Die Anästhesiologie
Autoren
Georg Laux

Gesichtsmasken und Larynxmasken

Einen Überblick über Indikation, Auswahl, Handhabung und sowie typische Komplikationen von Gesichts- und Larynxmasken gibt dieses Kapitel.

Gesichtsmasken

(Video 1)

Indikation

Über dicht sitzende Gesichtsmasken wird Patienten ein Gasgemisch mit definierten Konzentrationen (Sauerstoff, Narkosegase) zugeführt. Spontanatmung ist mit geringem Atemwiderstand möglich. Bei dichtem Sitz kann ein positiver Atemwegsdruck zur spontanen Inspiration (assistierte Beatmung) oder bei Apnoe (kontrollierte Beatmung) appliziert werden. Druckregulierende Exspirationsventile ermöglichen in der Intensivmedizin CPAP-Atmung über eine Maske.
Indikationen für dicht sitzende Gesichtsmasken
  • Applikation von Sauerstoff in kontrollierter (höherer) Konzentration
  • Applikation von Narkosegasen
  • Assistierte Beatmung
  • Kontrollierte Beatmung
  • Intermittierende CPAP-Atmung
Cave
Eine korrekte Maskenatmung/Beatmung ist nur bei dichtem Sitz und freien Atemwegen durchführbar. Aspirationsschutz ist bei keiner Form der Maskenatmung gegeben.
Bei Bartträgern ist der Maskensitz beeinträchtigt. Sind zusätzliche Hinweise für Schwierigkeiten bei Maskenbeatmung oder Intubation vorhanden, sollte die Problematik ausführlich mit dem Patienten besprochen und eine präoperative Rasur erwogen werden.

Beschreibung, Auswahl, Handhabung

Die Modellauswahl an Gesichtsmasken ist groß. Allen Masken gemeinsam sind ein fester Maskenkörper mit genormtem Schlauchanschluss (22 mm Innenkonus) und ein flexibler Maskenrand. Maskenkörper und Maskenrand sind so geformt, dass sich der Maskenrand möglichst dicht an das Gesicht anlegt. Von jedem Maskentyp gibt es eine abgestufte Größenauswahl.
Gesichtsmasken sollten leicht sein und gut in der Hand liegen, damit eine Beatmung ohne Ermüdung der Hand möglich ist. Die Maskenauswahl wird von den individuellen Erfahrungen, Gewohnheiten, der Handgröße, Vorliebe etc. des Anwenders bestimmt. Eine Empfehlung kann hier eigene Erfahrung nicht ersetzen. Doch auch die Gesichtsform des Patienten bestimmt die Maskenauswahl.
Bei undichtem Sitz kann sowohl eine Variation der Größe als auch der Form hilfreich sein.
Für spezielle Anwendungen sind besondere Formen erhältlich (z. B. Rendell-Baker-Masken Gr. 0–3 für die Kinderanästhesie), ebenso latexfreie Masken. Abb. 1 zeigt eine Auswahl verschiedener Gesichtsmasken.
Handhabung einer Atemmaske
  • Der Anästhesist steht am Kopfende des Patienten.
  • Der Patient befindet sich in Rückenlage, Kopf in Neutralposition bis leicht rekliniert.
  • Den Esmarch-Handgriff durchführen.
  • Ggf. einen Guedel-Tubus verwenden.
  • Hand eins bleibt am Gesicht des Patienten, um den Unterkiefer in Position zu halten. Hand zwei setzt die Maske auf die Nasenwurzel.
  • Übernahme der Maske mit Hand eins, den Unterkiefer mit den Fingern in Esmarch-Position halten, mit dem Daumen über den nasalen Teil der Maske fassen.
  • Durch Druck mit Daumen und Handballen auf den nasalen Anteil der Maske und Gegenhalten des Unterkiefers am Corpus mandibulae wird ein dichter Abschluss erzeugt.
Durch Verschieben und Drehen des Handballens in Richtung Nasenwurzel lässt sich die Maske ohne Verkrampfung der Finger über lange Zeit halten. Der Unterarm des Anästhesisten zeigt dabei genau in Richtung der Körperlängsachse des Patienten (Handgelenk und Unterarm bilden eine gerade Linie; Abb. 2).
Wird kein dichter Abschluss oder keine Kontrolle des Unterkiefers erreicht, muss die Maske mit 2 Händen gehalten werden. Dabei fasst man den Unterkiefer beidseits mit den Fingern und hebt ihn an während die Daumen die Maske von oben auf das Gesicht drücken. Beidseitiges Hochschieben der Wangen und seitliches Anpressen der Wangen an die Maske mit den Fingern kann insbesondere bei ausgezehrten, sehr spitzen Gesichtern einen dichten Abschluss bewirken. Den Beatmungsbeutel übernimmt in diesem Fall die Assistenz [1].

