Postoperative Schmerztherapie bei Kindern

Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen sowie Metamizol stehen in Deutschland in kindgerechten Applikationsformen und Dosierungen zur Verfügung.

Deswegen sollte die rektale Gabe von Paracetamol rechtzeitig präoperativ (kurzdauernde Eingriffe) bzw. unmittelbar nach Einleitung der Allgemeinanästhesie erfolgen und die erstmalige Beladungsdosis doppelt so hoch wie die Einzeldosis gewählt werden. Neuere Untersuchungen zur Pharmakokinetik von Paracetamol haben zu Dosierungsempfehlungen geführt, die erheblich von den früher verwendeten Dosierungen abweichen (Tab. 2).

Bei Kinder von 10–33 kg Körpergewicht kann Paracetamol in einer Dosierung von 15 mg/kgKG/Anwendung als 10-minütige Kurzinfusion verabreicht werden, Applikationsintervall 6-stündlich.

Bei Früherkennung einer Überdosierung kann die Applikation von N-Acetylcystein, später in Einzelfällen nur eine Lebertransplantation das Leben des Kindes retten. Über das Toxizitätsprofil wiederholter Gaben oder einer Langzeitverabreichung von Paracetamol bei vorbestehender Leberschädigung oder bei Früh- und Neugeborenen liegen keine Daten vor. In diesen Fällen muss auf eine Behandlung mit Paracetamol verzichtet werden.

Starke postoperative Schmerzen erfordern auch bei Kindern die bedarfsgerechte, der Schmerzintensität angepasste Verabreichung eines Opioids, z. B. in Kombination mit Metamizol. Die berechtigte Sorge vor einer Atemdepression und das Problem der adäquaten Dosisfindung bei Kindern führen dazu, dass auf Opioide allzu häufig ganz verzichtet wird. Tatsächlich kann die Pharmakokinetik von Opioiden bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen sehr variabel sein (geringe Clearance, verlängerte Halbwertszeit). Dennoch sollte eine effektive Schmerzbekämpfung mit Opioiden auch bei Kindern nicht unterbleiben. Durch sorgfältige Dosierung nach Kilogramm Körpergewicht und engmaschiger Beurteilung von Vigilanz und Atmung (ggf. kontinuierliche Pulsoxymetrie) kann die postoperative Opioidanalgesie wie beim Erwachsenen sicher und praktikabel erfolgen.

Eine Infiltration oder Instillation der Operationswunde vor deren endgültigem Verschluss durch den Operateur erzeugt eine gute Analgesie für mehrere Stunden. Diese Maßnahme kann auch präoperativ durch den Anästhesisten oder den Chirurgen im Operationsfeld durchgeführt werden. Eine Ausnahme bildet die Tonsillektomie. Die rasche Resorption des Lokalanästhetikums aus diesem hochvaskularisierten Operationsfeld minimiert die analgetische Effektivität und erhöht das Toxizitätsrisiko.

Periphere Nervenblockaden sind als Blockade des N. dorsalis penis, N. ilioinguinalis und N. iliohypogastricus oder als „3-in-1“-Block durchführbar und haben sich gut bewährt (Kap. Periphere Regionalanästhesie im Kindesalter und Anästhesie bei Kindern).

Der Peniswurzelblockade nach Dalens ist für Zirkumzisionen und Hypospadieoperationen das Verfahren der Wahl. Die Blockade des N. dorsalis penis erfolgt durch 2 paramediane Injektionen von z. B. je 0,1 ml/kgKG Bupivacain 0,5 % ohne Adrenalin in den subpubischen Raum, wodurch eine 6–24 h dauernde Analgesie erzielt werden kann. Gelegentlich bleibt ein schmerzhaftes Areal im Bereich des Frenulums bestehen. Die genannte Injektionstechnik schließt eine Gefäß- oder Nervenläsion nahezu aus und tangiert das Operationsfeld nicht. Die topische Analgesie mittels lokalanästhetikahaltiger Salbe oder Spray (meist Lidocain) und die subkutane Penisringblockade gelten als Alternative, jedoch mit geringerer analgetischer Wirkung.

Die Blockade des N. ilioinguinalis und des N. iliohypogastricus zur Herniotomie oder Orchidopexie medial und kranial der Spina iliaca anterior superior gelingt durch Injektion von z. B. Bupivacain 0,25–0,5 % sowohl subfaszial unter die Externusaponeurose ( \( {2}\left/ {3}\right. \) des Volumens) als auch subkutan (\( {1}\left/ {3}\right. \) des Volumens). Das Injektionsvolumen wird in der Literatur mit einer sehr weiten Spannbreite angegeben (0,1–1,5 ml/kgKG). Diese Blockade wird häufig mit einer Wundinfiltration kombiniert.

Einzeitige beidseitige Eingriffe sollten in Kaudalanästhesie durchgeführt werden. Wie beim Erwachsenen kann auch bei korrekter Technik gelegentlich der N. femoralis mitblockiert werden. Die Punktion von Darmschlingen nach Perforation der Abdominalwand ist beschrieben worden.

