Die Anästhesiologie
Autoren
Alexander Brack, Michael Kaspar und Martin Welte

Anästhesie in der Viszeralchirurgie

Indikationen für viszeralchirurgische Eingriffe sind die kurative oder palliative Behandlung von Tumoren der Abdominalorgane, entzündlicher Erkrankungen wie Cholezystitis, Appendizitis, Pankreatitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und clostridienassoziierte Diarrhö, Stoffwechselerkrankungen (Adipositas) sowie Notfälle wie akutes Abdomen oder gastrointestinale Blutungen. Viszeralchirurgische Eingriffe werden zunehmend häufiger bei älteren Patienten mit kardiopulmonalen Begleiterkrankungen durchgeführt. Perioperative Morbidität und Mortalität steigen im höheren Alter und bei höherer ASA-Risikogruppierung an. Unabhängig vom Alter ist das perioperative Risiko bei Notfalleingriffen erhöht.
Einleitung
Indikationen für viszeralchirurgische Eingriffe sind die kurative oder palliative Behandlung von Tumoren der Abdominalorgane, entzündlicher Erkrankungen wie Cholezystitis, Appendizitis, Pankreatitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und clostridienassoziierte Diarrhö, Stoffwechselerkrankungen (Adipositas) sowie Notfälle wie akutes Abdomen oder gastrointestinale Blutungen. Viszeralchirurgische Eingriffe werden zunehmend häufiger bei älteren Patienten mit kardiopulmonalen Begleiterkrankungen durchgeführt. Perioperative Morbidität und Mortalität steigen im höheren Alter und bei höherer ASA-Risikogruppierung an. Unabhängig vom Alter ist das perioperative Risiko bei Notfalleingriffen erhöht.

Allgemeine anästhesiologische Aspekte

Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts

Erbrechen, Diarrhö, Ileus, die Sequestration von Flüssigkeit in Aszites, Darmlumen, Darmwand und Peritoneum („Dritter Raum“) führen präoperativ häufig zur Dehydratation sowie zu Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts. Intraoperative Flüssigkeitsverluste entstehen durch Evaporation vom Peritoneum, Ödembildung und Blutungen.

Präoperatives Volumendefizit

Bei viszeralchirurgischen Patienten kann es aus vielerlei Ursache zu einem präoperativen Volumendefizit kommen (u. a. Erbrechen, Diarrhö, Translokationen bei Ileus oder Peritonitis, Kapillarschäden im Rahmen einer Sepsis oder Blutungen).
Die perioperative Diagnose eines Flüssigkeitsdefizits kann schwierig sein. Klinische Zeichen (i.e. reduzierter Hautturgor, trockene Zunge) und Symptome (Halsvenenfüllung, Oligurie, Tachykardie und Hypotension, mit Einschränkung auch eine verzögerte Kapillarfüllungszeit >2 s) sollten erhoben werden, besitzen aber alleine nur eine eingeschränkte Sensitivität und Spezifität [1]. Die Messung des zentralen Venendrucks (ZVD) ist zur Feststellung eines Volumendefizits ungeeignet und sollte nicht mehr eingesetzt werden [1, 2]. Bettseitige funktionelle Tests (i.e. „passive leg raising“, d. h. das Anheben beider Beine bei liegenden Patienten) sind wesentlich aussagekräftiger [1, 3]. Bei Volumenmangel wird
  • ein Anstieg des arteriellen Blutdrucks,
  • des Schlagvolumens, des Herzzeitvolumens (CI) oder eines dynamischen Vorlastparameters (z. B. ITBV, GEDV) sowie
  • – beim beatmeten Patienten – des endtial gemessenen Kohlendioxidpartialsdrucks (etCO2) beobachtet [3].
Bei funktionellen Tests ist insbesondere bei Patienten mit einem Aspirationsrisiko oder einer höhergradigen kardialen Insuffizienz Vorsicht geboten. Ergänzende Laboruntersuchungen (Laktat, Base Excess und ScvO2) werden empfohlen [1].
Intravasale und extrazelluläre Flüssigkeitsdefizite müssen präoperativ mit balancierten Vollelektrolytlösungen ausgeglichen werden [1].

Präoperatives Erbrechen

Bei gastrointestinaler Obstruktion und Erbrechen ist das Ausmaß der Flüssigkeits- und Elektrolytverluste sowie der Störungen des Säure-Basen-Haushalts von der Lokalisation der Obstruktion abhängig. Die Verluste können quantitativ der täglichen Sekretionsleistung der betroffenen Darmabschnitte entsprechen (Tab. 1). Bei anhaltendem Erbrechen von Magensaft gehen aufgrund der hohen Kalium-, Chlorid- und Protonenkonzentration große Mengen dieser Ionen verloren. Es entsteht eine hypochlorämische, hypokaliämische Alkalose (Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Blutgasanalyse und Säure-Basen-Haushalt), die mit isotoner Kochsalzlösung und KCl-Infusion zu behandeln ist. Liegt eine Obstruktion des distalen Dünn - oder Dickdarms vor, kann der Säure-Basen-Status ausgeglichen sein oder aufgrund des Bikarbonatverlustes eine metabolische Azidose (Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Blutgasanalyse und Säure-Basen-Haushalt) bestehen. Nach Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolytdefizites sollte bei einem pH <7,2 und einer Standardbikarbonatkonzentration <15 mmol/l mit Natriumbikarbonatlösung gepuffert werden. Der metabolischen Azidose kann auch eine Laktatazidose zugrunde liegen, bei der v. a. die Ursache (z. B. Hypoperfusion) behandelt werden muss.
Tab. 1
Produktionsrate und Zusammensetzung gastrointestinaler Flüssigkeiten
Ort
Volumen [ml/24 h]
Na+ [mEq]
K+ [mEq]
Cl [mEq]
HCO3 [mEq]
Speichel
500–2000
2–10
20–30
8–18
30
Magen
1000–2000
60–100
10–20
100–130
Pankreas
300–800
135–145
5–10
70–90
95–120
Galle
300–600
135–145
5–10
90–130
30–40
Jejunum
2000–4000
120–140
5–10
90–140
30–40
Ileum
1000–2000
80–150
2–8
45–140
30
Kolon
60
30
40
Bei Hypokaliämie sollte beim kardial kompromittierten Patienten präoperativ Kalium substituiert werden, um Herzrhythmusstörungen zu verhindern. Das Kaliumdefizit kann mehrere 100 mmol betragen und wird präoperativ meist nicht vollständig ausgeglichen.

Ileus

Der Ileus ist in jedem Lebensalter eine bedrohliche Abdominalerkrankung mit hoher Mortalität. Unterschieden werden mechanischer und paralytischer Ileus.
  • Ein mechanischer Ileus entsteht häufig bei Briden nach Voroperationen (20–40 %) oder malignen Tumoren, seltener bei Morbus Crohn oder Divertikulitis.
  • Ein paralytischer Ileus tritt als Komplikation einer Peritonitis, nach Darmperforationen, bei Pankreatitis und postoperativ auf.
Die intraluminale Produktion von Stickstoff durch proliferierende Mikroorganismen und Sequestration elektrolytreicher Flüssigkeit in das Darmlumen führen zur Dehnung der Darmwand und innerhalb von ca. 12 h zum Sistieren der Resorptionsfähigkeit. Durch Störung der mikrovaskulären Perfusion kommt es zur Ischämie der Darmwand mit der Gefahr der Nekrose und Perforation. Die Translokation von intestinalen Mikroorganismen und Endotoxin kann die Entwicklung einer Peritonitis und Sepsis begünstigen [4]. Die intestinale Flüssigkeitsequestration führt zur Hypovolämie mit einem Flüssigkeitsdefizit, das mehrere Liter betragen kann.
Cave
Um eine arterielle Hypotension bei Einleitung der Anästhesie zu vermeiden, sollte zuvor das Flüssigkeitsdefizit mit balancierter Vollelektrolytlösung ausgeglichen werden [1], ohne die definitive chirurgische Behandlung zu verzögern (s. unten).
Das Einführen einer Magensonde ist obligat. Nach Drainage des Magensekrets sollte die Sonde vor Einleitung der Anästhesie wieder entfernt werden. Die Induktion der Anästhesie erfolgt als „rapid sequence induction“.

Peritonitis

Aufgrund der großen Resorptionskapazität des Peritoneums mit einer Gesamtfläche von ca. 2 m2 beträgt die physiologische, intraperitoneale Flüssigkeitsmenge lediglich 20–100 ml. Bei akuter Inflammation kommt es zur Exsudation proteinreicher Flüssigkeit in das Abdomen. Die gute Vaskularisierung und das dichte lymphatische Gefäßnetz begünstigen die Resorption von Mikroorganismen und Toxinen sowie die Ödembildung im Peritoneum.
Eine Dickenzunahme des Peritoneums um 1 mm entspricht einer Einlagerung von ca. 2 l Flüssigkeit.
Reflektorisch resultiert ein paralytischer Ileus . Systemisches Inflammationsyndrom („systemic inflammatory response syndrome“, SIRS) und Sepsis sind häufige Komplikationen.
Durch Mediatorwirkung entstehen Dysfunktionen in entfernten Organsystemen wie Nierenversagen, respiratorische Insuffizienz, peripheres Kreislaufversagen oder Störungen der thrombozytären und plasmatischen Gerinnung.
Die akute Peritonitis ist eine vital bedrohliche Erkrankung und die zweithäufigste Ursache der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Die Mortalität beträgt 5–30 % und kann bei Vorliegen eines septischen Schocks auf über 50 % ansteigen.

Entzündliche und infektiöse Darmerkrankungen

Morbus Crohn

Der Morbus Crohn ist eine chronische, unspezifische Entzündung, die zumeist im Ileum und/oder Dickdarm lokalisiert ist. Die Ätiologie ist unbekannt. Die Diagnose wird meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr gestellt. Konservative und chirurgische Behandlung sind palliativ. Obstruktionen des Darms durch entzündliche Stenosen oder Adhäsionen, Darmperforationen mit intraperitonealer Abzess- und Fistelbildung, perianale Fistelbildungen und Peritonitis erfordern bei 70 % der Patienten im Krankheitsverlauf operative Eingriffe.
Extraintestinale Manifestationen des Morbus Crohn zeigt Tab. 2. Patienten mit Morbus Crohn haben häufig eine lange Leidensgeschichte. Aufgrund von Voroperationen, rezidivierenden Diarrhöen und Mangelernährung sind die Patienten oft untergewichtig. Eine Resorptionsstörung für Vitamin B12 kann zur perniziösen Anämie führen. Die Anämie kann durch intestinale Blutungen verstärkt werden. Bei länger als 4-wöchiger Behandlung mit Kortikosteroiden in einer Äquivalenzdosis von mehr als 40 mg Hydrokortison täglich muss perioperativ Hydrokortison substituiert werden [100–(150) mg/Tag]. Das präoperative Flüssigkeitsdefizit kann erheblich sein, und auch intraoperativ ist mit großen Flüssigkeitsverlusten zu rechnen.
Tab. 2
Extraintestinale Manifestationen bei Morbus Crohn
Organ
Manifestation
Haut
Erythema nodosum, Erythema multiforme
Augen
Iritis, Uveitis, Konjunktivitis
Gelenke
Arthritis, ankylosierende Spondilitis
Leber
Sklerosierende Cholangitis, Leberzirrhose

Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa ist eine entzündliche Erkrankung des Kolons und Rektums. Die Genese ist unbekannt, der Krankheitsverlauf ist durch Remissionen und Exazerbationen gekennzeichnet. Die Diagnose wird meist zwischen dem 25. und 45. Lebensjahr gestellt. Das Risiko eines kolorektalen Karzinoms ist um das 10-fache gesteigert. Mögliche Komplikationen sind in Tab. 3 dargestellt; extraintestinale Manifestationen entsprechen denen des Morbus Crohn (Tab. 2).
Tab. 3
Komplikationen der Colitis ulcerosa
Komplikation
Häufigkeit [%]
Darmperforation
4–20
Toxisches Megakolon
6–13
Striktur
11
Karzinomentstehung
2,5–5
Massive Blutung
1
Bei Versagen der konservativen Behandlung mit Steroiden, Immunsuppressiva, Antikörper (u. a. anti-TNF-Antikörper) und Sulfasalazin ist die Koloproktomukosektomie indiziert (s. unten). Massive Blutungen erfordern nach hämodynamischer Stabilisierung die sofortige Kolektomie.
Bei toxischem Megakolon wird zunächst ein 24- bis 48-stündiger medikamentöser Behandlungsversuch mit Antibiotika und parenteraler Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sowie Ableiten des Magensafts unternommen. Bei Versagen der Maßnahmen oder drohender oder tatsächlicher Perforation ist die Kolektomie durchzuführen.

