Die Anästhesiologie
Autoren
Robert Angster

Postoperative Schmerztherapie: Systemische Analgesie

Die systemische Schmerztherapie orientiert sich am WHO-Stufenschema zur Analgesie. Meist wird die Kombination eines Opioids mit einem antipyretischen Analgetikum zu einer zufriedenstellenden Schmerzlinderung führen. Die typischen Analgetika, Nicht-Opioid- und Opioidanalgetika, sowie die Adjuvanzien werden ebenso in diesem Kapitel beschrieben, wie der Einsatz der „patient-controlled analgesia“ (PCA).
Einleitung
Die präoperative Visite evaluiert aktuelle bzw. chronische Schmerzen und deren analgetische Dauertherapie, um die postoperativen Beschwerden besser differenzieren und die vorbestehende Medikation effizient in das postoperative Dosierungskonzept integrieren zu können.
Zudem sollte bereits präoperativ das für den jeweiligen Patienten geeignete Vorgehen zur intraoperativen Anästhesie und postoperativen Analgesie festgelegt werden. Dafür richtungsweisend sind Erwartungen und frühere Erfahrungen des Patienten bzgl. Schmerzen, aktuelle Befindlichkeit (Sorgen, Angst, Schlafstörungen), psychosoziale Faktoren (z. B. Angst, Depression, soziale Unterstützung), die Art, Dauer und Ausdehnung des operativen Eingriffs sowie die zu erwartende Schmerzintensität. Die Angst vor evtl. auftretenden Schmerzen kann für einen Patienten, der bereits starke Schmerzen erlebt hat, schlimmer sein als die Schmerzen selbst.
Meist wird die Kombination eines Opioids mit einem antipyretischen Analgetikum zu einer zufriedenstellenden Schmerzlinderung führen, sofern es gelingt, kontinuierlich wirksame Blutspiegel aufrechtzuerhalten. Etwa 10–20 % der Patienten werden eine differenzierte und intensivierte postoperative Schmerzbehandlung benötigen.
Dafür kommen die sog. patientenkontrollierte Analgesie (PCA) oder die postoperative Fortführung einer peripheren (z. B. 3-in-1-Block, Blockade des Plexus axillaris) oder rückenmarknahen Regionalanästhesie (Periduralanalgesie) in Frage. In Abhängigkeit vom postoperativen Verlauf der Schmerzintensität kann nach 2–6 Tagen auf eine „konventionelle“ Schmerztherapie übergegangen werden.
Treten während einer kontinuierlichen postoperativen Analgesie unerwartet sog. Durchbruchschmerzen auf (plötzlich einsetzende Schmerzen hoher Intensität unter bisher zufriedenstellender Schmerzlinderung), erlauben nur die unverzügliche Visite und erneute körperliche Untersuchung die rechtzeitige Abgrenzung eines individuellen Verlaufs der Schmerzsymptomatik von Komplikationen im Heilungsprozess (z. B. Nachblutung, Anastomoseninsuffizienz, Infektion, Irritation von neuronalen Strukturen).
Die Verschleierung chirurgischer Komplikationen durch eine effiziente postoperative Analgesie ist nicht zu befürchten. Vielmehr wird die regelmäßige Abschätzung der Schmerzintensität zur Anpassung der Analgetikadosierung operative Komplikationen früher
Tab. 1
Schmerzbewusstes Verhalten reduziert die Intensität postoperativer Schmerzen
Beeinflussender Faktor
Die postoperative Schmerzintensität kann gering gehalten werden durch:
Information
Rechtzeitige und angemessene Aufklärung und Information des Patienten über schmerztherapeutische Optionen
Operationstechnik/‐konzept
Wahl des Operationsverfahrens, z. B. minimal-invasives Vorgehen
Wahl des schmerzärmsten Zugangs, atraumatische Technik, Operationsdauer
Drainagen/Sonden
Beschränkung auf die notwendige Anzahl bzw. die kürzest mögliche Dauer
Ruhigstellung/Verband
Adäquate Lagerung/adäquate Auswahl von Verbänden, Bauchbinden, Schienen etc.
Mobilisation
Physikalische Therapie, Atemtherapie, Krankengymnastik
Verhaltenstraining
Psychologische Verfahren, z. B. Entspannungstechniken
erkennen und therapieren lassen (Tab. 1).

Antipyretische Analgetika

Antipyretische Analgetika bilden die Basiskomponente der balancierten Analgesie. Ihre analgetische Wirkung ist begrenzt. Postoperativ erzielen niedrige Dosierungen antipyretischer Analgetika keine effiziente Analgesie, effektive Dosen entsprechen in der Regel den bekannten Tageshöchstdosierungen. Deren Überschreitung führt zu keiner weiteren Steigerung der bis dahin erreichten analgetischen Wirkung, kann jedoch unerwünschte Effekte bzw. Nebenwirkungen induzieren bzw. gefährlich steigern.
Antipyretische Analgetika werden daher häufig als Basismedikation mit Opioiden kombiniert (balancierte Analgesie; [10, 14]), da sie deren Wirkung verstärken und gleichzeitig durch eine Dosiseinsparung die Nebenwirkungsrate senken. Die klinische Relevanz dieser Effekte wird jedoch kontrovers diskutiert.
Sämtliche, früher als „periphere Analgetika“ bezeichneten Substanzen, wirken fiebersenkend und entfalten eine antinozizeptive Wirkung nicht nur in der Peripherie, sondern auch im Rückenmark (Hemmung der spinalen PGE2-Ausschüttung) und im Gehirn. Sie werden daher als „antipyretische Analgetika“ bezeichnet und unterscheiden sich hinsichtlich der analgetischen Potenz und der antientzündlichen bzw. antiödematösen Wirkung (Tab. 2).
Tab. 2
Antipyretische Analgetika, die für die postoperative Schmerztherapie geeignet sind
Saure antipyretische Analgetika
Diclofenac, Ibuprofen
Nichtsaure antipyretische Analgetika
Metamizol, Paracetamol
Selektive Cyclooxygenase2-Hemmer
Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib
Tab. 3
Das WHO-Stufenschema
Schmerzintensität
WHO-Stufe
Analgetikum
Gering
I
Antipyretisches Analgetikum
Mittelstark
II
Antipyretisches Analgetikum mit einem niedrigpotenten Opioid kombiniert
Stark
III
Antipyretisches Analgetikum mit einem hochpotenten Opioid kombiniert
Die Auswahl und Dosierung der jeweiligen Substanz basiert auf der Art des operativen Eingriffes (zu erwartender Schmerztyp) und der Relevanz des jeweiligen Nebenwirkungsspektrums. Unerwünschte Wirkungen sind substanzspezifisch und treten prinzipiell dosisabhängig auf. Für jede Substanz sind die bekannten Einzel- und Tagesdosierungen, Wirkdauer, Einnahmeintervalle und Kontraindikationen zu beachten. Antipyretische Analgetika müssen auch deshalb wohl überlegt eingesetzt werden, weil sie mit zahlreichen Arzneimitteln in Wechselwirkung treten, z. B. mit oralen Antidiabetika, kaliumsparenden Diuretika, ACE-Hemmern, β-Blockern, Herzglykosiden, Lipidsenkern, Kortikosteroiden und Kontrazeptiva.

Saure antipyretische Analgetika (NSAIDs)

Saure antipyretische Analgetika (NSAIDs) hemmen die Cyclooxygenase ubiquitär. Dies führt durch Reduktion der Prostaglandinsynthese sowohl in der Peripherie als auch auf spinaler Ebene zur Begrenzung von peripherer und zentraler Sensibilisierung, begründet aber auch das typische Nebenwirkungsspektrum (Tab. 4).
Tab. 4
Saure antipyretische Analgetika und Coxibe (Auswahl): Wirkungen, Wirkdauer, Nebenwirkungen, Dosierung
 
Diclofenac
Ibuprofen
Celecoxib
Etoricoxib
Parecoxib
Wirkung
• Analgetisch
++
++
++
++
++
• Antiphlogistisch
+++
+++
+++
+++
+++
• Antipyretisch
-
-
-
-
-
• Spasmolytisch
+
+
+
+
+
Dosierung (gesunde Erwachsene)
• Oral unretardiert
2- bis 3-mal 50 mg
3-mal 400–800 mg
2-mal 100–200 mg
1-mal 60–120 mg
Nicht verfügbar
• Oral retardiert
2 × 75 mg
3 × 800 mg
Ø
Ø
Ø
• Rektal
2- bis 3-mal 50 mg
3-mal 500–800 mg
Ø
Ø
Ø
• Intravenös
Ø
Ø
Ø
Ø
40 mg, Nachinjektion von 20 mg möglich
Wirkdauer (THD)
• Unretardiert
4–6 h
4–6 h
12–24 h
24 h
24 h
• Retardiert
12 h
8 h
Ø
Ø
Ø
Tageshöchstdosis
150 mg
2400 mg
400 mg
120 mg
80 mg
Nebenwirkungen
Kardiovaskuläres System
Erhöhtes Risiko für thrombotische Ereignisse, insbesondere Myokardinfarkt und Schlaganfall, bei Patienten mit Erkrankungen des kardiovaskulären Systems (z. B. Herzinsuffizienz, linksventrikuläre Dysfunktion, arterielle Hypertonie, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Ödeme, aktuell und anamnestisch) und bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen): Warnung für NSAIDs, Kontraindikation für Coxibe
Gastrointestinaltrakt
Übelkeit, Erbrechen, Gastritis, Ulcera ventriculi und/oder duodeni, gastrointestinale Blutung
Wesentlich geringere Inzidenz der links genannten gastrointestinalen Nebenwirkungen
Leber
 
