Die Anästhesiologie
Autoren
Sebastian Lemmen, Karl Lewalter und Wolfgang Krüger

Intensivmedizinisch relevante Infektionskrankheiten

Zu den intensivmedizinisch relevanten Infektionskrankheiten gehören häufige Erkrankungen wie die Pneumonie, Harnwegsinfektionen oder zentralvenöse Katheterinfektionen. Je nach Ausrichtung der Intensivstation treten auch Peritonitiden oder Meningitiden bzw. Hirnabszesse häufig auf. Zu den selteneren Infektionen gehört der Gasbrand. Die intensivmedizinisch relevanten Infektionskrankheiten werden erörtert, wobei ein besonderer Fokus auf der Therapie liegt.

Pneumonie

Epidemiologie und Pathogenese

Unter Verwendung standardisierter Definitionen erheben Intensivstationen in ganz Deutschland in Zusammenarbeit mit dem Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für die Surveillance Daten über die Häufigkeit nosokomialer Pneumonien und anderer Infektionen. Die Daten werden aufgeschlüsselt nach Fachdisziplinen und Größe der Häuser als Infektionsrate pro 1000 Beatmungstage (Inzidenzdichte) ausgedrückt und sind laufend aktualisiert im Internet (www.nrz-hygiene.de) oder beim Robert-Koch-Institut zu erfahren (www.rki.de). Bei beatmeten Patienten beträgt die Infektionsrate bei 1029 teilnehmenden Stationen im Mittelwert 3,49 Pneumonien pro 1000 Beatmungstage (Stand Dezember 2016).

Definition

Unter einer Pneumonie versteht man die akute oder chronische Entzündung der Lunge, die das Interstitium und/oder den Alveolarraum betrifft. Die Einteilung folgte früher anatomischen oder ätiologischen Gesichtspunkten. Mittlerweile hat sich eine Unterscheidung je nach Beginn und Entstehungsort durchgesetzt:
„Nosokomial erworben“ bedeutet, dass Patienten mindestens 48 h im Krankenhaus lagen, ohne dass ein entsprechendes klinisches Bild oder erhöhte Infektionsparameter erkennbar waren. Man unterscheidet:
  • Frühpneumonie: Patient ist bei Auftreten der Pneumonie für weniger als 5 Tage hospitalisiert,
  • Spätpneumonie: Patient ist bei Auftreten der Pneumonie mindestens 5 Tage lang hospitalisiert.
Der Schweregrad der Pneumonie ist für die weitere Vorgehensweise von entscheidender Bedeutung. Patienten, die ambulant therapierbar sind, werden von denen unterschieden, die einer stationären Aufnahme bedürfen. Vorerkrankungen, klinische Parameter und Laborwerte entscheiden, ob der Patient auf einer Normalstation versorgt werden kann oder intensivtherapiepflichtig ist.
Eckpfeiler der Pneumoniekriterien des NRZ sind ein neues oder progressives und persistierendes Infiltrat in der Kombination mit erhöhten Entzündungsparametern, klinischen Kriterien und ggf. mikrobiologischem Erregernachweis (www.nrz-hygiene.de/surveillance/its.htm). Die Definitionen der Pneumoniekriterien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC; Atlanta, USA) sind in 2013 überarbeitet worden und verzichten dabei völlig auf radiologische Kriterien (http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae/).
Exogene Infektion
Bei Einführung von Intubation und Beatmung in die Medizin waren nosokomiale Pneumonien häufig auf die Verwendung kontaminierter Vernebler zurückzuführen. In diesen Befeuchtungssystemen wird die Zerstäubung des Wassers durch Düsen und Druckluft oder durch Ultraschall erreicht. Damit entstehen Aerosole mit lungengängigen Wassertröpfchen von 1–5 μm Durchmesser, die bei bakterieller Kontamination Erreger direkt in die unteren Atemwege transportieren können. In mehreren Studien ließ sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen nekrotisierenden Pneumonien und kontaminierten Verneblern zeigen und die Pneumonierate sank durch regelmäßige Desinfektion der Befeuchtungssysteme. Durch Einführung von Verdampfern wurde ein wesentlicher Fortschritt erreicht, da Wasserdampf ein Gas ist und keine Bakterien transportieren kann [19]. Normalerweise sind heute Beatmungsgeräte keine relevante Quelle mehr für Erreger nosokomialer Pneumonien.
Cave
Noch heute kann aber eine Gefahr für Patienten entstehen, wenn Medikamente vernebelt werden (Bronchodilatatoren, Prostazykline zur Senkung des pulmonalarteriellen Drucks etc.). Hier ist auf streng aseptische Vorgehensweise zu achten.
Insbesondere die patientennahen Anteile der Schläuche sind regelmäßig innerhalb weniger Stunden mit Mikroorganismen aus dem patienteneigenen Respirationstrakt kontaminiert; dennoch bilden sich kaum Bakterienaerosole während der Beatmung, die den Patienten gefährden könnten. Wenn das warme und feuchte Beatmungsgas beim Durchströmen der Schläuche abkühlt, bildet sich aber Kondenswasser, in dem es zur Vermehrung der patienteneigenen Mikroflora kommt.
Cave
Eine Gefahr für Patienten kann jedoch von Kondenswasser in Beatmungsschläuchen ausgehen, wenn es nicht lege artis entfernt wird. Bei unachtsamen Manipulationen an den Schläuchen kann Kondenswasser in die unteren Abschnitte des Respirationstrakts eingeschwemmt werden und aufgrund der hohen Keimzahlen zu Pneumonien führen. Der Beatmungsfilter (HME-Filter) muss deshalb patientennah am Tubus unmittelbar hinter dem Winkelstück bzw. Absaugadapter angebracht sein.
Aktuell wird vom RKI ein Wechselintervall der Beatmungsschläuche nicht häufiger als alle 7 Tage, von den CDC gar kein Wechsel mehr bei ein und demselben Patienten empfohlen. Während die CDC noch ein 48-stündiges Wechselintervall für HME-Filter empfehlen, wird hier in der aktuellen Empfehlung des RKI lediglich die Verwendung von HME-Filtern mit möglichst langer Standzeit empfohlen. (www.rki.de, www.cdc.com). Detaillierte und aktuelle Empfehlungen zur Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie wurden durch das RKI erstellt [2, 4].
Endogene Infektion
Die große Mehrzahl nosokomialer Pneumonien entsteht bei beatmeten Patienten vermutlich endogen auf dem Wege der (Mikro)aspiration, indem erregerhaltiges Sekret vom Rachen an der Blockermanschette des Tubus vorbei in die unteren Atemwege gelangt.
Die Aspiration kann nie vollständig verhindert werden. Zum Einen bewegt sich der Tubus atemsynchron in der Trachea, zum Anderen fließt das Sekret auch entlang der Faltungen innerhalb der Blockermanschette ab. Letzteres wird durch neuere Cuffmaterialien und birnenförmiges Cuffdesign vermindert; darüber hinaus ist es sinnvoll, den Cuffdruck regelmäßig oder am besten kontinuierlich zu kontrollieren. Die zusätzliche Verwendung von Endotrachealtuben mit der Möglichkeit zur subglottischen Sekretdrainage wird ab einer zu erwartenden Beatmungsdauer von mehr als 72 Stunden mit hoher Evidenz empfohlen [2].
Entscheidend für das Verständnis der Pathogenese ist jedoch, dass die naso- und oropharyngeale Mikroflora von Patienten charakteristischen Veränderungen unterliegt.
So ist die oropharyngeale Kolonisation mit Enterobacteriaceae nur bei einem kleinen Teil der gesunden erwachsenen Bevölkerung zu finden, sie nimmt aber bei Schwerstkranken innerhalb der ersten Tage nach Aufnahme in das Krankenhaus signifikant zu- und zwar weitgehend unabhängig von Art und Umfang der therapeutischen Maßnahmen [18]. Ältere Menschen sind häufiger Träger von Enterobacteriaceae in Mund und Rachen. Diabetes und Alkoholismus fördern ebenfalls die Kolonisation.
Die Mechanismen der veränderten Adhärenz und Kolonisation von Mikroorganismen an bukkalem und respiratorischem Epithel sind bis heute nicht vollständig aufgeklärt. Dennoch ist es wichtig, den charakteristischen Wechsel des Erregerspektrums im Laufe des Krankenhausaufenthalts zu kennen, da sich darauf verschiedene Ansätze zur Prävention [20, 21] und die Auswahl der Antibiotika zur Initialtherapie begründen.
Eine Sonderstellung nehmen Pneumonien durch Herpes-simplex- (HSV) und Zytomegalieviren (CMV) ein. Die Erstinfektion erfolgt meist im Kindes- oder frühen Erwachsenenalter und verläuft häufig asymptomatisch oder in Form mukokutaner Läsionen (HSV) bzw. als respiratorischer Infekt oder mononukleoseartiges Krankheitsbild (CMV). Nach jahrzehntelanger asymptomatischer Persistenz kann es unter Immunsuppression, aber auch bei augenscheinlich immunkompetenten Patienten, im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung zur endogenen Reaktivierung mit viraler Pneumonie kommen. Im Falle von CMV ist die Unterscheidung zwischen endogener Reaktivierung und exogener Neuinfektion mit anderen Virusstämmen v. a. nach der Gabe von Blutprodukten schwierig.

