Die Anästhesiologie
Autoren
Tobias Hüppe und Stefan Kleinschmidt

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Durch die perioperative Antibiotikaprophylaxe sollen primär Wundinfektionen sowie Infektionen des Operationsfeldes verhindert werden. Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe werden von verschiedenen wissenschaftlichen Gesellschaften fortlaufend aktualisiert, zuletzt von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie 2010.

Grundlagen und Durchführung

Durch die perioperative Antibiotikaprophylaxe sollen primär Wundinfektionen sowie Infektionen des Operationsfelds verhindert werden. Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe werden von verschiedenen wissenschaftlichen Gesellschaften fortlaufend aktualisiert, zuletzt von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie 2010 [6]. Für die Indikationsstellung zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe sind folgende Faktoren entscheidend:
  • bakterielle Kontamination des Operationsgebietes,
  • zusätzliche Risikofaktoren des Patienten,
  • Bedrohlichkeit einer möglichen Wundinfektion (z. B. Mediastinitis nach Herzoperation).
So ist eine Antibiotikaprophylaxe bei einem immunkompetenten und ansonsten gesunden Patienten, der an einer Struma operiert wird, nicht erforderlich. Hingegen wird man bei Kolonoperationen oder bei Aids-Patienten fast immer eine Antibiotikaprophylaxe durchführen. Patienten mit karzinombedingten Operationen sollten immer eine perioperative Antibiotikaprophylaxe erhalten, da bei ihnen das Risiko postoperativer Infektionen erhöht ist. Bei der individuellen Entscheidung zur Antibiotikaprophylaxe aber auch bei der Auswahl des Antibiotikums spielen patienteneigene Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Hierzu gehören:
  • Alter (Zunahme von Wundinfektionen pro Dezennium),
  • ASA > II,
  • Diabetes mellitus,
  • dialysepflichtige Niereninsuffizienz,
  • Hepatitis, Leberzirrhose,
  • sonstige Formen der Immunschwäche,
  • arterielle Mangeldurchblutung u. a.
Die strikte Einhaltung gesicherter hygienischer Standards (Asepsis und Antisepsis) ist die wirkungsvollste und preisgünstigste Prophylaxe postoperativer Infektionen.
Bei der perioperativen Antibiotikaprophylaxe müssen die je nach Operationsgebiet am häufigsten zu erwartenden Erreger berücksichtigt werden, also z. B. Staphylokokken als typische Hautkeime oder gramnegative Erreger und Anaerobier bei Eingriffen am Magen-Darm-Trakt. Sehr wichtig zur Vermeidung von Infektionen ist weiterhin die Aufrechterhaltung der perioperativen Normothermie [3]. Informationen zum Wärmemanagement finden sich auch in der aktuellen S3-Leitlinie „Vermeidung von perioperativer Hypothermie“ [5].
Die Antibiotika müssen zu Beginn und während des Eingriffs in einer ausreichenden Blut- und Gewebekonzentration vorliegen. Im klinischen Alltag erfolgt die Antibiotikagabe bevorzugt im Rahmen der Anästhesieeinleitung, spätestens aber vor Wundverschluss bzw. intraoperativ, falls unerwartete Komplikationen mit mikrobieller Kontamination des Operationsgebietes auftraten [6]. Eine Wiederholung bei längeren Eingriffen erfolgt nach der 1- bis 2-fachen Halbwertszeit der verwendeten Antibiotika, im klinischen Alltag bei den meisten Antibiotika nach 2–4 h. Eine Ausdehnung der Behandlung über mehr als einen Tag hat in der Regel keinen weiteren Nutzen für den Patienten.
Aktuelle Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe sind in Tab. 1 dargestellt. Weitere Strategien für die Sicherung einer rationalen Antibiotikaanwendung im Krankenhaus finden sich auch in der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie [7].
