Die Anästhesiologie
Autoren
Dirk Pappert und Petra Schumm-Dräger

Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Endokrines System

Die Aufgabe des endokrinen Systems ist die Sicherung der Homöostase des Organismus über die Ausschüttung von Hormonen. Die aus endokrinen Drüsen oder Zellansammlungen ausgeschütteten, glandulären oder neurosekretorischen Hormone regulieren z. B. den Energie-, Elektrolyt- und Wasserhaushalt sowie kardiovaskuläre und immunologische Funktionen, Wachstum, Geschlechtsentwicklung und Leistungsanpassung des Individuums. Einen Überblick über das endokrine System gibt dieses Kapitel.

Hypophyse

Die Aufgabe des endokrinen Systems ist die Sicherung der Homöostase des Organismus über die Ausschüttung von Hormonen. Die aus endokrinen Drüsen oder Zellansammlungen ausgeschütteten, glandulären oder neurosekretorischen Hormone regulieren z. B. den Energie-, Elektrolyt- und Wasserhaushalt sowie kardiovaskuläre und immunologische Funktionen, Wachstum, Geschlechtsentwicklung und Leistungsanpassung des Individuums.
Ein Steuerkreis mit direktem oder indirektem negativen Feedbackmechanismus regelt die Ausschüttung der Hormone in den Blutkreislauf. Dort wirken sie entweder ubiquitär oder gerichtet und rezeptorvermittelt auf zellulärer Ebene als Botenstoffe (Abb. 1).
Da die Leitsymptome endokriner Erkrankungen sehr unterschiedlich sind, werden sie in diesem Kapitel für die einzelnen Erkrankungen gesondert beschrieben.

Anatomie und Physiologie

Die Hypophyse liegt in einer knöchernen Aussparung der Schädelbasis, im Bereich der Sella turcica. Sie besteht aus einem vorderen und einem hinteren Anteil, dem Hypophysenvorderlappen (Adenohypophyse) und dem Hypophysenhinterlappen (Neurohypophyse; Tab. 1; Abb. 2). Die Adenohypophyse ist über ein eigenes Gefäßsystem mit dem Hypothalamus verbunden und wird von diesem durch die Freisetzung von Neurohormonen („releasing hormones“, „inhibiting hormones“) gesteuert. Die beiden Hormone des Hypophysenhinterlappens hingegen gelangen über neurosekretorische Nerven aus dem Nucl. supraopticus und Nucl. paraventricularis zur Neurohypophyse (Abb. 3).
Tab. 1
Hormone des Hypophysenvorder- und Hypophysenhinterlappens und ihre Steuerungshormone
Hormon
 
Steuerungshormon
Hypophysenvorderlappen
Schilddrüsestimulierendes Hormon
TSH
+
„thyreotropin releasing hormone“
TRH
Dopamin
 
Prolactin
PRL
+
„thyreotropin releasing hormone“
TRH
+
„gonadotropin releasing hormone“
GnRH
Dopamin
 
Luteinisierendes Hormon
LH
+
„gonadotropin releasing hormone“
GnRH
Dopamin
 
Follikelstimulierendes Hormon
FSH
+
„gonadotropin releasing hormone“
GnRH
Dopamin
 
Adrenokortikotropes Hormon
ACTH
+
„corticotropin releasing hormone“
CRH
Melanozytenstimulierendes Hormon
MSH
+
„corticotropin releasing hormone“
CRH
Gonadotropes Hormon
GH
+
„growth hormone releasing hormone“
GRH
Stomatostatin
 
Hypophysenhinterlappenhormone
Oxytozin, Vasopressin
ADH
 
Neuronale Verknüpfung
 
+Ausschüttung nach Stimulation durch; Hemmung der Ausschüttung durch

Diagnostik

Bei Verdacht auf endokrine Störungen werden die Steuerung der Hormonsekretion bzw. die Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Achse, die Hypophysenfunktion sowie die Funktion des endokrinen Organs selbst überprüft.
Primären endokrinen Störungen liegt eine isolierte Unter- oder Überfunktion des jeweiligen endokrinen Organs zugrunde. Sekundäre oder tertiäre endokrine Dysfunktionen basieren häufig auf einer Fehlfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Achse oder auf einer Dysregulation der Steuerungsmechanismen.
Die Hypophysenfunktion wird durch Messung des basalen Serumspiegels des stimulierenden (hypophysären) Hormons und nach Stimulation durch das jeweilige „Releasing“-Hormon ermittelt. Zum Ausschluss einer hypophysär bedingten, endokrinen Überfunktion wird die Unterdrückbarkeit der hypophysären Ausschüttung des tropen Hormons durch einen Suppressionstest geprüft.

Der Patient mit Erkrankungen der Hypophyse

Hypophysentumoren betreffen etwa 15 % aller Hirntumoren und sind zu etwa 50 % hormonell aktiv.
Typische Beispiele für hormonell aktive Tumoren des Hypophysenvorderlappens sind ACTH (adrenokortikotropes Hormon) oder STH (Wachstumshormon) produzierende Tumoren. Verdrängend wachsende Tumoren führen letztlich zu einer globalen oder partiellen Hypophyseninsuffizienz.
Von anästhesiologischer und intensivmedizinischer Bedeutung ist die Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse infolge Sepsis und Trauma. Die primäre Ausschüttung von CRH („cortocotropin releasing hormone“) und nachfolgend von ACTH als Stressreaktion führt zu einem Anstieg der Kortisolproduktion und steigert die Toleranz gegenüber Stress. Plasmakortisolspiegel korrelieren direkt mit den Werten von APACHE („acute physiology and chronic health evaluation“), TISS („therapeutic intervention scoring system“) und ISS („injury severitiy score“).
Vasopressin wird bei reduziertem extrazellulären Volumen vermehrt ausgeschüttet und hat eine wesentliche Funktion für die Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks.
Von einem Ausfall oder einer Überfunktion der Adenohypophyse können ein oder mehrere Hormone betroffen sein. Eine Störung der neurosekretorischen Funktion der Neurohypophyse hingegen führt zu einer inadäquaten Produktion von maximal 2 Hormonen, von antidiuretischem Hormon (ADH, Adiuretin) und Oxytocin.
Ein Mangel an ADH resultiert in einem Diabetes insipidus. Eine unphysiologische Steigerung führt zu einem Schwartz-Bartter-Syndrom oder SIADH („syndrome of inappropriate ADH secretion“). Beide Syndrome sind mit einer klinisch relevanten Störung des Wasser- und Elektrolythaushalts verbunden.

Diabetes insipidus

Ein Diabetes insipidus kann familiär bedingt sein oder als Folge von Schädel-Hirn-Traumen, Tumoren des ZNS oder neurochirurgischen Eingriffen (zentraler Diabetes insipidus) bzw. nach tubulärer Schädigung (renaler Diabetes insipidus) auftreten. Der Mangel an ADH beim zentralen bzw. die mangelnde ADH-Wirkung beim renalen Diabetes insipidus führt zu einer Unfähigkeit der Niere, Harn im distalen Tubulus zu konzentrieren.
Klinik
Klinische Leitsymptome sind Polyurie mit Asthenurie. Anamnestisch steht der ausgeprägte Durst mit kompensatorischer Polydipsie im Vordergrund.
Diagnose
Die Diagnose wird mittels Durstversuch und ADH-Test gesichert. Im Durstversuch bleibt die Urinosmolalität beim Diabetes insipidus im Gegensatz zu gesunden Personen unverändert bei <300 mosmol/l und einem spezifischen Gewicht <1,0005.
Bei Vorliegen eines zentralen DI steigt die Urinosmolalität nach exogener ADH-Zufuhr an, während sie bei renalem DI konstant niedrig bleibt.
Therapie
Der zentrale Diabetes insipidus wird mit Deamino-D-Argininvasopressin oder Desmopressin (Minirin) behandelt.
Bei renalem Diabetes insipidus werden Thiaziddiuretika oder nichtsteroidale, antiinflammatorische Substanzen eingesetzt.
Der Volumenmangel bei erhöhter Serumosmolalität wird durch eine vorsichtige Rehydrierung nach Berechnung des „Freien Wasserdefizits“ unter Gabe hypotoner Lösungen ausgeglichen [2].
Dosierung
Desmopressin (i.m., i.v., s.c.): Erwachsene 1–4 μg/Tag

Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH)

SIADH tritt in etwa 80 % der Fälle als paraneoplastisches Syndrom beim kleinzelligen Bronchialkarzinom auf. Daneben können auch zentralnervöse und inflammatorische Prozesse (Pneumonien, Menigitiden) Auslöser einer unangemessen hohen ADH-Sekretion mit Wasserretention sein.
Diagnose
Charakteristisch ist eine hypotone Hyperhydratation, ein stark konzentrierter Urin und eine Hyponatriämie.
Therapie
Im Vordergrund steht die Therapie des Grundleidens. Symptomatisch führt Flüssigkeitsrestriktion zu einer klinischen Besserung.

Nebenniere

Anatomie und Physiologie

Die Nebenniere hat ein durchschnittliches Gewicht von 4–6 g und liegt direkt dem oberen Pol der jeweiligen Niere auf. Histologisch und physiologisch voneinander abgrenzbar sind die Nebennierenrinde und das Nebennierenmark. Die Blutversorgung erfolgt hauptsächlich über die Aorta, A. mesenterica inferior und die A. renalis.

Nebennierenmark

Das Nebennierenmark ist Syntheseort für die Katecholamine Noradrenalin und Adrenalin. Tyrosin wird unter Einfluss der Tyrosinhydroxylase zu L-Dopa umgewandelt. Aus L-Dopa wird dann über die Zwischenstufe des Dopamins Noradrenalin synthetisiert. Hauptsächlich im Nebennierenmark (zu einem geringen Teil auch im ZNS) wird Noradrenalin in Adrenalin umgewandelt. Diese Syntheseleistung bestimmt das Enzym Noradrenalin-N-Methyl-Transferase. Dessen Aktivität wird direkt über die lokale Konzentration des freien, ungebundenen Kortisol im Nebennierenmark gesteuert. Die Ausschüttung beider Katecholamine erfolgt neuronal gesteuert.

