Die Anästhesiologie
Autoren
Tobias Hüppe und Wolfram Wilhelm

Medikamentöse Prämedikation

Zu den Aufgaben der präoperativen anästhesiologischen Visite gehört auch die medikamentöse Vorbereitung des Patienten, die sog. Prämedikation. In der Vergangenheit wurden nahezu alle Medikamente mit sedierenden Eigenschaften auch zur Prämedikation eingesetzt, die in diesem Kapitel erörtert werden. Im klinischen Alltag sollte man sich aber auf wenige Substanzen beschränken, um die Prämedikationsverordnung für alle anderen Beteiligten plausibel und nachvollziehbar zu gestalten.

Präoperative Visite

Zu den Aufgaben der präoperativen anästhesiologischen Visite (Kap. Anästhesiologische Visite) gehört auch die medikamentöse Vorbereitung des Patienten, die sog. Prämedikation.
Aufgaben der medikamentösen Prämedikation
  • Anxiolyse
  • Sedierung
  • ggf. Verbesserung des präoperativen Nachtschlafs
  • Situationsspezifische weitergehende Aufgaben
    • Analgesie
    • Vagolyse
    • Antiallergische Wirkung
    • Antiemetische Wirkung
    • Risikominimierung durch evtl. zusätzliche Medikation, z. B. H 2-Blocker bzw. Protonenpumpenhemmer als Aspirationsprophylaxe
Durch das persönliche Gespräch kann der Anästhesist die Angst des Patienten vor Operation und Narkose weiter vermindern, nach Ansicht mancher Autoren sogar effektiver als die Medikamente selbst [4]. Welches der oben aufgeführten Prämedikationsziele beim Patienten im Vordergrund steht, wird im Rahmen der präoperativen anästhesiologischen Visite festgelegt. Hiernach richtet sich die Auswahl und evtl. Kombination der Prämedikationssubstanzen.
Ohne vorherige Visite darf keine Prämedikation verordnet werden.

Auswahlkriterien der Substanzen

In der Vergangenheit wurden nahezu alle Medikamente mit sedierenden Eigenschaften auch zur Prämedikation eingesetzt, u. a. Barbiturate, Benzodiazepine und Neuroleptika, aber auch Histamin-1-(H1-)Rezeptorantagonisten, Opioide oder α2-Agonisten.
Im klinischen Alltag sollte man sich aber – v. a. aus Sicherheitsgründen – auf einige wenige Substanzen beschränken, um die Prämedikationsverordnung für alle anderen Beteiligten (Stationsarzt, Krankenpflegepersonal) möglichst plausibel und nachvollziehbar zu gestalten.
Unabhängig von der verwendeten Substanz muss bei der Verordnung der Prämedikation Folgendes beachten werden:
Dosisreduktion oder vollständiger Verzicht auf die Prämedikation
  • Bei geriatrischen und schwerkranken Patienten sowie bei bestimmten Vorerkrankungen
  • Bei gleichzeitiger Dauermedikation mit anderen Sedativa oder Analgetika
Aktuelle Untersuchungen und die klinische Erfahrung lassen vermuten, dass der Nutzen der medikamentösen Prämedikation überschätzt wird. So konnte gezeigt werden, dass Lorazepam 2,5 mg p.o. bei unter 70-jährigen stationären Patienten nicht die Patientenzufriedenheit und kaum das individuelle Angstbefinden verbessert, dafür aber die Extubationszeiten verlängert, die kognitive Erholung verzögert und in einem deutlich höheren Maße zu perioperativer Amnesie führt [5]. Zudem ist von ambulanten Patienten bekannt, dass diese meist sehr gut ohne eine Prämedikation auskommen. Daher ist es heute sicherlich akzeptabel, wenn auch bei stationären Patienten die medikamentöse Prämedikation sehr zurückhaltend und niedrig dosiert verordnet oder im Zweifelsfall ganz auf sie verzichtet wird.
Benzodiazepine
Benzodiazepine sind die heute zur Prämedikation am häufigsten eingesetzten Pharmaka. Sie wirken sedierend, teilweise anxiolytisch, sollen den Nachtschlaf fördern und besitzen von allen zur Prämedikation verwendeten Medikamenten die größte therapeutische Breite.
Nach ihrer Eliminationshalbwertszeit werden die Benzodiazepine in kurz, mittellang oder lang wirkende eingeteilt (Tab. 1; Kap. Benzodiazepine in der Anästhesiologie).
Tab. 1
Benzodiazepine zur Prämedikation: Einteilung anhand der Eliminationshalbwertszeiten (HWZ in h) der Muttersubstanz bzw. des Hauptmetaboliten. Angegeben ist die klinisch übliche orale Einzeldosis beim ansonsten gesunden Erwachsenen. (Nach: [1])
 
