Die Anästhesiologie
Autoren
Dietmar Craß, Florian Gerheuser und Ulrich Schwemmer

Regionalanästhesie: Indikationen, Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation

Die Regionalanästhesie verlangt fundierte anatomische Kenntnisse, Geduld und Fingerspitzengefühl sowie die Bereitschaft zur psychischen Führung eines wachen Patienten. Ob die Wahl des Anästhesieverfahrens - Allgemeinanästhesie, Regionalanästhesie oder die Kombination aus Beidem - Auswirkungen auf die postoperative Morbidität und Letalität hat, ist Gegenstand einer langjährigen kontroversen Diskussion, die in diesem Kapitel skizziert wird. Daneben werden Vorbereitung, Evaluation, Dokumentation und Nachsorge dargestellt.
Einleitung
Regionale Anästhesieverfahren dominierten in den Anfangsjahren die anästhesiologische Praxis. Erst mit der Entwicklung moderner volatiler und intravenöser Anästhetika und besserer technischer Überwachungsmöglichkeiten wurde die Allgemeinanästhesie sicher genug für die breite Anwendung. In der Folge konnte sie die Regionalanästhesie zurückdrängen, da die Allgemeinanästhesie auch für den relativ Unerfahrenen schnell zu erlernen und vordergründig einfach durchführbar ist. Im Gegensatz dazu verlangt die Regionalanästhesie fundierte anatomische Kenntnisse, Geduld und Fingerspitzengefühl sowie die Bereitschaft zur psychischen Führung eines wachen Patienten. Die Kombination einer Allgemein- mit einer Regionalanästhesie schließlich verfolgt das Ziel, durch ein Regionalverfahren eine „flachere“ Allgemeinanästhesie zu ermöglichen, wobei ersteres im Idealfall zur suffizienten postoperativen Analgesie genutzt wird. In den letzten Jahren eröffnet die zunehmende Verfügbarkeit von Sonografiegeräten neue Möglichkeiten, indem sie eine visuelle Kontrolle vieler Blockaden ermöglicht.

Regionalanästhesie – warum und für wen?