Tab. 1
Evidenzbasierte Empfehlungen zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei Erwachsenen in den einzelnen chirurgischen Fachgebieten, eng orientiert an den aktuellsten Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) von 2010 [6]
  
Empfehlungen in der Literatur
Mögliches praktisches Vorgehen
Operationsgebiet
Häufigste Erreger
Mittel der Wahl
Bei BL-Allergie
Bei Risikopatienten
Mittel der Wahl
Bei BL-Allergie
Bei Risikopatienten
Abdominalchirurgie
Leber, Pankreas, Ösophagusresektion
• Enterobacteriaceae
• Anaerobier
• Cephalosporin 2 ± Metronidazol
• Clindamycin + Aminoglykosid
• Fluorchinolon 2/3 + Metronidazol
• Cephalosporin 3a +/- Metronidazol
• Acylaminopenicillin/BLI
• Ceftriaxon 2 g + Metronidazol 0,5 g
• Ciprofloxacin 400 mg + Metronidazol 0,5 g
• dito
Magenchirurgie
• Enterobacteriaceae
• Anaerobier
• Staphylokokken
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 1
• Acylaminopenicillin 2
• Clindamycin + Aminoglykosid
• Cephalosporin 3a ± Metronidazol
• Acylaminopenicillin/BLI
• Carbapenem 2
• Ceftriaxon 2 g + Metronidazol 0,5 g
• Ertapenem 1 g
• dito
Gallenwegschirurgie (Durchführung nur bei Vorliegen von Risikofaktoren)
• Enterobacteriaceae
• Enterokokken
• Anaerobier
• (Staphylokokken)
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 1
• Cephalosporin 2
• Clindamycin + Aminoglykosid
• Fluorchinolon 2/3 + Metronidazol
• Cephalosporin 3a + Metronidazol
• Acylaminopenicillin/BLI
• Carbapenem 2
• Ceftriaxon 2 g + Metronidazol 0,5 g
Ciprofloxacin 400 mg + Metronidazol 0,5 g
• dito oder
• Ertapenem 1 g
Kolon-Rektum-Chirurgie
• Anaerobier
• Enterobacteriaceae
• Enterokokken
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 1/2 + Metronidazol
• Clindamycin + Aminoglykosid
• Fluorchinolon 2/3 + Metronidazol
• Cephalosporin 3a + Metronidazol
• Acylaminopenicillin/BLI
• Carbapenem 2
• Ceftriaxon 2 g + Metronidazol 0,5 g
• Ciprofloxacin 400 mg + Metronidazol 0,5 g
• dito oder
• Ertapenem 1 g
Appendektomie (Durchführung nur bei Vorliegen von Risikofaktoren)
• Bacteroides fragilis
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 1/2 + Metronidazol
• Clindamycin + Aminoglykosid
• Fluorchinolon 2/3 + Metronidazol
• dito
• Ceftriaxon 2 g + Metronidazol 0,5 g
• Ciprofloxacin 400 mg + Metronidazol 0,5 g
• dito
Leisten- und Bauchwandhernien (Durchführung nur bei Risikopatienten)
• Staphylokokken
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 1/2
• Clindamycin
• dito
•Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• dito
Herz-, Thorax-, Gefäß- und Implantationschirurgie
Herz-, Gefäß-, Implantationschirurgiea
• Staphylokokken
• Corynebacterium spp.
• Propionibacterium spp.
• Cephalosporin 1/2
• Vancomycin
• Teicoplanin
• dito
• Cefuroxim 1,5 g
• Vancomycin 1 g
• dito
Lungenchirurgieb
• S. aureus
• S. epidermidis
• Anaerobier
• Cephalosporin 1
• Cephalosporin 2
• Clindamycin
• Aminopenicillin/BLI
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
Orthopädie, Unfallchirurgie, plastische Chirurgie und Handchirurgie
Orthopädie
• Staphylokokken
• Cave: Staphylococcus epidermidis zunehmend
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 1/2
• Clindamycin + Aminoglykosid
• dito
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
Unfallchirurgiec
• Staphylokokken
• breites Erregerspektrum in Abhängigkeit von der Exposition nach dem Trauma
