Verfasst von: Dietmar Craß, Florian Gerheuser und Ulrich Schwemmer
Die Stärke der Epiduralanästhesie liegt in der segmentalen Anästhesieausbreitung. Diese kommt besonders bei abdominellen oder thorakalen Eingriffen zur Geltung. Hier ermöglicht die Epiduralanästhesie, intraoperativ supplementiert durch eine Allgemeinanästhesie, eine Blockade der Nozizeption und damit Dämpfung der Postaggressionsreaktion sowie eine überragende postoperative Analgesie (Kap. Regionalanästhesie: Indikationen, Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation).
Im Gegensatz zur Spinalanästhesie werden die Anästhetika bei der Epiduralanästhesie nicht subarachnoidal in den Liquor cerebrospinalis injiziert, sondern außerhalb der Dura mater deponiert. Heute werden meist kontinuierliche Techniken eingesetzt, die den Vorteil der besseren Steuerbarkeit und damit einer Reduzierung von Nebenwirkungen durch individuell angepasste Dosierung bieten und als kontinuierliche Epiduralanalgesie in der postoperativen Phase fortgeführt werden können.
Indikationen der Epiduralanästhesie
Die Stärke der Epiduralanästhesie liegt in der segmentalen Anästhesieausbreitung. Diese kommt besonders bei abdominellen oder thorakalen Eingriffen zur Geltung. Hier ermöglicht die Epiduralanästhesie, intraoperativ supplementiert durch eine Allgemeinanästhesie, eine Blockade der Nozizeption und damit Dämpfung der Postaggressionsreaktion sowie eine überragende postoperative Analgesie (Kap. „Regionalanästhesie: Indikationen, Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation“).
Als Nachteile gelten, dass die Epiduralanästhesie technisch anspruchsvoller ist als die Spinalanästhesie und verfahrensbedingt den Einsatz einer größeren Menge an Lokalanästhetikum erfordert. Dadurch und durch die gute Vaskularisierung des Epiduralraums werden teilweise Serumspiegel erreicht, die die kreislaufdepressive Wirkung der Sympathikolyse verstärken. Dafür setzt die Sympathikolyse langsamer ein als bei der Spinalanästhesie. Die motorische Blockade ist bei der Epiduralanästhesie schwächer ausgeprägt.
Anlage des Epiduralkatheters in den geeigneten Segmenten
Für eine optimale Anästhesie und Analgesie bei minimierten Nebenwirkungen sollte der Epiduralkatheter in dem Segment eingeführt werden, das im Zentrum der chirurgischen Stimulation liegen wird (Tab. 1).
Tab. 1
Punktionshöhe und erforderliche Anästhesieausbreitung der Epiduralanästhesie für verschiedene Eingriffe. (Nach: [1])
Eingriffsort/Indikation
Erforderliche Anästhesieausbreitung
Punktionshöhe
Thorakotomie
T2–T8
T6–T7
Thorakoabdominell
T4–T12
T7–T9
Oberbauch
T6–T12
T8–T10
Aorta abdominalis
T8–L2
T10–T12
Technik der Epiduralanästhesie
Die Herausforderung bei der Epiduralanästhesie besteht darin, einerseits die knöcherne Umhüllung des Rückenmarks zu umgehen und andererseits den nur wenige Millimeter tiefen Epiduralraum nicht zu überschreiten.
Die wichtigen Maßnahmen der Infektionsprophylaxe finden sich in Kap. „Regionalanästhesie: Indikationen, Vorbereitung, Evaluation, Nachsorge, Dokumentation“ unter „Hygienische Aspekte der Regionalanästhesie“.
Punktionstechnik
Die Punktion des Epiduralraums erfolgt nach Lokalanästhesie von Haut und Subkutangewebe heute meistens mit einer Tuohy-Nadel mit gebogener Spitze. Diese kann scharf oder stumpf sein (Abb. 1).
Abb. 1
Tuohy-Nadel mit gebogener, stumpfer Spitze zur Epiduralanästhesie. Die Längsmarkierungen der Kanüle dienen dazu, bei der Punktion den Abstand zwischen Haut und Epiduralraum und damit die Einführungstiefe des Katheters zu bestimmen. Unten vergrößert der Austritt des Katheters aus der Tuohy-Nadel
×
Die Epiduralanästhesie entfaltet viele ihrer Vorteile erst dann, wenn sie als Epiduralanalgesie in der postoperativen Phase fortgeführt wird. Daher und wegen der besseren intraoperativen Steuerbarkeit wird meist ein Katheter durch die Tuohy-Nadel eingeführt und im Epiduralraum belassen.
Bei 80 % der Europäer beträgt die Distanz zwischen der Haut und dem Lig. flavum 4–6 cm. Bei extrem Adipösen kann der Epiduralraum gelegentlich tiefer als 8 cm, bei kachektischen Patienten oberflächlicher als 3 cm liegen. Die Strecke, die die Nadel zurücklegen muss, kann je nach eingeschlagenem Winkel länger sein.
Das Lig. flavum ist für den Anästhesisten als dorsale Begrenzung des Epiduralraums von besonderem Interesse. Während der Embryogenese entsteht es bei der Fusion der Wirbelknochenhälften aus zwei lateralen Anteilen, die den Epiduralraum zeltartig überdecken. Die Verbindung in der Medianlinie weist v. a. im unteren Bereich der thorakalen Wirbelsäule auch beim Erwachsenen Unterbrechungen auf [2], sodass man sich auf diesen Orientierungspunkt nicht verlassen kann. Durch die zeltartige Geometrie der beiden Anteile ist die dorsale Weite des Epiduralraums in der Medianebene am größten. Die Dornfortsätze dienen als knöcherne Orientierungshilfen. Es ist wichtig, für den jeweiligen Wirbelsäulenabschnitt die räumliche Beziehung ihrer tastbaren, distalen Enden zum interlaminären Spalt zu kennen (Tab. 2).
Tab. 2
Räumliche Beziehung der tastbaren Enden der Dornfortsätze zum interlaminären Spalt für die unterschiedlichen Wirbelsäulenabschnitte
Verlauf der Processus spinosi
Dornfortsatz endet auf Höhe
Unterer Zervikalbereich
Nahezu horizontal
Gleicher Wirbelkörper
Mittlerer Thorakalbereich
Stark kaudal abgewinkelt
Nächstunterer Wirbelkörper
Mittlerer Lumbalbereich
Gering kaudal abgewinkelt
Weiteste Stelle des Interlaminarraums
Zugangswege zum Epiduralraum
Medianer Zugang
Der mediane Zugang zum Epiduralraum verläuft in der Mittellinie der Dornfortsätze streng in der Sagittalebene. Er ist der klassische Zugang im Bereich des zervikothorakalen und thorakolumbalen Übergangs sowie im Lumbalbereich. Behält man die Medianebene bei, punktiert man den Epiduralraum in der Mitte, wo er am tiefsten ist.
Paramedianer Zugang
Im mittleren Thorakalbereich ist der mediane Zugang durch die enge Stellung der relativ langen, stark abgewinkelten Dornfortsätze erschwert. Hier bietet sich der paramediane Zugang an: eingestochen wird etwa 1 cm lateral und etwa 1 cm kranial des tastbaren Endes des Dornfortsatzes. Die Nadel wird dann in einem Winkel von nicht mehr als 15–25° zur Sagittalebene und etwa 55° nach kranial auf das Foramen intervertebrale vorgeschoben (Abb. 2; [3]).
Abb. 2
Paramedianer Zugang im Thorakalbereich. Es darf nicht zu weit lateral punktiert werden; es soll lediglich die Spitze des Dornfortsatzes umgangen werden
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Ein häufiger Fehler ist die zu weit laterale Punktion und das Vorschieben in einem Winkel von mehr als 25° in der Horizontalebene. Falls man überhaupt in den Interlaminarspalt hineinfindet, besteht die Gefahr einer lateralen Punktion des Epiduralraums mit rascher Duraperforation oder der Punktion der Spinalnervenwurzel (Abb. 3; [3]).
