei vorliegenden Prädiktoren einer schwierigen Maskenbeatmung und/oder schwierigen Intubation ist die elektive fiberoptische Wachintubation des spontanatmenden Patienten das Verfahren der Wahl. Alternativ kann vor der eigentlichen Operation durch den MKG-Chirurgen eine Tracheotomie in Lokalanästhesie vorgenommen werden.
Eine präoperative Tracheotomie ist v. a. in folgenden Situationen anzuraten:
1.
Luftnot aufgrund einer Einengung der Atemwege durch den pathologischen Prozess (Schwellung, Tumor): Hier könnte das Bronchoskop zu einer kompletten Verlegung der Atemwege führen.
2.
Vulnerabilität der oberen Atemwege: Beispielsweise neigen manche Tumoren (MKG-Untersuchungsbefund!) zu Kontaktblutungen. Bei Einführen des Bronchoskops können in solchen Fällen z. T. heftige Blutungen provoziert werden, die die Optik des Endoskops verschmieren und die Endoskopie nahezu unmöglich werden lassen.
Intubationsweg
Die Wahl des Intubationswegs erfolgt in Abhängigkeit von den Erfordernissen der jeweiligen Operation und sollte daher mit dem Operateur abgesprochen werden.
Orotracheale Intubation
Der orotracheale Intubationsweg wird immer dann gewählt, wenn ein nasotrachealer Tubus entweder nicht erforderlich ist (bei extraoralen Eingriffen), störend im Operationsfeld läge (z. B. bei Operationen im Bereich der Nase, der Oberlippe oder des Gaumens) oder andere Kontraindikationen für die nasotracheale Intubation vorliegen (s. unten). Bevorzugt werden Spiraltuben verwendet, um ein Abknicken durch intraoperative Manipulationen und Lagerungsmaßnahmen zu verhindern.
Nasotracheale Intubation
Mit der nasotrachealen Intubation werden für den Operateur besonders gute Sicht- und Arbeitsbedingungen in der Mundhöhle geschaffen. Zusätzlich erhöht sie die Sicherheit der Atemwege, da der Tubus nicht mehr in unmittelbarer Nähe zu den chirurgischen Instrumenten liegt und seine Lage intraoperativ nicht verändert werden muss. Neben enoralen Eingriffen sind weitere Indikationen Eingriffe mit intraoperativer Okklusionsprüfung und mit intermaxillärer Fixierung; außerdem die fiberoptische Wachintubation, die sich nasal meist einfacher durchführen lässt als oral.
Narkoseeinleitung, dann Lagerung des Kopfes in verbesserter Jackson-Position. Maskenbeatmung insbesondere in der kraniofazialen Traumatologie mit großer Vorsicht durchführen, um eine Frakturdislokation oder Luxation von Zähnen zu vermeiden, Guedel-Tuben zurückhaltend einsetzen. Nach der Applikation von vasokonstriktorischen Nasentropfen (z. B. Xylometazolin 0,1 %; [11]) Auswahl des größeren Nasenlochs mittels eines in Vasokonstriktor getränkten Wattestäbchens, dann sanftes Einführen des vorher z. B. mit Lidocain-Gel lubrifizierten Tubus in den unteren Nasengang (Männer: ID 7,0–7,5 mm; Frauen: ID 6,0–6,5 mm). Der Tubus wird nun unter leichten Drehbewegungen streng parallel zum harten Gaumen vorgeschoben, wobei die Konkavität des Tubus nach vorne zeigt. Ist der Rachenraum erreicht, wird der Kehlkopf mit dem Laryngoskop wie bei der oralen Intubation eingestellt. Der Tubus gleitet dann häufig direkt in die Trachea oder kann durch Drehen in Position gebracht werden. Auch kann der Tubus proximal des Cuffs vorsichtig mit der Magill-Zange gegriffen und in der Achse der Glottis so ausgerichtet werden, dass er durch leichten Druck auf den Konnektor tracheal zu platzieren ist.
Alternativ ist der Tubus durch gezielte Veränderungen der Kopfposition zu führen: stößt die Tubusspitze an der Commissura anterior der Glottis an, hilft die Flexion der Halswirbelsäule (HWS); gleitet der Tubus in den Ösophagus, ist umgekehrt die Extension von Nutzen. Diese Prozeduren sind bei Vorliegen degenerativer oder traumatischer HWS-Prozesse kontraindiziert. Abschließend wird die Tubuslage überprüft und der Tubus an der Stirn fixiert. Als besonders praktikabel für die nasotracheale Intubation haben sich Tuben erwiesen, die vom Hersteller so vorgeformt sind, dass sie ohne Abknicken nach kranial abgeleitet werden können (z. B. Ring-Adair-Elwyn [RAE]-Tuben).
Beim Vorliegen der beiden zuletzt genannten Verletzungen fürchtet man im Zuge der nasotrachealen Intubation ein akzidentelles Vorschieben des Tubus in den intrakraniellen Raum [22, 34]. Andere Autoren halten dagegen in solchen Situationen zumindest die fiberoptische nasale Intubation für sicher [2] und konnten retrospektiv nachweisen, dass die Inzidenz von Meningitiden bei Schädelbasisfrakturen mit Liquorfistel nach oraler und nasaler Intubation mit 2,5 % gleich hoch war [4].
Es ist daher schwierig, eine allgemeingültige Empfehlung für die Wahl des Intubationswegs auszusprechen. Gerade deshalb ist eine enge Absprache mit dem Operateur von besonderer Bedeutung.
Submentale Intubation
Die operative Versorgung komplexer panfazialer Frakturen stellt eine große Herausforderung für das Atemwegsmanagement dar. Nach schwerem Gesichtsschädeltrauma mit Beteiligung der Schädelbasis kann die nasotracheale Intubation zu einer intrakraniellen Via falsa führen und außerdem die Versorgung nasaler Verletzungen erschweren [41]. Die orotracheale Intubation macht hingegen eine suffiziente Versorgung v. a. maxillärer Verletzungen unmöglich, da hierzu die Anlage einer intermaxillären Fixierung zur Frakturreposition und -stabilisierung erforderlich ist. Eine Tracheotomie würde diese Probleme umgehen, ist aber selbst mit zahlreichen Komplikationen behaftet, wie z. B. Blutungen, Infektionen, Pneumothorax [16].
Als Alternative wurde daher von Altemir der submentale Intubationsweg vorgeschlagen [1,18]. Hierbei wird nach konventioneller oraler Intubation ein etwa 2 cm langer Schnitt medial des Mandibularrands in der Submentalregion angebracht, um anschließend die Strukturen des Mundbodens stumpf zu spreizen. Zur Eröffnung der Mundhöhle legt man von intraoral einen Schnitt parallel zum medialen Gingivarand an. Anschließend wird der Konnektor des Spiraltubus abgenommen und das freie Ende des Tubus zusammen mit dem Cuff-Kontrollballon nach extraoral geführt. Intraoral platziert man den Tubus zwischen Mandibula und Zunge direkt auf dem Mundboden. Es empfiehlt sich, den submental ausgeleiteten Tubus mittels Annaht vor einer Dislokation im Rahmen intraoperativer Manipulationen zu sichern. Zur Extubation wird der Tubus nach Lösen der Nähte und nach Entblockung einfach herausgezogen (Abb. 1).
Da viele Spiraltuben keinen abnehmbaren Konnektor besitzen, wurde eine Modifikation der ursprünglichen Technik vorgeschlagen, bei der ein zweiter Endotrachealtubus (nun von extra- nach intraoral) durch die submentale Inzision vorgeschoben und nach Entfernen des ersten Tubus laryngoskopisch intratracheal platziert wird [18]. Zur Sicherung des Atemwegs kann vor Entfernen des ersten Tubus auch ein Tubuswechsler eingelegt werden, der dann über das Cuffende des chirurgisch platzierten Tubus eingeschoben wird. Als Alternative hierzu kann der Konnektor des erstplatzierten Tubus auch abgeschnitten werden. Nach submentaler Ausleitung versieht man diesen dann mit einem separaten Konnektor.