The regional versus general anaesthesia debate is an age-old debate that has brought about few clear answers. [1]
Wachsende Kenntnis über die Pathophysiologie der Nozizeption und der Schmerzverarbeitung, das Verständnis für Reaktionen des Körpers auf Operation und Trauma, erweiterte Möglichkeiten durch neue Medikamente und Kathetertechniken sowie ökonomische Aspekte führten im ausgehenden 20. Jahrhundert zu einer Renaissance der regionalen Blockaden. Die Abschwächung der auf das iatrogene Trauma folgenden Stressreaktion insbesondere bei Einsatz rückenmarknaher („neuraxialer“) Regionalanästhesietechniken sollte durch Verringerung potenziell negativer physiologischer Alterationen [25] positive Auswirkungen auf Letalität und Morbidität haben. Diese Hypothese schien zum Jahrtausendwechsel auch mit Evidenz belegt zu sein – eine lange angekündigte Metaanalyse [6] postulierte ein deutlich reduziertes Risiko für postoperative vaskuläre (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt), blutungsassoziierte (Transfusionsbedarf), infektiöse (Pneumonie) oder sonstige Komplikationen (respiratorische Insuffizienz, Nierenversagen), resultierend in einer verringerten Letalität beim perioperativen Einsatz der Periduralanästhesie. Diese Arbeit wurde und wird aus verschiedenen Gründen sehr kontrovers bewertet, auch deshalb, weil die zugrundegelegten Untersuchungen u. U. erstellt wurden, die nicht mehr den aktuellen Stand des perioperativen Managements widerspiegeln. Es kann spekuliert werden, dass durch Weiterentwicklungen im apparativen und medikamentösen (z. B. Thromboseprophylaxe) Armamentarium von Allgemeinanästhesie, Chirurgie und Intensivmedizin Vorteile der Regionalanästhesie an Bedeutung verloren haben [7].
In den letzten Jahren scheinen gerade die rückenmarknahen Regionalverfahren an Bedeutung zu verlieren – Ausfluss v. a. der nach wie vor fehlenden Evidenz positiver Effekte auf die postoperative Letalität in weiten Teilen der Patientenpopulation und der Neubewertung verfahrensimmanenter Risiken (v. a. Blutungskomplikationen bei zunehmendem Einsatz gerinnungsmodulierender Substanzen). So bestand eine Zeit lang Konsens, dass für ältere Patienten die operative Versorgung einer Oberschenkelfraktur in Spinal- oder Periduralanästhesie unter Vermeidung einer Allgemeinanästhesie vorteilhaft sei – eine Aussage, die heute nicht mehr unwidersprochen ist [8, 9]. Die prospektive multizentrische REGAIN-Studie (Regional vs General Anesthesia for Promoting Independence after Hip Fracture) will bis 2019 die Patientenrekrutierung abgeschlossen haben und hoffentlich zur Klärung dieser Frage beitragen. Es gibt Belege, dass die thorakoperidurale Regionalanalgesie die postoperative Morbidität (prolongierte postoperative Beatmungsdauer, kardiale, gastrointestinale und renale Komplikationen) nach abdominellem Aortenersatz verringern kann – die Verringerung postoperativer Komplikationen erhöht in dieser Hochrisikogruppe möglicherweise die 5 Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit [10, 11, 12].
Eine retrospektive Auswertung von rund 68.000 Medicare-Patienten mit überwiegend komplexen Eingriffen [13] zeigte unter Nutzung der periduralen Analgesie (PDA) eine verringerte Letalität im unmittelbaren postoperativen Verlauf. Eine retrospektive Kohortenstudie [14], in die fast 260.000 kanadische Patienten mit ebenfalls komplexeren operativen Eingriffen im Zeitraum 1994–2004 eingeschlossen wurden, konnte für die PDA-Gruppe ebenfalls eine geringe Verbesserung der 30-Tage-Letalität herausarbeiten („number needed to treat“ [NNT] = 477). Bei Hochrisikopatienten kann die Vermeidung einer Allgemeinanästhesie das Risiko pulmonaler Komplikationen senken [15]. Bei Patienten mit einem mittlerem bis hohen kardialen Risiko könnte eine neuraxiale Anästhesie im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie mit einer niedrigeren 30-Tage-Letalität assoziiert sein [16].
Eine prospektive dänische Kohortenstudie an fast 30.000 Patienten mit einem aus chirurgischer Sicht wenig riskanten Eingriff (elektive inguinale Herniotomie) verglich Allgemein-, Regional- und Lokalanästhesie. Patienten älter als 65 Jahre hatten nach einer Lokalanästhesie die wenigsten urologischen Probleme. Die insgesamt sehr seltenen zeitnahen postoperativen kardialen Komplikationen traten ausschließlich in der Regionalanästhesiegruppe auf; die Autoren spekulieren, dass hämodynamische Effekte im Rahmen der Sympathikolyse hier deletäre Folgen gehabt haben könnten. Die Allgemeinanästhesiegruppe wies kein schlechteres Ergebnis auf; bei Patienten jünger als 65 Jahre war überhaupt kein Unterschied zwischen den drei Gruppen nachweisbar. Die Autoren folgern, dass allenfalls die Lokalanästhesie bei älteren Patienten vorteilhaft sei und hinterfragen die häufig zu findende Bevorzugung der neuraxialen Regionalanästhesie in dieser Population kritisch [17].