Bei Leberinsuffizienz vermeiden
Blutgerinnung
Reversible Hemmung der Thrombozytenaggregation. Die zeitgleiche Gabe von Ibuprofen und ASS verringert bzw. verhindert die Thrombozytenaggregation durch Acetylsalicylsäure
Thromboembolische Komplikationen bei Prädisposition prinzipiell zu erwarten
Blut (sehr selten)
Thrombopenie, Leukopenie, Agranulozytose
Prinzipiell zu erwarten
Niere
Nierenfunktionsstörungen: Oligurie, Anurie, Proteinurie, interstitielle Nephritis
Lunge
Asthmoides Syndrom
? Prinzipiell zu erwarten
ZNS (selten)
Sedierung, Somnolenz, Konfusion, Sehstörungen, Halluzinationen, Tinnitus, Kopfschmerzen
? Prinzipiell zu erwarten
Allergisch/toxisch
Arteriitis, Vaskulitis, Peri-/Myokarditis (sehr selten)
? Prinzipiell zu erwarten
Saure antipyretische Analgetika wirken stark antiphlogistisch, gut analgetisch gegen geringe und mäßige Schmerzen sowie gering antipyretisch und werden auch als nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen (non steroidal antiinflammatory drugs = NSAIDs) bezeichnet.
Sie eignen sich zur Basisanalgesie von somatischen Nozizeptorschmerzen nach Eingriffen an Weichteilen und am muskuloskelettalen System. Der Monotherapie mit Opioiden sind sie dann überlegen, wenn die entzündliche Schmerzkomponente führend ist. Die zeitgleiche Gabe eines Opioids potenziert die analgetische Wirkung und reduziert Nebenwirkungen durch Dosiseinsparung. Die Kombination eines antipyretischen Analgetikums mit einem Opioid entsprechend der Stufe II oder III des von der Tumorschmerztherapie bekannten WHO-Stufenschemas ist demnach auch in der postoperativen Schmerzbehandlung häufig indiziert (Tab. 3).
Die peripher und zentral analgetische Wirkung und das typische Nebenwirkungsprofil auf den Gastrointestinaltrakt, die Niere, die Lunge und die Thrombozyten beruhen auf der Hemmung der Cyclooxygenase-Isoformen (COX1 und COX2) durch NSAID (Kap. Nicht-Opioid-Analgetika in der Anästhesiologie). Die dadurch verminderte Produktion von Prostaglandinen hemmt die Entwicklung der Hyperalgesie.
Saure Antipyretika können postoperativ unter strenger Beachtung der Kontraindikationen gegeben werden, da Studien zur Langzeitanwendung zur Vorsicht mahnen, wobei eine abschließende Beurteilung bei kurzzeitiger Anwendung jedoch noch fehlt. Der routinemäßige oder unkritische Einsatz bei allen Patienten, insbesondere nach Behandlungspfaden, sollte vermieden und stets einer individuellen Indikationsstellung der Vorzug gegeben werden.

Selektive Cyclooxygenase2-Hemmer (Coxibe)

Hochselektive COX2-Hemmer (Parecoxib, Celecoxib, Etoricoxib) induzieren seltener gastrointestinale Nebenwirkungen als gemischte COX1- und COX2-Hemmer (z. B. Diclofenac, Ibuprofen). Das Risiko für eine Nierenfunktionsstörung unterscheidet sich jedoch nicht von dem traditioneller NSAIDs, v. a. in höherem Lebensalter sowie bei bereits bestehender Einschränkung der Nierenfunktion, Herzinsuffizienz, Hypovolämie, Anämie, Komedikation mit Antihypertensiva, Diuretika und nephrotoxischen Antibiotika.
Darüber hinaus induzieren Coxibe keine Thrombozytenaggregationshemmung und können das Risiko für thrombotische Ereignisse, z. B. Myokardinfarkt und Schlaganfall, erhöhen, vermutlich durch Verschiebung des Gleichgewichtes zwischen Thromboxanen (wichtig für Plättchenaggregetion und Vasokonstriktion) und Prostazyklinen (Prostazyklin I2, wichtig für Fibrinolyse und Vasodilatation). Nach dieser Hypothese können auch konventionelle NSAIDs, je nach Ausmaß ihrer Hemmung der COX2, prothrombogen wirken. Deswegen sollten Patienten mit erheblichen Risikofaktoren für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in niedrigst möglicher Dosierung so kurz wie möglich oder gar nicht mit Coxiben bzw. NSAIDs behandelt werden (Tab. 4; [9]).
Kontraindikationen für NSAIDs und Coxibe sind: akute und chronische Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min), dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III–IV, ungenügend eingestellte arterielle Hypertonie, ausgeprägte Hypovolämie, Myokardinfarkt in der Anamnese, florides Ulkus ventrikuli bzw. duodeni, akute gastrointestinale Blutung.

Nichtsaure antipyretische Analgetika

Nichtsaure antipyretische Analgetika aktivieren deszendierende Schmerzhemmsysteme im periaquäduktalen Grau des Hirnstamms auf noch nicht vollständig aufgeklärte Weise und wirken dadurch zentral antinozizeptiv.
Die Cyclooxygenase wird peripher in klinisch gebräuchlicher Dosierung nicht (Paracetamol) bzw. nicht relevant (Metamizol) gehemmt. Deswegen besitzen sie keine der typischen Nebenwirkungen der NSAIDs und stellen demzufolge eine Alternative für NSAIDs dar, falls Kontraindikationen deren Gabe verbieten (Kap. Nicht-Opioid-Analgetika in der Anästhesiologie).
Metamizol
Metamizol ist ein potentes antipyretisches Analgetikum für die orale und parenterale Gabe, das im Vergleich sämtlicher antipyretischer Analgetika am stärksten analgetisch und als einzige Substanz dieser Gruppe ausgeprägt spasmolytisch wirkt. Dies prädestiniert Metamizol zum Einsatz gegen viszeralen Nozizeptorschmerz mit spastischer Komponente. Metamizol verstärkt eine opioidinduzierte Analgesie [13]. Nach endoskopischen Eingriffen tritt der spasmolytische Effekt von Metamizol hervor (Dosiseinsparung von Opioiden ca. 67 %), während nach Operationen am muskuloskelettalen System die Dosiseinsparung von Opioiden ca. 20 % beträgt. Das bedeutet, dass der Entzündungsschmerz nach Eingriffen an Weichteilen oder am Knochengerüst eher mit sauren antipyretischen Analgetika behandelt werden sollte (Dosiseinsparung von Opioiden ca. 73 %). Zudem fehlt die gastrointestinale und renale Toxizität von NSAIDs bei Metamizol.
Obwohl Metamizol eines der potentesten nichtopioidhaltigen Analgetika ist, wird seine Verwendung aus Sorge vor seltenen Nebenwirkungen häufig zu restriktiv gehandhabt. Speziell das Risiko der potenziell lebensbedrohenden, jedoch seltenen und bei rechtzeitiger Diagnose gut behandelbaren allergischen Agranulozytose [8] wird ebenso überschätzt wie die sämtlichen Cyclooxygenasehemmern eigenen bronchospastischen Effekte. Allerdings muss unter regelmäßiger postoperativer Gabe die Leukozytenanzahl bestimmt werden. Eine zu rasche i.v.-Infusion von Metamizol kann zu einer arteriellen Hypotension führen. Bei hepatischer Porphyrie sowie bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel ist Metamizol kontraindiziert.
Nebenwirkungen einer Metamizoltherapie treten im Vergleich zu sauren Antipyretika (NSAIDs) seltener auf und schränken den Einsatz von Metamizol zur postoperativen Schmerztherapie nicht ein.
Kontraindikationen für eine Metamizoltherapie
Allergie gegen Pyrazolone bzw. Pyrazolidine, bekanntes Analgetika-Asthma-Syndrom bzw. Analgetikaintoleranz vom Urtikaria-Angioödem-Typ, akut intermittierende hepatische Porphyrie (Gefahr der Auslösung einer Porphyrieattacke), angeborener Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Hämolysegefahr), Störung der Knochenmarkfunktion (z. B. nach Zytostatikabehandlung oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems), im ersten (fehlende Daten) und letzten (Möglichkeit eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli) Trimenon der Schwangerschaft, Säuglinge unter 3 Monate oder unter 5 kg Körpergewicht (kein wissenschaftliches Erkenntnismaterial über die Anwendung vorliegend).
Paracetamol
Paracetamol wirkt ausgeprägt antipyretisch, jedoch im Vergleich zu allen übrigen Antipyretika wesentlich geringer analgetisch. In Kombination mit einem Opioid reduziert Paracetamol die Dosis des Opioids um etwa 30 %, die Nebenwirkungen des Opioids jedoch kaum [6]. Hauptmetabolite sind das Glukuronid (60 %) und das Sulfat (35 %). Weniger als 3 % von Paracetamol werden durch das Cytochrom-P450-System zu dem toxischen, elektrophilen und oxidierenden Intermediärmetaboliten N-acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI) hydroxyliert, das sofort durch Glutathion neutralisiert wird. Das Überschreiten der Einzel- und/oder Tagesdosis von Paracetamol erschöpft sehr rasch die begrenzten Gluthathionreserven der Leber. Der reaktive toxische Metabolit kann dann nicht mehr neutralisiert werden und durch kovalente Bindung an intrazelluläre Proteine lebensbedrohende Leberschäden induzieren (Tab. 5, 6 und 7).
Tab. 5
Nichtsaure antipyretische Analgetika
 