Wirkdauer: HWZ [h]
Dosierung [mg]
Kurz
Midazolam (z. B. Dormicum)
1–3
3,75–7,5
Triazolam (z. B. Halcion)
2–3
0,125–0,25
Mittellang
Oxazepam (z. B. Adumbran)a
5–15
5–10
Lorazepam (z. B. Tavor)a
14–20
0,5–2 (−4)
Lormetazepam (z. B. Noctamid)a
10
0,5–2
Temazepam (z. B. Remestan)
8–10
10–20
Bromazepam (z. B. Normoc)
12–24
3–6
Lang
Diazepam (z. B. Valium)
20–40
5–10
CAVE Rechtschreibung: Dikaliumclorazepat! (z. B. Tranxilium)
60–70b
10–40
Nitrazepam (z. B. Mogadan)
28–31
5–10
Flunitrazepam (z. B. Rohypnol)c
15–25
0,5–1
aBei diesen Substanzen fallen keine aktiven Metaboliten an, sie werden direkt glukuronidiert
bDies ist die klinisch relevante HWZ des Hauptmetaboliten
cSeit 2011 nur noch mit Betäubungsmittelrezept erhältlich
Für welches Benzodiazepin man sich letztlich entscheidet, hängt auch von den Begleitumständen ab: Bei ambulanten Eingriffen wird in der Regel keine Prämedikation verabreicht, im Einzelfall werden möglichst geringe Mengen einer kurzwirksamen Substanz wie Midazolam verwendet. Ist hingegen der Operationszeitpunkt am nächsten Tag schwer vorhersehbar, kann bei stationären Patienten die morgendliche Gabe eines mittellang wirkenden Benzodiazepins, z. B. Oxazepam, sinnvoll sein.
Kontraindikationen für eine Prämedikation mit Benzodiazepinen
  • Schlafapnoesyndrom
  • Schwere chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen
  • Neuromuskuläre Erkrankungen, z. B. Myasthenia gravis, Muskeldystrophie, etc.
Opioide
In der Vergangenheit waren Opioide häufig Bestandteil der Prämedikation, oft in Kombination mit einem Neuroleptikum. Eine Mischung beider Substanzen wurde meist intramuskulär injiziert. Damit sollte eine intra- und postoperative „Basisanalgesie“ erreicht werden, jedoch traten – auch schon präoperativ – wesentliche Nebenwirkungen auf wie Atemdepression, Dysphorie, Übelkeit und Erbrechen sowie eine verzögerte Magenentleerung.
Eine generelle Prämedikation mit Opioiden ist nicht mehr zeitgemäß. Bei präoperativen Schmerzen erfolgt stattdessen eine adäquate Schmerztherapie.
α2-Agonisten
Hauptvertreter der α2-Agonisten sind die Substanzen Clonidin (z. B. Catapresan) und Dexmedetomidin. Beide Substanzen sind nicht originär zur Prämedikation zugelassen worden, sondern
  • Clonidin zur Hypertoniebehandlung und beim Intensivpatienten zur Behandlung der Symptome sympathoadrenerger Hyperaktivität im Rahmen eines akuten Alkoholentzugssyndroms (z. B. als Paracefan) und
  • Dexmedetomidin zur Sedierung von Intensivpatienten; zudem steht es nur in der i.v.-Präparation (z. B. als Dexdor) zur Verfügung.
α2-Adrenozeptoragonisten wirken sedierend und analgetisch, können den Narkosemittelverbrauch senken sowie die hämodynamische und endokrine Stressantwort dämpfen (Kap. α2-Agonisten in der Anästhesiologie).
Nach oraler Clonidinprämedikation kann nach 60–90 min mit maximalen Plasmaspiegeln gerechnet werden, die Eliminationshalbwertszeit beträgt 6–23 h. Eine aktuelle Untersuchung an nicht-kardiochirurgischen Patienten konnte allerdings zeigen, dass die perioperative Clonidin-Gabe weder die postoperative Schmerzintensität noch den Opioid-Verbrauch reduzieren kann [6].
Einige Anästhesisten verordnen 150–300 μg Clonidin p.o. bei bestimmten Patientengruppen, z. B. herz- oder gefäßchirurgischen Patienten, um so die hämodynamische und endokrine Stressantwort zu dämpfen und damit (hoffentlich auch) das perioperative Myokardinfarktrisiko zu vermindern. Eine Untersuchung mit 200 μg Clonidin p.o. bei nichtkardiochirurgischen Patienten mit Atherosklerose(risiko) konnte allerdings zeigen, dass durch Clonidin zwar nicht die Rate perioperativer Myokardinfarkte vermindert wird, dafür aber relevante Blutdruckabfälle und (nichttödliche) Herzstillstände häufiger auftreten [2].
Der Einsatz von α2-Agonisten zur Routineprämedikation kann bis heute nicht empfohlen werden. Hauptnachteil der α2-Agonisten sind ihre Nebenwirkungen Hypotension und (schwerwiegende) Bradykardie.
Barbiturate
Barbiturate wie Phenobarbital (z. B. Luminal) werden heute nicht mehr zur Prämedikation verwendet. Barbiturate wirken hypnotisch-sedierend und antikonvulsiv, jedoch nicht anxiolytisch. Klinisch sind sie durch eine sehr lange Wirkdauer gekennzeichnet. Auch ist ihre therapeutische Breite geringer als die der Benzodiazepine (Kap. Hypnotika in der Anästhesiologie: Barbiturate, Propofol, Etomidat).
Neuroleptika
Neuroleptika wie Droperidol (DHB) oder Promethazin (z. B. Atosil) wurden früher häufig zur Prämedikation eingesetzt, insbesondere wegen ihrer sedierenden, antiemetischen und z. T. auch antiallergischen H1-Rezeptor-blockierenden Eigenschaften (Kap. Neuroleptika in der Anästhesiologie). Sie erschienen damals als ideale Kombinationspartner von Opioiden, z. B. im Mischpräparat Thalamonal.
Neuroleptika besitzen jedoch eine Reihe unerwünschter Nebenwirkungen, u. a. wurde von Dysphorie und Angstzuständen berichtet. Frühdyskinesien können auftreten, und die Krampfschwelle wird gesenkt. Darüber hinaus können insbesondere Droperidol und Haloperidol (z. B. Haldol) die QT-Zeit verlängern und das Auftreten von „Torsades de pointes“ begünstigen. Daher sollten Neuroleptika heute im Routinefall nicht mehr zur Prämedikation verwendet werden.
Anticholinergika
Zu dieser Substanzgruppe gehören Atropin, Glycopyrronium (z. B. Robinul) und Scopolamin. Insbesondere Atropin war viele Jahre fester Bestandteil der i.m.-Prämedikation vor Äthernarkosen, um Bradykardien zu verhindern und die Speichel- und Bronchialsekretion zu vermindern. Bei den heute verfügbaren Anästhetika ist eine generelle Atropinprämedikation nicht mehr erforderlich und auch nicht sinnvoll, da Atropin relevante Nebenwirkungen hervorrufen kann, z. B. Hemmung der gastrointestinalen Motilität, Öffnung des unteren Ösophagussphinkters, Tachykardie, Steigerung des Augeninnendrucks und ein zentrales anticholinerges Syndrom.
Indikationen für Atropin und Glycopyrronium
  • Prophylaxe oder Therapie von Bradykardien und bradykarden Herzrhythmusstörungen: Atropin führt zu einer stärkeren Herzfrequenzsteigerung als Glycopyrronium
  • Prophylaxe oder Therapie einer gesteigerten Salivation, z. B. vor fiberoptischer Intubation oder bei Anwendung von Ketamin: Glycopyrronium hemmt die Sekretion stärker als Atropin
  • Kombination mit Cholinesteraseinhibitoren (z. B. Neostigmin) bei der Antagonisierung von Muskelrelaxanzien
Glycopyrronium (z. B. Robinul) besitzt gegenüber Atropin den Vorteil, dass es die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert und daher zentralnervöse Nebenwirkungen nicht zu erwarten sind. Es ist allerdings teurer als Atropin und konnte sich bis heute nie richtig durchsetzen. Scopolamin wirkt stärker sedierend als Atropin und spielt als Anticholinergikum keine Rolle.
Antiemetika
Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen (PONV) liegt bei 20–30 %, kann aber in einzelnen Risikogruppen über 80 % betragen (Kap. Postoperative Phase/Aufwachraum).
Risikofaktoren für postoperative Übelkeit und Erbrechen
  • Weibliches Geschlecht
  • Positive Anamnese von Übelkeit und Erbrechen (Reisekrankheit oder nach früheren Operationen)
  • Nichtraucherstatus
  • Junges Alter (<50 Jahre)
  • Inhalationsanästhetika (volatile Anästhetika und Lachgas)
  • Dauer der Anästhesie
  • Spezielle Eingriffe wie Cholezystektomie, Laparoskopie, gynäkologische Operationen
  • Postoperative Opioide [3]
Während der Wert einer antiemetischen Prophylaxe vor Jahren noch umstritten war, setzt sich zunehmend die Ansicht durch, dass Patienten mit moderatem und hohem PONV-Risiko auf jeden Fall eine Prophylaxe mit Antiemetika erhalten sollten. Zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen stehen mehrere Medikamente zur Verfügung, u. a. Dexamethason (z. B. Fortecortin), 5-HT3-Rezeptorantagonisten (sog. Setrone, z. B. Ondansetron) oder Dimenhydrinat (z. B. Vomex A). Droperidol (z. B. Xomolix, 0,625–1,25 mg i.v.) ist ähnlich gut antiemetisch wirksam wie die 5-HT3-Antagonisten, kann aber die QT-Zeit verlängern und spielt – auch wegen des nach der Wiederzulassung höheren Preises – eine untergeordnete Rolle.
Antiemetika können gemeinsam mit der medikamentösen Prämedikation p.o. oder im Verlauf der Anästhesie i.v. gegeben werden (Tab. 2). Heute üblich ist die i.v.-Gabe:
Tab. 2
Antiemetika zur oralen Prämedikation oder intraoperativen i.v.-Gabe
 