Die Inzisionen scheinen keine größeren Narben zu hinterlassen und sollen durch den streng anterolateralen Zugang den N. facialis, N. lingualis und den Ausführungsgang der Glandula submandibularis schonen [16].
Allerdings stellt die Technik der submentalen Intubation im Grunde nur eine alternative Ausleitung des Tubus dar und ist auf die Möglichkeit zur orotrachealen Intubation angewiesen. Diese kann bei schweren Gesichtsschädelverletzungen eingeschränkt sein (z. B. bei Kieferklemme oder starken Schwellungen, beim Vorliegen von dislozierten instabilen Fragmenten oder sehr starken intraoralen Blutungen). Darüber hinaus bietet der submentale Intubationsweg anders als die Tracheotomie für die postoperative Phase keinen Schutz vor Schwellungen im Bereich der oberen Atemwege, wenn der Patient frühzeitig extubiert werden soll.
Tracheotomie
Tracheotomien werden durchgeführt, wenn
1.
das operative Vorgehen durch einen Nasotrachealtubus wie auch durch einen Orotrachealtubus gleichermaßen behindert würde;
2.
der konventionelle Zugang zu den Atemwegen aufgrund von Raumforderungen oder anderen Hindernissen mechanisch verlegt ist;
3.
nach großen Tumoroperationen oder im Rahmen der Versorgung ausgedehnter Mittelgesichtsverletzungen die Durchgängigkeit der oberen Atemwege durch die postoperative Schwellung beeinträchtigt wäre;
4.
eine längerfristige postoperative Beatmungspflichtigkeit zu erwarten ist.
Tracheotomien sind mit Risiken behaftet und bedürfen eines speziellen anästhesiologischen Vorgehens (Kap. „Anästhesie in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde“).
Narkoseführung
Ähnlich wie in der HNO-Heilkunde befindet sich das Operationsgebiet nahezu immer im unmittelbaren Bereich der oberen Atemwege. Der intraoperative Zugang zu den Atemwegen und zu den großen Venen der oberen Körperhälfte ist deshalb für den Anästhesisten durch die Abdeckung des Operationsfelds und den operativen Eingriff selbst stark eingeschränkt. Daher ist zwischen allen Beteiligten eine besonders enge Kooperation erforderlich, die für den Operateur ein weitgehend unbeschränktes Sicht- und Arbeitsfeld sicherstellt und gleichzeitig eine Gefährdung der Atemwege durch die operativen Maßnahmen vermeidet. Die entsprechenden Erfordernisse für das anästhesiologische Vorgehen und das perioperative Monitoring werden ebenso wie die intra- und postoperativen Komplikationen in Kap. „Anästhesie in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde“ beschrieben.
Bei Eingriffen mit Darstellung von Fazialisästen mittels Nervenstimulator muss gesichert sein, dass die Muskelrelaxation abgeklungen ist. Dabei ist im Zweifelsfall die Relaxometrie einzusetzen. Bei Mandibulafrakturen kann andererseits eine Nachrelaxation zur Einrichtung des Frakturspalts nötig sein.
Die Stimulation von Ästen des N. trigeminus kann über die Aktivierung vagaler Efferenzen im Hirnstamm zu einer Bradykardie oder sogar zu einer Asystolie führen. Dieses Phänomen ist im Bereich der Ophthalmologie als okulokardialer Reflex weithin bekannt. Doch nicht nur der N. ophthalmicus stellt einen afferenten Schenkel des trigeminokardialen Reflexbogens dar, sondern auch der N. maxillaris und der N. mandibularis, deren Versorgungsgebiet im Rahmen kieferchirurgischer Eingriffe in nahezu allen Fällen berührt wird [46]. Die Therapie der so induzierten Herzrhythmusstörungen besteht in der Unterbrechung des chirurgischen Stimulus und in der Gabe von Parasympatholytika. Prophylaktisch wirksam sind die Infiltrationsanästhesie des Operationsgebiets (zur Blockade afferenter Bahnen) sowie die Vermeidung von Hyperkapnie und Hypoxie [8]. Falls Nervenstimulation eingesetzt werden soll, ist eine Nachrelaxierung des Patienten zu vermeiden, um eine adäquate Reizantwort zu ermöglichen.
Häufig wird von Operateuren intraoperativ die Applikation von Kortikosteroiden gefordert, um postoperativen Schwellungen vorzubeugen. Zwar liegt im perioperativen Bereich keine Evidenz für den Nutzen eines solchen Vorgehens vor [3, 36, 54]. Allerdings hat sich der Einsatz von Kortikosteroiden zur Prävention des Postextubationsstridors zumindest bei intensivmedizinisch behandelten Erwachsenen als wirksam erwiesen [27, 29].
Regionalanästhesie
Zahnheilkundliche und kleinere kieferchirurgische Eingriffe (Wurzelspitzenresektionen, Spaltung submuköser Abszesse) werden fast ausschließlich in Lokal- bzw. Regionalanästhesie vorgenommen. Hierbei werden vom Operateur verschiedene Techniken der Infiltrations- und Leitungsanästhesie eingesetzt (Tab. 2). Wie in anderen Bereichen der Kopfchirurgie wird auch bei kieferchirurgischen Eingriffen das Operationsgebiet mit Lokalanästhetika und/oder Vasokonstriktoren häufig zusätzlich zu einer Allgemeinanästhesie infiltriert. Dieses Verfahren kann helfen, oberflächliche Blutungen zu reduzieren und den intra- wie auch postoperativen Analgetikabedarf zu vermindern.
Tab. 2
Techniken der Regionalanästhesie in der Zahnheilkunde. (Nach: [30, 47])
Nerv
Injektionsort
Anästhesiebezirk
Plexus dentalis eines oder mehrerer Zähne
Vestibuläre/linguale/palatinale Infiltration
Alle Zähne des Oberkiefers, Frontzahngebiet des Unterkiefers
Rr. alveolares sup./post.
Tuber maxillae
2. und 3. Molar, 1. Molar in 75 % der Fälle
N. infraorbitalis und Rr. alveolares sup./post.
Foramen infraorbitale
Äußere Haut im Bereich des Oberkiefers und eines Teils der Wange, halbseitige Oberlippe, Schneidezähne und Eckzahn der anästhesierten Seite
N. palatinus major
Foramen palatinum majus
Halbseitiger Gaumen von pharyngeal bis zum Eckzahn
N. nasopalatinus
Foramen incisivum
Schleimhaut des Gaumens im Frontzahngebiet bis zu den Eckzähnen
N. alveolaris inferior
Spatium pterygomandibulare
N. alv. inf.: Zähne einer Unterkieferhälfte, halbseitige Unterlippe
N. lingualis
Spatium pterygomandibulare
N. lingualis: vordere \( \raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) der Zunge, Schleimhaut des Mundbodens
N. buccalis
Submuköse Infiltration
Bukkale Schleimhaut vom unteren 1. Prämolaren bis zum Weisheitszahn
Aufgrund der guten Knochengängigkeit wird als Lokalanästhetikum häufig Articain (4 %, Höchstdosis bei Adrenalinzusatz 7 mg/kgKG) verwendet, das wenig toxisch ist und eine schnell einsetzende und langanhaltende Wirkung aufweist. Als Vasokonstriktor kommt meist Adrenalin zum Einsatz. Dieses liegt in Articain in einer Verdünnung von 1:100.000 oder 1:200.000 vor. Die Höchstdosis von Adrenalin als Vasokonstriktorzusatz beträgt für Erwachsene in 10 min 0,1 mg und in 60 min 0,3 mg [15]. Aus den systemischen kardiovaskulären Wirkungen des Katecholamins leiten sich die möglichen Nebenwirkungen ab, z. B. krisenhafte Blutdruckanstiege, Auslösung pektanginöser Episoden oder tachykarder Herzrhythmusstörungen. Dementsprechend ist bei disponierten Patienten Vorsicht geboten. Außerdem ist der adrenalinhaltigen Lokalanästhetikumlösung das Antioxidans Sulfit beigefügt, welches in seltenen Fällen (v. a. bei Patienten mit bekanntem Asthma bronchiale) allergische Reaktionen auslösen kann.
