Die Geburtshilfe
Autoren
Franz Kainer

Blutungen im 3. Trimenon

Grundsätzlich muss zwischen schwangerschaftsbedingten und nicht schwangerschaftsbedingten Ursachen für Blutungen in der Spätschwangerschaft unterschieden werden. Erstere gehen meist mit einem geringeren Risiko für Mutter und Kind einher. Schwere schwangerschaftsbedingte Blutungen führen meist zu einem Blutverlust von >1000 ml und sind zu 40–70 % durch eine Placenta praevia oder eine vorzeitige Plazentalösung hervorgerufen. Ausschließlich fetale Blutungen – z. B. durch Ruptur der Vasa praevia – sind selten.
Da die Prognose für den weiteren Schwangerschaftsverlauf schwer eingeschätzt werden kann, ist auch bei leichten Blutungen primär eine stationäre Überwachung angezeigt. Die klinische Untersuchung und die Sonographie ermöglichen in den meisten Fällen sehr rasch eine Beurteilung, ob die Beendigung der Schwangerschaft erforderlich ist. Bei schweren Blutungen steht – neben den allgemeinen Richtlinien der Notfallmedizin – die unverzügliche Beendigung der Schwangerschaft im Vordergrund.

Zum Einstieg

Blutungen im 3. Trimenon sind relativ häufig (2–10 %) und können zu schwerwiegenden Komplikationen bei Mutter und Kind führen. Schwere Blutungen im 3. Trimenon sind auch in Ländern mit ausreichender medizinischer Versorgung eine der Hauptursachen für mütterliche Todesfälle; in Entwicklungsländern sind sie hierfür die häufigste Ursache. Zusätzlich wird die kindliche Morbidität und Mortalität durch Blutungskomplikationen entscheidend belastet.

Allgemeine Grundlagen

Terminologie

Blutung im 3. Trimenon
Eine Blutung im 3. Trimenon ist definiert als genitale Blutung ab 24+0 SSW.
Die beiden häufigsten Ursachen einer Blutung im 3. Trimenon sind die Placenta praevia und die vorzeitige Plazentalösung.

Placenta praevia

Hierunter versteht man die vollständige oder teilweise Implantation der Plazenta im unteren Uterinsegment unter Einbeziehung des inneren Muttermundes. Die Plazenta inseriert normalerweise im oberen bis mittleren Drittel des Corpus uteri. In Abhängigkeit von der Lage der Plazenta zum inneren Muttermund können folgende Befunde erhoben werden (Abb. 1):
Placenta praevia totalis
Der innere Muttermund wird vollständig von der Plazenta überdeckt.
Placenta praevia partialis
Die Plazenta überdeckt teilweise den inneren Muttermund.
Placenta praevia marginalis
Die Plazenta erreicht den inneren Muttermund.
Tiefreichende Plazenta
Implantation der Plazenta im unteren Uterinsegment, bei der der Plazentarand mehr als 2 cm vom inneren Muttermund entfernt ist.

Vorzeitige Plazentalösung

Vollständige vorzeitige Plazentalösung
Die Plazenta hat sich vollständig von der Uterushaftfläche abgelöst. Eine mütterliche Perfusion der Plazenta ist nicht mehr gewährleistet.
Teilweise vorzeitige Plazentalösung
Die Plazenta hat sich nur teilweise von der Haftfläche gelöst. In Abhängigkeit von der Größe der Ablösung kann eine Versorgung des Fetus gewährleistet sein.

Vasa-praevia-Blutungen

Hierbei handelt es sich um Blutungen aus Nabelschnurgefäßen, die bei velamentösem Nabelschnuransatz im Bereich des unteren Uterinsegments in den Eihäuten liegen. Es kann bei einem spontanen Blasensprung oder nach Amniotomie durch Gefäßverletzungen zu einer für den Fetus lebensbedrohlichen Blutung kommen.

Uterusruptur

Komplette Uterusruptur
Vollständige Zerreißung der Uteruswand mit Eröffnung des Peritoneum viscerale. Der Fetus (bzw. die Plazenta) liegt in der freien Bauchhöhle.
Gedeckte Uterusruptur
Dehiszenz einer Uterusnarbe nach vorheriger Operation ohne offene Verbindung mit der Bauchhöhle. Da die Dehiszenz meist ohne Beschwerden einhergeht, spricht man auch von einer „stillen“ Ruptur.
Fetomaternale Blutung
Übertritt von fetalem Blut in den mütterlichen Kreisauf durch ein Trauma (Pearlman et al. 1990) oder durch spontan auftretende rezidivierende Blutungen.

Inzidenz

Die Häufigkeit von Blutungen in der Spätschwangerschaft wird mit 2–10 % angegeben (Pernoll 1991; Clark 1999), wovon zu 2–3 % schwere Blutungen (>800 ml Blutverlust) auftreten. Die Plazenta ist in 40–70 % der Fälle für die Blutung verantwortlich. Eine Placenta praevia tritt bei 0,3–0,5 % aller Schwangerschaften auf (Crenshaw 1973).
Die Inzidenz der schweren postpartalen Hämorrhagie (PPH) hat in den letzten Jahren zugenommen. Bedingt ist dies durch die Zunahme von Uterusatonien als Folge von vermehrten Geburtseinleitungen sowie einer steigenden Rate an Kaiserschnittentbindungen (Mehrabadi et al. 2013; Kramer et al. 2013).
Mit 17 SSW kann in 5–15 % der Fälle Plazentagewebe im Bereich des inneren Muttermundes gefunden werden (Rizos et al. 1979). In 90 % der Fälle ist der innere Muttermund im 3. Schwangerschaftsdrittel jedoch wieder frei von Plazentagewebe. Dieses „Hochwandern“ der Plazenta entsteht durch das Wachstum des unteren Uterinsegmentes, wodurch sich sonographisch am inneren Muttermund befindliches Plazentagewebe, das dort nicht implantiert ist, scheinbar nach oben verschiebt.
Ist es zur Implantation der Plazenta im Bereich des inneren Muttermundes gekommen, dann handelt es sich in 20 % der Fälle um eine Placenta praevia totalis, in der Hälfte der Fälle um eine tief sitzende Plazenta und in ca. 30 % um eine Placenta praevia partialis.
Eine vorzeitige Plazentalösung tritt in 0,2–2,6 % der Fälle auf (Wilson 1983).
Schwere Verlaufsformen (mit intrauterinem Fruchttod) haben eine Inzidenz von 1500–750 Geburten. Das Wiederholungsrisiko nach einer vorzeitigen Plazentalösung beträgt 6–17 % (Rasmussen et al. 1970; Paterson 1979). Die Häufigkeit einer Uterusruptur beträgt 1:1500 Geburten (Tab. 1).
Tab. 1
Blutungen im 3. Trimenon: Ursachen und Häufigkeit. (Adaptiert nach Crenshaw 1973)
Blutungsursache
Häufigkeit [%]
Unbekannt
30–50
Plazentarandblutung
17–33
Placenta praevia
12–24
Abruptio placentae
15–26
„Zeichnungsblutung“
15–20
Uterusruptur
0,8
Vasa praevia
0,5
Schwangerschaftsunabhängig
6–10

