Die Geburtshilfe
Autoren
K. Ulsenheimer und C. Brezinka

Forensik in der Geburtshilfe

Das erhebliche zivil- und strafrechtliche Risiko des Geburtshelfers zeigt sich an der ständig steigenden Zahl der Schadenersatzklagen, der extremen Höhe der Schmerzensgelder und der Steigerung der Haftpflichtprämien. Im Mittelpunkt steht der Behandlungsfehler, als Verstoß gegen den medizinischen Standard definiert, den der Sachverständige im Gutachten darlegen muss. Auch Organisationsmängel (z. B. Delegationsfehler, Einsatz unerfahrener Berufsanfänger, Übernahmeverschulden bei Einrichtung eines fachübergreifenden Bereitschaftsdienstes) gewinnen an Bedeutung. Der Schweregrad des Fehlverhaltens („grober“ Fehler) und Dokumentationsmängel können zur Beweislastumkehr führen. Einwilligungs- und Aufklärungsfragen bilden die dritte, besonders gefürchtete Haftungsquelle, da die Aufklärungsanforderungen sehr hoch sind und den Arzt insoweit die volle Beweislast trifft. Rechtlich vernünftiges Verhalten nach einem Zwischenfall oder Behandlungsmisserfolg ist zur Vermeidung weiterer Nachteile unabdingbar.

Zum Einstieg

Kein medizinisches Fachgebiet steht in der zivil- und strafrechtlichen Judikatur zum Arzthaftungsrecht so oft im Blickpunkt wie die Geburtshilfe, kaum eine ärztliche Tätigkeit ist haftungsträchtiger als die des Geburtshelfers – und dies trotz der glänzenden Fortschritte bei der Verbesserung des Sicherheitsstandards für Mutter und Kind, trotz der lange Zeit „für unerreichbar erachteten Erfolge technisch und organisatorisch nahezu vollkommener Geburtsmedizin“,1 trotz immer perfekterer Fehlbildungsdiagnostik und des Einsatzes von Spezialisten mit hochtechnisierten Apparaturen. Eine objektive „Bilanz der Geburtshilfe und Geburtsmedizin im ausklingenden 20. Jahrhundert“ zeigt, „dass die Geburt so sicher werden konnte wie nie zuvor seit Menschengedenken“,2 aber das verbliebene Restrisiko für Mutter und Kind hat genügt, das juristisch-forensische Risiko für den Geburtshelfer in den letzten 20 Jahren so zu steigern, dass geburtshilfliche Abteilungen in Krankenhäusern schließen (müssen) und Gynäkologen ihre geburtshilfliche Tätigkeit aufgeben. Auch die ständig steigende Zahl3 der Kaiserschnitte ist ein beredtes Zeugnis dieser Entwicklung.
Einige wenige Zahlen mögen dies veranschaulichen: Der Schadendurchschnitt zwischen 1978 und 1988 hat speziell für die Gynäkologen und Geburtshelfer um 252,3 % zugenommen; der durchschnittliche Schadenaufwand pro gemeldetem Schadenfall stieg von € 9.463,00 im Jahre 1998 auf € 15.200,00 im Jahre 2007,4 Schadensersatzleistungen für ein körperlich und/oder geistig schwerbehindertes Kind in Höhe von 1–2 Mio. Euro sind keine Seltenheit mehr,5 die Schmerzensgeldbeträge erreichen in diesen Fällen inzwischen 500.000 Euro6 und von den – in den letzten Jahren fast 12.0007 – in der BRD bei Gericht anhängig gemachten Klagen auf Schadensersatz und Schmerzensgeld betreffen viele die Geburtshilfe, sodass mancher Geburtshelfer schon heute Mühe hat, seine berufliche Tätigkeit überhaupt zu versichern, und wenn, nur für enorme Haftpflichtprämien. Auf Seiten der Versicherungswirtschaft sieht man die Risiken dennoch als zu hoch an mit der Folge, dass zunehmend Versicherungsgesellschaften sich aus dem Markt zurückziehen und nur einige wenige überhaupt noch bereit sind, Ärzte bzw. Krankenhäuser zu versichern.8
Gründe für diese Entwicklung sind:
  • der atemberaubende Fortschritt der Medizin,
  • die Ausweitung der Behandlungsmöglichkeiten,
  • die zunehmende Arbeitsteilung, die Informations- und Koordinationsmängel fördert (Schnittstellenprobleme),
  • das übersteigerte Anspruchsdenken, der überzogene Erwartungsdruck der Eltern,
  • das gewachsene Selbstbewusstsein der Patientinnen, ihre gegenüber früher deutlich gestiegene Konfliktbereitschaft,
  • die Anonymität vieler Krankenhäuser,
  • das oftmals fehlende Vertrauensverhältnis zwischen Patientin und Arzt,
  • Rechtsschutzversicherungen, die das Kostenrisiko riskanter Prozesse übernehmen, und Prozessfinanzierungsgesellschaften, die um Arzthaftungsprozesse werben,
  • anwaltliche Beratung, oftmals verquickt mit eigennützigen Interessen,
  • die Einrichtung einer Fachanwaltschaft für Medizinrecht,
  • tendenziöse Berichterstattung der Presse und Massenmedien,
  • Konkurrenzdruck und Missgunst der Ärzte untereinander,
  • der MDK der Krankenkassen, der Patienten gemäß § 66 SGB V bei der Geltendmachung von Behandlungsfehlern unterstützen soll und bestimmte Diagnosen systematisch prüft,
  • die ausgreifende Aufklärungsjudikatur und Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten (z. B. bei groben Behandlungsfehlern und Dokumentationsmängeln).
Alle diese Umstände haben dazu geführt, dass die Bereitschaft der Patientinnen, in einer erfolglosen Therapie, einer tödlichen Geburtskomplikation oder der Geburt eines behinderten Kindes ein schicksalhaftes Ereignis zu sehen, in der heutigen Zeit weitgehend geschwunden ist. Stattdessen wird hierfür ein Schuldiger gesucht, und den glaubt man – allzu oft und allzu leicht – im Geburtsmediziner zu finden. Der – aus den grandiosen Leistungen der Medizin abgeleitete – (Irr-)Glaube an die ärztliche Allmacht und vollkommene Beherrschbarkeit physiologischer Abläufe versperrt die Einsicht, dass zwischen Unglück und Unrecht, zwischen Schicksal und Schuld unterschieden werden muss und auch in der Geburtshilfe für Mutter und Kind ein – wenn auch geringes – aber doch unabänderliches Restrisiko bleibt.
Eine Änderung dieser Situation ist nicht in Sicht, sodass jeder Geburtshelfer sich auf die fortschreitende Verrechtlichung seines Faches, die ihn in seinen Entscheidungen immer stärker von juristischen Vorgaben – Gesetzen, Verordnungen, Rechtsprechung – abhängig macht, trotz allen Bedauerns und aller Gegenreaktionen einstellen, d. h. wenigstens in groben Zügen seine Haftungsrisiken , aber auch die Haftungsgrenzen kennen sollte. Abhilfe kann nur ein konsequentes Risikomanagement schaffen, das die Schadensursachen präventiv angeht.9

