Die Anästhesiologie
Autoren
Marco Monnig, Joerg Christian Brokmann und Stefan Poloczek

Intra- und Interhospitaltransport von Intensivpatienten

Intensivpatienten müssen während ihres Krankenhausaufenthalts häufig transportiert werden, innerklinisch von und zur Diagnostik oder dem OP oder interhospital als Verlegung bzw. Rückverlegung in bzw. aus einem Zentrum oder aus organisatorischen Gründen. Da jeder Transport prinzipiell ein Risiko darstellt, sollte immer eine Nutzen-Risiko-Beurteilung vor Transportbeginn erfolgen. Trotzdem sind viele Transporte unumgänglich und müssen teilweise unter Notfallbedingungen erfolgen. Daher sind alle Intensivtransporte standardisiert durchzuführen und die erforderliche Ausrüstung muss vorgehalten werden.
Einleitung
Intensivpatienten müssen während ihres Krankenhausaufenthalts häufig transportiert werden, innerklinisch von und zur Diagnostik oder dem OP oder interhospital als Verlegung bzw. Rückverlegung in bzw. aus einem Zentrum oder aus organisatorischen Gründen. Da jeder Transport prinzipiell ein Risiko darstellt, sollte immer eine Nutzen-Risiko-Beurteilung vor Transportbeginn erfolgen. Trotzdem sind viele Transporte unumgänglich und müssen teilweise unter Notfallbedingungen erfolgen. Daher sind alle Intensivtransporte standardisiert durchzuführen und die erforderliche Ausrüstung muss vorgehalten werden.

Indikationen für den Transport von Intensivpatienten

Innerklinische Transporte – Intrahospitaltransporte

Innerklinische Transporte von Intensivpatienten gehören zum klinischen Alltag. Der Transport von Patienten von der Intensivtherapie zu Diagnostik und operativen Bereichen, aber auch in umgekehrter Folge, benötigt eine hohe fachliche Kompetenz der Mitarbeiter und eine gute Vorbereitung [1, 2]. In den Kliniken ist zunehmend eine größere Wahrnehmung für diese komplexen, vorbereitungs- und zeitintensiven Transporte zu beobachten [3].
Transportteams sowie eine den Erfordernissen angepasste Ausstattung wie z. B. transportable Intensiveinheiten, für den Transport ausgelegte Respiratoren und ein angepasstes Zeitmanagement sorgen hier für mehr Patientensicherheit bei gleichzeitiger Berücksichtigung ökonomischer Aspekte [4].
Möglichkeiten der interventionellen Radiologie stellen gerade für schwerkranke Patienten Behandlungsalternativen dar. In diesem Zusammenhang ist es von besonderer Bedeutung, dass in vielen Kliniken neuere Funktionseinheiten und radiologische Großgeräte nachträglich integriert wurden. Dies bedingt häufig eine räumliche Trennung von der Intensivstation und komplizierte Transportwege.
Die Häufigkeit innerklinischer Transporte für eine operative 15-Betten-Intensivstation wird auf ca. 100–200/Jahr geschätzt [5].

Interhospitaltransfer

Der Bedarf am Transport von Intensivpatienten hat sich in den letzten Jahren etabliert [6]. Während in den 1990er-Jahren der Intensivtransport noch als kritisch galt und auch dessen Bedarf angezweifelt wurde, stehen mittlerweile zahlreiche professionelle Intensivtransportsysteme zur Verfügung. Der Intensivtransport ist nach DIN 13050 als Sekundärtransport zur Beförderung intensivüberwachungs- und -behandlungspflichtiger Patienten definiert.
Im Wesentlichen können drei Indikationen für die Verlegung kritischer Patienten unterschieden werden:
Verlegung in ein Zentrum
Akutmedizinische Versorgungswege eines Gesundheitssystems waren bisher wenig strukturiert. Patienten stellen sich mit akuten gesundheitlichen Problemen selbst in Krankenhäusern ihrer Wahl vor. Die Auswahl der richtigen Klinik ist auch den Rettungsdiensten aufgrund fehlender diagnostischer Möglichkeiten nicht immer möglich. So wird die Indikation für weiterführende Spezialbehandlungsverfahren wie z. B. eine PTCA, notwendige neurochirurgische Interventionen oder die Diagnose einer operationsbedürftigen Aortendissektion in der erstversorgenden klinischen Einrichtung gestellt. Diese Patienten bedürfen einer zügigen Weiterverlegung in Kliniken der Maximalversorgung. Neuere flächendeckende Versorgungskonzepte wie z. B. das Traumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie oder sich etablierende neurovaskuläre Netzwerke betonen explizit die Notwendigkeit von Verlegungen nach standardisierten Indikationen.
Dank der flächendeckenden Etablierung der intensivmedizinischen Therapie in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung ist für nahezu alle Patienten mit vital bedrohlichen Krankheitsbildern eine heimatnahe Therapie gewährleistet. Im Verlauf der Erkrankung reichen die therapeutischen Möglichkeiten zur Beherrschung komplizierter Verläufe jedoch nicht immer aus. Im Laufe der vergangenen Jahre hat sich aus diesem Grund der intensivmedizinische Behandlungsaufwand im Intensivtransport erhöht. So müssen insbesondere kritisch kranke Patienten mit z. B. ARDS, Sepsis oder Multiorganversagen in ein Zentrum transportiert werden. Studien verschiedener Krankheitsbilder zeigen, dass mindestens die Hälfte aller im Zentrum therapierten Patienten erst im Krankheitsverlauf dorthin transportiert werden (Tab. 1).
Tab. 1
Anteil der zuverlegten Patienten an der gesamten Patientenpopulation
Krankheitsbild/Intervention
Anteil der zuverlegten Patienten (%)
Literatur
ARDS/ECMO
100
[7]
50
[8]
47
[9]
Eine weitere Indikation stellen Spezialbehandlungsverfahren dar, welche nur im begrenzten Umfang zur Verfügung stehen. Dazu zählen v. a. Therapien für Schwerbrandverletzte, Replantations- und Mikrochirurgie und Organtransplantation. Abschließend können hier noch die Transporte aus der Intensivtherapie in „Weaningkliniken“ und „neurotraumatologische Frührehabilitationen“ genannt werden.
Rückverlegung
Die Aufnahmekapazität von Spezialversorgungseinheiten ist begrenzt. Nach Abschluss weiterführender Maßnahmen und Stabilisierung des Patienten ist zur Schaffung weiterer Versorgungskapazitäten eine Rückverlegung in die zuverlegende Einheit anzustreben. Um den Therapieerfolg der noch überwachungspflichtigen Patienten nicht zu gefährden, müssen diese „zentrifugalen“ Transporte ebenfalls hohen Qualitätsansprüchen genügen. Diese Vernetzung von Zentren, Kliniken der Regelversorgung und ggf. Frührehabilitationseinrichtungen trägt dazu bei, Aufnahmeengpässe zu vermeiden.
Organisatorische Indikation
Diese Transporte werden oft im Sinne einer heimatnahen Verlegung des Patienten oder der Repatriierung zwischen Kliniken gleicher Versorgungsstufe im In- und Ausland und häufig über erhebliche Distanzen durchgeführt. Eine medizinische Indikation für den Transport ist dann gegeben, wenn die Qualität der medizinischen Versorgung vor Ort nicht den gewünschten Anforderungen entspricht.
Die Repatriierung kann als eine Sonderform des Intensivtransportes betrachtet werden. Unter Repatriierung versteht man die Auslandsrückholung als Dienstleistung für im Ausland Erkrankte und Verletzte. Diese benötigen nicht generell eine intensivmedizinische Therapie.
Unter den Zeichen des zunehmenden Kostendrucks und dessen Folgen wie die fachliche Spezialisierung, die Konzentration der Akutmedizin und die Schließung von Intensivtherapiestationen in kleinen Krankenhäusern wird vermutet, dass die Anzahl der Transporte eher ansteigen wird. Etablierte Spezialtransportmittel wie Intensivtransportmobile und -hubschrauber übernehmen derzeit ca. 50 Verlegungen/100.000 Einwohner/Jahr [10, 11]. Absolute Zahlen für Deutschland sind bisher nicht publiziert, Schätzungen belaufen sich auf mindestens 60.000 Verlegungen im Jahr [12].
Die Dauer eines Intensivtransports ist nicht entfernungsabhängig – Vorbereitung, Übernahme sowie Übergabe, Nachbereitung und Dokumentation sind wesentliche Zeitfaktoren, die von der Erfahrung des Teams und nicht zuletzt vom Krankheitsbild des Patienten abhängen.

