Die Geburtshilfe
Autoren
S. Helmy und E. Kucera-Sliutz

Extrauteringravidiät

Jede außerhalb des Cavum uteri lokalisierte Schwangerschaft ist eine Extrauteringravidität (EUG), die in >90 % der Fälle im Bereich der Tube stattfindet (Tubargravidität, Tubaria). Die Inzidenz beträgt etwa 1–2 % angegeben.
Das klinische Bild erstreckt sich von der völlig asymptomatischen Patientin über Unterbauchschmerzen mit vaginalen Schmierblutungen und einem akutem Abdomen bis hin zum hämorrhagischen Schock nach Tubarruptur. Die Vaginosonographie bildet die Grundlage der Diagnostik und wird bei nicht gesichertem Befund durch den quantitativer Serum β-HCG-Verlauf ergänzt.
Neben der operativen Therapie – laparoskopische Salpingotomie und Salpingektomie – haben sich konservative Therapiealternativen wie die systemische Gabe von Methotrexat etabliert. Ein rein abwartendes Verhalten, bei dem auf eine eventuelle Spontanresorption gewartet wird, gewinnt zunehmend an Bedeutung, zeigen doch Studien eine Erfolgsquote von 30 %.

Zum Einstieg

Unter Extrauteringravidität versteht man jede außerhalb des Cavum uteri lokalisierte Schwangerschaft. In über 90 % der Fälle findet die Implantation im Bereich der Tube statt (Tubargravidität, Tubaria), nichttubare Extrauteringraviditäten sind seltener.
Die Inzidenz der Extrauteringravidität wird mit etwa 1–2 % angegeben. Als häufigste Ursachen gelten vorangegangene Operationen an den Adnexen, rezidivierende Salpingitiden, Intrauterinpessare und die Methoden der assistierten Reproduktion. Das klinische Bild erstreckt sich von der völlig asymptomatischen Patientin über die Patientin mit akutem Abdomen bis hin zum hämorrhagischen Schock nach Tubarruptur. Der Unterbauchschmerz und die vaginale Schmierblutung nach einer Amenorrhödauer von etwa 5–6 Wochen stellen das häufigste klinische Symptom dar. Die Vaginosonographie bildet die Grundlage der Diagnostik mit einer Sensitivität >90 % und einer Spezifität >99 %. Zusätzlich sollte bei nicht gesichertem oder unklarem Befund ein quantitativer β-HCG-Verlauf im Serum zur Verifizierung hinzugezogen werden (Condous et al. 2005).
Die Therapiestrategien sind abhängig von der hämodynamischen Situation der Patientin und der klinischen Symptomatik. Die laparoskopische Salpingotomie und Salpingektomie haben die Laparotomie im klinischen Alltag fast vollständig abgelöst. Neben der operativen Therapie haben sich in den letzten 10 Jahren konservative Therapiealternativen, wie die systemische Gabe von Methotrexat, etabliert und bewährt. Andere Therapiealternativen wie z. B. die laparoskopische Instillation von Prostaglandinen oder hyperosmolarer Glukose werden heute kaum mehr durchgeführt. Das rein abwartende Verhalten, bei dem auf eine eventuelle Spontanresorption gewartet wird, ist eine weitere Therapiealternative, die zunehmend an Bedeutung gewinnt. Bisher publizierte Studien zeigen, dass 30 % aller Tubargraviditäten abwartend konservativ behandelt werden können. Als Grenzwert gilt jedoch ein Serum β-HCG Wert von 1500 mIU/ml (Helmy et al. 2007).

Allgemeine Grundlagen

Definition, Terminologie und anatomische Lokalisation

Extrauteringravidität
Eine extrauterine Gravidität liegt vor, wenn nach der Befruchtung die Nidation nicht im Cavum uteri erfolgt.
In über 90 % der Extrauteringraviditäten liegt eine Tubargravidität vor. Meist kommt es zur Implantation des Trophoblasten in der Pars ampullaris (73,3 %), seltener in der Pars isthmica (12,5 %), am Fibrierende (11,6 %) oder in der Pars interstitialis (2,6 %) der Tuba uterina (Bouyer et al. 2002). Bei ampullären Tubargraviditäten kommt es nicht selten zu einem Tubarabort, wobei Trophoblastgewebe ins Abdomen gelangt und dort meist zu einer peritonealen Reizung führt. Von der Stelle des Aborts erfolgt eine Einblutung in die Tube; in der Folge kann ein Hämatom entstehen, wodurch die Blutung sekundär gestoppt werden kann. Gelegentlich verursacht der peritoneale Reiz auch Fieber.
Kommt es zur Implantation in der Pars interstitialis der Tuba uterina, so spricht man von interstitieller Gravidität, die eine Sonderform der Tubargravidität darstellt: Der Konzeptus ist dabei allseits von Myometrium umgeben und hat keine Verbindung zum Cavum uteri. Bleibt die interstitielle Gravidität unerkannt, so kommt es jenseits der 12. SSW in 20 % der Fälle zur Tubarruptur (Lau und Tulandi 1999).
Zur Extrauteringravidität zählen ebenso folgende Formen:
  • Eine intramurale Gravidität kommt sehr selten vor und wird wahrscheinlich iatrogen durch myometrane Verletzungen, wie sie z. B. bei einer Kürettage entstehen, verursacht (Jurkovic und Mavrelos 2007).
  • Bei der Zervikalgravidität ist der Konzeptus im Bereich der Cervix uteri lokalisiert.
  • Eine besondere Rolle spielt heute die „Caesarean scar pregnancy “, bei der die Gravidität in der Sectionarbe implantiert ist. Diese Form der atypisch lokalisierten intrauterinen Gravidität stellt aufgrund der weltweit zunehmenden Sectiorate ein immer größeres Problem dar.
  • In wenigen Fällen kann es zur Entwicklung einer Extrauteringravidität im gesprungenen Eifollikel, der Ovarialgravidität, bzw. zur Implantation und Entwicklung einer Gravidität auf dem Peritoneum des Douglas-Raums, der Abdominalgravidität, kommen. Eine Abdominalgravidität kann prinzipiell auch durch sekundäre Implantation nach dem Abtropfen von Trophoblastgewebe aus der Tuba uterina entstehen.
Heterotope Graviditäten, d. h. gleichzeitig vorliegende Extra- (meist Tubargravidität) und Intrauteringravidität, kommen in etwa 1:30.000 Fällen vor, können aber im Rahmen der Methoden der assistierten Reproduktion häufiger auftreten (1:100–1:500; Simsek et al. 2008).

