Die Anästhesiologie
Autoren
Stefan Kleinschmidt

Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen

Für operierte Patienten mit längerer Immobilisation besteht grundsätzlich ein erhöhtes Risiko einer Thrombose oder Thromboembolie. Effektive Prophylaxemaßnahmen sind daher notwendig. Hierfür werden Heparin, Faktor-Xa- und Thrombininhibitoren sowie Cumarine eingesetzt. Zudem wird das Bridging mit Heparin bei Patienten mit der Notwendigkeit einer suffizienten perioperativen Antikoagulation erörtert.

Inzidenz und Risiko in der perioperativen Phase

Für operierte Patienten mit längerer Immobilisation besteht grundsätzlich ein erhöhtes Risiko einer Thrombose oder Thromboembolie (Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Blut und Blutgerinnung).
Thromboserisikofaktoren
  • Expositionelle Risiken durch den operativen Eingriff und die Nachbehandlung, z. B. bei Polytrauma, Hüftgelenks- oder Abdominalchirurgie bei Malignomen. Hier beträgt die Inzidenz von proximalen und/oder distalen Beinvenenthrombosen bis zu 80 %.
  • Dispositionelle Risikofaktoren des Patienten wie z. B. Thrombophilie, frühere Beinvenenthrombose oder Lungenembolie, Malignom, Alter >60 Jahre, Thromboembolien bei Verwandten 1. Grades, Herzinsuffizienz, früherer Herzinfarkt, Übergewicht (BMI >30 kg/m2), akute Infektionen mit Immobilisation, Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen, Schwangerschaft und Postpartalperiode, nephrotisches Syndrom, stark ausgeprägte Varikosis [2].
Aus dem objektiven Nachweis von Thrombosen (z. B. mittels Phlebographie) bzw. Risikokonstellationen ergibt sich eine Klassifizierung in Risikogruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko (Tab. 1; [2]).
Tab. 1
Risikoklassifizierung und Thrombosehäufigkeit. (Nach: [11])
Risikogruppe
Beispiel
Distale Beinvenenthrombose [%]
Proximale Beinvenenthrombose [%]
Letale Lungenembolie [%]
Niedrig
Kleinerer Weichteileingriff ohne Disposition
<10
<1
<0,1
Mittel
Längere Operationen, gelenkübergreifende immobilisierende Hartverbände der unteren Extremität ohne Disposition
10–40
1–10
0,1–1
Hoch
Größere Bauch- und Beckeneingriffe, Wirbelsäulenchirurgie, Polytrauma, Hüft- und Kniegelenkschirurgie, Tumoreingriffe, Disposition vorhanden
40–80
10–30
1–5
Die Inzidenz venöser Thromboembolien kann durch eine medikamentöse Therapie sowie durch Frühmobilisation und physikalische Maßnahmen gesenkt werden.

Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin

Heparine steigern die Aktivität des physiologischen Gerinnungsinhibitors Antithrombin (AT), insbesondere gegenüber den Faktoren IIa und Xa. Sie besitzen eine überragende Stellung in der Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Komplikationen.
Nebenwirkungen der Heparine
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II
Die HIT tritt meist nach 5–14 Tagen Heparintherapie klinisch in Erscheinung, bei Reexposition evtl. sofort. Ursache ist eine Antikörperbildung gegen Heparin-Plättchenfaktor-4-Komplexe. Dadurch kommt es zur intravaskulären Thrombenbildung und sekundär zum Abfall der Thrombozytenzahl auf unter 50 % des Ausgangswerts (Kap. Anästhesie bei Patienten mit Störungen der Blutgerinnung).
Die Inzidenz der HIT ist bei niedermolekularen Heparinen offenbar geringer als bei unfraktioniertem Heparin, jedoch kann prinzipiell jedes Heparin eine HIT auslösen.
Unfraktioniertes Heparin
Unfraktioniertes Heparin ist ein Molekülgemisch (Molekulargewicht zwischen 3 und 30 kD, Mittelwert 8–12 kD) aus Mucopolysaccharidschwefelsäureestern und wird bevorzugt aus Schweinedarmmukosa oder Rinderlunge hergestellt. Typische Präparate sind Heparinnatrium (z. B. Liquemin) und Heparinkalzium (z. B. Calciparin).
Unfraktioniertes Heparin besitzt ein Antifaktor Xa : Antifaktor IIa-Verhältnis von etwa 1:1.
Es wird mehrmals täglich s.c. oder kontinuierlich i.v. verabreicht. Bei einer Dosierung von etwa 5 E/kgKG/h i.v. bzw. von z. B. 3 × 5000 IE s.c. täglich spricht man auch von einer „Low-dose-Prophylaxe“. Diese Dosierung ist für Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko meist ausreichend und benötigt keine Überwachung durch Gerinnungstests (aPTT). Für Patienten der Hochrisikogruppe ist diese Dosierung möglicherweise unzureichend. Hier ist eine Dosiserhöhung unter Abwägung des Blutungsrisikos und gleichzeitiger aPTT-Kontrolle nötig.
Niedermolekulare Heparine (NMH)
Niedermolekulare Heparine (NMH) sind eine heterogene Gruppe von Substanzen mit individuellem pharmakologischem Profil. NMH sind Heparine mit einem mittleren Molekulargewicht zwischen 4 und 7 kD, die z. B. durch fraktionierte Präzipitation oder chromatographische Separation aus unfraktioniertem Heparin gewonnen werden. Typische Präparate sind:
  • Nadroparin (z. B. Fraxiparin),
  • Enoxaparin (z. B. Clexane),
  • Dalteparin (z. B. Fragmin),
  • Certoparin (z. B. Mono-Embolex),
  • Tinzaparin (z. B. Innohep),
  • Reviparin (z. B. Clivarin).
Die NMH besitzen aufgrund der kürzeren Molekülketten einen stärkeren Hemmeffekt auf den Faktor Xa als auf Thrombin (Antifaktor Xa : Antifaktor IIa-Verhältnis von etwa 2:1 bis 4:1). Ihr thromboseprophylaktischer Effekt ist stärker, nicht zuletzt wegen ihrer Wirkung auf das Gefäßendothel: Sie setzen Plasminogenaktivatoren frei, die zu einer gesteigerten fibrinolytischen Aktivität führen können.
Ihre längere Halbwertszeit gegenüber unfraktioniertem Heparin ermöglicht die tägliche Einmalgabe bei guter Resorption nach subkutaner Injektion. Die Gabe des NMH erfolgt nach der neuen S3-Leitlinie zur Thromboembolieprophylaxe aus 2009 im Regelfall erst postoperativ, also nach der Operation [2]!
Soll die Antikoagulation mit NMH laborchemisch kontrolliert werden, muss man die Anti-Xa-Aktivität bestimmen. Die Blutabnahme sollte 3–4 h nach subkutaner Gabe des NMH erfolgen. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz muss die Dosierung der NMH angepasst werden!