Transportrisiken

Es entspricht der klinischen Erfahrung, dass Transporte zu den komplikationsträchtigen Phasen einer Intensivtherapie gehören. Das Risiko eines Transporttraumas limitiert häufig die Indikation für einen Transfer [13].
Als Transporttrauma wird die Summe aller während des Transports und der Umlagerung auf den Patienten einwirkenden, potenziell schädigenden Faktoren definiert [14]. Mehr als die physikalischen Einflüsse selbst sind oft die Rahmenbedingungen von Bedeutung.
Es sind im Wesentlichen vier Faktoren, die das Ausmaß des Transporttraumas bestimmen:
  • Missgeschicke,
  • inadäquate Transportbedingungen,
  • Transportstress,
  • Spontanverlauf der Erkrankung.
Das Transporttrauma führt zu einer relevanten Erhöhung des Morbiditäts- und Letalitätsrisikos [15]. Wird der Transport durch spezialisierte Teams durchgeführt, verringern sich die Anzahl und der Schweregrad von signifikanten Zwischenfällen [16].

Missgeschicke

Durch Umlagerung, den Wechsel auf Transportgeräte und notwendige Bewegung von Patient und Ausrüstung kommt es zu einer erhöhten Zahl von Missgeschicken/Fehler. Dazu zählen z. B. Diskonnektionen, Abknicken von Beatmungsschläuchen, Monitorartefakte und versehentliche Entfernung von Kathetern oder Tubus. Die Häufigkeit von derartigen Missgeschicken wird mit bis zu 35 % angegeben [17]. Auch wenn viele Fehler keinen direkten Schaden für den Patienten verursachen, können sich daraus, in Kombination mit anderen Ereignissen, ernsthafte Komplikationen entwickeln.
Vermeidung von Provisorien und Zeitdruck, sorgfältige Vorbereitung und adäquates Monitoring in der Hand eines eingespielten Teams können diese Fehler auf ein Mindestmaß reduzieren.
Das Vorhandensein wichtiger Versorgungssysteme muss für den gesamten Transport gewährleistet sein, um z. B. eine akzidentelle Extubation auch im Aufzug beheben zu können.

Adäquate Transportbedingungen

Um die während des Transports häufigen Änderungen der physiologischen Parameter kontinuierlich zu beobachten, darf das bestehende Monitoring nicht unterbrochen werden. Komplikationen sind dann zu befürchten, wenn diese nicht entdeckt und ggf. therapiert werden. Im Vergleich transportierter Patienten mit einem nichttransportierten Kontrollkollektiv auf der Intensivstation unterschieden sich Inzidenz und Ausmaß hämodynamischer und respiratorischer Schwankungen nicht.
Cave
Das höhere Risiko eines Transports ist oft der verzögerten Entdeckung von Komplikationen zuzuschreiben.
Die invasive arterielle Blutdruckmessung gilt als die sicherste Methode der Kreislaufüberwachung während des Transports. Der Transport selbst kann die Indikation für ein invasives Kreislaufmonitoring begründen. Es ist seit langem bekannt, dass die Beatmung von Intensivpatienten mittels Handbeatmungsbeutel oder Notfallrespiratoren zu erheblichen Einschränkungen von Oxygenierung oder Störungen der Ventilation führen kann und ist deshalb als primäre Beatmung obsolet. Die neuesten Entwürfe von Ausstattungsgrundlagen für Intensivverlegungsfahrzeuge sehen daher auch das Mitführen von zwei geeigneten Respiratoren vor (DIN 13050). Diese müssen in der Lage sein, differenzierte Beatmungsmodi als auch nichtinvasive Ventilation mobil durchzuführen.
Für den Transport müssen für alle Patienten grundsätzlich geeignete Intensivrespiratoren eingesetzt werden. So profitieren auch Patienten in der Weaningphase der Beatmung von einer differenzierten, assistierten Respiratortherapie. Als redundante Systeme sollten neben einem Ersatzgerät auch ein Handbeatmungsbeutel mit Demand- und PEEP-Ventil zur Verfügung stehen.