Auswahl des Anästhesieverfahrens
In der MKG-Chirurgie sollte gut steuerbaren Anästhesieverfahren der Vorzug gegeben werden, um eine kurze Aufwachzeit und eine schnelle Rückkehr der Schutzreflexe zu ermöglichen. Hierzu eignen sich sowohl die TIVA mit Propofol und Remifentanil als auch die balancierte Anästhesie mit Sevofluran bzw. Desfluran und kurzwirksamen Opioiden. Gerade bei Verwendung letzterer empfiehlt es sich, mit der Schmerztherapie für die postoperative Phase rechtzeitig, d. h. in der Regel schon intraoperativ, zu beginnen. Insbesondere bei der Versorgung von Mittelgesichtsfrakturen und bei Korrekturosteotomien der Kiefer sollte dem postoperativen Kältezittern frühzeitig vorgebeugt werden, um die frisch etablierten Osteosynthesen nicht zu gefährden. Bei Anlage einer intermaxillären Fixierung (IMF) muss versucht werden, postoperatives Erbrechen zu vermeiden (Einzelheiten s. unten).
Spezielle anästhesiologische Aspekte bei unterschiedlichen Eingriffen
Eingriffe bei angeborenen Fehlbildungen
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
Mit einem Anteil von etwa 11–15 % sind die Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (LKG-Spalten) die zweithäufigste menschliche Fehlbildung (Abb. 2). Die Inzidenz liegt nach neueren Erkenntnissen bei 1:700 Geburten, wobei allerdings große geographische Variationen beobachtet werden [37]. Mit 40–50 % aller Spaltformen ist die einseitig vollständige LKG-Spalte die häufigste, gefolgt von den isolierten Gaumenspalten (30–35 %), den Lippen-Kiefer-Spalten und den isolierten Lippenspalten (zusammen ca. 15–20 %; [37]).
Abb. 2
Bilaterale Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
×
Häufig treten bei LKG-Spalten Begleitfehlbildungen auf, wobei die assoziierten Defekte bei Gaumenspalten zumeist schwerer sind und deutlich häufiger auftreten (in bis zu 45 % der Fälle) als bei Lippen-Kiefer-Spalten oder bei LKG-Spalten (in 29 %; [19]). Es sind mehr als 400 Syndrome beschrieben, bei denen LKG-Spalten obligat oder fakultativ als Begleitsymptom vorkommen, wobei v. a. Anomalien des Gesichts, des ZNS und des Herzens beobachtet werden. Das Pierre-Robin-Syndrom und das Treacher-Collins-Franceschetti-Syndrom
sind die bekanntesten (aber seltenen) Beispiele für kraniofaziale Fehlbildungssyndrome, die mit Spalten assoziiert sind (Abb. 3).
Das Behandlungskonzept bei LKG-Spalten ist uneinheitlich, multimodal und erstreckt sich über mehrere Jahre [39]. Häufig wird direkt nach der Geburt eine Gaumenplatte eingesetzt, sodass die Neugeborenen normal gefüttert werden können und eine Dystrophie vermieden wird. Der Verschluss der Lippenspalte findet meist im Alter von 3–6 Monaten statt, die endgültige Gaumenplastik bis spätestens zum 15. Lebensmonat. Im Kleinkind- oder Schulalter können sich noch plastische Korrekturoperationen anschließen, die (außer beim Vorliegen von Syndromen) meist keine anästhesiologischen Besonderheiten aufweisen.
Bei der präoperativen Visite ist auf eine umfassende pädiatrische Diagnostik zum Ausschluss von Begleitfehlbildungen zu achten (z. B. Herzfehler, Epilepsie) [33].
Bei der Narkoseeinleitung ist z. T. mit erheblichen Beatmungs- oder Intubationsschwierigkeiten zu rechnen [37], die präoperativ mit den bei Erwachsenen üblichen Tests nicht oder nur sehr schwer zu erfassen sind, da diese eine aktive Kooperation des Patienten verlangen und nicht für Säuglinge validiert sind. Die Inzidenz einer schwierigen Intubation (laryngoskopischer Situs nach Cormack und Lehane Grad III und IV) nimmt mit dem Ausmaß der Retrognathie zu und ist besonders hoch bei Kindern mit bilateralen Spalten und unter 6 Monaten [20] sowie bei Kindern mit komplexen kraniofazialen Fehlbildungssyndromen.
Treten Schwierigkeiten bei der konventionellen Beatmung oder Intubation auf, kann eine Larynxmaske eingeführt werden, die als Schiene für einen Führungsdraht, eine Fiberoptik oder für eine blinde endotracheale Intubation dient [23, 48]. So lässt sich z. B. durch eine Larynxmaske der Größe 1 (ID 5,25 mm) ein pädiatrisches Fiberbronchoskop mit einem Außendurchmesser von 2,7 mm (mit Arbeitskanal) oder sogar nur 2,2 mm (ohne Arbeitskanal) vorschieben. Über letzteres kann ein Endotrachealtubus mit dem Innendurchmesser von 2,5 mm eingebracht werden, über ersteres Tuben mit dem Innendurchmesser von 3,0 oder 3,5 mm [31, 52]. Bei ausgeprägten Gesichtsdysmorphien kann auch primär eine fiberoptische Intubation geplant werden.
Angesichts der zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten ist bei Säuglingen mit LKG-Spalten die Technik der Inhalationseinleitung unter Erhalt der Spontanatmung vorzuziehen.
Aufgrund des operativen Verfahrens wird ein orotrachealer Spiraltubus platziert, der in der Mitte der Unterlippe ausgeleitet wird. Intraoperativ gelten die gleichen Besonderheiten wie bei anderen Säuglingsnarkosen. Wegen der zahlreichen operativen Manipulationen muss besonders auf eine mögliche Tubusdislokation geachtet werden. Aufgrund des geringen Atemwegsdurchmessers im Säuglingsalter kann sich nach der Extubation schon durch geringfügige Schwellungen im Bereich des Operationsgebiets, aber auch allein aufgrund der veränderten Anatomie eine akute Obstruktion der oberen Atemwege entwickeln. Diese macht u. U. eine Reintubation erforderlich. Eine entsprechende postoperative Überwachung z. B. mittels Pulsoxymetrie ist daher zu empfehlen. Die Indikation zur Nachbeatmung, insbesondere nach einer Weichgaumenoperation, ist großzügig zu stellen.
Kraniosynostosen
Als Kraniosynostose wird der vorzeitige Verschluss einer oder mehrerer Schädelnähte bezeichnet, der zu Deformitäten des Hirn- und Gesichtsschädels führt. Neben der kosmetischen Problematik ergibt sich v. a. beim prämaturen Verschluss mehrerer oder aller Schädelnähte („Kleeblattschädel“) die Gefahr einer Einengung des intrakraniellen Raums mit bleibenden neurologischen Schäden wie mentaler Retardierung oder Optikusatrophie. Kraniosynostosen können isoliert oder als Bestandteile kraniofazialer Fehlbildungssyndrome auftreten. Als Beispiele seien die folgenden Syndrome aufgeführt:
Crouzon-Syndrom: bilaterale Synostose der Koronarnaht (Akrozephalus = Turmschädel), Exophthalmus, Hypertelorismus, Oberkieferhypoplasie und eine wie ein Papageienschnabel gebogene Nase;
Apert-Syndrom (Akrozephalosyndaktylie): ähnelt im Aussehen dem Crouzon-Syndrom. Hinzu kommen noch ausgedehnte Syndaktylien an Händen und Füßen („Löffelhand“).
Fakultativ können zahlreiche weitere anästhesiologisch relevante Fehlbildungen mit diesen Syndromen assoziiert sein wie z. B. eine Gaumenspalte, eine Choanalatresie, ein Hydrozephalus oder Deformitäten des Mittelgesichts.
Die Inzidenz aller Kraniosynostosen liegt in Deutschland bei ca. 1:1000 Geburten [7]. Neueren Angaben zufolge beträgt die Letalität der Erkrankung 0,8 %, wobei in erster Linie syndromale Fälle betroffen sind [49].