Diagnose

Für epidemiologische Studien gelten die Pneumoniekriterien des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) als Standard (www.nrz-hygiene.de/surveillance/its.htms). Die 2013 veröffentlichten neuen Definitionen der CDC sind bisher noch nicht für Deutschland eingeführt worden. Für intensivtherapeutische Entscheidungen müssen sie dennoch kritisch betrachtet und differenziert angewendet werden. So zeigen die klinisch-radiologischen Kriterien zweifellos auch bei beatmeten Patienten eine hohe Sensitivität, aber der positive prädiktive Wert ist unzureichend, um Pneumonien mit Sicherheit von anderen Krankheiten abzugrenzen.
Differenzialdiagnostisch kommen neben extrathorakalen Ursachen v. a. Atelektasen, Retention von Sekret, kardial bedingte Stauung, Lungenembolie, Lungeninfarkt oder Einblutungen in das Lungenparenchym in Frage. Dies birgt die Gefahr, dass die Therapie dieser Krankheiten verzögert oder möglicherweise gar nicht eingeleitet wird und fördert den unnötigen Einsatz von Antibiotika, die den Selektionsdruck auf nosokomiale Erreger verstärken.
Für viele Infektionen in der Intensivmedizin, für Pneumonien aber ganz besonders, ist für den klinischen Gebrauch kein Goldstandard diagnostischer Strategien verfügbar. Dies führt in der Literatur zu widersprüchlichen Aussagen, insbesondere bezüglich des Stellenwerts der invasiven Diagnostik.
Klinisch-radiologische Kriterien
Für die ambulant erworbene Pneumonie wurden konkrete praxisorientiert Empfehlungen zur Diagnostik erstellt [12].
Nach der aktuellen S3-Leitlinie [10] soll die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie bei einem neuen oder progredienten Infiltrat in Kombination mit zwei von drei Kriterien gestellt werden. Diese Kriterien sind Leukozyten >10.000/μl oder <4000/μl, Fieber >38,3 °C, purulentes Sekret. In einer prospektiven Kohortenanalyse wurden diese Kriterien an 25 verstorbenen beatmeten Patienten validiert [13]. Die histologisch überprüfte Spezifität lag dabei bei 69 %, die Spezifität bei 75 %. In anderen Studien liegen für diese Kriterien Sensitivität und Spezifität ebenfalls bei etwa 70 %, sodass die klinische Diagnose einer nosokomialen Pneumonie einer regelmäßigen Überprüfung bedarf. Die klinische Diagnose der nosokomialen Pneumonie wird durch die Anwendung von Scores, wie z. B. dem „clinical pulmonary infection score (CPIS)“ nicht verbessert. Dieser und andere Scores sollten daher außerhalb von Studien nicht zur Diagnosestellung eingesetzt werden [10].
Thoraxröntgenaufnahme
Bei Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie soll eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen durchgeführt werden. Eine erweiterte radiologische Diagnostik wird bei therapierefraktären Infiltraten empfohlen.
Cave
Meist ist die Abgrenzung eines neuen pneumonischen Infiltrats im Röntgenbild gegenüber Atelektasen oder Retention von Sekret nur im zeitlichen Verlauf möglich, sodass v. a. persistierende oder progrediente Veränderungen die Diagnose stützen.
Im Vergleich der letzten bettseitig angefertigten Thoraxröntgenaufnahmen mit Autopsiebefunden ließ sich eine autoptisch gesicherte Pneumonie meist anhand pathologischer Röntgenbefunde vermuten (hohe Sensitivität), doch waren diese häufig auch dann zu sehen, wenn keine Pneumonie vorlag (niedrige Spezifität). Um die Entscheidung für eine Therapie zu treffen, ist aber der positive prädiktive Wert einer Methode relevant, und dieser war gerade bei den häufigsten radiologischen Befunden unzureichend.
Überraschend häufig waren pathologische Röntgenbefunde durch pulmonale Blutungen und Infarkte bedingt, deren Ursache meist unklar blieb. Neben Gerinnungsstörungen wurden endotracheales Absaugen und Pulmonalarterienkatheter als Auslöser vermutet [40].
Klinische Studien bestätigten, dass durch umfangreiche Diagnostik (z. B. Computertomographie der Nasennebenhöhlen mit Kulturen aus Sinus maxillaris, mikrobiologische Untersuchungen von Urin und intravaskulären Zugängen, Venendoppler usw.) in mehr als 50 % der Fälle andere Diagnosen die klinisch-radiologischen Zeichen einer vermeintlichen Pneumonie erklären können [29].
Trachealsekret
Kulturen des Trachealsekrets und Beurteilung der Konsistenz werden am häufigsten zur Diagnose der Pneumonie herangezogen; die Aussagekraft ist aber gering und wird meistens überschätzt.
Mit der Intubation werden physiologische Barrieren und Abwehrfunktionen beeinträchtigt, die sich in Veränderungen des Trachealsekrets widerspiegeln. So führt der Fremdkörperreiz des Tubus zur lokalen Inflammation mit vermehrter Sekretbildung. Das Abhusten ist unter tiefer Analgosedierung nicht möglich und die Elimination durch das Flimmerepithel wird durch die Blockermanschette des Tubus verhindert. Zusätzlich behindern viele Pharmaka (z. B. Opioide, Anticholinergika) die mukoziliäre Funktion, die bei unzureichender Klimatisierung der Atemgase weiter beeinträchtigt wird. Schließlich führen Intubation und endotracheales Absaugen zu Läsionen des Epithels, welches bevorzugt von P. aeruginosa und anderen Erregern kolonisiert werden kann.
Da Speichel und Sekret aus den Nebenhöhlen nicht auf natürlichem Wege durch Verschlucken entfernt werden, sammeln sie sich oberhalb der Blockermanschette des Tubus. Im Gegensatz zum physiologischerweise sterilen Sekret der unteren Atemwege finden sich im Oropharynx Keimzahlen bis 108/ml, die unter Beatmung in die Trachea gelangen können. Somit besteht das tracheale Aspirat aus Sekreten des unteren Respirationstrakts (Trachea, Bronchien, terminale Atemwege), aus Sekreten, die aus dem Mund, Pharynx und den Nebenhöhlen stammen und möglicherweise aus Kondenswasser, das aus den Beatmungsschläuchen unbemerkt zurückfließt.
Cave
Die heterogene Zusammensetzung erklärt, warum die mikrobiologische Untersuchungen respiratorischer Sekrete häufig wechselnde Befunde erbringen. Zwar ist im Falle einer Pneumonie der Erreger häufig in der polymikrobiellen Flora des Trachealsekrets enthalten, aber es gelingt keine sichere Unterscheidung zwischen Kolonisation und Infektion. Alle Abschnitte des unteren und oberen Respirationstrakts kommen als Quelle der nachgewiesenen Mikroorganismen in Frage.
Für die Verwendung des Trachealsekrets spricht, dass Grampräparate in Verbindung mit der zytologischen Beurteilung (Epithelzellen oder Granulozyten) unmittelbar Hinweise auf Infektionserreger geben können. Angesichts des mäßigen positiven prädiktiven Werts müssen die Befunde aber mit Zurückhaltung interpretiert werden. Auch quantitative Kulturen können die Aussagekraft nicht wesentlich verbessern, da der Pneumonieerreger nicht zwangsläufig in hohen Keimzahlen in der Trachea erscheinen muss, der Einfluss antibiotischer Vorbehandlung ungewiss ist und je nach Schwellenwert immer Einbußen in Sensitivität oder Spezifität zu erwarten sind.
Invasive Diagnostik
Tracheobronchiales Aspirat (TBAS) und bronchoalveoläre Lavage (BAL)
Das nichtinvasiv gewonnene TBAS ist meist ein ausreichendes Material für die mikrobiologische Diagnostik. In einer multizentrischen Studie aus Kanada mit 740 Patienten fand sich kein Unterschied hinsichtlich des klinischen Therapieerfolges zwischen nichtinvasiv gewonnenem, qualitativen TBAS und quantitativer BAL [37].
Es wird empfohlen, die Qualität des gewonnenen Materials zu validieren. Sowohl bei TBAS als auch bei der BAL sprechen mehr als 25 polymorphkernige Granulozyten sowie weniger als 10 Plattenepithelien pro Blickfeld für ein repräsentatives Material aus den tiefen Atemwegen. Ein zusätzliches negatives Grampräparat spricht bei nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten gegen eine bakterielle Pneumonie.
Waren in mehr als 5 % der BAL-Zellen intrazelluläre Erreger zu sehen, so korrelierte dies hochsignifikant mit der späteren histologisch-mikrobiologischen Diagnose der Pneumonie (neuere Untersuchungen erachten 3 % als günstigeren Grenzwert). Aufgrund der zytologischen Beurteilung kann somit entschieden werden, ob mit der Therapie begonnen wird, die nach Erhalt der Kulturergebnisse ggf. an das Resistenzmuster adaptiert wird.
Die Entscheidung für oder gegen eine invasive Diagnostik sollte sich daher auch nach der lokalen Logistik, differenzialdiagnostischen oder therapeutischen Aspekten einer endoskopischen Untersuchung richten. Indikationen für eine invasive Diagnostik können mit einer Infektion assoziierte Atelektasen, bronchiale Blutungen oder Raumforderungen oder auch eine unzureichende Gewinnung von TBAS sein. Kontraindikationen gegen eine invasive Diagnostik stellen z. B. noch spontan atmende Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz oder das Risiko einer Keimverschleppung bei abszedierenden Pneumonien dar.
Wegen der Widersprüche in der Literatur ist es schwierig, allgemein gültige Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen zu geben. Kritisch betrachtet kann mit klinisch-radiologischer Diagnostik einschließlich Kulturen von Trachealsekret bei beatmeten Patienten häufig keine definitive Diagnose erzielt werden, sodass das Augenmerk auch auf anderen Differenzialdiagnosen liegen muss. Ist das Kulturergebnis des Trachealsekrets negativ, ist bei weiter bestehendem Pneumonieverdacht die Diagnostik mittels TBAS oder BAL indiziert. Ob sie generell angewendet werden soll, hängt nicht zuletzt davon ab, wie schnell die Proben mikrobiologisch bearbeitet werden können und ob eine quantitative Aufarbeitung möglich ist.
Blutkulturen
Positive Blutkulturen bieten die Möglichkeit, den Erreger eindeutig nachzuweisen und müssen deshalb unbedingt bei Verdacht auf Pneumonie angelegt werden. Da nur ein Teil der Pneumonien bakteriämisch verläuft, ist die Sensitivität von Blutkulturen mit 12–15 % gering.
Bei Infektionsverdacht wird empfohlen, etwa 40 ml Blut für 4 Blutkulturflaschen (2 anaerobe und 2 aerobe Flaschen) durch Punktion peripherer Venen an 2 verschiedenen Körperstellen abzunehmen (Abb. 1). Eine Desinfektion der Haut des Patienten, der Hände des Personals und der Gummimembran der Blutkulturflaschen für jeweils 30 s ist obligat.

