Die Anästhesiologie
Autoren
Tobias Hüppe und Wolfram Wilhelm

Zugänge zum Gefäßsystem

Die Durchführung einer Anästhesie ohne sicheren Gefäßzugang ist heute undenkbar geworden. Jeder Patient benötigt mindestens einen periphervenösen Zugang, um Medikamente injizieren und Flüssigkeit infundieren zu können. Patienten mit Kreislaufinstabilität oder anderen schweren Erkrankungen werden mit arteriellen, zentralvenösen und ggf. pulmonalarteriellen Kathetern versorgt. Katheter im Bulbus der V. jugularis gestatten Rückschlüsse auf die zerebrale Perfusion und Oxygenierung. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die in der Anästhesie am häufigsten verwendeten Katheter.
Einleitung
Die Durchführung einer Anästhesie ohne sicheren Gefäßzugang ist heute undenkbar geworden. Jeder Patient benötigt mindestens einen periphervenösen Zugang, um Medikamente injizieren und Flüssigkeit infundieren zu können.
Patienten mit Kreislaufinstabilität oder anderen schweren Erkrankungen werden mit arteriellen, zentralvenösen und ggf. pulmonalarteriellen Kathetern versorgt. Katheter im Bulbus der V. jugularis gestatten Rückschlüsse auf die zerebrale Perfusion und Oxygenierung. Arterielle und Bulbus-jugularis-Katheter dienen praktisch ausschließlich der Überwachung, während zentrale Katheter auch zur Infusion von hochpotenten Kreislaufmedikamenten, hyperosmolaren Lösungen und zur parenteralen Ernährung verwendet werden.
Die Anlage der verschiedenen Gefäßzugänge ist heute, auch durch verbesserte Punktionstechniken und Materialverträglichkeit, nur noch mit einer geringen Komplikationsrate behaftet, bedarf aber der regelmäßigen Übung und ist inzwischen fester Bestandteil des anästhesiologischen Aufgabenspektrums.

Periphervenöse Punktion

Auswahl der Kanüle

Eine Volumenersatztherapie erfolgt am einfachsten – und meist auch am schnellsten – über periphere Venenkanülen. Zum einen sind periphere Venen schnell und einfach zu punktieren, zum anderen können relativ kurze und dicke Kanülen verwendet werden. Hierüber lassen sich in kurzer Zeit große Flüssigkeitsmengen infundieren.
Die Infusionsgeschwindigkeit hängt vom kleinsten Lumen in der Strecke und von der Gesamtschlauchlänge ab. Ein dünnlumiger Dreiwegehahn an einem dicklumigen Katheter oder überlange Infusionsschläuche und Katheter machen eine schnelle Volumensubstitution unmöglich. Das Gesetz von Hagen-Poiseuille verdeutlicht den Zusammenhang sehr eindrücklich:
$$ V=\frac{\pi \times {r}^4\times \Delta P}{8\times \eta \times L} $$
V
Volumendurchfluss durch den Katheter
r
Innenradius des Katheters
▵P
Druckdifferenz zwischen Anfang und Ende des Katheters
η
Viskosität der strömenden Flüssigkeit
L
Länge der Kanüle
Der Volumendurchfluss ist von der vierten Potenz des Radius abhängig, sodass eine Verringerung des Katheterdurchmessers auf die Hälfte den Strömungswiderstand auf das 16-fache erhöht. Umgekehrt führt eine Halbierung der Katheterlänge zu doppelter Flussmenge der Infusion.

Kathetergrößen

Die Kathetergrößen werden unterschiedlich angegeben. Im deutschsprachigen Raum sind Angaben in Millimeter, French (Fr), Charrière (Ch) und Gauge (G) üblich. Ein Charrière entspricht einem äußeren Katheterumfang von 1 mm oder etwa \( \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$3$}\right. \) mm Außendurchmesser. Im englischsprachigen Raum wird die Größe Charrière vereinfacht als French (Fr) bezeichnet und ist äquivalent. Die Einheit Gauge verhält sich umgekehrt, sodass Katheter mit hohen Werten einen kleinen Durchmesser und umgekehrt aufweisen. Diese Einheit entstammt der US-amerikanischen Einheit für Drähte. Die Zahl des Gauge-Werts entspricht der Anzahl der Arbeitsgänge, mit der ein Draht durch eine Drahtziehmaschine läuft. Hohe Durchgänge führen zu dünnen Drähten. Allerdings gibt es keinen einfachen mathematischen Zusammenhang zwischen Millimeterangaben bzw. French-Angaben und dem Gauge-System. Referenzwerte sind in Tab. 1 angegeben.
Tab. 1
Kathetergrößen mit Millimeterabgaben sowie in French und Gauge
French
Gauge
Innendurchmesser
Außendurchmesser
1
27
0,1 mm
0,4 mm
2
23
0,3 mm
0,6 mm
3
20
0,5 mm
0,9 mm
4
18
0,6 mm
1,2 mm
5
16
0,7 mm
1,7 mm
7
13
1,3 mm
2,4 mm
9
11
1,6 mm
3,2 mm

Punktionsort

Als Punktionsorte kommen neben allen Venen an den Armen auch die V. saphena magna in der medialen Fußknöchelregion und die V. jugularis externa in Frage. Punktionen im Bereich von Gelenken haben den Nachteil, dass der Infusionsfluss durch eine Beugung im Gelenk behindert werden kann. Nach Punktion der V. jugularis externa muss der Kopf häufig zur Gegenseite gedreht werden, um ein Anliegen der Kanülenspitze an der Venenwand zu verhindern.
Wegen des gebogenen Verlaufes der V. jugularis externa sieht man gelegentlich eine sekundäre Perforation der Kanülenspitze mit subkutaner Infusion, besonders bei Druckinfusion. Daher sollten Druckinfusionen über die V. jugularis externa, wie über alle periphervenösen Zugänge, nur unter Sichtkontrolle erfolgen.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen peripherer Katheter sind subkutane Infusion nach sekundärer Perforation der Katheterspitze sowie lokale Reizungen und Phlebitiden. Die Häufigkeit von Thrombophlebitiden liegt bei etwa 30 % bei einer Liegedauer von zwei Tagen und etwa 45 % bei einer Liegedauer von drei Tagen [12]. Aus diesem Grunde sind Hautdesinfektion und steriles Arbeiten wichtige Voraussetzungen, um Infektionen zu verhindern.

Zentralvenöse Punktion (Video. 1)

Die erste Beschreibung einer infraklavikulären Punktion der V. subclavia stammt aus dem Jahr 1952. Ein Jahr später publizierte Seldinger seine Technik des Umfädelns von einer Nadel auf einen Katheter mit Hilfe eines Führungsdrahts. In den folgenden Jahren wurden die zentralvenöse Drucküberwachung (1959), das Vorschieben eines Katheters in die V. cava superior über die V. jugularis externa (1964) und die erste Serie von V.-jugularis-interna-Punktionen (1969) veröffentlicht.

Indikationen

Indikationen für zentrale Venenkatheter (ZVK)
  • Infusion von vasoaktiven Substanzen
  • Infusion von gewebereizenden Substanzen (z. B. Kaliumchlorid, Zytostatika etc.)
  • Infusion von hyperosmolaren Substanzen
  • Überwachung des zentralvenösen Drucks
  • Infusion großer Flüssigkeitsmengen über zentrale Hämodialysekatheter oder Schleusen
  • Unmöglichkeit, eine periphere Vene zu punktieren
  • Operationen mit Luftemboliegefahr
  • Transvenöse Schrittmachertherapie
  • Geplante parenterale Ernährung
  • Notfallmäßige Hämodialyse oder Hämofiltration

Patientenaufklärung

Der einwilligungsfähige Patient wird vor Anlage eines zentralvenösen Zugangs über mögliche Risiken und Alternativen aufgeklärt, meist im Rahmen der präoperativen anästhesiologischen Visite. Wird die zentralvenöse Punktion unabhängig von einer Narkose konsiliarisch von einer anderen Fachabteilung erbeten, so wird auch hier eine schriftliche Einwilligung empfohlen, z. B. auf einem kommerziell erhältlichen Frage- und Informationsbogen. Aufgrund der letztlich geringen Risiken bei Anlage eines ZVK dürfte eine gesonderte Bedenkfrist bei konsiliarisch vorgestellten Patienten – zumindest im Routinefall – nicht erforderlich sein.

Voruntersuchungen

In der Regel sind keine speziellen Voruntersuchungen vor Anlage eines ZVK erforderlich, wenn Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund unauffällig sind. Da aber Patienten, die einen zentralen Venenkatheter benötigen, häufig schwer erkrankt sind und auch eine Thromboseprophylaxe erhalten, fordern viele Anästhesisten eine vorherige Gerinnungsanalyse (Thrombozytenzahl, aPTT, Quick-Wert).

Überwachung während ZVK-Anlage

Während der ZVK-Anlage wird das EKG kontinuierlich auf einem Monitor überwacht, eine nichtinvasive Blutdruckmessung erfolgt bei Bedarf. Wird der Patient für die Punktion sediert, so wird die O2-Sättigung pulsoxymetrisch überwacht und bei Bedarf Sauerstoff insuffliert.

Hygieneregeln

Empfohlene Hygienemaßnahmen (Nach: [2, 7])
  • OP-Haube und Mundschutz
  • Händedesinfektion, sterile Handschuhe
  • Steriler Kittel
  • Große sterile Abdecktücher
  • Ggf. steriler Bezug für den Ultraschallkopf
Die Haut wird im Bereich der Einstichstelle großflächig desinfiziert. Am besten wird eine Lösung aus Chlorhexidin (2 %) und Isopropyl-Alkohol (70 %) verwendet. Gegenüber Hautdesinfektionsmitteln mit Polyvidonjodzusatz konnte hierfür eine Reduktion der katheterassoziierten Infektionen nachgewiesen werden [3, 15]. Sinnvoll erscheinen transparente, halbdurchlässige Pflaster, die eine tägliche Beurteilung der Einstichstelle erlauben [33]. Ein Pflasterwechsel sollte keinesfalls routinemäßig, sondern erst bei Ansammlung von Blut oder Feuchtigkeit unter dem Verband erfolgen.