Faktor-Xa-Inhibitoren

Danaparoid
Danaparoid-Natrium (z. B. Orgaran) ist ein Heparinoid mit einem Molekulargewicht von etwa 6 kD. Es besteht aus einem Gemisch von Heparansulfat (ca. 84 %), Dermatansulfat (ca. 12 %) und Chondroitinsulfat (ca. 4 %). Im Gegensatz zu unfraktionierten Heparinen und NMH ist der Sulfatierungsgrad wesentlich geringer.
Danaparoid besitzt eine ausgeprägte Anti-Xa-Aktivität im Vergleich zur Anti-IIa-Wirkung (Antifaktor-Xa : Antifaktor IIa-Verhältnis von >20:1). Die Eliminationshalbwertszeit für die Anti-Xa-Aktivität beträgt etwa 24 h, die für die Anti-IIa-Aktivität etwa 3–4 h. Danaparoid wird vorwiegend renal eliminiert, sodass die Wirkdauer bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion verlängert ist.
Danaparoid-Natrium ist zur Antikoagulation und zur Thromboseprophylaxe bei Patienten mit HIT-Typ-II zugelassen. Soll die Antikoagulation laborchemisch kontrolliert werden, so muss auch hier – wie bei den NMH – die Anti-Xa-Aktivität bestimmt werden. Weltweit wurde die Substanz trotz eines gewissen Blutungsrisikos (etwa 3 %) bisher an einer Vielzahl von Patienten mit HIT-Typ-II erfolgreich eingesetzt. Die Dosierung zur Thromboseprophylaxe beträgt 2- bis 3-mal 750 Anti-Xa-Einheiten s.c./Tag.
Fondaparinux
Das Pentasaccharid Fondaparinux (z. B. Arixtra) ist ein selektiver Faktor-Xa-Inhibitor: Es bindet mit hoher Affinität an den Pentasaccharidbindungsort am Antithrombinmolekül. Dadurch kommt es zu einer irreversiblen Konformitätsänderung des Antithrombinmoleküls, das nun an Faktor Xa bindet und diesen hemmt. Nach s.c.-Injektion wird Fondaparinux vollständig resorbiert. Maximale Plasmaspiegel werden nach 2 h erreicht. Fondaparinux wird unverändert über die Nieren ausgeschieden. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa 17 h bei jungen und 21 h bei älteren Probanden. Bisher liegen keine klaren klinischen Hinweise dafür vor, dass Fondaparinux eine HIT Typ II auslösen kann. Daher kann die Substanz nach dem derzeitigen Kenntnisstand als relativ sicher bei Patienten mit HIT Typ II angesehen werden.
Rivaroxaban
Rivaroxaban (z. B. Xarelto) gehört zur Gruppe der „direkten oralen Antikoagulanzien“ (DOAKs) und ist seit 2008 in Deutschland zur Thromboembolieprophylaxe nach Knie- und Hüftgelenksersatz zugelassen. Es erfolgte weiterhin eine Zulassungserweiterung zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern sowie zur Behandlung tiefer Venenthrombosen und lungenembolien einschließlich der Rezidivprophylaxe. Rivaroxaban ist, wie bereits beschrieben, ein ausschließlich oral applizierbarer Faktor-Xa-Inhibitor. Die Therapie beginnt mit der ersten Dosis (10 mg) 6–10 h postoperativ; die weiteren Tagesdosierungen von jeweils 1 × 10 mg werden nicht weiter verändert. Maximale Wirkspiegel im Plasma werden nach 2–4 h erreicht. Die Halbwertszeit beträgt 9–14 h bei überwiegend hepatischer Metabolisierung [1, 8, 10]. Die jüngste Erweiterung der Zulassung betrifft die (Rezidiv-)Prophylaxe und auch Behandlung von Lungenembolien. Die maximalen Tagesdosierungen betragen hier für diese Indikation in den ersten 3 Therapiewochen 30 mg, danach 20 mg.
Bei Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <15–30 ml/min) soll Rivaroxaban nur mit Vorsicht angewandt werden; bei schwerer Leberinsuffizienz (Stadium Child-Pugh B und C) ist die Substanz kontraindiziert. Eine Überwachung der Therapie mit Laborparametern, z. B. der aPTT, ist nicht erforderlich.
Apixaban
Ein weiterer, ausschließlich oral applizierbarer selektiver Faktor-Xa-Inhibitor (Gruppe der DOAKs) ist Apixaban (z. B. Eliquis). Die pharmakologischen Eigenschaften (z. B. die Halbwertszeit, Bioverfügbarkeit oder die Zeit bis zum Erreichen des maximalen Plasmaspiegels) sind mit denen von Rivaroxaban vergleichbar. Die Elimination erfolgt jedoch nur zu 25 % renal [1, 10]. Apixaban ist zur Thromboembolieprophylaxe bei Erwachsenen nach elektivem Hüft- und Kniegelenksersatz zugelassen, weiterhin zur Prophylaxe rezidivierender Thrombosen und Lungenembolien. Die Indikation wurde mittlerweile auf die Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern erweitert. Die übliche Tagesdosierung beträgt 2 × 2,5 mg. Die erste orale Gabe sollte ca. 12 h postoperativ erfolgen. Bei Patienten mit klinisch relevanten Einschränkungen der Nieren- und/oder Leberfunktion sollte Apixaban nicht oder nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
Die Wirkung von Rivaroxaban und Apixaban kann im Falle einer Überdosierung mit Blutungskomplikationen durch den Antagonisten Anexanet Alfa rasch aufgehoben werden. Die Substanz ist jedoch in Deutschland (Stand Mai 2017) noch nicht zur Anwendung am Patienten zugelassen.