Clostridien-assoziierte Diarrhö

Die Inzidenz und der Schweregrad der Clostridien-assoziierten Diarrhö steigt seit Jahren kontinuierlich an. Meldepflichtige Formen der Clostridieninfektion (i.e. rekurrente Infektion, Aufnahme auf die Intensivstation, Operation bei Megakolon, Tod oder Vorhandensein des Clostridien-Ribotyps 027) traten 2013 in Deutschland mit einer Inzidenz von 1,4 pro 100.000 Einwohner auf. Es besteht eine erheblich Altersabhängigkeit (<40 Jahre 0,9 und >79 Jahre 15/100.000 Einwohner) [5]. Clostridium difficile ist bei ca. 3 % der Normalbevölkerung im Darm nachweisbar. Bei Patienten mit langdauernden Krankenhausaufenthalten liegt die Besiedelung bei bis zu 50 % [6].
Klinische Zeichen sind eine wässrige Diarrhö, Fieber und abdominelle Schmerzen. Häufig besteht eine vorausgegangene Antibiotikatherapie insbesondere mit Cephalosporinen der 3. Generation, Chinolonen oder Clindamycin. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch Nachweis des Clostridientoxins, durch Anzüchtung der Keime im Stuhl und/oder durch Rektosigmoidoskopie. Da der Toxinnachweis keine 100 %ige Sensitivität hat, sollten mehrere Stuhlproben untersucht werden. Bei der Patientenversorgung sind v. a. auch Hygienerichtlinien zu beachten (u. a. Patientenisolation, Schutzmaßnahmen).
Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung (Tab. 4). Neben den Antibiotika Vancomycin und Metronidazol hat das oral wirksame Antibiotikum Fidaxomicin (2 × 200 mg/d p.o.) ebenfalls eine Zulassung in der Behandlung und eine dem Vancomycin gleichwertige Wirkung [7, 8]. Als Risikofaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf gelten eine Leukozytose (>16 × 109 Zellen/l) bei Diagnosestellung, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa als Begleiterkrankung, eine Operation innerhalb der vorausgegangenen 30 Tage sowie die Kriterien der Meldepflichtigkeit (s. o.). Insbesondere die Entwicklung eines Ileus deutet auf einen schweren Verlauf hin.
Tab. 4
Verlaufsformen der Clostridien-assoziierten Diarrhö
Schweregrad
Definition
Therapie
Mild
≤3 Stühle/d, keine Leukozytose
Metronidazol p.o. (3 × 500 mg)
Moderat
3–5 Stühle/d, Leukozytose <20 × 109/l
Metronidazol p.o.
Schwer
Leukozytose >20 × 109/l, Temperatur >38,5 °C, steigendes Kreatinin
Vancomycin p.o. (4 × 125 bis 4 × 500 mg)
Kompliziert
Hypotension, Ileus, Zeichen eines schweren Krankheitsverlaufs in der Computertomographie
Vancomycin p.o., Metronidazol i.v. (3 × 500 mg)
Lebensbedrohlich
Vollständiger Ileus oder toxisches Megakolon
Vancomycin p.o., Metronidazol i.v., ggf. totale Kolektomie
Die 30-Tage-Letalität einer Notfallkolektomie bei toxischem Megakolon beträgt nach neuen Übersichtsarbeiten 30–40 % [911]. Risikoprädiktoren sind das Patientenalter (v. a. >75 Jahre), Beatmungspflichtigkeit, präoperativer Schock und Dialysepflichtigkeit [9, 10]. Die langfristige Letalität ist sehr hoch (1- bzw. 5-Jahres-Letalität 70 % bzw. 89 %) [11]. Ob eine frühzeitige Kolektomie die Letalität reduziert, ist umstritten [12].

Präoperative Darmspülung

Aufgrund mehrerer übereinstimmender Metaanalysen wird die routinemäßige, präoperative Darmspülung wegen ihrer fehlenden Wirksamkeit hinsichtlich Anastomoseninsuffizienzen und Wundinfektionen nicht mehr empfohlen [13, 14]. Bei Eingriffen am Rektum ist ein Nutzen der Darmspülung ebenfalls nicht belegt.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Bei viszeralchirurgischen Eingriffen, bei denen der Gastrointestinaltrakt eröffnet wird und Mikroorganismen in Kontakt mit dem Operationsfeld kommen, reduziert eine perioperative Antibiotikaprophylaxe die Rate chirurgischer Infektionen. Cephalosporine der ersten und zweiten Generation oder Aminopenicilline mit β-Laktamase-Inhibitoren werden von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft empfohlen. Sollen anaerobe Keime ebenfalls erfasst werden, sollte Metronidazol zusammen mit einem Cephalosporin gegeben werden [15].
Die Applikation des Antibiotikums sollte 30–60 min vor Hautschnitt erfolgen, sodass bei Operationsbeginn wirksame Gewebekonzentrationen vorliegen. Bei längeren Eingriffen sollte die Antibiotikagabe nach 4 h wiederholt werden. Eine fortgesetzte postoperative Gabe ist der einmaligen Applikation nicht überlegen [15].

Perioperative enterale und parenterale Ernährung

Bei den meisten viszeralchirurgischen Patienten kann präoperativ auf eine hochkalorische Ernährung verzichtet werden. Lediglich bei schwer mangelernährten Patienten (NRS ≥3, Nutritional Risk Screening: Gewichtsverlust >10–15 % innerhalb von 3 Monaten, BMI <20,5 kg/m2, reduzierte Nahrungsaufnahme in der letzten Woche und Vorhandensein einer schweren Erkrankung; pro Frage wird ein Punkt vergeben) reduziert die präoperative enterale oder parenterale Ernährung die Inzidenz perioperativer Komplikationen [16, 17]. Die präoperative Gabe kohlenhydratreicher Getränke vermindert die postoperative Insulinresistenz und steigert das subjektive Wohlbefinden, ohne dass bisher eine Senkung der perioperativen Morbidität und Letalität nachgewiesen werden konnte [17, 18]. Postoperativ müssen Flüssigkeit und Elektrolyte parenteral zugeführt werden.
Eine parenterale Ernährung ist – mit Ausnahme bereits präoperativ schwer mangelernährter Patienten – bei weniger als 7-tägiger postoperativer Nahrungskarenz nicht zwingend indiziert. Grundsätzlich sollte die Ernährung möglichst enteral erfolgen [16].
Dagegen ist die enterale Ernährung bei Patienten mit Ileus, im schweren Schock bzw. bei einer intestinalen Ischämie kontraindiziert.
Bei Dünn- und Dickdarmanastomosen kann der orale Nahrungsaufbau häufig bereits innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation begonnen werden. Bei Ösophagus- und Pankreasanastomosen kann die enterale Ernährung über eine distal der Anastomose liegende Jejunalsonde erfolgen [17]. Möglicherweise wird zukünftig die orale Nahrungsrestriktion nach Operationen am oberen GI-Trakt weiter liberalisiert, da die frühzeitige orale Nahrungszufuhr die Morbidität zu senken scheint [19, 20].

Präoperative Nüchternheit

Für viszeralchirurgische Patienten gelten grundsätzlich dieselben präoperativen Nüchternheitsregeln wie für andere Patienten. Im Rahmen von Fact-Track-Programmen wird häufig eine präoperative Gabe von kohlenhydrathaltiger Lösung bis zu 2 Stunden vor der Operation empfohlen. Die präoperative Nüchternheit wird dadurch nicht beeinträchtigt. Unabhängig von der letzten Nahrungsaufnahme können verschiedene Ursachen die Magenentleerung verzögern und die Gefahr einer Aspiration von saurem Magensaft erhöhen (Tab. 5).
Tab. 5
Ursachen der verzögerten Magenentleerung bei viszeralchirurgischen Patienten
Intestinale Obstruktion
Hypokaliämie
• Hiatushernie und gastroösophagealer Reflux
• Magenausgangsstenose
• Zustand nach Magenhochzug
Diabetes mellitus
• Trauma
• Schwangerschaft
• Angst
Cave
Bei allen Patienten mit verzögerter Magenentleerung sollte der Magen vor Anästhesieeinleitung über eine großlumige Magensonde entleert werden (Cave: eine komplette Entleerung gelingt nur selten) und anschließend eine „rapid sequence induction“ erfolgen.

Anästhesieverfahren, Beatmung und Muskelrelaxierung

Anästhesieverfahren

Oberbaucheingriffe verursachen postoperativ starke Schmerzen und beeinträchtigen die Atemmechanik und den pulmonalen Gasaustausch. Die Kombination aus Allgemeinanästhesie und thorakaler Periduralanalgesie gilt aufgrund der besseren analgetischen Wirksamkeit, der günstigen Effekte auf den Gasaustausch (Senkung der Pneumonierate), der Verbesserung der postoperativen gastrointestinalen Funktion und einer wahrscheinlichen Senkung der Mortalität als Anästhesieverfahren der Wahl [21]. Das für die Viszeralchirurgie ideale Anästhetikum oder Anästhesieverfahren sollte die Perfusion und Oxygenierung des Splanchnikusgebiets und den hepatischen Blutfluss nicht verändern, wobei allein die Operation die Leberdurchblutung um bis zu 50 % reduzieren kann. Moderne Anästhetika (Desfluran, Sevofluran, Propofol) und Opioide beeinflussen den hepatischen Blutfluss nicht.
Hingegen verbessert die thorakale Periduralanästhesie die mikrovaskuläre Perfusion im Splanchnikusstromgebiet, sofern die thorakalen Segmente 3–11 eingeschlossen sind. Die Periduralanalgesie kann nur mit Lokalanästhetika oder auch mit einer Kombination aus Lokalanästhetika und Opioiden durchgeführt werden.
In ungeblockten Segmenten steigt reflektorisch der Sympathikotonus und der Blutfluss in Organen, die von diesen Nervenfasern innerviert werden, nimmt ab. Eine lumbale Periduralanalgesie wird daher nicht mehr bei viszeralchirurgischen Eingriffen empfohlen.

Beatmung

Viszeralchirurgische Eingriffe, insbesondere Oberbaucheingriffe, werden nahezu ausschließlich in Allgemeinanästhesie und endotrachealer Intubation durchgeführt, um einer Aspiration von Magensekret vorzubeugen, den pulmonalen Gasaustausch sicherzustellen und die Operationsbedingungen zu optimieren. Bei Unterbaucheingriffen begünstigt die Trendelenburg-Lagerung die intraoperative Atelektasenbildung.
Bei abdominalchirurgischen Pateinten mit hohem Risiko für pulmonale Komplikationen reduziert ein lungenprotektives Beatmungskonzept mit niedrigen Tidalvolumina (6–8 ml/kg des berechneten Körpergewichts) und intermittierenden Rekrutierungsmanövern (30 cm H2O für 30 s) die Inzidenz pulmonaler Komplikationen (i.e. Pneumonierate, Atelektasenbildung sowie die Notwendigkeit einer nichtinvasiven Beatmung) und verkürzt die Krankenhausliegedauer [22]. Einschränkend muss erwähnt werden, dass in dieser Studie ein fragwürdiges Beatmungsregime für die Kontrollgruppe verwendet wurde (10–12 ml/kgKG Tidalvolumen und PEEP = 0) und – trotz der großen viszeralchirurgischen Operationen – nur ca. 40 % aller Patienten eine Periduralanalgesie erhielten. Bislang fehlt der Nachweis, dass eine solche protektive Beatmungsstrategie die Morbidität auch bei Patienten ohne pulmonales Risiko vermindert (Übersicht in [23]). Hohe Tidalvolumen können das Auftreten von Atelektasen nach der Intubation bzw. Extubation nicht zuverlässig verhindern [24]. Eine hohe inspiratorische O2-Konzentration (FiO2 0,8–1,0) hat keinen Einfluss auf die Inzidenz von Wundinfektionen [25] und sollte daher nicht routinemäßig eingesetzt werden.
Insbesondere bei extrem adipösen Patienten verbessert ein Rekrutierungsmanöver mit manuellem Blähen der Lunge (Atemwegdruck bis zu 40 cm H2O [nicht Adipöse] bzw. 55 cm H2O [extrem Adipöse] für 10 s) und die anschließende Anwendung von PEEP (ca. 10 cm H2O) durch Eröffnung von Atelektasen bzw. Dystelektasen den pulmonalen Gasaustauschs [26]. Ein solches Rekrutierungsmannöver sollte jedoch nicht bei Patienten mit Volumenmangelschock, Rechtsherzinsuffizienz, „low cardiac output“ oder ausgeprägtem pulmonalem Hypertonus durchgeführt werden, da hierdurch eine akute Rechtsherzinsuffizienz ausgelöst oder verstärkt werden kann.
Hinsichtlich Oxygenierung und Atelektasenbildung bestehen bei Patienten mit normaler Lungenfunktion keine relevanten Unterschiede zwischen volumen- und druckkontrollierten Beatmungsformen.

Muskelrelaxierung

Eine ausreichende Muskelrelaxierung erleichtert das operative Vorgehen. Intraoperativ sollte die Muskelrelaxation mittels Relaxometrie überwacht werden.
Cave
Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Relaxation des Zwerchfells sich bereits zurückgebildet haben kann, wenn der Adductor pollicis noch eine ausreichende Relaxation anzeigt.

Volumensubstitution, Monitoring und intraoperativer Blutverlust

Volumensubstitution

Bei elektiven Abdominaleingriffen werden ein potenzielles präoperatives Volumendefizit und der intraoperative Flüssigkeitsverlust durch Evaporation vom Peritoneum in der Regel überschätzt. Eine Volumensubstitution mit größeren Mengen isotoner Vollelektrolytlösungen noch vor Narkoseeinleitung ist bei elektiven, kreislaufstabilen Patienten entbehrlich. Hypotone Blutdruckwerte nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie, insbesondere in Kombination mit einer Periduralanästhesie, können mit Vasopressoren adäquat behandelt werden.
Bei elektiven Kolonresektionen und Patienten ohne kardiovaskuläres Risiko kann eine restriktive intra- und postoperative Volumensubstitution die Erholung der gastrointestinalen Funktion beschleunigen und die postoperative Morbidität (Inzidenz an Pneumonien und Lungenödemen) senken [28, 79]. Allerdings unterscheiden sich die Studien erheblich hinsichtlich der Menge der tatsächlich infundierten Flüssigkeiten [27, 29]; mehrheitlich wurden 1500–2500 ml intraoperativ verabreicht, sofern keine größeren Blutungen auftraten.
Bei kleineren und mittleren Abdominaleingriffen ohne Kolonanastomosen (z. B. laparoskopische Cholezystektomie) kann hingegen eine liberale Volumensubstitution die Rekonvaleszenz beschleunigen und zur früheren Krankenhausentlassung beitragen.
Bei großen abdominellen Operationen zeigt die Mehrzahl der prospektiv-randomisierten Studien und Metaanalysen, dass eine individualisierte und an definierten Zielkriterien für hämodynamische Parameter ausgerichtete, perioperative Optimierung des intravasalen Volumens mit Flüssigkeit, Inotropika und Vasopressoren („goal directed therapy“) die postoperative Morbidität (v. a. Wund- und intraabdominelle Infektionen) und wahrscheinlich die Letalität senkt [28, 30]. Allerdings sind viele Punkte weiterhin unklar:
  • Patientenauswahl (eher Patienten mit relevanten Komorbiditäten) [28, 31],
  • Auswahl der Operationen (eher große, offene viszeralchirurgische Operationen),
  • optimales Monitoringverfahren (invasiv oder auch nichtinvasiv, z. B. ösophageale Dopplersonde, Pulskonturanalyse),
  • Parameter und Zielwerte der Steuerung (dynamische Vorlastparameter [1], Schlagvolumen(variabilität), Herzzeitvolumen) und
  • Interventionsalgorithmus (Volumenersatzmittel (kristalloid und/oder kolloidal?) [32], Inotropika, Vasopressoren).
Insbesondere eine ungesteuerte, also nicht an Zielparametern ausgerichtete, liberale Volumentherapie scheint die Morbidität ungünstig zu beeinflussen [28].