Larynxmaske

(Video 2)

Indikation

Die Larynxmaske ist ein oropharyngealer Tubus (Abb. 3). Durch ihre aufblasbare, dem Hypopharynx angepasste Manschette besitzt sie auch Konstruktionsmerkmale einer Maske. Allgemein kann sie alternativ zur Gesichtsmaske eingesetzt werden. Im Gegensatz zu dieser muss die Larynxmaske nicht ständig gehalten werden. Die Hände des Anästhesisten bleiben frei zur Narkoseführung. Da keine endotracheale Verbindung hergestellt wird, können Schlauchdurchmesser und Maskenöffnung größer sein als bei einem Endotrachealtubus.
Der Atemwegswiderstand ist deshalb bei der Larynxmaske geringer als bei vergleichbaren Trachealtuben.
Dies ist bei kurzen Allgemeinanästhesien in Spontanatmung oder assistierter Beatmung von Vorteil. Außerdem entfallen der laryngeale und tracheale Reiz des Tubus sowie Traumatisierungen durch die Intubation. Eine Muskelrelaxation ist nicht notwendig. In begrenztem Umfang kann die Larynxmaske eine Alternative zur Intubation sein.
Bei undichtem Sitz einer Gesichtsmaske (Bartträger, besondere Gesichtsform) stellt die Larynxmaske eine alternative Maskenventilation dar. Sie ist ein Notfallatemweg, wenn die direkte Laryngoskopie und Beatmung per Gesichtsmaske nicht durchgeführt werden können. Sie kann dann auch als Führung für die blinde (z. B. Intubationslarynxmaske, Fast Trach) oder fiberoptische Intubation mit einem kleinen Trachealtubus genutzt werden (Kap. „Intubation bei schwierigem Atemweg“).
Zum Einführen der Larynxmaske ist eine tiefe Allgemeinanästhesie erforderlich. Die TIVA mit Propofol und Opiat eignet sich aufgrund der guten Dämpfung von laryngealen und pharyngealen Reflexen besonders gut für die Anwendung der Larynxmaske [2, 3]. Grundsätzlich kann natürlich auch bei der Verwendung von Inhalationsanaesthetika eine Larynxmaske verwendet werden [4, 5, 8, 9]. Bei flachen Narkosen führt die Larynxmaske zum Schlucken, laryngealen Reaktionen und Abwehrverhalten.
Der dichte Sitz ergibt sich durch Aufblasen des Maskenwulstes nach Positionierung der Maske im Hypopharynx. Da der Schlauch der Maske fest ist, führen Bewegungen von Kopf, Hals und Atemschläuchen zu Dislokationen der Larynxmaske mit Undichtigkeiten und Beatmungsproblemen. Die Kontrolle des Maskensitzes muss während des ganzen Eingriffs möglich sein und durchgeführt werden.
Cave
Der Abschluss der Trachea zu Pharynx und Ösophagus ist nicht sicher und eine Aspiration ist daher möglich. Bei Aspirationsgefahr (nicht nüchternen Patienten, intraabdomineller Eingriff) wird die Larynxmaske nicht verwendet. Ausgenommen von dieser Regel sind Notsituationen, in denen unverzüglich eine überbrückende Beatmung gewährleistet werden muss, bis ein definitiver gesicherter Atemweg geschaffen worden ist.

