Die Anästhesiologie
Autoren
Dietmar Craß, Florian Gerheuser und Ulrich Schwemmer

Periphere Regionalanästhesie: Blockaden im Bereich des Kniegelenks

Im Gegensatz zu den Plexusblockaden der oberen Extremität werden die Blockaden der Beinnerven noch relativ selten als Routineverfahren eingesetzt. Im Bereich des Kniegelenks können alle drei Nerven für Operationen im Bereich des distalen Unterschenkels, des Sprungelenks und des Fußes als Plexus-lumbalis- oder –sacralis-Blockade durchgeführt werden.
Einleitung
Alle 3 Nerven im Bereich des Kniegelenks können blockiert werden:
  • N. saphenus,
  • N. tibialis,
  • N. fibularis (peronaeus) communis.
Durch einen proximalen Zugang können die beiden letztgenannten noch in ihrer gemeinsamen Bindegewebshülle als N. ischiadicus blockiert werden. Indikationen für eine Anästhesie aller 3 Nerven sind Operationen im Bereich des distalen Unterschenkels, des Sprungelenks und des Fußes.

Plexus lumbalis

N.-saphenus-Blockade

Anatomie

Der N. saphenus ist der einzige Unterschenkelast des Plexus lumbalis und rein sensibel! Er begleitet die A. femoralis in den mit Fettgewebe ausgekleideten Adduktorenkanal und gelangt unter dem M. sartorius zur medialen Seite des Kniegelenks. Parallel mit der V. saphena magna erreicht er den medialen Rand des Fußes. Seine Äste versorgen sensibel die mediale, anteriomediale und posteriomediale Seite des Kniegelenks, des Unterschenkels und des Fußes (in 20 % bis zur Basis der Großzehe).

Indikation und Dosierung

Die Blockade des N. saphenus wird in der Regel in Kombination mit einer Blockade des N. ischiadicus durchgeführt, wodurch sämtliche Operationen im Bereich des Unterschenkels und des Fußes möglich sind. Anders die N.-femoralis-Blockadeführt sie zu keiner Beeinträchtigung der Motorik [1].
Dosierung
  • 5–10 ml Ropivacain 0,375–0,5 % (diese geringe Konzentration ist ausreichend, da ausschließlich sensible Nervenfasern blockiert werden)

Lagerung und Technik

Klassische Technik, auch „Feldblockade“ (nach Hoerster); Abb. 1
  • Patient liegt in Rückenlage mit ausgestreckten Beinen,
  • Identifizieren der Tuberositas tibiae und des Condylus medialis tibiae,
  • subkutane Infiltration (25G; ca. 5–6 cm) distal des Condylus medialis tibiae, von der Tuberositas tibiae bis zum M. gastrocnemius reichend.
Transsartoriale Technik (nach van der Wal); Abb. 2
  • Patient liegt in Rückenlage mit geringer Beugung im Kniegelenk,
  • Identifizieren des Kniegelenkspalts und des M. sartorius,
  • Punktionswinkel senkrecht zur Haut,
  • ca. 5 cm kranial des Kniegelenkspalts bzw. 1 Querfinger kranial der Patella wird die Punktionsnadel (20G Tuohy-Nadel) durch den M. sartorius vorgeschoben,
  • analog der epiduralen „Loss-of-resistance“-Technik (LOR) ist beim Austritt aus dem M. sartorius ein Widerstandsverlust spürbar – die Nadelspitze liegt nun im fettreichen Adduktorenkanal (Punktionstiefe 1,5–3 cm),
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration.
  • Anschlagzeit: 5–15 min,
  • Erfolgsrate:
    • ca. 70 % (Feldblockade)
    • ca. 80 % (transsartoriale Technik-LOR)
    • ca. 90 % (transsartoriale Technik-PNS).

Methodenspezifische Hinweise

Der M. sartorius kann an der medialen Oberschenkelseite unmittelbar oberhalb des Kniegelenks palpiert werden, indem das ausgestreckte Bein aktiv wenige Zentimeter angehoben wird.
Die transsartoriale Technik ist ebenfalls mit der PNS durchführbar: Aufgrund der rein sensiblen Nervenfasern sollte eine Impulsbreite von 1,0 ms gewählt werden; der Patient gibt deutlich abgrenzbare Parästhesien im Bereich des medialen Unterschenkels an. Voraussetzung ist ein kooperativer Patient.
Die transsartoriale Technik führt zu einer signifikant besseren distalen Anästhesieausdehnung bis zum Malleolus medialis als die klassische Feldblockade (94 % vs. 39 %; [2]). Dies wird durch die proximalere Anästhesie erklärt, wodurch früh abgehende Endäste noch blockiert werden.

Nebenwirkungen/Komplikationen

Bei ausgeprägter Varikosis sind Gefäßpunktionen möglich.

