Die Anästhesiologie
Autoren
Robert Angster

Postoperative Schmerztherapie: Regionale Analgesie

Die Regionalanalgesie ist eine hervorragende Alternative zur systemischen postoperativen Schmerzbehandlung. Das Konzept einer balancierten postoperativen Analgesie gilt auch für die regionale Analgesie bzw. deren Kombination mit einer systemischen postoperativen Schmerztherapie.
Einleitung
Die Regionalanalgesie ist eine hervorragende Alternative zur systemischen postoperativen Schmerzbehandlung (Kap. Regionalanästhesie: Indikationen, Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation). Das Konzept einer balancierten postoperativen Analgesie gilt auch für die regionale Analgesie bzw. deren Kombination mit einer systemischen postoperativen Schmerztherapie. Die Transmission von Schmerzen kann im Operationsfeld (Lokalanalgesie), im Bereich afferenter Nerven (periphere Regionalanalgesie) sowie auf der spinalen Ebene (rückenmarknahe Regionalanalgesie) unmittelbar und effizient gehemmt werden, wenn geeignete Medikamente bzw. deren Kombinationen in richtiger Dosierung anatomisch präzise appliziert werden.
Lokalanästhetika, Opioide und Clonidin werden am häufigsten zur regionalen Analgesie angewendet, können jedoch systemische Nebenwirkungen hervorrufen. Die Wirkung einer Single-shot-Regionalanästhesie ist zeitlich begrenzt und kann aus diesem Grund nur für die frühe postoperative Phase genutzt werden. Daher haben moderne Katheterverfahren zur Überführung einer Regionalanästhesie in eine postoperative Regionalanalgesie erheblich an Bedeutung gewonnen, um das Ziel einer mehrtägigen effizienten Schmerzlinderung erreichen zu können.
Die Aufrechterhaltung einer regionalen Analgesie über die frühe postoperative Phase hinaus setzt voraus, dass auf den operativen Normalstationen entsprechende Rahmenbedingungen etabliert worden sind (Abschn. 2.9).

Periphere regionale Analgesie, Wundinfiltration und Lokalanästhesie

Prinzipiell ist eine Lokalanästhesie von peripheren regionalen Anästhesieverfahren zu unterscheiden. Beide Varianten zielen auf eine vollkommene Unterbrechung der elektrischen Leitfähigkeit des Nervs. Eine schichtweise Wundinfiltration kann durch den Chirurgen unmittelbar vor Operationsbeginn (präemptive Analgesie) mit einem lang wirksamen Lokalanästhetikum einfach durchgeführt und vor dem Wundverschluss wiederholt werden. In ähnlicher Weise kann eine gezielte einmalige Lokalanästhesie neuronaler Strukturen durch den Operateur unter Sicht erfolgen. Dies wird am häufigsten als Lokalanästhesie von Interkostalnerven bei einer Thorakotomie angewandt und sorgt für eine exzellente, jedoch zeitlich begrenzte Analgesie während der frühen postoperativen Phase. Mit durch den Operateur subkutan in eine Wunde oder in ein Gelenk eingebrachten und mit langwirksamen Lokalanästhetika beschickten Kathetern ist eine zusätzliche Reduktion von Schmerzen, Opioidverbrauch und opioidinduzierten Nebenwirkungen zu erreichen, ohne Zunahme von Wundinfektionen bzw. -heilungsstörungen [14].
Verfahren zur peripheren regionalen Analgesie sind z. B.:
  • Infiltration, Instillation und Spülung der Operationswunde,
  • Blockade des Plexus brachialis: interskalenär, supraklavikulär-perivaskulär, vertikal infraklavikulär, axillär,
  • Blockade des N. ulnaris, N. medianus, N. radialis im Ellbogenbereich bzw. in der Handwurzelregion.
  • Blockade der thorakalen Spinalnerven: interkostal, somatisch paravertebral,
  • Interpleuralanalgesie,
  • Blockade der lumbalen Spinalnerven: somatisch paravertebral,
  • Blockade des Plexus lumbalis: Psoas-Block, inguinale femorale paravaskuläre Blockade („3-in-1-Block“),
  • Blockade des N. ischiadicus proximal oder lateral,
  • Blockade des N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. obturatorius, N. ilioinguinalis, N. iliohypogastricus,
  • Blockade des N. tibialis, N. peronaeus (fibularis) communis, N. saphenus im Bereich des Kniegelenks,
  • Blockade des N. tibialis, N. peronaeus (fibularis) superficialis bzw. profundus, N. suralis, N. saphenus im Bereich des Sprunggelenks,
  • Blockade des N. dorsalis penis.

Periphere regionale Katheterverfahren

Periphere Regionalanästhesieverfahren lassen sich mittels intermittierender oder kontinuierlicher Applikation von lang wirksamen Lokalanästhetika über Katheter nahtlos zur postoperativen Analgesie nutzen. Dafür sind v. a. die neuronalen Strukturen (Nervenplexus) der oberen und unteren Extremitäten zugänglich. Die Wahl des perkutanen Zugangs hängt von den individuellen Gegebenheiten, insbesondere jedoch vom Operationsfeld bzw. dem Verletzungsmuster ab. Das Indikationsspektrum für periphere regionale Katheterverfahren erweitert sich auf eine regionale Sympathikolyse zur Verbesserung der Perfusion und Oxygenierung des Operationsfelds, z. B. für die Replantation eines Fingers, bzw. auf die Analgesie zur postoperativen Mobilisierung großer Gelenke, z. B. Schulter- oder Kniegelenk.
Mögliche Blockaden mittels regionaler Katheteranalgesie
  • Blockade des Plexus brachialis interskalenär, infraclavikulär bzw. axillär
  • Blockade der thorakalen Spinalnerven: somatisch paravertebral
  • Interpleuralanalgesie
  • Blockade des Plexus lumbosacralis
  • Blockade des N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis sowie des N. obturatorius („3-in-1-Block“)
  • Blockade des N. ischiadicus anterior (ventral) bzw. distal (lateral)
  • Kombination der Blockade von N. femoralis und N. ischiadicus
Postoperativ kommen für periphere regionale Katheterverfahren in der Regel lang wirksame Lokalanästhetika wie Bupivacain oder Ropivacain als kontinuierliche Infusion zur Anwendung.
Cave
Mit der Entwicklung einer Tachyphylaxie der Wirkung von Lokalanästhetika muss prinzipiell gerechnet werden.
Dies zwingt zur täglichen Überprüfung von Analgesiequalität, sympathikolytischen Effekten sowie Motorik und Sensibilität. Zur Verbesserung der Perfusion durch regionale Sympathikolyse kann eine erhöhte Konzentration und Dosierung (Infusionsrate) des jeweiligen Lokalanästhetikums indiziert sein. Für diesen speziellen Fall wird in Absprache mit dem Operateur eine Beeinträchtigung motorischer und sensibler Funktionen bis zu einem gewissen Grade in Kauf genommen. Die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden.
Im Einzelfall kann eine Supplementierung der kontinuierlichen peripheren Katheteranalgesie durch systemische Analgetika notwendig werden. Dies gilt v. a. nach Anlage einer kontinuierlichen paravertebralen Blockade im thorakalen Bereich. Die Kombination einer kontinuierlichen Paravertebralblockade mit der systemischen Applikation eines Opioids mittels PCA ist möglich. Dieses Vorgehen kommt allerdings nur für Patienten in Betracht, bei denen eine rückenmarknahe Regionalanästhesie kontraindiziert ist und Begleiterkrankungen die ausschließlich systemische Analgesie mit hochpotenten Opioiden einschränken.
Eine Alternative für die lumbale Periduralanästhesie ist die Blockade des Plexus lumbosacralis und des N. ischiadicus. Bei Single-shot-Technik ist darauf zu achten, dass die empfohlene Gesamttagesdosis des Lokalanästhetikums nicht überschritten wird. Aus diesem Grund wird diese Kombination selten als kontinuierliches Katheterverfahren eingesetzt.

Rückenmarknahe Regionalanalgesie, peridurale und spinale Analgesie

Peridural- bzw. Spinalanalgesie zählen zu den effektivsten Methoden postoperativer Schmerztherapie [32]. Die erzielbare Schmerzlinderung ist einer systemischen Schmerztherapie, selbst wenn diese als balancierte Analgesie oder PCIA durchgeführt wird, deutlich überlegen. Rückenmarknahe Verfahren gestatten die nahtlose Überführung der intraoperativen Regionalanästhesie (Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Spinalanästhesie und Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie) in die unmittelbare postoperative Phase und im weiteren Verlauf die Aufrechterhaltung als postoperative Analgesie. Dies setzt Kathetertechniken voraus, die entweder bedarfsorientierte, repetitive Bolusapplikationen oder viel effizienter und effektiver eine kontinuierliche Infusion von Lokalanästhetika, Opioiden oder deren Kombination erlauben, am besten ergänzt durch eine PCEA.
Die patientenkontrollierte peridurale Analgesie („patient controlled epidural analgesia“, PCEA) ist besonders effektiv, wenn sie mit einer kontinuierlichen periduralen Infusion kombiniert wird (Tab. 1).
Tab. 1
Indikationen für eine periphere oder rückenmarknahe (peridurale) Katheteranalgesie
∙ Thorakale und thorakoabdominale Eingriffe
∙ Abdominale Eingriffe, v. a. im oberen und mittleren Abdomen
∙ Große retroperitoneale Eingriffe
∙ Endoprothetik großer Gelenke (Schulter-, Knie-, Hüftgelenk)
∙ Andere größere Eingriffe an den Extremitäten
∙ Periphere, abdominale und retroperitoneale Gefäßeingriffe
∙ Atemtherapie und Mobilisation
Perioperative Schmerztherapie
∙ Geplanter Gefäßeingriff bei AVK-Stadium III–IV
∙ Ischämischer Ruhe- bzw. Belastungsschmerz
∙ Phantomschmerz-Prophylaxe bei geplanter Amputation
Posttraumatische Schmerztherapie
Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur und/oder Lungenkontusion
Rehabilitation ohne direkten Bezug zu einem operativen Eingriff
∙ Mobilisation bei stark eingeschränkter Gelenkfunktion, z. B. längere Zeit posttraumatisch oder postoperativ

Segmentale Begrenzung der Analgesie

Die postoperative Verabreichung von Analgetika über einen Periduralkatheter ermöglicht eine optimale Blockade nozizeptiver Afferenzen durch segmentale Begrenzung der Analgesie auf spinaler Ebene. Bei präziser Platzierung des Periduralkatheters werden die dem Operationsfeld entsprechenden Segmente optimal abgedeckt (segmentale Analgesie). Um die analgetische Effektivität noch weiter zu erhöhen, sollte eine balancierte peridurale Analgesie erfolgen (in der Regel Kombination eines Lokalanästhetikums mit einem Opioid, ggf. ergänzt durch zusätzliche systemische Applikation eines antipyretischen Analgetikums). (Ausnahmen sind eine Monotherapie mit einem Lokalanästhetikum, z. B. bei Kontraindikation für die Applikation eines Opioids, bzw. eine Monotherapie mit einem Opioid, jeweils unter Supplementierung durch zusätzliche systemische Applikation eines antipyretischen Analgetikums; Tab. 2).
Tab. 2
Positionierung des Periduralkatheters in Abhängigkeit vom Operationsgebiet
Operationsgebiet
Zu blockierende Segmente
Punktionsstelle zwischen
 