Punktionstechniken

Durch-die-Nadel-Katheter
Ursprünglich wurden diese Katheter v. a. für die Punktion der Venen an der Innenseite der Ellenbeuge verwendet, um den Katheter von dort bis in die V. cava superior vorzuschieben. Später wurden diese Kathetertypen aber auch für die Punktion der V. subclavia oder V. jugularis angeboten.
Cave
Nachteil dieses Typs ist, dass der Katheter an der messerscharfen Nadelspitze abgeschert werden und embolisieren kann. Deshalb sollte man den Katheter nie durch die Nadel zurückzuziehen. Bei einer Katheterfehllage muss die Nadel mit Katheter entfernt und die Punktion von neuem begonnen werden. Vom Einsatz dieser ursprünglichen Durch-die-Nadel-Kathetertechnik wird daher heute abgeraten.
Bei einer Modifikation dieses Kathetertyps wird das Gefäß mit Nadel und Plastikkanüle punktiert, die Plastikkanüle in die Vene vorgeschoben und die eigentliche Nadel entfernt. Anschließend kann der ZVK durch die Plastikkanüle vorgeschoben werden. Auch dieses System erfordert viel Erfahrung. Zudem treten häufiger Hämatome oder Blutungen aus der Einstichstelle auf, weil der Katheter einen kleineren Durchmesser aufweist als der Schnitt in der Vene, der durch die Nadel verursacht wurde.
Seldinger-Technik
Dies ist heute die Standardmethode für die zentralvenöse Punktion. Darüber hinaus wird die Seldinger-Technik auch zur Kanülierung von Arterien angewandt.
Seldinger-Technik
  • Mit einer Nadel wird ein Blutgefäß punktiert.
  • Ein Draht wird durch die Nadel in das Gefäß vorgeschoben.
  • Die Nadel wird entfernt.
  • Der Katheter wird über den Draht eingeführt (Abb. 1).
  • Ist der Katheter deutlich dicker als der Draht, muss das Gewebe vor Einlage des Katheters zunächst aufgedehnt werden. Hierzu dient ein im Punktionsset mitgelieferter und meist aus stabilem Kunststoff gefertigter Dilatator. Sobald der Seldinger-Draht im Gefäß liegt, wird folgendermaßen vorgegangen:
  • Hautschnitt mit einem spitzen Skalpell an der Eintrittsstelle des Drahts.
  • Auffädeln des Dilatators auf den Draht und vorsichtiges Aufdehnen des Gewebes.
  • Dilatator entfernen und jetzt den Katheter über den Draht einführen.
Cave
Beim Umgang mit starren Dilatatoren ist äußerste Vorsicht geboten: Nicht gewaltsam oder zu tief einführen, um eine Gefäßperforation zu vermeiden. Dilatator nur langsam vorschieben, um ein Abknicken oder Abscheren des Seldinger-Drahts oder eine Via falsa zu vermeiden.
Allerdings können auch beim sachgerechten Umgang mögliche Komplikationen nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden.

Anzahl der Lumina

Zentrale Venenkatheter mit mehreren Lumina (Mehr- oder Multilumenkatheter) werden bevorzugt eingesetzt, wenn gleichzeitig mehrere vasoaktive Substanzen infundiert und der ZVD gemessen werden sollen oder eine längerfristige Intensivtherapie zu erwarten ist. Meist wird das an der Spitze mündende Lumen zur ZVD-Messung verwendet. Die anderen Lumina münden seitlich ca. 1–3 cm vor der Katheterspitze. Eine höhere Infektionsgefahr durch Mehrlumen- im Vergleich zu Einlumenkathetern konnte bis heute nicht eindeutig belegt werden [5]. Allerdings muss darauf geachtet werden, dass auch im weiteren Liegeverlauf alle Katheterlumen kontinuierlich durchgespült werden und nicht okkludieren.
Nach Einführen oder Lageänderung eines Mehrlumenkatheters müssen immer alle Schenkel auf freien Blutrückfluss kontrolliert werden. Ist der Katheter nicht tief genug eingeführt, kann eine versehentliche paravenöse Infusion über die Seitenschenkel nicht ausgeschlossen werden.

Material

Katheter werden heute am häufigsten aus Teflon, Silikon oder Polyurethan hergestellt. Diese Stoffe sind chemisch relativ inert und nicht thrombogen. Teflon ist ein hartes Material, daher ist das Einführen in Gefäße etwas einfacher. Polyurethan und Silikon sind weich und flexibel, sodass eine transdermale Platzierung ohne Seldinger-Technik fast unmöglich ist. Dafür wird die sekundäre Perforation der Katheterspitze durch die Venenwand unwahrscheinlicher.
Neuentwicklungen
Die Neuentwicklungen zielen darauf ab, die Katheter mit geeigneten Stoffen zu überziehen, sodass einerseits ihre Thrombogenität und andererseits die Infekthäufigkeit herabgesetzt werden.
So konnte gezeigt werden, dass eine Silberbeschichtung von zentralen Venenkathetern aufgrund dessen antimikrobieller Eigenschaft die Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Kolonisation reduziert [33]. Die Häufigkeit einer Sepsis sowie die Mortalität konnten allerdings durch derartige Maßnahmen bislang nicht gesenkt werden [9].
Die Beschichtung der Katheter mit Antibiotika (z. B. Teicoplanin) scheint dagegen nur kurze Zeit wirksam zu sein; schon 36 h nach Einführen konnte kein Antibiotikum mehr auf dem Katheter nachgewiesen werden.
Eine Heparinbeschichtung kann die Bakterienadhärenz in vitro und die Häufigkeit von Bakteriämien oder Fungämien in vivo reduzieren. Einige Experten empfehlen den Einsatz von antimikrobiell beschichteten Kathetern nur bei Patienten mit einer erwarteten Liegedauer des ZVK von mehr als 5 Tagen oder auf Intensivstationen mit häufig auftretenden katheterassoziierten Bakteriämien [11]. Für Patienten mit hohem infektiologischem Risiko empfiehlt sich außerdem die Verwendung von sog. chlorhexidinbeschichteten Pflastern für zentrale Venenkatheter. Hierfür konnte eine signifikante Reduktion bakterieller Katheterkolonisationen und auch katheterassoziierter Bakteriämien nachgewiesen werden [29].

Punktionsorte und Punktionstechniken

Die Punktion und zentralvenöse Katheterisierung kann über verschiedene Zugangswege und mit verschiedenen Techniken erfolgen, ohne dass der einen oder anderen Methode generell der Vorzug gegeben werden könnte. Jeder Anästhesist sollte verschiedene Verfahren beherrschen, um im Bedarfsfall individuell vorgehen zu können.
Häufig punktierte Venen sind:
  • V. basilica,
  • V. cephalica,
  • V. jugularis externa,
  • V. jugularis interna,
  • V. subclavia,
  • V. femoralis.
Adäquate und vollständige Vorbereitungen sind Voraussetzung für eine erfolgreiche Punktion.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Punktion
  • Kenntnisse über Anatomie, Ablauf der Punktion, Material
  • Patientenvorbereitung: Aufklärung, Lagerung (Kopftieflage, damit die Halsvenen gefüllt sind, Zug am Arm, etc.), evtl. Einzeichnen der Landmarken
  • Punktion: Steriles Arbeiten (Desinfektion, Abdecken, Haube, Mundschutz, Handschuhe, steriler Kittel), beim wachen Patienten Lokalanästhesie

Lagekontrolle

Nach jeder zentralvenösen Punktion am Oberkörper wird die Katheterlage kontrolliert, entweder mittels Thoraxröntgenaufnahme oder intraatrialer EKG-Ableitung. Dabei soll die Spitze des ZVK in der V. cava superior vor Eintritt in den rechten Vorhof liegen.
Thoraxröntgenaufnahme
Die Thoraxröntgenaufnahme zur ZVK-Lagekontrolle erfolgt in der Regel als a.-p.-Aufnahme beim liegenden Patienten. Hierbei sollte die ZVK-Spitze in Höhe der Karina enden [30]. Die Thoraxröntgenaufnahme dient außerdem zum Ausschluss eines Pneumothorax, z. B. nach V.-subclavia-Punktion.
Intraatriale EKG-Ableitung
Verbindet man die ZVK-Spitze elektrisch mit dem EKG-Kabel des Patienten, kann man das abgeleitete EKG zur Lagefindung heranziehen. Hierbei wird die Lagebeziehung der ZVK-Spitze zum rechten Vorhof an der Veränderung der P-Welle abgelesen, sodass bei Vorhofflimmern eine exakte Lagefindung schwierig ist und meist nicht sicher gelingt.
ZVK-Lagekontrolle mittels intraatrialer EKG-Ableitung (z. B. α-card-System)
  • Übliche Monitor-EKG-Ableitung mit folgenden Elektrodenpositionen anschließen: rechte Schulter (rot), linke Schulter (gelb), linke Thoraxseite (grün)
  • ZVK-Anlage unter sterilen Bedingungen
  • ZVK zur intraatrialen EKG-Ableitung vorbereiten: Je nach System ZVK mit (elektrisch leitender) Infusionslösung befüllen oder sterilen Metalldraht verwenden
  • ZVK über Spezialkabel mit dem roten EKG-Kabel (anstelle der rechten Schulterelektrode) verbinden
  • EKG-Ableitung Einthoven I oder II wählen: Nun wird ein EKG zwischen ZVK-Spitze und linker Schulter (Abl. I) bzw. zwischen ZVK-Spitze und linker Thoraxseite (Abl. II) abgeleitet. Merke: Die Ableitung III ist zur intraatrialen EKG-Ableitung ungeeignet!
  • ZVK langsam vorschieben und EKG beobachten: Erreicht die ZVK-Spitze den rechten Vorhof, wird die P-Welle immer größer und kann genauso groß wie die R-Zacke werden
  • ZVK wieder zurückziehen, bis die P-Welle normal groß ist. Der ZVK liegt nun in der oberen Hohlvene unmittelbar vor dem rechten Vorhof
  • Ist eine Lageidentifikation nicht möglich: System und Ableitung überprüfen, ansonsten muss von einer Katheterfehllage ausgegangen werden. Falls möglich, Katheterlage korrigieren
  • In Zweifelsfällen immer Thoraxröntgenbild veranlassen
Echokardiographie
Eine weitere Möglichkeit der Lagekontrolle ist die Darstellung des ZVK in der transthorakalen Echokardiographie (dann jedoch nur mit noch inneliegendem Seldinger-Draht, da der ZVK nicht echogen ist). Wenn der Katheter zunächst weit genug in den rechten Vorhof vorgeschoben wird, gelingt oft eine Lagekontrolle mit subxiphoidaler Anlotung. Der Katheter sollte dann um wenige Zentimeter zurück bis zur Grenze zur V. cava superior gezogen werden. Noch besser gelingt die Kontrolle mit der transösophagealen Echokardiographie, die jedoch einige Übung erfordert.