Transportstress

Cave
Angst, Schmerz bei Lagerungsmaßnahmen, Erschütterungen, Beschleunigungskräfte, Temperaturwechsel und Lärmexposition können zu einer Stressreaktion des Patienten führen [18].
Neurohumorale Kreislaufreaktionen, die sich insbesondere bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder Gefäßaneurysmen negativ auswirken, sind zu vermeiden. Bei wachen Patienten ist eine individuelle Anxiolyse durch detaillierte Aufklärung, Gewährleistung ständigen Sicht- und Sprechkontakts und ggf. medikamentöse Unterstützung notwendig. Beatmete Patienten sollten während des Transports immer ausreichend analgosediert sein, insbesondere, wenn Umlagerungen mit Schmerzen verbunden sind (Abb. 1).
Cave
Ein typisches transportassoziiertes Problem ist die Fuß-Tief-Lagerung beim Einladen in ein Rettungsfahrzeug, welche bei erniedrigtem peripheren Widerstand oder Hypovolämie zu ausgeprägten Hypotensionen führen kann.
Die Schwingungsbelastung im Helikopter ist dreidimensional, von physiologischer Relevanz sind jedoch nur Beschleunigungskräfte in Kopf-Fuß-Richtung. Diese sind im Fahrzeug oder Flugzeug ausgeprägter als im Hubschrauber. Sie fallen dann nicht ins Gewicht, wenn der Patient quer zu Fahrt- oder Flugrichtung transportiert wird.
Schutz vor Auskühlung und die Benutzung von Lärmprotektoren sollten selbstverständlich sein.
Die meisten Zwischenfälle verlangen eine sofortige Intervention [19]. Das Transportteam sollte darauf jederzeit eingestellt sein.

Spontanverlauf der Erkrankung

Eine Verschlechterung des Patientenzustands durch einen progredienten Verlauf der Erkrankung (z. B. bei einer unkontrollierbaren Blutung) kann während des Transports unabhängig vom Transfer selbst auftreten. Kurze Transportzeiten und eine optimale Vorbereitung senken die Wahrscheinlichkeit von Zwischenfällen und ermöglichen eine rasche definitive Versorgung. Der Faktor Zeit ist bei Traumapatienten, aber auch bei kardiologischen, neurologischen und neurochirurgischen Patienten oft von entscheidender Bedeutung.
Mit der frühzeitigen Indikationsstellung und Alarmierung des geeigneten Transportmittels kann meist wesentlich mehr Zeit gespart werden als durch einen übereiligen Transport.

Kriterien für einen sicheren Transport

In den letzten Jahren haben mehrere Studien die Sicherheit des Transports untersucht. Es wurden über 3000 Patienten, die von anderen Kliniken zuverlegt wurden, mit einer Kontrollgruppe verglichen, welche im behandelnden Krankenhaus direkt zur Aufnahme kam [20]. Die Gruppen unterschieden sich weder in Letalität, Krankenhausaufenthalt noch Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation. Diese Studien waren die Grundlage für Leitlinien und Empfehlungen für den Transport von Intensivpatienten [12, 2125]. Eine Untersuchung von 125 Transportberichten mit insgesamt 272 Zwischenfällen gliedert die Ursachen auf und zeigt, dass 91 % der Zwischenfälle vermeidbar gewesen wären [26].
Nahezu einheitlich fordern alle Autoren folgende Voraussetzungen für einen sicheren Transport:
  • strenge Indikationsstellung,
  • optimale Transportvorbereitung,
  • konsequente Fortführung von Therapie und Monitoring,
  • kompetente personelle Begleitung,
  • organisatorisches Gesamtkonzept.

Strenge Indikationsstellung

Jede Transportindikation ist eine Einzelfallentscheidung, bei der Risiken und Nutzen gegenübergestellt werden. Entscheidungsträger sind der behandelnde Arzt und das aufnehmende Zentrum. Dem transportbegleitenden Arzt kommt dabei eine beratende Funktion zu. Vergleichbar dem Anästhesisten bei der Narkoseführung eines risikoträchtigen, aber notwendigen Eingriffs wird ihm die Verantwortung für die Durchführung des Transports übertragen. Optimaler Weise übernimmt das aufnehmende Zentrum die Organisation des Transports. Beim innerklinischen Transport muss analog die Indikation gemeinsam durch Intensivmediziner und die verantwortlichen Ärzte der operativen und/oder diagnostischen Fachabteilungen gestellt werden.
Den „nichttransportfähigen“ Patienten gibt es ebenso wenig wie den „nichtnarkosefähigen“ Patienten, die Patienten können jedoch ein extrem hohes Letalitätsrisiko aufweisen.