Metamizol
Paracetamol
Wirkung
• Analgetisch
+++
+
• Antiphlogistisch
-
-
• Spasmolytisch
+
-
• Antipyretisch
++
++
Nebenwirkungen
• Gastrointestinaltrakt
Keine
Übelkeit (selten)
• Leber
Keine
Leberzellnekrosen/Leberkoma bei Überdosierung, v. a. in Kombination mit die Leberenzyme induzierenderMedikation, z. B. Carbamazepin, Barbituraten, Alkohol
• Niere (sehr selten)
Nierenfunktionsstörungen
Bei Überdosierung und vorbestehender Nierenfunktionsstörung
• Blut (sehr selten)
Allergische Agranulozytose (1:106), auch nach mehrfacher komplikationsloser Anwendung möglich
Allergische Leukopenie, Thrombozytopenie, Agranulo‐zytose (Einzelfälle)
• Kreislauf
Akute arterielle Hypotonie bei zu rascher i.v.-Infusion
Arterielle Hypotonie (selten)
Dosierung (Erwachsene)
• Oral bzw. rektal
4- bis 5-mal 500–1000 mg
4- bis 5-mal 500–1000 mg
• Intravenös
4- bis 5-mal 500–1000 mg über 30 min oder
1250–2500 mg als kontinuierliche Infusion über 12 h (2-mal innerhalb 24 h)
4 × 1000 mg
Wirkdauer
4–6 h
4–6 h
Tab. 6
Vor- und Nachteile antipyretischer Analgetika
Vorteile
Nachteile
Fehlende Atemdepression
Sehr selten Vigilanzminderung
Keine besondere Überwachung notwendig
Fehlende Beeinträchtigung der gastrointestinalen Motilität
Relativ konstanter Dosierungsbereich
Dosiseinsparung von Opioiden
Überlegene analgetische Wirkung bei inflammatorischen bzw. spastischen Schmerzen im Vergleich zur alleinigen Gabe von Opioiden
Geringere Inzidenz gastrointestinaler Nebenwirkungen bei Verwendung von hoch selektiven COX2-Hemmern
Begrenzte analgetische Wirkung
Wirkdosis entspricht nahezu der Tageshöchstdosis
Langsames Erreichen des Wirkmaximums (1 h nach oraler, mehrere Stunden nach rektaler Gabe)
Relativ hohe Nebenwirkungsrate
Besonderheiten
Antipyretische Analgetika sollten bei erhöhtem Komplikationsrisiko (Tab. 7) nur nach kritischer Abwägung von Nutzen-Risiko-Verhältnis präzise dosiert oder überhaupt nicht zum Einsatz kommen.
Zwei oder mehr NSAID bzw. ein NSAID und ein Coxib sollten nicht miteinander kombiniert werden. Definitive Aussagen über potenzielle Vorteile einer Kombination von sauren mit nicht sauren Antipyretika, z. B. eines NSAID mit Paracetamol, sind zum aktuellen Zeitpunkt nicht möglich.
Tab. 7
Postoperative Befundkonstellationen, die zu einem erhöhten Komplikationsrisiko durch antipyretische Analgetika führen
Konstellation
Komplikationen durch NSAID und Coxibe
Erhöhtes Risiko für thrombotische Ereignisse, insbesondere Myokardinfarkt und Schlaganfall, bei Patienten mit Erkrankungen des kardiovaskulären Systems (z. B. Herzinsuffizienz, linksventrikuläre Dysfunktion, arterielle Hypertonie, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Ödeme, aktuell und anamnestisch) und bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen)
Erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse, insbesondere Myokardinfarkt und Schlaganfall:
• Warnung für NSAID
• Kontraindikation für Coxibe
Erkrankungen und/oder Beschwerden des Gastrointestinaltrakts, v. a. floride oder anamnestisch bekannte Ulcera ventriculi/duodeni
Erosive Gastritis, gastrointestinale Blutung (bei Coxiben erheblich geringere Inzidenz)
Thrombozytopenie, Thrombozytopathie, thrombozytenunabhängige Blutgerinnungsstörung, therapeutische Blutgerinnungshemmung
Erhöhtes Blutungsrisiko (bei Coxiben gering)
Anamnestisch akutes Nierenversagen oder Niereninsuffizienz, insbesondere bei chronischer Herzinsuffizienz und Hypovolämie, Anämie oder Aszites sowie bei Gabe von Schleifendiuretika, AT1-Antagonisten, ACE-Hemmern und/oder nephrotoxischen Antibiotika
Abnahme der Nierendurchblutung, glomerulären Filtration und Kreatininclearance bis zum (erneuten) akuten Nierenversagen
Allergische Diathese, Asthma bronchiale
Auslösung asthmoider Beschwerden durch Leukotrienüberschuss (selten)
Therapie mit Acetylsalicylsäure, z. B. mit niedrig dosiertem ASS als Thrombozytenaggregationshemmer zur Protektion kardiovaskulärer Ereignisse
Speziell bei Ibuprofen
Bei gleichzeitiger Einnahme von Acetylsalicylsäure und Ibuprofen kann die gerinnungshemmende Wirkung von Acetylsalicylsäure verringert werden, da beide Moleküle um den Zugang zum Zentrum des COX1-Enzyms konkurrieren. Da Acetylsalicylsäure rascher inaktiviert wird als Ibuprofen, ist nach Absinken des Blutspiegels von Ibuprofen keine Acetylsalicylsäure mehr vorhanden. Der Verlust an Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das thromboembolische Risiko
 
Komplikationen durch Metamizol
Leukopenie
Verstärkung der Leukopenie möglich
Allergische Diathese, Asthma bronchiale
Auslösung asthmoider Beschwerden durch Leukotrienüberschuss (selten)
Thrombozytenfunktionsstörung
Erhöhtes Blutungsrisiko (sehr selten)
Anamnestisch akutes Nierenversagen oder Niereninsuffizienz, insbesondere bei chronischer Herzinsuffizienz und Hypovolämie, Anämie oder Aszites sowie bei Gabe von Schleifendiuretika, AT1-Antagonisten, ACE-Hemmern und/oder nephrotoxischen Antibiotika
Abnahme der Nierendurchblutung, glomerulären Filtration und Kreatininclearance bis zum (erneuten) akuten Nierenversagen (sehr selten)
 
Komplikationen durch Paracetamol
Vorbestehend reduzierte Gluthationkonzentration in der Leber, z. B. durch Leberfunktionsstörung, Leberzirrhose, chronische Alkoholkrankheit, Mangelernährung, Diabetes mellitus, Colitis ulcerosa
Medikation mit Carbamazepin, Phenytoin, Barbituraten
Leberzellnekrose bis zum Leberkoma auch bei regelrechter Dosierung möglich, deswegen Verzicht auf Paracetamol bei chronischem Alkohol‐abusus, Mangelernährung und vorbestehender Leberschädigung angeraten
Anamnestisch akutes Nierenversagen oder Niereninsuffizienz, insbesondere bei chronischer Herzinsuffizienz und Hypovolämie, Anämie oder Aszites sowie bei Gabe von Schleifendiuretika, AT1-Antagonisten, ACE-Hemmern und/oder nephrotoxischen
Abnahme der Nierendurchblutung, glomerulären Filtration und Kreatininclearance bis zum (erneuten) akuten Nierenversagen (sehr selten)
Chronischer Alkoholabusus, Unterernährung und Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel erhöhen die Hepatotoxizität und gelten deswegen als Kontraindikationen.
Da auch unter therapeutischer Dosierung Leberfunktionsstörungen und selten Leberversagen beschrieben wurden, reduzierte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Maximaldosierungen von Paracetamol bei Kindern sowie die rezeptfreie Abgabe an Patienten in Deutschland.
Darüber hinaus existieren Hinweise darauf, dass Paracetamol als Folge einer klinisch relevanten COX-2-Hemmung bei regelmäßiger Einnahme arteriellen Hypertonus und dosisabhängig kardiovaskuläre Komplikationen induzieren kann.
Schließlich wurden Fälle von Erwachsenen und Kindern beschrieben, die unter Einnahme von Paracetamol möglicherweise dosisabhängig allergische Erkrankungen, z. B. Asthma bzw. Ekzeme entwickelten, insbesondere Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft Paracetamol eingenommen hatten. Die klinische Relevanz dieses möglichen Zusammenhangs ist bis dato nicht eindeutig beurteilbar.
Zur postoperativen Schmerzbehandlung sollte Paracetamol unter Abwägung von Risiko gegen Nutzen als Analgetikum der dritten Wahl und so kurz wie möglich eingesetzt werden, wenn gegen alle übrigen Antipyretika Kontraindikationen bestehen.
Cave
Da die therapeutische Breite von Paracetamol für eine potenzielle Leberschädigung gering ist, müssen Einzeldosis, maximale Tagesdosis und Dosierungsintervall sorgfältig und streng nach Lebensalter, Körpergewicht und Leberfunktion festgelegt und eingehalten werden.
Indikationen für antipyretische Analgetika
  • Eingriffe am muskuloskelettalen System, im HNO- und MKG-Bereich und an der Körperoberfläche
  • Physiotherapeutische Maßnahmen
  • Viszerale Eingriffe, speziell Metamizol gegen eine spastische Schmerzkomponente
  • Ergänzung einer systemischen Opioidanalgesie
  • Ergänzung einer peripheren bzw. rückenmarknahen Regionalanalgesie
  • Überführung einer parenteralen oder rückenmarknahen Applikation von Opioiden auf die enterale Gabe