Therapie

Schwere ambulant und nosokomial erworbene Pneumonie
Für die Wahl des Antibiotikums wurden u. a. für die schwere, intensivtherapiepflichtige ambulant bzw. nosokomial erworbene Pneumonie Leitlinien erstellt [1, 9, 12]. Diese müssen jedoch entsprechend der lokalen und aktuellen Erregerresistenzstatistik an die stationsspezifische Situation angepasst werden. Besonders bei Pneumonien, die mehrere Tage nach stationärer Aufnahme auf der Intensivstation beginnen, gibt es erhebliche regionale Unterschiede.
Folgende Kriterien sind bei der Antibiotikawahl entscheidend:
  • Beginn der Pneumonie,
  • patientenbezogene Risikofaktoren bzw. Vorerkrankungen,
  • Schwere der Pneumonie.
Bezüglich der Therapieoptionen der schweren, intensivtherapiepflichtigen ambulant erworbenen Pneumonie wird zusätzlich unterschieden, ob der Patient ein Risiko für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa aufweist (Tab. 2) oder nicht (Tab. 1). Risikofaktoren für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa sind:
Tab. 1
Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie ohne Risiko einer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa (soweit keine Kontraindikationen vorliegen)
Antibiotikum
Dosierung
Therapiedauer
Mittel der Wahl
β-Laktam
  
• Piperacillin/Tazobactam
3 × 4,5 g i.v.
7 Tage
• Ceftriaxon
1 × 2 g i.v.
7 Tage
• Cefotaxim
3 × 2 g i.v.
7 Tage
• Ertapenem
1 × 1,0 g i.v.
7 Tage
plus Makrolid
 
7 Tage
Alternative
Fluorchinolon als Monotherapie
  
• Levofloxacin
2 × 500 mg i.v.
7 Tage
• Moxifloxacin
1 × 400 mg i.v.
7 Tage
Tab. 2
Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie mit Risiko einer Infektion durch Pseudomonas aeruginosa
Antibiotikum
Dosierung
Therapiedauer
Pseudomonasaktives β-Laktam
  
• Piperacillin/Tazobactam
3 × 4,5 g i.v.
8–10 Tage
• Imipenem
3 × 1 g i.v.
8–10 Tage
• Meropenem
3 × 1 g i.v.
8–10 Tage
plus Fluorchinolon
  
• Levofloxacin
2 × 500 mg i.v.
 
• Ciprofloxacin
3 × 400 mg i.v.
 
oder plus Makrolid und Aminoglykosid
  
Tab. 3
Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei nosokomialer Pneumonie ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger. (Nach: [10])
Antibiotikum
Dosierung
Therapiedauer
Aminopenicillin + β-Laktamase-Inhibitor
  
• Ampicillin/Sulbactam
3 × 3 g i.v.
8 Tage
• Amoxicillin/Clavulansäure
3 × 2,2 g i.v.
8 Tage
oder
  
Cephalosporin Gruppe 3a
  
• Ceftriaxon
1 × 2 g i.v.
8 Tage
• Cefotaxim
3 × 2 g i.v.
8 Tage
oder
Carbapenem
  
• Ertapenem
1 × 1 g i.v.
8 Tage
oder
  
Fluorchinolon
  
• Moxifloxacin
1 × 400 mg i.v.
8 Tage
• Levofloxacin
2 × 500 mg i.v.
8–10 Tage
  • Pulmonale Komorbidität (strukturelle chronische Erkrankungen wie COPD im GOLD-Stadium IV, Bronchiektasen, Mukoviszidose),
  • stationärer Aufenthalt in den vorangegangenen 30 Tagen für länger als 2 Tage,
  • Aspiration,
  • Therapie mit Breitspektrumantibiotika über mehr als 7 Tage innerhalb des vorangegangenen Monats,
  • Malnutrition,
  • Malnutrition oder Ernährung über eine PEG-Sonde.
Eine antibiotische Therapie soll nach der Entnahme von Untersuchungsmaterial für die mikrobiologische Diagnostik so schnell wie möglich begonnen werden. Insbesondere Patienten in einen septischen Schock profitieren von einer frühzeitigen antibiotischen Behandlung. Bei klinischer Besserung ist eine Deeskalation auf eine Monotherapie anzustreben, die sich nach Möglichkeit an der Empfindlichkeitstestung der nachgewiesenen Erreger orientiert.
Nosokomiale Pneumonie
Die aktuelle S3-Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie [10] definiert folgende Risikofaktoren für multiresistente Infektionserreger bei einer nosokomialen Pneumonie:
  • Hospitalisierung >4 Tage,
  • invasive Beatmung >4–6 Tage,
  • Aufenthalt auf einer Intensivstation,
  • Malnutrition,
  • strukturelle Lungenerkrankung,
  • bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger (MRE),
  • Aufnahme aus einem Langzeitpflegebereich, chronischer Dialyse, Tracheostomaträger oder Vorhandensein von offenen Hautwunden.
Bei Patienten mit diesen Risikofaktoren wird zur Initialtherapie Piperacillin/Tazobactam, ein pseudomonaswirksames Cephalosporin bzw. Carbapenem oder ein pseudomonaswirksames Fluorochinolon empfohlen. Aufgrund der nur gering ausgeprägten Wirksamkeit gegen Staphylokokken sollte Ceftazidim nicht als Monotherapie eingesetzt werden (Tab. 4).
Tab. 4
Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei nosokomialer Pneumonie mit erhöhtem Risiko für multiresistente Erreger. (Nach: [10])
Antibiotikum
Dosierung
Therapiedauer
Pseudomonaswirksames Betalaktam
  
• Piperacillin/Tazobactam
3- bis 4-mal 4,5 g i.v.
8 Tage
oder
  
• Cefepim
3 × 2 g i.v.
8 Tage
• Ceftazidim
3 × 2 g i.v.
8 Tage
oder
  
• Imipenem/Cilastatin
3 × 1 g i.v.
8 Tage
• Meropenem
3 × 1 g i.v.
8 Tage
plus
  
• Fluorchinolon
  
• Ciprofloxacin
3 × 400 mg i.v.
8 Tage
• Levofloxacin
2 × 500 mg i.v.
8 Tage
oder
  
• Amingoglykosid
  
• Gentamicin
1-mal 3–7 mg/kg i.v. (Talspiegel <1 μg/ml)
8 Tage
• Tobramycin
1-mal 3–7 mg/kg i.v. (Talspiegel <1 μg/ml)
8 Tage
• Amikacin
1-mal 15–20 mg/kg i.v. (Talspiegel <4 μg/ml)
8 Tage
Bei MRSA-Verdacht plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
  