Ätiologie und Pathogenese

Die primäre Ursache einer vorzeitigen Plazentalösung, einer Placenta praevia oder anderer Blutungsursachen ist meist unbekannt; es gibt jedoch verschiedene Faktoren, die bei Blutungen im 3. Trimenon vermehrt gefunden werden.

Placenta praevia

Die Ursache ist in den meisten Fällen unklar. Eine gestörte Implantation der Plazenta kann durch eine verminderte Vaskularisation des Endometriums sowie durch Vernarbungen nach Traumata (Sectio, Kürettage) oder Entzündungen hervorgerufen werden.
Ein kausaler Zusammenhang ist durch die Anzahl vorausgegangener Kürettagen (Schwangerschaftsabbrüche) sowie durch eine vorangegangene Sectio caesarea gegeben (Kelly und Iffy 1981; Macones et al. 1997; Faiz und Anath 2003). Es besteht eine direkte Korrelation zwischen der Anzahl der Sectiones und der Häufigkeit einer Placenta praevia (Ananth et al. 1997).
Chronischer Nikotinabusus wurde früher als Risikofaktor für das Auftreten einer Placenta praevia angesehen (Naeye 1980). Während der Zusammenhang zwischen der Einnahme von Kokain und dem Auftreten einer Placenta praevia heute als erwiesen gilt, konnte ein Zusammenhang mit Nikotinabusus jedoch nicht mehr gezeigt werden werden (Macones et al. 1997; Mukherjee et al. 2014).

Vorzeitige Plazentalösung

Unterschiedliche Faktoren sind mit einer vorzeitigen Lösung der Plazenta assoziiert, wenngleich die primäre Ursache unbekannt ist.
Primär sind für die Ablösung der Plazenta pathologische Veränderungen von kleinen arteriellen Gefäßen in der Dezidua verantwortlich. Die Ansammlung von Blut zwischen Dezidua und Chorion begünstigt diesen Prozess bis hin zur vollständigen Lösung.
Die Versorgung des Fetus wird einerseits durch die verminderte Durchblutung der Plazenta, andererseits durch Kompresson des intervillösen Raums beeinträchtigt. Es kann durch die Blutung auch direkt Plazentagewebe zerstört werden. Bei kleinen Hämatomen kann der Prozess zum Stillstand kommen, in den meisten Fällen jedoch führt das Hämatom selbst zur weiteren Ablösung der Plazenta.
Die Blutung kann die Zervix erreichen und eine vaginale Blutung bewirken; durch ein Einreißen der Eihäutekann es jedoch auch zu einer Blutung in die Fruchthöhle kommen (blutiges Fruchtwasser, Aspirationsgefahr für den Fetus). Des Weiteren kann sich die Blutung auch in das Myometrium bis zum Peritoneum ausbreiten (Couvelaire-Zeichen, Apoplexia uteri), was zu einer Beeinträchtigung der Kontraktilität des Uterus führt. Die Auswirkung auf Mutter und Kind hängt direkt von dem Ausmaß der Lösung ab.
Prädisponierende Faktoren
Trauma
Ein Trauma (Verkehrsunfall, äußere Wendung bei Lageanomalien, Amniozentese, Nabelschnurpunktion, Fetoskopie) von unterschiedlicher Stärke kann eine vorzeitige Lösung in Gang setzen (Pearlman et al. 1990; Feinkind et al. 1990). Ein plötzlicher intrauteriner Druckabfall nach Amniotomie, Abpunktion eines Hydramnions oder nach der Geburt des ersten Zwillings in Zusammenhang mit einer großen Volumenabnahme des Uterus kann eine vorzeitige Plazentalösung provozieren.
Uterusanomalien, kurze NabelschnurUterusanomalien, kurzeNabelschnur
Eine Uterusanomalie oder ein Myom kann zu einer Störung der Implantation der Plazenta führen. Eine extrem kurze Nabelschnur kann nach Blasensprung und Tiefertreten des Fetus eine mechanische Ablösung der Plazenta verursachen.
Hypertension
Je ausgeprägter der Schweregrad der Plazentalösung ist, umso häufiger findet man eine Hypertension der Mutter. Bei einem leichten Grad der vorzeitigen Plazentalösung wurde eine Hypertension in 13,9 %, bei einem mittelmäßigem Grad in 25,7 % und bei einem schweren Grad in 52,1 % aller Fälle beschrieben (Golditch und Boyce 1970).
Vorzeitiger Blasensprung
Bei einem vorzeitigen Blasensprung, v. a. in Zusammenhang mit einer Hypertension, besteht ein eindeutig erhöhtes Risiko für eine vorzeitige Plazentalösung (Ananth et al. 1996).
Nikotinabusus
Mütterlicher Zigarettenkonsum führt zu Deziduanekrosen. Eine Korrelation mit einer vorzeitigen Plazentalösung wäre daher nicht verwunderlich (Naeye 1980). Nach neueren Literaturangaben konnte jedoch kein Zusammenhang gefunden werden (Macones et al. 1997; Mukherjee et al. 2014).
Multiparität
Unabhängig vom mütterlichen Alter nimmt das Risiko der vorzeitigen Lösung nach dem 2. Kind signifikant zu. Eine Mehrgebärende hat im Vergleich zu einer Erstgebärenden ein 3-fach höheres Risiko einer vorzeitigen Plazentalösung.
Rasch aufeinanderfolgende Schwangerschaften erhöhen ebenfalls die Inzidenz einer vorzeitigen Plazentalösung.
Mangelernährung
Eine intrauterine Wachstumsrestriktion ist häufig mit einer vorzeitigen Plazentalösung assoziiert. Vor allem eine kalorienarme, Vitamin-A- und kalziumarme Ernährung begünstigen eine vorzeitige Plazentalösung.
Kokainabusus
Die vasoaktiven Eigenschaften von Kokain könnten für das gehäufte Auftreten von vorzeitigen Plazentalösungen in diesem Risikokollektiv verantwortlich sein.
Vena-cava-Kompressionssyndrom
Ein V.-cava-Kompressionssyndrom kann zu einer Drucksteigerung im intervillösen Raum führen. Einzelne Fallberichte beschreiben in diesem Zusammenhang eine vorzeitige Lösung. Es gibt jedoch keine größeren Studien, die dies bestätigen.

