Die Anästhesiologie
Autoren
Dietmar Craß, Florian Gerheuser und Ulrich Schwemmer

Periphere Regionalanästhesie: Plexus-brachialis-Blockaden

Im Plexus brachialis verlaufen alle motorischen Fasern und nahezu alle sensorischen Fasern der oberen Extremität. Mit der interskalenären, der vertikal infraklavikulären oder der lateralen infraklavikulären sagittalen Plexus-brachialis-Blockade (nach Klaastad) sowie der axillären Blockade stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, die in diesem Kapitel dargestellt werden.

Anatomie des Plexus brachialis

Im Plexus brachialis verlaufen alle motorischen Fasern und nahezu alle sensorischen Fasern der oberen Extremität (Abb. 1).
Ausnahmen der sensiblen Innervation:
  • Das Hautareal über der Schulter wird von den kaudalen Fasern des Plexus cervicalis innerviert.
  • Der früh aus der Gefäß-Nerven-Scheide austretende N. cutaneus brachii medialis bildet Anastomosen mit den Nn. intercostobrachiales aus den 2. und 3. Interkostalnerven: Sie versorgen sensibel die Haut an der medialen Seite des Oberarms (Abb. 1).
Die Plexusbildung zeigt zahlreiche individuelle Varianten; ein Grundplan ist jedoch immer erkennbar (Abb. 2).
Die Rami ventrales der Zervikalwurzeln C5 bis T1 mit kleinen Anteilen von C4 und T2 bilden den Plexus brachialis. Zunächst formieren sich diese Segmentnerven in Höhe der Mm. scaleni zu den 3 Trunci plexus:
  • Der Truncus superior entsteht aus C5, C6 und kleinen Bündeln aus C4.
  • Der Truncus medius entsteht aus C7.
  • Der Truncus inferior entsteht aus C8, T1 und kleinen Bündeln aus T2.
Diese noch sehr eng beieinander liegenden Fasern können mit der interskalenären Blockade zuverlässig anästhesiert werden. In Höhe der Klavikula teilt sich jeder Truncus in einen ventralen und dorsalen Anteil – diese bilden die sog. Faszikel:
  • Der Fasciculus lateralis entsteht aus dem Truncus superior und Truncus medius; er flankiert lateral die A. axillaris.
  • Der Fasciculus medialis entsteht aus dem Truncus inferior und liegt medial der A. axillaris.
  • Der Fasciculus posterior entsteht aus dorsalen Anteilen (Divisiones dorsales) aller 3 Trunci und verläuft hinter der A. axillaris.
Mit der vertikal infraklavikulären Blockade (VIB) oder der lateralen infraklavikulären sagittalen Plexusbrachialis-Blockade (nach Klaastad) kann an dieser Stelle eine hohe Erfolgsrate erzielt werden. In Höhe der Axilla beginnt die Aufsplittung des Plexus in die Einzelnerven, was für die axilläre Blockade von Bedeutung ist.
Im Verlauf des gesamten Plexus brachialis gehen zusätzliche Nervenäste ab, die hauptsächlich die Schultergürtelmuskulatur innervieren: Anästhesiologische Relevanz besitzt z. B. der N. suprascapularis, der insbesondere bei Schulterschmerzen jeglicher Genese gezielt blockiert werden kann.

Gefäß-Nerven-Scheide

Die tiefe Halsfaszie umhüllt den Plexus brachialis, nimmt die A. axillaris und später die V. axillaris in eine gemeinsame Faszienscheide auf und zieht als sog. Gefäß-Nerven-Scheide bis in die Axilla. Bindegewebige Septen innerhalb der Gefäß-Nerven-Scheide können die Verteilung des Lokalanästhetikums beeinträchtigen und zu inkompletten Blockaden führen [2].
Innerhalb der Gefäß-Nerven-Scheide verlaufen wabenförmige, von Flüssigkeit leicht durchdringbare Septen. Das Lokalanästhetikum verteilt sich vornehmlich um den N. ulnaris und N. medianus, während der N. radialis und der N. musculocutaneus weniger intensiven Kontakt mit dem Injektat haben.
Topografie der Gefäß-Nerven-Scheide in Höhe der Axilla
Die Gefäß-Nerven-Scheide wird durch den M. coracobrachialis, den M. triceps brachii und den Humerushals begrenzt. Nach distal bekommt die Gefäß-Nerven-Scheide eine zunehmend derbe Konsistenz. Der N. axillaris verlässt noch oberhalb der Axilla die Gefäß-Nerven-Scheide und zieht durch die laterale Achsellücke nach dorsal. Er kann mit der axillären Plexusblockade nicht blockiert werden. Der N. musculocutaneus verlässt die Gefäß-Nerven-Scheide weit proximal in der Axilla und zieht durch den M. coracobrachialis. Dort kann er gezielt blockiert werden (Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Distale Blockadetechniken“). Der N. medianus liegt ventral der A. axillaris. Der N. ulnaris liegt medial und dorsal der A. axillaris. Der N. radialis liegt hinter und teilweise lateral der A. axillaris, wodurch der Blockadeerfolg beeinträchtigt sein kann. Die V. axillaris verläuft oft medial der A. axillaris.

