Hygieneaspekte auf der Intensivstation

Nosokomiale Infektionen sind in Intensivstationen ca. 4-mal häufiger zu beobachten als in anderen Krankenhausbereichen. Nach den Daten der nationalen Punktprävalenzstudie zu nosokomialen Infektionen und multiresistenten Erregern 2011 war die mittlere Prävalenz auf Intensivstationen 18,6 % während sie auf Nichtintensivstation im Mittel 4,6 % betrug [6].

Dabei ist die Situation in verschiedenen Intensivstationen sehr heterogen. Die große Varianz ist v. a. durch die unterschiedliche Erkrankungsschwere der Patienten in verschiedenen Arten von Intensivstationen bedingt sowie durch Unterschiede in der Umsetzung von Präventionsempfehlungen.

1997 wurde ein Surveillancesystem für nosokomiale Infektionen errichtet: KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System), an dem sich mehr als 900 deutsche Intensivstationen beteiligen [29]. KISS publiziert regelmäßig Daten zu den wichtigsten NI je nach Art der Intensivstation und Invasivität der Therapie (Beatmungstuben, ZVK, Harnwegskatheter etc., sog. „devices“; Tab. 1).

Nach den Daten des KISS sind folgende Spezies die häufigsten Erreger von NI auf Intensivstationen [29]:

Dabei unterscheiden sich die einzelnen Arten von Infektionen erheblich (Abb. 1): Bei den postoperativen Wundinfektionen hängt die Erregerfrequenz sehr von der Art des Eingriffs ab. Auch auf verschiedenen Intensivstationen kann der Anteil der einzelnen Erreger sehr unterschiedlich sein.

Hygienische Maßnahmen erfordern häufig zusätzlichen Aufwand, Zeit und Kosten. Deshalb ist es essenziell, den Nutzen verschiedener Präventionsmaßnahmen durch gute epidemiologische und experimentelle Studien nachzuweisen. Auf der anderen Seite muss auch transparent gemacht werden, wenn durch widersprüchliche Ergebnisse verschiedener Studien Empfehlungen nicht sicher abzuleiten sind. Dadurch können zusätzlicher Zeitaufwand und Kosten für fragwürdige und nicht bewiesene Maßnahmen vermieden werden.

Leider ist die Anzahl der aussagekräftigsten Studien, der randomisierten kontrollierten Studien mit der Zielgröße „nosokomiale Infektion“, begrenzt. Deshalb müssen für die Ableitung von Präventionsempfehlungen immer auch die Ergebnisse weniger aussagekräftiger Studientypen herangezogen werden. Auch Studien, die nicht die Zielgröße NI haben, sondern sich auf die Kolonisation mit bestimmten Erregern beziehen, können wertvolle Informationen liefern. Außerdem können aus der Analyse von Ausbrüchen nosokomialer Infektionen wichtige Hinweise resultieren.

Dementsprechend wurde in den USA durch die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bzw. das Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) bereits vor Jahren begonnen, die verschiedenen Empfehlungen zur Infektionsprävention nach dem Prinzip der „evidence based medicine“ mit entsprechenden Kategorien zu versehen. Für den Anwender wird transparent, in welchem Maße der Nutzen der einzelnen Empfehlungen bewiesen ist [9‐12]. Inzwischen werden auch die Präventionsempfehlungen der Kommission für Infektionsprävention und Krankenhaushygiene des Robert-Koch-Instituts (RKI) mit entsprechenden Kategorien versehen [1‐3, 5, 30].

Darüber hinaus wird empfohlen, in Form von Standards bzw. klinik- oder stationseigenen Leitlinien bestimmte Pflegeprozeduren, Isolierungsmaßnahmen und Aufbereitungsregimes für die eigenen Patienten festzulegen. Das verbessert nicht nur die Umsetzung sinnvoller Präventionsmaßnahmen, sondern kann auch dazu beitragen, dass unsinnige, unnötige und teure Maßnahmen vermieden werden. In begründeten Einzelfällen (z. B. bei Patienten mit besonderen Infektionsrisiken oder bei Immunsupprimierten) sollte nicht starr an solchen Standards festgehalten, sondern versucht werden, diesem Einzelfall am besten gerecht zu werden.