Opioidanalgetika

Erwünschte Wirkungen
Opioide entfalten ihre analgetische Wirkung durch Stimulation von Opioidrezeptoren auf mehreren Ebenen des nozizeptiven Systems (Reduktion spinaler nozizeptiver Impulse, Aktivierung des absteigenden schmerzhemmenden Systems, Modulation des Schmerzerlebnisses im limbischen System). Dadurch werden Schmerzen als weniger unangenehm und bedrohlich empfunden. Zudem können Opioide Angstgefühle vermindern und u. U. die Stimmungslage verbessern.
Die hemmende Wirkung der Opioide ist für Schmerzreize sehr selektiv und betrifft die anderen Sinnesqualitäten nicht. Tast- und Temperaturempfindung, Feinmotorik und Koordinationsfähigkeit sowie Gang- und Bewegungssicherheit werden durch Opioide nicht beeinflusst (Kap. Opioide in der Anästhesiologie).
Unerwünschte Wirkungen
Opioide induzieren dosisabhängig:
  • Übelkeit und Erbrechen durch Stimulation des sog. Brechzentrums,
  • Hemmung des Atemzentrums,
  • Verzögerung der Magenentleerung durch Konstriktion des Pylorus,
  • Reduktion der Darmmotilität,
  • Erhöhung des Tonus des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts.
Durch die Freisetzung von Histamin können selten Urtikaria, Juckreiz und bei Asthmakranken Bronchospasmus auftreten. Bei Beginn der Behandlung entfalten Opioide eine sedierende Wirkung, wobei sich v. a. in höherem Lebensalter Verwirrtheitszustände oder Halluzinationen entwickeln können.
Postoperativ sind neben der Reduktion der gastrointestinalen Motilität vergleichsweise häufig Übelkeit und Erbrechen zu erwarten. Letztere sind mit Antiemetika, gelegentlich mit einer Kombination mehrerer Wirkstoffe, zu behandeln. In Einzelfällen kann der Wechsel des Opioids erforderlich werden. Im Vergleich dazu tritt die gefährliche Nebenwirkung einer Atemdepression selten auf.
Analgesie
Opioide sind zur postoperativen Schmerztherapie unabdingbar. Aufgrund der unterschiedlich starken analgetischen Wirkung unterscheidet man niedrigpotente von hochpotenten Opioiden. Niedrig potent bedeutet, dass die sinnvoll applizierbare Tageshöchstdosis begrenzt ist (Ceiling-Dosis) und deren Überschreitung keine weitere Abnahme der Schmerzintensität herbei führen kann. Für die klinische Anwendung von hochpotenten Opioiden existiert dagegen keine Ceiling-Dosis. Die Indikation für die jeweilige Stoffgruppe richtet sich nach der erwarteten Stärke der Schmerzen. Aus diesem Grunde ist es sinnvoll, in Analogie zum WHO-Stufenplan vorzugehen.
Der WHO-Stufenplan verteilt anhand der Schmerzintensität antipyretische Analgetika, niedrigpotente Opioide und hochpotente Opioide auf drei Stufen und impliziert ein Titrieren der Dosierung gegen die schmerzlindernde Wirkung von der Stufe 1 über Stufe 2 bis zur Stufe 3. Dieses Schema wurde als Vorschlag zur Therapie von Tumorschmerzen entwickelt. Das Überspringen einer Stufe ist möglich.
Starke akute Schmerzen wie posttraumatische oder postoperative Schmerzen bedürfen jedoch des Einsatzes des WHO-Stufenplans in umgekehrter Richtung.
Deswegen erfolgt der Behandlungsbeginn postoperativ mit einem hochpotenten Opioid; im weiteren Verlauf der postoperativen Phase wird entsprechend der Abnahme der Schmerzintensität die Dosis reduziert bzw. auf ein niedrigpotentes Opioid und schließlich auf ein antipyretisches Analgetikum allein umgesetzt.
Cave
Auch „kleine Eingriffe“ können starke Schmerzen verursachen (Tab. 8).
Tab. 8
Stufenschema der systemischen postoperativen Schmerztherapie
Eingriff bzw. Schmerzintensität
Primäres Analgetikum
Vorgehen bei unzureichender Wirkung
„Klein“ bzw. gering
Antipyretisches Analgetikum
Kombination mit einem niedrigpotenten Opioid oder Kombination mit einem hochpotenten Opioid
„Mittelgroß“ bzw. mäßig
Niedrigpotentes Opioid
Kombination mit einem antipyretischen Analgetikum oder Wechsel auf ein hochpotentes Opioid unter Beibehaltung des antipyretischen Analgetikums
„Groß“ bzw. hoch
Hochpotentes Opioid
Kombination mit einem antipyretischen Analgetikum
In der Regel erfordern starke postoperative Schmerzen die Kombination eines hochpotenten Opioids mit einem (spasmolytisch wirksamen) Antipyretikum zur Optimierung von analgetischer Effektivität und Verträglichkeit. Bei mangelnder Effektivität und/oder Persistieren von Nebenwirkungen müssen chirurgische Komplikationen ausgeschlossen sowie andere Ursachen in Erwägung gezogen werden. Dies kann z. B. das Überwiegen einer neuropathischen Schmerzkomponente sein, die durch Opioide nicht ausreichend beherrscht werden kann. Zudem ist an pharmakogenetische Faktoren zu denken, insbesondere bei Gabe des niedrigpotenten Opioids Tramadol. Poor metabolizers (10 %) leiden unter reduzierter oder fehlender Analgesie, (ultra) rapid metabolizers (5 %) unter ausgeprägten opioidbedingten Nebenwirkungen bei guter, aber nur kurzdauernder Analgesie.

Hochpotente Opioide

Um die analgetische Effektivität hochpotenter Opioide effizient zu nutzen, muss die Dosis an die Schmerzintensität adaptiert werden. Das analgetische Wirkungsmaximum wird nach intravenöser Injektion wesentlich rascher erreicht als durch die intravenöse Gabe eines antipyretischen Analgetikums. Da der Analgetikabedarf postoperativ interindividuell erheblich variiert, kann die adäquate Dosierung eines Opioids nur anhand der Befragung des Patienten nach der Schmerzintensität bzw. der Qualität der Schmerzlinderung gefunden werden. Um gravierende Nebenwirkungen (erhebliche Minderung der Vigilanz, ggf. gefolgt von Atemdepression) zu vermeiden, empfiehlt es sich, keine vollständige Schmerzfreiheit, sondern eine zufriedenstellende Schmerzlinderung anzustreben. Ein geringer Restschmerz gilt als Sicherheitsfaktor gegen die Entwicklung einer Atemdepression. Aus diesem Grund kann eine adäquat angepasste Opioidanalgesie als respiratorisch sicher angesehen werden. Die zusätzliche Gabe eines antipyretischen Analgetikums oder Spasmolytikums bei entsprechender Indikation wird trotz Reduktion des Opioidverbrauchs die Analgesie verbessern.
Postoperativ sind reine μ-Opioidrezeptoragonisten die erste Wahl.
In Deutschland kommen bevorzugt die hochpotenten Opioide Piritramid, Oxycodon und Hydromorphon sowie in geringerem Umfang Morphin zur Anwendung. Piritramid, das Standardopioid zur intravenösen postoperativen Schmerztherapie in Deutschland, besitzt eine ausgeprägte analgetische Wirkung bei vergleichsweise geringer sedierender Wirkung, hoher Kreislaufneutralität, mäßiger „emetischer“ Potenz sowie gering obstipierender Wirkung. Dem gegenüber birgt Morphin die Nachteile stärkerer Sedierung, ausgeprägter Obstipation sowie bei prädisponierten Patienten einer histamininduzierten Bronchokonstriktion. Für die rückenmarknahe Anwendung kommen neben dem hydrophilen Morphin v. a. die lipophilen hochpotenten Opioidanalgetika Fentanyl und Sufentanil zur Anwendung (Tab. 9). Fentanyl, Alfentanil und Sufentanil werden zur intravenösen Akutschmerztherapie bei Patienten unter intensivmedizinischer Behandlung verwendet.
Tab. 9
Klinisch relevante Wirkungen ausgewählter Opioide
Hochpotente Opioide
Piritramid
Sedierung +, Übelkeit/Erbrechen +, Obstipation +, Kreislaufneutralität +++
Morphin
Sedierung +++, Übelkeit/Erbrechen +++, Obstipation +++, Histaminfreisetzung/Bronchokonstriktion möglich, Senkung des pulmonalarteriellen Widerstands
Buprenorphin
Sedierung ++, Übelkeit/Erbrechen ++, Obstipation sehr gering, Ceiling-Effekt
Niedrigpotente Opioide
Tramadol
Sedierung ++, Übelkeit/Erbrechen ++, Obstipation sehr gering, Auslösung von zerebralen Krampfanfällen nach Überschreiten der Tageshöchstdosis möglich
Tilidin
Sedierung ++, Übelkeit/Erbrechen ++, Obstipation sehr gering

