Die Geburtshilfe
Autoren
Christian Breymann

Anämie in der Schwangerschaft

Anämien gehören zu den häufigsten Risikofaktoren in der Geburtshilfe und Perinatalmedizin. Die meisten internationalen Leitlinien empfehlen die zusätzliche Einnahme von 15–30 mg/Tag Eisen, um den im Verlauf der Schwangerschaft zunehmenden Eisenbedarf zu kompensieren.
Voraussetzung für die Abklärung einer Schwangerschaftsanämie ist die Festlegung des richtigen Cut-off-Werts für einen zu niedrigen Hämoglobinwert in Abhängigkeit des Gestationsalters; ein Hb-Wert <10,5 g/dl kann zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft als diagnostischer Hinweis für eine Anämie gewertet werden und bedarf der Abklärung. Weiteres wichtiges Diagnostikum ist die Bestimmung des Ferritinwerts. Die Therapie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Anämie. Auch leichtere Formen müssen konsequent behandelt werden, um einer Aggravation und peripartalen Komplikationen bei hohen Blutverlusten vorzubeugen. Sowohl intravenöse als auch orale Eisenpräparate zeigen Vorteile im Bezug auf Hämoglobin- und Ferritinanstieg.

Zum Einstieg

Anämien in der Schwangerschaft und im Wochenbett sind in Abhängigkeit der Schwere und der möglichen zusätzlichen Komplikationen mit einer erhöhten maternalen und fetalen Morbidität und Mortalität verbunden. Sie gehören zu den häufigsten Risikofaktoren im Bereich der Geburtshilfe und Perinatalmedizin.
Gemäß WHO-Daten liegt die weltweit geschätzte Prävalenz der Anämie in der Schwangerschaft je nach geographischer Lage bei 30–50 %.
Die postpartale Anämie gehört insbesondere in den Entwicklungsländern nach wie vor zu den häufigsten Todesursachen bei Wöchnerinnen; in unseren Breitengraden weisen etwa 10 % der Wöchnerinnen mittelschwere bis schwere Anämien auf, deren adäquate Therapie unter Vermeidung von Fremdblut ein aktuelles Problem ist.
Grundlage für die Diagnostik und das daraus folgende Management der Anämie in der Schwangerschaft ist die korrekte Abgrenzung der relativen bzw. physiologischen Anämie in der Schwangerschaft aufgrund der Plasmavolumenzunahme gegenüber der „echten Anämie“ mit ihren verschiedenen pathophysiologischen Ursachen.
Bei der Definition des Cut-off-Werts einer Anämie in der Schwangerschaft muss das Ausmaß der Plasmavolumenverschiebungen in Abhängigkeit des Gestationsalters berücksichtigt werden. Demnach weisen Hämoglobinwerte <11,0 g/dl im 1. und 3. Trimenon und Hämoglobinwerte <10,5 g/dl im 2. Trimenon auf eine mögliche Anämie hin, die weiter abgeklärt werden sollte.
Die Pathogenese der Anämie in der Schwangerschaft kann multifaktoriell sein. Daher genügt es nicht, eine Anämie lediglich anhand des Hämoglobinwerts zu diagnostizieren, sondern es sollten auch immer die Ursachen abgeklärt werden. Differenzialdiagnostisch kommen verschiedene ätiologische Faktoren in Betracht, die einerseits mit einer verringerten Hämoglobinsynthese oder mit einem verstärkten Hämoglobinabbau oder -verlust einhergehen. Daneben kommen Kombinationen von verminderter Hämoglobinsynthese und verstärktem Zelluntergang vor, wie z. B. bei Thalassämiesyndromen, wodurch Diagnose und Therapie zusätzlich erschwert sein können.
Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen die Eisenmangelanämie und deren Vorstufen (oft zu wenig beachtet), Hämoglobinopathien (Thalassämien, Sichelzellenanämie), Infektanämien und renale Anämien, z. B. bei nierentransplantierten oder -insuffizienten Schwangeren.
Die ersten wichtigen Schritte zur Abklärung einer Anämie sind eine gründliche Anamnese und klinische Untersuchung der Schwangeren. Oft kann dabei schon die Grundlage für eine korrekte Diagnose gelegt werden. Zu den nächsten Abklärungen gehört ein kompletter hämatologischer Status sowie die Erfassung spezifischer laborchemischer Parameter, wobei hier insbesondere die Diagnostik des Eisenmangels durch die Erfassung einer Palette zusätzlicher vielversprechender Parameter erweitert wurde. Derzeitiger Goldstandard zur Erfassung des Eisenmangels bleibt der Serumferritinwert. Daneben sollte immer ein möglicher Infekt (chronisch oder akut) als Ursache ausgeschlossen werden.
Die Therapie der Anämie richtet sich nach deren Ursache und Schwere. Zu berücksichtigen sind außerdem maternale und fetale Risikozustände, die durch eine Anämie kompliziert werden können. Eine wichtige Rolle spielt ebenfalls die Zeitspanne, die zur Behandlung der Anämie zur Verfügung steht, z. B. vor einer Geburt. Dabei können durch „prospektives und präventives“ Denken frühzeitig spätere Komplikationen verhindert werden; d. h. auch leichtere Anämieformen müssen konsequent behandelt werden, um einer Aggravation vorzubeugen und peripartale Komplikationen bei hohen Blutverlusten zu verringern. Unter allen Umständen sollte die Gabe von Fremdblut als Ultima ratio bei Schwangeren und Wöchnerinnen vermieden werden; alternativ können z. B. bei schweren Eisenmangelanämien neuere Therapiestrategien berücksichtigt werden, insbesondere die Anwendung gut verträglicher parenteraler Eisenpräparate oder in speziellen Fällen rekombinanten Erythropoietins.

Allgemeine Grundlagen

Grundlage für die korrekte Diagnostik und das daraus folgende Management der Anämie in der Schwangerschaft ist die korrekte Differenzierung zwischen der Schwangerschaftshydrämie (früher „physiologische Anämie“), die durch eine Zunahme des Plasmavolumens entsteht, und der tatsächlichen Anämie als Folge einer absolut verminderten Erythrozytenmasse.
Die Plasmavolumenzunahme beginnt bereits im 1. Trimenon und erreicht ihr Maximum etwa zwischen der 20. und 24. SSW. Die Volumenzunahme kann unterschiedlich groß sein und ist sowohl von der Größe als auch der Anzahl der Feten abhängig. Nach der 34. SSW nimmt das Plasmavolumen i. Allg. nicht mehr zu.
Die starke Plasmavolumenzunahme hat einen relativen Abfall der Hämoglobinkonzentration zur Folge. Dabei ist zu beachten, dass die 5. Perzentile der Normalverteilung der Hämoglobinwerte bei 10,5 g/dl liegt. Nach der 24. SSW ist die Plasmavolumenzunahme im Verhältnis zur Erythrozytenmasse geringer, sodass die Konzentrationen des Hämoglobins und des Hämatokrits gegen Ende der Schwangerschaft wieder ansteigen.
Nun liegt der Mittelwert für die Hämoglobinkonzentration bei 12,9 g/dl mit der 5. Perzentile bei 11,9 g/dl (CDC 1989).
Absolut nimmt in der Schwangerschaft das Gesamtblutvolumen um etwa 1250 ml zu, d. h. um fast 50 %.

Erythropoese in der Schwangerschaft

Neben dem Plasmavolumen nehmen während der Schwangerschaft auch die Erythropoese und damit einhergehend die Erythrozytenmasse zu, wobei unklar ist, zu welchem Zeitpunkt die gesteigerte Erythropoese einsetzt, und vor allem, was der Auslöser hierfür ist. So ist es unwahrscheinlich, dass während der Schwangerschaft die Erythropoese aufgrund einer Hypoxämie und damit einhergehenden erhöhten Erythropoietinspiegeln stimuliert wird, da die kardiovaskulären und respiratorischen Anpassungsmechanismen während der Schwangerschaft ein Abfallen der Sauerstoffsättigung des Blutes unter normalen Umständen zu jeder Zeit verhindern.
Andererseits ist bekannt, dass die Erythropoietinspiegel während der Schwangerschaft ansteigen, diese aber insbesondere in der Frühschwangerschaft nicht mit der Hämoglobinkonzentration korrelieren. Möglicherweise ist der Anstieg eher durch die Plasmavolumenverschiebungen oder fetoplazentare Einflussfaktoren bedingt (Huch und Huch 1994).
Die geschätzte Zunahme des Erythrozytenvolumens beträgt bis zum Ende der Schwangerschaft etwa 250 ml, was einem Anstieg um 18 % entspricht. Auch die Zunahme der Erythrozytenmasse ist individuell unterschiedlich und soll auch mit dem Wachstum des Fetusses oder der Feten in Relation stehen. Die erythrozytäre Hämoglobinkonzentration (MCH), das Erythrozytenvolumen (MCV) wie auch die Erythrozytenüberlebenszeit weisen unter normalen Bedingungen während der Schwangerschaft keine signifikanten Schwankungen auf.
Es ist darauf hinzuweisen, dass sowohl Plasmaverschiebungen als auch Veränderungen der Erythrozytenmasse während der Schwangerschaft einer Vielzahl endogener (Hormone, Fetus, Nierenfunktion, Eisenstatus) als auch exogener Einflussfaktoren unterliegen; dadurch sind genaue Aussagen und Studien über die Erythropoese in der Schwangerschaft nach wie vor limitiert.