Geburtshilflicher Standard, und Behandlungsfehler und Organisationsfehler

Im Mittelpunkt der forensischen Auseinandersetzungen zwischen Mutter/Vater und Kind auf der einen und dem Geburtshelfer auf der anderen Seite steht der Behandlungsfehler im engeren und weiteren Sinn (= Organisationsfehler).
Behandlungsfehler i. e. S.
Dieser Begriff, der im juristischen Schrifttum den traditionellen Terminus „Kunstfehler“ wegen dessen inhaltlich höchst unterschiedlicher Verwendung abgelöst hat, wird als objektiver Verstoß gegen den „Standard eines erfahrenen Facharztes“10 definiert.
Dabei bedeutet der „Standard“, aus dem sich die ärztlichen Sorgfalts- und Verhaltenspflichten ableiten, das zum Behandlungszeitpunkt in der ärztlichen Praxis und Erfahrung bewährte, nach naturwissenschaftlicher Erkenntnis gesicherte, von einem durchschnittlich befähigten Facharzt verlangte Maß an Kenntnis und Können.11 Inhaltlich wird der Standard vielfach durch Leitlinien bestimmt, doch dürfen diese nicht mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden.12 Denn die Leitlinie kann veraltet oder durch den Fortschritt der Medizin überholt sein. Die Nichteinhaltung einer Leitlinie darf deshalb auch nicht zu der richterlichen Vermutung sorgfaltswidrigen Handelns führen.13

