Periphere Regionalanästhesie im Kindesalter
Periphere Nervenblockaden werden bei Kindern zurückhaltend eingesetzt, obwohl sie deutliche Vorteile gegenüber einer alleinigen Vollnarkose bieten.
Grundlagen
Periphere Nervenblockaden werden bei Kindern zurückhaltend eingesetzt, obwohl sie deutliche Vorteile gegenüber einer alleinigen Vollnarkose bieten.
Vorteile der Regionalanästhesie im Kindesalter
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Reduzierter intraoperativer Bedarf an Anästhetika und Muskelrelaxanzien
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Intraoperative Spontanatmung (z. B. über Larynxmaske)
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Hemmung der endokrinen Stressantwort
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Raschere, ruhigere Aufwachphase
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Reduzierte anästhesieassoziierte respiratorische Komplikationen (z. B. postoperative Apnoe)
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Geringere Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen
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Exzellente postoperative Analgesie bei ausgezeichneter Vigilanz, verminderter systemischer Analgetikabedarf
Im Gegensatz zu Erwachsenen darf die Anlage einer Regionalanästhesie beim Kind in tiefer Sedierung oder Allgemeinanästhesie vorgenommen werden – dies gilt sowohl für periphere als auch für rückenmarknahe Blockadetechniken (inkl. thorakale Periduralanästhesie).
Eine Vielzahl von namhaften Kinderanästhesisten bewertet dieses Vorgehen als „etablierte und akzeptierte Praxis“, sofern spezielle Kenntnisse in Bezug auf kindliche Anatomie und Pharmakologie sowie die notwendige technische Geschicklichkeit und Sorgfalt gewährleistet sind.
Cave
Allgemeinanästhesie oder tiefe Sedierung maskieren die Zeichen einer ZNS-Toxizität und reduzieren die Toleranz für kardiovaskuläre Komplikationen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer altersentsprechenden Dosierung und die unabdingbare Forderung nach intermittierender Aspiration während Injektion.
Ergebnisse der prospektiven ADARPEF-Studie an über 24.000 Kindern [1]
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Regionalanästhesie bei Kindern – unter Einhaltung entsprechender Kriterien – ist sicher
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Periphere Techniken sind den rückenmarknahen Techniken vorzuziehen
Bei exakt erhobener und unauffälliger Gerinnungsanamnese ist eine präoperative Laboruntersuchung für periphere und rückenmarknahe Regionalverfahren verzichtbar.
Mit dem Einsatz der Nervenstimulationstechnik (PNS) und/oder der Sonographie können Nerven auch ohne Kooperation des Patienten sicher lokalisiert werden. Im Kindesalter
ist nahezu immer eine zusätzliche Sedierung oder eine flache Allgemeinanästhesie sinnvoll.
Indikation und Dosierung
Indikationen
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Postoperative Schmerztherapie (Blockade meist erst nach Narkoseeinleitung)
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Nichtnüchternes Kind (klassisches Beispiel: Radiusreposition)
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Sonderfälle: Muskelbiopsie bei Verdacht auf maligne Hyperthermie, Muskeldystrophie
Angaben zur Dosierung sind bei den einzelnen Blockadetechniken aufgeführt.
Technik
Voraussetzung für eine erfolgreiche Blockadeanlage beim wachen Kind sind:
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frühzeitige topische Applikation von Lokalanästhetika (EMLA) auf die Punktionsstelle,
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ruhige Atmosphäre im Vorbereitungsraum,
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altersentsprechende Information des Kindes („Überraschungsangriffe“ sind zum Scheitern verurteilt!),
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während der Punktion mit dem Kind reden,
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Kind und Eltern zuvor über die postoperative motorische Schwäche informieren.
Die Punktionstechniken entsprechen weitgehend denen bei Erwachsenen. Der Hauptunterschied besteht in der geringeren Distanz zwischen Haut und Nerv. Die noch nicht abgeschlossene Myelinisierung bei Neugeborenen und die dünnen Nerven bei Kindern führen zu einer raschen Penetration des Lokalanästhetikums und zu deutlich kürzeren Anschlagzeiten.
