Die Anästhesiologie
Autoren
Dietmar Craß, Florian Gerheuser und Ulrich Schwemmer

Periphere Regionalanästhesie im Kindesalter

Periphere Nervenblockaden werden bei Kindern zurückhaltend eingesetzt, obwohl sie deutliche Vorteile gegenüber einer alleinigen Vollnarkose bieten.

Grundlagen

Periphere Nervenblockaden werden bei Kindern zurückhaltend eingesetzt, obwohl sie deutliche Vorteile gegenüber einer alleinigen Vollnarkose bieten.
Vorteile der Regionalanästhesie im Kindesalter
  • Reduzierter intraoperativer Bedarf an Anästhetika und Muskelrelaxanzien
  • Intraoperative Spontanatmung (z. B. über Larynxmaske)
  • Hemmung der endokrinen Stressantwort
  • Raschere, ruhigere Aufwachphase
  • Reduzierte anästhesieassoziierte respiratorische Komplikationen (z. B. postoperative Apnoe)
  • Geringere Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen
  • Exzellente postoperative Analgesie bei ausgezeichneter Vigilanz, verminderter systemischer Analgetikabedarf
Im Gegensatz zu Erwachsenen darf die Anlage einer Regionalanästhesie beim Kind in tiefer Sedierung oder Allgemeinanästhesie vorgenommen werden – dies gilt sowohl für periphere als auch für rückenmarknahe Blockadetechniken (inkl. thorakale Periduralanästhesie).
Eine Vielzahl von namhaften Kinderanästhesisten bewertet dieses Vorgehen als „etablierte und akzeptierte Praxis“, sofern spezielle Kenntnisse in Bezug auf kindliche Anatomie und Pharmakologie sowie die notwendige technische Geschicklichkeit und Sorgfalt gewährleistet sind.
Cave
Allgemeinanästhesie oder tiefe Sedierung maskieren die Zeichen einer ZNS-Toxizität und reduzieren die Toleranz für kardiovaskuläre Komplikationen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer altersentsprechenden Dosierung und die unabdingbare Forderung nach intermittierender Aspiration während Injektion.
Ergebnisse der prospektiven ADARPEF-Studie an über 24.000 Kindern [1]
  • Regionalanästhesie bei Kindern – unter Einhaltung entsprechender Kriterien – ist sicher
  • Periphere Techniken sind den rückenmarknahen Techniken vorzuziehen
Bei exakt erhobener und unauffälliger Gerinnungsanamnese ist eine präoperative Laboruntersuchung für periphere und rückenmarknahe Regionalverfahren verzichtbar.
Mit dem Einsatz der Nervenstimulationstechnik (PNS) und/oder der Sonographie können Nerven auch ohne Kooperation des Patienten sicher lokalisiert werden. Im Kindesalter ist nahezu immer eine zusätzliche Sedierung oder eine flache Allgemeinanästhesie sinnvoll.

Indikation und Dosierung

Indikationen
Angaben zur Dosierung sind bei den einzelnen Blockadetechniken aufgeführt.

Technik

Voraussetzung für eine erfolgreiche Blockadeanlage beim wachen Kind sind:
  • frühzeitige topische Applikation von Lokalanästhetika (EMLA) auf die Punktionsstelle,
  • ruhige Atmosphäre im Vorbereitungsraum,
  • altersentsprechende Information des Kindes („Überraschungsangriffe“ sind zum Scheitern verurteilt!),
  • während der Punktion mit dem Kind reden,
  • Kind und Eltern zuvor über die postoperative motorische Schwäche informieren.
Die Punktionstechniken entsprechen weitgehend denen bei Erwachsenen. Der Hauptunterschied besteht in der geringeren Distanz zwischen Haut und Nerv. Die noch nicht abgeschlossene Myelinisierung bei Neugeborenen und die dünnen Nerven bei Kindern führen zu einer raschen Penetration des Lokalanästhetikums und zu deutlich kürzeren Anschlagzeiten.
Kleine Mengen an Lokalanästhetika erzielen eine große Wirkung!
Grundsätzlich müssen die empfohlenen Grenzdosen eingehalten werden (Tab. 1 und 2).
Tab. 1
Zur peripheren Nervenblockade im Kindesalter empfohlene Lokalanästhetika
Lokalanästhetika
Konzentration
Hinweis
Prilocain, Mepivacain
Max. 1 %
Prilocain nicht bei Neugeborenen unter 3 Monaten, da Rest-HbF und Met-Hb-Reduktase noch nicht voll funktionsfähig
Bupivacain, Ropivacain
Max. 0,25 % Bupivacain
 