Abb. 3
Folgen einer zu lateralen Punktion beim Versuch des paramedianen Zugangs zum Epiduralraum. Die Nadel schneidet tangential durch das Lig. flavum und trifft den Epiduralraum – wenn überhaupt – lateral, wo er nur sehr wenig tief ist. Die Gefahr einer Durapunktion ist groß. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, die Spinalnervenwurzel zu verletzen
×
Methoden zur Identifikation des Epiduralraums
Etabliert sind im Wesentlichen zwei Methoden, die beide darauf beruhen, dass nach Erreichen des Epiduralraums Flüssigkeit in diesen abfließen kann.
Widerstandsverlust-Methode („loss of resistance“, LOR)
Diese Methode ist am weitesten verbreitet [4]: Nachdem die Epiduralnadel im Lig. interspinale platziert wurde, setzt man eine Spritze auf und übt beim weiteren Vorschieben Druck auf den Stempel aus. Ein sicherer Stand bei thorakaler bzw. Sitz bei lumbaler Punktion, das Halten des Patienten durch eine Hilfsperson und eine sichere Handhabung von Nadel und Spritze sind angesichts der vor der Nadelspitze liegenden vulnerablen Strukturen des Zentralnervensystems unerlässlich (Abb. 4).
Abb. 4
Handhabung von Kanüle und Spritze bei der Epiduralpunktion mit der Widerstandverlustmethode. Sicherer Stand bzw. Sitz, das Halten des Patienten durch eine Hilfsperson und eine kontrollierte Handhabung von Nadel und Spritze sind unerlässlich. Die Hand, die die Nadel führt, sollte in jedem Fall am Rücken des Patienten abgestützt werden
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Man sollte in jedem Fall die Hand, die die Nadel führt, am Rücken des Patienten abstützen, um einen unkontrollierten Nadelvorschub zu verhindern.
Ob eine Glas- oder eine leichtgängige Kunststoffspritze verwendet wird, ist letztlich unerheblich, entscheidend ist, dass der Anwender mit dem jeweiligen Material vertraut ist. Der Kolben einer Glasspritze sollte durch Flüssigkeit leichtgängig gemacht werden.
Als Inhalt der Spritze kann Luft oder sterile Kochsalzlösung verwendet werden. Luft ist komprimierbar und ergibt bei Stempeldruck einen federnden Widerstand. Die Befürworter der Lufttechnik betonen, dass damit eine Schwergängigkeit des Spritzenkolbens sofort entdeckt werden könne. Flüssigkeit dagegen lässt sich nicht komprimieren; klemmt der Spritzenkolben, wird dies u. U. nicht bemerkt. Bei den heute verwendeten Einmalmaterialien ist dieses Argument nicht mehr stichhaltig, vorausgesetzt, die Spritze wurde vorher überprüft. Nachteile der Injektion von Luft: bei unbemerkt intravasaler Kanülenplatzierung wird eine Luftembolie provoziert. Epidurale Luftblasen wurden mit fleckförmigen nichtanästhesierten Arealen in Verbindung gebracht; die Luftblasen könnten das Lokalanästhetikum am Erreichen der neuralen Strukturen hindern.
Nach Aufdehnung des Epiduralraums mit 5 ml Flüssigkeit kommt es signifikant seltener zu einer intravasalen Katheterfehllage und zu nicht blockierten Segmenten als nach der Injektion von 2 ml [5].
Trotz ihrer weiten Verbreitung ist die LOR-Technik mit Limitationen behaftet: Neben technischen Problemen mit der Spritze kommt die Verlegung des Nadellumens mit Gewebe mit der Folge eines ausbleibenden LOR ebenso vor wie die Fehlinterpretation eines LOR wegen einer lateralen Abweichung mit Verfehlen des Lig. flavum oder wegen einer Zyste im Wirbelsäulenbereich. Deshalb sind extreme Vorsicht und ständige Reevaluation des Punktionswegs erforderlich.
Fehlermöglichkeiten bei der LOR-Methode zur Identifikation des Epiduralraums
Falsch positiv (LOR ohne Erreichen bzw. trotz Überschreiten des Epiduralraums)
Laterale Abweichung z. B. in Paravertebralmuskulatur
Interspinöse Zyste
Falsch negativ (kein LOR trotz Erreichen bzw. Überschreiten des Epiduralraums)
Tuohy-Nadel mit Gewebe verlegt
Lig. flavum weist Unterbrechungen („midline gaps“) auf
Identifikation des Epiduralraums mit dem „hängenden Tropfen“
Diese Technik ist weniger verbreitet: Zur Identifikation des Epiduralraums wird meist beim sitzenden Patienten an den Konus der Tuohy-Nadel ein Tropfen angehängt, der nach Durchtritt durch das Lig. flavum in die Nadel hineingesogen wird. Vorteil dieser Technik ist, dass die Nadel mit beiden am Rücken des Patienten abgestützten Händen sehr kontrolliert vorgeschoben werden kann (Abb. 5).
Abb. 5
Technik des „hängenden Tropfen“. Zur Identifikation des Epiduralraums wird an den Konus der Tuohy-Nadel ein Tropfen angehängt, der nach Durchtritt durch das Lig. flavum in die Nadel hineingesogen wird. Vorteil dieser Technik ist, dass die Nadel mit beiden am Rücken des Patienten abgestützten Händen sehr kontrolliert vorgeschoben werden kann
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Kritiker dieser Methode argumentieren, dass zumindest in den lumbalen Abschnitten des Epiduralraums der Druck ausgeglichen oder positiv ist. Unmittelbar nach Epiduralpunktion besteht aber auch im lumbalen Bereich der Wirbelsäule meist ein negativer Druck an der Tuohy-Kanüle. Dies wird dadurch erklärt, dass die relativ stumpfe Nadel zunächst durch Vorschieben des Lig. flavum den Spinalraum komprimiert. Nach Perforation schnellt das Band in seine Ausgangslage zurück; durch diese Bewegung wird an der Nadelspitze ein Sog erzeugt. Wenn diese Theorie zutrifft, ist zu bedenken, dass das Lig. flavum Lücken aufweisen kann, was die Technik weniger verlässlich erscheinen lässt.
Dagegen spielt im Thorakalbereich die Flüssigkeit am Ansatz der Tuohy-Kanüle atemsynchron. Der negative Pleuradruck überträgt sich auf den Epiduralraum, der bei tiefer Inspiration deutlich aufgeweitet wird [6]. Analog führen Husten, Pressen oder eine Überdruckbeatmung zur Erhöhung des epiduralen Drucks.
Periduroskopische Untersuchungen zeigen, dass das Auge der Tuohy-Nadel beim Eintritt in den Epiduralraum gelegentlich mit Gewebe verlegt ist. Theoretisch kann bei der Technik des „hängenden Tropfens“ die rechtzeitige Identifikation des Epiduralraums beeinträchtigt werden.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass diese jahrzehntelang praktizierte Technik wissenschaftlich kaum überprüft ist und theoretisch zumindest im Lumbalbereich oder beim liegenden Patienten mit größerer Unsicherheit behaftet sein könnte als die LOR-Technik.
Mit der Technik des hängenden Tropfens lässt sich der thorakale Epiduralraum beim sitzenden Patienten mit ausreichender, aber nicht absoluter Sicherheit identifizieren. Die Datenlage zu dieser Technik ist insgesamt unbefriedigend.
Umstritten ist, ob die Öffnung der Tuohy-Nadel bei der Punktion quer oder längs orientiert sein sollte. Für das Ausrichten der Austrittsöffnung im Längsverlauf der Wirbelsäule spricht, dass bei einer akzidentellen Duraperforation die Wahrscheinlichkeit postspinaler Kopfschmerzen signifikant geringer ist. Allerdings erfordert dieses Vorgehen eine Drehung der Nadel, während sie sich im Epiduralraum befindet. Dadurch steigt das Risiko einer Duraperforation.
Nach Identifikation des Epiduralraums wird der Katheter durch die Touhy-Nadel vorgeschoben. Diese wird daraufhin entfernt. Einerseits wird empfohlen, den Katheter nicht weiter als 3–4 cm in den Epiduralraum vorzuschieben, da anderenfalls die Wahrscheinlichkeit des seitlichen Austretens aus einem Foramen intervertebrale oder der Schlingenbildung zunimmt. Andererseits ist die Dislokationsgefahr geringer, wenn der Katheter weiter vorgeschoben wird. Bei Kathetern mit mehreren seitlichen Austrittsöffnungen dürfte das tiefere Einführen sinnvoll sein [7].