Optimale Vorbereitung des Patienten

Idealerweise befindet sich der Patient in einem ausgeglichenen Volumenstatus, da hypovoläme Patienten auf Lagerungsmaßnahmen empfindlich reagieren. Bei instabilen Patienten ist eine invasive Blutdruckmessung generell zu empfehlen.
Da die Applikation von vasoaktiven Substanzen über periphervenöse Zugänge unter Transportbedingungen unzuverlässig ist, sollte die Indikation für einen zentralen Venenkatheter großzügig gestellt werden.
Katecholamine werden idealerweise nicht hoch konzentriert eingesetzt, da eine Kontrolle der damit verbundenen niedrigen Flussraten schwerer wird. In diesem Zusammenhang ist eine über Infusionspumpen gesteuerte „Trägerlösung“ sinnvoll. Die Komplikation durch plötzliche Lageveränderung bei der Katecholamingabe sollte beachtet werden. Eine von der Katecholamingabe unabhängige Zuspritzmöglichkeit für additive Medikamente sollte immer identifizierbar sein; hier ist ein peripherer „Notfallzugang“ sinnvoll.
Die Stillung potenziell kontrollierbarer Blutungen bei Traumapatienten vor dem Transport ist essenziell. Falls eine unbeherrschbare Blutung die Transportindikation ist, sollten großlumige Zugänge vorhanden sein und genügend Blutkonserven für den Transport vorbereitet werden. Auf die dabei zu berücksichtigenden Besonderheiten nach dem Transfusionsgesetz sei hiermit aufmerksam gemacht.
Der Transport allein ist keine zwingende Indikation zur Analgosedierung und Beatmung, dennoch sollten diese vor dem Transport sorgfältig geprüft und großzügig gestellt werden.
Für Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz kann im Zweifel das aufnehmende Zentrum bereits Hinweise für die Optimierung der Beatmung geben. Aktuelle Blutgasanalysen vor Transportbeginn sind hilfreich, um insbesondere bei Patienten mit Gasaustauschstörungen die endtidale CO2-Messung richtig zu interpretieren und eine Hypo- oder Hyperventilation während des Transports zu vermeiden.
Auch wenn bei einem Lufttransport die prophylaktische Anlage einer Thoraxdrainage nicht generell notwendig ist, muss diese Indikation großzügig gestellt werden. Ein bestehender Pneumothorax sollte entlastet werden.
Die intensivmedizinische Basisdiagnostik wird je nach Dynamik des Krankheitsbilds idealerweise vor dem Transport nochmals aktualisiert. Da neben dem Patienten auch Anamnese, Krankheitsverlauf, alle erhobenen Befunde und die bisherige Therapie transferiert werden müssen, ist auf eine sorgfältige schriftliche Dokumentation zu achten. Ausführliche Informationen sind nicht nur für das transportbegleitende Team wichtig sondern v. a. für die aufnehmende Klinik.
Die Überprüfung einer sorgfältigen Fixierung von Kathetern und Endotrachealtubus verringert das Risiko einer Dislokation. Blasenkatheter und Magensonde sind aus Hygiene- und Sicherheitsgründen hilfreich.
Cave
Eine besondere Sorgfalt muss für Patienten mit externen zerebralen Ventrikeldrainagen gelten. Keinesfalls darf es neben einer Lageveränderung zu einer Dislokation, Kontamination oder Liquorverlust kommen, ggf. ist die Dränage kurzzeitig abzuklemmen.
Thoraxdränagen werden mit den üblichen vorgefertigten Systemen mit Sekretreservoir und Wasserschloss transportiert (Cave: 1 mbar ≙ 1 mbar). Bei größeren Leckagen ist eine kontinuierliche Absaugung erforderlich. Alle kontinuierlich applizierten Medikamente müssen exakt beschriftet sein.

Monitoring und Therapie während des Transports

Sämtliche Monitoring- und Therapieverfahren werden während des Transports kontinuierlich fortgeführt [3]. Eine Minimierung ist praktisch nie indiziert, die Indikation für eine Erweiterung ist großzügig zu stellen. Es sollte immer eine Redundanz der wichtigen Systeme sichergestellt sein.
Alle Transportmittel müssen über die dafür erforderliche Ausstattung nach DIN 75076 (Übersicht) verfügen.
Equipment für Monitoring und Therapie
  • Monitor mit mehreren Kanälen zur gleichzeitigen Anzeige von
    • EKG mit 12-Kanal-Ableitungsmöglichkeit
    • Oszillometrische Blutdruckmessung
    • Invasive Druckmessung (ABP, ZVD, PAP, ICP)
    • Kapnographie
    • Temperatur
  • Therapie
    • 2 Intensivrespiratoren mit gängigen Alarmeinrichtungen, davon einer mobil
    • Spritzenpumpen (mindestens 6 Stück)
    • Umfangreiche, für den Intensivtransport angepasste medikamentöse Ausstattung
    • Ausstattung für alternative Atemwegsicherung und Gefäßzugänge
    • Chirurgische Basisausstattung (z. B. Thoraxdrainage)
  • Diagnostik
    • Blutzuckermessgerät
    • Akutlabor mit Blutgasanalyse (Hämoglobin, Elektrolyte, Laktat)
  • Spezialindikationen
    • Inkubator
    • IABP, Impella
    • ECMO/ECLS/ECLA/ECCO2R
    • NO-Beatmung
Neben dem Intensivbeatmungsgerät müssen auch Monitor und Spritzenpumpen autark arbeiten und über eine zuverlässige und ausdauernde Gas- bzw. Energieversorgung verfügen [33]. Medizingerätehersteller bieten ein breites Spektrum an robusten und kompakten Geräten an. Diese sollten möglichst mit unterschiedlichen Systemen (z. B. Spritzenpumpen, invasive Druckmessung) kompatibel sein.
Essenzielle Funktionen wie Beatmung, Defibrillation und Basismonitoring müssen immer und mit genügend Redundanz vorhanden sein. Idealerweise kommen Transporttragensysteme zur Anwendung, welche alle Einrichtungen in kompakter Bauweise vereinen (Abb. 2). So ist die lückenlose Aufrechterhaltung von Monitoring und Therapie möglich.
Cave
Die regelmäßige Überprüfung („cross check“) aller gemessenen Parameter, der wichtigen Gas- und Energiequellen sowie die Plausibilität der Einstellungen zu den Messwerten stellt eine wichtige Maßnahme zur Verhinderung von Zwischenfällen und Komplikationen während des Transports dar.

