Die Geburtshilfe
Autoren
Manfred Georg Moertl und Heidrun Lewald

Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe

Die geburtshilfliche anästhesiologische Tätigkeit umfasst heute neben der traditionellen Betreuung von Patientinnen im Kreißsaal durch regionalanästhesiologische Methoden zur Schmerzbehandlung während der Geburt und neben der Durchführung von Anästhesien zur Sectio caesarea im Operationssaal zunehmend die Mitwirkung und Durchführung von interdisziplinären, präpartalen Therapiekonzepten an schwangeren Frauen mit oft erheblichen schwangerschaftsassoziierten und/oder schwangerschaftsunabhängigen Erkrankungen.
Akutsituationen wie z. B. die Notfallsectio oder massive postpartale Blutungen benötigen ein hohes Maß an Fachwissen, aber auch definierte und trainierte Standards sowie eine gute interdisziplinäre Kommunikation. Diese Tatsache macht ein interdisziplinäres Zusammenarbeiten von Geburtshelfern und Anästhesisten zur unverzichtbaren Einheit der modernen Geburtshilfe.

Zum Einstieg

Die geburtshilfliche anästhesiologische Tätigkeit umfasst im engeren Sinn die Betreuung von Patientinnen im Kreißsaal durch regionalanästhesiologische Schmerzbehandlung während der Geburt und die Durchführung von Anästhesien zur Sectio caesarea im Operationssaal. Daneben gewinnt zunehmend die interdisziplinäre anästhesiologische Mitwirkung bei Frauen mit schwerwiegenden schwangerschaftsassoziierten und/oder schwangerschaftsunabhängigen Erkrankungen an Bedeutung. Des Weiteren sind im Kreißsaal notfallmedizinische und schockraumerprobte Konzepte im Rahmen der Behandlung von geburtshilflichen Notfällen zur Grundvoraussetzung einer modern organisierten Geburtshilfe geworden.
Die Periduralanästhesie (PDA) zur Behandlung des Geburtsschmerzes hat sich zum etablierten Standard entwickelt mit stetig steigender Akzeptanz bei Patientinnen, Hebammen und Geburtshelfern. Die Kombination von peridural applizierten Lokalänasthetika und Opioiden bewirkt in niedrigen Konzentrationen eine gute Analgesie ohne motorische Blockade. Die erhaltene Motorik und damit Mobilität der Gebärenden („walking epidural“) fördert den Geburtsverlauf.
Die Sectiorate wird durch die PDA nicht beeinflusst. Bei einer Sectio caesarea werden Allgemeinanästhesien ausschließlich bei speziellen Indikationen den rückenmarknahen Leitungsanästhesieverfahren vorgezogen. Vorteile der rückenmarknahen Verfahren sind das Geburtserlebnis der Mutter, das Vermeiden einer kindlichen Anästhetikaexposition sowie das Vermeiden einer möglichen schwierigen Intubation. Die Spinalanästhesie hat gegenüber der PDA bei diesem Eingriff Vorteile wie schnelle Anschlagzeit, sichere sensible Blockade und eine geringere Versagerquote. Atraumatische Punktionskanülen verringern die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes.
Die präpartale Therapie schwangerschaftsassoziierter Krankheiten (Präeklampsie, HELLP-Syndrom etc.) bleibt spezialisierten Zentren vorbehalten. Das steigende Alter sowie die zunehmende Komorbidität der Mütter erfordert es, interdisziplinäre Therapiekonzepte zwischen Anästhesisten, Geburtshelfern und den jeweiligen beteiligten Fachdisziplinen auf Kreißsaalebene einzurichten und diese an die individuelle Situation der schwangeren Frau anzupassen.
Akutsituationen wie z. B. die Notfallsectio oder die massive postpartale Blutung benötigen ein hohes Maß an Fachwissen, aber auch definierte und trainierte Standards sowie eine gute interdisziplinäre Kommunikation. Eine enge interdisziplinäre Kooperation von Geburtshelfern und Anästhesisten ist deshalb unverzichtbar.
Die anästhesiologische Betreuung von schwangeren Patientinnen im Rahmen von geburtshilflichen Eingriffen gehört zu den schönsten, aber auch zu den anspruchsvollsten Aufgaben des Fachgebiets. Der Umgang mit diesen Patientinnen setzt die Kenntnis der physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft ebenso voraus, wie das Wissen um die Pathophysiologie von schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen, um die Wirkung der schwangerschaftsbedingten Adaptationsmechanismen auf vorbestehende Begleiterkrankungen und um die Kinetik sowie Dynamik der verschiedenen zur Anwendung kommenden Pharmaka in dieser speziellen Situation. Hierbei sind nicht nur die Auswirkungen auf den maternalen Organismus zu berücksichtigen, sondern auch die Effekte, die Pharmaka nach transplazentarem Übertritt auf den Feten und das Neugeborene ausüben. Dass der Anästhesist im Kreißsaal mindestens zwei Patienten gegenübersteht, ist in diesem Fachgebiet einzigartig.

Geburtsschmerz

Das Geburtsereignis kann zu einem der qualvollsten Erlebnisse im Leben einer Frau gehören. Es ist der einzige physiologische Vorgang, der mit Schmerzen verbunden ist. Während bei ursprünglichen Völkern Methoden der Schmerzerleichterung schon früh dokumentiert sind, stand die christliche Welt unter dem biblischen Einfluss von Gen. 3,16, wo geschrieben steht: „Zur Frau sprach er: Viel Mühsal bereite ich dir, so oft du schwanger wirst. Unter Schmerzen gebärst du Kinder.“ Jede Form und selbst der Wunsch der Frau nach Schmerzerleichterung galt als Blasphemie.
1847 wurde Chloroform erstmals bei einer Geburt angewendet. 1853 erlangte diese Methode großes Aufsehen, als Dr. John Snow Queen Victoria bei der Geburt ihres 8. Kindes erfolgreich Chloroform verabreichte. Die harsche Kritik der Kirche entgegnete diese mit dem Satz: „Then let the bishops have the babies“.
Die weitere Entwicklung der geburtshilflichen Anästhesie v. a. im 20. Jahrhundert ist entscheidend durch die Einführung der rückenmarknahen Anästhesie sowie der Lokalanästhetika geprägt worden.

Neurologische Grundlagen

Der Geburtsschmerz wird nach Erregung zervikaler, korporaler und peritonealer Nozizeptoren des Uterus und anderer Organe des kleinen Beckens, über afferente Bahnen, fortgeleitet. Afferente Fasern von Tube, Ovar, Fundus und Corpus uteri ziehen zusammen mit Fasern des Pl. ovaricus zum Rückenmark (Th 10–L 1). Von der Zervix allgemein und insbesondere vom inneren Muttermund ziehen afferente Fasern durch den Pl. uterovaginalis und den Pl. hypogastricus vornehmlich zu den thorakalen Segmenten Th 10–Th 12. Sensible Fasern ziehen auch mit den Nn. splanchnici pelvici zum Sakralmark S 2–S 5. Das untere Drittel der Vagina, die Vulva und der Damm werden schließlich sensibel vom N. pudendus versorgt, dessen Fasern auf Höhe der Segmente S 2–S 4 in. Rückenmark gelangen.
Der Geburtsschmerz entsteht sowohl durch eine Ischämie der Beckenweichteile als auch durch ein Dehnen und Zerreißen von Gewebe.
In der Eröffnungsperiode werden die unteren Uterussegmente und die Zervix gedehnt, wobei die Schmerzleitung vorwiegend über marklose, langsam leitende C-Fasern zu den dorsalen Wurzeln in die Rückenmarksegmente Th 10–Th 12 erfolgt. Dabei handelt es sich um einen Schmerz vom viszeralen Typ, den die Patientinnen als dumpf bis kolikartig empfinden; er ist diffus und damit schlecht lokalisierbar, in seiner Intensität variierend und von vegetativen Reaktionen begleitet. Eine Schmerzausschaltung durch eine rückenmarknahe Leitungsanästhesie muss in dieser Phase die thorakolumbalen sensiblen Nervenendigungen erreichen.
Der zervikale Dehnungsschmerz bei fortschreitender Geburt wird einerseits über die thorakolumbalen Segmente, andererseits über die sakralen Segmente fortgeleitet.
In der Austreibungsperiode steht die schmerzhafte Dehnung der perinealen Faszie, der Vagina, des Perineums, des subkutanen Gewebes und der Haut im Vordergrund. Die Schmerzleitung erfolgt vorwiegend über sensible Fasern des N. pudendus (rasch leitende myelinisierte Aγ-Fasern) zu den sakralen Wurzeln S 3 und S 4 des Rückenmarks. Deshalb muss die Anästhesie in dieser Geburtsphase die Sakralsegemente erreichen. Der Schmerz in dieser Geburtsphase ist vom somatischen Typ; er ist von starker Intensität, wird als scharf und stechend empfunden und ist sehr gut zu lokalisieren.
Die zentrale Schmerzleitung läuft über die Wurzeln zum Hinterhorn des Rückenmarks. Hier werden die sensiblen und sensorischen Impulse erstmals verarbeitet. Vom Hinterhorn aus werden Impulse auf spinaler Ebene direkt an das Vorderhorn weitergeleitet. Von dort ausgehend kommt es, über spezielle Neurone vermittelt, zu einer Hemmung der Magen-Darm-Motilität, einer Vasokonstriktion und einem erhöhten Muskeltonus. Des Weiteren werden Impulse nach zentral über den Tractus spinothalamicus zum Hirnstamm, limbischen System, zentralen Höhlengrau, Hypothalamus und Cortex weitergeleitet. Hier erfolgen die zentrale Verarbeitung des Schmerzereignisses und die Auslösung einer reflektorischen Hyperventilation, Steigerung der Herzfrequenz, des Blutdrucks und des peripheren Gefäßwiderstandes mit konsekutivem Anstieg des Sauerstoffverbrauchs.

Folgen

Die Aktivierung motorischer und sympathischer Reflexbahnen hat Auswirkungen auf die Physiologie von Mutter und Kind.
Während der schmerzhaften Uteruskontraktionen kommt es zu einer ausgeprägten maternalen Hyperventilation (paCO2 von 15–20 mm Hg) und einer respiratorischen Alkalose. Dies führt zu Übelkeit, Blässe, Schwitzen, Parästhesien, u. U. unter Umständen zu Verwirrtheit und Desorientierung. Darüber hinaus steigt der Sauerstoffverbrauch infolge der erhöhten maternalen Katecholaminspiegel, der vermehrten Atemarbeit und des erhöhten Herzminutenvolumens an. Posthyperventilatorisch können in der Wehenpause Apnoephasen entstehen, da durch das abgeatmete CO2. der Atemanreiz kurzfristig reduziert sein kann. Hohe Katecholaminspiegel führen neben den unerwünschten Kreislaufeffekten auch zu unkoordinierten und schwach ausgeprägten Uteruskontraktionen.
Die metabolischen Auswirkungen erhöhter Katecholaminspiegel münden in eine Hyperglykämie, eine vermehrte Freisetzung von freien Fettsäuren sowie in erhöhte Laktatspiegel im Blut mit metabolischer Azidose, die sich auf den Fetus überträgt („Transfusionsazidose“).
Der Geburtsschmerz hemmt die gastrointestinale Motilität. Dadurch ist die Magenentleerung verzögert, das Volumen und der Säuregehalt des Mageninhalts nehmen zu. Dieser Befund aggraviert eine mögliche bronchopulmonale Aspiration im Rahmen anästhesiologischer Maßnahmen.

Behandlung des Geburtsschmerzes

Das Zitat des britischen Geburtshelfers Grantley Dick-Read (1890–1959): „Keine Frau soll bei ihrer Niederkunft mehr leiden, als sie zum Besten ihres Kindes freiwillig zu ertragen bereit ist“ sollte der Grundsatz jeder geburtshilflichen Analgesie sein. Etablierte nichtpharmakologische Optionen sind u. a.: Massagen, Akupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation, Hydrotherapie und Entspannungstherapie.
Pharmakologische und anästhesiologische Möglichkeiten sind:
  • systemische Analgesie (intravenös oder intramuskulär),
  • Pudendusblock,
  • Periduralanästhesie,
  • kontinuierliche Spinalanästhesie,
  • kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie.

Opiate und Opioide

Opiate sind natürlich vorkommende Substanzen. Opioide sind synthetisch hergestellte Pharmaka. Opiatrezeptoren sind sowohl prä- als auch postsynaptisch im zentralen und peripheren Nervensystem lokalisiert. Die verschiedenen Arten der Opiatrezeptoren sind topographisch inhomogen verteilt und für unterschiedliche Wirkungen verantwortlich (Übersicht).
Opiatrezeptoren und durch sie vermittelte Wirkungen
  • μ-Rezeptoren:
    • μ1 (präsysnaptisch): supraspinale und spinale Analgesie, Euphorie, Hypothermie, Entstehung von Toleranz und Entzugssymptomen, Bradykardie, Miosis und Harnverhalt
    • μ2 (postsynaptisch): Atemdepression, Verminderung der gastrointestinalen Motilität
  • δ-Rezeptor: spinale Analgesie, Atemdepression, Toleranz, Entzugssymptome, hypotone Kreislaufreaktion
  • κ-Rezeptor: supraspinale und spinale Analgesie, Sedierung, Dysphorie, Diurese, Miosis
  • ɛ-Rezeptor und Orphan-Rezeptor (ORL-Rezeptor = „opioid receptor like“): neuere entdeckte Opioidrezeptoren mit noch nicht ganz geklärter Funktion
  • σ-Rezeptor: wird heute nicht mehr zu den Opioidrezeptoren gezählt
Physiologisch werden die Opiatrezeptoren durch Endorphine aktiviert. Opiate und Opioide binden ebenso an Opiatrezeptoren und modulieren das schmerzleitende und schmerzverarbeitende System. Ein Opioid bindet mehr oder weniger selektiv an verschiedene Opiatrezeptoren gleichzeitig. Dabei werden zwei Charakteristika unterschieden:
  • Die Affinität eines Opioids zu dem jeweiligen Rezeptor ist ein Maß für seine Bindungsstärke.
  • Die intrinsische Aktivität ist die Fähigkeit des Opioids, nach der Bildung eines Komplexes mit dem Rezeptor einen Effekt auszulösen. Dies geschieht durch Umwandlung des Rezeptormoleküls mit folgender Öffnung eines Ionenkanals. Die intrinsische Aktivität bestimmt den größtmöglichen Effekt, der mit dieser Substanz zu erreichen ist.
Eine Substanz reagiert mit verschiedenen Rezeptortypen und kann somit unterschiedliche Wirkungen entfalten. Diese unterschiedlichen Effekte haben zu einer Unterteilung der Opioide in reine Agonisten, partielle Agonisten, Antagonisten sowie gemischt wirkende Agonisten/Antagonisten geführt. Morphin beispielsweise bewirkt durch seine Interaktion mit dem μ-Rezeptor eine Atemdepression, reagiert aber auch mit dem κ-Rezeptor und führt somit zu einer Sedierung. Da seine Affinität zum μ-Rezeptor jedoch wesentlich stärker ist als zum κ-Rezeptor, tritt eine Atemdepression bereits bei geringen Dosierungen auf; dagegen wird der sedierende Effekt erst bei höheren Dosierungen beobachtet.
Als nahezu μ-selektive Opioide gelten die in der Anästhesie häufig verwendeten Substanzen Morphin, Pethidin, Piritramid, Alfentanil, Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil. Die größte Dichte der μ-Rezeptoren ist in der Hirnstammregion. In Abhängigkeit von der jeweiligen Affnität zu den μ1- bzw. den μ2-Rezeptoren bewirken die μ-Rezeptoragonisten neben der Analgesie eine Atemdepression.
κ-Rezeptoren haben die größte Dichte im Cortexbereich, sodass κ-Rezeptoragonisten weniger zu einer Beeinträchtigung von Atmung und Kreislauf führen als zu einer ausgeprägten Sedierung, gefolgt von einer Analgesie. Pharmaka, die über diese Rezeptoren wirken, sind die gemischt wirkenden Agonisten/Antagonisten (z. B. Pentazocin). In hoher Dosierung binden diese Opioide auch an σ-Rezeptoren, die für Dysphorie, Hypertonie, Tachykardie und Halluzinationen verantwortlich sind.
Praxistipp
Für den klinischen Alltag ist es wichtig, die Gruppe der μ-Agonisten (Morphin, Pethidin, Piritramid, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil) von der Gruppe der gemischt wirkenden Agonisten/Antagonisten (Buprenorphin, Nalbuphin, Pentazocin) zu trennen. Substanzen beider Gruppen dürfen bei der analgetischen Behandlung nicht abwechselnd verabreicht oder gar gemischt werden, da der analgetische Effekt eines reinen μ-Agonisten durch ein Pharmakon der gemischt wirkenden Gruppe aufgehoben werden kann.
Cave
Eine Atemdepression ist die gefürchtetste unerwünschte Nebenwirkung der Opioide. Sie kann bei keiner Substanz ausgeschlossen werden. Das Ausmaß der Atemdepression korreliert mit der Qualität der Analgesie. Alle Opioide passieren die Plazentaschranke und haben daher auch beim Neugeborenen eine mögliche atemdepressive Wirkung.