Thrombininhibitoren

Dabigatran
Dabigatrantexilat (z. B. Pradaxa) gehört ebenfalls zur Gruppe der „DOAKs“ und ist seit 2008 in Deutschland zur Thromboseprophylaxe nach orthopädischen Eingriffen zugelassen. Im Jahre 2011 wurde die Indikation zur Schlaganfall- und Thromboembolieprävention bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern und Vorliegen mehrerer Risikofaktoren, wie z. B. Herzinsuffizienz, erweitert. Dabigatran ist ein selektiver Thrombininhibitor mit hoher Affinität zum aktiven Zentrum des Enzyms und wird postoperativ oral verabreicht. Pharmakologisch handelt es sich um ein „Prodrug“, welches durch Esterasen in Dabigatran umgewandelt wird. Maximale Wirkspiegel im Plasma werden nach etwa 2 bis maximal 4 h erreicht. Die Standarddosis beträgt 1–4 h postoperativ 110 mg und dann in den folgenden Tagen 220 mg täglich, eine Dosisanpassung muss bei Patienten über 75 Jahren oder bei Niereninsuffizienz (Kreatininclearance 30–50 ml/min) erfolgen: Hier beträgt die Tagesdosis 2 × 75 mg. Bei einer Kreatininclearance <30 ml/min sowie bei Leberinsuffizienz soll Dabigatran nicht angewandt werden. Eine routinemäßige laborchemische Überwachung mit Gerinnungsanalysen ist nicht erforderlich [1, 4]. Auch wenn in der klinischen Praxis eine Bestimmung von Medikamentenspiegeln routinemäßig nicht nötig und auch nicht finanzierbar ist, können diese Bestimmungen in Einzelfällen weitere Hinweise über den Status des Hämostasesystems liefern, z. B. bei Patienten mit eingeschränkten Organfunktionen oder bei einer positiven Blutungsanamnese präoperativ [1]. Als zusätzlicher Parameter kann die Bestimmung der Thrombinzeit nützlich sein, da diese sehr sensitiv auf Dabigatran ist.
Seit Anfang 2016 steht in Deutschland mit der Substanz Idarucizumab (z. B. Praxbind) ein monoklonaler Antikörper zur Aufhebung der Thrombininhibition durch Dabigatran zur Verfügung [8]. Dies stellt eine zusätzliche Therapieoption bei mit manifesten Blutungen unter Einnahme von Dabigatran dar.
Argatroban
Argatroban (z. B. Argatra) ist ein synthetisches Derivat der Aminosäure L-Arginin mit einem Molekulargewicht von 526 D. Argatroban bindet direkt und ausschließlich an die „active site“ des Thrombinmoleküls und ist ein starker kompetitiver Inhibitor des freien und bereits fibringebundenen Thrombins. Im Gegensatz zu Hirudinen erfolgt keine Bindung an die „exosite 1“ des Thrombinmoleküls [6]. Der thrombinhemmende Effekt ist laboranalytisch mit Hilfe der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) verifizierbar. Der unter Antikoagulation mit Argatroban beobachtete Abfall des Quick-Werts ist Ausdruck der direkten Thrombininhibition und darf nicht mit einer Synthesehemmung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren verwechselt werden!
Argatroban steht ausschließlich in der parenteralen Applikationsform zur Verfügung. Seit Juni 2005 ist Argatroban in Deutschland zur Antikoagulation bei Patienten mit HIT Typ II zugelassen. Argatroban reagiert nicht mit Anti-Heparin-Plättchenfaktor-4-Antikörpern.
Die Metabolisierung erfolgt in der Leber, die Ausscheidung erfolgt überwiegend (>70 %) biliär. Die β-Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa 40–50 min und ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz nicht verlängert. Bei Patienten mit Leberinsuffizienz (Stadien Child-Pugh B und C) muss mit einer deutlich verlängerten Wirkdauer gerechnet werden. Die empfohlene Dosierung liegt bei 0,5–2 μg/kgKG/min und orientiert sich an der Klinik und am Verlauf der aPTT. Bei Intensivpatienten mit Sepsis oder Multiorgandysfunktion ist die Initialdosierung deutlich niedriger als in der Produktinformation angegeben – hier sind Dosierungen von etwa 0,2–0,5 μg/kgKG/min völlig ausreichend!
Argatroban kann somit bei Patienten mit HIT Typ II eine interessante Alternative zu Danaparoid und Hirudinen darstellen, insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Eine Antagonisierung der pharmakologischen Wirkung ist nicht möglich.
Hirudin
Das thrombinhemmende Protein Hirudin aus den Speicheldrüsen des Blutegels ist ein Polypeptid aus 65 Aminosäuren mit einem Molekulargewicht von etwa 7 kD. Es wird heute gentechnisch hergestellt.
Rekombinantes Hirudin (r-Hirudin) hat eine dem natürlichen Hirudin (n-Hirudin) vergleichbare biologische Wirksamkeit. Chemisch unterscheiden sie sich jeweils durch einzelne Positionen im Molekül oder Koppelung an unterschiedliche Trägermoleküle (z. B. PEG-Hirudin).
Von 1997 bis 2011 war ist in Deutschland rekombinantes Hirudin (Lepirudin, z. B. Refludan) zur Antikoagulation bei HIT Typ II im klinischen Gebrauch. Ein weiteres Hirudinderivat, Desirudin (z. B. Revasc), ist bei s.c.-Applikation zur Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen bei Patienten nach Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen zugelassen. Hirudin besitzt eine selektive Affinität zu Thrombin.
Unterschiede zum Heparin
  • Hirudin hemmt Thrombin direkt und unabhängig von endogenen Kofaktoren wie Antithrombin. Es bildet einen praktisch irreversiblen, äquimolaren, non-kovalenten Komplex.
  • Durch Hirudin kann bereits an den Thrombus gebundenes Thrombin inhibiert werden.
Cave
Hirudin besitzt eine Halbwertszeit von etwa 1 h. Da es aber überwiegend renal eliminiert wird, muss bei Einschränkung der Nierenfunktion eine Dosisanpassung entsprechend der Kreatininclearance vorgenommen werden. Eine Antagonisierung ist nicht möglich.
Die s.c.-Injektion von r-Hirudin zur Thromboseprophylaxe ist klinisch erfolgreich erprobt worden, wobei für Desirudin Dosierungen von etwa 2- bis 3-mal 15 mg angegeben werden. Für die Überwachung bei Thromboseprophylaxe erscheint die aPTT ausreichend. Im therapeutischen Bereich verhält sich diese allerdings nichtlinear. Zum Monitoring mittels Ecarinzeit und Hirudinplasmakonzentration Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Blut und Blutgerinnung. Hirudin spielt gegenwärtig für die Thromboseprophylaxe im Routinefall keine wesentliche Rolle, stellt aber eine pharmakologische Alternative bei Patienten mit HIT dar.