Motorische Versorgung und Kennmuskulatur

Für eine korrekt durchgeführte Nervenstimulation ist die Kenntnis der zu erwartenden motorischen Antwort unentbehrlich (Abb. 3; Tab. 1).
Tab. 1
Kennmuskeln der motorischen Nerven der oberen Extremität
Nerv
Kennmuskulatur
Motorik
N. axillaris
M. deltoideus
Abduktion im Schultergelenk
N. musculocutaneus
M. biceps brachii, M. brachialis
M. coracobrachialis
Beugung im Ellbogengelenk
(in Supinationsstellung)
N. radialis
Extensoren
M. triceps brachii
Streckung Handgelenk
Streckung Ellbogengelenk
(z. B. Finger-Nase-Versuch)
N. ulnaris
Mm. interossei
M. flexor dig. communis
M. flexor carpi ulnaris
Spreizen der Finger
Beugung Dig. III und IV
Ulnarflexion
N. medianus (Radix lateralis)
N. medianus (Radix medialis)
Flexoren/Pronatoren
M. opponens pollicis
Pronation des Unterarms
Abspreizen des Daumens
Beugung Dig. II und III

Sensible Versorgung und Areae propriae

Als Areae propriae werden Hautareale bezeichnet, die ausschließlich von einem Nerven innerviert werden. Ihre Kenntnis ist für eine exakte Austestung des Anästhesieerfolgs erforderlich (Tab. 2; Abb. 4).
Tab. 2
Areae propriae der sensiblen Innervationsgebiete
N. axillaris
Laterale Deltoideusregion
N. cutaneus brachii medialis
Innenseite des Oberarms
N. musculocutaneus
Region über dem M. brachioradialis am Unterarm
N. radialis
Region über dem Daumengrundgelenk
N. ulnaris
Kleiner Finger
N. medianus
Palmarseite des Zeige- und Mittelfingers
Bei der Austestung muss zwischen „Analgesie“ und „Anästhesie“ differenziert werden: Bei der Analgesie spürt der Patient eine geringe Berührung, kann jedoch nicht zwischen spitz und stumpf unterscheiden; bei der Anästhesie ist die Berührungsempfindung aufgehoben.
In der Regel reicht für die Durchführung der Operation das Analgesiestadium aus – bei der axillären Plexusblockade wird dies mit Ausnahme des N. radialis und N. axillaris in deutlich über 80 % erreicht.

Sympathische Innervation

In Höhe der thorakalen Segmente T2 bis T9 (variabel von T1 bis T7–10) verlassen die präganglionären B-Fasern das Rückenmark und ziehen über die Rami communicantes albi zum Grenzstrang und von dort zum Ganglion stellatum und Ganglion cervicale medius. Nach Umschaltung lagern sich die postganglionären C-Fasern noch vor Erreichen der Skalenuslücke den Nervenwurzeln des Plexus brachialis an. Ein weiterer Teil der Fasern zieht direkt mit der A. subclavia oder A. vertebralis.
Sympathikusblockade der oberen Extremität
  • Blockade des Ganglion stellatum,
  • Guanethidinblockade,
  • Blockade des axillären Plexus-brachialis-Blockade (Abschn. 2.4).

Klinisch relevante Plexus-brachialis-Blockaden

Während der vergangenen 100 Jahre wurde nahezu an jeder denkbaren Stelle im Verlauf des Plexus brachialis versucht, die Nerven zu blockieren. Beschrieben werden im Folgenden die in deutschsprachigen Ländern am häufigsten durchgeführten Blockaden. Sie zeichnen sich aus durch:
  • einfaches Erlernen,
  • relativ hohe Blockadeerfolge,
  • Möglichkeit der kontinuierlichen Kathetertechnik,
  • geringe Komplikationsraten.
Mit den 4 vorgestellten Techniken: interskalenäre Plexus-brachialis-Blockade (Abschn. 2.1), vertikale infraklavikuläre Plexus-brachialis-Blockade (Abschn. 2.2), laterale infraklavikuläre sagittale Plexus-brachialis-Blockade (nach Klaastad; Abschn. 2.3), axilläre Plexus-brachialis-Blockade (Abschn. 2.4) wird die komplette Anatomie der oberen Extremität abgedeckt und abhängig vom Operationsgebiet der entsprechende Zugangsweg gewählt (Abb. 5; Tab. 3).
Tab. 3
Mögliche Zugangswege zum Plexus brachialis
Zugangswege
Operationsgebiet
 
Klavikula
Schulter
Oberarm
Ellbogen
Unterarm
Hand
Interskalenäre Blockade (nach Meier)
+
++
++
   
Vertikal infraklavikuläre Blockade bzw. laterale infraklavikuläre sagittale Plexus-brachialis-Blockade (nach Klaastad)
  
+
++
++
++
Axilläre Blockade
   
+(+)
++
++

Interskalenäre Plexus-brachialis‐Blockade (Technik nach G. Meier; Video 1)

Bei der klassischen Technik nach Winnie [3] wird die Nadel in Richtung auf den Querfortsatz des 6. HWK vorgeschoben. Hierbei bestehen folgende Gefahren:
  • Punktion der A. vertebralis mit Gefahr eines zerebralen Krampfanfalls bei intraarterieller Injektion,
  • Punktion des Peridural- oder Subarachnoidalraums mit Gefahr der hohen Peridural- oder totalen Spinalanästhesie,
Meier et al. [4, 5] modifizierten diese Technik, indem sie einen höheren Zugang und einen flacheren Punktionswinkel wählten. Hierdurch können einerseits o. g. Komplikationen nahezu ausgeschlossen, andererseits Katheter für die kontinuierliche Applikation besser vorgeschoben werden, daher sollte diese bevorzugt werden.
Durch die interskalenäre Plexusblockade wird eine sehr gute Anästhesie des unteren Plexus cervicalis (Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Plexus-cervicalis-Blockade“) und des oberen Anteils des Plexus brachialis erreicht [6].