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 1/2 +/- Metronidazol
• Clindamycin +/- Aminoglykosid
• dito
• Ampicillin/‐Sulbactam 3 g
• Clindamycin 600 mg
• dito
Plastische Chirurgie und Handchirurgie
• Staphylokokken
• Cephalosporin 1
• Cephalosporin 2
• Clindamycin
• dito
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
Neurochirurgie, HNO- und MKG- Chirurgie
Neurochirurgie
Je nach Lokalisation
• Staphylokokken
• Propionibakterien
• Cephalosporin 1
• Aminopenicillin/BLI
• Clindamycin
• dito
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
Oropharynx-/Larynxchirurgie
• Staphylokokken
• Enterobacteriaceae
• orale Streptokokken
• orale Anaerobier
• Cephalosporin 1/2 +/- Metronidazol
• Aminopenicillin/BLI
• Clindamycin
• Fluorchinolon 4
• dito
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
• Clindamycin 600 mg
• Moxifloxacin 400 mg
• dito
Gynäkologie und Geburtshilfe
Mammaoperation
• mit Implantat
• bei Risikofaktorend
• Staphylokokken
• Cephalosporin 1/2
• Clindamycin
• Aminopenicillin/BLI
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
Hysterektomie (vaginal, abdominal)
• Enterobacteriaceae
• Staph. aureus
• Anaerobier
• STD-Erregere
• Cephalosporin 2 ± Metronidazol
• Clindamycin + Aminoglykosid
• dito
• Cefuroxim 1,5 g + Metronidazol 500 mg
• Clindamycin + Gentamicin 240 mg (bis zu 5 mg/kgKG)
• dito
• Staph. aureus
• Anaerobier
• STD-Erregere
• Aminopenicillin
• Cephalosporin 1/2
• Clindamycin
• Aminopenicillin/BLI
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
Urologie
Urologische Eingriffe mit Eröffnung von Darmsegmenteng
• Enterobacteriaceae
• Enterokokken
• Anaerobier
• Staphylokokken
• Cephalosporin 2 + Metronidazol
• Aminopenicillin/BLI
• Clindamycin + Aminoglykosid
• Fluorchinolon 2/3 + Metronidazol
• Cephalosporin 3/4 + Metronidazol
• Acylaminopenicillin/BLIh
• Ceftriaxon 2 g + Metronidazol 0,5 g
• Ciprofloxacin 400 mg + Metronidazol 0,5 g
• dito
Urologische Eingriffe ohne Eröffnung eines Darmsegments und ohne Hinweis auf Bakteriuriei
• Enterobacteriaceae
• Enterokokken
• Staphylokokken
Nur bei Risikopatienteni:
• Fluorchinolon mit hoher Urinkonzentrationj
• Cephalosporin 2
• Aminopenicillin/BLI
Bei Patienten mit antibiotischer Vorbehandlung oder mit vorheriger permanenter Harnableitung:
• Cephalosporin 3/4
• Acylaminopenicillin/BLI
Nur bei Risikopatienteni:
• Ciprofloxacin 400 mgj
• Cefuroxim 1,5 g
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
Bei Patienten mit antibiotischer Vorbehandlung oder mit vorheriger permanenter Harnableitung:
• Ceftriaxon 2 g
• Piperacillin/Tazobactam 4,5 g
Urologisch-endoskopische Eingriffe inkl. ESWLi
• Enterobacteriaceae
• Enterokokken
• Staphylokokken
Nur bei Risikopatienteni:
• Cephalosporin 2
• Aminopenicillin/BLI
• Fluorchinolon mit hoher Urinkonzentrationj
Bei Patienten mit antibiotischer Vorbehandlung oder mit vorheriger permanenter Harnableitung:
• Cephalosporin 3/4
• Acylaminopenicillin/BLI
Nur bei Risikopatienteni:
• Cefuroxim 1,5 g
• Ampicillin/Sulbactam 3 g
• Ciprofloxacin 400 mgj
Bei Patienten mit antibiotischer Vorbehandlung oder mit vorheriger permanenter Harnableitung:
• Ceftriaxon 2 g
• Piperacillin/Tazobactam 4,5 g
Andere Eingriffe außerhalb der Harnwegei
• Staphylokokken
• Cephalosporin 1/2
• Clindamycin
• dito
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• dito