Cave
Der Katheter darf nie gegen Widerstand vorgeschoben werden; bei Schmerzen oder Auslösen von Parästhesien ist er zusammen mit der Nadel zu entfernen, ebenso bei Aspiration von Blut.
In diesen Fällen sollte komplett neu punktiert werden. Bei wiederholten frustranen Versuchen ist die Indikation unter Berücksichtigung des steigenden Risikos einer Blutungskomplikation zu überdenken.
Cave
Das Zurückziehen des Katheters unter Belassen der Nadel birgt die Gefahr, dass der Katheter am Schliff der Tuohy-Nadel abgeschert wird und ist daher obsolet.
Epiduralraum
Das Wissen über den spinalen Epiduralraum ist noch immer unvollständig. Untersuchungen mittels In-situ-Fixation oder Kernspintomographie legen den Schluss nahe, dass manches, was lange als gesichertes Wissen vermittelt wurde, auf der Beobachtung von Artefakten beruht. Der spinale Epiduralraum ist keineswegs ein schlauchförmiger Hohlraum, der vom Foramen magnum bis hinunter zur Membrana sacrococcygea reicht. Vielmehr ist er segmental gegliedert; die Dura mater liegt in weiten Bereichen dem knöchernen Spinalkanal an, sodass der Epiduralraum hier zwar präformiert ist, aber in vivo keinen eigentlichen Raum darstellt [8]. Durch Einbringen von Luft oder Flüssigkeiten kann der Epiduralraum aufgedehnt werden und dann einen Katheter aufnehmen.
Die größte Ausdehnung hat der dorsale Epiduralraum in der Mittellinie auf Höhe des mittleren Interlaminarraums (Abb. 6), während die Segmentierung im mittleren und oberen Thorakalbereich inkomplett ist [8, 9].
Abb. 6
Segmentale Gliederung des Epiduralraums, dargestellt nach In-situ-Kryotomie. In den weißen Bereichen liegt die Dura mater dem knöchernen Spinalkanal an; der Epiduralraum ist lediglich präformiert
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Je nach Punktionswinkel und jeweiligem Wirbelsäulenabschnitt kann die Tuohy-Nadel nach dem Durchtritt durch das Lig. flavum noch eine unterschiedlich lange Strecke im Epiduralraum zurücklegen, ehe es zur Duraperforation kommt. Die relativ derbe und bewegliche Dura kann der stumpfen Tuohy-Nadel etwas nachgeben [9].
Erreicht man den Epiduralraum fernab der Mittellinie, kann es vorkommen, dass unmittelbar nach dem Widerstandsverlust bereits die Dura perforiert wird. Dies liegt daran, dass das Lig. flavum mit seinen seitlichen Anteilen der Dura mater unmittelbar anliegt (Abb. 7).
Abb. 7
Querschnitt durch einen Lumbalwirbel. Verdeutlicht wird der zeltartige Aufbau des Lig. flavum und die enge Nachbarschaft zur Dura mater in den dorsolateralen Abschnitten des Spinalkanals
×
Der anteroposteriore Durchmesser des dorsalen Epiduralraums variiert mit dem Verlauf der Wirbelsäule. Zahlenangaben dienen nur der groben Orientierung und sind im Einzelfall von geringem klinischen Nutzen (Tab. 3).
Tab. 3
Mittels Kernspintomografie gemessener anteroposteriorer Durchmesser des posterioren Epiduralraums sowie Abstand zwischen Haut und Epiduralraum. (Nach: [8])
C7–T1
T7–8
T11–12
L2–3
Anteroposteriorer Durchmesser des dorsalen Epiduralraums (mm)
0–3
0–5
3–6
4–9
Abstand Haut–Epiduralraum (mm)
41–73
30–44
26–46
27–48
Das Fettgewebe des dorsalen Epiduralraums ist homogen und nicht bindegewebig segmentiert. Es ist stellenweise über Pedikel dorsal am Lig. flavum angeheftet. Es ist vorstellbar, dass die Punktion eines solchen Pedikels das Vorschieben des Epiduralkatheters erschwert oder verhindert.
Die gut ausgebildeten, klappenlosen Venengeflechte des Epiduralraums kommunizieren sowohl mit den Beckenvenen als auch mit dem System der Vv. azygos und hemiazygos. Hier findet eine rasche Resorption epidural injizierter Substanzen in die systemische Zirkulation und damit auch in das ZNS statt.
Cave
Bei Abflussbehinderungen im Bereich der V. cava inferior dienen die epiduralen Venenplexus als Kollateralverbindung. Dementsprechend sind sie bei erhöhtem intraabdominellem Druck (Aszites, Gravidität) erweitert.
Faktoren, die Weite und Volumen des Epiduralraums und damit das primäre Verteilungsvolumen epidural injizierter Substanzen beeinflussen
Höhe des jeweiligen Segments (lumbaler > thorakaler > zervikaler Epiduralraum)
Füllung der epiduralen Venengeflechte
Abflussverhältnisse in der V. cava inferior
Abdomineller Druck
Myokardiale Kontraktilität
Intrakranieller Druck
Lymphabfluss
Gewebsdichte vor den Foramina intervertebralia
Verifizierung der Katheterlage
Die Fehllage eines Epiduralkatheters im Subduralraum oder in einem Gefäß ist unproblematisch, wenn sie rechtzeitig erkannt wird. Die Applikation einer zur Epiduralanästhesie vorgesehenen Dosis eines Lokalanästhetikums resultiert im ersten Fall in einer totalen Spinalanästhesie, im zweiten Fall je nach Substanz in systemisch-toxischen Reaktionen bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand.
Die Aspiration von Liquor oder Blut gelingt nicht immer, auch das Ausbleiben eines passiven Rückflusses aus dem Katheter ist kein verlässliches Zeichen.
Testdosis
Wenn sich weder Liquor noch Blut aspirieren lassen oder frei abfließen, wird eine sog. „Testdosis“ injiziert. Sie soll folgende Anforderungen erfüllen: Bei intrathekaler Lokalisation soll sie innerhalb kurzer Zeit eine signifikante Anästhesie bewirken. Ihr intravasaler Effekt sollte leicht erkennbar, aber harmlos sein.
Üblicherweise verwendet man ein Lokalanästhetikum in der zur Spinalanästhesie üblichen Dosis. Dabei spielt das Volumen keine Rolle. Auch 10 ml Bupivacain 0,125 % (=12,5 mg) können als Testdosis dienen.
Als Indikator einer intravasalen Lage wird häufig der Zusatz von Adrenalin 1:200.000 empfohlen, solange keine Kontraindikation (Zustände, bei denen der Anstieg von Herzfrequenz bzw. Blutdruck zu vermeiden ist) besteht. Als signifikant gilt beim wachen Patienten ein passagerer Anstieg der Herzfrequenz um mehr als 20 Schläge/min innerhalb eines Zeitraums von 30–60 s. Allerdings unterliegt die Herzfrequenz bei wachen, nichtsedierten Patienten zahlreichen äußeren Einflüssen. In Allgemeinanästhesie ist die Kreislaufreaktion abgeschwächt, sodass eine Erhöhung der Herzfrequenz um 10 Schläge/min und ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um 15 mmHg als verdächtig hinsichtlich einer intravasalen Injektion gelten müssen. Ältere Patienten reagieren mit geringeren Änderungen der Herzfrequenz; die Blutdruckreaktion ist hier ein verlässlicherer Parameter der Katheterlage.