Thorakal
Th2–Th10
Th3/4 und Th6/7
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Abdominothorakal
Th4–Th12
Th6/7 und Th8/9
Oberes Abdomen
Th6–Th12
Th7/8 und Th9/10
Mittleres Abdomen
Th8–Th12
Th9/10 und Th10/11
Unteres Adomen
Th10–L2
Th9/10 und Th11/12
Hüftgelenk
Th10–L5
L1/2 und L3/4
Untere Extremität
L1–L5
L2/3 und L3/4

Periduralanalgesie mit Lokalanästhetika

In der Regel werden zur intraoperativen Periduralanästhesie Dosierungen verwendet, die alle neuronalen Funktionen, sensibel, motorisch und autonom, (nahezu) vollständig blockieren.
Im Gegensatz dazu soll die postoperative Periduralanalgesie auf die Blockade sensibler Nervenfasern beschränkt bleiben und motorische Fasern nicht beeinträchtigen. Daher sind zur postoperativen Analgesie im Vergleich zur intraoperativen Anästhesie deutlich niedrigere Dosierungen ausreichend. Gleichermaßen sind Intensität und Inzidenz von Nebenwirkungen wesentlich geringer.
Differenzialblockade
Neuronale Strukturen reagieren unterschiedlich empfindlich auf verschiedene Konzentrationen von Lokalanästhetika in Abhängigkeit vom Nervenfaserdurchmesser, dem Vorhandensein bzw. der Dicke einer Myelinscheide, dem Aktivitätsgrad der Nervenfaser, dem Abstand der Ranvier-Schnürringe sowie der Verteilung des Lokalanästhetikums entlang des Nerven.
Dünne, nicht myelinisierte, sympathische C-Fasern und dünne, myelinhaltige, sensible A-δ-Fasern werden in vivo in hoher Anzahl und Intensität vom Lokalanästhetikum durchdrungen.
Deswegen können bereits niedrige Konzentrationen eines Lokalanästhetikums durch Blockierung der elektrischen Leitfähigkeit analgetisch wirken.
Bei Anwendung niedrig konzentrierter Lokalanästhetika erbringt daher die Überprüfung der segmentalen Ausdehnung der Analgesie mittels des Pin-Prick- oder des Kälte-Tests keinerlei Minderung der Sensibilität, obwohl der Patient eine zufriedenstellende Schmerzlinderung im untersuchten Bereich angibt.
Der Pin-Prick-Test ist ein Test der C-Faser-Aktivität, während der Kneiftest eher die Funktion der A-δ-Fasern überprüft. Aber auch letztgenannte Untersuchung ist häufig negativ. Deswegen dient die Feststellung der Sensibilitätsausdehnung in erster Linie der Früherkennung einer intrathekalen Migration des Periduralkatheters. Im Gegensatz zur frühen Funktionsminderung sensibler und sympathischer Fasern wird die Funktion dick myelinisierter motorischer Fasern erst bei höheren Konzentrationen eines Lokalanästhetikums beeinträchtigt. Besonders vorteilhaft ausgeprägt ist dieser Differenzialblock bei Ropivacain.
Minimale effektive Hemmkonzentration (Cm)
Der Cm-Wert kennzeichnet die in vitro bestimmbare minimale Konzentration des Lokalanästhetikums, welche zur Unterdrückung der Impulsübertragung notwendig ist.
Eine regionale Analgesie sollte oberhalb der minimalen effektiven Hemmkonzentration der sensiblen und sympathischen Nervenfasern beginnen. Bei Fortführung der Analgesie mittels Infusion dagegen sollte die Hemmkonzentration für motorische Fasern unbedingt unterschritten werden, um die Mobilisierbarkeit des Patienten nicht zu gefährden.
Praktisches Vorgehen in der frühen postoperativen Phase
Im Optimalfall erreicht der Patient nach Ende des operativen Eingriffs schmerzfrei bzw. zufriedenstellend schmerzgelindert den Aufwachraum. Dort erfolgt die Feineinstellung der Periduralanalgesie mit dem Ziel, eine zufriedenstellende Schmerzlinderung nicht nur in Ruhe, sondern insbesondere unter Belastung (tiefe Inspiration, Abhusten, Mobilisation) ohne motorische und sensible Ausfälle zu erreichen.
Klagt ein Patient nach Ankunft im Aufwachraum über Schmerzen im Operationsfeld (Unterschreitung des Cm-Werts), muss eine die Nervenleitung ausreichend blockierende Dosis des Lokalanästhetikums (Beladungsdosis) appliziert werden. Im weiteren Verlauf kann die Menge des Lokalanästhetikums erheblich reduziert werden (Erhaltungsdosis), ohne dass der Cm-Wert kritisch erniedrigt wird.
Durchbruchschmerzen
Während der lumbalen Infusion eines Lokalanästhetikums in Erhaltungsdosis kann eine zufriedenstellende Analgesie ohne motorische Beeinträchtigung nicht immer aufrecht erhalten werden.
Wird der Cm-Wert sensibler Fasern unterschritten, treten Durchbruchschmerzen auf.
Die notwendige Nachinjektion eines höher konzentrierten Lokalanästhetikums (Bupivacain 0,25 %, Ropivacain 0,2 %) in ausreichender Dosierung erhöht die Konzentration über die Cm und reduziert die Schmerzintensität. Gleichzeitig kann sich jedoch erneut eine motorische Schwäche entwickeln und die Mobilisierung beeinträchtigen. Dieser Nachteil ist bei thorakaler Periduralanalgesie nicht zu erwarten. Daher sollte die Anlage des Periduralkatheters optimal auf das Operationsfeld abgestimmt werden bzw. bevorzugt thorakal erfolgen (Tab. 2, 3, und 4).
Tab. 3
Lokalanästhetika: relative anästhetische Potenz und Eignung zur postoperativen Analgesie
Lokalanästhetikum (LA)
Relative Potenz
Eignung zur intermittierenden oder kontinuierlichen postoperativen Analgesie
Ester-LA
Procain
1
Nicht geeignet wegen allergischer Reaktionen
Amid-LA
Prilocain
2
Nicht geeignet wegen Bildung von Methämoglobin
Mepivacain
2
Nicht geeignet wegen systemischer Toxizität
Etidocain
6
Nicht geeignet wegen ausgeprägter motorischer Blockade
Lidocain
2
Geeignet zur Therapie von Durchbruchschmerzen
Bupivacain
8
Gut geeignet wegen langer Wirkdauer
Ropivacain
8
Sehr gut geeignet wegen langer Wirkdauer und geringer systemischer Toxizität
Tab. 4
Empfehlungen für die Dosierung von Ropivacain (Bupivacain) zur kontinuierlichen periduralen Infusion (Erwachsene)
Applikation
Konzentration
Infusionsrate
Dosierung
Peridural
0,2 % (0,25 %)
5–10 ml/h
10–20 mg/h (12,5–25 mg/h)
0,1 % (0,125 %)
4–15 ml/h
4–15 mg/h (5–20 mg/h)
0,05 % (0,06 %)
10–25 ml/h
5–12,5 mg/h (6–15 mg/h)
Injektion oder kontinuierliche Infusion von Lokalanästhetika in den Periduralkatheter
Cave
Die Bolusinjektion in einen Periduralkatheter darf nur von einem Arzt durchgeführt werden und zwingt zur Überwachung der Vitalparameter für mindestens 30 min am Patientenbett bzw. der sofortigen Therapie unerwünschter Boluseffekte.
Dies wirft logistische Probleme auf, da eine intermittierende Periduralanalgesie bedarfsadaptiert rund um die Uhr durchgeführt werden muss. Die regelmäßige Nachinjektion in einen Periduralkatheter könnte zwar die organisatorische Problematik etwas entschärfen, verletzt jedoch den Grundsatz einer patientenorientierten, individualisierten und bedarfsadaptierten Analgesie.
Eine kontinuierliche peridurale Infusion ist dagegen wesentlich einfacher zu betreuen, zumal dann, wenn die Überwachungs- bzw. Durchführungsverantwortung auf den Pflegebereich übertragen wurde. Kontinuierliche Infusionen bergen geringere kardiozirkulatorische und systemisch toxische Risiken, da sie niedrigere Konzentrationen des Lokalanästhetikums als bei der Bolusinjektion erlauben (z. B. Bupivacain 0,125 % oder 0,06 % gegenüber 0,25 % sowie Ropivacain 0,1 % gegenüber 0,2 %).
Überwachung einer Periduralanalgesie mit einem Lokalanästhetikum
Die Überwachung einer Periduralanalgesie mit einem Lokalanästhetikum muss standardisiert erfolgen (Abb. 1).
Nach einer Bolusinjektion sind die Messung von systolischem und diastolischem Blutdruck sowie der Herzfrequenz, die Überprüfung der Vigilanz, die Beurteilung der Motorik, z. B. anhand der Bromage-Skala (Abb. 1), die Feststellung der segmentalen Ausdehnung der Analgesie mit Hilfe des Kneiftests und die Erkennung einer evtl. vorhandenen Sensibilitätsminderung mit dem Pin-Prick- oder Kältetest durchzuführen sowie zu dokumentieren.
Mögliche Symptome einer akzidentellen intravasalen bzw. intrathekalen Injektion sind (Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation):
  • Unruhe und Verwirrtheit,
  • Übelkeit und Erbrechen,
  • Gefühl von Taubheit von Mundregion und Zunge,
  • Vigilanzminderung,
  • Atemdepression,
  • Bradykardie,
  • Tachykardie, arterielle Hypotension.
Vor jeder Bolusinjektion ist der Versuch einer Aspiration von Blut oder Liquor durchzuführen. Ein negativer Aspirationstest schließt eine intravasale oder intrathekale Katheterfehllage jedoch keineswegs aus.
Die kontinuierliche peridurale Gabe eines Lokalanästhetikums erfordert eine regelmäßige Überwachung der obengenannten Parameter, engmaschig (stündlich) während der Betreuung im Aufwachraum oder auf der Intensivstation, im weiteren Verlauf mindestens 2-mal pro 8-h-Schicht auf der Normalpflegestation.
Grundsätze zur Vermeidung von Komplikationen während einer Periduralanalgesie mit Katheter
  • Blutgerinnung regelrecht, gerinnungsaktive bzw. -hemmende Medikation rechtzeitig absetzen
  • Punktion des Periduralraums nur bei wachen kooperativen Patienten
  • Punktion bei Morbus Bechterew nur im Ausnahmefall
  • Anzahl der Versuche von Punktion bzw. Katheterpositionierung beschränken
  • Überprüfung der Katheterdurchgängigkeit während und nach der Lagerung, Ausschluss einer Kathetermigration nach intrathekal oder intravasal
  • Entfernung des Katheters bei regelrechter Blutgerinnung unter Berücksichtigung des Regimes zur Thromboseprophylaxe und nur nach vollständiger neurologischer Erholung
  • Nach Entfernung des Katheters Fortführung der Routineüberwachung über weitere 24 h
Auswahl von Lokalanästhetikum, Konzentration und Dosierung
Ziel der intermittierenden, aber auch der kontinuierlichen Regionalanalgesie ist nicht Anästhesie, sondern eine gleichmäßige, lang anhaltende, weitestgehend nebenwirkungsfreie Analgesie. Lokalanästhetika mit hoher Lipidlöslichkeit und Proteinbindung zeichnen sich durch eine hohe analgetische Potenz und eine lange Wirkdauer aus.
Bupivacain sowie Ropivacain gelten als die Lokalanästhetika der 1. Wahl. Andere Lokalanästhetika, z. B. Mepivacain oder Prilocain, sind für eine längerdauernde Anwendung ungeeignet, weil die Gefahr systemischer Nebenwirkungen vergleichsweise hoch ist (Tab. 3).
Die Grenzdosierungen für Bupivacain und Ropivacain leiten sich von deren Clearance sowie der systemischen (kardialen, zerebralen) Toxizität ab, werden jedoch mit niedrig konzentrierten Lösungen nur selten erreicht (Tab. 4). Bupivacain 0,06 % bis maximal 0,25 % sowie Ropivacain 0,1–0,2 % gewährleisten eine effiziente Analgesie. Auch während einer kontinuierlichen Katheterinfusion (peridural oder peripher) sind ausgeprägte Nebenwirkungen dieser Lokalanästhetika sehr selten beobachtet worden.
Nach Anlage eines lumbalen Periduralkatheters ist die kontinuierliche Infusionsanalgesie mit Bupivacain bzw. Ropivacain in den geschilderten Konzentrationen nur dann ausreichend analgetisch, wenn nach Ende des operativen Eingriffs noch eine zufriedenstellende Schmerzlinderung vorhanden ist oder durch die initiale Gabe einer Beladungsdosis (loading dose, z. B. 1–1,5 ml/Segment Bupivacain 0,25 % bzw. Ropivacain 0,2 %) wiederhergestellt wurde. Dies gilt analog auch für die Behandlung von Durchbruchschmerzen. In dieser Situation kann die relativ lange Anschlagszeit von 5–10 min (Bupivacain 0,25 %) bzw. 10–20 min (Ropivacain 0,2 %) durch die Verwendung von Lidocain 1 % verkürzt werden, welches bereits nach 2–3 min wirkt.
Differenzialdiagnostische Überlegungen bei Beeinträchtigung von Motorik und/oder Sensibilität
Wandert das segmentale Sensibilitätsniveau allmählich nach kranial oder entwickelt sich während einer lumbalen Periduralanalgesie eine motorische Blockade der unteren Extremitäten, sind Dosis oder Konzentration des Lokalanästhetikums zu hoch. Differenzialdiagnostisch kommt eine Katheterfehllage in Betracht, wobei die spontane Kathetermigration aus dem Peridural- in den Intrathekalraum höchstens in etwa 0,1 % auftritt.
Wenn sensible oder motorische Ausfallserscheinungen (Parästhesie, motorische Schwäche) entdeckt werden, muss die peridurale Infusion unverzüglich unterbrochen werden, um nach Ausschluss einer Überdosierung des Lokalanästhetikums eventuelle raumfordernde Prozesse, z. B. ein peridurales Hämatom oder einen periduralen Abszess, frühzeitig erkennen zu können.
Bilden sich die neurologischen Defizite nicht innerhalb einer der Pharmakokinetik des Lokalanästhetikums entsprechenden Zeit zurück, muss unverzüglich bildgebende Diagnostik erfolgen (nicht zu überschreitendes Zeitintervall: 6 h).
Wegen der mangelhaften Sensitivität und Spezifität der Computertomographie bezüglich Blutungen bzw. Abszessen im Spinalkanal ist das Verfahren der 1. Wahl die Kernspintomographie.