Max. 0,50 % Ropivacain
Ropivacain ab 1. Lebensjahr zugelassen
Tab. 2
Zur peripheren Nervenblockade im Kindesalter empfohlene Höchstdosen von Lokalanästhetika
 
Einzelinjektion
Kontinuierliche Gabe
Bupivacain
2,5 mg/kgKG
250 μg/kgKG/h
Ropivacain
3,0 mg/kgKG
200–400 μg/kgKG/h
Lidocain
7,0 mg/kgKG
Prilocain
7,0 mg/kgKG
Das Auslösen von Parästhesien ist obsolet, die Nervenstimulation obligat.
Die Impulsfrequenz von 2 Hz erleichtert das Aufsuchen der Nerven und mindert beim sedierten Kind nicht den Patientenkomfort. Zur Erhöhung der Sicherheit ist bei Kindern in Narkose eine Impulsbreite von 1,0 ms sinnvoll: Schon bei erheblichem Abstand zum Nerven wird bereits eine Muskelreaktion erhalten.
Die Schwellenstromstärke von 0,50 mA sollte nicht unterschritten werden, um einen sicheren Mindestabstand zum Nerven einzuhalten.
Die Punktionsstelle für den dorsalen N.-ischiadicus-Blockade wird – abweichend von der Technik beim Erwachsenen – durch die Halbierung der Verbindungslinie zwischen kranialem Ende der glutealen Falte und dem Trochanter major identifiziert.
Mit der anterioren Ischiadikusblockade wird – abweichend vom Erwachsenen – der N. cutaneus femoris posterior meist mitblockiert (Tab. 3).
Tab. 3
Periphere Nervenblockaden im Kindesalter
Blockade
Dosierung
Indikationen
Hinweise
Plexus axillaris
0,5–0,7 ml/kgKG
Radiusreposition
Technisch einfach
N. femoralis
0,3–0,7 ml/kgKG
Femurfrakturen, Kniegelenkeingriffe, Muskelbiopsien, Entnahme von Hauttransplantaten
Technisch einfach
N. ischiadicus
0,5–0,7 ml/kgKG
Unterschenkelfrakturen, orthopädische, plastische Eingriffe
Technisch einfach
- dorsaler Zugang
- anteriorer Zugang
Technisch schwieriger
- poplitealer Zugang
Cave
Die sog. Psoas-Blockade ist auch bei Kindern möglich, führt allerdings oft zu einer beidseitigen, nahezu periduralen Ausbreitung [2, 3].

Typische Blockadetechniken

Ilioinguinal-/Iliohypogastrikusblockade

Indikation und Dosierung

Typische Indikationen sind: Hernioplastik, Orchidopexie.
Dosierung
  • Empfohlen werden 0,5 ml/kgKG Ropivacain 0,200–0,375 % (max. 15 ml)

Technik

  • Empfohlen wird eine 22- bis 25-G-Nadel.
  • Die Punktionsstelle liegt 1–2 cm medial und 1 cm kranial der Spina iliaca anterior superior (Abb. 1; [5]).
  • Die Stichrichtung verläuft nach lateral und gering kaudal zur Crista iliaca.
  • Nach Knochenkontakt wird die Hälfte des Lokalanästhetikums unter Zurückziehen der Nadel bis subkutan injiziert (N.-iliohypogastricus-Blockade).
  • Die Stichrichtung wird geändert nach medial, kaudal und gering posterior (Richtung Leistenband). Ein diskreter „Klick“ dient als Zeichen der Perforation der Faszie des M. obliquus externus. Applikation der zweiten Hälfte (N.-ilioinguinalis-Blockade).
  • Mit der Sonographie können sowohl die Zielregion (Bereich zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis) als auch die Zielnerven und die Ausbreitung des injizierten Lokalanästhetikums eindeutig identifiziert werden.

