Fehlbildungsdiagnostik, Echokardiographie und Doppler im 2. Trimenon

Mit der Ultraschalltechnik kann heute die Mehrzahl der schweren kongenitalen Fehlbildungen pränatal diagnostiziert werden. Eine wachsende Zahl von Fehlbildungen kann bereits in der 10.–14. SSW erkannt werden. Die meisten Fehlbildungen werden jedoch im 2. Trimenon diagnostiziert. Es gibt aber auch Fehlbildungen, die sich erst im späten 2. oder im 3. Trimenon manifestieren, z. B. die Mikrozephalie und Darmatresien.

Inhalt und Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft wurden 2013 nach den Mutterschafts-Richtlinien standardisiert (Gemeinsamer Bundesausschuss 2013). Die Schwangere ist vor Durchführung einer Ultraschalluntersuchung über Ziele, Inhalte und Grenzen sowie mögliche Folgen der Untersuchung aufzuklären und kann sich zwischen 2 Alternativen entscheiden:

Bei der „Basis-Ultraschalluntersuchung“ werden lediglich eine Biometrie des Fetus durchgeführt und eine tief sitzende Plazenta ausgeschlossen. Die fetalen Organe werden dabei nicht beurteilt. Die Inhalte der „erweiterten Basis-Ultraschalluntersuchung“ entsprechen dagegen etwa den Kriterien, die die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) für die Stufe I zur Untersuchung des Fetus empfohlen hat (Kähler et al. 2020).

Diese erweiterte Basis-Ultraschalluntersuchung kann erst nach Absolvierung einer entsprechenden Online-Wissensprüfung durchgeführt werden. Bei Patientinnen, die aufgrund ihrer Anamnese, der klinischen oder basisultrasonografischen Untersuchung Auffälligkeiten bieten, ergibt sich ggf. die Indikation zu einer weiterführenden gezielten Feinultraschalluntersuchung von besonders qualifizierten Untersuchern. Hierbei werden vom Untersucher über das übliche Maß hinausgehende Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der pränatalen Sonografie und eine entsprechende apparative Ausstattung erwartet. Die meisten Spezialisten in Deutschland richten sich bei dieser Untersuchung nach den Qualitätsanforderungen an die weiterführende differenzialdiagnostische Ultraschalluntersuchung der DEGUM Stufe II (Merz et al. 2012) und/oder der International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) (Salomon et al. 2011).

Die Beratung vor und nach pränataler Diagnostik ist durch das Gendiagnostikgesetz geregelt (Gendiagnostikgesetz 2009; geändert 2013). Ergibt sich der dringende Verdacht auf eine körperliche oder geistige Gesundheitsschädigung des Kindes, muss die Schwangere über die medizinischen und psychosozialen Aspekte, die sich aus dem Befund ergeben, verständlich und ergebnisoffen vom die Diagnose mitteilendem Arzt beraten werden, unter Hinzuziehung von Ärzten, die mit dieser Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern Erfahrung haben (gemäß Schwangerenkonfliktgesetz SchKG § 2a Abs. 1, § 3).

Das vorliegende Buchkapitel soll eine Übersicht bieten über mögliche morphologische Auffälligkeiten und deren Ursachen, die im Rahmen einen „erweiterten Basis-Ultraschalluntersuchung“ nach den neuen Mutterschafts-Richtlinien diagnostiziert werden können (Gemeinsamer Bundesausschuss 2013).

Die fetale Biometrie sollte standardisiert erfolgen, strikt nach den jeweiligen Kriterien für die einzelnen Messungen (Salomon et al. 2011). Die ISUOG empfiehlt die routinemäßige Messung von Kopfumfang (KU), Abdomenumfang (AU) und Femurlänge (FL) im 2. Trimenon (Salomon et al. 2011). Bezüglich der Notwendigkeit der Messung des biparietalen Durchmessers (BPD) sind die klinischen Leitlinien uneinheitlich.

Der axiale Schnitt für den AU erfolgt auf Höhe des Übergangs der Umbilikalvene in die linken Portalvenen, d. h. auf Ebene der Leber (Abb. 2). Der AU wird an der äußeren Oberfläche der Haut gemessen, entweder direkt mittels einer Ellipse oder aus 2 linearen, senkrecht zueinander stehenden Messungen berechnet, üblicherweise der anteroposteriore abdominale und der transverse Durchmesser.

