Die Anästhesiologie
Autoren
Petra Gastmeier

Hygieneaspekte auf der Intensivstation

Die Infektionsprävention hat in der Intensivmdizin eine sehr hohe Priorität. Die Situation in verschiedenen Intensivstationen in Bezug auf nosokomiale Infektionen ist sehr heterogen, was durch die unterschiedliche Erkrankungsschwere der Patienten in verschiedenen Arten von Intensivstationen sowie durch Unterschiede in der Umsetzung von Präventionsempfehlungen bedingt ist.
Einleitung
Obwohl die Erhaltung vitaler Funktionen gegenüber der Ausschaltung von Infektionsgefahren Priorität hat, müssen die grundlegenden Hygieneregeln beachtet werden, um die zusätzliche Gefährdung der Patienten durch nosokomiale Infektionen (NI) zu vermeiden. Die Situation in verschiedenen Intensivstationen ist sehr heterogen, was durch die unterschiedliche Erkrankungsschwere der Patienten in verschiedenen Arten von Intensivstationen sowie durch Unterschiede in der Umsetzung von Präventionsempfehlungen bedingt ist.

Nosokomiale Infektionen (NI)

Nosokomiale Infektionen (NI) sind systemische oder lokale Infektionen, die bei der Krankenhausaufnahme weder vorhanden noch in der Inkubationsphase waren.
Durch diese nur auf den zeitlichen Zusammenhang ausgerichtete Definition muss bei der Einstufung eines bestimmten Falls als NI kein kausaler Zusammenhang mit der vorausgegangenen Behandlung vorliegen. Damit wird berücksichtigt, dass es nur in Einzelfällen möglich ist, zwischen vermeidbaren und kaum vermeidbaren NI zu unterscheiden. Diese Unterscheidung ist ohne aufwändige Eingangsscreeninguntersuchungen und molekularbiologische Methoden nur selten möglich.
Neben der oben aufgeführten allgemeinen Definition für NI existieren für die Surveillance von NI (Abschn. 6) weitere sehr spezifische Definitionen für die verschiedenen Arten von NI [17].

Epidemiologie

Nosokomiale Infektionen sind in Intensivstationen ca. 4-mal häufiger zu beobachten als in anderen Krankenhausbereichen. Nach den Daten der nationalen Punktprävalenzstudie zu nosokomialen Infektionen und multiresistenten Erregern 2011 war die mittlere Prävalenz auf Intensivstationen 18,6 % während sie auf Nichtintensivstation im Mittel 4,6 % betrug [6].
Dabei ist die Situation in verschiedenen Intensivstationen sehr heterogen. Die große Varianz ist v. a. durch die unterschiedliche Erkrankungsschwere der Patienten in verschiedenen Arten von Intensivstationen bedingt sowie durch Unterschiede in der Umsetzung von Präventionsempfehlungen.
1997 wurde ein Surveillancesystem für nosokomiale Infektionen errichtet: KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System), an dem sich mehr als 900 deutsche Intensivstationen beteiligen [29]. KISS publiziert regelmäßig Daten zu den wichtigsten NI je nach Art der Intensivstation und Invasivität der Therapie (Beatmungstuben, ZVK, Harnwegskatheter etc., sog. „devices“; Tab. 1).
Tab. 1
Mittlere „device“-assoziierte NI-Ratena nach der Art der Intensivstation (pro 1.000 „device“-Tage) nach den Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS), 2012–2016
Art der Intensivstation
Beteiligte Intensivstationen
„device“-assoziierte NI-Rate (pro 1.000 „device“-Tage)
Primäre Sepsis
Harnwegsinfektion
Interdisziplinär (im <400-Betten-Krankenhaus)
400
3.4
0,8
0.7
Interdisziplinär (im >400-Betten-Krankenhaus)
189
3.7
1.1
1.0
Internistisch
164
2.5
1.3
0,8
Chirurgisch
173
3.8
1,0
0.9
aAls „device“-assoziierte NI werden Pneumonien und primäre Sepsiserkrankungen bezeichnet, wenn in den 48 h vor Auftreten der Symptome das entsprechende „device“ vorhanden war, für Harnwegsinfektionen ist ein Zeitfenster von 7 Tagen definiert

Bedeutung

Letalität

Zur Bedeutung von NI für die Letalität muss zwischen Patienten unterschieden werden, die an der NI sterben, und jenen mit NI, die aufgrund anderer Ursachen sterben. Deshalb wurde der Begriff der attributable mortality eingeführt. Sie wird durch Fallkontrollstudien bestimmt, in denen Patienten mit NI mit nichtinfizierten Kontrollpatienten verglichen werden. Bereits bei der Aufnahme auf die Intensivstation bestehende Erkrankungen, weitere Risikofaktoren sowie Alter, Geschlecht und Aufenthaltsdauer werden berücksichtigt.
Für nosokomiale Pneumonien wurde eine durchschnittliche „attributable mortality“ von 13 % bestimmt [22]. Hinsichtlich der Art der Intensivstation gibt es deutliche Unterschiede. Die „attributable mortality“ ist insbesondere dann erhöht, wenn Pseudomonas spp., Stenotrophomonas spp. oder Acinetobacter spp. die Infektionserreger sind. Bei den postoperativen Wundinfektionen hängt die Letalität entscheidend von der Operationsart ab.

Verlängerung der Verweildauer und Kosten

Beatmungsassoziierte Pneumonien verlängern die Verweildauer auf der Intensivstation um ca. 6 Tage, ZVK-assoziierte Septikämien um ca. 3 Tage [11, 24]. Nosokomiale Harnwegsinfektionen führen nicht bzw. kaum zu einer Verlängerung der Verweildauer. Bei den postoperativen Wundinfektionen muss man mit durchschnittlich 3–8 zusätzlichen Verweiltagen rechnen [12], je nach Art der Operation auch mit deutlich mehr [27]. Da die Kosten nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen v. a. über die Verlängerung der Verweildauer abzuschätzen sind, können auf dieser Basis entsprechende Kostenkalkulationen erfolgen.

Wichtigste Erreger

Nach den Daten des KISS sind folgende Spezies die häufigsten Erreger von NI auf Intensivstationen [29]:
  • E. coli (16 %),
  • P. aeruginosa (14 %),
  • S. aureus (14 %).
Dabei unterscheiden sich die einzelnen Arten von Infektionen erheblich (Abb. 1): Bei den postoperativen Wundinfektionen hängt die Erregerfrequenz sehr von der Art des Eingriffs ab. Auch auf verschiedenen Intensivstationen kann der Anteil der einzelnen Erreger sehr unterschiedlich sein.

Multiresistente Erreger

Epidemiologische Daten zu multiresistenten Erregern in deutschen Intensivstationen liegen nur begrenzt vor. KISS, das sich auf die Erfassung einiger Schlüsselresistenzen wie der von MRSA (methicillinresistente S. aureus), VRE (vancomycinresistente Enterokokken) und einiger gramnegativer multiresistenter Erreger konzentriert, erfasste im Jahre 2013 eine Gesamtprävalenz von MRSA-Patienten von 1,6 pro 100 Patienten. Bei VRE lag die Gesamtprävalenz bei 0,4 und bei MRGN (multiresistente gramnegative) bei 1,8 pro 100 Patienten. Dabei ist die Varianz zwischen den Intensivstationen erheblich [29].