V. basilica und V. cephalica

Die Punktion der Armvenen ist relativ einfach: Die V. basilica verläuft in der medialen Armbeuge und geht geradstreckig in die V. axillaris und dann in die V. subclavia über (Abb. 2). Der Verlauf der lateral in der Ellenbeuge gelegenen V. cephalica ist ungünstiger, weil diese Vene in einem stumpfen Winkel in die V. axillaris einmündet und der Katheter hier häufig nicht gut vorgeschoben werden kann. Deshalb sollte immer die V. basilica bevorzugt werden. Auf keinen Fall darf beim Vorschieben Gewalt angewendet werden, weil sonst die Gefahr einer Perforation der Katheterspitze durch die Gefäßwand besteht. Eine intravasale Lage der Katheterspitze darf nur angenommen werden, wenn sich Blut leicht aspirieren lässt. Prinzipiell ist jeder Kathetertyp (inkl. Pulmonalarterienkatheter) über diesen Zugang platzierbar.
Cave
Bewegungen des punktierten Arms können die Katheterspitze um mehrere Zentimeter (bis zu 8 cm !) wandern lassen, sodass Herzrhythmusstörungen oder Gefäßverletzungen auftreten können. Sogar Perforationen wurden beschrieben.
Punktion und Katheterisierung der V. basilica
  • Arm im Schultergelenk 45° abduzieren, im Ellbogengelenk vollständig gestreckt oder sogar überstreckt lagern
  • Desinfektion, Lokalanästhesie, Staubinde am Oberarm schließen
  • Venenpunktion
  • Katheter ca. 5 cm einführen, dann Staubinde am Oberarm lösen
  • Kopf des Patienten auf die Punktionsseite drehen (lassen), dann Katheter weiter vorschieben. Dies soll ein versehentliches Vorschieben in die V. jugularis interna verhindern
  • Katheter nicht gegen Widerstand vorschieben, stattdessen evtl. Arm mehr abduzieren oder adduzieren oder im Schultergelenk rotieren
  • Katheter beim Erwachsenen insgesamt ca. 45–55 cm vorschieben, dann Lagekontrolle mittels intraatrialer EKG-Ableitung
Erfolgsrate und Komplikationen
Eine zentrale Platzierung des Katheters gelingt, je nach Material und kanülierter Vene (V. basilica oder V. cephalica), in 70–98 % der Fälle. Bei 2–30 % der Patienten allerdings kann entweder keine periphere Vene punktiert oder der Katheter nicht in die korrekte Position dirigiert werden. Darüber hinaus treten bei bis zu 10 % der Patienten Thrombophlebitiden auf, die sich auf die V. subclavia und V. jugularis interna ausbreiten können. Außerdem führen peripher eingeführte ZVK signifikant häufiger zu tiefen Venenthrombosen der oberen Extremität als Katheter mit Zugangsweg über die V. jugularis interna oder V. subclavia [4]. Perforationen des rechten Vorhofs mit Entwicklung einer Herztamponade wurden auf die Migration der Katheterspitze bei Armbewegungen zurückgeführt.
Es sind jedoch auch subkutane Infusionen im Bereich des Oberarms und der Klavikula sowie direkt in den Pleuraraum beschrieben worden. Die A. brachialis befindet sich in unmittelbarer Nähe zur V. basilica, und akzidentelle Punktionen der Arterie kommen immer wieder vor. Falls dies mit einer dicken (14 G) Einführnadel stattgefunden hat, muss die Punktionsstelle mindestens 10 min direkt komprimiert und anschließend mit einem Druckverband versorgt werden.
Empfehlungen
Inzwischen stellen zentrale Venenkatheter mit Zugang über die V. basilica oder die V. cephalica die Ausnahme in der Anästhesiologie dar, auch wegen der inzwischen zunehmend üblichen Anwendung von Ultraschall bei der Punktion der halsnahen zentralen Venen. Keinesfalls ist die Anlage eines ZVK über die V. basilica oder die V. cephalica auch sicherer, da im Vergleich zu zentral eingeführten Kathetern häufiger Fehllagen der Katheterspitze und auch öfter Fehlfunktionen auftreten [22]. Der Zugang über die Armvenen eignet sich am ehesten noch für weitgehend immobile Patienten, bei denen der zentrale Katheter nur eine kurze Liegedauer haben soll, z. B. intraoperativ und wenige Stunden postoperativ, insbesondere für Patienten, die am Hals oder in Halsnähe operiert werden. Weiterhin kann es von Vorteil sein, bei der Punktion keine Trendelenburg-Lagerung durchführen zu müssen. Schließlich können die anatomischen Verhältnisse am Hals des Patienten so ungünstig sein, dass eine einfache Punktion am Arm vorteilhaft erscheint, insbesondere wenn die Blutgerinnung gestört ist.
Half-way-Technik
In einigen Fällen genügt es, wenn der Katheter von der V. basilica lediglich bis in die ipsilaterale V. subclavia vorgeschoben wird. Der zentralvenöse Druck kann dort reproduzierbar überwacht werden, Fehllagen und Herzrhythmusstörungen sind so, auch bei Armbewegung, nahezu ausgeschlossen. Dieses Vorgehen wird als Half-way-Technik bezeichnet. Die optimale Katheterposition ist dann erreicht, wenn die Katheterlänge ab Ellenbeuge genau \( \raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$5$}\right. \) der Körperlänge beträgt (also z. B. 35 cm bei einer Körpergröße von 175 cm). Für eine längerfristige Anwendung ist auch diese Technik nicht geeignet.

V. jugularis externa

Die V. jugularis externa verläuft quer über den M. sternocleidomastoideus. Die Venenfüllung kann häufig durch Kopftieflage, manchmal auch durch ein zusätzliches Valsalva-Manöver oder durch Fingerdruck oberhalb der Klavikula verbessert werden (Abb. 3). Der Kopf wird leicht zur Gegenseite gedreht und der Hals nach hinten überstreckt. Dann wird zuerst die Haut und anschließend vorsichtig die Vorderwand der Vene punktiert (Abb. 3). Die Aspiration erfolgt mit wenig Sog, um die Vene nicht kollabieren zu lassen. Über die Nadel können entweder eine kurze Plastikkanüle oder ein Seldinger-Draht eingeführt werden.
Praxistipp
Folgendes Problem ist immer wieder zu beobachten: Der Draht liegt sicher im Gefäß, lässt sich dann aber „hinter der Klavikula“ nicht vorschieben. Häufig hilft es, den Draht soweit zurückzuziehen, dass das J-Ende sicher in der Vene, aber oberhalb der Klavikula liegt. Dies kann man auch ertasten. Nun wird der am Körper angelegte Patientenarm von einer Hilfsperson langsam kranialwärts hochgestaucht, sodass auch die Schulter nach oben geschoben wird. Dadurch wird der Einmündungswinkel der V. jugularis externa steiler. Häufig lässt sich der Draht nun problemlos vorschieben. Alternativ kann der Patientenarm von einer Hilfsperson bis auf 90° und mehr abduziert und dadurch die Schulter angehoben werden.
Liegt das J-Ende sicher in der Vene, stößt aber beim Vorschieben auf Widerstand, so kann auch alternativ der Katheter über den Seldinger-Draht bis zur sicheren intravenösen Position vorgeschoben werden, dann der Seldinger-Draht bis in den Katheter zurückgezogen werden und anschließend der Katheter vorgeschoben werden.
Erfolgsrate und Komplikationen
In etwa 80 % der Fälle ist die ZVK-Anlage über die V. jugularis externa erfolgreich. 10 % der Misserfolge beruhen auf missglückten Punktionen, in weiteren 10 % kann der Draht nicht zentralwärts vorgeschoben werden. Ohne J-Draht erreicht ein langer Katheter nur in 50–70 % die V. cava superior. Dank der oberflächlichen Lage dieser Vene sind schwerwiegende Komplikationen selten. Vorsicht ist geboten beim Einführen von harten und dicken Kathetern oder Schleusen, über die zudem mit Druck viel Volumen infundiert werden soll. Die Vene kann auch nach erfolgreicher Platzierung des Katheters sekundär perforiert werden. Es besteht die Gefahr, unbemerkt große Mengen von Flüssigkeit in das Halsgewebe zu infundieren. Die Punktionsstelle sollte deshalb genau überwacht werden. Natürlich kann auch der J-Draht die Vene perforieren. Blut muss deshalb jederzeit aus dem Katheter aspirierbar sein. Oft muss bei kurzen Venenkanülen am Hals der Kopf zur Gegenseite gedreht werden, weil sonst die Spitze im Bereich der Klavikula an die Venenwand anstößt.
Empfehlungen
Die Punktion der V. jugularis externa ist eine elegante Alternative zur Kanülierung der V. jugularis interna oder V. subclavia. Ähnlich wie bei der V. basilica empfiehlt sich dieser Zugang für Anfänger, aber auch für bestimmte Problempatienten, z. B. bei Gerinnungsstörungen oder wenn eine versehentliche Punktion der ipsilateralen A. carotis unbedingt vermieden werden soll, z. B. bei hochgradiger Karotisstenose oder nach Karotisoperation. In Notsituationen lassen sich über kurze Katheter in dieser Vene rasch große Volumenmengen infundieren. Da die V. jugularis interna zunehmend routinemäßig unter direkter Ultraschallkontrolle punktiert wird, hat die V. jugularis externa zur ZVK-Anlage an Bedeutung verloren.