Niedrigpotente Opioide

Tramadol und Tilidin zählen zu den für die postoperative Analgesie geeigneten niedrigpotenten Opioiden, allerdings mit der o. g. Einschränkung. In Analogie zu den antipyretischen Analgetika ist auch bei niedrigpotenten Opioiden das therapeutische Fenster für eine effektive Analgesie begrenzt. Deswegen können sie nur gegen mäßig- bis maximal mittelstarken Schmerz erfolgreich eingesetzt werden. Die sinnvoll applizierbare orale Tageshöchstdosis für Tramadol bzw. Tilidin/Naloxon beträgt jeweils 600 mg/Tag. Daher werden sie in der Regel mit antipyretischen Analgetika kombiniert, bei viszeral-spastischen Schmerzen mit Metamizol.
Tramadol
Tramadol, ein Racemat, besitzt eine Sonderstellung. Das (+)-Enantiomer bindet mit mäßiger Affinität (30 %) vorwiegend am μ-Opioidrezeptor und agiert außerdem am deszendierenden antinozizeptiven System durch erhöhte Freisetzung sowie Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin. Das (-)-Enantiomer hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin. Dies bedeutet, dass Tramadol das körpereigene Schmerzhemmsystem bis zu einem gewissen Grad aktiviert und auch gegen neuropathischen Schmerz wirksam sein kann [4].
Tramadol und Tilidin stehen als orale (retardiert und nichtretardiert) und rektale Präparation, Tramadol auch für die parenterale Anwendung zur Verfügung. Wegen der kurzen Halbwertszeit (4 h) ist eine kontinuierliche i.v.-Infusion angeraten. Bei Beachtung der Dosierungsempfehlungen führt Tramadol sehr selten zu einer Atemdepression. Demgegenüber muss der sedierende Effekt besonders in der frühen postoperativen Phase beachtet werden. Des Weiteren können Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Schwitzen sowie Verwirrtheitszustände auftreten. Bei älteren sowie Risikopatienten ist eine entsprechende Reduktion der Dosis um 30–50 % erforderlich.
Cave
Tramadol ist bei Patienten, die unter Therapie mit MAO-Hemmern stehen, kontraindiziert.
Die Induktion von Übelkeit und Erbrechen hängt auch von der Injektions- bzw. Infusionsgeschwindigkeit ab. Diese Nebenwirkungen treten seltener auf, wenn die Initialdosis über 20 min infundiert wird. Das Ausmaß der durch Tramadol bedingten Übelkeit lässt sich durch Antiemetika begrenzen, z. B. Metoclopramid i.v. vor Beginn der Schmerztherapie mit Tramadol, ggf. Weiterführung als Infusion (60 mg Metoclopramid kontinuierlich über 24 h).
Starke Schmerzen können auch bei Ausschöpfung der Tageshöchstdosis von niedrigpotenten Opioiden nicht zufriedenstellend therapiert werden. Deswegen sind niedrigpotente Opioide erst in der späteren postoperativen Phase als Alternative zu hochpotenten Opioiden anzusehen, mit antipyretischen Analgetika kombiniert, bei viszeral-spastischen Schmerzen mit Metamizol. (Tab. 10).
Tab. 10
Einteilung der Opioide
Einteilung nach der Wirkstärke
Einteilung nach der Interaktion an den Opioidrezeptoren
Hochpotente Opioide
• Piritramid
• Morphin
• Oxycodon
• Hydromorphon
• Fentanyl
• Alfentanil
• Sufentanil
• Remifentanil
• Buprenorphin
Reine μ-Opioidrezeptoragonisten
• Piritramid
• Morphin
• Oxycodon
• Hydromorphon
• Fentanyl
• Alfentanil
• Sufentanil
• Remifentanil
 
Partieller Agonist
• Buprenorphin
Niedrigpotente Opioide
• Tramadol
• Tilidin
Reiner Antagonist
• Naloxon
Tapentadol
Seit 2010 ist in Deutschland Tapentadol (Palexia) in Form von Retardtabletten zur Behandlung chronischer Schmerzen verfügbar, seit 2014 in Form von rasch freisetzenden Präparationen (Filmtablette bzw. Lösung zum Einnehmen) zur Behandlung mäßig starker bis starker akuter Schmerzen. Diese vollsynthetische Substanz besitzt eine agonistische Wirkung am μ-Opioidrezeptor (MOR) und hemmt darüber hinaus die Wiederaufnahme von Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt (NRI). Tapentadol entwickelt seine analgetische Wirkung direkt ohne pharmakologisch aktive Metabolite. Die chemische Struktur ist der von Tramadol sehr ähnlich. Allerdings steht Tapentadol als (-)-Enantiomer zur Verfügung, nicht wie Tramadol als Racemat. könnten. Das Nebenwirkungsprofil entspricht dem von Opioiden. Tapentadol unterliegt betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften und ist in Deutschland als verkehrs- und verschreibungsfähiges Betäubungsmittel eingestuft.
Aufgrund der Wiederaufnahme von Noradrenalin sollte eine Behandlung mit Tapentadol bei Patienten vermieden werden, die MAO-Hemmer erhalten. Eine gleichzeitige Behandlung kann möglicherweise zu additiven Wirkungen auf den synaptischen Noradrenalinspiegel führen, die in kardiovaskulären Nebenwirkungen wie einer hypertensiven Krise resultieren können. In Einzelfällen wurde im zeitlichen Zusammenhang mit der therapeutischen Anwendung von Tapentadol in Kombination mit serotoninergen Arzneimitteln wie z. B. selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRIs) über ein Serotoninsyndrom berichtet.

Applikationswege und Auswahl des Opioidtyps

Während der postoperativen Phase ist für gewisse Zeit Nahrungskarenz geboten und ein intravenöser Zugang vorhanden. Dies legt die intravenöse Applikation von Analgetika nahe, als Bolus, patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIAoder kontinuierliche Infusion. Bolusgaben, ob nach fremdgeschätztem Bedarf oder auf Verlangen des Patienten, haben den gravierenden Nachteil einer nahezu immer lückenhaften und damit insuffizienten Schmerzlinderung.

Intravenöse Injektion)

Patienten mit Schmerzen in der frühen postoperativen Phase erhalten Opioide durch i.v.-Zufuhr als Injektion oder Infusion, weil nur die parenterale Gabe eine vergleichsweise rasche Schmerzreduktion gewährleistet. Der Zeitraum bis zum Beginn der analgetischen Wirkung intravenös injizierter hochpotenter Opioide beträgt 1–2 min, das Wirkmaximum wird nach 10–30 min erreicht (Tab. 11). Zeitgleich sind dosisabhängig Übelkeit, Erbrechen, Abnahme der Vigilanz und Atemdepression zu erwarten. Darum empfiehlt sich die wiederholte Opioidinjektion kleiner Einzeldosen (Titration) unter Beachtung des Zeitintervalls bis zum Wirkungsmaximum. Zu frühe oder zu späte Nachinjektionen führen zu einer Über- oder Unterdosierung. Bei jedem Patienten muss die Dosierung individuell bis zum Eintritt der Analgesie titriert werden. Eine weitere Steigerung der Dosierung führt durch den analgetischen Bereich hindurch und, nach Überschreiten eines individuellen Schwellenwerts, zu Nebenwirkungen wie Sedierung und Atemdepression.
Tab. 11
Zeitraum bis zum Erreichen der maximalen Wirkung einer i.v.-Einzeldosis verschiedener hochpotenter Opioide [Nach: Freye E (2010) Opioide in der Medizin, 8. Aufl. Springer, Heidelberg Berlin]
Opioid
Zeitraum [min]
Morphin
30
Buprenorphin
60
Piritramid
10
Fentanyl
5–8
Sufentanil
4
Alfentanil
1
Die therapeutische Breite von Opioiden variiert interindividuell stark und kann im Einzelfall sehr schmal sein. Eine Nachinjektion ist erst dann zulässig, wenn die Zeit bis zum Eintritt des Wirkmaximums abgewartet wurde (Tab. 12).
Tab. 12
Dosierungen einer Auswahl von Opioiden zur postoperativen Schmerztherapie. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass für jeden Patienten eine individuelle Dosierung ermittelt wird, die die aktuellen analgetischen Erfordernisse des Patienten berücksichtigt
Opioid
Einzeldosis
Dosierungsintervall
Kontinuierliche Infusion
PCA-Bolus
PCA-Sperrintervall
Piritramid
i.v.
3,75–7,5 mg
Titration
0,02–0,04 mg/kgKG/h ≈ ca. 1,5–3 mg/h
1–3 mg
5–10 min
s.c.
7,5 mg
15 mg
2- bis 3-stündlich oder
4- bis 6-stündlich
   