Peridurale Analgesie mit Opioiden

Postoperative Schmerzen sind die häufigste Indikation für die rückenmarknahe Opioidanalgesie. Sie kommt besonders in der Viszeral- und Thoraxchirurgie und, für ausgewählte Patienten, auch in der Kardiochirurgie, der operativen Orthopädie sowie perinealen Chirurgie zur Anwendung. Rückenmarknahe Opioide werden bei Kindern ebenso angewandt wie in höherem Lebensalter, insbesondere bei Hochrisikopatienten.
Hinsichtlich der analgetischen Wirkung und Erholung der postoperativen Lungenfunktion nach abdominellen oder thorakalen Eingriffen ist die thorakale peridurale Opioid-Lokalanästhetika-Analgesie der i.m.-Injektion von Opioiden, der intravenösen patientenkontrollierten Analgesie mit Opioiden, Interkostalblockaden sowie der alleinigen periduralen Applikation von Lokalanästhetika überlegen.
Die rückenmarknahe Opioidapplikation, in erster Linie peridural, seltener intrathekal, ist weltweit akzeptiert.
Die selektive Besetzung von Opioidrezeptoren im Hinterhorn des Rückenmarks induziert durch Hemmung der synaptischen Überleitung afferenter Impulse eine ausgeprägte Analgesie und Prävention der spinalen Sensibilisierung.
Motorik, Sensibilität und Propriozeption werden nicht beeinträchtigt. Dies erleichtert bzw. gewährleistet die Mobilisierung von Patienten ohne das Risiko orthostatischer Hypotension oder motorischer Defizite. Davon profitieren im besonderen Risikopatienten, die sich ausgedehnten operativen Eingriffen unterziehen, hinsichtlich ihrer kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit bzw. Reserven eingeschränkt sind, an einer Adipositas permagna leiden oder hochbetagt sind. Bisher existiert jedoch kein Beweis, dass peridural oder intrathekal applizierte Opioide allein eine Analgesie höherer Qualität induzieren als parenterale Opioide. Außer Zweifel steht jedoch, dass die Reduktion der notwendigen Gesamttagesdosis durch die peridurale im Vergleich zur systemischen Applikation die Patienten weniger sediert und kooperativer sowie mobiler macht.
Typische Nebenwirkungen von Opioiden können zwar auftreten, jedoch in der Regel in wesentlich geringerer Ausprägung als nach systemischer Applikation. Die Atemdepression als potenzielles Risiko jeder Opioidbehandlung behält auch für eine rückenmarknahe Opioidapplikation Relevanz. Eine adäquate Überwachung muss daher stets gewährleistet sein.

Verteilung und Wirkung rückenmarknah applizierter Opioide

Nach Penetration der Dura mater und Diffusion durch den Liquor erfolgt die Kopplung an Opioidrezeptoren im Hinterhorn des Rückenmarks. Zeitgleich binden Opioide an peridurales Fettgewebe und gelangen durch die periduralen Venenplexus in das Kreislaufsystem. Die intrathekale Injektion umgeht die peridurale Verteilung, sodass Opioide sofort in das Rückenmark diffundieren können.
Beginn und Dauer der Analgesie sowie einige Nebenwirkungen rückenmarknaher Opioide hängen von deren Lipidlöslichkeit ab. Morphin, Fentanyl und Sufentanil eignen sich für eine peridurale Applikation, unterscheiden sich jedoch in ihren pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften.
Morphin
Morphin ist eine hydrophile Substanz mit langsamer Penetration biologischer Membranen wie Dura, Pia mater und Arachnoidea hin zu den μ- und κ-Opioidrezeptoren. Bei periduraler Gabe tritt die analgetische Wirkung erst nach ca. 30 min und eine maximale Analgesie nach 60–90 min ein.
Ursachen für die Analgesiedauer von 8–12 h bereits nach einmaliger periduraler Morphinapplikation
  • Lange Verweildauer im Liquor cerebrospinalis aufgrund der Hydrophilie von Morphin, der langsamen Diffusion durch die lipophile Dura mater sowie der niedrigen Liquorclearance
  • Lang anhaltende Bindung an den Rezeptor
  • Langsame Dissoziation vom Rezeptor
  • Geringe vaskuläre Resorption
Das lange Verbleiben von Morphin im Liquor hat eine allmähliche, von der physiologischen Liquorzirkulation nach kranial getragene Ausbreitung zur Folge. Dieser Effekt unterstützt unabhängig vom Injektionsvolumen auch bei lumbaler Applikation die Analgesie in thorakalen Segmenten sowie eine zeitverzögerte Atemdepression nach Erreichen des medullären Atemzentrums am Boden des IV. Ventrikels und Kopplung von Morphin an μ2-Opioidrezeptoren.
Weltweit gilt: falls Morphin lumbal peridural appliziert wird, ist die intermittierende Gabe Standard, um das Risiko einer Atemdepression zu minimieren.
Die peridurale Gabe von Morphin sollte mit der geringstmöglichen Dosierung begonnen werden, um den zeitlichen Verlauf und die Intensität der Schmerzlinderung individuell feststellen zu können. Die von der International Association for the Study of Pain (IASP) empfohlene, lumbale peridurale Morphindosierung von 2–4 mg sorgt für eine 12–24 h anhaltende Analgesie und bietet hohe Sicherheit vor der Entwicklung einer Atemdepression.
Die lumbale peridurale Morphingabe von mehr als 4 mg erzielt keine stärkere, sondern nur eine länger anhaltende Analgesie bei gleichzeitig erhöhtem Nebenwirkungsrisiko.
Die Wiederholung einer periduralen Injektion von Morphin muss dem individuellen Bedarf folgen. Dabei ist stets der kleinsten effektiven Repititionsdosis der Vorzug zu geben. Die regelmäßige peridurale Gabe einer Repetitionsdosis von Morphin ohne Zunahme der Schmerzintensität erhöht die Inzidenz von respiratorischen Zwischenfällen.
Die kontinuierliche, niedrig dosierte peridurale Morphininfusion (0,2–0,4 mg/h) in Kombination mit Bupivacain oder Ropivacain senkt die Inzidenz und Intensität von Nebenwirkungen am besten.
Vorteile der periduralen Analgesie mit Morphin sind:
  • erhebliche Reduktion der Tagesdosis im Vergleich zu einer systemischen Morphingabe,
  • lang anhaltende und hochgradige analgetische Wirkung für 8–24 h nach 2–4 mg Morphin, z. B. jeweils 2 mg Morphin in 10 ml NaCl 0,9 % alle 12 h, dazwischen bei Bedarf Bupivacain 0,25 %.
Nachteile der periduralen Analgesie mit Morphin sind:
  • Ausbreitung nach kranial weit über das Injektionssegment hinaus,
  • Sedierung mit verzögerter Atemdepression nach und von Stunden möglich,
  • vereinzelt Phasen arterieller Hypotonie (fraglich infolge von Histaminfreisetzung?),
  • relativ hohe Inzidenz von Juckreiz der Haut,
  • Entwicklung einer Blasenentleerungsstörung,
  • Dosislimitierung bei 4–5 mg (lumbale Applikation). Diese Grenze gilt ausdrücklich nur für den nicht opioidgewöhnten Patienten. Für opioidgewöhnte Patienten gelten besondere Regeln (Kap. Postoperative Schmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten).
Lipophile Opioide
Fentanyl und Sufentanil sind lipophile Opioide, die Morphin zur periduralen Analgesie zunehmend ersetzen. Allerdings ist Fentanyl für die peridurale Gabe in Deutschland bislang nicht zugelassen.
Die analgetische Wirkung lipophiler Opioide beginnt bereits nach 5 min, das analgetische Maximum wird nach ca. 15–30 min erreicht. Die ausgeprägte vaskuläre Resorption, die kurzfristige Rezeptorkopplung und die frühzeitige Rezeptordissoziation begrenzen die Analgesiedauer auf 3–4 h. Die hohe Lipidlöslichkeit bedingt durch Diffusion in das stark lipidhaltige Rückenmark eine segmentale Begrenzung der Analgesie und minimiert die kraniale Ausbreitung mit der Liquorzirkulation. Daher lässt sich durch lumbale Injektion kleiner Volumina, z. B. von Fentanyl bis 5 ml, keine analgetische Wirkung in thorakalen Segmenten erreichen, was eine präzise segmentale Platzierung des Perpiduralkatheters in Abhängigkeit vom Operationsgebiet erzwingt.
Cave
Lipophile Opioide sind zur intermittierenden periduralen Bolusinjektion ungeeignet.
Die Vorteile lipophiler Opioide liegen in der Möglichkeit einer kontinuierlichen und niedrig dosierten periduralen Infusion. Zur postoperativen Analgesie sollten keine höheren periduralen Dosierungen von Fentanyl als 0,05–0,1 mg (Initialbolus) bzw. nicht mehr als 25–50 μg/h (kontinuierliche Infusion) zur Anwendung kommen. Sufentanil ist noch stärker lipophil als Fentanyl, sodass die äquianalgetischen Dosierungen im Vergleich zu Fentanyl geringer sind (25–50 μg Initialbolus, 10–25 μg/h kontinuierliche Infusion).
Systemische Wirkungen und Nebenwirkungen peridural verabreichter, lipophiler Opioide
Bei Überschreiten der genannten Dosierungen kann der Anstieg der Serumkonzentration in den Bereich einer systemischen Applikation supraspinale Wirkungen und Nebenwirkungen auslösen bzw. verstärken. Die peridural applizierte Opioiddosis bestimmt die Größe des systemisch verteilten, supraspinal wirksamen Anteils. Im Idealfall kommt es zu einer Verstärkung der spinalen analgetischen Wirkung.
Ein ungünstiger Verlauf ist durch die Entwicklung von Übelkeit, Erbrechen, Pruritus, Vigilanzminderung und frühzeitiger Atemdepression gekennzeichnet. Nach periduraler Applikation von Fentanyl sind im Vergleich zur i.v.-Applikation meist niedrigere Dosierungen erforderlich, um eine äquianalgetische Wirkung bei weniger Nebenwirkungen zu erzielen.