Methodenspezifische Hinweise

Je präziser die Injektion im richtigen Kompartment desto erfolgreicher ist die Blockade [4].
Postoperative Analgesiequalität und -dauer sind denen nach Kaudalanästhesie ebenbürtig.

Peniswurzelblockade

Anatomie

Die beiden Nn. dorsales penis verlaufen gering paramedian durch den fettreichen subpubischen Raum; dieser wird in der Medianlinie durch das Lig. suspensorium penis in 2 unabhängige Kompartimente unterteilt. Die Injektion erfolgt in diese Kompartimente.
Die Nn. dorsales penis innervieren die distalen \( {\mathbf{2}}\!\left/ \!{\mathbf{3}}\right. \) des Penis, das proximale \( {1}\!\left/{3}\right. \) wird von den Nn. genitofemorales und Nn. iliohypogastrici versorgt.

Indikation und Dosierung

Indikationen sind Operationen am distalen Penis: Zirkumzision, Hypospadiekorrektur
Dosierung
  • 0,2 ml/kgKG Bupivacain 0,50 % ohne Vasokonstriktorzusatz

Technik

  • Empfohlen wird eine 25- oder 27-G-Nadel.
  • Zur Straffung der oberflächlichen und tiefen Faszien wird der Penis gering nach kaudal gezogen. Die Symphyse wird mit Zeige- und Mittelfinger der Gegenhand getastet (Abb. 2; [6]).
  • Variante I: Doppelpunktionstechnik:
    • Die Punktionsstelle liegt knapp unterhalb der Symphyse, ca. 0,5–1 cm lateral der Mittellinie.
    • Vorschieben der Nadel in leicht kaudaler und medialer Richtung.
    • Der Durchtritt durch die tiefe Schicht der Abdominalfaszie ist als Widerstandsverlust spürbar. Aspiration und Injektion. Wiederholung auf der Gegenseite.
  • Variante II: Einzelinjektionstechnik:
    • Die Punktionsstelle liegt knapp unterhalb der Symphyse in der Medianlinie.
    • Vorschieben der Nadel nach lateral in das subpubische Kompartiment.
    • Der Durchtritt durch die tiefe Schicht der Abdominalfaszie ist als Widerstandsverlust spürbar. Aspiration und Injektion. Zurückziehen der Nadel bis zur Subkutis und vorschieben der Nadel zur Gegenseite.

Komplikationen

Mögliche Komplikationen sind: Injektion in Corpora cavernosa nach Perforation der Tunica albuginea und intravasale Injektion (häufiger bei medianem Zugang).

Wundinfiltration

Die Wundinfiltration als sehr einfache und effektive Technik zur Betäubung der Hautinzision wird in ihrer Bedeutung oft verkannt. Werden keine anderen Regionalverfahren angewandt, so sollten Operateur oder Anästhesist zumindest eine Wundinfiltration durchführen.
Dosierung
  • 0,4–0,5 ml/kgKG Ropivacain 0,20 %
Literatur
1.
Giaufré E, Dalens B, Gombert A (1996) Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 83:904–912CrossRefPubMed
2.
Schuepfer G, Jöhr M (2005) Psoas compartment block in children. Part I: description of the technique. Pediatr Anesth 15:461–464CrossRef
3.
Schuepfer G, Jöhr M (2005) Psoas compartment block in children. Part II: generation of an institutional learning curve with a new technique. Pediatr Anesth 15:465–469CrossRef
4.
Willschke H et al (2005) Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children. Br J Anaesth 95:226–230CrossRefPubMed
5.
Frei FJ et al (1998) Kinderanästhesie, 2. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg/New York
6.
Brown DL (1996) Regional anesthesia and analgesia. Saunders, Philadelphia