Intraoperativer Blutverlust

In Abhängigkeit vom geplanten operativen Eingriff ist mit relevanten intraoperativen Blutverlusten zu rechnen.
Eingriffe mit z. T. erheblichen intraoperativen Blutverlusten
  • Leberresektion
  • Ösophagusresektion
  • Milz- und Pankreasoperation
  • Eingriffen im kleinen Becken (Rektumexstirpation)
  • Reeingriffe nach vorausgegangenen viszeralchirurgischen Operationen
Erythrozytenkonzentrate sollten entsprechend dem z. T. sehr variablen Transfusionsbedarf der jeweiligen Klinik verfügbar sein. Die Indikation zur Transfusion muss intraoperativ unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen des Patienten, des aktuellen Volumenstatus sowie der Geschwindigkeit und des Ausmaßes des zu erwartenden Blutverlusts kritisch gestellt werden. Schon geringgradige präoperative Anämien, aber auch Polyzytämien steigern die perioperative Mortalität nach Operationen [33]. Die präoperative Therapie einer Anämie („blood management“) hat somit das Potenzial, die perioperative Morbidität und Letalität zu senken. In der Intensivmedizin hat sich weitgehend eine restriktive Transfusionsstrategie durchgesetzt. Perioperativ war bei kardialen Risikopatienten zur Hüftoperation ein Transfusionstrigger von <8 g/dl (oder das Vorhandensein von Ischämiezeichen) ausreichend [34]. Patienten mit gastrointestinalen Operationen, bei denen perioperativ eine Bluttransfusion erforderlich war, hatten sowohl eine höhere Morbidität und Letalität als auch eine höhere Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidivs [35]. In einer prospektiv-randomisierten Studie an onkologischen, viszeralchirurgischen Patienten zeigte sich jedoch, dass die Morbidität und Letalität bei einem Transfusionstrigger von <7 g/dl (Kontrollgruppe <9 g/dl) signifikant gesteigert war (60-Tage-Letalität 23,8 % vs. 11,3 %) [36].

Fast-Track-Chirurgie

Fast-Track-Chirurgie umfasst ein multimodales Gesamtkonzept, das in der Kolonchirurgie etabliert wurde, um die Erholung zu Patienten zu beschleunigen und die perioperative Morbidität zu reduzieren [37]. Ein Fast-Track-Konzept sollte idealerweise folgende Komponenten umfassen:
  • eine ausführliche präoperative Patienteninformation,
  • eine effiziente perioperative Schmerztherapie (meist mittels Periduralkatheter),
  • eine restriktive perioperative Volumengabe,
  • die Aufgabe vieler tradierter Therapieprinzipien (u. a. keine Magensonde, keine Darmspülung),
  • die frühzeitige Mobilisation und enterale Ernährung.
Durch solche Therapiekonzepte lassen sich die Inzidenz perioperativer Komplikationen senken, die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzen und möglicherweise Kosten reduzieren [37, 38]. Welche der Komponenten des Fast-Track-Konzepts zwingend notwendig sind, ist nicht abschließend geklärt, wobei aber die Flüssigkeitsrestriktion (Abschn. 1.1) und effektive Periduralanalgesie wahrscheinlich von großer Bedeutung sind.

Perioperative Hypothermie

Intraoperativ führen die große Oberfläche des freiliegenden Peritoneums durch Evaporation, Konvektion und Abstrahlung von Wärme sowie ausgedehnte Spülungen der Peritonealhöhle zur Auskühlung des Patienten.
Cave
Selbst eine milde perioperative Hypothermie (<35,5 °C) erhöht die kardiale Morbidität, Blutverluste und Transfusionsbedarf sowie die Inzidenz von Wundinfektionen [39, 40].
Wärmekonservierende Maßnahmen sind daher in der Viszeralchirurgie essenziell und sollten bereits präoperativ begonnen werden.

Eventerationssyndrom („mesenteric traction syndrome“)

Während intraabdomineller Eingriffe kann durch Zug am Mesenterium ein „mesenteric traction syndrome“ ausgelöst werden, das durch Abfall des Blutdrucks, Anstieg des Herzzeitvolumens, Erythem im Gesichts- und Halsbereich und Verschlechterung des pulmonalen Gasaustauschs gekennzeichnet ist. Ursächlich werden die Freisetzung von Prostazyklin, Katecholaminen, Renin und Vasopressin diskutiert. Die Behandlung ist ausschließlich symptomatisch und schließt die Volumenzufuhr, die Bolusgabe geringer Mengen an Vasopressoren und bei Bradykardie (selten!) die Applikation von Atropin ein. Die prophylaktische i.v.-Gabe des Cyclooxygenaseinhibitors Ibuprofen hat sich in der klinischen Praxis nicht durchgesetzt. H1- und H2-Rezeptorantagonisten sind nicht indiziert.

Postoperative Komplikationen

Viszeralchirurgische Eingriffe, insbesondere Oberbaucheingriffe, sind mit erheblichen postoperativen Schmerzen assoziiert. Eine konsequente postoperative Periduralanalgesie verbessert die Qualität der Schmerztherapie und beschleunigt die gastrointestinale Rekonvaleszenz [41] und senkt wahrscheinlich die Letalität [18, 42].
Die Insuffizienz der viszeralen Anastomosen mit lokaler oder generalisierter Peritonitis ist eine gefürchtete Komplikation mit hoher perioperativer Letalität. Sogar in Zentren mit großer Erfahrung liegt die Inzidenz nach Kolon- und Rektumresektionen bei 1–5 %, nach Ösophagektomien bei 10 %. Typischerweise treten Anastomoseninsuffizienzen zwischen dem 4. und 7. postoperativen Tag auf. Die Periduralanalgesie mit Lokalanästhetika hat keinen Einfluss auf die Inzidenz postoperativer Anastomoseninsuffizienzen [41].
Postoperative Pneumonien treten nach viszeralchirurgischen Eingriffen bei 8–12 % der Patienten auf [43]. Unabhängige Risikofaktoren für pulmonale Komplikationen sind ASA-Status >II, eine lange Operationsdauer (>240 min) und vorbestehende COPD, nicht jedoch das Patientenalter. Mit einer Periduralanalgesie lässt die Inzidenz postoperativer Pneumonien auf 4–8 % senken [43].

Spezielle anästhesiologische Aspekte bei unterschiedlichen Eingriffen

Leistenhernien

Hernien des Leistenkanals werden offen oder endoskopisch operiert. Bei den offenen Techniken der Hernioplastik kommt neben der Allgemein- oder Spinalanästhesie (möglichst bis Th6) v. a. die Infiltrationsanästhesie nach Lichtenstein zum Einsatz. Dabei werden durch den Chirurgen intraoperativ 40–50 ml Lokalanästhetikum injiziert.
Bei den endoskopischen Techniken wird vorwiegend die intraperitoneale Onlay-Mesh- Technik (IPOM) eingesetzt, bei der ein Pneumoperitoneum angelegt wird. Aufgrund der pathophysiologischen Veränderungen der extra- und intraperitonealen Gasinsufflation wird die Allgemeinanästhesie bevorzugt, da die CO2-Elimination, die Oxygenierung und der Aspirationsschutz gesichert sind. Wird ein Netz implantiert, ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert.
Postoperative Schmerzen sind nach offener Hernioplastik stärker und länger anhaltend als nach endoskopischem Eingriff. Nach Operation in Allgemein- oder Spinalanästhesie kann durch Infiltration des Wundgebiets mit Lokalanästhetika (z. B. 30 ml Bupivacain 0,25 % oder Ropivacain 0,2 %) die Schmerzintensität reduziert werden.

Ösophaguschirurgie

Ösophagektomie

Etwa 4 % aller Malignome des Gastrointestinaltrakts sind Ösophaguskarzinome; davon sind 15 % im oberen, 50 % im mittleren und 35 % im unteren Drittel der Speiseröhre lokalisiert. Prädisponierend für Plattenepithelkarzinome sind Nikotin- und Alkoholabusus. Die in der Häufigkeit zunehmenden Adenokarzinome entstehen meist auf dem Boden eines Barett-Ösophagus (Zylinderepithelmetaplasie bei schwerer Refluxösophagitis). 30–40 % der Patienten erhalten eine neoadjuvante Therapie mit Radio- und/oder Chemotherapie.
Die subtotale palliative Ösophagusresektion kann transmediastinal abdominozervikal ohne Thorakotomie durchgeführt werden. Die heute überwiegend durchgeführte radikale Resektion mit Lymphknotendissektion erfordert meist einen abdominothorakalen Zweihöhleneingriff über eine Laparotomie und rechtsseitige Thorakotomie . Bei diesem Vorgehen wird die Kontinuität durch Magenhochzug oder seltener durch Interposition eines Kolonsegments wiederhergestellt (Abb. 1). Die Anastomose erfolgt im Regelfall intrathorakal und seltener kollar über einen links zervikalen Zugang. Bei Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs kann die kurative Resektion über eine alleinige Laparotomie und transhiatale Resektion erfolgen.
Cave
Ösophagusresektionen sind Hochrisikoeingriffe.
Die perioperative Letalität liegt in erfahrenen Zentren <5 %, bei Patienten über 70 Jahre jedoch bei ca. 10 % [44, 45]. Bei Krankenhäusern mit wenigen Eingriffen ist die Letalität beinahe doppelt so hoch [46]. Chirurgische Komplikationen treten bei 20–30 % der Patienten auf und umfassen Blutungen, Anastomoseninsuffizienzen, Nekrose des Magenhochzugs, ösophagobonchiale Fisteln und Leckagen der Jejunalsonde. Anastomoseninsuffizienzen werden zunehmend mit Hilfe endoluminaler Vakuumtherapie und implantierbarer Stents versorgt [47, 48].
Nichtchirurgische Komplikationen wie Pneumonien, ARDS, Myokardinfarkte, Embolien, Sepsis und andere infektiöse Komplikationen (Wunde, Urogenitaltrakt) erleiden 25–35 % der Patienten [44]. Die führenden Todesursachen sind v. a. pulmonale, aber auch kardiale Komplikationen und Insuffizienzen der ösophagealen Anastomose [45]. Pulmonale Komplikationen werden durch direkte intraoperative Lungenschädigung und die Kompression von Lungengewebe durch den in den Thorax verlagerten Magen bzw. das Kolon begünstigt.
Die präoperative Evaluierung muss neben kardialen Risikofaktoren besonders Lungenerkrankungen und einen potenziellen Alkoholabusus berücksichtigen. Bei gesichertem Alkoholabusus muss eine Prophylaxe des Alkoholentzugsdelirs erfolgen.
Bei abdominothorakaler Ösophagusresektion erleichtert die Ein-Lungen-Ventilation das operative Vorgehen. Die Intubation mit einem linksläufigen Doppellumentubus, die kontinuierliche arterielle Druckmessung und die Anlage eines zentralen Venenkatheters (bei linkszervikaler kollarer Anastomose unbedingt rechts!) sind indiziert. Die Schmerztherapie sollte im Regelfall durch eine thorakale Periduralanalgesie gewährleistet werden.
Einige Studien legen nahe, dass die thorakale Periduralanalgesie die frühzeitige Extubation gewährleisten und die perioperative Morbidität senken kann [45, 49].
Cave
Chirurgische Manipulationen können insbesondere bei abdominozervikalem Magenhochzug zur Kompression von V. cava oder Herz mit Abnahme der kardialen Füllung, des Herzzeitvolumens und des arteriellen Blutdrucks führen.
Auf der nichtoperierten Seite kann intra- oder postoperativ ein Pneumothorax entstehen. Bei pulmonaler Gasaustauschstörung oder Hypothermie ist die Nachbeatmung indiziert. Das Magensekret muss abgeleitet werden.
Die frühe enterale Ernährung am 1. postoperativen Tag über eine Jejunalsonde kann die Inzidenz postoperativer Komplikationen reduzieren.

Refluxösophagitis

Durch unphysiologisch langen Kontakt der Ösophagusschleimhaut mit saurem gastrointestinalem Sekret entsteht die Ösophagitis. Ursächlich liegt in 90 % der Fälle eine Hiatushernie vor. Bei Versagen der konservativen Behandlung der Ösophagitis III. und IV. Grads mit Protonenpumpeninhibitoren ist die operative Fundoplicatio indiziert, bei der der Magenfundus um die Kardia geschlagen und am Ösophagus sowie der Vorderwand des Magens angeschlungen wird. Der Eingriff wird meistens laparoskopisch durchgeführt. Eine „rapid sequence induction“ ist obligat.
Cave
Insbesondere bei Rezdivoperationen muss mit einem Spannungspneumothorax gerechnet werden. Die Entstehung kann ausgesprochen schnell erfolgen, da unter erhöhtem Druck und mit hoher Flussrate CO2 insuffliert wird. Die Indikation zu einer invasiven Blutdruckmessung sollte großzügig gestellt werden. Therapeutisch muss umgehend eine Thoraxdrainage durch den Operateur gelegt werden.