Der AU ist wichtig für die Berechnung des Schätzgewichts, da die Leber bei einer intrauterinen Wachstumsrestriktion (fetal growth restriction, FGR) klein ist.

Neben dem rechnerischen Gestationsalter (GA) kann anhand der biometrischen Daten ein sonografisches GA berechnet werden. Der transzerebelläre Durchmesser ist der beste Indikator zur sonografischen Berechnung des Gestationsalters (Bavini et al. 2022).

Angeborene Herzfehler kommen in ca. 8–12/1000 Lebendgeburten vor und sind im 1. Lebensjahr eine wesentliche Ursache für Todesfälle (Wu et al. 2020; Zimmerman et al. 2020). Sie kommen isoliert oder in Kombination mit anderen Fehlbildungen, im Rahmen von Syndromen, sporadisch oder familiär vor. Das Wiederholungsrisiko beträgt ca. 4 %, wenn ein Geschwister einen Herzfehler hat, und bis zu 14 %, wenn die Mutter selbst erkrankt ist (Fesslova et al. 2011).

Bereits am Ende des 1. Trimesters können über 50 % der angeborenen schweren Herzfehler diagnostiziert werden (Minnella et al. 2020; Karim et al. 2022). Wird der 4-Kammer-Blick allein beurteilt, werden im Rahmen des Ultraschallscreenings im 2. Trimenon 64 % der schweren Herzfehler entdeckt (Jaudi et al. 2011). Die Sensitivität erhöht sich auf 70–80 %, wenn zusätzlich zum 4-Kammer-Blick der normalerweise gekreuzte Abgang der Aorta und des Truncus pulmonalis beurteilt wird (Yeo und Romero 2013). Mittels Künstlicher Intelligenz (KI) konnte die Bilderstellung und -diagnostik verbessert werden (Wu et al. 2022; Jone et al. 2022; Swor et al. 2022).

Die Prävalenz der offenen Spina bifida ist in den letzten Jahren in den Ländern mit einem etablierten pränatalen Screening und einer liberalen Rezeptierung von Folsäure stark rückläufig. Das Wiederholungsrisiko nach der Geburt eines Kindes mit einem Neuralrohrdefekt (NRD) wird auf 4 % geschätzt. In diesen Fällen kann das Risiko durch die Einnahme von 4 mg Folsäure/Tag während 1 Monat vor und 2 Monate nach der Konzeption auf ca. 1 % gesenkt werden (Mastroiacovo und Leoncini 2011).

Es gibt 3 Ossifikationsherde in der fetalen Wirbelsäule: die Wirbelkörper und die beiden Laminae. Bei der offenen Spina bifida zeigen sich nur ein unvollständiger Verschluss der hinteren Wirbelbögen sowie die darüberliegende Haut. Ebenso divergieren die beiden Bogenplatten (Laminae). Auf Sagittalschnitten der Wirbelsäule kann man bei offener Spina bifida die Vorwölbung der Myelomeningozele erkennen (Abb. 17).

Eine Myelozele lässt sich dagegen schwieriger darstellen, da sich die Plakode im Neuralkanal befindet. Auf Querschnitten imponiert die V- oder U-förmige Deformierung der Wirbelbögen. Auf Frontalschnitten kommt das Abweichen der Wirbelbögen nach lateral besonders gut zur Darstellung. Die Diagnose wird trotzdem pränatal zu einem hohen Prozentsatz gestellt, da praktisch jeder betroffene Fetus charakteristische Veränderungen der Kopfform („lemon sign“; Abb. 18) und Anomalien der hinteren Schädelgrube („banana sign“ mit nicht darstellbarer Cisterna magna; Abb. 9) aufweist als Ausdruck einer Herniation des Vermis cerebelli in den Spinalkanal (Chiari-Malformation Typ II).