Pathogenese und prädisponierende Faktoren

Endogene und exogene NI

Ein hoher Anteil von NI bei Intensivpatienten sind endogener Natur. Insbesondere die Vielzahl invasiver Maßnahmen bei Intensivpatienten kann dazu führen, dass Erreger aus normalerweise kolonisierten Bereichen des Patienten in gewöhnlich sterile Bereiche gelangen und dort zu NI führen (z. B. Eindringen von Hautkeimen entlang der Außenfläche des ZVK in die Blutbahn, Deszension von oropharyngealer Flora entlang des Tubus in die Lunge). Auch durch Selektion und Immunsuppression kann es dazu kommen, dass die Normalflora des Patienten plötzlich zu NI führt (z. B. C.-difficile-Infektionen nach Breitspektrumantibiotikagabe).
Exogene Infektionen können mit relativ großer Sicherheit identifiziert werden, wenn die bei den NI-Patienten gefundenen Isolate auf der Basis von molekularbiologischen Untersuchungen auf genetische Unterscheidbarkeit voneinander hin untersucht werden. Erste Untersuchungen dazu haben einen Anteil von 15–25 % nicht unterscheidbarer Isolate gezeigt [3], die auf exogene NI hinweisen.

Vermeidbarkeit

Dementsprechend kann man von einem Vermeidungspotenzial von mindestens 15–25 % bei NI auf Intensivstationen ausgehen.
Dazu kommen Vermeidungsmöglichkeiten durch die Prävention von endogenen Infektionen. Diese sind allerdings eher begrenzt. Im Rahmen von verschiedenen Interventionsstudien mit der Anwendung von multimodalen Programmen wurden teilweise jedoch erstaunliche Präventionserfolge erreicht. Für gefäßkatheterassoziierte Infektionen auf Intensivstationen wurde z. B. ein Anteil von bis zu 66 % vermeidbarer Infektionen identifiziert [24], bei beatmungsassoziierten Pneumonien bis zu 51 % [8].

Prädisponierende und expositionelle Faktoren

Sowohl die Grunderkrankungen als auch expositionelle Faktoren (z. B. Katheter, Tuben) können für die Entwicklung von NI prädisponieren. Dabei erhöhen Frühgeborenenstatus oder hohes Alter generell das Infektionsrisiko. Meist ist es allerdings sinnvoller, die Risikofaktoren für die verschiedenen Infektionsarten separat zu berücksichtigen (Tab. 2).
Tab. 2
Die wichtigsten Risikofaktoren für die wichtigsten NI-Arten
Harnwegsinfektion
Wundinfektion
Hohes Alter
Frühgeborene
Chronische Lungenerkrankung
Abdominelle oder Thoraxoperation
Intubation
Dauer der Beatmung
Immunsuppression
Vorausgegangene Antibiotika
Hohes Alter
Frühgeborene
Gefäßkatheter (Anzahl und Dauer)
Parenterale Ernährung
Kolonisation der Insertions- oder Zuspritzstelle
Zu häufige Verbandswechsel der Insertionsstelle
Hohes Alter
Frühgeborene
Weibliches Geschlecht
Harnwegskatheter
Dauer der Katheterisierung
Kolonisation des Meatus
Hohes Alter
Frühgeborene
Unterernährung
Diabetes mellitus
Karzinom
Operationsdauer
Operationstechnik
Lange präoperative Aufenthaltsdauer
Präoperative Rasur am Vorabend der Operation
Andere Infektionen
Wiederholt wurde auch versucht, verschiedene in der Intensivmedizin gebräuchliche Risikoscores zur Abschätzung des nosokomialen Infektionsrisikos heranzuziehen. Die dazu durchgeführten Studien zeigen allerdings sehr unterschiedliche Ergebnisse. Viele Untersuchungen konnten keine Korrelation zwischen den Risikoscores und dem Auftreten von NI nachweisen.

Präventionsempfehlungen

„Evidence-based“-Empfehlungen

Hygienische Maßnahmen erfordern häufig zusätzlichen Aufwand, Zeit und Kosten. Deshalb ist es essenziell, den Nutzen verschiedener Präventionsmaßnahmen durch gute epidemiologische und experimentelle Studien nachzuweisen. Auf der anderen Seite muss auch transparent gemacht werden, wenn durch widersprüchliche Ergebnisse verschiedener Studien Empfehlungen nicht sicher abzuleiten sind. Dadurch können zusätzlicher Zeitaufwand und Kosten für fragwürdige und nicht bewiesene Maßnahmen vermieden werden.
Leider ist die Anzahl der aussagekräftigsten Studien, der randomisierten kontrollierten Studien mit der Zielgröße „nosokomiale Infektion“, begrenzt. Deshalb müssen für die Ableitung von Präventionsempfehlungen immer auch die Ergebnisse weniger aussagekräftiger Studientypen herangezogen werden. Auch Studien, die nicht die Zielgröße NI haben, sondern sich auf die Kolonisation mit bestimmten Erregern beziehen, können wertvolle Informationen liefern. Außerdem können aus der Analyse von Ausbrüchen nosokomialer Infektionen wichtige Hinweise resultieren.

Evidenzkategorien

Dementsprechend wurde in den USA durch die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bzw. das Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) bereits vor Jahren begonnen, die verschiedenen Empfehlungen zur Infektionsprävention nach dem Prinzip der „evidence based medicine“ mit entsprechenden Kategorien zu versehen. Für den Anwender wird transparent, in welchem Maße der Nutzen der einzelnen Empfehlungen bewiesen ist [912]. Inzwischen werden auch die Präventionsempfehlungen der Kommission für Infektionsprävention und Krankenhaushygiene des Robert-Koch-Instituts (RKI) mit entsprechenden Kategorien versehen [13, 5, 30].
Bedeutung der Kategorien der Präventionsempfehlungen
  • Kategorie IA:
    • Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien
  • Kategorie IB:
    • Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen
  • Kategorie II:
    • Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen
  • Kategorie III:
    • Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich
  • Kategorie IV:
    • Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende Rechtsvorschriften zu beachten sind

Leitlinien und Standards

Darüber hinaus wird empfohlen, in Form von Standards bzw. klinik- oder stationseigenen Leitlinien bestimmte Pflegeprozeduren, Isolierungsmaßnahmen und Aufbereitungsregimes für die eigenen Patienten festzulegen. Das verbessert nicht nur die Umsetzung sinnvoller Präventionsmaßnahmen, sondern kann auch dazu beitragen, dass unsinnige, unnötige und teure Maßnahmen vermieden werden. In begründeten Einzelfällen (z. B. bei Patienten mit besonderen Infektionsrisiken oder bei Immunsupprimierten) sollte nicht starr an solchen Standards festgehalten, sondern versucht werden, diesem Einzelfall am besten gerecht zu werden.

