Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Endokrines System

Ein Diabetes insipidus kann familiär bedingt sein oder als Folge von Schädel-Hirn-Traumen, Tumoren des ZNS oder neurochirurgischen Eingriffen (zentraler Diabetes insipidus) bzw. nach tubulärer Schädigung (renaler Diabetes insipidus) auftreten. Der Mangel an ADH beim zentralen bzw. die mangelnde ADH-Wirkung beim renalen Diabetes insipidus führt zu einer Unfähigkeit der Niere, Harn im distalen Tubulus zu konzentrieren.

SIADH tritt in etwa 80 % der Fälle als paraneoplastisches Syndrom beim kleinzelligen Bronchialkarzinom auf. Daneben können auch zentralnervöse und inflammatorische Prozesse (Pneumonien, Menigitiden) Auslöser einer unangemessen hohen ADH-Sekretion mit Wasserretention sein.

Das Nebennierenmark ist Syntheseort für die Katecholamine Noradrenalin und Adrenalin. Tyrosin wird unter Einfluss der Tyrosinhydroxylase zu L-Dopa umgewandelt. Aus L-Dopa wird dann über die Zwischenstufe des Dopamins Noradrenalin synthetisiert. Hauptsächlich im Nebennierenmark (zu einem geringen Teil auch im ZNS) wird Noradrenalin in Adrenalin umgewandelt. Diese Syntheseleistung bestimmt das Enzym Noradrenalin-N-Methyl-Transferase. Dessen Aktivität wird direkt über die lokale Konzentration des freien, ungebundenen Kortisol im Nebennierenmark gesteuert. Die Ausschüttung beider Katecholamine erfolgt neuronal gesteuert.

In der Nebennierenrinde werden in 3 histologisch differenzierbaren Bereichen Gluko-, Mineralokortikosteroide und Androgene gebildet.

Kortikosteroide können unter physiologischen Aspekten in Mineralokortikoide und Glukokortikoide eingeteilt werden. Beide Hormongruppen zeigen eine überlappende, aber etwas unterschiedliche Wirkung.

Deshalb führt ein über einen längeren Zeitraum bestehender Hyperkortisolismus zur arteriellen Hypertonie sowie zur Osteoporose und einer Umverteilung des Körperfetts im Sinne einer Stammfettsucht.

Als Folge erhöhter Kortisolspiegel werden ACTH, LH, FSH, TSH und STH, z. T. als Feedbackmechanismus, supprimiert.

Wichtigste therapeutische Wirkung der Glukokortikoide ist die Fähigkeit, eine Entzündungsreaktion unabhängig von deren Ätiologie zu verhindern oder zu unterdrücken.

Ein immunsuppressiver Effekt ist unter physiologischen Bedingungen nicht nachweisbar. In der Therapie schwerer Krankheitszustände jedoch führt die hoch dosierte Anwendung von Kortikosteroiden zu einer Immunsuppression und wird deshalb therapeutisch nicht empfohlen [24, 35].

Sowohl Glukokortikoide als auch Mineralokortikoide verstärken die Wirkung von Katecholaminen am Herzen und insbesondere von Noradrenalin an Gefäßen.

Die Funktion des Nebennierenmarks wird über die Messung der Katecholamine im Serum oder ihrer Abbauprodukte im Urin, z. B. Vanillinmandelsäure im 24h-Urin, erfasst. Einen Test für die Diagnose einer Insuffizienz des Nebennierenmarks gibt es nicht. Die Diagnose wird klinisch über eine verminderte sympathikotone Reaktion auf Stimuli wie Stress, Hypoglykämie etc. gestellt.

Die Hormone der Nebennierenrinde sowie ACTH können ebenfalls direkt im Serum gemessen werden.