Eröffnungsblutung bei drohender Frühgeburt

Der Abgang von blutig tingiertem Schleim bei Eröffnung der Zervix („Zeichnen“) tritt meist in Zusammenhang mit vorzeitiger Wehentätigkeit auf. Dies entspricht dem Ausstoßen des Schleimpfropfes aus der Zervix.

Uterusruptur

Die häufigste Ursache einer Uterusruptur ist eine vorangegangene Operation am Uterus.
Cave
Bei einer Sectio mit korporalem Längsschnitt („klassische Schnittführung“) ist in 3–4 % der Fälle mit einer Ruptur zu rechnen, bei isthmischem Querschnitt beträgt das Rupturrisiko lediglich 0,25 %.
Myomenukleationen und Operationen bei Uterusanomalien (Strassmann-Operation bei Uterusdoppelfehlbildungen) haben ein erhöhtes Risiko für eine spätere Ruptur. Vor allem nach laparoskopischen Myomabtragungen ist durch die teilweise nicht optimale Nahtversorgung das Risiko für eine Uterusruptur deutlich erhöht.
Spontanrupturen können bei Lageanomalien (Querlage) oder bei einem Missverhältnis zwischen Kopf und Becken (fetaler Hydrozephalus) auftreten. Sie sind insgesamt sehr sel-ten, da meist rechtzeitig interveniert wird. Eine Verlegung des Geburtskanals durch einen Tumor (Ovarialtumor, Myom) oder ein fortgeschrittenes Zervixkarzinom können ebenfalls die Ursache für eine spontane Uterrusruptur sein. Eine Spontanruptur findet sich hauptsächlich bei Mehrgebärenden (>90 %). Narbenbildungen bei vorangegangenen Geburten und rasch aufeinanderfolgende Geburten spielen hier ursächlich eine wichtige Rolle.
Traumatische Zerreißungen des Uterus können bei starker äußerer Gewalteinwirkung (Verkehrsunfall) auftreten. Uterusrupturen im Rahmen von äußeren Wendungen und bei Zangengeburten sind beschrieben, insgesamt jedoch extrem selten.

Klinik und Symptomatik

Symptomatik und klinische Leitsymptome

Die klinische Symptomatik ist in Abhängigkeit von der Grunderkrankung unterschiedlich (Tab. 2).
Tab. 2
Klinische Differenzialdiagnose der häufigsten Blutungsursachen in der Spätschwangerschaft
Symptomatik
Placenta praevia
Vorzeitige Plazentalösung
Zeichnungsblutung
Blutung
Geringe oder starke helle Blutung nach außen (annoncierende Blutung, langsam einsetzend)
Dunkelrote Schmierblutung nach außen, starke Blutung nach innen (plötzlich auftretend)
Gering, blutig-schleimig
Keine
Uteriner Druckschmerz bis heftige Dauerschmerzen
Wehenabhängig
Uterustonus
Weich
Erhöht bis bretthart
Wehenabhängig
Wehen
Gering bis fehlend
Vorhanden mit Dauertonus
Regelmäßig
Meist normal
Pathologisch, Hypoxiezeichen
Normal
Lage des Fetus
Häufig Lagenanomalie (35 % Beckenendlage), kein vorangehender Kindsteil tastbar
Vorangehender Kindsteil oft ins Becken eingetreten
Vorangehender Kindsteil meist ins Becken eingetreten
Zervixbefund
Unreif
Unreif
Geburtsreif
Kreislauf
Gute Korrelation zwischen Blutverlust und mütterlichem Zustand
Diskrepanz zwischen geringem Blutverlust nach außen und mütterlichem Schockzustand
Normale Kreislaufverhältnisse
Blutgerinnung
Meist normal
Gestört
Normal

Placenta praevia

Leitsymptom der Placenta praevia ist die Blutung, die bei völligem Wohlbefinden der Schwangeren auftritt. Die Patientin hat keine Schmerzen und verspürt meist keine Wehentätigkeit. Anamnestisch ist nach vaginalen Untersuchungen und einem Koitus zu fragen. Selten ist bereits die initiale Blutung lebensbedrohlich, vielmehr es kommt diskontinuierlich („annoncierende Blutung“) immer wieder zu Blutungen. In 10 % der Fälle geht eine Blutung bei Placenta praevia mit einer gleichzeitigen vorzeitigen Plazentalösung einher, sodass die Symptomatik vielschichtig sein kann.