Die operative Therapie (lineare Kraniektomie, Fragmentation der Schädelkalotte und ggf. plastische Korrekturen im Bereich von Stirn und Orbita, „Advancement-Operation“) wird meist in Zusammenarbeit von Neurochirurgen und MKG-Chirurgen durchgeführt [44]. Der optimale Zeitpunkt für die Operation ist umstritten und wird meist im Alter von ca. 3 Monaten gesehen. Beim Kleeblattschädel sollte die Korrekturoperation noch im Neugeborenenalter erfolgen, um persistierende Schäden aufgrund der intrakraniellen Drucksteigerung zu vermeiden [49, 50, 26].
Anästhesiologische Besonderheiten ergeben sich durch Intubationsschwierigkeiten bei kraniofazialen Fehlbildungen [37] sowie durch die intraoperative Lagerung (Bauchlage, Lagerung mit erhöhtem Oberkörper oder sitzend). Darüber hinaus muss v. a. bei fortgeschrittenen und mehrere Schädelnähte umfassenden Synostosen mit einer intrakraniellen Drucksteigerung gerechnet werden. Es sollten gut steuerbare Anästhesieverfahren verwendet werden, um unmittelbar postoperativ eine neurologische Beurteilung zu ermöglichen [42]. Je nach Anzahl der betroffenen Schädelnähte kommt es zu erheblichem intraoperativen Blutverlust (bis zu 60 % des geschätzten Blutvolumens innerhalb von 30 min [28]), sodass eine ausreichende Zahl an gekreuzten Erythrozytenkonzentraten im OP vorhanden sein muss. Zur Reduktion der Fremdblutgabe wurden die präoperative Erythropoetingabe wie auch die akute normovoläme Hämodilution beschrieben [35]. Idealerweise sollten zudem die Fibrinogenspiegel intraoperativ mittels der Thrombelastographie überwacht und ggf. korrigiert werden [21].
Cave
Als weitere Komplikation bei operativen Korrekturen von Kraniosynostosen sind venöse Luftembolien mit einer Inzidenz von bis zu 83 % beschrieben.
Eine venöse Luftembolie wird begünstigt durch Hypovolämie und die sitzende Position, ist aber auch in Rücken- oder Bauchlage nicht ausgeschlossen [12]. Prophylaktisch sollte auf Lachgas verzichtet und eine intraoperative Hypovolämie durch rasche Substitution der Blutverluste vermieden werden.
Neben dem Standardmonitoring bei Säuglingsnarkosen (EKG, nichtinvasive Blutdruckmessung, Kapnometrie, Pulsoxymetrie, Temperaturmessung, Ösophagus- oder präkordiales Stethoskop) ist der Einsatz der präkordialen Dopplersonographie zur frühzeitigen Detektion von Luftembolien zu empfehlen [12]. Darüber hinaus werden invasive Überwachungsmaßnahmen angeraten (Blasendauerkatheter, intraarterielle und zentralvenöse Katheterisierung; [7, 26, 50]).
Intermaxilläre Fixierung
Eine intermaxilläre Fixierung (IMF) wird durchgeführt, um
1.
Frakturen im Bereich der Mandibula oder des Oberkiefers zu immobilisieren,
2.
nach Reposition von Frakturen oder nach kieferorthopädischen Eingriffen die eingestellte Okklusion zu sichern oder
3.
Spannungsfreiheit nach ausgedehnten Weichteiloperationen zu schaffen.
Hierzu werden an den Zähnen des Ober- und Unterkiefers Umschlingungsligaturen aus Draht angebracht, an denen Draht-Kunststoff-Schienen oder Häkchen befestigt sind. Diese werden dann zur intermaxillären bzw. maxillomandibulären Fixierung verdrahtet oder mit Gummibändern aneinander befestigt (Abb. 4).
Abb. 4
Intermaxilläre Fixierung zur Sicherung einer Lippenplastik (Abbé-Plastik)
×
Eine Mundöffnung ist dann unmöglich, sodass Blut oder Erbrochenes nicht mehr abfließen kann. Gerade in der postoperativen Phase sind die Patienten daher stark aspirationsgefährdet, sodass die Extubation im Wachzustand nach Rückkehr der Schutzreflexe erfolgen muss. Außerdem sollte versucht werden, postoperatives Erbrechen durch eine geeignete Narkoseführung zu vermeiden (z. B. durch Verzicht auf Inhalationsanästhetika oder die prophylaktische Gabe von 50–100 μg/kgKG Ondansetron). Über eine schon während der Narkoseeinleitung platzierte und für die postoperative Phase belassene Magensonde kann zusätzlich in der Akutsituation eine unverzügliche gastrale Entleerung stattfinden. Um im Notfall bei Erbrechen, Blutungen, plötzlichen Atemwegsobstruktionen oder Bewusstlosigkeit ohne Verzögerung handeln zu können, müssen die Patienten immer eine Drahtschere mit sich führen, mit der die IMF gelöst werden kann.
Patienten mit bereits liegender IMF werden unter elektiven Bedingungen primär fiberoptisch nasal intubiert. Auch hierbei muss im Notfall jederzeit eine Lösung der IMF möglich sein. Ein Verbleib der IMF über das OP-Ende hinaus sollte die absolute Ausnahme bleiben. Während der Extubation und der unmittelbar postoperativen Betreuung solcher Patienten muss der MKG-Chirurg in der unmittelbaren Nähe bleiben, um jederzeit beim Lösen der IMF assistieren zu können.
Eingriffe bei Dysgnathie: Korrekturosteotomien der Kiefer
Unter einer Dysgnathie versteht man eine anormale Gestalt der Kiefer mit fehlerhafter Okklusion und Artikulation.
Beispiele für Dysgnathieformen
Progenie (mandibuläre Prognathie): Vorstehen des Kinns und der Unterkieferzähne
Mikrogenie oder Retrogenie (mandibuläre Retrognathie): Fliehendes Kinn
Mandibuläre Laterognathie: Seitwärtsverschiebung des Unterkiefers (Abb. 5)
Maxilläre Prognathie: Vorstehen des Oberkiefers, Protrusion der oberen Front
Maxilläre Mikro-/Retrognathie: Unterentwicklung des Mittelgesichts
Abb. 5
Laterognathie des Unterkiefers bei einseitiger Mandibulahypoplasie rechts. Beispiel für eine Dysgnathie
×
Die korrigierenden kieferchirurgischen Operationen sind durch Osteotomien, Knochenverschiebungen, Ostektomien und Osteoplastiken im Bereich von Ober- und/oder Unterkiefer gekennzeichnet (Beispiel: bimaxilläre Osteotomie bei maxillärer Prognathie).
Bei der Narkoseeinleitung ist aufgrund der veränderten kraniofazialen Anatomie von Intubationsschwierigkeiten auszugehen, sodass die Indikation zur fiberoptischen Intubation
großzügig gestellt werden sollte.
Da die Umstellungsosteotomien eine intraoperative Okklusionseinstellung und eine postoperative intermaxilläre Fixierung (IMF; Abschn. 3.2) zur Fixierung und Ruhigstellung der knöchernen Fragmente erforderlich machen, muss eine nasotracheale Intubation durchgeführt werden. Die Eingriffe können sehr lange dauern und im Bereich des Oberkiefers mit hohen Blutverlusten einhergehen. Ein invasives Monitoring ist jedoch nur selten erforderlich, da die Eingriffe meist bei jungen Erwachsenen ohne relevante Komorbidität durchgeführt werden. Zu empfehlen sind fremdblutsparende Maßnahmen wie die Eigenblutspende, die akute normovolämische Hämodilution oder – bei fehlenden Kontraindikationen – der Einsatz einer moderaten kontrollierten Hypotension (RRsyst. 90–100 mmHg) [7].
Cave
Gewarnt werden muss vor dem Einsatz des Cell-Savers, da es bei kraniofazialen Eingriffen zu einer relevanten Kontamination des wiederaufbereiteten Bluts mit Keimen der oralen Flora kommen kann [45].
Postoperativem Erbrechen (Cave: IMF!) und Kältezittern sollte durch eine geeignete Narkoseführung vorgebeugt werden. Beim Kältezittern kann durch Zusammenbeißen der Zähne die Stabilität der Osteosynthese gefährdet sein, sodass die prophylaktische intraoperative Gabe von Clonidin (2 μg/kgKG) zu empfehlen ist. Postoperativ kann auch Pethidin (0,3 mg/kgKG) sehr wirkungsvoll zur Unterdrückung des Kältezitterns eingesetzt werden. Eine postoperative Intensivüberwachung kann bei bimaxillärer Osteotomie indiziert sein.