Die Untersuchung der Integrität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse erfolgt mittels 3 verschiedener Tests:

Der endogene Hyperkortisolismus ist entweder auf eine hypohysäre Überproduktion von ACTH (zentrales Cushing-Syndrom oder M. Cushing), auf die vermehrte Ausschüttung von ACTH infolge eines paraneoplastischen Syndroms (ektopes Cushing-Syndrom) oder auf einen kortisolproduzierenden Tumor der Nebennierenrinde (adrenales Cushing-Syndrom) zurückzuführen. Ein einseitig lokalisierter kortisolproduzierender Tumor der Nebennierenrinde führt immer zu einer Hypoplasie der kontralateralen Nebenniere, die erst nach bis zu 1,5 Jahren eine Normalisierung der Kortisolsekretion aufweist [7].

Kortisol und Kortikosteron sowie Aldosteron und Dehydroepiandrosteron werden vermindert sezerniert.

Die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz beruht auf Ausfall oder Leistungsminderung der Nebennierenrinde, z. B. durch einen Autoimmunprozess. Auch Tuberkulose, Einblutungen im Rahmen einer Sepsis (z. B. Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), Verbrennungen oder Durchblutungsstörungen bei heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II können die Ursache sein. Karzinome der Nebennierenrinde führen selten zu einem klinisch relevanten Kortisolmangel.

Eine sekundäre oder tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz ist Folge einer Störung der Freisetzung hypothalamischer oder hypophysärer Hormone (CRH, ACTH). Hauptursache einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz sind exogen zugeführte Kortikoide, die zu einer Suppression der hypothalamisch-hypophysären Nebennierenregulation mit einer daraus resultierenden Hypoplasie der Nebennierenrinde führen.

Pathophysiologisch im Vordergrund steht das Fehlen der Mineralo- und Glukokortikoidwirkung.

Der Kortisolmangel steigert die renale Natrium- und Wasserausscheidung mit der Folge einer Reduktion des zirkulierenden Blutvolumens. Gleichzeitig kommt es zu einer Hyperkaliämie durch die Kaliumretention.

Der partielle oder komplette Ausfall der Kortisolproduktion führt zu einer Hypoglykämie und einer neuromuskulärbedingten Muskelschwäche.

Der Ausfall des Kortisols durch den fehlenden Feedbackmechanismus sowohl die hypothalamische Sekretion von CRH als auch die hypophysäre ACTH-Ausschüttung. Erhöhte ACTH-Konzentrationen wirken ähnlich wie ein melanozytenstimulierendes Hormon (MSH) und führen zu der charakteristischen Hyperpigmentation der Haut.

Die unphysiologische Ausschüttung von Aldosteron führt zu einer renalen Natriumretention im Austausch gegen Kalium und H⁺-Ionen. Das zirkulierende Blutvolumen wird expandiert.

Der Wirkungseintritt des Spironolactons ist langsam und eine volle Wirkung erst nach 2 Wochen zu erwarten. Bei Tumoren der Nebenniere ist eine operative Entfernung indiziert.

Dies ist ein sehr seltenes Krankheitsbild, das primär u. a. aufgrund eines angeborenen Defekts der Aldosteronsynthetase oder verminderter Reninfreisetzung auftreten kann. Iatrogen kann es durch einen Angiotensin-Converting-Enzymhemmer, über eine verminderte Prostaglandinsynthese oder durch Indomethacin reversibel ausgelöst werden.

Außer im Nebennierenmark wird Noradrenalin auch von postganglionären, sympathischen Nervenzellen gebildet. Aus diesem Grund können Residuen der aus der embryonalen Neuralleiste stammenden chromaffinen Zellen entlang der symphathoadrenalen Achse Ausgangspunkt extramedullärer Phäochromozytome sein (Abb. 4; [11]).

99 % der Tumoren sind intraabdominal lokalisiert und nur etwa 5 % der Phäochromozytome sind maligne.

Dopaminproduzierende Tumoren sind sehr selten.

Die Inzidenz des Phäochromozytoms liegt bei etwa 2 Fällen/1 Mio. Einwohner/Jahr und ist damit etwa für 0,1–1 % aller Hypertonien verantwortlich. Neben der sporadischen Form treten etwa 10 % der Tumoren familiär auf. Sie sind dann mit verschiedenen Syndromen familiärer Endokrinopathien verbunden.