Dosierung zur oralen Prämedikation
Dosierung zur intraoperativen i.v.-Gabe
Ondansetron (z. B. Zofran)
4-mg-Schmelztablette
4 mg i.v.
Granisetron (z. B. Kevatril)
2-mg-Tablette
1 mg i.v.
Dimenhydrinat (z. B. Vomex A)
150-mg-Retardkapsel
62 mg i.v.
Metoclopramid (z. B. Paspertin)a
1 Filmtablette à 10 mg
10 mg i.v.
Dexamethason (z. B. Fortecortin)
4-mg-Tablette
4 mg i.v.
Droperidol (z. B. Xomolix)
--
0,625–1,25 mg i.v.
aDas Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat 2014 die Zulassung für MCP aufgrund von schweren neurologischen Nebenwirkungen teilweise widerrufen. Demnach beträgt die empfohlene Einzeldosis nur noch 10 mg p.o. oder i.v., die maximal empfohlene Tagesdosis 30 mg MCP für sämtliche Zubereitungen
  • Dexamethason sollte nach der Anästhesieeinleitung frühzeitig gegeben werden. Die frühzeitige Injektion ist sinnvoll, um zum OP-Ende eine ausreichende Wirkung zu erreichen. Die i.v.-Gabe sollte aber erst nach der Anästhesieeinleitung erfolgen, weil ansonsten Patienten über Brennschmerzen im Geschlechtsbereich berichteten.
  • Ondansetron sollte am besten erst kurz vor OP-Ende injiziert werden.

