Die Anästhesiologie
Autoren
Oliver Kunitz und Mark Coburn

Anästhesiologische Überwachung und Betreuung

Die anästhesiologischen Aufgaben haben in wenigen Bereichen so zugenommen wie in der Überwachung und Betreuung von Patienten zu diagnostischen und therapeutischen Kurzeingriffen. Mit der Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Methoden werden Patienten zunehmend außerhalb des Operationstrakts anästhesiologisch versorgt, wobei das Leistungsspektrum von der einfachen Überwachung der Vitalparameter bis zur Allgemeinanästhesie unter schwierigen örtlichen und technischen Bedingungen wie einer Säuglingsnarkose in der Magnetresonanztomographie (MRT) variiert.
Einleitung
Die anästhesiologischen Aufgaben haben in wenigen Bereichen so zugenommen wie in der Überwachung und Betreuung von Patienten zu diagnostischen und therapeutischen Kurzeingriffen [14]. Mit der Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Methoden werden Patienten zunehmend außerhalb des Operationstrakts anästhesiologisch versorgt. Bereits 2007 wurden in den USA 12,4 % aller anästhesiologischen Eingriffe außerhalb des Operationstrakts durchgeführt [4].
Das Leistungsspektrum reicht von der einfachen Überwachung der Vitalparameter bis zur Allgemeinanästhesie unter schwierigen örtlichen und technischen Bedingungen wie einer Säuglingsnarkose in der Magnetresonanztomographie (MRT). Die eingesetzten Anästhesietechniken variieren je nach innerklinischen Anforderungen und Gewohnheiten und verändern sich oft in kurzen Zeitintervallen.

Begriffsbestimmung

In der Literatur werden verschiedene Begriffe teilweise synonym benutzt, obwohl sie unterschiedliche Inhalte aufweisen.
Synonym benutzte Begriffe
  • „Stand-by“
  • „Sedierung/Analgesie“ (Analgosedierung)
  • „Wache Sedierung“ („conscious sedation“)
  • „Monitored Anesthesia Care“ (MAC)
  • „Anästhesiologische Überwachung und Betreuung“ (AÜB)
Stand-by“ bezeichnet „die Überwachung der vitalen Funktionen sowie im Falle von Störungen ihre Aufrechterhaltung während eines diagnostischen oder therapeutischen Eingriffs durch einen Anästhesisten, ohne dass dieser zugleich eine Anästhesie durchführt“.
Analgosedierungbeschreibt einen Zustand, in dem der Patient z. T. schmerzhafte Eingriffe und Untersuchungen toleriert und auf verbale oder taktile Reize adäquat reagieren kann. Die Bezeichnung „Sedierung und Analgesie“ beschreibt den Zustand des Patienten besser als der bisher gebräuchliche Begriff der „wachen Sedierung“ („conscious sedation“) und sollte diesen ersetzen [5]. Patienten, die auf Schmerzreize nur mit Fluchtreaktionen oder ungezielten Abwehrreaktionen reagieren, befinden sich in einem tiefen Stadium der Sedierung („deep sedation“) und bedürfen bei Verlust der Schutzreflexe einer Allgemeinanästhesie.
Die „Sedierung und Analgesie“ wird häufig von nichtanästhesiologisch ausgebildeten Ärzten oder auch Pflegepersonal durchgeführt, z. B. zur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie. Dies ist Gegenstand vieler, teils auch kontroverser Diskussionen. Die Deutsche Gesellschaft für Gastroeneterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen e.V. (DGVS) hat unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) ein Update der S3-Leitline Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie 2014 publiziert [6]. Des Weiteren hat auf Europäischer Ebene die European Society of Gastrointestinal Endoscopy ein Update 2015 publiziert [1]. Hierin wird empfohlen, bei der präinterventionellen Untersuchung die ASA-Klassifizierung, die Mallampati-Klassifizierung und die Risikofaktoren für eine obstruktive Schlafapnoe zu erfassen [1]. Bei Patienten mit einem ASA ≥3, mit einem Mallampati ≥3 oder anderen Faktoren, die das Risiko einer Atemwegsobstruktion erhöhen, sowie bei Patienten mit chronischem Opioidabusus oder bei langen Eingriffen sollte ein Anästhesist zur Betreuung hinzugezogen werden [1].
Der Begriff „monitored anesthesia care“ (MAC) hat im amerikanischen Sprachgebrauch den Terminus „Stand-by“ ersetzt bzw. erweitert und gibt das komplette Spektrum der Aufgaben am besten wieder [5]. Neben der reinen Überwachung der Vitalzeichen verabreicht der Anästhesist ggf. Pharmaka, um eine zusätzliche Sedierung/Analgesie herbeizuführen oder therapiert Begleiterkrankungen in der perioperativen Phase, z. B. bei der Wachkraniotomie.
Als deutsches Synonym wird im Folgenden der Begriff „Anästhesiologische Überwachung und Betreuung“ (AÜB) verwendet, da das Kürzel MAC anders belegt ist.