Inzidenz und Epidemiologie

Die Häufigkeit der Extrauteringravidität ist in den letzten 30 Jahren gestiegen: Wurden vor 30 Jahren nur etwa 0,5 % beobachtet, so liegt die Inzidenz heute bei etwa 1–2 % (Van den Eeden et al. 2005). Hierfür werden das vermehrte Auftreten von Salpingitiden und die gehäufte Anwendung der assistierten Reproduktion bei Frauen über 30 Jahren als wichtigste Faktoren verantwortlich gemacht: Bis zu einem Alter von 20 Jahren beträgt die Rate der Extrauteringraviditäten etwa 0,4 %, von 20–30 Jahren etwa 0,7 % und von 30–40 Jahren ungefähr 1,3–2 %.

Ätiologie, Pathophysiologie und Pathogenese

Als stärkste Risikofaktoren für das Entstehen einer Tubargravidität zählen einerseits vorangegangene Operationen an den Tuben (Saktosalpinx, Sterilisation, bereits stattgehabte Tubargravidität), die Verwendung von Intrauterinpessaren sowie die bereits bei einer Voroperation dokumentierte Tubenpathologie (Pisarska et al. 1998; Butts et al. 2003). Als mittlere Risikofaktoren zählen Infertilität, Infektionen mit Chlamydien, Gonokokken und seltener Tuberkulose sowie der häufige Partnerwechsel. Als geringere Risikofaktoren zählen Zigarettenrauchen und jugendliches Alter beim ersten Geschlechtsverkehr (<18 Jahre).
Aszendierende Infektionen mit Chlamydien, Staphylokokken und Gonokokken (seltener Tuberkulose) können subklinische Infektionen auslösen, die u. U. zur Schädigung der Tubenschleimhaut führen. Es wird nicht nur die Oberfläche der Tubenmukosa zerstört, sondern durch narbige Abheilung kann sekundär auch die Motilität der Tube und damit der Eitransport beeinträchtigt werden.
Die Motilität der Tube kann aber auch durch angeborene Anomalien des proximalen Tubenabschnittes, wie z. B. rudimentäre oder extrem verlängerte Tuben, gestört sein. Intraluminale Polypen könnten ebenfalls zumindest theoretisch die Motilität beeinflussen und damit das Risiko einer Tubargravidität erhöhen. Endometrioseherde können einerseits das Tubenepithel zerstören, andererseits aber auch die Motilität der Tube negativ beeinflussen und somit die Ursache einer Tubargravidität sein.
Der Zilienbesatz, die Schlagrate der Zilien, die muskuläre Motilität der Tube und die komplex verlaufenden Tubenkontraktionen ändern sich im Laufe des Menstruationszyklus. Während Östrogene die Motilität fördern, vermindert sich die Motilität in der Lutealphase. Dabei sind die exakten Vorgänge in Bezug auf die Motilität bei der Ovulation noch kaum geklärt. Einigermaßen gesichert ist, dass die Peristaltik des Isthmus für den Transport der Eizelle bedeutsam ist. Der Isthmus ist darüber hinaus fähig, die Spermien vor der Befruchtung in Richtung Ampulle, die befruchtete Eizelle aber in Richtung Uterus zu transportieren. Da die Kontraktionen der Tube durch verschiedene Substanzen, u. a. durch die Prostaglandine E2 und F beeinflusst werden können, lässt sich die Muskelaktivität auch pharmakologisch manipulieren. Zusätzlich kann auch die Mikrovaskularisation, die ebenfalls verschiedenen Einflüssen unterliegt, den Eitransport beeinflussen.
Die Gestagenminipille dürfte ein weiterer Risikofaktor für die Entstehung einer Tubargravidität sein. Hier dürfte ebenso eine hormonelle Beeinflussung der Tubenmotilität eine Rolle spielen.
Cave
Das Risiko einer Extrauteringravidität ist nach Stimulationsbehandlung zur Follikelreifung mit HMG und Clomiphen – wie auch nach Ovulationsinduktion mit HCG – erhöht!
Infolge von Salpingitiden können die zilientragenden Zellen der Schleimhautfalten in Mitleidenschaft gezogen werden, und damit kann auch die Zahl der Zilien, die für den Transport der Eizelle und später des Präembryos offensichtlich wichtig ist, wesentlich abnehmen. In weiterer Folge können sich an der Tubenwand durch Fibrosebildung Synechien bilden, wodurch sich das Lumen verengt und schließlich intraluminale Adhäsionen entstehen. Das alles führt zu einer Funktionsstörung des Eitransports; das Ei gelangt nicht mehr von der Ampulle in den Uterus, sondern kann sich an der Stelle des größten Zilienverlusts implantieren. Da die Ampulle der aktivere und initiale Abschnitt der Tube ist, entstehen dort häufiger regelwidrige Implantationen, was den hohen Anteil von ampullären Graviditäten erklären könnte.
Falls die Eizelle beispielsweise durch makroskopische Adhäsionen gar nicht in die Ampulle gelangt, kann es zu einer Fertilisation außerhalb der Tube kommen und somit eine primäre Abdominal- oder Ovarialgravidität entstehen. Die Salpingitis isthmica nodosa, die durch Verdickung des proximalen Tubenabschnittes ein Hindernis im Verlauf der Tube darstellt, kann die Ursache einer proximalen bzw. isthmischen Tubargravidität sein.
Morphologische Anlagestörungen sind bei Extrauteringraviditäten nicht selten, chromosomale Störungen wie haploider, triploider oder multiploider Chromosomensatz wurden aber nur in einigen Publikationen dokumentiert. Generell wurden Missbildungen im weiteren Sinn bei extrauterinen Graviditäten nicht häufiger als bei intrauterinen Graviditäten nachgewiesen.
Der Trophoblast ist in besonders hohem Maße fähig, invasiv in mütterliches Gewebe vorzudringen. Da bei In-vitro-Fertilisation das Eintreten einer Schwangerschaft mit der morphologischen Qualität des Präembryos korreliert, liegt auch hier die Vermutung nahe, dass die enzymatische Aktivität der Blastozyste an einer gelungenen Implantation wesentlich stärker beteiligt ist als die Aktivität der Endometriumoberfläche.
Intrauterinpessare können einerseits die Tubenmotilität mechanisch stören, bzw. es sind auch subklinische Infektionen infolge des Einsetzens der Intrauterinpessare als Ursache für Extrauteringraviditäten denkbar.
Selten wurden auch Tubargraviditäten nach Sterilisationen beschrieben. Vorstellbar ist hier die Bildung einer Fistel im proximalen Tubenabschnitt, wodurch Spermien in den distalen Tubenabschnitt übertreten können und das befruchtete Ovum durch Wanderung über den Douglas-Raum in die kontralaterale Tube oder zurück durch die Fistel in den proximalen Tubenabschnitt gelangen.