Transportbegleitendes Personal

Alle Untersuchungen und Leitlinien betonen die Schlüsselrolle der Qualifikation des Personals. Grundvoraussetzung ist eine fundierte intensivmedizinische Ausbildung und Routine im Umgang mit der Ausrüstung.
Ärztliche wie nichtärztliche Mitarbeiter müssen mit den Besonderheiten des Transports vertraut sein. Das Facharztniveau des begleitenden Intensivmediziners ist anzustreben. Für Fachpflegekräfte ist eine Einweisung in die Besonderheiten des Transports (Fahrzeug/Hubschrauber, Funkkommunikation usw.) notwendig. Kenntnisse über intensivmedizinische Krankheitsbilder, Umgang mit invasivem Monitoring, Katecholamintherapie und die Spezifika der differenzierten Beatmung können von notfallsanitäter nicht a priori erwartet werden. Die Komplexität des Transports rechtfertigt nach den Empfehlungen der DIVI [27] durchaus die Begleitung durch eine Intensivpflegekraft und einen Rettungsassistenten. Dabei ist die Entscheidung der Arztbegleitung während der Verlegungsentscheidung von der abgebenden Klinik zu treffen. Diese sollte das Krankheitsbild und den Verlauf so wie den aktuellen Zustand des Patienten berücksichtigen und mit der Qualifikation des transportierenden Teams abgeglichen.
Um eine kontinuierliche Professionalität des eingesetzten Teams zu erreichen, muss dieses in ein organisatorisches Gesamtkonzept eingebunden sein. Dieses Konzept sollte neben einer aufgabenspezifischen Aus- und Fortbildung, einer häufigen Einsatzfrequenz und Supervision auch eine Schulung im Crew Ressource Management (CRM) beinhalten. Darüber hinaus sollte ein Simulationstraining fester und regelmäßiger Bestandteil der Aus- und Fortbildung sein.
Crew Ressource Management ist ein wichtiges Instrument die am Intensivtransport beteiligten Mitarbeiter aller Berufsgruppen zusammenzuführen und auf eine gemeinsame Aufgabe vorzubereiten. Ursprünglich wurden 7 CRM-Keypoints von Howard u. Gaba formuliert und später von Rall und Gaba weiterentwickelt (Übersicht).
Die 15 CRM-Leitsätze nach Rall und Gaba (Nach: [28, 29])
1.
Kenne Deine Arbeitsumgebung!
 
2.
Antizipiere und plane voraus!
 
3.
Hilfe anfordern: Lieber früh als spät!
 
4.
Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit!
 
5.
Verteile die Arbeitsbelastung (10 s für 10 min)!
 
6.
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)!
 
7.
Kommuniziere sicher und effektiv: Sage, was dich bewegt!
 
8.
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen!
 
9.
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler!
 
10.
Habe Zweifel und überprüfe genau („double check“: Nie etwas annehmen)!
 
11.
Verwende Merkhilfen und schlage nach!
 
12.
Reevaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-für-10-Prinzip an)!
 
13.
Achte auf gute Teamarbeit: Andere unterstützen und sich koordinieren!
 
14.
Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst!
 
15.
Setze Prioritäten dynamisch!
 

Organisatorisches Gesamtkonzept

Definierte organisatorische Rahmenbedingungen sind sowohl für innerklinische Transporte als auch für den Interhospitaltransfer erforderlich. Es ist nicht ausreichend, Transportmittel des Rettungsdienstes mit Intensivrespirator und Spritzenpumpen zu versehen und sie damit zum Intensivtransportmittel zu deklarieren. Verantwortlichkeit und Zuständigkeiten müssen für eine Reihe von Punkten geklärt sein.
Notwendige Strukturen für ein organisatorisches Gesamtkonzept
  • Koordination von Transporten und Intensivbetten
  • Qualifikation der Disposition für Intensivtransporte
  • Regionales, übergreifendes Fahrzeugkonzept für den Intensivtransport
  • Kommunikation zwischen Transportmittel und kooperierenden Kliniken
  • Zusammenarbeit mit Zentren für Spezialbehandlungsverfahren
  • Beschaffung, Verfügbarkeit und Wartung von medizinischem Equipment
  • 24-h-Bereitschaft von Team und verantwortlichem Koordinator
  • Auswahl, Einweisung und Ausbildung des Personals
  • Administration (Abrechnung, Dienstplan, Versicherungsschutz usw.)
  • Dokumentation, Auswertung und Qualitätsmanagement
  • Finanzierung
Transportsysteme müssen sowohl inner- wie auch interklinisch an die lokale und regionale Infrastruktur angepasst werden. Einheitliche detaillierte Empfehlungen sind daher nicht sinnvoll.
Cave
Transporte sind oft zeitkritisch, Improvisationen müssen vermieden werden. Die Erstellung eines individuellen Konzepts regelt die Planung, Organisation und Durchführung von Transporten und verhindert Improvisation und ungeklärte Zuständigkeiten.

Praktische Umsetzung

Innerklinisches Konzept

Bereits innerklinische Transporte stellen einen zeitlichen, personellen und damit auch finanziellen Aufwand dar und erfordern eine präzise Indikationsstellung. Die therapeutische Relevanz von diagnostischen Maßnahmen muss überprüft werden. Kleinere Eingriffe wie Tracheostomien sollten auf der Station durchgeführt werden.
Die Koordination von Transporten zwischen allen Beteiligten (Intensivstation, Transportteam, diagnostischen Einheiten und operativen Disziplinen) sollte zentral erfolgen, um den Verlust von Informationen zu minimieren und die Nutzung von Kapazitäten zu optimieren. Der Transport erfordert mindestens 2 Begleitpersonen, deren fachliche Eignung dem Zustand des Patienten angepasst sein muss. Idealerweise begleitet die betreuende Pflegekraft den Transport. Alle schwerkranken und instabilen Patienten sowie Patienten, bei denen eine akute Verschlechterung zu erwarten ist, müssen von einem intensivmedizinisch erfahrenen Arzt begleitet werden.
Es ist sinnvoll, das Equipment für den Transport in einer an das Bett ankoppelbaren Transporteinheit unterzubringen (Abb. 3). Neben Respirator, Monitor und Spritzenpumpen beinhaltet diese die Instrumente für die Notfallbehandlung (Intubationsbesteck, Beatmungsbeutel, Absaugmöglichkeit, Notfallmedikamente). Ausreichende Versorgung mit Sauerstoff und Druckluft ist essenziell.
Alle Arbeitsplätze müssen mit Anschlüssen der zentralen Gasversorgung ausgestattet sein. Schläuche und Kabel werden gut fixiert und zweckmäßigerweise längs der Körperachse gelegt, um größeres Kabelgewirr bei der Umlagerung zu verhindern.