Indikation und Dosierung

Indikationen
  • Eingriffe an der lateralen Klavikula
  • Schulteroperationen (auch Schultergelenkmobilisation)
  • Eingriffe am proximalen Oberarm
Nach Schulteroperationen sind starke postoperative Schmerzen häufig. Deshalb sollte bei Eingriffen an der Schulter großzügig die Kathetertechnik angewendet werden [7]. Ob die Regionalanästhesie zu einer Verbesserung des Rehabilitationsergebnisses nach Schulteroperationen führt, wird derzeit noch uneinheitlich bewertet.
Die interskalenäre Blockade kann grundsätzlich als Monoverfahren durchgeführt werden. Oft ist jedoch eine Kombination mit einer „flachen“ Allgemeinanästhesie sinnvoll (Intubation oder Larynxmaske).
Die Gelenkkapsel der Schulter wird sensibel von Nervenästen der Nn. axillaris, suprascapularis, subscapularis, pectoralis lateralis und selten von Anteilen des N. musculocutaneus versorgt [8].
Vorteile der interskalenären Blockade
  • Bei Kombination mit Allgemeinanästhesie geringerer Opioidbedarf
  • Als Monoverfahren ggf. geringerer Blutverlust
  • Postoperative Analgesie
Dosierung
  • 50–100 mg Prilocain 1 % (5–10 ml) plus 25–75 mg Ropivacain 0,5 % (5–15 ml)
  • Gesamtmenge bis 20 ml bei 70–kg–Patient

Anatomie

Zwischen dem M. scalenus anterior und M. scalenus medius ziehen die 3 Trunci oberflächennah durch die hintere Skalenuslücke nach distal (Abb. 6). Unmittelbar vor den Trunci verläuft die A. subclavia. Anteromedial des Truncus inferior und posteromedial der A. subclavia befindet sich bereits die Pleurakuppel. Die prävertebrale Faszie umschließt hier neben dem Plexus brachialis die Mm. scaleni anteriores et medius und bildet im weiteren Verlauf – mit der A. subclavia – die Gefäß-Nerven-Scheide.

Lagerung und Technik bei Elektrostimulation

  • Patient liegt in Rückenlage (ohne Kopfkissen, ggf. flacher Lagerungsring),
  • leichte Drehung des Kopfes zur Gegenseite,
  • zu blockierender Arm wird bequem auf den Bauch gelagert,
  • Identifizieren des M. sternocleidomastoideus durch Anheben des Kopfes von der Unterlage,
  • Identifizieren der hinteren Skalenuslücke während tiefer Inspiration des Patienten,
  • Punktionsstelle liegt in Höhe der Incisura thyroidea superior und am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus; dies ist oberhalb der Stelle, an der die V. jugularis externa sehr häufig die hintere Skalenuslücke kreuzt (Abb. 7),
  • Punktionsstelle markieren,
  • Punktionswinkel 30° zur Hautoberfläche,
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut – initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft kaudal, diskret dorsal und lateral in Richtung auf den Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel der Klavikula (ca. 2–5 cm),
  • ggf. „Klick“ bei Penetration der Nadel durch die Fascia praevertebralis,
  • nach Auslösen von Kontraktionen z. B. im Bereich des M. deltoideus (N. axillaris; [9]) oder M. biceps brachii (N. musculocutaneus) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von 0,50 mA – Muskelkontraktion muss gerade noch erkennbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration.
  • Anschlagzeit 10–30 min (abhängig vom gewählten Lokalanästhetikum),
  • zuverlässiger Erfolgsindikator:
    • Unfähigkeit, den Oberarm zu abduzieren,
    • Unfähigkeit, Daumen und Mittelfinger aneinanderzureiben („money sign“),
  • Erfolgsrate abhängig von:
    • operativer Schnittführung (ideal: anteriorposteriorer Zugang) und
    • der Dosierung (94 %).
Bei Stimulation des N. phrenicus (Zwerchfellkontraktion) muss die Stichrichtung geringfügig nach lateral und dorsal korrigiert werden. Bei Stimulation des N. suprascapularis (Abduktion, Außenrotation der Schulter) muss die Stichrichtung geringfügig nach medial und ventral korrigiert werden.

Methodenspezifische Hinweise

Auch nach Applikation von 30 ml Lokalanästhetika werden Anteile des Truncus inferior – insbesondere der N. ulnaris und N. cutaneus (ante)brachii medialis – unzureichend anästhesiert. Das Verfahren ist für Operationen im Bereich des Unterarms und der Hand nicht geeignet!
Zur Toleranz der Oberarmblutleere wird eine zusätzliche Blockade des N. cutaneus brachii medialis und der Nn. intercostobrachiales empfohlen (Kap. „Periphere Regionalanästhesie: Distale Blockadetechniken“).

Nebenwirkungen und Komplikationen

  • Horner-Syndrom (13 %) – abhängig vom Injektionsvolumen [8].
  • Recurrensparese (6–8 %), ggf. mit Heiserkeit,
    • Kontraindikation: kontralaterale Recurrensparese [10].
  • Häufig gleichseitige Phrenikusparese,
    • Cave: bei pulmonaler Vorerkrankung,
    • Kontraindikation: kontralaterale Phrenikusparese.
  • Hypotension (10 %) und ggf. Bradykardie bei Lagerung in „Beach-chair-Position“ (Hochlagerung des Oberkörpers), oft erst nach 60 min auftretend; Ursache:
    • orthostatische Reaktion bei relativer Hypovolämie (nur Hypotension),
    • Bezold-Jarisch-Reflex (Hypotension und Bradykardie).
  • Gefäßpunktion (V. jugularis interna oder externa, A. carotis communis),
  • kasuistisch: Herz-Kreislauf-Stillstand, Asthmaanfälle durch Sympathikolyse, Hörminderung, intrathekale Fehllage [11].