Mortalität

Die Mortalität ist im Gegensatz zur Inzidenz der Tubargravidität mehr als deutlich zurückgegangen (Anderson et al. 2004). Lag sie zu Beginn der 1970er-Jahre bei etwa 1,7 %, so fiel sie Mitte der 1980er-Jahre auf 0,3 %. Trotzdem bleibt die Extrauteringravidität mit 0,004‰ (bezogen auf alle Schwangerschaften) die häufigste Ursache der mütterlichen Mortalität im 1. Trimenon.

Diagnostik

Anamnese

Das Erheben einer allgemeinen gynäkologischen Anamnese, die frühere gynäkologische Erkrankungen, Operationen, Schwangerschaften und Geburten beinhaltet, ist obligat.
Bei der Anamnese jeder Schwangerschaft ist die sekundäre Amenorrhö wichtig, wobei das Datieren der exakten Amenorrhödauer mit dem 1. Tag der letzten Regelblutung beginnt. Zwischenzeitlich auftretende leichte Metrorrhagien, die gelegentlich mit der nächsten zu erwartenden Menstruationsblutung zusammenfallen, können die exakte Bestimmung der Amenorrhödauer manchmal verfälschen.
Patientinnen mit Tubargravidität können ein klinisches Bild von völliger Unauffälligkeit bis hin zum massiven hämorrhagischen Schock nach einer Tubarruptur bieten. Diesbezüglich wichtig sind die Abklärung und Beobachtung von Schmerzen im Unterbauch: diffuse Unterbauchschmerzen werden häufig auf die Seite der Tubargravidität lokalisiert. Es können aber auch wehenartige Schmerzen auftreten, die sich den tubaren Kontraktionen zuordnen lassen. Bereits bei der nichtrupturierten Tubargravidität können peritoneale Schmerzen auftreten, die durch die Auftreibung und Dehnung der Tubenwand entstehen. Wenn es zu einer Blutung in die freie Bauchhöhle gekommen ist, kann eine Peritonitis, v. a. aber auch die Symptomatik eines akuten Abdomens, entstehen.

Klinische Untersuchung

Zunächst wird die Schwangerschaft verifiziert, wobei die schnellste und einfachste Methode der Nachweis von β-HCG im Urin ist. Die derzeitig im Handel erhältlichen Schnelltests haben eine Nachweisgrenze von etwa 20–25 mIU/ml β-HCG und sind damit meist als verlässlich einzustufen. Für das weitere Vorgehen ist vielfach die Klinik der Patientin entscheidend.
Außer der Anamnese sind die gynäkologische Routineuntersuchung und die Vaginosonographie obligat. Evaluiert werden sollten Hinweise auf Blutungen aus dem Zervikalkanal, Veränderungen des Muttermundes in Bezug auf mögliche stattgehabte Aborte sowie Druckschmerzhaftigkeit im Adnexbereich. Eine Tubargravidität kann als derbe Resistenz imponieren, die sich, falls nicht bereits spontane Schmerzen bestehen, bei der Tastuntersuchung bzw. Vaginosonographie als schmerzhaft erweist. Der schmerzhafte Tastbefund kann allerdings auch auf der kontralateralen Seite der Tubargravidität liegen.
Als typisch für die Extrauteringravidität gilt auch der sog. Portioschiebeschmerz. Er wird durch das Anheben und Schieben der Portio hervorgerufen. Darüber hinaus ist er aber auch bei entzündlichen Erkrankungen mit beginnender Peritonitis zu diagnostizieren.

Spezielle Diagnostik

Vaginosonographie

Bei Serum-β-HCG-Werten um 1500 mIU/ml sollte bei einer intakten intrauterinen Schwangerschaft zumindest ein u. U. noch wenige Millimeter im Durchmesser haltender Gestationssack darstellbar sein (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004). Dieser ist durch eine Echoasymmetrie mit einseitiger Verstärkung gekennzeichnet, da Chorion und Chorion mit Dezidua eine unterschiedliche Dichte besitzen. Bereits für den Serum β-HCG-cut-off-Level von 1000–1500 mIU/ml wird für die Vaginosonographie eine Sensitivität von über 90 % und eine Spezifität von bis zu 99,9 % angegeben (Condous et al. 2005).
Praxistipp
Sollte bei Serum-β-HCG-Werten ≥1000 mIU/ml vaginosonographisch der Sitz der Schwangerschaft nicht bestimmbar sein, fällt diese unter den Sammelbegriff PUL („pregnancy of unknown location“). In diesem Fall müssen je nach klinischem Zustand der Patientin u. U. serielle Serum-β-HCG-Bestimmungen, eine Kürettage oder auch eine Laparoskopie in Betracht gezogen werden. Je nach Expertise von Untersucher und Qualität des Ultraschallgerätes variieren die Prozentsätze der PUL unter den Krankenhäusern weltweit.
Das Fehlen eines intrauterinen Gestationssackes bei Serum-β-HCG-Werten ≥1000 mIU/ml kann also bereits einen ersten Hinweis auf das Vorliegen einer Extrauteringravidität geben. Bei völlig asymptomatischen Patientinnen und nicht eindeutigem vaginosonographischem Befund sollte aber aus Sicherheitsgründen eine Serum-β-HCG-Kontrolle nach etwa 48 h durchgeführt und dann die Vaginosonographie wiederholt werden (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004).
Bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Wahrscheinlichkeit, einen Gestationssack intrauterin zu entdecken, mit deutlich höheren Serum-β-HCG-Werten assoziiert als bei Einlingsschwangerschaften im selben Gestationsalter. Insofern muss v. a. bei Patientinnen, die sich einer assistierten Reproduktion unterzogen haben, primär eine genaue Anamnese bezüglich des Gestationsalters gemacht werden. Es muss daran gedacht werden, dass der Gestationssack u. U. erst später bei höheren Werten zu sehen ist.
Streng zu unterscheiden vom Gestationssack bei intrauterinen Schwangerschaften ist der in etwa 8–20 % vorliegende Pseudogestationssack bei Extrauteringraviditäten (Tab. 1, Abb. 1). Die typischen Merkmale des echten Gestationssacks sind, dass i. d. R. ein nicht zentral gelegenes Ringecho mit einem Durchmesser von etwa 4–5 mm im Fundus bzw. Kornualbereich vorliegt. Die Echoasymmetrie mit einseitiger Verstärkung wird als das „double-sac sign “ bezeichnet: Die Decidua capsularis bildet den inneren echoreichen Ring, die Decidua parietalis den äußeren echoreichen Ring. Der echte Gestationssack ist ab SSW 4 + 3 bis 5 + 0 mit einer Größe von 2–5 mm sichtbar. Ab SSW 5 + 1 bis 5 + 5 wird der Dottersack sichtbar. Dieser sollte auf jeden Fall bei einem durchschnittlichen Durchmesser des Gestationssacks von >12 mm gesehen werden, da es sich sonst um ein „blighted ovum“ handeln könnte. Ab SSW 5 + 6 bis 6 + 0 wird der embryonale Pol sichtbar mit einer Größe von 2–4 mm. Eine positive Herzaktion ist ebenso zu erkennen. Der Gestationssack hat zu diesem Zeitpunkt üblicherweise einen Durchmesser von >18 mm.
Tab. 1
Unterscheidung von Gestationssack bei intrauterinen Schwangerschaften und Pseudogestationssack bei Extrauteringraviditäten. (Nach Jurkovic et al. 1995)
 