Morphin
i.v.
2–5 mg
Titration
0,01–0,03 mg/kgKG/h ≈ ca. 0,75–2 mg/h
0,5–1,5 mg
5–10 min
s.c.
5 mg
10 mg
2- bis 3-stündlich oder
4-stündlich
   
rektal
10–20 mg
4-stündlich
   
Buprenorphin
i.v.
0,15 mg
Titration
Eine kontinuierliche Infusion kann nicht empfohlen werden
0,06 (0,03–0,1) mg
10 min
s.c.
0,15 mg
0,3 mg
3- bis 4-stündlich oder
6- bis 8-stündlich
   
sublingual
0,2–0,4 mg
6- bis 8-stündlich
   
Oxycodon
i.v.
5–7,5 mg
Titration
2 mg/h
1–2 mg
10 min
oral nich tretard
5–10 mg
Titration
   
oral retard
10–20(–40) mg
12-stündlich
   
Hydro‐morphon
i.v.
1–1,5 mg
Titration
0,004 mg/kgKG/h ≈ 0,15–0,45 mg/h
0,2–0,4 mg
 
oral nicht retard
1,3–2,6 mg
Titration
   
oral retard
4–8(–12) mg
12-stündlich
   
Tramadol
i.v.
50–100 mg
Titration
THD 400 mg/d
0,2–0,33 mg/kgKG/h ≈ 15–25 mg/h
20–30 mg
5–10 min
s.c.
50–100 mg
3- bis 4-stündlich
THD 600 mg/d
   
oral nicht retard
75–100 mg
3- bis 4-stündlich
THD 600 mg/d
   
oral retard
100–200 (–300) mg
12-stündlich
THD 600 mg/d
   
rektal
100 mg
6-stündlich
   
Tilidin
oral nicht retard
50–100 mg
4- bis 6-stündlich
THD 600 mg/d
   
oral retard
100–200 (–300) mg
12-stündlich
THD 600 mg/d
   
Tapentadol
oral nicht retard
50–100 mg
4- bis 6-stündlich
THD 600 mg/d
   
Lösung zur Einnahme 20 mg/ml
50–100 mg
4–6-stündlich
THD 600 mg/d
   
TDH Tageshöchstdosis
Tab. 13
Äquianalgetische Dosierung und Potenz verschiedener Opioide im Vergleich zu Morphin
Opioid
Äquianalgetische Dosis im Vergleich zu Morphin
Morphin
30 mg oral
10 mg i.v.
Piritramid
oral nicht verfügbar
15 mg i.v.
Oxycodon beim Wechsel auf Morphin
30 mg oral
15 mg i.v.
Oxycodon beim Wechsel von Morphin
15 mg oral
7,5 mg i.v.
Hydromorphon
4 mg oral
2 mg i.v.
Tramadol
150 mg oral
100 mg i.v.
Tilidin/Naloxon
150 mg oral
i.v. nicht verfügbar
Tapentadol
75 mg oral
i.v. nicht verfügbar
Buprenorphin sublingual
0,4 mg sublingual
0,3 mg i.v.
Buprenorphin transdermal
0,4 mg/24 h
0,3 mg i.v.
Fentanyl transdermal
0,3 mg/24 h
0,1 mg i.v.
Levomethadon
10 mg oral
5 mg i.v.
aIn der klinischen Praxis darf bei Beginn der Umstellung von Morphin auf Levomethadon nicht nach obiger Tabelle umgerechnet werden. Stattdessen wird Levomethadon in einer Erstdosis verabreicht, die 5 % der Morphintagesdosis in mg entspricht. Im weiteren Verlauf wird im Rahmen der Titration der Dosis gegen die Wirkung die Erstdosis erneut verabreicht und ggf. erhöht. Dies erfordert den regelmäßigen und engmaschigen Kontakt zwischen Arzt und Patient, während der ersten Woche ca. 2- bis 3-mal pro Tag
Die angegebenen Zeitintervalle sind Durchschnittsangaben. Dies entbindet nicht von der Anpassung der Dosierung und des Dosierungsintervalls an den Verlauf der Analgesie (Titration). Bei alten und im Allgemeinzustand reduzierten Patienten sollte die Dosis halbiert werden.

Intravenöse Infusion

Nach Erreichen einer zufrieden stellenden Schmerzlinderung wird die Analgesie durch eine kontinuierliche i.v.-Infusion aufrechterhalten. Diese ist einfach durchführbar und erfordert aufgrund des begrenzten apparativen Aufwands (z. B. Infusionsbesteck mit integriertem Tropfenzähler zur Schwerkraftinfusion oder einfacher Infusomat bzw. Perfusor) keine spezielle Schulung des Personals. Jede kontinuierliche Gabe hochpotenter Opioide kann jedoch zur Überdosierung führen, insbesondere, wenn die Schmerzintensität bei gleichbleibendem Blutspiegel abnimmt.
Cave
Die Infusion eines hochpotenten Opioids ist jedoch nur dann gerechtfertigt, wenn dessen Nebenwirkungen zuverlässig kontrolliert und ggf. notwendige Dosiskorrekturen durchgeführt werden. In der Regel verbietet sich die kontinuierliche postoperative Infusion hochpotenter Opioide außerhalb von Intensivüberwachungsbereichen bei Patienten ohne präoperative Opioiddauermedikation (opioidnaive Patienten).
Eine für die Normalpflegestation häufig praktizierte Alternative besteht in der kontinuierlichen Infusion eines niedrigpotenten Opioids, z. B. Tramadol. Bei einer Schmerzintensität von über VAS 3(–4) muss vor Beginn der Infusion durch Titration mittels fraktionierter Einzelgaben ein wirksamer Blutspiegel aufgebaut werden. Dies gestattet eine relativ präzise Abschätzung des aktuellen Bedarfs und nimmt entsprechend der Pharmakodynamik ca. 60 min in Anspruch. Eine Alternative stellt die Kurzinfusion über 30 min dar, die jedoch nicht von einer nachfolgenden Therapiekontrolle entbindet. Dies gilt besonders dann, wenn die i.v.-Kurzinfusion an das Pflegepersonal delegiert wurde.
In jüngerer Zeit wird nicht erst während der späteren postoperativen Phase, sondern so früh wie möglich auf eine perorale Verabreichung hochpotenter Opioide übergegangen, z. B. Oxycodon oder Hydromorphon. Diese Applikationsform hat einen verzögerten Beginn der Analgesie (ca. 10 min) und ein verzögertes Erreichen der maximalen Analgesie (ca. 45 min) zur Folge. Zur Aufrechterhaltung kontinuierlich wirksamer Konzentrationen sollten Präparationen mit retardierter Galenik zeitkontingent zur Anwendung kommen. Beim Wechsel des Applikationswegs muss die Dosiseinstellung auf der Basis der bekannten Umrechnungsfaktoren erfolgen und dabei insbesondere der individuellen Reaktion jedes Patienten Rechnung tragen (Äquianalgetische Dosierung).
In der Regel ist die Monotherapie mit einem Opioid analgetisch nicht ausreichend, besonders wenn eine entzündliche oder spastische Schmerzkomponente im Vordergrund steht. In diesen Fällen ist die Kombination des Opioids mit einem antipyretischen Analgetikum sinnvoll (Tab. 8). Dies erhöht die analgetische Effektivität. Der Effekt der Dosiseinsparung von Opioiden reduziert nicht immer womöglich aufgetretene opioidinduzierte Nebenwirkungen.

Intramuskuläre und subkutane Injektion

Cave
Die Resorption intramuskulär oder subkutan injizierter Opioide differiert interindividuell sehr stark in Abhängigkeit von der Durchblutung der jeweiligen Gewebe. Hypovolämie oder Hypothermie machen die Vorhersage des Eintritts bzw. Verlaufs von Wirkung und Nebenwirkungen praktisch unmöglich. Aus diesem Grund sind intramuskuläre Injektionen kontraindiziert, subkutane bei Hypovolämie.
Der langsame Wirkungseintritt verhindert die Titration starker Schmerzen innerhalb eines überschaubaren Zeitraums. Dadurch ist der Analgesieverlauf einerseits lückenhaft, andererseits können Boluseffekte (z. B. Abnahme der Vigilanz) auftreten. Die intramuskuläre Injektion ist häufig durch (große) Hämatome kompliziert, gelegentlich können Nervenverletzungen auftreten. Seltenere, aber gravierende Komplikationen sind die nekrotisierende Fasziitis bzw. Myositis, v. a. bei Patienten mit reduzierter Abwehrlage. Diese Probleme umgeht die subkutane Injektion weitgehend und ist deswegen zur postoperativen Schmerztherapie nicht generell abzulehnen. Der Betreuungs- bzw. Überwachungsaufwand durch das Pflegepersonal auf Normalstationen reduziert sich bei subkutaner Applikation nicht.
Die subkutane Injektion hochpotenter Opioide kann zwar an das Pflegepersonal delegiert werden, die Überprüfung des Wirkungseintritts, die Optimierung der Verabreichung auf der Basis der PCIA-Erfahrungen sowie die Früherkennung von Nebenwirkungen muss jedoch genauso engmaschig wie bei einer intravenösen Applikation erfolgen.