Nebenwirkungen und Komplikationen nach rückenmarknah applizierten Opioiden

Die peridurale Injektion eines Opioids ist immer mit einer frühen systemischen Resorption verbunden. Eine späte Phase der Resorption und systemischen Verteilung beginnt mit der Dissoziation des Opioids von den Opioidrezeptoren. Sämtliche Nebenwirkungen von Opioiden treten auch nach rückenmarknaher Applikation auf (Tab. 5; Kap. Opioide in der Anästhesiologie).
Tab. 5
Häufigkeit von Nebenwirkungen nach periduraler Bolusgabe von Opioiden
Nebenwirkung
Morphin
Fentanyl
Sufentanil
Übelkeit/Erbrechen
20–50 %
5–30 %
5–15 %
Blasenentleerungsstörung
10–15 %
Bis 5 %
Bis 5 %
Hautjucken
7–75 %
10–35 %
30–55 %
Sedierung
Verzögert zu erwarten
Früh zu erwarten
Früh zu erwarten
Frühe Atemdepression (<4 h)
0,2–0,4 %
Sehr selten
Sehr selten
Späte Atemdepression (>8–12 h)
Zu erwarten
Extrem selten (>4 h)
Extrem selten (>4 h)
Übelkeit, Erbrechen, arterielle Hypotension, Somnolenz und die frühe Atemdepression sind dosisabhängig und beruhen wahrscheinlich auf der systemischen Resorption periduraler Opioide.
Ebenso charakteristische, nichtsystemische Nebenwirkungen spinaler Opioide sind Pruritus, Harnretention und die späte Atemdepression.
Opioidrezeptoren überziehen nahezu den gesamten Gastrointestinaltrakt, besonders das Antrum des Magens und das proximale Duodenum. Opioide hemmen sowohl exzitatorische als auch inhibitorische Neurone im Plexus myentericus. Dies erhöht den Tonus der glatten Muskulatur und behindert die Koordination der Peristaltik, die zur Propulsion benötigt wird. Daraus resultieren nichtpropulsive Kontraktionen, die zu Übelkeit, Erbrechen und Obstipation beitragen. Peridurale Opioide hemmen die gastrointestinale Motilität und die intestinale Sekretion sowie die intestinale Flüssigkeitsresorption in geringerem Maße als bei systemischer Verabreichung [31]. Demgegenüber verkürzen Lokalanästhetika die postoperative gastrointestinale Atonie. Der Wirkmechanismus ist nicht genau bekannt, vermutlich ist der systemisch resorbierte Anteil entscheidend.
Bei einer anhaltenden Magen-Darm-Atonie muss daher nicht auf eine peridurale Opioid-Lokalanästhetika-Analgesie verzichtet werden. Die Erholung einer postoperativen Ileussymptomatik wird durch eine Periduralanalgesie mit Lokalanästhetika allein beschleunigt, geringer ausgeprägt in Kombination mit Opioiden.
Nach viszeralchirurgischen Eingriffen wird jedoch trotz periduraler Lokalanästhetika die propulsive Motorik nicht sofort normalisiert werden können. Daher sollte die Analgesie für eine effiziente, aktive Mobilisation zur Unterstützung einer frühen enteralen Ernährung und einer raschen Entfernung einer nasogastralen Sonde genutzt werden.
Atemdepression
Die opioidbedingte Atemdepression ist für den periduralen Applikationsweg weit genauer untersucht worden als für alle anderen Verabreichungswege. Peridurale Opioide gelten unter effektivem Monitoring als sicherer als die i.m.-Applikation von Opioiden unter Routinemonitoring. Eine bedrohliche Atemdepression tritt nach systemischer Applikation von Opioiden mit einer Inzidenz von ca. 0,9 % ein. Die peridurale bzw. intrathekale Opioidapplikation senkt die Inzidenz auf 0,09 % bzw. 0,03 %. Während einer periduralen Opioidinfusion wurde eine respiratorische Depression seltener als nach Bolusapplikation beobachtet. Davon profitieren besonders Patienten mit eingeschränkter kardiopulmonaler Funktionsreserve nach großen thorakalen, abdominalen oder orthopädischen Eingriffen.
Das Risiko bedrohlicher Atemdepression ist im Alter von über 60 Jahren, in der ASA-Klasse III und IV sowie bei zusätzlicher systemischer Applikation von Opioiden, Benzodiazepinen, Sedativa, Neuroleptika oder Hypnotika erhöht.
Die Atemdepression kann durch Überdosierung oder eine akzidentelle intravasale bzw. intrathekale Injektion bedingt sein. Lipophile Opioide können eine frühe Atemdepression induzieren (innerhalb weniger Minuten bis zu 4 h). Eine nach 12 h, bei älteren Patienten mit bis zu 15-h-Verzögerung auftretende, späte Atemdepression ist an den Transport des Opioids mit dem Liquorfluss nach kranial zum Atemzentrum gekoppelt und deswegen nach Applikation lipophiler Opioide äußerst selten. Natürlich kann auch Morphin eine frühe Atemdepression auslösen (rasche Bolusinjektion), birgt jedoch aufgrund seiner Hydrophilie v. a. ein hohes Risiko einer verzögerten Atemdepression.
Lipophile Opioide scheinen demnach bezüglich einer bedrohlichen Atemdepression sicherer zu sein als das hydrophile Morphin. Aber:
Cave
Eine opioidinduzierte Atemdepression ist auch nach rückenmarknaher Applikation nicht vorhersehbar.
In der Regel geht der Atemdepression jedoch eine progrediente Beeinträchtigung der Vigilanz (und evtl. Pruritus) voraus (Frühsymptom). Deswegen muss die Patientenüberwachung unabhängig vom verwendeten Opioid regelmäßig und sorgfältig durchgeführt werden, routinemäßig bis 24 h nach Beendigung der Opioidapplikation. Mehrere Jahrzehnte internationaler Erfahrung zeigen, dass Patienten, die zur postoperativen Schmerztherapie Opioide rückenmarknah erhalten, auch auf operativen Normalpflegestationen sicher betreut werden können, wenn das Personal gut ausgebildet ist und klare Richtlinien vorhanden sind [30].
Keines der gegenwärtig verfügbaren Opioide ist unter respiratorischen Gesichtspunkten absolut sicher, dennoch kann die peridurale Opioidapplikation auch auf Normalpflegestationen sicher angewendet werden, wenn entsprechende Rahmenbedingungen vorhanden sind.
Besonderes Augenmerk ist auf die durch Bindung von Opioiden an μ2-Opioidrezeptoren des medullären Atemzentrums am Boden des IV. Ventrikels induzierte Atemdepression zu lenken.
Risikofaktoren für eine Atemdepression nach rückenmarknaher Opioidapplikation
  • Einzeldosis des Opioids zu hoch gewählt
  • Injektion des Opioids in zu großem Volumen
  • Applikation einer Repetitionsdosis nach festem zeitlichem Schema trotz Schmerzfreiheit
  • Zusätzliche systemische Applikation von Opioiden oder anderen zentral wirksamen Substanzen, z. B. Benzodiazepinen, Neuroleptika, Hyponotika, Antihistaminika etc.
  • Lebensalter >60 Jahre, reduzierter Allgemeinzustand
  • Schwere pulmonale Vorerkrankungen
  • Schlafapnoesyndrom
  • Erhöhter intraabdomineller Druck
  • Kopftieflage
  • Akzidentell intravasale oder intrathekale Lage des Katheters

Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen

Bei korrekter Indikation für eine rückenmarknahe Opioidanalgesie, Einhaltung der Dosierungsgrenzen sowie standardisierter Überwachung (Abschn. 2.9) treten ernste Zwischenfälle sehr selten auf.
Nebenwirkungen einer periduralen oder intrathekalen Gabe von Opioiden, insbesondere die Atemdepression, können durch Opioidrezeptorantagonisten behandelt werden.
Atemdepression
Die Schwierigkeit besteht darin, während der Antagonisierung die Analgesie möglichst unbeeinflusst zu lassen. Es empfiehlt sich die i.v.-Titration von Naloxon in Boli von 0,04–0,08 mg, um bei noch spontanen Atemaktionen die Atemdepression aufzuheben. Bei schwerer Atemdepression muss unverzüglich eine kontrollierte Beatmung mit reinem Sauerstoff über Maske und Atembeutel begonnen und die Antagonisierung mit Naloxon 0,4 mg i.v. eingeleitet werden. Da die Halbwertszeit von Naloxon mit 40–45 min erheblich unter der Halbwertszeit des hydrophilen Morphins liegt, können Repititionsdosen oder eine kontinuierliche Infusion von Naloxon erforderlich sein.
Die Zeitdauer der nachfolgend notwendigen intensiven Überwachung des Patienten richtet sich nach dem verwendeten Opioid.
Im Falle einer morphinbedingten Atemdepression beträgt die Überwachungszeit nach Beendigung der Opioidzufuhr mindestens 24 h.
Das Pflegepersonal muss nicht nur in der Früherkennung einer Atemdepression geschult, sondern neben den Ersthelfertechniken insbesondere in der Maskenbeatmung ausgebildet sein und diese sofort anwenden. Die überbrückende Beatmung ist ausnahmslos Pflicht, um die Hypoxie aufzuheben oder zumindest deren Fortschreiten und kardiale wie zerebrale Folgen zu verhindern. Keineswegs darf sich in dieser Situation die Tätigkeit des Pflegepersonals auf die Alarmierung eines Arztes und das Warten auf sein Eintreffen beschränken. Der postoperativ obligate i.v.-Zugang sollte mindestens 24 h nach der letzten Opioidinjektion belassen werden.
Übelkeit und Erbrechen
Übelkeit und Erbrechen treten als Folge einer Interaktion von Opioiden mit der Chemorezeptortriggerzone nach Morphin häufiger auf als nach lipophilen Opioiden. Die Inzidenz [7] beträgt bis zu 50 % nach periduraler und bis zu 75 % nach intrathekaler Gabe. Die Therapie erfolgt symptomatisch mittels Antiemetika folgender Wirkstoffklassen: Dopamin-D2-Rezeptorantagonist, z. B. Droperidol bzw. Metoclopramid, Kortikosteroid, z. B. Dexamethason, 5-HT3-Rezeptor-Antagonist, z. B. Ondansetron, Histamin-H1-Rezeptor-Antagonist, z. B. Dimenhydrinat. Für Droperidol, Dexamethason und Ondansetron konnte eine vergleichbare antiemetische Effektivität gezeigt werden. Die Effekte einer Kombination dieser antiemetischen Wirkstoffe sind additiv.
Cave
Die durch Antiemetika induzierte Sedierung kann eine Atemdepression auslösen oder diese aggravieren.
Harnretention
Harnretention wird nach intrathekaler Opioidapplikation häufiger als nach Injektion beobachtet (Blockade des Plexus iliohypogastricus inferior). Im Vergleich zu lipophilen Opioiden tritt Harnverhalt nach Morphin, insbesondere nach Gabe von Extraboli, häufiger und bis zu 24 h protrahiert auf.
Pruritus
Pruritus tritt nach periduraler Zufuhr eines Opioids häufiger auf als bei systemischer. Die Ursachen für den opioidinduzierten Juckreiz sind nicht genau bekannt. Symptomatisch kommen Droperidol bzw. Ondansetron zur Anwendung. Opioid-Rezeptor-Antagonisten, z. B. Naloxon oder Naltrexon, können ebenfalls eingesetzt werden. Bei deren Anwendung muss allerdings streng darauf geachtet werden, die Analgesie nicht negativ zu beeinflussen. Im Einzelfall muss auf die Fortführung der Opioidanalgesie verzichtet werden und die Periduralanalgesie ausschließlich mit einem Lokalanästhetikum erfolgen.

Kombination von Opioiden und Lokalanästhetika zur Periduralanalgesie

Rückenmarknah applizierte Opioide sind bei manchen Schmerzzuständen nicht ausreichend wirksam. In der Regel wird eine zufriedenstellende Schmerzlinderung in Ruhe erreichbar sein, während die analgetische Wirkung zur Physiotherapie und Mobilisation inadäquat ist. Zur Verbesserung der Analgesie kann die Dosis zwar gesteigert werden, wodurch jedoch das Risiko von opioidinduzierten Nebenwirkungen zunimmt. In Deutschland ist Fentanyl für die peridurale Applikation nicht, Sufentanil derzeit nur zur geburtshilflichen Analgesie zugelassen worden. International werden beide Substanzen meist ohne Einschränkung zur postoperativen Periduralanalgesie genutzt.
In der Regel werden lipophile Opioide mit Lokalanästhetika kombiniert, um nicht nur den Ruheschmerz, sondern insbesondere Belastungsschmerzen zufriedenstellend zu lindern.
Zur Vermeidung von Nebenwirkungen der Lokalanästhetika werden solche mit differenzialblockierenden Eigenschaften in möglichst niedriger Konzentration (Ropivacain 0,2 % oder geringer, Bupivacain 0,125 %) als kontinuierliche Infusion unter individueller Adaptierung der Infusionsrate verabreicht.

Patientenkontrollierte peridurale Analgesie (PCEA)

Die positiven Erfahrungen mit der PCIA für die postoperative Schmerzbehandlung haben der patientenkontrollierten periduralen Analgesie (PCEA) den Weg bereitet. PCEA kombiniert die Flexibilität und den Komfort des PCA-Konzepts mit der hervorragenden Analgesie einer periduralen Opioid-Lokalanästhetika-Kombination (Tab. 6).
Tab. 6
Beispiel: Kombinationen von Opioiden und Lokalanästhetika, Bolusdosis, Sperrintervall und Basalinfusionsrate zur thorakalen PCEA
Lokalanästhetikum und Opioid
PCEA-Bolus
PCEA-Sperrintervall
PCEA-Basalrate
Bupivacain 0,125–0,25 % oder Ropivacain 0,1–0,2 %
jeweils kombinierbar mit entweder
Fentanyl 3–5 μg/ml oder Sufentanil 0,5–0,75 μg/ml
2(–4) ml
20(–30) min
5–10 ml/h
Die Größe von PCEA-Bolus und PCEA-Basalrate richten sich auch nach der Position des Periduralkatheters. Basalinfusionen können das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen
Insbesondere die thorakale PCEA ist hinsichtlich Analgesiequalität, Verminderung postoperativer Komplikationen und Patientenzufriedenheit der PCIA weit überlegen [32].
Selbst im Vergleich zu einer periduralen Applikation von Einzelboli oder einer kontinuierlichen periduralen Infusion kann die PCEA die Analgesie, deren Sicherheit und die Patientenzufriedenheit noch weiter verbessern sowie Nebenwirkungen noch weiter vermindern bzw. vermeiden.
Die Stärke der balancierten Periduralanalgesie liegt in der kombinierten Applikation lipophiler Opioide mit lipophilen Lokalanästhetika als kontinuierliche peridurale Infusion oder PCEA. Dadurch lassen sich die analgetische Effizienz erheblich steigern und die Dosierungen der Einzelkomponenten niedrig halten. Gleichermaßen scheint der supraspinale Wirkungsanteil soweit reduzierbar zu sein, dass eine deutliche Abnahme der systemischen Nebenwirkungen resultiert. Denn Fentanyl und Sufentanil entfalten aufgrund ihrer hohen pharmakologischen Potenz (Maß für die Wirkstärke eines Pharmakons in Abhängigkeit von der Dosis oder Konzentration) auch dann noch analgetische Wirkungen, wenn dies mit dem weniger potenten Morphin nicht mehr möglich ist [6].

Stellenwert der thorakalen Periduralanalgesie für ein multimodales postoperatives Rehabilitationskonzept

Die Kombination von Allgemein- und Regionalanästhesie gehört seit langem zum anästhesiologischen Repertoire (Kap. Kombinierte Anästhesieverfahren), obwohl der Nutzen kombinierter Anästhesieverfahren im Hinblick auf die intraoperative Mortalität und Morbidität bislang nicht zweifelsfrei nachgewiesen ist.
Im Hinblick auf den postoperativen Verlauf und das postoperative Ergebnis sollte lang anhaltender, postoperativer Stress unter allen Umständen vermieden oder zumindest begrenzt werden. Für die Stressantwort nach Trauma oder Operation spielt die Intensität postoperativer Schmerzen eine Schlüsselrolle [11]. Daher erscheinen für das postoperative Management von Patienten der ASA-Klassen III und IV kombinierte Anästhesieverfahren besonders sinnvoll, wenn die rückenmarknahe Regionalanästhesie zur postoperativen Analgesie über mehrere Tage (>72 h) weitergeführt wird [9].
Die thorakale Periduralanästhesie kann nicht nur als intraoperative adjuvante Anästhesietechnik genutzt werden, sondern postoperativ durch Modulation der Aktivität des sympathischen Nervensystems die intra- und postoperative physiologische Stressantwort des Organismus auf Schmerzen reduzieren [2].
Diese thorakale Periduralanalgesie kann darüber hinaus die Myokardfunktion, die Lungenfunktion, die gastrointestinale Funktion, das Gerinnungssystem und mittelbar das Operationsergebnis verbessern. Die konsequente Nutzung dieser positiven Effekte für ein multimodales postoperatives Behandlungskonzept (frühe Extubation, effektive Atemtherapie, rasche Mobilisation, frühe enterale Ernährung) lässt eine Reduktion der postoperativen Mortalität prinzipiell erwarten (Tab. 7). Der endgültige Nachweis dafür kann aufgrund der bis dato vorliegenden Studien nicht erbracht werden [18].
Tab. 7
Vergleich der Effekte einer lumbalen vs. thorakalen Platzierung eines Periduralkatheters
Lumbaler Periduralkatheter
Positive Effekte
Negative Effekte
∙ Erhöhter arterieller und venöser Blutfluss im Becken- und Beinvenenbereich (Thromboseprophylaxe)
∙ Technisch relativ einfache Platzierung
∙ Arterielle Hypotension und Bradykardie aufgrund der Sympathikusblockade der unteren Extremitäten mit Reduktion des myokardialen Blutflusses, insbesondere bei KHK [13]
∙ Reaktive Erhöhung des Sympathikotonus kranial der Sympathikusblockade der unteren Extremitäten
∙ Motorische und/oder sensible Blockade der unteren Extremitäten mit Beeinträchtigung der Frühmobilisation
∙ Blasenentleerungsstörung
∙ Ausdehnung des Analgesieniveaus nach kranial nur begrenzt möglich
Thorakaler Periduralkatheter
 
Positive Effekte
Negative Effekte
∙ Optimale Analgesie bei segmentaler Begrenzung
∙ Myokardprotektion (Sympathikolyse Th1–Th4) durch Ökonomisierung der koronaren O2-Bilanz und Reduktion von Herzfrequenz und Arrythmie [29]
∙ Optimierung von pulmonaler (hervorragende Schmerzreduktion bei tiefer Inspiration, Husten und Mobilisation ohne negativen Einfluss auf den Euler-Liljestrand-Reflex) und diagphragmaler (Dämpfung der reflektorischen Hemmung des N. phrenicus) Funktion [13]
∙ Optimierung der viszeralen Analgesie bzw. Sympathikolyse Th5–Th10 mit Perfusionsverbesserung der gastrointestinalen Mukosa und Steigerung der gastrointestinalen Motilität [13]
∙ Keine Beeinflussung von Motorik und Sensibilität der unteren Extremitäten
∙ Punktion des thorakalen Periduralraums technisch anspruchsvoll
∙ Negative Beeinflussung des kardiopulmonalen Systems bei unkontrollierter kranialer Ausdehnung der Analgesie möglich, z. B. infolge Phrenikusparese
∙ Arterielle Hypotension möglich
Der Beitrag einer durch die PCEA optimierten postoperativen Schmerzbehandlung zur Senkung postoperativer Mortalität scheint womöglich ausschließlich für multimorbide Patienten mit hohem Risiko nach großen Operationen relevant zu sein.