Sonographische Punktionstechnik

Für die ultraschallgesteuerte Plexusblockade existieren zahlreiche Studiendaten [1216]. Die Lagerung und das prinzipielle Vorgehen unterscheiden sich nicht vom Vorgehen mit der elektrischen Nervenstimulation. Mit dem Linearschallkopf und einer Schallfrequenz >10 MHz sind die wenige Zentimeter unter der Haut liegenden Zielstrukturen gut darzustellen. Die Nervenstrukturen liegen unter der Faszia prävertebralis zwischen den Mm. scalenus anterior und medius und sind als monofaszikuläre, annähernd echofreie Rundstrukturen sicher zu erkennen (Abb. 8). Der Schallkopf wird quer zum Nervenverlauf positioniert und durch Schieben und Ziehen im Längsverlauf des Plexus an die Position geführt, in der der Plexus am besten erreicht werden kann. Dieser Punkt liegt auf Höhe des Ringknorpels (C6). Um Nervenstrukturen sicher von Gefäßen unterscheiden zu können, ist der gezielte Wechsel zwischen Kompression und Dekompression mit dem Schallkopf oder die Anwendung des Farbdopplers sinnvoll. Zur Punktion kann die Kanüle entweder im Verlauf der Nerven nach distal in die Schallebene geführt werden („out of plane“) oder aber von lateral oder medial in der Schallebene eingebracht werden.
Wichtig ist es bei beiden Techniken, die Kanülenspitze immer sicher zu identifizieren, um ein unkontrolliertes Vorschieben und damit die Verletzung von Begleitstrukturen zu verhindern.
Mit der visuellen Darstellung der Medikamentenausbreitung gelingt es, das injizierte Volumen stark zu reduzieren und damit die Häufigkeit der Mitblockade des ebenfalls unter der Faszia prävertebralis liegenden N. phrenicus zu reduzieren [17].
Dosierung
  • 5–20 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70-kg-Patient)

Vertikale infraklavikuläre Plexus‐brachialis-Blockade (VIB)

Probleme der axillären Plexusblockade (inkomplette Anästhesieausbreitung, Nichttolerieren des Tourniquets, Lagerungsschwierigkeiten bei Frakturen) initiierte die Suche nach einem alternativen Zugangsweg – der vertikalen infraklavikulären Blockade [18, 19].
Vorteile der VIB
  • Unkomplizierte, eindeutig definierte, sichere Technik
  • Leicht zu erlernen
  • Kurze Anschlagzeit
  • Hohe Erfolgsrate (hohe Rate an kompletten Blockaden)
  • Erhöhter Patientenkomfort (keine schmerzhaften Armbewegungen)
  • Gute Toleranz des Tourniquet

Indikation und Dosierung

Eingriffe in folgenden Operationsgebieten können in VIB durchgeführt werden.
Indikationen
Operationen an:
  • Distaler Oberarm
  • Ellbogen
  • Unterarm
  • (Hand)
Dosierung
  • OP-Dauer < 2 h: 300 mg Prilocain 1 % (30 ml; 70-kg-Patient)
  • OP-Dauer >2 h: 200 mg Prilocain 1 % (20 ml) + 50 mg Ropivacain 0,5 % (10 ml)
  • Operationsdauer >3 h: zusätzliche Kathetereinlage erwägen [20]
Die Zeitangaben gelten als grobe Orientierung. Bei der Medikamentenwahl muss neben der Operationsdauer auch berücksichtigt werden, ob es sich um eine Operation mit starken postoperativen Schmerzen handelt.
Infolge der senkrechten Punktionstechnik läuft der Katheter erfahrungsgemäß nicht nach proximal sondern nach distal, was seine Funktion nicht beeinträchtigt.

Anatomie

Aus anatomischer Sicht bietet der infraklavikuläre Verlauf des Plexus brachialis einen ausgezeichneten Blockadeort, da alle 3 Faszikel noch dicht beieinander liegen. Für die Bestimmung des Punktionsorts ist der Durchtritt des Plexus unter der Klavikula im Bereich der Medioklavikularlinie von Bedeutung (Abb. 1).

Lagerung und Technik

  • Patient liegt in Rückenlage,
  • Hand der zu blockierenden Seite liegt auf dem Bauch (Vorteil bei Frakturen),
  • Identifikation der Mitte der Fossa jugularis,
  • Identifikation des ventralen Akromionfortsatzes,
  • exakte Halbierung der Strecke (mittels Maßband) Mitte der Fossa jugularis – ventraler Akromionfortsatz (Abb. 9).
  • Punktionsstelle liegt auf der Halbierungslinie, streng infraklavikulär,
  • Punktionsstelle markieren (Abb. 10).
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft streng vertikal zur Unterlage (max. Tiefe 5 cm!; Abb. 10).
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft).
  • Nach ca. 1 cm oft derbe Fascia clavipectoralis spürbar.
  • Nach Auslösen von peripheren Muskelkontraktionen möglichst weit distal (Hand/Finger: Fasciculus medialis/Fasciculus posterior) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von ca. 0,50 mA: Muskelkontraktion muss gerade noch erkennbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration.
  • Rasche Anschlagzeit 10–20 min.
  • Erfolgsrate ca. 90 %.
Eine Korrektur der Stimulationsnadel darf ausschließlich durch Zurückziehen unter Hautniveau und erneutes streng vertikales Vorschieben an anderer Stelle erfolgen. Nie in medialer Stichrichtung punktieren.
Injektion nach Stimulation im Bereich des Fasciculus lateralis (Kontraktion des M. biceps brachii) führt oft zu lückenhaften Blockaden und sollte vermieden werden; dann die Kanüle nach lateral verschieben und erneut einführen.
Wird bei der Punktion Blut aspiriert (A. oder V. axillaris), ist die Punktion zu medial. Dann nie weiter nach medial punktieren.
Nie tiefer als 5 cm punktieren (Cave: Pleurapunktion).

