Die Anästhesiologie
Autoren
Patrick Meybohm, Adina Kleinerüschkamp und Kai Zacharowski

Patient Blood Management

Patient Blood Management (PBM) ist ein multidisziplinäres Therapiekonzept, welches auf eine präoperative Anämiediagnostik und ggf. Anämietherapie, die Minimierung von iatrogenen Blutverlusten, ein optimales Gerinnungsmanagement sowie einen leitliniengerechten, rationalen Umgang mit Erythrozytenkonzentraten (EK) fokussiert. PBM optimiert die perioperative Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Reduktion häufig unterschätzter Behandlungskosten. Die Umsetzung von PBM wird seit 2011 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gefordert.
Einleitung
Patient Blood Management (PBM) ist ein multidisziplinäres Therapiekonzept, welches auf eine präoperative Anämiediagnostik und ggf. Anämietherapie, die Minimierung von iatrogenen Blutverlusten, ein optimales Gerinnungsmanagement sowie einen leitliniengerechten, rationalen Umgang mit Erythrozytenkonzentraten (EK) fokussiert. PBM optimiert die perioperative Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Reduktion häufig unterschätzter Behandlungskosten [1, 2]. Im Übrigen wird die Umsetzung von PBM seit 2011 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gefordert [3].

Diagnostik und Therapie der präoperativen Anämie

Die Diagnose der Anämie ist anhand des Hämoglobinwerts (Hb) einfach:
  • bei Frauen Hb-Wert <12 g/dl und
  • bei Männern Hb-Wert <13 g/dl [4].
Die präoperative Anämie zählt zu den stärksten Prädiktoren für die intra- und postoperative Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) und muss nach aktuellen Studiendaten wahrscheinlich sogar als eigenständiger Risikofaktor für das Auftreten von postoperativen Komplikationen angesehen werden [5]. Die Prävalenz der präoperativen Anämie ist hoch: sie beträgt im Rahmen allgemeinchirurgischer und kardiovaskulärer Eingriffe bis zu 40 % [6]. Insbesondere bei elektiven Eingriffen mit einer erwarteten Transfusionswahrscheinlichkeit von größer als 10 %, sollte frühzeitig eine Anämiediagnostik erfolgen, um v. a. bei kurzfristig therapiebaren Anämieursachen die Erythropoese perioperativ zu optimieren.
Eine der häufigsten und gut therapierbaren Ursachen der präoperativen Anämie ist der Eisenmangel. Labordiagnostisch stellt sich dieser als hypochrome, mikrozytäre Anämie mit erniedrigten Ferritinwerten (<30 ng/ml), verminderter Transferrinsättigung (<20 %) und ggf. erhöhtem löslichem Transferrinrezeptor (>1,75 mg/dl) im Serum dar [7]. Hervorgerufen wird die Eisenmangelanämie meist durch eine ernährungs- oder resorptionsbedingt verminderte Eisenaufnahme, durch einen erhöhten Eisenbedarf oder durch chronische Blut-/Eisenverluste, z. B. im Rahmen gastrointestinaler oder gynäkologischer Blutungen.
Neben der Eisenmangelanämie ist die Anämie der chronischen Erkrankungen, insbesondere bei hospitalisierten Patienten, mit Entzündungen oder Tumorerkrankungen von Bedeutung. Durch erhöhte Konzentrationen proinflammatorischer Zytokine, z. B. Interleukin-6, wird das Peptidhormon Hepcidin induziert, welches an der Regulation des Eisenstoffwechsels beteiligt ist [8]. Hepcidin bindet an das Transportprotein Ferroportin und bewirkt eine verminderte intestinale Eisenabsorption und reduzierte Freisetzung gespeicherten Eisens.
Ist die Anämie auf einen Mangel des zur Erythropoese notwendigen Eisens zurückzuführen, kann eine Eisensubstitution prinzipiell oral oder parenteral erfolgen. Bei innerhalb von weniger als 6–8 Wochen geplanten, nicht verschiebbaren Eingriffen, sollte eine parenterale Therapie mit komplexstabilen Eisenpräparaten bevorzugt werden, sodass auch kurzfristig durch eine einmalige Applikation ein Anstieg des Hb-Werts erzielt werden kann.
Die Zulassung erythropoesestimulierender Agenzien im präoperativen Bereich ist derzeit auf orthopädische Eingriffe beschränkt [9]. Liegen der Anämie andere Ursachen zugrunde, sollte, wenn möglich bereits präoperativ, eine weiterführende differenzialdiagnostische Abklärung und ggf. kausale Therapie initiiert werden. Die Transfusion von EK zur Korrektur einer präoperativen Anämie ohne eine detaillierte Abklärung sollte nur in der Notfallsituation Anwendung finden, v. a. wenn Auswirkungen einer anämischen Hypoxie absehbar und keine alternativen Therapieansätze realisierbar sind [10].
In Abb. 1 wird am Beispiel des Universitätsklinikum Frankfurt ein möglicher Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik vorgestellt.