Nebennierenrinde

In der Nebennierenrinde werden in 3 histologisch differenzierbaren Bereichen Gluko-, Mineralokortikosteroide und Androgene gebildet.
Kortikosteroide können unter physiologischen Aspekten in Mineralokortikoide und Glukokortikoide eingeteilt werden. Beide Hormongruppen zeigen eine überlappende, aber etwas unterschiedliche Wirkung.
Mineralokortikoide
Mineralokortikoide, hauptsächlich Aldosteron, tragen wesentlich zur Aufrechterhaltung der Homöostase des Wasser- und Elektrolythaushaltes bei.
Der Renin-Angiotensin-Mechanismus wird über den renalen Blutfluss in den afferenten Arteriolen gesteuert. Bei einem Abfall des Blutflusses wird zunächst Renin aus dem juxtaglomerulären Apparat freigesetzt. Daraufhin wird Angiotensinogen in stark vaskularisierten Organen, wie der Lunge, über Angiotensin I in Angiotensin II umgewandelt. Dieses ist der stärkste Stimulus für die Aldosteronsekretion. Hyperkaliämie, Hyponatriämie und die hypophysäre Ausschüttung von ACTH haben nur einen geringen, stimulierenden Effekt.
Aldosteron steigert die renale Natriumretention und erhöht die Kaliumausscheidung sowie die Elimination von Wasserstoffionen.
Glukokortikoide
Glukokortikoide, insbesondere Kortisol und in geringem Maße Kortison, werden nach einem zirkadianen Rhythmus mit einem Minimum um Mitternacht und einem Maximum am frühen Morgen sezerniert. Die Regulation erfolgt über die hypothalamisch-hypophysäre Achse (CRH und ACTH). Die Produktionsrate variiert zwischen 20–300 mg täglich.
Die physiologische Wirkung von Kortisol besteht in einer vermehrten Bereitstellung schnell verfügbarer Energieträger über eine Steigerung der Glukoneogenese und des Blutzuckerspiegels. Daneben steigert Kortisol die Lipolyse und Proteinolyse mit der Konsequenz einer katabolen Stoffwechsellage. Die geringe mineralokortikoide Wirkung (1:1000) steigert die Ausscheidung von Kalium und die Retention von Natrium.
Deshalb führt ein über einen längeren Zeitraum bestehender Hyperkortisolismus zur arteriellen Hypertonie sowie zur Osteoporose und einer Umverteilung des Körperfetts im Sinne einer Stammfettsucht.
Als Folge erhöhter Kortisolspiegel werden ACTH, LH, FSH, TSH und STH, z. T. als Feedbackmechanismus, supprimiert.
Extreme Anstrengung, Stress oder schwere Krankheitszustände wie Sepsis führen zu einer massiven Steigerung der Kortisolausschüttung [4]. Kortisol hat eine protektive Wirkung unter Stress. In der Sepsis liegt häufig ein relativer oder absoluter Kortisolmangel vor [5].
Wichtigste therapeutische Wirkung der Glukokortikoide ist die Fähigkeit, eine Entzündungsreaktion unabhängig von deren Ätiologie zu verhindern oder zu unterdrücken.
Ein immunsuppressiver Effekt ist unter physiologischen Bedingungen nicht nachweisbar. In der Therapie schwerer Krankheitszustände jedoch führt die hoch dosierte Anwendung von Kortikosteroiden zu einer Immunsuppression und wird deshalb therapeutisch nicht empfohlen [24, 35].
Cave
Keine hoch dosierte Kortisontherapie in der Sepsis.
Sowohl Glukokortikoide als auch Mineralokortikoide verstärken die Wirkung von Katecholaminen am Herzen und insbesondere von Noradrenalin an Gefäßen.
Glukokortikoide beeinflussen den Glukose-, Protein- und Fettstoffwechsel, während Mineralokortikoide Einfluss auf den Elektrolyt- und Wasserhaushalt haben.

Diagnostik

Nebennierenmark

Die Funktion des Nebennierenmarks wird über die Messung der Katecholamine im Serum oder ihrer Abbauprodukte im Urin, z. B. Vanillinmandelsäure im 24h-Urin, erfasst. Einen Test für die Diagnose einer Insuffizienz des Nebennierenmarks gibt es nicht. Die Diagnose wird klinisch über eine verminderte sympathikotone Reaktion auf Stimuli wie Stress, Hypoglykämie etc. gestellt.

Nebennierenrinde

Die Hormone der Nebennierenrinde sowie ACTH können ebenfalls direkt im Serum gemessen werden.
Die Untersuchung der Integrität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse erfolgt mittels 3 verschiedener Tests:
  • Der Dexamethasonsuppressionstest weist einen zentralen Hyperkortisolismus nach. Nach mitternächtlicher Einnahme von 1–2 mg Dexamethason wird die Suppression der adrenalen Kortisolproduktion anhand des Plasmakortisolspiegels am nächsten Morgen gemessen.
  • Der CRH-Stimulationstest prüft die Funktion des hypophysären Teils des Regelkreises. Gemessen wird der Anstieg von ACTH und Kortisol nach exogener CRH-Gabe.
  • Die Ansprechbarkeit der Nebenniererinde auf ACTH-Ausschüttung wird durch den ACTH-Test erfasst. Im Normalfall erfolgt ein Anstieg des Serumkortisols nach i.v.-Gabe von ACTH. Der fehlende Anstieg des Serumkortisolspiegels weist auf eine primäre oder sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz hin.

Der Patient mit Erkrankungen der Nebennierenrinde

Hyperkortisolismus bzw. Cushing-Syndrom

Die häufigere, exogene, Form des M. Cushing ist iatrogen durch die therapeutische Gabe von Glukokortikosteroiden hervorgerufen.
Der endogene Hyperkortisolismus ist entweder auf eine hypohysäre Überproduktion von ACTH (zentrales Cushing-Syndrom oder M. Cushing), auf die vermehrte Ausschüttung von ACTH infolge eines paraneoplastischen Syndroms (ektopes Cushing-Syndrom) oder auf einen kortisolproduzierenden Tumor der Nebennierenrinde (adrenales Cushing-Syndrom) zurückzuführen. Ein einseitig lokalisierter kortisolproduzierender Tumor der Nebennierenrinde führt immer zu einer Hypoplasie der kontralateralen Nebenniere, die erst nach bis zu 1,5 Jahren eine Normalisierung der Kortisolsekretion aufweist [7].
Das typische klinische Bild des Cushing-Syndroms tritt etwa ab einer Sekretionsmenge von mehr als 30 mg/Tag Kortisol auf. Die Cushing-Schwelle bei Erwachsenen liegt für Hydrocortison bei einer Dosis von etwa 30 mg/Tag, für Prednisolon bei etwa 5 mg/Tag
Klinik
Im Vordergrund stehen Hypertonus, Myopathie, Stammfettsucht (u. a. Stiernacken, Vollmondgesicht), eine diabetische Stoffwechsellage sowie ein erhöhtes Infektionsrisiko. Bei Frauen tritt aufgrund der androgenen Wirkung der Kortikosteroide begleitend eine Virilisierung mit Hirsutismus und Störungen des Menstruationszyklus bis hin zur Amenorrhö auf. Die mineralokortikoide Wirkung führt zu peripheren Ödemen. Der Serumkaliumspiegel ist erniedrigt, fällt aber selten unter 3 mval/l (mmol/l). Die Haut wird dünn und verletzlich.
Cave
Unter einem länger bestehenden Hyperkortisolismus kann es zu einer Osteoporose mit auch schmerzlosen Spontanfrakturen kommen [25]. Nicht selten liegt eine ischämische Herzerkrankung vor.
Diagnose
Die Bestimmung des Kortisolspiegels wird im Serum und/oder im Urin durchgeführt. Der niedrigdosierte Dexamethasonsuppressionstest dient zum Nachweis eines zentralen M. Cushing. Die Gabe von hoch dosiertem Dexamethason, 8 mg über 2 Tage, supprimiert die Kortisolproduktion lediglich bei zentralem, hypophysär bedingtem M. Cushing, im Falle eines Nebenniertumors bleibt der Serumkortisolspiegel unverändert hoch.
Die i.v.-Gabe von 100 μg CRH resultiert bei hypophysärem Hyperkortisolismus zu einem Anstieg der ACTH-Ausschüttung. Im Falle eines adrenalen oder ektopen Cushing-Syndroms bleibt diese Reaktion aus.
Radiologische Untersuchungen wie Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomograpie (MRT) werden zur Lokalisationsdiagnostik bei Verdacht auf eine Tumorgenese ergänzend durchgeführt.
Therapie
Die chirurgische Therapie mit Entfernung des Tumors ist die Therapie der Wahl bei tumorbedingtem Hyperkortisolismus. Darüber hinaus kommen auch strahlentherapeutische Verfahren zum Einsatz. Bei ausgeprägtem Cushing-Syndrom und therapierefraktärer Überproduktion von Kortisol kann die Kortisolsynthese präoperativ z. B. durch Ketoconazol oder Aminoglutethimid gehemmt werden.
Dosierung
  • Ketoconazol (Nizoral) 1-mal tägl.: 200–400 mg
  • Aminoglutethimid (Orimeten) 2- bis 3-mal tägl.: 250 mg

Nebennierenrindeninsuffizienz (M. Addison)

Kortisol und Kortikosteron sowie Aldosteron und Dehydroepiandrosteron werden vermindert sezerniert.
Die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz beruht auf Ausfall oder Leistungsminderung der Nebennierenrinde, z. B. durch einen Autoimmunprozess. Auch Tuberkulose, Einblutungen im Rahmen einer Sepsis (z. B. Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), Verbrennungen oder Durchblutungsstörungen bei heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II können die Ursache sein. Karzinome der Nebennierenrinde führen selten zu einem klinisch relevanten Kortisolmangel.
Eine sekundäre oder tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz ist Folge einer Störung der Freisetzung hypothalamischer oder hypophysärer Hormone (CRH, ACTH). Hauptursache einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz sind exogen zugeführte Kortikoide, die zu einer Suppression der hypothalamisch-hypophysären Nebennierenregulation mit einer daraus resultierenden Hypoplasie der Nebennierenrinde führen.
Klinik
Das klinische Bild kann von unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit und Adynamie bis zu intensivmedizinischen Krankheitsbildern mit Dehydratation, Elektrolytentgleisungen und Koma (Addison-Krise) variieren. Bei einer latenten, klinisch nicht relevanten Nebennierenrindeninsuffizienz können Stress induzierende Erkrankungen wie z. B. Infektionen zur Dekompensation und Demaskierung des Krankheitsbilds führen.
Cave
Eine Addison-Krise kann als Folge von Stresssituationen auftreten, insbesondere infolge chronischer Steroidmedikation.
Pathophysiologisch im Vordergrund steht das Fehlen der Mineralo- und Glukokortikoidwirkung.
Der Kortisolmangel steigert die renale Natrium- und Wasserausscheidung mit der Folge einer Reduktion des zirkulierenden Blutvolumens. Gleichzeitig kommt es zu einer Hyperkaliämie durch die Kaliumretention.
Hypovolämie, Hypotension und Hyperkaliämie sind typische klinische Zeichen.
Der partielle oder komplette Ausfall der Kortisolproduktion führt zu einer Hypoglykämie und einer neuromuskulärbedingten Muskelschwäche.
Cave
Eine myokardiale Insuffizienz kann zum Pumpversagen des Herzens führen. Charakteristisch ist die fehlende Ansprechbarkeit auf Katecholamine, deren Wirkung durch Kortisol moduliert wird.
Der Ausfall des Kortisols durch den fehlenden Feedbackmechanismus sowohl die hypothalamische Sekretion von CRH als auch die hypophysäre ACTH-Ausschüttung. Erhöhte ACTH-Konzentrationen wirken ähnlich wie ein melanozytenstimulierendes Hormon (MSH) und führen zu der charakteristischen Hyperpigmentation der Haut.
Diagnose
Die Diagnose einer Nebennierenrindeninsuffizienz wird primär klinisch unter Einbeziehung der Laborparameter wie Hyponatriämie, Hyperkaliämie und erhöhte Harnstoffserumspiegel gestellt.
Der Kortisolserumspiegel ist erniedrigt. Daneben ist bei der primären Form der Erkrankung die Konzentration von ACTH im Serum erhöht, bei der sekundären Form erniedrigt oder normal. Nach ACTH-Gabe steigt der Plasmakortisolspiegel bei Ausfall der Nebennierenrindenfunktion nur unzureichend an.
Der Kortikotropinstimulationstest, bei dem nach Gabe von Kortikotropin der Kortisolplasmaspiegelanstieg gemessen wird, ergibt eine unveränderte Plasmakonzentration oder einen verminderten Anstieg für Kortisol.
Therapie
Die Behandlung erfolgt durch regelmäßige Substitution von Glukokortikoiden. Unterhalb einer Dosis von 50 mg Hydrokortison/Tag und im Fall der primären Nebennierenrindeninsuffizienz ist die Gabe von Mineralokortikosteroiden (Astonin H 0,1–0,2 mg/Tag) indiziert [7]. Bei psychischen und/oder physischen Belastungen, Infektionen oder Stress ist ein bis zu 5-fach höherer Substitutionsbedarf gegeben.
Die Therapie der Addison-Krise umfasst schon bei der Verdachtsdiagnose die sofortige Gabe von Hydrokortison 100 mg i.v.
Die Volumengabe zum Ausgleich der Hypovolämie erfolgt unter Berücksichtigung der vorbestehenden Elektrolytentgleisung. Die Gabe von Kalium wird nicht empfohlen, da es mit einsetzender Kortisonwirkung zur Hyperkaliämie kommen kann.

Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

Der primäre Hyperaldosteronismus ist meist auf ein Adenom, seltener auf ein Karzinom der Nebennierenrinde zurückzuführen.
Eine exogene Stimulation der Aldosteronsekretion, sekundärer Hyperaldosteronismus, führt zu einer diffusen Hyperplasie der Zona glomerulosa. Ursache kann eine gesteigerte Reninfreisetzung im Rahmen von arteriellen Perfusionsstörungen der Niere sein.
Die unphysiologische Ausschüttung von Aldosteron führt zu einer renalen Natriumretention im Austausch gegen Kalium und H+-Ionen. Das zirkulierende Blutvolumen wird expandiert.
Klinik
Hypertonie durch Natriumretention mit Hypokaliämie sowie eine Alkalose kennzeichnen das klinische Bild.
Auch Hyperglykämie, Glukosurie und Verwirrtheitszustände sind beschrieben. Polydipsie und Polyurie können hinweisend auf einen Hyperaldosteronismus sein.
Diagnose
Aldosteron- und Reninserumspiegel können gemessen werden. Medikamente, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System beeinflussen, wie β-Blocker, Diuretika etc., sollten vor der Untersuchung abgesetzt werden. Der Verdacht auf eine Tumorgenese erfordert den Einsatz bildgebender Diagnostik.
Therapie
Die Nebennierenrindenhyperplasie erfordert eine gezielte antihypertensive Behandlung und den Einsatz von Aldosteronantagonisten wie Spironolacton (100–200 mg Spironolacton/Tag über 3–6 Tage, bei Bedarf bis zu 400 mg, Erhaltungsdosis: 50–100 mg).
Spironolacton antagonisiert den überschießenden Aldosteroneinfluss.
Der Wirkungseintritt des Spironolactons ist langsam und eine volle Wirkung erst nach 2 Wochen zu erwarten. Bei Tumoren der Nebenniere ist eine operative Entfernung indiziert.

Hypoaldosteronismus

Dies ist ein sehr seltenes Krankheitsbild, das primär u. a. aufgrund eines angeborenen Defekts der Aldosteronsynthetase oder verminderter Reninfreisetzung auftreten kann. Iatrogen kann es durch einen Angiotensin-Converting-Enzymhemmer, über eine verminderte Prostaglandinsynthese oder durch Indomethacin reversibel ausgelöst werden.
Klinik
Eine hyperchlorämische Azidose bei normaler Nierenfunktion ist das wichtigste Symptom. Daneben sind aber auch Hyponatriämie und orthostatische Hypotonie möglich. Das Vorliegen von Reizbildungs- oder Reizleitungsstörungen ist auf die ebenfalls vorhandene Hyperkaliämie zurückzuführen.
Therapie
Die Gabe von Mineralokortikoiden (z. B. Fludrocortison 0,1–0,2 mg/Tag p.o.) ist die Behandlung der Wahl.

Der Patient mit Erkrankungen des Nebennierenmarks

Neben der Hyperplasie des Nebennierenmarks ist lediglich das Phäochromozytom von klinischer Bedeutung. Beide Erkrankungen sind klinisch nur schwer voneinander abgrenzbar.

Phäochromozytom

Phäochromozytome sind katecholaminproduzierende Tumoren chromaffiner Zellen des sympathoadrenalen Systems.
Außer im Nebennierenmark wird Noradrenalin auch von postganglionären, sympathischen Nervenzellen gebildet. Aus diesem Grund können Residuen der aus der embryonalen Neuralleiste stammenden chromaffinen Zellen entlang der symphathoadrenalen Achse Ausgangspunkt extramedullärer Phäochromozytome sein (Abb. 4; [11]).
Häufigste Lokalisation ist mit 90 % das Nebennierenmark. Es sind jedoch alle Lokalisationen entlang des Grenzstrangs möglich.
99 % der Tumoren sind intraabdominal lokalisiert und nur etwa 5 % der Phäochromozytome sind maligne.
Dopaminproduzierende Tumoren sind sehr selten.
Die Inzidenz des Phäochromozytoms liegt bei etwa 2 Fällen/1 Mio. Einwohner/Jahr und ist damit etwa für 0,1–1 % aller Hypertonien verantwortlich. Neben der sporadischen Form treten etwa 10 % der Tumoren familiär auf. Sie sind dann mit verschiedenen Syndromen familiärer Endokrinopathien verbunden.
Entsprechend der Lokalisation und Genese des Tumors können Noradrenalin und/oder Adrenalin vermehrt sezerniert werden.
Vorwiegend adrenalinproduzierende Tumoren sind selten und sollten von den familiären Formen des Phäochromozytoms abgegrenzt werden.
Klinik
Das klinische Erscheinungsbild ist durch die klassische Symptomentrias mit passagerem Kopfschmerz, Schwitzen und Tachykardien, einhergehend mit Bluthochdruck, gekennzeichnet.
Der Hypertonus ist zu etwa 50 % konstant, 50 % der Patienten zeigen krisenhafte Blutdruckanstiege. Daneben treten auch Flankenschmerz, abdominelle Beschwerden, Hautblässe, Tremor, Herzrhythmusstörungen, Angstzustände, Angina pectoris und Lungenödem auf. Die erhöhte Katecholaminesekretion führt zu einem gesteigerten Grundumsatz mit konsekutivem Gewichtsverlust.
Die Symptome sind von dem relativen Verhältnis der sezernierten Katecholamine abhängig: adrenalinproduzierende Tumoren führen über eine α- und β-Rezeptorenstimulation eher zu einer Hypertonie mit niedrigeren diastolischen Drücken und Tachykardie. Bei noradrenalinproduzierenden Tumoren hingegen steht aufgrund der α-Rezeptorenwirkung ein Hypertonus mit kleiner Blutdruckamplitude und einer relativen Bradykardie im Vordergrund.
Diese klinischen Befunde sind nicht ausreichend, um auf die Art des Tumors hinsichtlich des Katecholamins zu schließen.
Die Risiken für die Patienten ergeben sich aus den kardiovaskulären Komplikationen durch die überschießende Katecholaminsekretion. Zerebrale Blutungen, Herzinfarkt oder -insuffizienz wurden im Zusammenhang mit hypertensiven Krisen beschrieben.
Diagnose
Die Bestimmung der Abbauprodukte im Urin ist ein sehr gutes und zuverlässiges Verfahren (Tab. 2; [5]). Die früher übliche Bestimmung des Abbauprodukts der Katecholamine, der Vanillinmandelsäure, wurde aufgrund einer geringen Sensitivität von nur 60 % zugunsten der unmittelbaren Bestimmung von Adrenalin und Noradrenalin (Sensitivität 91 %, Spezifität 75 %) oder, bei noch höherer Spezifität (89 %) und ebenfalls hoher Sensitivität (88 %) von Metanephrinen im Urin verlassen.
Tab. 2
Normalwerte der 24-h-Ausscheidung von Katecholaminen und ihrer Metaboliten. (Nach: [3])
Substanz
Oberer Normwert
Noradrenalin
470 nmol
Adrenalin
110 nmol
Dopamin
2,6 μmol
Metanephrine, gesamt
7 μmol
Vanillinmandelsäure
40 μmol
Darüber hinaus werden Katecholamine direkt im Blut gemessen werden. Nach neueren Studien hat die Bestimmung von Metanephrinen im Plasma mit 97–99 % die höchste Sensitivität (Spezifität 82 %) und stellt somit das Verfahren der Wahl zur Diagnose der Phäochromozytoms dar [32]. Dieses Verfahren findet insbesondere bei der Lokalisationsdiagnostik, verbunden mit einer selektiven Probenentnahme aus zuführenden Gefäßen der V. cava inferior, Anwendung.
Zur Lokalisierung des Tumors werden in der Regel aber bildgebende Verfahren wie CT- oder, mit noch besserer Differenzierungsmöglichkeit des Phäochromozytoms gegen Nebennierenadenome, MRT-Untersuchungen eingesetzt. Die CT-Diagnostik ist in der Lage, etwa 95 % der intraadrenalen Tumoren darzustellen.
Zur Darstellung extraadrenaler Tumoren kann eine Metajodbenzylguanidinscan (MIBG-Scan) durchgeführt werden. Dieses radioaktiv markierte, Guanethidin analoge Substrat wird von chromaffinen Zellen gespeichert und ermöglicht dadurch die Darstellung von Tumorgewebe mit 95 %iger Spezifität.
Cave
Provokationstests mit Glukagon, Histamin oder Tyramin sind nicht mehr indiziert, da sie nur eine geringe Aussagefähigkeit besitzen und mit einem hohen Risiko verbunden sind.
Durch den Clonidinhemmtest wird die Sekretion von Katecholaminen bei gesunden Patienten durch Blockade des Sympathikotonus gehemmt. Bei Patienten mit Phäochromozytom werden die Katecholaminspiegel im Blut nicht beeinflusst.
Diagnostik
  • Direkter Nachweis der Katecholamine im Blut
  • CT-Diagnostik
  • Metajodbenzylguanidinscan (MIBG-Scan)
  • Clonidinhemmtest
Therapie
Die chirurgische Entfernung des Tumors nach ausreichender, kardiovaskulärer Stabilisierung des Patienten ist die Behandlung der Wahl.
Die präoperative Optimierung des Krankheitsbildes erfordert mehrere Tage bis Wochen. Es kommen primär α-blockierende Substanzen zum Einsatz, wie z. B. Phenoxybenzamin in oraler Form oder Prazosin. Andere Antihypertensiva, wie ACE-Hemmer, Labetolol oder Kalziumantagonisten sollten nur zurückhaltend eingesetzt werden. Sekundär erfolgt die Therapie der zum Teil auch als unerwünschte Arzneimittelwirkung durch Phenoxybenzamin induzierte Tachykardie mit einem β-Blocker wie z. B. Propanolol [26].
Therapieempfehlung
  • Phenoxybenzamin (Dibenzyran): Einnahmebeginn 1–3 Wochen vor dem geplanten Eingriff, Erwachsene initial 10 mg/Tag über den Tag verteilt, kann bis 100 mg/Tag gesteigert werden
  • Prazosin (Minipress): Beginn mit 0,5 mg einmal/Tag abends, langsame Dosissteigerung in Abständen von mindestens 7 Tagen, Erhaltungsdosis durchschnittlich 4 mg.
Cave
Die Einstellung mit α-Blockern muss vor einer evtl. Gabe von β-Blockern erfolgen!