Patienten mit einem bekannt oder potenziell schwierigen Atemweg können bei einem für die Regionalanästhesie geeigneten Eingriff davon profitieren, dass eine Intubation umgangen werden kann. Das ist auch der wesentliche Grund dafür, dass die neuraxiale Anästhesie derzeit für die Sectio caesaria als Verfahren der ersten Wahl gilt, obwohl formal eine Cochrane-Analyse diesen Vorteil nicht belegen konnte [18].
Unstrittig ist dagegen die hohe Qualität der postoperativen (Katheter-)Regionalanalgesie – auch im Vergleich zur intravenösen „patient controlled analgesia“ (PCA [10, 19, 20]). Besonders augenfällig ist dies in der Thoraxchirurgie [2123]. Eine Cochrane-Analyse belegt für mit einer Periduralanalgesie versorgte Patienten nach abdomineller Aortenchirurgie eine im Vergleich zur Opioidanalgesie geringere Morbidität im unmittelbar postoperativen Verlauf – ohne Einfluss auf die Letalität [10]. Ob die Regionalanästhesie dagegen tatsächlich in der Lage ist, die Wahrscheinlichkeit postoperativer chronischer Schmerzsyndrome zu verringern, ist weiterhin nicht geklärt [24]. Zudem können bisher weniger bekannte Alternativen wie intravenös appliziertes Lidocain bei bestimmten Indikationen der Regionalanästhesie ebenbürtig sein [25] und können bei Verzicht auf ein rückenmarknahes Regionalverfahren in Betracht gezogen werden. Die Rehabilitation nach orthopädischen Eingriffen kann durch eine suffiziente – bevorzugt periphere – Katheterregionalanalgesie erleichtert werden [26, 27]. In der Geburtshilfe gilt die peridurale Analgesie zur Erleichterung einer vaginalen Entbindung mangels überlegener Alternativen nach wie vor als Goldstandard.
Da eine Regionaltechnik viele Vorteile in Abhängigkeit vom operativen Eingriff erst dann entfaltet, wenn sie über Tage fortgesetzt wird, ist ein Akutschmerzdienst rund um die Uhr unabdingbare Voraussetzung für ein entsprechendes Analgesiekonzept.
Möglicherweise wird bei der Diskussion pro oder kontra Regionalanästhesie auch die Bedeutung singulärer Maßnahmen (Wahl des Anästhesieverfahrens) auf ein multifaktorielles Geschehen („Outcome“ nach einem operativen Eingriff) überschätzt. Darauf weist eine Untersuchung hin, bei der eine perioperative Optimierung im Sinne eines „Fast-track“-Konzepts (u. a. schonender chirurgischer Zugangsweg, rasche enterale Ernährung, rasche Entfernung von Drainagen) sich als vorteilhaft gegenüber einer „herkömmlichen“ Therapie erwies – wobei die Patienten beider Gruppen mit einem Periduralkatheter analgetisch versorgt waren [28]. Ebenso scheinen Patienten nach einer Regionalanästhesie nicht weniger häufig mit einer kognitiven Dysfunktion aufzufallen als nach einer Allgemeinanästhesie [29]. Es dürfte auch sinnlos sein, zur Reduktion postoperativer Infektionen eine verbesserte Gewebedurchblutung allein durch ein Regionalverfahren erreichen zu wollen [30], wenn nicht generell auf Wärmeerhalt geachtet wird und das Infektionsrisiko durch perioperative Hypothermie wieder ansteigt. Letztlich muss auf die Optimierung aller perioperativen Faktoren geachtet werden.
Die Ernüchterung angesichts dieser Situation findet in etlichen Kommentaren und Editorials ihren Niederschlag:
Despite the number and sophistication of such studies, they have not created anything close to a consensus on optimal anesthetic management techniques because, in large part, of the difficulty of collecting a large enough number of rare events in the context of a constantly changing health care environment. [31]
In den letzten Jahren gerät die Frage, ob die Wahl des intraoperativen Anästhesie – sowie des postoperativen Analgesieverfahrens bei Karzinompatienten Einfluss auf das rezidivfreie Überleben hat, zunehmend in den Fokus des Interesses [32]: In bisher einzelnen retrospektiven Analysen [33, 3437] wiesen Karzinompatienten (Prostata- bzw. Mammakarzinom) im Beobachtungszeitraum eine geringere Rezidivrate auf, wenn die Regionalanalgesie Teil des perioperativen Managements bei der Tumorchirurgie war – auch hier kann bis zum Vorliegen prospektiver Untersuchungen nur spekuliert werden, ob tatsächlich die Dämpfung der postoperativen Stressreaktion z. B. über eine geringere Immunmodulation oder auch der verringerte Einsatz von Opioiden zu dem beobachteten Effekt führte. Gegen diese Hypothese spricht, dass in einer Kohortenstudie mit mehr als 42.000 Teilnehmern die 5-Jahres-Überlebensrate nach kolorektaler Tumorchirurgie in der Gruppe derjenigen Patienten, die eine Periduralanalgesie erhalten hatten, höher war, nicht aber die Rezidivfreiheit [38].