V. jugularis interna

Die Punktion der V. jugularis interna ist heute der zentralvenöse Standardzugang. Die Punktion ist bei den meisten Patienten anhand einiger Landmarken relativ einfach. Die rechte Jugularvene verläuft nahezu gradlinig zum Herzen, sodass Fehllagen selten sind.
Anatomie
Die Vene entspringt an der Schädelbasis zwischen Kieferwinkel und Mastoid und verläuft dann unter dem M. sternocleidomastoideus in Richtung der medialen Klavikula. Die A. carotis liegt meist medial der V. jugularis interna. Diese Lageverhältnisse verändern sich allerdings durch Drehung des Kopfs. Die Drehung des Kopfs zur Gegenseite, wie sie oft bei der Punktion der V. jugularis interna praktiziert wird, bringt die Vene leicht vor die Arterie, sodass die Arterie akzidentell unter der Vene punktiert werden kann. Auf Höhe des Zungenbeins liegt die Vene gerade medial des M. sternocleidomastoideus, verschwindet dann darunter, um auf Höhe des Thyroids im Dreieck zu erscheinen, das vom sternalen und klavikulären Muskelbauch des M. sternocleidomastoideus und der Klavikula gebildet wird (Abb. 4).
Punktion
Im Verlauf der V. jugularis interna sind verschiedene Punktionsorte beschrieben worden, wobei prinzipiell zwischen einem „hohen“ Zugang oberhalb des Ringknorpels und einem „tiefen“ Zugang darunter unterschieden werden kann.
Cave
Je kaudaler die Venenpunktion erfolgt, desto höher ist die Gefahr einer Pleurapunktion.
In der Praxis sollte man sich auch hier auf wenige Zugangswege beschränken, wobei die in der folgenden Übersicht dargestellte Technik auch dem Anfänger empfohlen werden kann (Abb. 5).
Punktion und Katheterisierung der V. jugularis interna
  • Patient kopftief lagern.
  • Kopf etwas (nicht mehr als 20–30°) zur Seite drehen, in Narkose Stabilisierung im Kopfring, evtl. Kopfteil des Tisches abknicken.
  • Der Anästhesist steht am Kopfende, eine Hilfsperson zieht am ipsilateralen Arm, evtl. auch an der Mamma, bis eine optimale Darstellung des Halses erreicht ist.
  • Großflächige Desinfektion, beim wachen Patienten Lokalanästhesie. Steriles, ausreichend großes Lochtuch.
  • Variante A (Abb. 6):
    • Steriler Überzug für den Ultraschallkopf bei sonographisch kontrollierter Punktion.
    • Darstellung der V. jugularis interna sonographisch sowohl in der In-Plane- als auch in der Out-of-Plane-Darstellung.
    • Punktion der Vene unter sonographischer Kontrolle, wenn möglich in der In-Plane-Ebene unter ständiger Aspiration mit aufgesetzter 5-ml-Spritze (diese Ebene erfordert eine etwas größere Übung, zeigt jedoch den Verlauf der Kanülenspitze viel deutlicher).
  • Variante B:
    • Alternativ Palpation der A. carotis in Höhe des Schildknorpels (bei Rechtshändern am besten mit Zeige-, Mittel- und Ringfinger der linken Hand): Palpation medial beginnen, dann in 0,5-cm-Schritten langsam nach lateral vortasten, bis die Arterie direkt unter den Fingern liegt. Nicht fest drücken: bei Atherosklerose Emboliegefahr, außerdem wird dadurch die Vene komprimiert und die Punktion erschwert.
    • A. carotis unter den Fingern fixieren, dann Punktion unmittelbar lateral der A. carotis, Nadel im Winkel von ca. 30–45° zur Hautoberfläche einführen, Punktionsrichtung nach kaudal-dorsal und leicht (ca. 10°) nach lateral.
    • Bei der Punktion am besten Kanüle mit aufgesetzter 5-ml-Spritze verwenden, Kanüle unter ständigem Sog vorführen, bis dunkel-venöses Blut in die Spritze angesaugt wird.
  • Anschließend:
    • Punktionskanüle nun mit der linken Hand fixieren, Spritze abnehmen, Blut muss nun sicher und ständig aus dem Kanülenansatz austreten, andernfalls ist die Kanüle disloziert, Seldinger-Draht einführen, Nadel entfernen, bei dickerem Katheter dilatieren, Katheter bei Erwachsenen je nach Körpergröße ca. 13–15 cm einführen.
    • Lagekontrolle.
Praxistipps
Punktion der rechten Halsseite
Im Routinefall sollte die rechtsseitige Punktion bevorzugt werden, da hier der Weg zum Herzen weitestgehend geradlinig verläuft und so die Gefahr einer Katheterfehllage oder intraluminaler Gefäßverletzungen am geringsten ist. Die Pleurakuppel steht rechts etwas tiefer, der Ductus thoracicus verläuft linksthorakal.
Suchnadel
Ist kein Ultraschall verfügbar oder die Lage der A. carotis nicht sicher auszumachen oder atypisch, die V. jugularis interna möglicherweise verlagert (z. B. durch eine Struma) oder der Arzt unsicher, so ist die Vorpunktion mit einer „Suchnadel“ (dünne 22-G-Kanüle mit 2-ml-Spritze) sinnvoll. Wurde die Vene gefunden, kann man die Suchnadel belassen und mit der eigentlichen Punktionskanüle direkt daneben eingehen.
Punktionstiefe
Die V. jugularis interna liegt meist viel oberflächlicher als vermutet, häufig nur 1–2 cm unter der Haut. Daher sollte man bei scheinbar erfolgloser Punktion die Nadel nicht zu tief vorschieben, sondern langsam unter kontinuierlichem Sog zurückziehen. In vielen Fällen hat die Nadel das Venenlumen selbst zugedrückt, und die korrekte Punktion wird erst beim Zurückziehen der Nadel erkennbar.
Vene oder Arterie
In seltenen Fällen kann die klinische Beurteilung, ob die V. jugularis interna oder versehentlich die A. carotis punktiert wurde, sehr schwierig sein, insbesondere bei Patienten mit Oxygenierungsstörungen („dunkles“ arterielles Blut) oder bei deutlich erhöhtem zentralem Venendruck, z. B. bei Perikardtamponade, Lungenembolie, Pericarditis constrictiva oder höhergradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz (kräftiger ggf. auch pulsatiler Blutfluss trotz venöser Kanülenlage). Zur leichteren Beurteilung, ob arterialisiertes oder venöses Blut aspiriert wurde, ist es sinnvoll, die Spritze vorab nicht mit Flüssigkeit zu füllen. In manchen Fällen kann eine Blutgasanalyse zur Unterscheidung zwischen venösem und arteriellem Blut hilfreich sein, wenn die Sauerstoffsättigung der Blutprobe mit der peripher gemessenen Sättigung am Pulsoxymeter verglichen wird. Zusätzlich kann wie in der Übersicht dargestellt vorgegangen werden.
Differenzierung arteriell vs. venös
  • Seldinger-Draht durch die Punktionsnadel einführen, dann die Punktionsnadel entfernen.
  • Möglichst kleinlumige Plastikkanüle (z. B. eine periphere Verweilkanüle 18 G) über den Seldinger-Draht in das Gefäßlumen einlegen.
  • Seldinger-Draht entfernen und auf arteriellen pulsierenden Rückfluss aus der oben offenen Punktionskanüle achten oder direkte Druckmessung an die Plastikkanüle anschließen. Wurde versehentlich die Arterie punktiert, kann die kleinlumige Plastikkanüle entfernt werden, ohne dass ein wesentlicher Gefäßschaden entstanden ist. Liegt die Kanüle korrekt in der Vene, wird nun erneut der Seldinger-Draht eingeführt (gerades weiches Drahtende voran, erneute Kontrolle der Lage des Drahtes im Ultraschall), die Plastikkanüle entfernt und der ZVK eingelegt.
Keinesfalls darf im Zweifelsfall erst dilatiert und ein (dicklumiger) Katheter eingelegt werden, bevor die Entscheidung „korrekte venöse Punktion oder versehentlich arterielle Fehlpunktion“ getroffen wurde!
Erfolglose Punktion
Bei erfolgloser Punktion muss die Nadel auf Durchgängigkeit überprüft und evtl. durchgespült werden, um eine Hautstanze oder ein Blutkoagel zu entfernen. Hierfür wird die Punktionsnadel vollständig herausgezogen.
Cave
Ein Durchspülen „in situ“ birgt die Gefahr einer Embolie.
Ultraschall zur ZVK-Anlage
(Kap. „Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie“). Die Anwendung von Ultraschall ist eine hervorragende Möglichkeit, die Punktion der V. jugularis interna zu erleichtern. Arterie und Vene lassen sich gut unterscheiden (die Arterie pulsiert synchron zum EKG, die Vene lässt sich durch sanften Druck zusammenpressen), und insbesondere bei Struma oder anderen Veränderungen im Halsbereich kann die Venenlage relativ einfach identifiziert werden, wo ohne Ultraschall meist mehrere (Probe)punktionen erforderlich wären. Ein seltener, aber möglicher Ultraschallbefund ist eine hypoplastische V. jugularis interna. In diesen Fällen sollte auf die Gegenseite ausgewichen oder ein anderer zentraler Venenzugang gewählt werden. Ein weiterer großer Vorteil der Ultraschallanwendung ist die Darstellung von Thromben in der Jugularvene, die ein Ausweichen auf eine andere Punktionsstelle zwingend erforderlich macht. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) spricht eine klare Empfehlung für die Anwendung von Ultraschall bei der elektiven Punktion der V. jugularis interna sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen aus: weniger Fehlpunktionen, weniger Fehllagen der Katheter, weniger Komplikationen, schnellerer Zugang im Vergleich zur konventionellen Technik. [39]. Ebenso empfiehlt die American Society of Anesthesiologists in ihren aktuellen Leitlinien die Verwendung von Ultraschall für die Punktion der V. jugularis interna und V. femoralis [28]. In Deutschland wird dagegen bislang der Gebrauch von Ultraschall zur ZVK-Anlage nicht explizit gefordert. Dennoch ist es empfehlenswert, die Sonographie routinemäßig oder zumindest bei Patienten mit (erwartet) schwieriger Punktion zu nutzen. Auch eine ZVK-Anlage über die V. subclavia ist prinzipiell mit Ultraschall möglich. Meist muss jedoch aufgrund der verdeckten Sicht durch das Schlüsselbein ein etwas lateraler Zugangsweg gewählt werden. Hier gelingt oft die Darstellung der Vene in der Sonographie und eine erfolgreiche Punktion.
Betrachtet man die Kosten einer Komplikation (arterielle Punktion, Pneumothorax) oder einer Zeitverzögerung (mehrfache Versuche) bei Punktion der V. jugularis interna, so ist insgesamt selbst bei konservativer Modellrechnung die Anlage eines ZVK mit Ultraschall kostengünstiger als bei Anwendung der konventionellen Landmarken-Technik [1].
Die Ultraschalltechnik ist insbesondere im Säuglings- und Kindesalter sehr hilfreich.
Erfolgsrate und Komplikationen
Wird die Punktion von erfahrenen Ärzten durchgeführt, so ist bei Erwachsenen in weit über 90 % der Fälle mit einer erfolgreichen Kathetereinlage zu rechnen. Die Häufigkeit der Komplikationen liegt bei etwa 2 %, wobei dies erheblich von der Erfahrung und der Geschicklichkeit des Ausführenden abhängt. Hierbei ist die Punktion der A. carotis interna mit etwa 80–90 % Anteil die mit Abstand häufigste Komplikation und kann vom Hämatom bis zur Obstruktion der oberen Luftwege führen, besonders bei Blutgerinnungsstörungen oder wenn ein sehr dicklumiger Katheter in das Gefäß vorgeschoben und wieder entfernt wurde.
Vorgehen bei versehentlicher arterieller Punktion
  • A. carotis 5 min lang komprimieren (nicht abdrücken!), bei Gerinnungsstörungen auch länger.
  • Bei erheblicher Einblutung mit Gefahr der Atemwegsobstruktion Patienten intubieren bzw. intubiert lassen.
  • Bei Blutgerinnungsstörung Gerinnungssubstitution erwägen.
  • Evtl. Gefäßchirurgen hinzuziehen.
Zumeist ist die arterielle Punktion für den Patienten ohne Folgen. Ein Pneumothorax nach Punktion der V. jugularis interna ist selten. Die Inzidenz liegt beim hohen Zugang <1:1000 Punktionen und wird beim tiefen Zugang mit bis zu 2 % angegeben.