Schilddrüse

Anatomie und Physiologie

Die Schilddrüse (Glandula thyroidea) geht entwicklungsgeschichtlich aus den Kiementaschen hervor und ist an der ventralen Seite des Halses unterhalb des Schildknorpels lokalisiert. Das etwa 25 g wiegende Organ ist in 2 Lappen unterteilt, die durch einen prätracheal in Höhe des 2.–3. Ringknorpels der Trachea sitzenden Isthmus miteinander verbunden sind. Die Lappen reichen seitlich um die Trachea herum bis zum Ösophagus und reichen damit auch zu den N. laryngeus recurrens, die rechts und links in diesem Bereich verlaufen.
Die Blutversorgung der Schilddrüse erfolgt über die A. thyreoidea superior aus der A. carotis externa und der A. thyreoidea inferior aus dem Tr. thyreocervicalis (Abb. 5).
In den follikulären Zellen des Schilddrüsengewebes werden aus der Aminosäure Thyrosin und Jod die Schilddrüsenhormone Di-, Tri- und Tetrajodthyrosin gebildet.
Neben Thyroxin (T4) entsteht in der Schilddrüse durch Kopplung, oder auch peripher durch Dejodination von T4, das wesentlich stoffwechselaktivere Schilddrüsenhormon 3,5,3‘-Trijodthyronin (T3) und das stoffwechselinaktive 3,5,5‘-reverse-Trijodthyronin (rT3).
Schilddrüsenhormone liegen im Blut zu über 99,95 % an Plasmaproteine gebunden vor. Die physiologische Wirkung der Schilddrüsenhormone und die endokrine Rückkopplung sind allerdings nur von dem freien Anteil abhängig. Die Bildung von freiem T4 und die Umwandlung zu T3 erfolgt im peripheren Gewebe durch die 5‘-Deiodinase.
Die Speicherkapazität der Schilddrüse für Thyroxin deckt den Schilddrüsenhormonbedarf für etwa 2–3 Monate. Aufgrund seiner im Vergleich zu T3 geringeren Stoffwechselaktivität, seiner Funktion als Vorstufe von T3 und seiner relativ langen Halbwertszeit hat Thyroxin nahezu die Bedeutung eines Pool für die Produktion von T3 (Abb. 6). Die biologische Halbwertszeit für T3 beträgt etwa 19 h, für T4 etwa 190 h.
Hypothalamisch sezerniertes TRH („thyreotropin releasing hormone“) stimuliert die hypophysäre Freisetzung von Thyreotropin (TSH, thyreoideastimulierendes Hormon), welches wiederum eine Freisetzung von Schilddrüsenhormonen aus der Schilddrüse bewirkt. Die hypophysäre Ausschüttung des Thyreotropin, aber auch die hypothalamische TRH-Freisetzung wird über das ungebundene T3 und T4 im Sinne eines negativen Feedbackmechanismus beeinflusst.
Die Ursachen für Störungen der Schilddrüsenfunktion können deswegen sowohl auf der Organebene liegen als auch durch eine hypophysäre oder hypothalamische Störung bedingt sein.
Schilddrüsenhormone besitzen eine Schlüsselrolle in der Steuerung von Wachstum, Energiehaushalt und Gesamtmetabolismus. Sie steigern den Gesamtmetabolismus und erhöhen den O2-Verbrauch durch eine Sensibilisierung des Organismus für Katecholamine. Proteolyse, Lipolyse, Glykogenolyse und Glukoneogenese werden gesteigert. Für das somatische Wachstum und die intellektuelle Entwicklung sind Schilddrüsenhormone von grundlegender Bedeutung.

Diagnostik

Labordiagnostik

Die Labordiagnostik der Schilddrüsenfunktion beinhaltet zum einen die sekretorische Leistung der Schilddrüse mit der Bestimmung der Hormonspiegel im Serum und zum anderen die Funktionsprüfung der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse.
Für die Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen ist die alleinige Bestimmung der Gesamtserumkonzentration der Hormone wenig aussagekräftig. Veränderungen der Serumproteinspiegel und der Konzentration des Schilddrüsenhormon bindenden Globulins (TBG), wie bei Schwangerschaft, Einnahme von Kontrazeptiva oder Lebererkrankungen, können mit einem Anstieg oder Abfall der Gesamthormonkonzentration einhergehen, während der freie Anteil konstant bleibt.
Die Bestimmung des freien Hormonanteils ist diagnostisch bedeutsamer.
Weiterhin variieren die Normwerte der Hormone in Abhängigkeit von der Bestimmungsmethode, sodass keine allgemein gültigen Normwerte angegeben werden können.
Die Bestimmung des basalen TSH dient zunächst dem Nachweis einer Euthyreose und dem Ausschluss von Hyper- und Hypothyreose. Die Abgrenzung von primärer und sekundärer Hypothyreose kann nur erfolgen, wenn ergänzend zur TSH-Bestimmung die peripheren Schilddrüsenhormone, das freie T4 und freie T3, bestimmt werden.
Bei sekundärer Hypothyreose sind bei erniedrigtem bzw. im unteren Normbereich liegendem TSH die Werte für FT4 und FT3 ebenfalls niedrig normal bis erniedrigt. Hingegen ist die primäre Hypothyreose durch erhöhte TSH-Werte charakterisiert und wird bei Patienten nach Radiojodtherapie, nach Schilddrüsenoperation oder häufig auf Grund einer Autoimmunthyreoiditis gefunden; dabei ist bei der subklinischen Hypothyreose, bei normalen FT4-Werten, nur das TSH erhöht, während bei manifester Hypothyreose auch das FT4 unterhalb der Normgrenze liegt [28].
Die Substitution von Schilddrüsenhormonen bei primärer Hypothyreose wird über die Messung des basalen TSH kontrolliert, das unter der Schilddrüsenhormontherapie im unteren Normbereich liegen sollte. Eine Suppression des TSH-Werts unter Therapie ist bei benignen Schilddrüsenerkrankungen immer zu vermeiden, insbesondere im Hinblick auf vermeidbare kardiovaskuläre Komplikationen durch die iatrogene Hyperthyreose!
Die Bestimmung des Serum-TSH mit sensitiven Labormethoden ist zum Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung ausreichend und muss in Abhängigkeit des Befundes durch die Bestimmung der freien Werte für T3 und T4 ergänzt werden, um eine subklinische von der manifesten Schilddrüsenfunktionsstörung zu differenzieren.
Ein basaler TSH-Wert im Normbereich schließt bei ansonsten ebenfalls symptomfreien Patienten eine klinisch relevante Schilddrüsendysfunktion aus.
Der TRH-Test ist in der klinischen Diagnostik von Schilddrüsenfunktionsstörungen nicht mehr indiziert.

Bildgebende Diagnostik

Bildgebende Verfahren haben in der Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen einen besonderen Stellenwert.
Die Sonographie erfolgt zur Darstellung von Größe und Konsistenz der Schilddrüse.
Die Szintigraphie mittels 99Technetium-Pertechnat oder seltener mit 123J oder 131J ermöglicht eine Aussage über die hormonelle Aktivität der Schilddrüse und dient der Lokalisationsdiagnostik von ektopem Schilddrüsengewebe (Abb. 7).
Stoffwechselaktives Gewebe speichert vermehrt Radionuklide und wird als heißer Knoten bezeichnet, stoffwechselinaktives Gewebe bildet kalte Knoten.

Der Patient mit Erkrankungen der Schilddrüse

Schilddrüsenerkrankungen können ausschließlich mit einer endokrinen Störung einhergehen, z. B. bei sekundärer Hypo- und Hyperthyreose, oder mit histologischen Veränderungen des Organs, wie bei benignen oder malignen Tumoren. Diese kommen sowohl mit als auch ohne endokrine Dysfunktion vor. Eine Indikation zur operativen Therapie kann sich sowohl aus einer endokrinen Dysfunktion als auch aus einem invasiven oder verdrängenden Wachstum der Schilddrüse ergeben.