Indikationen und anästhesiologische Problemstellung

Der Anästhesist wird für ein ständig wachsendes Spektrum von Untersuchungen und minimal-invasiven Eingriffen zu einem reinen „Stand-by“ oder einer AÜB hinzugezogen. Die Patienten für solche Eingriffe werden immer jünger und immer älter. Hieraus ergeben sich spezifische Probleme (Tab. 1).
Tab. 1
Diagnostische oder therapeutische Eingriffe unter anästhesiologischer Überwachung und Betreuung. (Nach: [4])
Abteilung
Eingriff
Kardiologie
• Angiogramm
• Kardioversion
• Katheteranlage
• Verschluss von Vorhofseptumdefekten
• Epikardiale Ablation von ventrikulärenDysrhythmien
• Implantation eines Kardioverter-Defibrillator (ICD)
Endoskopie
• Ultraschall des Ösophagus
• Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
Radiologie/Neuroradiologie
• Angiographie
• Katheteranlage
• Stentgestützte Angioplastie
• Endovaskuläre Aneurysmatherapie
• CT- bzw. MRT-Untersuchungen
• Embolisation von arteriellen und venösen Gefäßen
• Transjugulärer intrahepatischer postosystemischer Shunt (TIPS)
• Vertebraplastie/Kyphoplastie
Der Arbeitsplatz befindet sich nahezu immer außerhalb des Operationsbereichs und wird selten kontinuierlich genutzt. An dezentralen Arbeitsplätzen werden aus wirtschaftlichen Gründen oft ältere Anästhesiegeräte und Monitore eingesetzt. Anästhesisten in einer frühen Ausbildungsphase oder Kollegen, die neu aus einer anderen Klinik kommen, sind dann nicht mit den Geräten vertraut oder darin eingewiesen. Durch die unregelmäßige Zusammenarbeit zwischen den Fachbereichen kommt es häufig zu Missverständnissen, da die fachlichen Bedürfnisse und Anforderungen der Anästhesie den anderen Disziplinen oft nicht geläufig sind und umgekehrt.
Vielfach sind die räumlichen Gegebenheiten nur auf die Erfordernisse des Untersuchers ausgerichtet (z. B. Endoskopie). Der Zugang zum Patienten ist während des Eingriffs erschwert oder unmöglich (z. B. Strahlentherapie und MRT; Abb. 1 und 2).
Eine Absprache zwischen Anästhesist und anfordernden Kollegen über Art und Umfang der Untersuchung bzw. des Eingriffs und die speziellen Anforderungen an die Anästhesie ist daher im Vorfeld zwingend erforderlich.
Der Anästhesist steht zunehmend unter Termindruck, da die Behandlungsminuten an medizinischen Großgeräten knapp und teurer sind und somit alle Abteilungen auf eine strikte Einhaltung der Untersuchungszeiten drängen. Zusätzlich gehören die zu behandelnden Patienten häufig speziellen Risikogruppen an.
Typische Risikopatienten
  • Säuglinge und Kleinkinder
  • Kinder mit Begleiterkrankungen (Vitien, Mukoviszidose, Tumoren etc.)
  • Unkooperative oder ängstliche Patienten, Patienten mit Klaustrophobie
  • Schmerzpatienten, die nicht ruhig liegen können
  • Nichtbeatmete Intensivpatienten (innerklinischer Transport)
  • Patienten mit inkompletter Lokalanästhesie (z. B. Leistenhernien)