Entsprechend der Lokalisation und Genese des Tumors können Noradrenalin und/oder Adrenalin vermehrt sezerniert werden.

Durch den Clonidinhemmtest wird die Sekretion von Katecholaminen bei gesunden Patienten durch Blockade des Sympathikotonus gehemmt. Bei Patienten mit Phäochromozytom werden die Katecholaminspiegel im Blut nicht beeinflusst.

Die Labordiagnostik der Schilddrüsenfunktion beinhaltet zum einen die sekretorische Leistung der Schilddrüse mit der Bestimmung der Hormonspiegel im Serum und zum anderen die Funktionsprüfung der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse.

Für die Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen ist die alleinige Bestimmung der Gesamtserumkonzentration der Hormone wenig aussagekräftig. Veränderungen der Serumproteinspiegel und der Konzentration des Schilddrüsenhormon bindenden Globulins (TBG), wie bei Schwangerschaft, Einnahme von Kontrazeptiva oder Lebererkrankungen, können mit einem Anstieg oder Abfall der Gesamthormonkonzentration einhergehen, während der freie Anteil konstant bleibt.

Die Bestimmung des basalen TSH dient zunächst dem Nachweis einer Euthyreose und dem Ausschluss von Hyper- und Hypothyreose. Die Abgrenzung von primärer und sekundärer Hypothyreose kann nur erfolgen, wenn ergänzend zur TSH-Bestimmung die peripheren Schilddrüsenhormone, das freie T₄ und freie T₃, bestimmt werden.

Bei sekundärer Hypothyreose sind bei erniedrigtem bzw. im unteren Normbereich liegendem TSH die Werte für FT₄ und FT₃ ebenfalls niedrig normal bis erniedrigt. Hingegen ist die primäre Hypothyreose durch erhöhte TSH-Werte charakterisiert und wird bei Patienten nach Radiojodtherapie, nach Schilddrüsenoperation oder häufig auf Grund einer Autoimmunthyreoiditis gefunden; dabei ist bei der subklinischen Hypothyreose, bei normalen FT₄-Werten, nur das TSH erhöht, während bei manifester Hypothyreose auch das FT₄ unterhalb der Normgrenze liegt [28].

Die Substitution von Schilddrüsenhormonen bei primärer Hypothyreose wird über die Messung des basalen TSH kontrolliert, das unter der Schilddrüsenhormontherapie im unteren Normbereich liegen sollte. Eine Suppression des TSH-Werts unter Therapie ist bei benignen Schilddrüsenerkrankungen immer zu vermeiden, insbesondere im Hinblick auf vermeidbare kardiovaskuläre Komplikationen durch die iatrogene Hyperthyreose!

Die Bestimmung des Serum-TSH mit sensitiven Labormethoden ist zum Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung ausreichend und muss in Abhängigkeit des Befundes durch die Bestimmung der freien Werte für T₃ und T₄ ergänzt werden, um eine subklinische von der manifesten Schilddrüsenfunktionsstörung zu differenzieren.

Der TRH-Test ist in der klinischen Diagnostik von Schilddrüsenfunktionsstörungen nicht mehr indiziert.

Bildgebende Verfahren haben in der Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen einen besonderen Stellenwert.

Die Sonographie erfolgt zur Darstellung von Größe und Konsistenz der Schilddrüse.

Die Szintigraphie mittels ⁹⁹Technetium-Pertechnat oder seltener mit ¹²³J oder ¹³¹J ermöglicht eine Aussage über die hormonelle Aktivität der Schilddrüse und dient der Lokalisationsdiagnostik von ektopem Schilddrüsengewebe (Abb. 7).

Die Jodmangelstruma ist die häufigste bekannte Endokrinopathie und häufigste Erkrankung der Schilddrüse; aktuelle Daten aus Deutschland belegen, dass mindestens 30 % der 18- bis 65-jährigen Frauen und Männer eine Struma diffusa oder nodosa haben, wobei die pathologischen Schilddrüsenbefunde altersabhängig deutlich zunehmen.