Allgemeine Prävention

Händedesinfektion, Händewaschen, Handschuhe

Die hygienische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt sowie vor aseptischen Tätigkeiten und nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material wird als die wichtigste Präventionsmaßnahme in der Intensivmedizin angesehen (Kategorie IA).
Leider wird immer wieder beobachtet, dass die Akzeptanz dieser Maßnahme nicht hoch genug ist (29–45 %; [23]). Nicht nur nach Kontakt mit infektiösem Material (z. B. Blut, Körperflüssigkeiten) und nach Abstreifen der Handschuhe sollte eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden, sondern v. a. vor allen aseptischen Tätigkeiten, dazu gehören auch alle Manipulationen an „devices“ am Patienten. Untersuchungen zum Verbrauch von alkoholischem Händedesinfektionsmittel auf deutschen Intensivstationen zeigen, dass die Zahl der Händedesinfektionen pro Patiententag sehr variiert (HAND-KISS; [2]). Während in 10 % der Intensivstationen mehr als 167 ml alkoholisches Händedesinfektionsmittel pro Patient und Tag verwendet werden, sind es in anderen 10 % weniger als 57 ml, der Durchschnitt liegt bei 109 ml pro Patient und Tag auf deutschen Intensivstationen. Die hygienische Händedesinfektion ist dem Händewaschen vorzuziehen, weil sie schneller geht und wirksamer ist.
Handschuhe sollten immer bei Kontakt mit Blut, Körperflüssigkeiten, Sekreten, Exkreten und kontaminierten Gegenständen benutzt werden. Darüber hinaus gibt es kaum Hinweise, dass das regelmäßige Tragen von Handschuhen im Vergleich zur regelmäßigen Händedesinfektion die Infektionsprävention verbessert. Manchmal kann beobachtet werden, dass das regelmäßige Tragen von Handschuhen dazu beiträgt, dass zwischen Kontakten mit verschiedenen Patienten die Händedesinfektion vergessen wird.

Schutzkleidung, Mund-Nasen-Schutz

Zusätzlich zur normalen Arbeitskleidung (Bereichskleidung), die v. a. dem eigenen Schutz vor Kontamination mit Sekreten und Exkreten dient und die täglich und bei sichtbarer Verschmutzung gewechselt werden soll, wird in folgenden Fällen das Tragen einer Schutzkleidung (Überkittel oder Überschürze) empfohlen (Kategorie IB):
Sofern die Patienten nicht unter Isolierung sind, sind für Konsilarien und Besucher keine speziellen Überkittel zu fordern.
Ein Mund-Nasen-Schutz sollte getragen werden, wenn beim Patienten aerogen übertragbare Infektionen vorliegen (Tuberkulose, Masern, Varizellen), oder wenn es sich um Tröpfcheninfektionen handelt (Diphtherie, Pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Mumps, Röteln, Meningokokken oder Angina durch Streptokokken der A-Gruppe) und die Distanz zum Patienten geringer als 1 m ist.
Auf die Unsinnigkeit von Überziehschuhen wird nochmals hingewiesen.

Behandlung von Instrumenten, Geräten, Flächen

Instrumente und Geräte

Instrumente und Geräte in der Intensivmedizin müssen v. a. sauber sein. Zusätzlich wird je nach dem Grad der Invasivität bei der Anwendung die Desinfektion bzw. die Sterilisation gefordert (Tab. 3).
Tab. 3
Empfehlungen für die Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von Instrumenten und Geräten in der Intensivmedizin
Kategorie der Gegenstände
Beispiele
Behandlung
Unkritisch: Kontakt mit intakter Haut, oder kein Patientenkontakt
Blutdruckmanschetten
Ableitkabel und Elektroden
Pulsoxymeter
Hauttemperatursonden
Stethoskope
Regelmäßige Reinigung (z. B. mit einem Desinfektionsmittel), Desinfektion nach jeder sichtbaren Kontamination
Semikritisch: Kontakt mit intakter Schleimhaut und nichtintakter Haut
Laryngoskopspatel, Magill-Zangen
Führungsdrähte
Temperatursonden
Masken
Beatmungsschläuche und Konnektoren
Nasale und orale O2-Sonden
Ambu-Beutel
Ösophageale Stethoskope
Desinfektion
Kritisch: Kontakt mit sterilem Gewebe oder dem Gefäßsystem
Injektionsnadeln
Gefäßkatheter und Konnektionen
Spritzen
Verschlussstopfen
Periduralkatheter
Harnwegskatheter
Sterilisation
Bei der Desinfektion handelt es sich um die Reduktion von Infektionserregern auf Flächen oder Gegenständen, sodass davon keine Infektion mehr ausgehen kann (bakterielle Sporen werden nicht vollständig erfasst).
Sie kann mit Hilfe von thermischen und chemischen Verfahren durchgeführt werden. Die thermischen Verfahren sind meist vorzuziehen, das genaue Vorgehen wird durch den Hygieneplan der Station geregelt. Bis zur Wiederverwendung sollten die Instrumente und Geräte kontaminationssicher aufbewahrt werden.
Bei der Sterilisation handelt es sich um das irreversible Inaktivieren aller vermehrungsfähigen Mikroorganismen.
Der Sterilisation geht die Desinfektion voraus. Auch hier werden die thermischen Verfahren (Autoklavierung) bevorzugt verwendet. Chemische Verfahren werden nur für thermolabile Teile empfohlen. Sterilisierte Instrumente und Gegenstände sind bis zur Anwendung trocken und staubgeschützt aufzubewahren. Beim Umgang mit sterilen Instrumenten und Gegenständen sind aseptische Techniken anzuwenden.

Flächen

Oberflächen in der unmittelbaren Umgebung des Patienten (d. h. alles, was durch den Patienten, das Personal oder Material in direktem Kontakt mit dem Patienten berührt wird) sollten einer täglichen Desinfektion unterzogen werden sowie zusätzlich unmittelbar nach Kontaminationen mit Blut, Sekreten oder Exkreten. Für die Notwendigkeit einer generellen Flächendesinfektion (Fußboden, Wände) gibt es keine Hinweise.

Monitoring, Untersuchungen

Weder ein routinemäßiges mikrobiologisches Monitoring der Patienten noch ein hygienisches routinemäßiges Monitoring der Geräte und Hilfsmittel sind infektionsprophylaktisch sinnvoll. Nur im Rahmen von Ausbrüchen oder epidemiologischen Studien ist die Untersuchung der Patientenumwelt sinnvoll.

Prävention der wichtigsten Infektionen

Pneumonie, Tracheobronchitis, Sinusitis

Allgemein

Der wichtigste Risikofaktor für nosokomiale Pneumonien auf Intensivstationen ist die Beatmung. Etwa 90 % der nosokomialen Pneumonien bei Intensivpatienten treten bei beatmeten Patienten auf. Die meisten Pneumonien sind endogener Natur. Dabei haben v. a. 2 Faktoren Bedeutung:
  • oropharyngeale Kolonisation mit gramnegativen Erregern:
    • die Bakterien sammeln sich oberhalb der Cuffmanschette am Endotrachealtubus und erreichen die unteren Atemwege.
  • Magen als Reservoir für Pneumonieerreger:
    • durch Stressulkusprophylaxe und enterale Ernährung kommt es zum Anstieg des pH-Werts im Magen und damit zum mikrobiellen Wachstum. Von dort aus kann es zur Aspiration kommen.
Die folgenden Präventionsempfehlungen beziehen sich auf endogene und exogene Infektionen [2]. Sie sind zumindest teilweise auch für die Prophylaxe der nosokomialen Tracheobronchitis und Sinusitis relevant.