Voraussetzung und Durchführung

„Stand-by“ und AÜB sind keine Aufgaben, die „nebenbei“ erledigt werden können. Sie erfordern ein hohes fachliches Können unter häufig erschwerten Bedingungen und sind deshalb immer Aufgabe des erfahrenen Anästhesisten. Die Einrichtung von speziellen Teams erscheint für große Kliniken sinnvoll [3]. Es gelten die gleichen anästhesiologischen Standards wie für die Allgemein- oder Regionalanästhesie.
Voraussetzungen
  • Nüchternheitsgebot einhalten
  • Vollständiger Anästhesiearbeitsplatz am Einsatzort
  • Angepasste apparative Überwachung (mindestens Basismonitoring)
  • Anwesenheit des Anästhesisten während des Eingriffs
  • Postoperative Überwachung und postanästhesiologische Visite
  • Vollständige Dokumentation

Präoperative anästhesiologische Visite

Alle Patienten müssen eine präoperative anästhesiologische Visite erhalten (Kap. Anästhesiologische Visite). Die Risikoaufklärung sollte neben der für „Stand-by“ bzw. AÜB immer auch die Möglichkeit eines Verfahrenswechsels auf eine Allgemeinanästhesie mit Intubation beinhalten. Da es sich fast nie um Notfallindikationen handelt, muss ausführlich aufgeklärt werden.

Medikamentöse Prämedikation

Eine orale medikamentöse Prämedikation ist kritisch zu betrachten, da die Eingriffe z. T. sehr kurz sind und besonders bei sehr jungen und alten Patienten oft mit unerwünschten Wirkungen verbunden sind. Wenn nicht auf eine Prämedikation verzichtet werden kann, sollten kurzwirksame Benzodiazepine wie z. B. Midazolam verwendet werden [4].

Präoperative Nüchternheit

Vor dem geplanten Eingriff ist in jedem Fall Nüchternheit einzuhalten. Gerade der Umstand, dass die Atemwege bei einer AÜB nicht geschützt sind und der direkte Zugang zum Patienten erschwert ist, erhöht das Aspirationsrisiko.
Die empfohlenen präoperativen Nüchternheitsgrenzen (Tab. 2) berücksichtigen, dass es jederzeit erforderlich werden kann, eine Allgemeinanästhesie einzuleiten und orientieren sich an der Stellungnahme der DGAI und des BDA zum präoperativen Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen.
Tab. 2
Anhaltswerte zur präoperativen Nüchternheit. (Nach: [7, 8])
 
Präoperative Nüchternheit
Erwachsene
• Trinken klarer Flüssigkeit bis 2 h vor Narkoseeinleitung
• Einnahme fester Nahrung in Form einer kleinen Mahlzeit bis zu 6 h vor Narkoseeinleitung
Kinder
• Trinken klarer Flüssigkeit bis 2 h vor Narkoseeinleitung
Stillen von Neugeborenen und Säuglingen bis 4 h vor Beginn der Narkoseeinleitung
• Einnahme fester Nahrung in Form einer kleinen Mahlzeit und Kuhmilch bis zu 6 h vor Narkoseeinleitung

Kinder

Bei Eingriffen im Kindesalter ist es sinnvoll, die Eltern ausführlich über das geplante Vorgehen zu informieren und sie in den Ablauf einzubeziehen. Gerade Untersuchungen mit medizinischen Großgeräten finden in einer Hochtechnologieatmosphäre statt und flößen den Kindern (und Eltern) Angst ein. Hinzu kommen Sorgen um die mögliche Diagnose oder den Verlauf der Erkrankung.
In der Regel können die Eltern bei der Ein- und Ausleitung einer Sedierung anwesend sein. Dies trägt zu einer Beruhigung des Kindes bei und reduziert die erforderliche Medikamentendosis. Die Kinder sollten idealerweise mit einem i.v.-Zugang versorgt oder zumindest entsprechend vorbereitet sein (EMLA-Pflaster).