V. subclavia

Die V. subclavia wird häufig zur Anlage zentraler Venenzugänge genutzt.
Vorteile der Punktion der V. subclavia
  • Gute Punktionsbedingungen auch im hämorrhagischen Schock, da die Vene im Bindegewebe zwischen Klavikula und 1. Rippe aufgespannt ist und bei Volumenmangel nicht kollabiert.
  • Höherer Komfort beim wachen Patienten.
  • Vom Center for Disease Control (CDC) empfohlener Zugang beim erwachsenen Patienten aufgrund eines möglicherweise geringeren Infektionsrisikos [17].
Der Zugang zur V. subclavia kann prinzipiell supra- oder infraklavikulär erfolgen; nichtsdestotrotz ist der infraklavikuläre Zugang der am häufigsten genutzte. Der Patient wird kopftief gelagert. Eine Tuchrolle entlang der thorakalen Wirbelsäule lässt die Schultern nach dorsal gleiten und kann die Punktion erheblich erleichtern, insbesondere beim wachen Patienten.
Infraklavikulärer Zugang
Die Nadel durchsticht die Haut, etwa in der Medioklavikularlinie, 2–3 cm kaudal der Klavikula. Die Nadel wird zunächst 1–2 cm nach kranial-dorsal zwischen Klavikula und erster Rippe vorgeschoben. Von dieser Ebene sollte die Nadel nicht weiter nach dorsal abweichen, sondern exakt nach medial in Richtung des Jugulums vorgeschoben werden. Dabei darf der Kontakt der Nadel mit der Klavikula nicht verloren gehen (Abb. 7). Meist ist ein leichtes „Plopp“ beim Eindringen der Nadel in die Vene spürbar.
Supraklavikulärer Zugang
Die entscheidende Landmarke für diesen Zugang ist der klavikuläre Ansatz des M. sternocleidomastoideus. Die Nadel dringt oberhalb der Klavikula durch die Haut, unmittelbar lateral vom Muskelansatz, in einem Winkel von 10–15° zur Frontalebene und mit Stichrichtung auf die kontralaterale Brustwarze bzw. in der Winkelhalbierenden zwischen dem Muskelbauch und der Klavikula (Abb. 8). Die Vene liegt meist in 0,5–1,5 cm Tiefe, selten tiefer (bis 4 cm).
Praxistipp
Die Muskelbäuche des M. sternocleidomastoideus und ihre Ansätze werden besser sichtbar und ertastbar, wenn der Untersucher seine Hand auf die Stirn des liegenden Patienten legt und ihn dann auffordert, den Kopf gegen den Widerstand anzuheben. Beim Patienten in Narkose kann die V. jugularis externa als zusätzliche Landmarke dienen: Der Punktionsort liegt meist unmittelbar medial der V. jugularis externa.
Erfolgsrate und Komplikationen
Bei beiden Techniken wird eine Erfolgsrate von über 80–90 % berichtet. Misserfolge beruhen darauf, dass die Vene nicht gefunden wird oder sich der Katheter oder Führungsdraht nicht vorschieben lassen. Eine Fehllage der Katheterspitze ist in etwa 10 % der erfolgreichen Punktionen zu erwarten, wobei dies beim infraklavikulären Zugang häufiger zu sein scheint.
Noch viel deutlicher als bei der Punktion der V. jugularis interna sind Häufigkeit und Schwere von Komplikationen von der Erfahrung des Ausführenden abhängig. Die Inzidenz von Zwischenfällen bewegt sich zwischen 1–3 % bei einer Gesamtinzidenz von etwa 5 %. Der Pneumothorax macht bis 50 % der Komplikationen aus, wobei die Inzidenz beim Unerfahrenen 3–5 % und bei Erfahrenen <0,5 % beträgt. Etwa 50 % der Fälle können konservativ behandelt werden, jedoch ist eine entsprechende Überwachung insbesondere der Patienten ohne Thoraxdrainage erforderlich.
Cave
Der Pneumothorax ist die häufigste relevante Komplikation einer V.-subclavia-Punktion, daher sollte nach Punktion, aber auch nach einem misslungenem Punktionsversuch (!), immer ein Thoraxröntgenbild oder eine Pleurasonographie (Kap. „Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie“) angefertigt werden. In seltenen Fällen kann ein Pneumothorax auch erst nach mehreren Stunden auftreten.
Zu den seltenen Komplikationen gehören Spannungspneumothorax, Hämatothorax, Infusionsthorax oder die subkutane Emphysembildung. Wegen der Gefahr eines beidseitigen Pneumothorax sollte eine V.-subclavia-Punktion der Gegenseite nach missglückter Punktion auf der anderen Seite nur im Ausnahmefall und dann nur von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden.
Die Punktion der A. subclavia kommt mit einer Inzidenz von etwa 1 % vor. In der Regel kann sie durch Kompression ober- und unterhalb der Klavikula behandelt werden. Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen besteht die Gefahr einer massiven Blutung.
Empfehlungen
Für den Patienten ist die Lage der V.-subclavia-Punktionsstelle angenehmer als andere Stellen, auch ist die Pflege des Gefäßzugangs beim Intensivpatienten einfacher.
Daher wird die V. subclavia bei Patienten, die sich einem thoraxchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, gerne zur ZVK-Anlage gewählt: Bei Punktion und Operation auf derselben Seite ist das Pneumothoraxrisiko bedeutungslos. Bei schon vorhandenem Pneumothorax oder beim Thoraxtrauma sollte auf der betroffenen Seite punktiert werden.
In allen anderen Fällen sollte die rechtsseitige V.-subclavia-Punktion bevorzugt werden, da die Pleuraspitze hier etwas tiefer liegt und der Ductus thoracicus linksthorakal verläuft. Die im Vergleich zur V.-jugularis-interna-Punktion insgesamt etwas höhere Komplikationsrate, die etwas geringere Erfolgsrate und die häufigere Fehllage der Katheterspitze verlangen jedoch ein Abwägen im Einzelfall.

V. femoralis

Die V. femoralis ist meist einfach zu punktieren: 2–3 cm unterhalb des Leistenbands findet man die V. femoralis 1–2 cm medial der A. femoralis (Merke: IVAN: Innen Vene, Arterie, Nerv, Abb. 9). Die Vene verläuft in kraniokaudaler Richtung, und entsprechend muss die Nadel für die Punktion geführt werden.
Erfolgsrate und Komplikationen
Insgesamt liegt die Erfolgsrate bei der Kanülierung der V. femoralis bei über 90 %. Durch Ultraschall kann die V. femoralis sehr gut dargestellt und die Punktion vereinfacht werden. Unmittelbare, schwere Komplikationen in Verbindung mit der Punktion sind selten. Am häufigsten kommt es zur akzidentellen Punktion der A. femoralis, die sich aber dank der anatomischen Gegebenheiten durch 5- bis 10-minütigen Druck auf die Arterie leicht beherrschen lässt. Allerdings sind sowohl das Thromboserisiko als auch die Häufigkeit einer bakteriellen Katheterkolonisation gegenüber der V.-subclavia-Punktion deutlich erhöht [6]. Eine höhere Rate an katheterassoziierten Bakteriämien beim Zugangsweg über die V. femoralis konnte allerdings bis heute nicht eindeutig gezeigt werden [13].
Empfehlung
Der femoralvenöse Zugang kann für alle Notfallsituationen oder auch als Ausweich- oder Überbrückungsmaßnahme, z. B. beim Intensivpatienten, eingesetzt werden. Allerdings ist die Beinbeweglichkeit auf der punktierten Seite eingeschränkt, sodass unruhige und unkooperative Patienten, die dauernde Bewegungen im Hüftgelenk ausführen, für diesen Zugang weniger geeignet sind.