Jodmangelstruma

Die Jodmangelstruma ist die häufigste bekannte Endokrinopathie und häufigste Erkrankung der Schilddrüse; aktuelle Daten aus Deutschland belegen, dass mindestens 30 % der 18- bis 65-jährigen Frauen und Männer eine Struma diffusa oder nodosa haben, wobei die pathologischen Schilddrüsenbefunde altersabhängig deutlich zunehmen.
Die Struma ist ein klinisches Symptom verschiedener möglicher Krankheiten und stellt eine Vergrößerung der gesamten Schilddrüse oder einzelner Bereiche dar – unabhängig von der funktionellen Leistung oder morphologischen Beschaffenheit.
Der intrathyreoidale Jodmangel begünstigt die autokrine oder parakrine Freisetzung von verschiedenen Wachstumsfaktoren (z. B. IGF-1, EGF, TNF-α, FGF), die zu einer Follikelhyperplasie sowie Proliferation von Fibroblasten und Gefäßen im Schilddrüsengewebe [9, 22].
In langfristig bestehenden Strumen können sich über eine mit dem Alter zunehmende chromosomale Alteration sowie degenerativen Veränderungen und Bindegewebseinlagerungen knotige Bezirke entwickeln. Jodmangel ist dabei ein ätiologisch bedeutsamer Faktor [6] und ergibt zusammen mit genetischen Komponenten (weibliches Geschlecht, familiäre Disposition) und Strahlung eine Risikokonstellation, die zusammen mit weiteren molekulargenetischen Veränderungen die Entstehung makroskopisch fassbarer Schilddrüsenknoten erklärt.
Nach funktionellen und histomorphologischen Kriterien müssen autonome („heiße“) Schilddrüsenknoten (Kolloidknoten und follikuläre Adenome, Prävalenz 10–40 %) von indifferenten Knoten (Prävalenz 15–50 %) und hypofunktionellen („kalten“) Knoten (Kolloidknoten, follikuläre Adenome, Zysten, Prävalenz 33–85 % sowie malignen Schilddrüsenknoten, Prävalenz 3–5 %) unterschieden werden [8].
Bei Patienten mit einer länger bestehenden Struma und einer damit steigenden Inzidenz autonomer Knoten steigt die Gefahr der jodinduzierten Hyperthyreose.
Klinik
Bei Frauen besteht eine 5-fach höhere Inzidenz der euthyreoten Struma als bei Männern. Aufgrund der fehlenden klinischen Symptome unterziehen sich Patienten oft erst dann einer Behandlung, wenn die Struma durch ihre Größe und Ausdehnung Schluckstörungen oder Luftnot verursacht oder unter kosmetisch-ästhetischen Gesichtspunkten als störend empfunden wird. Bei ausgedehnten Strumen, insbesondere bei großen, retrosternalen Strumen, kann es durch eine Einengung der oberen Thoraxapertur auch zu einer oberen Einflussstauung kommen (Abb. 8).
Cave
Eine große Struma kann Intubationsprobleme verursachen oder bereits zu einer Tracheomalazie geführt haben. Dann besteht die Gefahr eines Kollapses der Trachea nach der Extubation.
Diagnose
Bei normalem Serum-TSH-Wert besteht eine euthyreote Struma. Erniedrigte bzw. supprimierte TSH-Werte bei normalen Befunden von freiem T4 (fT4) und freiem T3 (fT3) zeigen eine subklinische Hyperthyreose, bei erhöhten fT4- und fT3-Werten eine manifeste Hyperthyreose, die bei Struma nodosa durch eine uni- oder multifokale Schilddrüsenautonomie ausgelöst werden kann.
Therapie
Bei euthyreoter Struma nodosa, nach Ausschluss einer Schilddrüsenautonomie, ist auf Grund aktueller Studiendaten die Gabe von Schilddrüsenhormonen (Levothyroxin in nicht TSH-suppressiver Dosis von im Mittel 50–75 μg/Tag) in Kombination mit Jodid (100–150 μg/Tag), geeignet, ein weiteres Wachstum von hypofunktionellen Knoten zu verhindern bzw. eine Größenreduktion zu ermöglichen und ist einer Monotherapie mit Schilddrüsenhormon oder Jodid alleine eindeutig überlegen [12, 13].
Cave
Komplikationen ergeben sich bei Leberfunktionsstörungen mit einer herabgesetzten Konversionsrate von T4 zu T3 oder einer iatrogenen Hyperthyreose durch Überdosierung.
Bei großen Strumen mit klinisch relevanten Verdrängungszeichen, vermehrt knotigen, potenziell autonomen Bezirken oder kalten Knoten mit Malignitätsverdacht ist die chirurgische subtotale oder totale Resektion indiziert.
Eine Radiojodtherapie mit 131J ist eine weitere Alternative zur Behandlung der Hyperthyreose. Wegen der langsam einsetzenden Wirkung erfolgt eine überlappende, bis zum Erreichen der Euthyreose nach Radiojobehandlung notwendige Thyreostatikatherapie.

Hypothyreose

Die Hypothyreose ist die häufigste Funktionsstörung der Schilddrüse, die mit einer Inzidenz von ca. 5 % vorwiegend bei Frauen im mittleren Lebensalter auf Grund einer Autoimmunthyreoiditis auftritt , aber oft lange übersehen oder fehlinterpretiert wird [15, 20, 22].
Die erworbene, subklinische oder manifeste primäre Hypothyreose als Folge der chronischen Autoimmunthyreoiditis ist die häufigste Form der Schilddrüsenunterfunktion mit einer verminderten oder fehlenden Produktion von Schilddrüsenhormonen (Hashimoto-Thyreoiditis).
Die zweithäufigste Ursache einer Hypothyreose ist eine therapeutische Maßnahme wie Schilddrüsenresektion, Radiojodtherapie oder zu hoch dosierte Thyreostatikagabe.
Klinik
Die klinischen Zeichen einer Hypothyreose können im frühen Stadium sehr diskret sein und mit unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, unklarer Gewichtszunahme, Adynamie, vermehrtem Frieren, trockener Haut, Haarausfall, depressiver Grundstimmung oder Obstipation einhergehen. Diese Symptome werden zum Hauptmanifestationsalter von 50–60 Jahren, in der menopausalen Umstellung bei Frauen sowie bei älteren Patienten sehr oft fehlinterpretiert.
Im fortgeschrittenen Stadium stehen die Symptome dann im direkten Gegensatz zu denen der Hyperthyreose. Die Patienten zeigen eine zunehmende Kälteintoleranz und geistige Verlangsamung oder Verwirrung bis hin zur Psychose. Die pathognomonischen Myxödeme sind heute eher eine klinische Rarität und Ausdruck der hochgradigen Hypothyreose. Die Ödeme finden sich meist prätibial oder auch periorbital und beruhen auf vermehrten Mukoproteineinlagerungen mit einer nachfolgenden, teigigen Schwellung des Gewebes. Die kardiovaskulären Symptome wie Sinusbradykardie, Low-voltage-EKG und myokardiale Dilatation resultieren aus einer vermehrten Flüssigkeitseinlagerung. Es besteht eine Hypovolämie aufgrund einer peripheren Vasokonstriktion.
Das sehr seltene Myxödemkoma als vital bedrohliche Entgleisung einer Hypothyreose kann durch verschiedene Ursachen wie z. B. Stress oder Trauma ausgelöst werden und erfordert eine sofortige, intensivmedizinische Intervention. Gefährdet ist der Patient v. a. durch die Hypothermie mit den spezifischen Symptomen der Bradykardie und der Hypotonie.
Cave
Respiratorische Komplikationen resultieren aus einem verminderten Atemantrieb und fehlenden Schutzreflexen.
Labor
Bei primärer subklinischer Hypothyreose ist ausschließlich der basale TSH-Spiegel erhöht, bei manifester Hypothyreose ist bei deutlich erhöhtem TSH auch das fT4 erniedrigt; das fT3 ist auch bei manifester Hypothyreose noch normal und weder in der Primärdiagnostik noch zur Kontrolle der Schilddrüsenhormontherapie bei Hypothyreose zielführend.
Die sekundäre Hypothyreose, verursacht durch einen TSH-Mangel, sowie die tertiäre Hypothyreose als Folge einer hypothalamischen Schädigung mit TRH-Mangel sind extrem selten und beide durch einen niedrig normalen oder erniedrigten TSH-Spiegel bei gleichzeitig erniedrigten peripheren Hormonwerten gekennzeichnet.
Therapie
Die Substitution der Schilddrüsenhormone durch eine reine Levothyroxingabe ist die Behandlung der Wahl. Kontrollparameter der Therapie ist das Serum-TSH, das unter Schilddrüsenhormonsubstitution im mittleren bis unteren Normbereich liegen sollte. Bei einer bereits lange unbehandelt bestehenden Hypothyreose, insbesondere bei multimorbiden, kardial kranken, älteren Patienten, ist ein langsames Einschleichen der Therapie zu bevorzugen, um eine kardiale Dekompensation zu vermeiden.
Dosierung
Initial 25–50 μg T4/Tag, danach – unter Kontrolle des Serum-TSH-Spiegels – langsame monatliche Dosiserhöhung auf eine Erhaltungsdosis von 1,5–2 μg/kgKG/Tag.
Die zusätzliche Substitution von T3 hat gegenüber der Monotherapie mit T4 den Nachteil einer kurzen Halbwertszeit, dadurch bedingten stark schwankenden Plasmaspiegeln, Nebenwirkungen v. a. in Form von tachykarden Rhythmusstörungen und ist, mit Ausnahme einer Konversionsstörung von T4 zu T3, in der Substitutionstherapie der Hypothyreose nicht indiziert.

Hyperthyreose

Eine Hyperthyreose mit einer Inzidenz in Europa von 0,3– 2 % der Einwohner ist als Symptomenkomplex einer gesteigerten Schilddrüsenhormonwirkung an den peripheren Geweben definiert [18].
Sie kann auf jeder Ebene des endokrinen Regelkreises entstehen und sowohl durch Veränderungen der Schilddrüse selbst oder durch eine endokrine Dysregulation bedingt sein (Tab. 3). Mit steigendem Lebensalter nimmt aufgrund der zunehmenden Häufigkeit autonomer Bezirke in langfristig bestehenden Strumen die Inzidenz der Hyperthyreose zu und damit auch die Gefahr einer thyreotoxischen Krise. Die mit dem Alter zunehmende Morbidität führt zu einer häufigeren diagnostischen oder therapeutischen Jodapplikation (z. B. Kontrastmitteluntersuchungen) und erhöht damit die Inzidenz der Hyperthyreose [27].
Tab. 3
Ursachen der Hyperthyreose
Häufig
M. Basedow
Multinoduläre Struma
Autonomes Adenom
Thyreotoxicosis factitia
Selten
TSH-produzierende Tumoren der Hypophyse
Paraneoplastische Syndrome
Eine exogene, akzidentelle Jodapplikation kann zunächst sowohl die Hormonsynthese (Wolff-Chaikoff-Effekt) durch Hemmung der Jodaufnahme der Schilddrüse als auch die Hormonsekretion hemmen.
Cave
Nach einer Latenzzeit von mehr als 14 Tagen nimmt die Hemmung der Jodaufnahme ab, dann droht eine thyreotoxische Krise.
Die klinische Ausprägung der Hyperthyreose ist von der Masse der autonomen Bezirke und der Höhe der Jodzufuhr abhängig.
Klinik
Es liegt eine adrenerge Stoffwechselsituation vor, ohne dass jedoch die Katecholaminspiegel im Plasma erhöht sind. Die kardialen Symptome beruhen vermutlich auf einer erhöhten, hormonbedingten Sensitivität des Herzens auf Katecholamine oder einer direkten Beeinflussung der myokardialen Kontraktilität durch T3 [21, 30]. Der erhöhte Sympathikotonus führt zu einem verstärkten Energieumsatz und Wärmeentwicklung. Über die periphere Vasodilatation kommt es zu einer relativen Hypovolämie mit einer Senkung des diastolischen Blutdrucks (Tab. 4).
Tab. 4
Klinische Zeichen und Symptome der Hyperthyreose
Klinische Zeichen
Struma
Tachykardie
Weite Blutdruckamplitude
Warme und feuchte Haut
Tremor
Orbitopathie
Diarrhö
Gewichtsverlust
Subjektive Symptome
Übererregbarkeit, Unruhe
Schwitzen
Wärmeintoleranz
Herzklopfen
Rasche Ermüdbarkeit
Gesteigerter Appetit
Gewichtsverlust
Schlaflosigkeit