Applikation und Dosierung, Überwachung des prämedizierten Patienten

Die Prämedikation erfolgt heute in der Regel oral, d. h. die Patienten können die verordneten Medikamente mit etwas klarer Flüssigkeit einnehmen. Danach sollte Bettruhe eingehalten werden.
Um eine Prämedikationswirkung sicherzustellen, müssen die Medikamente am Operationstag rechtzeitig eingenommen werden: Midazolam ca. 20–30 min, andere Substanzen ca. 60 min vor Beginn der Narkoseeinleitung.
Es gibt nur wenige Kontraindikationen für eine orale Prämedikation, u. a. Notfallsituationen, Ileus bzw. Stenosen des Magen-Darm-Trakts. Dagegen ist die früher übliche intramuskuläre Prämedikation heute nicht mehr zeitgemäß und sollte dem Ausnahmefall vorbehalten bleiben. Ist eine orale Prämedikation nicht möglich (Notfall, Ileus) oder nicht sinnvoll (kurze, ambulante Operation), so kann man entweder darauf verzichten oder z. B. im Anästhesieeinleitungsraum 1–2 mg Midazolam i.v. geben.
Nach i.v.-Prämedikation müssen die Patienten kontinuierlich überwacht werden. Besondere Vorsicht gilt bei Kombination mit Opioiden.
Die für Erwachsene üblichen Benzodiazepindosierungen sind in Tab. 1 angegeben. Ältere oder geschwächte Patienten reagieren sensibler, entsprechend muss die Dosierung reduziert werden, evtl. wird ganz auf die Prämedikation verzichtet. Sehr vereinfachend gilt: Die Halbwertszeit von Diazepam beträgt beim 20-Jährigen 20 h und beim 80-Jährigen 80 h.
Literatur
1.
Broscheit J, Kranke P (2008) Prämedikation – Charakteristika und Auswahl der Substanzen. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 43:134–143CrossRefPubMed
2.
Devereaux PJ, Sessler DI, Lesslie K et al (2014) Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 370:1504–1513CrossRefPubMed
3.
Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS et al (2014) Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 118:85–113CrossRefPubMed
4.
Kopp VJ, Shafer A (2000) Anesthesiologists and perioperative communication. Anesthesiology 93:548–555CrossRefPubMed
5.
Maurice-Szamburski A, Auquier P, Viarre-Oreal V et al (2015) Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia – a randomized clinical trial. JAMA 313:916–925CrossRefPubMed
6.
Turan A, Babazade R, Kurz A et al. (2016) Clonidine Does Not Reduce Pain or Opioid Consumption After Noncardiac Surgery. Anesth Analg 123:749–757.CrossRefPubMed