Intubation und Extubation

Die strenge Indikationsstellung für die Intubation und die baldmögliche Extubation sind selbstverständlich. Wenn immer möglich, sollte aus infektionspräventiver Sicht die nichtinvasive Beatmung der Intubation vorgezogen werden. Bisher konnte kein eindeutiger Vorteil der oralen Intubation gegenüber der nasalen Intubation nachgewiesen werden, das Sinusitisrisiko kann dadurch allerdings reduziert werden.
Die Anwendung von Tuben mit subglottischer Absaugung, die das intermittierende oder kontinuierliche Absaugen des Atemsekrets, das sich über dem Cuff ansammelt, erlauben, wird empfohlen [26].
Vor der Intubation ist eine Händedesinfektion sinnvoll. Nach Überziehen von Einmalhandschuhen wird der Tubus steril angereicht. Nach erfolgreicher Intubation ist eine erneute Händedesinfektion notwendig. Eine Tracheotomie sollte ebenso wie die Wechsel der Tracheotomietuben unter aseptischen Bedingungen erfolgen, dazu können desinfizierte oder sterile Tuben verwendet werden.
Auch bei der Extubation werden Handschuhe verwendet. Der Patient wird sorgfältig über den Tubus und im Rachenraum abgesaugt (Kategorie IB), anschließend wird der Tubus unter Sog entblockt und entfernt, abschließend erfolgt ein erneutes Absaugen des Mund-Rachen-Raums. Die frühe Intubation ist der späten Intubation im Bezug auf das Infektionsrisiko nicht überlegen [27].

Tracheales Absaugen

Es können geschlossene Mehrfachabsaugsysteme oder offene Einmalabsaugsysteme verwendet werden [16]. Nur im Falle von vorliegenden Atemwegsinfektionen des Patienten oder Kolonisation mit multiresistenten Erregern werden aus infektionspräventiver Sicht die geschlossenen Systeme empfohlen. In jedem Falle ist v. a. nach Manipulationen am Absaugkatheter und Beatmungssystem eine Händedesinfektion durchzuführen. Wenn offene Absaugsysteme verwendet werden, sind für jeden Absaugvorgang sterile Katheter zu verwenden. Nach jedem Gebrauch ist das Absaugsystem mit frischem Leitungswasser durchzuspülen. Zwischen verschiedenen Patienten sind Absaugschläuche und Sekretauffangbehälter zu wechseln (Ausnahme: Kurzzeitversorgung).

Umgang mit Beatmungssystemen

Beatmungsschläuche sollten bei Anwendung an einem Patienten nicht routinemäßig gewechselt werden (Kategorie IA). Beatmungsschläuche müssen nicht sterilisiert werden, eine thermische oder chemische Desinfektion ist ausreichend (Kategorie IB). Das gilt auch für die Aufbereitung der Beatmungsbeutel zwischen zwei Patienten. Kondenswasser im Beatmungsschlauchsystem muss periodisch entleert werden. Dabei sollten Einmalhandschuhe getragen werden, um einer Übertragung von NI-Erregern auf andere Patienten vorzubeugen. Außerdem soll darauf geachtet werden, dass kein Kondensat zum Patienten zurückfließt.
Ein eindeutiger Vorteil der alternativen Verwendung von künstlichen Nasen mit oder ohne Filter (HMEF oder HME; „heat and moisture exchanger“) im Vergleich zur Dampfbefeuchtung konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Die Kreissysteme der Beatmungsgeräte sind nicht routinemäßig zu desinfizieren oder sterilisieren (Kategorie IA).

Verneblung und Inhalation

Für die Verneblung sind ausschließlich sterile Flüssigkeiten zu verwenden und möglichst nur Medikamente aus Einzelampullen. Medikamentenverneblertöpfchen und tragbare Vernebler sollten zwischen Behandlungen bei demselben Patienten desinfiziert, mit sterilem Wasser gespült oder luftgetrocknet werden. Beim Wechsel der Vernebler zwischen verschiedenen Patienten sind sie zu sterilisieren oder zu desinfizieren.

Orale Pflege

Es gibt inzwischen viele Studien, die eindeutig den Vorteil einer sorgfältigen Mundpflege im Hinblick auf die Prävention von Atemwegsinfektionen zeigen. Insbesondere für Chlorhexidinspülungen des Oropharynx wurde der Nutzen in mehreren Metaanalysen gezeigt [13, 20].

Weitere Empfehlungen

Körperposition
Früher wurde regelmäßig empfohlen, die Patienten zur Prävention der Aspiration mit dem Oberkörper hoch zu lagern (30–45 °C), allerdings wird der Effekt dieser Maßnahme wahrscheinlich i. A. überschätzt [23].
Schmerztherapie
Auch damit Schmerzen Husten und tiefes Einatmen nicht behindern, ist eine suffiziente Schmerztherapie erforderlich (Kategorie IB).
Stressulkusprophylaxe
Wenn eine Stressulkusprophylaxe unbedingt notwendig ist, sind Medikamente zu bevorzugen, die nicht zur Alkalisierung des Magensaft-pH-Werts führen.
Selektive Darmdekontamination (SDD)
Darunter wird die Anwendung von oralen Antibiotika bzw. Antimykotika (Aminoglykosid + Polymyxin E + Amphotericin B) bzw. die zusätzliche Gabe von intravenösen Antibiotika (z. B. Cefotaxim) zur Reduktion von Pneumonien mit gramnegativen Erregern und Candida spp. verstanden. Zu kaum einem anderen Aspekt der Prävention von NI wurden so viele RCT durchgeführt wie zu diesem Thema, auch viele Metaanalysen liegen inzwischen vor. In einer clusterrandomisierten Studie wurde der Vorteil dieser Maßnahme im Hinblick auf die Letalität belegt [26]. Trotzdem wird die SDD in Frage gestellt, u. a. wegen des ungeklärten Einflusses auf die Resistenzentwicklung und der Notwendigkeit des therapeutischen Einsatzes von Colistin bei Patienten mit Carbapenemase bildenden Enterobakterien.

Sepsis

Allgemein

Die im Folgenden genannten Empfehlungen beziehen sich auf die primäre Sepsis, insbesondere im Zusammenhang mit zentralen Gefäßkathetern. Daneben gibt es die sekundäre Sepsis, die sich auf der Basis von Harnwegsinfektionen, Pneumonien, postoperativen Wundinfektionen oder anderen NI entwickelt. Sie bedingt ca. 40 % aller Sepsisfälle auf Intensivstationen und ist durch Prävention der Primärinfektionen zu verhindern.
Bei der katheterassoziierten Sepsis können pathogenetisch 2 Infektionswege unterschieden werden:
  • Extraluminal: Eindringen der Infektionserreger an der Kathetereintrittsstelle. Dieser Infektionsweg hat die größere Bedeutung und ist v. a. bei kürzeren Liegezeiten der ZVK relevant (<10 Tage).
  • Intraluminal: Dieser Infektionsweg ist v. a. bei langer Liegezeit der ZVK sowie bei totaler parenteraler Ernährung bedeutsam.