Vorzeitige Plazentalösung

Die Symptomatik bei der vorzeitigen Plazentalösung ist von der Größe und Lokalisation des Hämatoms abhänig. Typisch ist das plötzliche Einsetzen von starken abdominalen Schmerzen. In der Hälfte der Fälle ist eine Wehentätigkeit vorhanden, die charakteristischerweise mit Tachysystolie und erhöhtem Uterustonus einhergeht. Manche Patientinnen leiden zusätzlich unter innerer Unruhe mit Schwäche, Ängstlichkeit, Durstgefühl und Übelkeit. Bei starkem Blutverlust zeigt sich das Vollbild eines klinischen Schockzustandes mit Tachykardie, schwach palpablem Puls, kaltschweißiger Haut, Blässe oder Zyanose. Es findet sich das klinische Bild eines akuten Abomens mit gleichzeitiger Schocksymptomatik. Es besteht eine uterine Dauerkontraktion (Tetanus uteri), die bei 80 % der Patientinnen mit einer vaginalen Blutung einhergeht.
Die vaginale Blutung ist dunkel; das Blut gerinnt bei schweren Verlaufsformen nicht. Seröse Flüssigkeit aus der Vagina kann bei einem retroplazentaren Koagel mit einem Fruchtwasserabgang verwechselt werden. In 20–30 % der Fälle geht eine vorzeitige Plazentalösung ohne klinische Symptome für die Schwangere einher, sie ist nur sonographisch und aufgrund der fetalen Beeinträchtigung zu diagnostizieren. Klinisch unterscheidet man 4 verschiedene Grade (Tab. 3).
Tab. 3
Klinische Einteilung der vorzeitigen Plazentalösung nach verschiedenen Schweregraden. (Nach Page et al. 1954)
Grad
Symptomatik
0
Asymptomatisch
Die Diagnostik wird sonographisch oder aber meist erst postnatal gestellt
Keine fetale Beeinträchtigung
1
Geringe Blutung nach innen oder außen
Geringe Druckschmerzhaftigkeit des Uterus mit geringer Tonuserhöhung
Keine Beeinträchtigung der mütterlichen Kreislaufsituation
Eine fetale Beeinträchtigung ist selten, jedoch möglich
2
Mittelschwere Blutung nach innen oder nach außen mit kompensierter mütterlicher Kreislaufsituation
Zeichen einer fetalen Gefährdung
3
Schwere Blutung nach innen oder außen
Extrem druckschmerzhafter Uterus mit abdominaler Abwehrspannung
Der mütterliche Schockzustand geht zu 30 % mit einer Gerinnungsstörung einher
Das Kind ist immer abgestorben
Die Zeichnungsblutung tritt gemeinsam mit einer Wehentätigkeit auf und geht mit einem geburtsreifen Zervixbefund einher. Typisch sind schleimig-blutige Abgänge aus dem Zerikalkanal. Bei einer Plazentarandblutung ist die Blutung stärker, der Zervixbefund vielfach noch unreif.

Uterusruptur

Symptome bei drohender Uterusruptur. Charakteristischerweise erhöht sich die Wehenfrequenz bis zum Wehensturm (Tetanus uteri). Bei starker Zunahme der Schmerzhaftigkeit der Wehen (die Schwangere hat das Gefühl, „als ob etwas zerreißen würde“) kommt es zu innerer Unruhe und Angstzuständen, sodass die Patientin kaum mehr zu beruhigen ist. Es gibt keine Erholungsphasen in der Wehenpause.
  • Das untere Uterinsegment ist meist stark druckschmerzhaft. Typischerweise ist die Druckschmerzhaftigkeit auch außerhalb der Wehentätigkeit vorhanden.
  • Es kommt zu einem Geburtsstillstand. Bei der vaginalen Untersuchung ist der vorangehende Kindsteil fest im Beckeneingang fixiert.
  • Wenn in kurzer Zeit die „Bandl-Furche“ (Kontraktionsring an der oberen Grenze des unteren Uterinsegments) über Nabelhöhe steigt, so kann dies ebenfalls ein Hinweis für eine bevorstehende Uterusruptur sein.
  • Die Symptome bei einer Narbenruptur sind meist nicht so ausgeprägt oder können völlig fehlen („stille Ruptur“).
  • Eine Hämaturie ist ein wichtiger zusätzlicher Hinweis auf eine bevorstehende Uterusruptur.
  • Die sonographische Beurteilung der Sectionarbe dagegen ist im klinischen Management nicht sehr hilfreich, da die Untersuchungsmethode hier nicht sensitiv genug ist.
Symptome bei eingetretener Uterusruptur. Ein Abfall der fetalen Herzfrequenz (fetale Asphyxie) kann das erste Anzeichen einer Uterusruptur darstellen. Es kommt zum schlagartigen Aufhören der Wehentätigkeit. Charakteristisch ist der Gegensatz zwischen der vor der Ruptur meist außergewöhnlich schmerzhaften Wehentätigkeit und dem plötzlichen Sistieren der Wehen.
Der Zeitpunkt der Ruptur (Rupturschmerz) kann von der Patientin meist angeben werden (sie hat das Gefühl, dass „etwas gerissen“ ist). Es kommt zu einer abdominellen Abwehrspannung. Die peritoneale Reizung muss nicht unmittelbar nach der Ruptur auftreten, v. a. bei Narbenrupturen kann sich die Abwehrspannung erst nach Stunden oder Tagen einstellen.
Infolge der meist vorhandenen Blutung finden sich typische Schocksymptome mit Tachykardie, Blässe, Kaltschweißigkeit und Atemnot. Bei Narbenrupturen können die Symptome deutlich abgeschwächt sein, da der Blutverlust deutlich geringer ist als bei Zerreißungen der intakten Uteruswand.
Das Ausmaß der vaginalen Blutung ist unterschiedlich und v. a. bei Narbenrupturen nur gering. Bei der vaginalen Untersuchung ist der vorangehende Kindsteil wieder leicht aus dem Beckeneingang zu schieben. Der Fetus kann direkt unter der Bauchdecke palpiert werden.
In Zweifelsfällen ist die Ultraschalluntersuchung eine wichtige zusätzliche Untersuchungsmethode. Sie dient zum Ausschluss von fetalen Fehlbildungen (Hydrozephalus, große Teratome, Makrozephalie) und von mütterlichen Tumoren (Myome, Ovarialtumoren) im kleinen Becken.
Wenn die Diagnose der Uterusruptur klinisch nicht eindeutig gestellt werden kann, wird sie präoperativ mit der Sonographie gesichert (Flüssigkeit, Fetus in der freien Bauchhöhle).

Vasa-praevia-Blutung

Diese Komplikation steht meist in Zusammenhang mit einer Amniotomie oder einem Blasensprung. Sie ist durch äußerst starke Blutungen gekennzeichnet, die rasch zu einer Hypoxie des Fetus führen (Abb. 2).

Spezielle Diagnostik

Klinischer Status

Wichtige Kriterien zur Beurteilung sind Blutdruck, Puls, Atmung, Hautfarbe und Urinausscheidung. Die typische Schocksymptomatik (Unruhe, kaltschweißige Extremitäten, blasses Hautkolorit) ist v. a. bei einem Blutverlust nach innen vielfach der entscheidende Hinweis.
Die Palpation des Abdomens mit Erheben des Fundusstandes, des Uterustonus sowie schmerzhafte Uteruspalpationen verkürzen in vielen Fällen entscheidend die Zeit bis zur therapeutischen Intervention.