Relevante pathophysiologische Mechanismen thorakaler versus lumbaler Periduralanalgesie

Die thorakale Periduralanalgesie gewährleistet neben einer effektiven segmentalen Analgesie auch eine segmentale Sympathikolyse, die über den Bereich der segmentalen Analgesie hinausreichen kann, insbesondere thorakal efferenter Sympathikusbahnen für das Splanchnikusgebiet [13]. Diese segmentale thorakale Sympathikolyse induziert, zusammen mit der Reduktion der chirurgischen Stressantwort aufgrund der suffizienten segmentalen thorakalen Analgesie, die positiven Wirkungen auf das kardiovaskuläre System sowie die pulmonale und die gastrointestinale Funktion. Im Gegensatz dazu sind unter lumbaler Periduralanalgesie keine positiven Wirkungen bzw. negative Effekte zu erwarten.
Möglicherweise kann aus diesen Gründen die thorakale, nicht aber die lumbale Periduralanalgesie Mortalität und Morbidität senken [21, 26].
Wirkung auf das kardiovaskuläre System
Reflektorische arterielle Dilatation, venöses Pooling und vagal vermittelte Bradykardie (Bezold-Jarisch-Reflex) korrelieren direkt mit der Ausdehnung der Blockade des sympathischen Nervensystems.
Die durch eine lumbale EA in der unteren Körperhälfte induzierte arterielle Hypotonie erhöht reaktiv den Sympathikotonus in den nicht blockierten thorakalen Segmenten und dadurch die Herzfrequenz sowie die koronare Vasokonstriktion.
Eine lumbale EA lässt sich bei kardial vorerkrankten Patienten nicht ohne Risiko einer myokardialen Ischämie soweit nach kranial ausdehnen, dass eine suffiziente thorakale Sympathikusblockade gelingt.
Die selektive Blockade der sympathischen Innervation des Herzens (Th1–Th5) mittels thorakaler EA ökonomisiert die O2-Bilanz des vorgeschädigten Myokards.
Die auf das Operationsfeld zentrierte, segmental begrenzte thorakale Blockade von nozizeptiven Afferenzen sowie von sympathischen Afferenzen und Efferenzen soll die hämodynamische Stabilität aufrecht erhalten (Kontraktilität, Herzfrequenz, Auswurfraktion, O2-Verbrauch, Tonus der Koronararterien) und die kardiale operative Stressantwort reduzieren [28]. Daher wurde vermutet, dass die postoperativen kardioprotektiven Effekte der thorakalen EA hinsichtlich einer myokardialen Ischämie die kardiale Morbidität nach Anästhesie und Operation senken [4].
Unklar ist der Stellenwert einer thorakalen EA nach aortokoronaren Bypassoperationen. Bei sog. OPCAB- („Off-pump-coronary-artery-bypass“) bzw. MIDCAB- („Minimally-invasive-direct-coronary-artery-bypass“) Operationen ist zur Anlage der peripheren Anastomose eine temporäre Okklusion der Koronararterie unumgänglich. Die resultierende myokardiale Ischämie erfordert eine gute Kardioprotektion. Dafür scheint die kardiale Sympathikolyse einer thorakalen EA (Zunahme des koronaren Blutflusses in ischämischen Myokardbezirken, Begrenzung ischämischer Infarktareale, Ansteigen der Arrhythmieschwelle) besonders geeignet.
Postoperativ ermöglicht die hervorragende Analgesie die Frühextubation rasch kooperativer und vigilanter Patienten. Obwohl die Periduralanalgesie seit mehr als 20 Jahren in der Herzchirurgie angewendet wird, bleibt die Anzahl der behandelten Patienten und damit die relevanter Untersuchungen gering. Der Hauptgrund dafür ist das wohl deutlich erhöhte Risiko kardiochirurgischer Patienten für die Entwicklung eines periduralen Hämatoms unter vollständiger Antikoagulation im Vergleich zu Patienten, die sich anderen Eingriffen unterziehen [23].
Eine Empfehlung zur postoperativen Routineanwendung der thorakalen EA in der Kardiochirurgie kann auf der Grundlage vorhandener Daten bislang jedoch nicht gegeben werden ([15, 22, 25]; Tab. 8; Kap. Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße).
Tab. 8
Myokardiale Effekte einer thorakalen EA (Th1–Th5) im Vergleich zu einer lumbalen EA
 
Herzarbeit
O2-Bedarf
O2-Angebot
Verhältnis von endokardialem Blutfluss zu epikardialem Blutfluss
Globale und regionale Wandbeweglichkeit
Ischämie
Thorakale EA
Abnahme
Abnahme
Zunahme
Verbesserung
Keine Beeinträchtigung
Protektion
Lumbale EA
Zunahme
Zunahme
Abnahme
?
Beeinträchtigung
Gefährdung
Wirkung auf die pulmonale Funktion
Eine suffiziente postoperative Analgesie mittels EA reduziert die pulmonale Morbidität [1].
Die thorakale peridurale Opioidapplikation bietet dabei keinerlei Vorteile gegenüber der lumbalen Gabe.
Dagegen verringern Lokalanästhetika die pulmonale Dysfunktion nach Oberbauch- bzw. Thoraxeingriffen nicht nur durch eine Abnahme der Schmerzintensität in Ruhe und bei Belastung, sondern auch durch eine Verbesserung der diaphragmalen Beweglichkeit. Daher sollte die mit Lokalanästhetika und Opioiden durchgeführte thorakale EA eine Verbesserung respiratorischer Funktionen sowie eine Verringerung respiratorischer Komplikationen und einen Mortalitätsvorteil besonders bei Patienten mit erhöhtem pulmonalem Erkrankungsrisiko erwarten lassen [16, 32]. Nach Thoraxtrauma mit multiplen Rippenfrakturen und bei thoraxchirurgischen Eingriffen ist die thorakale Periduralanalgesie das Verfahren der ersten Wahl [10, 24].
Schmerzen bei Atemtherapie und Mobilisierung
Schmerzbedingt eingeschränkte Atemexkursionen, fehlender oder kaum effektiver Hustenstoß und ungenügende Patientenmobilisation begünstigen die Entwicklung von Atelektasen, Pneumonie und respiratorischer Insuffizienz.
Gleichzeitig lassen sich die Nebenwirkungen von Lokalanästhetika und Opioiden im Vergleich zur alleinigen Anwendung reduzieren. Eine prospektive randomisierte Untersuchung an Patienten nach thorakoabdomineller Ösophagektomie hat gezeigt, dass die thorakale PCEA mit Fentanyl und Bupivacain der lumbalen PCEA mit Morphin in der Kontrolle der Schmerzintensität überlegen ist. Im Vergleich zur thorakalen EA führt die lumbale EA zudem signifikant häufiger zu einer motorischen Blockade, abgeschätzt anhand des Bromage-Score (Abschn. 2.2). Dadurch wird die frühe Mobilisation eingeschränkt oder verhindert.
Die Kombination von Opioiden und Lokalanästhetika senkt bei segmental begrenzter thorakaler Analgesie die Schmerzintensität auch unter Belastung signifikant.
Die Verbesserung des postoperativen Ergebnisses gelingt jedoch nur dann, wenn neben der Analgesie auch die Vorteile der thorakalen EA für die kardiovaskulären, respiratorischen, gastrointestinalen sowie metabolischen Funktionen konsequent genutzt und die thorakale EA mindestens 72 h in ein multimodales Behandlungskonzept integriert werden [3, 12].
Wirkung auf die gastrointestinale Funktion
Peridurale Lokalanästhetika verkürzen den Zeitraum der Erholung der intestinalen Funktion, da die Sympathikusblockade die gastrointestinale Motilität und Perfusion erhöht. Die Applikation von Lokalanästhetika in thorakalen Segmenten ermöglicht im Vergleich zur lumbalen EA eine Dosisreduktion. Zudem limitiert der opioidsparende Effekt unerwünschte Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen und fördert die frühe Wiederaufnahme der enteralen Ernährung. Die limitierte segmentale Ausbreitung der thorakalen EA minimiert motorische Beeinträchtigungen der unteren Extremitäten, erleichtert die Frühmobilisation und verbessert so wiederum die Peristaltik.
Unklar bleiben aufgrund geringer und widersprüchlicher Daten:
  • das Ausmaß der Sympathikusaktivität im Splanchnikusgebiet unter hoch angelegter thorakaler EA,
  • die Effekte thorakaler EA auf die intestinale Perfusion,
  • die Beeinflussung der Heilung intestinaler Anastomosen,
  • der Einfluss thorakaler EA auf pathophysiologische Veränderungen des Intestinaltrakts kritisch kranker Patienten [8].
Mechanismen zur Förderung der gastrointestinalen Motilität durch thorakale EA
  • Blockade afferenter Bahnen des nozizeptiven somatischen Nervensystems
  • Blockade efferenter thorakolumbaler Bahnen des sympathischen Nervensystems
  • Ungehinderte Aktivität efferenter Bahnen des parasympathischen Nervensystems
  • Reduktion des Bedarfs periduraler Opioide durch Kombination mit periduralen Lokalanästhetika
  • Systemische Absorption von Lokalanästhetika
  • Zunahme des gastrointestinalen Blutflusses
Wirkung auf das Gerinnungssystem
Eine EA senkt die Rate postoperativer Thrombosen nach Hüft- und Kniegelenkeingriffen und reduziert die Reoperationsrate nach peripheren gefäßchirurgischen Operationen. Dem steht das Risiko einer spinalen Blutung durch Anlage der EA bei postoperativer Antikoagulation (z. B. Thrombozytenaggregationshemmung) entgegen. So muss zur Indikationsstellung für eine postoperative EA aufgrund zusätzlich vorbestehender schwerer kardiopulmonaler Vorerkrankungen eine individualisierte Risiko-Nutzen-Analyse durch den Anästhesisten und den Gefäßchirurgen erfolgen. Ist eine präoperative therapeutische Heparinisierung geplant, muss eine ausführliche Aufklärung des Patienten über das erhöhte spinale Blutungsrisiko während der postoperativen Phase erfolgen. Außerdem sind engmaschige Kontrollen der PTT und regelmäßige neurologische Überwachung, auch bei Betreuung auf der Normalstation, vom Gefäßchirurgen zu gewährleisten.
Wirkung auf das sympathische Nervensystem, das endokrine System und das Immunsystem
Die Blockade des afferenten nozizeptiven Systems mittels periduraler Lokalanästhetika vermindert die katabole Stressantwort. So reduzierte eine thorakale EA bei Eingriffen am offenen Herzen in erster Linie die Plasmaspiegel von Adrenalin, Noradrenalin und Kortisol.
Bei Patienten nach abdominothorakaler Ösophagektomie reduzierte eine mehrtägige thorakale EA die Stressantwort. Extubation, Mobilisation und Verlegung von der Intensivstation erfolgten, bei verbesserter Stickstoffbilanz, früher als ohne thorakale EA.
Die ausreichend lange Nutzung einer effizienten periduralen Analgesie zur Kontrolle der „surgical stress response“ kann als Baustein eines multimodalen postoperativen Behandlungskonzepts unerwünschte Folgen eines operativen Eingriffs vermeiden und womöglich die Gesamtbehandlungskosten senken.

Risiken der Periduralanalgesie

Risiko neurologischer Folgeschäden
Die Risiken und Komplikationen der Periduralanalgesie entsprechen denen der Periduralanästhesie und sind in Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation und Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie dargestellt.
Besonderheiten unter Thromboembolieprophylaxe
Die Thromboembolieprophylaxe ist obligat so abzustimmen, dass die Anlage oder Entfernung eines periduralen Katheters je nach Typ des verwendeten Antikoagulans in sicherem zeitlichen Abstand erfolgen kann.
Im Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation wird differenziert auf die rückenmarknahe Regionalanästhesie unter Antikoagulanzientherapie eingegangen.