Legen von ZVK

Die strenge Indikationsstellung für das Legen des Gefäßzugangs und die baldmögliche Entfernung sind selbstverständlich. Wenn absehbar ist, dass der Gefäßzugang länger als 30 Tage benötigt wird, sollten getunnelte Katheter, implantierbare Gefäßzugänge oder peripher gelegte zentrale Venenkatheter verwendet werden. In den letzten beiden Jahrzehnten sind viele RCT zur Anwendung von antimikrobiell beschichteten oder mit Antiseptika imprägnierten ZVK durchgeführt worden. Derartige Katheter sollten in Betracht gezogen werden, wenn nach Einhaltung von anderen Präventionsmaßnahmen weiterhin eine inakzeptabel hohe Infektionsrate besteht [16].
Hinsichtlich der Insertionsstelle sind die Risiken und Vorteile bezüglich der infektiösen und mechanischen Komplikationen (Pneumothorax, Hämatothorax, Katheterdislokation) abzuwägen. Aus infektionspräventiver Sicht ist die Punktion der V. subclavia der V. jugularis vorzuziehen. Die Punktion der V. femoralis ist generell mit einem höheren Infektionsrisiko verbunden. Für die Durchführung werden sterile Bedingungen empfohlen, d. h. nach der Händedesinfektion und der Hautdesinfektion mit angemessener Einwirkzeit des Desinfektionsmittels werden ein steriler Kittel, ein Mund-Nasen-Schutz und sterile Handschuhe verwendet. Die Insertionsstelle ist mit einem großen Tuch abzudecken.

Wechsel von ZVK

Cave
Ein routinemäßiger Wechsel von nichtgetunnelten ZVK zur Verhinderung von katheterbedingten Infektionen ist obsolet.
Dasselbe gilt inzwischen auch für das routinemäßige Wechseln von peripheren Venen- und Pulmonaliskathetern. Ein Wechsel über Führungsdraht darf nicht erfolgen, wenn eine katheterbedingte Infektion belegt ist. Wenn der Patient weiterhin einen Gefäßzugang benötigt, ist der Katheter zu entfernen und durch Punktion an anderer Stelle ein neuer Katheter zu legen.

Pflege der Eintrittsstelle

Bei Manipulationen am Katheter ist eine Händedesinfektion notwendig. Da infektionsprophylaktisch kein Unterschied zwischen steriler Gaze und transparenten (semipermeablen) Folienverbänden zum Abdecken der Kathetereintrittsstelle nachgewiesen wurde, können beide Materialien bei trockener Punktionsstelle verwendet werden. Allerdings haben transparente Verbände den Vorteil, dass sie die Beobachtung der Eintrittsstelle erlauben, ohne dass erneut manipuliert werden muss. Chlorhexidinimprägnierte Folien oder Verbände können zu einer Reduktion der katheterassoziierten Sepsisrate führen [25, 28]. Antimikrobielle Salben sollten nicht routinemäßig an der Insertionsstelle aufgetragen werden. Bei Druckschmerz, Fieber unklarer Genese oder Sepsis ist der Verband zu entfernen. Anderenfalls kann der Verband bis zur Entfernung belassen werden, sofern er sich nicht gelöst hat, durchnässt oder verschmutzt ist.

Umgang mit Infusionen und Infusionssystemen

Insbesondere bei Manipulationen an Infusionen bzw. am Infusionssystem ist eine Händedesinfektion notwendig. Bevor Systeme an den Katheter angeschlossen werden, ist eine Desinfektion der Konnektionsstelle zu empfehlen. Während zur Hängedauer von Flüssigkeiten zur parenteralen Ernährung allgemein keine Empfehlungen gegeben werden, wird für lipidhaltige Infusionen eine maximale Infusionsdauer von 12 h gefordert, bei Blutprodukten von 4 h.
Mehrdosenbehältnisse sollten möglichst nicht benutzt werden, sofern sie kein Konservierungsmittel enthalten. Vor dem Zuspritzen von Medikamenten ist der Einspritzkonus zu desinfizieren.
Allgemein sollten Infusionssysteme einschließlich der Drei-Wege-Hähne nicht häufiger als alle 72–96 h gewechselt werden, aber mindestens einmal wöchentlich. Auch wenn keine Infusionsfilter verwendet werden. Nur wenn die Infusionssysteme für die Verabreichung von Blut, Blutprodukten oder Lipidlösungen verwendet wurden, sind sie bereits nach 24 h zu wechseln. Die routinemäßige Anwendung von Infusionsfiltern für die Infektionsprophylaxe wird nicht empfohlen.

Harnwegsinfektionen

Allgemein

Nosokomiale Harnwegsinfektionen sind fast immer harnwegskatheterassoziiert. Dabei gibt es folgende 3 wesentliche Infektionswege:
  • Eindringen beim Katheterisieren,
  • intraluminale Aszension über die Konnektionsstelle zwischen Katheter und Draninage oder retrograd vom Draninage beim liegenden Katheter,
  • extraluminale Aszension durch den Spalt zwischen Katheter und Urethralschleimhaut.

Legen von Harnwegskathetern

Die strenge Indikationsstellung für das Legen des Harnwegskatheters und die baldmögliche Entfernung sind selbstverständlich. Bei längerfristiger Katheterisierung und bei bestimmten operativen Eingriffen sind unter Beachtung der Kontraindikationen suprapubische Katheter vorzuziehen. Bei kürzerer Drainage sind alternativ transurethrale oder suprapubische Katheter oder aseptischer, intermittierender Einmalkatheterismus zu empfehlen.
Bei kurzer zu erwartender Katheterisierung (<5 Tage) sind Latexkatheter möglich, bei längerfristiger Katheterisierung sind Vollsilikonkatheter zu empfehlen. Die Anwendung antimikrobiell beschichteter Blasenverweilkatheter wird kontrovers diskutiert. Der Vorteil von mit Silberhydrokolloid beschichteten Kathetern konnte noch nicht eindeutig nachgewiesen werden.
Die Katheterisierung beginnt mit der Händedesinfektion. Es werden Katheterisierungssets empfohlen, die sterile Handschuhe, ein steriles Abdecktuch, sterile Tupfer, ggf. eine sterile Pinzette, ein Schleimhautantiseptikum und steriles Gleitmittel enthalten. Für die Urinableitung sind nur sterile, geschlossene Systeme zu verwenden.

Wechsel von Harnwegskathetern

Ein routinemäßiger Wechsel in festen Intervallen sollte nicht erfolgen, die Wechselintervalle sollten nach Bedarf festgelegt werden (z. B. Inkrustration, Obstruktion, Verschmutzung).

Pflege der Eintrittsstelle

Der Meatus urethrae wird 1- bis 2-mal täglich mit Wasser und Seifenlotion ohne Zusatz antiseptischer Substanzen gereinigt.

Umgang mit Katheter und Ableitsystem

Vor und nach jeder Manipulation am Blasenkatheter ist eine Händedesinfektion durchzuführen. Katheter und Drainageschlauch sollten nicht diskonnektiert werden. Spülungen und Instillationen sind nur bei speziellen urologischen Indikationen durchzuführen, aber nicht zur Infektionsprophylaxe. Das intermittierende Abklemmen transurethraler Blasenverweilkatheter vor dessen Entfernung (sog. Blasentraining) initiiert Infektionskomplikationen und sollte deshalb unterbleiben.