Rekonstruktive Genitalchirurgie bzw. Verwendung von Implantatenk
• Staphylokokken
• Cephalosporin 1/2
• Clindamycin
• dito
• Cefuroxim 1,5 g
• Clindamycin 600 mg
• dito
Prostatektomie
• Enterobacteriaceae
• Enterokokken
• Staphylokokken
• Cephalosporin 2
• Fluorchinolon mit hoher Urinkonzentrationj
• dito
• Cefuroxim 1,5 g
• Ciprofloxacin 400 mgj
• dito
Transrektale Prostatabiopsie
• Enterobacteriaceae
• Aminopenicillin/BLI
• Cephalosporin 2
• Fluorchinolon mit hoher Urinkonzentrationj
• Aminoglykosid
• dito
• Ampicillin‐Sulbactam 3 g
• Cefuroxim 1,5 g
• Ciprofloxacin 400 mg
• Gentamicin 240 mg (bis zu 5 mg/kgKG)
• dito
BL β-Laktam, BLI β-Laktamaseinhibitor, ESWL extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
Cephalosporin 1 = Cephalosporin der Gruppe 1 (Cefazolin)
Cephalosporin 2 = Cephalosporin der Gruppe 2 (Cefuroxim oder Cefotiam)
Cephalosporin 3a = Cephalosporin der Gruppe 3a (Cefotaxim oder Ceftriaxon)
Cephalosporin 4 = Cephalosporin der Gruppe 4 (Cefepim oder Cefpirom)
Fluorchinolon 2 = Fluorchinolon der Gruppe 2 (Ofloxacin oder Ciprofloxacin)
Fluorchinolon 3 = Fluorchinolon der Gruppe 3 (Levofloxacin)
Fluorchinolon 4 = Fluorchinolon der Gruppe 4 (Moxifloxacin)
Carbapenem 2 = Carbapenem der Gruppe 2 (Ertapenem)
aIn der Herzchirurgie gibt es Hinweise, dass eine Verlängerung der perioperativen Prophylaxe auf 24 h vorteilhaft sein könnte
bDie Datenlage ist hier unzureichend. Eine Antibiotikaprophylaxe bei Lungenchirurgie wird in den aktuellen PEG-Empfehlungen von 2010 überhaupt nicht mehr erwähnt. Bei Pneumonie o. ä. ist eine Anpassung des Antibiotikums erforderlich!
cJe nach Wundbeschaffenheit und Durchblutungszustand der verletzten Extremität Anwendung über 24–72 h denkbar
dRisikofaktoren bei Mammaeingriffen, bei denen eine Antibiotikaprophylaxe sinnvoll sein könnte, sind: Diabetes mellitus, Adipositas per magna, Operation im bestrahlten Gebiet, Hauterkrankungen, eine weniger als 6 Wochen zurückliegende Voroperation, Einlage von Implantaten u. a.
e STD: „sexual transmitted disease“ (Geschlechtskrankheit)
fDie Antibiotikumgabe erfolgt üblicherweise erst nach Abklemmen der Nabelschnur. Es gibt aber auch Untersuchungen, bei denen die Gabe vor Schnitt erfolgte, ohne die Komplikationsrate bei dem Neugeborenen zu beeinflussen
gBei Darmersatzblase oder Pouch evtl. Prophylaxe für mehr als 24 h sinnvoll (z. B. für 3 Tage), da in den ersten Tagen eine kontinuierliche Erregereinschwemmung über das Darmsegment möglich ist
hErhöhtes Risiko bei antibiotisch vorbehandelten Patienten oder bei vorbestehender permanenter Harnableitung
iPerioperative Antibiotikaprophylaxe nur bei Risikopatienten erforderlich, z. B. bei Diabetes mellitus, Adipositas per magna, Operation im bestrahlten Gebiet u. a.
jLokale E.-coli-Resistenzsituation beachten, ob ein Fluorchinolon geeignet ist
kPerioperative Antibiotikaprophylaxe immer bei Implantaten (z. B. bei Penis- oder Sphinkterprothesen), ansonsten nur bei erhöhtem Infektionsrisiko

Endokarditisprophylaxe

Bei angeborenen oder erworbenen Vitien oder nach Korrekturoperationen bestehen abnorme Blutströmungsverhältnisse im Herzen. Kommt es nun bei einer solchen abnormen Blutströmung oder bei Endokardläsionen zu vorübergehenden Bakteriämien, dann besteht prinzipiell die erhöhte Gefahr einer Endokarditis. Häufige Erreger sind Streptokokken der Viridansgruppe, Staphylokokken und Enterokokken.