Cumarine und Cumarinderivate

Phenprocoumon (z. B. Marcumar) ist das in Mitteleuropa am häufigsten verwendete Cumarinderivat. Cumarine hemmen die Karboxylierung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (Faktoren II, VII, IX, X) sowie von Protein C und S. Sie werden oral eingenommen. Phenprocoumon hat eine Plasmahalbwertszeit von 80–270 h mit erheblichen interindividuellen Schwankungen. Die Überwachung der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten erfolgt mit der INR („International Normalized Ratio“). Eine Vollantikoagulation ist bei INR-Werten von >3,0 erreicht.
Bei Patienten, die unter Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten stehen, müssen Blutungsrisiko und Thromboseprophylaxe kritisch gegeneinander abgewogen werden.
  • Bei einem dringlichen operativen Eingriff (z. B. Laparotomie bei akutem Abdomen) muss durch Gabe von Prothrombinkonzentrat (PPSB) eine Normalisierung der plasmatischen Gerinnung angestrebt werden.
  • Vor elektiven Eingriffen werden die Vitamin-K-Antagonisten abgesetzt, stattdessen wird überlappend mit einer Heparintherapie begonnen („Bridging“). Die Normalisierung der INR benötigt im Regelfall mehrere Tage. Dies kann durch Vitamin-K-Zufuhr beschleunigt werden.

Thrombozytenfunktionshemmer

Effekte der Thrombozytenfunktionshemmer
  • Verminderung der Thrombozytenaggregation
  • Reduktion der Thrombozytenaktivierung
  • Eingriff in die Interaktionen zwischen Thrombozyten und plasmatischen Gerinnungsfaktoren
Prototyp dieser Substanzklasse ist die Acetylsalicylsäure (ASS). Inzwischen wurden weitere Präparate in die klinische Praxis eingeführt ([4]; Kap. Anästhesiologische Beurteilung des Patienten: Blut und Blutgerinnung).
Substanzgruppen im klinischen Gebrauch
  • Irreversible Hemmstoffe der Zyklooxygenase: Acetylsalicylsäure (ASS)
  • Phosphodiesterasehemmer: Dipyridamol (Kombinationspräparat Aggrenox: ASS und Dipyridamol)
  • ADP-Rezeptorantagonisten: Ticlopidin (z. B. Tiklyd), Clopidogrel (z. B. Plavix, Iscover), Prasugrel (z. B. Efient), Ticagrelor (z. B. Brilique)
  • Antagonisten am Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor: Abciximab (z. B. ReoPro), Eptifibatid (z. B. Integrilin), Tirofiban (z. B. Aggrastat)