Methodenspezifische Hinweise

Fehlerhafte Lokalisation des lateralen Leitpunkts (ventraler Akromionfortsatz) – Hilfestellung:
  • Tasten des Verlaufs der Klavikula bis zum AC-Gelenk; d. h. der ventrale Akromionfortsatz muss ventral und wenig lateral liegen.
  • Tasten des Verlaufs der Crista scapulae bis zum Akromion; d. h. der exakte laterale Leitpunkt muss ventral davon liegen.
  • Passives Bewegen des Oberarms im Schultergelenk bei gleichzeitiger Palpation des ermittelten Leitpunkts – dieser darf sich nicht bewegen (Verwechslung mit Humeruskopf ausschließen).
Bei nicht sicher zu identifizierenden Leitpunkten muss auf ein alternatives Verfahren übergegangen werden.
Cave
Nicht bei Patienten mit Herzschrittmacher durchführen (Schrittmacherkabel im Punktionsgebiet, Störung der Schrittmacherfunktion durch Nervenstimulation).

Nebenwirkungen/Komplikationen

Typische Nebenwirkungen und Komplikationen sind:
  • Horner-Syndrom (3 %),
  • Gefäßpunktion (A. subclavia, V. subclavia, V. cephalica; 10–30 %),
  • Pneumothorax (0,2–0,7 %; [21]); ist nahezu immer Folge einer fehlerhaften Technik. Dies gilt an erster Stelle für die falsche Lokalisation der Punktionsstelle und die zu tiefe Einführung der Stimulationskanüle. Bisher wurde kasuistisch über eine asthenische Patientin mit Pneumothorax nach korrekter Punktionstechnik berichtet [21, 22].
  • Kasuistisch: akute respiratorische Insuffizienz infolge unilateraler Phrenikusparese [23, 24].
Cave
Ohne eine hinreichende Indikation sollte die vertikal infraklavikuläre Blockade wegen der Pneumothoraxgefahr nicht bei ambulanten Eingriffen durchgeführt werden. Bei klinischem Verdacht ist vor der Entlassung ein Pneumothorax auszuschließen.
Die Pflegestation ist auf die Möglichkeit eines Pneumothorax hinzuweisen. Bei der obligaten postanästhesiologischen Visite ist auf Symptome eines Pneumothorax zu achten.
Neben den unbestrittenen Vorteilen der VIB (kurze Anschlagzeit, hohe Rate an kompletten Blockaden, gute Toleranz des Tourniquets) gegenüber der axillären Blockade muss individuell kritisch abgewogen werden, ob diese Vorteile das Risiko eines Pneumothorax aufwiegen.
Die VIB ist eine sinnvolle Ergänzung im Repertoire der peripheren Nervenblockaden, ersetzt jedoch nicht die axilläre Technik.

Sonographische Punktionstechnik

Die ultraschallgesteuerte Durchführung der Blockade gelingt nur, wenn der Zugang leicht lateral des klassischen VIB-Punkts erfolgt, da anderenfalls das notwendige Schallfenster durch die Klavikula verschlossen ist. Es sind verschiedene Techniken beschrieben [2528]. Ultraschalluntersuchungen zur Anatomie für den VIB haben gezeigt, dass die Korrektur der Punktionsstelle nach lateral zu einer Steigerung der Sicherheit führen kann [18].
Die 3 Faszikel des Plexus brachii verlaufen infraklavikulär posterior und lateral der A. axillaris, wobei die Lage sehr variabel ist [29].
Für die Durchführung der infraklavikulären Plexusblockade wird üblicherweise ein Linearschallkopf verwendet. Er wird quer zum Nervenverlauf unterhalb der Klavikula in der Fossa infraclavicularis aufgesetzt. Die Identifikation der Zielstrukturen erfolgt durch langsames Ziehen, Schieben oder auch Kippen des Schallkopfs. Die Schallfrequenzen sind in Abhängigkeit von der Lagetiefe (2–5 cm) manchmal auf 7,5 MHz zu reduzieren. Im Gegensatz zur interskalenären Blockade sind die Nerven infraklavikulär multifaszikulär. Durch die sonographische Ähnlichkeit mit dem umgebenden Gewebe sind sie nicht so leicht zu identifizieren. Die begleitenden Gefäße und die häufig im Punktionsweg verlaufende V. cephalica sowie die atemverschieblichen Reflexe der Pleurablätter stellen sich jedoch eindeutig dar. Schallkopfnah sind die beiden Mm. pectoralis major und minor und die Fascia clavipectoralis sichtbar.
Die rein sonographisch durchgeführte Blockade gelingt auch bei mangelhafter Nervendarstellung gut (Abb. 11). Hauptidentifikationspunkt ist dann die A. axillaris. Die Kanülenspitze wird möglichst nahe an den posterioren Rand des Gefäßes platziert und das Lokalanästhetikum injiziert. Wenn das Lokalanästhetikum die A. axillaris von hinten umgibt, ist die Blockade regelhaft erfolgreich, da der zentrale Bereich des Plexus l (Fasciculus posterior) meist an diesem Punkt lokalisiert ist. Die Kombination mit der Elektrostimulation ermöglicht es, die Faszikel zu verifizieren.
Dosierung
  • 20–30 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70-kg-Patient)

Laterale infraklavikuläre sagittale Plexus-brachialis-Blockade (LISB, nach Klaastadt)