Besonders gering ist die Aussagekraft eines Herzfrequenzanstiegs bei Patientinnen in der Geburtshilfe, da Tachykardien häufig wehenbedingt oder auch spontan auftreten. Daher wird gerade in dieser Patientengruppe, bei der heute gering konzentrierte Lokalanästhetika in Kombination mit einem Opioid zum Einsatz kommen, eine gesonderte Testdosis zur Detektion einer intravasalen Fehllage häufig nicht mehr verwendet. Stattdessen gelten als Indikatoren einer intravasalen Fehllage eine unerwartete Sedierung durch die Opioidkomponente bzw. ein Ausbleiben der analgetischen Wirkung des Lokalanästhetikums. Bei versehentlich intrathekaler Applikation der zur epiduralen Analgesie vorgesehenen Medikation ist jedoch mit einer profunden Hypotension zu rechnen, die Mutter und Feten gefährden kann [10]. Besonderheiten der epiduralen Testdosis im Kindesalter: Abschn. 7.2.
Der pharmakologische Ausschluss einer intravasalen Fehllage bei Patienten mit diabetischer autonomer Polyneuropathie oder unter Therapie mit β-Blockern ist schwierig.
Zukünftige Verfahren zur Lagekontrolle
Ein gänzlich anderer Ansatz ist die Lagekontrolle mittels elektrischer Stimulation. Analog zum Vorgehen bei den peripheren Nervenblockaden wird ein Nervenstimulator über einen EKG-Adapter – wie zur Lagekontrolle zentralvenöser Katheter – an den Epiduralkatheter angeschlossen [11]. Die motorische Antwort erlaubt Rückschlüsse auf die Katheterposition (Tab. 4). Die theoretisch bestechende Technik hat allerdings auch mehr als zehn Jahre nach der Erstbeschreibung trotz positiver Einzelfallberichte [13] kaum klinische Verbreitung gefunden.
Tab. 4
Lagekontrolle für Epiduralkatheter mittels Elektrostimulation. (Nach: [12])
Katheterlage
Reaktion auf Elektrostimulation
Subarachnoidal
Bilaterale motorische Antwort (<1 mA)
Epiduralraum
Motorische Antwort (1–10 mA)
Extravaskulär
Schwellenstrom nach Injektion von Lokalanästhetikum erhöht
Intravaskulär
Schwellenstrom nach Injektion von Lokalanästhetikum nicht erhöht
Subkutan
Keine motorische Antwort
Epidural applizierte Substanzen
Wirkung und Elimination epidural applizierter Substanzen
Die Hauptwirkung entfalten epidural applizierte Lokalanästhetika an den durch den Epiduralraum ziehenden Spinalnerven, besonders an deren Austritt aus den Foramina intervertebralia, da hier der schützende Duraüberzug sehr dünn ist. Daraus resultiert die überwiegend segmentale Anästhesieausbreitung der Epiduralanästhesie. Ein Teil der epidural applizierten Substanzen wird im selben Bereich über arachnoidale Villi in den Liquor aufgenommen und erreicht damit direkt das zentrale Nervensystem.
In geringerem Ausmaß diffundiert Lokalanästhetikum auch durch die Dura mater spinalis. Die resultierende Beeinflussung des Rückenmarks erklärt, warum unter Epiduralanästhesie nicht rein segmentale Effekte beobachtet werden. Im Vergleich zur Spinalanästhesie setzt die Sympathikusblockade später ein. Ein Teil der epidural injizierten Substanzen tritt durch die Foramina intervertebralia und die Foramina sacralia in das Paravertebralgewebe aus (Abb. 8).
Im Gegensatz zur Spinalanästhesie wird die Ausbreitung der Epiduralanästhesie nicht von der Gesamtdosis, sondern vom injizierten Volumen bestimmt (Tab. 5 und 6).
Tab. 5
Durch die Variation folgender drei Parameter kann auf den Charakter der Epiduralanästhesie Einfluss genommen werden
Parameter
Abhängige Größe
Substanz
Wirkdauer
Konzentration
Anästhesiequalität
Volumen
Anästhesieausbreitung
Tab. 6
Das gewünschte Wirkprofil bestimmt die Wahl des Präparats und der Konzentration
Die Anschlagszeit lässt sich durch Alkalisieren des Lokalanästhetikums verkürzen. Dadurch wird ein größerer Anteil des Lokalanästhetikums in die nichtionisierte Form überführt, was die Gewebepenetration erleichtert. Der klinische Nutzen ist angesichts der Komplikationsmöglichkeiten (Kontamination, Dosierungsfehler) sehr kritisch zu hinterfragen.
Patientenseitige Faktoren
Die Ausbreitung einer epidural injizierten Substanz wird beeinflusst durch:
Weite des Epiduralraums,
Abfluss der Substanz aus den Foramina intervertebralia,
Druck im Epiduralraum (z. B. Venendruck, intraabdomineller Druck)
Lymphabfluss
und viele andere Variablen.
Lokalanästhetika
Dosierung in der Praxis
Dosierungsangaben wie „Zahl der anästhesierten Segmente pro Menge Lokalanästhetikum“ sind sehr ungenau und können allenfalls als Anhalt dienen. Eine griffige Formel für die epidurale Dosierung existiert nicht.
Weil der epidurale Raum von lumbal nach zervikal immer enger wird, breitet sich die gleiche Menge Flüssigkeit über umso mehr Segmente aus, je weiter kranial sie in den Epiduralraum injiziert wird. Bei älteren Patienten breitet sich die Epiduralanästhesie mit einer gegebenen Dosis weiter aus, bildet sich aber bei Verwendung eines Adrenalinzusatzes rascher wieder zurück.
Eine epiduroskopische Untersuchung belegt, dass im Alter der Inhalt des Epiduralraums schwindet. Dies könnte eine longitudinale Ausbreitung epidural injizierter Substanzen erleichtern.
Die Menge des epiduralen Bindegewebes korreliert weder mit Körpergröße, -gewicht, -oberfläche, noch mit dem Body-Mass-Index.
Die folgenden Angaben dienen als Orientierungshilfe für die Dosierung epidural applizierter Lokalanästhetika unter den genannten Einschränkungen (Tab. 7 und 8).
Erforderliche Menge für jedes zu anästhesierende Segment beim „durchschnittlichen“ Patienten
Zervikal: 1–1,5 ml
Thorakal: 1,5–2,0 ml
Lumbal: 2–2,5 ml
Dosisreduktion bei:
Gesteigertem intraabdominellem Druck: bis −30 % (Geburtshilfe!)
Geriatrischen Patienten: bis −50 %
Indikatoren der segmentalen Blockade
Aufgrund der Unwägbarkeiten bei der Dosierung empfiehlt sich ein kontinuierliches Verfahren mit fraktionierter Dosis anhand der in Tab. 9 genannten Orientierungspunkte.
Tab. 9
Wichtige Ebenen der segmentalen Blockade
Hautniveau
Segment
Bedeutung
Kleinfinger
C8
Kardiale Nn. accelerantes (T1–T4) komplett blockiert
Innenseite der Arme
T1/2
Teilweise Blockade der Nn. accelerantes
Mamillen (Sternummitte)
T4/5
Beginnende Blockade der Nn. accelerantes
Xiphoidspitze
T7
Splanchnikusblockade (T5–L1) möglich
Bauchnabel
T10
Sympathische Blockade nur der unteren Extremität
Lateraler Fußrand
S1
Keine Sympathikusblockade
Dickste (am schwierigsten zu blockierende) Spinalwurzel
Nachinjektionen in den Epiduralkatheter
Wegen der Gefahr der sekundären Katheterperforation in den Subduralraum oder in ein Gefäß muss vor jeder Nachinjektion erneut eine Testdosis appliziert werden. Moderne Bakterienfilter besitzen einen Luftabscheider; eine Aspiration über den Filter ist nicht mehr möglich. Eine jeweilige Diskonnektion zur Aspirationsprobe ist aus hygienischen Gründen nicht zu empfehlen.
Lokalanästhetikazusätze
Bereits früh nach Entdeckung der neuroaxialen Blockaden wurde versucht Adjuvanzien zu finden, mit denen die Wirkung der Lokalanästhetika verlängert oder Nebenwirkungen verringert werden sollten. Problematisch ist die potenzielle Neurotoxizität zentral injizierter Substanzen, die sich möglicherweise erst nach längerem Intervall klinisch manifestieren könnte. So kam das bereits klinisch eingesetzte S-Ketamin, das man wegen seiner Galenik für unbedenklich gehalten hatte, in Misskredit, nachdem im Tierversuch Schäden am Rückenmark beobachtet wurden [18]. Dennoch liegen mit einigen Substanzen als ausreichend anzusehende klinische Erfahrungen vor [19, 20].