• Vancomycin
2 × 15 mg/kg i.v. (Talspiegel 15–20 μg/ml)
8 Tage
• Linezolid
2 × 600 mg i.v.
8 Tage
Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Infektionserreger sollten mit Cephalosporinen der Gruppe 3a, Aminopenicillinen mit β-Laktamase-Inhibitor, einen pneumokokkenwirksamen Fluorochinolon oder Ertapenem behandelt werden (Tab. 3). Die Substanzauswahl sollte in beiden Fällen vor dem Hintergrund des lokalen Erreger- und Resistenzspektrums getroffen werden.
Nosokomiale Pneumonie mit frühem oder spätem Beginn
Traditionell wurden Pneumonien mit Beginn innerhalb der ersten 3–5 Tagen nach Aufnahme als nosokomiale Frühpneumonien bezeichnet und von Pneumonien unterschieden, die im weiteren Verlauf des Krankenhausaufenthalts auftraten. Der Gedanke hinter dieser Einteilung war, dass man sich in der empirischen Therapie der Frühpneumonien auf Antibiotika mit schmalerem Spektrum beschränkte, die v. a. Pneumokokken, Haemophilus influenzae, S. aureus sowie sensible Enterobacteriaceae erfassen. Erst bei Spätpneumonien erwartete man multiresistente Isolate und die empirische Therapie bestand aus einer Kombination, die sich v. a. gegen Pseudomonas aeruginosa und andere gramnegative Stäbchenbakterien sowie gegen Staphylococcus aureus richtete.
Therapiedauer
Antibiotika erzeugen bei prolongierter Gabe einen Selektionsdruck, der die Ausbreitung resistenter Erreger begünstigt. Deshalb sollten Antibiotika so kurz wie möglich eingesetzt werden. Zur Therapiedauer der beatmungsassoziierten Pneumonie liegen überzeugende klinische Daten vor, die zeigen, dass eine maximal einwöchige Gabe ausreicht, sofern erregergerecht therapiert wird [6]. Lediglich besondere Erreger, wie Pseudomonas spp. oder vermutlich auch MRSA, erfordern eine etwas längere Therapie, ebenso Legionellenpneumonien. Ergänzend kann der Verlauf des Procalcitonins herangezogen werden: ist bei pulmonaler Infektion das PCT erhöht und halbiert sich der Wert von Tag zu Tag, ist dies ein hervorragender Indikator für das Ansprechen der Therapie und die Antibiotika können auch bei schweren Verläufen schon nach 5–7 Tagen abgesetzt werden [31]. Klinisch deutet v. a. die Verbesserung des Gasaustauschs auf ein Ansprechen der Therapie hin, während die Normalisierung des Röntgenbilds wochenlang dauern kann.
Pneumonie bei besonderen Risikofaktoren
Aspirationspneumonie
Aspirationspneumonien treten v. a. bei Patienten mit Koma, mit Schluckstörungen oder nach chirurgischen Eingriffen im Oropharynx auf. In diesen Fällen wird empfohlen, das Therapieregime auf strikt anaerobe Bakterien zu erweitern, obwohl deren Häufigkeit und Bedeutung im Rahmen von Aspirationspneumonien eher überschätzt wird [26]. Andererseits ist der Nachweis von Anaerobiern aufgrund der Transport- und Kulturbedingungen erschwert. Bei systematischer Suche konnten Anaerobier bei 23 % der Pneumonien isoliert werden, davon überwiegend (87 %) in Verbindung mit aeroben Bakterien [26].
Die Kombination aus Amino-/Acylaminopenicillin mit β-Laktamase-Inhibitor wirkt ausreichend gegen Anaerobier, ebenso wirken Carbapeneme ausreichend gegen Anaerobier. Cephalosporine müssen mit Metronidazol kombiniert werden.
Pneumonie durch MRSA
Bei berechtigtem Verdacht auf MRSA muss zusätzlich ein Glykopeptid gegeben werden. Dies trifft zu, wenn MRSA in einem Gebiet endemisch vorkommen oder der Patient aus einer Institution kommt, in der die Kolonisation mit MRSA häufig ist (z. B. bestimmte Pflegeheime). Ebenso betrifft dies Patienten, die bereits früher mit MRSA kolonisiert waren, da die Erreger oft über Monate persistieren.
MRSA-Pneumonien haben eine höhere Letalität als Pneumonien durch methicillinsensible Stämme von S. aureus (MSSA). Dies ist aber nicht auf Unterschiede in der Virulenz zurückzuführen, sondern auf Unterschiede in den Risikofaktoren, die zur Infektion mit MRSA führen und auf die eingeschränkten Therapieoptionen. So wirken die β-Laktame schneller bakterizid auf Staphylokokken als Vancomycin, das außerdem nur unzureichende Spiegel im Lungengewebe erreicht.
Cave
Werden MSSA-Pneumonien mit Vancomycin behandelt, ist die Letalität signifikant höher als bei Behandlung mit β-laktamasefesten Penicillinen und damit ähnlich hoch wie bei MRSA-Pneumonien.
Mit dem neuen Oxazolidinonantibiotikum Linezolid wurden bei der Behandlung von MRSA-Pneumonien etwas bessere Ergebnisse als mit Vancomycin erreicht, auch wenn die Sterblichkeit nach 60 Tagen identisch war [41]. In aktuellen Therapieempfehlungen der Infectious Diseases Society of America (IDSA) werden daher Linezolid und Vancomycin gleichberechtigt für Therapie einer MRSA-Pneumonie empfohlen [24]. In den deutschen Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft wird dagegen Linezolid aufgrund der besseren Gewebegängigkeit empfohlen [1].
Legionellenpneumonie
Legionellenpneumonien kommen gelegentlich endemisch vor. Als Risikofaktoren gelten u. a. chronisches Nierenversagen, Neutropenie, Kortikosteroide und andere immunsuppressive Medikamente (Abb. 2). Der Nachweis des Legionellaantigens im Urin gelingt für Legionella pneumophila der Serogruppe 1. Der Legionella-pneumophila-Antigentest (Serogruppe 1) im Urin weist eine Sensitivität von >90 % auf und ermöglicht eine rasche Diagnosestellung einer Infektion durch L. pneumophila der Serogruppe 1 (die mit Abstand häufigste Serogruppe). Ein negativer Urinantigentest schließt dennoch eine Legionellenpneumonie nicht aus, da auch andere Serogruppen Pneumonien verursachen können.
Häufig kann die Diagnose somit nicht unmittelbar gestellt werden und stützt sich auf serologische Untersuchungen. Die Erreger vermehren sich intrazellulär und sind damit gegen β-Laktame und Aminoglykoside unempfindlich, da diese nur in geringem Ausmaß in eukaryote Zellen aufgenommen werden.
  • Bei Verdacht auf Legionellen muss das deshalb die empirische Therapie um Antibiotika erweitert werden, die auch intrazelluläre Erreger abtöten.
  • Die Behandlung erfolgt mit Fluorchinolonen, Makrolide sind ebenfalls wirksam.
Sonderfall Pilzpneumonie
Eine Candida-Infektion als Ursache einer nosokomialen Pneumonie ist bei Patienten ohne ausgeprägte Immunsuppression (z. B. Neutropenie) extrem selten. Eine gezielte Candida-Diagnostik sollte daher nicht durchgeführt werden [10]. Es kann aber im Rahmen einer Fungämie zu einer Mitbeteiligung der Lunge kommen.
Die Diagnostik einer pulmonalen Aspergillus-Infektion soll dagegen erwogen werden, wenn bei Patienten entweder prädisponierende Faktoren wie z. B. eine strukturelle Lungenerkrankung, eine rheumatische Erkrankung oder eine Leberzirrhose vorliegen und hinweisende Infiltrate (Hohlraumbildungen oder noduläre Infiltrate mit umgebendem Halo) im CT-Thorax erkennbar sind. Die sichere Diagnostik pulmonaler Aspergillosen beruht auf dem histopathologischen Nachweis von Pilzhypen aus Biopsien oder reseziertem Lungengewebe und wird nur in wenigen Fällen möglich sein. Alternativ ist die sequenzielle Bestimmung des Galaktomannan-Antigens aus Blut oder respiratorischem Material möglich, der Nachweis des Antigens aus der BAL ist dem Nachweis im Blut überlegen. Für diesen Test sind allerdings falsch-positive Ergebnisse z. B. bei Vortherapie mit Piperacillin/Tazobactam oder der Verwendung von enteralen Ernährungslösungen beschrieben. Eine Bestimmung des Galaktomannan-Antigens sollte daher idealerweise vor einer solchen Therapie durchgeführt werden. Die Therapie einer pulmonalen Aspergillose wird mit Voriconazol oder einem Echinocandin durchgeführt.
Virale Pneumonie
Außerhalb des Krankenhauses sind Influenza-A- und -B- sowie Parainfluenza und v. a. bei Kindern „Respiratory-syncytial“-Viren die häufigsten viralen Pneumonieerreger. Für die Intensivmedizin spielen schwere Verläufe sowie bakterielle Superinfektionen nach Influenzainfektion – häufig mit S. aureus – eine Rolle.
Infektionen durch Zytomegalieviren sind v. a. bei Immunsupprimierten, z. B. nach Organtransplantation, von Bedeutung. In den letzten Jahren finden sich etliche Berichte über Pneumonien durch Zytomegalie- und Herpes-simplex-Viren im Rahmen der Intensivtherapie nichtimmunsupprimierter Patienten, doch bestehen auch hier diagnostische Unsicherheiten.
Prädisponierende Faktoren für HSV-Pneumonien
Regelmäßig sind kleine typische Herpeseffloreszenzen an den Lippen und an der Mundschleimhaut sichtbar. Dabei handelt es sich meist um eine Reaktivierung von Viren, die latent in vagalen Ganglien persistierten. Die radiologischen Zeichen sind uncharakteristisch und reichen von fleckigen Bronchopneumonien und ausgedehnten Infiltraten bis zum Bild einer interstitiellen Pneumonie. Zur Diagnose werden Direktnachweise aus respiratorischem Sekret oder – wenn vorhanden – aus Bläscheninhalt herangezogen. Der Nachweis erfolgt durch PCR aus dem Bläscheninhalt oder den zytopathischen Effekt der Herpesviren in der Zellkultur. Er kann durch Kombination mit Immunfluoreszenz- oder DNA-Hybridisierungstechniken beschleunigt werden.
Sekrete des oberen Respirationstrakts können zu falsch-positiven Befunden führen, denn nicht selten werden die Viren asymptomatisch mit dem Oropharyngealsekret ausgeschieden [7]. Aufgrund der asymptomatischen Persistenz ist der Stellenwert von Genamplifikationstechniken wie PCR alleine nicht beweisend. Es ist auch nach wie vor unklar, ob bei Nachweis von HSV diese den ursächlichen Erreger darstellen oder bei schweren Infektionen vermehrt aus respiratorischem Sekret nachweisbar sind. Eine hohe Viruslast ist dabei mit einer schlechteren Prognose verbunden, auch eine HSV-wirksame Therapie ändert dies nicht [33].
Wird die Diagnose trotz aller Schwierigkeiten gestellt, gilt Aciclovir als Mittel der Wahl.
Neben der Übertragung durch Blutprodukte wird für CMV überwiegend die Reaktivierung im Rahmen schwerer Grunderkrankungen angenommen. Typischerweise zeigen sich radiologisch diffuse interstitielle Infiltrate. Insgesamt ist das klinische Bild jedoch ungeeignet, um bakterielle und CMV-Pneumonien zu unterscheiden. Eine Computertomografie der Lunge kann weiterhelfen und zeigt häufig knötchenförmige Veränderungen und sog. Milchglaseffekte. Antikörper gegen CMV werden bei 50–80 % der Normalbevölkerung gefunden. Serologische Untersuchungen sind meist wenig hilfreich, zumal Titerschwankungen auch durch passive Übertragung im Rahmen der Therapie mit Blutprodukten entstehen können.
Das histologische Bild ist meist eindeutig und zeigt große Zellen mit Einschlusskörperchen in den infizierten Zellen.
Entsprechend den Ausführungen bei HSV-Pneumonie wird der Nachweis der CMV-Infektion durch PCR nachgewiesen.
Zur Therapie gilt Ganciclovir als Standard oder alternativ bei Ganciclovirresistenz Foscarnet. CMV-Immunglobuline werden ebenfalls eingesetzt, ihr Stellenwert ist aber umstritten.

Sinusitis

Epidemiologie und Pathogenese

Die Inzidenz von Sinusitiden wird bei beatmeten Patienten zwischen 1 % und 100 % angegeben. Die große Spannbreite ist in erster Linie auf unterschiedliche diagnostische Kriterien zurückzuführen. Neben Traumata im Bereich des Gesichts gelten v. a. die nasotracheale Intubation und nasogastrische Sonden als Risikofaktoren, da sie zusätzlich zu Rückenlage, fehlender Ventilation der Sinus und Schwellung und Erosionen der Schleimhäute den Abfluss des Sekrets durch die Ostien behindern. So können die üblicherweise keimfreien Nebenhöhlen mit Erregern aus der Nasenhöhle kolonisiert und infiziert werden.

Diagnose

Da man die üblichen klinischen Zeichen wie Kopfschmerzen, Druckdolenz oder Riechstörungen nicht erheben kann, stützt sich der Verdacht häufig auf mukopurulentes nasales Sekret in Verbindung mit unspezifischen Infektionszeichen. Der Nutzen konventioneller Röntgenaufnahmen zur Diagnose einer Sinusitis bei Intensivpatienten gilt als fraglich, speziell zur Beurteilung der Keilbeinhöhlen und Siebbeinzellen [36]. Die Sonographie wird zur Verlaufsbeurteilung empfohlen, ist aber der Computertomographie differenzialdiagnostisch unterlegen, mit der die Unterscheidung von Schwellung der Mukosa, Flüssigkeitsspiegeln und gänzlicher Verschattung für alle Nebenhöhlen möglich ist [15].
Cave
Dennoch soll in weniger als 40 % eine infektiöse Sinusitis vorliegen, wenn die Computertomographie die Diagnose nahe legt.
Der mikrobiologische Nachweis wird ebenfalls häufig in Frage gestellt, da trotz sorgfältiger Schleimhautdesinfektion in der Hälfte der Fälle mit Kontaminationen aus der Nasenhöhle zu rechnen ist. Meist werden mehrere Erreger isoliert, am häufigsten gramnegative Stäbchen, gefolgt von Staphylokokken, Streptokokken und Candida spp. Anaerobier können in bis zu 60 % beteiligt sein [22]. Obwohl die diagnostischen Unsicherheiten keine allgemein gültige Empfehlung erlauben, sollte bei klinischem Verdacht auf eine Sinusitis eine Computertomographie durchgeführt werden. Die radiologische Diagnose sollte dann mikrobiologisch nach sorgfältiger Schleimhautdesinfektion bestätigt werden.
Während Bakteriämien, orbitale und andere endokranielle Komplikationen selten sind, wurde wiederholt der Zusammenhang mit nosokomialen Pneumonien diskutiert, da die Erreger der Sinusitis speziell bei nasaler Intubation entlang des Tubus in den unteren Respirationstrakt gelangen können [16].

Therapie

Zur Therapie sollen alle Fremdkörper aus den Nasenhöhlen entfernt werden und der Sekretfluss aus den Ostien durch Anhebung des Oberkörpers und durch Nasentropfen mit abschwellender Wirkung verbessert werden (z. B. Oxymetazolin).
  • Neben Dränage und Spülung der Sinus mit NaCl werden zur systemischen Therapie Amino-/Acylaminopenicilline mit β-Laktamase-Inhibitor empfohlen oder
  • die Kombination von Zweitgenerationscephalosporinen (z. B. Cefuroxim) oder Fluorchinolonen mit Metronidazol – jeweils unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzspektren.