Sonographische Punktionstechnik

Die Durchführung der Blockade unter Ultraschallsteuerung ist nur wenig untersucht [3, 4]. Als Endast des N. femoralis liegt der Nerv im Adduktorenkanal und zieht unter dem M. sartorius nach distal zum Kniegelenk. Auf dieser Höhe wird er von der kleinen A. genus descendens begleitet. Die Sonographie gelingt mit einem Linearschallkopf und einer Frequenz von 10 MHz, da der Nerv unter dem M. sartorius liegt (Abb. 3). Der Schallkopf wird quer zu Nerv und Muskel von medial im Bereich der Oberkante der Patella aufgesetzt und die Sartoriuslücke durch Verschieben des Schallkopfs nach kranial und kaudal untersucht. Der Nerv stellt sich meist als runde, stark reflektierende Struktur dar, die von der kleinen echofreien und pulsatilen Arterie begleitet wird. Für den Blockadeerfolg ist es wesentlich, hier im Zwischenraum von M. sartorius und den angrenzenden Muskeln das Lokalanästhetikum einzubringen.
Dosierung
  • 5–10 ml Prilocain1% und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70 kg-Patient)

Plexus sacralis

N.-ischiadicus-Blockade (distaler Zugang)

Die klassische Poplitealblockade wird kaudal der Aufzweigung des N. ischiadicus durchgeführt. Die Erfolgsrate beträgt lediglich 82 %.
Vorteile des proximaleren Zugangs
  • N. ischiadicus wird meist noch vor Aufteilung in seine Äste erreicht
  • Ein Katheter kann eingeführt werden (DIC nach G. Meier; [5, 6])
Bei Verwendung einer Unterschenkelblutsperre (ca. 5 cm oberhalb des Sprunggelenks) ist die zusätzliche Blockade des N. saphenus sinnvoll.

Anatomie

Begrenzung der rautenförmigen Fossa poplitea (Abb. 4):
  • kranial medial: Sehnen des M. semitendinosus und M. semimembranosus,
  • kranial lateral: M. biceps femoris,
  • kaudal medial: M. gastrocnemius,
  • kaudal lateral: M. gastrocnemius.
Nach Aufteilung des N. ischiadicus zieht der dickere N. tibialis medialseitig, der dünnere N. fibularis (peronaeus) lateralseitig durch die Fossa poplitea. Die Nerven verlaufen 1,5–2 cm unterhalb des Hautniveaus und liegen somit oberflächlicher als die Poplitealgefäße.

Indikation und Dosierung

Indikationen
  • Operationen an:
    • Unterschenkel
    • Oberem Sprunggelenk
    • Fuß
  • Sympathikolyse
Osteosynthetische Operationen am Fuß verursachen starke, über Tage andauernde Schmerzen. Diese Patienten profitieren von der Kathetertechnik [7].
Empfohlene Lokalanästhetika:
  • mittellangwirksame: Prilocain 1 %, Mepivacain 1 %,
  • langwirksame: Ropivacain 0,5 %.
Dosierung
  • 20–30 ml

Lagerung und Technik

  • Der Patient liegt in Seitenlage, das zu blockierende Bein oben; Alternative: Bauchlage,
  • geringes (aktives) Beugen im Kniegelenk erleichtert das Palpieren der kranialen Begrenzung der Fossa poplitea,
  • Identifizieren der A. poplitea, Epicondylus femoris medialis und lateralis, .
  • Die Verbindungslinie zwischen Epicondylus femoris medialis und lateralis bildet die Basis, die Mm. semimembranosus et semitendinosus (medial), der M. biceps femoris (lateral) bilden die Schenkel eines gleichseitigen Dreiecks,
  • Medianlinie einzeichnen (Gefäße verlaufen medial, Nerven lateral dieser Linie),
  • Punktionsort liegt 1 cm lateral dieser Medianlinie bzw. 1 cm lateral der A. poplitea möglichst weit kranial innerhalb des gleichseitigen Dreiecks (7–10 cm proximal der Kniekehlenfalte, Abb. 5),
  • Punktionswinkel 30–45° nach kranial zur Hautoberfläche.
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft gering nach medial,
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft,
  • teilweise derber Widerstand bei Perforation der Fascia poplitea spürbar,
  • nach 4–6 cm Auslösen von Muskelkontraktionen mit
  • Dorsalextension/Fuß-, Zehenstreckung/Pronation (Fibularis-(Peronaeus-)Anteil) oder
  • Plantarflexion/Fuß-, Zehenbeugung/Supination (Tibialisanteil),
  • Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von 0,50 mA: Muskelkontraktion muss gerade noch sichtbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration,
  • Anschlagzeit: 10–20 min,
  • Erfolgsrate: >90 %.

