Die Anästhesiologie
Autoren
Robert Angster

Postoperative Schmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten

Patienten mit einer Opioiddauermedikation benötigen diese ohne Unterbrechung während der postoperativen Phase. Zur Vermeidung einer physischen Entzugssymptomatik mit sympathoadrenaler Stimulation muss das jeweilige Opioid in gewohnter Dosierung auch am Tage der Operation verabreicht werden. Am häufigsten ist der Patient auf ein hochpotentes Opioid in Retardpräparation mit 12-stündlichem Einnahmeintervall eingestellt, sodass die gewohnte orale Gabe bei entsprechender zeitlicher Planung kleinerer operativer Eingriffe eingehalten werden kann.

Patienten unter Dauermedikation mit Opioiden

Patienten mit einer Opioiddauermedikation benötigen diese ohne Unterbrechung während der postoperativen Phase. Zur Vermeidung einer physischen Entzugssymptomatik mit sympathoadrenaler Stimulation muss das jeweilige Opioid in gewohnter Dosierung auch am Tage der Operation verabreicht werden. Am häufigsten ist der Patient auf ein hochpotentes Opioid in Retardpräparation mit 12-stündlichem Einnahmeintervall eingestellt, sodass die gewohnte orale Gabe bei entsprechender zeitlicher Planung kleinerer operativer Eingriffe eingehalten werden kann.

Kontinuierliche Opioidinfusion

Länger andauernde oder große Eingriffe mit postoperativer Nahrungskarenz erfordern die kontinuierliche Infusion des gewohnten oder eines alternativ geeigneten Opioids in äquianalgetischer Dosierung. Sämtliche reinen μ-Opioidrezeptoragonisten, z. B. Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Piritramid oder Fentanyl, sind untereinander austauschbar. Deren Kombination mit partiellen Agonisten-Antagonisten wie Pentazocin, Nalbuphin oder Tilidin/Naloxon muss vermieden werden, um kein physisches Entzugssyndrom auszulösen. Allein Buprenorphin kann nach neueren Erfahrungen mit den oben genannten reinen μ-Opioidrezeptoragonisten kombiniert werden.
Symptome bei Opioidentzug
  • Tachykardie
  • Arterielle Hyper- oder Hypotension
  • Tachypnoe
  • Mydriasis
  • Muskelzittern
  • Schwitzen
  • Psychomotorische Unruhezustände
  • Spastisch-viszerale und muskuläre Schmerzen
Operationsschmerzen können durch die Weiterführung der Opioiddauermedikation in gewohnter Dosierung nicht therapiert werden, sondern erfordern eine zusätzliche systemische oder regionale Analgesie.
Opioidgewöhnte Patienten präsentieren häufig wechselnde Schmerzzustände. Somatische oder viszerale Beschwerden, aber auch bereits präoperativ vorhandene neuropathische Schmerzen zwingen zu häufigeren Adaptationen der postoperativen Analgesie und Nutzung aller Möglichkeiten einer Kombinationsanalgesie. Eine Langzeitbehandlung mit Morphin scheint zur Entwicklung einer latenten neuronalen Übererregbarkeit zu führen. Dies erklärt den erhöhten Analgetikabedarf opioidgewöhnter Patienten nach größeren chirurgischen Eingriffen, ggf. über längere Zeit.
Eine optimale Dosisadaptierung gelingt mittels PCIA.
Das PCIA-Verfahren kann modifiziert werden, indem eine Basalinfusion eingestellt wird, um den gewohnten Opioidbedarf des Patienten zu decken, jedoch nur dafür. Dieses Vorgehen ist ausschließlich bei opioidgewöhnten Patienten gestattet, da diese im Gegensatz zu opioidnaiven Patienten gegenüber einer Atemdepression Toleranz entwickelt haben.
Beispiel zur Berechnung des PCA-Bolus
Ein Patient erhält zur Aufrechterhaltung seiner gewohnten Opioiddosierung eine i.v.-Hintergrundinfusion von Morphin in einer Dosierung von 200 mg Morphin/24 h ≈ 8,4 mg Morphin/h, z. B. nach Einleitung der Allgemeinanästhesie. Der PCA-Bolus unter PCIA beträgt stets 50 % der Stundendosis der i.v.-Hintergrundinfusion bzw. der an der PCA-Pumpe eingestellten Basalinfusion (50 % vpm 8,4 mg Morphin/h), also 4,2 mg Morphin, und dies mit einem Sperrintervall von 10 Minuten.
Toleranz wird als Folge der neuronalen Gegenregulation im zentralen Nervensystem auf die Dauermedikation mit Opioiden erklärt. Nur eine sehr hohe Einzeldosis, evtl. aggraviert durch zu rasche Bolusinjektion, kann extrem selten auch beim opioidgewöhnten Patienten eine Atemdepression induzieren.
Opioidgewöhnte Patienten reagieren im Prinzip genauso wie opioidnaive Patienten, jedoch erst bei wesentlich höheren Dosierungen.