Harnwegsinfektionen

Epidemiologie und Pathogenese

Mit etwa 40 % gelten Harnwegsinfektionen als häufigste nosokomiale Infektion bei Patienten auf Allgemeinstationen und als zweithäufigste nosokomiale Infektion bei Intensivpatienten. Nosokomiale Harnwegsinfektionen sind fast ausschließlich mit der Anlage eines transurethralen Blasenkatheters assoziiert [32]. Der Infektionsrate betrug durchschnittlich 0,87 katheterassoziierte Harnwegsinfektionen pro 1000 Kathetertage, (www.nrz-hygiene.de).
Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen entstehen überwiegend durch Aszension von Erregern entlang des transurethralen Blasenkatheters. Eine aseptische Technik bei Anlage des Katheters und das Vermeiden von Diskonnektionen sind für die Prävention entscheidend. Ebenso muss ein Reflux aus dem Sammelreservoir vermieden werden, um nicht Erreger – nach Vermehrung im Urinbeutel – in die Blase zurückzuspülen. Das Abklemmen von Kathetern im Sinne eines Blasentrainings ist obsolet.

Diagnose

Nach etwa 3-wöchiger Liegedauer eines transuretralen Blasenkatheters kann fast ausnahmslos eine asymptomatische Bakteriurie mit stark schwankender Keimzahl (102 bis >105 KBE/ml) nachgewiesen werden, teilweise begleitet von einer Pyurie. Nur bei Verdacht auf einen Übergang in eine Pyelonnephritits oder Urosepsis sowie bei Schwangeren und vor urogenitalen Eingriffen stellt ein solcher Befund eine Therapieindikation dar [23].
Die Abgrenzung gegenüber einer symptomatischen und damit behandlungsbedürftigen Harnwegsinfektion ist bei Intensivpatienten schwierig, da sich klinische Symptome wie Dysurie, Harndrang oder suprapubische Schmerzen meist nicht erheben lassen. In vielen Fällen ist daher die Infektion in Abgrenzung zur asymptomatischen Bakteriurie eine Ausschlussdiagnose, wenn Fieber oder Leukozytose bei Nachweis von Erregern im Katheterurin nicht durch andere Ursachen erklärbar sind. In der klinischen Praxis wird die Unterscheidung zwischen Harnwegsinfektion und asymptomatischer Bakteriurie meist anhand des Vorhandenseins von Leukozyten im Urin getroffen.

Therapie

Da die Urinspiegel von Antibiotika über den Therapieerfolg entscheiden, wählt man Substanzen, die in wirksamer Form renal eliminiert werden.
Diese können bei hohen Harnkonzentrationen auch dann klinisch wirksam sein, wenn eine verminderte Empfindlichkeit der Erreger in vitro vorliegt, da sich die Resistenztestung an den Serumspiegeln orientiert. Andererseits können die Hemmkonzentrationen von Erregern im Urin höher sein, was ebenfalls für den Einsatz von Substanzen mit hohen Urinkonzentrationen spricht.
Außerhalb des Krankenhauses dominieren meist empfindliche Stämme von E. coli als Erreger von Harnwegsinfektionen, während andere Enterobacteriaceae, Staphylococcus saprophyticus und Enterokokken seltener gefunden werden.
  • Bei Pyelonephritis empfiehlt sich die parenterale Therapie mit Aminopenicillinen mit β-Laktamase-Inhibitor oder mit Fluorchinolonen oder Cephalosporinen, wobei letztere nicht gegen Enterokokken wirksam sind. Die Gabe eines Aminoglykosids ist zwar möglich, erscheint aufgrund des Toxizitätsrisikos aber nicht gerechtfertigt. Die Therapiedauer sollte 5–7 Tage betragen.
Dieses Therapieschema gilt auch für komplizierte Harnwegsinfektionen (z. B. bei Fremdkörpern oder anatomischen Besonderheiten, die zu Harnstau oder Störungen der Nierenfunktion führen können) und initial für nosokomiale Harnwegsinfektionen.
Kommen weitere Risikofaktoren hinzu oder bei schwerem Verlauf mit Urosepsis oder bei Versagen der Initialtherapie können Acyl-Aminopenicilline mit β-Laktamase-Inhibitor, Cephalosporine mit spezieller Wirksamkeit gegen P. aeruginosa (Ceftazidim, Cefepim) oder Carbapeneme (Imi- oder Meropenem) eingesetzt werden, unter Berücksichtigung der örtlichen Erreger- und Resistenzspektren (Tab. 5).
Tab. 5
Therapie von Harnwegsinfektionen. (Nach: [1])
Diagnose
Häufigste Erreger
Kalkulierte Initialtherapie
Therapiedauer
Akute unkomplizierte Pyelonephritis
Escherichia coli, andere Enterobacteriaceae, Staphylokokken
Aminopenicillin + β-Laktamase-Inhibitor, Fluorchinolon, Cephalosporine der 3. Generation
5–7 Tage
Nosokomiale oder komplizierte Harnwegsinfektion, Urosepsis
E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. und andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Pseudomonaden, Staphylokokken, (Candida spp.)
Wie oben oder Ertapenem; bei schwerem Verlauf, Risikofaktoren oder Versagen der Initialtherapie: Acylaminopenicillin/BLI, Imi- oder Meropenem oder Cephalosporin mit Pseudomonaswirksamkeit (Cefepim, Ceftazidim)
Bis 3 Tage nach Entfieberung und Abklingen der klinischen Symptome
Candida: Fluconazol
Candida albicans wird häufig im Katheterurin nachgewiesen und oft ohne medikamentöse Behandlung oder durch bloßes Entfernen des Blasenkatheters eliminiert. Bei wiederholtem Nachweis oder symptomatischer Infektion kann die Therapie systemisch mit Fluconazol erfolgen.
Solange ein Blasenkatheter liegt, kann die Infektion zwar behandelt werden, die Erreger persistieren aber meist. Unter Bildung von Biofilmen haften viele Bakterien an Fremdmaterial und werden in dieser Form kaum durch Antibiotika abgetötet. Wenn möglich wird deshalb empfohlen, den Katheter vor Therapiebeginn zu entfernen und später erneut zu katheterisieren.

Peritonitis

Epidemiologie und Pathogenese

Die spontane primäre Peritonitis ist selten und betrifft überwiegend Kinder und immunsupprimierte Patienten. Als besondere Form kann sie klinisch relativ unauffällig bei Leberzirrhose mit Aszites entstehen.
Demgegenüber ist die sekundäre Peritonitis ein häufiges Krankheitsbild in der Intensivmedizin. Sie entsteht meist infolge von gedeckten oder freien Perforationen von Hohlorganen und muss vorrangig operativ saniert werden. Sie kann lokal begrenzt oder abszedierend vorliegen oder erstreckt sich diffus über einen oder mehrere Quadranten. Meist ist sie polymikrobiell bedingt, die häufigsten Erreger sind E. coli und andere Enterobacteriaceae, Enterokokken sowie anaerobe Bakterien wie z. B. Bacteroides fragilis und andere obligate Anaerobier. Staphylokokken kommen seltener vor. Pseudomonas und Candida spp. werden v. a. bei protrahiertem Verlauf nach längerer Antibiotikatherapie isoliert.
Finden sich solche Erreger nach Abschluss der eigentlichen operativen Herdsanierung, spricht man von tertiärer Peritonitis. Bei frischer Magenperforation ist die Peritonits auch chemisch bedingt, die Keimzahlen sind relativ niedrig und die Beteiligung von Anaerobiern unwahrscheinlich. Eine weitere klinisch wichtige Unterscheidung ist die postoperative Peritonitis, die meist durch Anastomoseninsuffizienz verursacht ist.

Diagnose

Neben allgemeinen Infektionszeichen wie Leukozytose und Fieber imponieren meist lokale oder generalisierte Druckschmerzen bis hin zur Abwehrspannung mit bretthartem Abdomen. Sofern keine gedeckte Perforation vorliegt, ist häufig freie Luft in der Röntgenaufnahme des Abdomens sichtbar. Zur weiteren Differenzialdiagnose, z. B. bei Verdacht auf intraabdominellen Abszess, werden Sonographie und Computertomographie eingesetzt.
Die Diagnose der spontanen bakteriellen Peritonitis bei Leberzirrhose wird meist durch Punktion von trübem Aszites mit hohem Anteil vom Leukozyten und/oder nach mikrobiologischer Kultur gestellt. Da häufig eine Splenomegalie vorliegt, empfiehlt es sich, vorab mit Hilfe der Sonographie eine geeignete Punktionsstelle zu markieren. Anderenfalls kann die versehentliche Verletzung der Milz aufgrund begleitender plasmatischer und thrombozytärer Gerinnungsstörungen schwere intraabdominelle Blutungen verursachen.