Leider wird immer wieder beobachtet, dass die Akzeptanz dieser Maßnahme nicht hoch genug ist (29–45 %; [23]). Nicht nur nach Kontakt mit infektiösem Material (z. B. Blut, Körperflüssigkeiten) und nach Abstreifen der Handschuhe sollte eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden, sondern v. a. vor allen aseptischen Tätigkeiten, dazu gehören auch alle Manipulationen an „devices“ am Patienten. Untersuchungen zum Verbrauch von alkoholischem Händedesinfektionsmittel auf deutschen Intensivstationen zeigen, dass die Zahl der Händedesinfektionen pro Patiententag sehr variiert (HAND-KISS; [2]). Während in 10 % der Intensivstationen mehr als 167 ml alkoholisches Händedesinfektionsmittel pro Patient und Tag verwendet werden, sind es in anderen 10 % weniger als 57 ml, der Durchschnitt liegt bei 109 ml pro Patient und Tag auf deutschen Intensivstationen. Die hygienische Händedesinfektion ist dem Händewaschen vorzuziehen, weil sie schneller geht und wirksamer ist.

Zusätzlich zur normalen Arbeitskleidung (Bereichskleidung), die v. a. dem eigenen Schutz vor Kontamination mit Sekreten und Exkreten dient und die täglich und bei sichtbarer Verschmutzung gewechselt werden soll, wird in folgenden Fällen das Tragen einer Schutzkleidung (Überkittel oder Überschürze) empfohlen (Kategorie IB):

Sofern die Patienten nicht unter Isolierung sind, sind für Konsilarien und Besucher keine speziellen Überkittel zu fordern.

Ein Mund-Nasen-Schutz sollte getragen werden, wenn beim Patienten aerogen übertragbare Infektionen vorliegen (Tuberkulose, Masern, Varizellen), oder wenn es sich um Tröpfcheninfektionen handelt (Diphtherie, Pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Mumps, Röteln, Meningokokken oder Angina durch Streptokokken der A-Gruppe) und die Distanz zum Patienten geringer als 1 m ist.

Auf die Unsinnigkeit von Überziehschuhen wird nochmals hingewiesen.

Weder ein routinemäßiges mikrobiologisches Monitoring der Patienten noch ein hygienisches routinemäßiges Monitoring der Geräte und Hilfsmittel sind infektionsprophylaktisch sinnvoll. Nur im Rahmen von Ausbrüchen oder epidemiologischen Studien ist die Untersuchung der Patientenumwelt sinnvoll.

Postoperative Wundinfektionen werden v. a. intraoperativ bedingt, aber auch die präoperative Vorbereitung und die postoperative Versorgung können die Entwicklung von Wundinfektionen beeinflussen. Deshalb sollen im Folgenden einige besonders wichtige Faktoren zur Wundinfektionsprophylaxe genannt werden [2].

C. difficile ist der Erreger der pseudomembranösen Kolitis. Teilweise sind Intensivpatienten bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus mit diesem Erreger kolonisiert. Wenn diese Patienten Antibiotika erhalten (Breitspektrumpenicilline, Cephalosporine, andere Antibiotika), können C. difficile-assoziierte Diarrhöen auftreten. Bei anderen Patienten, die nicht bereits kolonisiert sind, kann die Antibiotikaanwendung die Empfänglichkeit des Darms für die Kolonisation mit C. difficile erhöhen. Die Übertragung von C. difficile-Sporen erfolgt v. a. von infizierten oder kolonisierten Patienten über die Hände des Personals. Die relative Resistenz der C. difficile-Sporen gegenüber Umwelteinflüssen begünstigt dabei die Infektionsausbreitung.