Achalasie

Bei der Achalasie handelt es sich um eine Störung der Motilität des Ösophagus und der Funktion des unteren Ösophagusspinkters. Hierdurch ist die Entleerung des Ösophagus erheblich gestört und der Ösophagus teilweise massiv dilatiert. Oberhalb der Stenose können teilweise erhebliche Mengen an unverdautem Speisebrei liegen. Die Therapie kann mit vergleichbaren Ergebnissen entweder als pneumatische Dilatation (zumeist durch den Gastroenterologen) oder als laparoskopische Myotomie nach Heller erfolgen [50]. Als neues Verfahren erfolgt die Durchtrennung des Ösophagusspinkters transösophageal, in dem endoskopisch Ösophagusschleimhaut inzidiert und transmediastinal der Spinkter durchtrennt wird (POEM, „peroral endoscopic myotomy“) [51].
Cave
Patienten mit einer Achalasie haben ein erhebliches Aspirationsrisiko. Bei diesen Patienten sollte unbedingt vor Narkoseeinleitung eine großlumige Magensonde gelegt werden und anschließend eine „rapid sequence induction“ erfolgen.

Chirurgie des Magens

Magenteilresektion: Billroth I und II

Die Verkleinerung der säureproduzierenden Belegzellfläche des Magens durch \( \raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \)-Resektion ist die klassische Therapie der gastroduodenalen Ulkuskrankheit. Durch Fortschritte in der medikamentösen Behandlung (H2-Rezeptorantagonisten, Protonenpumpenhemmer, antibiotische Eradikation von Helicobacter pylori) wird dieses Verfahren nur noch selten durchgeführt. Indikationen einer Magenteilresektion sind heute die benigne Magenausgangstenose, blutende Ulzera oder seltene benigne Tumoren des Magens.
Die Wiederherstellung der Kontinuität erfolgt als Gastroduodenostomie (Billroth I), als ante- oder retrokolische Gastrojejunostomie mit Braun-Anastomose (Billroth II; Abb. 2) oder mit Y-Anastomose des nach Roux ausgeschalteten Duodenums.
Postoperative Funktionsstörungen wie Früh- oder Spätdumping („Syndrome des operierten Magens“) treten langfristig nach Magenteilresektionen auf und sind selten ein Problem der frühen postoperativen Phase.
Der enterale Nahrungsaufbau kann nach 2–3 Tagen bzw. nach Überwinden der postoperativen Darmatonie begonnen werden.
Nach Billroth-I- oder Billroth-II-Resektion und nach Gastrektomie muss, insbesondere bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren (z. B. Adipositas), eine „rapid sequence induction“ zur Narkoseeinleitung individuell erwogen werden.
Zunehmend häufiger werden Magenteilesektionen bei GIST-Tumoren (gastrointestinaler Stromatumoren) durchgeführt. Zumeist erfolgt eine laparoskopische Resektion mittels Stapler [52], gelegentlich ist die gleichzeitige gastroskopische Lokalisation erforderlich.

Totale Gastrektomie

Beim Magenkarzinom ist je nach Tumorlage und histologischem Typ eine Entfernung des gesamten Magens (Gastrektomie) oder eine Teilentfernung des Magens (meist distale Magenresektion) indiziert. Bevorzugte Lokalisationen der Magenkarzinome (95 % Adenokarzinome) sind das Antrum (35 %), die kleine Kurvatur (30 %) und die Kardia (25 %). Die kurative Behandlung umfasst die totale Gastrektomie unter Mitnahme von großem und kleinem Netz, die Lymphknotendissektion am Truncus coeliacus, am Milzhilus und ggf. retropankreatisch sowie u. U. eine Splenektomie oder Pankreasschwanzresektion (Abb. 3). Zur Wiederherstellung der Kontinuität kommen die nach Roux ausgeschaltete Jejunalschlinge oder die gestielte Jejunalschlinge mit oder ohne Pouchbildung als Speisereservoir zum Einsatz.
Die Operationsletalität beträgt 1–5 %, bei abdominothorakalem Zugang bis zu 10 % (Abschn. 2.2). Typische postoperative Komplikationen sind Anastomoseninsuffizienz (5–10 %), respiratorische Störungen und Pankreasfisteln nach Lymphknotendissektion.

Bariatrische Chirurgie (Adipositaschirurgie)

Adipositas ist eine Erkrankung mit nahezu epidemischem Ausmaß (Kap. Anästhesie bei Adipositas-Patienten). Ihre Einteilung erfolgt nach dem BMI („body mass index“). Bei Adipositas sollte zunächst eine konservative Therapie mit dem Ziel der Ernährungsumstellung und Verhaltensänderung erfolgen. Ist diese langfristig erfolglos, sollte eine chirurgische Therapie erwogen werden [53].
Operationsindikationen sind die langfristige erfolglose konservative Therapie sowie
a.
BMI >40 kg/m2 oder
 
b.
BMI von 35–40 kg/m2 und mindestens eine schwerwiegende adipositasassoziierte Begleit- oder Folgeerkrankung (z. B. Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit).
 
Die bariatrische Chirurgie hat zahlreiche organisatorische Besonderheiten wie die Erfordernis von Schwerlastoperationstischen und Spezialbetten. Adipöse Patienten weisen eine Vielzahl von Komorbiditäten auf (Kap. Anästhesie bei Adipositas-Patienten). Die perioperative Betreuung der Patienten sollte leitliniengerecht erfolgen.

Operationstechniken

Bariatrische Operationen werden häufig laparoskopisch durchgeführt, da hierdurch das Outcome besser als bei offenem Vorgehen zu sein scheint (Kap. Anästhesie bei Adipositas-Patienten). Es werden restriktive und kombiniert restriktiv-malabsorptive Verfahren unterschieden.
Bei den restriktiven Verfahren wird der Magen verkleinert. Dies geschieht entweder durch ein Magenband („adjustable gastric banding“) oder durch Herstellung eines Schlauchmagens („sleeve gastrectomy“; Abb. 4). Bei den kombinierten Verfahren wird zum einen der Magen verkleinert und zum anderen ein Teil des Dünndarms durch einen Bypass von der Nährstoffaufnahme ausgeschlossen (daher malabsorptive Verfahren). Diese kombinierten Verfahren umfassen den Roux-Y-Magen-Bypass (RYMB) und die biliopankreatische Teilung mit – oder ohne – duodenalem Switch („biliopancreatic diversion-duodenal switch“, BPD-DS).
Die perioperative Letalität der bariatrischen Chirurgie liegt bei erfahrenen Operateuren bei 0,1–2 %. Todesursachen sind Lungenarterienembolien sowie pulmonales oder kardiales Versagen [54]. Risikofaktoren sind hierbei das männliche Geschlecht, BMI >50 kg/m2, arterieller Hypertonus, Risikofaktoren für Lungenarterienembolien und Alter >45 Jahre [55].
Schwerwiegende Komplikationen treten bei 1–4 % der Patienten auf. Sie umfassen chirurgische (z. B. Anastomoseninsuffizienzen, Ileus, Wundinfektionen) und nichtchirurgische Komplikationen (z. B. Thromboembolien, akutes Nieren- oder respiratorisches Versagen). Sowohl Todesfälle als auch schwerwiegende Komplikationen treten häufiger bei restriktiv-malabsorptiven Verfahren auf (Magenband < Magenschlauch < kombinierte Verfahren).
Im Langzeitverlauf senken die bariatrischen Operationen das Ausgangsgewicht um 15–30(–40) %, verbessern die Kontrolle eines Diabetes mellitus [56], senken die Letalität und wahrscheinlich auch die Inzidenz bestimmter Krebserkrankungen [57, 58].

Anästhesiologische Besonderheiten

Patienten zur bariatrischen Operation sollten weder während des Transports noch während der Narkoseein- und -ausleitung flach gelagert werden.
Eine thorakale Periduralanästhesie kann v. a. für die postoperative Schmerztherapie sehr hilfreich sein, stellt aber wegen der Grunderkrankung häufig eine technische Herausforderung dar.
Häufig sind eine invasive Blutdruckmessung und die Anlage eines zentralen Venenkatheters erforderlich.
Die Adipositas gilt als ein Risikofaktor für die Aspiration, wobei belastbare Studien hierfür fehlen. Bestehen beim adipösen Patienten keine zusätzlichen Aspirationsrisiken, ist es umstritten, ob eine „rapid sequence induction“ immer erforderlich ist. Neben dem Aspirationsrisiko sollte auch bedacht werden, dass die Maskenbeatmung häufig erschwert ist. Insgesamt sollte also die Indikation zur „rapid sequence induction“ großzügig gestellt werden. Unstrittig ist allerdings, dass Patienten, die die früher ein Magenband erhalten haben, bei Folgeoperationen ein deutlich erhöhtes Aspirationsrisiko haben [59].
Früher galt Adipositas als ein Prädiktor für eine schwierige Intubation, sodass adipöse Patienten häufig primär fiberoptisch wach intubiert wurden. Bei optimaler Lagerung zeigen ca. 8 % der Patienten erschwerte Intubationsverhältnisse (Cormack u. Lehane Grad III oder IV), wobei in 3 % schwierige Intubationen auftraten (≥3 Intubationsversuche; [60]). Als Prädiktoren wurden der Mallampatti-Status (Grad III oder IV) und das männliche Geschlecht identifiziert, während die Adipositas per se oder der BMI allenfalls eine geringe Vorhersagekraft besitzen [60, 61]. Der Nackenumfang wird in vielen Studien als ein Prädiktor genannt, wobei die Datenlage widersprüchlich ist.
Zur Narkoseeinleitung ist eine suffiziente Präoxygenierung – am besten mittels CPAP – über 3 min essenziell. Bestehen keine zusätzlichen Aspirationsrisiken und keine erwartet schwierige Intubation, kann eine orale Intubation unter optimierter Lagerung (ausreichende Unterpolsterung von Kopf, Nacken und Schultern: „ramped position“) erfolgen. Die Indikation für eine Intubation mittels Videolaryngoskopie oder primär wacher fiberoptischer Intubation sollte großzügig gestellt werden.
Die Narkoseeinleitung erfolgt z. B. mit Propofol, einem Opioid (Fentanyl, Sufentanil) und einem Muskelrelaxans. Bei der Auswahl des Muskelrelaxans gelten die allgemeinen Empfehlungen, wobei eine Restrelaxierung nach Narkoseende in dieser Patientengruppe besonders fatal ist. Für den Narkoseunterhalt können Narkosegase (insbesondere Desfluran) oder Propofol eingesetzt werden. Als Opioide kommen Fentanyl, Sufentanil und v. a. Remifentanil in Betracht. Intraoperativ werden die Patienten meist mit gespreizten Beinen und in Anti-Trendelenburg-Position gelagert. Hierbei kann es zu ausgeprägten Hypotensionen kommen, die den Einsatz von Katecholaminen (Noradrenalin) erforderlich machen.
Bei Oxygenierungsproblemen sollte ein Rekrutierungsmanöver (z. B. 55 cm H2O für 10 s) mit einer anschließenden PEEP-Beatmung (+10 cm H2O) erwogen werden [26]. Ausgesprochene Vorsicht ist aber bei Patienten mit Rechtsherzinsuffizienz geboten.
Zur Extubation muss der Patient vollständig wach sein, Aufforderungen befolgen und mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden. Eine Restrelaxierung muss sicher ausgeschlossen werden. Eine Nachbeatmung sollte wenn möglich vermieden werden.
Bei Patienten mit einer bereits präoperativ bestehenden respiratorischen Partial- oder Globalinsuffizienz oder einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom sollte erwogen werden, die Patienten erst nach der Umlagerung ins Bett und nach dem Transport in den Aufwachraum zu extubieren. Eine unmittelbar nach Extubation begonnene CPAP- bzw. nichtinvasive BiPAP-Beatmung verbessert die Lungenfunktion für mindestens 24 Stunden [60].
Neue Studien zeigen, dass bariatrische Operationen auch bei Patienten mit geringer Adipositas (Grad I; BMI 30–35 kg/m2) die Diabeteskontrolle signifikant verbessern. Sollte dieses Resultat auch in Langzeitstudien bestätigt werden, käme es potenziell zu einer erheblichen Zunahme bariatrischer Operationen auch bei weniger oder möglicherweise sogar nicht adipösen Patienten [62, 63].

Chirurgie von Dünn- und Dickdarm

Indikationen für die Resektion von Dünndarm sind Ischämie (Mesenterialinfarkt, Volvolus), entzündliche Erkrankungen, blutende Divertikel (Meckel-Divertikel) und sehr seltene Tumoren (z. B. Leiomyome oder Karzinoid). Indikationen für die Resektion des Dickdarms sind überwiegend kolorektale Karzinome.
In Abhängigkeit von ihrer Lokalisation werden zur Resektion von Dickdarmtumoren verschiedene Verfahren durchgeführt, deren Ausmaß durch die Tumorausdehnung und die Gefäßversorgung des Darmsegmentes bestimmt wird: Hemikolektomie rechts, Transversumresektion, Hemikolektomie links, Sigmaresektion, anteriore Rektumresektion, abdominoperineale Rektumexstirpation (Abb. 5). Die totale Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose oder endständigem Ileostoma ist bei Colitis ulcerosa indiziert. Die Resektionsverfahren werden über eine mediane Unterbauchlaparotomie durchgeführt. Postoperative Schmerzen sind bei diesem Vorgehen geringer und pulmonale Komplikationen sind seltener als nach Oberbaucheingriffen.
Die thorakale Periduralanalgesie trägt im Rahmen multimodaler Konzepte (Fast-Track-Konzept, Abschn. 1.9) zur schnelleren Erholung der gastrointestinalen Funktion, zum früheren enteralen Kostaufbau und zur Verkürzung der Liegedauer bei.