Eisenstoffwechsel in der Schwangerschaft

Die Zunahme der Erythrozytenmasse und damit der Hämoglobinsynthese sowie das Wachstum des Fetusses und der Plazenta sind die Hauptfaktoren für einen gesteigerten Eisen bedarf in der Schwangerschaft .
So beträgt der Eisenbedarf für die Zunahme der Hämoglobinsynthese insgesamt 400–500 mg; Uterus, Plazenta und Fetus benötigen weitere 200–300 mg; dazu kommt ein maternaler Eisenverlust von etwa 330 mg.
Praxistipp
Der tägliche Eisenbedarf liegt somit bei 4–5 mg/Tag, in der Spätschwangerschaft bei 6–7 mg/Tag. Demgegenüber stehen 1 mg bis maximal 3 mg Eisen/Tag, die über den Gastrointestinaltrakt resorbiert werden, wobei prinzipiell nur maximal 10–15 % des in der Nahrung enthaltenen Eisens resorbiert werden können. Somit entsteht also ein Defizit von etwa 3 mg Eisen pro Tag.
Dieses Defizit wird ausgeglichen durch:
  • gesteigerte intestinale Resorption,
  • gesteigerte Bindung von Eisen an Transferrin,
  • Freisetzung von Eisen aus den Eisenspeichern, sofern genügend Eisen an das Speicherprotein Ferritin gebunden ist.
Ist die Eisenresorption ungenügend, z. B. durch eisenarme Ernährung oder geringe Resorption, oder sind die Eisenspeicher zu Beginn der Schwangerschaft entleert, kommt es zu einem zunächst latenten und später manifesten Eisendefizit, was primär zu einem funktionellen Eisenmangel mit ineffektiver Erythropoese und schließlich zur manifesten Eisenmangelanämie führen kann (Bridges 1990).
Es ist davon auszugehen, dass das neu entdeckte Eisenregulationsprotein Hepcidin auch in der Schwangerschaft eine wichtige Rolle im Bezug auf die Eisenresorption spielt. Serum Hepcidinspiegel sinken während der Schwangerschaft, insbesondere im zweiten und dritten Trimester auf minimale Konzentrationen. Bei schwerem Eisenmangel sind die Hepcidinspiegel in einem Teil der Schwangeren nicht mehr nachweisbar. Es besteht keine Korrelation zum Eisenstatus des Neugeborenen im Nabelschnurblut. Man geht davon aus, dass dieser Verlauf mit dem zunehmenden Eisenbedarf der Mutter und der notwendigen gesteigerten Eisenresorption zusammenhängt (Van Santen et al. 2013; Rehu et al. 2010).
Praxistipp
Nur ausreichende Eisenspeicher in Verbindung mit ausreichender Zufuhr durch die Nahrung können i. Allg. ein dauerhaftes Eisendefizit in der Schwangerschaft verhindern.
Der Fetus verfügt auch bei extremen Eisenmangelerkrankungen der Mutter nach der Geburt meist über ausreichende Eisenreserven, da der Mutter über die plazentare Hochregulation von Transferrinrezeptoren das benötigte Eisen entzogen wurde (Bridges 1990; Harris 1992; Krawinkel et al. 1990).
Eisenmangel macht sich nicht nur hinsichtlich der Erythropoese bemerkbar, sondern Eisen ist auch ein wichtiges Element zur Synthese von Myoglobin und Enzymen der Atmungskette und ist an vielfältigen Stoffwechselreaktionen beteiligt. Daneben spielt Eisen eine wichtige Rolle bei der zellulären Infektabwehr von Mikroorganismen (Hollan und Johansen 1993). Auswirkungen eines Eisenmangels während der Schwangerschaft auf diese Funktionen sowie auf die Thermoregulation, kognitive Leistungen und allgemeine Leistungsfähigkeit der Schwangeren sind derzeit kaum untersucht.
Der hohe Eisenbedarf während der Schwangerschaft wird durch die u. U. hohen Blutverluste, die bei Atonien oder Blutungsstörungen bis zu über 2000 ml betragen können, im Wochenbett verstärkt. Daneben verliert die Mutter Eisen über die Muttermilch, sodass prinzipiell auch die Wochenbettphase hinsichtlich des Eisenbedarfs als kritisch zu betrachten ist und die endogenen Eisenreserven oft nicht ausreichen.
Wir konnten zeigen, dass Frauen mit isoliertem peripartalem Eisenmangel (ohne Anämie) ihre Eisenspeicher mit Nahrungseisen allein nicht wieder aufzufüllen in der Lage sind (Krafft et al. 2004b).

Folsäure und Cobalamin in der Schwangerschaft

Zwei weitere Substanzen, die für die gesteigerte Erythropoese in der Schwangerschaft benötigt werden, sind Folsäure und Cobalamin.
Der Folsäurebedarf während der Schwangerschaft wird auf etwa 100–300 μg/Tag geschätzt. Er wird hauptsächlich über die Nahrung (Niere, Leber, Spinat) gedeckt. Untersuchungen zum Folsäuremetabolismus in der Schwangerschaft sind beschränkt, zumal die individuellen und tageszeitlichen Schwankungen groß sind.
In der Schwangerschaft nimmt der Serumfolsäurespiegel meist leicht ab, wobei der erythrozytäre Folsäuregehalt aufgrund geringerer Schwankungen genauere Aussagen über den Folsäurestatus zulässt.
Trotz des erhöhten Bedarfs ist ein pathologischer Folsäuremangel mit Anämie in der Schwangerschaft bei normaler Ernährung sehr selten; bei unterernährten Patientinnen kann der Erythrozytenfolsäurespiegel von 320 ng/ml auf 250 ng/ml absinken (Harris 1992).
Auch über die Absorption und den Stoffwechsel von Cobalamin in der Schwangerschaft liegen keine genauen Daten vor, die Absorption von Cobalamin und die Bindung an Transcobalamin im Blut scheinen aber in der Schwangerschaft gesteigert zu sein. Der tägliche Bedarf an Cobalamin wird auf etwa 30 μg/Tag geschätzt, die Körperreserven liegen bei etwa 3000 μg und der durchschnittliche Nahrungsgehalt bei 5 μg, sodass ein Mangel an Cobalamin in der Schwangerschaft eine Rarität ist.
Gegen Ende der Schwangerschaft können die Cobalaminspiegel bis auf 20 μg/l fallen gegenüber einem Wert von 205–1025 μg/l bei Nichtschwangeren (Gibson 1990b).

Diagnose und Differenzialdiagnose der Anämie in der Schwangerschaft

Die Pathogenese der Anämie in der Schwangerschaft kann vielfältig und multifaktoriell sein. Daher reicht es nicht, eine Anämie lediglich anhand des Hämoglobinwerts zu diagnostizieren, sondern es sollten immer auch die Ursachen für die verminderte Hämoglobinkonzentration differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.
Erste Hinweise für die Diagnose einer Anämie in der Schwangerschaft geben Anamnese und die klinische Vorsorgeuntersuchung, an die spezifische Laboruntersuchungen angeschlossen werden sollten.
Je nach der Schwere der Anämie und der Zeit der Entstehung klagen die Patientinnen über Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwäche, verminderte Belastbarkeit bei der Arbeit, u. U. auch Herzjagen. Bei der Untersuchung fällt eine ausgeprägte Blässe mit blutarmen Schleimhäuten im Mund und an den Konjunktiven auf, daneben bei schwereren Anämien eine Tachykardie, in seltenen Fällen gar eine Vergrößerung des Herzens.
Es ist allerdings bekannt, dass gerade junge Patientinnen mit chronischen Anämien, z. B. im Rahmen einer Thalassämie, auch ausgeprägte Anämien in der Schwangerschaft erstaunlich gut kompensieren und meist erst bei Auftreten von Zusatzbelastungen (Infekte, Herzbelastung, Eisenmangel) Dekompensationszeichen zeigen.
Unter Umständen berichten die Patientinnen bei genauer Befragung zur Vorgeschichte schon von vorbestehenden Anämien, z. B. durch Eisenmangel oder gastrointestinale Blutungen, oder sie sind Träger einer bereits abgeklärten Hämoglobinopathie wie der Thalassämie, insbesondere, wenn sie aus dem Mittelmeerraum stammen. Falls dies bereits bekannt ist, kann man schon viel an weiteren diagnostischen Abklärungen und damit Kosten und Zeit sparen. Ist die bisherige Anamnese jedoch bland, sollten weitere Abklärungen zur genauen Abgrenzung erfolgen.
Die erste Untersuchung, die i. Allg. bei der Abklärung einer Anämie durchgeführt wird, ist das kleine Blutbild, das normalerweise folgende Faktoren beinhaltet:
  • Hämoglobinkonzentration,
  • Hämatokritwert,
  • MCV,
  • MCH,
  • Erythrozytenzahl,
  • ggf. Retikulozytenzahl.
Voraussetzung für die korrekte Diagnose einer Anämie anhand der Hämoglobinkonzentration in der Schwangerschaft ist aber die Kenntnis der unteren Normwerte eines Normalkollektivs im Verlauf der Schwangerschaft. So liegt die untere Grenze (5. Perzentile) für das Normalkollektiv in der 24. SSW bei 10,5 g/dl, was zu diesem Zeitpunkt als normal bzw. durch Volumenverschiebungen bedingt angesehen werden sollte und daher nicht therapiebedürftig ist. Dagegen liegt die 5. Perzentile im 1. Trimenon bei 11,0 g/dl und im letzten Trimenon bei 11,9 g/dl, sodass zu diesem Zeitpunkt ein Wert von 10,5 g/dl als außerhalb der Norm angesehen werden muss.
Pathologischer Hämoglobinwert
Die Daten für die Normalverteilung der Hämoglobinkonzentration und der Hämatokritwerte im Verlauf der Schwangerschaft wurden zuletzt durch die Centers of Disease Control festgelegt (Bridges 1990). Demnach ist nicht jeder Hämoglobinwert <11,0 g/dl als Indikator für eine Anämie anzusehen, jedoch sind Werte, die deutlich <10,5 g/dl liegen, zu jedem Zeitpunkt in der Schwangerschaft hinweisend auf eine Anämie, deren Ursache weiter abgeklärt werden sollte.
Differenzialdiagnostisch kommen für die verringerte Hämoglobinkonzentration verschiedene ätiologische Faktoren in Betracht, die entweder mit einer verringerten Hämoglobinsynthese oder mit einem verstärkten Hämoglobinabbau oder -verlust einhergehen (Übersicht zur Hämoglobinsynthese). Einige der in dieser Übersicht derjenigen zum Erythrozytenabbau genannten Anämien zeigen eine Kombination von verminderter Hämoglobinsynthese und verstärktem Zelluntergang, wie die Thalassämiesyndrome, wodurch deren Diagnose und Therapie zusätzlich erschwert werden kann.
Die wichtigsten Ursachen einer verminderten Hämoglobinsynthese

Eisenmangelanämie

Die häufigste Ursache für eine Anämie in der Schwangerschaft ist ein vorbestehender oder in der Schwangerschaft entstehender Eisenmangel bei reduzierten Eisenspeichern. Gemäss dem letzten CHERG Bericht, liegt die weltweite Prävalenz der Eisenmangelanämie bei 20–78 %, mit einem globalen Durchschnitt von ca. 43 %. An der hiesigen Universitätsklinik Zürich zeigen 50 % der Frauen am Termin entleerte Eisenspeicher (Ferritin <15 μg/l).
Die aktuellen Publikationen zur Prävalenz der Anämie in der Schwangerschaft geben 53–61 % für Afrika, 44–53 % für Südostasien und 17–31 % für Europa und Nordamerika an. Man geht davon aus, dass Eisen- und Folsäuremangel zu den Hauptgründen der Anämie in der Schwangerschaft gehören. Des weiteren ist die Prävalenz von sozioökonomischen Faktoren, Ernährungsgewohnheiten, der medizinischen Versorgung und der Häufigkeit parasitärer Erkrankungen abhängig. (Murray-Kolb 2012; Hercberg et al. 2001).
Nur wenige Angaben liegen über die Inzidenz der Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft vor; sie ist im 1. Trimenon gering und nimmt im Verlauf des 2. Trimenons zu. Rund 50 % der Eisenmangelanämien treten nach der 25. SSW auf. In einer Studie an 470 Einlingsschwangerschaften (16–20. SSW) fanden wir eine Prävalenz von 32 % der Patientinnen mit Eisenmangel (Ferritin <15 μg/l) und 17 % mit Eisenmangelanämie (Ferritin <15 μg/l, Hb <11,0 g/dl) (Bencaiova et al. 2012).
Hauptursachen eines verstärkten Erythrozytenabbaus oder -verlustes
  • G-6-PD-Mangel („Favismus“, bedingt durch Enzymmangel)
  • Sichelzellenanämie (Hämoglobinopathie)
  • Hämolytische Anämien im Rahmen von Mikroangiopathien
  • Chemische Agenzien
  • Infektionen
  • Antikörperbedingte Anämien
  • Chronischer und akuter Blutverlust
Die manifeste Eisenmangelanämie ist der Endzustand des Eisenmangels in der Schwangerschaft. Die Vorstufen, wie prälatente und latente Eisenmangelzustände, die bereits mit einer ineffektiven Erythropoese einhergehen, werden meist nicht erfasst.
Obwohl die Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft ein bekanntes Problem in der Geburtshilfe ist, sind nach wie vor eine Reihe von Fragen offen hinsichtlich einer korrekten Diagnose, Prävention und Therapie.