Pseudogestationssack
Gestationssack
Lokalisation
Entlang der Mittellinie des Kavums, zwischen den beiden Endometriumschichten
Außerhalb der Mittellinie, eingenistet im Endometrium
Aussehen
Kann sich während der Ultraschalluntersuchung verändern; meist ovoid
Konstant, normalerweise rund
Begrenzung
Einschichtig
Zweischichtig („double-sac sign“)
Farbdopplermuster
Keine Vaskularität
Hoher peripherer Flow
Beim Pseudogestationssack fehlt das „double-sac sign“, wobei das Endometrium selbst von schmal bis hoch aufgebaut imponieren kann. Der Pseudogestationssack kommt durch eine intrauterine Flüssigkeitsretention zustande und ist daher zentral im Cavum uteri gelegen; er kann mit oder ohne echoreichen Randsaum bestehen und entsteht offenbar durch den stimulierenden Einfluss von Progesteron auf das Endometrium.
Die Diagnose der „Caesarean scar pregnancy“ kann sich auch als sehr schwierig gestalten, da nicht selten Verwechslungen mit gestörten bzw. intrauterinen Graviditäten auftreten. Da es aufgrund der noch niedrigen Fallzahlpublikationen keine strikten Richtlinien für die Diagnose der „Cesarean scar pregnancy“ gibt, werden meist die Diagnosekriterien von erfahrenen Schwerpunktzentren herangezogen. Das Kings College Hospital in London mit der höchsten Prävalenz an Extrauteringraviditäten in Großbritannien verwendet folgende Kriterien:
  • Vorhandensein eines Gestationssacks innerhalb eines sichtbaren myometranen Defekts an der Stelle der vorher vorhandenen Uterotomienarbe.
  • Nachweis von Throphoblasten- bzw. Plazentaperfusion in der Farbdoppleruntersuchung.
  • Negatives „sliding organs sign “; d. h. es ist nicht möglich, den Gestationssack durch sanften Druck auf die Transvaginalsonde zu mobilisieren.
Im Adnexbereich ist eines der pathognomonischen Zeichen für eine Extrauteringravidität der Embryo mit positiver Herzaktion (laut Literatur kommt dies allerdings nur in etwa 8–26 % der Fälle vor). Häufiger, d. h. in etwa 40–60 % der Fälle, ist ein Ringecho i. d. R. mit echoreichem Randsaum im Bereich der Tube mit oder ohne Dottersack/Embryonalanlage darstellbar. Am häufigsten stellt sich jedoch eine unspezifische Raumforderung im Bereich der Tube/Adnexe in Form eines inhomogenen Konglomerates dar (Jurkovic und Wilkinson 2011). Wichtig ist es, dabei zu verifizieren, ob dieses Konglomerat bzw. Ringecho sich vom Ovar separieren lässt, um so eine Zyste (wie z. B. eine hämorrhagische Corpus-luteum-Zyste) auszuschließen. Dazu wird das „sliding organs sign“ benutzt. Dabei wird durch leichten Druck auf die Vaginalsonde bei gleichzeitigem Palpieren des Abdomens eine freie Bewegung zwischen Ovar und dem Konglomerat dargestellt (Jurkovic und Mavrelos 2007). Dieser Test hat eine hohe Sensitivität (84,4 %) und Spezifität (98,9 %) für die Diagnose einer Tubargravidität, auch wenn kein Embryo vorhanden ist.
Eine Corpus-luteum-Zyste findet sich in knapp 80 % der Fälle ipsilateral und sollte immer bei der Diagnose einer Tubargravidität verifiziert werden. Als Differenzialdiagnose für Raumforderungen in der Adnexe muss an Adhäsionen, gestielte subseröse Myome, Endometriosezysten, Hydrosalpinx oder auch an eine statische Darmschlinge gedacht werden.
Bei adäquatem Training und State-of-the-art-Ultraschallequipment kann eine die schlüssige Diagnose einer Tubargravidität mittels Vaginosonographie erfolgen (Jurkovic und Mavrelos 2007).
Praxistipp
Mittels Vaginosonographie darstellbare freie Flüssigkeit im Cavum Douglasi ist ein unspezifisches Zeichen. Bei Extrauteringraviditäten ist freie echoreiche Flüssigkeit in etwa 70 % nachweisbar, bei intrauterinen Graviditäten ist hingegen in etwa 30 % der Fälle echoarme Flüssigkeit nachweisbar. Differenzialdiagnostisch muss auch daran gedacht werden, dass eine rupturierte oder stielgedrehte Zyste, eine Entzündung im Unterbauch, eine retrograde Blutung oder aber auch die stattgehabte Ovulation vorliegen können (Condous et al. 2005).

Verlaufsbeobachtung von HCG

  • Der Nachweis von HCG im mütterlichen Serum ist bereits etwa 10–14 Tage nach der Konzeption nachweisbar.
  • Bei intakten intrauterinen Graviditäten verdoppelt sich die Konzentration des HCG etwa alle 48 h.
  • Bei HCG-Werten, die weniger als 50 % binnen 48 h ansteigen, sind gesunde intrauterine Schwangerschaften unwahrscheinlich, v. a. wenn das Gestationsalter weniger als 41 Tage beträgt (Mol et al. 1999).
  • Mit einem Gestationsalter von 41–56 Tagen wird allerdings nur mehr ein 48-h-HCG-Anstieg von 33 % erwartet, der dann mit 57–65 Tagen Gestationsalter lediglich 5 % beträgt.
  • Das Serumprogesteron spiegelt die Produktion des Progesterons durch das Corpus luteum graviditatis wider. In den ersten 8–10 Wochen der Gravidität verändern sich die Serumprogesteronkonzentrationen nur geringfügig. Bei der gestörten Gravidität sinkt der Progesteronspiegel meistens.
Studienbox
Mit einer Sensitivität von 97,5 % kann ein Progesteronwert von ≥ 25 ng/ml eine Extrauteringravidität ausschließen. Bei Progesteronwerten von <5 ng/ml liegt in 85 % der Fälle ein Abortus vor, in 10–15 % der Fälle eine Extrauteringravidität. Bei Progesteronwerten von 5–25 ng/ml allerdings kann nur durch die Kombination der Serum-HCG-Verlaufskontrollen mit der Vaginosonographie eine Diagnose gestellt werden (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004).
Risikofaktoren wie z. B. bereits stattgehabte Tubaria oder vorangegangene Chirurgie im Bereich der Tuben etc. sollten bei der initialen Anamnese unbedingt erhoben werden.