Postoperative Wundinfektion

Postoperative Wundinfektionen werden v. a. intraoperativ bedingt, aber auch die präoperative Vorbereitung und die postoperative Versorgung können die Entwicklung von Wundinfektionen beeinflussen. Deshalb sollen im Folgenden einige besonders wichtige Faktoren zur Wundinfektionsprophylaxe genannt werden [2].

Prä- und intraoperatives Management

Eine präoperative Haarentfernung wird nur empfohlen, wenn es operationstechnisch notwendig ist. In diesen Fällen sollte sie unmittelbar vor der Operation und bevorzugt mit einer elektrischen Haarschneidemaschine erfolgen. Bei Diabetikern sollte eine adäquate Kontrolle des Blutglukosespiegels durchgeführt werden. Eine perioperative Hyperglykämie ist zu vermeiden. Notwendige Blutprodukte sollten zur Prävention postoperativer Wundinfektionen nicht zurückgehalten werden. Wichtig ist auch die Vermeidung eines intraoperativen Auskühlens des Patienten zur Infektionsprävention.
Sofern es möglich ist, sollten insbesondere kardiochirurgische und orthopädische Patienten präoperativ auf einen S.-aureus-Carrier-Status hin untersucht werden. Bei Nachweis von S. aureus ist eine präoperative Behandlung mit Mupirocin in Kombination mit einer Hautdekolonisation (z. B. mit chlorhexidinhaltigen Lösungen) zu empfehlen [7].

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe sollte bei Operationen eingesetzt werden, bei denen durch diese Maßnahme eine Senkung der postoperativen Wundinfektionsrate in klinischen Studien nachgewiesen wurde oder bei denen Wundinfektionen eine Katastrophe darstellen würden. Die Auswahl des Antibiotikums sollte sich nach seiner Wirksamkeit gegen die häufigsten Wundinfektionserreger für die jeweilige Operationsart und nach veröffentlichten Empfehlungen richten (Kategorie IA). Die initiale Dosis ist intravenös so terminiert zu verabreichen, dass ausreichende Gewebekonzentrationen bei der Inzision vorhanden sind (30 min vor Hautschnitt). Der Antibiotikaspiegel in Serum und Gewebe soll während der Operation sowie üblicherweise bis einige Stunden nach Verschluss der Wunde erhalten bleiben (Antibiotikagabe ggf. wiederholen).

Postoperative Versorgung

Der postoperative Schutz einer primär verschlossenen Wunde durch einen sterilen Verband wird für mindestens 24–48 h empfohlen. Zur Frage, ob darüber hinaus die Notwendigkeit eines Verbands bei primär verschlossenen Wunden besteht, wird keine Empfehlung ausgesprochen. Vor und nach jedem Verbandswechsel und Kontakt mit einer Wunde sollte eine hygienische Händedesinfektion erfolgen. Dabei kann der Verbandswechsel unter Verwendung steriler Handschuhe oder mit Hilfe der Non-touch-Technik (mit sterilen Pinzetten) erfolgen.

Prävention bei besonderen Erregern

Multiresistente Erreger

Allgemein

Die korrekte Anwendung von Antibiotika bedeutet, wie bei allen anderen Medikamenten auch, die Auswahl der notwendigen, effektiven und sicheren Substanzen. Allerdings ist die Antibiotikaanwendung etwas Besonderes,
  • weil sie gegen die Bakterien und nicht gegen die Patienten gerichtet ist,
  • weil sie zur Prävention und zur Therapie verwendet werden,
  • weil jede Anwendung die Mikroflora des Patienten und des Krankenhauses beeinflusst.
Somit ist immer der mögliche Effekt der Entwicklung einer Antibiotikaresistenz zu beachten. Da in deutschen Intensivstationen die durchschnittliche Prävalenz der Antibiotikaanwendung über 50 % liegt, ist hier in besonderem Maße damit zu rechnen. Hinzu kommt, dass durch den hohen Pflegeaufwand bei Intensivpatienten auch das Potenzial für die Übertragung multiresistenter Bakterien von einem Patienten zum anderen höher ist.
Durch die Eigenschaft der Multiresistenz kann es bei Infektionen mit diesen Erregern weiterhin dazu kommen, dass die empirische Therapie zunächst nicht greift, dadurch verlängert sich das Zeitintervall, in dem Kreuzinfektionen zustande kommen können. Neben der Kontrolle der Antibiotikaanwendung in betroffenen Intensivstationen kommt somit auch der Prävention der Ausbreitung dieser Erreger auf der Station eine besondere Bedeutung zu. Unabhängig von der Art der multiresistenten Erreger sollte für alle betroffenen Patienten das Transmissionsrisiko auf andere Patienten sorgfältig beurteilt werden; wenn notwendig, ist der Patient zu isolieren. Auf jeden Fall sollte das Personal gut informiert sein und strikt auf die Händedesinfektion achten.

Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)

Der methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) wird durch die Markerresistenz gegen Oxacillin (Methicillin), die an das Vorliegen des chromosomalen mecA-Gens gebunden ist, identifiziert. Damit einher geht die gleichzeitige Resistenz gegen alle β-Laktam-Antibiotika, häufig auch gegen verschiedene andere Antibiotikagruppen. Dadurch sind die therapeutischen Möglichkeiten stark eingeschränkt. Teilweise ist auch bereits die Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin reduziert (Vancomycin-intermediär-resistente S. aureus; VISA). Wirklich vancomycinresistente S. aureus (VRSA) wurden klinisch aber bisher in Deutschland noch nicht nachgewiesen.
In der Regel werden bei MRSA-Patienten folgende Empfehlungen gegeben (Kategorie IB):
  • Einzelzimmer bzw. Kohortenisolierung mehrerer infizierter oder kolonisierter Patienten,
  • Handschuhe vor Patientenkontakt,
  • Schutzkittel, wenn intensiverer Kontakt zum Patienten, Oberflächen oder Gegenständen zu erwarten ist,
  • Verbrauchsmaterial und Geräte nur patientengebunden verwenden.
Eine Dekolonisationsbehandlung mit Mupirocin in Kombination mit antiseptischer Hautbehandlung ist v. a. zu empfehlen, wenn der Patient noch operiert werden soll oder längerfristig auf der Intensivstation verbleiben muss. In den letzten Jahren wurden auch einige Studien publiziert, die den Vorteil eines generellen Dekolonisierens aller Patienten bei Aufnahme auf die Intensivstation gezeigt haben [14, 15, 18]. Je nach der epidemiologischen Situation, v. a. bei einem hohen Anteil von aus anderen Krankenhäusern verlegten Patienten, kann ein generelles Screening der neu aufgenommenen Patienten (Nasenabstrich) sinnvoll sein, um Träger frühzeitig zu entdecken. Bei zufällig identifizierten MRSA-Trägern wird empfohlen, die bisherigen Mitpatienten im Zimmer zu screenen, um weitere Träger zu erkennen. Die Isolierung kann aufgehoben werden, wenn 3 konsekutive Abstriche (Nase, Rachen, andere kolonisierte Stellen) negativ sind und der Patient in dieser Untersuchungsphase keine staphylokokkenwirksamen Antibiotika erhält. Ein Screening des medizinischen Personals ist nur bei vermutetem epidemiologischem Zusammenhang sinnvoll.

Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)

Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) sind meist gleichzeitig gegen die meisten anderen Antibiotikagruppen resistent, sodass – v. a. bei immuninkompetenten Patienten – lebensbedrohliche Infektionen auftreten können. Die Infektionen können durch die endogene Flora des Patienten zustande kommen, durch indirekte Patient-zu-Patient-Übertragung über die Hände des medizinischen Personals und durch kontaminierte Oberflächen oder Instrumente.
In der Regel persistieren VRE während des gesamten Krankenhausaufenthaltes der Patienten, sodass häufige Kontrolluntersuchungen (z. B. Rektalabstriche) wenig sinnvoll sind.

Extended Spectrum β-Lactamases (ESBL) und andere gramnegative multiresistente Erreger

Prinzipiell können auch bei den meisten gramnegativen Erregern multiresistente Stämme auftreten und von einem zum anderen Patienten verbreitet werden. In der letzten Zeit wurde die Klassifikation nach 3MRGN und 4MRGN bei gramnegativen Erregern in Deutschland eingeführt [4]:
  • 3MRGN bedeutet, dass von den für die Therapie bei gramnegativen Erregern eingesetzten Antibiotikaklassen (Acylureidopenicilline, Dritt bzw. Viertgenerationscephalosporine, Chinolone bzw. Carbapeneme) nur noch eine Substanzgruppe (meistens Carbapeneme) nicht resistent sind.
  • 4MRGN heißt, dass Resistenz gegen alle vier der genannten Gruppen Resistenz vorliegt. Besonders bedrohlich ist es, wenn es zum Auftreten von Infektionen durch Carbapenemase bildenden Enterobakterien (CPE) kommt.
Bei Auftreten dieser Erreger auf Intensivstationen werden prinzipiell dieselben Distanzierungsmaßnahmen wie bei MRSA/VRE empfohlen. Insbesondere bei CPE ist besondere Aufmerksamkeit geboten, nach unserer Erfahrung sollte möglichst immer eine 1:1–Pflege der betroffenen Patienten ermöglicht werden. Auch bei MRGN sind kurzfristige Kontrolluntersuchungen wenig sinnvoll, weil geeignete Dekolonisationsmaßnahmen nicht bekannt sind und die Erreger meist längerfristig persistieren.

Clostridium difficile

C. difficile ist der Erreger der pseudomembranösen Kolitis. Teilweise sind Intensivpatienten bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus mit diesem Erreger kolonisiert. Wenn diese Patienten Antibiotika erhalten (Breitspektrumpenicilline, Cephalosporine, andere Antibiotika), können C. difficile-assoziierte Diarrhöen auftreten. Bei anderen Patienten, die nicht bereits kolonisiert sind, kann die Antibiotikaanwendung die Empfänglichkeit des Darms für die Kolonisation mit C. difficile erhöhen. Die Übertragung von C. difficile-Sporen erfolgt v. a. von infizierten oder kolonisierten Patienten über die Hände des Personals. Die relative Resistenz der C. difficile-Sporen gegenüber Umwelteinflüssen begünstigt dabei die Infektionsausbreitung.

Legionellen

Wegen des größeren Anteils an immunsupprimierten Patienten sind Legionellen-Infektionen auf Intensivstationen häufiger als in anderen Krankenhausbereichen. Legionellen werden nicht von Patient zu Patient übertragen. Das Reservoir der Legionellen im Krankenhaus ist das Leitungswasser. Ihr Temperaturoptimum liegt bei 30–35 °C, sie können sich aber auch bei höheren Temperaturen gut vermehren, sodass sie in den Warmwassersystemen vieler Krankenhäuser zu finden sind. Da Legionellen im Leitungswasser sowohl frei als auch eingebunden in Biofilmen oder Amöben vorkommen, kann eine klinisch relevante Grenzkonzentration nicht angegeben werden. Regelmäßige Wasseruntersuchungen auf den Intensivstationen mit anschließenden Interventionsmaßnahmen werden v. a. dann empfohlen, wenn nosokomiale Fälle aufgetreten sind. Um mögliche Fälle nicht zu übersehen, wird empfohlen, im Verdachtsfall immer auch Screeningtests durchzuführen. Für den am häufigsten auftretenden Erreger, L. pneumophila, Serogruppe 1, existiert ein Urin-Ag-Test mit mehr als 90 % Sensitivität. Die Verfahren zur Sanierung der Wassersysteme sind sehr aufwändig und oft nicht erfolgreich. Alternativ wird auch die Verwendung von sterilem Wasser bzw. Filtern beim Umgang mit immunsupprimierten Patienten empfohlen.

Aspergillen

Aspergillen kommen ubiquitär in der Umwelt vor. Die wichtigsten Erreger von Infektionen sind A. flavus und A. fumigatus. Von Infektionen sind eigentlich nur immunsupprimierte Patienten betroffen, v. a. transplantierte Patienten (insbesondere Lunge, Leber und Knochenmark). Die Letalität ist in diesen Fällen sehr hoch. Deshalb wird empfohlen, diese Patienten in Zimmern mit dreistufiger Luftfilterung und endständigen Schwebstofffiltern unterzubringen. Darüber hinaus werden Ausbrüche von Aspergillose v. a. im Zusammenhang mit Baumaßnahmen beschrieben.

Analyse von Infektionsproblemen

Ausbrüche nosokomialer Infektionen

Normalerweise werden NI sporadisch in verschiedenen Intensivstationen auf unterschiedlich hohem endemischem Niveau beobachtet, ca. 5–10 % aller NI treten im Zusammenhang mit Ausbrüchen auf.
Wenn die Anzahl der Infektionsfälle plötzlich über die Anzahl hinaus ansteigt, die räumlich und zeitlich zu erwarten gewesen wäre und wenn eine einheitliche Ursache anzunehmen ist, spricht man von einem Ausbruch bzw. einer Epidemie nosokomialer Infektionen.
Sofern der Verdacht auf einen Ausbruch von NI besteht, sollte sofort der Krankenhaushygieniker hinzugezogen werden. Darüber hinaus existiert eine Meldepflicht für derartige Ereignisse (§ 6 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes), um ggf. durch Einschaltung von Experten schneller zu einer Aufklärung zu gelangen und möglicherweise auch Präventionsmaßnahmen für andere Stationen oder Krankenhäuser einleiten zu können.