Folgen der Anämie für Mutter und Fetus

Folgen für die Mutter
Es ist bekannt, dass der Eisenmangel per se (auch ohne Anämie) zahlreiche Körperfunktionen negativ beeinflusst wie psychische und physische Leistungsfähigkeit, enzymatische Zellfunktionen und Atmungskette, Thermoregulation, muskuläre Funktion, immunologische Antwort und neurologische Funktionen. Maternale Risiken im Rahmen einer Eisenmangelanämie sollten daher nicht nur in Relation zum Grad der Anämie, sondern auch zum Grad der Entleerung der Eisenspeicher gesetzt werden. So ist bekannt, dass Eisenmangel per se zu einer verminderten Belastungstoleranz führt; in Kombination mit einer Anämie variieren die Symptome zwischen Müdigkeit, Schwäche, Kopfschmerzen, Kreislaufsymptomen und Dyspnoe. Die Schilddrüsenfunktion und Thyroxinsynthese sind eng an den mütterlichen Eisenstatus gebunden. Bei extremen Eisenmangelzuständen kommen Veränderungen der Schleimhäute und Koilonychie hinzu.
In Abhängigkeit der Schwere der Anämie ist die Toleranz für peripartale Blutverluste bei der Mutter deutlich reduziert. Die mütterliche Morbidität und Mortalität steht in engem Zusammenhang mit dem Grad der Anämie. Gründe dafür sind kardiovaskuläre Probleme, höheres Risiko bei hämorrhagischem Schock, höhere Infektionsraten im Wochenbett und schlechtere Wundheilung.
Gemäß dem letzten CHERG-Bericht zu Eisenmangel und Anämie, sinkt die mütterliche Mortalität mit jedem Hb-Anstieg um 1 g/dl. Der kritische Hämoglobinwert scheint bei einem Hb <8–9 g/dl zu liegen, der Zusammenhang zwischen mäßiger Anämie (Hb 9–10 g/dl) und mütterlicher Mortalität ist unklar. Die Datenlage zum Einfluss von Eisenmangel und Anämie vor der Schwangerschaft auf den Schwangerschaftsverlauf und den Einfluss früher medizinischer Intervention und Anämietherapie auf mütterliches, fetales und neonatales Outcome ist ungenügend.
Die nachteiligen Folgen des Eisenmangels in der Schwangerschaft bezüglich der geistigen Leistung, der Funktion von Enzymen insbesondere der Atmungskette, der Thermoregulation und Muskelaktivität, sind derzeit gemäß Literatursuche nicht beschrieben.
Folgen für den Fetus
Mütterliche Hämoglobinwerte <9,0 g/dl erhöhen das Risiko für Frühgeburten, Wachstumsrestriktion und intrauterinen Fruchttod. Es besteht ebenfalls ein U-förmiger Zusammenhang zwischen mütterlichem Hämoglobinwert und Geburtsgewicht, d. h. für Hämaoglobinwerte <9,0 g/dl und >11,0 g/dl ist das Risiko für Untergewicht beim Neugeborenen um den Faktor 2–3 erhöht. Hämoglobinwerte >12,0 g/dl im letzten Trimenon sind mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie und intrauteriner Wachstumsrestriktion verbunden, möglicherweise aufgrund einer mangelnden Plasmavolumenzunahme.
Der optimale Hämoglobinwert bezüglich der Prävention von Frühgeburt und intrauteriner Wachstumsrestriktion scheint zwischen 9,5–11,5 g/dl zu liegen. Problematisch ist dabei, dass zumeist lediglich die Hämoglobinwerte mit dem Outcome der Kinder korreliert wurden, nicht aber die Schwere des Eisenmangels. Somit bleibt die Frage offen, ob die beschriebene erhöhte fetale Morbidität und Mortalität letztlich durch die verminderte Sauerstoffkapazität oder aber den schweren Eisenmangel oder sonstige Ursachen von Anämien, wie z. B. Infekte, bedingt sind.
In letzter Zeit mehren sich allerdings die Hinweise, dass ein isolierter Eisenmangel ohne Anämie zu plazentaren Veränderungen im Sinne einer kompensatorisch gesteigertenAngiogenese führt. Diese Veränderungen sind Grundlage eines sog. fetoplazentaren Missverhältnisses, was wiederum eine wichtige Rolle für die fetale Programmierung („fetal programming“) späterer Erkrankungen spielt (Mayhew et al. 2004). In einer kürzlich erschienenen Fallkontrollstudie konnte gezeigt werden, dass selbst bei einer ausgeglichenen Diät die Eiseneinnahme, insbesondere im letzten Trimenon, das Risiko für ein untergewichtiges (SGA) Neugeborenes senkt (Michell et al. 2004).
Es ist bisher unklar, ob die alleinige Anämie ohne pathologische Zusatzfaktoren zu einer erhöhten Morbidität des Fetus führt. Gerade bei chronischen Anämien mit guter Adaption der Mutter ist die fetale Entwicklung a priori oft völlig unbeeinflusst, trotz Hämoglobinwerten, die weit <10,0 g/dl liegen.
Der fetale Eisenhaushalt hängt komplett von der Verfügbarkeit des Eisens im Blut der Mutter ab, wobei der Transport über die Plazenta mittels Transferrinrezeptoren äußerst effektiv ist, d. h. nur bei extremen maternalen Eisenmangelzuständen kommt es auch zu einem Eisenmangel des Fetus, wobei die Untersuchungen hierzu nicht schlüssig sind. Zwar konnte in mehreren Untersuchungen gezeigt werden, dass die Eisenspeicher von Neugeborenen anämischer Mütter niedriger sind als die von Kindern nichtanämischer Mütter. Die Korrelation mit den maternalen Eisenspeichern ist allerdings schlecht, und im Gegensatz zu Frühgeborenen sind termingeborenene Neugeborene praktisch nie anämisch, erhalten also wahrscheinlich genug Eisen für die Erythropoese.
Studienbox
Die Folgen niedriger Eisenspeicher bei Neugeborenen anämischer Mütter sind zunehmend untersucht. Gezeigt werden eine erhöhte Inzidenz an Frühgeborenenanämie im Falle einer Frühgeburt, Wachstumsverzögerungen und eine verzögerte neurologische und geistige Entwicklung bei Kindern mit Eisenmangel (Bridges 1990; Hallberg 1994; USPSTF 1993). Interessanterweise konnte, neben dem bekannten Folsäureeffekt, ein Einfluss der Eiseneinnahme auf die Entwicklung von fetalen Spaltbildungen im Gesicht gezeigt werden (Krapels et al. 2004).

Eisen in der Muttermilch

Der Übergang von Eisen in die Brustmilch erfolgt wahrscheinlich über Transferrinrezeptoren an mammillären Plasmamembranen. Eisentransportmoleküle, die zusätzlich in den Eisentransport involviert sind, sind der divalente Metalltransporter-1 und Ferroportin-1. Es gibt keinen Anhalt dafür, dass Eisen in der Muttermilch gespeichert wird. Die Eisenkonzentration in der Milch zeigt individuelle und tageszeitliche Schwankungen. Die Angaben über die Eisenkonzentration während der Stillzeit sind wiedersprüchlich, d. h. einige Studien zeigen eine Abnahme der Eisenkonzentration in der Muttermilch in den ersten Monaten, andere nicht.
Die Eisenabsorption aus der Muttermilch beim Neugeborenen und Säugling ist hoch, u. a. aufgrund einer hohen Expression von Proteinen, die die Absorption steigern. Ungenügende Eisenaufnahme der Mutter beeinflusst den Milcheisengehalt negativ und führt dauerhaft zu verminderter Eisenzufuhr beim Säugling.
Die American Academy of Pediatrics empfiehlt eine generelle Eisensubstitution bei Neugeborenen, spätestens ab dem 6. Lebensmonat (Baker und Greer 2010).

Diagnose

Hämoglobin und Erythrozytenindices
Obwohl im klinischen Alltag die Hämoglobinkonzentration meist den ersten Hinweis auf einen Eisenmangel gibt, ist zu beachten, dass sowohl der Hämoglobinwert als auch Erythrozytenindices wie MCV und MCH eine sehr geringe Sensitivität und Spezifität zur Detektion von Eisenmangelzuständen aufweisen und zumeist nur in der Endphase des Eisenmangels signifikante Veränderungen zeigen.
Insbesondere zur Früherfassung von Eisenmangelzuständen und damit zur Prävention der Eisenmangelanämie sollten bei Verdacht spezifischere und sensitivere Tests angewendet werden (Cook et al. 1976; Gibson 1990a).
Ferritin
Praxistipp
Aktueller Goldstandard zur Erfassung von Eisenmangelzuständen ist die Bestimmung der Ferritinspiegel im Plasma, die gut mit den Eisenspeichern korrelieren. Bisher galten Ferritinwerte <15 μg/l als beweisend für einen Eisenmangel, unabhängig vom Hämoglobinwert. In letzter Zeit wird ein absoluter Ferritin-cut-off-Wert, der einen Eisenmangel beweisen bzw. ausschließen soll, aber zunehmend diskutiert. Außerhalb der Schwangerschaft gelten nunmehr Ferritinwerte <30 μg/l als unterer Grenzwert, und Werte zwischen 30 und 50 μg/l werden als „Grauzone“ angesehen, d. h. bei diesen Werten sind verminderte Eisenreserven wahrscheinlich. Ferritinwerte >50 μg/l machen einen Eisenmangel unwahrscheinlich. Ferritinwerte von ca. 100 μg/l sollten im Rahmen einer Eisentherapie angestrebt werden.
Sind die Ferritinwerte im Normbereich (>50 μg/l) kann eine Eisenmangelanämie praktisch ausgeschlossen werden, außer es liegt gleichzeitig der Verdacht einer Infektion vor. In diesem Fall können die Ferritinspiegel falsch-normal sein, da Apoferritin ähnlich wie das C-reaktive Protein ein Akutphasenprotein ist und bei Infektionen, wie auch Entzündungsreaktionen (z. B. postoperativ), ansteigt (Gibson 1990a).
Bei Verdacht auf das gleichzeitige Bestehen eines Eisenmangels und einer Anämie sollte stets das Vorliegen einer Infektion oder Entzündung ausgeschlossen werden, um eine klare Aussage über den Eisenstatus treffen zu können.