Therapie

Der klinische Verlauf der sekundären Peritonitis hängt in erster Linie davon ab, ob die operative Sanierung gelingt. Die begleitende Antibiotikatherapie kann jedoch Folgekomplikationen verhindern und die Prognose verbessern.
Tierexperimente lassen den Schluss zu, dass Antibiotika mit Wirkung gegen E. coli und andere Enterobacteriaceae die frühe Letalität reduzieren, während die Behandlung von Anaerobiern eine spätere Abszessbildung vermindert. Enterokokken werden bei polymikrobiellen Infektionen regelmäßig isoliert, ihre Therapiebedürftigkeit ist aber unklar. Offenbar können sie allein keine Peritonitis verursachen, denn sie werden regelmäßig eliminiert, auch wenn sie nicht durch das Antibiotikaregime erfasst werden (z. B. bei Gabe von Cephalosporinen mit Metronidazol). Andererseits tragen sie zur intraabdominellen Inflammation bei und könnten dadurch die Persistenz anderer Bakterien begünstigen.
Je nach Befund und Situation werden abgestufte Therapieempfehlungen gegeben [1]:
  • Bei akuter, lokal begrenzter Peritonitis mit klarem bis leicht trübem Exsudat und chirurgisch sanierbarem Herd, also z. B. bei akuter Cholezystitis oder frisch perforierter Appendizitis, ist eine Antibiotikatherapie über ca. 2 Tage ausreichend
    • mit einem Zweitgenerationscephalosporin (z. B. Cefuroxim) oder Drittgenerationscephalosporin (z. B. Ceftriaxon) in Kombination mit Metronidazol oder mit einem Amino- oder Acylaminopenicillin in Kombination mit einem β-Laktamase-Inhibitor. Alternativ kann Ertapenem als Monosubstanz oder ein Fluorchinolon mit Metronidazol eingesetzt werden.
    • Sind Anaerobier unwahrscheinlich, z. B. bei frischer Magenperforation, kann in Abhängigkeit des klinischen Bilds auch auf Metronidazol verzichtet werden.
  • Bei diffuser Peritonitis mit trübem, fäkulentem Exsudat, bei Dauer von mehreren Stunden, bei Malignom, anderen Risikofaktoren oder bereits drohendem Organversagen müssen immer aerobe und anaerobe Bakterien erfasst sein, die Therapiedauer beträgt mehrere Tage und richtet sich nach dem klinischen Verlauf. Das Spektrum der Zweitgenerationscephalosporine oder Aminopenicilline wird hier als zu schmal eingestuft.
    • Empfohlen werden Acylaminopenicilline in Kombination mit β-Laktamase-Inhibitor oder die Kombination aus einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) oder auch Cefepim mit Metronidazol. Ebenso können Carbapeneme oder Tigecyclin eingesetzt werden. Von den Fluorchinolonen wird in den Leitlinien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft Moxifloxacin wegen seiner Wirkung auf Anaerobier empfohlen [1]. Da die Anaerobierwirkung nicht vollständig ist, empfehlen die Autoren auch hier die Kombination mit Metronidazol.
  • Bei postoperativer Peritonitis mit Notwendigkeit zur chirurgischen oder interventionellen Herdsanierung finden sich zunehmend resistente Erreger wie ESBL-bildende Enterobacteriaceae, MRSA, VRE sowie Candida spp. Zur Initialtherapie werden Carbapeneme oder Acylaminopenicilline + β-Laktamase-Inhibitor oder Tigecyclin empfohlen, die Therapie muss je nach Erregernachweis angeglichen werden.
  • Bei tertiärer Peritonitis kommen diese Antibiotika ebenfalls in Frage. Bei Nachweis von P. aeruginosa können auch Cefepim oder Ceftazidim, jeweils in Kombination mit Metronidazol eingesetzt werden, während bei Tigecyclin die Wirkungslücke gegen P. aeruginosa zu berücksichtigen ist. Der Nachweis von Candida spp., insbesondere nach längerer Antibiotikatherapie und Aufenthalt auf einer Intensivstation, macht die Arbeitshypothese einer Candidaperitonitis wahrscheinlich und ist eine Indikation für die Gabe eines Antimykotikums.

ZentralvenöseKatheterinfektionen

Epidemiologie und Pathogenese

Aktuelle Referenzwerte (Stand Dezember 2016) aus dem deutschen KISS-Projekt geben eine mittlere ZVK-assoziierte Sepsisrate von 0,69 pro 1000 ZVK-Tage für alle Intensivstationen an (www.nrz-hygiene.de).
Die primäre Sepsis ist überwiegend durch den zentralen Venenkatheter induziert.
Die klinischen Kriterien einer ZVK-assoziierten Infektion (primärer Sepsis) müssen erfüllt sein. Hierzu müssen die Erreger aus einer Blutkultur nachgewiesen werden und Infektionen an anderer Infektionslokalisation ausgeschlossen sein. Koagulasenegative Staphylokokken sowie andere häufige Hautkontaminanten (z. B. Propionibakterien, Mikrokokken oder Bacillus spp.) werden nur dann als Erreger anerkannt, wenn diese mehrfach in Blutkulturen nachgewiesen wurden. Katheterassoziierte Infektionen entstehen zum einen dadurch, dass eine Verbindung vom Gefäßsystem nach außen hergestellt wird. Zum anderen haften einige Bakterien – v. a. koagulasenegative Staphylokokken – bevorzugt an Fremdmaterial und sind durch Biofilmbildung gegenüber Phagozytose und Antibiotika gut geschützt. Nach initialer Kontamination kolonisieren die Erreger zunächst den Katheter und werden dann sukzessive in die Blutbahn abgegeben.
Bei kurzer Liegedauer überwiegen Infektionen, die entlang der Außenseite des Katheters entstehen. Hier spielen v. a. Kontaminationen mit Hautbakterien des Patienten oder des medizinischen Personals bei Anlage des Katheters eine Rolle.
Bei länger liegenden Kathetern werden zunehmend intraluminale Infektionswege relevant, z. B. sind Kontaminationen bei Injektionen oder Blutentnahmen über 3-Wege-Hähne möglich. Kontaminierte Infusionen oder Desinfektionsmittel sind äußerst selten ursächlich. Die hämatogene Besiedlung infolge einer Bakteriämie bei entfernten Infektionsherden wird in weniger als 5 % der Fälle vermutet.

Prävention

Katheterassoziierte Infektionen sind durch Einhaltung aseptischer Techniken bei der Katheteranlage und hygienischer Pflegemaßnahmen in ihrer Häufigkeit signifikant reduzierbar.
Entsprechend der aktuellen Literatur werden von den Fachgesellschaften folgende Präventionsmaßnahmen übereinstimmend genannt [3, 5, 28]:
  • Eine eindeutige evidenzbasierte Aussage zur Bevorzugung eines bestimmten Anlageortes kann nicht erfolgen. Aus infektionspräventiver Sicht scheint der Zugang über die V. subclavia Vorteile zu bieten. Bei tracheotomierten Patienten sollte der Zugang über die V. jugularis nach Möglichkeit vermieden werden. Bei subkutan tunnelierten Kathetern (z. B. Hickman-Katheter) und bei periphervenöser ZVK-Anlage über die Ellenbeuge wird sie meist am niedrigsten eingeschätzt.
  • Die ZVK-Anlage muss aseptisch durchgeführt werden, dazu sind sterile Handschuhe, ein steriler Kittel, ein steriles Lochtuch, eine Kopfhaube und ein Mund-Nasen-Schutz zu verwenden.
  • Die Einstichstelle muss vor dem Abdecken mechanisch mit Desinfektionsmittel gereinigt werden. Eine Sprühdesinfektion ist alleine nicht ausreichend. Um die Einwirkzeit auf wenigstens eine Minute zu verlängern ohne die ZVK-Anlage insgesamt zu verzögern, ist es sinnvoll, nach Lagerung und ggf. anatomischer Orientierung am Patienten vorab eine Sprühdesinfektion vorzunehmen und erst dann die weiteren Materialien vorzubereiten
  • Durch Verwendung der Kombination aus Octenidin und Alkohol im Vergleich zu rein alkoholischen Lösungen konnten sowohl die lokale Bakterienkonzentration an der ZVK-Einstichstelle, als auch ZVK-assoziierte Infektionen signifikant reduziert werden [11]. In den aktuellen US-amerikanischen Empfehlungen wird meist die Kombination aus Chlorhexidin und Alkohol zur Hautdesinfektion empfohlen. In der aktuellen KRINKO-Empfehlung von 2017 wird mit höchster Evidenz die Kombination von Alkohol und Chlorhexidin oder Octenidin empfohlen [3, 5, 28].
  • Ist die nosokomiale ZVK-assoziierte Sepsisrate erhöht und trotz Implementierung sämtlicher bekannter Hygienemaßnahmen nicht im Bereich des Medians des KIS-Systems zu verringern, ist die Verwendung von beschichteten ZVK’s eine weitere Option. Dies wird insbesondere für Patienten mit rezidivierenden katheterassoziierten Infektionen oder dem Risiko schwerer Komplikationen einer ZVK-assoziierten Infektion (z. B. Infektion von Gefäßprothesen) empfohlen [28].
  • Ob durch Verwendung mehrlumiger vs. einlumiger Katheter ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht, wird in der aktuellen Literatur kontrovers diskutiert.
  • Bei sichtbarer Entzündung an der Eintrittsstelle bzw. bei Tunnelinfektion ist eine sofortige Entfernung des Katheters erforderlich sowie ggf. die gleichzeitige Neuanlage an einer anderen Stelle.
  • Chlorhexidinhaltige Folienverbände konnten die ZVK-Infektionsrate signifikant senken [34, 38].
  • Durch eine tägliche Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin konnte die ZVK-Infektionsrate signifikant gesenkt werden [8, 17]
  • Die Indikation für einen ZVK muss täglich neu geprüft werden.

Diagnose

Die Diagnose ist oft schwierig zu stellen, besonders wenn der Venenkatheter belassen werden soll. Es wird empfohlen, die Insertionsstelle täglich zu inspizieren, um Infektionen schnell zu erkennen. Tritt Eiter aus, sollte ein Abstrich genommen und der Katheter sofort entfernt werden.
Bei katheterassoziierter Bakteriämie fehlen meist lokale Entzündungszeichen an der Einstichstelle, sodass sich die Diagnostik auf allgemeine Infektionszeichen und Blutkulturen bei Ausschluss anderer Infektionsherde stützt. Die Entscheidung, ob der Katheter zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose entfernt wird oder ob er belassen werden kann, ist unter Berücksichtigung des gesamten klinischen Bildes individuell zu treffen.
Wird der Katheter belassen, sollten 30–40 ml Blut aus 2 peripheren Venen für 4 Blutkulturflaschen abgenommen und das mikrobiologische Ergebnis mit Kulturen verglichen werden, die aus Blut aus dem Katheter angelegt wurden.
Die Aussagekraft von Kulturen aus zentralvenösen Kathetern ist aber insgesamt unbefriedigend: Bei negativem Ergebnis ist eine katheterassoziierte Infektion zwar unwahrscheinlich, bei positivem Ergebnis ist sie jedoch nicht bewiesen. Quantitative Blutkulturen können die diagnostische Sicherheit verbessern, wenn die Koloniezahlen aus den Kathetern diejenigen in peripher gewonnenen Kulturen 5- bis 10-fach überschreiten. Die Methode ist aber aufwändig und teuer und wird deshalb in erster Linie empfohlen, wenn die erneute Anlage problematisch ist, z. B. bei operativ implantierten Kathetern. Da viele Blutkultursysteme mit einem Laserstrahler arbeiten, welcher bei Bakterienwachstum ein Alarmsignal auslöst, wurde als alternatives Kriterium die Zeitdifferenz bis zum Signal vorgeschlagen („time to positivity“, TTP). Es konnte gezeigt werden, dass die Letalität bei einer S. aureus-Sepsis signifikant ansteigt, wenn die TTP weniger als 12 h beträgt [27].
Erlaubt das klinische Bild kein Abwarten der Kulturbefunde und besteht ein hochgradiger Verdacht auf eine katheterassoziierte Infektion, so muss der Katheter unter aseptischen Bedingungen entfernt werden. Bei Bedarf kann man an einer anderen Stelle ohne Abwarten direkt neu punktieren. Der intravasale Anteil des entfernten Katheters (bei Pulmonalarterienkathetern zusätzlich die Schleuse) wird mikrobiologisch untersucht. Qualitative Kulturen in einer Nährbouillon – Nachweis von Erregern ohne Mengenangabe – haben jedoch keine Aussagekraft und sind daher obsolet: Bleibt die Bouillon nach Bebrütung klar, kann eine katheterassoziierte Infektion weitgehend ausgeschlossen werden, bei Wachstum ist jedoch nicht zwischen Kontamination bei Entfernung des Katheters, asymptomatischer Kolonisation und tatsächlicher Infektion zu unterscheiden.
Die am weitesten verbreitete Methode zum Ausschluss von akzidentellen Kontaminationen ist die semiquantitative Kulturtechnik der Katheterspitze nach Maki. Der Grenzwert wird bei 15 Kolonien nach Rollen des Katheters über eine Agarplatte angegeben [25]. Der prädiktive Wert positiver Kulturen ist jedoch v. a. für kurz liegende Katheter gering und das Ergebnis ist nur in Verbindung mit dem klinischen Bild verwertbar. Außerdem können Katheter lediglich auf der Innenseite kolonisiert sein, sodass die Infektion dem Nachweis entgeht.
Weitere diagnostische Ansätze sind eine Ultraschallbehandlung sowie mechanisches Schütteln des Katheters auf einem Laborvortexgerät, mit dem Ziel, auch endoluminal adhärente Bakterien im Kulturmedium nachweisen zu können.
Da keine der genannten Methoden eine sichere Unterscheidung zwischen asymptomatischer Kolonisation und Katheterinfektion erlaubt, ist die routinemäßige mikrobiologische Untersuchung von entfernten Kathetern ohne klinischen Infektionsverdacht nicht sinnvoll.