Morphin

Morphin dient bezüglich seiner analgetischen Potenz im Vergleich zu den anderen Opioiden als Referenzsubstanz (Tab. 1).
Tab. 1
Analgetische Potenz verschiedener Opioide im Vergleich zu Morphin
Opioid
Analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin (Morphin = 1)
Pentazocin
0,4
Pethidin
0,1
Meptazinol
0,1
Piritramid
0,7
Buprenorphin
30–40
Alfentanil
50
Fentanyl
300
Remifentanil
200
Sufentanil
1000
In der Geburtshilfe wird Morphin nur selten benutzt, obwohl die Nebenwirkungen im Vergleich zu den anderen Opioiden bei äquianalgetischer Dosierung nicht stärker ausgeprägt sind. Besonders im ersten Stadium der Geburt haben 5 mg i.v. oder 10 mg i.m. einen guten analgetischen Effekt. Aufgrund seiner vasodilatatorischen und Histamin freisetzenden Wirkung kann es zur orthostatischen Hypotension kommen. Unmittelbar präpartal gegeben, besteht die Gefahr einer ausgeprägten Atemdepression beim Neugeborenen. Im angelsächsischen Bereich wird Morphin erfolgreich epidural und intraspinal zur Behandlung des Geburtsschmerzes eingesetzt. Dabei werden Dosierungen von 3–5 mg epidural bzw. 0,3–0,5 mg intrathekal gegeben.
Bei intramuskulärer Gabe wird das Maximum der analgetischen Wirkung nach 1–2 h erzielt, während es bei intravenöser Applikation bereits nach 20 min erreicht wird. Die Wirkungsdauer beträgt 4–6 h.
Wie alle Opioide passiert Morphin die Plazentaschranke leicht, jedoch gibt es bisher keine Hinweise dafür, dass dieses Analgetikum beim Neugeborenen eine stärkere Atemdepression als andere Opioide in äquipotenten Dosierungen ausübt.

Pethidin

Pethidin ist das im deutschsprachigen Raum am häufigsten in der Geburtshilfe verwendete Opioid (Schnabel et al. 2011). Neben seiner analgetischen Potenz hat es gleichzeitig einen atropinartigen, parasympatholytischen Effekt, der für Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Gesichtsrötung und Pulsbeschleunigung verantwortlich ist.
Das Wirkungsmaximum tritt bei intramuskulärer Gabe nach etwa 30–40 min ein, bei intravenöser Applikation bereits nach 5–10 min; der analgetische Effekt hält 2–4 h an.
Ungefähr 2/3 des Pethidins sind an maternale Plasmaproteine gebunden, 1/3 bleibt frei und kann leicht die Plazentaschranke passieren. Bereits wenige Minuten nach der Verabreichung von Pethidin wird es im fetalen Blut nachgewiesen, und in kurzer Zeit ist ein Gleichgewicht zwischen maternaler und fetaler Plasmakonzentration erreicht.
Der Vorteil von Pethidin gegenüber Morphin ist ein geringerer emetischer Effekt. Außerdem passiert Pethidin die Blut-Hirn-Schranke des Fetus weniger vollständig als Morphin. Dennoch kann es zur Atemdepression des Neugeborenen kommen, die dann besonders ausgeprägt ist, wenn die Geburt in die Zeitspanne von 2–4 h nach der letzten Gabe von Pethidin fällt.
Hauptverantwortlich für die Nebenwirkungen ist das Abbauprodukt Norpethidin, mit einer Eliminationshalbwertszeit beim Neugeborenen von über 60 h. Dies kann beim Neugeborenen zu Bradykardien, Hypoventilation mit Sauerstoffsättigungsabfällen und damit einhergehend niedrigeren Apgar-Werten führen. Das Ausmaß der Neugeborenendepression ist abhängig von der Gesamtdosis der Substanz, vom Gestationsalter und von einer u. U. bereits bestehenden Asphyxie.

Meptazinol

Meptazinol ist das am zweithäufigsten in der Geburtshilfe verwendete Opioid (Schnabel et al. 2011). Die analgetische Potenz entspricht der von Pethidin. Meptazinol ist ein partieller μ1-Rezeptoragonist mit geringer Affinität zum μ2-Rezeptor. Dadurch ist die atemdepressive Wirkung sowohl bei der Mutter als auch bei dem Neugeborenen weniger stark ausgeprägt. Weitere analgetische Wirkung entfaltet Meptazinol durch eine zentral-cholinerge Wirkung.
Pethidin und Meptazinol werden in der Geburtshilfe häufig durch die Geburtshelfer intramuskulär verabreicht. Die intramuskuläre Verabreichung von Opioiden bietet aufgrund der unvorhersehbaren Gewebsperfusion hinsichtlich des Wirkungsbeginns, des analgetischen Effekts, der Wirkungsdauer sowie möglicher Nebenwirkungen jedoch eine schlechte Steuerbarkeit und wird daher aus anästhesiologischer Sicht nicht empfohlen.

Piritramid

Piritramid ist das am häufigsten verwendete Opioid in der postoperativen Phase. In der Geburtshilfe findet es eher selten Anwendung, wird aber auch dort in seltenen Fällen als patientenkontrollierte Analgesie (PCA) angewendet (Schnabel et al. 2011). Unerwünschte Kreislaufreaktionen wie beim Morphin oder Pethidin sind in üblichen Dosierungen von 15 mg i.m. oder 4–6 mg i.v. nicht zu erwarten.

Remifentanil (Ultiva)

Remifentanil ist ein ultrakurz wirkender, reiner μ-Rezeptoragonist. Die Wirkung tritt nach 30–60 s ein, das Wirkmaximum ist nach 2,5 min erreicht. Der organunabhängige kontinuierliche Abbau von Remifentanil durch Esterhydrolyse bewirkt die kontextsensitive Halbwertszeit im Minutenbereich. Es kommt daher zu keiner Kumulation von Remifentanil, und das Medikament ist hervorragend steuerbar. Remifentanil wird sowohl von der Mutter als auch vom Neugeborenen abgebaut. Nebenwirkungen zeigen sich in erster Linie in Form einer Atemdepression und Bradykardie, des Weiteren sind Muskelrigidität, Hypotonie und Übelkeit möglich.
Aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften wird Remifentanil seit einigen Jahren zunehmend als intravenöses patientenkontrolliertes Analgesieverfahren (i.v.-PCA) in der Geburtshilfe angewendet (Schnabel et al. 2011). Der anfänglichen Euphorie folgten Patientenberichte über ausgeprägte Atemdepressionen bis hin zu Herz-Kreislauf-Stillständen der Gebärenden.
Ein Großteil der Frauen benötigt bei der Anwendung einer Remifentanil i.v.-PCA die supplementäre Gabe von Sauerstoff.
Es ist daher Grundvoraussetzung, dass Frauen, die Remifentanil als i.v.-PCA zur Geburt erhalten, kontinuierlich mittels Pulsoxymetrie überwacht werden und eine Hebamme, der Geburtshelfer oder ein Anästhesist präsent ist.
Des Weiteren müssen bei der Anwendung aller atemdepressiv wirkenden Medikamente die personellen und apparativen Voraussetzungen zur Behandlung einer Atemdepression vorhanden sein.
Cave
Da die Galenik von Remifentanil die Aminosäure Glycin enthält, die als ein exzitatorischer Neurotransmitter gilt, darf es weder für die Spinal- noch Periduralanästhesie verwendet werden.

Fentanyl

Die systemische Gabe von Fentanyl hat im Kreißsaal keinen Stellenwert. Im angelsächsischen Bereich ist Fentanyl im Rahmen der Geburtshilfe erfolgreich bei der epiduralen Anästhesie eingesetzt worden.
Fentanyl hat seine große Bedeutung für die Anästhesie dadurch erlangt, dass es vorwiegend im Rahmen einer balancierten Anästhesie als Ergänzung zu den Inhalationsanästhetika eingesetzt wird. Es zeichnet sich neben einer hohen analgetischen Potenz, die 100- bis 300-mal größer als die des Morphins ist, durch eine ausgezeichnete kardiovaskuläre Stabilität aus. Seine gute Fettlöslichkeit ist u. a. verantwortlich für den raschen analgetischen Wirkungseintritt, wobei das Maximum der Analgesie bereits nach 5 min erreicht wird. Sein etwa nach 30–60 min eintretender Wirkverlust ist nicht durch Metabolisierung, sondern vielmehr durch Umverteilung bedingt. Durch Kumulation nimmt die Wirkdauer bei langfristiger Gabe zu. Die Plazentaschranke passiert es rasch, jedoch ruft es bei Dosierungen von etwa 1 μg/kg KG i.v. zur Sectio beim Neugeborenen keine nachteiligen Effekte hinsichtlich Atemdepression, Blutgasen aus der Umbilikalarterie oder Apgar-Werten hervor.

Sufentanil

Bei Sufentanil handelt es sich um einen synthetischen Fentanylabkömmling, dessen Fettlöslichkeit etwa doppelt so hoch wie die von Fentanyl ist. Aufgrund seiner hohen Potenz und des damit verbundenen atemdepressiven Effektes wird Sufentanil in der Geburtshilfe intravenös nicht angewendet. Es ist jedoch das derzeit empfohlene Opioid zur rückenmarknahen Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe.
Die hohe Fettlöslichkeit bedingt eine schnelle Aufnahme ins ZNS. Die Wirksamkeit wird jedoch wie beim Fentanyl durch eine rasche Umverteilung in das 2. und 3. Kompartiment, z. B. Fettgewebe und Muskulatur, begrenzt. Die μ-Rezeptoraffinität ist wesentlich höher als die von Fentanyl, wodurch sein sehr rascher Wirkungseintritt und die erforderlichen niedrigen Dosierungen zu erklären sind. Die analgetische Wirkung übertrifft die von Fentanyl um den Faktor 10.
  • Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 2–3 h und ist damit geringer als die von Fentanyl, jedoch hält der analgetische Effekt länger an und beträgt bei Sufentanil etwa 180 min.
  • Es hat im Vergleich zu Morphin ein geringeres Verteilungsvolumen, u. a. bedingt durch eine über 90 %ige Plasmaproteinbindung.
  • Der Abbau erfolgt in der Leber zu überwiegend inaktiven Metaboliten.
  • Aufgrund seiner Fettlöslichkeit wird unverändert über den Primärharn ausgeschiedenes Sufentanil vollständig tubulär reabsorbiert.
  • Seitens des Kreislaufs sind Bradykardie und Hypotension typische Nebenwirkungen.

Alfentanil (Rapifen)

Das kurz wirksame, synthetisch hergestellte Analgetikum Alfentanil ist ebenfalls mit Fentanyl verwandt, es handelt sich um einen reinen μ-Rezeptoragonisten.
Die Analgesie setzt innerhalb von 1–2 min ein, hält aber nur 15–20 min an.
Diese kurze Analgesiedauer hat große Vorteile im Rahmen der Allgemeinanästhesie für kurze postpartale Eingriffe, wie z. B. manuelle Plazentalösung. Zur Behandlung des Geburtsschmerzes im Kreißsaal kommt dieses Opioid nicht in Betracht.
Zusammenfassung
Bei der großen Auswahl der zur Verfügung stehenden Opioide hat als oberster Grundsatz zu gelten, dass der Geburtshelfer jenes Analgetikum wählt, das ihm hinsichtlich seiner Wirkung und Nebenwirkungen am besten vertraut ist und das in der jeweiligen Abteilung oder Klinik am häufigsten verwendet wird.
Die am meisten gefürchtete Nebenwirkung der Opioide ist die Atemdepression sowohl bei der Mutter als auch beim Neugeborenen. Für das Neugeborene von entscheidender Bedeutung ist das Zeitintervall zwischen Verabreichung des Opioids und Entbindung. Wenn der pharmakologische Effekt bei der Mutter noch zum Geburtszeitpunkt vorhanden ist, dann wird er beim Neugeborenen ebenso nachweisbar sein. Beim Kind ist die atemdepressive Wirkung der einzige schwerwiegende Nachteil, der zu erwarten ist.
Wenn eine derartige Atemdepression auftritt, wird sie primär durch assistierte Beatmung und Gabe von Naloxon behandelt. Naloxon sollte auf keinen Fall Neugeborenen verabreicht werden, deren Mütter opiatabhängig sind. In einem derartigen Fall werden Entzugssymptome beim Kind hervorgerufen.
Festzuhalten bleibt, dass eine vollständige Analgesie mit Opioiden ohne Nebenwirkungen, wie Sedierung, Benommenheit oder auch Übelkeit, auf systemischem Weg nicht zu erreichen ist. Bei einer adäquaten Dosierung und einem günstig gewählten Zeitpunkt sind aber vorteilhafte Effekte auf die Schmerzempfindung und den Geburtsverlauf zu erwarten.

Nichtopioidanalgetika und Spasmolytika

Nichtopioidanalgetika, früher auch als peripher wirkende Analgetika bezeichnet, finden während der Geburt kaum Anwendung. Hierzu zählen Substanzen wie Azetylsalizylsäure, Paracetamol sowie Pyrazolonderivate wie das Metamizol. Allen gemeinsam ist, dass sie die Prostaglandinsynthese hemmen und somit u. U. einen vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus und eine pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen verursachen können. Eine Beeinträchtigung der Hämostase durch Aggregationshemmung der Thrombozyten sowie Störungen der Nierenfunktion sind weitere Nebenwirkungen dieser Substanzen.
Der Einsatz von Spasmolytika wie Buscopan (N-Butylscopolaminiumbromid) mit ihrer krampflösenden Wirkung ist in der Geburtshilfe umstritten. Da die Cervix uteri vornehmlich aus Bindegewebe und nur zu einem kleinen Teil aus glatter Muskulatur besteht, ist eine Wirkung dieser Pharmaka zur Beseitigung des Eröffnungswiderstandes im Bereich der Zervix kaum erklärbar. Spasmolytika vermögen nur auf die glatte Muskulatur einzuwirken, nicht aber auf Bindegewebe. Dennoch werden diese Substanzen häufig von den Hebammen zu Beginn der Geburt in Form von Dragees, Suppositorien oder systemisch verabreicht.

Stickoxydul (Lachgas)

Obwohl Lachgas seit mehr als 100 Jahren in der Geburtshilfe eingesetzt wurde, ist seine Wirksamkeit in diesem Einsatzbereich durch kontrollierte Studien nicht belegt. Trotz dieser Tatsache und obwohl die meisten Entbindungseinrichtungen sich vom Lachgas getrennt haben, wird gerade von industrieller Seite in jüngster Zeit erneut versucht, das Lachgas im Kreissaal zu etablieren. Dabei atmen die Gebärenden während der Wehen intermittierend 50 % Lachgas als Analgetikum über eine selbst vorgehaltene Atemmaske. Kritisiert wird diese Vorgehensweise, da in den Wehenpausen ein Abfall der maternalen Sauerstoffsättigung beobachtet wurde. Zudem handelt es sich bei dieser Art der Verabreichung um ein offenes System mit einer hohen Exposition aller Personen im Kreißsaal.
Vermutlich ist der positive Effekt von Lachgas eher in einem subjektiven Gefühl des Wohlbefindens der Mütter durch die euphorisierende Wirkung dieser Substanz als in seinem analgetischen Effekt zu sehen.
Ein weiterer Diskussionspunkt bei der Verwendung von Lachgas ist die Hemmung der Methioninsynthetase. Dieser Effekt konnte auch bei Neugeborenen nachgewiesen werden, deren Mütter nur 30 min lang Lachgas inhaliert hatten. Über Neuropathien und Störungen der Hämatopoese als Folge des Methioninmangels beim Neugeborenen gibt es zwar keine Berichte, dennoch scheint eine lang dauernde Verabreichung von Lachgas im Kreißsaal nicht mehr angebracht.