Der epidurale Zusatz von Substanzen zu den Lokalanästhetika bezweckt:
Verzögerung der vaskulären Resorption (Adrenalin),
Verhinderung potenziell toxisch hoher Plasmaspiegel der Lokalanästhetika,
Opioide bewirken nach epiduraler Applikation eine segmentale Analgesie auf spinaler Ebene. Zusätzlich gelangen sie aus dem Epiduralraum sowohl in die systemische Zirkulation als auch in den Liquor und damit an höhere zerebrale Strukturen.
Die epidurale Injektion von Opioiden zur intra- und postoperativen Analgesie gehört heute zur Routine in Anästhesie und Schmerztherapie. Trotz weiter bestehender Bedenken hinsichtlich der Gefahren einer Atemdepression hat sich der epidurale Einsatz v. a. der lipohphilen Opioide bei entsprechender Überwachung auch auf peripheren Pflegestationen als sicher und vorteilhaft erwiesen.
Obwohl Morphin international sehr häufig als epidurales Analgetikum angewandt wird, ist es wegen der rostralen Migration im Liquor mit einer typischen biphasischen Atemdepression nicht unumstritten: Neben der allen Opioiden gemeinsamen frühen Atemdepression nach 30–90 Minuten ist bei Morphin die späte Atemdepression nach 6–18 h besonders gefürchtet [21]. Epidural verabreichtes Morphin verursacht häufiger Übelkeit und Juckreiz als Fentanyl [22].
Die einmalige Zugabe von Fentanyl (100 μg) führt nach den Ergebnissen einer Metaanalyse zu einer signifikanten Verringerung intraoperativer Schmerzen. Während Lokalanästhetika besonders gut gegenüber kurzen, umschriebenen Stimuli abschirmen, wirken Opioide besser gegen langdauernde Noxen (Synergieeffekt). Die epidurale Einmalgabe von Fentanyl (100 μg) steigert die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nicht. Vermutlich ist diese Dosierung zu gering, um durch rostrale Migration eine ausreichende Konzentration an der Area postrema zu erreichen [23]. Die Gefahr einer Atemdepression scheint 3 h nach epiduraler Fentanylgabe nicht mehr gegeben zu sein; eine späte Atemdepression wie nach Morphin wurde nach Fentanyl nie beschrieben.
In Deutschland ist derzeit lediglich Sufentanil zur epiduralen Anwendung in der Geburtshilfe und zur Schmerztherapie zugelassen. Bei Letzterem ist eine Konzentration von 0,75 μg/ml als Zusatz zu einem niedrigdosierten Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain 0,2 %) ausreichend [24]. Die Opioiddosis, die der Mutter epidural ohne Gefahr für das Neugeborene verabreicht werden kann, ist immer noch unklar [21, 25]: Eine Kumulativdosis von 30 μg Sufentanil im Rahmen der kontinuierlichen epiduralen Gabe gilt allgemein als sicher; bis zu dieser Grenze sind bisher keine Atemdepressionen oder andere ernsthafte Komplikationen beschrieben worden. Nach epiduraler Gabe von 80 μg Sufentanil zur Sectio caesarea schnitten die Neugeborenen bei gleichen APGAR-Werten in neurologischen Tests geringgradig schlechter ab als in der Vergleichsgruppe mit 50 μg Sufentanil [25].
Juckreiz nach epiduraler Opioidapplikation lässt sich mit i.v.-Gabe niedriger Dosen Propofol (10 mg) ebenso effektiv therapieren wie mit Naloxon, ohne dass die Analgesie beeinträchtigt wird [26].
Clonidin
Die Stimulation spinaler α2-Adrenorezeptoren schwächt die Nozizeption ab. Der α2-Adrenorezeptoragonist Clonidin entfaltet bei epiduraler oder intrathekaler Applikation eine segmentale analgetische Wirkung. Diese ist potenter als nach systemischer Gabe und hält nach Einzelinjektion etwa 3–5 h an. Dabei addieren sich die analgetischen Effekte von epiduralem Clonidin, Lokalanästhetika und Opioiden. Auch die alleinige epidurale Infusion von Clonidin in niedriger Dosierung (25 μg/h) verringert den Analgetikabedarf nach Wirbelsäulenchirurgie signifikant [27].
Bekannte Nebenwirkungen nach höherer Dosierung sind Bradykardie, Hypotension – besonders bei thorakaler Applikation – und Sedation. Obwohl Clonidin selbst keine Atemdepression verursacht, kann die analgetische Wirkung die respiratorische Suppression zusätzlich gegebener Substanzen (Opioide) demaskieren.
Die Zugabe von Clonidin zu epiduralem Lokalanästhetikum oder Opioiden verbessert und verlängert die analgetische Wirkung signifikant. Auch wenn die Gefahr von Nebenwirkungen bei adäquater Dosierung gering ist, sollten Kreislauf und Atmung für etwa 2 h nach einem Einzelbolus überwacht werden. Hämodynamische Effekte von Clonidin setzen sowohl nach systemischer als auch nach neuraxialer Gabe mit einer Verzögerung von rund 30 min ein, erreichen ihr Maximum nach 1–2 h und bilden sich nach 6–8 h zurück (Tab. 10; [28‐30]).
Clonidin ist für die epidurale Gabe in Deutschland nicht zugelassen.
Spezielle Komplikationen der Epiduralanästhesie
Die allgemeinen Komplikationen der neuraxialen Regionalanästhesie: Kap. „Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation“.
Ineffektive Analgesie
Bei bis zu einem Drittel der Epiduralanästhesien wird im ersten Anlauf keine suffiziente Analgesie erreicht [31]. Im Vergleich zur Spinalanästhesie kommt es bei der Epiduralanästhesie häufiger zu ungenügender Anästhesie insbesondere im Segment L5/S1 oder zur inkompletten motorischen Blockade.
Subdurale Injektion
Der Subduralraum ist der Raum zwischen der Außenseite der Arachnoidea und der Dura mater, der lediglich wenig seröse Flüssigkeit enthält. Er kann durch Injektion von Flüssigkeit (Tuohy-Nadel) oder einen Epiduralkatheter eröffnet werden. Es resultiert eine oft verzögerte, dafür aber überraschend ausgedehnte sensorische und sympathische Blockade bei variablem motorischem Defizit; häufig werden fleckförmige Anästhesielücken beschrieben. Die Aspiration von Liquor ist nicht möglich. In den Fällen mit inadäquater Anästhesie muss auf ein alternatives Verfahren übergegangen werden; der Katheter ist zu entfernen.
Totale Spinalanästhesie
Gelangt intrathekal appliziertes Lokalanästhetikum intrakraniell und damit an enzephale neurale Strukturen, entwickelt sich ein Symptomenkomplex, der als „totale Spinalanästhesie“ bekannt ist: Koma, zentrale Apnoe und arterielle Hypotension bis zum Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Pupillen sind weit ohne Lichtreaktion.
Die Bezeichnung „totale Spinalanästhesie“ beruht darauf, dass dieser Zustand klassischerweise bei versehentlich zu hoher Dosierung im Rahmen einer Spinalanästhesie oder bei unbemerkter intrathekaler Applikation eines zur Epiduralanästhesie vorgesehenen Lokalanästhetikums auftritt. Letzteres kann auch nach längerem unauffälligem Gebrauch eines Epiduralkatheters durch sekundäre Duraperforation vorkommen.
Andere Anästhesieverfahren mit einem erhöhten Risiko sind die paravertebralen, interkostalen oder infraklavikulären Nervenblockaden, der interskalenäre Block nach Winnie, Blockaden des Ganglion stellatum, coeliacum oder der sympathischen Ganglien im Thorax- oder Lumbalbereich. Auch im Zusammenhang mit einem Retrobulbärblock oder der Lokalanästhesie in der Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie sind totale Spinalanästhesien beschrieben.