Die Struma ist ein klinisches Symptom verschiedener möglicher Krankheiten und stellt eine Vergrößerung der gesamten Schilddrüse oder einzelner Bereiche dar – unabhängig von der funktionellen Leistung oder morphologischen Beschaffenheit.

Der intrathyreoidale Jodmangel begünstigt die autokrine oder parakrine Freisetzung von verschiedenen Wachstumsfaktoren (z. B. IGF-1, EGF, TNF-α, FGF), die zu einer Follikelhyperplasie sowie Proliferation von Fibroblasten und Gefäßen im Schilddrüsengewebe [9, 22].

In langfristig bestehenden Strumen können sich über eine mit dem Alter zunehmende chromosomale Alteration sowie degenerativen Veränderungen und Bindegewebseinlagerungen knotige Bezirke entwickeln. Jodmangel ist dabei ein ätiologisch bedeutsamer Faktor [6] und ergibt zusammen mit genetischen Komponenten (weibliches Geschlecht, familiäre Disposition) und Strahlung eine Risikokonstellation, die zusammen mit weiteren molekulargenetischen Veränderungen die Entstehung makroskopisch fassbarer Schilddrüsenknoten erklärt.

Nach funktionellen und histomorphologischen Kriterien müssen autonome („heiße“) Schilddrüsenknoten (Kolloidknoten und follikuläre Adenome, Prävalenz 10–40 %) von indifferenten Knoten (Prävalenz 15–50 %) und hypofunktionellen („kalten“) Knoten (Kolloidknoten, follikuläre Adenome, Zysten, Prävalenz 33–85 % sowie malignen Schilddrüsenknoten, Prävalenz 3–5 %) unterschieden werden [8].

Bei großen Strumen mit klinisch relevanten Verdrängungszeichen, vermehrt knotigen, potenziell autonomen Bezirken oder kalten Knoten mit Malignitätsverdacht ist die chirurgische subtotale oder totale Resektion indiziert.

Eine Radiojodtherapie mit ¹³¹J ist eine weitere Alternative zur Behandlung der Hyperthyreose. Wegen der langsam einsetzenden Wirkung erfolgt eine überlappende, bis zum Erreichen der Euthyreose nach Radiojobehandlung notwendige Thyreostatikatherapie.

Die Hypothyreose ist die häufigste Funktionsstörung der Schilddrüse, die mit einer Inzidenz von ca. 5 % vorwiegend bei Frauen im mittleren Lebensalter auf Grund einer Autoimmunthyreoiditis auftritt , aber oft lange übersehen oder fehlinterpretiert wird [15, 20, 22].

Die erworbene, subklinische oder manifeste primäre Hypothyreose als Folge der chronischen Autoimmunthyreoiditis ist die häufigste Form der Schilddrüsenunterfunktion mit einer verminderten oder fehlenden Produktion von Schilddrüsenhormonen (Hashimoto-Thyreoiditis).

Die zweithäufigste Ursache einer Hypothyreose ist eine therapeutische Maßnahme wie Schilddrüsenresektion, Radiojodtherapie oder zu hoch dosierte Thyreostatikagabe.

Die zusätzliche Substitution von T₃ hat gegenüber der Monotherapie mit T₄ den Nachteil einer kurzen Halbwertszeit, dadurch bedingten stark schwankenden Plasmaspiegeln, Nebenwirkungen v. a. in Form von tachykarden Rhythmusstörungen und ist, mit Ausnahme einer Konversionsstörung von T₄ zu T₃, in der Substitutionstherapie der Hypothyreose nicht indiziert.

Eine Hyperthyreose mit einer Inzidenz in Europa von 0,3– 2 % der Einwohner ist als Symptomenkomplex einer gesteigerten Schilddrüsenhormonwirkung an den peripheren Geweben definiert [18].