Allgemeine Probleme und Komplikationen

Die folgenden Abschnitte behandeln Probleme, die für alle venösen Punktionsstellen gleichermaßen gelten. Einzelaspekte der verschiedenen Katheterlokalisationen werden speziell hervorgehoben.
Pneumothorax
Bei allen pleuranahen Punktionen besteht generell die Gefahr der Pleuraverletzung mit Pneumothorax. Dies lässt sich auch mit größtmöglicher Sorgfalt nicht vollständig verhindern.
Vorgehen bei Pneumothoraxverdacht
  • Warnzeichen: Luftaspiration bei der Punktion, beim wachen Patienten plötzlich einsetzender Husten, Dyspnoe, (atemabhängige) Schmerzen.
  • Bei Verdacht immer Thoraxröntgenaufnahme oder Pleurasonographie (Kap. „Ultraschalldiagnostik in der Anästhesiologie“) durchführen.
  • Achtung: Ein Pneumothorax kann unmittelbar nach der Punktion noch nicht gut erkennbar sein, evtl. ist eine weitere Kontrolle nach 4 h erforderlich.
  • Intraoperativ bei plötzlich auftretenden und progredienten Beatmungsproblemen immer an einen Pneumothorax denken!
  • Patienten mit Pneumothoraxverdacht engmaschig überwachen.
Gefäßperforation
Perforationen der großen Gefäße nach Kathetereinlage sind insgesamt selten und können durch den Seldinger-Draht, durch den Dilatator oder durch den Katheter selbst hervorgerufen werden. Kommt es nicht während der Katheteranlage zur Perforation, so tritt üblicherweise die Perforation 1–7 Tage nach Einlage auf. Der Patient kann über Dyspnoe klagen. Abhängig von der Perforationsstelle kann ein Pleura- oder Perikarderguss auftreten. Die Situation kann sich allerdings auch sehr dramatisch als starke Blutung oder Perikardtamponade darstellen und ist dann lebensbedrohlich.
Bei Patienten mit plötzlich auftretenden Zeichen eines Volumenmangels oder einer Perikardtamponade immer an eine (sekundäre) Katheterperforation denken!
Offenbar kommen diese Perforationen bei linksseitiger V.-jugularis-Punktion häufiger vor, möglicherweise, weil die Katheterspitze bei diesem Zugang öfter der lateralen Wand der V. cava superior anliegt.
Infektion
Katheterassoziierte Infektionen finden sich bei knapp 5 % aller Intensivpatienten [31]. Intravasale Katheter sind zudem ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung einer Sepsis; in diesem Zusammenhang wird über eine Letalität von 12–80 % berichtet. Verschiedene Untersuchungen haben sich mit der Frage befasst, ob die Häufigkeit katheterassoziierter Infektionen von der Auswahl des Punktionsorts für den zentralen Venenkatheter abhängt.
Derzeitiger Kenntnisstand katheterassoziierter Infektionen
  • Eine zentralvenöse Punktion in der Nähe stark bakteriell besiedelter Haut- oder Wundareale sollte vermieden werden. Beispiel: möglichst keine Punktion der V. jugularis interna bei operativ angelegtem Tracheostoma.
  • ZVK in der V. femoralis zeigen signifikant häufiger Katheterkolonisationen im Vergleich zu Kathetern in der V. subclavia.
  • Bislang ist nicht vollständig geklärt, ob die Punktion der V. subclavia mit einem niedrigeren Risiko einer Infektion bzw. katheterassoziierten Bakteriämie einhergeht als die ZVK-Anlage über die V. jugularis interna oder V. femoralis. Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass von allen drei Punktionsstellen vielmehr dasselbe Risiko einer katheterassoziierten Bakteriämie ausgeht [13]. Andere Studien sowie eine Metaanalyse kommen dagegen zu dem Schluss, dass eine Katheterisierung der V. subclavia verglichen mit der V. jugularis interna und V. femoralis mit einer deutlich niedrigeren Infektionsrate assoziiert ist [20, 21].
  • Ein ZVK, der unter Notfallbedingungen und ohne maximale Hygiene angelegt wurde, sollte, wenn möglich, innerhalb von 24 h entfernt und an einer anderen Stelle neu und steril angelegt werden.
  • Ein ZVK-Wechsel über einen Führungsdraht sollte nur nach sorgfältiger Abwägung der individuellen medizinischen Risiken durchgeführt werden, weil hierdurch das Risiko einer Infektion signifikant erhöht ist. Möglicherweise stellt dann die Verwendung von Antibiotika-beschichteten Kathetern einen Infektionsschutz dar [24].
Verschiedene Risikofaktoren für die Entstehung katheterassoziierter Infektionen sind:
  • Patient:
    • Lebensalter (Säuglinge, hochbetagte Patienten),
    • Immunalteration (Trauma, Operation, Verbrennung, Sucht),
    • Immunsuppression (Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Transplantation),
    • Haus- und Abteilungsflora, Resistenzlage (methicillinresistente Staphylokokken).
  • Katheter:
    • Material (PVC),
    • Kathetertyp (Pulmonalarterienkatheter),
    • Zugangsweg (V. jugularis interna bei chirurgischem Tracheostoma),
    • Punktionstechnik (ungenügende Sterilität),
    • Verweildauer (>7 Tage).
    • Das Robert Koch-Institut hat 2017 Empfehlungen für die Prävention von Infektionen, die von zentralvenösen Kathetern ausgehen, herausgegeben [24].
Luft- und Katheterembolien
Diese potenziell tödlichen Komplikationen sind selten. Katheterembolien sind v. a. dann möglich, wenn der Katheter durch die Nadel zurückgezogen und dort abgeschert wird. Luftembolien kommen z. B. bei Einlage des Katheters vor, wenn die Kopf-tief-Lage aufgehoben wird und der Katheter nicht verschlossen ist. Außerdem können Luftembolien jederzeit durch akzidentelle Öffnung eines zentralen Infusionssystems entstehen.
Gerinnungsstörungen
Die Anlage zentraler Venenkatheter bei Gerinnungsstörungen sollte dem Erfahrenen vorbehalten sein. In der Regel wird man die Indikation restriktiv stellen und ggf. auf die V. basilica oder die V. jugularis externa ausweichen, weil hier eine lokale Kompression möglich ist und eine Blutung nicht unbemerkt abläuft. Weiterhin kann, z. B. bei dringlichen Operationen und auch abhängig von der Schwere der Gerinnungsstörung, eine Punktion der V. jugularis interna oder der V. femoralis durchgeführt werden, dann aber am besten nach Identifikation der Venenposition mittels Ultraschall oder einer dünnen Suchnadel. Der Zugang über die V. subclavia sollte als ultima ratio erfolgen.
Thrombosen
Bei 2–67 % aller Katheter können lokale Thrombusbildungen beobachtet werden. Die Inzidenz von symptomatischen katheterassoziierten Thrombosen liegt bei 0–28 % [26]. Der zentrale Venenkatheter ist dabei ein unabhängiger Risikofaktor. Hyperkoagulabilität, Tumorerkrankungen, hohes Lebensalter und großlumige Katheter (z. B. Multilumenkatheter) können das Thromboserisiko weiter deutlich erhöhen. Bei Katheteranlage an der oberen Extremität oder am Hals kann sich die Thrombose als obere Einflussstauung oder als Schwellung eines Arms bemerkbar machen, bei Kanülierung der V. femoralis als Schwellung des Beins; in einer Kasuistik wurde über eine Phlegmasia coerulea dolens mit Kompartmentsyndrom berichtet [37]. Das höchste Risiko für die Entstehung von katheterassoziierten Thrombosen wird für die V. femoralis angegeben.
Unabhängig vom Ort der Kanülierung erfolgt die Diagnosesicherung mittels einer Ultraschallduplexuntersuchung. Das Risiko einer hierdurch bedingten symptomatischen Lungenembolie liegt bei bis zu 17 % [26]. Hier birgt insbesondere die Phase der Entfernung des Katheters ein besonderes Risiko. Falls keine schwerwiegenden Kontraindikationen vorliegen, sollte bei relevanter Thrombose erst eine therapeutische Heparinisierung und dann die Entfernung des Katheters erfolgen. Im ungünstigsten Fall kann sich der Thrombus bei liegendem Katheter infizieren und zum Sepsisherd entwickeln. Weitere Komplikationen der Katheterthrombose sind die vollständige Venostase im betroffenen Gefäß sowie der Katheterverschluss.
Kathetermaterial
Das Kathetermaterial beeinflusst die Thrombogenität. Hydromerbeschichtetes Polyurethan verhält sich offensichtlich am günstigsten. Auch Silikonkatheter sind sehr wenig thrombogen, jedoch so weich, dass sie z. T. chirurgisch platziert werden müssen.
Akzidentelle Dislokation und Entfernung des Katheters
Eine relevante Komplikation besteht in der unbeabsichtigten Entfernung des Katheters bzw. in der Dislokation der Katheterspitze oder der verschiedenen Lumina beim Mehrlumenkatheter. Dieses Risiko ist besonders hoch, wenn der Patient vielfach umgelagert werden muss und kann bei laufender Katecholamintherapie lebensbedrohlich sein. Daher muss der zentrale Venenkatheter gewissenhaft fixiert werden, ab besten durch eine Annaht und einen anschließenden Pflasterklebeverband. Sollte ein Katheter versehentlich partiell disloziert sein, so darf er keinesfalls mehr vorgeschoben werden.
Besteht der Verdacht, dass der ZVK disloziert sein könnte, müssen immer alle Schenkel auf freien Blutrückfluss kontrolliert werden.
Bei einem trotz aller Maßnahmen nicht mehr durchgängigen Lumen sollte der ZVK aufgrund der Infektions- und Thrombosegefahr entfernt werden.