Thyreotoxische Krise

Die thyreotoxische Krise ist als extreme Form der Hyperthyreose ein seltenes Krankheitsbild und mit einer hohen Letalität verbunden.
Cave
Sowohl eine zufällige Jodexposition als auch Stress, z. B. infolge einer Operation, Trauma oder Infektion, können eine thyreotoxische Krise auslösen.
Hyperthermie, Dehydratation und Rhabdomyolyse sind die im Vordergrund stehenden vital bedrohlichen Symptome. Schocksymptomatik, Vorhofflimmern und Herzversagen („high cardiac output failure“) sind die kardiovaskulären Leitsymptome.
Labor
Die Hyperthyreose durch eine uni- oder multifokale Schilddrüsenautonomie oder eine Autoimmunhyperthyreose Typ M. Basedow ist in ihrer subklinischen Form ausschließlich durch einen erniedrigten, supprimierten Serum-TSH gekennzeichnet, in ihrer manifesten Form sind bei supprimiertem TSH die die freien Schilddrüsenhormone (fT3 und fT4) erhöht. Daneben finden sich bei ausgeprägter Hyperthyreose auch Hypokaliämie, Hyperkalzämie und Hypophosphatämie.
Therapie
Abhängig von der Ätiologie und dem Krankheitsverlauf bestehen 3 verschiedene therapeutische Möglichkeiten:
  • medikamentöse, thyreostatische Therapie,
  • operative Maßnahmen oder
  • Radiojodtherapie.
Thiouracilderivate oder Thionamide hemmen die intrathyreoidale Kopplung von Thyroninen. Methimazol, sein Precursor Carbimazol und Propylthiouracil sind die heute vorwiegend eingesetzten Thyreostatika: Propylthiouracil besitzt Methimazol gegenüber einen zusätzlichen hemmenden Einfluss auf die periphere Dejodination.
Agranulozytose, hepatozelluläre Schäden und Vaskulitiden sind seltene unerwünschte Wirkungen der Thiouracilderivate.
Dosierung
  • Thiamazol: Anfangsdosis: 20–40 mg/Tag, Erhaltungsdosis: 2,5–10 mg/Tag.
  • Propylthiouracil: Therapie initial 3-mal 150–200 mg/Tag, Erhaltungsdosis: 50–300 mg/Tag.
Die thyreotoxische Krise erfordert eine rechtzeitige und aggressive Therapie sowie intensivmedizinische Überwachung (Kap. „Anästhesie bei Eingriffen an endokrinen Organen“). Im Vordergrund stehen die Reduktion der Hormonsynthese, die Konzentration des zirkulierenden, freien Hormonanteils und die kardiovaskuläre Stabilisierung. Die Resektion der Schilddrüse in der thyreotoxischen Krise wurde bis vor wenigen Jahren weitgehend abgelehnt. Da eine vermehrte Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen unter der chirurgischen Manipulation nicht nachweisbar ist und der freie Hormonanteil in der ersten postoperativen Stunde signifikant abfällt, ist heute die Thyreoidektomie wegen des verbesserten, intraoperativen anästhesiologischen Managements eine etablierte Therapie [19, 27]. Darüber hinaus kommt es zu einer Vermeidung von Rezidiven und in Fällen von kalten Knoten einer pathologischen Befundklärung [34].

Morbus Basedow

Neben der Knotenstruma mit Autonomie ist die Immunthyreopathie (M. Basedow, Graves’ disease) die zweite, wichtige endokrine Erkrankung der Schilddrüse, die zur Hyperthyreose führt. Bei M. Basedow findet sich in der Regel eine nichtknotige, sonographisch typisch für die Autoimmunthyreopathie, inhomogen echoarm konfigurierte, z. T. nur wenig vergrößerte Schilddrüse.
Merseburger Trias: Struma, Hyperthyreose und Exophthalmus.
Diese Form der Hyperthyreose zählt zu den Autoimmunthyreopathien und ist durch einen wellenförmigen Verlauf mit Remissionen und Rezidiven gekennzeichnet. Nach einer erfolgreichen, ca. 1-jährigen thyreostatischen Therapie kommt es bei mindestens 50 % der so behandelten Patienten zu einem Rezidiv der Hyperthyreose. Bei etwa 40–50 % der Patienten ist eine endokrine Orbitopathie vorhanden, die unabhängig von der Hyperthyreose während dieser, aber auch vor oder nach der endokrinen Störung auftreten kann und unabhängig verläuft [21].

Nebenschilddrüse

Anatomie und Physiologie

Die Regulation des Kalziumstoffwechsels ist eng an die Funktion von Schilddrüse und Nebenschilddrüse gekoppelt.
Das in den C-Zellen der Schilddrüse gebildete Calcitonin hemmt die Osteoklastenaktivität und steigert die renale Kalziumexkretion.
Parathormon (PTH) ist ein aus 84 Aminosäuren bestehendes Polypeptid und wird in den normalerweise vier, hinter der Schilddrüse lokalisierten, Epithelkörperchen gebildet. Die Freisetzung von PTH wird im Sinne eines negativen Feedbackmechanismus über die Höhe des Serumkalziumspiegels gesteuert. Die Ausschüttung von Parathormon führt zu einer raschen Freisetzung von Kalzium und Phosphat aus dem Knochen und erhöht die renale Reabsorption von Kalzium im distalen Tubulus. Phosphat hingegen wird vermehrt ausgeschieden. PTH steuert in der Niere die Hydroxylierung von 25-Cholecalciferol in 1,25-Dihydroxycholecalciferol, dem aktiven Vitamin-D3-Metaboliten. Vitamin D reguliert die intestinale Aufnahme von Kalzium und Phosphat (Abb. 9)
Kalzium liegt im Serum zu etwa 45 % vorwiegend an Albumin gekoppelt, zu 10 % an Phosphat oder Zitrat komplexgebunden und zu etwa 45 % in ionisierter Form vor.
45 % des Kalziums liegen ungebunden vor. Nur dieser Anteil unterliegt der renalen Elimination und ist physiologisch wirksam [36].
Die Bindung des Kalziums an Albumin ist pH-abhängig und wird durch Alkalose verstärkt.

Diagnostik

Der Gesamtkalziumspiegel ist im Serum einfach zu bestimmen. Weil dieser aufgrund seiner pH- und Albuminabhängigkeit nur bedingt verwertbar ist, ist die Bestimmung des freien, ionisierten Kalziumanteils klinisch relevanter [10].
Die Serumkonzentration von Parathormon kann z. B. mittels Radioimmunoassay bestimmt werden.
Im Rahmen der Adenomsuche wird die Szintigraphie, als neuere Entwicklung 99mTechnetium-Sestamibi, eingesetzt. Die Lokalisationsdiagnostik findet mit Hilfe bildgebender Verfahren wie Sonographie und MRT statt.

Der Patient mit Erkrankungen der Nebenschilddrüse

Hypoparathyreoidismus

Eine Unterfunktion der Nebenschilddrüse entsteht meist iatrogen durch Schädigung oder Entfernung im Rahmen einer totalen Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie. Selten ist dieses Krankheitsbild eine Folge idiopathischer Krankheitsvorgänge.
Ein PTH-Mangel senkt den Serumkalziumspiegel und hebt die Phosphat- und Bikarbonatspiegel infolge einer verstärkten, renalen Rückresorption dieser Substanzen deutlich an.
Klinik
Die Hypokalzämie führt zu einer Tetanieneigung. Dabei treten schmerzhafte Muskelspasmen auf, die auch die Larynxmuskulatur einschließen können. Augenscheinlichstes Zeichen ist die Pfötchenstellung.
Auslöser dieser Symptome kann auch eine respiratorische Alkalose (Hyperventilationstetanie) durch Steigerung der Plasmaeiweißbindung von Kalzium sein. In diesem Fall ist aber der Gesamtserumkalziumgehalt normal, lediglich das ionisierte Kalzium ist erniedrigt. Der im Rahmen einer Thyreoidektomie auftretendende Nebenschilddrüsenunterfunktion hat passagere Inzidenz von <10 %, eine dauerhafte Schädigung in weniger als 1 % der Fälle [33].
Cave
Kardiale Folgen eines erniedrigten Serumkalziumspiegels sind ein verlängertes QT-Intervall und ein möglicher 2:1-Block.
Therapie
Die Therapie erfolgt symptomatisch durch i.v.-Gabe von Kalzium und kausal durch Cholecalciferolpräparate (z. B. Dihydrotachysterol 0,5–1,5 mg/Tag).

Hyperparathyreoidismus

Hyperparathyreoidismus tritt in 90 % der Fälle als primäre Erkrankung auf. Auslöser ist in 90 % ein singuläres Adenom mit einer Prävalenz für Frauen im Alter von 30–50 Jahren (3:1). Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus ist meist die Folge einer chronischen Niereninsuffizienz oder eines Vitamin-D-Mangels.
Klinik
Klinisch fallen die Patienten zunächst durch Abgeschlagenheit und muskuläre Schwäche auf. Der erhöhte Kalziumspiegel führt zur Polyurie und Nephrolithiasis. Nierenversagen ist die zweithäufigste Begleiterkrankung des Hyperparathyreoidismus. Als Folge von Erbrechen und Übelkeit leiden viele Patienten unter einer Mangelernährung. Aus unbekannten Gründen ist ein gehäuftes Auftreten von Magengeschwüren zu beobachten. Die klassische Symptomtrias ist: „Stein-, Bein- und Magenpein“.
Eine schwere Hyperkalzämie imponiert durch mentale Veränderungen wie Desorientiertheit oder Psychosen. Als kardiovaskuläre Symptome treten ein arterieller Hypertonus und eine verkürzte PQ-Zeit und QT-Intervall mit Arrhythmieneigung auf.
Labor
Bei der Laboranalytik imponiert die Hyperkalzämie. Beim primären Hyperparathyreoidismus wird diese durch einen niedrigen Phosphatspiegel mit einer Erhöhung der alkalischen Phosphatase durch erhöhte Osteoklastenaktivität hervorgerufen
Therapie
Die chirurgische Resektion ist die Therapie der Wahl beim Nebenschilddrüsenadenom. Bei nur geringer, klinischer Symptomatik kann die Hyperkalzämie durch eine Steigerung der renalen Kalziumelimination therapiert werden (Gabe von kristalloidem Volumen, Diuretika, Calcitonin und Kortikosteroiden). Durch die parenterale (Pamidronat oder Bondronat) oder orale (Alendronat oder Risedronat) Gabe von Bisphosphonaten kann zeitweise die Hyperkalzämie beherrscht werden. Bei Patienten mit Nebenschilddrüsenkarzinom können mit oral verabreichtem Cinacalcet (Mimpara), ein Kalzimimetikum, stabilisiert werden.
Bei exzessiven Kalziumserumspiegeln ist die Hämofiltration oder Hämodialyse Therapie der Wahl.
Sollte diese Möglichkeit nicht bestehen, kann bei vitaler Gefährdung die i.v.-Gabe von Kaliumphosphat zur Senkung des Serumkalziumspiegels eingesetzt werden.