Praktische Überlegungen

Indikationsstellung für eine thorakale Periduralanalgesie
Die Indikation für die thorakale EA gilt nur unter bestimmten Voraussetzungen als sinnvoll:
  • Sorgfältige Auswahl geeigneter Patienten
    • mit erhöhtem kardialem Risiko (KHK, kompensierte Herzinsuffizienz),
    • mit erhöhtem pulmonalem Risiko (COPD, Adipositas),
    • mit erhöhter Thromboseneigung,
    • für (große) Eingriffe in der Viszeralchirurgie,
    • für (große) Eingriffe in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
  • Beachtung der Kontraindikationen,
  • konsequente postoperative Nutzung der Periduralanalgesie für mindestens 72 h,
  • adäquate postoperative Überwachung.
Praktisches Vorgehen im Aufwachraum oder auf der Intensivstation
In der Regel wird ein Periduralkatheter präoperativ am wachen Patienten in Lokalanästhesie platziert und zur intraoperativen Periduralanästhesie genutzt. Nach Operationsende beginnt die kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika und Opioiden zur postoperativen Periduralanalgesie nahtlos im Aufwachraum oder auf der Intensivstation. Bevorzugt werden Lokalanästhetika mit sog. differenzialblockierenden Eigenschaften in niedriger Konzentration (z. B. Bupivacain 0,06–0,125 % oder Ropivacain 0,1–0,2 %). Diese blockieren überwiegend schmerzleitende A-δ- und C-Fasern und erfassen motorische A-α- bzw. A-γ-Fasern nur geringgradig.
Das pharmakokinetische Profil von Fentanyl und noch mehr von Sufentanil erscheint für eine thorakale EA besonders geeignet. Nach Titration der Dosierung gegen die Schmerzintensität wird die Infusionsgeschwindigkeit angepasst oder eine patientenkontrollierte peridurale Analgesie (PCEA) installiert. Ziel ist es, den Patienten hämodynamisch und respiratorisch stabil sowie zufriedenstellend schmerzgelindert auch außerhalb des Intensivüberwachungsbereichs für mehrere Tage weiterzubetreuen.
Rahmenbedingungen und praktisches Vorgehen auf chirurgischen Normalstationen
Für die sichere und effiziente Durchführung einer thorakalen EA im Rahmen des multimodalen postoperativen Behandlungskonzepts sind regelmäßige Schulungen von Pflegepersonal und Ärzten unabdingbar [20]. Die Einrichtung eines Akutschmerzdiensts oder vergleichbarer Kompetenz- und Verantwortungsstrukturen trägt wesentlich zum Erfolg der interdisziplinären Zusammenarbeit bei und wird von den jeweiligen Berufsverbänden empfohlen ([27]; unten).
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
  • Regelmäßige Aus- und Weiterbildung von Pflegepersonal und Ärzten der operativen Klinik sowie der anästhesiologischen Klinik mit folgenden Schwerpunkten:
    • Physiologische Grundlagen der Nozizeption
    • Pharmakologie von Analgetika
    • Strategien zur Schmerzbehandlung mit Verfahren der Regionalanalgesie und der PCA
    • Strategien zur prä- und postoperativen Patienteninformation
    • Richtlinien zur Schmerzmessung anhand standardisierter Analogskalen in Ruhe und insbesondere bei Belastung (tiefe Inspiration, Husten, Mobilisation)
    • Richtlinien zur Routineüberwachung und deren Dokumentation (Vigilanz, kardiopulmonale und neurologische Parameter sowie Wirkung bzw. Nebenwirkungen)
    • Festlegung von Algorithmen (Interventionsgrenzen) bei ungenügender Schmerzlinderung, Nebenwirkungen und Komplikationen
    • Richtlinien zur Prophylaxe, Frühdiagnostik und Sofortbehandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen, z. B. Somnolenz, Atemdepression, Störung der Sensibilität, Störung der Motorik, arterielle Hypotension, Nausea, Emesis, Harnretention, Pruritus
    • Geräteeinweisung gemäß Medizingeräteverordnung (MedGV)
  • Aufgaben der Klinik für Anästhesiologie:
    • Täglich Routinevisite auf den operativen Normalstationen, z. B. durch den Arzt des Akutschmerzdiensts oder einen speziell beauftragten Anästhesisten
    • Rasche Verfügbarkeit eines kompetenten Arztes über 24 h, z. B. des diensthabenden Anästhesisten
    • Dokumentation und Qualitätssicherung
    • Organisation und Durchführung regelmäßiger Fortbildungen für Ärzte und Pflegepersonal
  • Aufgaben der operativen Klinik:
    • Sicherstellung von Aus- und Fortbildung des ärztlichen und Pflegepersonals der operativen Klinik (Normalstation)
    • Sicherstellung von Routineüberwachung und deren Dokumentation durch das ärztliche und Pflegepersonal der operativen Klinik (Normalstation)
  • Gemeinsame Aufgaben der operativen Kliniken, der Klinik für Anästhesiologie und der Leitung des Pflegediensts:
    • Enge interdiziplinäre Zusammenarbeit auf ärztlicher Ebene und mit dem Pflegepersonal der operativen Normalstation
    • Schriftlich fixierte Vereinbarung zwischen dem Chefarzt der jeweiligen operativen Klinik, dem Chefarzt der anästhesiologischen Klinik sowie der Pflegedienstleitung auf der Grundlage der Vereinbarung der jeweiligen Berufsverbände zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie
  • Aufgaben des Krankenhausträgers:
    • Bereitstellung der Mittel, die für die sichere, effiziente und effektive Durchführung perioperativer Schmerztherapie erforderlich sind (personelle und technische Ressourcen)
Um die Vorteile einer thorakalen EA auszuschöpfen, sollte auf die Bedürfnisse jedes Patienten individuell reagiert werden. Dies gilt für die bedarfsgerechte Dosisanpassung ohne zeitliche Verzögerung und die Überwachungsfrequenz von Vitalparametern, Sensibilität, Motorik sowie etwaigen Nebenwirkungen während EA bzw. PCEA genauso wie während einer PCIA. Die kontinuierliche peridurale Infusion und die PCEA leisten einen hervorragenden Beitrag für die Patientensicherheit, insbesondere auf operativen Normalpflegestationen [17].
Überwachung einer Periduralanalgesie
Die Überwachung bei periduraler Gabe von Lokalanästhetika und Opioiden richtet sich nach deren Nebenwirkungsprofil. Wie bei systemischer Applikation sind für alle bisher zur periduralen Analgesie eingesetzten Opioide Kasuistiken mit Atemdepression beschrieben worden. Speziell nach periduraler Gabe von Morphin muss mit einer späten Atemdepression gerechnet werden (Abschn. 2.3).
Die kontinuierliche peridurale Infusion hat gegenüber einer intermittierenden Bolusapplikation den Vorteil, dass eine allmähliche Vigilanzeinschränkung, abnehmende Atemfrequenz oder hämodynamische Instabilität im Rahmen eines festgelegten Monitoringalgorithmus durch ausgebildetes Pflegepersonal rechtzeitig erkannt werden können.
Bei relativem oder absolutem Volumenmangel sowie Anämie treten Phasen arterieller Hypotension und, bei lumbaler EA, motorische und/oder sensorische Ausfallserscheinungen (ca. 3 %) auf. Deswegen sind regelmäßige Kontrollen von arteriellem Blutdruck, Herzfrequenz, Motorik und Sensibilität obligat (Abb. 1).
Die Überwachungsfrequenz durch das Pflegepersonal (mindestens 4-stündlich) erhöht sich mit dem Ausmaß relevanter kardiopulmonaler Begleiterkrankungen, dem Alter bzw. Allgemeinzustand des Patienten und der Ausdehnung des operativen Eingriffs. Die Patientensicherheit wird neben den üblichen chirurgischen Visiten durch mindestens einmal tägliche Visiten des zuständigen Anästhesisten erhöht, die der laufenden Individualisierung der periduralen Analgesie und der Früherkennung bzw. -therapie sich abzeichnender unerwünschter Wirkungen bzw. Komplikationen dienen.

Früherkennung raumfordernder Prozesse im Spinalkanal

Schmerz im Bereich der Wirbelsäule, evtl. mit Ausstrahlung in die unteren Extremitäten, gilt als Frühsymptom eines raumfordernden Prozesses im Spinalkanal. Treten sensible und/oder motorische Ausfallserscheinungen (sog. schmerzhafte Paraplegie) oder Blasen-Mastdarm-Störungen hinzu, sind unverzüglich diagnostische Maßnahmen einzuleiten, um keine Zeit bis zum Beginn einer potenziellen neurochirurgischen Intervention zu verlieren (ggf. Laminektomie zur Entlastung eines spinalen Hämatoms oder Abszesses). Als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl gilt die MRT, zweite Wahl ist die Myelographie [19].
Die thorakale peridurale Applikation einer Kombination eines lipophilen Opioids und eines Lokalanästhetikums gewährleistet eine exzellente postoperative Analgesie, reduziert die chirurgische Stressantwort und steht im Zentrum eines multimodalen postoperativen Behandlungsprogramms. Es gibt Hinweise dafür, dass dies zu einer Reduktion der Gesamtmorbidität sowie ggf. der Behandlungskosten führen könnte.
Patienten mit hohem kardiovaskulärem und/oder pulmonalem Risikoprofil können bei ausgedehnten thorakoabdominellen Eingriffen von einer thorakalen EA profitieren [5]. Die thorakale EA kann mit einem hohen Maß an Sicherheit angewandt werden, wenn Kontraindikationen beachtet und Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten unter Antikoagulanzientherapie sorgfältig eingehalten werden.

Peridurale Gabe von Nichtopioiden

Die Hemmung afferenter nozizeptiver Transmission basiert nicht nur auf Mechanismen, welche das spinale Opioidrezeptorsystem betreffen. Auch für Opioidrezeptoren nicht selektive (serotoninerge, muskarinische, adrenerge oder GABAerge) Substanzen bzw. Somatostatin oder Substanz-P-Antagonisten werden als Modulatoren der Schmerzhemmung auf spinaler Ebene angesehen. In tierexperimentellen Untersuchungen führte die spinale Gabe vieler der genannten Agenzien zu motorischer Dysfunktion oder Neurotoxizität. In klinischen Studien konnten analgetische Effekte nach periduraler oder intrathekaler Applikation von Nichtopioiden wie z. B. Clonidin, Ketamin, Midazolam, Dehydrobenzperidol, Neostigmin, Somatostatin, Octreotid und Calcitonin nachgewiesen werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt besitzt die Anwendung der meisten dieser Substanzen weitgehend experimentellen Charakter.
Die Ausnahme ist der α2-Adrenozeptoragonist Clonidin, das für eine rückenmarknahe Applikation am besten untersuchte, jedoch noch nicht zugelassene Nichtopioid (Einzelheiten: Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie).

Balancierte Analgesie: SystemischeSupplementierung rückenmarknaher Verfahren

Kombinationen unterschiedlich antinozizeptiv wirkender Substanzen sind im Sinne der balancierten und individuell angepassten Schmerztherapie nutzbar. Dies gilt auch für die rückenmarknahe Analgesie mit Opioiden, Lokalanästhetika und Clonidin sowie Ergänzungen durch ein antipyretisches Analgetikum oder ein Spasmolytikum. Es ist jederzeit möglich, eine kombinierte regionale Analgesie bedarfsweise mit einem systemisch verabreichten antipyretischen Analgetikum zu ergänzen.
Cave
Wegen der Gefahr der Atemdepression sollte eine peridurale Schmerztherapie nicht durch systemische Gabe eines starken Opioids supplementiert werden.