Facharztstandard

Der Facharztstandard muss der Patientin zu jeder Zeit und an jedem Ort der Behandlung gewährleistet werden, sodass im Krankenhaus für den Bereitschafts-, Nacht- und Sonntagsdienst, für Not- und Eilfälle entsprechende Vorsorge zu treffen ist. Klarzustellen ist jedoch, dass der „Facharztstandard“ nicht nur von Inhabern des Facharztzeugnisses erbracht werden kann. Beherrscht der „Noch-nicht-Facharzt“ das medizinisch Gebotene theoretisch und praktisch so wie ein Geburtshelfer nach Abschluss seiner Facharztprüfung,14 ist der fachärztliche Standard auch ohne ständige persönliche Anwesenheit eines in dieser Weise qualifizierten Arztes gewahrt. Bei der Beaufsichtigung eines Berufsanfängers im Rahmen einer Operation muss der aufsichtsführende Arzt aber Facharzt im formellen Sinne sein.
In der juristischen Praxis spielen die damit zusammenhängenden Rechtsfragen eine erhebliche Rolle, wie die nachstehenden Beispiele zeigen:
Fall 1 – Übernahmeverschulden (BGH VersR 1994, 1303)
Das Kind wurde am 25.1.1983 gegen 5.30 Uhr im Krankenhaus mit enger Nabelschnurumschlingung um den Hals, bei Blässe, völliger Atonie und nur gelegentlich schnappenden Atembewegungen mit einem Apgar-Wert von 2 geboren. Der im Kreißsaal diensttuende, in Weiterbildung zum Gynäkologen befindliche Assistenzarzt saugte das Neugeborene ab und nahm die Beatmung mit Sauerstoffbeutel auf, ließ aber auch wegen des bedrohlichen Zustands des Neugeborenen den zu Hause in Rufbereitschaft stehenden Oberarzt der geburtshilflich-gynäkologischen Abteilung, den in der chirurgischen Abteilung diensttuenden Assistenzarzt sowie den Babynotarztwagen der Universitätskinderklinik herbeirufen.
Der chirurgische Assistenzarzt übernahm die Sauerstoffbeatmung über die Maske und saugte das Kind mehrfach ab. Beide Ärzte sprachen sodann über die Notwendigkeit einer Intubation, die sie jedoch nicht durchführen konnten, weil sie in dieser Technik nicht geübt waren. Danach spritzte der Assistenzarzt der chirurgischen Abteilung im Einverständnis mit seinem Kollegen von der Gynäkologie dem Neugeborenen eine Pufferlösung (Natriumbikarbonat), die er jedoch, ohne dies zu bemerken, in die Nabelarterie anstatt in die Nabelvene injizierte. Kurz darauf setzte die Spontanatmung des Kindes ein, das der gleich danach eintreffende Oberarzt intubierte und später in die Universitätskinderklinik verlegen ließ.
Das Kind erlitt ein schweres inkomplettes Querschnittsyndrom, eine beidseitige unvollständige Lähmung der unteren Gliedmaßen, Sensibilitätsstörungen in den Beinen, eine neurogene Blasenlähmung, Gelenkkontrakturen in Hüfte, Knie und Fuß, verbunden mit einer Hüftluxation, und befindet sich trotz mehrfacher Operationen seit seiner Geburt in ständiger ärztlicher und krankengymnastischer Behandlung.
Das Landgericht hat die Schadensersatz- und Schmerzensgeldklage des Kindes abgewiesen, das Oberlandesgericht jedoch beide Ärzte verurteilt.
Der gynäkologische Assistenzarzt als der die Geburt eigenverantwortlich leitende Arzt habe die Intubation beherrschen müssen, da asphyktische Zustände bei Neugeborenen zu den Geburtskomplikationen gehörten, mit denen stets zu rechnen sei, und die Intubationsbeatmung eine zwingend erforderliche Methode der Reanimation darstelle.
Dem chirurgischen Assistenzarzt sei anzulasten, dass er den allgemeinen Grundsatz, hochkonzentrierte Lösungen stets in die Vene, niemals aber in die Arterie zu injizieren, außer Acht gelassen habe. Die Schäden, an denen das Kind leide, beruhten auf dieser fehlerhaften Injektion und auf dem Verstoß gegen die Regel „Intubation vor Pufferung“.
Der Bundesgerichtshof hielt diese Erwägungen mit Recht für unzutreffend. Bezüglich des gynäkologischen Assistenzarztes stellt sich als erstes die Frage, ob ihm als Fehlverhalten vorzuwerfen ist, dass er ohne Beherrschung der Intubationstechnik die Verantwortung für die Geburtsleitung übernommen hat (sog. Übernahmeverschulden). Objektiv pflichtwidrig und subjektiv schuldhaft handelt nämlich auch derjenige Arzt, der freiwillig – ohne Not – eine Tätigkeit übernimmt, der er mangels eigener persönlicher Fähigkeiten oder Sachkunde erkennbar nicht gewachsen ist.15 Auch der erst in Weiterbildung zum Gynäkologen befindliche Assistenzarzt ist daher, wenn er die eigenständige Leitung einer Geburt übernimmt, dafür verantwortlich, dass er den Behandlungsstandard eines Facharztes gewährleistet, auf den Mutter und Kind Anspruch haben.
Ist der Assistenzarzt nach seinen eigenen Fähigkeiten dazu nicht in der Lage, muss er die ihm gestellte Aufgabe ablehnen, es sei denn, es ist Vorsorge dafür getroffen, „dass seine Defizite durch die rechtzeitige Unterstützung durch andere ausgeglichen werden.“16 Dabei darf der Assistenzarzt „grundsätzlich darauf vertrauen, dass die für seinen Einsatz und dessen Organisation verantwortlichen Entscheidungsträger auch für den Fall von Komplikationen, mit denen zu rechnen ist und für deren Beherrschung, wie sie wissen müssen, seine Fähigkeiten nicht ausreichen“, die erforderlichen organisatorischen Vorkehrungen getroffen haben. Ist dies – für den Assistenzarzt erkennbar – jedoch nicht der Fall, hätte er also nach seinen Kenntnissen und Erfahrungen eine Gefährdung der Patientin voraussehen und damit Bedenken gegen die Übernahme der Verantwortung für die Geburtsbetreuung haben müssen, würde er wegen Übernahmeverschuldens haften. Da der Oberarzt der geburtshilflich-gynäkologischen Abteilung aber zu Hause in Rufbereitschaft stand und auch keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass diese Organisation im Fall von Komplikationen nicht funktioniert (z. B. der Oberarzt nicht rechtzeitig kommt), scheidet seine Haftung ebenso aus wie die des Chefarztes aus dem Gesichtspunkt des Organisationsfehlers.