Therapie

Sind die klinischen Symptome gering ausgeprägt und bessern sich unmittelbar nach Entfernen des Katheters, kann bei stabilen, immunkompetenten Patienten meist auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden. In diesen Fällen werden häufig koagulasenegative Staphylokokken als Infektionserreger in Blutkulturen nachgewiesen. Bei kritisch kranken Patienten ist meist eine empirische Antibiotikagabe indiziert. Die Auswahl richtet sich nach der Häufigkeit bestimmter Erreger, der Schwere des Krankheitsbilds und speziellen Risikofaktoren:
  • Staphylokokken sind die häufigsten Erreger einer Katheterinfektion. Bei hoher Prävalenz von MRSA sollte mit einem MRSA-wirksamen Antibiotikum wie z. B. Vancomycin oder Teicoplanin empirisch begonnen werden. Alternativen hierzu wären Linezolid, Daptomycin oder Tigecyclin.
  • Bei methicillinsensiblen S. aureus (MSSA) sind penicillinasestabile Penicilline z. B. Flucloxacillin oder auch Erstgenerationscephalosporine Mittel der Wahl. Aus klinischen und In-vitro-Studien ist bekannt, dass diese Medikamente Vancomycin überlegen sind. Auch bei empirischen initialen Beginn mit einem MRSA wirksamen Medikament (z. B. Vancomycin) sollte bei Nachweis von MSSA auf z. B. Flucloxacillin deeskaliert werden [30]. Wenn der ZVK in der Leiste liegt oder aus anderen Gründen mit gramnegativen Erregern gerechnet wird, ist die zusätzliche Gabe z. B. eines Drittgenerationscephalosporins sinnvoll.
  • Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann initial ein β-Laktam-Antibiotikum mit einem Fluorchinolon kombiniert werden; bei Erregernachweis bzw. deutlicher klinischer Besserung sollte auf eine Monotherapie deeskaliert werden.
  • Der primäre Einsatz von Antimykotika bedarf spezieller Indikationen (z. B. Immunsuppression, hämatologische Grundkrankheit).
In Abhängigkeit vom klinischen Bild und dem kulturellen Nachweis muss das Initialregime erregerbezogen modifiziert werden.
Koagulasenegative Staphylokokken
Infektionen durch koagulasenegative Staphylokokken nehmen meist einen gutartigen Verlauf und Komplikationen sind nur in speziellen Fällen zu befürchten (z. B. bei Patienten mit Fremdkörpern wie z. B. Herzklappen oder künstlichen Gelenken oder bei Neutropenie). Wegen der häufigen Kontamination bei der Blutabnahme oder der Verarbeitung der Blutkulturen mit diesen Erregern werden für eine echte Infektion mindestens 2 positive Blutkulturen von unterschiedlichen Stellen gefordert. Da koagulasenegative Staphylokokken zu mehr als 70 % methicillinresistent sind, gilt Vancomycin als Mittel der Wahl. Nach Entfernen des Katheters sollte die Therapiedauer von maximal 3–5 Tagen nur bei spezieller Indikation überschritten werden; bei stabilen Patienten ohne Risikofaktoren ist der Focus durch Ziehen des ZVK saniert und es ist gar keine Antibiotikatherapie erforderlich.
Staphylococcus aureus
S. aureus verursacht häufig schwerste Komplikationen wie Endokarditis, Knochen- und Gelenkinfektionen septische Gefäßthrombosen und Abszesse (z. B. in Lunge, Gehirn, Retina oder Nieren), die durch entsprechende diagnostische Verfahren (transösophageale Echokardiographie, Fundoskopie etc.) ausgeschlossen werden sollten. Bei Auftreten derartiger Komplikationen muss die Dauer der Antibiotikatherapie individuell der Klinik und dem Krankheitsbild angepasst werden [30] und kann mehrere Wochen betragen. In jedem Fall muss nach 48–72 Stunden wirksamer Therapie eine Kontrollblutkultur abgenommen werden, um den Therapieerfolg zu dokumentieren. Mittel der ersten Wahl sind Flucloxacillin oder Cephazolin. Bei Penicillinallergie kann das Erstgenerationscephalosporin Cephazolin meist gegeben werden, allerdings besteht in etwa 10 % der Fälle eine Kreuzallergie auf Cephalosporine. In schweren Fällen (Anaphylaxie, Angioödem) sollte auf Vancomycin ausgewichen werden und baldmöglichst eine Allergiediagnostik erfolgen, damit der Patient nicht aufgrund vermeintlicher Allergie die therapeutisch unterlegene Substanz erhält.
Enterokokken
Bei Nachweis von Enterokokken gilt Ampicillin als Mittel der Wahl, im Fall einer Resistenz kommt Vancomycin infrage. Die zusätzliche Gabe von Aminoglykosiden ist schweren Verläufen vorbehalten, zumal die Kombination mit Vancomycin in hohem Maße nephrotoxisch wirkt. Bei Nachweis von vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) muss die Therapie entsprechend der Empfindlichkeitstestung auf Antibiotika wie z. B. Linezolid oder Tigecyclin umgestellt werden. Insgesamt liegen zur Therapie zentralvenöser Katheterinfektionen aber für alle genannten Substanzen nur wenige klinische Daten vor. Daptomycin ist zur Therapie von Enterokokken nicht zugelassen, es existieren bisher nur wenige Fallberichte zu dieser Substanz.
Gramnegative Stäbchen
Zur Therapie von Bakteriämien durch gramnegative Stäbchen sind Cephalosporine der 3. Generation (z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon) oder Fluorchinolone wie Cipro- oder Levofloxacin geeignet. Die Therapiedauer beträgt i. A. 10–14 Tage, eindeutige Empfehlungen hierzu gibt es jedoch nicht.
Enterobacter spp.
Für Enterobacter spp. werden Carbapeneme, Fluorchinolone oder Tigecyclin empfohlen, da sich unter der Therapie eine Cephalosporinresistenz entwickeln kann.
P. aeruginosa
Auch beim Nachweis von P. aeruginosa kann die initial kombiniert begonnene Antibiotikatherapie auf ein pseudomonaswirksamen β-Laktam-Antibiotika wie z. B. Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim oder ein Carbapenem reduziert werden.
Candida spp.
Bei kritisch kranken Patienten sollte empirisch eine Therapie mit einem Echinocandin begonnen werden. Die Therapie sollte bis 2 Wochen nach dem letzten Nachweis von Candida in der Blutkultur erfolgen. Dies bedeutet, dass man auch nach Therapiebeginn täglich Blutkulturen abnehmen muss, um den Erfolg der Therapie nachzuweisen. Bei Nachweis von Fluconazol empfindlichen Stämmen sollte auch bei Antimykotika analog zu Antibiotika eine erregerspezifische Deeskalation erfolgen.
Antibiotic-lock-Technik
In Ausnahmefällen kann bei wenig ausgeprägtem Krankheitsbild, Erregern mit niedriger Virulenz (z. B. koagulasenegative Staphylokokken) und schwierig zu implantierenden Kathetern (z. B. Hickman-Katheter) versucht werden, unter systemischer Antibiotikatherapie den Katheter zu belassen. Ebenso wurde die Gabe von Antibiotika mit vorübergehendem Verschluss des Katheters empfohlen (Antibiotic-lock-Technik), um intraluminale Bakterien abzutöten. Hierzu wird der Katheter mehrere Stunden mit geeigneten Antibiotika in Konzentrationen von 1–5 mg/ml befüllt, ggf. zusätzlich mit 50–100 IE Heparin. Vor dem Anschluss einer Infusion wird die Lösung abgezogen und verworfen [30]. Während eine dauerhafte Sanierung des Katheters meist nicht zu erwarten ist, kann durch dieses Vorgehen u. U. Zeit bis zur Neuimplantation gewonnen werden.
Cave
Ein solches Vorgehen ist jedoch bei einer Bakteriämie/Sepsis mit gramnegativen Erregern oder einer Fungämie nicht indiziert, da das klinische Versagen extrem hoch ist.