Sie kann auf jeder Ebene des endokrinen Regelkreises entstehen und sowohl durch Veränderungen der Schilddrüse selbst oder durch eine endokrine Dysregulation bedingt sein (Tab. 3). Mit steigendem Lebensalter nimmt aufgrund der zunehmenden Häufigkeit autonomer Bezirke in langfristig bestehenden Strumen die Inzidenz der Hyperthyreose zu und damit auch die Gefahr einer thyreotoxischen Krise. Die mit dem Alter zunehmende Morbidität führt zu einer häufigeren diagnostischen oder therapeutischen Jodapplikation (z. B. Kontrastmitteluntersuchungen) und erhöht damit die Inzidenz der Hyperthyreose [27].

Eine exogene, akzidentelle Jodapplikation kann zunächst sowohl die Hormonsynthese (Wolff-Chaikoff-Effekt) durch Hemmung der Jodaufnahme der Schilddrüse als auch die Hormonsekretion hemmen.

Die klinische Ausprägung der Hyperthyreose ist von der Masse der autonomen Bezirke und der Höhe der Jodzufuhr abhängig.

Die thyreotoxische Krise ist als extreme Form der Hyperthyreose ein seltenes Krankheitsbild und mit einer hohen Letalität verbunden.

Hyperthermie, Dehydratation und Rhabdomyolyse sind die im Vordergrund stehenden vital bedrohlichen Symptome. Schocksymptomatik, Vorhofflimmern und Herzversagen („high cardiac output failure“) sind die kardiovaskulären Leitsymptome.

Die thyreotoxische Krise erfordert eine rechtzeitige und aggressive Therapie sowie intensivmedizinische Überwachung (Kap. „Anästhesie bei Eingriffen an endokrinen Organen“). Im Vordergrund stehen die Reduktion der Hormonsynthese, die Konzentration des zirkulierenden, freien Hormonanteils und die kardiovaskuläre Stabilisierung. Die Resektion der Schilddrüse in der thyreotoxischen Krise wurde bis vor wenigen Jahren weitgehend abgelehnt. Da eine vermehrte Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen unter der chirurgischen Manipulation nicht nachweisbar ist und der freie Hormonanteil in der ersten postoperativen Stunde signifikant abfällt, ist heute die Thyreoidektomie wegen des verbesserten, intraoperativen anästhesiologischen Managements eine etablierte Therapie [19, 27]. Darüber hinaus kommt es zu einer Vermeidung von Rezidiven und in Fällen von kalten Knoten einer pathologischen Befundklärung [34].

Neben der Knotenstruma mit Autonomie ist die Immunthyreopathie (M. Basedow, Graves’ disease) die zweite, wichtige endokrine Erkrankung der Schilddrüse, die zur Hyperthyreose führt. Bei M. Basedow findet sich in der Regel eine nichtknotige, sonographisch typisch für die Autoimmunthyreopathie, inhomogen echoarm konfigurierte, z. T. nur wenig vergrößerte Schilddrüse.

Diese Form der Hyperthyreose zählt zu den Autoimmunthyreopathien und ist durch einen wellenförmigen Verlauf mit Remissionen und Rezidiven gekennzeichnet. Nach einer erfolgreichen, ca. 1-jährigen thyreostatischen Therapie kommt es bei mindestens 50 % der so behandelten Patienten zu einem Rezidiv der Hyperthyreose. Bei etwa 40–50 % der Patienten ist eine endokrine Orbitopathie vorhanden, die unabhängig von der Hyperthyreose während dieser, aber auch vor oder nach der endokrinen Störung auftreten kann und unabhängig verläuft [21].

Eine Unterfunktion der Nebenschilddrüse entsteht meist iatrogen durch Schädigung oder Entfernung im Rahmen einer totalen Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie. Selten ist dieses Krankheitsbild eine Folge idiopathischer Krankheitsvorgänge.

Ein PTH-Mangel senkt den Serumkalziumspiegel und hebt die Phosphat- und Bikarbonatspiegel infolge einer verstärkten, renalen Rückresorption dieser Substanzen deutlich an.

Hyperparathyreoidismus tritt in 90 % der Fälle als primäre Erkrankung auf. Auslöser ist in 90 % ein singuläres Adenom mit einer Prävalenz für Frauen im Alter von 30–50 Jahren (3:1). Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus ist meist die Folge einer chronischen Niereninsuffizienz oder eines Vitamin-D-Mangels.