Periduralanästhesie

Von allen Möglichkeiten, den Geburtsschmerz zu verhindern oder zu reduzieren, ist die Periduralanästhesie als das Verfahren der Wahl anzusehen.

Prinzip

Das Prinzip des Verfahrens besteht darin, dass ein Lokalanästhetikum oder eine Kombination aus Lokalanästhetikum und Opioid in den Epiduralraum (auch Periduralraum genannt) injiziert wird.
  • Im Falle der ausschließlichen Verwendung eines Lokalanästhetikums wird die Fortleitung der afferenten Schmerzimpulse durch Blockade der durch den Periduralraum ziehenden Nervenfasern unterbrochen.
  • Wird zusätzlich ein Opioid gegeben, so entfaltet dieses seinen analgetischen Effekt zum einen zentral nach systemischer Resorption, zum anderen wohl auch nach Diffusion durch die Dura über eine direkte Wirkung an den Opiatrezeptoren des Rückenmarks.

Analgetische Wirkung

Bei sachgerechter Durchführung der PDA kann in 80 % der Fälle eine vollkommene Analgesie erreicht werden. In weiteren 10–15 % der Fälle wird zumindest eine deutliche Linderung der Wehenschmerzen bewirkt.
  • Ein Teil der Patientinnen wird keine vollkommene Erleichterung verspüren: Dies kann dadurch bedingt sein, dass die segmentale Ausbreitung unvollständig ist, oder es besteht die Möglichkeit, dass die Analgesie nur einseitig vorhanden ist, während auf der kontralateralen Seite der volle Wehenschmerz verspürt wird.
  • Eine weitere Reihe von Patientinnen wird während der Endphase des zweiten Stadiums der Geburt keine ausreichende perineale Analgesie haben. Das hat zur Folge, dass das Schmerzereignis während der Austreibungsphase besonders dann intensiv erlebt wird, wenn eine instrumentelle Geburtsbeendigung notwendig wird.
  • Schließlich kommt es bei etwa 5 % der Gebärenden vor, dass v. a. im Rücken, aber auch an den Flanken oder im Abdomen während jeder Uteruskontraktion ein unangenehmes schmerzhaftes Druckgefühl vorhanden ist, manchmal sogar ein konstant anhaltender Rückenschmerz auch während der Wehenpausen. Diese zuletzt genannten schmerzhaften Ereignisse sind oft mit Lageanomalien assoziiert.
Praxistipp
Der Geburtsverlauf sowie die Schmerzwahrnehmung unter der Geburt unterscheiden sich stark zwischen den Patientinnen. Das Abwarten einer willkürlich festgelegten Muttermundsweite als Kriterium zur Anlage einer PDA gilt daher als obsolet. Bei gewissen Risikokonstellationen (Mehrlingsschwangerschaft, Adipositas, erwartete schwierige Intubation etc.) kann es sogar sinnvoll sein, den Periduralkatheter noch vor Beginn der Wehentätigkeit zu legen. Dies gilt insbesondere bei Frauen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine sekundäre Sectio.

Kontraindikationen

  • Nichteinwilligung der Patientin,
  • angeborene oder erworbene Störungen der Blutgerinnung,
  • Infektionen im Bereich der Punktionsstelle oder generalisierte Infektion (Sepsis),
  • instabile Kreislaufverhältnisse (z. B. Hypovolämie im Rahmen einer Blutung).

Vorbereitung

Sollte noch genügend Zeit für ein Prämedikationsgespräch sein, ist es für den Anästhesisten wichtig, sich einen Eindruck von der Anatomie des Rückens der Patientin zu verschaffen (Adipositas, Skoliose oder Versteifungen der Lendenwirbelsäule). Bei gesunden Patientinnen ist eine sachgerecht durchgeführte „Blutungsanamnese“ nicht nur ausreichend, sondern derzeit jeder Laboruntersuchung überlegen.

Technik

Nach Absprachen zwischen den Fachgesellschaften der Anästhesiologie und Gynäkologie/Geburtshilfe und v. a. aufgrund medikolegaler Gesichtspunkte werden regionalanästhesiologische Verfahren im Kreißsaal ausschließlich durch Anästhesisten durchgeführt.
Dennoch ist es auch für den im Kreißsaal tätigen Geburtshelfer nützlich, sich mit der Technik dieser Methode vertraut zu machen. Aus diesem Grund sei die Vorgehensweise bei der Anlage dieser rückenmarknahen Leitungsanästhesie hier beschrieben:
Unabdingbare Voraussetzung für die Durchführung einer PDA ist die Bereitstellung von Intubationszubehör, Narkosegerät, Defibrillator sowie von Notfallmedikamenten und intravenösen Anästhetika. Ein intravenöser Zugang muss etabliert sein. Desgleichen ist die Anwesenheit eines in der Behandlung von Komplikationen versierten Anästhesisten erforderlich.
OP-Haube, Mundschutz, sterile Handschuhe sowie das Tragen eines sterilen Kittels gehören ebenso zu den hygienischen Voraussetzungen wie die sorgfältige Hautdesinfektion und das Abdecken der Rückenpartie mit sterilen Klebetüchern. Zur Punktion selbst sitzt die Patientin oder liegt auf der Seite; in vielen Fällen – besonders bei adipösen Patientinnen – gelingt die Punktion in sitzender Position jedoch leichter, da die Mittellinienstruktur im Verlauf der Dornfortsätze besser identifizierbar ist. Als Punktionsstelle wird i. d. R. der Zwischenwirbelraum L 2/L 3 oder L 3/L 4 gewählt, wobei als Orientierung die Verbindungslinie beider Beckenkämme dient, die den Dornfortsatz des 4. Lendenwirbelkörpers oder den Raum zwischen L 4 und L 5 schneidet.
Die Lokalanästhesie der Haut und des Punktionsweges geschieht mit einem kurz wirksamen Lokalanästhetikum (z. B. Mepivacain 1 %). Die Punktion des Periduralraums erfolgt meist mit einer Tuohy-Nadel (16–18 G), die durch Haut, subkutanes Gewebe und Lig. interspinale vorgeschoben wird.
Als wichtiger anatomischer Bezugspunkt dient das Lig. flavum. Zu dessen Identifizierung dient eine mit steriler Kochsalzlösung gefüllte 10-ml-Spritze, die auf die Tuohy-Nadel nach Durchdringen des Lig. interspinale aufgeschraubt und an ihrem seitlich angebrachten Flügel von der rückennahen Hand (i. d. R. die linke) millimeterweise vorgeschoben wird, während die andere Hand einen konstanten Stempeldruck auf die Spritze ausübt (Abb. 1). In dem Augenblick, in dem das Lig. flavum erreicht wird, lässt sich der Spritzenstempel auch durch stärkeren Druck nicht mehr bewegen und ein deutlicher, manchmal fast knöchern wirkender Widerstand ist zu spüren, oft verbunden mit einem „knirschenden Geräusch“.
Unter extrem vorsichtigem weiterem Vorschieben der Nadel – wobei sich der Rücken der die Punktionsnadel führenden und schiebenden Hand an der Patientin abstützt – wird das i. d. R. zähe Lig. flavum überwunden, das im lumbalen Bereich eine Stärke von etwa 5–6 mm aufweist, und die Nadelspitze dringt in den Periduralraum ein. In diesem Augenblick lässt der dem Stempeldruck entgegenwirkende Widerstand abrupt nach. Die in der Spritze vorhandene Kochsalzlösung kann ohne jeglichen Gegendruck („loss of resistance“) in den Periduralraum injiziert werden, und das Einführen des Katheters ist möglich. Dieser wird auf eine Strecke von 2 bis maximal 3 cm in den Periduralraum vorgeschoben, anschließend die Punktionsstelle steril verbunden und der Katheter auf dem Rücken der Patientin mit Klebefolie oder Pflaster fixiert.
Ein Aspirationsversuch dient dem Ausschluss einer akzidentellen intravasalen oder intrathekalen Fehllage. Danach erfolgt die Konnektion eines Bakterienfilters. Nach erfolgreich gelegtem Periduralkatheter erfolgt die eigentliche Analgesie entweder als Bolusgabe, als Perfusor oder als patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA). Dabei ist die Analgesiequalität nach Bolusgabe oder PCEA besser als nach kontinuierlicher Applikation mittels Perfusor.

Medikamentendosierung

Die früher übliche Gabe einer sog. Testdosis bestehend aus einem höher konzentrierten Lokalanästhetikum (z. B. 4 ml 0,25 % Bupivcain = 10 mg Bupivacain) zum Ausschluss einer intrathekalen Lage oder einer geringen Menge Katecholamin zum Ausschluss einer intravasalen Lage wird heute nicht mehr empfohlen.
Stattdessen sollte die erste Gabe an epiduralem Medikament fraktioniert gegeben werden und die einzelnen Bolusgaben die Menge der früher üblichen Testdosis nicht überschreiten (Empfehlungen der DGAI, BDA und DGGG, 2009).
Die aktuellen Leitlinien empfehlen zur geburtshilflichen Analgesie ein Gemisch aus niedrigdosiertem Lokalanästhetikum mit einem Opioid. Übliche Lokalanästhetika und deren Konzentrationen sind dabei Bupivacain bis 0,125 % und Ropivacain bis 0,175 %.
Als epidurales Opioid hat sich Sufentanil in der Geburtshilfe etabliert. Bisher wurde die maximale Gesamtmenge von Sufentanil auf 30 μg limitiert. Die neueren Empfehlungen erlauben jedoch im Bedarfsfall auch größere Mengen an epidural appliziertem Sufentanil zur Geburt (Empfehlungen der DGAI, BDA und DGGG, 2009).

Komplikationen

Praxistipp
Die Aufklärung hinsichtlich möglicher Komplikationen sollte idealerweise bereits während der Schwangerenvorsorge erfolgen.
Unter der Geburt, zumal bei heftigsten Schmerzzuständen, sind die Möglichkeiten einer Aufklärung durch den Anästhesisten mit allen medikolegalen Konsequenzen begrenzt. Bei schmerzbedingter eingeschränkter Kooperationsfähigkeit der Patientinnen ist das Ausfüllen des üblicherweise vorgelegten Prämedikationsbogens schlechthin unzumutbar, sodass in derartigen Fällen wie in einer Notfallsituation gehandelt werden muss. Ein individuelles Aufklärungsgespräch vor der Geburt ist daher wünschenswert und sollte angestrebt werden.
Neben einer maternalen Hypotension, die nach einer PDA selten stark ausgeprägt ist, können systemtoxische Reaktionen bei versehentlicher intravasaler Injektion oder infolge einer Überdosierung eintreten. Bedrohlich ist die totale hochsitzende Spinalanästhesie bei versehentlicher Injektion der großen, für die peridurale Applikation gedachten Lokalanästhetikamenge in den Intrathekalraum. Diese führt durch Sympathikolyse zu einem gravierenden Blutdruckabfall, zu Bradykardie durch Hemmung der zum Herzen ziehenden Nn. accelerantes und zur Ateminsuffizienz infolge Lähmung des Zwerchfells (N. phrenicus) und der Atemhilfsmuskulatur.
Cave
Als häufigste Komplikation mit einer Häufigkeit von 1–1,5 % der Fälle ist die Duraperforation anzusehen, die schwerste postpunktionelle Kopfschmerzen nach sich ziehen kann.
Diese Kopfschmerzen halten i. d. R. 1–2 Wochen an, in seltenen Fällen auch länger. Sie stellen insofern einen ernst zu nehmenden Krankheitszustand dar, als sie nicht nur schwer behandelbar sind, sondern auch zur Bettlägerigkeit der Mütter mit allen Folgen der Immobilisation führen.
Im Vergleich zu anderen Patienten ist die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes bei Gebärenden erhöht. Als Hypothese zur Kausalität werden u. a. die zahlreichen Pressversuche unter der Geburt dafür verantwortlich gemacht. Sie steigern den Druck im Intrathekalraum und führen über die Perforationsstelle zu einem vermehrten Liquorverlust. Die postpartal einsetzende vermehrte Diurese mit Dehydratation der Patientin wird die Symptome des Liquorverlustes aggravieren.
Bei einer versehentlichen Duraperforation mit einer 16-G-Nadel treten bei 80 % der Fälle Kopfschmerzen auf (Shnider und Levinson 1994). Die Behandlung dieser Komplikation ist nach wie vor schwierig. Sie besteht in Bettruhe (Rückenlage oder Seitenlage mit leicht nach unten gesenktem Oberkörper), ausreichender Flüssigkeitszufuhr und der Gabe von Nichtopioidanalgetika (z. B. Paracetamol). Die Anlage eines epiduralen Blutpatches zählt zu den gängigsten und wirksamsten Behandlungsmethoden (Cooper 1999): Hierbei werden unter streng sterilen Kautelen nach erneuter Punktion des Periduralraums 15–20 ml Vollblut in den Bereich der Perforationsstelle appliziert, in der Annahme, dass die Duraverletzung durch koaguliertes Blut verklebt.
Sehr selten vorkommende Zwischenfälle nach einer PDA sind Blutungen mit der Entwicklung eines epiduralen Hämatoms, Abscheren des Katheters oder Infektionen mit möglicher Ausbildung eines epiduralen Abszesses (Besmer et al. 2001).