Organisationsformen des Interhospitaltransfers

Jede Intensivstation sollte, basierend auf den regionalen Gegebenheiten, ein festes Konzept für die praktische Durchführung von Interhospitaltransporten erstellen. Die bloße Anmeldung eines Transports unter dem Stichwort „Verlegung“ bei einem Krankentransportunternehmen oder einer Rettungsleitstelle ist nicht ausreichend. Für die Organisation des Interhospitaltransfers existieren folgende Modelle:
Bringprinzip
Der Arzt der abgebenden Klinik organisiert vor Ort ein Fahrzeug oder einen Hubschrauber und begleitet den Transport selbst. Vorteil dieses Verfahrens ist die Tatsache, dass der begleitende Arzt den Patienten kennt. Allerdings stehen ihm häufig nur Transportmittel des regulären Rettungsdienstes zur Verfügung, deren Ausstattung nicht oder nur bedingt für Intensivpatienten geeignet ist. Zudem arbeitet der begleitende Arzt während des Transports auf fremdem Terrain mit ihm nicht vertrautem Equipment. Wird ein Notarzt- oder Rettungswagen mit dieser Aufgabe betraut, ist er meist für Stunden seiner eigentlichen Aufgabe, der Primärrettung, entzogen. Dieses Vorgehen kann als Ausnahmelösung gelten, wenn der Transport aus vitaler Indikation sofort durchgeführt werden muss.
Holprinzip
Der Patient wird durch ein Team der aufnehmenden Klinik mit eigenem Transportsystem und eigenem Personal abgeholt. Die Übergabe aller medizinischen Informationen erfolgt, dem Zentrum vorgelagert, auf der Intensivstation des abgebenden Krankenhauses. Dies ermöglicht auch den Beginn von Spezialbehandlungsverfahren wie z. B. der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) vor Ort. Die Einrichtung eines solch spezialisierten Systems ist allerdings nur an Zentren mit entsprechenden personellen, apparativen und logistischen Ressourcen möglich. Eine Ausnahme bildet die Neonatologie, wo das Holprinzip der Regelfall ist (Neugeborenenabholdienst).
Transport durch Spezialtransportmittel
Qualifizierte Transportsysteme sind eigens für den Transport schwerkranker Patienten konzipiert (Abb. 2 und 4). Neben den meist rund um die Uhr einsatzbereiten Intensivtransporthubschraubern (ITH) werden insbesondere in Ballungszentren Intensivtransportwagen (ITW) für den Transport auf der Straße eingesetzt. Die Ausstattung dieser spezialisierten Transportmittel sind für ITH in der DIN 13718 und für ITW ergänzend zur DIN 1989 in der DIN 75076 entsprechend geregelt. Die Vorteile dieser Spezialsysteme liegen auf der Hand: Die Auslastung sichert die Erfahrung für das Team und die Rentabilität des Transportmittels. Durch die enge Kooperation mit Rettungsdienstorganisationen und großen Kliniken können Logistik und Personal optimal genutzt werden. Die Anbindung des Transportmittels an ein Zentrum schafft die Möglichkeit, auch hoch spezialisierte Teams vor Ort zu bringen.

Vorbereitung des Transports

Auswahl des geeigneten Transportmittels
Auskünfte (Alarmierung, Ausstattung, Personal) über diese Spezialtransportmittel werden zweckmäßigerweise im Vorfeld eingeholt.
Anforderungen an Intensivtransportmittel
  • Verfügbarkeit rund um die Uhr
  • Einfache und direkte Alarmierung
  • Qualifizierte personelle Besetzung (Intensivmediziner, Intensivpflegekraft)
  • Moderne Kommunikationstechnologie
  • Sichere Transportmöglichkeit (Hubschrauber/Fahrzeug)
  • Intensivmedizinisches Equipment
  • Dokumentation und Qualitätsmanagementsystem
Die Fachgesellschaften haben mittlerweile Empfehlungen für die Grundanforderungen gegeben, die Transportmittel erfüllen sollen [22]. Optimalerweise übernimmt das aufnehmende Zentrum auch die Organisation des Transports mit eigenen oder kooperierenden Transportmitteln.
Luft- oder bodengebundener Transport?
Der Hubschrauber ist Basis vieler Interhospitaltransfersysteme (Abb. 4). Geschwindigkeit und schonender Transport sind seine großen Vorteile. Darüber hinaus erlaubt er es, auch über große Distanzen spezialisierte Teams schnell vor Ort zu bringen. Allerdings ist er ein aufwändiges und teures Transportmittel. Sein Einsatz wird in der Regel per Flugminute abgerechnet (zumeist 50–90 Euro/min).
In die Erwägung muss auch die Ausstattung der verschiedenen Transportmitte sowie auch evtl. notwendige Zwischentransporte vom oder zum Hubschrauberlandeplatz einbezogen werden.
Wichtige Kriterien für die Entscheidungsfindung „Durchführung des Intensivtransports“
  • Dringlichkeit des Transports
  • Verfügbarkeit der Transportsysteme
  • Ausstattung der Systeme
  • Zustand des Patienten
  • Kosten
  • Sicherheit
  • Geographische Faktoren
  • Wetter
  • Verkehrsbedingungen
  • Alternativen
Cave
Über längere Distanzen fliegen Intensivtransporthubschrauber in der Regel in Höhen von maximal 5000 ft (ca. 1500 m). Bei dieser Flughöhe dehnen sich gasgefüllte Räume (z. B. Tubus-Cuff, zerebrale Lufteinschlüsse, Pneumothorax) um den Faktor 1,2 aus.
Falls daraus eine Gefährdung des Patienten resultieren könnte, kann die Flughöhe in Rücksprache mit dem Piloten auf 1000 ft (ca. 300 m) begrenzt werden. Damit ist die Gefährdung minimal. Die höhenbedingten Veränderungen des O2-Partialdrucks sind bei niedrigen Flughöhen ebenfalls gering. Dies ändert sich bei größeren Flughöhen.
Cave
Ein Patient mit einem paO2 von 60 mmHg hat auf Meereshöhe eine O2-Sättigung von 90 %, eine Flughöhe von 5000 ft (ca. 1500 m) kann einen Abfall der O2-Sättigung auf 7 % verursachen. Dies kann gerade beim Transport mit Verkehrsflugzeugen relevant werden.
Der dort herrschende Kabinendruck entspricht einer Flughöhe von ca. 2000–2500 m. Kontinuierliche Pulsoxymetrie, großzügige O2-Gabe und frühzeitige Beatmung verhindern eine Gefährdung des Patienten.
Arzt-Arzt-Gespräch
Der transportbegleitende Arzt muss vor dem Transport eine Kontaktaufnahme mit der abgebenden Klinik anstreben. Ziel des Arzt-Arzt-Gesprächs ist es, ein möglichst genaues Bild über den Zustand des Patienten zu erhalten. Aus diesen Informationen lassen sich Dringlichkeit und apparativer Aufwand abschätzen. Der Abholzeitpunkt wird vereinbart und evtl. noch notwendige transportvorbereitende Maßnahmen (z. B. die Anlage einer arteriellen Kanüle) besprochen. An dieses Gespräch folgt die Rückmeldung an die Koordinierungszentrale und das gesamte Transportteam.
Briefing
Vor Beginn des Transports ist eine Information des gesamten Teams anzustreben. Informationen über den Zustand des Patienten, Angaben zu den Transportwegen und eine Abstimmung über evtl. notwendige Zusatzausstattungen (z. B. Erhöhung der O2-Kapazität) sollten zwischen allen Beteiligten kommuniziert werden.