Wegen des größeren Anteils an immunsupprimierten Patienten sind Legionellen-Infektionen auf Intensivstationen häufiger als in anderen Krankenhausbereichen. Legionellen werden nicht von Patient zu Patient übertragen. Das Reservoir der Legionellen im Krankenhaus ist das Leitungswasser. Ihr Temperaturoptimum liegt bei 30–35 °C, sie können sich aber auch bei höheren Temperaturen gut vermehren, sodass sie in den Warmwassersystemen vieler Krankenhäuser zu finden sind. Da Legionellen im Leitungswasser sowohl frei als auch eingebunden in Biofilmen oder Amöben vorkommen, kann eine klinisch relevante Grenzkonzentration nicht angegeben werden. Regelmäßige Wasseruntersuchungen auf den Intensivstationen mit anschließenden Interventionsmaßnahmen werden v. a. dann empfohlen, wenn nosokomiale Fälle aufgetreten sind. Um mögliche Fälle nicht zu übersehen, wird empfohlen, im Verdachtsfall immer auch Screeningtests durchzuführen. Für den am häufigsten auftretenden Erreger, L. pneumophila, Serogruppe 1, existiert ein Urin-Ag-Test mit mehr als 90 % Sensitivität. Die Verfahren zur Sanierung der Wassersysteme sind sehr aufwändig und oft nicht erfolgreich. Alternativ wird auch die Verwendung von sterilem Wasser bzw. Filtern beim Umgang mit immunsupprimierten Patienten empfohlen.

Aspergillen kommen ubiquitär in der Umwelt vor. Die wichtigsten Erreger von Infektionen sind A. flavus und A. fumigatus. Von Infektionen sind eigentlich nur immunsupprimierte Patienten betroffen, v. a. transplantierte Patienten (insbesondere Lunge, Leber und Knochenmark). Die Letalität ist in diesen Fällen sehr hoch. Deshalb wird empfohlen, diese Patienten in Zimmern mit dreistufiger Luftfilterung und endständigen Schwebstofffiltern unterzubringen. Darüber hinaus werden Ausbrüche von Aspergillose v. a. im Zusammenhang mit Baumaßnahmen beschrieben.

Normalerweise werden NI sporadisch in verschiedenen Intensivstationen auf unterschiedlich hohem endemischem Niveau beobachtet, ca. 5–10 % aller NI treten im Zusammenhang mit Ausbrüchen auf.

Sofern der Verdacht auf einen Ausbruch von NI besteht, sollte sofort der Krankenhaushygieniker hinzugezogen werden. Darüber hinaus existiert eine Meldepflicht für derartige Ereignisse (§ 6 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes), um ggf. durch Einschaltung von Experten schneller zu einer Aufklärung zu gelangen und möglicherweise auch Präventionsmaßnahmen für andere Stationen oder Krankenhäuser einleiten zu können.

In diesem Sinne wird empfohlen, das endemische Niveau der NI einer Intensivstation zu bestimmen (Kategorie IB). Es ist möglich, dass sich im Laufe der Jahre ein bestimmtes Infektionsniveau auf einer Intensivstation eingestellt hat, das durch die Mitarbeiter als normal wahrgenommen wird, das aber höher als in anderen vergleichbaren Intensivstationen ist. Um einen sinnvollen Vergleich zu ermöglichen, wird eine Konzentration auf die wichtigsten NI in Intensivstationen, die Pneumonien und die Sepsisfälle empfohlen, viele Intensivstationen dokumentieren auch regelmäßig die Fälle von Harnwegsinfektionen. Außerdem ist die Anwendung einheitlicher Surveillancemethoden und einheitlicher Definitionen für NI notwendig. Dann ist es möglich, zur Orientierung die Referenzdaten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) zu verwenden [29]. Es benutzt für die Diagnostik von NI die Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC; [17]).

Um das unterschiedliche Ausmaß der Anwendung von expositionellen Faktoren in verschiedenen Intensivstationen berücksichtigen zu können, werden sog. „device“-assoziierte NI-Raten berechnet, z. B.oderDie Assoziation ist dabei nicht kausal, sondern rein zeitlich. Als beatmungsassoziiert wird eine Pneumonie oder Sepsis angesehen, wenn der Patient innerhalb der letzten 48 h vor Auftreten der Symptome beatmet war.

Um die unterschiedlichen Grundkrankheiten der Patienten in verschiedenen Arten von Intensivstationen berücksichtigen zu können, werden diese Infektionsraten zusätzlich für die verschiedenen Arten von Intensivstationen bestimmt.