Arterielle Katheter

Arterielle Katheter und invasive Blutdrucküberwachung werden heute – je nach Vorerkrankungen und operativem Eingriff – bei einer Vielzahl von Patienten eingesetzt. Der Vorteil gegenüber der nichtinvasiven Blutdruckmessung besteht in der Möglichkeit, den Blutdruck kontinuierlich überwachen und auch kurzfristige Veränderungen sofort erkennen zu können, z. B. bei der Narkoseeinleitung oder bei Herzrhythmusstörungen. Darüber hinaus können wiederholt arterielle Blutgasanalysen durchgeführt werden.

Indikationen

Indikationen arterieller Katheter
  • Notwendigkeit einer engmaschigen Blutdrucküberwachung aufgrund des operativen Eingriffs, z. B. bei kardiochirurgischen, neurochirurgischen oder großen viszeralchirurgischen Eingriffen
  • Notwendigkeit einer engmaschigen Blutdrucküberwachung aufgrund von Vorerkrankungen des Patienten, z. B. bei höhergradiger KHK, Herzinsuffizienz oder arterieller Hypertonie, bei Herzrhythmusstörungen
  • Aktuell hämodynamische Instabilität
  • Einsatz vasoaktiver Substanzen
  • Notwendigkeit repetitiver arterieller Blutgasanalysen
Kontraindikationen arterieller Katheter
  • Es gibt keine absoluten Kontraindikationen gegen die arterielle Kanülierung. Im Einzelfall ist abzuwägen, ob der Informationsgewinn die möglichen Komplikationen rechtfertigt.
Relative Kontraindikationen sind:
  • Gerinnungsstörungen
  • pAVK im Stromgebiet der vorgesehenen Punktion
  • Verdacht auf eine unzureichende Kollateralversorgung der Hand bei geplanter Punktion einer Radialarterie
Cave
Gefäßprothesen und -patches (A. femoralis!) dürfen nicht punktiert werden.

Katheter und Punktionstechnik

Wie bei den venösen Punktionen gilt auch hier, dass sich der Anfänger auf eine Methode beschränken sollte. Häufig wird eine Über-die-Nadel-Punktionstechnik verwendet. Das Verfahren ist kostengünstig und schnell durchführbar. Es findet v. a. bei der Kanülierung der A. radialis und der A. dorsalis pedis Anwendung. Manchmal sind die arteriellen Gefäße jedoch so sklerotisch verändert oder nur schwer palpabel, dass der Katheter nicht vorgeschoben werden kann. In diesen Fällen wird ein weicher gerader Seldinger-Draht (ohne „J“-Spitze) durch eine Punktionsnadel in das Gefäß eingebracht und dann der Katheter über den Draht vorgeschoben. Erfahrungsgemäß ist eine Messung über arterielle Katheter, die in Seldinger-Technik gelegt wurden, länger möglich als über mandringeführte Kanülen. Daher wir in der Intensivmedizin die Seldinger-Technik bevorzugt angewandt. In der klinischen Routine wird die A. radialis in der Regel mit einer 20-G-, die A. femoralis mit einer 16- bis 18-G-Kanüle punktiert. In Einzelfällen mit entsprechender Indikation kann auf die A. ulnaris, A. brachialis oder A. axillaris sowie an der unteren Extremität auf die A. dorsalis pedis oder A. tibialis posterior ausgewichen werden. Bei Aorten- und Gefäßeingriffen muss der Punktionsort so gewählt werden, dass die Druckmessung auch während der Phasen der Abklemmung bzw. der extrakorporalen Zirkulation möglich ist (Kap. „Kardiozirkulatorisches und respiratorisches Monitoring“). Bei sehr aufwändigen Eingriffen, die mehrere Abschnitte der Aorta mit einbeziehen, kann es notwendig sein, mehrere arterielle Zugänge anzulegen (Kap. „Anästhesie in der Chirurgie des Herzens und der herznahen Gefäße“ und Kap. „Anästhesie in der Gefäßchirurgie“). Bei Eingriffen in Seitenlage (z. B. Thorakotomien) sollte bevorzugt die unten liegende Extremität arteriell kanüliert werden.

A. radialis

Die Punktion der A. radialis wird am häufigsten durchgeführt und zwar sowohl für die Einlage eines Katheters als auch für die einmalige Punktion mit einer Nadel. Die A. radialis und die A. ulnaris münden jeweils in den arteriellen Bogen in der Handfläche. Falls die A. ulnaris verschlossen ist, könnte die Punktion der A. radialis theoretisch zu einer Mangeldurchblutung der Hand führen. Eine Möglichkeit, die Durchblutung an der Hand zu beurteilen, ist der modifizierte Allen-Test.
Durchführung des Allen-Tests
  • Beide Arterien (radial und ulnar) werden am Handgelenk abgedrückt.
  • Der Patient öffnet und schließt die Faust solange, bis die Handfläche abgeblasst ist.
  • Die Hand darf nicht hyperextendiert werden, weil das zu falsch-negativen Resultaten führt.
  • Eine Arterie wird freigegeben und die Zeit gemessen, bis sich die Hand gerötet hat.
  • Eine vollständige Rötung in weniger als 7 s deutet auf eine normale Funktion des arteriellen Bogens hin, über 14 s ist pathologisch.
Allerdings sind der Stellenwert des Allen-Tests und seine Korrelation zu Durchblutungskomplikationen umstritten. Nach derzeitiger Einschätzung ist ein Allen-Test vor Kanülierung der Radialarterie nicht erforderlich, vorausgesetzt, dass die Arterie bei der Kanülierung nicht vollständig okkludiert wird. Davon kann bei Verwendung der üblichen 20-G-Kanülen beim Erwachsenen ausgegangen werden.
Praktisches Vorgehen
Zur Punktion sollte das Handgelenk über eine Rolle etwas hyperextendiert und gut auf der Unterlage befestigt werden. Die Technik ist in Abb. 10 dargestellt.

A. femoralis

Die anatomischen Verhältnisse im Leistenbereich sind in Abb. 9 dargestellt. Der Zugang über die A. femoralis wird in der Regel dann verwendet, wenn die Punktion der A. radialis technisch nicht möglich bzw. unter Notfallbedingungen erschwert ist, oder wenn der arterielle Katheter bei Infektionsverdacht gewechselt werden muss. Meist wird mit Seldinger-Technik punktiert und ein 15–20 cm langer 16- bis 18-G-Katheter eingeführt. Die Punktionstechnik entspricht der beim venösen Zugang. Ultraschallunterstützte Punktionen können – gerade in der Kinderanästhesie – die Erfolgsrate der Punktion erhöhen.

Andere Lokalisationen

Gelegentlich ist es erforderlich, bei der arteriellen Kanülierung an andere Orte auszuweichen, z. B. an die A. dorsalis pedis, die A. brachialis oder im Ausnahmefall an die A. axillaris.
Praxistipp
Die Kanülierung von A. brachialis (und A. axillaris) erfolgt am besten in Seldinger-Technik, beim Erwachsenen mit einem 20-G-Katheter.
Cave
Da es sich bei A. brachialis und A. axillaris um funktionelle Endarterien handelt, ist eine zurückhaltende Indikationsstellung, schonende und möglichst kurzzeitige Kanülierung sowie gewissenhafte Überwachung der Handdurchblutung notwendig. Eine Punktion der A. axillaris hat weiterhin den Nachteil, dass im Fall einer Gefäßverletzung oder eines Gefäßverschlusses der operative Zugang und die chirurgische Rekonstruktion schwierig sind. Daher sollte eine Punktion der A. axillaris nur im Ausnahmefall durchgeführt werden. Nach frustranen Punktionsversuchen an der Radialarterie einer Hand sollte nie die Punktion der ipsilateralen A. ulnaris versucht werden und umgekehrt. Gleiches gilt für die A. dorsalis pedis und die A. tibialis posterior desselben Fußes.