Für die infraklavikulären Blockaden existiert ein weiterer Zugangsweg, der erstmalig 2004 von Klaastad beschrieben wurde [30]. Der Punktionsort ist durch die knöchernen Strukturen von Klavikula und Korakoid durch Palpation exakt identifizierbar. Grundlegende Untersuchungen zeigen, dass auch unmittelbar medial des Korakoids die große Nähe der 3 Faszikel zueinander vorhanden ist. Im Vergleich zum VIB liegt der Punktionsort nur wenige Zentimeter weiter lateral. Damit erhöht sich die Distanz zum knöchernen Thorax und folglich reduziert sich das Pneumothoraxrisiko. Es konnte gezeigt werden, dass das Risiko von Gefäßpunktionen abnimmt [31].
Vorteile der LISB
  • Unkomplizierte, eindeutig definierte, sichere Technik
  • Leicht zu erlernen
  • Kurze Anschlagzeit
  • Hohe Erfolgsrate (hohe Rate an kompletten Blockaden)
  • Erhöhter Patientenkomfort (keine schmerzhaften Armbewegungen)
  • Gute Toleranz des Tourniquet

Indikation und Dosierung

Eingriffe in folgenden Operationsgebieten können in LISB durchgeführt werden.
Indikationen
Operationen an:
  • Distaler Oberarm
  • Ellbogen
  • Unterarm
  • Hand
Dosierung
(jeweils für einen 70-kg-Patienten)
  • Operationsdauer <2 h: 300 mg Prilocain 1 % (30 ml)
  • Operationsdauer <3 h: 200 mg Prilocain 1 % (20 ml) + 50 mg Ropivacain 0,5 % (10 ml)
  • Operationsdauer >3 h: zusätzliche Kathetereinlage erwägen
Im Gegensatz zum VIB erfolgt die Punktion nicht vertikal zum Plexus, sondern in der Längsausrichtung der Körperachse (sagittal). Damit kann sich die Punktionsnadel an die Nervenstrukturen in deren Verlauf von proximal nach distal annähern. Dies ist v. a. für die kontinuierliche Technik von Vorteil, da der Katheter beim Vorschieben dem Verlauf des Plexus brachialis besser folgen kann als beim lotrechten Auftreffen auf den Plexusverlauf. Um die Plexusstrukturen zu erreichen ist eine Kippung der coronalen Punktionsebene um etwa 20° nach dorsal erforderlich.

Anatomie

Aus anatomischer Sicht bietet der infraklavikuläre Verlauf des Plexus brachialis einen ausgezeichneten Blockadeort, da alle 3 Faszikel noch dicht beieinander liegen. Für die Bestimmung des Punktionsorts ist der Durchtritt des Plexus unter der Klavikula im Bereich der Medioklavikularlinie von Bedeutung (Abb. 1). Der Plexus verläuft oberhalb und posterior der A. axillaris. Als idealer Ort für die Anlage von Katheter hat sich der Zielpunkt unmittelbar kranioposterior der Arterie identifizieren lassen [29].

Lagerung und Technik

  • Patient liegt in Rückenlage,
  • Hand der zu blockierenden Seite liegt auf dem Bauch (Vorteil bei Frakturen),
  • Identifikation des Processus coracoideus,
  • Identifikation der Lücke zwischen der Klavikula und dem Processus coracoideus,
  • hier Punktionsstelle markieren, Lokalanästhesie mit 1 ml LA (Abb. 12).
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft streng parallel zur Körperachse (max. Tiefe 7 cm!; Abb. 12).
  • Vorschieben der Nadel mit 10–30 zur coronalen Ebene (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft).
  • Nach ca. 1 cm oft derbe Fascia clavipectoralis spürbar.
  • Durchdringen des M. pectoralis major und M. pectoralis minor.
  • Zielort ist der Plexus brachialis posterior zur A. axillaris,
  • Nach Auslösen von peripheren Muskelkontraktionen möglichst weit distal (Hand/Finger: Fasciculus medialis/Fasciculus posterior) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von ca. 0,80 mA: Muskelkontraktion muss gerade noch erkennbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration.
  • Rasche Anschlagzeit 10–20 min.
  • Erfolgsrate ca. 90 %.

Methodenspezifische Hinweise

Fehlerhafte Lokalisation des Processus coracoideus – Hilfestellung:
  • Tasten des Verlaufs der Klavikula an ihrem Unterrand bis zum knöchernen Widerstand, der dem Koraloid entspricht.
  • Passives Bewegen des Oberarms im Schultergelenk bei gleichzeitiger Palpation des ermittelten Leitpunkts – dieser darf sich nicht bewegen (Verwechslung mit Humeruskopf ausschließen).
  • Nutzen der Sonografie. Laterale Verschiebung des Schallkopfs, bis durch das Korakoid eine Schallauslöschung erfolgt.
Bei nicht sicher zu identifizierenden Leitpunkten muss auf ein alternatives Verfahren übergegangen werden.

Nebenwirkungen/Komplikationen

Typische Nebenwirkungen und Komplikationen sind:
  • Horner-Syndrom,
  • Gefäßpunktion (A. subclavia, V. subclavia, V. cephalica; <7 %),
  • Pneumothorax (möglich).
Ein Pneumothorax ist Folge einer fehlerhaften Technik. Ursachen sind die nach medial gerichtete Punktion und das Überschreiten der Punktionstiefe von 7 cm.