Sonstige diagnostische Parameter

Die Punktion des Douglas-Raums zur Diagnose der Tubargravidität ist heutzutage weitgehend verlassen worden.
In einigen wenigen Fällen kann eine Kürettage notwendig werden, um eine gestörte intrauterine Schwangerschaft auszuschließen (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004). Finden sich im histologischen Präparat keine Chorionzotten, so hat entweder bereits ein Abortus completus stattgefunden, und das HCG fällt drastisch ab (mindestens 15 % in 12–24 h) bzw. es kann auch der Verdacht einer Extrauteringravidität geäußert werden, der sich dann in einem nach der Kürettage stattfindenden HCG-Anstieg oder HCG-Plateau bestätigt.
Von rein wissenschaftlichem Interesse sind Serummarker wie CA 125, CA 19–9, Kreatininkinase und VEGF: Sie alle wurden auf ihrer diagnostische Potenz in Bezug auf die Extrauteringravidität im Rahmen von Studien getestet. Bis jetzt hat sich jedoch gezeigt, dass diese Marker in der klinischen Routine keine Entscheidungshilfe darstellen.

Differenzialdiagnose

Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die frühe intrauterine Gravidität, bei der u. U. noch kein intrauteriner Gestationssack bei eventuellem Vorhandensein einer zystischen Raumforderung im Adnexbereich, z. B. einem Corpus luteum graviditatis, nachgewiesen werden kann. Selten kann sogar ein Corpus rubrum das Bild eines akuten Abdomens bis hin zum Schockzustand hervorrufen.
Abgegangene Aborte oder gestörte intrauterine Schwangerschaften weisen manchmal ebenfalls eine ähnliche Symptomatik wie eine Tubargravidität auf. Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum tritt gelegentlich sowohl bei einem Abort als auch bei der Tubargravidität auf. Die Serum-HCG-Werte können bei einer gestörten Schwangerschaft ähnlich wie bei inaktiven oder sich resorbierenden Tubargraviditäten rückläufig sein.
Das Auftreten einer akuten Appendizitis im Verlauf einer Frühschwangerschaft ist insgesamt selten. Die klinische Symptomatik beeindruckt meist durch die typischen Druckpunkte (McBurney) und normale HCG- und/oder Progesteronwerte, Leukozytose und Fieber. Freie Flüssigkeit im Abdomen kann aber auch hier durch eine verstärkte peritoneale Reizung entstehen.
Wichtigste Differenzialdiagnosen
  • Frühe intrauterine Gravidität (Corpus luteum, rubrum)
  • Abgelaufener intrauteriner Abort, gestörte intrauterine Gravidität
  • Heterotope Gravidität

Klinisches Management

Das Management der Extrauteringravidität richtet sich grundsätzlich nach 4 Parametern:
  • hämodynamische Situation,
  • klinisches Bild,
  • HCG-Wert,
  • Wunsch der Patientin nach weiteren Schwangerschaften.
In den letzten Jahren haben die laparoskopische Salpingotomie und Salpingektomie die Laparotomie fast vollständig abgelöst. Heute wird eine Laparotomie nur mehr in Ausnahmefällen durchgeführt: bei Schockgefahr und hämodynamischer Instabilität oder wenn der laparoskopische Zugangsweg nicht möglich ist.
Die Trendwende in der Behandlung der Extrauteringravidität wurde mit den laparoskopischen Instillationsmethoden eingeleitet: Es wurden Prostaglandine (Egarter und Husslein 1988), 33%ige Glukose (Lang et al. 1989) und auch Methotrexat (Feichtinger und Kemeter 1987) auf laparoskopischem Weg in die Extrauteringravidität eingebracht. Die Resorption der Tubargravidität wird vom Organismus selbst übernommen mit nachfolgender Restitutio ad integrum.
Studienbox
In der letzten Dekade hat sich immer mehr die konservativ medikamentöse Therapie als Behandlungsoption für die Extrauteringravidität durchgesetzt. Die gebräuchlichste medikamentöse Therapieform ist die intramuskuläre systemische Verabreichung des Chemotherapeutikums Methotrexat (Lipscomb et al. 2005). Die Wirksamkeit der multiplen systemischen Methotrexattherapie wurde auch anhand einer prospektiv randomisierten Studie belegt, wobei im Vergleich zur laparoskopischen Salpingotomie ein gleichwertiger Behandlungserfolg für Methotrexat erreicht wurde (Hajenius et al. 1997). Ein systemischer Review wiederum zeigte beim Vergleich von systemischen Methotrexat als „single dose“ und laparoskopischer Salpingotomie einen signifikant geringeren Erfolg der medikamentösen Therapie (Hajenius et al. 2007)