Intrathekale Analgesie

Die intrathekale Analgesie ist derzeit kein Standardverfahren zur postoperativen Schmerztherapie. Die Methode steht in Konkurrenz zur Periduralanalgesie und könnte indiziert sein, wenn der vorangegangene Eingriff in Katheterspinalanästhesie durchgeführt wurde, postoperativ mit erheblicher Schmerzintensität gerechnet wird bzw. eine schmerzhafte Mobilisation vorgesehen ist, z. B. nach Hüft- und Kniegelenkeingriffen oder Gefäßoperationen an der unteren Extremität. Die analgetische Wirkung kann mittels geringster Dosen eines Lokalanästhetikums oder hochpotenten Opioids bei minimalen (systemischen) Nebenwirkungen optimal titriert werden. Weitere wesentliche Vorteile gegenüber einer periduralen Analgesie ergeben sich jedoch nicht.
Nebenwirkungen
Zu den methodenspezifischen Nebenwirkungen zählen postpunktioneller Kopfschmerz, Liquorfistel bzw. Liquorkissen und, selten, die Entwicklung einer Meningitis. Das Risiko für Infektionen steigt mit der Liegedauer des Spinalkatheters.
Ein 18-G-Periduralkatheter ist kostengünstig und sorgt bei guter Handhabbarkeit für eine sichere Platzierung und eine rasche, suffiziente Durchmischung der injizierten Analgetika mit dem Liquor, verursacht jedoch häufig die genannte Liquorverlustsymptomatik. Spinalkatheter mit einem Durchmesser von weniger als 28 G (sog. Mikrokatheter) bergen ein weit geringeres Risiko für ein Liquorverlustsyndrom.
Cave
Beim Einsatz schwach neurotoxischer Lokalanästhetika, z. B. hyperbarem Lidocain 5 %, bei geringer Durchmischung und wiederholter Injektion an derselben Stelle ist jedoch mehrfach ein Cauda-equina-Syndrom beobachtet worden.
Zudem kann die Platzierung dieser sehr dünnen Katheter auch für Geübte schwierig sein. Den besten Kompromiss zwischen der durch dünnes Kaliber erschwerten Handhabbarkeit und den durch dickes Kaliber verursachten Liquordrainagebeschwerden scheinen 24-G-Spinalkatheter zu bieten.
Die kombinierte Spinalperiduralanästhesie wird in der postoperativen Phase als Katheterperiduralanalgesie weitergeführt. Kasuistiken später Atemdepression bzw. von Kreislaufstillstand haben Vorbehalte gegenüber dieser kombinierten Technik begründet. Diese gravierenden Nebenwirkungen waren möglicherweise durch Übertritt von peridural injiziertem Opioid bzw. Lokalanästhetikum in den Subarachnoidalraum an der Punktionsstelle der Dura mater verursacht worden.
Lokalanästhetika
Lokalanästhetika der Wahl sind Ropivacain und Bupivacain. Spinalkatheter ermöglichen 2- bis 4-stündliche Nachinjektionen von jeweils 1–2 ml Bupivacain 0,25 % bzw. Ropivacain 0,2 % oder die kontinuierliche Infusion von 0,5–2 ml/h Bupivacain 0,25 % bzw. Ropivacain 0,2 %.
Unter diesen Dosierungen treten regelmäßig deutliche motorische und sensorische Blockaden auf. Die Inzidenz dieser Nebenwirkungen kann durch Einsatz geringer konzentrierter Lokalanästhetika, z. B. Bupivacain 0,125 %, 0,1 % oder 0,06 %, reduziert oder vollständig umgangen werden. Die Dauer der Analgesie verkürzt sich jedoch. Die dadurch zunehmende Frequenz intermittierender Injektionen erhöht prinzipiell das Infektionsrisiko. Wie bei der intermittierenden periduralen Analgesie muss die Medikamentenapplikation unter absolut sterilen Kautelen erfolgen.
Cave
Eine Überdosierung des Lokalanästhetikums führt zur hohen Spinalanästhesie.
Opioide
Das einzige in Deutschland für die intrathekale Applikation zugelassene Opioid ist Morphin.
Fentanyl und Sufentanil sind international in Gebrauch. Die zu erwartenden Nebenwirkungen entsprechen denen nach Periduralanalgesie mit Opioiden. Im Vordergrund stehen Miktionsstörung, Pruritus und Atemdepression. Miktionsstörungen beschränken die intrathekale Opioidapplikation auf Patienten, die bereits aus anderen Gründen eine Harnableitung erhalten haben. Pruritus ist nach Morphin häufiger als nach lipophilen Opioidanalgetika.
Cave
Intrathekales Morphin kann sehr niedrig dosiert werden. Sehr gute analgetische Effekte sind bereits ab 0,05 mg zu beobachten. Die Einzeldosis darf 0,1 mg nicht überschreiten.
Die prä- bzw. intraoperative intrathekale Morphingabe ist problematisch, da die postoperative Schmerzintensität im individuellen Fall nicht vorhersehbar ist. Dieses Vorgehen erfordert konsequenterweise eine ausreichend lange und sorgfältige postoperative Überwachung.
Cave
Unter keinen Umständen darf im regelmäßigen Zeitintervall, z. B. der theoretisch zu erwartenden Wirkdauer von 12 h nach Injektion einer Einzeldosis von Morphin, oder vor dem Auftreten von Schmerzen intrathekal nachinjiziert werden.
Der Patient ist dazu anzuhalten, sich rechtzeitig, d. h. sofort bei Auftreten von Schmerzen, zu melden. Erst dann wird die minimale effektive Dosis von intrathekalem Morphin injiziert. Deren Wirkung muss abgewartet und erst danach die Dosis ggf. erhöht werden. Eine kontinuierliche intrathekale Infusion von Morphin wird nicht empfohlen.
Lipophile Opioide wie Fentanyl oder Sufentanil besitzen eine kürzere Wirkdauer. Prinzipiell erfordert deren Anwendung jedoch dasselbe Vorgehen wie bei hydrophilem Morphin. Die Einzeldosis für Fentanyl beträgt 10–25 μg. Die Dosierungen der genannten Opioide halbieren sich, wenn zeitgleich Ropivacain oder Bupivacain verabreicht wird.
Intrathekale Opioide führen rasch zu hohen Liquorkonzentrationen in Abhängigkeit von der Dosierung. Die vaskuläre Reabsorption der Opioide nach intrathekaler Gabe scheint klinisch irrelevant zu sein.
Überwachung
Die intermittierende intrathekale Gabe von Lokalanästhetika erfordert eine entsprechend engmaschige und sorgfältige Überwachung der Vitalparameter, des Analgesieniveaus sowie von Motorik und Sensibilität. Nach Applikation von Opioiden ist die regelmäßige Beurteilung des Vigilanzverlaufs, der Atemfrequenz, des Atemrhythmus sowie der Atemtiefe (auffällig ruhige, tiefe Atmung) obligat. Die Atemfrequenz allein gilt als unsicherer Indikator einer Atemdepression, als Grenzwert gelten 8–10 Atemzüge/min. Außerdem ist auf Blasenentleerungsstörungen zu achten und nach Juckreiz zu fragen.
Literatur
1.
Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S et al (1998) The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 86:598–612CrossRefPubMed
2.
Brodner G, Meissner A, Rolf N, van Aken H (1997) Die thorakale Epiduralanästhesie – mehr als ein Anästhesieverfahren. Anästhesist 46:751–762CrossRef
3.
Brodner G, Pogatzki E, van Aken H et al (1998) A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg 86:228–234PubMed
4.
De Leon-Casasola OA (1995) Postoperative myokardial ischemia: epidural vs. intravenous patient-controlled analgesia. Reg Anesth 20:105–112PubMed
5.
De Leon-Casasola OA (1996) Clinical outcome after epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Reg Anesth 21:144–148PubMed
6.
De Leon-Casasola OA, Lema MJ (1994) Epidural bupivacaine/sufentanil therapy for postoperative pain control in patients tolerant to opioid and unresponsive to epidural bupivacaine/morphine. Anesthesiology 80:303–309CrossRefPubMed
7.
Dolin SJ, Cashman JN (2005) Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention. Evidence from published data. Br J Anaesth 95:584–591CrossRefPubMed
8.
Freise H, Fischer LG (2009) Intestinal effects of thoracic epidural anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 22:644–648CrossRefPubMed
9.
Hahnenkamp K, Herroeder S, Hollmann MW (2004) Regional anaesthesia, local anaesthetics and the surgical stress response. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 18:509–527CrossRefPubMed
10.
Kehlet H (1996) Effect of pain relief on the surgical stress response. Reg Anesth 21:35–37PubMed
11.
Kehlet H (1997) Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 78:606–617CrossRefPubMed
12.
Kehlet H, Holte K (2001) Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 87:62–72CrossRefPubMed
13.
Lange H, Eberhart L (2007) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen von klassischen NSAR und COXiben. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 42:514–517CrossRefPubMed
14.
Liu SS, Wu CL (2007) Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg 104:689–702CrossRefPubMed
15.
Liu SS, Carpenter R, Neal JM (1995) Epidural anesthesia and analgesia – their role in postoperative outcome. Anesthesiology 6:1474–1506CrossRef
16.
Liu SS, Allen HW, Olsson GL (1998) Patient-controlled epidural analgesia with bupivacain and fentanyl on hospital wards. Anesthesiology 88:688–695CrossRefPubMed
17.
Liu SS, Block BM, Wu CL (2004) Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Anesthesiology 101:153–161CrossRefPubMed
18.
Maier C (2010) Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern. Dtsch Ärztebl 36:607–614
19.
Pöpping DM, Zahn PK, Van Aken HK et al (2008) Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18.925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 101:832–840CrossRefPubMed
20.
Rodgers A, Walker N, Schug S et al (2000) Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 16:321–332
21.
Royse CF (2009) High thoracic epidural anaesthesia for cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol 22(1):84–87CrossRefPubMed
22.
Ruppen W, Derry S, McQuay HJ, Moore RA (2006) Incidence of epidural haematoma and neurological injury in cardiovascular patients with epidural analgesia/anaesthesia: systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol 6:10CrossRefPubMedPubMedCentral
23.
S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) e.V. AWMF-Register Nr. 041/001, Stand 21.05.2007 inkl. Änderungen vom 20.04.2009 (siehe http://​www.​uni.​duesseldorf.​de/​awmf/​ll/​041-001.​pdf)
24.
S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Version vom 18.03.2009 mit eingearbeitetem Addendum vom 08.05.2010 zu den neuen Faktor Xa- und Thrombininhibitoren Rivaroxaban und Dabigatranetexilat
25.
Svircevic V, Passier MM, Nierich AP, van Dijk D, Kalkman CJ, van der Heijden GJ (2013) Epidural analgesia for cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev (6):CD006715. https://​doi.​org/​10.​1002/​14651858.​CD006715.​pub2
26.
Vereinbarung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes der deutschen Chirurgen zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie (1992) In: Chirurg 32:222–236 und (1993) In: Anästh Intensivmed 34:28–32
27.
Veering BT (2003) Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia. Minerva Anestesiol 69:433–437PubMed
28.
Wang LP, Hauerberg J, Schmidt JF (1999) Incidence of spinal epidural abszess after epidural analgesia. Anesthesiology 91:1928–1936CrossRefPubMed
29.
Waurick R, Van Aken H (2005) Update in thoracic epidural anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 19:201–213CrossRefPubMed
30.
White PF (2008) Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr Opin Investig Drugs 9:76–82PubMed
31.
Wu CL, Cohen SR, Richman JM et al (2005) Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 103:1079–1088CrossRefPubMed
32.
Zernikow B (2009) Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, 4. Aufl. Springer, HeidelbergCrossRef