Sonographische Punktionstechnik

Für die Durchführung des LISB bietet sich die ultraschallgesteuerte Durchführung besonders an. Am Punktionsort befindet sich der Plexus brachialis hinter der Brustmuskulatur und wird nicht durch knöcherne Strukturen verdeckt. Mehrere Studien zeigen, dass die Erfolgsraten bei der Kombination von Ultraschall und Nervenstimulation bei mehr als 90 % liegen [31, 32]. Aktuelle Daten zeigen, dass die rein ultraschallgesteuerte Technik Erfolgsraten von 95 % aufweist [29, 31].
Die Lagerung zur Blockade erfolgt in Analogie zur Technik mit Elektrostimulation. Bei einer erwarteten Lage des Plexus in 3–4 cm Tiefe unter der Haut kann mit einer Schallfrequenz von 7,5–13 MHz sonographiert werden. Wenn die Zielstrukturen sehr tief liegen oder schlecht zu identifizieren sind kann durch die Abduktion des Arms die Visualisierung des Plexus brachii häufig verbessert werden. Der Schallkopf wird in der Sagittallinie unterhalb des definierten Punktionsorts am Treffpunkt von Klavicula und Korakoid aufgesetzt. Es lassen sich die beiden Mm. pectoralis major und minor sowie die A. und V. axillaris sicher identifizieren. Die Plexusstrukturen liegen kranial und posterior zur A. axillaris. Die Kanüle wird in der Schallebene so vorgeschoben, dass die Spitze am hinteren oberen Rand der Arterie zu liegen kommt. Das Lokalanästhetikum wird dann langsam und fraktioniert injiziert. Ziel ist eine U-förmige Umspülung der A. axillaris von hinten [31].
Dosierung
  • 20–30 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (70-kg-Patient)

Axilläre Plexus-brachialis-Blockade

Die axilläre Plexus-brachialis-Anästhesie ist die sicherste Blockadetechnik im Bereich der oberen Extremität [33].
Axilläre Plexusblockade
  • Vorteile
    • Minimale Komplikationsrate, keine Pneumothoraxgefahr
    • Ideal für ambulante Patienten
    • Keine methodenspezifische Kontraindikationen
    • Problemlos bei Kindern durchführbar
  • Nachteile
    • Relativ lange Anschlagzeit
    • Nicht selten inkomplette Anästhesieausdehnung, v. a. im Bereich des N. radialis und N. musculocutaneus
    • Abduktion in der Schulter notwendig (schmerzhaft bei Frakturen!)
Die transarterielle Technik bei axillärer Plexusblockade besticht auf den ersten Blick durch eine hohe Erfolgsrate (>90 %). Wegen der Gefahr von Hämatombildung mit möglicher Nervenkompression und der sehr seltenen, aber potenziell letalen Komplikation bei versehentlicher intraarterieller Injektion kann diese Technik nicht mehr empfohlen werden.

Indikation und Dosierung

Eingriffe in folgenden Operationsgebieten können in axillärer Plexusblockade durchgeführt werden.
Indikationen
Operationen an:
  • Ellbogen
  • Unterarm
  • Hand
Dosierung
(jeweils für einen 70-kg-Patienten)
  • OP-Dauer < 2 h: 300 mg Prilocain 1 % (30 ml; 70-kg-Patient)
  • OP–Dauer > 2 h: 200–300 mg Prilocain 1 % (20–30 ml) + 50 mg Ropivacain 0,5 % (10 ml)
  • Operationsdauer >3 h: zusätzliche Kathetereinlage erwägen
Die Zeitangaben gelten als grobe Orientierung. Bei der Medikamentenwahl muss neben der Operationsdauer auch berücksichtigt werden, ob es sich um einen ambulanten Eingriff oder eine Operation mit starken postoperativen Schmerzen handelt.

Anatomie

Abschn. 1.