Surveillance nosokomialer Infektionen

Surveillance ist die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation der Infektionsdaten, die für das Planen, die Einführung und Evaluation von medizinischen Maßnahmen notwendig sind; dazu gehört die aktuelle Übermittlung der Daten an diejenigen, die diese Informationen benötigen.
In diesem Sinne wird empfohlen, das endemische Niveau der NI einer Intensivstation zu bestimmen (Kategorie IB). Es ist möglich, dass sich im Laufe der Jahre ein bestimmtes Infektionsniveau auf einer Intensivstation eingestellt hat, das durch die Mitarbeiter als normal wahrgenommen wird, das aber höher als in anderen vergleichbaren Intensivstationen ist. Um einen sinnvollen Vergleich zu ermöglichen, wird eine Konzentration auf die wichtigsten NI in Intensivstationen, die Pneumonien und die Sepsisfälle empfohlen, viele Intensivstationen dokumentieren auch regelmäßig die Fälle von Harnwegsinfektionen. Außerdem ist die Anwendung einheitlicher Surveillancemethoden und einheitlicher Definitionen für NI notwendig. Dann ist es möglich, zur Orientierung die Referenzdaten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) zu verwenden [29]. Es benutzt für die Diagnostik von NI die Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC; [17]).
Um das unterschiedliche Ausmaß der Anwendung von expositionellen Faktoren in verschiedenen Intensivstationen berücksichtigen zu können, werden sog. „device“-assoziierte NI-Raten berechnet, z. B.
$$ Beatmungsassoziierte\ Pneumonierate = \frac{\mathrm{Pneumonien}\ \mathrm{bei}\ \mathrm{beatmeten}\ \mathrm{Patienten}}{\mathrm{Beatmungstage}}\times 1000 $$
oder
$$ Z V K- assoziierte\ Pneumonierate = \frac{\mathrm{Sepsis}\ \mathrm{bei}\ \mathrm{Patienten}\ \mathrm{mit}\ \mathrm{ZVK}}{\mathrm{Beatmungstage}}\times 1000 $$
Die Assoziation ist dabei nicht kausal, sondern rein zeitlich. Als beatmungsassoziiert wird eine Pneumonie oder Sepsis angesehen, wenn der Patient innerhalb der letzten 48 h vor Auftreten der Symptome beatmet war.
Um die unterschiedlichen Grundkrankheiten der Patienten in verschiedenen Arten von Intensivstationen berücksichtigen zu können, werden diese Infektionsraten zusätzlich für die verschiedenen Arten von Intensivstationen bestimmt.
Tab. 4 zeigt KISS-Referenzdaten, die jeweils aktuellen Referenzdaten können im Internet eingesehen werden [29]. Eine Position einer Intensivstation oberhalb der 75. Perzentile kann auf mögliche Infektionsprobleme hinweisen, es können allerdings auch andere ursächliche Faktoren existieren, z. B. besondere Erkrankungsschwere der Patienten, Ungenauigkeit der Diagnostik, ungenügender Stichprobenumfang. Deshalb ist für die Analyse der nosokomialen Infektionsraten immer eine sorgfältige, kompetente Interpretation notwendig.
Tab. 4
Orientierungsdaten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) für chirurgische Intensivstationen. (n = 173; Stand 2012–2016); die jeweils aktuellen Orientierungsdaten sind der Homepage des Nationalen Referenzzentrums für Krankenhaushygiene zu entnehmen (http://www.nrz-hygiene.de)
„device“-assoziierte Infektionsrate
„device“-Tage
Gepoolter Mittelwert
Median
75. Perzentile
Beatmungsassoziierte Pneumonierate
1.0 mio
3.8
3.4
5.6
ZVK-assoziierte Sepsisrate
1.8 mio
1.0
0.7
1.4
Harnwegskatheterassoziierte Harnwegsinfektionsrate
2.0 mio
0.9
0.6
1.2
Die Durchführung der Surveillance von nosokomialen Infektionen nach der beschriebenen Methode entspricht gleichzeitig auch den Forderungen des Infektionsschutzgesetzes (§ 23) zur Aufzeichnung und Bewertung von NI.

Surveillance multiresistenter Erreger

Auch zur Häufigkeit von multiresistenten Erregern auf Intensivstationen sollte ein kontinuierlicher Überblick existieren. Es wird empfohlen, dabei zwischen Patienten zu unterscheiden, die bereits bei der Aufnahme auf die Station kolonisiert oder infiziert waren, und denjenigen, bei denen multiresistente Erreger erstmals auf der Intensivstation beobachtet wurden. Um einen sinnvollen Vergleich zu ermöglichen, ist die Zahl der multiresistenten Erreger auf 100 Patienten oder 1000 Patiententage zu beziehen. So wird z. B. in Intensivstationen ein MRSA-Problem zurzeit bei mehr als 0,3 nosokomialen MRSA-Fällen pro 100 aufgenommene Patienten angenommen (Wert der 75. Perzentile; [29]).
Die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen wird ebenfalls durch das Infektionsschutzgesetz (§ 23) gefordert.

Personelle und räumliche Bedingungen

Personelle Bedingungen und Personalschutz

In den letzten Jahren wurden einige Epidemien auf Intensivstationen beschrieben, die durch ein sehr ungünstiges Personal-Patienten-Verhältnis verursacht wurden. Teilweise konnte auch unter endemischen Bedingungen gezeigt werden, dass Personalmangel ein wichtiger Risikofaktor für das Zustandekommen von nosokomialen Infektionen ist [19]. Allerdings existieren keine Daten über das für die Infektionsprävention optimale Personal-Patienten-Verhältnis entsprechend dem Grad der Erkrankungsschwere der Patienten. Die gute infektionsprophylaktische Ausbildung und kontinuierliche und systematische Weiterbildung des Intensivpersonals ist einer der Grundpfeiler der Infektionsprävention in der Intensivmedizin (Kategorie IA).
Das Hygienepersonal des Krankenhauses sollte eng in das Team der Intensivstation eingebunden werden, die Surveillance von NI und von Patienten mit multiresistenten Erregern sollte durch Hygienefachpflegepersonal bzw. Hygieneärzte in enger Kooperation mit den Stationsärzten erfolgen.

Räumliche Bedingungen

Einige Studien haben die Inzidenz von NI vor und nach dem Umzug in eine neue Intensivstation ermittelt, ohne dass signifikante Unterschiede gezeigt werden konnten. Trotzdem sollten einige wesentliche Faktoren bei der Planung und Ausstattung von Intensivstationen beachtet werden:
  • ausreichend Bewegungsfreiheit um jedes Patientenbett,
  • separate Bereiche für die Aufbereitung von kontaminiertem Material,
  • separate Bereiche für die Lagerung von sauberem Material,
  • separate Bereiche für die Vorbereitung von Medikamenten.
Wegen der Lärmbelastung und der Wahrung der Intimsphäre des Patienten sind Einzelzimmer oder separate Einheiten vorzuziehen, sie sind aus hygienischer Sicht aber nicht unbedingt notwendig. Mehrere Isolierzimmer sollten vorhanden sein (z. B. für Patienten mit offener Tbc, mit multiresistenten Erregern, Varizellen, generalisiertem Herpes zoster). Sie sollten mit einer Schleuse (Vorzimmer) und ggf. der Möglichkeit einer Unterdruckbelüftung ausgestattet sein. Obwohl bei den meisten multiresistenten Erregern eine Übertragung über Kontakt und nicht über die Luft erfolgt (MRSA, VRE, ESBL), wird auch für die Pflege dieser Patienten die Einzelzimmerunterbringung empfohlen, weil es die Durchführung und Überwachung der Hygienemaßnahmen erleichtert.
Hinsichtlich der Ausstattung der Patientenzimmer mit raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) gibt es keine generellen Forderungen. Eine spezielle Belüftung ist v. a. dann wünschenswert, wenn auf der Intensivstation Patienten mit schwerer Neutropenie behandelt werden. In diesem Fall sollten Einzelzimmer mit der Möglichkeit zur Überdruckbelüftung zur Verfügung stehen.
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