Minimierung iatrogener Blutverluste

Ein weiterer wesentlicher Fokus von PBM liegt auf der im Krankenhaus erworbenen Anämie durch iatrogene Blutverluste. Im intensivmedizinischen Bereich weist ein Großteil der Patienten bereits zum Aufnahmezeitpunkt einen Hb-Wert von <12 g/dl auf, während nach 3 Tagen bereits bis zu 90 % der Patienten anämisch sind [11, 12]. Durch Routineblutentnahmen kommt es bei Intensivpatienten zu täglichen Blutverlusten von bis zu 70 ml, sodass sich die Anämieproblematik zunehmend verstärkt [11]. Hinzu kommen spezielle diagnostische (z. B. Blutkulturen) und interventionsassoziierte Blutverluste (z. B. Nierenersatzverfahren) sowie Wund-/Drainageblutverluste und akute Blutverluste, z. B. im Rahmen gastrointestinaler Stressulkusblutungen.
Durch das Zusammenwirken verschiedener Einzelmaßnahmen lässt sich jedoch eine deutliche Reduktion iatrogener Blutverluste erreichen, ohne die Patientensicherheit zu gefährden. Grundsätzlich sollte die Festlegung der zu bestimmenden Laborparameter vor der Blutentnahme bei jedem Patienten individuell erfolgen. Dabei müssen die therapeutischen oder diagnostischen Konsequenzen standardmäßig bestimmter Parameter im Rahmen von umfangreichen Laborprofilen hinterfragt werden.
Häufig sind zur labordiagnostischen Bestimmung der angefragten Parameter deutlich geringere Blutvolumina notwendig, als das Füllungsvolumen der entsprechenden Blutentnahmeröhrchen vermuten lässt. In Absprache mit dem zuständigen Labor sollten daher kleinere, z. B. aus der Pädiatrie bekannte Monovettengrößen, oder seit kurzem kommerziell verfügbare Monovetten mit reduzierten Blutfüllvolumina genutzt werden. So lassen sich iatrogene (häufig unnötige) Blutabnahmeverluste relevant reduzieren [13].
Weitere repetitive (unnötige) Blutverluste von jeweils bis zu 10 ml entstehen durch die vorgeschaltete Aspiration aus zentralvenösen und arteriellen Kathetern, bevor die eigentliche Laborprobe patientennah abgenommen wird. Im intensivmedizinischen Bereich lassen sich diese Blutverluste durch Nutzung geschlossener Rückspülsysteme minimieren, sodass höhere Hb-Werte und eine reduzierte EK-Transfusionshäufigkeit erzielt werden können [14].
Im Rahmen chirurgischer Eingriffe stellt die maschinelle Autotransfusion eine weitere effektive fremdblutsparende Maßnahme dar. Dabei wird das Blut aus Wunden bzw. Drainagen intra- oder postoperativ gesammelt, sodass je nach Aufbereitung bis zu 50 % der verlorenen Blutmenge retransfundiert werden kann [10]. Das Ergebnis ist eine Reduktion allogener Bluttransfusionen [1517].
Cave
Bei Tumorpatienten ist die Retransfusion von autologem Blut aktuell kontraindiziert.
Ob durch die Verwendung von speziellen Transfusionsfiltern oder durch eine Bestrahlung des aufbereiteten Erythozytenkonzentrats die Indikation bei Tumorpatienten ausgeweitet werden kann, müssen zukünftige Studien zeigen [18].