Methodenspezifische Hinweise

Reichlich Fettgewebe in der Fossa poplitea kann die Diffusion der Lokalanästhetika beeinträchtigen, deswegen ist eine exakte Nadelpositionierung notwendig [8].
Je proximaler der Nerv stimuliert wird, desto wahrscheinlicher wird der N. ischiadicus – und nicht nur der N. tibialis bzw. N. fibularis (peronaeus) communis – blockiert. Auslösen von Muskelkontraktionen mit Inversion des Fußes deutet auf eine sehr nahe Lokalisation der Stimulationsnadel neben den beiden Ästen des N. ischiadicus hin und ist der beste Prädiktor für eine komplette sensorische Blockade; die Inversion des Fußes wird durch die gleichzeitige Stimulation des N. tibialis (M. tibialis posterior: Dorsalextension) und des N. fibularis (peronaeus) communis (M. tibialis anterior: Supination) hervorgerufen.
Die getrennte Stimulation und Lokalanästhetikaapplikation des Tibialis- und Fibularis-(Peronaeus-)Anteils („Doppelinjektionstechnik“) führt zu einer höheren Erfolgsrate. Die Anschlagzeit des dickeren Tibialisanteils ist erwartungsgemäß länger als die des dünneren Fibularis-(Peronaeus-)Anteils.

Nebenwirkungen/Komplikationen

Eine mögliche Komplikation ist die Gefäßpunktion (Cave: intravasale Injektion).

Sonographische Punktionstechnik

Hohe Erfolgsraten bei der ultraschallgesteuerten Blockade des distalen N. ischiadicus sind in vielen Studien beschrieben [911]. Der Nerv verläuft am distalen Oberschenkel lateral der A. poplitea unter dem M. biceps femoris (Abb. 6). Seine Aufteilung in die beiden Endäste ist variabel. Zur Sonographie wird ein Linearschallkopf mit 7,5–10 MHz eingesetzt, die Darstellung erfolgt von der posterioren Oberschenkelseite aus im Querschnittsbild. Der Nerv lässt sich durch Schieben des Schallkopfs in seinem Verlauf nach proximal und distal verfolgen. Eine unbeabsichtigte Teilblockade des N. ischiadicus kann durch die Identifikation der Teilungsstelle und die Wahl der geeigneten Punktionsstelle verhindert werden. Der Nerv stellt sich im Ultraschallbild als echoreiche Struktur mit vielen Bläschen als Binnenechos dar. Durch Kippen des Schallkopfs lässt sich die Darstellung oft deutlich verbessern.
Wird der Nerv von posterior im Schnittbild dargestellt, kann die Kanüle in der Schallebene von lateral unter Sicht zum Ziel geführt werden. Die Injektion des Lokalanästhetikums erfolgt unter Sicht an den Nerv und sichert eine adäquate Ausbreitung. Eine Kombination mit der Elektrostimulation ist möglich.
Dosierung
  • 15–20 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70-kg-Patient)
Literatur
1.
De Mey JC (2001) A paravenous approach for the saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 26:504–506CrossRefPubMed
2.
Benzon HA, Sharma S, Calimaran A (2005) Comparison of the different approaches to saphenous nerve block. Anesthesiology 102:633–638CrossRefPubMed
3.
Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B (2009) Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 34:486–489CrossRefPubMed
4.
Manickam B, Perlas A, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R (2009) Feasibility and efficacy of ultrasound-guided block of the saphenous nerve in the adductor canal. Reg Anesth Pain Med 34:578–580CrossRefPubMed
5.
Ilfeld BM et al (2002) Continuous popliteal sciatic nerve block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesthesiology 97:959–965CrossRefPubMed
6.
Meier G (2001) Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität. Anästhesist 50:536–559CrossRef
7.
di Benedetto P et al (2002) Postoperative analgesia with continuous sciatic nerve block after foot surgery: a prospective, randomized comparison between the popliteal and subgluteal approaches. Anesth Analg 94:996–1000CrossRefPubMed
8.
Hadzic A et al (2002) A comparison of intertendinous and classical approaches to popliteal nerve block using magnetic resonance imaging simulation. Anesth Analg 94:1321–1324CrossRefPubMed
9.
Chan VW, Nova H, Abbas S et al (2006) Ultrasound examination and localization of the sciatic nerve: a volunteer study. Anesthesiology 104:309–314, discussionCrossRefPubMed
10.
Danelli G, Fanelli A, Ghisi D et al (2009) Ultrasound vs nerve stimulation multiple injection technique for posterior popliteal sciatic nerve block. Anaesthesia 64:638–642CrossRefPubMed
11.
Mariano ER, Loland VJ, Sandhu NS et al (2010) Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia. Can J Anaesth 57:919–926CrossRefPubMedPubMedCentral