Bei der Auswahl des für den einzelnen Patienten in der individuellen Situation optimalen Anästhesieverfahrens müssen zudem die potenziellen Komplikationen und Nebenwirkungen bedacht werden, die sich bei einem Kombinationsverfahren zwangsläufig erhöhen. Insbesondere die neuraxialen Verfahren können über die Sympathikolyse hämodynamische Alterationen erzeugen, deren mikrovaskulären Auswirkungen auf die Zellperfusion uneinheitlich und schwer zu bewerten sind. Unstrittig sind kardial vorbelastete Patienten durch Abfälle des koronaren Perfusionsdrucks z. B. bei einer Spinalanästhesie, aber auch einer (v. a. lumbalen) Periduralanästhesie vital gefährdet. Das Risiko einer rückenmarknahen Infektion nach Verwendung eines Periduralkatheters im nichtgeburtshilflichen Patientenkollektiv wird heute im einstelligen Promillebereich und damit wesentlich höher als früher angegeben [39, 40], wobei die Gefahr eines bleibenden neurologischen Defizits bei adäquater und zeitnaher Reaktion deutlich niedriger liegt [41].
Rückenmarknahe Hämatome sind bei intakter Gerinnung ein ebenfalls seltenes Ereignis, wobei wiederum das Risiko nach einem geburtshilflichen Periduralkatheter geringer zu sein scheint als das gleiche Verfahren bei anderen Patientenkollektiven [42, 43]. Insgesamt ist nach derzeitigem Stand bei 0,7–1,8/100.000 rückenmarknahen Regionalanästhesien mit einer Paraplegie oder einem Todesfall zu rechnen [44]. Die potentiell desaströsen Folgen eines rückenmarknahen Hämatoms oder eines Subduralhämatoms unterstreichen die Notwendigkeit einer strukturierten Nachsorge einschließlich der Möglichkeit und Bereitschaft zur zeitnahen Intervention. Insbesondere in der Geburtshilfe könnte die Rate intrakranieller Subduralhämatome höher sein als bisher angenommen [45, 46], so dass bei nicht-lagerungsabhängigen Kopfschmerzen oder fokalneurologischen Symptomen eine rasche Abklärung erfolgen muss. In jüngerer Zeit wird die Durchführung gerade der neuraxialen Regionalverfahren allerdings dadurch zunehmend erschwert, dass immer mehr Patienten gerinnungsaktive Substanzen einnehmen, deren Absetzen – z. B. beim Koronarstent – zu einer nicht zu rechtfertigenden Gefährdung führen würde. Schließlich ist auch die vom individuellen Geschick und Trainingsgrad abhängige Wahrscheinlichkeit des „Versagens“ einer Regionaltechnik in die Überlegungen einzubeziehen [47].
Die derzeitige Unsicherheit gerade bezüglich der neuraxialen Regionalanalgesie spiegeln die folgenden beiden Expertenmeinungen wider:
„[…] Epidural analgesia after surgery […] can therefore no longer be described as the gold standard in postoperative analgesia. The continued use of epidural techniques in your institution should be based on a careful evaluation of its risks and benefits drawn from local audit data, rather than on a tradition that is increasingly being viewed as outdated.“ [48]
„In our opinion, epidural analgesia remains a valid option for postoperative analgesia, and all authors regularly use it for patients undergoing major surgery after careful individual risk assessment. However, given the arguments discussed above, epidural analgesia can no longer be considered the standard of care for a general surgical population.“ [49]
Der aktuelle Stand der Diskussion um den Einfluss der Regionalanästhesie auf Letalität und Morbidität dürfte sein: Patienten ohne relevantes kardiales oder pulmonales Risiko haben wahrscheinlich keinen nachweisbaren Vorteil, wenn sie mit einer Regionalanästhesie (auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie) anstatt einer gut geführten Allgemeinanästhesie versorgt werden. Die theoretischen Vorteile der Periduralanalgesie hinsichtlich postoperativer Morbidität und Letalität werden allenfalls bei Hochrisikopatienten mit einem Eingriff mittleren bis hohen Risikos (große Abdominal- oder Thoraxeingriffe, offene Gefäßchirurgie) klinisch relevant. Der wissenschaftliche Nachweis gelang bisher nicht und ist auch zukünftig nicht zu erwarten, weil zu viele Einflussfaktoren vor dem Hintergrund seltener Ereignisse den statistischen Nachweis verhindern. Die Diskussion um einen möglichen Einfluss auf die Rezidivrate bei Tumorerkrankungen ist offen. Periphere Nervenblockaden sind in geeigneten Fällen den neuraxialen Verfahren wegen der geringeren Risiken vorzuziehen [50], stellen aber höhere Anforderungen an Aus- und Weiterbildung. Die Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Anästhesieverfahren muss eine Einzelfallentscheidung auch unter Berücksichtigung der lokalen Versorgungsstrukturen sein [51].

Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation

Patientenführung und -betreuung

Manche Patienten scheuen die Regionalanästhesie, weil sie während der Operation „nicht wach sein wollen“. Die Patienten müssen daher in einem sachlichen Aufklärungsgespräch und ihrem Verständnis angemessen über die Vorgehensweise bei peripheren bzw. rückenmarknahen Nervenblockaden informiert werden. Eine kurzwirksame Sedierung oder Analgesie während der Anlage einer peripheren Blockade kann insbesondere bei mehreren geplanten Punktionen angebracht sein. Bei bestimmten Eingriffen (z. B. Schulteroperationen) oder Bedingungen (z. B. Kinder) sollte auch die Kombination einer peripheren Regionalanästhesie mit einer flachen Allgemeinanästhesie erwogen werden.
Eine erfolgreiche Regionalanästhesie beginnt mit einem ruhigen und sachlichen Aufklärungsgespräch und einer angemessenen medikamentösen Prämedikation.

Hygienische Aspekte der Regionalanästhesie

Invasive Maßnahmen erfordern nicht nur bei multimorbiden, immunsupprimierten Patienten besondere Sorgfalt. Die DGAI hat dazu klare Empfehlungen [52] herausgegeben. Die entsprechenden „10 Gebote“ zu Hygienemaßnahmen bei der Regionalanästhesie“ werden hier wörtlich zitiert:
„10 Gebote“ zu Hygienemaßnahmen bei der Regionalanästhesie
1.
Die hygienischen Rahmenbedingungen müssen gewährleistet sein
a.
Hygieneplan: Die allgemeinen Hygienemaßnahmen orientieren sich an dem (für jede Institution vorgeschriebenen) Hygieneplan.
 
b.
Räumlichkeit: Regionalanästhesien werden in Räumen durchgeführt, die zur Behandlung von Patienten geeignet sind.
 
c.
Personenzahl: Die Anzahl der Personen in diesem Behandlungsraum ist für den Zeitraum der Punktion/Katheteranlage auf das Notwendige zu beschränken. Es soll möglichst wenig gesprochen werden.
 