Therapeutische Maßnahmen

Chirurgisches Vorgehen

Inwieweit die Operationsmethode einen Einfluss auf die nachfolgende Fertilität hat, wird unterschiedlich diskutiert: In der derzeit verfügbaren Literatur berichtet die größte retrospektive Studie (Yao und Tulandi 1997) über idente nachfolgende intrauterine Schwangerschaftsraten von 60 %, unabhängig davon, ob eine Salpingotomie (Tubotomie) per laparoscopiam oder per laparotomiam durchgeführt wird. Auch die Rate des neuerlichen Wiederauftretens einer Tubargravidität liegt bei beiden operativen Zugängen nach Salpingotomie bei rund 15 %. Im Vergleich dazu beträgt die nach Salpingektomie beobachtete intrauterine Schwangerschaftsrate 40–64 %, eine neuerliche Tubargravidität wurde in 10–15 % der Fälle beschrieben.
Die Leitlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2004) empfehlen im Fall einer kontralateral beschädigten Tube eine Salpingotomie, um die Fertilität zu erhalten.
Letztlich bleibt offen, ob die Salpingotomie oder Salpingektomie bei kontralateral gesunder Tube für die Fertilität von Vorteil ist. Eine große internationale Studie ist derzz,it in Arbeit um diese Frage zu klären.
Prinzipiell sollte die Entscheidung der Operationstechnik individuell mit jeder Patientin getroffen werden (Abb. 2).
Bei der linearen Salpingotomie wird entweder mit einer Mikroschere oder auch mit einem Laser auf der antimesenterialen Oberfläche über dem Schwangerschaftsprodukt in Längsrichtung eine Inzision von etwa 1–2 cm angebracht und danach, ähnlich wie bei einer Zystenausschälung, das trophoblastische Material entfernt. Vor der Inzision kann eine gefäßadstringierende Substanz (z. B. Por8) verdünnt in die Tubargravidität injiziert werden, wobei aufgrund des Nachlassens der Wirkung etwa 2–4 h postoperativ scheinbar gut gestillte Operationsflächen erneut zu bluten beginnen können. Wenn eine exakte Blutstillung erzielt ist, kann die Wunde je nach Größe der Inzision und des Situs offengelassen oder durch Nähte verschlossen werden. Die Heilung erfolgt i. d. R. binnen weniger Wochen und meist ohne Komplikationen wie Fisteln oder Adhäsionen.
In mehr als 90 % der Fälle ist keine weitere Behandlung erforderlich, und die spätere Tubendurchgängigkeit ist – wie Hysterosalpingographieuntersuchungen zeigen – bei etwa 75 % der Patientinnen gegeben.
Bei neuerlichem Auftreten einer Tubargravidität im selben Eileiter (15 %!) kann dieser Eingriff theoretisch wiederholt werden, obwohl in diesem Fall die Salpingektomie als sinnvoller erachtet wird.
Bei Tubargraviditäten, die am Infundibulum lokalisiert sind, kann eine Inzision, in diesem Fall durch die Fimbrien sowie das Infundibulum, durchgeführt und das Schwangerschaftsprodukt entfernt werden. Die Inzision kann nun wiederum der sekundären Heilung überlassen oder verschlossen werden.
Bei ampullärer Gravidität besteht die Möglichkeit, quer keilförmig zu inzidieren, wodurch der betroffene Tubenabschnitt ein- oder zweischichtig anastomosiert werden kann und somit eine spätere Passage der Eizelle ermöglicht wird.
Sitzt die ektope Gravidität im proximalen Isthmus (Abb. 1d), wie das bei etwa 15 % der Tubargraviditäten der Fall ist, so ist eine Salpingotomie nur erschwert möglich und auch wenig sinnvoll, da Blutungen meist schwerer kontrollierbar sind. Die Enge des Tubenlumens begünstigt bei späterer Narbenbildung und Verziehung auch Tubenverschlüsse. In diesem Sinne ist sehr oft die partielle Salpingektomie mit nachfolgender einschichtiger End-zu-End-Anastomose oder die totale Salpingektomie die Methode der Wahl.
Praxistipp
Lassen die Größe und Lage der Tubargravidität keine vollständige Sanierung unter Organerhalt zu, so ist eine Salpingektomie (Tubektomie) vorzunehmen. Bei der Salpingektomie wird die Tube zusammen mit der Tubargravidität von ihrem Abgang am Uterus und von der Mesosalpinx z. B. über eine Schlinge oder mit der bipolaren Schere abgesetzt, anschließend werden die Stümpfe mit Sicherheitsligaturen oder Koagulation versorgt. Die Bergung des Operationspräparates erfolgt üblicherweise über den 10-mm-Trokar.
Falls die Patientin keinen weiteren Kinderwunsch hat, kann im Anschluss an die Salpingektomie die kontralaterale Tube sterilisiert werden.
Das postoperative Management stützt sich im Wesentlichen auf allgemeine Maßnahmen wie Blutbild- und HCG-Wertkontrollen bis zum Absinken unter die Nachweisgrenze, da trotz makroskopisch vollständiger Entfernung sich selten noch trophoblastisches Gewebe in der Tube befinden kann. Im Falle des Auftretens einer Trophoblastpersistenz (laut Literatur 3–20 % nach Salpingotomie) wird international meist intramuskuläres Methotrexat in einer Dosierung von 50 mg/m2 Körperoberfläche als Einmalgabe verwendet. Die Nachsorge erfolgt entsprechend dem Schema der primären Behandlung der Tubargravidität mit Methotrexat (Hajenius et al. 1997).