Auch das Verhalten des chirurgischen Assistenzarztes hat das OLG nach Ansicht des BGH unzutreffend gewürdigt. Denn es hat die Feststellung des Sachverständigen unberücksichtigt gelassen, dass es „bei schwerer Asphyxie selbst dem erfahrenen Geburtshelfer nicht mit Sicherheit“ gelingt, „die Nabelvene von der Nabelarterie zu unterscheiden“. Wenn deshalb die Pufferung medizinisch geboten war, ist die Verwechslung der Vene möglicherweise die Verwirklichung eines situationsbedingten Risikos (verminderte Unterscheidbarkeit der Venen im Schockzustand) und damit kein Verstoß gegen die ärztliche Sorgfaltspflicht.17
Fall 2 – Organisationsverschulden
Ein anderes instruktives Beispiel für ärztliche Fehler und Zwischenfälle während des Geburtsvorgangs mit wichtigen allgemeinen rechtlichen Bezügen ist die Entscheidung des OLG München vom 20.6.1996:18
Die Mutter des Kindes wurde am 28.2.1990 10 Tage nach dem errechneten Geburtstermin stationär in eine Privatklinik aufgenommen. Dienst hatten an diesem Tage eine Assistenzärztin im 4. Ausbildungsjahr sowie eine examinierte Hebamme.
Nach der Geburt, die durch Vakuumextraktion erfolgte, stellte sich heraus, dass das Kind auf der linken Seite eine geburtstraumatische Erb’sche Lähmung („Armplexusschädigung“) hatte, weshalb die Eltern den Ersatz materiellen Schadens und Schmerzensgeld mit der Begründung forderten, entgegen den Regeln der ärztlichen Kunst habe man keine Schnittentbindung vorgenommen, die Assistenzärztin sei „nicht hinreichend geeignet und erfahren“ gewesen, der Facharztstandard daher nicht gewahrt, die Schulterdystokie habe man angesichts der Größe des Kindes erwarten müssen und nicht durch die Hebamme beheben lassen dürfen. Außerdem sei die Ärztin von der Hebamme zu spät gerufen worden.
Das Landgericht hat die Klage nach Einholung zweier Sachverständigengutachten abgewiesen, da der Ärztin und der Hebamme kein Fehlverhalten anzulasten sei. Dem stimmte das OLG München in der Berufungsinstanz zu und führte aus:
Die Unterlassung der Schnittentbindung ist nicht fehlerhaft gewesen. Eine Indikation hierfür lag nach den Ausführungen der Sachverständigen nicht vor. Weder vor der Geburtseinleitung noch während der Geburt ergaben sich Alternativen zum tatsächlichen Vorgehen.
Die Schulterdystokie ist mit einer Häufigkeit von 0,15 % eine seltene geburtsmechanische Komplikation. Wegen ihrer Seltenheit „hat kaum ein Geburtshelfer größere Erfahrungen und Routine in der Behebung einer Schulterdystokie“, wobei Standardverfahren nicht existieren und die Schätzung der Kindsgröße trotz klinischer und bildgebender Untersuchungsverfahren sowie der Ultraschalluntersuchung mit erheblicher Unsicherheit behaftet sei. Allein mit statistischen Methoden könne man zu genaueren Werten kommen, doch gehörten entsprechende statistische Kenntnisse nach den Darlegungen der Gutachter damals nicht zum Standard.
Dieser bestimme sich im Übrigen nach den gesetzlich vorgegebenen Mutterschafts-Richtlinien. Danach waren Ultraschalluntersuchungen in der 16.–20. SSW und 32.–36. SSW durchzuführen, während auch nach der Novellierung der Mutterschafts-Richtlinien zum 1.4.1995 der „Standard geburtshilflicher Betreuung“ nicht verlangt, „am Ende der Schwangerschaft zur Erkennung oder zum Ausschluss eines übergroßen Kindes routinemäßig spezielle diagnostische Maßnahmen, Sonographien“ durchzuführen.
Zur Vorhaltung des Facharztstandards und zur Zusammenarbeit zwischen Geburtshelfer und Hebamme19 in akuten Notsituationen heißt es in dem Urteil u. a.:
Die organisatorischen Maßnahmen der Klinikleitung zur Gewährleistung des Facharztstandards in der Geburtshilfe, insbesondere bei der Geburt, haben sicherzustellen, dass ein im Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe tätiger Arzt ständig rund um die Uhr im Bereitschaftsdienst verfügbar und ein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe innerhalb von 10 Minuten im Krankenhaus „einsatzbereit“ ist. Der „bereitschaftsdiensthabende Arzt muss nicht Facharzt sein. Er muss auch nicht ständig am Gebärbett anwesend sein; das ist vielmehr vorrangige Aufgabe der Hebamme. Die Anwesenheitspflicht beginnt nach herrschender geburtshilflicher Meinung bei regelrechtem Geburtsverlauf mit Beginn der Pressperiode. Der in Rufbereitschaft stehende Facharzt muss nicht ständig im Krankenhaus anwesend sein. Allerdings muss gewährleistet sein, dass er bei akuten geburtshilflichen Notfällen und immer dann, wenn der bereitschaftsdiensthabende Arzt sich bei der Geburtsleitung überfordert sieht, innerhalb von etwa 10 Minuten im Krankenhaus zugegen ist“.
Als es nach Auftreten der Schulterdystokie der Assistenzärztin „nicht sogleich gelang, die Schultern zu entwickeln, hätte an sich der Hintergrunddienstarzt, also der Facharzt, hinzugezogen werden müssen. … Dass aber stattdessen die geburtsleitende Ärztin die Behebung der Schulterdystokie der Hebamme überließ, ist im vorliegenden Fall nicht zu beanstanden. Es bestand nämlich eine akute Notsituation im Hinblick auf den in Erscheinung getretenen Sauerstoffmangel“.
Im Geburtsbericht, der unter „Untersuchungen“ nur die knappe Eintragung „Schulterdystokie, Schulterquerstand, Entwicklung etwa 2–4 min“ enthält, ist dieser allerdings nicht dokumentiert. In der gegebenen Notsituation wäre … die Zuziehung eines Facharztes wegen der gebotenen höchsten Eile nicht mehr möglich gewesen. Eine Unterlassung hätte nur dann vorgelegen, wenn ein Facharzt im Hause gewesen wäre, dieser also innerhalb von 3–4 min hätte erscheinen können …
Keinen Fehler stellt es dar, dass die Ärztin die Entwicklung der Schultern, nachdem sie selbst sich vergeblich darum bemüht hatte, der Hebamme überließ und diese die weitere Entwicklung des Kindes übernahm. Die Hebamme war die Erfahrenere. Nach Ansicht der Sachverständigen sei es „eine Frage der Schule, wer nach einer vaginaloperativen Entbindung die Entwicklung der Schulter vornimmt. Das kann durchaus der Hebamme, die normalerweise insoweit die größere Erfahrung hat, überlassen werden. Ein Fehler bei der unmittelbaren Nachsorge ist nach den getroffenen Feststellungen nicht ersichtlich. Eine Kinderärztin wurde durch telefonischen Kontakt alsbald nach der Geburt in die Nachsorge eingebunden.“