Ambulante Patienten

Ambulante Patienten sind bei einer AÜB auf die speziellen Verhaltensregeln bei ambulanten Operationen hinzuweisen (Kap. Anästhesiologische Besonderheiten bei ambulanten Eingriffen).
Häufig liegt das Prämedikationsgespräch bei ambulanten Eingriffen schon einige Tage oder gar Wochen zurück. Deshalb muss sich der Anästhesist vor Beginn einer AÜB erneut davon überzeugen, dass die Patienten frei von Infekten sind und sich der gesundheitliche Zustand nicht verändert hat. Dies gilt gerade für Behandlungen, die täglich stattfinden und sich über Wochen erstrecken (Strahlentherapie im Kindesalter). Generell kann die Aufklärung einmalig erfolgen. Es muss jedoch dem Patienten vermittelt werden, dass jede einzelne Sitzung in Sedierung und Analgesie erfolgt. Verändert sich im Laufe der Behandlung das Risikoprofil oder hat der Patient zusätzliche Fragen, so empfiehlt sich ein erneutes Aufklärungsgespräch mit Dokumentation.

Arbeitsplätze außerhalb des OP-Bereichs

Arbeitsplätze, die an bauliche oder sicherheitstechnische Voraussetzungen geknüpft sind, benötigen eine spezielle Geräteausführung. Hier ist v. a. die Ausstattung für die MRT zu nennen (Kap. Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes). Für viele andere Arbeitsplätze ist es aus wirtschaftlichen Gründen nicht möglich, Narkosegerät und Monitoring dauerhaft vor Ort zu belassen. Als Lösung bietet sich die Einrichtung einer oder mehrerer mobiler Einheiten an (Abb. 3).
Grundsätzliche Anforderungen
  • O2-Wandanschluss oder O2-Flaschen, möglichst auch Druckluftanschluss
  • Narkosegerät mit O2-Bereitschaft und Narkosewagen
  • Absaugvorrichtung für Sekrete und Narkosegase
  • Monitoring
  • Stromversorgung und Geräte mit Akkukapazität
  • Adäquate Beleuchtung von Patient, Narkosegerät und Monitor
  • Ausreichender Platz, um an Patient, Narkosegerät und Monitor zu gelangen
  • Notfallwagen mit Defibrillator, Notfallmedikamenten u. a.
  • Erreichbarer aufsichtsführender Anästhesist
  • Zuverlässige innerklinische Kommunikation (Telefon, Funk, Sprechanlage)
Mobile Einheiten weisen häufiger Störungen auf als fest installierte Geräte. Auch kommt es dazu, dass Einzelteile wie z. B. Stromkabel am letzten Einsatzort vergessen werden und später fehlen. Deshalb gilt besonders:
Vor Beginn einer AÜB muss eine ausführliche Gerätekontrolle erfolgen.
Die Anästhesie darf nur bei vollständiger und funktionstüchtiger Ausrüstung begonnen werden.

Monitoring während Stand-by und AÜB

Die Patientensicherheit während diagnostischer und therapeutischer Kurzeingriffe befand sich wiederholt im Brennpunkt der Kritik. Gerade die Sedierung und Analgesie durch Nichtanästhesisten hat zu gravierenden Zwischenfällen bis hin zu Todesfällen geführt [9, 10]. Dem hat die ASA in ihren „Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists“ und den „Standards for basic anesthetic monitoring“ und die DGAI in ihrer „Leitlinie zur Sedierung und Analgesie (Analgosedierung) von Patienten durch Nichtanästhesisten“ Rechnung getragen [1, 5, 11].
Art und Umfang der Überwachung orientieren sich an den Risikofaktoren des Patienten, Dauer und Ausdehnung des geplanten Eingriffs und der erforderlichen Tiefe der Analgosedierung und ist bis auf Einzelfälle nichtinvasiv. Überwacht werden:
  • Atemfunktion (AF): Beobachtung, AF-Monitor, endexspiratorische CO2-Messung,
  • Oxygenierung: Pulsoxymetrie,
  • Herz-Kreislauf-Funktion: EKG, nichtinvasive Blutdruckmessung,
  • Sedierungsgrad: Beobachtung, visuelle Analogskalen etc.
EKG, Pulsoxymetrie und nichtinvasive Blutdruckmessung sind Bestandteil des Standardmonitorings.

Atemfunktion

Cave
Bei O2-Gabe im Rahmen der Sedierung ist die O2-Sättigung (SaO2) jedoch ein unzuverlässiger Parameter, um eine Hypoventilation zu erkennen.
Hier liefert die endexspiratorische CO2-Messung am spontan atmenden Patienten über eine spezielle Nasensonde einen wichtigen Beitrag zur Patientensicherheit. Im Säuglings- und Kleinkindesalter kann auch die kombinierte transkutane Messung von pO2 und pCO2 erfolgen.