 
2.
Die Vorbereitung des Behandlers erfolgt nach Hygienestandards
a.
Schmuck, Uhren, Freundschaftsbänder und jegliche Ringe an Händen und Unterarmen sind vor Punktionen abzulegen, um eine ordnungsgemäße Händedesinfektion zu ermöglichen.
 
b.
Händedesinfektion: Die hygienische Händedesinfektion mit einem geeigneten Händedesinfektionsmittel ist als die wichtigste Einzelmaßnahme obligatorisch. Die Einwirkzeit beträgt bei alkoholischen Präparaten in der Regel 30 Sekunden.
 
c.
Mund-Nasen-Schutz, Haube, Kittel, sterile Handschuhe: Das Tragen von Haube und frischem Mund-Nasen-Schutz wird für alle an der Punktion beteiligten Personen grundsätzlich empfohlen. Die punktierende Person muss sterile Handschuhe tragen. Ein steriler Kittel muss bei Anlage kontinuierlicher Katheterverfahren getragen werden.
 
 
3.
Die Vorbereitung des Patienten erfolgt nach hygienischen Standards
a.
Rasur: Ist aus technischen Gründen eine Haarentfernung erforderlich, sollte diese mittels „Clipper“ erfolgen.
 
b.
Entfetten und Säubern der Haut: Das Entfetten der Haut wird nicht empfohlen, eine Säuberung nur bei sichtbarer Verunreinigung.
 
c.
Hautdesinfektion: Die Desinfektion erfolgt im Idealfall mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel in Kombination mit einer Wirksubstanz mit Remanenz (Langzeitwirkung, z. B. Chlorhexidin oder Octenidin). Die Einwirkzeit beträgt für geeignete, derartige Präparate 2 Minuten bei talgdrüsenreicher Haut. Danach sollte man die Haut trocknen lassen und nicht durch einen Desinfektionsmittelsee punktieren.
 
d.
Abdeckfolien: Empfohlen werden großflächige selbstklebende Lochtücher und sterile Arbeitsflächen, um ein großzügig bemessenes steriles Feld um die Punktionsstelle zu schaffen.
 
 
4.
Eine spezifische Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich
a.
Antibiotikaprophylaxe speziell bei der Durchführung einer Regionalanästhesie wird nicht empfohlen. Das Vorziehen einer ohnehin geplanten (perioperativen) Antibiotikagabe kann sinnvoll sein.
 
 
5.
Medikamente und Material müssen hygienischen und arzneimittelrechtlichen Anforderungen genügen
a.
Medikamente: Es werden nur frisch angesetzte Medikamentenlösungen aus unmittelbar zuvor erstmalig geöffneten Behältnissen verwendet (keine „Multi-dose“-Behälter).
 
b.
Material: Es werden nur Einmalartikel zur Punktion und Katheteranlage eingesetzt.
 
 
6.
Auch ultraschallgesteuerte Punktionen müssen aseptischen Kautelen genügen
a.
Schallkopf: Der Schallkopf muss mit einer geeigneten sterilen Hülle versehen werden. Es darf nur steriles Ultraschallgel oder andere sterile Flüssigkeit zur Verbesserung der Schallqualität benutzt werden.
 
 
7.
Geeignete Verbandstechnik und Fixierung sind wichtiger Infektionsschutz
a.
Fixierung: Katheter und Konnektionsstellen müssen sicher fixiert werden. Für eine Annaht von Kathetern gibt es keine infektionspräventive Evidenz.
 
b.
Verband: Der sterile Verband wird in aseptischer Applikationstechnik angelegt. Ein Verbandswechsel sollte nur erfolgen, wenn erforderlich (Verband lose, feucht oder schmutzig).
 
c.
Bei jedem Verbandswechsel ist die Punktionsstelle mit einem remanent wirkenden Desinfektionsmittel (auf wässriger Basis) zu desinfizieren.
 
d.
Bakterienfilter: Der infektionspräventive Wert von Bakterienfiltern ist fraglich. Ein Wechsel erfolgt nach Herstellerangaben (z. B. nach 72–96 h).
 
e.
Salben: Die Verwendung von antibiotikahaltigen Salben oder desinfektionsmittelhaltigen Salben wird nicht empfohlen.
 