Pharmaka zur Periduralanästhesie

Lokalanästhetika
Lokalanästhetika blockieren reversibel die Fortleitung der Aktionspotenziale der Nervenfasern und verhindern somit die Schmerzempfindung. Sie unterbrechen die Permeabilität der Nervenfasern für Natriumionen, sodass das Aktionspotenzial die Nervenmembran nicht mehr zu depolarisieren vermag. Der mit der Depolarisation einhergehende Na+-Einstrom in die Nervenzelle und der nachfolgende K+-Ausstrom werden blockiert. Die Folge ist zunächst eine Verlangsamung der Erregungsleitung und eine verlängerte Refraktärzeit, schließlich eine vollständige Aufhebung der Nervenleitung.
Die verschiedenen Typen von Nervenfasern zeigen eine unterschiedliche Empfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika: Dünne Fasern werden schneller blockiert als dicke. Somit ist es erklärbar, dass die Funktion der dicken motorischen A-α-Fasern später ausfällt als die der dünnen, Schmerz leitenden C-Fasern. Besonders empfindlich sind die postganglionären Fasern des sympathischen Nervensystems. Dies spielt v. a. im Rahmen der häufig bei Sectio durchgeführten Spinalanästhesie eine große Rolle: Die Blockade der Sympathikusfasern bewirkt eine Vasodilatation und damit u. U. ausgeprägte Blutdruckabfälle.
Nebenwirkungen
Da die Lokalanästhetika grundsätzlich die Erregungsbildung und -leitung an allen erregbaren Nervenmembranen verhindern können, sind Zwischenfälle – abgesehen von den allergisch bedingten Komplikationen – durch Beeinflussung dieser Strukturen an Herz und ZNS pathophysiologisch erklärbar.
Zeichen einer Intoxikation mit Beeinträchtigung des ZNS infolge einer Überdosierung oder versehentlicher intravasaler Injektion
Erste Zeichen:
  • Unruhe
  • starke Erregung
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • metallischer Geschmack auf der Zunge
Späte Zeichen:
  • Muskelzuckungen
  • klonische Krampfzustände
  • zentral bedingte Atemdepression
Seitens des kardiovaskulären Systems können bei Intoxikationen eine verminderte Inotropie, Bradykardien, eine Verlängerung der Überleitungszeit mit AV-Block bis hin zum Herzstillstand auftreten. Der vasodilatatorische Effekt der Lokalanästhetika wirkt sich bei diesem kardiogenen Schockzustand besonders schwerwiegend aus.
Therapie der Intoxikation durch Lokalanästhetika
  • Sofortige Beendigung der Lokalanästhetikagabe
  • Sauerstoffgabe, bei Krampfanfall Beatmung
  • Sedierung (Barbiturate, Benzodiazepine) bis hin zur antikonvulsiven Therapie
  • Katecholamine nach Bedarf und klinischem Erscheinungsbild
  • Volumensubstitution
  • Gegebenenfalls Lipidemulsionen (intravasale Bindung der lipophilen Lokalanästhetika)
  • Kardiopulmonale Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand
Charakterisierung einiger in der Geburtshilfe verwendeter Lokalanästhetika
Bupivacain (Carbostesin)
Wie nahezu alle in der Geburtshilfe eingesetzten Lokalanästhetika gehört auch Bupivacain zu den Lokalanästhetika vom Amidtyp. Im Gegensatz zur Esterbindung bei anderen Lokalanästhetika ist diese Amidbindung einer hydrolytischen Spaltung durch die Plasmacholinesterase nicht zugänglich, sodass die Verstoffwechselung erst in der Leber erfolgt. Durch Verlängerung der Seitenkette am aromatischen Molekülanteil ist die Substanz stark fettlöslich und weist eine lange Wirkdauer von 4–6 h auf. Die hohe Eiweißbindung bewirkt, dass trotz der guten Fettlöslichkeit nur ein kleiner Teil der verabreichten Menge die Plazentaschranke passiert.
Die Proteinbindungsrate ist jedoch nicht als konstante Größe anzusehen, sondern verändert sich in Abhängigkeit vom pH-Wert, von der Temperatur und von der Gesamteiweißkonzentration im Plasma. Daher ist es möglich, dass der freie, nicht an Plasmaproteine gebundene Anteil unerwünschte Wirkungen bei Mutter und Fetus auslöst. Da eine Azidose oder Hypoxie zu einer Verminderung der Proteinbindungsrate und damit zum Anstieg der freien, nicht gebundenen Substanz führt, ist es verständlich, dass bei derartigen Zuständen mit erniedrigtem pH-Wert des Plasmas die Toxizität aller Lokalanästhetika zunimmt.
Die hohe Fettlöslichkeit der Substanz verhindert eine relevante systemische Resorption. Bei einer versehentlichen direkten intravasalen Injektion wird der sich toxischen Plasmaspiegeln entgegenstellende Resorptionsweg ausgeschaltet. Sobald Bupivacain in ausreichend hoher Dosierung direkt in eine Vene verabreicht wird und auf diesem Weg Herzmuskelzelle und ZNS rasch erreicht, wird es aufgrund des hohen Konzentrationsgradienten die lipidartigen Strukturen des Na-Ionenkanals besetzen und diese aufgrund seiner Lipophilie nur langsam wieder verlassen. Kardial kommt es dann zu den oben genannten Komplikationen; seitens des ZNS treten Krämpfe, Atemstillstand und Koma auf.
Die im Vergleich zu anderen Lokalanästhetika höhere Kardio- und ZNS-Toxizität von Bupivacain sollte zum jetzigen Zeitpunkt keinen Anlass dazu geben, diese Substanz aus der Geburtshilfe zu verbannen. Gegen eine Applikation von Bupivacain in niedrigen Konzentrationen (z. B. bis 0,125 %) für die PDA unter der Geburt ist bei sachgemäßer Anwendung nur wenig einzuwenden. Für die intrathekale Anwendung bei Sectio wird es ohnehin zunächst seinen Einsatzbereich bewahren.
Ropivacain (Naropin)
Auf der Suche nach einem weniger fettlöslichen Lokalanästhetikum mit geringerer Kardio- und ZNS-Toxizität ist diese dem Bupivacain sehr ähnliche Substanz entwickelt worden, die zum gegenwärtigen Zeitpunkt für die peridurale, nicht aber für die intrathekale Verabreichung zugelassen ist. Handelt es sich beim Bupivacain um ein razemisches Gemisch einer links- und rechtsdrehenden Form des Moleküls, so ist beim Ropivacain die isolierte Herstellung nur einer einzigen optisch aktiven Form gelungen: das sog. S-Enantiomer, d. h. die linksdrehende Variante des Moleküls. Die physikochemischen Eigenschaften wie Molekulargewicht und Proteinbindungsrate sind dem Bupivacain sehr ähnlich, die Fettlöslichkeit ist dagegen deutlich niedriger. Es besetzt den Natriumionenkanal der Nervenzelle ebenso schnell wie Bupivacain, verlässt ihn aber auch rascher in der Phase der Repolarisation.
Im Vergleich zu Bupivacain entfaltet Ropivacain seinen Effekt an den A-δ- und C-Fasern bereits bei geringeren Konzentrationen. Damit kann die Behandlung des Wehenschmerzes mit geringerer Beeinflussung der für die Austreibung wichtigen motorischen Kraft durchgeführt werden.
Praxistipp
  • Zur PDA im Rahmen der vaginalen Entbindung sollte die Konzentration von Ropivacain 0,175 % nicht überschreiten. Heutzutage üblich ist die Kombination von Ropivacain mit Sufentanil. Diese Medikation bewirkt eine hervorragende Analgesie mit geringer motorischer Blockade.
  • Für die PDA zur Sectio caesarea werden 15–20 ml einer 0,75%igen Lösung empfohlen (entsprechend 113–150 mg). Dies Medikation bewirkt eine rasche Anästhesie ausreichend für den operativen Eingriff.
Mepivacain (Scandicain)
Mepivacain ist das am häufigsten angewendete Lokalanästhetikum für die Hautinfiltration vor Anlage einer Spinalanästhesie bzw. PDA. Aufgrund seines pKS-Wertes von 7,6, welcher nahe an dem Gewebs-pH-Wert von 7,4 liegt, hat Mepivacain die schnellste Anschlagszeit aller Lokalanästhetika und führt zu einer raschen Betäubung der Einstichstelle. Die Substanz weist bei der Mutter eine relativ kurze Halbwertszeit von 1,5 h auf. Die Eiweißbindung im maternalen Blut liegt bei etwa 65 %, die Lipophilie ist extrem niedrig.
Für die geburtshilfliche PDA eignet sich Mepivacain nicht, da aufgrund der kurzen Wirkdauer zu hohe Dosierungen notwendig werden und die Substanz darüber hinaus beim Neonaten eine sehr lange Halbwertszeit hat.

Epidurale Anwendung von Opioiden

Bei der alleinigen Verwendung eines Lokalanästhetikums zur PDA benötigt man höhere Konzentration und Dosierungen, um eine ausreichende Analgesie bei der Gebärenden zu bewirken. Unerwünschte Wirkung dabei ist eine hohe Rate an motorischen Blockaden, die die Mobilität der Frau beeinflusst, die Bauchpresse beeinträchtigen kann und damit die Rate an instrumentellen Entbindungen erhöht.
Die ersten Erfahrungen mit der epiduralen Anwendung von Opiaten zur Schmerzbehandlung wurden mit Morphin gemacht. Dabei stellte sich jedoch heraus, dass die Substanz in 0,1–1 % der Fälle eine Atemdepression hervorrief. Als Erklärung für die noch in einem Abstand von mehreren Stunden nach der Applikation auftretende Atemdepression wird die rostrale Verteilung der hydrophilen Substanz im Liquorraum angesehen, die nach Erreichen des Atemzentrums im Hirnstamm ihren atemdepressiven Effekt entfaltet.
Zur Verminderung dieser Komplikationsrate wurden in der Folge die synthetischen lipophilen Opioide Fentanyl und Sufentanil eingesetzt, von denen das Sufentanil die höchste Fettlöslichkeit aufweist, einen sehr schnellen Wirkungseintritt besitzt und eine ausgezeichnete analgetische Wirkung auch bei epiduraler Anwendung hervorruft. Eine verzögerte Atemdepression wie bei Morphin ist dadurch unwahrscheinlicher. Die systemische Resorption von epidural appliziertem Sufentanil ist gering, womit auch beim Neonaten keine atemdepressive Wirkungen zu erwarten sind.
Durch den Zusatz eines Opioids zum Lokalanästhetikum lässt sich die Konzentration und Dosis des Lokalanästhetikums reduzieren und somit auch die unerwünschten Wirkungen bei gleicher analgetischer Qualität. Als Nebenwirkung der periduralen Opioidgabe wird Pruritus angegeben.
Praxistipp
Die kombinierte peridurale Anwendung von Opioid und Lokalanästhetikum zur Behandlung des Geburtsschmerzes hat inzwischen weite Verbreitung gefunden. Die Vorteile gegenüber der alleinigen Anwendung von Lokalanästhetika liegen nicht nur in dem schnell einsetzenden Wirkungsbeginn, der besseren Analgesiequalität und der längeren Wirkdauer, sondern v. a. in einer Dosisreduktion des Lokalanästhetikums. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass der perineale Schmerz in der Austreibungsphase durch die zusätzliche peridurale Gabe eines Opioids leichter beherrschbar ist. Das Auftreten eines Pruritus als einzige Nebenwirkung einer Opioidgabe erscheint angesichts ihrer Vorteile vertretbar.

Einfluss der Periduralanästhesie auf den Geburtsverlauf

Die PDA ist aus der modernen Geburtshilfe nicht mehr wegzudenken. Dennoch gibt es unterschiedliche Meinungen und teilweise emotional geführte Diskussionen zur Auswirkung einer PDA auf den Geburtsverlauf. Die Schwierigkeit der Beweisführung liegt darin, dass aus verschiedenen praktischen und ethischen Gesichtspunkten groß angelegte randomisierte Doppelblindstudien schwierig, wenn nicht gar unmöglich durchzuführen sind. Verständlicherweise werden sich wenige Frauen bereit erklären, in eine von vornherein festgelegte Methode der Schmerzbehandlung unter der Geburt einzuwilligen. Außerdem scheint es ethisch nicht vertretbar, ihnen bei bestehender Indikation die PDA vorzuenthalten.
Eine große Metaanalyse von 37.000 Gebärenden konnte jedoch zeigen, dass sie PDA die Sectio-Inzidenz nicht erhöht. Der Geburtsverlauf wird jedoch um ca. 1 h verlängert, und die Inzidenz an instrumentellen Entbindungen ist erhöht (Eltzschig et al. 2003).
Diese Analysen beinhalten jedoch auch Studien, in denen reine Lokalanästhetika zur PDA verwendet wurden. Auf der anderen Seite gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass seit Einführung der Kombination aus epiduralem Opioid mit niedrigkonzentriertem Lokalanästhetikum der Geburtsverlauf sogar verkürzt und die Rate an instrumentellen Entbindungen gesenkt werden konnte. Es gilt abzuwarten, was Metaanalysen zeigen werden. Es muss jedoch betont werden, dass das Abwarten einer willkürlich festgelegten Muttermundweite (z. B. >3 cm) vor Anlage der PDA sowie das Abklingen der Wirkung zur Austreibungsperiode nicht erforderlich sind und auch nicht von den deutschen (DGAI, BDA und DGGG) und amerikanischen Fachgesellschaften (ASA, ACOG) empfohlen werden (Empfehlungen der DGAI, BDA und DGGG, 2009).
Unbestritten bleibt, dass die PDA den Geburtsverlauf beeinflusst, im einen Fall vorteilhaft, im anderen Fall möglicherweise auch ungünstig. Es ist festzuhalten, dass die PDA die Sectiorate nicht beeinflusst. Auch in Zukunft wird die PDA der Goldstandard der Schmerztherapie unter der Geburt bleiben.

Kontinuierliche Spinalanästhesie

Die einmalige intrathekale Gabe eines Lokalanästhetikums und/oder Opioids bewirkt eine rasche Analgesie (z. B. 5 μg Sufentanil in der Austreibungsperiode). Die Anlage eines dünnlumigen Spinalkatheters (27–32 G) ist möglich, wird jedoch nicht häufig praktiziert und sollte Ausnahmefällen (Patientinnen, bei denen sich die Punktion des Periduralraums sehr schwierig gestaltet, schwierige anatomische Verhältnisse bei bestehenden Wirbelsäulendeformationen, extrem adipöse Patientinnen etc.) vorbehalten sein.
Die Häufigkeit des postpunktionellen Kopfschmerzes bei Verwendung dieser Methode liegt leider hoch (etwa 10 %). Im Vergleich zur versehentlichen Duraperforation bei der Periduralanästhesie mit der Tuohy-Nadel (16–18 G) sind diese Kopfschmerzen jedoch von unvergleichbar niedrigerer Intensität, und die Patientinnen sind in ihrem Allgemeinbefinden weitaus weniger beeinträchtigt.
Bei der kontinuierlichen Spinalanästhesie via Katheter sind im Vergleich zur Periduralanästhesie wesentlich geringere Dosierungen von Lokalanästhetika und Opioiden notwendig. Es sollten jedoch nur isobare Lokalanästhetika angewendet werden, da bei Verwendung hyperbarer Lösungen lokal nerventoxische Reaktionen mit Ausbildung eines Cauda-equina-Syndroms beschrieben wurden.
Nebenwirkungen zeigen sich bei der Anwendung von Opioiden im regelmäßigen Auftreten von Juckreiz, des Weiteren in Übelkeit und Erbrechen.
Dennoch muss betont werden, dass aufgrund der hohen Kopfschmerzrate das Verfahren der kontinuierlichen Spinalanästhesie zur Schmerzerleichterung unter der Geburt und auch beim Kaiserschnitt derzeit keine Routinemethode sein kann, zumal die Betreuung dieser Katheter einen sofort bereit stehenden Anästhesisten voraussetzt.
Cave
Die gleichzeitige Existenz zweier grundsätzlich unterschiedlicher Leitungsanästhesie verfahren wie die Spinalanästhesie und die PDA birgt die Gefahr einer Verwechslung. Die bei periduraler Gabe gewählten Dosierungen von Lokalanästhetika und Opioiden werden bei versehentlicher intrathekaler Injektion zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie

Bei der kombinierten Spinal-Epidural Anästhesie (CSE – „combined spinal epidural“) werden die Vorteile einer Single-shot-Spinalanästhesie mit einer Katheterperiduralanästhesie verbunden. Diese Technik wird international in weniger als 10 % der Kliniken durchgeführt (Bucklin et al. 2005) (Abb. 2).
Nach Punktion des Periduralraums in üblicher Technik wird entweder über die „normale“ Tuohy-Kanüle ein Spinalkanüle eingeführt („Needle-through-needle-Technik“) oder eine spezielle Tuohy-Kanüle mit separater Öffnung („Back-eye-Technik“) verwendet, über die eine Spinalkanüle eingeführt werden kann. In beiden Fällen wird mit der Spinalkanüle die Dura perforiert und die Medikamente intrathekal injiziert. Bei der Needle-through-needle-Technik wird der Periduralkatheter nach der intrathekalen Injektion gelegt, bei der Back-eye-Methode wird der PDK vorher eingeführt.
Vorteil der CSE ist die schnelle Analgesie durch die intrathekal injizierten Medikamente in Kombination mit der Möglichkeit, die weitere Analgesie via PDA fortzuführen.

Anästhesie bei Sectio caesarea

Die Frequenz der Schnittentbindungen hat in den letzten Jahren weltweit zugenommen. Verantwortlich dafür sind u. a. eine bessere Geburtsüberwachung und zunehmend forensische Gesichtspunkte.
Die mütterliche Mortalität hat sich in den vergangenen Jahren in westlichen Ländern deutlich verringert. So liegt sie in den USA bei 3,8 pro 1 Mio. Sectiones in Regionalanästhesie vs. 6,5 pro 1 Mio. Sectiones in Allgemeinanästhesie (Hawkins et al. 2011).

Allgemeinanästhesie

Voruntersuchung

Grundsätzlich unterscheidet sich die präoperative Untersuchung nicht von derjenigen bei nichtgeburtshilflichen Patienten. Besonderes Augenmerk wird man jedoch gerade bei diesen Patientinnen auf möglicherweise auftretende Intubationsschwierigkeiten richten, da bei Schwangeren aufgrund der begleitenden Ödeme das Risiko einer schwierigen Intubation um den Faktor 10 erhöht ist. Zu der präoperativ durchgeführten Untersuchungen zählen die Überprüfung der Mundöffnung, die Beurteilung des Rachens und Gaumens (Mallampati-Score) und die Beweglichkeit der Halswirbelsäule, besonders beim Versuch, diese zu überstrecken. Ein zurückliegender Unterkiefer oder/und vorstehende obere Schneidezähne geben einen Hinweis darauf, dass die Sicherung der Luftwege unabhängig von der Schwangerschaft schwierig werden kann.
Praxistipp
Sind aufgrund der bei der präoperativen Untersuchung erhobenen Befunde Intubationsprobleme zu erwarten, so stellt die fiberoptische Intubation der wachen Patientin das sicherste Verfahren dar. Diese Vorgehensweise sollte dann in allen Einzelheiten bei der Prämedikation erklärt werden.
Trotz aller präoperativ sorgfältig erhobenen Befunde wird es immer wieder vorkommen, dass – unerwartet – während der Narkoseeinleitung die Intubation nicht gelingt. In derartigen Fällen wird man zunächst versuchen, die Patientin über eine Maske mit reinem Sauerstoff zu beatmen oder eine Larynxmaske einzuführen. Des Weiteren steht in vielen Krankenhäusern mittlerweile die Videolaryngoskopie zur Verfügung. Sollten alle Verfahren nicht zum Erfolg führen, verbleibt als Ultima ratio nur die Notkoniotomie. Aus diesem Grund ist die Bereitstellung eines dafür geeigneten Instrumentariums grundsätzlich erforderlich. Die Technik und die Organisation des Personals und der Abläufe in einer derartigen dramatischen Notfallsituation sollten regelmäßig trainiert werden (z. B. in einem Anästhesiesimulator).