Herz-Kreislauf-Funktion

Die kontinuierliche invasive Messung des Blutdrucks und/oder des zentralen Venendrucks wird selten erforderlich sein. Handelt es sich um intensivstationäre Patienten, die sich einem diagnostischen Eingriff unterziehen, darf jedoch das stationäre Monitoring für einen innerklinischen Transport und den Eingriff unter AÜB nicht reduziert werden. Auch Patienten der ASA-Klassen III und IV, die sich einem interventionellen Eingriff unterziehen, benötigen oftmals ein erweitertes Monitoring.

Sedierungsgrad

Zur Beurteilung des Grades der Sedierung und Analgesie stehen verschiedene Fremdbeurteilungs- und Punktesysteme zur Verfügung. Stellvertretend seien hier das „Observer’s Assessment of Alertness/Sedation“ (OAA/S), die visuellen Analogskalen (VAS) zur Sedierung, die 5-Punkte-Verbalskala zur Sedierung, die VAS zur Analgesie bzw. zur Schmerzangabe sowie die Richmond Agitation Scale (RASS) genannt [12]. Die Rolle der Beurteilung der Schlaftiefe mittels elektroenzephalographischer Überwachung, z. B. des „Bispektralidex (BIS)“ in diesem Zusammenhang ist noch nicht abschließend geklärt [12, 13]. Bei aller apparativen Überwachung gilt aber nach wie vor:
Der beste Monitor des Patienten ist der aufmerksame Anästhesist, der die Sedierung betreut!

Pharmakologische Konzepte

Eine Vielzahl von Medikamenten eignet sich für die Sedierung und Analgesie. Die Wahl der optimalen Technik setzt voraus, dass der Anästhesist Art und Dauer des Eingriffs kennt.
Faktoren, die die Anästhesietechnik beeinflussen
  • Erfordert der Eingriff die völlige Bewegungslosigkeit des Patienten?
  • Wie lange ist eine Sedierung und Analgesie erforderlich?
  • Ist der Eingriff schmerzhaft?
  • Kann eine Lokal- oder Regionalanästhesie durchgeführt werden?
  • Muss der Eingriff in kurzen Zeitintervallen wiederholt werden?
  • Gibt es Kontraindikationen für einzelne Substanzen?
Im Folgenden werden häufig gebrauchte Substanzen unter den speziellen Aspekten der AÜB betrachtet. Die pharmakologischen Grundlagen sind in den entsprechenden Kapiteln ausführlich dargestellt. Tab. 3 gibt eine Dosierungshilfe. Bei Kombination einzelner Substanzen ist immer der additive Effekt (auch bei den möglichen Nebenwirkungen) zu berücksichtigen.
Tab. 3
Dosierung häufig verwendeter Sedativa und Analgetika zur AÜB. Die Dosis muss individuell angepasst werden
Medikament
Bolusdosierung
Infusionsrate
Diazepam
0,1 mg/kgKG
 
Midazolam
0,05–0,1 mg/kgKG
1–2 μg/kgKG/min
Thiopental
1–3 mg/kgKG
 
Methohexital
0,25–0,5 mg/kgKG
20–60 μg/kgKG/min
Chloralhydrat
6 mg/kgKG oral
 
Propofol
0,5–2 mg/kgKG
25–100 μg/kgKG/min
Ketamin
0,25–1 mg/kgKG
5–15 μg/kgKG/min
S-Ketamin
0,125–0,5 mg/kgKG
3,5–7,5 μg/kgKG/min
Fentanyl
1–2 μg/kgKG
2–4 μg/kgKG/h
Alfentanil
5–10 μg/kgKG
0,5–1 μg/kgKG/min
Sufentanil
0,3–0,6 μg/kgKG
 
Remifentanil
0,25–1,0 μg/kgKG langsam
0,025–0,15 μg/kgKG/min
Nalbuphin
0,1–0,2 mg/kgKG
 