Gerinnungsmanagement

Perioperative Blutungen sind häufig mit einer Koagulopathie assoziiert. Diese kann durch den Verlust von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren entstehen oder als kausaler Einflussfaktor an Blutungen beteiligt sein. Prinzipiell sollte eine umfangreiche Diagnostik und individuelle Therapie von Gerinnungsstörungen erfolgen, welche neben der chirurgischen Blutstillung auch pharmakologische Therapieansätze umfasst.
Bei der Gerinnungsdiagnostik akuter Blutungen können ergänzend zur quantitativen Bestimmung konventioneller Laborparameter sog. Point-of-Care-Verfahren angewandt werden. Die aggregometrischen und viskoelastischen Messungen sind bettseitig, innerhalb weniger Minuten durchführbar. Sie ermöglichen die Beurteilung der Thrombozytenfunktion und der Stabilität entstehender Gerinnsel unter Berücksichtigung zeitlicher Faktoren. Im Rahmen einer prospektiven, randomisierten Studie mit herzchirurgischen Patienten konnten durch die algorithmusbasierte Verwendung von Point-of-Care-Methoden sowohl perioperative Blutverluste als auch die Transfusionshäufigkeit von allogenen Blutprodukten reduziert werden [19].
Grundvoraussetzung für das spontane Sistieren und das erfolgreiche Therapieren von Blutungen ist die Aufrechterhaltung oder Herstellung hämostaseologischer Rahmenbedingungen. Dazu zählen eine Normothermie, ein ausgeglichener Säure-Basen-Haushalt sowie ausreichende Kalziumkonzentrationen. Körpertemperaturen unter 35 °C und pH-Werte unter 7,2 sowie eine Hypokalzämie mit Werten unter 1 mmol/l beeinträchtigen die Funktion von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren und bewirken zudem eine vermehrte Fibrinolyse [20].
Die pharmakologische Therapie von Gerinnungsstörungen sollte sukzessiv algorithmusbasiert erfolgen. Bestehen Anzeichen für eine verstärkte Fibrinolyse sollte die frühzeitige antifibrinolytische Therapie mit einem Serinproteaseinhibitor wie Tranexamsäure erfolgen [21]. Bei Traumapatienten konnten durch die Verabreichung von Tranexamsäure nicht nur die Häufigkeit und Schwere von Blutungen sondern auch die Sterblichkeit gesenkt werden, ohne dass dies mit erhöhten Risiken für thrombembolische Ereignisse einherging [22]. Ein weiterer Ansatzpunkt der medikamentösen Gerinnungstherapie ist die primäre Hämostase, die durch die Gabe von Desmopressin verbessert werden kann. Bei ausgeprägter Thrombozytopenie und -pathie sowie Vorliegen einer Blutung ist zudem die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erforderlich.
Parallel sollten Faktorendefizite ausgeglichen werden. Dazu eignet sich zunächst die Gabe von Fibrinogenkonzentrat und/oder Prothrombinkomplexkonzentraten, in Einzelfällen auch die Substitution von Faktor XIII.
Im Rahmen von Massivblutungen, die mit einem Mangel weiterer Gerinnungsfaktoren einhergehen, ist gefrorenes Frischplasma indiziert.