Hemikolektomie und Sigmaresektion

Hemikolektomie und Sigmaresektion werden zunehmend laparoskopisch assistiert durchgeführt. Bei Komplikationen der Colitis ulcerosa oder der Kolondivertikulitis wie Perforation oder Darmphlegmone wird häufig ein 2-zeitiges Vorgehen praktiziert: Zunächst wird der betroffene Darmabschnitt reseziert, das proximale Ende als Anus praeter naturalis ausgeleitet und das Rektum blind verschlossen (Operation nach Hartmann). In einer zweiten Operation wird nach ca. 3 Monaten die Kolostomie entfernt und das Restkolon reanastomosiert.

Anteriore Rektumresektion und abdominoperineale Rektumexstirpation

Bei der anterioren Rektumresektion wird nach Entfernung des Rektums im Versorgungsgebiet der A. mesenterica inferior eine End-zu-End-Deszendorektostomie mit oder ohne Kolonpouch durchgeführt. Bei der abdominoperinealen Rektumexstirpation werden Sigma, Rektum und Anus entfernt und das Colon descendens als endständiger Anus praeter ausgeleitet.
Beide Eingriffe werden in Trendelenburg-Lagerung durchgeführt, intraoperative Gasaustauschstörungen sind daher häufig. Luftembolien können bei Lagerung des Operationsfelds über Herzniveau auftreten. Eine Hypovolämie kann lagerungsbedingt maskiert sein. Bei der Präparation des Rektums im kleinen Becken kann es zu erheblichen Blutverlusten kommen.

Koloproktomukosektomie

Bei familiärer Polyposis des Kolon und bei Colitis ulcerosa wird die totale Entfernung des Dickdarms als vollständige Proktokolektomie mit endständigem Ileostoma oder als Koloproktomukosektomie mit kontinenzerhaltender Ileoanostomie und vorgeschaltetem Ileumpouch durchgeführt. Neben den anästhesiologischen Aspekten bei Kolon- und Rektumresektion sind die Besonderheiten der Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen zu beachten. Bei Patienten mit Glukokortikoidlangzeitmedikation muss eine adäquate perioperative Substitutionstherapie erfolgen.

Pankreaschirurgie

Cave
Bei Operationen am Pankreas werden pankreatische Enzyme freigesetzt.
Insbesondere bei akuter Pankreatitis, aber auch bei der Drainage von Pankreaspseudozysten können die in inaktiver Form vorliegenden proteolytischen Enzyme Trypsin, Chymotrypsin A und B, Carboxypeptidasen, Amylase und Lipase bei Austritt in den Intra- oder Retroperitonealraum eine regionale Entzündung auslösen, die mit erheblichen Flüssigkeitsverlusten einhergeht.
Ein postoperativer Anstieg der Serumamylase kann nach Gabe von Hydroyethylstärke (HES) nicht ausschließlich als Zeichen einer Pankreasschädigung gewertet werden, da freie Amylase und an HES gebundene, inaktive Amylase gemeinsam gemessen werden. Die Messung der Lipase ist der validere Parameter.
Nach ausgedehnter Resektion von Pankreasgewebe, insbesondere im Bereich von Pankreaskorpus und -schwanz, bei der die Anzahl der β-Zellen und damit die Insulinsekretion kritisch vermindert wird, ist ein engmaschiges Monitoring der Glukosekonzentration im Plasma erforderlich.

Whipple-Operation

Das Pankreaskarzinom macht 10 % der Tumoren des Gastrointestinaltrakts aus. Bei Lokalisation im Pankreaskopfbereich ist wie beim Gallengangskarzinom die Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation) indiziert. Heute wird zumeist eine pyloruserhaltende Modifikation der klassischen Whipple-Operation durchgeführt (Operation nach Traverso). Der Eingriff kann auch bei chronischer Pankreatitis mit umschriebenen Veränderungen im Kopfbereich indiziert sein. Die Wiederherstellung der Kontinuität des Dünndarms erfolgt dabei durch Duodenojejunostomie mit einer hochgezogenen Jejunumschlinge. Der Pankreasschwanz wird an das orale Ende der Jejunumschlinge anastomosiert, die Gallenpassage wird durch Hepatikojejunostomie wiederhergestellt (Abb. 6).
Dieser ausgedehnte Oberbaucheingriff ist technisch schwierig und weist an Zentren mit hohen Operationszahlen eine perioperative Letalität von <5 % auf. In Zentren mit geringen jährlichen Operationszahlen liegt v. a. bei Patienten mit Komorbiditäten die Letalität signifikant höher (ca. 10 %; [46]).
Die perioperative Gabe von Somatostatinanaloga (Octreotid) vermindert die perioperative Morbidität, hat aber keinen Einfluss auf die Letalität oder die Reoperationsrate. Auch die Rate klinisch relevanter Pankreasfisteln ist nicht unterschiedlich [64]. Auch eine perioperative, einwöchige Therapie mit dem neuen und länger wirksamen Somatostatinanalogon Pasireotid scheint die Morbidität zu reduzieren (Pasireotid 10 % vs. Placebo 20 % des primären Endpunkts aus Pankreasfisteln, Pankreasnahtinsuffizienzen und Leckagen) [65]. Pasireotid hat in Deutschland bisher aber nur eine Zulassung für die Therapie des Cushing-Syndroms.
Typische intraoperative Komplikationen sind erheblicher Blut- und Flüssigkeitsverlust, pulmonale Gasaustauschstörungen und Hypothermie.
Postoperative Komplikationen treten bei 30–40 % der Patienten auf und umfassen chirurgische (z. B. Insuffizienz der Pankreatojejunostomie, Pankreasfistel, intraabdominelle Abszesse, Blutungen) und nichtchirurgische Störungen (Pneumonien, Herzinfarkte, andere Infektionen) sowie bei Alkoholabusus das Entzugsdelir [66].
Muss das Pankreas komplett entfernt werden, besteht Substitutionspflichtigkeit für Pankreasenzyme und Insulin.
Invasives Monitoring von arteriellem Druck, eine ausreichende Zahl großlumiger Venenverweilkanülen, ein zentraler Venenkatheter (zur Katecholamintherapie) und eine Harnableitung sind obligat. Für die differenzierte Therapie von Volumen und Katecholaminen (goal-directed therapy) sollten v. a. dynamische Vorlastparameter [1] eingesetzt werden. Die thorakale Periduralanästhesie sollte zur intra- und postoperativen Analgesie genutzt werden.

Pankreasteilresektion

In Abhängigkeit vom Ausmaß und der Lokalisation kann bei chronischer Pankreatitis die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion indiziert sein. Der am Duodenum belassene schmale Pankreassaum sowie der Pankreaskorpus werden anschließend mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert.
Eine Pankreasschwanz- bzw. Pankreaslinksresektion ist in den seltenen Fällen indiziert, bei denen ein Karzinom, eine Pankreatitis oder ein endokrinen Pankreastumor (z. B. Insulinom) auf den Pankreasschwanz bzw. -korpus beschränkt sind. Bei diesem Eingriff werden A. und V. lienalis zentral unterbunden und die Milz entfernt. Das Pankreas wird direkt verschlossen.

Pankreatitis

Bei akuter Pankreatitis senkt eine abwartende Haltung und eine möglichst wenig invasives Vorgehen (u. a. CT-gesteuerte Drainagen, limitierte Operation) die Letalität [67]. Bei Indikation zur Operation werden meist Saug-Spül-Drainagen eingelegt und das Abdomen ggf. wiederholt offen lavagiert. Während des Eingriffs sind die Grundsätze der Anästhesieführung bei Patienten mit akutem Abdomen und Peritonitis zu beachten (Abschn. 2.10).
Indikationen zur Operation bei chronischer Pankreatitis sind nichtbeherrschbare Schmerzen, Cholezysto- und Choledocholithiasis, Verschlussikterus, lokale Komplikationen wie Pseudozysten, Fistelbildung, Perforation oder Dilatation des Ductus pancreaticus.
Die bislang genannten Resektionsverfahren führen bei 71 %, die alleinige Drainage von Pseudozysten nur bei 42 % der Patienten zur Reduktion der Schmerzsymptomatik. Bei Verschlussikterus ist die biliodigestive Anastomose (Choledochojejunostomie mit ausgeschalteter Y-Jejunumschlinge nach Roux), bei Pseudozysten die Zystojejunostomie indiziert. Der Stellenwert der zunehmend häufiger durchgeführten endoskopischen Drainage der Pankreaspseudozysten in den Magen ist noch unklar.

Pankreastransplantation

Ziele der Pankreastransplantation sind die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit insulinabhängigem Typ-I-Diabetes-mellitus sowie die Verhinderung der Progression von Sekundärkomplikationen [68]. Da Typ-I-Diabetiker häufig eine chronische Niereninsuffizienz entwickeln, werden in ca. 88 % der Fälle Pankreas und Niere vom selben Spender simultan transplantiert. Sequenzielle Pankreastransplantationen nach vorheriger Nierentransplantation machen 8 %, alleinige Pankreastransplantationen 3 % der Fälle aus.
Die durchschnittlichen Überlebensraten nach 1 bzw. 5 Jahren sind 97 % und 83 %, völlig insulinunabhängig sind im gleichen Zeitraum 76 % bzw. 61 % der Patienten [69].
Bei der Pankreastransplantation werden verschiedene Operationstechniken angewandt. Meist wird das Pankreas an die Iliakalgefäße des Empfängers anastomosiert. Dabei wird Insulin in eine systemische Vene sezerniert, wodurch es zur unphysiologischen Hyperinsulinämie kommt. Alternativ kann das Pankreas venös in das Pfortadersystem drainiert werden. So wird eine physiologischere Insulinsekretion erreicht.
Hauptproblem ist die Drainage des exokrinen Pankreas: in der Mehrzahl der Fälle wird der Ductus pancreaticus in die Harnblase abgeleitet. Pankreatikoenterostomien, bei denen das Duodenum des Spenders mit einer nach Roux ausgeschalteten Jejunumschlinge des Empfängers anastomosiert wird, werden aber zunehmend favorisiert.
Die Immunsuppression wird nach der Induktion mit einem Antilymphozytenglobulin als Dreifachkombination aus Ciclosporin oder Tacrolimus, Azathioprin oder Mycofenolat und Kortikosteroiden fortgeführt [70].
Komplikationen sind abdominelle Blutungen, Gefäßthrombosen (10–15 %), Insuffizienzen der Pankreasdrainage mit Infektionen und Abszessen (20–30 %), urologische Komplikationen (bis 50 %) bei Ableitung des exokrinen Pankreas in die Harnblase sowie die akute und chronische Abstoßung [71].
Bei der anästhesiologischen Vorbereitung von Patienten zur Pankreastransplantation müssen die häufig betroffenen Organsysteme wie Herz, Gefäße, Nieren und Nervensystem sorgfältig auf Manifestationen des Diabetes mellitus untersucht werden. Aufgrund der hohen Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen ist ein differenziertes kardiovaskuläres Monitoring mit ST-Streckenanalyse sowie invasiver Messung des ZVD indiziert. Perioperativ sind die Besonderheiten des insulinpflichtigen Diabetes und der chronischen Niereninsuffizienz zu berücksichtigen.
Die Indikation zur invasiven Blutdruckmessung wird eher zurückhaltend gestellt, um keine arteriellen Gefäße für evtl. in der Zukunft notwendige Dialyseshuntoperationen zu gefährden. Bei kardial oder pulmonal schwer vorerkrankten Patienten wird die Anlage eines Pulmonalarterienkatheters zum invasiven hämodynamischen Monitoring empfohlen [72].

Gallenwegschirurgie

Indikationen zur Cholezystektomie sind die symptomatische Cholezystolithiasis und die Cholezystitis.
Methode der Wahl ist heute die laparoskopische Cholezystektomie im symptomfreien Intervall. Vorteile im Vergleich zur offenen Cholezystektomie sind minimaler postoperativer Wundschmerz, kürzere Krankenhausverweildauer und ein günstigeres kosmetisches Ergebnis.
Die Konversionsrate zur offenen Cholezystektomie beträgt 5–10 % und steigt bei akuter Cholezytitis mit der Schwere der Inflammation an.
Cave
Die Perforation einer nekrotisierenden Cholezystitis führt zum akuten Abdomen mit Peritonitis (Abschn. 1.1).
Bei Choledocholithiasis ist die Papillotomie und Steinextraktion mittels ERC (endoskopisch-retrograde Cholangiographie) bzw. die intraoperative Choledochusrevision mit T-Drainage indiziert.
Malignome der ableitenden Gallenwege machen 0,1–0,8 % aller bösartigen Neuerkrankungen aus. Die kurative Operation ist bei hilären Cholangiokarzinomen (Klatskin-Tumor) möglich, bei anderen Malignomen der Gallenwege häufig jedoch nicht mehr. Das Papillenkarzinom kann in seltenen Fällen durch eine Duodenopankreatektomie nach Whipple (Abschn. 2.6) kurativ reseziert werden.
Anästhesieverfahren und Monitoring bei der laparoskopischen Cholecystektomie entsprechen dem bei anderen laparoskopischen Eingriffen (Kap. Anästhesie bei laparoskopischen Eingriffen) und müssen individuell den Begleiterkrankungen des Patienten angepasst werden. Eine Magensonde ist perioperativ indiziert.