Dauerbehandlung mit transdermalen therapeutischen Systemen (TTS)

Zahlreiche Patienten mit chronischen (Tumor)schmerzen sind auf eine transdermale Applikation von hochpotenten Opioiden eingestellt. In Deutschland sind Matrixpflaster mit Fentanyl sowie Buprenorphin in Verwendung. Diese Therapiesysteme verhalten sich wesentlich träger als orale Retardpräparationen.
Bei kurzdauernden Eingriffen kann und soll das fentanyl- bzw. buprenorphinhaltige Pflaster postoperativ belassen werden. Da die Resorptionsrate u. a. von der Körpertemperatur abhängt, muss perioperativ besonders auf Normothermie geachtet werden.
Ist eine lange Operationsdauer vorhersehbar, Hypothermie nicht zu vermeiden und deswegen die transdermale Resorption schwer kalkulierbar, sollte das Pflaster am Morgen des Operationstags entfernt werden. Da aufgrund der extrem trägen Kinetik die Wirksamkeit nur sehr langsam – über ca. 12 h – abnimmt, kann rechtzeitig auf eine i.v.-Basalinfusion in äquivalenter Dosierung (Kap. Postoperative Schmerztherapie: Systemische Analgesie) übergegangen werden.

Dauerbehandlung mit partiellen Agonisten-Antagonisten

Bei Dauertherapie mit Buprenorphin kann auch diese Substanz postoperativ intravenös verabreicht werden. Aufgrund der nach i.v.-Gabe relativ langen Halbwertszeit ist die Titration der Dosis gegen die Wirkung schwer steuerbar. Es empfiehlt sich, die sublinguale Applikation von Buprenorphin zur Aufrechterhaltung des Basisbedarfs weiterzuführen. Dies ist bei wachen Patienten auch nach viszeralchirurgischen Eingriffen möglich. Nach Buprenorphin kann, nach Pentazocin, Nalbuphin oder Tilidin/Naloxon muss intra- bzw. postoperativ auf einen reinen μ-Opioidrezeptoragonisten, z. B. Piritramid, umgestellt werden. Die Umrechnung erfolgt wiederum anhand von Äquivalenzdosierungstabellen.
Umrechnungsbeispiel für Buprenorphin
Bisheriger Tagesbedarf an Buprenorphinpflaster 35 μg/h, entsprechend Buprenorphin sublingual: 4-mal 0,2 mg = 0,8 mg/24 h
Umrechnung über das Morphinäquivalent:
  • 0,8 mg/24 h Buprenorphin sublingual ≅
  • 60 mg/24 h Morphin per os ≅
  • 20 mg/24 h Morphin i.v. ≅
  • 30 mg/24 h Piritramid i.v.

Regionale Analgesie

Opioidgewöhnte Patienten können auch mittels regionaler Analgesieverfahren postoperativ sehr gut versorgt werden. Das Vorgehen zur Sicherung des gewohnten Opioidbedarfs erfolgt analog einer systemischen postoperativen Analgesie. Eine postoperative Regionalanalgesie wird genauso durchgeführt wie bei opioidnaiven Patienten. Eine optimale regionale Analgesie ersetzt also nicht die systemische Opioidapplikation in äquipotenter Dosierung zur vorbestehenden Medikation.
Opioidgewöhnte Patienten benötigen die Weiterführung ihrer Opioiddauermedikation in gewohnter Dosierung nicht zur postoperativen Analgesie, sondern zur Prophylaxe eines Opioidentzugssyndroms.
Ähnlich der systemischen postoperativen Analgesie können auch bei epiduraler Analgesie nach großen operativen Eingriffen bei opioidgewöhnten Patienten stärkere und länger anhaltende Schmerzen auftreten. Dem kann durch die Anwendung einer PCEA effektiv begegnet werden. Steht diese nicht zur Verfügung, sollte eine kontinuierliche epidurale Infusion erfolgen. Die Dosisanpassung der benutzten analgetischen Mischung (Opioid und Lokalanästhetikum) erfolgt streng bedarfsorientiert.