Prämedikation

Bei den maternalen Todesfällen, die im Rahmen der Allgemeinanästhesie auftreten, stellt die Aspirationspneumonie die Hauptursache dar.
Während des letzten Trimenons und besonders unter der Geburt ist die Magenentleerung verzögert. Durch den vergrößerten Uterus wird der Magen nach oben geschoben, wodurch der intragastrale Druck ansteigt; zusätzlich nimmt der Tonus des unteren Ösophagussphinkters ab. Die Motilität des Magen-Darm-Traktes wird durch erhöhte Progesteronspiegel, verminderte Motilinspiegel und evtl. peripartal verabreichte Opioide herabgesetzt. Darüber hinaus nimmt das Volumen des sauren Magensaftes unter der Einwirkung des auch von der Plazenta gebildeten Gastrins zu. Ultraschalluntersuchungen des Magens haben ergeben, dass bei etwa der Hälfte der Schwangeren am Termin noch 8–24 h nach der letzten Nahrungsaufnahme feste Nahrungsbestandteile im Magen vorhanden waren.
All diese Veränderungen erhöhen die Gefahr der Regurgitation und bronchopulmonalen Aspiration mit ihren möglicherweise deletären Folgen.
Praxistipp
Die physiologischen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt haben dazu geführt, dass jede Schwangere als nicht nüchtern angesehen wird. Das heißt, die sonst üblicherweise als ausreichend anzusehende Zeit von 6 h nach der letzten Nahrungsaufnahme kann hier nicht als Nüchternheitsgrenze gelten.
Deshalb hat die Prämedikation zum Ziel, die Menge (<25 ml) und die Azidität des Magensaftes zu vermindern (pH-Wert > 2,5), um bei einer Aspiration die verheerenden Folgen einer Pneumonie, früher auch Mendelson-Syndrom genannt, zu vermeiden.
Folgende medikamentöse Maßnahmen werden empfohlen:
  • H2-Rezeptorantagonisten reduzieren zuverlässig Volumen und Azidität des Magensaftes. Sie entfalten ihre Wirkung aber erst 1–2 h nach oraler Verabreichung bzw. 45–60 min nach intravenöser oder intramuskulärer Gabe. Ranitidin wird als Mittel der Wahl angesehen, da es die Leberperfusion nur unwesentlich beeinflusst und keine Hemmung der Leberenzyme verursacht. Für die elektive Sectio empfiehlt es sich, am Abend vor dem Operationstag 150 mg Ranitidin oral zu geben und die gleiche Dosis 2 h präoperativ zu verabreichen.
  • Bewährt hat sich auch die Gabe von Natriumcitrat 0,3 molar, das bei 95 % der Patienten eine Anhebung des pH-Werts auf >2,5 bewirkt. Da es nur kurz wirksam ist, darf diese Substanz in einer Menge von 20–30 ml nicht früher als 30 min vor Narkosebeginn gegeben werden.
  • Schließlich erreicht man durch die Gabe von Metoclopramid in einer Dosierung von 10 mg 15 min vor dem Eingriff eine Tonussteigerung des unteren Ösophagussphinkters. Obwohl die Effektivität dieser Substanz bei geburtshilflichen Eingriffen im Hinblick auf einen Aspirationsschutz nicht sicher erwiesen ist, wird sie von Anästhesisten bei sehr adipösen Patientinnen und solchen mit einer Neigung zur Regurgitation eingesetzt. Nebenwirkungen auf das Neugeborene sind nicht beschrieben.
Cave
Sedativa , insbesondere Benzodiazepine, sollten nicht zur Prämedikation eingesetzt werden. Sie passieren die Plazentaschranke leicht und verursachen beim Neugeborenen Störungen der Temperaturregulation, des neurologischen Verhaltens und der Atmung über die Dauer von 72 h bis zu 5 Tagen. Dies gilt auch für das kurz wirksame Midazolam.

Lagerung

Alle Schwangeren sollten in leichter Linksseitenlage gelagert werden, um das V.-cava-Kompressionssyndrom zu vermeiden. Ebenso kann damit die mögliche Kompression der Aorta vermieden werden.
Die Kompression der Aorta findet oberhalb ihrer Bifurkation statt. Da die Uterinarterien distal der Bifurkation aus den hypogastrischen Gefäßen ihren Ursprung nehmen, ist deren Blutfluss u. U. erheblich vermindert und kann zur Asphyxie des Kindes führen. Der an der A. brachialis gemessene Blutdruck kann dabei unverändert bleiben. Dieses Phänomen kann durch Palpation des Femoralispulses erkannt werden, der sich durch die Kompression der Aorta deutlich schwächer anfühlt, aber nach manueller Linksverlagerung des Uterus und bei einer Linksseitenlage der Patientin um 20–30° seine normale Pulsqualität wieder annimmt. Die Kompression der Aorta verursacht bei der Mutter keine klinischen Symptome, wie sie die Kompression der V. cava hervorruft (Blässe, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen).
Intravenöse Hypnotika und volatile Anästhetika verstärken die Symptome der aortokavalen Kompression durch eine Vasodilatation und negative Inotropie. Bei den rückenmarknahen Leitungsanästhesieverfahren wie der Spinalanästhesie und PDA ist die Vasodilatation durch Sympathikolyse besonders ausgeprägt und aggraviert die Folgen der aortokavalen Kompression. Die zuvor genannten therapeutischen Lagerungsmaßnahmen sind nur in einem Teil der Fälle geeignet, Blutdruckabfälle zu verhindern.

Präoxygenierung

Im Verlauf der Schwangerschaft erhöht sich der Sauerstoffbedarf um bis zu 20 % als Folge des gesteigerten maternalen Metabolismus und der erhöhten Atem- und Herzarbeit. Die Sauerstoffbindungskurve ist mit fortschreitender Schwangerschaft zunehmend nach rechts verschoben (verminderte Affinität des Sauerstoffs zum Hämoglobin). Auf der einen Seite wird die Abgabe von Sauerstoff an die Gewebe erleichtert, auf der anderen Seite ist die Sauerstoffbindung an das Hämoglobin erschwert.
Die Verminderung der funktionellen Residualkapazität (d. h. die Summe von exspiratorischem Reservevolumen und Residualvolumen) bewirkt eine Verminderung der Sauerstoffreserve. Bei Intubationsproblemen wird eine Hypoxämie schnell erreicht, mit anderen Worten, die Apnoephase nach Verabreichung des Hypnotikums und anschließender Muskelrelaxation darf nur kurz sein.
Praxistipp
Für die Praxis heißt das: Vor der Narkoseeinleitung bei einer Schwangeren muss eine ausreichende Präoxygenierung gewährleistet sein. Eine 3- bis 5-minütige Einatmung von reinem Sauerstoff mittels dicht auf das Gesicht aufgesetzter Maske, gefolgt von einigen maximal tiefen Atemzügen, führt zum Auswaschen des im Blut vorhandenen Stickstoffs (Denitrogenisierung) und zum Füllen der funktionellen Residualkapazität mit Sauerstoff (Präoxygenierung).
Folgendes Beispiel soll dies verdeutlichen: Eine einminütige Apnoe nach vorheriger Präoxygenierung führt bei nichtschwangeren Frauen zu einer Verminderung des arteriellen pO2 um 50 mm Hg, dagegen bei Schwangeren am Termin zu einem Abfall von 150 mm Hg.
Aus kinderärztlicher Sicht wird eine artifizielle Erhöhung des O2 Partialdruckes im mütterlichen Blut seit längerem kontrovers diskutiert.

Narkoseeinleitung

Hypnotika
Thiopental
Thiopental ist die am häufigsten verwendete Substanz (3–4 mg/kg KG) für die Narkoseeinleitung bei einer Sectio. Das Barbiturat tritt schnell diaplazentar über. Da die Spitzenkonzentration in der Nabelvene bereits nach 1 min, in der Nabelarterie nach 2–3 min erreicht wird, ist die Substanz zum Zeitpunkt der Entwicklung regelmäßig auf das Neugeborene übergetreten. In der angegebenen Dosierung bis zu 4 mg/kg KG ist das fetale Gehirn jedoch keinen nachteiligen Konzentrationen ausgesetzt. Das von der Plazenta kommende arterialisierte Blut passiert zunächst die Leber des Kindes. Durch das gleichzeitig aus der unteren Extremität und den viszeralen Organen zurückströmende Blut wird die Plasmakonzentration von Thiopental reduziert.
Propofol
Propofol hat eine schnelle Anschlags- und Eliminationshalbwertszeit sowie einen guten antiemetischen Effekt.
Eine Reihe von Studien hat Propofol mit Thiopental zur Narkoseeinleitung bei Sectio verglichen. Hypotensionen und transplazentarer Übertritt beider Pharmaka waren dabei vergleichbar, ebenso der Zustand der Neugeborenen, gemessen an Apgar-Werten, Blutgasen und neurologischem Status. In einigen Untersuchungen wurde jedoch über erniedrigte Apgar-Werte, muskuläre Hypotonie und verminderte Vigilanz der Neugeborenen nach Propofolgabe berichtet.
Ketamin
Ketamin (2–3 mg/kg KG) führt zu einer Sympathikusaktivierung mit einem Anstieg des Blutdrucks und der Herzfrequenz. Deshalb ist es geeignet für eine Anwendung bei hypovolämischen Patientinnen im Rahmen einer Blutungskomplikation unter der Geburt (Placenta-praevia-Blutung, postpartale Hämorrhagie) oder aufgrund seiner bronchodilatatorischen Wirkung bei Patientinnen mit obstruktiven Ventilationsstörungen, wie beispielsweise Asthma bronchiale. Kontraindiziert ist die Substanz wegen ihrer sympathomimetischen Wirkung bei einer bestehenden Präeklampsie oder Eklampsie.
Schwere postoperative Unruhezustände und Halluzinationen, die häufig mit Alpträumen verbunden sind, werden bei hoher Dosierung und fehlender Begleitmedikation in Form eines Benzodiazepins beschrieben. Niedrige Apgar-Werte und ein erhöhter Muskeltonus des Neugeborenen können ebenfalls die Folge einer Überdosierung sein.
Opioide
In der Regel wird bei der Narkoseeinleitung zur Sectio caesarea auf Opioide verzichtet, um die atemdepressive Wirkung auf das Neugeborene zu vermeiden. Opioide werden der Mutter in diesem Fall erst nach Abnabelung des Kindes verabreicht.
Aufgrund seiner günstigen Pharmakologie wird neuerdings jedoch gelegentlich Remifentanil zur Narkoseeinleitung verabreicht, um den Intubationsreiz und die damit verbundenen Herz-Kreislauf-Reaktionen der Mutter abzuschwächen. Dies ist v. a. indiziert bei Schwangeren mit einer vorbestehenden arteriellen Hypertension, einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie sowie einer Präeklampsie und der damit erhöhten Gefahr einer intrakraniellen Blutung. In diesen Fällen wird Remifentanil nach Einsetzen der klinischen Wirkung bei der Mutter häufig wieder abgestellt, um eben auch hier einen möglichst geringen Effekt auf das Neugeborene zu haben. Trotz der ultrakurzen Halbwertszeit von Remifentanil sollten die Geburtshelfer und Neonatologen über den Gebrauch von Remifentanil (oder auch anderen Opioiden vor Abnabelung des Kindes) informiert werden.
Muskelrelaxanzien
Das meist verwendete Muskelrelaxans zur endotrachealen Intubation bei der Sectio ist das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin. Meist werden 1 mg/kg KG verwendet. Mit seiner schnellen Anschlagszeit (ca. 60 s) und kurzen Wirkdauer (8–12 min) hat Succinylcholin günstige pharmakologische Eigenschaften zur Rapid-sequence-Einleitung der nichtnüchternen schwangeren Patientin. Nachteile von Succinylcholin sind die unerwünschten Nebenwirkungen wie Muskelfaszikulationen und damit verbunden mögliche Erhöhungen des intraabdominellen, intraokulären sowie intrakraniellen Drucks sowie postoperative Myalgien. Darüber hinaus ist Succinylcholin kontraindiziert bei Patienten mit Myopathien sowie der Veranlagung zur malignen Hyperthermie.
Als nichtdepolarisierende Alternative steht Rocuronium in einer Dosierung von 1–1,2 mg/kg KG zur Verfügung. Die Anschlagszeit ist bei dieser Dosierung vergleichbar mit der von Succinylcholin, die Wirkdauer ist jedoch bei dieser Dosierung (4-fache ED 95) deutlich verlängert (bis zu >120 min). Ein neuromuskuläres Monitoring ist bei diesen Patientinnen obligat, um das Wirkende sicher bestimmen zu können. Als Optionen zur Reversierung einer eventuellen neuromuskulären Restblockade stehen entweder Cholinesteraseinhibitoren (Neostigmin, Pyridostigmin) oder der steroidale Muskelrelaxans-Enkapsulator Sugammadex zur Verfügung.
Intubation
Während der Schwangerschaft ist das Kapillarbett der Schleimhäute im gesamten Respirationstrakt hyperämisiert. Dies verursacht eine Schwellung von Nasopharynx, Oropharynx, Larynx und Trachea. Daher ist bei allen Manipulationen an den oberen Luftwegen mit einem erhöhten Vorkommen von Schleimhautblutungen zu rechnen. Diese Komplikation, durch unvorsichtige Vorgehensweise bei der Intubation oder beim Absaugen hervorgerufen, entsteht sehr leicht und führt möglicherweise zur Blutaspiration. Blutungen im Nasen-Rachen-Raum behindern die Sicht bei der Laryngoskopie und erschweren somit die Intubation. Wegen der Schwellung der Schleimhäute im Bereich des Kehlkopfs und der Trachea kann für die Intubation ein Tubus mit kleinerem Innendurchmesser gewählt werden.

Aufrechterhaltung der Narkose

Die Narkose wird in der Regel mit Inhalationsanästhetika fortgeführt.
Alle volatilen Anästhetika fluten aufgrund der bei der schwangeren Patientin erniedrigten funktionellen Residualkapazität rasch an, d. h., der Partialdruckausgleich des Narkosegases zwischen maternaler Alveole und maternalem Blut findet schneller statt als bei nichtschwangeren Patientinnen.
Cave
Alle gebräuchlichen volatilen Anästhetika können in Konzentrationen ab etwa 1,5 MAC die Uteruskontraktion erheblich negativ beeinflussen.
Die so induzierte Uterusatonie ist durch Oxytozin nicht zu antagonisieren. Diese Wirkung ist auch nach Absetzen der Inhalationsanästhetika nachweisbar. In niedrigeren Konzentrationen verabreicht (z. B. Isofluran 0,75 Vol.-%) bewirken sie eine gewisse Uterusrelaxation, die oft erwünscht ist, da sie die Uterusperfusion und die fetale Sauerstoffversorgung verbessern können. Der Blutverlust scheint bei diesen niedrigen Konzentrationen nicht verstärkt zu sein, und der Uterus reagiert auf die Oxytozinverabreichung. Lachgas besitzt keinen nachteiligen Effekt auf die Uterusaktivität.
Alle halogenierten Inhalationsanästhetika sind gut fettlöslich, überwinden die Plazentaschranke rasch und haben damit einen Effekt auf das Neugeborene. Die volatilen Anästhetika werden jedoch auch von Kind rasch abgeatmet. Eine kurze Schnitt-Abnabelungs-Zeit vermindert die kindliche Narkosegasexposition. Für den postpartalen Zustand des Neugeborenen ist nicht so sehr die Dauer der Anästhesie bis zur Entwicklung entscheidend als vielmehr die Zeitspanne zwischen Uterusinzision und Abnabelung.
Bei zu niedrig gewählter Dosis des Einleitungshypnotikums oder des Inhalationsanästhetikums sind maternale intraoperative Wachheitszustände beschrieben worden. Dabei existieren Schilderungen, in denen Mütter glaubhaft berichten, dass sie die Sectio in relaxiertem Zustand bei vollem Bewusstsein miterlebt haben. Zeichen von intraoperativer Wachheit können weite Pupillen, Tränensekretion, Schwitzen, Tachykardie und Blutdruckanstiege sein. Das Auftreten unkoordinierter Bewegungen der Extremitäten, Grimassieren, Schlucken oder Husten, die als sichere Zeichen einer zu flachen Narkose gewertet werden können, sind selbstverständlich erst dann zu erwarten, wenn die Wirkung der Muskelrelaxanzien abgeklungen ist. Ein intraoperatives Narkosetiefenmonitoring verringert die Inzidenz der intraoperativen Wachheit.