Die Anheftung der Dura mater am Foramen magnum erklärt, warum es nach rein epiduraler Gabe von Lokalanästhetika im Gegensatz zur (versehentlichen) subduralen oder subarachnoidalen (= „spinalen“) Injektion kaum zur totalen Spinalanästhesie kommen kann (anatomische Beziehung der Rückenmarkshäute: Abb. 9).
Abb. 9
Anatomie der Rückenmarkhäute am Foramen magnum. Während sich der subarachnoidale und der potenzielle subdurale Raum ohne Unterbrechung nach intrakraniell fortsetzen, endet der spinale Epiduralraum am Foramen magnum
×
Die Therapie ist symptomatisch: Intubation und Beatmung, Kreislaufunterstützung mit Volumen- und Katecholamingabe. Werden diese Maßnahmen rasch und adäquat durchgeführt und treten keine Komplikationen auf (z. B. Aspiration), kommt es nach Rückbildung der Blockade über mehrere Stunden in Abhängigkeit von dem verwendeten Lokalanästhetikum zur Restitutio ad integrum.
Rückenschmerzen
Nach Epiduralanästhesie werden von etwa 30 % der Patienten Rückenschmerzen angegeben. Meist lässt sich nicht feststellen, welcher Anteil davon kausal dem Epiduralkatheter zuzuordnen ist. Wenn auch aus medizinischer Sicht als geringgradige Komplikation einzustufen, sind postoperative Rückenschmerzen für die Betroffenen ein häufiger Grund, bei einem erneuten Eingriff ein alternatives Anästhesieverfahren zu verlangen.
Störung der Harnblasenfunktion
Die beste Prophylaxe eines postoperativen Harnverhalts ist es, die Blockade der Segmente S2–S5 zu vermeiden, falls dies nicht für die Analgesie erforderlich ist. Das erfordert eine segmentale, d. h. meist thorakale Platzierung des Epiduralkatheters. Bei Harnverhalt muss die Blase durch Katheter entleert werden, bevor sie überdehnt wird.
Sonderformen rückenmarknaher Verfahren
Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE)
Die Kombination aus Spinal- und Epiduralanästhesie vereinigt theoretisch die Vorteile der intrathekalen Injektion (minimale Dosis, rascher Wirkeintritt, gute motorische Blockade) mit denen der epiduralen Kathetertechnik (segmentale Anästhesie bzw. Analgesie, keine zeitliche Limitierung; [32]). Die CSE kann grundsätzlich für alle Indikationen eingesetzt werden, bei denen ein rückenmarknahes Verfahren möglich ist. Im Vergleich mit der reinen Spinalanästhesie erlaubt die CSE durch Titration eine niedrigere initiale subarachnoidale Dosis mit Verringerung der Nebenwirkungen wie z. B. der arteriellen Hypotension. Damit ermöglicht die CSE eine Regionalanästhesie bei Hochrisikopatienten mit kardialen Vorerkrankungen.
Das Verfahren wurde eine Zeit lang auch für die Geburtshilfe propagiert, hat aber letztlich außer eines etwas schnelleren Wirkeintritts keine wesentlichen Vorteile gegenüber der reinen Epiduralanästhesie [33].
In der Orthopädie ist die CSE beliebt wegen der rasch einsetzenden Anästhesie und der vollständigen motorischen Blockade (z. B. für Knieeingriffe) in Kombination mit der Flexibilität eines Katheterverfahrens zur Verlängerung der Anästhesie bzw. der Nutzung zur postoperativen Schmerztherapie.
Technik
Bei der Anlage einer CSE gibt es zwei grundsätzliche Varianten:
Punktionen in unterschiedlichen Interlaminarräumen oder
Benutzung desselben Zwischenwirbelraums.
Zwei Punktionen in getrennten Zwischenwirbelräumen
Bei dieser Methodik platziert man wie gewohnt einen Epiduralkatheter und führt anschließend 1 oder 2 Segmente tiefer eine Spinalpunktion durch. Dadurch umgeht man einige der technischen Schwierigkeiten der „Nadel-durch-Nadel-Technik“. Entsprechende Übung vorausgesetzt, ist letztere allerdings geringfügig schneller und bei vergleichbarer Versagerrate mit größerer Patientenzufriedenheit verbunden.
Nadel-durch-Nadel- oder Nadel-neben-Nadel-Technik
Hier wird zunächst der Epiduralraum mit einer Tuohy-Nadel oder einer speziellen Kanüle mit einem zweiten Lumen für die Spinalkanüle aufgesucht. Anschließend wird die Spinalnadel durch diese Kanüle bzw. durch einen an der Außenseite dieser Kanüle befindlichen Kanal eingeführt. Dies hat den Vorteil, dass die zur Vermeidung postduraler Kopfschmerzen möglichst dünne Spinalkanüle wie in einer Führungskanüle geleitet wird. Nach Austreten von Liquor wird die Spinalmedikation injiziert, die Spinalnadel entfernt und der Epiduralkatheter platziert.
Eine anfängliche Schwierigkeit dieser Methode bestand darin, dass die herkömmlichen Spinalnadeln zu kurz waren, um – in einer Epiduralnadel vorgeschoben – in jedem Fall den Subarachnoidalraum zu erreichen. Injiziert man zur Identifikation des Epiduralraums mittels der Widerstandsverlustmethode Flüssigkeit, wird die Dura verdrängt; zudem schieben die modernen „Pencil-point-Nadeln“ die Dura vermutlich etwas vor sich her („Tenting“), bevor sie sie perforieren. In einer systematischen Untersuchung musste die Spinalnadel zwischen 2,1 und 15 mm über die Spitze der Tuohy-Nadel vorgeschoben werden, bevor Liquor austrat [34].
Bei Verwendung einer normalen Tuohy-Nadel wird die Spinalkanüle beim Austreten aus dem Huber-Auge um etwa 10° abgelenkt. Bedenken, dass beim anschließenden Einbringen des Epiduralkatheters dieser durch die Durapunktionsstelle nach intrathekal geleitet werden könne, sind nicht von der Hand zu weisen. Allerdings ist dies bei Verwendung dünner Spinalnadeln sehr unwahrscheinlich [35]. Es wird davon abgeraten, die Tuohy-Nadel zu drehen, damit der Katheter an einer anderen Stelle auf die Dura trifft als zuvor die Spinalkanüle: Dieses Vorgehen erhöht die Wahrscheinlichkeit akzidenteller Duraperforationen durch die Epiduralkanüle. Die sorgfältige Applikation einer Testdosis durch den Epiduralkatheter ist unverzichtbar.
Mittlerweile sind verschiedene Modifikationen der Tuohy-Nadel erhältlich, bei denen die Spinalkanüle in der Längsachse austreten kann. Modelle mit einem zweiten Lumen haben den Vorteil, dass die Spinalpunktion nach Einlage des Epiduralkatheters erfolgen kann, was die Wahrscheinlichkeit einer intrathekalen Positionierung des Katheters senkt. Kritiker warnen allerdings vor der Gefahr der Beschädigung eines atypisch verlaufenden Epiduralkatheters durch die Spinalkanüle.
Die sichere Fixierung der Spinalkanüle in der Epiduralnadel während der Injektion ist ein weiteres Problem beim „Nadel-durch-Nadel“-Verfahren. Die Gefahr von Dislokationen ist groß; der Umgang mit verschiedenen Hilfsmitteln wie Klemmmechanismen erfordert Übung.
Testdosis bei der CSE
Die Überprüfung der epiduralen Lage des Katheters ist erschwert, wenn die spinale Injektion bereits erfolgt ist. Die Applikation einer üblichen epiduralen Testdosis würde bei subarachnoidaler Katheterlage zu einer hohen, evtl. totalen Spinalanästhesie führen. Die Injektion von 1,5 ml Lidocain 2 % wird empfohlen, falls die Spinalanästhesie nach Ablauf der Fixierungszeit T11 nicht überschreitet [36]. Da sekundäre Duraperforationen wie bei jeder epiduralen Kathetertechnik nicht auszuschließen sind, sollte die Testdosis erst unmittelbar vor der Beschickung des Katheters erfolgen.