Mund-, Kiefer- und Gesichtstraumatologie
Die knöchernen Verletzungen des Gesichtsschädels lassen sich in isolierte Mittelgesichtsfrakturen (37 % aller Gesichtsschädelverletzungen), isolierte Unterkieferfrakturen(50 %) und in die Kombination beider Frakturen unterteilen [25]. Häufigste Ursachen sind Verkehrs- und Arbeitsunfälle sowie Gewaltdelikte und Sportunfälle. Gesichtsschädelverletzungen treten oft im Rahmen eines Polytraumas auf und sind daher häufig mit Verletzungen der Halswirbelsäule oder einem Schädel-Hirn-Trauma assoziiert. Ein begleitendes Schädel-Hirn-Trauma ist bei Oberkieferfrakturen häufiger als bei Unterkieferfrakturen und am häufigsten bei den Kombinationsverletzungen des Mittelgesichts und des Unterkiefers (in 59,8 % begleitendes SHT I°, in 12,2 % SHT II°/III°; [25]).
Bei bewusstseinsgestörten oder primär am Unfallort intubierten Patienten ist bis zum Beweis des Gegenteils vom Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas oder einer HWS-Verletzung auszugehen, sodass entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen und gezielte diagnostische Schritte eingeleitet werden müssen.
Auch isolierte Gesichtsschädelverletzungen können eine vitale Bedrohung darstellen. Die Sicherheit der Atemwege kann durch direkte Traumata (z. B. des Kehlkopfs), durch Blutungen, herausgebrochene Zähne, dislozierte Fragmente, eine Kieferklemme oder durch ausgeprägte Schwellungen und Hämatome beeinträchtigt sein. Die gute Vaskularisierung des Gesichtsschädels sowie die aufgrund der anatomischen Gegebenheiten oft erschwerte operative Blutstillung können zu erheblichen Blutverlusten führen. Da das Blut zu einem großen Teil verschluckt wird, gelten Patienten mit frischen Gesichtsschädelverletzungen als nicht nüchtern.
Die Allgemeinanästhesie sollte daher nach den Regeln einer „rapid sequence induction“ begonnen werden. Dabei ist aufgrund der traumatisch veränderten Anatomie von erschwerten Intubationsbedingungen auszugehen. Daneben kann es zu einer massiven Sichtbehinderung durch intraorale und intrapharyngeale Blutansammlungen sowie zur Luxation bereits gelockerter Zähne kommen.
Unterkieferfrakturen können bei Beteiligung des Kiefergelenks mit einer Kiefersperre oder einer Kieferklemme einhergehen. In diesen Fällen muss eine fiberoptische nasale Intubation durchgeführt werden, die wegen Blutungen und/oder Schwellungen häufig erschwert ist. Bei Unterkieferstückfrakturen kann die ihres knöchernen Ansatzes beraubte Zunge zurückfallen und den Oropharynx verlegen.
Die operative Therapie der Unterkieferfrakturen besteht nach der Reposition in der Immobilisation durch Osteosynthese und/oder intermaxillären Fixierung. Beim Fehlen von Kontraindikationen wird in Absprache mit dem Operateur primär nasotracheal intubiert. Die Narkoseführung entspricht der bei anderen Eingriffen mit intermaxillärer Fixierung.
Mittelgesichtsfrakturen werden nach LeFort eingeteilt (Abb. 6) und können den Oberkiefer, die Sieb-, Joch-, Nasen-, Tränen-, Keilbeine und den Vomer einzeln oder in Kombination betreffen.
Abb. 6
LeFort-I-Fraktur (links), LeFort-II-Fraktur (mittig), LeFort-III-Fraktur (rechts). Dargestellt ist der Frakturlinienverlauf; zu beachten ist die unmittelbare Nähe der Bruchlinien zur Lamina cribrosa der Schädelbasis bei der LeFort-II- und -III-Fraktur
×
LeFort-Klassifikation der zentralen Mittelgesichtsfrakturen
LeFort-I: horizontale Absprengung der basalen Hälfte des Oberkiefers
LeFort-II: pyramidale Absprengung der gesamten Maxilla vom Mittelgesicht
LeFort-III: Absprengung des kompletten Viszerokraniums vom Neurokranium
Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. infraorbitalis,
Anosmie,
Dislokationen („dish face“, eingedrücktes Mittelgesicht; Pseudohypertelorismus (vergrößerter Augenabstand), Pseudoprogenie, Abflachung der Jochbeinprominenz, Kieferklemme bei Jochbogenfrakturen).
Da die Bruchlinien einer LeFort-II- und LeFort-III-Fraktur in unmittelbarer Nähe zur Lamina cribrosa der Schädelbasis verlaufen, kommt es in ca. 25 % der Fälle zu einer begleitenden frontobasalen Fraktur. Diese ist immer als offen zu betrachten, da die Dura mater fest an der Lamina cribrosa fixiert ist und bei Frakturen einreißt. Folge ist die Rhinoliquorrhö (Liquornachweis mit Glukoseteststreifen: Der Glukosespiegel im Liquor beträgt ca. 60 % der Blutzuckerkonzentration. Sekrete der Nasenschleimhaut enthalten hingegen weniger als 10 mg/dl Glukose).
Die operative Therapie der Mittelgesichtsfrakturen besteht in der osteosynthetischen Versorgung und häufig in der Anlage einer intermaxillären Fixierung. Die Wahl des Intubationswegs ist schwierig und muss mit dem Operateur abgesprochen werden. Auch die Ergebnisse der präoperativ durchgeführten Computertomographie sind hierbei zu berücksichtigen, da sie einen Anhalt für die Gefahr einer intrakraniellen Via falsa des Nasotrachealtubus bieten können. Einerseits erfordert das operative Verfahren aufgrund der intermaxillären Fixierung eigentlich eine nasotracheale Intubation.
Cave
Andererseits gilt die nasotracheale Intubation bei LeFort-II- und LeFort-III-Frakturen als kontraindiziert, da es hierbei zum Vorschieben des Tubus (und auch einer nasogastralen Sonde!) in die Orbita, die Kieferhöhle oder gar in den Hirnschädel kommen kann.
In der Praxis wird das Problem häufig dadurch gelöst, dass vor Anlage der intermaxillären Fixierung und nach Reposition der Fraktur eine Umintubation von orotracheal nach nasotracheal durchgeführt wird. Alternativen sind die fiberoptische nasale Intubation [2], die submentale Tubusausleitung [1] oder die Tracheotomie. Letztere dient als Einzige einer Sicherung der Atemwege auch in der postoperativen Phase, wenn die Patienten durch ausgeprägte Schwellungen der Gesichtsweichteile gefährdet sind und man eine längere Beatmung vermeiden will. Monitoring und Narkoseführung orientieren sich an dem Ausmaß des Mittelgesichtstraumas und vorhandener Begleitverletzungen. Gelegentlich wird zur Einstellung des Frakturspalts eine Vollrelaxierung benötigt. Das Vorgehen ähnelt dem bei den Korrekturosteotomien der Kiefer.
Kieferklemme und Abszesse
Entzündungen im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich haben in den meisten Fällen eine odontogene Ursache: eine apikale oder marginale Parodontitis, Extraktionswunden, Dentitio difficilis, infizierte Wurzelreste, retinierte Zähne oder Zysten [25]. Auch die eher dem Halsbereich zuzuordnenden paratonsillären sowie para- und retropharyngealen Abszesse können odontogen bedingt sein. Die Therapie besteht primär in der chirurgischen Sanierung der Abszesse, um eine Fortleitung der Entzündung in die zahlreichen Logen des oronasalen Trakts, in Nachbarstrukturen wie z. B. die Orbita oder die Kieferhöhle, die Faszienlogen des Halses sowie in das Mediastinum zu vermeiden.
