Die Anästhesiologie
Autoren
Jan-Hinrich Baumert

Kreislaufinsuffizienz: Ursachen und Kompensation

Für das Verständnis und die Behandlung der verschiedenen Formen des Kreislaufversagens ist eine Kategorisierung nach der Hauptursache sinnvoll. Man unterscheidet demnach hypovoläme, anaphylaktische, septische und kardiogene Formen.
So ist das Herz der Urquell des Lebens und die Sonne der kleinen Welt, so wie die Sonne im gleichen Verhältnis den Namen Herz der Welt verdient. (William Harvey, Die Bewegung des Herzens und des Blutes, deutsche Ausgabe, Frankfurt am Main, 1628)

Kreislaufinsuffizienz

Die Bedeutung kreislaufunterstützender Therapie in der Intensivmedizin ergibt sich aus der zentralen Rolle einer adäquaten Perfusion für die Funktion des Organismus und aus der Tatsache, dass die Kreislauffunktion durch zahlreiche Krankheiten beeinträchtigt werden kann.

Ursachen

  • Die Ursachen der Kreislaufinsuffizienz können in 4 Kategorien zusammengefasst werden (Tab. 1):
    Tab. 1
    Hauptsymptome und Ursachen der Kreislaufinsuffizienz
    Art der Kreislaufinsuffizienz
    Symptomatik
    Ursachen
    Hypovoläm
    Tachykardie
    Zentralisation
    Trauma
    Operation
    Blutung/Flüssigkeitsverlust über den Gastrointestinaltrakt
    Septisch
    Tachykardie
    Vasodilatation
    Wundinfektion
    Andere Infektionen
    Anaphylaktisch
    Tachykardie, Arrhythmie
    Vasodilatation
    Flush, Ödeme, Bronchospasmus
    Mediatorenfreisetzung
    (Histamin, Kinine, Komplement)
    Katecholaminfreisetzung
    Kardiogen
    Tachykardie (evtl. Bradykardie)
    Lungenödem, periphere Ödeme
    Perfusionsstörungen anderer Organe
    Kardiale Ischämie
    Klappenvitien
  • Mangel an Blutvolumen (Hypovolämie),
  • systemische Entzündungsreaktion (SIRS) oder Sepsis mit Störungen der Vasomotorik und der Gefäßpermeabilität,
  • anaphylaktische Reaktion,
  • Störung der kardialen Funktion durch eine Herzkrankheit.
Diese 4 Kategorien begründen die etablierte Einteilung der Schockformen, sind jedoch häufig nicht scharf voneinander zu trennen. Wichtige Wechselwirkungen zwischen hyperdynamen, hypovolämen und kardiogenen Kreislaufstörungen zeigt Abb. 1. So hat z. B. die septisch bedingte (hyperdyname) Kreislaufinsuffizienz auch eine hypovoläme Komponente, da durch die gestörte Kapillarpermeabilität Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem in den interstitiellen Raum verloren geht. Entsprechend sind die Hauptangriffspunkte für die kreislaufunterstützende Therapie stets die gleichen, nämlich intravaskuläres Volumen, periphere Vasomotorik und kardiale Funktion. Für eine adäquate Kombination und Priorisierung der Therapiekomponenten sind die Diagnostik der Ursachen und die Überwachung ihrer Dynamik entscheidend.
Diese Dynamik wird wesentlich geprägt durch die Kompensationsvorgänge des Organismus, welche das Krankheitsbild mit bestimmen und noch komplizieren können. Deren Verständnis ist daher ebenfalls Voraussetzung für eine wirksame Behandlung.

Kompensation des Organismus

Unabhängig von der Genese eines Traumas, einer Infektion oder auch einer Anaphylaxie verlaufen die physiologischen Reaktionen des Organismus ähnlich. Das Gesamtbild ist die Stressantwort , bei der lokale und zentrale Prozesse zusammenwirken. Die integrierende Rolle kommt dabei dem vegetativen Nervensystem zu, das nach einer Gewebsverletzung eine sympathikotone Reaktion auslöst. Als Folge der synaptischen Freisetzung von Noradrenalin werden Herzfrequenz, Kontraktilität und peripherer Vasotonus gesteigert. Dadurch werden der venöse Rückstrom und der präkapilläre Gefäßwiderstand erhöht.
Das Ergebnis ist ein Anstieg des Herzzeitvolumens und des arteriellen Blutdrucks. Über die zentrale Stimulation und den erhöhten O2-Bedarf kommt es gleichzeitig zur Steigerung des Atemminutenvolumens. Unterstützt werden diese Vorgänge durch die ebenfalls sympathisch vermittelte Freisetzung von Adrenalin und Noradrenalin aus dem Nebennierenmark.
Die zweite Säule der Stressantwort ist die Aktivierung der Nebennierenrinde durch ACTH mit der Ausschüttung von Kortisol. Neben einer Immunmodulation bewirkt Kortisol eine metabolische Umstellung mit Insulinresistenz, Glukoneogenese, Lipolyse und Proteinkatabolismus sowie gemeinsam mit ADH und Renin/Angiotensin die Retention von Elektrolyten und Wasser. Die Gesamtheit dieser Prozesse (Abb. 2) ist eine überlebenswichtige Strategie des Organismus zur Überwindung einer bedrohlichen Störung der Homöostase.
Bei schweren Verletzungen, ausgedehnten Entzündungen oder nach großen Operationen besteht die Stressantwort zeitlich weit über die eigentliche Schädigung hinaus. Sie kann einzelne Organsysteme beeinträchtigen und intensivmedizinisch ein größeres Problem als die Grundkrankheit darstellen.
Die zirkulatorisch-metabolische Stressantwort ist nach einem Trauma wesentlich ausgeprägter als nach einer Operation, die unter Anästhesie mit dem gleichem Ausmaß an Gewebszerstörung einhergeht.
Dies zeigt, dass der Wahrnehmung des Traumas sowohl als Schmerz als auch als Bewusstwerden der Verletzung eine wichtige Rolle in der Gestaltung der Stressantwort zukommt [1, 2].
Literatur
1.
Kain Z, Sevarina F, Pincus S et al (2000) Attenuation of the preoperative stress response with midazolam. Anesthesiology 93(1):141–147CrossRefPubMed
2.
Salmon P, Pearce S, Smith CC et al (1988) The relationship of preoperative distress to endocrine and subjective responses to surgery: support for Janis’ theory. J Behav Med 11:599–613CrossRefPubMed