Hauptdosis bei der CSE
Die zusätzlich epidurale Injektion führt zu einer größeren Anästhesieausbreitung der Spinalanästhesie als bei der alleinigen intrathekalen Einzelinjektion. Deshalb wird die Verwendung einer relativ geringeren intrathekalen Dosis und die fraktionierte epidurale Supplementierung bis zum Erreichen des gewünschten Anästhesieniveaus empfohlen.
Der Epiduralkatheter kann durch die Duraperforationsstelle auch später noch nach intrathekal gelangen. Jede Nachinjektion in einen solchen Katheter sollte demnach als Testdosis dosiert werden (Tab. 11).
Tab. 11
Dosierung zur kombinierten Spinal-Epidural-Anästhesie zur Sectio caesarea. (Nach: [32])
Applikationsort
Medikament/Dosis
Bemerkung
Intrathekal
Bupivacain hyperbar 4–6 mg
+ Fentanyl 10–20 μg
Injektion im Sitzen oder Liegen
Epidural (Volumenextension)
NaCl 0,9 % 10 ml
Innerhalb von 2 min nach intrathekaler Injektion über den PDK
→ Ausdehnung der sensorischen Blockade innerhalb von 5–7 min von T11 auf T4
Epidural
6,4 ml (durchschnittlich) Bupivacain 0,5 %
Supplementierung bei unzureichender Analgesie, meist erst nach >30 min erforderlich
Epiduralanästhesie im Kindesalter
Bei ausgedehnten (Zweihöhlen-)Eingriffen oder besonderen Risikokonstellationen kann auch bei kleinen Kindern eine thorakale Katheterepiduralanästhesie sinnvoll sein. Zu Bedenken ist aber, dass die Anlage schon alleine durch die engen anatomischen Verhältnisse anspruchsvoll und potenziell riskant ist. Das zur Verfügung stehende Punktions- und Kathetermaterial ist in Relation zum kleinen Patienten groß. Mehr noch als beim Erwachsenen fehlt Evidenz für eine verringerte Morbidität oder gar Letalität; die wenigsten Kinder weisen eine signifikante Komorbidität auf.
Aufgrund der im Einzelfall dramatischen Komplikationen (Querschnittslähmung) muss das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer thorakalen Epiduralanästhesie beim Kind besonders sorgfältig abgewogen werden; die Anwendung sollte sich auf Zentren mit einer entsprechend hohen Anwendungsfrequenz und damit Routine der Durchführenden beschränken.
Ist von chirurgischer Seite sowieso eine postoperative Nachbeatmung gefordert, sollte die Indikation zur neuroaxialen Manipulation äußerst streng gestellt werden.
Kaudalanästhesie
Als technisch einfachste und sicherste Variante der Epiduralanästhesie ist die Kaudalanästhesie seit vielen Jahren auch bei Früh- und Neugeborenen weit verbreitet. Sie ist der häufigste Zugang zum Epiduralraum beim kleinen Kind und bietet sich grundsätzlich für alle Eingriffe unterhalb des Bauchnabels bzw. bei entsprechender Dosierung unterhalb des Rippenbogens an: Zirkumzision, Herniotomie, Orchidopexie, Eingriffe an Becken und unterer Extremität sowie abdominelle und retroperitoneale Operationen (z. B. Antirefluxplastik, Nierenbeckenplastik). Für viele Eingriffe gibt es periphere Alternativen (Peniswurzelblock zur Zirkumzision, Blockade der Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis zur inguinalen Herniotomie), die allerdings oft wegen mangelnder Erfahrung und Training gemieden werden.
Die Kontraindikationen der Kaudalanästhesie sind die gleichen wie bei der Epiduralanästhesie im Erwachsenenalter, zusätzlich Fehlbildungen im Bereich des Sakrums und generell Fehlbildungen der Meningen (Meningomyelozele).
Bedingt durch den im Vergleich zu Erwachsenen geringeren Sympathikotonus kommt es bei Kindern bis zum Vorschulalter nicht zu ausgeprägten Blutdruckabfällen nach Anlage einer rückenmarknahen Anästhesie, obwohl entgegen früherer Annahmen durchaus hämodynamische Alterationen zu beobachten sind [37].
Die Kaudalanästhesie ist der klassische neuroaxiale Block beim Neugeborenen, Säugling und Kleinkind und die am meisten angewandte Regionalanästhesie in dieser Altersklasse. Sie wird wie alle Regionalverfahren im Kindesalter meist mit einer Allgemeinanästhesie oder Sedierung kombiniert.
Bei Frühgeborenen, bei denen Bedenken hinsichtlich einer Apnoe nach Allgemeinanästhesie bestehen, hat sie sich als alleiniges Anästhesieverfahren zur inguinalen Herniotomie (Abb. 10; [38, 39]) oder in Kombination mit einer Sedierung [40] bewährt [41]; auch wenn schon aufgrund der niedrigen Fallzahlen kein Beleg für eine Risikoreduktion in diesem speziellen Kollektiv durch ein Regionalverfahren existiert [42].
Abb. 10
Inguinale Herniotomie bei einem Frühgeborenen (2500 g) in alleiniger Kaudalanästhesie
×
Eine Altersgrenze nach unten ist nicht definiert, es gibt Fallberichte über erfolgreiche Kaudalanästhesien bei Frühgeborenen mit einem Körpergewicht um 600 g [43]. Ab einem Körpergewicht von rund 25 kg ist ein thorakales Anästhesieniveau mit einer vertretbaren Lokalanästhetikadosis kaum mehr zu erreichen.
Komplikationen
Insgesamt ist die Kaudalanästhesie ein sicheres Verfahren; dennoch gibt es vereinzelte Fallberichte über ernstere Komplikationen (Osteomyelitis nach Sakrumpunktion, Rektumperforation). Diese relativieren sich aber angesichts der Häufigkeit, mit der das Verfahren seit Jahrzehnten angewandt wird. Neurologische Dauerschäden wurden bisher nicht publiziert.
Die Inzidenz von Komplikationen und Versagen fällt dabei bei Kindern über 6 Monaten stark ab [44] und nimmt mit dem Schulalter wieder zu [45].
Die häufigste Komplikation ist die akzidentelle intravasale Kanülenlage gefolgt von Duraperforationen. Die Infektionsgefahr der kontinuierlichen Kaudalanästhesie scheint höher als die der sonstigen Epiduralverfahren. Allerdings sind klinisch manifeste Infektionen rar, über Fallberichte hinausgehende systematische Untersuchungen fehlen.
Materialwahl
Zur Kaudalanästhesie empfiehlt sich die Verwendung einer kurzen, relativ stumpfen Kanüle (z. B. 32°-Schliff; 25G), mit der sich die Perforation der Membrana sacrococcygea als Widerstandsverlust gut spüren lässt.
Die Kanüle sollte, wie jede epidural eingesetzte Nadel, einen Mandrin besitzen, um die Verschleppung von Bindegewebe in den Epiduralraum zu vermeiden, die mit jahrelanger Latenz zur Entstehung spinaler peridermoidaler Tumoren führen könnte. Allerdings scheint diese Gefahr bei dünnen Kanülen (ab 22G) gering zu sein [46]. Ist die Nadel dünner als 25G, steigt die Wahrscheinlichkeit unerkannter intravasaler oder intrathekaler Fehlinjektionen, da der Aspirationstest meist negativ ist und der passive Rückfluss von Blut oder Liquor oft nicht rasch genug erfolgt. Andererseits sollte eine Kanüle gewählt werden, die nicht dicker als 20G ist. Da die Strecke zwischen Haut und Epiduralraum praktisch immer unter 20 mm beträgt, sollte die Nadel nicht länger als 4 cm sein.
Durchführung
Die Punktion erfolgt durch den Hiatus sacralis, der das Ergebnis der unvollständigen Fusion der hinteren Bögen des 5., gelegentlich des 4. oder 3. Sakralwirbels ist. Dieser Defekt ist von der Membrana sacrococcygea bindegewebig überdeckt (Abb. 11). Man tastet ihn zwischen den beiden Cornua sacralia, die sich an der nach kaudal weisenden Spitze eines gleichseitigen Dreiecks durch beide Spinae iliacae posteriores befinden (Abb. 12).