Komplikationen

Die Häufigkeit von Komplikationen hängt vom Ort der Punktion, vom Durchmesser des Katheters sowie von der Liegedauer ab. Die angegebenen Zahlen schwanken mit 15–40 % erheblich, relevante Komplikationen sind jedoch selten.
Thrombosen
Thrombosen sind bei Kanülierungen der A. radialis oder A. dorsalis pedis häufiger als bei der A. femoralis. Kontinuierliche Spülsysteme und dünnere Katheter haben aber zu einer Reduktion dieser Komplikation geführt, wobei ein Heparinzusatz zur Spüllösung nicht nötig ist. Thrombosen scheinen häufig auch erst nach Entfernung der Katheter zu entstehen, klinisch relevante Befunde mit ischämischer Symptomatik der Hand sind jedoch extrem selten.
Luftembolien
Cave
Unter experimentellen Bedingungen konnte gezeigt werden, dass zerebrale Luftembolien retrograd möglich sind, insbesondere bei arterieller Kanülierung an der oberen Extremität. Risikofaktoren sind der Ort der Kanülierung (besonders A. axillaris!), die Menge der Luft und die Größe der Patienten. Kinder sind besonders gefährdet. Daher muss bei Spülsystemen immer auf ein luftfreies System geachtet werden.
Infektionen
Die Infektion eines arteriellen Katheters ist selten. Wichtig ist ein sorgfältiges, hygienisches Arbeiten, auch sollten die Spüllösungen keine Glukose enthalten. Die arteriellen Blutentnahmen sollten möglichst patientennah durchgeführt werden. Keinesfalls sollte das Blut durch das gesamte Schlauchsystem bis in den Bereich der Druckkammer aspiriert werden müssen, außer wenn das Schlauchsystem nach 24 h gewechselt wird. Ein regelmäßiges Umfädeln der arteriellen Kanüle über einen Möglicherweise bieten geschlossene Systeme zur arteriellen Druckmessung und Blutentnahme gegenüber offenen Systemen einen größeren Infektionsschutz. Draht zur Infektprophylaxe wird nicht empfohlen. Interessanterweise bergen arterielle Katheter möglicherweise ein ähnlich hohes Infektionsrisiko wie zentrale Venenkatheter [18]. Ein Grund hierfür könnte die häufige Manipulation am Katheter durch Blutentnahmen etc. sein. Dabei ist das Infektionsrisiko für einen Zugang in der A. femoralis fast doppelt so hoch wie für die A. radialis [18]. Das Robert Koch-Institut hat 2017 Empfehlungen für die Prävention von Infektionen, die von arteriellen Kathetern ausgehen, herausgegeben [24, 25].
Weitere Komplikationen
Weitere Komplikationen arterieller Katheter sind Pseudoaneurysmen, Hämatome, Blutungen, arteriovenöse Fisteln, Neuropathien, periphere Embolien und sehr selten auch kritische Durchblutungsstörungen mit der Gefahr einer Hand- oder Fuß(teil)nekrose, insbesondere im Schock bei erheblicher Zentralisation. Kritische Durchblutungsstörungen sind dann in der Regel kein Problem einer fehlerhaften Kanülierung, sondern die Folge des schweren Krankheitsbilds. Hier muss das weitere Vorgehen individuell entschieden werden; ggf. ist ein gefäßchirurgischer Eingriff erforderlich.
Akzidentelle intraarterielle Injektion
Die versehentliche intraarterielle Injektion verschiedener Medikamente kann zu einem ausgeprägten Gefäßspasmus mit anschließender Schädigung der abhängigen Extremität führen. Dies gilt insbesondere für Barbiturate und in öliger Lösung vorliegende Benzodiazepine, aber auch für viele andere Substanzen. Daher müssen arterielle Kanülen und die angeschlossenen Messleitungen gut sichtbar gekennzeichnet sein. Aus Fallberichten ist bekannt, dass wache Patienten häufig über distal der Injektionsstelle ausstrahlende Brennschmerzen berichten. Beim Patienten in Allgemeinanästhesie fehlt dieses Warnzeichen. Durch die eindeutige Kennzeichnung arterieller Gefäßzugänge (ART-Aufkleber, exklusive Verwendung roter Dreiwegehähne und roter Verschlussstopfen) muss der akzidentellen Medikamenteninjektion in diese Zugänge vorgebeugt werden.
Vorgehen nach akzidenteller intraarterieller Injektion
  • Sofort nach Fehlinjektion aspirieren und Medikamentenreste vollständig aus Kanüle und Messleitung entfernen.
  • Dann langsam und wiederholt mit 10–20 ml isotoner Kochsalzlösung durchspülen.
  • Bei Vasospasmus (weiße Hand) langsame und evtl. wiederholte Injektion von 10 ml Lidocain 0,25 %
  • Evtl. lokale oder systemische Antikoagulation mit Heparin
  • Evtl. Sympathikusblockade, z. B. durch Plexus-axillaris-Anästhesie
  • Evtl. lokale Vasodilatationsbehandlung mit Prostaglandininfusion
  • Evtl. operative Revision mit Thrombektomie und Faszienspaltung
Bei versehentlicher intraarterieller Injektion darf die arterielle Kanüle nicht „vor Schreck“ gezogen werden, sondern sollte vorerst im Gefäß belassen und für die lokale Therapie genutzt werden.

Intraossäre Punktion

Ist im Notfall eine Venenpunktion nicht möglich, so können Medikamente und Flüssigkeiten alternativ auch über einen intraossären Zugang zugeführt werden. Indikationen sind insbesondere Patienten mit Polytrauma, Herz-Kreislauf-Stillstand, Status epilepticus, schweren Verbrennungen oder Schockzuständen. Die Möglichkeit der intraossären Punktion besteht prinzipiell ab dem Neugeborenen- bis in das hohe Erwachsenenalter und hat sich insbesondere im Bereich der pädiatrischen Notfallmedizin als hilfreiche Alternative bei schockierten oder dehydrierten Kindern bewährt [8]. Das „European Resuscitation Council“ [34] empfiehlt aktuell die intraossäre Medikamentengabe bei Kindern aller Altersstufen und auch bei Erwachsenen als Alternative bei frustraner venöser Punktion.
Über eine intraossäre Kanüle können alle in der Notfallsituation erforderlichen Medikamente und Infusionslösungen zugeführt werden. Die Dosierung wird wie bei der periphervenösen Injektion gewählt, die Zeitdauer bis zum Wirkeintritt ist vergleichbar [8].

Punktionsort

Die ersten intraossären Punktionen wurden am Sternum durchgeführt. Dieser Punktionsort bietet den Vorteil der guten Zugänglichkeit und Nähe zu zentralen Venen, sodass sehr schnell Spitzenspiegel der applizierten Medikamente erreicht werden. Ein großer Nachteil ist die Gefahr der Sternumperforation mit Verletzung von großen Gefäßen oder des Herzens, sodass dieser Zugangsweg heutzutage eher kritisch betrachtet werden sollte. Weitaus komplikationsloser ist die Punktion der proximalen Tibiametaphyse medial der Tuberositas tibiae an der Innenseite des Unterschenkels. Der Knochen liegt hier gut tastbar direkt unter der Haut, sodass die Punktion einfach und sicher durchgeführt werden kann (Abb. 11). Um Verletzungen der Wachstumsfuge im Kindesalter zu vermeiden, sollte die Punktion in dorsokaudaler Richtung erfolgen. Eine weitere Zugangsmöglichkeit bietet der proximale Humerus. Diese Punktion ist technisch etwas schwieriger durchzuführen und zeigt häufiger Dislokationen der Nadel im Vergleich zur Tibiametaphyse [23]. Möglicherweise können bei Punktion des Humeruskopfs jedoch höhere Flussraten als beim Zugang der Tibia erzielt werden, was insbesondere bei Traumapatienten von Bedeutung sein dürfte [10]. Seltener genutzte Punktionsmöglichkeiten sind der distale Femur, medialer Malleolus oder der Beckenkamm.

Nadeln und Punktionstechnik

Für die Injektion werden verschiedene, kommerziell erhältliche, intraossäre Kanülen angeboten, z. B. die sog. Dieckmann-Kanüle. Alternativ ist auch eine federgespannte Stahlkanüle („bone injection gun“) erhältlich, die nach Auslösen eines Spannmechanismus von einer Feder in den Knochen getrieben wird. Eine neuere Entwicklung ist das EZ-IO („easy intra-osseous“), eine batteriebetriebene Bohrmaschine, mit der Spezialnadeln für Kinder oder Erwachsene direkt in den Knochen eingebohrt werden können. Aufgrund der einfachen und sicheren Anwendung wird diese Punktionstechnik zunehmend häufiger eingesetzt. Alle Kanülen der EZ-IO weisen einen Durchmesser von 15 Gauge (1,8 mm Außendurchmesser) auf und unterscheiden sich nur in der Länge (15, 25 und 45 mm).
Praktisches Vorgehen bei der intraossären Punktion am Beispiel der manuellen Nadel
  • Hautdesinfektion
  • Hautinzision mit einem spitzen Skalpell
  • Unter Drehen und mit (leichtem) Druck wird die intraossäre Kanüle in den Knochen eingebohrt.
  • Bei Eintritt in das Knochenmark tritt meist ein typischer Widerstandsverlust auf.
  • Mandrin entfernen und Kanüle gut fixieren.
  • Infusion mit integriertem Dreiwegehahn (zum Zuspritzen von Medikamenten) anschließen.
  • Zeichen der korrekten Kanülenposition: federnde Nadelfixierung, Infusionslösung läuft frei ein, keine Extravasatbildung

Injektion und Infusion

Prinzipiell können alle Medikamente, auch Bluttransfusionen über einen intraossären Zugang appliziert werden. Der mittlere Blutdruck im Markraum liegt allerdings bei 20–30 mmHg, sodass ggf. eine Druckinfusion sinnvoll sein kann. Die Medikamentendosierungen unterscheiden sich nicht von denen der intravenösen Injektion. Auch die Pharmakokinetik von intraossär verabreichten Medikamenten verhält sich ähnlich, sodass gleich schnell gleich hohe Spitzenkonzentrationen der Substanzen im Vergleich zur intravasalen Injektion erreicht werden [32]. Blut aus dem Markraum kann auch zur Laboranalyse erfolgreich verwendet werden. Hierfür sollten jedoch die initialen 2 ml des Aspirats verworfen werden. Auch eine Blutgasanalyse kann prinzipiell aus dieser Probe erfolgen, wobei die Blutgase einer intraossären Probe am ehesten einer kapillären BGA entsprechen.

Kontraindikationen

Es gibt wenige absolute Kontraindikationen für die intraossäre Kanülierung: Fraktur im punktierten Knochen, Kompartmentsyndrom der betroffenen Extremität, akute Infektion der Punktionsstelle, Prothesenimplantation, Punktionen desselben Knochens innerhalb der letzten 24–48 Stunden sowie schwere Gefäßverletzungen im Punktionsgebiet. Die Punktion eines zuvor (frustran) kanülierten oder bereits frakturierten Knochens wird zwangsläufig, auch bei dann erfolgreicher Punktion, zum Austritt der Medikamente bzw. Infusion durch die vorherige Punktionsstelle bzw. den Frakturspalt führen, sodass hiervon dringend abgeraten werden muss.

Komplikationen

Das Risiko schwerwiegender Komplikationen nach intraossärer Kanülierung ist gering. Da die Kanülen meist nur temporär verbleiben, ist die Gefahr einer Osteomyelitis extrem niedrig. Die Wahl der falschen Kanülenlänge, multiple Kanülierungen und falsche Nadelplatzierung können zur Extravasation von Flüssigkeit und damit auch zum Kompartmentsyndrom führen. Die intraossäre Infusion führt zwar häufig zu radiologisch nachweisbaren Fett- oder Knochenmarkembolien in der Lunge, allerdings scheinen diese Veränderungen keinen Einfluss auf den Gasaustausch zu haben. Schwerwiegende Knochenverletzungen durch die Kanülierung mit langfristiger Schädigung gehen lediglich auf Einzelfallberichte zurück.

Video/Audio

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Video 1
Anlage einer zentralen Venenkatheters (WMV 13482 kb)
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