Orale und rektale Applikation

Postoperativ sollten Analgetika so früh wie möglich oral verabreicht werden. Der optimale Zeitpunkt wird durch den operativen Eingriff und den Funktionszustand des Gastrointestinaltrakts bestimmt. Extremitäteneingriffe erlauben in der Regel eine orale Medikation ab dem 1. postoperativen Morgen. Nach retroperitonealen bzw. intraabdominellen Operationen besteht für mindestens 2–3 Tage keine regelrechte Darmtätigkeit. In der Gruppe der Opioide sind die Wirkstoffe zu bevorzugen, welche die gastrointestinale Motilität wenig beeinträchtigen und eine hohe orale Bioverfügbarkeit besitzen. Diesbezüglich haben sich die niedrigpotenten Opioide Tramadol und Tilidin hervorragend bewährt. In der Gruppe der hochpotenten Opioide besitzt, neben Oxycodon und Hydromorphon, Buprenorphin auch wegen der Möglichkeit der sublingualen Verabreichung einen besonderen Stellenwert.
Für die postoperative Analgesie nach kleineren bis mittleren extraabdominellen Eingriffen einschließlich ambulanter Operationen können niedrig- und hochpotente Opioide nach der üblichen kurzfristigen postoperativen Nahrungskarenz primär oral gegeben werden. Dem wesentlich verzögerten Wirkungseintritt ist Rechnung zu tragen. Die Kombination mit einem NSAID bzw. Metamizol kann die Effektivität des Opioids bei Reduktion der Nebenwirkungen erhöhen. Für die „rasche“ Dosisfindung bieten sich nichtretardierte Galeniken (Tropfen, Kapseln, Tabletten, Dragees) an, zur Erhaltung des analgetischen Effekts sollten analog der kontinuierlichen intravenösen Infusion lang wirksame Retardpräparationen zur Aufrechterhaltung eines möglichst gleichmäßigen Plasmaspiegels benutzt werden.

Äquianalgetische Dosierung

Der Übergang vom parenteralen auf den enteralen Applikationsweg bei ggfs. gleichzeitigem Wechsel des Opioids erfordert die Kenntnis der jeweiligen äquianalgetischen Dosierungen. Nahezu sämtliche Opioidhersteller bieten dafür entsprechende Tabellen an (Tab. 13).
Es empfiehlt sich, in mg von Gesamttagesdosen zu rechnen und die Dosierungszeitpunkte entsprechend der Galenik der verwendeten (Retard)präparationen festzulegen (4-, 8-, 12-stündlich). Nur so kann eine lückenlose und effektive Analgesie rund um die Uhr erzielt werden. Die in der Tabelle aufgeführten äquianalgetischen Dosierungen sind ausschließlich Anhalts- bzw. Näherungswerte. Bei Wechsel des Opioids wird empfohlen, die rechnerisch ermittelte Dosis um 30 % zu reduzieren. Nachfolgend ist zwingend eine individuell an den jeweiligen Patienten adaptierte Dosisfindung vorzunehmen.

Adjuvante Wirkstoffe

Ketamin ist ein Antagonist am NMDA-Rezeptor und kann den postoperativen Opioidbedarf senken [2]. Bezüglich der Reduktion opioidbedingter Nebenwirkungen liegen gegensätzliche Ergebnisse vor [5]:
Psychomimetische Nebenwirkungen können den perioperativen Einsatz von Ketamin einschränken.
Einige Wirkstoffe, z. B. Clonidin, Ketamin, Gabapentin, Pregabalin, Lidocain und Glukokortikoide, wurden einerseits mit dem Ziel der Steigerung der Analgesie von Opioiden bei gleichzeitiger Dosiseinsparung untersucht, andererseits mit dem Focus auf die Prophylaxe der Schmerzchronifizierung. Einzelne Untersuchungen konnten positive Effekte bei perioperativer Gabe zeigen. Für Patienten unter einer Langzeittherapie mit einem Opioid, kann die intra- und postoperative Applikation von Ketamin sowohl die Schmerzintensität als auch den Opioidbedarf nach einer operativen Intervention senken. Gleichermaßen gaben neuere Studien [3, 11] über Gabapentin bzw. Pregabalin Hinweise darauf, dass eine prä- und postoperative Applikation dieser Wirkstoffe akuten Schmerz nach Operation deutlich reduzieren kann. Bei insgesamt jedoch spärlicher Datenlage kann der generelle Einsatz von Ketamin bzw. Gabapentinoiden derzeit noch nicht empfohlen werden.

PCA (patientenkontrollierte Analgesie)

Das Konzept der patientenkontrollierten Analgesie („patient-controlled analgesia“, PCA) folgt der Erfahrung, dass der Analgetikabedarf nach Operation oder Trauma einer ausgeprägten interindividuellen Variabilität unterliegt. So kann der postoperative Opioidbedarf einzelner Patienten um den Faktor 10 variieren. Da der Patient den postoperativen Verlauf der Schmerzintensität nur selbst am besten beurteilen kann, wurde das Konzept der Selbstapplikation von Analgetika entwickelt. Für dessen Effektivität sind gute Information, Einweisung in das PCA-System und Kooperationsfähigkeit des Patienten entscheidend. Dies gelingt auch bei Kindern ab etwa 4–6 Jahren. Dagegen sollte die Bedienung der PCA durch Eltern oder Pflegepersonal speziellen Situationen vorbehalten bleiben, weil dadurch die Kernidee dieses Verfahrens sowie der Sicherheitsaspekt der Selbstapplikation nicht mehr verwirklicht werden.
Das Prinzip der PCA wird am häufigsten als patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA) eingesetzt. Mikroprozessorgesteuerte Spritzenpumpen ermöglichen dem Patienten eine intravenöse Selbstapplikation von Opioiden oder Analgetikakombinationen per Knopfdruck. Das Konzept der PCA ist auch auf andere Applikationswege ausgeweitet worden. Neben der selten durchgeführten transnasalen bzw. subkutanen Gabe gewinnt die sog. patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) mit oder ohne Basalinfusion zunehmend an Bedeutung.
Zur erfolgreichen Betreuung mittels PCIA ist es notwendig, sich den Verlauf der Dosis-Antwort-Kurve parenteraler Opioide zu verdeutlichen: Die dosisabhängige Reduktion der Schmerzintensität verläuft nicht linear, sondern der analgetische Effekt tritt erst nach Erreichen der sog. minimalen effektiven analgetischen Konzentration (MEAC) ein. Dieser Schwellenwert muss nach Verabreichung einer Initialdosis („loading dose“) durch weitere Einzelgaben des Opioids erreicht werden (fraktionierte Titration).
Während die intraindividuelle Variabilität der MEAC gering ist, bestehen große interindividuelle Unterschiede. In der frühen postoperativen Phase kann daher die notwendige Dosierung bis zum Erreichen der MEAC für den einzelnen Patienten nicht vorhergesagt werden. Dies bedeutet für die PCIA, dass, ausgehend von einem Niveau guter Analgesie, eine geringe Steigerung der Serumkonzentration von Opioiden genügt, um im analgetischen Bereich zu bleiben. Ein Absinken der Opioidkonzentration unter die analgetische Schwelle führt dagegen zum Wiederauftreten von Schmerzen. Deren langsame Entwicklung und das PCIA-System ermöglichen dem Patienten, mittels kleiner Erhaltungsdosen des Opioids (Bolusdosis) jederzeit, ohne Zeitverlust und unabhängig vom Pflegepersonal, in den Bereich zufriedenstellender Schmerzlinderung oberhalb der MEAC zurückzukehren bzw. diese dem individuellen Verlauf folgend aufrechter zu erhalten.
Dies setzt voraus, dass der Patient bereits postoperativ im Aufwachraum oder auf der Intensivstation durch intravenöse Titration der Opioiddosierung gegen die Schmerzstärke soweit schmerzreduziert worden ist, dass er „sein“ Analgesieniveau nur noch aufrechterhalten muss.

Vorteile und Effektivität der PCIA

Der größte Vorteil der PCIA ist die optimale Anpassung der Dosis an den individuellen Bedarf des einzelnen Patienten bzw. den Verlauf der Schmerzintensität ohne zeitliche Verzögerung. Der Patient hält durch Selbstapplikation kleiner Erhaltungsdosen den Blutspiegel des Opioids im Bereich oberhalb der minimalen effektiven analgetischen Konzentration und unterhalb der Konzentrationsschwelle für Nebenwirkungen. Daraus resultiert ein im Vergleich zu anderen Applikationsformen optimierter Analgesieverlauf [7].
Von Seiten des Patienten sind das Erreichen einer ausreichenden Vigilanz, z. B. nach Beendigung einer Allgemeinanästhesie, sowie Einsicht und Verständnis für die Selbstanwendung nach entsprechender prä- und/oder postoperativer Aufklärung entscheidende Voraussetzungen für die Effektivität der PCIA. Aus der aktiven, selbstbestimmenden Rolle des Patienten gewinnt dieser sowohl Sicherheit als auch Zufriedenheit. Dementsprechend ist die Akzeptanz dieser Therapieform durch Patienten und medizinisches Personal außerordentlich groß.
Das PCIA-Konzept gilt als technisch sicher, wenn die zur Verfügung stehenden modernen PCIA-Systeme (spezielle Pumpen und Infusionsbestecke) regelgerecht installiert (patientennah mit Rückschlagventil) und individuell programmiert werden, die Patientenüberwachung durch geschultes Personal erfolgt (Vigilanzstörung als führendes Frühsymptom einer drohenden Atemdepression) und die organisatorischen Rahmenbedingungen zur Beherrschung von Komplikationen vorhanden und dem betreuenden Personal bekannt sind. Dies gilt insbesondere für Normalstationen, gerade weil opioidbedingte Zwischenfälle sehr selten auftreten [12]. Während einer mehrtägigen Therapiedauer muss in ca. 0,3 % mit einer Atemdepression gerechnet werden (0,22–0,31 %; [1]).
Cave
Unter einer kontinuierlichen i.v.-Basalinfusion eines hochpotenten Opioids tritt eine Atemdepression bei vergleichbarer Analgesie sechsmal häufiger auf als im PCIA-Modus.
Aus diesem Grund sollte bei opioidnaiven Patienten und Verwendung hochpotenter Opioide eine Basalinfusion unterbleiben. Die Ausnahme von dieser Regel ist eine (meist orale, ggf. transdermale) Opioidlangzeitmedikation. In diesem Falle sollte die kontinuierliche Basalinfusion den Opioidgrundbedarf, wenn möglich mit derselben Substanz, abdecken und für die eigentliche PCIA ein Opioid mit äquianalgetischer Potenz zum Einsatz kommen.