Beschreibung, Auswahl, Handhabung

Die Form der Larynxmaske erinnert an eine aufgeschnittene Avokado. Ihr spitzes Ende schiebt sich in Richtung des oberen Ösophagussphinkters, ihr stumpfes Ende liegt kranial der Epiglottis dem Zungengrund zugewendet. Die Aushöhlung liegt über dem Larynx.
Der Schlauch ist fest mit dem Maskenkörper verbunden. Er ist leicht vorgebogen. Auf der Außenseite der Biegung ist eine in Längsrichtung verlaufende Markierungslinie, die bei korrekter Lage der Maske mit der Nase des Patienten in einer Linie stehen muss.
Um eine Dislokation der Maske durch Bewegung am Schlauch zu vermeiden, gibt es für Eingriffe im Gesichtsbereich auch Masken mit flexiblem Latexspiralschlauch. Ihre Handhabung beim Einführen und Positionieren ist jedoch schwieriger als mit festem Schlauch. Die Maskengröße wird anhand des Alters und Körpergewichts ausgewählt.
Neuere Larynxmasken besitzen einen Maskenkörper mit Gelrand, der sich ohne Aufblasen der Anatomie des Hypopharynx anpasst (z. B. I-Gel; Abb. 4). Der Vorteil dieser Masken liegt in ihrer schlanken Bauweise und der leichten Handhabung. Da kein Maskenwulst aufgeblasen werden kann, unterliegt man auch nicht der Versuchung durch Überblähen des Maskenwulstes bei einer nicht optimal sitzenden Maske einen dichten Abschluss erzwingen zu wollen [7]. Übermäßiger Druck des Maskenrands ist in der Vergangenheit mehrfach mit Nervenläsionen im Pharynx in Verbindung gebracht worden (Abschn. 2.3). Die zitierte Larynxmaske I-Gel besitzt, wie die Larynxmaske Pro-Seal, einen Dränagekanal für Sekrete oder eine evtl. Magensonde von ihrem distalen Ende nach außen. Die I-Gel ist für den einmaligen Gebrauch bestimmt.
Eine Modifizierung des Maskenkörpers für dichteren Sitz im Pharynx und ein integrierter, separater Dränagekanal von der distalen Maskenspitze nach außen (Pro Seal, LMA Supreme , Abb. 5) erleichtern zwar bei Regurgitation den Abfluss von Mageninhalt, bieten aber ebenfalls keinen definitiven Schutz vor Aspiration. Durch den Dränagekanal kann eine Magensonde geschoben werden. Die Pro Seal Larynxmaske bietet eine ähnliche Funktionalität wie die Larynxmaske I-Gel.
Bei zierlichen Erwachsenen mit schlankem Hals ist Maskengröße 3 ausreichend. Für große Patienten (>180 cm oder 70–100 kgKG) oder bei undichtem Sitz der Größe 4 ist Größe 5 einzusetzen (Tab. 1).
Tab. 1
Anhaltspunkte zur Größenauswahl der Larynxmaske und Blockvolumen der Maskenmanschette
Maskengröße
Maximales Blockvolumen [ml]
Alter
Körpergewicht [kg]
1
2–4
Neugeborene/Säugling
bis 5
1,5
7
Kleinkinder
5–10
2
10
Kleinkinder/Kinder
10–20
2,5
14
Kinder
20–30
3
20
Kinder/Jugendliche
30–50
4
30
Erwachsene
50–70
5
40
Kräftige Erwachsene
70–100
6
50
Sehr kräftige Erwachsene
>100
Cave
Ein Überschreiten des angegebenen Blockvolumens liefert keinen Vorteil. Der Sitz der Maske wird durch Überblocken eher verschlechtert, ohne dass eine bessere Abdichtung erfolgt. Gleichzeitig klagen Patienten vermehrt über postoperative Halsschmerzen [5].
Zur Vorbereitung wird die Manschette der Maske mit Gleitmittel eingestrichen und die Luft vollständig entfernt. Dadurch bekommt der Maskenrand eine flache Form und lässt sich gut vorschieben. Alternativ kann durch eine geringe Vorfüllung der Maske mit Luft ein Umschlagen der Maskenspitze im Hypopharynx vermieden werden [6].
Zum Einführen der Maske ist eine ausreichende Narkosetiefe erforderlich. Schluck-, Husten- und laryngeale Reflexe müssen sicher unterdrückt sein.