N2O (Inspiration)
30–50 Vol.-%
 
Flumazenil (Antagonist)
0,5–1 mg
 
Naloxon (Antagonist)
1 μg/kgKG
 

Benzodiazepine

Benzodiazepine (Kap. Benzodiazepine in der Anästhesiologie) sind die am häufigsten eingesetzten Substanzen zur Sedierung für diagnostische Eingriffe und werden v. a. von Nichtanästhesisten angewandt. Sie kombinieren Anxiolyse, Sedierung und Amnesie in variierender Ausprägung.
Cave
Diazepam hat eine lange Eliminationshalbwertszeit und eignet sich daher nicht für kürzere Eingriffe und ambulante Patienten.
Die Galenik von Propylenglykol verursacht Schmerzen bei der Injektion, sodass gerade bei Kindern die teurere Lipidlösung verwendet werden sollte.
Midazolam hat demgegenüber eine kürzere Anschlagszeit (2–4 min bei i. v.-Gabe) und Wirkdauer und bewirkt eine ausgeprägtere Amnesie. Je nach Dosierung kann es auch zu einer Enthemmung und Unruhe der Patienten führen. Hieraus ergibt sich die Gefahr der Überdosierung mit konsekutiver Hypoxie bei kurzfristigen Nachinjektionen. Somit ist der Einsatz im ambulanten Bereich limitiert. Die Substanz kann aufgrund ihrer Resorption über Schleimhäute oral (auch als Saft), nasal, intravenös und rektal verabreicht werden.

Propofol

Propofol (Kap. Hypnotika in der Anästhesiologie: Barbiturate, Propofol, Etomidat) ist als Sedativum geeignet und hat in der Anästhesie die zur Sedierung lange eingesetzten Benzodiazepine weitgehend abgelöst. Seine kurze Anschlagszeit und Wirkdauer ermöglichen eine gute Steuerbarkeit und eine schnelle Erholung der kognitiven Funktionen. In subhypnotischen Dosierungen sind Nebenwirkungen selten. Das herkömmliche Propofol verursacht jedoch in 27–87 % einen mäßigen bis starken Injektionsschmerz, der gerade bei Sedierungen zu Unruhe des Patienten führen kann. Eine neuere Emulsion mit mittel- und langkettigen Triglyzeriden (z. B. Propofol-Lipuro, B. Braun Melsungen AG) reduziert den Injektionsschmerz signifikant [14]. Auch die Vorgabe von Lidocain reduziert den Injektionsschmerz [15].
Cave
Ist die zusätzliche Supplementierung mit einem zentral wirksamen Analgetikum erforderlich, muss mit einer ausgeprägten Atemdepression und Apnoephasen gerechnet werden.

Barbiturate

Verschiedene Barbiturate [13] werden für die AÜB eingesetzt (Kap. Hypnotika in der Anästhesiologie: Barbiturate, Propofol, Etomidat).
Nebenwirkungen von Barbituraten
  • Injektionsschmerz
  • Antianalgetische Wirkung
  • Paradoxe Unruhereaktionen
  • Übelkeit und Erbrechen in der Aufwachphase
Methohexital eignet sich sowohl zur Bolus- als auch zur kontinuierlichen Gabe. Aufwachverhalten und Nebenwirkungsspektrum unterscheiden sich nicht wesentlich vom Propofol. Injektionsschmerz tritt jedoch seltener auf. Somit stellt es eine bisher wenig beachtete Alternative zu den Benzodiazepinen und Propofol dar. Die rektale Applikation im Kindesalter (10–30 mg/kgKG) wird wegen der schlechten Steuerbarkeit heute nur noch in Ausnahmefällen eingesetzt.
Bei Kindern unter 3 Jahren wird gerade bei Sedierungen, die von Pädiatern selbst durchgeführt werden, häufig noch Chloralhydrat als Sirup oder als rektale Applikation eingesetzt. Da sowohl Einschlaf- (30–90 min) als auch Aufwachverhalten (3–8 h) einer großen zeitlichen Streuung unterliegen, erfüllt es nicht die Anforderungen an ein modernes Sedativum.