Pankreas

Anatomie und Physiologie

Anatomie

Das Pankreas liegt mit einer Länge von etwa 10–20 cm und etwa 100 g Gewicht in der Bursa omentalis, retroperitoneal, in Höhe des 1. Lendenwirbels, quer im Oberbauch. Der Kopf umfasst den absteigenden Teil des Duodenums, der Schwanz reicht bis an die Milz heran (Abb. 10).
Die Blutversorgung erfolgt über die A. duodenopancreatica. Dadurch ist eine ausschließliche Resektion des Pankreas ohne Mitnahme des Duodenums problematisch.
Der Ductus pancreaticus durchzieht das Pankreas in seiner gesamten Länge. Über ihn erfolgt die Sekretion von z. B. Bikarbonat, Amylasen und Lipasen in das Duodenum.
Histologisch lassen sich vereinfacht 2 verschiedene Zellstrukturen unterscheiden. Die serösen Zellen des Pankreas sind für die Verdauung von Nahrung bedeutsam und sondern nach Stimulation durch den N. vagus oder gastrale Hormone Enzyme und Bikarbonat in das Duodenum ab.
Die in dem Pankreas unregelmäßig verteilt liegenden Langerhans-Inseln oder Inselzellen sind hormonell aktiv und stammen aus der Neuralleiste. Sie gehören zur Gruppe der als APUD-Zellen bezeichneten, endokrin aktiven Strukturen („amine and precursor uptake and decarboxylation“).

Physiologie

Sie bilden Polypeptidhormone, deren Aufgabe vorwiegend in der Regulation des Glukosestoffwechsels liegt. Etwa 10 % der Zellen sind α-Zellen und produzieren Glukagon, 80 % sind β-Zellen und schütten Insulin aus, während die verbliebenen 10 % δ-Zellen Somatostatin synthetisieren.
Insulin ist ein niedrigmolekulares Peptid.
Insulinwirkungen
  • Stimulation des Glukosetransports in die Muskel- und Fettzelle
  • Umwandlung von Glukose in Glykogen und Triglyzeride
  • Steigerung der hepatischen Glykogenbildung
  • Hemmung der Glygokenolyse
  • Hemmung der Glukoneogenese
  • Hemmung der Lipolyse
  • Hemmung der Proteinolyse, mit Reduktion der Freisetzung von freien Fettsäuren
Die Plasmahalbwertszeit von Insulin beträgt etwa 5 min, die biologische Halbwertszeit ca. 20 min.
Insulin und Glukagon steuern in einem sehr engen, physiologischen Bereich die Synthese, Speicherung, Ausschüttung und Metabolisierung von Glukose, der für die meisten Gewebe des Körpers – insbesondere für das Zentralnervensystem – wichtigsten und z. T. ausschließlichen Energiequelle.

Diagnostik

Die Bestimmung der Glukosekonzentration in Blut, Plasma und Urin erfolgt u. a. nach der Hexokinasezwischenfermentmethode und ist als ein technisch weit verbreitetes Verfahren als „point of care“ zeitnah verfügbar. Die Einfachheit der Bestimmungsmethode ermöglicht eine genaue Steuerung der Blutglukose auch im häuslichen Bereich durch die Patienten.
Der orale Glukosetoleranztest (OGT) dient der Diagnostik des klinisch nicht symptomatischen Diabetes mellitus. Der Blutzuckerspiegel steigt 2 h nach einer definierten, oralen Zufuhr von Glukose (75 g bei Erwachsenen) auf Werte auf über 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Werte zwischen 140 und 200 mg/dl (7,8–11,1 mmol/l) weisen auf eine gestörte Glukosehomöostase hin (gestörte Glukosetoleranz), Glukosespiegel über 200 mg/dl sind eindeutig pathologisch und es liegt ein manifester Diabetes vor.
Die Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c; Normwert <6,9 %) ermöglicht eine retrospektive Beurteilung des Glukosestoffwechsels, wird aber als Routinemaßnahme zur Primärdiagnostik nicht empfohlen.

Der Patient mit Erkrankungen des Pankreas

Definition

Diabetes mellitus ist die häufigste endokrinologische Erkrankung und betrifft ca. mehr als 10–12 % der europäischen Bevölkerung mit stetig steigender Inzidenz. Leitsymptom ist der erhöhte Blutzuckerspiegel.
Seit 1997 ist die bisher gewohnte Klassifizierung der Erkrankung zwischen dem insulinabhängigen Diabetes mellitus („insulin-dependent diabetes mellitus“, IDDM) und nichtinsulinabhängigen DM (NIDDM, „non-insulin-dependent diabetes mellitus“) überarbeitet und von einer neuen Definition und neuen Diagnosekriterien abgelöst worden: Kriterium ist die Ätiologie des Diabetes mellitus unabhängig von der Insulinbedürftigkeit. Unterschieden wird zwischen dem Typ-1-Diabetes-mellitus, dem eine Zerstörung der β-Zellen zugrunde liegt mit einem u. U. absoluten Insulinmangel, und dem Typ-2-Diabetes-mellitus, der aus einem relativen oder absoluten Insulinmangel infolge vorwiegender Insulinresistenz oder sekretorischem Defekt mit Insulinresistenz resultiert (Tab. 5; [17]). Da die Inzidenz des Diabetes mellitus mit zunehmendem Alter von 5 % bei Menschen unter 45 Jahren auf 20 % im Alter von 75–80 Jahren deutlich ansteigt, ist ab 45 Jahren ein Diabetesscreening mittels Bestimmung des Nüchternplasmaglukosespiegels indiziert [16].
Tab. 5
Klassifikation des Diabetes mellitus nach ADA/WHO 1997. (Nach: [17])
I.
Typ-1-Diabetes-mellitus (β-Zell-Destruktion)
A.
Immunologisch vermittelt
B.
Idiopathisch
II.
Typ-2-Diabetes-mellitus
 
Vorwiegende Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel
 
Vorwiegend sekretorischer Defekt mit begleitender Insulinresistenz
III.
Andere spezifische Typen
A.
Genetische Defekte – B-Zellfunktion
B.
Genetische Defekte – Insulinwirkung
C.
Krankheiten des exokrinen Pankreas
D.
Endokrinopathien
E.
Drogen- oder chemikalieninduziert
F.
Infektionen
G.
Seltene immunvermittelte Formen
H.
Genetische Syndrome mit Diabetes vergesellschaftet
IV.
Gestationsdiabetes

Labor

Für die Diagnose des Diabetes mellitus ist nach internationalem Standard ein Nüchternplasmaglukosespiegel von >100 mg/dl (5,55 mmol/l) und ein HbA1c-Wert von 6,0 % als oberer Grenzwert anzusetzen. Der Normalwert des gesunden Patienten liegt unter 110 mg/dl (6,1 mmol/l). Werte zwischen 110 und 125 mg/dl sind als „impaired fasting glucose“ definiert. Die neuen Grenzwerte orientieren sich an dem Risiko für diabetisch bedingte mikroangiopathische und kardiovaskuläre Veränderungen [1, 17].

Pathophysiologie und Klinik

Der Mangel an Insulin oder Insulinwirkung führt zu einer Glukoseverwertungsstörung mit der Notwendigkeit, fehlende Bereitstellung von Energie durch eine gesteigerte Proteolyse und Lipolyse zu kompensieren. Es kommt zu einem Anstieg der Plasmaglukose, freier Fettsäuren und daraus folgend Ketonkörper wie β-Hydroxybuttersäure und Azeton. Gegenregulatorische Hormone wie Glukagon, Katecholamine und Glukokortikoide werden vermehrt ausgeschüttet. Trotz eines hohen extrazellulären, zirkulierenden Energieangebots in Form von Glukose kommt es zu einer ausgeprägten Katabolie mit Hyperglykämie, Azidose (Ketonkörper) und Dehydratation (osmotische Diurese; Abb. 11).
Typ-1-Diabetes
Der Typ-1-Diabetes ist bei Patienten unter dem 30. Lebensjahr die häufigste Form mit einem typischerweise abrupten, klinischen Auftreten. Ursache ist der absolute Insulinmangel, als Folge einer Zerstörung der Inselzellen des Pankreas. Dieser vermutlich multifaktoriell zu erklärende Vorgang wird ab etwa 90 % Zelluntergang klinisch auffällig.
Die Therapie erfolgt durch meistens subkutan applizierte Insulinpräparate. Die verschiedenen Präparate unterscheiden sich v. a. durch eine unterschiedliche Wirkdauer von bis zu 36 h.
Typ-2-Diabetes
Der Typ-2-Diabetes findet sich bei etwa 80 % der Diabetiker. Risikofaktoren sind Übergewicht, Familienanamnese, Rasse und Alter. Mehr als 10 % der über 70-Jährigen sind daran erkrankt. Es kann sowohl ein absoluter als auch einen relativer Insulinmangel bei Insulinresistenz vorliegen.
Im Vordergrund der Therapie steht die Änderung der Lebensgewohnheiten. Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, wird eine zusätzliche medikamentöse Behandlung mit oralen Antidiabetika notwendig. Zur Verfügung stehen hier
  • Sulfonylharnstoffderivate (Steigerung der Insulinausschüttung),
  • Acarbose (Hemmung der Glukoseresorption),
  • Biguanide als medikamentöse Therapie der ersten Wahl (Hemmung der Glukoseresorption, Hemmung der hepatischen Glukoneogenese aus Laktat),
  • Insulinsensitizern (Glitazone),
  • inkretinbasierte Therapien mit DPP-4-Inhibitoren oder
  • s.c. zu verabreichenden GLP-1-Analoga (glukoseabhängige Insulinsekretionsstimulierung und Hemmung der Glukoneogenese, gewichtsneutral bzw. appetit- und gewichtsreduzierend), oder
  • bei zunehmendem Insulinsekretionsdefizit, wie beim Typ-1-Diabetes, Insulin [14, 37].
Gestationsdiabetes
Während einer Schwangerschaft kann infolge der metabolischen Stresssituation ein Gestationsdiabetes auftreten. Da diese Erstmanifestation eines Diabetes mellitus mit einem hohen Risiko für die fetale und neonatale Phase und erhöhter mütterliche Morbidität verbunden ist, wird ein generelles Screening für Diabetes in der frühen Schwangerschaft empfohlen. In der Diagnostik eines vermuteten Gestationsdiabetes hat der Orale Glukosetoleranztest einen hohen Stellenwert.