Keine Herabsetzung des Standards durch strukturelle Defizite

Der erforderliche geburtshilfliche Standard, den der Krankenhausträger und die verantwortlichen Ärzte Mutter und Kind schulden, kann durch Mängel in der personellen oder sächlichen Ausstattung nicht herabgesetzt werden.20 Infolge der „Objektivierung des Fahrlässigkeitbegriffes kann es sich im Allgemeinen nicht auswirken, ob steuerbare räumliche oder personelle Engpässe die vom Standard her gebotene Behandlung erschwert haben“ (BGH NJW 2000, 2737, 2740). Dasselbe gilt bezüglich der subjektiven Fähigkeiten des behandelnden Arztes. Er hat „grundsätzlich für sein dem medizinischen Standard zuwiderlaufendes Vorgehen auch dann haftungsrechtlich einzustehen, wenn dieses aus seiner persönlichen Lage heraus subjektiv als entschuldbar erscheinen mag“ (BGH VersR 2003, 1130). Folgende gerichtliche Entscheidungen sind hinsichtlich des geburtshilflichen Standards zu berücksichtigen:
  • Ein Mangel an ausreichend ausgebildeten Fachärzten darf nicht zum Einsatz auch relativ unerfahrener Assistenzärzte zwingen. Von Notfällen abgesehen ist die angemessene medizinische Versorgung der Patienten von vornherein sicherzustellen,21
  • In gleicher Weise führt die personelle ärztliche Unterversorgung, die den erreichbaren medizinischen Standard einer sorgfältigen, gewissenhaften Behandlung des Patienten gefährdet, zur Haftung des Krankenhausträgers und des Klinikchefs. Strukturdefizite rechtfertigen keine Abstriche an der ärztlichen Sorgfalt, auch wenn sie trotz aller Bemühungen des leitenden Arztes und seiner Mitarbeiter nicht zu beheben sind.
  • Der Aspekt des Übernahmeverschuldens führt zwangsläufig dazu, dass derjenige, der seine Aufgaben nicht nach dem Stand der ärztlichen Wissenschaft erfüllen kann, sein Leistungsangebot zurücknehmen muss. Diese Verpflichtung trifft die Krankenhausträger, aber es haftet daneben auch der Arzt, der trotz der Strukturmängel die Behandlung durchführt bzw. die Geburt betreut, wenn es infolge der organisatorischen Defizite zu einem folgenschweren Zwischenfall kommt.
  • Bei einer scheinbar komplikationslosen Geburt wird keine ständige Anwesenheit des Gynäkologen mit Facharztqualifikation gefordert.22
  • Der Krankenhausträger und der Chef der Abteilung müssen organisatorisch gewährleisten, dass sie mit dem vorhandenen ärztlichen Personal ihre Aufgaben erfüllen können, und zwar nicht nur durch ausreichend erfahrene und geübte Geburtshelfer, sondern auch durch Ärzte, die im Einzelfall mit der erforderlichen Konzentration und Sorgfalt operieren können. Zur Geburtshilfe dürfen keine Ärzte herangezogen werden, die durch einen vorhergehenden anstrengenden Nachtdienst übermüdet und deshalb nicht mehr voll einsatzfähig sind.23 Anderenfalls kommt ein Organisations- und Überwachungsverschulden des Krankenhausträgers und/oder des betroffenen Chefarztes und daneben ein Übernahmeverschulden des vor Ort tätigen Assistenz- oder Oberarztes in Betracht.
  • Die Untersuchung einer Schwangeren mit Blutung und Unterbauchschmerzen muss spätestens 15 min nach Notfallaufnahme möglich sein (OLG Braunschweig MDR 1998, 907).
  • Auch an Belegkrankenhäusern darf die Entschluss-Entwicklungs-Zeit (E-E-Zeit) den Wert von 20 min „nicht wesentlich übersteigen“ (OLG Stuttgart, VersR 2000, 1108; OLG Braunschweig, MDR 1998, 907). Wenn sich in einer plötzlich auftauchenden Notsituation die E-E-Zeit um wenige Minuten verzögert, liegt hierin nicht ohne weiteres ein Behandlungsfehler (OLG Koblenz, VersR 2008, 355).
  • Das Belegkrankenhaus muss ausreichende Vorsorge dagegen treffen, dass das Pflegepersonal ärztliche Aufgaben übernimmt (BGH VersR 1996, 976).
  • Wenn die Belegärztin „überobligationsmäßig schnell eintrifft und eine Präsenzbereitschaft des Anästhesisten nicht geschuldet war, müssen im Einzelfall vorhandene zusätzliche Ressourcen bei Bedarf und Nützlichkeit eingesetzt werden (BGH VersR 1987, 686; OLG Stuttgart, VersR 2000, 1109).
  • Die Aufnahmeuntersuchung zur Entbindung im Krankenhaus ist ärztliche Pflicht und darf nicht der Hebamme überlassen werden (OLG Stuttgart, Gebfra 2006, 549; zweifelhaft, aA Ulsenheimer, Gebfra 2006, 550).
Das Fazit dieser Entscheidungen ist: Das Haftungsrecht nimmt keine Rücksicht auf eine örtliche Schwächelage, personelle oder instrumentelle Engpässe, also auf Strukturmängel im konkreten geburtshilflichen Bereich, selbst wenn sie von einer restriktiven Haushaltspolitik vor Ort diktiert sind. Derartige Strukturdefizite muss der Geburtshelfer für Mutter und Kind neutralisieren.24
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Dementsprechend heißt es in der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (Frauenarzt 1995, 1237 u. a.):
2.1
Es muss ein im Fachgebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe tätiger Arzt ständig rund um die Uhr im Bereitschaftsdienst verfügbar sein.
 