Analgetika

Sowohl Opioide als auch Nicht-Opioid-Analgetika (Kap. Opioide in der Anästhesiologie und Nicht-Opioid-Analgetika in der Anästhesiologie) werden regelmäßig im Rahmen der AÜB eingesetzt. Es gibt einzelne Anwendungsbereiche für eine hochdosierte Opioidgabe (z. B. ESWL; [3]). Substanzspezifische Nebenwirkungen sind die dosisabhängige Atemdepression und Thoraxrigidität (μ-Agonisten) sowie Übelkeit und Erbrechen (alle Opioide) Die Patienten müssen nach dem Eingriff bis zum Abklingen der Opioidwirkung überwacht werden.
Remifentanil stellt hier eine Besonderheit dar: Es ist der einzige μ-Agonist, der organunabhängig über unspezifische Esterasen metabolisiert wird. Seine kontextsensitive Halbwertszeit beträgt 3–4 min und wird nicht von der Dauer der Anwendung beeinflusst. In Verbindung mit der kurzen Anschlagszeit ergibt sich somit eine sehr gute Steuerbarkeit. Gerade in Kombination mit Propofol muss jedoch mit Bradykardie und Hypotonie auch bei niedriger Dosierung gerechnet werden. Zusätzlich kann es bei Bolusinjektionen zu einer ausgeprägten Thoraxrigidität kommen. Dies erfordert eine genaue Dosisanpassung. Bereits wenige Minuten nach Ende der Medikamentenzufuhr bilden sich aber auch die Nebenwirkungen zurück.

Ketamin

Ketamin (Kap. Ketamin in der Anästhesiologie) induziert dosisabhängig eine dissoziative Sedierung oder Anästhesie. Es ist von Vorteil, dass bereits subanästhetische Dosierungen eine ausgeprägte Analgesie hervorrufen. Dieser Effekt wird präklinisch im Rahmen der Notfallversorgung von Verletzten genutzt. Innerklinisch bietet sich der Einsatz von Ketamin bei Eingriffen an, die mit schmerzhaften Episoden einhergehen (z. B. gehaltene Aufnahmen, Fadenentfernungen, kleine Materialentfernungen). Wegen der häufigen psychomimetischen Nebenwirkungen (5–30 %) bei alleiniger Gabe von Ketamin ist die Kombination mit einem Benzodiazepin, vorzugsweise Midazolam, zum Standard geworden. Zu beachten ist hierbei der synergistische Effekt auf die Atemdepression und eine verlängerte Erholungsphase mit verzögerter Entlassung bei ambulanten Eingriffen.
S(+)-Ketamin, seit 1997 in Deutschland verfügbar, bietet gegenüber dem Razemat gewisse Vorteile für die AÜB. Es ist potenter und besser steuerbar, und die psychomimetische Wirkung ist im subanästhetischen Bereich kürzer und weniger unangenehm.

α2-Agonisten

Sowohl Clonidin (Kap. α2-Agonisten in der Anästhesiologie) als auch der 8-fach selektivere α2-Agonist Dexmedetomidin (in Deutschland nur für die Sedierung erwachsener, intensivmedizinisch behandelter Patienten zugelassen, die eine Sedierungstiefe benötigen, die ein Erwecken durch verbale Stimulation noch erlaubt (dies entspricht einer Klassifikation von 0 bis -3 nach der Richmond Agitation-sedation Scale (RASS)) [www.ema.europe.eu] führen – über eine Stimulierung sowohl prä- als auch postsynaptischer α2-Rezeptoren – zu einer Anxiolyse und Sedierung und haben analgetische Wirkung. Durch den sympathikolytischen Effekt kann die Inzidenz intraoperativer Blutdruckanstiege und Tachykardien gesenkt werden. Dosisabhängig sind jedoch Nebenwirkungen wie Bradykardie und Hypotension zu beachten.
Zur alleinigen Gabe im Rahmen der AÜB sind sie in der Regel nicht ausreichend [3].