 
8.
Eine frühzeitige Erkennung infektiöser Komplikationen durch Visiten ist wichtig
a.
Indikationsstellung: Die Indikation zur Fortsetzung der Therapie muss täglich neu überprüft werden.
 
b.
Punktionsort: Die Einstichstelle des Katheters muss täglich klinisch überprüft werden.
 
 
9.
Diskonnektionen erhöhen das Infektionsrisiko
a.
Diskonnektionen und Manipulationen an Regionalanästhesiekathetern sind auf das erforderliche Minimum zu beschränken. Im Fall einer geplanten Diskonnektion des Systems, z. B. für Nachinjektionen oder Systemwechsel, wird eine Sprühdesinfektion der Konnektionsstelle mit einem alkoholischen Hautdesinfektionsmittel (30-s-Einwirkzeit) empfohlen.
 
 
10.
Infektzeichen sind Warnsignale für die Patientensicherheit. Vorgehen bei Infektzeichen:
a.
Im Falle generalisierter Infektzeichen ist ein Regionalanalgesiekatheter grundsätzlich wie Fremdmaterial in Analogie zum zentralen Venenkatheter zu betrachten und muss ggf. entfernt bzw. gewechselt werden.
 
b.
Bei lokalen Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Druckschmerz) ist der Regionalanästhesiekatheter zügig zu entfernen.
 
c.
Bei schwerwiegendem Befund ist eine kalkulierte Antibiotikatherapie in Erwägung zu ziehen.
 
d.
Treten unter oder nach rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren neurologische Defizite oder meningeale Zeichen auf, so sind unverzüglich eine geeignete Diagnostik (Liquorentnahme, MRT) und ggf. eine spezifische Therapie zu veranlassen.
 
 

Organisatorische Regeln der Kathetertechnik

Bei Verwendung der Kathetertechnik in der postoperativen Phase müssen folgende Regeln eingehalten werden:
  • Der Patient darf erst aus der Obhut des Anästhesisten entlassen werden, wenn die Funktion des Katheters gewährleistet ist.
  • Die Anästhesieabteilung muss über jeden Schmerzpatienten informiert sein (Protokoll beim Verlassen des Aufwachraums).
  • Die peripheren Pflegestationen müssen über Handhabung, Komplikationen und Risiken informiert sein.
  • Es muss geregelt sein, wer den Katheter beschickt.
  • Der anästhesiologische Schmerzdienst muss täglich jeden Schmerzpatienten visitieren (Analgesie? Infektion? Indikation? Nebenwirkungen?).
  • Ein Anästhesist muss rund um die Uhr für Probleme verfügbar sein.
Dokumentation
Eine exakte Dokumentation ist aus medikolegalen Gründen obligat und kann Wiederholungsblockaden (insbesondere bei schwieriger Anatomie) erleichtern.
Mindestforderung der Dokumentation
  • Name des durchführenden Anästhesisten
  • Nadel- und Kathetertyp/Fixierung im Hautniveau
  • Punktionsort
  • Punktionshäufigkeit und -tiefe
  • Probleme: Parästhesien, Gefäßpunktion etc.
  • Bei peripheren Techniken zusätzliche Dokumentation:
    • Nervenstimulationsgerät
    • Minimale Impulsamplitude und entsprechende Muskelkontraktion
    • Dokumentation einer sonografisch visualisierten Technik

Evaluation des Blockadeerfolgs

Qualität der Blockade
Zur objektiven Beurteilung des Blockadeerfolgs empfiehlt sich die Definition einheitlicher Qualitätskriterien:
  • Block A: Eingriff allein in Regionalanästhesie durchführbar.
  • Block B: Supplementierung durch zusätzliche Blockaden, intravenöse Analgetika oder Sedativa erforderlich.
  • Block C: kein Blockadeerfolg, Alternativverfahren notwendig.
Beurteilung
  • Sensible Blockade (Pinprick-Methode)
    1.
    Vollständig erhaltene Sensibilität
     