Abb. 11
Anatomische Grundlagen der Kaudalanästhesie
Abb. 12
Aufsuchen des Hiatus sacralis zur Kaudalpunktion
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×
Meist liegt das Kind in Seitenlage. Wenn die Hüften um 90° gebeugt werden, liegen die Cornua in der Verlängerung des Femurschaftes. Manche Anästhesisten bevorzugen die „Froschlagerung“, bei der das Kind mit angezogenen Extremitäten in einer Kauerstellung gehalten wird.
Nach üblicher aseptischer Vorbereitung tastet man mit dem Zeigefinger einer Hand den Hiatus sacralis. Die andere Hand punktiert in einem Winkel von 45° zur Körperlängsachse die Haut.
Der Schliff der Kanüle sollte so orientiert sein, dass die stumpfe Seite nach ventral zeigt: Zum einen spürt man den typischen Widerstandsverlust beim Durchtritt durch die Membrana sacrococcygea besser, zum anderen ist eine Punktion des knorpeligen Os sacrum mit nachfolgender intraossärer Injektion weniger wahrscheinlich, die von der Wirkung einer intravaskulären Injektion entspräche. Auch Perforationen des Os sacrum mit Verletzung der Beckeneingeweide sind beschrieben. Die Position der Kanüle sollte nach Perforation der Membrana sacrococcygea nicht mehr verändert werden. Anderenfalls besteht die Gefahr einer Duraperforation, weil das Ende des Duraschlauches je nach Alter des Kindes bis zur Mitte des dritten Sakralwirbels reichen kann [47]. Die Distanz zwischen Haut und kaudalem Ende des Durasacks kann weniger als 10 mm messen. Es gibt zahlreiche anatomische Varianten des Hiatus sacralis, wodurch die Punktion erleichtert, aber auch unmöglich werden kann.
Anschließend überprüft man, ob Blut oder Liquor aus der Kanüle passiv oder unter Aspiration austreten, was allerdings bei über 50 % der fehlliegenden Kanülen nicht der Fall ist.
Es empfiehlt sich die Technik der „immobilen Nadel“ mit Anschluss einer Verlängerung, um „Verwackeln“ bei der langsamen Injektion und wiederholten Aspiration zu verhindern.
Wegen der potenziell desaströsen Folgen der unerkannten intravasalen Fehllage wird eine Testdosis mit Adrenalinzusatz (0,5 μg/kgKG) vielfach empfohlen [48]. Dieses Vorgehen ist jedoch umstritten, zumal die Empfehlungen meist aus der „Simulation“ der Fehlinjektion, d. h. der intravasalen Gabe einer kompletten Dosis, abgeleitet wurden [49].
Bei Kindern ist die Tachykardie wegen des unreifen autonomen Nervensystems mit Überwiegen des Parasympathikus generell ein unzuverlässiger Parameter. Änderungen der Herzfrequenz sind zudem sowohl nach oben (direkte Adrenalinwirkung) als auch nach unten (reflektorisch) möglich; auch Knotenrhythmen sind beschrieben. Ein Blutdruckanstieg kann, muss aber nicht auftreten, zumal im Kindesalter die rückenmarknahe Regionalanästhesie meist in Allgemeinanästhesie erfolgt, wodurch die Kreislaufreaktion auf Adrenalin abgeschwächt wird.
Die passagere Zunahme der T-Wellen-Amplitude um wenigstens 25 % (oft höher als der QRS-Komplex) kann auf eine intravasale Injektion hinweisen. Je älter die Kinder sind, desto unzuverlässiger ist die Beobachtung der T-Wellen; bei Erwachsenen werden auch T-Abflachungen oder T-Negativierungen beobachtet. Wenn vorhanden, scheinen T-Wellenanstiege als erstes aufzutreten, gefolgt von Herzfrequenz- und zuletzt Blutdruckanstieg [48].
Die Testdosis mit Adrenalin zum Ausschluss intravasalen Fehllage beim Kind ist unzuverlässig. Ebenso wichtig sind das langsame Injizieren der epiduralen Wirkdosis, die klinische Erfahrung und die Verwendung geringer toxischer Lokalanästhetika wie Ropivacain [48].
Lokalanästhetikum
Je jünger das Kind, desto kürzer wirkt der Kaudalblock. Schon allein deswegen, und um eine möglichst in die postoperative Phase hinein wirkende Analgesie zu erreichen, kommen praktisch nur langwirksame Lokalanästhetika zum Einsatz (Tab. 12). Bupivacain 0,125–0,175 % oder Ropivacain 0,175–0,2 % sind eine gute Wahl. Damit erreicht man beim Kleinkind eine durchschnittliche Wirkdauer von 4–6 h ohne wesentliche motorische Blockade; beim Frühgeborenen erzielt man damit regelmäßig eine Paraplegie bei einer Wirkdauer um die 90 min.
Tab. 12
Dosierungsvorschlag zur Kaudalanästhesie im Kindesalter
Substanz
Eingriffsort
Lokalanästhetikumvolumen
Ropivacain 0,2 %
ab 6. LM ggf. Zusatz von Clonidin 1–2 mcg/kgKG
Damm und äußeres Genital
0,9 ml/kgKG
Untere Extremität
1,0 ml/kgKG
Kaudal Bauchnabel
1,3 ml/kgKG
Durch die Zugabe von Clonidin (1–2 μg/kgKG) wird die Analgesiedauer nahezu verdoppelt, ohne dass wesentliche Nebenwirkungen auftreten. Bei >2 μg/kgKG muss allerdings mit arterieller Hypotension und Bradykardie gerechnet werden. Clonidin ist – trotz umfangreicher Studien – in Deutschland nicht zur epiduralen Applikation zugelassen. Mehrfach wurde über Apnoen bei Früh- und Neugeborenen berichtet [50‐52], sodass in dieser Altersgruppe Clonidin keine Verwendung als Zusatz zur Kaudalanästhesie finden sollte [53].
Der Einsatz bei gesunden, reif geborenen Kindern nach den ersten 6 Lebensmonaten ist gängige klinische Praxis [54, 55], auch wenn diese Grenzziehung nicht mit Evidenz untermauert werden kann.
Kaudal appliziertes konservierungsmittelfreies Ketamin (S-Ketamin 0,5 mg/kgKG) verlängert die Analgesie erheblich. Fehlende Langzeiterfahrung und wiederkehrende Berichte zur Neurotoxizität im Tierversuch [18] legen nahe, vorerst auf die neuroaxiale Applikation von Ketamin in jeglicher Galenik zu verzichten. Generell sollte der Einsatz von für die neuroaxiale Applikation wenig erforschten Substanzen gerade im Umfeld des sich entwickelnden ZNS mit Zurückhaltung und unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen [56].
Sind starke Schmerzen für mehr als 24 h zu erwarten, kann ein Kaudalkatheter platziert werden, der – am besten unter sonographischer Kontrolle – bis in den Thorakalbereich geschoben werden kann. Dabei ist die erhöhte Infektionsgefahr bei Inkontinenz zu bedenken; ein segmental angelegter Epiduralkatheter kann hier die bessere Wahl sein. Alternativ kann Morphin 30–50 μg/kgKG kaudal appliziert werden – anschließend muss wegen der Gefahr einer späten Atemdepression eine mindestens 24-stündige Monitorüberwachung gewährleistet sein.
Alternativen zur neuraxialen Anästhesie und Analgesie
Soll auf eine neuroaxiale Blockade verzichtet werden, stehen bei unilateralen Eingriffen verschiedene (Katheter)verfahren zur Verfügung: Für Eingriffe an der unteren Extremität am weitesten verbreitet sind die distale laterale Ischiadikusblockade, die Femoralisblockade (früher oft als 3-in-1-Block bezeichnet), der Ischiadikusblock in seinen Variationen sowie der Psoas-Block (bei eingeschränkter Hämostase nicht zu empfehlen). Im Rumpfbereich kommen – meist in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie – der Paravertebralblock oder der Transversus abdominis Plane (TAP)-Block, für Thoraxeingriffe auch der Pleurakatheter, in Frage.
Video/Audio
Below is the link to the Video/Audio.
Video 1
Anlage eines Epiduralkatheters (WMV 9292 kb)
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