Splenektomie

Die Entfernung der Milz ist bei traumatischer oder akzidenteller Milzruptur, bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (ITP), hereditärer Sphärozytose, Thalassämia major, Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems, Milzvenenthrombose oder Hypersplenismus indiziert. Die Indikation zur Splenektomie wird zurückhaltend gestellt, da die Milz eine spezifische und unspezifische Immunfunktion besitzt.
Cave
Die postoperative Inzidenz von Infektionen ist bei splenektomierten Patienten in Abhängigkeit von der Indikation zur Milzentfernung sowie altersabhängig um das ca. 20-fache gesteigert, wobei die Inzidenz in den ersten Monaten am höchsten liegt [73]. Häufigste Infektion nach Splenektomie ist die Pneumonie durch Pneumo- oder Meningokokken und Haemophilus influenzae B (HIB).
Gefürchtet ist das OPSI-Syndrom („overwhelming post splenectomy infection“), eine schwere Sepsis mit 50–70 % Letalität. Neugeborene und Kinder weisen das höchste Sepsisrisiko auf.
Nach den Richtlinien der ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut wird für Erwachsene nach Splenektomie eine Impfung gegen Hämophilus influenzae Typ B, Meningokokken (4-valenter ACWY-Konjugatimpfstoff), Pneumokokken (13-valenter Konjugatimpfstoff oder 23-valenter Polysaccharid-Impfstoff) und Influenza B empfohlen [74, 75].

Leberchirurgie

Indikationen

Chirurgische Eingriffe an der Leber werden zur Behandlung von primären Lebertumoren (>90 % hepatozelluläre Karzinome), von Metastasen (meist kolorektaler Karzinome), von hiliären Cholangiokarzinomen (Klatskin-Tumoren) sowie selten von gutartigen Tumoren wie Hämangiomen und infektiösen Raumforderungen wie Echinokokkuszysten durchgeführt. Weitere Indikationen sind Leberverletzungen bei Abdominaltraumen und die palliative oder kurative Behandlung chronischer Leberkrankheiten im Endstadium durch Shuntoperationen bzw. Transplantation.

Risikofaktoren

Mit Hilfe eines Risikoscores, in den die ASA-Klassifikation, die präoperative Leberfunktion (ALT) das Ausmaß der hepatischen Resektion (≥3 Segmente) und die Notwendigkeit extrahepatischer Resektionen (z. B. Pankreas, Kolon) einfließen, lässt sich die perioperative Letalität und Morbidität abschätzen [76]. Ein weiterer entscheidender Risikofaktor ist die Leberzirrhose, die nach der Child-Pugh-Klassifikation in verschiedene Schweregrade eingeteilt wird (Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber).
Cave
Patienten mit einer fortgeschrittener Leberzirrhose (Child C) sollten elektiven Eingriffen nur nach strenger Indikationsstellung unterzogen werden (Ausnahme: Lebertransplantation).
Metabolische Störungen und extrahepatische Organmanifestationen bei fortgeschrittener chronischer Leberkrankheit (Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber) sollten präoperativ soweit möglich behandelt werden.

Blutungen

Die Leber ist aufgrund der dualen Gefäßversorgung durch Pfortader und A. hepatica sehr gut vaskularisiert und erhält 30 % des Herzzeitvolumens. Blutungen sind bei ausgedehnten Leberresektionen häufig. Die Transfusionswahrscheinlichkeit lässt sich durch das Ausmaß der Resektion (Anzahl der Segmente), die zugrunde liegende Diagnose (primäres Leberzellkarzinom, andere Ursachen) und Laborparameter (Hämoglobin, Thrombozytenzahl) abschätzen [77]. Ein weiterer Prädiktor ist die Tumorinfiltration in die V. portae oder in die Vv. hepaticae [78].
Zur Reduktion des Blutverlusts kann die Leber intraoperativ vorübergehend partiell oder komplett vaskulärisoliert werden.
Hierzu sind verschiedene Verfahren entwickelt worden. So kann sowohl der Zufluss (über die Pfortader und A. hepatica; „inflow occlusion“) als auch der Abfluss (über die Vv. hepaticae in die V. cava inferior) okkludiert werden. Bei der Blockade kann entweder die A. hepatica und die Pfortader gleichzeitig („Pringle-Manöver“ ) oder aber der arterielle und venöse Zufluss eines Leberlappens selektiv geklemmt werden. Zur Okklusion des venösen Ausflusses können entweder die V. cava inferior ober- und unterhalb der Vv. hepaticae oder selektiv die Vv. hepaticae unterbunden werden [79]. Zu beachten ist, dass der Lobus caudatus nicht über die Vv. hepaticae, sondern direkt in die V. cava inferior drainiert. Die Unterbindung des venösen Ausflusses ist sinnvoll, weil sonst Blutungen aus der V. cava inferior entstehen.
Die ischämische Präkonditionierung der Leber führt zu keiner Reduktion der Morbidität und wird daher nicht empfohlen [80].
Cave
Wird die Leber vaskulär komplett isoliert, kommt es zur relativen Hypovolämie mit Abfall von ZVD, arteriellem Druck und Herzzeitvolumen um bis zu 50 %.
Von gesundem Lebergewebe werden Ischämiezeiten von 60 min, in Einzelfällen von bis zu 90 min ohne postoperative Insuffizienz toleriert. Bei Leberzirrhose ist die Komplikationsrate nach transienter Ischämie der Leber erhöht.
Der Blutverlust während der Resektionsphase kann durch Akzeptanz niedriger Werte für ZVD (<5 mmHg) und arteriellen Mitteldruck (<70 mmHg) vermindert werden, ohne dass die Inzidenz postoperativer Komplikationen (z. B. akutes Nierenversagen) zunimmt.
Eigenblutspende und Hämodilution können auch bei Lebereingriffen zur Verminderung der Fremdblutexposition eingesetzt werden [81]. In Abhängigkeit vom geplanten Eingriff, dem präoperativen Gerinnungsstatus und der präoperativen Hämoglobinkonzentration müssen Erythrozytenkonzentrate, Gefrierplasmen und Thrombozytenkonzentrate bereitgestellt werden (zu Leberchirurgie und Blutverlust Kap. Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen der Leber). Der Einsatz von Tranexamsäure, nicht aber von aktiviertem Faktor VIIa vermindern das perioperative Blutungsrisiko [82, 83].

Narkoseführung

Die Narkoseführung unterscheidet sich bei Lebereingriffen nicht wesentlich von der bei anderen großen Oberbaucheingriffen. Bei ausgeprägtem Aszites sollte eine „rapid sequence induction“ durchgeführt werden.
Zur Auswahl von Anästhetika und Narkoseführung bei Leberinsuffizienz Kap. Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen der Leber.
Bei Patienten mit alkoholtoxischer Zirrhose und fortbestehender Alkoholabhängigkeit muss an eine Entzugsdelirprophylaxe gedacht werden (Kap. Anästhesie bei Patienten mit Suchterkrankungen).

Leberteilresektion

Dank der hohen Regenerationsfähigkeit der Hepatozyten sind bei gesunder Leber ausgedehnte Resektionen möglich. Bei chronischen Leberkrankheiten wie Zirrhose oder chronischer Hepatitis muss wesentlich mehr Gewebe erhalten bleiben.
Cave
Das Risiko einer postoperativen Leberinsuffizienz kann nicht zuverlässig abgeschätzt werden. Die Abschätzung der Resektabilität erfolgt meist durch eine computertomographisch gestützte Volumetrie der Leber. Nach Resektion müssen mindestens 26 % gesunde Leber erhalten bleiben [84].
Neuere Verfahren sind die dreidimensionale Rekonstruktion der Leber aus computertomographischen Aufnahmen, die insbesondere bei Zweitresektionen vorteilhaft zu sein scheint [85]. Früher häufig eingesetzte laborchemische Parameter wie Bilirubin- oder Quickwert und Leberfunktionstests wie der 14C-Aminopyrinatemtest, der Monoäthylglycinxylididtest (MEGX-Test) oder die hepatische Indocyaningrünaufnahme (ICG-Clearance) sind weitgehend verlassen worden, da sie keine wesentliche Verbesserung der Abschätzung der Resezierbarkeit erlauben (Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber).
Bei ausgedehnten, nichtresektablen Lebermetastasen wird zunächst eine Größenreduktion mittels Chemotherapie angestrebt. Eine präoperative Embolisation eines Pfortaderasts kann eine Atrophie des den Tumor umgebenden gesunden Gewebes und eine Hypertrophie des verbleibenden Lebergewebes induzieren, wodurch ausgedehntere Resektionen ermöglicht werden [86]. Falls immer noch keine Resektabilität gegeben ist (meist Befall multipler Segmente in beiden Leberlappen), kann ein zweizeitiges Vorgehen erwogen werden [87]. Meist wird hier eine Hemihepatektomie durchgeführt. In einem freien Intervall regeniert die verbleibende Leber und die dann noch verbleibenden Metastasen werden in einer zweiten Operation reseziert.
Das operative Vorgehen bei Leberresektionen orientiert sich an der anatomischen Einteilung der Leber in 8 Segmente („französische“ Einteilung nach Couinaud , Abb. 7).
Jedes Segment ist eigenständig bezüglich seines portalvenösen und arteriellen Zuflusses sowie seines hepatovenösen Abflusses und der Drainage der Galle. Resektionen entlang der Segmentgrenzen gehen mit einem geringeren Blutverlust und einem reduzierten Risiko einher, später avitales Lebergewebe zurückzulassen.
Die 4 klassischen Resektionstypen, die auf der Einteilung der Leber in 4 Lappen basieren („amerikanische“ Einteilung), zeigt Abb. 8. Bei Operationen in der Nähe der V. cava muss mit plötzlichen, erheblichen Blutungen gerechnet werden. Dies ist insbesondere bei Operationen unter Einbeziehung des Lobus caudatus (Segment I) der Fall (Abschn. 1.8). Neben Blutungen kann es zu venösen Luftembolien kommen, die durch die Lagerung, den niedrigen zentralvenösen Druck und durch die chirurgische Technik begünstigt werden [72].
Bei kleinen Tumoren werden auch Ein- oder Zwei-Segment-Resektionen und extraanatomische Resektionen durchgeführt. Die Auswahl des geeigneten Resektionsverfahrens wird durch die Größe, die Anzahl (bei Metastasen) und die Lage der Tumoren bestimmt. Auch bei verbesserter präoperativer dreidimensionaler Diagnostik der Lebersegmente (CT, NMR) verursacht die Resektion mehrerer Lebersegmente u. U. einen höheren Blutverlust als eine Hemihepatektomie. Dies trifft v. a. für nichtanatomische oder Keilresektionen („wedge-resection“) zu, die sich nicht an die segmentalen Grenzen der Leber halten.
Zur Leberresektion werden verschiedenen Techniken eingesetzt: „Crush-Clamp“ (Quetschung der Leber und gezielte Klemmung der einzelnen Gefäße mittels Ligatur), Wasserstrahl (Hydrojet) oder Ultraschall („Cousa“ ). Die Verfahren sind hinsichtlich Blutungsrisiko und Komplikationsrate gleichwertig [88].
Bei Leberverletzungen wird zunächst versucht, möglichst viel Lebergewebe zu erhalten. Bei stumpfer Verletzung und nichtstillbarer, diffuser Blutung wird die Leber mit Bauchtüchern komprimiert („Packing“). Anatomische Teilresektionen können bei entsprechendem Verletzungsmuster durchgeführt werden.

Lebertransplantation

Indikationen zur Lebertransplantation sind chronische oder akute Leberkrankheiten im Endstadium, angeborene metabolische Defekte sowie Tumoren der Leber (Tab. 6; „European Liver Transplant Registry“, www.eltr.org).
Tab. 6
Indikationen zur Lebertransplantation
Erwachsene
Kinder
Zirrhose (56 %)
• Virale Hepatitis (A und B)
• Alkoholisch
• Primär biliär
• Unbekannt
• Autoimmun
• Sekundär biliär
• Andere
Zirrhose (5–10 %)
Cholestatische Erkrankungen (10 %)
Cholestatische Erkrankungen (42–74 %)
• Gallengangsatresie
• Fulminante Hepatitis
• Andere
Maligne Tumoren (17 %)
• Metastasen (selten neuroendokrine Tumore)
• Proximales Gallengangskarzinom
Maligne Tumoren (3–6 %)
Metabolische Erkrankungen (6 %)
Metabolische Erkrankungen (9–26 %)
Andere (4 %)
• PolyzystischeLebererkrankung
• Benigne Tumoren
• Parasitäre Erkrankungen
 