Lagerung und Technik

Technik mit PNS und 15°- oder Pencil-point-Schliff
  • Patient liegt in Rückenlage,
  • im Schultergelenk knapp 90° abduzieren,
  • im Ellbogengelenk nur geringe Beugung, Unterarm in Supinationsstellung,
  • Identifikation des M. biceps brachii oder des M. coracobrachialis (ventral),
  • Identifikation der A. axillaris so proximal wie möglich (dorsal; Abb. 13),
  • Punktionsstelle unmittelbar ventral der A. axillaris, möglichst hoch in der Axilla,
  • A. axillaris und Punktionsstelle markieren,
  • Punktionswinkel 20–30° zur Hautoberfläche,
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft tangential, knapp oberhalb der Arterie (max. Tiefe 4 cm!),
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft),
  • nach Auslösen von peripheren Muskelkontraktionen möglichst weit distal (Hand/Finger) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von 0,50 mA: Muskelkontraktion muss gerade noch erkennbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration,
  • währenddessen Kompression mit einem Finger distal der Punktionsstelle, um ein Abfließen des Lokalanästhetikums zu verhindern (3–5 min).
Perivaskuläre Technik mit 45°-Schliff unter Verwendung der PNS
  • Patient liegt in Rückenlage,
  • im Schultergelenk ca. 90° abduzieren,
  • im Ellbogengelenk über 90° abduzieren, Hand liegt neben oder unter dem Kopf,
  • Identifikation des M. biceps brachii oder des M. coracobrachialis (ventral),
  • Identifikation der A. axillaris möglichst proximal (dorsal),
  • Punktionsstelle: Vertiefung zwischen M. coracobrachialis und A. axillaris (Abb. 14),
  • A. axillaris markieren,
  • Zeige- und Mittelfinger der palpierenden Hand liegen auf der Arterie und straffen Haut und Unterhautfettgewebe,
  • Verschieben beider Finger in die Vertiefung zwischen M. coracobrachialis und A. axillaris: die Arterie muss gerade noch tastbar sein,
  • zwischen beiden Fingerkuppen: intradermale Hautinfiltration und Stichinzision mit Lanzette,
  • Punktionswinkel 30° zur Hautoberfläche; 45°-Schliff parallel zur Haut („stumpfes Vorgehen“),
  • Stichrichtung nahezu parallel zur Arterie bzw. unterhalb der A. axillaris (bessere Blockade des N. radialis; [34]),
  • bereits nach wenigen Millimetern wird ein Widerstandsverlust („Faszienklick“) wahrgenommen, der das Eindringen der Nadelspitze in die Gefäß-Nerven-Scheide signalisiert,
  • Absenken der Kanüle und Vorschieben bis zum Anschlag,
  • Beginn der Stimulation und ggf. leichte Korrektur der Kanülenlage; Ziel: noch erkennbare periphere Muskelkontraktion (Hand/Finger) bei ca. 0,50 mA (keine exakte Korrelation zwischen Reizstärke und Blockadeerfolg),
  • Entfernung des Stahlmandrins und Fixation der Kanüle,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration,
  • währenddessen Kompression mit einem Finger distal der Punktionsstelle, um ein Abfließen des Lokalanästhetikums zu verhindern (3–5 min),
  • Kanüle am Operationsende entfernen,
  • Anschlagzeit 20–40 min.
  • Erster Erfolgsindikator: Anästhesie im Bereich des Epicondylus medialis (Innervation durch N. cutaneus antebrachii medialis).
Erfolgsrate
  • Block A: ca. 70 %
  • Block B: ca. 25 % (Nachinjektion, periphere Nervenblockaden, intravenöse Analgesie oder Sedierung ausreichend)
  • Block C: ca. 5 % (alternatives Anästhesieverfahren notwendig)
Eine Abduktion über 90° im Schultergelenk kann die Palpation der Arterie erschweren und zur insuffizienten proximalen Verteilung infolge Kompression der Gefäß-Nerven-Scheide durch den abduzierten Humeruskopf führen.
Die Injektion nach Adduktion des Armes erhöht die Anästhesiequalität im Bereich des N. radialis [35].
Injektion nach Stimulation des N. musculocutaneus (Kontraktion des M. biceps brachii oder M. coracobrachialis) führt oft zu inkompletten Blockaden, da der Nerv früh die Gefäß-Nerven-Scheide verlässt und somit das Lokalanästhetikum außerhalb der Gefäß-Nerven-Scheide appliziert wird.
Je proximaler das Lokalanästhetikum injiziert wird und je höher das Volumen, desto wahrscheinlicher wird der N. musculocutaneus anästhesiert.
Wenn keine Blockadewirkung nach 20 min erkennbar ist, dann ist weiteres Abwarten reine Zeitverschwendung.
Ist nach 30 min in einem einzelnen Segment noch keinerlei sensorische Blockadewirkung erkennbar, bleibt diese Blockade auch nach 40 min sicher inkomplett.

Methodenspezifische Hinweise

Tab. 4.
Tab. 4
Methodenspezifische Grenzen
Inkomplette Anästhesieausbreitung im Versorgungsgebiet des
Ursache
Konsequenz
N. radialis
Nerv liegt dorsal der Arterie
Einzelblockade mit PNS
N. musculocutaneus
Früher Abgang aus der Gefäß-Nerven-Scheide
Infiltration des M. coracobrachialis
N. cutaneus brachii medialis
Früher Abgang aus der Gefäß-Nerven-Scheide
Subkutane Infiltration im Bereich der Axilla
Nn. intercostobrachiales
Verlaufen außerhalb der Gefäß-Nerven-Scheide

Nebenwirkungen/Komplikationen

Typische Komplikation ist eine Gefäßpunktion (A. oder V. axillaris) in 1,1 % der Fälle.

Sonographische Punktionstechnik

Der sonographische Zugang zum axillären Anteil des Plexus gelingt leicht (Abb. 15). Untersuchungen zeigen die große Variabilität der Lage der Einzelnerven zu den Begleitstrukturen [36, 37]. Durch die gezielte Injektion des Lokalanästhetikums an die Einzelnerven kann die für die erfolgreiche Blockade erforderliche Medikamentenmenge deutlich reduziert werden [38, 39].
Für die Durchführung wird ein Linearschallkopf mit einer Schallfrequenz >10 MHz verwendet. Die Nerven, Gefäße und die Axilla begrenzenden Muskeln stellen sich gut dar. Der M. trizeps brachii begrenzt die Gefäß-Nerven-Scheide in der Tiefe. Die zentral liegende A. axillaris wird häufig von mehreren großen Venen begleitet.
Der Schallkopf wird bei ausgelagertem Arm in der Achselhöhle quer zum Nervenverlauf aufgesetzt. Nach der Identifikation der Nerven, die als multifaszikuläre Strukturen ein wabenförmiges Bild geben, wird die Kanüle üblicherweise quer zum Schallkopf in die Schallebene eingeführt. Ziel ist es, die Kanülenspitze neben den Nerv zu bringen und dann langsam Lokalanästhetikum so zu injizieren, dass es den Nerv umspült. Mit dieser fraktionierten Medikamentengabe können alle Zielnerven schonend und mit hoher Erfolgsrate anästhesiert werden [40, 41]. Die intraneurale Injektion ist auch bei der Anwendung der Sonographie nicht Ziel der Technik. Neben der multiplen Injektionstechnik ist eine sonographisch kontrollierte hochaxilläre Injektion des Lokalanästhetikums möglich. Durch die transpektorale Sonographie kann die vollständige Ausbreitung des Medikamentes über eine Lagekorrektur der Kanüle sichergestellt werden [42].
Dosierung
  • 20–30 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70-kg-Patient)

Video/Audio

Below is the link to the Video/Audio.
Video 1
Interskalenäre Plexus-brachialis‐Blockade (WMV 17260 kb)
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