2.2
Es soll ein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe innerhalb von 10 min im Krankenhaus verfügbar sein. Er kann seinen Dienst in Rufbereitschaft ableisten. Voraussetzung ist allerdings, dass vorbereitende Arbeiten durch im Haus anwesendes fachkundiges Personal (Hebamme, Assistenzarzt etc.) bis zum Eintreffen des Facharztes kompetent erbracht werden können.
 
2.3
Es muss mindestens eine Hebamme ständig rund um die Uhr im Bereitschaftsdienst verfügbar sein.
 
2.4
Es soll ein Anästhesist innerhalb von 10 min im Krankenhaus verfügbar sein. Er kann seinen Dienst in Rufbereitschaft ableisten.
 
2.5
Es soll mindestens eine examinierte Kinderkrankenschwester ständig rund um die Uhr anwesend sein (Bereitschaftsdienst).
 
2.6
Es muss jederzeit die Operationsbereitschaft rund um die Uhr durch die ständige Anwesenheit entsprechend ausgebildeten Funktionspersonals sichergestellt sein.
 
Im Rahmen der unter 2.1 bis 2.6 dargestellten Auflagen müssen der Leiter des Fachgebietes Frauenheilkunde und Geburtshilfe und des Fachgebietes Anästhesiologie einvernehmlich einen für beide Bereiche verbindlichen Organisationsplan erarbeiten.
Angesichts der zunehmenden Diskrepanz zwischen dem medizinisch Machbaren und dem ökonomisch Möglichen wird allerdings in Zukunft die Einhaltung dieser – aus geburtshilflicher Sicht berechtigten – Forderungen immer schwieriger, sodass Krankenhausträger und Chefarzt u. U. vor der Entscheidung stehen, den Standard abzusenken oder aber die Abteilung, vielleicht sogar das ganze Krankenhaus zu schließen. Dabei müssen sie sich an dem unverrückbaren Kernsatz des Arzthaftungsrechts orientieren: Absolute Priorität vor allen anderen Aspekten haben Schutz und Sicherheit des Patienten. Aber es gilt auch: Es muss nicht stets das neueste Therapiekonzept mittels einer auf den jeweils neuesten Stand gebrachten apparativen Ausstattung eingesetzt werden (BGH NJW 1988, 763), und infolge des raschen Fortschritts der medizinischen Technik und der damit einhergehenden Gewinnung immer neuer Erfahrungen und Kenntnisse muss es zwangsläufig zu Qualitätsunterschieden in der Behandlung von Patienten kommen (BGH NJW 1993, 2989 ff).
Ausdrücklich betonte deshalb der BGH, dass die Sorgfaltsanforderungen „nicht unbesehen an den Möglichkeiten von Universitätskliniken und Spezialkrankenhäusern“ ausgerichtet werden dürfen, sondern die für den jeweiligen Patienten in der konkreten Situation „faktisch erreichbaren Gegebenheiten“ Berücksichtigung finden müssen, „sofern auch mit ihnen ein zwar nicht optimaler, aber noch ausreichender medizinischer Standard erreicht werden kann“ (BGH NJW 1994, 1597 f. ). Der zu fordernde medizinische Standard ist somit „je nach den personellen und sachlichen Möglichkeiten verschieden“ (BGH NJW 1993, 2989), allerdings nur „in Grenzen“, nämlich solange die Schutz- und Sicherheitsinteressen der Patientin gewahrt bleiben. Deren Einhaltung markiert die unverzichtbare „Standarduntergrenze“, trotz Anerkennung der systemimmanenten Grenzen unseres Gesundheitssystems in Gestalt beschränkter finanzieller Ressourcen (OLG Köln, VersR 1993, 52 f.) und trotz der prinzipiellen Anerkennung der Notwendigkeit, wirtschaftliche Überlegungen in ärztliches Denken durch eine Risikoabwägung einfließen zu lassen.25