Meningitis und Hirnabszess

Epidemiologie und Pathogenese

Meningitis
Die Inzidenz akuter eitriger Meningitiden beträgt jährlich 5–10 Fälle pro 100.000 Einwohner. Es handelt sich um lebensbedrohliche Infektionen, die irreversible, schwerste neurologische Schäden verursachen können. Bei Erwachsenen dominieren Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) und Meningokokken (Neisseria meningitidis) als Erreger. Gruppe-B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae) sind häufige Verursacher einer Meningitis im Neugeborenenalter. Die v. a. für Kinder typische Meningitis durch Haemophilus influenzae Typ B ist durch Impfung mit der Konjugatvakzine deutlich seltener geworden. Die Erreger können über mehrere Wochen den Nasopharynx kolonisieren und infizieren das ZNS im Rahmen einer Bakteriämie.
Pneumokokkenmeningitiden können auch als Komplikation von Pneumonie oder Sinusitis entstehen. Listerien kommen v. a. bei Patienten mit schweren Grunderkrankungen oder immunsuppressiver Therapie in Frage sowie bei Neugeborenen. Nach neurochirurgischen Operationen oder Trauma kommen E. coli und andere Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus und Enterokokken als Erreger in Betracht und bei Fremdmaterial (z. B. Shunt) auch koagulasenegative Staphylokokken.
Aseptische (lymphozytäre) Meningitiden sind überwiegend viral verursacht und spielen in der Intensivmedizin eine untergeordnete Rolle. Die häufigsten Erreger sind Coxsackie-, Echo- oder Enteroviren. Ebenso kommen begleitende Meningitiden bei Mumps, Herpes-simplex- und anderen Virusinfektionen vor. Während die Prognose aseptischer Meningitiden überwiegend gut ist, führt die Herpes-simplex-Enzephalitis typischerweise zu hämorrhagischen Nekrosen der Temporallappen mit schwerem neurologischem Defizit und nimmt häufig einen letalen Verlauf.
Hirnabszess
Hirnabszesse sind ebenfalls lebensbedrohlich und verursachen schwere neurologische Schäden. Sie können per continuitatem als Komplikation von Infektionen der Nasennebenhöhlen, des Mittelohrs oder Mastoids entstehen. Als weitere Ursachen kommen in Frage: hämatogene Streuung bei Endokarditis oder bei anderen schweren Infektionen, dentale Foci, Trauma oder neurochirurgische Eingriffe. Bei etwa 20 % der Fälle bleibt die Ursache ungeklärt. Die häufigsten Erreger sind Streptokokken und Staphylokokken, aber auch Enterobacteriaceae und Anaerobier wie Bacteroides spp. und Fusobakterien sowie Actinomyceten und Pilze sind weitere mögliche Erreger.

Diagnose

Meningitis
Starke Kopfschmerzen in Verbindung mit hohem Fieber und Nackensteife gelten als klassische Zeichen der bakteriellen Meningitis. Bei Kleinkindern und älteren Menschen ist das klinische Bild oft nur durch Fieber und psychische Auffälligkeiten gekennzeichnet. Übelkeit, Erbrechen oder Lichtempfindlichkeit können den Verdacht erhärten. Ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist für eine fulminante Meningokokkensepsis kennzeichnend.
Cave
Unbehandelt führen bakterielle Meningitiden rasch zu neurologischen Symptomen wie fokalen Defiziten, generalisierten Krampfanfällen, Eintrübung, schließlich zu Koma und Tod.
Zwei Blutkulturen sollten vor Therapiebeginn angelegt werden. Fehlen neurologische Symptome und ist der Patient immunkompetent, kann die Liquorpunktion vor Gabe der Antibiotika erfolgen.
Bei neurologischen Symptomen (Bewusstseinstrübung, Krampfanfall, fokales neurologisches Defizit) und Verdacht auf Meningitis müssen unverzüglich Dexamethason und Antibiotika gegeben werden [39]. Computertomographie und Lumbalpunktion bedeuten in diesem Fall einen nicht tolerierbaren Zeitverlust.
Liegen neurologische Symptome vor, sollte vor Lumbalpunktion eine Computertomographie durchgeführt werden, um die Gefahr der Einklemmung durch die Punktion abschätzen zu können.
Typische Liquorbefunde der akuten bakteriellen Meningitis
  • Öffnungsdruck >18 cm H2O
  • >1000 Leukozyten/mm3, davon >80 % Neutrophile
  • Protein >100 mg/dl
  • Glukose <40 mg/dl bei einem Verhältnis Glukose im Liquor : Serum <0,4 (für Erwachsene)
Ein Grampräparat kann die Erregerdiagnose unmittelbar ermöglichen (z. B. gramnegative Diplokokken: Meningokokken). Latexagglutinatiostests sind für N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae und Gruppe-B-Streptokokken verfügbar. Die kulturellen Befunde sind in bis zu 90 % der Fälle positiv. Bei viraler Meningitis findet man typischerweise eine lymphozytäre Pleozytose.
Hirnabszess
Die klinischen Symptome und Zeichen bei Hirnabszessen sind ähnlich wie bei Meningitis. Die Computertomographie zeigt charakteristischerweise ein hypodenses Areal, das nach Kontrastmittelgabe von einem hyperdensen Saum umgeben wird. Vielfach wird eine Kernspintomographie, wenn vorhanden, der Computertomographie vorgezogen. Gelegentlich ist die radiologische Differenzialdiagnose zu Glioblastomen oder anderen Hirntumoren schwierig, wenn aufgrund der Anamnese kein infektiöser Fokus vermutet wird (Abb. 3).

Therapie

Meningitis
  • Die Initialtherapie der bakteriellen Meningitis orientiert sich am wahrscheinlichsten Erregerspektrum, muss aber im Zweifelsfall bis zum kulturellen Nachweis empirisch breit sein.
  • Als Mittel der 1. Wahl gelten bei ambulant erworbener Meningitis die Drittgenerationscephalosporine Ceftriaxon (bis 4 g/Tag) oder Cefotaxim (bis 12 g/Tag), die gegen Meningokokken, Pneumokokken, H. influenzae und Enterobacteriaceae wirksam sind und hohe Liquorkonzentrationen erreichen. Die hohe Dosierung ist wegen der relativ geringen Liquorspiegel indiziert, obwohl der Übertritt in den Liquor bei Meningitis gesteigert ist. Kommen Listerien als Erreger in Betracht, muss zusätzlich Ampicillin gegeben werden, da Cephalosporine gegen diese Erreger nicht wirksam sind.
  • Bei postoperativen oder posttraumatischen Meningitiden wird die Kombination von hoch dosiertem Meropenem (6 g Tagesdosis) und Vancomycin empfohlen.
  • Bei P. aeruginosa ist Ceftazidim das bevorzugte Cephalosporin.
  • Bei Liquordränage- oder Shunt-Meningitis mit überwiegend grampositiven Erregern wird die Kombination von Vancomycin und Rifampicin empfohlen. Häufig tritt erst nach Entfernung des Fremdmaterials eine klinische Besserung ein, weswegen die Explantation empfohlen wird [39]. Die intrathekale Gabe von Vancomycin (15–20 mg/Tag) wird von einigen Arbeitsgruppen erfolgreich angewendet, sie ist aber offiziell nicht zugelassen. In Abhängigkeit von Liquorveränderungen und dem Nachweis von Staphylokokken sollte 3–10 Tage erregerspezifisch, bei gramnegativen Erregern für 10–14 Tage therapiert werden, bevor man einen neuen Shunt implantiert [39]. Vielversprechend sind klinische Vorab-Daten die eine Reduktion der dränageassoziierten Ventrikulitis durch Anwendung von chlorhexidinhaltigen Pflastern zeigen.
  • Bei Verdacht auf virale Meningitis sollte der Kontakt zur Virologie gesucht werden. Neben Begleitmeningitiden bei schweren viralen Infektionen gilt es v. a. die häufig tödlich verlaufende Meningitis durch Herpes-simplex-Viren zu diagnostizieren und schnellstmöglich die Therapie mit Aciclovir einzuleiten.
Dexamethason
Die zusätzliche Gabe von Dexamethason (vor oder zumindest parallel zur ersten Antibiotikagabe) kann gegenüber der alleinigen Antibiotikatherapie bei Kindern mit Meningitis durch H. influenzae neurologische Defizite und einen Hörverlust vermindern. Bei Erwachsenen mit Verdacht auf oder bestätigter Pneumokokkenmeningitis kann die Gabe von Dexamethason – 10–20 min vor Gabe des Antibiotikums oder parallel zur ersten Antibiotikagabe – die Überlebensrate günstig beeinflussen. Es wird empfohlen, die Gabe von 4 × 10 mg Dexamethason über 4 Tage fortzusetzen, wobei die Vorteile v. a. für die Pneumokokkenmeningitis gezeigt wurden [14].
Postexpositions- und Umgebungsprophylaxe
Bei Meningokokkenmeningitiden muss ungeschützten Kontaktpersonen (Angehörige, Mitarbeiter des Rettungsdienstes, Notarzt, Pflegepersonal etc.) eine Postexpositionsprophylaxe angeboten werden, idealerweise kurz nach der Exposition.
Dosierung
  • 500 mg Ciprofloxacin p.o.
  • Für Schwangere: Einmalgabe von Ceftriaxon i.v.
Bei Meningitis durch H. influenzae wird für nichtgeimpfte Kinder ebenfalls eine Umgebungsprophylaxe mit Rifampicin empfohlen.
Dosierung
  • >12 Jahre: 1 × 600 mg p.o.
Hirnabszess
Hirnabszesse müssen häufig operativ saniert werden. Bis zum Nachweis des Erregers muss die antibiotische Therapie auch anaerobe Bakterien erfassen; empfohlen wird die Kombination aus Ceftriaxon oder Cefotaxim und Metronidazol sowie hochdosiertem Vancomycin. Bei bestimmten Risikopatienten (Neutropenie) sollte die Gabe eines Antimykotikums diskutiert werden.

Gasbrand

Der Gasbrand kann innerhalb weniger Stunden zu verheerenden Nekrosen des Unterhautfettgewebes und der Muskulatur, zu intravasaler Hämolyse, Multiorganversagen und zum Tod führen. Er entsteht meist posttraumatisch, z. B. nach Motorradunfällen, wenn kontaminierte tiefe Wunden oder Lazerationen die Vermehrung von Anaerobiern im Gewebe ermöglichen. Darmperforation, nekrotisierende Cholezystitis oder septischer Abort können zu abdominellem oder uterinem Gasbrand führen.
Meist ist Clostridium perfringens mit seinen Exotoxinen der Erreger, neben anderen Clostridienarten können aber auch polymikrobielle Infektionen mit weiteren Anaerobiern oder Enterobacteriaceae vorliegen.
Die charakteristische Krepitation der Haut durch Gasbildung muss nicht immer in Erscheinung treten. Für Myonekrosen sind die Bestimmung der Kreatinkinase im Serum oder die Computertomographie diagnostisch hilfreich. Ein Grampräparat des Wundsekrets kann die Erregerdiagnose unmittelbar ermöglichen (Abb. 4; [35]).
Die Therapie besteht in ausgedehntem chirurgischen Debridement oder Amputation mit dem Ziel, nekrotisches Gewebe zu entfernen und die Bedingungen für anaerobes Wachstum von Bakterien zu erschweren.
  • Gasbrandclostridien sind gegen Penicillin empfindlich, die Kombination mit Clindamycin wird aber empfohlen, da es die Toxinbildung von C. perfringens supprimiert und gegen ein breiteres Spektrum anaerober Bakterien wirkt.
  • Cephalosporine können bei Mischinfektionen das antimikrobielle Spektrum erweitern.
Es ist nach wie vor ungeklärt, ob die Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff zusätzlichen Nutzen erbringt.
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