Kleine Mengen an Lokalanästhetika erzielen eine große Wirkung!
Grundsätzlich müssen die empfohlenen Grenzdosen eingehalten werden (Tab. 1 und 2).
Tab. 1
Zur peripheren Nervenblockade im Kindesalter empfohlene Lokalanästhetika
Lokalanästhetika | Konzentration | Hinweis |
|---|---|---|
Prilocain, Mepivacain | Max. 1 % | Prilocain nicht bei Neugeborenen unter 3 Monaten, da Rest-HbF und Met-Hb-Reduktase noch nicht voll funktionsfähig |
Bupivacain, Ropivacain | Max. 0,25 % Bupivacain | |
Max. 0,50 % Ropivacain | Ropivacain ab 1. Lebensjahr zugelassen |
Tab. 2
Zur peripheren Nervenblockade im Kindesalter empfohlene Höchstdosen von Lokalanästhetika
Einzelinjektion | Kontinuierliche Gabe | |
|---|---|---|
Bupivacain | 2,5 mg/kgKG | 250 μg/kgKG/h |
Ropivacain | 3,0 mg/kgKG | 200–400 μg/kgKG/h |
7,0 mg/kgKG | – | |
Prilocain | 7,0 mg/kgKG | – |
Das Auslösen von Parästhesien ist obsolet, die Nervenstimulation obligat.
Die Impulsfrequenz von 2 Hz erleichtert das Aufsuchen der Nerven und mindert beim sedierten Kind nicht den Patientenkomfort. Zur Erhöhung der Sicherheit ist bei Kindern in Narkose eine Impulsbreite von 1,0 ms sinnvoll: Schon bei erheblichem Abstand zum Nerven wird bereits eine Muskelreaktion erhalten.
Die Schwellenstromstärke von 0,50 mA sollte nicht unterschritten werden, um einen sicheren Mindestabstand zum Nerven einzuhalten.
Die Punktionsstelle für den dorsalen N.-ischiadicus-Blockade wird – abweichend von der Technik beim Erwachsenen – durch die Halbierung der Verbindungslinie zwischen kranialem Ende der glutealen Falte und dem Trochanter major identifiziert.
Mit der anterioren Ischiadikusblockade wird – abweichend vom Erwachsenen – der N. cutaneus femoris posterior meist mitblockiert (Tab. 3).
Tab. 3
Periphere Nervenblockaden im Kindesalter
Blockade | Dosierung | Indikationen | Hinweise |
|---|---|---|---|
Plexus axillaris | 0,5–0,7 ml/kgKG | Radiusreposition | Technisch einfach |
N. femoralis | 0,3–0,7 ml/kgKG | Femurfrakturen, Kniegelenkeingriffe, Muskelbiopsien, Entnahme von Hauttransplantaten | Technisch einfach |
N. ischiadicus | 0,5–0,7 ml/kgKG | Unterschenkelfrakturen, orthopädische, plastische Eingriffe | Technisch einfach |
- dorsaler Zugang | |||
- anteriorer Zugang | Technisch schwieriger | ||
- poplitealer Zugang |
Typische Blockadetechniken
Ilioinguinal-/Iliohypogastrikusblockade
Indikation und Dosierung
Typische Indikationen sind: Hernioplastik, Orchidopexie.
Dosierung
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Empfohlen werden 0,5 ml/kgKG Ropivacain 0,200–0,375 % (max. 15 ml)
Technik
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Empfohlen wird eine 22- bis 25-G-Nadel.
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Die Stichrichtung verläuft nach lateral und gering kaudal zur Crista iliaca.
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Nach Knochenkontakt wird die Hälfte des Lokalanästhetikums unter Zurückziehen der Nadel bis subkutan injiziert (N.-iliohypogastricus-Blockade).