Postoperative Analgesie für Patienten mit psychischer Abhängigkeit von Opioiden

Die postoperative Analgesie von Patienten mit psychischer Abhängigkeit von Opioiden verfolgt neben adäquater Analgesie insbesondere auch das Ziel, ein physisches Opioidentzugssyndrom zu verhindern (Kap. Anästhesie bei Patienten mit Suchterkrankungen). Eine häufige Polymorbidität aufgrund kardialer, pulmonaler, hepatischer und renaler Begleiterkrankungen erhöht das perioperative Risiko. Daher ist jede sympathoadrenale Stimulation zu verhindern, auch wegen der erniedrigten Stresstoleranz unter hoher Inzidenz psychischer Komorbidität. Die Schwierigkeit liegt in der Abschätzung der postoperativ zu substitutierenden Opioiddosierung. In der Regel sind die Tagesdosis und der Reinheitsgrad von z. B. Heroin schwer abzuschätzen. Substitutionsberechnungen lassen sich am ehesten für Patienten durchführen, die in ein Methadonsubstitutionsprogramm integriert sind. Da diese Patienten nur das Volumen der Methadonlösung in ml kennen, ist deren Konzentration in der Praxis des betreuenden Kollegen telefonisch zu erfragen. In jedem Fall muss eine Dosistitration unter regelmäßigem und häufigem Patientenkontakt erfolgen.
Prophylaxe des physischen Opioidentzugsyndroms
Für heroinabhängige sowie substituierte Patienten ist Levomethadon das Opioid der Wahl zur postoperativen Entzugsprophylaxe. Die initiale subkutane Injektion von 5–10 mg oder die alternative orale Applikation von 10–20 mg Methadon verzögert das Auftreten von Entzugssymptomen für 8–12 h. Nahezu jeder opioidabhängige Patient hat mindestens einmal in seinem Leben einen ungeplanten, sog. „kalten“ Entzug durchgemacht und kann den Beginn der unerwünschten Symptomatik exakt erkennen. Aufgrund der interindividuell erheblich schwankenden und sehr langen Eliminationshalbwertszeit (bis zu 100 h) sowie der damit verbundenen Kumulationsgefahr ist eine intravenöse Dauerinfusion von Methadon nicht sinnvoll. Patienten, die sich in einem Substitutionsprogramm befinden, erhalten morgens z. B. 60 mg Methadon oral.
Als Alternative zur oralen Entzugsprophylaxe kommen ausschließlich hochpotente μ-Opioidrezeptoragonisten, z. B. Morphin, Piritramid, Fentanyl oder Sufentanil mittels einer kontinuierlichen i.v.-Infusion in Frage. Bei Auftreten von Entzugssymptomen ist die Dosierung unverzüglich zu erhöhen.
Cave
Niedrigpotente Opioide wie Tramadol oder Partialagonisten wie Pentazozin sind nicht geeignet. Tilidin/Naloxon verbietet sich, da der Antagonist Naloxon Entzugssymptome auslösen kann (Tab. 1).
Tab. 1
Zur Entzugsprophylaxe bei opioidabhängigen Patienten geeignete hochpotente Opioide
Opioid
Morphin
Piritramid
Fentanyl
Sufentanil
Initialdosierung i.v.
5 mg
7,5 mg
0,05–0,1 mg
0,005–0,01 mg
Infusionsrate i.v.
2 mg/h
3 mg/h
0,03–0,05 mg/h
0,003–0,005 mg/h
Prinzipiell sind periphere bzw. rückenmarknahe regionale Analgesieverfahren zur postoperativen Schmerztherapie zu bevorzugen. Falls dies aufgrund des Eingriffs nicht möglich ist oder auf Ablehnung des Patienten stößt, sind sämtliche Möglichkeiten einer systemischen Kombinationsanalgesie auszuschöpfen.
Für opioidgewöhnte Patienten mit psychischer Abhängigkeit ist eine PCIA – allerdings unter deutlich häufigeren Kontrollen als üblich – prinzipiell geeignet. Intravenöse Kurzinfusionen in höherer Dosierung als die des PCA-Bolus einer PCIA entfalten dagegen eher psychotrope Wirkungen und die Sucht begünstigende Bolusanforderungen. Psychomotorische Unruhezustände trotz ausreichender Analgesie können z. B. mit Clonidin therapiert werden.