Rationaler Umgang mit Erythrozytenkonzentraten

International besteht hinsichtlich der Transfusionspraxis von EK eine große Variabilität, wobei Deutschland im europäischen Bereich zu den Ländern mit der höchsten Transfusionshäufigkeit zählt [23]. Die Transfusion allogener EK ist dabei z. B. in der Therapie lebensbedrohlicher Zustände von unumstrittener Bedeutung.
Die Sicherheit von allogenen Blutprodukten ist aufgrund prätransfusioneller Testverfahren relativ hoch. Da sich in Einzelfällen eine Virämie des Spenders mittels gängiger Testverfahren nicht nachweisen lässt, besteht jedoch ein geringes Restrisiko. Dieses liegt für HIV und HCV bei <1:106 und für HBV bei 1:5 × 105 bis 1:106. Wesentlich größer ist hingegen das Risiko hämolytischer Transfusionsreaktionen vom Soforttyp, welche v. a. durch die Übertragung AB0-inkompatibler EKs hervorgerufen werden können [24, 25].
Die Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer empfehlen den rationalen Umgang mit EK, um bei Vorhandensein von alternativen Therapieoptionen die Exposition mit allogenen Blutprodukten zu minimieren. Bei der Indikationsstellung zur Transfusion sollten grundsätzlich individuelle Faktoren des Patienten wie Vorerkrankungen und das Ausmaß der Kompensationsfähigkeit geringer Hb-Werte berücksichtigt werden.
Auch klinische Anzeichen einer Hypoxie dürfen bei anämischen Patienten als sog. „physiologische Transfusionstrigger“ nicht unbeachtet bleiben.
Als quantitatives Kriterium ist die Hb-Konzentration von – jedoch niemals von alleiniger – Bedeutung. Bei Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren ist die Transfusion von EK in der Regel bei Unterschreiten eines Hb-Wertes von 6 g/dl indiziert. Bei eingeschränkter Anämietoleranz, dem Vorliegen von Risikofaktoren oder klinischer Manifestation von Symptomen, die auf eine Hypoxie hinweisen, kann die Transfusion ab Hb-Werten unter 8 g/dl indiziert sein [9]. Eine Transfusionstrigger-Checkliste (Abb. 2) kann den transfundierenden Arzt bei der Indikationsstellung unterstützen.
Durch Anwendung leitliniengerechter Transfusionstrigger lässt sich der Verbrauch von EK deutlich reduzieren [26, 27]. Da der demographische Wandel mit einer erhöhten Nachfrage für Blutprodukte bei gleichzeitig vermindertem Anteil potenzieller Blutspender in der Bevölkerung einhergeht [28], ist der rationale Umgang mit der Ressource „Fremdblut“ zunehmend gefragt. Zudem steigern hohe transfusionsassoziierte Kosten [1, 29] das Interesse an Therapiekonzepten wie PBM, welche durch den restriktiven Umgang mit EK zu einer Reduktion der Transfusionshäufigkeit beitragen.
Neben demografischen und ökonomischen Aspekten steht im Rahmen von PBM jedoch der Patient im Mittelpunkt. Ziel ist die Verbesserung des klinischen Outcomes und die Optimierung der Patientensicherheit. Sowohl bei orthopädischen als auch bei herzchirurgischen Patienten sind EK-Transfusionen mit erhöhten Risiken für postoperative Infektionen assoziiert [30, 31]. Die Sicherheit restriktiver Transfusionstrigger ist Thema zahlreicher wissenschaftlicher Studien. Eine randomisierte Studie mit über 2000 orthopädischen Patienten kam zu dem Ergebnis, dass auch bei Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren keine negativen Auswirkungen zu erwarten sind, wenn ab einem Hb von unter 8 g/dl bzw. bei Auftreten anämiespezifischer Symptome transfundiert wird [32]. Im Rahmen einer Metaanalyse mit über 7000 Patienten zeigte sich, dass restriktive Transfusionstrigger im Vergleich zur liberalen Transfusion mit einem verminderten Risiko für Infektionen assoziiert sind. Bereits bei der Anwendung eines restriktiven Transfusionstriggers an 38 Patienten könnte einem Patienten eine schwerwiegende nosokomiale Infektion erspart bleiben [33].
Die Indikation zur Transfusion sollte prinzipiell individuell und unter Abwägung des Verhältnisses von klinischem Nutzen und potenziellen transfusionsassoziierten Risiken gestellt werden. PBM besteht als umfassendes Therapiekonzept aus verschiedenen Einzelmaßnahmen [34]. Diese sind entsprechend der Bedürfnisse des einzelnen Patienten kombinierbar.
Unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien sollten „so viele EK wie nötig und so wenige wie möglich“ transfundiert werden.
So kann PBM zu einer Steigerung der Patientensicherheit mit einem bestmöglichen Therapieerfolg beitragen [35, 36].
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