Vaginale Untersuchung

Eine vaginale Untersuchung erfolgt erst nach vorheriger sonographischer Abklärung (Ausschluss einer Placenta praevia).
Vor einer vaginalen digitalen Untersuchung ist eine Spekulumuntersuchung durchzuführen: Es werden die Blutungsstärke sowie die Farbe des Bluts (Fruchtwasser, Schleimbeimengungen) beurteilt. Alte Blutkoagula werden entfernt, um die Stärke einer frischen Blutung zu verifizieren. Ist eine Placenta praevia ausgeschlossen, so wird palpatorisch der Zervixbefund erhoben.
Cave
Bei einer Placenta praevia ist eine digitale vaginale Untersuchung kontraindiziert. Ausnahmsweise vorsichtige Erhebung des Zervixbefundes, wenn dies durch die Inspektion nicht möglich ist.

Ultraschalluntersuchung

Neben der klinischen Untersuchung spielt die Sonographie in der Diagnostik eine entscheidende Rolle. Bei Blutungen sollte daher möglichst rasch eine Sonographie durchgeführt werden. Es muss ein aktueller Ultraschallbefund erhoben werden, da sich die Lage der Plazenta während der Schwangerschaft verändern kann.
Während man vor 24 SSW zu 30 % und bei 24 SSW zu etwa 18 % eine tiefliegende Plazenta findet, beträgt die Häufigkeit am Termin nur mehr 3 % (Chapman et al. 1989).
Die Diagnose einer Placenta praevia wird in 95 % der Fälle mit der transabdominalen Sonographie richtig gestellt (Schlenkser 1976). Die Untersuchung kann durch Adipositas, eine leere mütterliche Harnblase oder durch den Schallschatten des vorangehenden Kindsteiles erschwert sein. Eine verdickte Uteruswand, Uterusfehlbildungen oder ein Myom sind differenzialdiagnostisch auszuschließen. In Zweifelsfällen ist eine vorsichtige Vaginosonographie indiziert (Farine et al. 1989).
Bei der Ultraschalldiagnostik der vorzeitigen Plazentalösung sind falsch-positive und falsch-negative Befunde häufig (Abb. 3, 4, 5 und 6). Echoarme Areale am Plazentarand können dopplersonographisch einem erweiterten Randsinus zugeordnet werden. Auch bei der Abgrenzung von Plazentatumoren ist die Farbdopplersonographie hilfreich.
Praxistipp
Der Ultraschallbefund einer vorzeitigen Lösung kann sonographisch ein sehr unterschiedliches Bild zeigen. Es findet sich meist nicht die vielfach erwartete echoleere Raumforderung hinter der Plazenta, sondern die Ausbildung von Blutkoagula führt zu einem sonographischen Bild, das bei oberflächlicher Betrachtung der Plazentastruktur ähnlich ist (Abb. 3, 4, 5 und 6).
Das Ultraschallbild ist von Fall zu Fall unterschiedlich, je nachdem, wie lange die Ablösung zurückliegt und wie groß die Ausdehnung des Hämatoms ist. Im Hämatom fehlt die geordnete Strukturzeichnung der Plazenta. Es findet sich ein teils zystischer, teils solider Tumor hinter der Plazenta – ohne die typische Sonomorphologie der Plazenta.
Die Farbdopplersonographie erleichtert die Diagnose, da im Hämatom keine Perfusion darstellbar ist. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Placenta accreta fehlt die echoarme Randzone zwischen Plazenta und Uteruswand. Anstelle des echoarmen Randsaums (Dezidua) finden sich große echoarme Areale. In der Farbdopplersonographie zeigt sich eine verstärkte Vaskularisation des betroffenen Bezirks (Hoffmann-Tretin et al. 1992).

Labordiagnostik

Die Labordiagnostik sollte möglichst umgehend durchgeführt werden. Mit der Behandlung muss jedoch bereits begonnen werden, bevor die Laborwerte zur Verfügung stehen. Es erfolgt eine Anpassung der Therapie, wenn die Laborwerte zur Verfügung stehen. Die Routinelabordiagnostik umfasst neben dem Blutbild mit Hämoglobinwerten und Hämatokrit, Blutgasanalyse und Leukozyten auch die Thrombozytenwerte sowie die wichtigsten Parameter für die Beurteilung der Blutgerinnung. Wesentliche Gerinnungsparameter sind das Fibrinogen, die aPTT (partielle Thromboplastinzeit) sowie der Quick- bzw INR- („international normalized ratio“) Wert. Eine zusätzliche zeitnahe Gerinnungsdiagnostik am Ort der Versorgung („point of care testing“) ist mit dem Thrombelastogramm (Rotem) möglich (Heindl et al. 2005). Mit dieser Methode können die Zeit bis zur Gerinnselbildung, die Festigkeit des Gerinnsels sowie eine Hyperfibrinolyse diagnostiziert werden (Tab. 4).
Tab. 4
Tests zur Diagnostik von Gerinnungsstörungen (DIC = disseminierte intravasale Gerinnung)
Test
Bedeutung, Ziel
Normalwerte
Werte bei DIC
Blutgerinnungszeit
Schnelle oberflächliche Information über das endogene Gerinnungssystem, Thrombozytenfaktoren
6–12 min
Verlängert
Thromboplastinzeit (TPZ, Quick-Wert)
Maß für den Gehalt an Faktoren des exogenen Gerinnungssystems
70–120 % (10–12 s)
Erniedrigt
Partielle Thromboplastinzeit (PTT)
Defekte des exogenen und endogenen Gerinnungssystems
28–40 s
Verlängert
Thrombinzeit (TZ)
Suchtest auf Fibrinbildungsstörung, gestört bei Fibrinogenmangel
17–24 s
Verlängert
Antithrombin III
Wichtigster Gerinnungsinhibitor, Thrombosegefährdung bei AT-III-Mangel
80–120 %
Vermindert
Fibrinogen
Suchtest bei Verdacht auf Gerinnungsstörung
200–450 mg/dl
Erniedrigt
Fibrinogenspaltprodukte (D-Dimer)
Spaltprodukte des Fibrinogens bei Verdacht auf Hyperfibrinolyse
<10 mg/ml
Erhöht
Thrombozytenzahl
Erniedrigt bei Verbrauchskoagulopathie
>140.000/mm3
Erniedrigt
Blutaustrich
Fragmentozyten sind Indikator für eine DIC
Fehlen
Vorhanden
Haptoglobin
Bindet freies Hämoglobin
34–200 mg/dl
<34 mg/dl
Kleihauer-Test
Bestimmung der fetalen Erythrozyten im mütterlichen Blut
>0,1‰
Thrombelastogramm (Rotem)
„point of care testing“
  