Serumeisen, Transferrin, Transferrinsättigung

Im Allgemeinen bringt die Bestimmung von Serumeisenspiegeln und Transferrinspiegeln keinen zusätzlichen Nutzen bei der Bestimmung des Eisenmangels, da insbesondere die Serumeisenspiegel zahlreichen Einflussfaktoren unterliegen, wie z. B. tageszeitlichen intraindividuellen und interindividuellen Schwankungen. Lediglich in Verbindung mit den Transferrinwerten sind Aussagen über prälatente Eisenmangelzustände möglich, indem die Transferrinsättigung berechnet wird.
Sind die Ferritinwerte im Normbereich, die Transferrinsättigung aber <15 %, so ist dies ein Hinweis auf einen latenten Eisenmangel, da nunmehr vermehrt Eisen aus zirkulierendem Transferrin zur Aufrechterhaltung der Erythropoese freigesetzt wird.
Es ist aber darauf zu achten, dass die Schwankungen der Serumeisenspiegel auch die Berechnung der Transferrinsättigung beeinflussen und somit zu einer falschen Interpretation führen können (Gibson 1990a).

Hypochrome Erythrozyten

Durch neue Hämatologieanalysesysteme ist es möglich, mittels Durchflusszytometrie Erythrozyten anhand ihrer Größe und ihres Hämoglobingehalts auszuzählen und deren prozentualen Anteil an der Gesamtpopulation zu erfassen. Normalerweise liegt der Anteil an hypochromen Erythrozyten <5 %, kann aber bei manifesten Eisenmangelanämien oder bei der Entstehung des funktionellen Eisenmangels, bei dem pro Erythrozyt zu wenig Eisen zur Verfügung steht, auf einen Anteil von bis zu 50 % ansteigen.
Praxistipp
Die Bestimmung der hypochromen Erythrozyten ist äußerst präzise und gut reproduzierbar und eignet sich sowohl zur Detektion von Eisenmangelzuständen als auch zur Überwachung einer Therapie, da der Anteil der hypochromen Erythrozyten bei adäquater Therapie rasch abnimmt (Schaefer und Schaefer 1995).

Transferrinrezeptoren und Ferritinindex (sTFR-Index)

Alle Zellen, die Eisen inkorporieren, tragen Transferrinrezeptoren an ihrer Oberfläche, mit denen zirkulierendes Transferrin gebunden wird. Im Serum zirkulieren lösliche Transferrinrezeptoren, die mit den gebundenen Rezeptoren in einem dynamischen Gleichgewicht stehen und sich mittels RIA (Radioimmunoassay) bestimmen lassen. In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass die Transferrinrezeptoren im Serum bei Eisenmangelzuständen oder bei einem erhöhten zellulären Eisenbedarf ansteigen sowie sensitiv und spezifisch Veränderungen der Eisenkinetik anzeigen.
Wahrscheinlich unterliegen Transferrinrezeptoren auch keinen Veränderungen bei Infektionen, sodass sie eine gute Ergänzung zur Ferritinbestimmung darstellen. Erste Untersuchungen in der Schwangerschaft wurden bereits durchgeführt (Beguin et al. 1991; Punnonen et al. 1997).
Anhand des neueren sTFR-Index (sTFR/log Ferritin) kann eine verbesserte Differenzierung zwischen reiner Eisenmangelanämie und Anämien in Verbindung mit Entzündungsreaktionen erreicht werden. So ist der sTFR-Index beispielsweise bei einer Entzünungsanämie normal, bei einer Entzündung in Kombination mit Eisenmangel jedoch erhöht (Krafft et al. 2009).
Praxistipp
Voraussetzung für die Abklärung einer Schwangerschaftsanämie ist die Festlegung des richtigen Cut-off-Werts für einen zu niedrigen Hämoglobinwert in Abhängigkeit des Gestationsalters.
Daher sollte das rigide Schema „Hb-Wert in der Schwangerschaft <11,0 g/dl = Anämie“ verlassen werden. Ein Hämoglobinwert <10,5 g/dl kann zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft als diagnostischer Hinweis für eine Anämie angesehen werden und sollte abgeklärt werden. Derzeitiger Goldstandard für die weitere Diagnostik bleibt als nächstes die Bestimmung des Ferritinwerts, der die Eisenspeicher am besten widerspiegelt; es sei denn, eine Entzündung oder Infektion beeinflussen die Ferritinbildung (Abb. 1). Dies muss vorher, z. B. durch Bestimmung des CRP-Werts oder des sTFR-Index ausgeschlossen werden.
Bei reduzierten Ferritinwerten ist die Diagnose in den meisten Fällen bereits gestellt, bei normalen Ferritinwerten soll die erweiterte Differenzialdiagnostik durchgeführt werden (Abb. 2). Basierend auf der korrekten Differenzialdiagnose kann dann die Therapie eingeleitet werden.

Therapie

Wurde die Diagnose eines Eisenmangels oder einer manifesten Eisenmangelanämie gestellt, sollte eine Therapie mit einem oralen Eisenpräparat, z. B. Eisen-II-sulfat, begonnen werden. Die empfohlene Tagesmenge sollte auf mehrere Portionen verteilt werden und 150–160 mg nicht überschreiten (Hallberg 1994; Milman et al. 1994; USPSTF 1993). Höhere Dosierungen führen lediglich zu einem häufigeren Vorkommen unerwünschter Nebenwirkungen:
  • gastrointestinale Beschwerden,
  • Übelkeit,
  • Magenbrennen,
  • unspezifische Unverträglichkeitsreaktionen, die zu einer schlechten Compliance führen.
Praxistipp
Da der prozentuale Anteil des resorbierten Eisens umgekehrt proportional zur verabreichten Gesamtmenge ist, führt eine hohe Dosierung nicht zu einer höheren Resorption, sodass mit niedrigeren Dosierungen von 80–150 mg/Tag der gleiche Effekt erreicht wird wie mit einer hohen Dosierung.
Eisen sollte etwa 1–2 h vor den Mahlzeiten eingenommen werden, da die Resorption bei einer Einnahme zu den Mahlzeiten deutlich eingeschränkt wird.
Bis zu 25 % der Patientinnen können unter Nebenwirkungen leiden. In diesem Fall sollte zunächst die Dosis reduziert werden, sofern die Anämie nicht zu stark ist. Auch ein Wechsel des Präparats kann versucht werden, wobei es derzeit keinen Anhalt dafür gibt, dass sich die verschiedenen oralen Eisenpräparate in der Inzidenz unerwünschter Nebenwirkungen bei vergleichbaren Dosierungen unterscheiden.
Wurde eine Therapie mit oralem Eisen begonnen, sollte der Effekt in regelmäßigen Abständen anhand des Retikulozytenanstiegs, der Hämoglobinkonzentration (falls bereits reduziert), aber v. a. anhand der Ferritinwerte kontrolliert werden.
Falls die Anämie bereits manifestiert ist, sollte die Konzentration der Retikulozyten ab dem 4. Therapietag ansteigen; die Hämoglobinkonzentration sollte sich innerhalb von 10–14 Tagen auf Werte um 11,0 g/dl normalisiert haben. Die Ferritinwerte sollten auf Werte von 50–80 μg/l zunehmen, um eine erneute Entleerung der Speicher zu verhindern (Milman 2012).
Verschiedene Gründe können für ein Nichtansprechen oder verzögertes Ansprechen auf die orale Eisentherapie verantwortlich sein (Übersicht).
Gründe für ein Nichtansprechen oder verzögertes Ansprechen auf die orale Eisentherapie
  • Eisenmangel ist so schwer, dass orale Eisenzufuhr nicht ausreicht, um genügend Eisen für die Erythropoese zur Verfügung zu stellen
  • Infektion (Erythropoese ist supprimiert)
  • Malabsorption
  • Schlechte Compliance
  • Falsche Diagnose (es liegen andere Gründe für eine Anämie vor)
Ist der Eisenmangel so schwer, dass die orale Eisenzufuhr nicht ausreicht, um genügend Eisen für die Erythropoese zur Verfügung zu stellen, hängt das weitere Vorgehen von der Schwere der Anämie und von der verfügbaren Zeit zur Behandlung ab. So ist bei einer Patientin mit einem Hb-Wert von z. B. 8,5 g/dl 14 Tage vor dem zu erwartenden Geburtstermin eine rasche und effektive Therapie sicher als dringlich anzusehen, da nicht abzuschätzen ist, wie groß der peripartale Blutverlust sein wird.
Derzeitige mögliche Alternativen zu einer raschen Normalisierung der Hämoglobinkonzentration sind:
  • heterologe Bluttransfusion,
  • Autologe Bluttransfusion,
  • Parenterales Eisenpräparate.
  • Erythropoese stimulierende Substanzen (z.B. rekombinantes Erythropoietin) in Kombination mit parenteralem Eisen.

Bluttransfusionen

Die Gabe von Fremdblut ist die sicherste Methode, um die Hämoglobinkonzentration rasch zu normalisieren. Dagegen stehen die Risiken, die mit der Fremdblutgabe einhergehen. Neben den bekannten Möglichkeiten der Übertragung von viralen, bakteriellen und parasitären Erkrankungen lässt sich auch eine Großzahl allergischer und immunologischer Reaktionen aufzählen; deren Inzidenz ist zwar dank moderner Aufarbeitungsmethoden relativ klein, dennoch werden immer wieder Transfusionszwischenfälle und Infektionen beobachtet, v. a. eine Zytomegalie- und Hepatitis-C-Übertragung (Ekeroma et al. 1997). Kürzlich wurde auch die Übertragungsmöglichkeit von Prionen (Erreger der Creutzfeld-Jakob-Variante-Erkrankung) durch Fremdblutgabe gezeigt.
Cave
Die Fremdblutgabe sollte nur nach sehr strenger Indikationsstellung und bei absoluter Notwendigkeit eingesetzt werden. Selbstverständlich muss die Patientin über Risiken und Notwendigkeit aufgeklärt werden.
Eine Großzahl von Patientinnen, wie die Zeuginnen Jehovas , lehnt bereits primär die Fremdblutgabe ab, sodass der Arzt zu der Wahl von Alternativen gezwungen ist.