Beatmung

Die verminderte funktionelle Residualkapazität der Schwangeren erleichtert eine versehentliche Hyperventilation mit der Gefahr einer fetalen Hypoxämie. Ein Abfall des maternalen arteriellen CO2-Partialdrucks mit folgender Alkalose bewirkt einen Abfall des Blutflusses in den Umbilikalgefäßen. Darüber hinaus führt eine Linksverschiebung der maternalen Sauerstoffbindungskurve über eine Zunahme der Affinität des maternalen Hämoglobins zum Sauerstoff zu einer erschwerten Abgabe von Sauerstoff an die Gewebe. Ein gesunder Fetus kann diese Situation besser kompensieren als ein asphyktischer. Deshalb ist bei der Beatmung der Schwangeren eine Hyperventilation, die sehr leicht mit Hilfe des endexspiratorisch gemessenen CO2 erkannt wird, zu vermeiden.

Spinal- und Periduralanästhesie

Beide rückenmarknahe Anästhesieverfahren werden zunehmend bei der Sectio eingesetzt. Der Hauptgrund ist die Vermeidung von Intubationsschwierigkeiten als gravierendste Komplikation der Allgemeinnarkose mit folgender Hypoxämie von Mutter und Kind. Darüber hinaus sind diese Verfahren auch für den Operateur von Vorteil: Er steht bei der Präparation des Uterus nicht unter Zeitdruck, da die Gefahr einer Depression des Neugeborenen durch Übertritt von volatilen und intravenösen Anästhetika nicht gegeben ist. Schließlich beinhaltet die rückenmarknahe Leitungsanästhesie als einzige Methode die Möglichkeit, dass die Mutter die Geburt ihres Kindes miterleben kann.
Die Komplikationen der Spinalanästhesie waren bereits unmittelbar nach ihrem ersten Einsatz offenkundig. Neben Blutdruckabfällen waren starke postpunktionelle Kopfschmerzen, die über mehrere Tage anhielten und meist mit Übelkeit und Erbrechen verbunden waren, die schwerwiegendsten Nebenwirkungen. Großlumige Punktionskanülen, die mit ihrem scharfen Schliff die Durafasern durchtrennten und zum anschließenden Liquorverlust aus der Perforationsstelle führten, werden dafür verantwortlich gemacht.
Punktionsnadeln mit scharfem Quincke-Schliff sind heute weitgehend durch Spezialkanülen mit bleistiftartig geformtem Kanülenende (Sprotte-Nadeln) abgelöst worden. Der Vorteil liegt darin, dass die Durafasern bei Verwendung derartiger Punktionsnadeln nicht durchschnitten, sondern auseinandergedrängt werden und sich die Punktionsstelle wieder rasch verschließt, sodass kein Liquorverlust größeren Ausmaßes entsteht (Abb. 3).
Studienbox
In einer Studie an über 1000 Patientinnen mit Spinalanästhesie zur Sectio caesarea, in der 5 Spinalkanülen mit unterschiedlichem Schliff getestet wurden, zeigte sich, dass in der Gruppe von Patientinnen, bei der eine Punktionsnadel mit stumpfem Ende (Sprotte-Kanüle, 24 G) verwendet wurde, die postpunktionelle Kopfschmerzrate mit 2,8 % am niedrigsten war (Vallejo et al. 2000).
Ein Hauptproblem der Spinalanästhesie ist der durch die rasche Sympathikolyse ausgelöste Blutdruck abfall der Mutter. Er stellt für das Neugeborene eine ernste, nicht hoch genug einzuschätzende Gefahr dar. Ein über längere Zeit bestehender Blutdruckabfall bei der Mutter führt zur Minderversorgung des Fetus mit folgender Hypoxie und Azidose des Neugeborenen.
Auch wenn der bei der Mutter gemessene arterielle Mitteldruck nicht zwangsläufig Rückschlüsse auf die uteroplazentare Perfusion erlaubt, es also trotz bestehenden ausreichenden Mitteldrucks zu einer Minderperfusion der uteroplazentaren Einheit kommen kann, so ist er dennoch in der klinischen Praxis neben dem kontinuierlich abzuleitenden CTG der für den Anästhesisten bedeutsamste Parameter zur Beurteilung der Uterusperfusion. Ein systolisch <100 mm Hg liegender Blutdruck oder ein arterieller Mitteldruck von 60 mm Hg können bei schwangeren Patientinnen bereits zu einer Minderperfusion des Uterus führen. Da die uteroplazentaren Gefäße eine maximale Vasodilatation am Geburtstermin aufweisen und über keine Autoregulation verfügen, erfolgt die Uterusperfusion druckpassiv.
Cave
Die Hauptkomplikation der Spinalanästhesie ist die maternale arterielle Hypotension. Ein Abfall des maternalen systolischen Blutdrucks um ≥20 % und ein Abfall <100 mm Hg systolisch muss durch medikamentöse Maßnahmen unverzüglich behandelt werden. Einen solchen Blutdruckabfall sollte der Anästhesist dem Geburtshelfer umgehend mitteilen, damit dieser – insbesondere bei fehlender mütterlicher Erholung – das operative Vorgehen beschleunigt.
Zur Vermeidung einer Hypotension der Mutter hat sich die Kohydratation, d. h. die zeitgleiche Verabreichung von kristalloider oder kolloidaler Infusionslösungen während des Stechens der Spinalanästhesie, als wirksam erwiesen. Eine prophylaktische Gabe von Vasopressoren wird aufgrund der Gefahr einer überschießenden Hypertonie sowie der möglichen Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion nicht empfohlen. Ist eine Vasopressorgabe nötig, ist Phenylephrin oder Cafedrin/Theodrenalin geeignet.
Des Weiteren sollte eine Rückenlage mit der Gefahr der aortocavalen Kompression vermieden werden; die Patientinnen sollten stattdessen obligatorisch in leichter Linksseitenlage gelagert werden.
Der Vergleich der Vorteile der Spinal- gegenüber der Periduralanästhesie zeigt, dass Blutdruckabfälle bei der Spinalanästhesie häufiger sind und durchaus eine ernste Bedrohung für das Neugeborene darstellen können.
Der postspinale Kopfschmerz stellt heute eine seltene Komplikation dar, während ihm nach versehentlicher Duraperforation im Rahmen einer PDA ein echter Krankheitswert zukommt.
Gegenüber der PDA bietet die Spinalanästhesie (Abb. 4) folgende Vorteile:
  • Sie ist technisch einfacher durchzuführen.
  • Die Anschlagzeit ist kürzer, damit kommt sie auch bei dringlichen Sectiones zur Anwendung.
  • Die unvollständigen Blockaden mit fehlenden Segmenten oder eine einseitige, nicht vollständige Blockade sind seltener.
  • Die Patientinnen benötigen eine geringere sedierende und anxiolytische Komedikation, weil die sensible Blockade vollständig ist.
  • Unter ökonomischen Gesichtspunkten betrachtet, ist die Zeit zwischen Beginn der Anästhesie und Hautschnitt natürlich bei der Spinalanästhesie wesentlich kürzer als bei der PDA, wodurch sich auch die gesamte Zeit im Operationssaal verkürzt und diese Anästhesieform damit kostengünstiger ist.
Der letztgenannte Punkt ist sicherlich von nebensächlicher Bedeutung und soll bei der Entscheidungsfindung, welcher der beiden Anästhesiearten – spinal oder peridural – der Vorzug zu geben ist, kein Gewicht haben.
Die PDA bietet Vorteile
  • bei chronischer Hypertonie, schwangerschaftsinduzierter Hypertonie und Präeklampsie, wenn die Vorrausetzungen von Seiten der Gerinnung gegeben sind,
  • bei Herzerkrankungen der Schwangeren,
  • bei intrauteriner fetaler Wachstumsrestriktion (wegen des geringeren mütterlichen Hypotonierisikos),
  • immer dann, wenn sich eine längere postoperative Schmerzbehandlung über den liegenden Periduralkatheter anbietet.
Wenn im Rahmen einer vorgesehenen Spontangeburt ein Periduralkatheter gelegt wurde und eine Sectio erforderlich wird, dann sollte – wenn irgend möglich – über diesen Katheter auch die Anästhesie zur Sectio durchgeführt werden.
Zusammenfassung
Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren haben gegenüber der Allgemeinanästhesie bei der Sectio den Vorteil, dass sie das Risiko einer Aspiration von Magensaft als Hauptursache der anästhesiebedingten maternalen Mortalität und Morbidität reduzieren (Bloom et al. 2005; Bowring et al. 2006; Algert et al. 2009).
Darüber hinaus erleben die Mütter bei den regionalen Anästhesieverfahren die Geburt ihres Kindes, was aus psychologischer Sicht für diese Form der Anästhesie spricht. Ob und bei welchen geburtshilflichen Konstellationen der PDA oder der Spinalanästhesie der Vorzug zu geben ist, wird in der Literatur nicht eindeutig beantwortet.
Die Vorteile der Spinalanästhesie liegen in dem geringeren zeitlichen Aufwand, der Einsetzbarkeit auch bei dringlichen Sectiones, der leichteren technischen Durchführbarkeit, der geringen Versagerquote und der geringen systemischen Toxizität. Nachteilig ist eine höhere Inzidenz von Blutdruckabfällen mit der Gefahr einer Minderperfusion des Uterus und konsekutiver Beeinträchtigung des Fetus. Dies gilt insbesondere für Patientinnen mit Präeklampsie. Der Gefahr eines Blutdruckabfalls kann im Routinefall durch frühzeitige Gabe von Phenylephrin oder Cafedrin/Theodrenalin und adjuvanter Volumengabe begegnet werden.
Inzidenz und Schweregrad postpunktioneller Kopfschmerzen sind nach Einführung atraumatischer Nadeln zu vernachlässigen.
Der Vorteil der PDA liegt in der Möglichkeit der titrierenden Gabe von Lokalanästhetika über den Katheter, der auch für die postoperative Schmerztherapie benutzt werden kann. Blutdruckabfälle treten im Gegensatz zur Spinalanästhesie nur selten auf. Nachteile sind eine höhere Versagerquote bei der Punktion und Positionierung des Katheters und die Gefahr lebensbedrohlicher Zwischenfälle bei akzidenteller intravasaler oder intrathekaler Verabreichung eines Lokalanästhetikums. Ferner ist der postpunktionelle Kopfschmerz nach versehentlicher Duraperforation eine subjektiv schwer beeinträchtigende Komplikation.

Die Rolle der Anästhesie/Intensivmedizin im Rahmen des multimodalen Behandlungskonzeptes bei schwerer Präeklampsie und Eklampsie

Bei schwerer Präeklampsie zwischen der 24 + 0 bis 33 + 6 SSW wird zunehmend ein konservatives Vorgehen empfohlen. Nicht die sofortige Schwangerschaftsbeendigung, sondern die Stabilisierung der Patientin und unter bestimmten Voraussetzungen eine Prolongation der Schwangerschaft werden diskutiert, da unter kontinuierlicher Überwachung kaum Auswirkungen für die Mutter, aber klare Vorteile für das Kind in diesen Schwangerschaftswochen zu erwarten sind. Magee folgerte im Jahr 2009 nach Durchsicht von 72 Untersuchungen (1980–2007) zum Thema „Expectant management of severe preeclampsia remote from term“: Abwartendes Verhalten war in 40 % bei 4650 untersuchten Patientinnen mit einer durchschnittlichen Verlängerungsdauer von 7–14 Tagen und einer mütterlichen Komplikationsrate von <5 % möglich.
Ähnliche Vorteile kann auch die Prolongation der Schwangerschaft bei Vorliegen eines HELLP-Syndroms durch Kortisongabe in sehr frühen Schwangerschaftswochen erbringen (Einzelfallentscheidung Level I, Level II Zentrum, unten).
Es ist nicht die Aufgabe des im Kreißsaal tätigen Anästhesisten, sich aktiv in den aktuellen Diskurs einzubringen, jedoch die im Rahmen seiner Tätigkeit intensivmedizinisch etablierten Methoden an dieses Krankheitsbild zu adaptieren und der Geburtshilfe im Rahmen eines interdisziplinären multimodalen Managements anzubieten. In dieser Rolle sind in erster Linie im Rahmen einer Schnittstellenvereinbarung die folgenden Fragen zu klären und als Voraussetzung für eine optimale Zusammenarbeit schriftlich vorab als „standard operating procedures“ (SOP) festzulegen.
  • Sind Patientengruppen definierbar, welche von einer adäquaten anästhesiologisch-intensivmedizinischen Betreuung schon im Kreißsaal profitieren können?
  • Welche Therapieoptionen können in diesen Fällen von Seiten der Anästhesie/Intensivmedizin der Geburtshilfe angeboten werden?
  • An welchem Ort werden diese Therapiemaßnahmen durchgeführt?
  • Welches Personal von Seiten der Pflege unterstützt diese Therapieoptionen v. a. unter den Kautelen der Sicherheit im Umgang mit intensivmedizinischen Maßnahmen?
Die wichtigsten Punkte dieser Schnittstellenvereinbarung sind die Definitionen der Örtlichkeit und die personelle Zuständigkeit für jegliche Art präpartaler intensivmedizinischer Konzepte.
An erster Stelle für alle konservativen Therapieansätze steht die Sicherheit von Mutter und Kind. Die beiden am meisten gefürchteteten Komplikationen, die mit einer schweren Präeklampsie assoziiert sind, stellen die Abruptio placentae mit ihren deletären Folgen für Mutter und Kind sowie die intrazerebrale mütterliche Hämorrhagie dar. Sind für die intrazerebrale Hämorrhagie zumindest – wenn auch nur mit schwacher Evidenz hinterlegte – Prädiktoren vorhanden, so konnte bis heute keine Untersuchung hinsichtlich Vorhersagbarkeit einer vorzeitigen Plazentalösung einen Prädiktor identifizieren. Daraus folgt, dass jedes „konservative“ präpartale Vorgehen während einer schweren Präeklampsie an die Möglichkeit einer Detektion und sofortigen Intervention im Falle einer vorzeitigen Plazentalösung gebunden ist.
Neben einem kontinuierlichen fetalen Monitoring und dessen simultaner Interpretation durch geburtshilfliches Personal ist die zeitnahe Notfallsectio als einzig mögliches Interventionsverfahren bei hämodynamisch wirksamer Plazentalösung eine unabdingbare Notwendigkeit in allen Fällen von präpartal durchzuführenden stabilisierenden oder prolongierenden Maßnahmen.
Die logische Folgerung daraus ist als Wahl des Behandlungsortes eine intensivmedizinisch apparativ ausgestattete Kreißsaaleinheit in unmittelbarer Nähe von Sectio-OP und neonatologischer Behandlungseinheit. Die simultane Überwachung von Mutter und Kind bei allen intensivmedizinisch assoziierten Maßnahmen bedarf neben der engen interdisziplinären Kooperation auf ärztlicher Ebene auch der notwendigen Interaktion zwischen Hebammen und Intensivpflegepersonal. Daraus ist abzuleiten, dass sich eine Behandlung dieser Patientinnen präpartal auf einer – von der geburtshilflichen Einheit entfernten – anästhesiologisch/chirurgisch geführten Intensivstation aus Gründen des fehlenden Risikomanagements im Falle einer vorzeitigen Plazentalösung ausschließt. Durch den sich daraus ergebenden hohen Personal- und Infrastrukturaufwand sind diese Behandlungsoptionen an ein spezialisiertes Perinatalzentrum gebunden.
Martin et al. (2006) definierten Symptome und Laborparameter als eine Art „early risk assessment in severe preeclampsia“, bei welchen die Wahrscheinlichkeit für eine relevante maternale Morbidität signifikant erhöht ist. Es werden in dieser Gruppe Patientinnen qualifiziert, die an einer Präeklampsie gemäß Definition erkrankt sind und ein oder mehrere der folgenden Zusatzkriterien aufweisen:
  • epigastrische Schmerzen mit oder ohne Übelkeit und Erbrechen,
  • Blutdruck >170 mm Hg systolisch,
  • Blutdruck >110 mm Hg diastolisch,
  • generalisierte Krampfanfälle,
  • Thrombozytenzahl <50.000/μl,
  • LDH >1400 IU/l,
  • ASAT (GOT) >150 IU/l,
  • Harnsäure >7,8 mg/dl,
  • CK >200 IU/l,
  • Kreatinin > 1,0 mg/dl.
Definierte strategische Einschlusskriterien verlangen aus Gründen der Konsequenz und Praktikabilität auch die Beschreibung des primären Therapieziels. Die Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) bezieht in ihren Leitlinien zur Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen deutlich Stellung zur Stabilisierung der Mutter, wenn möglich vor operativer Intervention bei simultaner Beurteilung des fetalen Befindens.
In Modifizierung dieser Leitlinien ist eine Stabilisierung erreicht, wenn folgende Kriterien zutreffen:
  • Blutdruck <160 mm Hg systolisch,
  • Harnausscheidung >50 ml/h,
  • Kreatinin <0,9 mg/dl,
  • Thrombozytenzahl in 2 Messungen im Abstand von 6 h ansteigend und >50.000/μl,
  • AT III ansteigend (ohne Substitution),
  • DIC ausgeschlossen,
  • Patientin neurologisch unauffällig,
  • ASAT (GOT), ALAT, LDH, Bilirubin und CRP sinkend.
Durch diese Eckpunkte gekennzeichnet, ist es die Aufgabe der geburtshilflichen Anästhesie und Intensivmedizin, praktikable Therapieoptionen anzubieten, um diese Stabilisierungskriterien im interdisziplinären und interprofessionellen Setting zu erreichen.
Der Begriff Tertiärprävention („prevent complications“) wurde erstmals in Zusammenhang mit diesem Krankheitsbild 2001 von Gus Dekker eingeführt. Er umriss eine klare Vorstellung unserer Aufgabe: „Erkennen funktioneller Störungen durch multimodale Behandlungskonzepte vor ihrer morphologischen Etablierung“. Ob die zerebrale Mortalität durch eine Tertiärprevention beeinflussbar ist, bleibt fraglich (Eklampsie/Hirnblutung, Kap. 22: „Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen“). Hier geht es v. a. darum, den Begriff Tertiärprevention zu klären.
Bei dieser Patientengruppe geht es nicht um kausale Therapiekonzepte, sondern um strenge symptomorientierte Feinabstimmung im Falle einer Multiorganbeteiligung. Wir können nur versuchen, eine intrazerebrale Blutung oder eine Abruptio placentae so früh wie möglich zu erkennen, um das Ausmaß zu beeinflussen. Durch die im Folgenden angeführten Maßnahmen sollte es möglich sein, ein akutes Nierenversagen, eine Leberruptur, ein ARDS oder ein MOF zu vermeiden, die Eklampsiefrequenz zu halbieren und die Auswirkungen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie drastisch zu reduzieren (Übersicht).
Therapieoptionen aus anästhesiologischer/intensivmedizinischer Sicht
  • Optimierung des Sauerstofftransports zur Zelle
  • Verbesserung der Sauerstoffverwertung auf zellulärer Ebene
  • Prophylaxe von eklamptischen Anfällen