plasmatische Gerinnung
Koagulationszeit 100–200 s
Verlängert
Gerinnselstabilität
Festigkeit (50–72 mm)
Reduziert
Hyperfibrinolyse
Lyseindex >85 %
Vermindert
Beim Clot-observation-Test (Bedside-Diagnostik) werden wenige Milliliter Blut in ein Glasröhrchen gegeben, und normalerweise kommt es innerhalb von 10 min zu einer Gerinnung. Bei abnormalen Befunden bleibt die Gerinnung aus, oder an die primäre Gerinnselbildung schließt sich innerhalb von 2 h eine Fibrinolyse an. Der Test ermöglicht eine rasche Orientierung über die Gerinnungssituation, bevor die gerinnungsspezifischen Laborparameter zur Verfügung stehen.
Die Untersuchung auf Fibrinspaltprodukte ist ein sensitiver Indikator für eine begleitende Gerinnungsstörung bei einer vorzeitigen Plazentalösung. Als Verlaufsparameter ist die Bestimmung des Fibrinogenspiegels (oder der Thrombinzeit) und die Thrombozytenzahl angezeigt.
Eine Messung der Gerinnungsparameter ist 4-stündlich bis zur Geburt indiziert; häufigere Untersuchungen sind bei deutlicher klinischer Verschlechterung oder bei erforderlicher massiver Transfusionsbehandlung notwendig.

Risiken für Mutter und Kind

Die Risiken sind von der Ursache und Schwere der Blutung abhängig. Die mütterliche oder fetale Gefährdung wird zusätzlich von der Grunderkrankung beeinflusst.

Placenta praevia

Cave
Das mütterliche Hauptrisiko bei einer starken Blutung bei Vorliegen einer Placenta praevia besteht in einer Verblutung im irreversiblen Kreislaufschock.
Die mütterliche Mortalität liegt bei rechtzeitiger Diagnostik (und den damit gegebenen Möglichkeiten der Intensivmedizin) unter 0,1 %.
Das Risiko für das Auftreten einer Placenta accreta ist besonders bei einer Vorderwandplazenta und vorausgegangener Sectio deutlich erhöht.
Das Wiederholungsrisiko, bei einer weiteren Schwangerschaft erneut eine Placenta praevia zu bekommen, beträgt 4–8 %.
Das fetale Risiko bei Vorliegen einer Placenta praevia ist v. a. durch die Frühgeburtlichkeit aufgrund der vielfach notwendigen vorzeitigen Entbindung bestimmt.
In 16 % der Fälle ist mit einer Wachstumsrestriktion zu rechnen, wobei bei wiederholten Blutungen während der Schwangerschaft die Inzidenz höher ist (Varma 1973). Durch eine mütterliche Anämie und Hypovolämie kann es zu einer fetalen Hypoxie und zum Fruchttod kommen. Die perinatale Mortalität beträgt 4–8 % (Mabie 1992; Sliver et al. 1984).

Vorzeitige Plazentalösung

Cave
Das mütterliche Risiko bei einer vorzeitigen Plazentalösung besteht insbesondere im hypovolämischen Schock.
In 10 % der Fälle tritt eine disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC) auf. Durch die Einschwemmung von gerinnungsaktivierenden Substanzen aus dem retroplazentaren Hämatom kommt es zu einer Gerinnselbildung in der terminalen Strombahn von zahlreichen Geweben. Die Aktivierung der Gerinnungskaskade führt zu einem Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren (Abb. 7). Eine gleichzeitig vorhandene erhöhte Fibrinolyseaktivität bewirkt primär eine rasche Auflösung der intravaskulären Gerinnsel. Dieser Prozess wird erst gestoppt, wenn das retroplazentare Hämatom entfernt wird.
Eine verstärkte postpartale Blutung wird entweder durch die Gerinnungsstörung oder durch die Atonie des Uterus (Couvelaire-Uterus) verursacht.
Die mütterliche Mortalität liegt bei 1 %. Der Tod kann durch den massiven Blutverlust oder durch eine DIC mit Nierenversagen und Verblutung hervorgerufen werden. Die fetomaternale Blutung führt zu einer Sensibilisierung bei Rh-negativen Patientinnen.
Die perinatale Mortalität wird in Abhängigkeit vom Schweregrad bei vorzeitiger Plazentalösung mit 10–67 % angegeben (Okonofua und Olatobosun 1985). Die Hälfte der Kinder stirbt bereits intrauterin. Die Haupttodesursachen sind fetale Hypoxie, Verblutung und Frühgeburtlichkeit. Die Mortalität ist eng mit dem Gestationsalter korreliert. Bei einem Geburtsgewicht >2500 g beträgt die Überlebensrate bereits 98 %.
Eine intrauterine Wachstumsrestriktion wird in bis zu 80 % der Fälle gefunden. Eine fetale Blutung kann zu einer ausgeprägten Anämie führen, aber es sind auch vorübergehende Gerinnungsstörungen bei Neugeborenen beschrieben worden (Green 1989).
Das Wiederholungsrisiko nach einer vorzeitigen Plazentalösung beträgt 5–17 %, steigt aber auf 25 % nach 2-maliger Plazentalösung. Bei 1/3 der Frauen mit vorzeitiger Plazentalösung führen auch weitere Schwangerschaften nicht zum Überleben eines Kindes.

Management

Da es innerhalb kürzester Zeit zu schwersten Komplikationen bei Mutter und Kind kommen kann, ist bei jeder Blutung eine möglichst rasche stationäre Abklärung erforderlich.

Allgemeine Maßnahmen

Das primäre Vorgehen ist unabhängig von der Blutungsursache bei allen Schwangeren gleich.

Klinische Untersuchung

  • Mütterliche Pulsfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz,
  • Hinweiszeichen auf Schockzustand (Unruhe, Blässe, kaltschweißige Extremitäten),
  • Palpation des Abdomens (Fundusstand, Wehentätigkeit, Schmerzen, Dauertonus),
  • vaginale Spekulumuntersuchung (Blutungsstärke, Blutungsursache),
  • Erhebung des Zervixbefunds (kontraindiziert bei Placenta praevia),
  • Kontrolle der Urinmenge,
  • Ultraschalluntersuchung.