    2.
    Spitz und stumpf wird nicht mehr unterschieden (Analgesie)
     
    3.
    Vollständiger Verlust der Sensibilität (Anästhesie)
     
  • Motorische Blockade
    1.
    Intakte Motorik
     
    2.
    Deutliche Kraftminderung im Seitenvergleich (Parese)
     
    3.
    Keine aktive Bewegung mehr möglich (Paralyse)
     

Überwachung des Patienten mit einem rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren

Eine engmaschige neurologische Überwachung aller Patienten mit einem rückenmarknahen Katheter ist unverzichtbar, da im Falle einer raumfordernden Komplikation die Zeitdauer bis zum Beginn der Therapie – kalkulierte Antibiotikagabe oder operative Dekompression – darüber entscheidet, ob neurologische Ausfälle sich zurückbilden oder als dauerhafte Beeinträchtigung bestehen bleiben. Daher erfordert die rückenmarknahe Schmerztherapie auf Normalstation die Vorhaltung eines spezialisierten, rund um die Uhr erreichbaren Akutschmerzdienstes. Die Verantwortlichkeit auf den Bettenstationen muss schriftlich geregelt sein [53]. Die Pflegekräfte müssen eingewiesen, laufend geschult und supervidiert werden. Zum Sonderfall der Überwachung des geburtshilflichen Periduralkatheters im Kreißsaal existiert eine entsprechende Vereinbarung der Fachgesellschaften [54]. Nicht zuletzt sollte der Patient über den normalen Verlauf und die Symptome einer Komplikation informiert sein und wissen, dass er eine Zunahme der Blockade oder neu auftretende Paresen sofort melden muss.
Entwickeln sich Symptome eines periduralen Abszesses oder Hämatomes, ist neben der klinisch-neurologischen Untersuchung eine sofortige Magnetresonanztomographie indiziert.
Cave
Die konventionelle Computertomographie mit oder ohne Kontrastmittel erbringt häufig falsch-negative Befunde.
Der Beginn der Therapie (Entfernen des Katheters, Antibiotikagabe, operative Entlastung) darf durch diagnostische Maßnahmen nicht nennenswert verzögert werden. Jede neu aufgetretene oder zunehmende Parese mit neurologischem Bezug zu einem liegenden oder kürzlich entfernten rückenmarknahen Katheter gilt bis zum Beweis des Gegenteils als anästhesiebedingte Komplikation, die rasches Handeln erfordert [55]:
1.
Abstellen der neuraxialen Infusion, Information des Akutschmerzdiensts.
 
2.
Prüfung der neurologischen Situation alle 30 min.
 
3.
Bei Rückgang der Parese kann die neuraxiale Infusion wieder gestartet werden.
 
4.
Falls sich 1h nach Abstellen der Infusion keine motorische Erholung abzeichnet, ist ein sofortiges MRT und ggf. die chirurgische Intervention (Laminektomie, kalkulierte Antibiose) erforderlich.
 

Gerinnung und Regionalanästhesie

Bei jedem Regionalanästhesieverfahren können Blutungskomplikationen auftreten. Problematisch sind insbesondere Patienten mit vorbestehender hämorrhagischer Diathese oder unter einer gerinnungswirksamen Medikation. Details finden sich bei den einzelnen Unterkapiteln (sowie Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation“), allgemein gültig sind folgende Punkte:
Empfehlungen der Fachgesellschaften [56] geben Orientierungshilfe.
Pathologische Gerinnungsparameter stellen bei Blockaden in direkter Nachbarschaft zu leicht komprimierbaren Arealen keine Kontraindikation dar. Auch die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder die „Low-dose“-Heparinisierung sprechen nicht gegen periphere Nervenblockaden.
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