Bedeutung für die Anästhesie

Thrombozytenfunktionshemmer werden insbesondere von Risikopatienten eingenommen, z. B. nach Herzkatheterinterventionen oder zerebralem Insult. Dies kann bei operativen Eingriffen, aber auch bei Gefäßkanülierungen zu schwer absehbaren Blutungskomplikationen führen. Bei der Durchführung rückenmarknaher Regionalanästhesien müssen die aktuellen Leitlinien der DGAI [12] beachtet sowie ggf. die Leitlinien der ESA [3] zu Rate gezogen werden.
Andererseits ist auch die Unterbrechung der Therapie nicht risikofrei. Ein typisches Beispiel ist der Verschluss eines Koronarstents. Es existieren neuere Empfehlungen zur dualen Plättchenhemmung mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure: Grundsätzlich sollen Elektivoperationen bei Patienten mit einem „Bare Metal Stent (BMS)“ erst nach 6 Wochen (besser nach 3 Monaten), bei Patienten mit einem „Drug Eluting Stent (DES)“ erst nach 12 Monaten durchgeführt werden. Nach Ablauf dieser Fristen kann unter sorgsamer Risikoabwägung auf Clopidogrel verzichtet und die Operation unter Weitergabe von Acetylsalicylsäure durchgeführt werden.
Die Entscheidung, ob eine Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern perioperativ abgesetzt oder weitergeführt werden soll, muss individuell gefällt werden; die Art der Operation und die Indikation sind zu berücksichtigen. Zudem sind die Leitlinien der Fachgesellschaften zu beachten.

„Bridging“ bei Einnahme von oralen Antikoagulanzien und Management von Blutungen

Beim Pausieren einer oralen Antikoagulanzien mit Vitamin-K-Antagonisten wird ein „Bridging“ mit Heparinen empfohlen (Abschn. 5). Hier gilt es, im Individualfall Nutzen und Risiken abzuwägen: je nach Art des Eingriffs, der Blutungsgefahr oder dem Thromboembolierisiko.
Bei Patienten unter Einnahme von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) gelten jedoch andere Empfehlungen [4]: Durch die relativ kurzen Halbwertszeiten im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten lässt sich die Wirkung der einzelnen Substanzen gut steuern, sodass ein Absetzen zwischen 12 und 24 Stunden vor einem geplanten Eingriff ausreichend ist. Eine Gabe von Heparinen ist somit nicht erforderlich. Wichtig ist es, einen operativen Eingriff nicht im Zeitfenster eines zu vermutenden „Spitzenspiegels“ der DOAK durchzuführen und die Nierenfunktion des Patienten mit zu berücksichtigen, da sich ansonsten die Halbwertszeit von DOAK verlängern kann. Bei Eingriffen mit nur geringem Blutungsrisiko kann das DOAK wieder eingenommen werden, wenn eine sichere Blutstillung gewährleistet ist.
Im Falle von Blutungskomplikationen unter DOAK können je nach Schwere der Komplikation die im nachfolgenden Schema aufgeführten Therapieoptionen ergriffen werden (Abb. 1).

Physikalische Maßnahmen

Antithrombosestrümpfe
Durch die präoperative Anlage von sorgfältig an Waden- und Oberschenkelgröße angepassten Kompressionsstrümpfen kann – im Gegensatz zu elastischen Binden – die Thromboembolierate bei prädisponierten Patienten reduziert werden. Allerdings hat dieses Verfahren auch Kontraindikationen, z. B. Beinödeme, vorbestehende Ulzera oder relevante arterielle Durchblutungsstörungen.
Mobilisation
Frühzeitige Mobilisation und krankengymnastische Übungen sind Basismaßnahmen, die eine Thromboembolieprophylaxe durch Medikamente und Antithrombosestrümpfe ergänzen. Wesentlicher protektiver Mechanismus hierbei ist die Aktivierung der Muskelpumpe mit Steigerung des venösen Rückflusses, wodurch sowohl eine venöse Stase als auch eine Hyperkoagulabilität vermindert werden können.
Medikamentöse Thromboseprophylaxe und physikalische Maßnahmen ergänzen sich gegenseitig.
Verfahren der Frühmobilisation sind:
  • aktive und passive Bewegungsübungen (z. B. Bettfahrrad),
  • intermittierende pneumatische Kompression,
  • elektrische Wadenstimulation (für wache Patienten nicht geeignet),
  • intermittierend pulsierende Kompressionsstrümpfe,
  • Sprunggelenkbewegungsschiene,
  • Anleitung und Aufforderung der Patienten zu Eigenübungen.
Literatur
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