Allgemeine therapeutische Maßnahmen

  • Intravenöser Zugang (großlumige Kanüle, evtl. zentraler Venekatheter),
  • Labordiagnostik,
  • Bereitstellen von Erythrozytenkonzentraten,
  • Volumensubstitution,
  • Korrektur der Gerinnungsparameter,
  • optimale Sauerstoffversorgung (evtl. Intubation).
Das weitere Vorgehen ist von der Blutungstärke, der Ursache der Blutung, dem Zustand des Fetus und vom Gestationsalter abhängig zu machen.

Spezielles Vorgehen in Abhängigkeit von der Ursache

Placenta praevia

Sectio
Bei lebensbedrohlicher Blutung ist unabhängig vom Gestationsalter die Entbindung indiziert. Bei gesicherter Placenta praevia totalis ist eine Schnittenbindung erforderlich.
Bei reifem Kind und Placenta praevia totalis oder partialis wird auch bei geringer Blutung die Sectio möglichst umgehend durchgeführt. Auch ohne Blutung wird bei reifem Kind die primäre Schnittentbindung vor dem Einsetzen von regelmäßigen Wehen durchgeführt.
Bei breiter Vorderwandplazenta, wenn sich ein Durchgehen durch die Plazenta nicht vermeiden lässt, sollte dieser Operationsschritt rasch durchgeführt werden, um den fetalen Blutverlust gering zu halten.
Myerscough (1982) empfiehlt ein Aufsuchen des Plazentarandes mit anschließendem Eröffnen der Fruchthöhle. Bei noch nicht entfaltetem unterem Uterinsegment wird die Schnittführung im Sinne eines J- oder U-förmigen Schnittes verlängert. Bei Belassen der Plazenta oder bei ausgeprägter Vaskularisation im unteren Uterinsegment kann eine klassische Schnittführung (korporaler Längsschnitt) erforderlich werden.
Durch die verminderte Kontraktionsfähigkeit des unteren Uterinsegments kommt es zu einer verstärkten Blutung aus dem Plazentabett. Die Umstechung der blutenden Gefäße führt meist zu einer adäquaten Blutstillung. Bei lokal nicht beherrschbarer Blutung sind Kompressionsnähte sowie die Umstechung der aszendierenden und deszendierenden Äste der A. uterina durchzuführen (Hänggi et al. 1997). Eine vielversprechende Option zur lokalen Blutstillung ist die lokale Kompressionsbehandlung mit Chitosan-beschichteten Tamponadestreifen (Schmid et al. 2013).
Gelingt die Blutstillung nicht, so ist als weitere Maßnahme eine Hysterektomie durchzuführen.
Das gleichzeitige Vorhandensein einer Placenta accreta führt zu einer deutlichen Erhöhung von Blutungskomplikationen. Es sollte daher bei Verdacht auf Placenta accreta eine ausreichende Menge von Erythrozytenkonzentraten bereitstehen, und die Patientin muss in der Aufklärung auf eine evtl. notwendige Hysterektomie vorbereitet werden. Der Eingriff sollte von einem erfahrenen Geburtshelfer durchgeführt werden.
Vaginale Entbindung
Bei tiefreichender Plazenta oder Placenta praevia marginalis kann mit dem Tiefertreten des vorangehenden Kopfes nach Amniotomie und Oxytozininfusion die Blutung sistieren, und die vaginale Entbindung kann angestrebt werden. Die Amniotomie darf nur unter Sectiobereitschaft durchgeführt werden. In Zweifelsfällen und bei zunehmender Blutung ist jedoch die Indikation zur Sectio großzügig zu stellen (Bhide et al. 2004).
Abwartendes Vorgehen
Bei geringer Blutung und Frühgeburtlichkeit ist primär ein abwartendes Vorgehen mit Tokolyse und Lungenreifeinduktion indiziert.
Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten ist bei Hämoglobinwerten <8 g/dl sinnvoll. Erythrozytenkonzentrate sind darüber hinaus laufend bereitzustellen, und das Blutbild wird regelmäßig kontrolliert.
Nach Sistieren der Blutung über mehrere Tage und nach Abschluss der Lungenreifeinduktion ist nach ausreichender Information eine ambulante Betreuung der Schwangeren möglich (Cotton et al. 1980). Der Transport in eine geburtshilfliche Abteilung sollte aber jederzeit in maximal 15–30 min gewährleistet sein. Sind diese Bedingungen nicht gegeben und handelt sich um eine Placenta praevia totalis, so ist die stationäre Betreuung bis zur Geburt vorzuziehen (D’Angelo und Irwin 1984).

Vorzeitige Plazentalösung

Das klinische Management ist von dem Schweregrad der vorzeitigen Lösung, dem klinischen Zustand der Schwangeren, dem fetalen Wohlbefinden sowie vom Gestationsalter abhängig.
Vaginale Entbindung
Bei bereits abgestorbenem Fetus wird primär die vaginale Entbindung mit Amniotomie und Oxytozininfusion angestrebt. Besteht bereits eine schwere Beeinträchtigung des mütterlichen Wohlbefindens (starke abdominelle Schmerzen, Schockzustand, Gerinnungsstörung) und ist eine vaginale Geburt nicht absehbar (unreifer Zervixbefund), so ist auch bei totem Kind umgehend die Sectio durchzuführen.
Sectio
Bei lebenden Feten verschlechtert sich in Fällen mit höhergradiger vorzeitiger Lösung und fetaler Beeinträchtigung durch eine unnötige zeitliche Verzögerung bis zur Entbindung die Prognose für den Fetus entscheidend (Hibbard 1988). Die Sectio sollte möglichst ohne Verzögerung nach Stabilisierung der mütterlichen Kreislaufsituation erfolgen. Ein vaginaler Entbindungsversuch steht nur in seltenen Fällen, wenn das Kardiotokogramm normal und die Geburt in wenigen Stunden absehbar ist, zur Diskussion.
Die perinatale Mortalität ist bei einer primären Sectio im Vergleich zum vaginalen Entbindungsversuch deutlich niedriger (16 % vs. 52 %; Okonofua und Olatbosun 1985). Die derzeit vorhandenen klinischen Studien sprechen für eine Sectio bei lebendem Kind (Sinah und Kuruba 2008).
Bei nicht beherrschbarer Uterusatonie ist frühzeitig die Indikation zur Hysterektomie zu stellen.
Abwartendes Vorgehen
Bei Frühgeburtlichkeit kann ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt sein, wenn sich dadurch die Prognose für den Fetus deutlich verbessert und kein Risiko für die Mutter eingegangen wird (Combs et al. 1992). Ein solches Vorgehen ist nur bei Fällen mit geringer Lösung (Grad 0, Grad 1) möglich, wenn die Schmerzsymptomatik bei der Patientin gering ist, die Kreislaufverhältnisse stabil sind und keine Zeichen einer fetalen Gefährdung vorliegen.
Die Überwachung erfolgt primär stationär, um bei einer Verschlechterung des Befundes rechtzeitig reagieren zu können. Kommt es zu wiederholten Episoden mit Blutung und Schmerzen oder treten Zeichen einer fetalen Gefährdung auf, so ist die Schwangerschaft zu beenden.
Beim konservativen Vorgehen ist der Nutzen durch die Verlängerung der Schwangerschaft gegenüber der Gefahr einer plötzlichen fortschreitenden Lösung mit akuter Asphyxie oder Absterben des Fetus abzuwägen.