Klinisch weisen Patienten mit Abszessen im MKG-Bereich die klassischen Entzündungssymptome auf, die das anästhesiologische Vorgehen beeinflussen können (Abb. 7):
Abb. 7
Ausgedehnter Abszess der Gesichtsweichteile
Schmerzen bewirken eine verzögerte Magenentleerung, sodass individuell über die Notwendigkeit einer „rapid sequence induction“ entschieden werden muss.
Ausgeprägte Schwellungen äußern sich durch Schluckstörungen, eine kloßige Sprache, im schlimmsten Falle durch einen inspiratorischen Stridor und Luftnot bei Verlegung der Atemwege. Die Abszesse können aufgrund ihrer raumfordernden Wirkung die Maskenbeatmung wie auch die Intubation erschweren oder sogar unmöglich machen. Außerdem kann es im Rahmen der konventionellen Intubation zur Perforation und schwallartigen Entleerung des Abszesses kommen, sodass eine massive Sichtbehinderung und die Aspiration von Eiter die Folgen sein können. Beim Vorliegen der oben genannten Symptome ist daher eine fiberoptische Wachintubation indiziert. Ausgedehnte Schwellungen können eine postoperative Nachbeatmung erforderlich machen.
Eine der möglichen Komplikationen von Abszessen im MKG-Bereich ist die Kieferklemme (zur Differenzialdiagnose: Tab. 3). Bei Ausbreitung der Entzündung in den Kaumuskelraum kommt es dort durch Ödembildung zu einer starken Druckerhöhung, welche die Mundöffnung zuerst schmerzbedingt, später durch Mikrozirkulationsstörungen der Muskulatur auch mechanisch einschränkt oder unmöglich macht. Eine rein schmerzbedingte Kieferklemme löst sich im Rahmen der Narkoseeinleitung durch Analgesie und Relaxierung, wohingegen die mechanisch bedingte Form auch nach Relaxierung fixiert bleibt.
Aus diesem Grunde sollten alle Patienten, bei denen die Kieferklemme schon seit mehreren Tagen besteht, fiberoptisch wach intubiert werden.
Tumoroperationen
Malignome des Rachens und der Mundhöhle stehen bei Männern an 4., bei Frauen an 8. Stelle der häufigsten Tumoren. In über 90 % der Fälle handelt es sich dabei um Plattenepithelkarzinome, die ätiologisch in erster Linie auf einen exzessiven Nikotin- und Alkoholabusus zurückzuführen sind [25]. Die Narkoseführung wird daher häufig durch eine ausgeprägte Komorbidität in Form kardiopulmonaler Krankheiten oder Störungen der Leberfunktion erschwert. Darüber hinaus ist bei Patienten mit Tumoren des Rachens und der Mundhöhle von einer schwierigen Maskenbeatmung und/oder Intubation auszugehen. Die anatomischen Verhältnisse der oberen Atemwege können nicht nur durch die Raumforderungen selbst, sondern auch durch Vorbestrahlungen oder Voroperationen beeinträchtigt sein.
Die fiberoptische Wachintubation ist daher in vielen Fällen das Verfahren der Wahl. Bei Patienten mit tumorbedingter Luftnot oder zu Blutungen neigenden Tumoren sollte der eigentlichen Operation eine Tracheotomie in Lokalanästhesie vorangestellt werden.
Das operative Vorgehen bei Malignomen des Rachens und der Mundhöhle umfasst die radikale Resektion des Tumors, wobei je nach Lokalisation des Primärtumors Lippe, Zunge, Mundboden, Unter- oder Oberkiefer teilweise bzw. komplett entfernt werden müssen. Außerdem wird das befallene regionale Lymphabflussgebiet (supraomohyoidale und zervikale Lymphknoten) mittels einer Neck-dissection saniert.
Wegen der ausgeprägten Schwellung des Operationsgebiets wird außerdem fast immer eine Tracheotomie zur postoperativen Sicherung der Atemwege durchgeführt. Diese ist auch bei allen ausgedehnten, die Mittellinie überschreitenden Unterkieferresektionen indiziert, da ein Teil der Zungenmuskulatur (M. genioglossus) am Unterkiefer ansetzt und deshalb nach dessen Resektion zurückfällt und den Oropharynx verlegt. Weiterhin werden im Rahmen der Tumoroperationen meist auch rekonstruktive Verfahren durchgeführt, um die bei der Resektion des Primärtumors entstehenden funktionellen und kosmetischen Defekte zu beheben (z. B. Deckung durch freie Transplantate oder gestielte Lappen, Schleimhauttransplantationen vom Jejunum, Unterkieferersatz aus dem Beckenkamm, der Fibula oder der Rippe).
Aufgrund der Länge des operativen Eingriffs (manchmal 15–20 h), der Komorbidität der Patienten und wegen der z. T. erheblichen Blutverluste ist die Indikation zur invasiven hämodynamischen Überwachung (arterielle Verweilkanüle, zentraler Venenkatheter) nahezu immer gegeben. Wie bei anderen langdauernden Eingriffen sollte die Urinausscheidung mittels eines Blasendauerkatheters bilanziert und die Körpertemperatur kontinuierlich überwacht werden; weiterhin sind Maßnahmen zur Prophylaxe einer akzidentellen Hypothermie zu treffen (gründliche Isolierung des Patienten und ggf. Einsatz wärmekonvektiver Systeme). Es sollten mehrere großlumige periphere Venenzugänge zur Verfügung stehen, ebenso eine ausreichende Zahl gekreuzter Erythrozytenkonzentrate. Die Lokalisation der Gefäßzugänge richtet sich nach dem operativen Verfahren und ist mit dem Operateur abzusprechen: so verbietet sich beispielsweise die Kanülierung der V. jugularis interna bei geplanter Neck-dissection oder der A. radialis auf der Seite eines zu entnehmenden Radialislappens.
Der Verzicht auf Vasokonstriktoren, die Einhaltung von Normovolämie, Normotonie und Normothermie sowie – in Absprache mit dem Operateur – der Beginn einer Low-dose-Heparinisierung und der Einsatz rheologisch wirksamer kolloidaler Infusionslösungen sollen bei Lappenplastiken zur Verbesserung der Makro- und Mikrozirkulation beitragen [10].
Postoperativ werden die Patienten meist intubiert und beatmet auf eine Intensivstation verlegt. Ist keine Tracheotomie durchgeführt worden, sollte die Extubation erst nach endoskopisch gesichertem Rückgang der Schwellung und unter Reintubations- bzw. Tracheotomiebereitschaft erfolgen. Darüber hinaus kann von einer ausreichenden Abschwellung ausgegangen werden, wenn die Patienten in der Lage sind, am entblockten, aber in seiner korrekten endotrachealen Position belassenen Tubus hörbar „vorbeizuatmen“. Zur Sicherheit kann zusätzlich vor der Extubation ein geeigneter Platzhalter in die Trachea eingeführt werden (z. B. „Airway Exchange Catheter“ der Fa. Cook), über den ggf. eine Reintubation und eine Oxygenierung möglich ist.
Laserchirurgie: Grundlagen und Gefahren
Das Wort Laser ist ein Akronym für „light amplification by stimulated emission of radiation“. Laserlicht unterscheidet sich von normalem Licht durch 3 Eigenschaften:
es weist nur eine definierte Wellenlänge auf (Monochromasie),
zeigt keine Phasenverschiebung (zeitliche und räumliche Kohärenz) und
lässt sich sehr stark bündeln (Kollimation).
Daher kann Laserlicht auf sehr kleine Flächen fokussiert werden und hohe Energiedichten erzeugen: ein 10-W-Strahl mit einer ursprünglichen Fläche von 1 cm2 liefert 10.000 W/cm2, wenn er auf eine Zielfläche von 0,001 cm2 fokussiert wird. Damit können Temperaturen von mehreren tausend Grad Celsius erzeugt werden, sodass es zur Koagulation, Vaporisation oder Karbonisierung von Geweben kommt [44]. Laserlicht kann in verschiedenen Medien erzeugt werden, z. B. in CO2, in mit Neodymionen dotierten Yttrium-Aluminium-Granat-Kristallen (Nd:YAG) oder in Argon, woraus unterschiedliche Charakteristika resultieren ([51]; Tab. 4).