HELLP-Syndrom

Schmerzen im Epigastrium/oberer rechter Quadrant als klinisches Symptom eines HELLP-Syndroms waren in der Publikation von Weinstein (1982) bei 100 % der Patientinnen vorhanden. In der Literatur findet man eine Inzidenz von 50 % (Klasse 1), 33 % (Klasse 2), 16 % (Klasse 3) und 13 % bei schweren Präeklampsien.
Praxistipp
Für die Praxis heißt das: Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder Epigastrium müssen bei jeder Schwangeren durch wiederholte Laboruntersuchungen abgeklärt werden.
Beim Nachweis eines HELLP/ELLP-Syndroms werden seit 1993 Glukokortikoide eingesetzt. Nach wie vor ist der Einsatz dieser Medikamentengruppe in dieser Indikation umstritten und nicht evidenzbasiert.

Hypertonie

Nicht selten werden uns im Kreißsaal Patientinnen vorgestellt, welche die Trias Hypertonie, Oligurie und eine diskrete Oxygenierungsstörung aufweisen. Aus einer Anzahl invasiver/nichtinvasiver hämodynamischer Untersuchungen können wir diese Symptomentrias mit zwei unterschiedlichen hämodynamischen Zustandsbildern hinterlegen: ein hyperdynames und ein hypodynames Kollektiv. In der hyperdynamen Gruppe ist der Grund der Hypertonie v. a. ein hohes Herzminutenvolumen. Die Oxygenierungsstörung wird in dieser Gruppe nicht selten durch eine iatrogene Erhöhung des Plasmavolumens begründet. Die Verminderung der Harnausscheidung resultiert aus einer intrinsischen Reduktion der Nierenperfusion auf der Ebene der Arteriolen. Die hypodynamen hypovolämen Patientinnen erfahren ihre Blutdruckerhöhung durch den erhöhten systemisch peripheren Widerstand. Diese Tatsache allein bewirkt durch die dadurch ausgelöste Reduktion des Herzminutenvolumens eine aus dem Rückstau resultierende Oxygenierungsstörung und Verminderung der Nierenperfusion. Das Problem ergibt sich daraus, diese beiden Patientengruppen ohne invasive Maßnahmen zu differenzieren.
Für den im Kreißsaal tätigen Anästhesisten ergeben sich folgende Gründe, den Blutdruck zu senken.
  • MAP >140 mm Hg,
  • Reduktion des HZV durch hohen TPR mit den Symptomen
  • Blutdruck 160 mm Hg systolisch, wenn gleichzeitig 2 der 3 angeführten Situationen vorliegen:
    • Abruptio placentae,
    • DIC,
    • HELLP-Syndrom.
Die Therapie einer hypertonen Krise ist nur in Zusammenarbeit mit dem Geburtshelfer unter den Bedingungen, welche ein Kreißsaal bietet, durchzuführen (Übersicht).
Simultane mütterliche und kindliche Überwachung/Therapie
  • Ausgleich der Hypovolämie (keine Hyperhydratation!)
  • Magnesiumsulfat 1 g/h zur Krampfprophylaxe
  • Psychosoziale Betreuung der Mutter
  • Reduktion des peripheren Widerstandes

Flüssigkeitsmanagement

Leider wurde Flüssigkeitsmanagement in dieser Situation immer mit Hyperhydratation (Volumenexpansion) gleichgesetzt. Es ist nicht verwunderlich, dass zahlreiche randomisierte Studien keinen Behandlungsvorteil durch Volumenexpansion fanden. Das Krankheitsbild einer schweren Präeklampsie ist jedoch häufig mit einer Hypovolämie assoziiert, welche eine Flüssigkeitsgabe notwendig macht. Für den Anästhesisten ergibt sich demnach bei Oligurie oder persistierender Mikrozirkulationsstörung (Laktatanstieg) sehr wohl die Notwendigkeit, die heute übliche Flüssigkeitsrestriktion von 1 ml/kg KG/h im Sinne eines Hypovolämieausgleichs unter entsprechendem Monitoringaufwand zu überschreiten.

Oxygenierungsstörung

a. durch eine Verbreiterung der Diffusionsstrecke zwischen Alveolaroberfläche und Kapillare gegeben (Ödembildung). Ohne näher auf die pathophysiologischen Zusammenhänge eingehen zu wollen, wird im Folgenden kurz die Therapieoption High-Flow-CPAP („continuous positive airway pressure“) diskutiert.
Das Prinzip beruht darauf, dass bei spontan atmenden Patientinnen in den Atemwegen und Alveolen einen Druck erzeugt wird, der am Ende der Ausatmung bei geöffneter Stimmritze den endexspiratorischen Druck nicht gegen Null absinken lässt, sondern über den atmosphärischen Druck anhebt. Dieser Druck ist variabel regelbar. Dieser Überdruck erleichtert das Einatmen, erschwert aber für die Patientin subjektiv die Ausatmung, weil durch die Abweichung vom normalen Druckniveau der höhere Umgebungsdruck einen Widerstand darstellt. Dieser höhere Druck liegt im Beatmungssystem kontinuierlich vor. Aus Gründen der Patientenfreundlichkeit hat sich im Kreißsaal der Helm-CPAP gegenüber dem Masken-CPAP durchgesetzt.
Der generierte positive Druck in Atemwegen und Lunge bewirkt eine Vergrößerung des dynamischen Lungenvolumens, der funktionellen Residualkapazität. Der im Vergleich zur normalen Atmung höhere Druck bewirkt eine Vergrößerung der Lungenkapazität, es fließt mehr Luft in die Lunge, und dadurch vergrößert sich die Diffusionsfläche der Lunge. Die Lungenbläschen werden minimal überbläht. Die Bildung von Atelektasen wird teilweise verhindert bzw. es werden Atelektasen wieder eröffnet, und die Diffusionsstrecke wird verkürzt.
Bei Patientinnen mit moderaten Oxygenierungsstörungen wird ein CPAP-Druckniveau zwischen 8 und 10 mm Hg mit oder ohne Sauerstoffzumischung angewendet. Da es keine Untersuchungen über die Auswirkung dieser Atemaugmentation auf die uteroplazentare Einheit gibt, empfiehlt es sich, simultan zum Therapiezyklus (z. B. 3- bis 4-mal täglich 2 h) eine fetale Überwachung mit Hilfe einer CTG-Ableitung durchzuführen. Unter Anwendung dieser Therapie ist der Großteil der prä- und postpartal auftretenden Oxygenierungsstörungen im Rahmen dieses Krankheitsbildes beherrschbar.

Oligurie

Oligurie
Das Absinken der Harnmenge auf <30 ml/h über 3 h wird in der Literatur als „Oligurie“ definiert.
Die 3 Ursachen sind
  • bestehende Hypovolämie mit konsekutivem prärenalem Nierenversagen,
  • Reduktion der Nierendurchblutung durch Verminderung des HZV aufgrund eines exzessiv erhöhten peripheren Gefäßwiderstandes oder
  • auf die Arteriolen der Niere beschränkte spastische Einengung („intrinsic renal spasm“).
Alle 3 Ursachen erfordern eine differenzierte Therapiestrategie. Ist eine Hypovolämie mit Flüssigkeit auszugleichen, so bringt die Therapie mit Vasodilatatoren im Falle einer Widerstandserhöhung den erforderlichen Anstieg des Herzzeitvolumens und damit eine adäquate Nierendurchblutung.

Eklampsie

Es geht in erster Linie darum, Krampfanfälle zu verhindern. Der placebokontrollierte randomisiert durchgeführte Magpie Trial (2002) zeigte eine Risikominimierung von 58 % durch die Gabe von Magnesiumsulfat (1 g/h), einen eklamptischen Anfall zu erleiden. Was nicht so transparent erschien, war, dass alle Patientinnen mit einem Blutdruck >140/90 mm Hg und einer Proteinurie von >300 mg/dl in die Studie inkludiert wurden. Wenn man als Minimalvariante der Sicherheit einer Magnesiumtherapie eine Harnausscheidung mit Stundenharnmessung und eine pumpengesteuerte Magnesiumzufuhr voraussetzt (Gründe von Intoxikationen: Dosierungsfehler und nicht erkannte Einschränkung der Nierenfunktion), überufert der Aufwand bei obiger Indikationsstellung.
Das Vorgehen, die Magnesiumgabe nur auf die Indikation der schweren Präeklampsie und/oder bei Vorliegen neurologischer Prodromie zu beschränken, ist zwar praktizierter Alltag, aber leider nicht durch die Evidenz gestützt.
Der therapeutische Ansatz eines eklamptischen Anfalls mit 4–6 g Magnesiumsulfat in 20 min und einer kontinuierlichen Gabe von 2 g Magnesiumsulfat/h ist seit 1995 geburtshilflicher Standard.
In diesem Zusammenhang für die Anästhesie relevant ist die Trias: HELLP-Syndrom in Kombination mit einer Gerinnungsstörung und einer hypertensiven Krise (MAP >140 mm Hg). Bei geringster neurologischer Auffälligkeit ist eine bildgebende Diagnostik (CT) obligatorisch, da diese Trias leider signifikant häufiger mit einer intrazerebralen Hämorrhagie verbunden ist.
Bei Notwendigkeit einer Allgemeinnarkose aus geburtshilflichen Gründen (Notsectio) ist unter diesen Umständen das übliche Einleitungsprozedere wie bei der Schnittentbindung einer gesunden Patientin nicht indiziert, sondern die „tiefe“ Analgosedierung in Kombination mit aggressiver Blutdrucksenkung auf systolische Blutdruckwerte unter 155–160 mm Hg durch Labetalol anzustreben.

Notfallsectio unter den Bedingungen einer Präeklampsie/Eklampsie

Bei Auftreten einer Indikation (Abruptio placentae) zur Notfallsectio bleibt für ein Leitungsanästhesieverfahren selbstverständlich keine Zeit. Die Vorgehensweise bei der dann notwendigen Allgemeinanästhesie erfährt nur insofern eine Veränderung, als auf eine Präcurarisierung im Rahmen der Narkoseeinleitung verzichtet wird, da die Patientinnen meist unter der Medikation von Magnesiumsulfat stehen. Wenn im weiteren Verlauf der Operation Muskelrelaxanzien verabreicht werden, geschieht dies unter der Kontrolle eines neuromuskulären Monitorings. Eine zu geringe Narkosetiefe bei Einleitung und während des operativen Eingriffs kann zu ausgeprägten Blutdruckanstiegen führen und birgt die theoretische Gefahr einer mütterlichen intrakraniellen Blutung.
Praxistipp
Der üblicherweise mit der Intubation verbundene Blutdruckanstieg kann durch die vorherige Gabe eines stark wirksamen Opioids vermindert werden.

Apharesetherapie bei Präeklampsie: Ein Verfahren der Zukunft?

Seit Mitte des vergangenen Jahrzehnts wird auf den kausalen Zusammenhang von im mütterlichen Blut zirkulierenden antiangiogenetischen Faktoren („soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia“) und der Manifestierung von Symptomen der Präeklampsie hingewiesen (Levine et al. 2006). Schon Jahre vorher wurde dem sFlt-1 („soluble fms-like tyrosine kinase-1“) eine dominante Rolle in der Ursachenkaskade zugeschrieben. Durch die Bestimmung des Verhältnisses von sFlt-1/PIGF („placental growth factor“) wurde jetzt ein klinisch relevantes Diagnoseverfahren etabliert, das bei einem Wert von >85 nach der 20. SSW eine Vorhersage einer Early-onset-Präeklampsie mit einer Sensitivität von 89 % und einer Spezifität von 97 % erlaubt (Verlohren et al. 2012). Einer Arbeitsgruppe gelang es in einer Pilotstudie, sFlt-1 durch ein Aphareseverfahren aus der Zirkulation zu entfernen und damit die Symptome Proteinurie, Hypertonie und kindliche Wachstumsrestriktion positiv zu beeinflussen (Thadhani et al. 2011).
Inwieweit diese vielversprechenden Ansätze im klinischen Alltag anwendbar werden und damit neben der Prolongation von kompromittierten Schwangerschaften v. a. zu einer relevanten Reduktion der mütterlichen und kindlichen Morbidität beitragen können, wird uns die nahe Zukunft zeigen. Sind diese Ergebnisse in den derzeit laufenden Studien reproduzierbar, so wird es auch Aufgabe der Intensivmedizin sein, den sicheren klinischen Einsatz dieser Verfahren im Kreißsaal zu unterstützen.