Als absolute Kontraindikationen gelten extrahepatische Krankheiten mit infauster Prognose, nichtbehandelbare extrahepatische Organversagen (Herz, Lunge, ZNS) und Infektionen (z. B. Sepsis) oder kongenitale Immunschwäche [89]. Die erworbene Immunschwäche (HIV) ist mittlerweile keine absolute Kontraindikation zur Transplantation.
Die meisten transplantierten Organe stammen von toten Spendern. Aufgrund des Organmangels werden jedoch auch Leberlappen von Lebendspendern erfolgreich transplantiert [90]. Neben kompletten Organen werden bei Größenmissverhältnis und bei Kindern auch die linkslateralen Segmente 2 und 3 oder der linke Leberlappen mit den Segmenten 2–4 transplantiert („reduced size transplantation“ oder „split liver transplantation“ ; [91]).
Die Überlebensrate nach Transplantation wird von der Indikation beeinflusst: nach einem Jahr leben im Durchschnitt noch 84 % der Patienten mit Zirrhosen, 84 % mit malignen Tumoren und 71 % mit akutem Leberversagen; nach 5 Jahren sind es noch 72 %, 71 % und 64 % und nach 10 Jahren 60 %, 49 % und 59 % (nach den Ergebnissen des „European Liver Transplant Registry“ 1988–2015, www.eltr.org).
Cave
Patienten im Endstadium einer chronischen Leberkrankheit sind multimorbide.
Außer der Leber sind zahlreiche weitere Organsysteme in ihrer Funktion eingeschränkt. Beim akuten Leberversagen sind Enzephalopathie, Hirnödem, hepatorenales Syndrom und Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) lebensbedrohliche Komplikationen, die nach Transplantation potenziell reversibel sind. Die Organallokation erfolgt nach dem MELD-Score („Model for end-stage liver disease“; Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Leber), sodass vorwiegend Patienten mit sehr weit fortgeschrittener Erkrankung und auch mit Multiorganversagen transplantiert werden.
Präoperative Vorbereitung und Monitoring
Die Indikationsstellung und präoperative Vorbereitung zur Lebertransplantation sollte interdisziplinär zwischen Chirurgen, Hepatologen, Radiologen und Anästhesisten erfolgen. Im Rahmen der Transplantationsvorbereitung muss der aktuelle Funktionszustand der wichtigsten Organsysteme evaluiert werden (Tab. 7).
Tab. 7
Präoperative anästhesiologische Evaluation zur Lebertransplantation
Organsystem
Untersuchungen/Parameter
ZNS
Herz/Kreislauf
Blutdruck, EKG, Echokardiographie, ggf. invasive Diagnostik zum Ausschluss einer limitierenden Herzerkrankung
Lunge
Leber
Child-Pugh-Klassifikation
Laborparameter: hepatozelluläre Integrität (Transaminasen), Exkretion (z. B. Bilirubin), Synthese (z. B. Quick, Albumin), Entgiftungsfunktion (z. B. Ammoniak)
Niere
Diurese, Kreatinin, Harnstoff, Kreatininclearance
Säure-Basen- und Elektrolyt-Haushalt
Säure-Basen-Status, Elektrolyte
Gerinnung
Globaltests (Quick, aPTT), Thrombelastogramm, Gerinnungsfaktoren (z. B. Faktor V), Gerinnungsinhibitoren (z. B. AT III), Thrombozyten, ggf. Thrombozytenfunktion
Immunsystem
Infektionsstatus: Temperatur, Leukozyten, Infektionsmarker (z. B. CRP, Procalcitonin), ggf. Blutkulturen
Bakteriologie: Sputum, Urin, Stuhl, ggf. Abstriche
Virusserologie: HIV, Hepatitis, CMV, EBV, Herpes
Unmittelbar vor Transplantation müssen aktuell Anamnese und klinische Untersuchung wiederholt werden. Dabei ist besonders auf Veränderungen des Allgemeinzustands, der neurologischen, pulmonalen (Pleuraerguss), hepatischen (z. B. Aszites) und renalen Funktion sowie auf Infektionen zu achten.
Der präoperative Gerinnungsstatus hat keinen prädiktiven Wert für den intraoperativen Transfusionsbedarf.
Erythrozytenkonzentrate, Gefrierplasmen (Fresh Frozen Plasma, FFP) und Thrombozytenkonzentrate müssen in ausreichender Menge bereitgestellt werden. Intraoperativ kann autologes Blut retransfundiert werden (Cell Saver).
Aktuelle serologische Befunde müssen für die wichtigsten Virusinfektionen vorliegen (HIV, Hepatitisviren, CMV, EBV, Herpesviren). Für Empfänger ohne CMV-Antikörper sind CMV-negative Blutkonserven erforderlich. Bei Patienten mit Hepatitis B ohne Antikörperbildung ist zur Rezidivprophylaxe vor Reperfusion des Transplantats die Gabe von Anti-HBV-Hyperimmunglobulin indiziert.
Die Immunsuppression wird intraoperativ vor Reperfusion des Transplantats mit Methylprednisolon (500–1000 mg i.v.) eingeleitet und intra- oder postoperativ als Zweifachkombination mit Prednisolon und Tacrolimus oder Ciclosporin fortgeführt. Nach initialer Gabe richtet sich die weitere Dosierung von Ciclosporin und Tacrolimus nach den Serumkonzentrationen.
Das perioperative Monitoring umfasst zusätzlich zu Standardmaßnahmen die direkte arterielle Druckmessung sowie die Anlage eines mehrlumigen zentralvenösen, eines pulmonalarteriellen und darüber hinaus ggf. Monitoringverfahren zur kontinuierlichen Messung des Herzzeitvolumens und der intrathorakalen Blutvolumina. Sehr hohe pulmonalarterielle Drücke (mPAP >50 mmHg) gehen mit einer Letalität von 100 % einher und rechtfertigen bereits präoperativ den Abbruch der Transplantation [92].
Eine ausreichende Anzahl großlumiger venöser Verweilkanülen ist unabdingbar. Geräte zur Druckinfusion („rapid infusion systems“) sollten bereitgestellt werden.
Operatives Vorgehen
Das operative Vorgehen bei orthotoper Lebertransplantation gliedert sich in 3 Phasen, die durch typische pathophysiologische Veränderungen gekennzeichnet sind (Tab. 8).
Tab. 8
Die operativen Phasen einer Lebertransplantation mit den jeweils typischen pathophysiologischen Veränderungen
Dissektionsphase
Anhepatische Phase
Neohepatische Phase
Koagulopathie
Thrombopenie
Faktorenmangel
Verdünnung
Blutung Hypothermie
Hämodynamische Instabilität
• MAP ↓
• HZV ↓
PCWP ↑ und ZVD ↑
Hyperfibrinolyse (20 % der Patienten)
Blutung
Elektrolytstörung
• K+
• Ca2+
• Azidose
• Laktat ↑
Hyperglykämie
Hypothermie
Aktivierung von plasmatischer Gerinnung
Fibrinolyse
Blutung
Reperfusionssyndrom
Dissektionsphase
Während der Dissektionsphase wird die Leber vom bindegewebigen Halteapparat, von Blutgefäßen sowie vom Gallengang isoliert.
Vorbestehende und verdünnungsbedingte Gerinnungsstörungen, Kollateralkreisläufe bei Zirrhosen sowie Voroperationen (z. B. Shuntoperation) prädestinieren zu massiven Blutungen.
Anhepatische Phase
Die anhepatische Phase beginnt mit dem Abklemmen der A. hepatica, der Pfortader sowie der infra- und suprahepatischen V. cava.
Cave
Im Splanchnikusstromgebiet kommt es zur venösen Stauung, der venöse Rückstrom und das HZV sinken um bis zu 50 %.
Zur Drainage des Bluts der Pfortader und der infrahepatischen V. cava wurde daher früher häufig ein portofemoroaxillärer Shunt verwendet [93]. Eine systemische Heparinisierung ist hierzu nicht erforderlich.
Alternativ zur Standardtechnik kann die orthotope Transplantation in Piggyback-Technik durchgeführt werden. Bei dieser Technik bleibt die V. cava des Spenders erhalten. Während der Empfängerhepatektomie wird die V. cava nur partiell ausgeklemmt; auf einen Shunt kann entweder ganz verzichtet werden oder die Pfortader wird in die V. femoralis drainiert. Zur Implantation der Spenderleber wird die infrahepatische V. cava des Spenders ligiert und die suprahepatische V. cava mit der mittleren oder linken Lebervene des Empfängers anastomosiert [94].
Alternativ ist eine Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen V. cava inferior des Empfängers und V. cava. inferior der Spenderleber möglich (Cavo-cavo-Plastie nach Belghiti).
Die Blutungsneigung kann in der anhepatischen Phase bei etwa 20 % der Patienten durch eine Hyperfibrinolyse verstärkt werden [95], die durch die fehlende hepatische Elimination von Gewebeplasminogenaktivator (t-PA) bedingt ist.
Vor Freigabe des portalen und arteriellen Leberblutflusses wird das Transplantat zum Auswaschen der kaliumhaltigen Konservierungslösung (University-of-Wisconsin-Lösung [UW]: Kalium ca. 125 mmol/l) mit autologem Blut (ca. 500 ml), Elektrolytlösung oder Humanalbumin gespült.
Neohepatische Phase
Mit der Reperfusion beginnt die neohepatische Phase. Saure und vasoaktive Metaboliten sowie Kalium werden initial aus dem Transplantat freigesetzt. Ein Postreperfusionssyndrom tritt in 30–40 % der Fälle auf.
Hämodynamische Konsequenzen des Reperfusionssyndroms
  • Systemische Hypotension (SVR ↓)
  • Pulmonale Hypertension (PVR ↑)
  • Kardiale Füllungsdrücke ↑
  • Bradyarrhythmie
Das Postreperfusionssyndrom tritt vermehrt bei kränkeren Patienten mit einem hohen MELD-Score [96] auf und geht mit einem schlechteren Outcome der Patienten einher [97]. Zur Behandlung des Reperfusionssyndroms können trotz adäquatem intravasalem Volumen passager Katecholamine erforderlich sein.
Cave
Die neohepatische Phase geht mit Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Laktazidose, Hyperglykämie und Hypothermie einher. Fibrinolyse und plasmatische Gerinnung werden aktiviert, es kann zu diffusen Blutungen kommen [95].
Der Gallengang wird erst nach Reperfusion des Transplantats entweder als Choledochocholedochostomie oder als Choledochojejunostomie anastomosiert.
Volumentherapie und Substitution von Blutverlusten
Beim intraoperativen Volumenersatz (s. unten) müssen die unterschiedlichen Phasen der Operation berücksichtigt werden.
Cave
Der negative Einfluss von intraoperativ verabreichten Erythrozyten- und wahrscheinlich auch Thrombozytenkonzentraten auf das Überleben der Patienten ist vielfach belegt [98]. Dagegen hat der präoperative Gerinnungsstatus keinen prädiktiven Wert für den intraoperativen Transfusionsbedarf und die präoperative Korrektur pathologischer Gerinnungswerte vermindert den Blutverlust nicht [99]. Daher hat sich in den letzten Jahren eine „Less-is-more“-Philosophie in Bezug auf die Gabe von Blutprodukten durchgesetzt. Eine wesentliche Rolle spielen daher auch alle fremdblutsparenden Maßnahmen.
Wegen des Organmangels und der Allokation der Organe nach dem MELD-Score erhalten viele Patienten erst bei stark fortgeschrittener Lebererkrankung mit schwerwiegenden Nebendiagnosen wie Niereninsuffizienz bis zum Multiorganversagen ein Organ. In dieser Gesamtsituation des Patienten sind fremdblutsparende Maßnahmen oft nicht mehr durchzuführen.
In der Dissektionsphase werden niedrige Transfusionstrigger, restriktiver Volumenersatz und isovoläme Hämodilution eingesetzt [100]. Durch die Toleranz von niedrigen kardialen Füllungsdrücken (ZVD <5 mmHg) wird der Blutverlust bei der Hepatektomie reduziert. Allerdings führt eine zu aggressive Senkung des ZVD zu vermehrten postoperativem Nierenversagen und reduziertem Überleben [101]. Daher wird vielfach eine Einstellung des ZVD auf Werte zwischen 5 und 10 mmHg empfohlen. In der neohepatischen Phase scheint jedoch ein niedriger ZVD (<10 mmHg) ohne klinischen Vorteil zu sein.
Zur Aufrechterhaltung eines für die Organperfusion (z. B. Niere) ausreichenden arteriellen Mitteldrucks kann bei Zirrhosepatienten mit hyperdynamer Zirkulation trotz adäquatem Volumenersatz die Gabe von Vasopressoren (z. B. Noradrenalin) und positiv inotropen Substanzen (z. B. Dobutamin) erforderlich sein [102].
Die Infusion von NaCl 0,9 % birgt die Gefahr der Azidoseverstärkung; Ringer-Laktat erhöht das Laktat und die Kaliumkonzentration im Serum. Deshalb sollten nur balancierte Lösungen mit niedrigem Kaliumgehalt und auf Acetat- oder Malatbasis verabreicht werden.
Zur Volumensubstitution eignen sich primär FFP und Albumin [70].
Bei akut auftretenden, schweren chirurgischen Blutungen kann bei Patienten ohne vorbestehende Niereninsuffizienz bzw. ohne Risikofaktoren hierfür auch der Einsatz von HES zur Volumensubstitution erwogen werden. Viele der Patienten sind jedoch bereits präoperativ niereninsuffizient oder weisen erhebliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer perioperativen Niereninsuffizienz auf. In diesen Fällen wird nach gegenwärtiger Datenlage vom Einsatz von HES zur Volumentherapie abgeraten.
Der Wert engmaschiger intraoperativer Gerinnungsanalysen wie Quick und PTT ist umstritten, da die Messwerte meist zu spät zur Verfügung stehen und zu wenig Aussagekraft haben. Die Überwachung von Thrombozytenzahl und Fibrinogen und deren Substitution ist unabdingbar. FFP, Thrombozyten- und Erythrozytenkonzentrate werden aufgrund des klinischen Verlaufs und der Beurteilung der aktuellen Blutungssituation gegeben. Zunehmend finden Methoden auf dem Boden der Thrombelastographie bzw. die Gerinnungsdiagnostik mittels ROTEM Eingang in die klinische Routine (Kap. Bedside-Monitoring der Blutgerinnung). Dieses Verfahren scheint die Dynamik der Prozesse während der Lebertransplantation besser darzustellen [95]. Zur Hemmung der Fibrinolyse kann prophylaktisch Tranexamsäure gegeben werden. Die Hemmung der Fibrinolyse senkt die intraoperativen Blutverluste und den Transfusionsbedarf [103].
Wegen des fehlenden hepatischen Metabolismus kann es zur Zitratintoxikation mit der Gefahr der Hypokalzämie kommen; die Konzentration des ionisierten Kalziums muss daher gemessen werden. Bei symptomatischer Hypokalzämie (ionisiertes Ca2+ <0,7 mmol/l) sollte Kalziumchlorid (5–10 mg/kgKG i.v.) substituiert werden.
Bei adäquater Transplantatfunktion stabilisieren sich die Veränderungen der Hämodynamik, der Gerinnung und des Metabolismus bis zum Operationsende.
Postoperativ werden Patienten nach Lebertransplantation in der Regel beatmet auf die Intensivstation verlegt. Patienten, die präoperativ in gutem Allgemeinzustand waren, können bei stabiler hämodynamischer und respiratorischer Funktion sowie Normothermie unmittelbar postoperativ extubiert werden.
Spezielle intraoperative Probleme bei pädiatrischen Lebertransplantationen sind kardiovaskuläre Instabilität während der anhepatischen Phase ohne Shunt, Hyperkaliämie mit der Gefahr der Asystolie nach Reperfusion, Zitrattoxizität und Hypokalzämie bei gleichzeitiger Hypothermie sowie Hyperglykämie. Die Probleme sind umso schwerwiegender, je kleiner das Kind ist [104].
Postoperative Komplikationen
Postoperative Komplikationen, die eine erneute chirurgische Intervention erfordern, sind Nachblutungen und Gallenganglecks.
In 5–15 % der Fälle ist eine Retransplantation erforderlich; die häufigsten Indikationen hierzu sind ein primär nicht funktionierendes Transplantat, technische Probleme wie Thrombosen der A. hepatica (bei Kindern besonders häufig). Infektionen wie Pneumonie, intraabdominelle Abszesse und Peritonitis sowie Sepsis sind die Hauptursache für postoperative Morbidität und Letalität. Immunsupprimierte Patienten sind auch durch Viren, v. a. CMV, und Pilze (Candida, Aspergillus) gefährdet.
Weitere Komplikationen umfassen das akute Nierenversagen, gastrointestinale Ulzera und Blutungen, neurologische Störungen sowie die Toxizität und Nebenwirkungen der Immunsuppressiva. Langzeitkomplikationen umfassen Hypertonie, Diabetes mellitus, gesteigerte Inzidenz von Malignomen (z. B. Non-Hodgkin-Lymphome, Hautkarzinome), osteoporotisch bedingte Frakturen (besonders bei Frauen), Adipositas und erhöhte Serumcholesterinwerte [105]. Bei Patienten mit Hepatitis B oder C muss mit Reinfektionen gerechnet werden.