Medikamentenkombinationen

Für eine ausreichende Sedierung und Analgesie ist es meist erforderlich, verschiedene Substanzgruppen oder auch Anästhesietechniken (Kombination mit Lokal- oder Regionalanästhesie) zu kombinieren. Unabhängig von der gewählten Strategie sollten folgende Punkte zur Pharmakologie berücksichtigt werden:
  • Medikamente sollen titriert verabreicht werden.
  • Bei Bolusgabe muss vor einer Repetition ausreichend lange gewartet werden.
  • Substanzen mit kurzer kontextsensitiver HWZ wählen.
  • Altersabhängige Wirkungsveränderungen müssen beachtet werden.
  • Erfahrung mit einzelner Substanz ist wichtiger als die Substanz per se.
  • Durch Kombination einzelner Substanzen kommt es zu additiven und synergistischen Effekten bei den Wirkungen und Nebenwirkungen.
Steht die Anxiolyse im Vordergrund, so ist die alleinige Gabe eines Benzodiazepins, vorzugsweise Midazolam, gerechtfertigt.
Ist zusätzlich eine weitgehende Immobilität des Patienten erforderlich, bietet sich die Kombination mit einer kontinuierlichen Gabe von Propofol oder auch Methohexital an. Hierbei sollte streng nach Effekt dosiert werden.
Kommt es bei dem Eingriff zu kurzen schmerzhaften Episoden, ist die Gabe eines kurzwirksamen Opioids (Alfentanil, Remifentanil) indiziert. Bei Eingriffen, die über einen längeren Zeitraum schmerzhaft sind, kann die Analgesie entweder mit kleinen Bolusgaben eines Opioids wie Fentanyl und Sufentanil (Tab. 3) oder mit einer Basalrate von Alfentanil oder Remifentanil erreicht werden. Bei geringen bis mittelgradigen Schmerzen und langdauernder Sedierung kann alternativ die Gabe eines niedrig potenten Opioids oder eines NSAID erwogen werden.

Überwachung nach Stand-by und AÜB

Alle Patienten müssen nach diagnostischen und operativen Eingriffen adäquat überwacht werden. Dies erfolgt idealerweise in einer speziellen Aufwacheinheit. Diese Forderung ist jedoch nicht immer zu realisieren. Aufwachräume haben begrenzte personelle und räumliche Kapazitäten und sind meist nicht 24 h besetzt. Ist die direkte Verlegung auf eine Bettenstation unumgänglich, darf der betreuende Anästhesist den Patienten erst aus seiner Obhut entlassen, wenn dieser die üblichen Entlassungskriterien aus dem Aufwachraum erfüllt (Kap. Postoperative Phase/Aufwachraum). Eine postanästhesiologische Visite stellt den Abschluss der Patientenbetreuung dar und ist auch bei ambulanten Patienten vor der Entlassung durchzuführen.

Kontraindikationen für anästhesiologische Eingriffe außerhalb des Operationstrakts

Eingriffe außerhalb des Operationstrakts sollten beim Vorliegen folgender Faktoren nicht durchgeführt werden [5]:
  • Eingriffe mit hohem Risiko für großen Blutverlust,
  • Operationsdauer größer 6 h,
  • Eingriffe an kritisch kranken Patienten,
  • Bedarf spezieller Verfahren/Techniken (z. B. kardiopulmonale Bypassoperation, Thoraxchirurgie, Neurochirurgie),
  • Versorgungs-/Unterstützungsressourcen sind nicht vorhanden oder nicht unmittelbar abrufbar,
  • keine adäquate postinterventionelle Versorgung möglich,
  • die Eingriffsgegebenheiten entsprechen nicht den regulatorischen Standards.

Komplikationen

Die meisten gravierenden Komplikationen, auch mit Todesfolge, entstanden in der Vergangenheit, wenn die Sedierung vom Untersucher bzw. Operateur selbst durchgeführt wurde. In der überwiegenden Zahl der Fälle war das Patientenmonitoring nicht ausreichend [9, 10].
Ganz im Vordergrund stehen die respiratorischen Komplikationen und hier v. a. die Atemdepression (verminderte Reaktion des Atemzentrums auf CO2 und O2) mit konsekutiver Hypoventilation. Diese wird häufig durch eine Überdosierung der eingesetzten Sedativa und zentral wirksamen Analgetika ausgelöst.
Gleichzeitig kommt es zu einer Beeinträchtigung der laryngealen und ösophagealen Schutzreflexe mit der Gefahr von Erbrechen, Regurgitation und Aspiration.
Auch kardiozirkulatorische Komplikationen wie Bradykardie und Hypotension sind auf die synergistischen Effekte der Sedativa und Analgetika zurückzuführen (z. B. Propofol + Remifentanil) und häufig schon durch eine Dosisanpassung zu beherrschen.
Literatur
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