Komplikationen

Die Komplikationen des Diabetes mellitus lassen sich in Kurz- und Langzeitfolgen einteilen.
Ketoazidotisches Koma
Die typische Akutkomplikation des Typ-1-Diabetes ist das ketoazidotische Koma: Als Folge des Insulinmangels kommt es zu Hyperglykämie (üblicherweise <28 mmol/l bzw. <500 mg/dl) mit daraus folgender, osmotischer Diurese.
3–5 l Volumendefizit sind möglich.
Durch die gesteigerte Lipolyse werden vermehrt freie Fettsäuren freigesetzt und daraus in der Leber Ketonkörper gebildet. Die zirkulierenden, freien Fettsäuren hemmen zusätzlich die Insulinwirkung. Infolge der Ketoazidose und der Dehydratation kann der pH-Wert auf unter 7,0 abfallen. Die myokardiale Kontraktilität und der Gefäßtonus sind herabgesetzt.
Da die metabolische Azidose respiratorisch kompensiert wird, kommt es zu einer vertieften „Kussmaul-Atmung“.
Typisch ist der Azetongeruch der Ausatemluft und des Urins.
Symptome des ketoazidotischen Komas
  • ZNS-Störungen
  • Hypotonie
  • Myokardiale Kontraktilitätsstörungen
  • Elektrolytentgleisungen
  • Azidose
Hyperosmolares Koma
Das nichtketotische, hyperglykämisch-hyperosmolare Koma ist eine typische Komplikation des Patienten mit Typ-2-Diabetes.
Da eine Restinsulinproduktion besteht, kommt es nicht zu einer ungehemmten Lipolyse und hepatischen Aufnahme von freien Fettsäuren und Bildung von Ketonkörpern.
Die im Vergleich zum ketoazidotischen Koma u. U. höheren Blutzuckerspiegel bis zu 1000 mg/dl (55,5 mmol/l) bewirken eine stärkere, osmotische Diurese mit bis zu 5–10 l Volumendefizit.
Hypotensiver Kreislaufkollaps und ZNS-Störungen mit Krämpfen stehen als vitale Komplikationen im Vordergrund.
Auslösende Faktoren für das Auftreten des nichtketotischen, hyperglykämisch-hyperosmolaren Komas sind in vielen Fällen Infektionen (40 %) oder Stresssituationen mit einem erhöhten Insulinbedarf oder einer erhöhten Insulinresistenz.
Therapie
Die Behandlung beider Extremformen der metabolischen Entgleisung erfolgt ebenso symptomatisch wie kausal. Im Vordergrund stehen die Korrektur des Volumendefizits, der Ausgleich der Elektrolytentgleisung, des Säure-Basen-Haushalts und die (langsame, fraktionierte!) Substitution des fehlenden Insulins.
Cave
Bei zu schneller Normalisierung des Plasmaglukosespiegels kann ein Dysequilibrium-Syndrom auftreten.
Langzeitfolgen
Die Langzeitfolgen der verschiedenen Typen des Diabetes mellitus unterscheiden sich nicht. Die Erkrankung betrifft hauptsächlich das Gefäßbett und wird in makro- und mikrovaskuläre Manifestationen unterteilt.
Makrovaskuläre Veränderungen sind die Arteriosklerose mit der koronaren Herzerkrankung (KHK), zerebralen Durchblutungsstörungen und die periphere arterielle Verschlusserkrankung (pAVK). 80 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes versterben an den Folgen eines Herz- oder Hirninfarkts.
Typische mikrovaskuläre Komplikationen sind Retinopathie, Nephropathie (30 %) und Neuropathie. Die autonome Neuropathie findet sich bei 20–40 % der an Diabetes Erkrankten.
KHK mit z. T. schmerzloser Angina pectoris und pAVK sind typisch für Typ-2-Diabetes.
Hypoglykämie
Durch Fehldosierung oraler Antidiabetika oder von Insulinen und durch unerwartetes Fasten, körperliche Aktivität oder Alkoholgenuss kann eine Hypoglykämie auftreten, die meist durch orale oder, in ausgeprägten Fällen, durch i.v.-Gabe von Glukose therapiert werden kann.
Leitsymptome der Hypoglykämie
  • Heißhunger
  • Tremor
  • Tachykardie
  • Schwitzen
  • Zentralnervöse Symptome bis hin zum Koma
Therapie
Orale Gabe von zuckerhaltigen Getränken wie z. B. Limonaden und bei fehlender Ansprechbarkeit i.v. Gabe von Glukose 10–20 ml 40 % i.v.

Endokrine Tumoren des gastroenteropankreatischen Systems

Von diesen Tumoren ektodermaler Herkunft (APUD-Zellsystem, „amine precursor uptake and decarboxylation“) sind diejenigen für den Anästhesisten relevant, die hormonell aktiv sind. Diese Hormone können metabolische Veränderungen verursachen (Glukagon, Insulin) und/oder vasoaktiv sein (Serotonin, Kallikrein, Arachidonsäurederivate).

Karzinoid

Das Karzinoid hat seinen Ursprung in neuroendokrinen Zellen des Gastrointestinaltrakts (90 %), hier v. a. in Dünndarm (75 %), Appendix und Magen. Die zweithäufigste Lokalisation ist die Lunge mit 22 % aller Fälle. Selten findet man den Tumor in Leber, Pankreas und Thymus.
Karzinoide sind Tumoren mit langsamem Wachstum und meist guter Prognose aufgrund der seltenen Metastasenbildung.
Der Begriff Karzinoidsyndrom umfasst eine Reihe von Symptomen, die auf der Sekretion verschiedener, hormonell aktiver Amine und/oder Peptide basieren.
Die ausschließliche Sekretion von Histamin und Serotonin stand lange im Vordergrund der pathophysiologischen Überlegung zu dem Karzinoidsyndrom. Eine Vielzahl von weiteren Mediatorsubstanzen, wie Tachykinine, Bradykinine, Prostaglandine, adrenokortikotropes Hormon und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) konnten neuerdings ebenfalls nachgewiesen werden.

Pathophysiologie

Serotonin
Serotonin verfügt sowohl über vasodilatatorische als auch über vasokonstriktorische Eigenschaften, sodass Hypo- und Hypertensionen auftreten. Über indirekt freigesetztes Noradrenalin sind auch kardial inotrope und chronotrope Wirkungen möglich. Die Darmmotilität wird erhöht. Über den Dünndarm werden vermehrt Wasser, Natrium, Chlorid und Kalium sezerniert. Erbrechen, Bronchospasmus und Hyperglykämie werden dem erhöhten Plasmaserotoninspiegel zugeschrieben.
Histamin
Histamin wird v. a. von Karzinoiden sezerniert, die im Bereich des Magens sitzen. Diese Aminosäure soll für Bronchospasmus und Vasodilatation („Flush“) verantwortlich sein. Allerdings ist venös sezerniertes Histamin nach der Lungenpassage nicht mehr nachweisbar, sodass zumindest die ursächliche Wirkung für die Flush-Symptomatik zweifelhaft erscheint.
Kallikreine
Kallikreine generieren (Brady)kinine aus Kininogenen. So freigesetzte Bradykinine haben deutliche, vasodilatatorische Eigenschaften und führen zu Hypotension, Flush und bei Asthmatikern zu Bronchospasmus. Normalerweise ist die Plasmahalbwertszeit von Bradykininen kurz, jedoch sind die Abbaukapazitäten der Aminopeptidasen und Kinasen bei massiver Bradykininfreisetzung begrenzt, sodass die Effekte lang andauern können.
Andere, sezernierte Hormone
Tachykinine wie z. B. Neuropeptid K, Neurokinin A, VIP und Substanz P sind auch als karzinoidassoziierte Hormone nachgewiesen worden. Diese Substanzen werden v. a. für Flush, aber auch für die kardialen Effekte eines lange bestehenden Karzinoids verantwortlich gemacht.

Diagnostik

Ein serotoninsezernierender Tumor kann durch die Messung der Plasma- und Urinserotoninspiegel sowie durch das im Urin nachweisbare Abbauprodukt 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) nachgewiesen werden.

Klinik

Normalerweise sind Karzinoidtumore aufgrund ihres langsamen Wachstums asymptomatisch, es sei denn, sie verursachen einen Ileus oder eine Blutung. Typische klinische Symptome treten erst auf, wenn vasoaktive Peptide direkt in den Systemkreislauf sezerniert werden. Dies ist nur bei systemischer Metastasierung oder primär extraportalem Sitz des Tumors möglich. Bei üblicher, intestinaler Lokalisation verhindert die Clearancefunktion der Leber eine systemische Wirkung der sezernierten Hormone. Nur 7 % der Patienten mit Karzinoid beschreiben systemische Symptome [29].
Das Kardinalsymptom ist mit einer Häufigkeit von 94 % eine kutane Vasodilatation in Form eines Flush, der sich vom oberen Thorax und Hals über Arme und den Körper ausbreitet, z. T. gepaart mit Benommenheit und Atemnot.
Unter Diarrhöen leiden ca. 78 % der Patienten, wobei eine Variationsbreite von nur leichter Beeinträchtigung bis zu einem schweren Krankheitsbild mit Dehydratation, Hyponatriämie, Hypokaliämie und Hypochlorämie besteht. Die Patienten beschreiben zudem starke kolikartige Bauchschmerzen.
19 % der Patienten mit Flush leiden auch unter asthmatischen Beschwerden.
Bei lange bestehendem Karzinoid sind sowohl Pulmonal- als auch Trikuspidalklappenfibrosen mit Dysfunktion beschrieben worden. Aber auch die Mitral- und Aortenklappe können mit einer Inzidenz von 24 % in fibrotische Umbauprozesse einbezogen sein.
Somit scheint das Karzinoidsyndrom nicht nur wie lange angenommen zu einer Beeinträchtigung der rechtsventrikulären, sondern auch der linksventrikulären Herzfunktion zu führen [23].

Therapie

Durch Diarrhöen verursachte Imbalanzen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts müssen ausgeglichen werden.
Die Gabe von H1- und H2-Blockern scheint sinnvoll zu sein, um die peripheren Effekte von Histamin zu unterdrücken.
Somatostatin oder sein Analogon Octreotid können ergänzt durch Interferon-α eingesetzt werden, um die Serotoninproduktion zu unterdrücken. Somatostatin ist ein regulatorisches Peptid, welches die Produktion und Freisetzung gastropankreatischer Hormone hemmen und so zu einer Serotoninspiegelsenkung führen kann [31].
Dosierung
Sandostatin 50–1500 μg/Tag s.c. in 2–3 Gaben, mittlere Tagesdosis <450 μg.

Insulinom

Insulinome gehen von den β-Zellen des Pankreas aus und sezernieren nur in 50 % der Fälle ausschließlich Insulin. In Hungerphasen (in der Regel >48 h) führt die nicht supprimierte Insulinproduktion zum Teil zu schweren, rezidivierend auftretenden Hypoglykämien.

Vipom

Bei dem Vipom oder Verner-Morrison-Syndrom handelt es sich um einen seltenen, meist malignen Pankreastumor, der vasoaktive intestinale Polypeptide (VIP) sezerniert und klinisch durch massive, wässrige Diarrhöen imponiert. Folge sind Elektrolytverluste, insbesondere Hypokaliämien, Azidose und Dehydratation. Diese Veränderungen können klinisch konstant oder undulierend auftreten.
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