Während die o. g. pathophysiologischen Überlegungen auch weiterhin richtig sind, wurde in den letzten Jahren diskutiert, wann eine Endokarditisprophylaxe sinnvoll ist und wann sogar unnötig. Dabei ist die Indikation zur Endokarditisprophylaxe von den internationalen Fachgesellschaften (AHA, ESC) und auch der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zunehmend eingegrenzt worden [1, 2]. Nach den aktuellen Empfehlungen von ESC und DGK sollten nur noch Hochrisikopatienten eine Endokarditisprophylaxe erhalten [1]:
  • Patienten mit überstandener Endokarditis,
  • Patienten mit mechanischen und biologischen Klappenprothesen oder mit rekonstruierten Klappen alloprothetischen Materials (Fremdmaterial), letztere jedoch nur bis 6 Monate nach der Prozedur,
  • Patienten nach Herztransplantationen, die eine Klappenerkrankung entwickeln,
  • Patienten mit angeborenen Herzfehlern.1
Eine Endokarditisprophylaxe wird bei den o. g. Risikopatienten in folgenden Situationen durchgeführt:
  • Als reine Prophylaxe bei einem Eingriff an nichtinfiziertem Gewebe nur noch bei zahnärztlichen Behandlungen mit Manipulation an der Gingiva oder der periapikalen Zahnregion oder bei Perforation der oralen Mukosa. Dazu gehört auch die intraligamentäre Anästhesie!
  • Bei Eingriffen an infiziertem Gewebe sollten die für den Infektionsort typischen Endokarditiserreger mitbehandelt werden, also Staphylokokken und Streptokokken bei einem Atemwegsinfekt oder bei Eingriffen an infizierter Haut oder Weichgewebe oder Enterokokken bei gastrointestinalen und urologischen Eingriffen, z. B. bei Darmperforation oder septischer Nephrektomie [2].
Dosierung
Endokarditisprophylaxe bei Risikopatienten mit den o. g. zahnärztlichen Eingriffen und Eingriffen an infiziertem Gewebe (Nach: [1, 4])
  • Erwachsene
    • Amoxicillin oder Ampicillin 2 g oral oder i. v. 30–60 min vor dem Eingriff
    • Bei Penicillinunverträglichkeit: Clindamycin 600 mg oral oder i. v. 30–60 min vor dem Eingriff
  • Kinder
    • Amoxicillin oder Ampicillin 50 mg/kgKG oral oder i. v. 30–60 min vor dem Eingriff
    • Bei Penicillinunverträglichkeit: Clindamycin 20 mg/kgKG oral oder i. v. 30–60 min vor dem Eingriff
Generell gilt, dass die Gesamtdosis beim Kind die Erwachsenendosis nicht übersteigen soll. Für das Neugeborenenalter gibt es gesonderte Dosierungsempfehlungen.
Fußnoten
1
Der Originaltext der deutschen Veröffentlichung [1] hierzu lautet: Patienten mit angeborenen Herzfehlern, z. B. zyanotische Herzfehler, die nicht operiert sind oder die einen residuellen Defekt, palliativen Shunt oder Conduit haben; operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelte Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach der Prozedur; persistierender residueller Defekt an der Implantationsstelle von chirurgisch oder interventionell eingebrachtem prothetischem Material.
 
Literatur
1.
Al-Nawas B, Block M, Ertl G et al (2010) Kommentierte Zusammenfassung der Leitlinien der European Society of Cardiology zur Infektiösen Endokarditis. Kardiologe 4:285–294CrossRef
2.
Enzler M, Berbari E, Osmon D (2011) Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc 86:686–701CrossRefPubMedPubMedCentral
3.
Forbes SS, McLean RF (2013) The anaesthesiologist’s role in the prevention of surgical infections. Can J Anaesth 60:176–183CrossRefPubMed
4.
Habib G, Hoen B, Tornos P et al (2009) Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J 30:2369–2413CrossRefPubMed
5.
Torossian A, Bein B, Bräuer A et al (2014) S3-Leitlinie Vermeidung von perioperativer Hypothermie. AWMF Registernummer 001-018
6.
Wacha H, Hoyme U, Isenmann R et al (2010) Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Empfehlungen einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich Gesellschaft e.V. Chemother J 19:70–84
7.
de With K, Allerberger F, Amann S et al (2013) S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. AWMF Registernummer 092-001