Das Pankreas liegt mit einer Länge von etwa 10–20 cm und etwa 100 g Gewicht in der Bursa omentalis, retroperitoneal, in Höhe des 1. Lendenwirbels, quer im Oberbauch. Der Kopf umfasst den absteigenden Teil des Duodenums, der Schwanz reicht bis an die Milz heran (Abb. 10).

Die Blutversorgung erfolgt über die A. duodenopancreatica. Dadurch ist eine ausschließliche Resektion des Pankreas ohne Mitnahme des Duodenums problematisch.

Der Ductus pancreaticus durchzieht das Pankreas in seiner gesamten Länge. Über ihn erfolgt die Sekretion von z. B. Bikarbonat, Amylasen und Lipasen in das Duodenum.

Die in dem Pankreas unregelmäßig verteilt liegenden Langerhans-Inseln oder Inselzellen sind hormonell aktiv und stammen aus der Neuralleiste. Sie gehören zur Gruppe der als APUD-Zellen bezeichneten, endokrin aktiven Strukturen („amine and precursor uptake and decarboxylation“).

Sie bilden Polypeptidhormone, deren Aufgabe vorwiegend in der Regulation des Glukosestoffwechsels liegt. Etwa 10 % der Zellen sind α-Zellen und produzieren Glukagon, 80 % sind β-Zellen und schütten Insulin aus, während die verbliebenen 10 % δ-Zellen Somatostatin synthetisieren.

Insulin ist ein niedrigmolekulares Peptid.

Die Plasmahalbwertszeit von Insulin beträgt etwa 5 min, die biologische Halbwertszeit ca. 20 min.

Insulin und Glukagon steuern in einem sehr engen, physiologischen Bereich die Synthese, Speicherung, Ausschüttung und Metabolisierung von Glukose, der für die meisten Gewebe des Körpers – insbesondere für das Zentralnervensystem – wichtigsten und z. T. ausschließlichen Energiequelle.

Diabetes mellitus ist die häufigste endokrinologische Erkrankung und betrifft ca. mehr als 10–12 % der europäischen Bevölkerung mit stetig steigender Inzidenz. Leitsymptom ist der erhöhte Blutzuckerspiegel.

Seit 1997 ist die bisher gewohnte Klassifizierung der Erkrankung zwischen dem insulinabhängigen Diabetes mellitus („insulin-dependent diabetes mellitus“, IDDM) und nichtinsulinabhängigen DM (NIDDM, „non-insulin-dependent diabetes mellitus“) überarbeitet und von einer neuen Definition und neuen Diagnosekriterien abgelöst worden: Kriterium ist die Ätiologie des Diabetes mellitus unabhängig von der Insulinbedürftigkeit. Unterschieden wird zwischen dem Typ-1-Diabetes-mellitus, dem eine Zerstörung der β-Zellen zugrunde liegt mit einem u. U. absoluten Insulinmangel, und dem Typ-2-Diabetes-mellitus, der aus einem relativen oder absoluten Insulinmangel infolge vorwiegender Insulinresistenz oder sekretorischem Defekt mit Insulinresistenz resultiert (Tab. 5; [17]). Da die Inzidenz des Diabetes mellitus mit zunehmendem Alter von 5 % bei Menschen unter 45 Jahren auf 20 % im Alter von 75–80 Jahren deutlich ansteigt, ist ab 45 Jahren ein Diabetesscreening mittels Bestimmung des Nüchternplasmaglukosespiegels indiziert [16].

Für die Diagnose des Diabetes mellitus ist nach internationalem Standard ein Nüchternplasmaglukosespiegel von >100 mg/dl (5,55 mmol/l) und ein HbA_1c-Wert von 6,0 % als oberer Grenzwert anzusetzen. Der Normalwert des gesunden Patienten liegt unter 110 mg/dl (6,1 mmol/l). Werte zwischen 110 und 125 mg/dl sind als „impaired fasting glucose“ definiert. Die neuen Grenzwerte orientieren sich an dem Risiko für diabetisch bedingte mikroangiopathische und kardiovaskuläre Veränderungen [1, 17].