Tab. 4
Eigenschaften des CO2-, Nd:YAG- und Argonlasers
CO2
Nd:YAG
Argon
Wellenlänge
10.600 nm
1064 nm
514 nm (grün), 488 nm (blau)
EL
0,03 mm (in Wasser und in Gewebe)
60 mm (in Wasser)
1–3 mm (in Gewebe)
300 mm (in Wasser)
Biologische Wirkung
Vaporisation; geringste Eindringtiefe aller medizinischer Laser, da fast komplette Absorption schon in den ersten Zellschichten
Koagulation; größte Eindringtiefe aller medizinischer Laser (CV 300- bis 900-mal größer als beim CO2-Laser); größerer Umgebungsschaden möglich
Koagulation; Absorption fast ausschließlich durch Hämoglobin und pigmentierte Gewebe; durchdringt deshalb Haut und Kornea
Vorwiegender medizinischer Einsatz im Kopf-Hals-Bereich
Hochpräzises Schneidwerkzeug z. B. zur Entfernung von Tumoren im Bereich der oberen Atemwege
EL „extinction length“ (Strecke, nach der 90 % der Laserenergie in einem bestimmten Medium absorbiert ist); CV „critical volume“ (Volumen eines bestimmten Gewebes, in dem 90 % der Interaktionen zwischen dem Laserstrahl und dem Gewebe stattfinden)
Im Bereich der oberen Atemwege ist der Einsatz der Laserchirurgie so attraktiv, weil bei sehr hoher Präzision des Schneidevorgangs gleichzeitig eine gute Blutstillung, eine deutliche Reduktion des Wundödems wie auch eine weitgehende Schonung des umgebenden gesunden Gewebes möglich sind. Der Lasereinsatz birgt jedoch spezifische Gefahren, die entsprechende Schutzmaßnahmen erforderlich machen [40, 41]:
Atmosphärische Kontamination durch Rauchpartikel, die im Mittel 0,30 μm groß sind (d. h. alveolargängig). Folgen: pulmonale Toxizität im Tierversuch, Mutagenität in vitro, fragliche Übertragung viraler DNA, Übertragung bakterieller Sporen. Als Schutzmaßnahme soll das OP-Personal spezielle Gesichtsmasken tragen, da gewöhnliche Masken Partikel erst ab einer Größe von >30 μm filtern.
Augenschäden: CO2-Laser verursachen schwere Schäden an der Kornea, während Nd:YAG- und Argonlaser zu Verbrennungen an der Retina führen können, wenn sie auf ein ungeschütztes Auge treffen. Die Augen des Patienten sind daher durch feuchte und dunkle Tücher oder durch eine Metallfolie zu schützen. Das OP-Personal muss Schutzbrillen tragen, die spezifisch die jeweilig eingesetzte Wellenlänge absorbieren. Für den CO2-Laser sind dies Brillen aus farblosem Kunststoff oder Glas (nicht jedoch gewöhnliche Kontaktlinsen!), für den Argonlaser Brillen mit orangefarbenem Glas, die eine Beurteilung der Hautfarbe des Patienten unmöglich machen. Vor den Türen des OP sind entsprechende Warnhinweise anzubringen, darüber hinaus müssen die Türen während des Lasereinsatzes gegen unbeabsichtigtes Öffnen gesichert und Fenster abgedeckt sein [41].
Akzidentelle Perforation von Gefäßen (Blutungen) und Organen (Pneumothorax, tracheoösophageale Fistel).
Entflammung der OP-Tücher: Beim Einsatz des Lasers dürfen keine Einmaltücher verwendet werden, da diese kaum löschbar sind; matte Operationsinstrumente sollen die unkontrollierte Reflexion der Laserstrahlen verhindern [24].
Entstehung eines explosiven Gasgemischs: Bei der Koagulation des Gewebes entstehen Gase („Lasersmog“), die im Gemisch mit Sauerstoff hochexplosiv sind. Daher muss der Lasersmog kontinuierlich abgesaugt werden [41].
Tubusbrand: Die Angaben zur Inzidenz des Tubusbrands schwanken zwischen 0,14 und 1,5 %; mit 4 % ist er in den USA die häufigste aller perioperativen Komplikationen beim Lasereinsatz im Rahmen operativer Eingriffe am aerodigestiven Trakt [43].
Um die Gefahr eines intratrachealen Feuers zu minimieren, sollte die FiO2 nicht höher als 0,4 gewählt und auf Lachgas verzichtet werden.
Der Einsatz auch der modernen volatilen Anästhetika wird vom „American National Standard for the Safe Use of Lasers in Health Care Facilities“ abgelehnt: sie sind zwar nicht entflammbar, können aber bei großer Hitze zu toxischen Substanzen pyrolysiert werden [43]. Die Verwendung von hitzeresistenten Spezialtuben soll eine Entflammung des Endotrachealtubus erschweren, bietet aber keine absolute Sicherheit!
Auswahl von in der Laserchirurgie eingesetzten Endotrachealtuben
Vor der Anwendung müssen unbedingt die Angaben des Herstellers hinsichtlich der zulässigen Laserart und -energie kontrolliert werden [13, 24, 43, 51].
Gummituben: werden als sicherer angesehen als ungeschützte PVC- oder Silikontuben.
Mit Metallfolie umwickelte Tuben: handelsübliche Tuben, die mit selbstklebender Aluminium- oder Kupferfolie (z. B. 3 M) umwickelt werden (für CO2-Laser und mit Einschränkung auch für Nd:YAG- und KTP-Laser). Prinzip: Reflexion bzw. Streuung der Laserstrahlung, um eine Absorption der Wärme durch das Tubusmaterial zu verhindern. Cave: Vergrößerung des Außendurchmessers des Tubus, Schleimhautverletzungen, Aspiration von Folienstückchen; sehr sorgfältige Wickeltechnik erforderlich. Darüber hinaus ist keine der verwendeten Folien für diesen Einsatz zugelassen.
Metalltuben: Mallinckrodt Laser Oral/Nasal Tracheal Tube (Covidien/Medtronic; für CO2- und KTP-Laser, nicht für Nd:YAG-Laser; erhältliche Größen: 4,5–6,0 mm ID mit Cuffs; 3,0–4,0 ohne Cuffs; Abb. 8): mattierter, flexibler Stahltubus, der aus einem ca. 150 μm dicken Edelstahlband aufgebaut ist. Zwei hintereinanderliegende PVC-Cuffs, die mit steriler Kochsalzlösung gefüllt werden. Cave: Druckstellen bei längerer Liegezeit, starke Erwärmung möglich („Hot-Tube-Effekt“), u. U. Schädigung benachbarten Gewebes durch reflektiertes Laserlicht.
Verbundmaterialtuben:
Lasertubus (Rüsch; für Argon-, Nd:YAG- und CO2-Laser der Wellenlängen 0,488–10,6 μm; erhältliche Größen: 4,0–8,0 mmID; Abb. 9): elfenbeinfarbiges Weichgummi, welches am distalen Tubusende auf einer Länge von ca. 170 mm zur Streuung des Laserlichts mit Kupferfolie umwickelt und zusätzlich von weißem Polyacetatschaum (Merocel) umgeben ist. Dieser wird für den Einsatz mit Wasser getränkt, sodass beim Auftreffen des Laserstrahls die Wärme durch Verdampfen des Wassers abgeführt werden kann. Der Tubus besitzt 2 ineinander liegende, aus Gummimembranen gebildete Cuffs, von denen der innere mit Luft, der äußere mit steriler Kochsalzlösung gefüllt wird.
Laser-Shield II (Medtronic, für CO2- und KTP-Laser; erhältliche Größen: 4,0–8,0 mmID): mit reflektierender Aluminiumfolie und Teflon umwickelt, mit Methylenblau gefüllter Cuff.