Einsatz von Berufsanfängern

Da der Berufsanfänger die ihm zugewiesenen ärztlichen Tätigkeiten mit einem dem wachsenden Stand seiner Kenntnisse und Fähigkeiten entsprechenden Maß an Verantwortlichkeit verrichten soll, ist er nach einer entsprechenden Einarbeitungszeit, d. h. bei entsprechendem Ausbildungs- und Erfahrungsstand, auch im Bereitschafts-, Nacht- und Kreißsaaldienst einsetzbar. Die Kontrolldichte muss dann jedoch so sein, dass durch den Einsatz des Anfängers kein erhöhtes Risiko für die Patientin zu befürchten ist.26 Denn gerade im Rahmen der Geburt sind Notfälle oder ganz allgemein „kritische Situationen“ keine Seltenheit, in denen innerhalb weniger Minuten die Lage erkannt, d. h. die richtige Diagnose gestellt und das richtige Vorgehen eingeleitet werden muss. Die zutreffende Erkennung einer solchen Gefahrenlage für Mutter und/oder Kind und die Entscheidung, ob er sich selbstständiges Handeln zutrauen darf oder den erfahrenen Arzt im Hintergrund herbeirufen muss, kann den Anfänger nicht selten überfordern.27
Erkennt der Berufsanfänger dies oder hätte er die Gefährdung der Patientin voraussehen müssen, „darf er nicht gegen sein ärztliches Wissen und gegen bessere Überzeugung handeln und Anweisungen des übergeordneten Facharztes befolgen. Ihm ist zuzumuten, dagegen seine Bedenken zu äußern und notfalls eine Operation ohne Aufsicht abzulehnen“ (BGH NJW 1984, 655, 657). Anderenfalls haftet der junge Assistenzarzt aus dem Gesichtspunkt des Übernahmeverschuldens, den für seine Einteilung verantwortlichen Arzt trifft der Vorwurf des Organisationsverschuldens. Denn „solange irgendwelche Zweifel an dem erforderlichen Ausbildungsstand des Anfängers bestehen, muss die Operation von einem Facharzt überwacht werden. Vorrang haben das Wohl des Patienten und seine Sicherheit, nicht etwa eine bequemere Organisation des Klinikdienstes und die (gewiss notwendige) Verschaffung der Gelegenheit für den Assistenzarzt, zum Erwerb seiner Qualifikation erforderliche Operationen auszuführen“ (BGH NJW 1984, 656).