Intravenöses Eisen

Intravenöse (parenterale) Eisenpräparate sind eine wichtige Ergänzung bzw. Alternative für die orale Eisentherapie und Fremdblutgaben. Indikationen für die intravenöse Eisentherapie sind in der Übersicht dargestellt.
Indikationen für die intravenöse Eisentherapie
  • Geringer oder kein Anstieg des Hämoglobinwertes unter oraler Eisentherapie
  • Schwere bestehende Anämie, die eine rasche Normalisierung erfordert
  • Ungenügendes Ansprechen auf orales Eisen bei Darmerkrankungen (z. B. M. Crohn, Colitis ulcerosa)
  • Wunsch nach rascher Normalisierung des Hb-Wertes, z. B. präoperativ
  • Unverträglichkeit von oralem Eisen
  • Schlechte Compliance bei oralem Eisen
  • Gleichzeitige Anwendung von ESP (Erythropoiese stimulierende Proteine, z. B. rhEPO, NESP)
Die intravenöse Eisengabe umgeht den intestinalen Mechanismus der Eisenbindung an Transportproteine und der folgenden Resorption. Daher kann es nach intravenöser Eisengabe zu einem Anstieg des nicht gebundenen, freien Eisens im Serum kommen. Freies Eisen wiederum ist toxisch, da es die Bildung von Hydroxylradikalen und Sauerstoffradikalen verursacht, die durch Peroxydation Zell- und Gewebeschäden verursachen können. Daher sollten intravenöse Eisenpräparate nur verabreicht werden, wenn der Eisenstatus der Schwangeren bekannt ist, um eine Eisenüberladung zu vermeiden.
Voraussetzungen für den Einsatz von intravenösen Eisen in der Schwangerschaft gemäß den Richtlinien der Geburtshilfe Zürich
  • Anämie, Hb <10,0 g/dl
  • Eisenmangel nachgewiesen (Ferritin <15 μg/l)
  • Abgeschlossenes 1. Trimenon
  • Versagen oraler Eisentherapie über 14 Tage
  • Keine Hämoglobinopathie
  • Keine Lebererkrankung
  • Kein akuter oder chronischer bakterieller Infekt
  • Keine bekannte Eisenüberladung (z. B. Hämochromatose)
Normalerweise wird der erste Hämoglobintest im 1. Trimenon durchgeführt, orales Eisen wird primär nur bei Werten über 10,0 g/dl verordnet. Fällt der Hämoglobinwert unter oralem Eisen innerhalb 2–4 Wochen unter 10,0 g/dl oder liegt der Hb-Wert beim ersten Test bereits unter 10,0 g/dl, bevorzugen wir primär den Einsatz von parenteralem Eisen.
Die heute verwendeten i.v. Eisenpräparate unterscheiden sich bezüglich Pharmakokinetik, Molekularmasse, Toxizität und Nebenwirkungsraten. Alle vorhandenen Studien, die intravenöse Eisenpräparate mit oralen Präparaten in der Schwangerschaft vergleichen, zeigen unabhängig vom verwendeten Präparat Vorteile im Bezug auf Hämoglobinanstieg und Anstieg der Ferritinwerte bis zur und nach der Geburt. Die meisten Erfahrungen in der Schwangerschaft liegen bisher mit intravenösem Eisensaccharatkomplex (Venofer/Vifor Schweiz) vor. Der Einsatz von Eisensaccharat wird in der Schweiz zunehmend durch den neu eingeführten Eisencarboxymaltosekomplex (Ferinject/Vifor Schweiz) ergänzt oder ersetzt.
Eisensaccharatkomplex (Venofer)
Es liegen mittlerweile mehrere Studien und Erfahrungen zum Einsatz von Eisensaccharat in der Schwangerschaft und post partum vor. Generell lässt sich sagen, dass in allen Studien eine hohe Wirksamkeit bei hoher Sicherheit gezeigt werden konnte. In allen Studien war die parenterale Eisentherapie mit Eisensaccharatkomplex der oralen Eisengabe überlegen. Das Nebenwirkungsprofil der oralen Eisengabe war sogar ungünstiger. In den derzeit vorliegenden 6 Studien werden innerhalb von 28 Tagen Hb-Anstiege nach Eisensaccharatgabe zwischen 1,3 und 2,5 g/dl erreicht gegenüber 0,6–1,3 g/dl unter oraler Eisentherapie (Breymann et al. 2011, 2001; Al et al. 2005; al-Momen et al. 1996; Bayoumeu et al. 2002; Krafft et al. 2009; Wali und Mushtaq 2002).
Eisencarboxymaltose (Ferinject)
Eisencarboxymaltose ist ein neuer, nicht dextranhaltiger Eisenkomplex, der in hohen Dosierungen (bis 1000 mg/Gabe) über einen kurzen Zeitraum (ca. 15 min pro Infusion) gegeben werden kann. Dadurch können wiederholte Infusionen kleinerer i.v. Eisenmengen vermieden werden. Es konnte gezeigt werden, dass Eisencarboxymaltose im Plazentaperfusionsmodell die Plazentaschranke auf die fetale Seite nicht passiert (Malek 2009).
In einer ersten retrospektiven Vergleichsstudie wurde die Sicherheit und Effektivität von Eisencarboxymaltose mit Eisensaccharat verglichen. Dabei zeigte sich an einem Kollektiv von 103 anämischen Schwangeren, die mit Eisencarboxymaltose behandelt wurden, eine geringere unerwünschte Nebenwirkungsrate im Vergleich zu Schwangeren, die Eisensaccharat erhielten, bei gleicher Effektivität im Bezug auf den Hämaoglobinanstieg (Christoph et al. 2012). Bisher liegen keine prospektiven, kontrollierten Daten zur Effektivität und Sicherheit bei Anwendung in der Schwangerschaft vor, eine europäische, randomisierte Multicenterstudie steht vor dem Abschluss.
Weitere intravenöse Eisenpräparate
Es liegen Studiendaten zu weiteren intravenösen Eisenpräparaten wie Eisenpolymaltose (z. B. Ferrosig, Ferrum Hausmann), Eisenglukonaten (Ferrlicit) und niedermolekularen Eisendextranen (INFeD) vor. Bei diesen Präparaten sind schwere allergische Nebenwirkungen ebenfalls selten, die Studien beinhalten aber nur kleine Fallzahlen an Schwangeren. Interessanterweise zeigt eine Studie mit Eisenpolymaltose einen stark positiven Effekt der i.v. Eisengabe auf die Lebensqualität im Wochenbett und einen anhaltend positiven Effekt auf die Eisenspeicher in der Folgezeit nach der Geburt (Khalafallah et al. 2012). Im Gegensatz zu den hochmolekularen Eisendextranen, die in Europa und den USA aufgrund der hohen Rate an schweren allergischen Reaktionen nicht mehr verwendet werden, scheinen die niedermolekularen Dextrane sicherer zu sein, und es liegen Studien zur Anwendung bei Schwangeren vor (Auerbach et al. 2011; Ayub et al. 2008).
An den Schweizer Kliniken werden derzeit ausschließlich Eisensaccharat- und Eisencarboxymaltosekomplexe verwendet, die sich durch ihre Sicherheit und Effektivität auszeichnen. Die Anwendungsrichtlinien wurden in dem Expertenbrief der SGGG festgehalten (Tab. 1).
Tab. 1
Stufenschema der Anämietherapie in der Schwangerschaft nach dem Expertenbrief Nr. 22 der SGGG (Breymann et al. 2009)a
Hb (g/dl)
Gruppe A
9,1–10,5 g/dl
Gruppe B
≤9,0 g/dl
Gruppe C
<9,0 g/dl
Management
(Ziel-Hb >10,5 g/dl)
Fe-II-Salz oder Fe-III-Komplex, 160–200 mg/Tag, nüchtern, fraktioniert
Eisen-III-Saccharat 200 mg i.v.
2×/Woche
rhEPO (Eprex) 300 IU/kg KG i.v. 2×/Woche +
Eisen-III-Saccharat (Venofer) 200 mg i.v. 2×/Woche
Kein Ansprechen:
Hb-Anstieg <1 g/dl nach 14 Tagen
Eisen-III-Saccharat 200 mg i.v.
1–2×/Woche
Falls kein Ansprechen auf Eisen i.v. allein → Wechsel auf Gruppe C
Fremdblutgabe erwägen
aAlternativ zu Eisensaccharat kann Eisencarboxymaltose in aequivalenter Dosis verwendet werden. Es liegen aber noch keine grösseren kontrollierten Studien in der Schwangerschaft vor
Stimulierung der Erythropoese mit rekombinantem Erythropoietin (rhEPO)
Der Wachstumsfaktor humanes rekombinantes Erythropoietin (rhEPO), ein Glykoprotein (MG 30.400), ist mit endogenem Erythropoietin identisch und dient als selektiver Wachstums- und Überlebensfaktor für erythroide Zellen. Es wird seit 1986 klinisch eingesetzt, primär bei Patienten mit renaler Anämie, die einen Mangel an endogenem Erythropoietin aufweisen. In den letzten Jahren kamen weitere Indikationen hinzu, so auch bei der Frühgeborenenanämie, im Rahmen der autologen Blutspende, bei onkologischen Patienten, HIV-Patienten und zur perioperativen Anämietherapie, z. B. bei den Zeugen Jehovahs.
Mittlerweile liegen auch zunehmend Erfahrungen im Bereich der Geburtshilfe vor (prospektiv randomisierte Studien bei der postpartalen Anämie und bei schweren Anämien in der Schwangerschaft und Fallvorstellungen beispielsweise bei Zeuginnen Jehovahs und Schwangeren mit renaler Anämie). Die Ergebnisse der Studien und Beobachtungen sind vielversprechend. Durch Gabe von rekombinantem Erythropoietin kann das Intervall bis zur Normalisierung der Hämoglobinkonzentration verkürzt werden, vorausgesetzt, es wird genügend Eisen appliziert. Dies geschieht am effektivsten in Form von parenteralem Eisen. Ist die gleichzeitige Eisenverfügbarkeit nicht ausreichend, kommt es zum sog. funktionellen Eisenmangel, der eine ausreichende Hämoglobinsynthese verhindert.
Nach vorliegenden Resultaten ist die Kombination von rhEPO und parenteralem Eisen der alleinigen Eisentherapie bezüglich der Anhebung der Hämoglobinkonzentration überlegen und kann bei schweren Anämien oder Ablehnung von Fremdblut als Alternative in Erwägung gezogen werden. Der Effekt von rhEPO ist dosisabhängig, und gemäß eigenen Erfahrungen reichen Einzeldosierungen von 150–300 IU/kg KG i.v. aus, wobei die Applikation u. U. wiederholt werden muss.
Um ein optimales Kosten-Nutzen-Verhältnis zu gewährleisten, sind wir bestrebt, Anämien in der Schwangerschaft und im Wochenbett nach einem Stufenschema zu behandeln, indem wir je nach Schwere der Anämie entweder Eisen allein oder in Kombination mit rhEPO verabreichen. Dieses Schema kann individuell an die Zusatzrisiken der jeweiligen Patientin angepasst werden. Bei einer Patientin mit Placenta praevia, die als Zeugin Jehovahs Fremdblut ablehnt, sollte rekombinantes Erythropoietin bereits bei mittelschweren Anämien eingesetzt werden.
Praxistipp
Nach vorliegenden Resultaten ist die Kombination von rhEPO und parenteralem Eisen der alleinigen Eisentherapie bezüglich der Anhebung der Hämoglobinkonzentration überlegen und kann bei schweren Anämien oder der Ablehnung von Fremdblut als Alternative zur Bluttransfusion in Erwägung gezogen werden. Es muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass rhEPO bisher nur im Rahmen von Studienprotokollen bzw. „off label“ in der Schwangerschaft eingesetzt wird
Der Effekt von rhEPO ist dosisabhängig. Einzeldosierungen von 150–300 IE/kg KG sind ausreichend, wobei die Applikation u. U. wiederholt werden muss.
Bisher wurde rhEPO im Bereich der Geburtshilfe nur im Rahmen von Studien eingesetzt (Braga et al. 1996; Breymann et al. 1996, 2001; Huch und Huch 1994; Krafft et al. 2009).
Eine wichtige Rolle spielt derzeit auch der Kostenfaktor, da es sich um ein teures Präparat handelt; jedoch kann durch ausreichende Eisengabe die Dosierung von rhEPO reduziert und ein besserer Kosten-Nutzen-Effekt erreicht werden.
Studienbox
Gemäß dem letzten Update der Cochrane Database (Reveiz et al. 2007) gibt es keine klare Empfehlung zur Wahl der Therapie der Eisenmangelanmämie in der Schwangerschaft.
Die Gabe von parenteralem Eisen führt zu einem rascheren Hämoglobinanstieg als orales Eisen, dem steht ein Mangel an Daten zur Sicherheit von parenteralem Eisen in Bezug auf Thrombosen und schwere allergische Reaktionen gegenüber. Daneben ist die Datenlage der 17 Studien nicht ausreichend, um den Nutzen bezüglich maternalem und fetalem Outcome der Behandlung zu beurteilen. Neuere Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit von intravenösem Eisen in der Schwangerschaft sind allerdings in diesem Update noch nicht erfasst.
Prävention von Eisenmangel
Die meisten internationalen „Guidelines“ empfehlen eine zusätzliche Einnahme von 15–30 mg Eisen pro Tag, um den zunehmenden Eisenbedarf in der Schwangerschaft zu kompensieren. Dieser Bedarf kann beispielsweise durch die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln oder Eisenpräparaten abgedeckt werden. Es muss aber beachtet werden, dass diese Empfehlungen für Schwangere ohne Eisenmangel und Anämie gelten.
Studienbox
Die WHO empfiehlt eine tägliche zusätzliche Gabe von Eisen- und Folsäurepräparaten. Die intermittierende Eisengabe, beispielsweise 3× wöchentlich, scheint dabei der täglichen Gabe äquivalent zu sein bei besserer Verträglichkeit der Einnahme (WHO 2012).
Demgegenüber steht die Verabreichung von Eisenpräparaten bei festgestelltem Eisenmangel zur Prävention der Eisenmangelanämie. Das Ziel wäre also eine „selektive“ Eisengabe in einem Risikokollektiv, d. h. bei Patientinnen, die zu Beginn der Schwangerschaft grenzwertnahe oder entleerte Eisenspeicher aufweisen. Da diese Patientinnen meist normale Hämoglobinwerte zu Anfang der Schwangerschaft aufweisen und die Hämoglobinkonzentration in der Schwangerschaft schlecht mit den Eisenspeichern korreliert, wäre eine solche „selektive“ Prophylaxe nur über die Erfassung der Eisenspeicher, d. h. durch Bestimmung der Ferritinwerte, zu erreichen.
Gemäß vorliegender Daten scheinen zu Beginn der Schwangerschaft Ferritin werte von 50–80 μg/l ausreichend zu sein, d. h. dass in diesem Stadium kein zusätzliches Eisen benötigt wird (Milman 2012).
In Bezug auf eine „sinnvolle“ prophylaktische Verabreichung von Eisenpräparaten liegt derzeit zumindest im deutschsprachigen Raum keine Konsensentscheidung vor.
Insbesondere auch aus Gründen der Kostenersparnis wäre eine Eisensubstitution basierend auf den präpartalen- oder Frühschwangerschaftsferritinwerten zu prüfen.
In einem Kollektiv von 1000 Frauen würde ein Ferritinscreening zu Beginn der Schwangerschaft etwa 25.000 sFR (25 sFr/Test) kosten. Bei einer Prävalenz von 30 % Eisenmangel (ohne Anämie) würden 300 Frauen in der Schwangerschaft mit z. B. einmal täglich 80 mg Eisensulfat substitutiert werden. Bei einer mittleren Therapiedauer von 260 Tagen (2. und 3. Trimenon) würden die Gesamtkosten hierfür etwa 20.000 sFr betragen, also insgesamt 45.000 sFr.
Demgegenüber stehen bei einer generellen Prophylaxe über die gesamte Schwangerschaft bei 1000 Frauen die etwa 2,5-fachen Kosten von etwa 105.000 sFr. Bei einer relativ niedrigen Prävalenz von Eisenmangel sind die Kosten dementsprechend niedriger, bei einer sehr hohen Prävalenz von Eisenmangel zu Beginn der Schwangerschaft lohnt sich ein Ferritinscreening aus wirtschaftlicher Sicht eher nicht. Daher sollten genaue Zahlen über die jeweilige Prävalenz des Eisenmangels – wohlgemerkt nicht Anämie – im eigenen Kollektiv vorliegen.
Während in unseren Breiten viele Patientinnen aufgrund der ausgewogenen Ernährung mit normalen Eisenspeichern in die Schwangerschaft gehen, ist die Prävalenz an Eisenmangelzuständen bei Frauen in Ländern mit Unterernährung ungleich höher, sodass hier u. U. eine Routineverabreichung von Eisenpräparaten gerechtfertigt wäre (Kaufer und Casanueva 1990).
Für Länder wie Deutschland, die Schweiz und Österreich sollte das Ziel sein, primär den Eisenstatus zu erfassen und dann über eine Verabreichung von Eisen zu entscheiden.
Cave
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass verschiedene Autoren vor einer unselektiven Eisenverabreichung warnen, da eine Eisenüberladung mit Risiken behaftet sein kann. Untersuchungen etwaiger unerwünschter Wirkungen der Routineverabreichung von Eisen bei Frauen mit normalen Eisenspeichern liegen nicht vor (Hollan und Johansen 1993).