Abb. 8
Laser-Flex-Tubus. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Tyco Healthcare Deutschland GmbH)
Abb. 9
Lasertubus. Latexhaltiger Endotrachealtubus, umwickelt mit merocelbeschichteter Kupferfolie mit zwei ineinander liegende Cuffs. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Rüsch; [40])
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×
Der Cuff der Endotrachealtuben ist besonders empfindlich: es empfiehlt sich daher die Blockung mit gefärbter NaCl-Lösung, um eine Cuffpunktion sichtbar machen, die Energie des Lasers umgehend absorbieren oder ein kleines Cufffeuer sofort löschen zu können. Der Cuff sollte so tief wie möglich platziert, bei laryngotrachealem Lasereinsatz zusätzlich durch feuchte Kompressen abgedeckt werden.
Um die Gefahr des Tubusbrands zu reduzieren, kann als Alternative zur Intubationsnarkose die Jet-Ventilation mit einem laserbeständigen Jetkatheter [53] oder die Technik der intermittierenden Apnoe eingesetzt werden. Auch diese beiden Verfahren bieten aber keinen Schutz vor der Entflammung anderer Materialien, wie z. B. einer Magensonde oder Tupfern.
Die meisten Brände beginnen auf der äußeren Oberfläche des Tubus und fressen sich bis ins Tubusinnere, wenn sie nicht rechtzeitig bemerkt werden. In der folgenden Inspirationsphase kann dann durch das einströmende O2-Gemisch eine nach distal gerichtete Stichflamme entstehen. Teilweise irreparable thermische Verletzungen des Tracheobronchialbaums und die Inhalation toxischer Produkte (z. B. CO bei der Verwendung von Gummituben oder HCl beim Einsatz von PVC-Tuben) sind die Folgen, die sich klinisch als Bronchospasmus, Lungenödem oder als Vollbild des ARDS manifestieren können.
Beim Auftreten eines Tubusbrands müssen daher unverzüglich die in der Übersicht dargestellten Maßnahmen getroffen werden, wobei die mit „ggf.“ aufgeführten Punkte in der Literatur uneinheitlich geschildert bzw. umstritten sind.
Reintubation immer beim Vorhandensein von Verletzungen, bei schweren Schäden u. U. tiefe Tracheotomie
Ggf. hochdosierte Steroide (z. B. 5–7 mg/kgKG Methylprednisolon über 24 h)
Postoperativ Aufnahme auf die Intensivstation
Thoraxröntgenübersicht
Bronchoskopische Kontrollen zur Verlaufsbeurteilung am 3., 7. und 9. postoperativen Tag
Dauer der Nachbeatmung in Abhängigkeit vom bronchoskopischen Kontrollbefund
Zahnextraktion und Dentalsanierung
Zahnbehandlungen lassen sich gewöhnlich in Lokalanästhesie vornehmen. Die Durchführung einer Allgemeinanästhesie oder eines anästhesiologischen Stand-by ist jedoch bei ausgewählten Patientengruppen notwendig.
Indikationen für eine anästhesiologische Betreuung bei Zahnextraktionen und Dentalsanierungen
Operativ schwierig durchzuführende Zahnextraktionen, Entfernung aller Weisheitszähne, langwierige Parodontoseoperationen
Unkooperative Patienten, Kinder, geistig behinderte Patienten, Patienten mit Zahnarztphobie
Patienten mit ruinösem Zahnstatus, der weite Abschnitte des Gebisses umfasst
Patienten zur Herdsanierung vor kardiochirurgischen Eingriffen, vor einer Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich oder vor einer Immunsuppression
Bei Patienten mit ausgedehntem kariösem Zerfall des Gebisses muss schon bei der präoperativen Untersuchung auf lockere Zähne und auf die Ursachen für den ruinösen Zahnstatus geachtet werden (mangelhafte Mundhygiene z. B. bei Alkoholabusus oder bei vernachlässigten Kindern). Geistig behinderte Patienten zeigen häufig anästhesiologisch relevante Begleitanomalien wie:
Epilepsien, die medikamentös suffizient eingestellt sein sollten,
spastische Paresen, die eine Kontraindikation für Succinylcholin darstellen,
Makroglossie wie beim Down-Syndrom, die ein Intubationshindernis darstellen kann.
Die Einhaltung der präoperativen Nüchternheitskarenz ist schwierig zu kontrollieren. Die anästhesiologische Aufklärung sollte idealerweise auch bei ambulanten Eingriffen spätestens am Vorabend der Operation erfolgen. Dabei ist die ordnungsgemäße Einrichtung einer Betreuung bei den in der Regel nichteinwilligungsfähigen Patienten zu überprüfen. Intraoperativ kommt es bei dieser Patientengruppe gehäuft zu Komplikationen, wie z. B. schweren Herzrhythmusstörungen, Atemwegsverlegungen, schwierigen Intubationen und Bronchospasmen [9].
Bei Patienten mit angeborenen Koagulopathien wie z. B. Hämophilie oder v.-Willebrand-Jürgens-Syndrom ist je nach Schweregrad ihrer Krankheit eine präoperative Substitution mit Gerinnungsfaktoren oder eine Therapie mit Desmopressin erforderlich, wobei man die Angaben des betreuenden Hämostaseologen im Notfallausweis des Patienten berücksichtigen und im Einzelfall ein präoperatives Konsil veranlassen sollte. Für Patienten, die unter einer antikoagulatorischen Therapie stehen, gelten die gleichen Grundsätze wie für andere operative Eingriffe auch.
Vor der operativen Korrektur kardialer Vitien wie auch vor Transplantationen wird eine Herdsanierung im Zahnbereich durchgeführt. Hierbei ist wie bei anderen kardialen Risikopatienten zu verfahren. Besonders muss auf eine adäquate Endokarditisprophylaxe geachtet werden (Tab. 5), wobei die Indikationen hierfür zunehmend restriktiv gesehen werden. Nach den Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Kardiologie [17, 38] sollte eine Endokarditisprophylaxe nur noch durchgeführt werden bei Patienten mit:
Tab. 5
Empfehlungen zur Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis bei Eingriffen im Bereich der Zähne. (Nach: [38])
Situation
Antibiotikum
Dosierung (Einmalgabe 30–60 min präoperativ)
Keine Penicillinallergie, orale Gabe
Amoxicillin
Erw.: 2 g p.o.
Kinder: 50 mg/kgKG p.o.
Keine Penicillinallergie, parenterale Gabe erforderlich
Ampicillin
Erw.: 2 g i.m./i.v.
Kinder: 50 mg/kgKG i.m./i.v.
Cefazolin oder Ceftriaxona
Erw.: 1 g i.m./i.v.
Kinder: 50 mg/kgKG i.m./i.v.
Penicillinallergie, orale Gabe
Cefalexina
Erw.: 2 g p.o.
Kinder: 50 mg/kgKG p.o.
Clindamycin
Erw.: 600 mg p.o.
Kinder: 20 mg/kgKG p.o.
Azithromycin oder Clarithromycin
Erw.: 500 mg p.o.
Kinder: 15 mg/kgKG p.o.
Penicillinallergie, parenterale Gabe erforderlich
Cefazolin oder Ceftriaxona
Erw.: 1 g i.m./i.v.
Kinder: 50 mg/kgKG i.m./i.v.
Clindamycin
Erw.: 600 mg i.m./i.v.
Kinder: 20 mg/kgKG i.m./i.v.
aCephalosporine dürfen nicht bei Patienten zum Einsatz kommen, die eine Hypersensitivitätsreaktion vom Soforttyp gegenüber Penicillinen aufweisen (Urtikaria, Angioödeme, Anaphylaxie)
Z. n. Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen) oder rekonstituierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in der ersten 6 Monaten nach Operation,
überstandener Endokarditis,
abnormaler Klappenfunktion des Herztransplantats,
kongenitalen Herzfehlern, die nicht vollständig korrigiert wurden, die mit Fremdmaterial korrigiert wurden (nur innerhalb der ersten sechs Monate nach Korrekturoperation), und bei denen trotz OP noch residuale Defekte vorliegen (z. B. paravalvuläres Leck).
Die Eingriffe selbst verlangen von der Narkoseführung im Allgemeinen keine Besonderheiten; meist wünscht der Operateur eine nasotracheale Intubation.
Durch die prophylaktische Gabe von 8 mg Dexamethason 2 h präoperativ ließ sich nach der Extraktion von Weisheitszähnen die postoperative Schwellungs- und Schmerzsymptomatik wie auch die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen signifikant verringern [5].
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