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Die Stichrichtung wird geändert nach medial, kaudal und gering posterior (Richtung Leistenband). Ein diskreter „Klick“ dient als Zeichen der Perforation der Faszie des M. obliquus externus. Applikation der zweiten Hälfte (N.-ilioinguinalis-Blockade).
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Mit der Sonographie können sowohl die Zielregion (Bereich zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis) als auch die Zielnerven und die Ausbreitung des injizierten Lokalanästhetikums eindeutig identifiziert werden.
Abb. 1
Ilioinguinalblockade im Kindesalter
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Methodenspezifische Hinweise
Je präziser die Injektion im richtigen Kompartment desto erfolgreicher ist die Blockade [4].
Postoperative Analgesiequalität und -dauer sind denen nach Kaudalanästhesie ebenbürtig.
Peniswurzelblockade
Anatomie
Die beiden Nn. dorsales penis verlaufen gering paramedian durch den fettreichen subpubischen Raum; dieser wird in der Medianlinie durch das Lig. suspensorium penis in 2 unabhängige Kompartimente unterteilt. Die Injektion erfolgt in diese Kompartimente.
Die Nn. dorsales penis innervieren die distalen \( {\mathbf{2}}\!\left/ \!{\mathbf{3}}\right. \) des Penis, das proximale \( {1}\!\left/{3}\right. \) wird von den Nn. genitofemorales und Nn. iliohypogastrici versorgt.
Indikation und Dosierung
Indikationen sind Operationen am distalen Penis: Zirkumzision, Hypospadiekorrektur
Dosierung
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0,2 ml/kgKG Bupivacain 0,50 % ohne Vasokonstriktorzusatz
Technik
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Empfohlen wird eine 25- oder 27-G-Nadel.
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Variante I: Doppelpunktionstechnik:
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Die Punktionsstelle liegt knapp unterhalb der Symphyse, ca. 0,5–1 cm lateral der Mittellinie.
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Vorschieben der Nadel in leicht kaudaler und medialer Richtung.
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Der Durchtritt durch die tiefe Schicht der Abdominalfaszie ist als Widerstandsverlust spürbar. Aspiration und Injektion. Wiederholung auf der Gegenseite.
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Variante II: Einzelinjektionstechnik:
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Die Punktionsstelle liegt knapp unterhalb der Symphyse in der Medianlinie.
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Vorschieben der Nadel nach lateral in das subpubische Kompartiment.
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Der Durchtritt durch die tiefe Schicht der Abdominalfaszie ist als Widerstandsverlust spürbar. Aspiration und Injektion. Zurückziehen der Nadel bis zur Subkutis und vorschieben der Nadel zur Gegenseite.
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Abb. 2
Peniswurzelblockade im Kindesalter. a Doppelinjektionstechnik nach Dalens; b Einzelinjektionstechnik nach Brown und Schulte-Steinberg
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Komplikationen
Mögliche Komplikationen sind: Injektion in Corpora cavernosa nach Perforation der Tunica albuginea und intravasale Injektion (häufiger bei medianem Zugang).
Wundinfiltration
Die Wundinfiltration als sehr einfache und effektive Technik zur Betäubung der Hautinzision wird in ihrer Bedeutung oft verkannt. Werden keine anderen Regionalverfahren angewandt, so sollten Operateur oder Anästhesist zumindest eine Wundinfiltration durchführen.
Dosierung
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0,4–0,5 ml/kgKG Ropivacain 0,20 %
Literatur
1.
2.
Schuepfer G, Jöhr M (2005) Psoas compartment block in children. Part I: description of the technique. Pediatr Anesth 15:461–464CrossRef
3.
Schuepfer G, Jöhr M (2005) Psoas compartment block in children. Part II: generation of an institutional learning curve with a new technique. Pediatr Anesth 15:465–469CrossRef
4.
5.
Frei FJ et al (1998) Kinderanästhesie, 2. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York
6.
Brown DL (1996) Regional anesthesia and analgesia. Saunders, Philadelphia