Risikofaktoren

Zu den Hauptgründen für das Auftreten einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft gehört ein vorbestehender Eisenmangel zu Beginn der Schwangerschaft, der wiederum auf verschiedene Ursachen zurückgeführt werden kann (Übersicht). Wichtige Hinweise auf eine mögliche bereits vorliegende Anämie oder einen vorbestehenden Eisenmangel geben eine gründliche Anamnese und die klinische Untersuchung.
Hauptgründe für das Auftreten einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft
  • Vorbestehender Eisenmangel zu Beginn der Schwangerschaft
  • Sozioökonomische Faktoren (Alter, Herkunft, Ernährungsgewohnheiten, Rassenzugehörigkeit)
  • Chronische Blutverluste (gastrointestinal, Hypermenorrhö, Menorrhagien, arzneimittelinduziert, Blutspender)
  • Rasche Schwangerschaftsfolge (innerhalb 1–2 Jahren)
  • Malabsorptionssyndrom
  • Eisenmangel in vorhergehenden Schwangerschaften

Hämoglobinopathien

Thalassämie

Die Thalassämie gehört zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der mikrozytären hypochromen Anämie in der Schwangerschaft. Ursache der Thalassämie ist eine genetisch bedingte autosomal rezessive Fehlproduktion von Hämoglobinketten; dabei wird die Form der Thalassämie nach der vermindert synthetisierten oder nicht vorhandenen Globinkette benannt.
Die häufigsten klinisch relevanten Formen in der Schwangerschaft sind die β- und α-Thalassämien.
Diagnose
Patientinnen, die heterozygote Trägerinnen für eine Thalassämie sind, zeigen zu Beginn der Schwangerschaft zumeist eine milde Anämie mit deutlich reduziertem MCV (<70 fl) und MCH (<30 pg), was ein erster Hinweis auf eine Thalassämie ist. Das periphere Blutbild zeigt neben der Mikrozytose die sog. Target-Zellen; die Absolutzahl der hypochromen Erythrozyten ist meist stark erhöht.
Die Diagnose der β-Thalassämie wird mittels Hb-Elektrophorese oder Hb-Chromatographie durch die Bestimmung des HbA2 gestellt, dessen prozentualer Anteil kompensatorisch für fehlende β-Ketten erhöht ist (>3,5 %). Ebenso kann die HbF-Fraktion erhöht sein (nicht obligatorisch). Bei gleichzeitigem Eisenmangel kann der HbA2-Anteil allerdings geringer sein. Da Thalassämien in der Schwangerschaft häufig mit einem Eisenmangel kombiniert sind, sollten insbesondere in der Schwangerschaft die Eisenspeicher ebenfalls kontrolliert werden.
Praxistipp
Patientinnen mit β-Thalassämie kommen meist aus den Mittelmeerländern, Indien, Pakistan und Südostasien. Die Genfrequenz liegt in Abhängigkeit des Landes bei 5–20 %. Sollte eine β-Thalassämie bekannt sein, so muss der Partner hinsichtlich einer Thalassämie ebenfalls genetisch abgeklärt werden, um ein fetales Risiko für eine homozygote Thalassämie auszuschließen. Sind beide Partner heterozygote Träger für Thalassämie, ist die pränatale Diagnostik im Sinne einer Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie indiziert.
Patientinnen mit α-Thalassämie haben eine normale Hb-Elektrophorese; die Verdachtsdiagnose wird daher durch Ausschluss anderer Ursachen für eine mikrozytäre Anämie und eine positive Familien- und persönliche Anamnese gestellt. Die exakte Diagnose ist nur durch DNA-Analyse möglich.
Praxistipp
Die regionale Verteilung der α-Thalassämie ist ähnlich wie die der β-Thalassämie, mit dem Unterschied einer hohen Frequenz in Afrika (bis 40 %).
Neben diesen beiden Thalassämieformen gibt es noch eine Reihe weiterer Varianten und genetischer Untergruppen dieser Hämoglobinopathie, wobei für weitere Informationen auf hämatologische Fachliteratur verwiesen wird.
Morbidität
Während Schwangerschaften bei homozygoten Trägerinnen für Thalassämie eine Ausnahme darstellen, da diese oft nicht das geschlechtsreife Alter erreichen oder aber unfruchtbar sind, weisen heterozygote Trägerinnen keine verminderte Fertilität auf und zeigen häufig einen komplikationslosen Schwangerschaftsverlauf mit allenfalls leichten Anämien mit Hämoglobinwerten >9,5 g/dl und einer perinatalen Morbidität und Mortalität, die mit dem „Normalkollektiv“ vergleichbar sind.
In Abhängigkeit von der Schwere des Defekts der Globinsynthese kann es aber insbesondere in der 2. Schwangerschaftshälfte bei einigen Patientinnen zum Auftreten von mittelschweren bis schweren Anämien (Hb-Wert < 8,5 g/dl) kommen, die die Schwangerschaft komplizieren. Gründe hierfür sind zum einen eine verminderte Überlebenszeit der Erythrozyten, also eine verstärkte Hämolyse aufgrund eines Ungleichgewichts in der Verteilung der Globinketten, und eine gleichzeitig verminderte Hämoglobinsynthese, die durch einen Eisenmangel verstärkt wird.
Insbesondere Patientinnen mit Thalassaemia „intermedia“, bei denen praktisch keine β-Globinketten mehr synthetisiert werden, zeigen häufig eine schwere Hämolyse mit starken Hämoglobinabfällen, die in vielen Fällen transfusionsbedürftig werden; dabei werden bis zu 3000 ml Fremdblut verabreicht.
Therapie
Die Wahl der Therapie einer durch Thalassämie bedingten Anämie richtet sich zumeist nach der Schwere der Anämie und dem Vorhandensein eines gleichzeitigen Eisenmangels, der anhand der Ferritinwerte festgestellt werden kann. Sind die Ferritinwerte unterhalb des Normbereichs, ist eine orale Eisengabe zur Aufrechterhaltung der Hämoglobinsynthese sinnvoll, sofern die Hämoglobinkonzentration >10,0 g/dl beträgt.
Sollten die Hämoglobinwerte deutlich <10,0 g/dl absinken, so ist die Therapie von der Schwere der Anämie und eventuellen maternalen und fetalen Risiken abhängig. Therapie der Wahl ist derzeit die Fremdblutgabe, wobei Nutzen und Risiko sorgfältig abgewägt werden müssen (ACOG 2007; Charache 1990).
Alternativ zur Fremdblutgabe besteht ein interessanter Therapieansatz in der Gabe von rekombinantem Erythropoietin und Eisen zur Stimulierung der HbF-Synthese. Dadurch kommt es zu einer Stabilisierung der Erythrozytenmembran und einer verminderten Hämolyse, was wiederum eine Stabilisierung des Hämoglobinspiegels in der Schwangerschaft bewirkt (Bencaiova et al. 2006).