Cave
Bei nicht ausreichender Anästhesietiefe kann beim Einführen ein Laryngospasmus ausgelöst werden.
Einführen der Larynxmaske
  • Der Anästhesist steht am Kopfende des Patienten (Abb. 6).
  • Mit der linken Hand das Hinterhaupt des Patienten anfassen, Kopf anheben und leicht reklinieren.
  • Die Mundöffnung mit der rechten Hand unterstützen.
  • Maske wie einen Bleistift am Schlauch anfassen: Zeigefinger (oder Mittelfinger) in dem spitzen Winkel zwischen Schlauch und Maskenkörper.
  • Mit Druck des Zeigefingers in Richtung harter Gaumen auf den Schlauch die Maske einführen und sanft vorschieben, bis die Einbiegung in den Mesopharynx überwunden ist.
  • Am Schlauch nachfassen und Maske bis zum Kehlkopf weiterschieben. Es wird ein federnder Widerstand spürbar.
  • Maske blocken, ohne sie dabei festzuhalten. Durch Entfaltung der Blockmanschette schiebt sich die Maske in anatomische Position.
  • Bei kleinen Undichtigkeiten sind geringe Bewegungen (drehen, ziehen, schieben) möglich.
  • Wird kein dichter Sitz erreicht oder ist der Atemwiderstand zu hoch: Maske entblocken, vor- und zurückbewegen und erneut blocken.
Fehllagen der Larynxmaske
  • Undichter Sitz im Hypopharynx
  • Abrutschen der Maskenspitze in die Glottis
  • Abdrängen der Epiglottis in die Glottis
Nach Einführen der Larynxmaske wird ihre korrekte Position überprüft. Dazu wird die Lunge beidseits unter manueller Beatmung auskultiert Es muss ein normales Atemgeräusch auskultierbar sein. Danach wird das Laryngoskop lateral der Larynxmaske an den Hals angelegt. In dieser Position wird überprüft ob stridorähnliche Nebengeräusche oder grobblasige Leckagegeräusche auskultierbar sind. Sind keine abnormen Geräusche hörbar wird auf maschinelle Beatmung umgeschaltet. In den folgenden ersten maschinellen Beatmungszyklen wird dabei die Leckageanzeige des Narkosegeräts beobachtet. Geringfügige Leckagen (<250 ml/min) können toleriert werden. Bei größeren Leckagen muss die Position, der Cuffdruck oder auch die Größe der Larynxmaske kontrolliert werden und ggf. auch auf die nächst größere Maske gewechselt werden. Wird keine ausreichende Dichtigkeit erzielt muss die endotracheale Intubation erwogen werden.
Während der Narkose auftretende Undichtigkeiten, Seufzen oder stridorähnliche Beatmungsgeräusche können zumeist durch Vertiefung der Narkose beseitigt werden.
Die Larynxmaske I-Gel wird analog zur Larynxmaske mit aufblasbarem Wulst eingeführt, jedoch entfällt das Aufblasen. Durch die Körperwärme wird die Gel-Maske weicher und formt sich innerhalb weniger Atemzyklen dem Hypopharynx an. Mitunter kann das Abdichten auch durch leichte Dreh- und Längsbewegungen unterstützt werden.
Bei der Ausleitung bleibt die Larynxmaske bis zum Beginn der Spontanatmung in situ. Danach wird sie entblockt und entfernt. Anschließend werden Sekrete aus Mund und Pharynx abgesaugt. Werden Manipulationen an Patient und Atemschläuchen vermieden, kann die Maske problemlos bis zum Erwachen in situ verbleiben. Mit dem Erwachen wird sie zügig entblockt und entfernt.
Auch zur Ausleitung bietet die TIVA mit Propofol und Opiat aufgrund der guten Dämpfung von laryngealen und pharyngealen Reflexen und des raschen und vollständigen Erwachens Vorteile für die Verwendung der Larynxmaske [2].
Die klassische Larynxmaske ist nach Reinigung und Desinfektion wieder verwendbar, zunehmend werden jedoch Masken für den Einmalgebrauch verwendet. Die I-Gel ist nicht wiederverwendbar.