Systemische Methotrexattherapie

Methotrexat ist ein Folsäureantagonist, der die Zellproliferation über die Purin- und Pyrimidinsynthese und konsekutiv die DNA-Synthese hemmt. Aktives Trophoblastgewebe reagiert, wie primär in der Therapie der Chorionkarzinome bewiesen, sehr empfindlich auf Methotrexat. Hämodynamisch stabile Patientinnen mit asymptomatischer Tubargravidität können prinzipiell bei Werten bis etwa 10.000 mIU/ml β-HCG mittels systemischem Methotrexat behandelt werden (Hajenius et al. 1997; Lipscomb et al. 2005). Faktoren, die mit einem Misserfolg einer Methtrexattherapie assoziiert sind, inkludieren initiale Serum β-HCG Werte >5000 mIU/ml, eine große Menge an freier Flüssigkeit im Douglas-Raum, eine positive Herzaktion der Extrauteringravidität und einen Serum-β-HCG Anstieg von mehr als 50 % innerhalb von 48 h vor Beginn der Therapie (Barnhart 2009).
Aufgrund der vorhandenen Datenlage werden international maximale Serum-β-HCG-Werte von 5000 mIU/ml für die systemische Methotrexatbehandlung empfohlen. Dem unterliegt ein exzellenter Behandlungserfolg von 92 %.
Es liegt sicherlich im Ermessen, angepasst an die individuelle Situation jeder Patientin und an die Erfahrung im Umgang mit der Methotrexattherapie, auch bei höheren HCG-Werten Methotrexat als Alternative zur Operation anzubieten und zu verwenden. Letztendlich ist die Aufklärung der Patientin, v. a. über Erfolgsraten, hierbei der zentrale Punkt. Außer in Akutsituationen bleibt meist genügend Zeit, um mit der Patientin gemeinsam zu entscheiden, ob eine operative Therapie oder die systemische Methotrexatgabe durchgeführt wird. Die Patientin muss über den Verlauf der Behandlung, mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen Bescheid wissen, bevor sie sich für ein Therapieverfahren entscheidet.
Bereits 1982 publizierten Tanaka et al. die erste erfolgreich mittels Methotrexat behandelte Extrauteringravidität, es handelte sich um eine interstitielle Gravidität, die mit einem Multiple-dose-Schema, d. h. mehreren Einzeldosen von systemischem Methotrexat, behandelt wurde. Gerade in der Therapie dieser seltenen Form der Extrauteringravidität wird heute in vielen Zentren Methotrexat der Vorzug gegeben, da die operative Sanierung nicht selten zur Teilresektion des betroffenen Uterussegmentes, u. U. auch zur Hysterektomie führen kann (Tulandi und Al-Jaroudi 2004). Ob der systemischen oder lokalen Methotrexatapplikation der Vorzug gegeben wird, hängt vom Befinden und den Umständen der Patientin sowie der Erfahrung des behandelnden Arztes ab.
Praxistipp
Für die interstitielle Gravidität besteht die systemische intramuskuläre Methotrexattherapie zumindest aus einem Zyklus einer 4-maligen Applikation (Tag 1, 3, 5, 7) von jeweils 50 mg/m2 Körperoberfläche Methotrexat, abwechselnd mit jeweils 6 mg Folsäure (Tag 2, 4, 6, 8). Im Abschluss an die Methotrexatapplikation werden die β-HCG-Spiegel engmaschig kontrolliert, um ein eventuelles Versagen der Therapie zu diagnostizieren. Bei der lokalen Instillation wird mit einer Fixdosis von 25 mg transvaginal unter Ultraschallsicht direkt in den Trophoblasten injiziert.
Da auch bei der Zervikalgravidität und Cesarean scar pregnancy“ ein erhöhtes Risiko operativer Blutungskomplikationen besteht, ist auch hier die primäre lokale Methotrexatinstillation (25 mg) zu erwägen.
Durch die lokale Applikation gelangt das Chemotherapeutikum direkt in den Trophoblasten, wodurch eine niedrigere Dosis verwendet und somit das Risiko für Nebenwirkungen gesenkt werden kann
Therapieverlauf unter Methotrexattherapie. Die systemischen Nebenwirkungen von Methotrexat in hohen Dosierungen (Haarausfall, Lichtempfindlichkeit, Knochenmarkdepression, Stomatitis, pulmonale Fibrose, akute Hepatotoxizität) treten in dieser niedrigen Dosierung nur sehr selten auf. Da die Toxizität bei der Single-dose-Methotrexattherapie als äußerst gering zu erachten ist, wird heute auf die Leukovoringabe verzichtet.
Bei 20 % der Patientinnen tritt unter der Single-dose-Methotrexattherapie während der ersten 3–7 Tage ein rezidivierender Unterbauchschmerz auf, der jedoch in den meisten Fällen mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (z. B. 800 mg Ibuprofen oral, 2-mal binnen 6 h) gut in den Griff zu bekommen ist (Lipscomb et al. 1999). Der Schmerz nach der Methotrexattherapie wird als Resultat eines stattgehabten Tubarabortes bzw. als Distension der Tube durch ein Hämatom gedeutet. Die einzige Indikation zur sekundären operativen Intervention ist im Prinzip das Vorhandensein von reichlich freier Flüssigkeit außerhalb des kleinen Beckens sowie ein Hämatokritabfall. Geringe Mengen freier Flüssigkeit im Bereich des kleinen Beckens stellen keine Indikation zur sekundären operativen Intervention dar. Es ist aber durchaus möglich, dass aufgrund von nichtsistierenden bzw. immer wiederkehrenden Schmerzen die Patientin selbst den Wunsch äußert, sekundär operiert zu werden.
Therapieregime der Tubargravidität mit Methotrexat
  • Methotrexat wird einmalig in einer Dosierung von 50 mg/m2 KOF oder 1 mg/kg KG i.m. (meist intraglutäal) appliziert (Lipscomb et al. 1999, 2005).
  • Der Tag der Applikation gilt als Tag des Therapiebeginns und wird daher Tag 1 genannt. Am Tag des Therapiebeginns müssen HCG-Wert, Blutbild sowie unauffällige Leberfunktions- und Nierenparameter vorliegen. Prinzipiell kann die intramuskuläre Applikation von Methotrexat auch ambulant erfolgen, viele Patientinnen bevorzugen jedoch eine stationäre Aufnahme über Nacht.
  • Die nächste Kontrolle ist am Tag 4 durchzuführen: Bei asymptomatischen Patientinnen muss lediglich der HCG-Wert kontrolliert werden, bei symptomatischen Patientinnen empfiehlt sich die Kontrolle des Blutbildes. Bei fast 90 % der Patientinnen kommt es zum Anstieg des HCG-Wertes zwischen Tag 1 und 4.
  • Trotzdem ist die nächste HCG-Kontrolle bei asymptomatischen Patientinnen am Tag 7 vorgesehen. Der HCG-Abfall zwischen Tag 4 und 7 muss mindestens 15 % betragen, ansonsten hat eine 2. Applikation von Methotrexat in derselben Dosierung am Tag 7 zu erfolgen, der wiederum als Tag 1 des neuerlichen Methotrexattherapiezyklus gilt.
  • Nach Tag 7 werden so lange wöchentliche HCG-Kontrollen durchgeführt, bis kein HCG mehr nachweisbar ist.
Ungefähr 20 % der Patientinnen benötigen mehr als eine Dosis Methotrexat, sollte nach der 2. Therapiewoche (d. h. wieder zwischen Tag 4 und 7) der Serum-β-HCG-Wert nicht entsprechend (15 %) gesunken sein.
Die Serum-β-HCG-Wertkontrollen werden an fast allen Abteilungen ambulant durchgeführt, aus Sicherheitsgründen kann jedoch eine stationäre Aufnahme notwendig werden, wenn die Patientin z. B. über therapieresistente anhaltende Unterbauchschmerz klagt.
Cave
Generell ist eine Tubarruptur auch bei fallenden und bei bereits negativen Serum-β-HCG-Werten möglich!
Experimentelle Marker wie die z. B. die immunhistochemische Expression von Matrixmetalloproteinasen oder bcl-2 (Kucera et al. 2000a, 2001) wurden in preliminären Studien bezüglich ihrer Beteiligung am Zustandekommen der Tubarruptur untersucht, fanden aber noch keinerlei Eingang in die klinische Routine.
Als wesentlicher Vorteil der Methotrexattherapie ist unumstritten einerseits die Minimalinvasivität zu betrachten, die nach Therapieabschluss eine hohe Rate an Tubendurchgängigkeit von 80 % (die mittels Hysterosalpingographie dokumentiert werden kann) und somit die Erhaltung der Fertilität gewährleistet. Etwa 60 % der Patientinnen, die weitere Schwangerschaften wünschen, werden nach Methotrexattherapie intrauterin schwanger. Bei nur etwa 7 % aller Patientinnen, die mit Methotrexat behandelt wurden, kommt es zum neuerlichen Auftreten einer ektopen Gravidität (Pisarska et al. 1998).