Sichelzellenanämie

Sichelzellenanämien sind strukturelle Hämoglobinvarianten (HbS) der β-Globinketten, bei denen bei der Aminosäuresequenz an Position 6 Glutamin anstatt Valin vorkommt. HbS präzipitiert im deoxygenierten Zustand, wodurch die charakteristische Sichelzellform der Erythrozyten entsteht; die Sichelzellen verstopfen kleinste Blutgefäße und Kapillaren, insbesondere bei verminderter Sauerstoffsättigung des Blutes, aber auch im Rahmen einer Dehydratation und bei Azidosen.
Verschiedene Formen der Sichelzellenanämie sind durch den Heterozygotenstatus (HbAS), die homozygote Form (HbSS) und gemischte Formen in Kombination mit Globinsynthesestörungen (z. B. Sichelzellenthalassämie) gegeben. Bei Frauen mit der homozygoten Form der Sichelzellenanämie stellen Schwangerschaften große Ausnahmen dar.
Praxistipp
Am häufigsten betroffen sind Frauen aus Schwarzafrika, aber auch aus Saudi-Arabien, Indien und den Mittelmeerländern. Ist bei einer Patientin eine Form von Sichelzellenanämie bekannt, sollte – wie bei den Thalassämien – ebenfalls der Partner untersucht und u. U. eine pränatale Abklärung durchgeführt werden, ob der Fetus möglicherweise betroffen ist.
Diagnose
Die Sichelzellenanämie ist eine hypochrome mikrozytäre Anämie, die letztlich durch den Nachweis von HbS mittels Elektrophorese oder Chromatographie diagnostiziert wird.
Morbidität
Patientinnen mit Sichelzellenanämie zeigen in Abhängigkeit der genetischen Variante u. U. eine hohe Komplikationsrate. Die Überlebenszeit der Erythrozyten ist vermindert und die Hämolyserate erhöht, was zu schweren Anämien führen kann. Daneben kann es im Rahmen von Sichelzellkrisen zur Embolisierung von Kapillaren in verschiedenen Organen, wie den maternalen Nieren und Lungen, kommen. Intrauterine Fruchttode sind insbesondere bei homozygoten Trägerinnen aufgrund von möglichen Plazentarinfarkten gehäuft, ebenso die Rate an Aborten und Frühgeburten.
Therapie
Wie bei den Thalassämien richtet sich die Therapie nach der Schwere der Anämie und den maternalen und fetalen Zusatzrisiken. Die einzige derzeitige Therapie ist die Gabe von Fremdblut, wodurch es zu einer Normalisierung der Anämie und Verdünnung von Sichelzellen kommt. Daneben können präventive Maßnahmen, wie die Vermeidung perioperativer oder peripartaler Hypoxie, Azidosen und Dehydratation, nützlich sein.
Trägerinnnen einer heterozygoten Sichelzellenanämie zeigen meist nur milde Anämien ohne zusätzliche maternale oder fetale Risiken, die Transfusionen selten notwendig machen (McCalla 1994; Warth 1990).

Infektanämie

Die Differenzialdiagnose Infektanämie beeinhaltet auch Anämien durch parasitäre Erkrankungen und im Rahmen von HIV-Erkrankungen, wie sie zunehmend v. a. an geburtshilflichen Zentren gesehen werden. Anämien im Rahmen von Infekten oder Entzündungsreaktionen sind eine Mischform aus verminderter Eisenverfügbarkeit und gehemmter Erythropoese.
Die verminderte Eisenverfügbarkeit ist die Folge einer Blockierung von Eisen im retikuloendothelialen System, das im Rahmen von zellulären immunologischen Reaktionen verwendet wird und so der Hämoglobinsynthese nicht zur Verfügung steht. Ähnlich wie beim Eisenmangel kann so eine hypochrome mikrozytäre Anämie entstehen. Weiterhin wurde in vitro nachgewiesen, dass die Erythropoese durch die Ausschüttung von Zytokinen gehemmt und die Synthese von endogenem Erythropoietin reduziert ist.
Diagnose
Die Diagnose wird durch den klinischen Nachweis eines Infekts gestellt; die Ferritinwerte sind meist erhöht oder im Normbereich, daneben sollten das C-reaktive Protein als Infektparameter und das Differenzialblutbild bestimmt werden.
Wie schon vorher erwähnt, können die Ferritinwerte zur Beurteilung der Eisenspeicher erst nach Therapie eines Infekts herangezogen werden.
Bei HIV-positiven Patientinnen, die unter chronischen Infekten leiden, sollte daneben an eine mögliche Verstärkung einer Anämie durch Medikamente wie Retrovir (Azidothymidin; AZT) gedacht werden, die die Therapie einer Anämie erschweren können (Beguin et al. 1991; Fuchs et al. 1993; Spivak 1995).

Renale Anämie

Renale Anämien in der Schwangerschaft können bei chronisch niereninsuffizienten Patientinnen, aber v. a. bei nierentransplantierten Patientinnen auftreten. Diese Patientinnen leiden fast immer unter einem endogenen Erythropoietinmangel, der zu einer normochromen normozytären hypoproliferativen Anämie führt.
Der Nachweis erfolgt zumeist über die Anamnese, da diese Patientinnen im Rahmen der Risikosprechstunde betreut werden.
Therapie
Therapie der Wahl während wie auch außerhalb der Schwangerschaft ist die Substitution mit rekombinantem Erythropoietin, das endogen fehlendes Erythropoietin ersetzt. Wichtig für die erfolgreiche Anwendung ist die ausreichende Verfügbarkeit von Eisen, das als parenterales Eisensaccharat gegeben werden sollte.
Das Monitoring der Eisenverfügbarkeit geschieht am besten über die Bestimmung der hypochromen Erythrozyten oder mittels der Ferritinspiegel (Braga et al. 1996; Breymann et al. 1995; Schaefer und Schaefer 1995).

Postpartale Anämie

Diagnose

Eine postpartale Anämie liegt vor bei einem postpartalen Hämoglobinwert <10,0 g/dl. Sie ist eine akute Blutung sanämie, die bei geschätzten Blutverlusten >500 ml auftritt, vorausgesetzt, die Hämoglobinkonzentration war vor der Geburt normal.