Durchführung des Transports

Übernahme des Patienten
Die Übernahme des Patienten findet grundsätzlich auf der Station des abgebenden Krankenhauses statt. Übergaben auf Hubschrauberlandeplätzen führen aufgrund suboptimaler Bedingungen (Wetter, Licht etc.) zu Zeitdruck und Informationslücken. Nach dem Austausch aller wichtigen Informationen zwischen dem gesamten verlegenden und übernehmenden Team findet die gemeinsame Übernahme des Patienten auf das Transportsystem statt. Die Übernahmephase wird geplant und zwischen allen Beteiligten abgestimmt [30]. Die strukturierte Patientenübernahme kann dabei nach dem MOVe-Schema (Medikamente – Observation – Ventilation; Abb. 6, [31]) erfolgen. Nach dem bettseitigen Übergabegespräch (inklusive Röntgenbildern und Untersuchung) werden zunächst die Medikamente unter bestehendem Monitoring übernommen. Im Anschluss werden alle Überwachungsparameter schrittweise gewechselt, wobei ein Minimalmonitoring kontinuierlich bestehen bleibt. Zuletzt erfolgt die Übernahme der Ventilation. Dies beinhaltet die Überprüfung der bestehenden Einstellungen und die Übernahme auf den Transportventilator unter Verwendung der zentralen Gasversorgung. Diese Maßnahme sollte unter Berücksichtigung des eingestellten PEEP-Werts und O2-Konzentration erfolgen. Flankierend kann vor Beginn aller Maßnahmen und nach Übernahme der Ventilation eine Blutgasanalyse angefertigt werden. Es sollte vor der darauf folgenden Umlagerung der Erfolg aller Maßnahmen überprüft werden.
Cave
Umlagerung, Veränderungen der vasoaktiven Pharmakotherapie und Umbau des Monitorings auf das Transportequipment dürfen nicht gleichzeitig erfolgen, um Komplikationen in dieser Phase nicht zu verschleiern.
Bei respiratorisch insuffizienten Patienten empfiehlt sich eine Blutgasanalyse bei Eintreffen beim Patienten und nach Adaptation an den Transportrespirator vor Verlassen der Intensivstation.
Spritzenpumpen mit vasoaktiven Substanzen müssen auf dem gleichen Niveau wie der Patient gehalten werden, um eine schwerkraftabhängige Bolusgabe zu vermeiden.
Vor Verlassen der Station sollte der Patient in einem stabilen Zustand sein, sofern dies erreichbar ist.
Die Übernahme des Patienten auf der Intensivstation sollte durch einen „double check“ abgeschlossen werden. Im Vier-Augen-Prinzip werden hier alle Geräteeinstellungen, die gemessenen Parameter sowie die Lagerung und Fixierung noch mal gemeinsam vom verlegenden Team überprüft.
Ablauf des Transports
Kritische Phasen des Transports sind meist nicht der Flug oder die Fahrt selbst, sondern der – auch von der Dauer nicht zu unterschätzende – Weg von der Intensivstation zum Transportmittel (Abb. 5). Die Kontinuität der Behandlung muss hier gewährleistet sein, gerätetechnische Improvisationen wie die Ventilation mit Handbeatmungsbeutel sind zu vermeiden. Die eingeleitete Therapie wird auf dem gesamten Transport (Bett zu Bett) fortgesetzt, Anpassungen sollten nur bei Veränderungen des Zustands vorgenommen werden. Während der Transportphase ist auf ein entsprechendes Temperaturmanagement zu achten. Zur Nachbereitung des Transports gehört neben der hygienischen Aufbereitung des Materials und dem wiederherstellen der Einsatzbereitschaft auch ein Debriefing. In diesem sollten im Transportteam positive Dinge als auch das Verbesserungspotenzial angesprochen werden.
Kommunikation und Dokumentation
Durch mangelhafte Dokumentation können Zeit und wichtige Informationen verloren gehen. Möglichst genaue Informationen über Zustand des Patienten, Art der Therapie, bestehende Komplikationen und geschätzte Ankunftszeit sollten dem Zentrum vom transportbegleitenden Team mitgeteilt werden. Das Zentrum kann besser planen und adäquate Ressourcen zur Verfügung stellen. Alle Befunde des abgebenden Hauses und die Dokumentation des Transports werden mit dem Patienten übergeben.