Akutes Abdomen

Der Begriff akutes Abdomen“ bezeichnet die akute Manifestation einer Erkrankung im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Behandlung bedarf. Die Erkrankung ist rasch progredient und meist lebensbedrohlich. Vordringlich ist die schnelle Entscheidung, ob eine Operation akut notwendig ist. 90 % der Fälle müssen einer operativen Behandlung zugeführt werden.
Leitsymptome des akuten Abdomens sind Schmerzen, Erbrechen, schlechter Allgemeinzustand, Meteorismus und Störungen der Peristaltik.
Der viszerale Schmerz wird durch Stimulation des viszeralen Peritoneums hervorgerufen. Er ist diffus, dumpf und schwer lokalisierbar. Die Reizung des parietalen Peritoneums und der Bauchwand löst somatischen Schmerz aus. Dieser Schmerz ist scharf, brennend und gut lokalisierbar. Viszerale und somatische Afferenzen konvergieren im Bereich der Hinterhornneurone des Rückenmarks. Hautareale, die dasselbe Neurosegment wie das erkrankte abdominelle Organ betreffen (Head-Zonen), werden als schmerzhaft empfunden (fortgeleiteter Schmerz).
Anhaltendes Erbrechen und Ileus führen rasch zu Störungen des Allgemeinempfindens, des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts sowie zur intravasalen Hypovolämie (Abschn. 1.1). Metallisch klingende, hochgestellte, plätschernde Peristaltik ist charakteristisch für eine Obstruktion des Darmes, abdominelle „Totenstille“ für den paralytischen Ileus.
Häufige Ursachen des akuten Abdomens
1.
Obstruktion eines Hohlorganes (20 %)
  • Dünndarmileus; z. B. Briden (Voroperation?), Strangulation (inkarzerierte Hernie)
  • Dickdarmileus ; z. B. Malignome, Invagination, Volvulus (selten)
 
2.
Infektion (70–80 %) ohne/mit Perforation
  • Appendizitis (50 %), Cholezystitis (15 %), Divertikulitis, Pankreatitis
  • Clostridien-assoziierte Diarrhö (Abschn. 1.2)
  • Peritonitis
    • primär: hämatogen (selten, meist bei Leberzirrhose und Aszites)
    • sekundär: Perforation eines Hohlorgans z. B. Appendizitis, Cholezystitis, Divertikulitis, toxisches Megakolon (Colitis ulcerosa), Magen-/Duodenalulkus, Tumorperforation, Meckel-Divertikel, akzidentell, Trauma
  • Postoperativ:
    • Anastomoseninsuffizienz, bakterielle Kontamination
    • Intraabdomineller Abzess [häufig lokal begrenzt: z. B. subphrenisch, subhepatisch, Darmschlingenabzess, perityphilitisch (Appendizitis), perisigmoidal (Divertikulitis), Douglas-Raum]
 
3.
Intraperitoneale Blutung
  • Traumatisch:
    • Stumpfes Bauchtrauma (Einriss/Perforation/Zerreißung eines Viszeralorgans), perforierendes Bauchtrauma (Stich-, Schussverletzung, iatrogen)
 
4.
Vaskuläre Erkrankungen
  • Darmischämie
  • Mesenterialinfarkt
 
Differenzialdiagnostisch müssen Erkrankungen ausgeschlossen werden, welche die Symptome eines akuten Abdomens auslösen können, aber keine Indikation zur Laparotomie darstellen. Dazu gehören Myokardinfarkt, Pleuritis, Ösophagitis, Nierenkolik, Kollagenose, Porphyrie oder Intoxikation.
Diagnostisch sind sorgfältige Anamnese, klinische Untersuchung, Abdomensonographie sowie radiologische Verfahren wie Abdomenübersichtsaufnahme und Computertomographie wegweisend. Die Diagnostik darf eine notwendige Operation nicht unnötig verzögern.
Absolute Operationsindikationen sind akute Appendizitis, Ileus durch Obstruktion eines Hohlorgans, Perforation eines Hohlorgans und Mesenterialgefäßverschluss.
Obstruktion eines Hohlorgans
Die operative Behandlung hat zum Ziel, die Obstruktion durch Bridenlösung, Befreiung des Darms aus der Inkarzeration oder Resektion ischämischer Darmbezirke zu beseitigen. Stenosierende Darmtumore und durch Inflammation obstruierte Darmabschnitte werden reseziert. Bei toxischem Megakolon (Colitis ulcerosa, Clostridien-assoziierte Diarrhö) ist eine totale Kolektomie erforderlich, die eine hohe Letalität hat.
Vor Anästhesieeinleitung muss die fast immer bestehende Hypovolämie behandelt werden. Aufgrund des erhöhten intraabdominellen Drucks ist das Aspirationsrisiko während Anästhesieeinleitung beim Ileus groß. Bei kotiger Aspiration und schwerer Komorbidität besteht ein erhebliches Mortalitätsrisiko. Die präoperative Anlage einer Magensonde und die „rapid sequence induction“ sind obligat.
Auf den Einsatz von Lachgas sollte bei luftgefüllten Darmschlingen verzichtet werden.
Peritonitis
Eine Peritonitis ist die zweithäufigste Ursache der schweren Sepsis und des septischen Schocks.
Ziel der operativen Behandlung ist die Beseitigung der Infektionsquelle. Das toxisch-infektiöse Abdominalsekret wird abgesaugt, das Abdomen gespült und drainiert. Häufig sind zur Sanierung des Abdomens kontinuierliche Spülungen oder wiederholte, operative Spülungen (programmierte Lavage) erforderlich. Möglichst erst nach Abnahme von mikrobiologischem Material sollte eine adäquate, kalkulierte Antibiotikatherapie bereits im Operationssaal erfolgen.
Perioperativ stehen die Behandlung der Hypovolämie und der Organdysfunktionen wie Nierenversagen, Hypotension, respiratorische Insuffizienz und Verbrauchskoagulopathie im Vordergrund. Postoperativ ist häufig eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. Eine Relaparatomie sollte nicht nach festen Intervallen, sondern nach chirurgischer und intensivmedizinischer Indikation durchgeführt werden [106].
Intraperitoneale Blutung
Ursachen intraperitonealer Blutungen sind in erster Linie Traumen, seltener die Ruptur von Aneurysmen. Bei hämorrhagischem Schock nach stumpfem oder spitzem Abdominaltrauma ist die sofortige Laparatomie indiziert.
Eine Milzruptur wird durch Koagulation der Läsion oder Splenektomie behandelt.
Bei Leberruptur kann die Blutung durch Infrarotkoagulation, Umstechung der blutenden Gefäße oder Leberteilresektion gestillt werden; bei nichtstillbarer, diffuser Blutung wird die Leber mit Bauchtüchern komprimiert („Packing“ ). Komplikationen nach Leberruptur sind Hämobilie, Leberabzess, Lebernekrose und gallige Peritonitis.
Läsionen des Mesenteriums werden umstochen, die des Darms übernäht oder das Darmsegment wird reseziert.
Bei Verletzung des Pankreas kann durch Gang- oder Kapselzerreißung eine posttraumatische Pankreatitis entstehen.
Perioperativ ist die Behandlung des hämorrhagischen Schocks durch adäquaten Volumenersatz mit kolloidalen und kristallinen Lösungen, Blut, FFP und Thrombozytenkonzentraten vorrangig.
Wird der Darm nicht eröffnet, kann intraperitoneales Blut gesammelt und nach maschineller Aufbereitung mit einem Cell Saver retransfundiert werden (z. B. Leberruptur).
Vaskuläre Erkrankungen
Mesenterialinfarkte entstehen nach akutem Verschluss einer Mesenterialarterie durch Embolie oder durch Thrombose bei arteriosklerotisch veränderten Gefäßen.
Embolien sind häufig die Ursache für den Verschluss einer Mesenterialarterie bei Vorhofflimmern, Herzklappenfehlern und Herzwandaneurysmen nach Myokardinfarkten. In 90 % der Fälle ist die A. mesenterica superior betroffen.
Eine weitere Ursache der mesenterialen Ischämie ist die Mesenterialvenenthrombose, z. B. im Rahmen von angeborenen Störungen des Gerinnungssystems.
Die frühzeitige Revaskularisation innerhalb von 6 h nach Beginn der Symptome kann eine Darmnekrose verhindern. Häufig wird die Diagnose jedoch zu spät gestellt, sodass der infarzierte Darmabschnitt reseziert werden muss. Die Vitalität des verbleibenden Darmes kann nach Resektionen durch eine zweite Laparotomie überprüft werden („second look“). Treten Komplikationen wie Durchwanderungperitonitis und Sepsis auf, ist die Mortalität des Mesenterialinfarkts mit 50–90 % extrem hoch.
Perioperativ stehen die Kreislaufstabilisierung durch adäquaten Volumenersatz, der Ausgleich der Störungen des Säure-Basen-Haushalts sowie die Behandlung der Embolieursache im Vordergrund.

Gastrointestinale Blutung

Differenziert werden die obere gastrointestinale Blutung (GI-Blutung), deren Ursache proximal des Treitz-Bands lokalisiert ist, und die untere gastrointestinale Blutung.
In 90 % der Fälle liegt eine obere gastrointestinale Blutung vor.
Ursachen sind in 50 % Ulzerationen, in 30 % Erosionen, in 10 % Varizenblutungen, in 5 % ein Mallory-Weiss-Syndrom und nur in 5 % Karzinome. In \( \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) der Fälle treten die Blutungen rezidivierend auf.
Die sofortige Endoskopie ermöglicht die Diagnose, das Einschätzen des Rezidivrisikos und häufig die Behandlung.
Endoskopische Beurteilung der oberen GI-Blutung nach Forrest
  • F I: Aktive Blutung
    • Ia: Spritzende arterielle Blutung
    • Ib: Sickernde Blutung
  • F II: Inaktive Blutung
    • IIa: Läsion mit Gefäßstumpf (hohes Rezidivblutungsrisiko)
    • IIb: Koagelbedeckte Läsion
    • IIc: Hämatinbelegte Läsion
  • F III: Läsion ohne Blutungszeichen
Durch Laser- und Elektrokoagulation, Adrenalinunterspritzung oder Sklerosierung von Varizen können 80–90 % der oberen gastrointestinalen Blutungen behandelt werden. Ein sofortiger operativer Eingriff ist bei Versagen der endoskopischen Blutstillung und kontinuierlichem Transfusionsbedarf von 4–6 Erythrozytenkonzentraten innerhalb von 24 h oder bei Rezidivblutung indiziert.
Bei hohem Risiko für eine Rezidivblutung (Forrest IIa) ist die Operation im blutungsfreien Intervall angezeigt. Ulzera werden umstochen oder der entsprechende Duodenal- oder Magenabschnitt wird reseziert. Bei Blutungen aus Ösophagus- oder Fundusvarizen ist die endoskopische Varizenligatur oder -sklerosierung indiziert. Versagt diese, wird für 24 h mit einer Sengstaken-Blakemore-Sonde bei Ösophagusvarizen, bzw. einer Linton-Nachlas-Sonde bei Fundusvarizen, komprimiert. Adjuvant sollte der portalvenöse Druck mit Terlipressin (initial 1–2 mg i.v.) oder Somatostatin (Dauerinfusion 3,5 μg/kgKG/min) gesenkt und eine kurzzeitige Antibiotikatherapie begonnen werden [107].
Ursachen der unteren gastrointestinalen Blutung sind in 80 % Hämorrhoiden. Im höheren Alter sind Blutungen aus Angiodysplasien und Divertikeln häufiger. Bei Angiodysplasien ist die angiographische Lokalisation und die Embolisation indiziert. Bei Divertikelblutung ist nach hämodynamischer Stabilisierung die Sigmaresektion, bei toxischem Megakolon die totale Kolektomie indiziert. Anästhesiologisch steht die Beherrschung des hämorrhagischen Schocks im Vordergrund.
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