Morbidität

Während Blutverluste <30 % des Gesamtblutvolumens (etwa 15 ml/kg KG) bei der Geburt meist problemlos kompensiert werden, können Blutverlust e von >1000 ml zu einer erhöhten maternalen Morbidität und massive Blutverluste auch zu Mortalität führen. Insbesondere in den Entwicklungsländern tragen unkontrollierbare peri- oder postpartale Blutungen nach wie vor erheblich zu einer hohen maternalen Mortalität bei, während maternale Todesfälle aufgrund von Blutungskomplikationen in unseren Breiten dank Uterotonika, moderner operativer Techniken und ausreichender Transfusionsmöglichkeiten eher eine Rarität darstellen. Dennoch lassen sich auch bei uns trotz moderner geburtshilflicher Methoden bei einer Anzahl von Patientinnen hohe Blutverluste nicht verhindern. In Abhängigkeit von der Schwere der postpartalen Anämie kommt es zu einer erhöhten kardiovaskulären Belastung der Wöchnerin, einer reduzierten Leistungsfähigkeit, Allgemeinsymptomen wie Schwindel, Müdigkeit und Kopfweh. Das relative Risiko für Fieber im Wochenbett und Endometritis ist erhöht.
Cave
Bezüglich der kardiovaskulären Belastung ist zu beachten, dass bei einer Hämoglobinkonzentration <8,5 g/dl eine SMI („silent myocardial ischaemia“) entstehen kann; bei Werten <8,0 g/dl ist die Mortalität operativer Patientinnen erhöht (Ekeroma et al. 1997).
Therapie
Die Therapie der postpartalen Anämie richtet sich nach dem Schweregrad der Anämie und/oder zusätzlichen mütterlichen Risikofaktoren bzw. Komorbidität. Eine junge, gesunde Frau kann hohe Blutverluste deutlich besser kompensieren als eine Wöchnerin mit Herzfehler, die schon bei geringeren Verlusten dekompensieren kann. Daneben müssen Blutverluste in Relation zur Körpermasse und dem geschätzten Gesamtblutvolumen gesetzt werden. Es ist zu bedenken, dass insbesondere bei der Abschätzung von Blutverlusten große Fehler auftreten können, da der Blutverlust oft unterschätzt wird, was durch den Vergleich des präpartalen und postpartalen Hämoglobinwertes leicht geprüft werden kann.
Die Therapieoptionen sind neben der Volumensubstitution die Gabe von oralem Eisen, parenteralem Eisen und heterologem Blut (Fremdblut). Daneben kann wie bereits erwähnt die Gabe von rekombinantem Erythropoietin in Erwägung gezogen werden.
Orales Eisen
Orales Eisen sollte bei Hämoglobinwerten über 9,5 g/dl verordnet werden, dabei sind 80–100 mg/Tag ausreichend. Die Eisengabe sollte über einen Zeitraum von mehreren Monaten fortgesetzt werden, um Eisen nicht nur zur Normalisierung des Hämoglobinwerts, sondern auch zur Normalisierung der Eisenspeicher bereitzustellen. Wir konnten in einer Studie zeigen, dass selbst Wöchnerinnen mit alleinigem Eisenmangel, ohne Anämie, nur mit einer Eisensubstitution ihre Eisenspeicher auffüllen. Bei Wöchnerinnen mit Eisenmangel und Anämie ist somit besonders von einem erhöhten Eisenbedarf auszugehen. Wir führen daher die Eisengabe über mindestens 6 Monate durch.
Die Gabe von oralem Eisen zur Therapie schwerer Anämien ist meist nicht ausreichend, da die endogenen Eisenreserven meist erschöpft sind und das benötigte Eisen für eine ausreichende Erythropoese nicht zur Verfügung gestellt wird. Gründe hierfür sind, wie schon erwähnt, die limitierte Resorption, mangelnde Compliance bei hohen Dosierungen aufgrund von Nebenwirkungen und niedrige Plasmaspiegel, die zu einem funktionellen Eisenmangel führen. Daneben kommt es insbesondere nach operativen Geburten und Kaiserschnitt zu einer Entzündungsreaktion, die zu einer Eisensequestrierung führt, sodass verabreichtes Eisen nicht zur Blutbildung zur Verfügung steht.
Intravenöses Eisen
Eisensaccharatkomplex (Venofer)
Eine Alternative stellt die parenterale Gabe von Eisensaccharat dar (Applikation oben). Durch hohe Plasmaeisenkonzentrationen kurz nach der i.v.-Gabe werden die limitierte Eisenabgabe aus dem RES und die inhibierte Resorption durch die Darmmukosa umgangen und ausreichende Eisenmengen für die Erythropoese geliefert. Aufgrund der Daten zur Sicherheit und Effektivität von Eisensaccharat postpartal hat eine Expertengruppe einen Brief zur Anwendung von Eisensaccharat im Wochenbett verfasst (Breymann et al. 2007). Gemäß dem Expertenbrief wird bei der Anämietherapie nach einem Stufenschema (Tab. 18.2) vorgegangen. Voraussetzungen für den Einsatz von parenteralem Eisen sind die eingehende Diagnostik und die Erfüllung von Einschlusskriterien. Wie in der Schwangerschaft setzen wir gemäß einem Stufenschema parenterales Eisensaccharat bei Hämoglobinwerten unter 9,5 g/dl ein (Tab. 2).
Tab. 2
Stufenschema der Anämietherapie im Wochenbett nach dem Expertenbrief Nr. 22 der SGGG (Breymann et al. 2009)
Hb p.p. (g/dl)
>9,5-10,5 g/dl
8,5–9,5 g/dl
6,0–8,5 g/dl
<6,0 g/dl
Therapie
Fe oral 80–200 mg/Tag (Fe-II-Salz oder Fe-III-Komplex)
+ Folsäure
Eisen-III-Carboxymaltose (500 mg ad 100 ml NaCl 0,9 %)
Kurzinfusion
Eisen-III-carboxymaltose
2 × 500 mg (Tag 1 und 2) ad 100 ml NaCl 0,9 %
Kurzinfusion
(Bei Hb <7,0 rhEPO 10.000 E i.v. oder s.c. an 4 Tagen möglich)
„Kritischer Hb-Wert“, evtl. EC-Konserven +
Eisen-III-carboxymaltose
2 × 500 mg (Tag 1 und 2) ad 100 ml NaCl 0,9 %
Kurzinfusion +
(rhEPO, 10 000 E i.v. oder s.c. an 4 Tagen möglich)
EC = Erythrozytenkonzentrat
rhEPO = humanes rekombinantes Erythropoietin
Eisencarboxymaltose (Ferinject)
Bisher wurden 3 randomisierte Multizenterstudien zum Gebrauch von Eisencarboxymaltose bei postpartaler Anämie publiziert (Breymann et al. 2008; Seid et al. 2008; Van Wyck et al. 2007). In 2 von 3 Studien war die einmalige Gabe von i.v. EIsencarboxymaltose der oralen Eisentherapie bei der Anämietherapie im Wochenbett überlegen (Seid et al. 2008; Van Wyck et al. 2007), in der Studie von Breymann et al. 2008 war Eisencarboxymaltose i.v. gleichwertig wie die orale Eisentherapie über 12 Wochen. Alle Studien zeigten deutlich höhere Eisenspeicher im Wochenbett nach Eisencarboxymaltose. Das Sicherheitsprofil ist dabei als sehr hoch anzusehen und mit dem von Eisensaccharat vergleichbar.
Mittlerweile wurde die Gabe von Eisencarboxymaltose im Wochenbett in den Expertenbrief der SGGG integriert und wird als Mittel der 1. Wahl bei schwereren Anämien im Wochenbett empfohlen (Breymann et al. 2009).
Weitere Details zu dieser Substanz Abschn. 3.1.
Bluttransfusion
Heterologe Erythrozytentransfusion
Schwere Anämien in der Schwangerschaft und post partum können die Gabe von Bluttransfusionen, Plasmaprodukten und Volumenersatzflüssikeiten (Volumenexpandern) nötig machen. Es ist wichtig, strikte Entscheidungskriterien für oder gegen die Gabe von Blutersatzstoffen zu haben und die Möglichkeiten, aber auch Risiken der Produkte zu kennen.
Die Gabe von Fremdblut und oder Plasmaprodukten ist dann angezeigt, wenn es sich sicher um einwandfrei hergestellte und getestete Produkte handelt und eine lebensgefährliche Situation von einer Patientin abgewendet werden kann. Des Weiteren muss es wahrscheinlich sein, dass Morbidität und Mortalität der Mutter nicht durch gleichwertige Alternativen abgewendet werden können (z. B. lediglich durch Volumensubstitution).
Die unselektive und unkritische Gabe von Blutprodukten ist in jedem Fall abzulehnen. Gemäß Literaturangaben liegt der prozentuale Anteil an Fremdblutgaben in Zentren bei 1–2 % (Geburten). Im Universitätsspital Zürich, Klinik für Geburtshilfe, liegt sie derzeit zwischen 0,5 und 1 %.
Situationen, die zu einer Fremdblutgabe führen können
  • Postpartale Anämie mit Schockzeichen
  • Akuter hoher Blutverlust nach der Spontangeburt oder bei Kaiserschnitt
  • Schwere Anämie während der Schwangerschaft mit mütterlicher Dekompensation
Geburtshilflich tätige Kliniken und Ärzte sollten auf plötzlich notwendige Gaben von Bluttransfusionen vorbereitet sein. Es ist Voraussetzung, kühl gelagertes Blut (speziell BG 0 Rh-neg.) und Plasmaprodukte (z. B. „fresh frozen plasma“) verfügbar zu haben.
Risiken der Fremdblutgabe
Bluttransfusionen können einerseits lebensrettend sein, bergen aber andererseits eine Reihe von Risiken und Komplikationen in sich. Bluttransfusionen sind oft nicht notwendig, da geburtshilflichen Situationen, die Transfusionen nötig machen, oft vorgebeugt werden kann („präventives und prospektives Denken und Handeln“!). Bluttransfusionen werden u. a. unmittelbar präoperativ zum Anheben des Hämoglobinwertes oder post partum zur schnelleren Genesung gegeben. Alternative Methoden wie z. B. Volumenexpander, rechtzeitige Anämietherapie und -prävention sind sicherer, billiger und meist gleich gut wirksam.
Praxistipp
Gerade während der Schwangerschaft ist es generell besser, die Ursache einer Anämie zu behandeln, als Fremdblut zu geben. Unnötige Transfusionen gefährden die Mutter und können in vielen Ländern die Reserven für wirklich lebensbedrohliche Fälle vermindern.
Das Sammeln und Lagern von Eigenblut (autologe Blutspende) ist in der Schwangerschaft kontraindiziert und nicht praktikabel, da insbesondere Zeitpunkt und Menge einer möglichen notwendigen Bluttransfusion unklar sind.
Plasmaprodukte
Plasmagaben (z. B. FFP = „fresh frozen plasma “) können ebenfalls die meisten durch Vollblut übertragbaren Infektionen verursachen. Daneben können Plasmaprodukte auch zu immunologischen Transfusionsreaktionen führen. Abgesehen von der Gabe bei bestehenden Gerinnungsstörungen gibt es keine nachgewiesenen Vorteile von Plasmaprodukten, insbesondere keinen Anhalt für den Nutzen einer prophylaktischen Gabe.
Praxistipp
Unter Berücksichtigung der Risiken der Fremdblutgabe sollte jeder Fall einer oder mehrerer Bluttransfusionen während der Schwangerschaft oder im Wochenbett dokumentiert werden (Indikation, Art des Produktes, Zahl etc.). Darüber hinaus muss die Patientin über die Gabe von Fremdblut informiert werden. Es kommt leider vor, dass Frauen mit einer viralen Infektion (z. B. Hepatitis B, C) nichts von einer vorangegangenen Bluttransfusion wissen.
Die Aufklärung und das Patienteneinverständnis vor der Fremdblutgabe sind in den meisten Ländern juristisch vorgeschrieben. Schließlich sollte die Patientin über mögliche Alternativen informiert sein (parenterales Eisen, rekombinantes Erythropoietin, Plasmaexpander etc.), sofern das klinisch möglich ist.
Sicherheit von Blutprodukten
Abgesehen von einer äußerst strengen Indikationsstellung kann die Sicherheit von Blutprodukten durch folgende Maßnahmen erhöht werden:
  • strenge Blutspenderselektion,
  • Screening auf virale und bakterielle Kontamination in der Spenderpopulation (offen: Prionentestung?),
  • sensitive Testmethoden (z. B. virale PCR) mit Qualitätssicherung,
  • hohe Qualität bei Blutgruppentestung, Kompatibilitätstestung, Trennung der Bestandteile, Lagerung und Transport,
  • interne Richtlinien und fachbezogene Leitlinien zur Anwendung von Blutprodukten (z. B. kritischer Hämatokrit, klinische Entscheidungsträger, Rückmeldung bei Komplikationen u. a.).
Verordnung von Fremdblut
Die Verordnung von Fremdblut sollte gemäß nationalen bzw. darauf basierenden klinikinternen Kriterien geschehen. Daneben müssen Wünsche der Patientin und natürlich deren individuelle Situation berücksichtigt werden. Folgende Punkte sollten bedacht werden:
  • Erwarteter Nutzen/Risiko für die Situation der Patientin,
  • Einsatz von Alternativen,
  • Vorgehen zur Minimierung eines weiteren Blutverlustes,
  • spezifische klinische und/oder laborbedingte Indikationen,
  • Risiko einer möglichen Infektion (unterschiedlich nach Ländern),
  • Möglichkeit der Überwachung und Intervention bei Transfusionskomplikationen.
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