Tab. 4 zeigt KISS-Referenzdaten, die jeweils aktuellen Referenzdaten können im Internet eingesehen werden [29]. Eine Position einer Intensivstation oberhalb der 75. Perzentile kann auf mögliche Infektionsprobleme hinweisen, es können allerdings auch andere ursächliche Faktoren existieren, z. B. besondere Erkrankungsschwere der Patienten, Ungenauigkeit der Diagnostik, ungenügender Stichprobenumfang. Deshalb ist für die Analyse der nosokomialen Infektionsraten immer eine sorgfältige, kompetente Interpretation notwendig.

Die Durchführung der Surveillance von nosokomialen Infektionen nach der beschriebenen Methode entspricht gleichzeitig auch den Forderungen des Infektionsschutzgesetzes (§ 23) zur Aufzeichnung und Bewertung von NI.

Auch zur Häufigkeit von multiresistenten Erregern auf Intensivstationen sollte ein kontinuierlicher Überblick existieren. Es wird empfohlen, dabei zwischen Patienten zu unterscheiden, die bereits bei der Aufnahme auf die Station kolonisiert oder infiziert waren, und denjenigen, bei denen multiresistente Erreger erstmals auf der Intensivstation beobachtet wurden. Um einen sinnvollen Vergleich zu ermöglichen, ist die Zahl der multiresistenten Erreger auf 100 Patienten oder 1000 Patiententage zu beziehen. So wird z. B. in Intensivstationen ein MRSA-Problem zurzeit bei mehr als 0,3 nosokomialen MRSA-Fällen pro 100 aufgenommene Patienten angenommen (Wert der 75. Perzentile; [29]).

Die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen wird ebenfalls durch das Infektionsschutzgesetz (§ 23) gefordert.

In den letzten Jahren wurden einige Epidemien auf Intensivstationen beschrieben, die durch ein sehr ungünstiges Personal-Patienten-Verhältnis verursacht wurden. Teilweise konnte auch unter endemischen Bedingungen gezeigt werden, dass Personalmangel ein wichtiger Risikofaktor für das Zustandekommen von nosokomialen Infektionen ist [19]. Allerdings existieren keine Daten über das für die Infektionsprävention optimale Personal-Patienten-Verhältnis entsprechend dem Grad der Erkrankungsschwere der Patienten. Die gute infektionsprophylaktische Ausbildung und kontinuierliche und systematische Weiterbildung des Intensivpersonals ist einer der Grundpfeiler der Infektionsprävention in der Intensivmedizin (Kategorie IA).

Das Hygienepersonal des Krankenhauses sollte eng in das Team der Intensivstation eingebunden werden, die Surveillance von NI und von Patienten mit multiresistenten Erregern sollte durch Hygienefachpflegepersonal bzw. Hygieneärzte in enger Kooperation mit den Stationsärzten erfolgen.

Einige Studien haben die Inzidenz von NI vor und nach dem Umzug in eine neue Intensivstation ermittelt, ohne dass signifikante Unterschiede gezeigt werden konnten. Trotzdem sollten einige wesentliche Faktoren bei der Planung und Ausstattung von Intensivstationen beachtet werden:

Wegen der Lärmbelastung und der Wahrung der Intimsphäre des Patienten sind Einzelzimmer oder separate Einheiten vorzuziehen, sie sind aus hygienischer Sicht aber nicht unbedingt notwendig. Mehrere Isolierzimmer sollten vorhanden sein (z. B. für Patienten mit offener Tbc, mit multiresistenten Erregern, Varizellen, generalisiertem Herpes zoster). Sie sollten mit einer Schleuse (Vorzimmer) und ggf. der Möglichkeit einer Unterdruckbelüftung ausgestattet sein. Obwohl bei den meisten multiresistenten Erregern eine Übertragung über Kontakt und nicht über die Luft erfolgt (MRSA, VRE, ESBL), wird auch für die Pflege dieser Patienten die Einzelzimmerunterbringung empfohlen, weil es die Durchführung und Überwachung der Hygienemaßnahmen erleichtert.

Hinsichtlich der Ausstattung der Patientenzimmer mit raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) gibt es keine generellen Forderungen. Eine spezielle Belüftung ist v. a. dann wünschenswert, wenn auf der Intensivstation Patienten mit schwerer Neutropenie behandelt werden. In diesem Fall sollten Einzelzimmer mit der Möglichkeit zur Überdruckbelüftung zur Verfügung stehen.