Postpartale Blutung

Die schwere postpartale Blutung ist die führende Ursache der mütterlichen Todesfälle auch in den industrialisierten Ländern. Aktuelle Erkenntnisse weisen nicht nur auf den hämorrhagischen Schock als Todesursache hin, sondern v. a. auf fehlendes oder unvollständiges Wissen über Zusammenhänge von schwangerschaftsbedingten Adaptationsvorgängen, Blutverlust, Gerinnungsstörung und therapiebedingte Effekte, die eine in ihrer Vielfalt fatale Interaktion auslösen.
Organisatorische, kommunikative, apparative und logistische Unzulänglichkeiten werden häufig als Grund für eine „substandard care situation“ erkannt. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in Notfallszenarien an intensives Training gebunden.
Der Anästhesie im Kreißsaal wird zunehmend die Aufgabe zuteil, gerade im Fall einer schweren Blutung neben der ureigenen fachlichen Kompetenz auch die Aufgabe der Organisation zu übernehmen. Dafür sind – neben den geburtshilflichen Grundlagen zur Pathophysiologie einer PPH – v. a. das Erkennen und die Beurteilung von kontraproduktiv wirkenden Zusammenhängen unabdingbar.
Der mütterliche Todesfall in dieser Situation ist mit der Unterschreitung einer kritischen Konzentration des Energieträgers Adenosintriphosphat (ATP) im Herzmuskel assoziiert. Die Produktion von ATP ist an die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels gekoppelt. Als Determinanten des Sauerstoffverbrauchs im Myokard werden neben Atemarbeit und Körperkerntemperatur v. a. die Herzfrequenz, der systolische Blutdruck und das Herzzeitvolumen ausgewiesen. Das Sauerstoffangebot ist abhängig von dem an Hämoglobin gebundenen Sauerstoff, der Koronarperfusion des linken Ventrikels und der Sauerstoffbindungskurve. Letztere wird z. B. durch eine Reduktion der 2,3-Diphosphoglycerat-Konzentration in den Erythrozyten (in Blutkonserven) nach links verschoben.
Den wesentlichsten Faktor für die myokardiale Sauerstoffversorgung – neben der Hämoglobinkonzentration – stellt mit Sicherheit die koronarkapilläre Perfusion dar. Der linke Ventrikel wird nahezu ausschließlich während der Diastole versorgt. Der Perfusionsdruck entspricht dem Druck am Diastolenende in der Aorta (entspricht dem nichtinvasiv gemessenen diastolischen Blutdruck) abzüglich dem linksventrikulären enddiastolischem Druck (LVEP). Dieser LVEP ist Voraussetzung für die Vordehnung des Herzmuskels zur Erreichung seiner optimalen Kontraktionskraft (Frank-Starling-Kurve).
Zwei Faktoren beeinflussen diese Dehnbarkeit im Rahmen der PPH negativ.
  • Erstens kommt es im Rahmen der physiologischen Adaptation des Herzens an die Schwangerschaft zur konzentrischen Hypertrophie und damit zu einer Verminderung der Dehnbarkeit des Herzmuskels.
  • Zweitens wird diese Störung der Compliance des linken Ventrikels im Rahmen einer Hämorrhagie durch die Verminderung der Sauerstoffträger deutlich verstärkt, da auch die Relaxierung des Muskels einen energieverbrauchenden Prozess darstellt.
Beide Faktoren führen zur Rechtsverschiebung der Frank-Starling-Kurve, was bedeutet: Ein höherer linksventrikulärer enddiastolischer Druck ist notwendig, um die Herzleistung konstant zu halten. Ein weiterer Faktor der Koronarperfusion ist die Diastolendauer. Nur während der Diastole wird das linke Herz mit Sauerstoff versorgt. Leider verhält sich bei Zunahme der Herzfrequenz die Diastolendauer nicht proportional zur Systolendauer. Bleibt die Systolendauer annähernd konstant, so nimmt die Diastolendauer mit zunehmender Herzfrequenz drastisch ab. Folglich finden wir in der Situation der PPH eine Verminderung des koronaren Perfusionsdrucks bei gleichzeitiger Reduktion der Perfusionszeit durch die Zunahme der Herzfrequenz im Rahmen der Blutung. Dies führt zu einer erheblichen Abnahme der Diastolendauer.
Prinzipien
  • Der Sauerstoffverbrauch des Herzens wird neben den Faktoren wie Schwangerschaft, körperliche Unruhe und Muskelzittern v. a. durch Erhöhung von Herzfrequenz, Herzminutenvolumen und systolischen Blutdruck (z. B. Präeklampsie, schwangerschaftsassoziierter Hypertonus; SIH) gesteigert.
  • Gleichzeitig führen Faktoren wie Abfall der Hämoglobinkonzentration, Erhöhung der Herzfrequenz, Erhöhung der frühdiastolischen Wandspannung und Abfall des diastolischen Druckes in der Aorta zur Einschränkung des Sauerstoffangebotes an die Herzmuskelfaser.
  • Ein Abfall von 2,3-Diphosphoglycerat durch Transfusion von Erythrozytenkonzentraten behindert zusätzlich durch eine Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve die Sauerstoffabgabe an das Gewebe.
Schon unter physiologischen Bedingungen der Schwangerschaft kommt es zur relativen Abnahme der Erythrozytenkonzentration zugunsten einer Erhöhung des Blutplasmavolumens (physiologische Hämodilution mit einem Gipfel in der 32. SSW). Gleichzeitig findet man eine Zunahme des Herzzeitvolumens um 27–50 % bei einer Erhöhung des systemischen Sauerstoffverbrauchs um 20–30 %. Aus den Ergebnissen von Autopsien und Koronarangiographien bei peripartal erlittenen Myokardinfarkten wissen wir, dass 30–47 % dieser Patientinnen morphologisch unauffällige Koronararterien aufweisen. Die Gründe für die Okklusion sind wahrscheinlich:
  • Eine erhöhte vaskuläre Sensitivität auf Angiotensin II, Norepinephrin, Methylergometrin, Oxytozin, Sulproston, Bromocriptin und Cabergolin.
  • Die Prädominanz von Prokoagulation gegenüber Fibrinolyse in der Schwangerschaft. Es ist bekannt, dass es zum Anstieg der Konzentration vom „plasminogen activator inhibitor“ (PAI) bei gleichzeitigen Abfall der Konzentrationen von Protein S und „tissue plasminogen activator“ (t-PA) kommt.
  • In der Schwangerschaft kommt es zu einer „fibromuskulären Dysplasie“ durch den Abfall der Mukopolysaccharidkonzentration in den Koronararterien. Man spricht von einer „unspezifischen Mesenchymreaktion“ durch Permeabilitätsstörungen in der Gefäßwand mit vermehrten Ablagerungen von Fettsäuren und Cholesterin.
Die hämodynamische Wirkung der Uterotonika im Rahmen der First-line-Therapie wurde erstmals von Pinder et al. (2002) untersucht. Sie konnten nachweisen, dass die Gabe von 5 IE Oxytozin in 10 s das Herzzeitvolumen um 50 %, die Gabe von 10 IE dieses um 80 % erhöht.
Studienbox
Cave „Oxytozinbolus“:
  • Nach einer Untersuchung von Carvalho (2004) liegt die ED90 für Oxytozin bei 0,35 IE bei nicht wehenaugmentierten Patientinnen. Im Falle einer vorherigen Wehenaugmentation (Oxytozinunterstützung unter der Geburt) liegt die ED90 entsprechend einer Studie von Balki (2006) bei 2,99 IE.
  • In einer verblindeten randomisierten Studie wurde nachgewiesen, dass die hämodynamischen Nebenwirkungen im Rahmen einer Bolusgabe über 10 s von 5 IE Oxytozin (Pinder et al. 2002) und 100 μg Carbetocin in Amplitude und Zeitachse identisch sind (Moertl et al. 2011).
  • Thomas et al. (2006) konnte zeigen, dass eine Infusion von 5 IU über 5 min keine hämodynamische Nebenwirkungen zeigt.
Studien zur hämodynamischen Nebenwirkung von Sulproston als Second-line-Uterotonikum im klinischen Einsatz sind derzeit nicht vorhanden, sodass auf die Ergebnisse von Tierversuchen zurückgegriffen werden muss. Sulproston dürfte in der vorgeschrieben Dosierung keine relevanten Nebenwirkungen aufweisen. Die immer wieder postulierte Druckerhöhung im Lungenkreislauf durch Sulproston in Kasuistiken ist ausnahmslos eine Folge von Überdosierungen (z. B. intramyometrale Injektionen).
Studienbox
Welche Relevanz diese Interaktionen haben, konnten Karpati et al. (2004) belegen. Sie untersuchten 55 Patientinnen im Rahmen schwerer postpartaler Blutungen im Hinblick auf Myokardischämien. Als Indikator für das Vorhandensein einer ischämischen Schädigung des Herzmuskels wählten sie die Troponin-I-Konzentration im mütterlichen Serum. Bei 51 % – 28 von 55 Frauen – war der Spiegel mit 6,6 μg/l (2,8–18,9) weit über den Cut-off-Level von >0,4 μg/l als Zeichen einer myokardialen Ischämie erhöht. 6 dieser 55 Frauen hatten eine Einschränkung der linksventrikulären Funktion bis zum Absinken der Ejektionsfraktion auf 20 % mit spontaner Erholung von 10 % je 72 h.
Alle bisher getätigten Überlegungen beziehen sich auf die Bedingungen einer Isovolämie. Die Anästhesie ist bestrebt, bei schweren Blutungen diesen Zustand der Isovolämie, soweit möglich, durch die Gabe von kristalloiden und kolloidalen Flüssigkeiten herzustellen bzw. aufrechtzuerhalten. Gerade diese Notwendigkeit bietet eine weitere Gefahr in sich. Es ist seit einigen Jahren bekannt, dass die legitime Gabe von kolloidosmotisch wirksamen Substanzen wie z. B. 6 % Hydroxyethylstärke (HES) 130/0,4 (Voluven 6 %) konzentrationsabhängig zu einer Störung der Fibrinogenpolymerisation führt.
Fries hat im Tierversuch nachgewiesen, dass die Dilution auf 66 % des Gesamtblutvolumens zu einer deutlichen Rarifizierung des retikulären Fibrinnetzwerkes führt. Zusätzlich zur Verlustkoagulopathie gesellt sich durch den Flüssigkeitsersatz eine Dilutionskoagulopathie, welche nach in vitro Untersuchungen von De Lorenzo nicht durch Fibrinogengabe antagonisierbar ist. Wie hoch die durch Plasminogeneinschwemmung verursachte Inzidenz der in dieser Situation gefürchteten Hyperfibrinolyse und Hyperfibrinogenolyse ist, entzieht sich durch fehlende Untersuchungen unserer Kenntnis. Darüber hinaus lassen die Studien von Uszynski et al. (2006) vermuten, dass es im Falle einer längeren Uterusmanipulation (Hamilton-Handgriff ) zu relevanten Konzentrationserhöhungen von Thrombomodulin im mütterlichen Plasma kommt, einem Schlüsselenzym der Antikoagulation. Dies unterstützt die Vermutung, dass eine relevante Gerinnungsstörung auch durch längere Manipulation am Uterus ausgelöst werden kann.
Für die klinische Praxis relevant ist auch die Arbeit von Charbit et al. (2008), die nachweisen konnten, dass im Falle einer PPH der ausgeprägte Abfall von Fibrinogen schon in der Frühphase einer postpartalen Blutung allen anderen Defiziten an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten zuvorkommt. Der konsequente Einsatz von Fibrinogenkonzentraten in hoher Dosierung (6 g), simultan zum Second-line-Uterotonikum oder im Fall des Verdachtes einer Hyperfibrinolyse (nur nachweisbar durch Rotem) die Gabe von Tranexamsäure (4 g) wird möglicherweise in Zukunft die schon durch einige Studien zumindest in Frage gestellte alleinige FFP-Gabe ersetzten.
All diese Faktoren entscheiden über die mütterliche Morbidität und Mortalität im Fall einer PPH. Die vielen Unbekannten können nur durch aufwendiges Monitoring von Hämodynamik und Gerinnung, gezieltes und trainiertes interdisziplinäres Management und v. a. durch Wissen ausgeglichen werden.
Der 2011 Expertenkommission erstellte D-A-CH-Algorithmus (Abb. 1 in Kap. 40: Pathologie der Plazentarperiode) zur Behandlung der PPH erlaubt ein konzertantes interdisziplinäres und interprofessionelles Training sowie ein praktikables, für alle beteiligten Disziplinen transparentes Vorgehen in der klinischen Praxis. Der geburtshilflichen Anästhesie und Intensivmedizin ist in diesem Puzzle eines Gesamtkonzeptes eine Aufgabe zugekommen, die sich von der historischen Rolle, die in vielen Krankenhäusern auf das Serviceleistungsangebot zur Schmerzbekämpfung im Kreißsaal und der Anästhesie bei Schnittentbindungen beschränkt ist, deutlich unterscheidet.
Literatur
Algert CS, Bowen JR, Giles WB, Knoblanche GE, Lain SJ, Roberts C (2009) Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcome: a population-based study. BMC Med 7:20PubMedCentralCrossRefPubMed
Balki M, Ronayne M, Davies S, Fallah S, Kingdom J, Windrim R, Carvalho JC (2006) Minimum oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest. Obstet Gynecol 107:45–50CrossRefPubMed
Besmer I, Schüpfer G, Hodel D, Jöhr M (2001) Neurologische postpartale Komplikationen nach geburtshilflicher Periduralanaesthesie. Anaesthesist 50:852–855CrossRefPubMed
Bloom SL et al (2005) Complications of anesthesia for cesarean delivery. Obstet Gynecol 106:28–87CrossRef
Bowring J, Fraser N, Vause S, Heazell AE (2006) Is regional anaesthesia better than general anaesthesia for caesarean section? J Obstet Gynaecol 26:433–434CrossRefPubMed
Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA (2005) Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 103(3):645–653CrossRefPubMed
Carvalho JCA, Balki M, Kingdome J, Windrim R (2004) Oxytocin reqirements at elecitve cesarean delivery: a dose-finding study. J Obstet Gynaecol 105:1005–1010CrossRef
Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, Mahieu-Caputo D, Hurtaud-Roux MF, Huisse MG, Denninger MH, De Prost D (2008) The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 5:26–73
Cooper G (1999) Epidural blood patch. Eur J Anaesthesiol 16:211–215CrossRefPubMed
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin – DGAI, Berufsverband Deutscher Anästhesisten – BDA, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe – DGGG (2009) Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der Geburtshilfe. 2. überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Anästh Intensivmed 50: 490–495
Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR (2003) Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 348:319–332CrossRefPubMed
Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM (2011) Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979–2002. Obstet Gynecol 117(1):69–74CrossRefPubMed
Karpati PCJ, Rossignol M, Vicaut E, Payen D, Mebazaa A (2004) High incidence of myocardial ischemia during postpartum hemorrhage or poor management of hemorrhagic shock? Anesthesiology 101:1037–1038CrossRef
Kretz FJ, Schäffer J, Eyrich K (1996) Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York
Levine RJ, Lam C, Qian C, Yu KF, Maynard SE, Sachs BP, Sibai BM, Epstein FH, Romero R, Thadhani R, Karumanchi SA, For the CPEP Study Group (2006) Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med 355:992–1005CrossRefPubMed
Magpie Trial Collaborative Group (2002) Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial. A randomised, placebo-controlled trial. Lancet 359:1877–1890CrossRef
Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM (2006) Early risk assessment of severe preeclampsia: admission pattern of symptoms and laboratory tests to predict likelihood of subsequent significant maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 195:914–934CrossRefPubMed
Moertl M, Friedrich S, Kraschl J, Wadsack C, Lang U, Schlembach D (2011) Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given as intravenous bolus on women undergoing caesarean delivery: a randomised trial. BJOG 118(11):1349–1356CrossRefPubMed
Pinder AJ, Dresner M, Calow C, O’Riodan J, Johnson R (2002) Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. Int J Obstet Anesth 11:156–159CrossRefPubMed
Schnabel A, Hahn N, Muellenbach R, Frambach T, Hoenig A, Roewer N, Kranke P (2011) Geburtshilfliche Analgesie in deutschen Kliniken. Anaesthesist 60(11):995–1001CrossRefPubMed
Shnider M, Levinson G (1994) Anesthesia for obstetrics. In: Miller RD (Hrsg) Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, S 2031–2076
Thadhani R, Kisner T, Hagmann H, Bossung V, Noack S, Schaarschmidt W, Jank A, Kribs A, Cornely OA, Kreyssig C, Hemphill L, Rigby AC, Khedkar S, Lindner TH, Mallmann P, Stepan H, Karumanchi SA, Benzing T (2011) Pilot study of extracorporeal removal of soluble fms-like tyrosine kinase 1 in preeclampsia. Circulation 124:940–950CrossRefPubMed
Thomas JS, Koh SH, Cooper GM (2006) Haemodynamic effect of oxytocin given as i.v. bolus or infusion on women undergoing caesarean section. Br J Anaesth 98:116–119CrossRefPubMed
Uszynski M, Sztenc S, Zekanowska E, Uszynski W (2006) Thrombomodulin in human gestational tissues: placenta, fetal membranes and myometrium. Adv Med Sci 51:312–314PubMed
Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S (2000) Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 91:916–920CrossRefPubMed
Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O, Schlembach D, Moertl M, Zeisler H, Calda P, Holzgreve W, Galindo A, Engels T, Denk B, Stepan H (2012) The sFlt-1/PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients. Am J Obstet Gynecol 206(1):58CrossRefPubMed
Weinstein L (1982) Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 142:159–167PubMed
Zuckerman RL (1994) Anesthesia for preterm labor and delivery. Postgrad Obstet Gynecol 14:1–7