Vernetzung akutmedizinischer Versorgungssysteme

Kostenintensive Intensivtherapieplätze stehen nur im begrenzten Umfang zur Verfügung. Auch nach Ausschöpfung aller anderen neueren technischen Methoden – wie z. B. Telemetrie und Expertenkonferenzen via Datenleitung – wird es auch in Zukunft oft unumgänglich bleiben, Patienten zu transportieren. Eine Konzentration medizinischer Spezialbehandlungsverfahren ist nicht nur aus ökonomischer, sondern gerade aus Gründen der Qualitätsverbesserung von Bedeutung [32]. Einem institutionalisierten Interhospitaltransfersystem kommt somit eine weitere, wichtige Rolle zu: Es wird zu einem Verbindungsglied der Einrichtungen in akutmedizinischen Verbundsystemen.
Literatur
1.
Wiegersma JS, Drogh JM, Ziljstra JG, Fokkema J, Ligtenberg JJM (2011) Quality of intrahospital transport of the critically ill: impact of Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team. Crit Care 15:R75CrossRefPubMedPubMedCentral
2.
Blakeman TC, Branson RD (2013) Inter- and intra-hospital transport of the critically ill. Respir Care 58(6):1008–1023CrossRefPubMed
3.
Quenot JP, Milesi C, Cravoisy A et al (2012) Intrahospital transport of critically ill patients (excluding newborns) recommendations of the societe de Reanimation de Langue Francaise (SRLF), the socite Francaise dÀnesthesie et de Reanimation (SFAR) an d the Socite Francaise de Medecine dÙrgence (SFMU). Ann Intensive Care 2:1CrossRefPubMedPubMedCentral
4.
Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T (2010) Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Crit Care 14:R87CrossRefPubMedPubMedCentral
5.
Swoboda S, Castro JA, Earsing KA, Lipsett PA (1997) Road trips and resources: there is a better way. Crit Care 1:105–110CrossRefPubMed
7.
Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D et al (1997) High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 23:819–835CrossRefPubMed
8.
Berger PB, Holmes DR Jr, Stebbins AL et al (1997) Impact of an aggressive invasive catheterization and revascularization strategy on mortality in patients with cardiogenic shock in the Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial. An observational study. Circulation 96:122–127CrossRefPubMed
9.
Murray GD, Teasdale GM, Braakman R et al (1999) The European brain injury consortium survey of head injuries. Acta Neurochir 141:223–236CrossRefPubMed
10.
Lackner C, Reith M, Groß S et al (2000) Epidemiologische Analyse arztbegleiteter Patiententransporte 1998 in Bayern. Notfall Rettungsmed 3:407–418CrossRef
11.
Schlechtriemen T, Altemeyer K (2000) Das Intensivtransportsystem – Ein neues Konzept für den bodengebundenen Intensivtransport. Notfall Rettungsmed 3:420–424CrossRef
12.
Poloczek S, Madler C (2000) Transport von Intensivpatienten. Anästhesist 49:480–491CrossRef
13.
Day D (2010) Keeping patients safe during intrahospital transport. Crit Care Nurse 30(4):18–32CrossRefPubMed
14.
Hinkelbein J (2004) Transporttrauma. In: Ellinger, Denk, Grenzwürker (Hrsg) Der Intensivtransport. Deutscher Ärzte, Köln
15.
Warren J, Fromm RE Jr, Richard A et al (2004) Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 32:256–262CrossRefPubMed
16.
Kue R, Brown P, Ness C, Scheulen J (2011) Adverse clinical events during intrahospital transport by specialized team: a preliminary report. Am J Crit Care 20:153–162CrossRefPubMedPubMedCentral
17.
Smith I, Fleming S, Cernaianu A (1990) Mishaps during transport from the intensive care unit. Crit Care Med 18:278–281CrossRefPubMed
18.
Bouchut JC, Van Lancker E, Chritin V, Gneugniaud PY (2011) Physical stressors during neonatal transport: helicopter compared with ground ambulance. Air Med J 30:134–139CrossRefPubMed
19.
Papson JP, Russel KL, Taylor DM (2007) Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patient. Acad Emerg Med 14:574–577CrossRefPubMed
20.
Selevan JS, Fields WW, Chen W, Petitti DB, Wolde-Tsadik G (1999) Critical care transport: outcome evaluation after interfacility transfer and hospitalization. Ann Emerg Med 33:33–43CrossRefPubMed
21.
Guidelines Committee of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine and American Association of Critical-Care Nurses Transfer Guidelines Task Force (1993) Guidelines for the transfer of critically ill patients. Crit Care Med 21:931–937CrossRef
22.
Schmucker P, Baum J, Friesdorf W et al (1997) Qualitätssicherung in der Anästhesiologie und Intensivmedizin. Apparative Ausstattung für Aufwachraum, Intensivüberwachung und Intensivtherapie. Gemeinsame Empfehlung der DGAI und des BDA. Anaesth Intensivmed 38:470–474
23.
Wallace PG, Ridley SA (1999) ABC of intensive care. Transport of critically ill patients. BMJ 319:368–371CrossRefPubMedPubMedCentral
24.
Sethi D, Subramanian S (2014) When place and time matter: how to conduct safe inter-hospital transfer of patients. Saudi J Anaesth 8(1):104–113CrossRefPubMedPubMedCentral
25.
Quality and Safety Programme inter-hospital transfers – adults; London Health Programmes; October 2014. http://​www.​londonhp.​nhs.​uk/​wp-content/​uploads/​2014/​12/​FINAL-Adult-IHT-standards_​updated.​pdf. Zugegriffen am 20.10.2017
26.
Flabouris A, Runciman WB, Levings B (2006) Incidents during out-of-hospital patient transportation. Anaesth Intensive Care 34:228–236PubMed
28.
Rall M (2010) Notfallsimulation für die Praxis. Notfmed up2date 5:277–298CrossRef
29.
Rall M, Gaba DM (2009) Millers Anaesthesiologie (Miller RD (Hrsg)), 7. Aufl. Elsevier/Churchill Livingstone, Philadelphia, S 93–150
30.
Safe intrahospital transport of the non-ICU patient using standardized handoff communication. (2009) PA Patient Saf Advis 6(1):9–16; ECRI Institute. http://​patientsafetyaut​hority.​org/​ADVISORIES/​AdvisoryLibrary/​2009/​Mar6(1)/​Pages/​16.​aspx. Zugegriffen am 20.10.2017
31.
Reifferscheid F (2013) Der arztbegleitete Interhospitaltransport. Notfallmedizin up2date 8:109–122CrossRef
32.
Canto JG, Every NR, Magid DJ et al (2000) The volume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. N Engl J Med 342:1573–1580CrossRefPubMed
33.
Zanetta G, Robert D, Guerin C (2002) Evaluation of ventilators used during transport of ICU patients – a bench study. Intensive Care Med 28:443–451CrossRefPubMed