Die Anästhesiologie
Autoren
Robert Angster

Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten

Die Gewährleistung einer zufriedenstellenden Schmerzlinderung nach ambulanten Eingriffen zählt zur Sorgfaltspflicht von Operateur und Anästhesist. Stärkere postoperative Schmerzen sind einer der häufigsten Gründe für eine ungeplante postoperative stationäre Weiterbehandlung und somit eine Kontraindikation für die ambulante operative Betreuung. Vor Entlassung müssen ein zufrieden stellendes Vigilanzniveau erreicht und eine suffiziente Schmerzbehandlung sichergestellt sein.
Einleitung
Die Gewährleistung einer zufriedenstellenden Schmerzlinderung nach ambulanten Eingriffen zählt zur Sorgfaltspflicht von Operateur und Anästhesist. Stärkere postoperative Schmerzen sind einer der häufigsten Gründe für eine ungeplante postoperative stationäre Weiterbehandlung und somit eine Kontraindikation für die ambulante operative Betreuung [1].
Die Sorgfaltsanforderungen bei ambulanten Eingriffen sind nicht geringer als bei stationären. Defizite in der häuslichen Nachbetreuung können ebenfalls eine Kontraindikation für ambulante Operationen darstellen. Vor Entlassung müssen ein zufrieden stellendes Vigilanzniveau erreicht und eine suffiziente Schmerzbehandlung sichergestellt sein. Hierbei spielen Schmerzprävention, die Führung einer Allgemein- oder Regionalanästhesie sowie die postoperative medikamentöse Schmerztherapie eine entscheidende Rolle (Kap. Anästhesiologische Besonderheiten bei ambulanten Eingriffen).

Systemische Schmerztherapie

Der Schwerpunkt einer balancierten postoperativen Analgesie liegt in der Kombination von Lokalanästhetikum, antipyretischem Analgetikum und Opioid. Eine prophylaktische Behandlung mit einem sauren Antipyretikum kann das Ausmaß der postoperativen Ödembildung reduzieren und den postoperativen Bedarf des Opioids senken.
Die Auswahl antipyretischer Analgetika erfolgt aufgrund des Schmerztyps (saure vs. nichtsaure antipyretische Analgetika) unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsspektrums. Im Idealfall beginnt die Verabreichung bereits präoperativ, da die Effektivität antipyretischer Analgetika vom Zeitpunkt und Weg der Verabreichung abhängt. Die Applikation muss dem pharmakologischen Wirkprofil der jeweiligen Substanz entsprechend regelmäßig erfolgen.
Gegen postoperative Schmerzen, die durch antipyretische Analgetika nicht ausreichend gelindert werden können, bieten sich niedrigpotente Opioide an. Während antipyretische Analgetika in fester Dosierung nach Zeitschema (bei Kindern zusätzlich nach kg Körpergewicht) verordnet werden, muss die Dosierung des Opioids gegen die schmerzlindernde Wirkung titriert werden.
Postoperative Schmerzbehandlung für ambulante Patienten – Information des Patienten
  • Der Patient muss über Analgetika zur Basisanalgesie mit Angabe der Dosierung, der Applikationsform und des Einnahmezeitpunkts bzw. -intervalls informiert werden, z. B. ein antipyretisches Analgetikum allein bzw. in Kombination mit einem niedrigpotenten Opioid.
  • Der Patient muss klare Angaben über die Behandlung von Schmerzattacken bei alleiniger Gabe eines antipyretischen Analgetikums erhalten.
  • Der Patient sollte wissen, ab welcher zusätzlichen Bedarfsdosis er sich melden muss, und dazu angehalten werden, im Falle länger anhaltender Beschwerden mit seinem Operateur oder Anästhesisten Kontakt aufzunehmen.
  • Der Patient muss über die Wirkung und typischen Nebenwirkungen der empfohlenen Analgetika aufgeklärt werden.
Medikamente, also auch Analgetika, werden ambulant operierten Patienten in einer Menge, die für bis zu 3 Tage ausreicht, vom Krankenhaus mitgegeben (§ 8 des Vertrage nach § 115b Abs. 1 SGB V „Ambulantes Operieren im Krankenhaus“). Nach 24 h sollte eine ambulante Wiedervorstellung erfolgen.
Wie im Falle operativer Komplikationen, z. B. einer Nachblutung, muss der Patient auch bei starken Schmerzzuständen sofort mit dem Operateur oder Anästhesisten Kontakt aufnehmen. Der Patient oder dessen Angehörige sollten wissen, an wen sie sich in diesen Fällen wenden können.

Regionalanästhesie

Zur postoperativen Schmerztherapie ambulanter Patienten sind v. a. die Oberflächenanästhesie und die Wundinfiltration sinnvoll. Prinzipiell sind auch die Lokal- oder Regionalanästhesie geeignet, wobei Lokalanästhetika mit mittlerer Wirkdauer der Vorzug gegeben wird. Rückenmarknahe Regionalanästhesie (Spinal-, Epidural- oder Kaudalanästhesie) können beim ambulanten Patienten ebenfalls durchgeführt werden. Die möglichen Nebenwirkungen, z. B. Harnverhalt oder Kopfschmerzen, müssen dem Patienten bekannt sein. Zu den Entlassungskriterien gehört eine Normalisierung der motorischen Blockadewirkung und der Sensibilität. Die Miktion sollte regelrecht und die kardiopulmonale Funktion stabil sein.

Stellenwert der Schmerztherapie

Nach ambulanten Operationen beeinflussen Qualität und Verlauf der Schmerzlinderung den Entlassungszeitpunkt. Deswegen liegen die Schwerpunkte der Analgesie einerseits präoperativ in der rechtzeitigen Applikation antipyretischer Analgetika sowie der Durchführung einer Lokalanästhesie, andererseits intraoperativ im Einsatz kurz wirksamer hochpotenter Opioide und/oder regionaler oder rückenmarknaher Anästhesieverfahren. Dies senkt den postoperativen Bedarf an Opioidanalgetika. Dadurch werden Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, eingeschränkte Vigilanz und unzureichende Schmerzlinderung als limitierende Faktoren für die Entlassung reduziert.
Literatur
1.
Englbrecht JS, Pogatzki-Zahn EM (2010) Ambulante Schmerztherapie – Optimierung der Schmerztherapie nach ambulanten Operationen. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 45:44–55CrossRefPubMed