Komplikationen der Larynxmaske

Die Larynxmaske ist ein wenig traumatisierendes Hilfsmittel zur Sicherung der Atemwege. Seit ihrer Einführung 1988 ist der Anteil der Allgemeinanästhesien mit Larynxmasken stetig gestiegen [ca. 30 % (USA) bis 50 % (Großbritannien)]. Demzufolge konnten auch seltene Komplikationen beobachtet werden.
Prinzipiell kann man die Komplikationen in morphologische und funktionelle Störungen unterteilen.
Unter die funktionellen Störungen fallen alle Ventilationsstörungen (3 %) wie Singultus (1,1 %), Laryngospasmus/Glottisverschluss (0,8 %), Husten/Würgen (0,8 %) und Bronchospasmus (0,13 %). In der Regel können diese Probleme durch Vertiefung der Anästhesie behoben werden. In 3–5 % der Fälle ist die Position der Larynxmaske nicht optimal, sodass entweder eine Leckage von Atemgas akzeptiert oder das Verfahren gewechselt werden muss.
Eine schwere, seltene, aber spezifische funktionelle Komplikation ist die pulmonale Aspiration von Magensaft, deren Inzidenz auf 2 pro 10.000 Anästhesien geschätzt wird. Das entspricht ungefähr der Aspirationsrate bei Narkosen mit Gesichtsmasken. Die Mehrzahl der berichteten Aspirationszwischenfälle stand in Zusammenhang mit der Missachtung von Ausschlusskriterien für die Larynxmaske (nichtnüchterner Patient, laparoskopische Eingriffe). Tödliche Aspirationspneumonien sind extrem selten.
Die morphologischen Störungen umfassen alle traumatischen Schäden durch das Einführen oder durch den Cuffdruck der Larynxmaske. Halsschmerzen und Schluckbeschwerden treten mit einer Häufigkeit von ca. 30 % auf, analog zu den Beschwerden nach einer Intubation. Beim Einführen der Larynxmaske können Schleimhautläsionen und Hämatome am Gaumenbogen, an der Rachenhinterwand und am Zungengrund entstehen, insbesondere wenn die Maskenspitze umgeschlagen ist. Sichtbare Schleimhautblutungen haben eine Häufigkeit von bis zu 22 %. Schwerwiegende Blutungen oder Hämatome sind eine Ausnahme.
In den letzten Jahren wurden in Fallberichten diverse mögliche morphologischen Schäden beschrieben:
  • Die Kompression von Blutgefäßen kann eine Zyanose der Zunge verursachen.
  • Durch den Druck des Cuffs auf neuronale Strukturen wurden Nervenschäden, auch irreversible, am N. lingualis (Sensibilitätsverlust der vorderen \( \raisebox{1ex}{$2$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) der Zunge und Geschmacksverlust), N. hypoglossus (Zungenparese) und N. recurrens (Stimmbandparese) beobachtet.
  • Direkte Einwirkung auf den Kehlkopf kann zu Epiglottis- und Glottisödemen und Aryknorpelluxationen mit Heiserkeit, Stridor oder Atemwegsverschlüssen führen.
Die Inzidenz der genannten schwerwiegenden Komplikationen ist gering (1 pro 60.000). Komplikationen wie Nervenschäden traten aber auch dann auf, wenn das Einführen der Larynxmaske problemlos erfolgt war. Die Maskengröße, der Cuffdruck, Fehlpositionen der Maskenspitze, starke Extension oder Rotation des Kopfes während des Eingriffs werden als mögliche pathogene Faktoren in Betracht gezogen.

Video/Audio

Video 1
Die Masken-Beutel-Beatmung (WMV 6736 kb)
Video 2
Anwendung der Larynxmaske (WMV 6086 kb)
Literatur
1.
Joffe AM, Hetzel S, Liew EC (2010) A two-handet jaw-thrust technique is superior to the one-handed „EC-clamp“ technik for mask ventilation in the apneic unconscious person. Anesthesiology 113:873–879CrossRef
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4.
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5.
Chantzara G, Stroumpoulis K, Alexandrou N, Kokkinos L, Iacovidou N, Xanthos T (2014) Influence of LMA cuff pressure on the incidence of pharyngolaryngeal adverse effects and evaluation of the use of manometry during different ventilation modes: a randomized clinical trial. Minerva Anestesiol 80(5):547–555PubMed
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Hu LQ, Leavitt OS, Malwitz C, Kim H, Doty RA Jr, McCarthy RJ (2017) Comparison of laryngeal mask airway insertion methods, including the external larynx lift with pre-inflated cuff, on postoperative pharyngolaryngeal complications: a randomised clinical trial. Eur J Anaesthesiol 34(7):448–455. https://​doi.​org/​10.​1097/​EJA.​0000000000000650​CrossRefPubMed
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