Exspektatives Vorgehen

Bei klinisch unauffälligen Patientinnen kann exspektativ vorgegangen werden, wenn die Serum-β-HCG-Werte unter 1500 mIU/ml liegen und eine fallende Tendenz zeigen. In der Literatur werden spontane Resolutionsraten von 98 % bei Serum-β-HCG-Werten <200 mIU/ml angegeben, bei Werten von <500 mIU/ml jedoch beträgt die spontane Resolutionsrate nur noch 73 % (Korhonen et al. 1994).
Voraussetzung für abwartendes Management ist die gesicherte Ultraschalldiagnose einer Tubargravidität ohne Hinweis auf eine Ruptur. Danach erfolgt eine Verlaufskontrolle der Serum-β-HCG-Werte über 48 h, die eine fallende Tendenz zeigen sollte. Das Serum-β-HCG soll wöchentlich kontrolliert werden bis zu einem Wert von <2 mIU/ml. Die durchschnittliche Serum-β-HCG-Clearence beträgt ca. 21 Tage. Zeigt die 48-h-Verlaufskontrolle der Serum-β-HCG-Werte eine steigende Tendenz, sollte man ein medikamentöses bzw. operatives Management erwägen.
Der Literatur nach können mit abwartendem Management bis zu 31 % aller Tubargraviditäten erfolgreich therapiert werden (Elson et al. 2004; Helmy et al. 2007). Die Patientin sollte wie bei der Methotrexattherapie auch über die Möglichkeit einer Ruptur aufgeklärt und compliant sein.
Die Vorteile von exspektativem Management ist, dass die Patientinnen keine Therapie mit einem Chemotherapeutikum benötigen, ambulant behandelt werden können und keine sozioökonomische Isolation aus dem privaten Umfeld erfolgt.
Die Rate für nachfolgende intrauterine Schwangerschaften wird in der Literatur mit einer Spanne von 65–89 % angegeben. Die Rezidivrate für eine Tubargravidität nach exspektativem Vorgehen liegt zwischen 4 und 13 % (Helmy et al. 2007; Strobelt et al. 2000; Shalev et al. 1995; Zohav et al. 1996).
Abwartendes Management ist jedoch noch nicht sehr verbreitet. Ein wesentlicher Grund scheint zu sein, dass die eindeutige Diagnose einer Tubargravidität im Ultraschall nach wie vor eine Herausforderung darstellt und das Risiko bei einer Therapie mit Methotrexat für viele Kliniker als geringerer eingestuft wird. Es müssen sicher auch noch mehr klinische Studien durchgeführt werden, um die Machbarkeit des exspektativen Managements zu evaluieren und den therapeutischen Stellenwert zu heben.
Ausgehend davon, dass eine Ursache der Tubargravidität die rezidivierende Adnexitis ist, besteht die wirksamste Prävention in der Verhinderung von Entzündungen oder bei bereits bestehenden Entzündungen in einer effektiven Therapie. Zur Therapie der Wahl zählen in diesen Fällen üblicherweise Antibiotika. Für die antibiotische Therapie bei akuter Adnexitis eignen sich im ambulanten Bereich die Kombinationen aus Gyrasehemmern plus Clindamycin p.o., Gyrasehemmern plus Metronidazol p.o. oder aber Cephalosporinen 3. Generation plus Doxycyclin p.o. Die Therapie sollte über 14 Tage erfolgen. Zusätzlich wird immer eine antiphlogistische Therapie und Magenschutz über 3–5 Tage verschrieben.
Wenn es innerhalb von 72 h zu keiner Besserung der Symptomatik kommt, so wird auch die Hospitalisierung empfohlen. Für die stationäre Therapie eignen sich die Kombinationen aus Cephalosporinen der 2. Generation plus Doxycyclin i.v. oder aber Clindamycin plus Doxycyclin i.v. Die Therapiedauer im stationären Bereich beträgt 5–7 Tage, Doxycyclin muss allerdings 14 Tage lang gegeben werden. Nach einer Besserung der Symptomatik unter intravenöser Therapie kann auf eine orale Therapie umgestellt werden. Auch bei der stationären Therapie wird immer eine antiphlogistische Therapie und Magenschutz für 3–5 Tage gegeben.
Praxistipp
Eine Partnerbehandlung bei Vorliegen einer Adnexitis ist wegen der Gefahr einer Reinfektion zu empfehlen, obwohl beim männlichen Sexualpartner oft keine Symptome vorliegen. Für den Partner wird die Gabe von Doxycyclin p.o. für 14 Tage empfohlen.
Der Nutzen von systemischen Entzündungshemmern für die Restitutio ad integrum wird zwar teilweise noch diskutiert, zur Schmerzlinderung sind sie aber in jedem Fall gerechtfertigt. Als sekundäre Prävention bei stark vorgeschädigten Tuben, wie z. B. Hydrosalpinx oder Hämatosalpinx, ist manchmal auch die Salpingektomie bzw. Tubektomie die sicherste Methode, eine Tubargravidität bei bestehendem Kinderwunsch zu verhindern.

Kosten-Nutzen-Überlegungen

Wahrscheinlich ist das exspektative Verhalten die günstigste Methode, da lediglich Kontrollen von HCG, evtl. Progesteron und Blutbild erforderlich sind. Die systemische Methotrexattherapie ist aufgrund der geringen Substanzkosten ebenfalls als sehr günstig anzusehen. Auch bei dieser Therapiestrategie müssen die HCG-Werte bis unter die Nachweisgrenze kontrolliert werden. Die Sekundärkosten bei einem evtl. notwendigen Zweiteingriff wie Laparoskopie, d. h. also chirurgischer Sanierung, führen jedoch möglicherweise zu einem raschen Anstieg der Ausgaben.
Deutlich höhere Aufwendungen entstehen bei der laparoskopischen Instillation von Substanzen oder bei der primär operativ-laparoskopischen Sanierung. Die spezifische Laparoskopieausrüstung v. a. bei Verwendung von Einmalinstrumenten ist meist der größte Kostenverursacher. Hinzu kommen die Aufwendungen der postoperativen Überwachung sowie eventuelle Sekundärkosten, die bei auftretenden Komplikationen entstehen können. Die Gesamtkosten einer laparoskopischen Vorgehensweise werden im Vergleich zur primären Laparotomie, v. a. durch die Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer, i. Allg. als günstiger angesehen.
Generell sollten bei Kosten-Nutzen-Überlegungen die Spätkosten bedacht werden, die beispielsweise bei nachfolgender In-vitro-Fertilisation entstehen.
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