Der Mangel an Insulin oder Insulinwirkung führt zu einer Glukoseverwertungsstörung mit der Notwendigkeit, fehlende Bereitstellung von Energie durch eine gesteigerte Proteolyse und Lipolyse zu kompensieren. Es kommt zu einem Anstieg der Plasmaglukose, freier Fettsäuren und daraus folgend Ketonkörper wie β-Hydroxybuttersäure und Azeton. Gegenregulatorische Hormone wie Glukagon, Katecholamine und Glukokortikoide werden vermehrt ausgeschüttet. Trotz eines hohen extrazellulären, zirkulierenden Energieangebots in Form von Glukose kommt es zu einer ausgeprägten Katabolie mit Hyperglykämie, Azidose (Ketonkörper) und Dehydratation (osmotische Diurese; Abb. 11).

Die Komplikationen des Diabetes mellitus lassen sich in Kurz- und Langzeitfolgen einteilen.

Durch die gesteigerte Lipolyse werden vermehrt freie Fettsäuren freigesetzt und daraus in der Leber Ketonkörper gebildet. Die zirkulierenden, freien Fettsäuren hemmen zusätzlich die Insulinwirkung. Infolge der Ketoazidose und der Dehydratation kann der pH-Wert auf unter 7,0 abfallen. Die myokardiale Kontraktilität und der Gefäßtonus sind herabgesetzt.

Da die metabolische Azidose respiratorisch kompensiert wird, kommt es zu einer vertieften „Kussmaul-Atmung“.

Typisch ist der Azetongeruch der Ausatemluft und des Urins.

Hypotensiver Kreislaufkollaps und ZNS-Störungen mit Krämpfen stehen als vitale Komplikationen im Vordergrund.

Auslösende Faktoren für das Auftreten des nichtketotischen, hyperglykämisch-hyperosmolaren Komas sind in vielen Fällen Infektionen (40 %) oder Stresssituationen mit einem erhöhten Insulinbedarf oder einer erhöhten Insulinresistenz.

Ein serotoninsezernierender Tumor kann durch die Messung der Plasma- und Urinserotoninspiegel sowie durch das im Urin nachweisbare Abbauprodukt 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) nachgewiesen werden.

Normalerweise sind Karzinoidtumore aufgrund ihres langsamen Wachstums asymptomatisch, es sei denn, sie verursachen einen Ileus oder eine Blutung. Typische klinische Symptome treten erst auf, wenn vasoaktive Peptide direkt in den Systemkreislauf sezerniert werden. Dies ist nur bei systemischer Metastasierung oder primär extraportalem Sitz des Tumors möglich. Bei üblicher, intestinaler Lokalisation verhindert die Clearancefunktion der Leber eine systemische Wirkung der sezernierten Hormone. Nur 7 % der Patienten mit Karzinoid beschreiben systemische Symptome [29].

Das Kardinalsymptom ist mit einer Häufigkeit von 94 % eine kutane Vasodilatation in Form eines Flush, der sich vom oberen Thorax und Hals über Arme und den Körper ausbreitet, z. T. gepaart mit Benommenheit und Atemnot.

Bei lange bestehendem Karzinoid sind sowohl Pulmonal- als auch Trikuspidalklappenfibrosen mit Dysfunktion beschrieben worden. Aber auch die Mitral- und Aortenklappe können mit einer Inzidenz von 24 % in fibrotische Umbauprozesse einbezogen sein.

Durch Diarrhöen verursachte Imbalanzen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts müssen ausgeglichen werden.

Die Gabe von H₁- und H₂-Blockern scheint sinnvoll zu sein, um die peripheren Effekte von Histamin zu unterdrücken.

Somatostatin oder sein Analogon Octreotid können ergänzt durch Interferon-α eingesetzt werden, um die Serotoninproduktion zu unterdrücken. Somatostatin ist ein regulatorisches Peptid, welches die Produktion und Freisetzung gastropankreatischer Hormone hemmen und so zu einer Serotoninspiegelsenkung führen kann [31].