Selbstverständlich sollten, wo immer dem operativen Eingriff entsprechend möglich, Katheterverfahren zum Einsatz kommen [1].

Der Hiatus sacralis ist bei Kindern weit und gut palpabel, sodass die Kaudalanästhesie bei größeren urogenitalen, anorektalen oder orthopädischen Operationen an den unteren Extremitäten technisch einfach durchführbar ist (Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie). Die konstante Ausbreitung der Anästhesie durch das lockere peridurale Fettgewebe gelingt volumenabhängig bis in die mittleren thorakalen Segmente. Die Kaudalanästhesie wird in der Regel in Allgemeinanästhesie durchgeführt und lässt sich durch Verwendung von Ropivacain oder Bupivacain auch zur postoperativen Analgesie nutzen.

Das Risiko der Kaudalanalgesie liegt in einer akzidentellen intravasalen Injektion des Lokalanästhetikums, wohingegen permanente neurologische Schädigungen, z. B. aufgrund einer periduralen Blutung oder eines periduralen Abszesses, nach einmaliger Applikation (Single-shot-Kaudalanästhesie) bislang nicht publiziert worden sind. Die Punktion im Bereich des Hiatus sacralis in Höhe von S₄/S₅ hat sehr selten eine hohe Spinalanästhesie aufgrund einer akzidentellen intrathekalen Injektion zur Folge.

Aus den genannten Gründen ist der lumbalen und ggf. thorakalen Katheteranalgesie der Vorzug zu geben.

Die lumbale Periduralanalgesie kann bei Kindern nach abdominellen Operationen besonders dann indiziert sein, wenn chronische Erkrankungen der Atmungsorgane, z. B. Mukoviszidose, oder Muskelerkrankungen bestehen. Des Weiteren kommt eine EA bei vorhersehbar schmerzhafter Physiotherapie nach unfallchirurgischen bzw. orthopädischen Eingriffen und zur Phantomschmerzprophylaxe nach Amputationen im Bereich der unteren Extremitäten in Betracht.

Thorakale Periduralkatheter ermöglichen wie beim Erwachsenen eine optimale, dermatombezogene Platzierung der Katheterspitze entsprechend dem Operationsfeld.

Der wesentliche Nachteil einer Schmerztherapie mittels lumbaler oder thorakaler Periduralkatheter liegt darin, dass bei Kindern unter 8–12 Jahren die Anlage des Katheters in der Regel in Analogsedierung bzw. Allgemeinanästhesie durchgeführt werden muss. Deswegen sollte die Punktion des thorakalen Periduralraums in Allgemeinanästhesie einem in dieser Technik sehr erfahrenen Anästhesisten vorbehalten bleiben und einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung bei strengster Indikationsstellung unterworfen werden.

Der bei Säuglingen und Kleinkindern fallweise beschriebene Vorschub von periduralen Kathetern vom Hiatus sacralis bis in den thorakalen Bereich zur sog. kaudothorakalen Anästhesie ist nicht zu empfehlen. Diese Technik widerspricht der Grundregel, Katheter nicht unnötig weit in den Periduralraum vorzuschieben, um Fehllagen, Schlingen oder Knoten zu vermeiden, und birgt ein erhöhtes Traumatisierungsrisiko, da mit Kunststoff- oder Stahlmandrin versteifte, wandarmierte und demzufolge großkalibrige Katheter verwendet werden müssen.

Der Wert periduraler Kathetertechniken wird bei Kleinkindern auch dadurch eingeschränkt, dass zwar eine perfekte Analgesie im Wundgebiet erreicht wird, die u. U. zahlreichen anderen Beschwerden der Kinder aber, wie z. B. Angst vor pflegerischen Maßnahmen oder der ungewohnten Umgebung bzw. die Ruhigstellung, z. B. durch Verbände, nicht beeinflusst werden. Eine gewisse Minderung der Vigilanz als Nebenwirkung einer systemischen Opioidanalgesie kann aus den genannten Gründen nicht selten erwünscht sein.

Sowohl Lokalanästhetika als auch Opioide bzw. deren Kombinationen können sinnvoll zur Anwendung kommen. Bupivacain 0,25 % bzw. Ropivacain 0,2 % werden der gewünschten Ausdehnung der Analgesie entsprechend dosiert (sakral 0,5 mg/kgKG, lumbal 1 mg/kgKG); während der kontinuierlichen Gabe sollte die Dosis 0,4 mg/kgKG/h nicht überschreiten. Bei Säuglingen sollte wegen der verzögerten Elimination die Dosis um 50 % reduziert werden.

Morphin wird zur periduralen Analgesie als Bolus von 0,03–0,04 mg/kgKG in einem Volumen von 2–5 ml verabreicht, die maximale Dosierung einer kontinuierlichen Infusion beträgt 0,004–0,005 mg/kgKG/h.

Für Sufentanil betragen die Bolusdosierung 0,2–0,5 μg/kgKG und die Dosierung einer kontinuierlichen Infusion 0,08–0,1 μg/kgKG/h.