Auswahl des Analgetikums

In der Regel werden zur PCIA Opioide verwendet. Dafür kommen sowohl niedrigpotente, z. B. Tramadol, als auch hochpotente Opioide, z. B. Piritramid, Morphin und Fentanyl in Frage. In Deutschland ist der Einsatz von Piritramid weit verbreitet, obwohl kontrollierte Studien bezüglich der Vorteile dieser Substanz im Vergleich zu anderen Opioiden  fehlen.

Programmierung der PCIA

Die Programmierung eines PCIA-Pumpensystems ist ärztliche Aufgabe. Diese beinhaltet die Auswahl des verwendeten Analgetikums sowie die Festlegung der Konzentration des Opioids, der Größe des auf Anforderung durch den Patienten von der PCIA-Pumpe abzugebenden Bolusdosis (Einzeldosis), der Dauer des Sperrintervalls, des zeitbezogenen Dosislimits (z. B. 4-h-Maximaldosis) sowie bei der Laufrate einer Basalinfusion, Letzteres ausschließlich für opioidgewöhnte Patienten sinnvoll bzw. nur bei PCEA (Tab. 14).
Tab. 14
Beispiele gängiger Einstellungen der PCA-Pumpe bei i.v.-Applikation der in Deutschland zur i.v.-PCA am häufigsten verwendeten Opioide
Opioid
Initialdosis
Bolusdosis
Sperrintervall
4-h-Maximaldosis
Piritramid
3–7,5 mg
1–3 mg
10–15 min
30 mg
Morphin
2–5 mg
1–3 mg
10–15 min
20 mg
Hydromorphon
1–1,5 mg
0,25–0,5 mg
10–15 min
4 mg
Tramadol
50–100 mg
30 mg
10–20 min
100 mg
PCIA-Bolus
Die sinnvolle Größe des PCIA-Bolus ist substanzspezifisch bekannt und dient dazu, das Analgesieniveau wiederherzustellen, wenn die Opioidserumkonzentration unter die MEAC abzusinken beginnt. Dies gelingt dem Patienten jedoch nur, wenn er, den Bereich adäquater Analgesie verlassend, rechtzeitig reagiert. Wartet ein Patient, z. B. aus Sorge vor einer Überdosierung, bis die Schmerzen stark geworden sind, reicht die ihm erlaubte Erhaltungsdosis nicht aus, um eine adäquate Analgesie wiederherzustellen. In einem solchen Fall muss erneut durch den Arzt auftitriert werden – wie vor Beginn der PCIA. Der Bolus muss gerade groß genug sein, um die nachlassende Schmerzlinderung abzufangen, er darf jedoch nicht so groß sein, dass vermehrt Nebenwirkungen wie Sedierung und Atemdepression auftreten.
Der postoperative Opioidbedarf ist in erster Linie mit dem Alter des Patienten korreliert.
Für Morphin lässt sich der durchschnittliche Bedarf in 24 h wie folgt abschätzen:
Dosierung
  • Durchschnittlicher Morphinbedarf in mg/24 h = 100 minus Lebensalter
Für einen 30-jährigen Patienten würde sich damit ein stündlicher Bedarf (während der ersten 24 h postoperativ) von etwa 3 mg, für einen 70-jährigen Patienten von 1,25 mg errechnen. Demnach scheint für opioidnaive jüngere Patienten ein PCA-Bolus von 2,5–3 mg, für ältere Patienten von 1 mg adäquat. Die Umrechnung für andere Opioide ergibt sich aus den äquianalgetischen Dosierungen (Abschn. 2.3).
PCIA-Sperrintervall
Die Zeitspanne, die verstreichen muss, bis der Patient nach Erhalt eines PCIA-Bolus den nächsten Bolus erhalten kann, wird als Sperrintervall bezeichnet. Fordert der Patient per Knopfdruck die Erhaltungsdosis an, überprüft die PCIA-Pumpe, ob diese bereits abgegeben werden darf oder nicht. Erfolgt die Anforderung innerhalb des Sperrintervalls, wird das Gerät keinen erneuten Bolus abgeben, bevor die vorprogrammierte Zeitspanne verstrichen ist. Deswegen führen versehentliche oder absichtliche Mehrfachbedienung des Druckschalters in sehr kurzer Folge zu höchstens einer einzigen Abgabe des PCIA-Bolus (außerhalb des Sperrintervalls) bzw. zu keiner Reaktion der PCIA-Pumpe (innerhalb des Sperrintervalls). Im ersten Fall erhält der Patient die Erhaltungsdosis, anderenfalls wird der Versuch der Anforderung lediglich elektronisch gespeichert, führt nach Ablauf des Sperrintervalls jedoch nicht automatisch zu einer Nachinjektion.
PCIA-Dosislimit
Das PCIA-Dosislimit wird so programmiert, dass Alarm ausgelöst wird, wenn durch den Patienten innerhalb einer bestimmten Zeitspanne, z. B. vier Stunden, eine zuvor festgelegte Dosis, z. B. 30 mg, überschritten wird. Dadurch soll rechtzeitig erkannt werden, dass der Bedarf des Patienten höher ist als die Programmierung des PCIA-Systems erlaubt. Dies kann z. B. dann der Fall sein, wenn der Bolus zu klein und/oder das Sperrintervall zu lang gewählt wurden (resultierende Unterdosierung). Ist dies nicht der Fall, muss anderen potenziellen Ursachen nachgegangen werden, z. B. Schmerzexazerbation aufgrund einer postoperativen Komplikation (z. B. Anastomoseninsuffizienz) oder einer in den Vordergrund tretenden neuropathischen Schmerzkomponente.
PCIA-Infusionssystem mit Rückschlagventil
PCIA-Infusionssysteme müssen mit einem Rückschlagventil bestückt sein, um die retrograde Beschickung der Trägerinfusionslösung mit dem jeweiligen Analgetikum zu verhindern. Bei verlegtem, abgeknicktem oder nicht mehr intravasal liegendem venösem Zugang wird die Schmerzintensität ansteigen und der Patient die Anforderungsfrequenz erhöhen, jedoch erfolglos. Fehlt die Absicherung des zuführenden Infusionsschenkels durch ein Rückschlagventil, wird die PCIA-Pumpe – nicht erkennbar – das Opioid retrograd in die Trägerlösung transportieren und der Okklusionsalarm der PCIA-Pumpe nicht ausgelöst werden.
In jedem Falle muss nach Korrektur bzw. Neuanlage des i.v.-Zugangs die Trägerlösung verworfen und durch eine neue ersetzt werden, um nicht kalkulierbare Überdosierungen zu vermeiden. Spätestens zu diesem Zeitpunkt muss ein Rückschlagventil in der richtigen Position – am Ende des zuführenden Infusionsschenkels der Trägerlösung – eingebaut werden. Fehlende oder falsch positionierte Rückschlagventile stellen ein erhebliches Sicherheitsrisiko für den Patienten dar.
Um bolusbedingte Opioidnebenwirkungen zu vermeiden, sind eine niedrige Bolusdosis und ein kurzes Sperrintervall wesentlich günstiger als höhere Erhaltungsdosen und lange Sperrintervalle. Die empfohlenen Einstellungen sind in Tab. 14 aufgelistet.
Die häufigsten Ursachen respiratorischer Komplikationen im Rahmen einer PCIA ohne Basalinfusion sind in Tab. 15 aufgeführt.
Tab. 15
Häufigste Ursachen respiratorischer Komplikationen im Rahmen einer PCA ohne Basalinfusion
Anwenderbezogene Fehler
Patientenbezogene Komplikationen
Falsche Programmierung der PCA-Pumpe, z. B. mit Basalrate bei opioidnaivem Patient
Inadäquate Einstellung von Bolusdosis bzw. Sperrintervall
Versehentliche Infusion beim Reservoirwechsel
Fehlendes oder falsch platziertes Rückschlagventil im Infusionssystem, Okklusion
Inadäquate Bedienung der Pumpe nicht (nur) durch den Patienten, sondern (auch) durch Pflegekräfte oder Angehörige
Hypovolämie bei nicht adäquatem Infusionsregime nach großen abdominellen Eingriffen und/oder Anämie, z. B. durch Nachblutung
Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, dass sowohl das ärztliche als auch das pflegerische Personal die Prinzipien der Anwendung und Überwachung der PCIA beherrschen muss. Für die Anwendung der PCIA auf operativen Normalstationen müssen bestimmte Rahmenbedingungen erfüllt sein (Kap. Postoperative Schmerztherapie: Grundlagen, Organisation und Ausblick).
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