Die pränatale Beurteilung der Prognose einer Spina bifida ist schwierig. Die Ausdehnung des Defekts korreliert schlecht mit dem Outcome. Je tiefer der Defekt liegt, desto besser sind die Chancen für eine intakte Motorik der unteren Extremitäten. Ein pränataler Verschluss der Spina bifida mittels offener oder fetoskopischer Technik wird derzeit nur an wenigen Zentren unter kontrollierten Bedingungen praktiziert und kann die Notwendigkeit für eine postnatale Shunteinlage reduzieren bzw. das Outcome der betroffenen Kinder möglicherweise verbessern (Adzick et al. 2011; Inversetti et al. 2019).

Die fetale Lunge füllt neben dem Herzen den restlichen Thorax aus.

Beispielsweise sind die Flexion und Überkreuzung des 2. und 3. Fingers mit der Trisomie 18 assoziiert. Bei der Trisomie 13 wird häufig eine Polydaktylie beobachtet.

Klumpfüße treten familiär, im Rahmen von Chromosomenaberrationen (am häufigsten Trisomie 18) und genetischen Syndromen auf. In 50 % der Fälle sind beide Seiten betroffen, und es liegen weitere Fehlbildungen vor. Ein pes equinovarus kann auch als Folge eines Bewegungsmangels (Neuralrohrdefekt, fetale neuromuskuläre Störungen) entstehen. Nicht zuletzt kann eine Störung des Bindegewebes (Arthrogryposis) ursächlich sein. Die pränatale Diagnose wird gestellt, wenn auf einem Frontalschnitt durch den Unterschenkel der Fuß in einem Längsschnitt zur Darstellung kommt.

Verkürzte Extremitäten können bezüglich der Ursache eine Herausforderung darstellen. Mehr als 100 äußerst seltene Fehlbildungskomplexe können infrage kommen und eine definitive Klassifizierung der Skelettdysplasien aufgrund der pränatalen sonografischen Befunde ist nicht immer möglich.

Letale Skelettfehlbildungen gehen mit einer Thoraxhypoplasie einher. Die Darstellung eines glockenförmigen Thorax in der Sagittaleinstellung ist meistens beweisend für einen schwerwiegenden Befund (Abb. 22).

Ein Ossifikationsrückstand kommt bei der Achondrogenesis, der Osteogenesis imperfecta Typ II und der Hypophosphatasie vor. Charakteristisch für die Achondrogenesis sind eine dünne, verformbare Schädelkalotte und die ungewöhnlich gute Darstellung der Hirnstrukturen sowie eine mehr oder weniger ausgeprägte Verkürzung der Diaphysen. Bei der Hypophosphatasie ist im Gegensatz zur Achondrogenesis die Wirbelsäule nicht so stark betroffen.

Eine Gruppe von Skelettdysplasien ist durch die Kombination von kurzen Rippen mit einer Polydaktylie gekennzeichnet. Zu diesen Syndromen, die alle autosomal-rezessiv vererbt werden, gehören:

Die Prognose ist in den meisten Fällen v. a. wegen der begleitenden Lungenhypoplasie infaust.

Sie ermöglicht eine objektivierbare und reproduzierbare Messung der Zervixlänge. In der Vorhersage der Frühgeburt (< 35 SSW) ist die Zervixsonografie der Palpation überlegen, da sie sich i. d. R. vom inneren Muttermund her entwickelt. Je kürzer die sonografische Zervixlänge, desto höher ist das Risiko von vorzeitigen Wehen oder Frühgeburt (Heath et al. 1998). Das individuelle Risiko kann bei Einlingsschwangerschaften unter Einbeziehung des Entbindungszeitpunktes der vorangegangenen Schwangerschaften berechnet werden. (https://fetalmedicine.org/research/assess/preterm/cervix)

Eine Zervixlänge von ≤ 25 mm gilt unterhalb von ≤ 34 SSW als verkürzt. Dieser Cutoff von 25 mm gilt nicht für die gesamte Schwangerschaft, sondern entspricht je nach Gestationsalter der 0,5. (16 SSW), der 3. (22 SSW), der 10. (28 SSW) und der 20. Perzentile (33 SSW) (Salomon et al. 2009). Eine verkürzte Zervix ist einer der wesentlichsten, konsistenten Marker für Frühgeburtlichkeit bei asymptomatischen Frauen. Das gilt für Einlings- oder Zwillingsschwangerschaften. Ist eine Frühgeburt vorangegangen, besteht auch bei einer Zervixlänge von > 25 mm ein Risiko von 13–20 % verglichen mit einem Risiko von 2,7 % im unselektierten Kollektiv für eine erneute Frühgeburt, während ≤ 25 mm Zervixlänge der Anteil an Frühgeburten in Abhängigkeit von der Zervixlänge signifikant zunahm (Iams et al. 1996).