Postoperative Analgesie für vormals opioidabhängige Patienten

Das Bestreben, bei vormals opioidabhängigen Patienten postoperative Opioidgaben zu vermeiden, um keinen Rückfall in die Abhängigkeit zu induzieren, darf nicht zu einer insuffizienten Schmerzbehandlung führen.
Die Applikation eines Opioids nach Einleitung bzw. während einer Allgemeinanästhesie gilt als unbedenklich. Ist der operative Eingriff in Lokal- oder Regionalanästhesie durchführbar, sollte diese Möglichkeit bevorzugt genutzt und die postoperative periphere oder rückenmarknahe Regionalanalgesie stets durch Anlage eines Katheters vorbereitet werden. Vorzugsweise sollten Lokalanästhetika zur Anwendung kommen, ergänzt durch eine kontinuierliche systemische Analgesie mit antipyretischen Analgetika und Clonidin.
Problematik einer postoperativen Opioidanalgesie
Trotz der mitunter hohen Motivation dieser Patienten, Schmerzen ohne Applikation von Opioiden zu ertragen, ist eine systemische Opioidanalgesie nicht immer zu umgehen. Um die Situation vormals Abhängiger besser beurteilen zu können, muss der der zeitliche Verlauf der absolvierten Entzugsbehandlung präoperativ in Erfahrung gebracht werden. Denn nach erfolgreicher Beendigung eines Opioidentzugs kann für Wochen bis Monate eine latente neuronale Übererregbarkeit vorhanden sein, was als protrahiertes Abstinenzsyndrom bezeichnet wird [1]. Paradoxerweise ist dann die Opioidsensibilität (erheblich) erhöht, wodurch es zu verstärkten Nebenwirkungen des zur Schmerzbehandlung verabreichten Opioids kommen kann. Deswegen ist postoperativ bei vormals Opioidabhängigen zumindest initial eine vorsichtige Titration niedriger Einzeldosen des Opioids gegen die Wirkung besonders wichtig, um die Reaktionslage abzuschätzen.
Cave
Rasche i.v.-Bolusinjektionen sind unbedingt zu vermeiden.
Trotzdem kann während dieser Frühphase der initiale Analgetikabedarf hoch sein. In dieser Situation verbietet sich die postoperative Applikation kurz wirksamer Opioide mit raschem Wirkungseintritt (Fentanyl, Alfentanil, Remifentanil).
Nach kleinen bis mittleren Eingriffen können als erste Wahl Nicht-Opioid-Analgetika angewendet werden. Ist damit keine zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erzielen, kann ein niedrigpotentes Opioid in Retardpräparation, z. B. Tramadol, in Kombination mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum zum Einsatz kommen. Nur im Ausnahmefall wird ein hochpotentes Opioid nötig sein.
Nach großen Operationen ohne Regionalanalgesie über Katheter ist jedoch von vornherein ein hochpotentes Opioid erforderlich. Das Opioid kann mittels PCIA optimal angeboten und verabreicht werden, allerdings beginnend mit einem niedrig dosierten PCA-Bolus, z. B. 1 mg Piritramid. Nachfolgend ist auch hier eine regelmäßige und häufige Betreuung unabdingbar, damit eine ggf. erforderliche Erhöhung des PCA-Bolus zeitnah erfolgt. Mit diesem Verfahren gelingt die individuelle Dosisanpassung am besten.
Alternativ kann Buprenorphin verwendet werden. Diese Substanz zeichnet sich durch ein im Vergleich zu reinen μ-Opioidrezeptoragonisten wesentlich geringeres Missbrauchspotenzial und nahezu fehlende psychomimetische Wirkungen aus. Nach entsprechender Aufklärung wird ein ehemals opioidabhängiger Patient diesem Angebot eher zustimmen als der Applikation eines anderen Opioids.
Darüber hinaus können bei vormals Abhängigen Koanalgetika, z. B. Antidepressiva, Antikonvulsiva oder niedrig dosiertes S(+)-Ketamin (1–2 μg/kgKG/min), genutzt werden. Dadurch kann die Wirksamkeit der Analgetika verbessert und/oder stärkere oder weitere Nebenwirkungen infolge der erweiterten Kombinationstherapie erzeugt werden. Die Datenlage zur Anwendung dieser Substanzen ist bisher unzureichend, insbesondere bei der hier besprochenen Patientengruppe.
Abstinente haben Angst vor einem Suchtrückfall. Sie sind sehr motiviert, starke Schmerzen zu ertragen und zu verschweigen. Deshalb können psychologische und kommunikative Therapieoptionen durchaus sinnvoll sein.
Literatur
1.
Strang J, McCambridge J, Best D et al (2003) Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification: follow up study. BMJ 326:959–960CrossRefPubMedPubMedCentral