Uterusruptur

Drohende Uterusruptur
Nach einer notfallmäßigen intravenösen Tokolyse (Fenoterol, Ritodrine) sollte bei eindeutigen klinischen Hinweiszeichen unverzüglich die Schnittentbindung durchgeführt werden.
Eingetretene Uterusruptur
Die akute Bedrohung für Mutter und Kind erfordert eine notfallsmäßige Schnittentbindung.
Die Uteruswunde kann direkt versorgt werden, wenn keine ausgedehnte Verletzung des Myometriums vorliegt. Bei schwer beherrschbarer Blutung und Zerstörung der Uteruswand durch Hämatombildungen und mehrfache Einrisse ist die Hysterektomie unvermeidlich. Die weitere Familienplanung sollte bei der definitiven Entscheidung mit berücksichtigt werden.

Vasa praevia

Bei Verdacht auf diese Gefäßanomalie kann die Farbdopplersonographie zu dieser selten bekannten Diagnose führen. Meist kommt es zu einer massiven Blutung in Zusammenhang mit der Amniotomie oder einem Blasensprung, und der Fetus verblutet aus den Nabelschnurgefäßen. Die Durchführung einer Notsectio ist die einzige Möglichkeit, das Leben des Fetus zu erhalten.

Therapie der Komplikationen

Cave
Bei schwerwiegenden Blutungen entwickelt sich ein hämorrhagischer Schockzustand mit Gerinnungsstörungen.

Hämorrhagischer Schockzustand

Bei einem Blutverlust von >1000 ml ist mit dem Auftreten eines Schockzustands zu rechnen. Vor allem bei einer vorzeitigen Plazentalösung wird der Schweregrad der Blutung vielfach unterschätzt.
Praxistipp
Für eine rasche klinische Einschätzung des Blutverlusts ist die folgende Faustregel hilfreich:
Blutverlust in ml = Volumen der Blutkoagula × 3.
Durch die Hypovolämie kommt es zu einer Hypoperfusion von verschiedenen Organen, wobei in erster Linie die Perfusion der Nieren und der Plazenta gefährdet ist.
Neben der Überwachung der Kreislaufparameter ist die stündliche Urinausscheidung zu messen (optimale Ausscheidung >60 ml/h). Vor allem bei begleitender Präeklampsie ist die zusätzliche Überwachung des zentralen Venendrucks sinnvoll (optimaler Bereich: 12–15 cm H2O).
Praxistipp
Bei einem Blutverlust <30 % werden kolloidale und Elektrolytlösungen in ausreichender Menge verabreicht. Beträgt der Blutverlust >30 %, so sind Erythrozytenkonzentrate indiziert.

Gerinnungsstörungen

Entscheidend für eine erfolgreiche Therapie ist die Beseitigung der primären Ursache für die Gerinnungsstörung (operative Blutstillung, Entfernung der Plazenta bei vorzeitiger Lösung). Die Behandlung erfolgt in enger Kooperation mit dem Anästhesisten und dem Gerinnungsspezialisten.
Zur Volumenersatztherapie werden Elektrolytlösungen sowie kolloidale Lösungen verwendet. Bei kritischem Blutverlust erfolgt rechtzeitig die Gabe von Erythrozytenkonzentraten.
Ein rasches Anheben der Fibrinogenwerte gelingt am zuverlässigsten mit der Direktgabe von 4–6 g Fibrinogenkonzentrat (Hofer et al. 2007). Dies entspricht etwa dem Fibrinogengehalt von 12 FFP („fresh frozen plasma“). Die Gabe von FFP ist als zusätzliche Maßnahme zur Gerinnungsstabilisierung sinnvoll.
Da bei schweren geburtshilflichen Blutungen in hohem Maß mit einer Hyperfibrinolyse zu rechnen ist, erfolgt ohne Abwarten von Gerinnungsparametern die Gabe von Antifibrinolytika (Tranexamsäure 1–2 g i.v.). Die Gabe von rekombinatem Faktor VIIa erfolgt nur in enger Absprache zwischen Geburtshelfer, Anästhesisten und Gerinnungsspezialisten.

Prävention

Die Ätiologie von Blutungen im 3. Trimenon ist in vielen Fällen unklar, sodass es kaum effiziente präventive Maßnahmen gibt:
  • Da ein Zusammenhang mit dem Zigarettenkonsum bei vorzeitiger Plazentalösung und Placenta praevia nicht auszuschließen ist, steht hier eine kostensparende Maßnahme zur Verfügung.
  • Die orale Gabe von niedrig dosierter Azetylsalizylsäure, die spätestens bis 16 SSW begonnen werden muss, senkt signifikant das Risiko einer schweren Präeklampsie (Bujold et al. 2010).
Wird die Diagnose einer Placenta praevia gestellt, so ist die Schwangere aus dem Arbeitsprozess zu nehmen. Bei Bedarf kann eine kurzfristige stationäre Überwachung sinnvoll sein. Geschlechtsverkehr sollte vermieden werden. Da eine Mangelernährung zu maternoplazentaren Gefäßläsionen führen kann, sollte während der Schwangerschaft für eine ausgewogene Ernährung mit großzügiger Vitaminsubstitution (Folsäure) gesorgt werden.
Eine Uterusruptur kann durch optimale geburtshilfliche Betreuung in den meisten Fällen vermieden werden. Nach vorangegangenen Operationen im Korpusbereich des Uterus sollte die primäre Schnittenbindung durchgeführt werden. Eine Überdosierung von Wehenmitteln ist v. a. bei protrahierten Geburtsverläufen unbedingt zu vermeiden.
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