Daher wird im Hochrisikokollektiv für Frühgeburtlichkeit (Frühgeburt in vorangegangener Schwangerschaft, Mehrlingsschwangerschaft, verkürzte Zervix) die regelmäßige Überprüfung der Zervixlänge mittels transvaginalem Ultraschall empfohlen (ACOG 2021).

Obwohl derzeit noch Uneinigkeit über den Nutzen eines allgemeinen Screenings der Zervixlänge (endovaginal gemessen) zur Verhütung der Frühgeburtlichkeit besteht, sollte die Zervixlänge im Rahmen des Zweittrimesterscreenings dargestellt werden. Erscheint bei der transabdominalen Untersuchung die Zervix verkürzt, muss eine exakte transvaginale Messung vorgenommen werden. Mehrere randomisierte Untersuchungen haben gezeigt, dass auch bei asymptomatischen Patientinnen mit verkürzter Zervix, ohne weitere Risikofaktoren, die vaginale Gabe von Progesteron das Frühgeburtsrisiko senkt (Romero et al. 2018; EPPPIC 2021). Serielle transvaginale Ultraschalluntersuchungen bei Patientinnen ohne Risiken für Frühgeburtlichkeit sind nicht indiziert (Conde-Agudelo und Romero 2015; ACOG 2021; Ville und Rozenberg 2018; Khalifeh und Berghella 2016). Bisher verfügbare Biomarker (z. B. Fibronektin, Placenta l α-microglobulin-1 (PAMG-1) oder die phosphorylierte Form von insulin-like growth factor binding protein1 (phI GFBP-1)) sind nicht geeignet, das Frühgeburtsrisiko bei asymptomatischen Schwangeren und nicht verkürzter vaginalsonografisch gemessener Zervixlänge vorherzusagen (Conde-Agudelo et al. 2011).

Bei der sonografischen Untersuchung soll die gesamte Zervix entlang ihrer Längsache sowie der innere und äußere Muttermund und der mit echogenem Mukus gefüllten Zervikalkanal („3-schichtig“) dargestellt werden (Abb. 20). Dies gelingt i. d. R. mit Platzierung der Vaginalsonde im vorderen Scheidengewölbe. Die Zervix sollte 50–75 % des gesamten Ultraschallfensters ausfüllen. Die Zervixlänge kann so exakt vermessen und dokumentiert werden. Zur Beurteilung wird der kürzeste Wert von 3 Messungen der funktionellen Zervixlänge herangezogen. Andere Messungen, wie z. B. Trichterlänge/-weite, bringen keinen weiteren Informationszugewinn (Kagan und Sonek 2015; AWMF LL 015-025 2021 https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-025.html. (Übersicht und Abb. 24 und 25a, b).

Die Dopplersonografie wird im 2. Trimenon vor allem zur fetalen Zustandsdiagnostik bzw. Überwachung gefährdeter Feten bei Wachstumsrestriktion, Anämie und anderen Erkrankungen eingesetzt und dient der Prävention von Komplikationen und der Reduktion peri- und neonataler Morbidität und Mortalität.

Mithilfe der dopplersonografischen Beurteilung der A. umbilicalis lässt sich zwischen einem konstitutionell kleinen Fetus und einem mit echter Wachstumsrestriktion unterscheiden. Die Hämodynamik des Ductus venosus ist ein entscheidendes Kriterium für das Geburtsmanagement der frühen, schweren Wachstumsrestriktion. Die maximale Geschwindigkeit in der A. cerebri media ist der zentrale Parameter in der fetalen Anämiediagnostik. Die differenzierte Diagnostik spezifischer Komplikationen von monochorialen Mehrlingen wie feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS), TAPS („twin anemia-polycythaemia sequence“) und TRAP („twin reversed arterial perfusion“)-Sequenz erfolgt großteils durch den Einsatz der Dopplersonografie.