Verspätete oder unterlassene Sectio

Die mit Abstand häufigste klinische Situation mit der Folge forensischer Auseinandersetzungen ist die verspätete bzw. unterlassene Vornahme einer Sectio.
Immer wieder liest man in der höchstrichterlichen Judikatur den Vorwurf, dem Geburtshelfer sei ein grober Behandlungsfehler vorzuwerfen, weil er nicht sofort eine Kaiserschnittentbindung eingeleitet, sondern zunächst den Versuch einer vaginalen Geburt unternommen habe. Zwei Beispiele auch hierfür:
Fall 1
Die Mutter des Kindes begab sich mit einer Zwillingsschwangerschaft in der 33. SSW zur Niederkunft in die geburtshilfliche Abteilung des Krankenhauses, wo ein Belegarzt tätig war und die Geburtshilfe übernahm. Er untersuchte die Mutter sofort und stellte fest, dass das vorliegende der beiden Kinder, der Junge, sich in Steißlage befand.
Der Belegarzt versuchte zunächst eine vaginale Geburt, bei der nach Sprengung der Fruchtblase bei der ersten Presswehe die Nabelschnur vor das vorliegende Kind fiel. Daraufhin entschloss er sich zum sofortigen Kaiserschnitt. Nach der Entwicklung des Jungen kam das Mädchen zur Welt.
Beide Kinder entwickelten sich retardiert. Bei dem Mädchen wurden deutliche Zeichen einer leichten Zerebralparese, ein intellektueller Entwicklungsrückstand im Grenzbereich zur geistigen Behinderung sowie eine Sprachbehinderung festgestellt, worauf die Eltern sich zunächst an die zuständige Gutachterund Schlichtungsstelle für ärztliche Behandlungsfehler wandten. Dort kam der Gutachter zu dem Ergebnis, dem Belegarzt sei zwar vorzuwerfen, dass er nicht sofort einen Kaiserschnitt durchgeführt habe, jedoch beruhe der Sauerstoffmangel nicht auf der Art der Geburtseinleitung, sondern auf der hochgradigen Lungenunreife des Mädchens.
Das Landgericht hat die Schadensersatz- und Schmerzensgeldklage abgewiesen, das Oberlandesgericht jedoch die Ansprüche zuerkannt, während der Bundesgerichtshof in dem 11 Jahre währenden Rechtsstreit (!) zweimal das Urteil des Oberlandesgerichts aufhob und u. a. ausführte:28
Ausführungen des Bundesgerichtshofes
„Die bisherigen Ausführungen der Sachverständigen tragen nicht die Wertung“, dem beklagten Belegarzt den Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers anzulasten, weil er statt einer sofortigen Sectio zunächst versucht habe, die Kinder vaginal zu entwickeln. In dem fachgynäkologischen Sachverständigengutachten heißt es dazu, nach Lage der Dinge (Einstellungsanomalie, Größendifferenz der Kinder, Frühgeburtlichkeit) hätte „nicht erst eine vaginale Geburt versucht werden dürfen“, vielmehr sei die „primäre Kaiserschnittentbindung indiziert gewesen“. Der Gutachter der Schlichtungsstelle führte aus, nach der herrschenden Lehrmeinung sei „bei einer Beckenendlage in der 33. SSW bei einer Erstgebärenden primär ein Kaiserschnitt vorzunehmen“, sodass der Belegarzt „vermeidbar fehlerhaft“ gehandelt habe, als er sich stattdessen dazu entschloss, die Blase zu sprengen, obwohl der vorangehende Teil des ersten Kindes noch nicht fest im Beckeneingang gestanden habe und dadurch der Nabelschnurvorfall provoziert worden sei.
Ein weiterer Sachverständiger hielt ebenfalls eine „primäre Sectio für indiziert“, meinte aber, nach Lage der Dinge hätte diese „nicht viel früher zur Geburt der Kinder geführt“, da sie sehr schnell nach dem Beginn des Versuchs einer vaginalen Entbindung vorgenommen worden sei.
Während die Judikatur im Regelfall die verzögerte Vornahme der Sectio als groben Behandlungsfehler wertet,29 lehnte der BGH im vorstehenden Fall die Annahme eines groben Behandlungsfehlers zu Recht ab und betonte:
Ausführungen des Bundesgerichtshofes
„Von einem groben Behandlungsfehler kann nur dann die Rede sein, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Das Berufungsgericht führt hierzu zwar mit Recht aus, dass die wertende Entscheidung, ob diese Voraussetzungen im konkreten Fall vorliegen, Sache des Richters und nicht des Sachverständigen ist. Dem ist aber hinzuzufügen, dass diese Entscheidung auf tatsächlichen Anhaltspunkten beruhen muss, die sich in der Regel aus der medizinischen Bewertung des Behandlungsgeschehens durch den Sachverständigen ergeben werden. … Diese tragen gewiss den rechtlichen Schluss, dass dem Beklagten Behandlungsfehler unterlaufen sind. Es erscheint jedoch keineswegs gesichert, dass es sich hier um Fehler handelt, die aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheinen, weil sie einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfen“.30
Insbesondere bei unterschiedlicher Beurteilung der Sachverständigen scheidet ein eindeutiger ärztlicher Pflichtverstoß aus und damit auch die Annahme eines groben Behandlungsfehlers.31
Fall 2
Erneut geht es um eine Klinik, in der der Geburtshelfer belegärztlich tätig war. Nach dem vorzeitigen Blasensprung mit Abgang klaren Fruchtwassers wurde die Mutter des Kindes in die geburtshilfliche Abteilung aufgenommen. Die Körpertemperatur war zu diesem Zeitpunkt normal, das Aufnahme-CTG unauffällig. Eine 12 h später vorgenommene Temperaturkontrolle ergab 38 °C. Etwa 2 h später wurde ein externes CTG angelegt. Nach einer weiteren Stunde wünschte die Mutter wegen der einsetzenden Schmerzen eine Schnittentbindung. Der Belegarzt kam diesem Verlangen jedoch nicht nach, sondern nahm zur Schmerzlinderung um 20.30 Uhr eine Parazervikalblockade vor. Zum gleichen Zeitpunkt findet sich im Geburtsprotokoll der Eintrag „CTG o. B.“.
Erstmals um 21.30 Uhr und erneut um 21.55 Uhr wurde eine Herztondezeleration vermerkt. Bei Herzfrequenzabfällen bis zu 60 Schlägen/min begann der Belegarzt um 21.55 Uhr die Vakuumextraktion. Nach 4 wehensynchronen Traktionen wurde das Kind um 22.06 Uhr in schwer deprimiertem Zustand mit einer doppelten, straff um den Hals gelegten Nabelschnurumschlingung geboren. Obwohl der Belegarzt das Kind sofort intubierte, fand es der 14 min später eintreffende Kinderarzt grau und blass, zyanotisch, mit einer Herzfrequenz von 40 Schlägen/min ohne Spontanatmung vor. Nach Umintubierung, Vornahme einer Herzmassage und Anlegung eines Nabelkatheters wurde das Neugeborene in einem nicht wärmbaren Inkubator in ein Kreiskrankenhaus verlegt, wo die Ärzte ein Postasphyxiesyndrom diagnostizierten, aufgrund dessen das Kind an einer gemischten Tetraparese mit ausgeprägter sprachlicher und geistiger Retardierung leidet.
Nach Ansicht des OLG München32 sind dem Belegarzt bei seiner Geburtsleitung grobe Behandlungsfehler unterlaufen, die hinsichtlich der Kausalitätsfrage zu einer Beweislastumkehr führen:
Ausführungen des Oberlandesgerichtes
„Als grobes Unterlassen wertet es der Senat, dass der Beklagte trotz des 20.35 Uhr zunehmend pathologischen CTG bei geringem Geburtsfortschritt noch um 21.00 Uhr die Anordnung einer Sectiobereitschaft unterließ, obwohl er bei winterlichen Straßenverhältnissen befürchtete, dass die Herstellung einer Sectiobereitschaft mindestens 45 min erfordere. Bei einer solch unzumutbar langen Vorbereitungszeit vermag der Senat die unterlassene Verständigung des Anästhesisten nicht mit der Erwägung zu entschuldigen, dass „viele Kinder mit vergleichbaren variablen Dezelerationen im CTG lebensfrisch geboren werden“. Denn ein Geburtshelfer, der 45 min auf das Eintreffen des Narkosearztes warten müsse, müsse eine andere Geburtshilfe betreiben als ein Geburtshelfer in einer apparativ und personell gut ausgestatteten Klinik. Als weiterer aus objektiver Sicht nicht mehr verständlicher Behandlungsfehler ist es anzusehen, dass der Beklagte nicht spätestens um 21.30 Uhr die Sectiobereitschaft herstellte“.
Durchmustert man die Rechtsprechung, wird die Indikation zur Schnittentbindung sicherlich oftmals verspätet gestellt, und zum anderen vergeht zwischen der Entscheidung zum Kaiserschnitt und der Entwicklung des Kindes zu viel Zeit. Deshalb hat sich die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Recht dieses Problems angenommen und das Ziel propagiert, die sog. E-E-Zeit, d. h. die Zeit zwischen der fachärztlichen Entscheidung zur Sectio ,und der Entwicklung des Kindes auf 20 min zu begrenzen. Es wäre wünschenswert, wenn ein solches Zeitlimit überall praktiziert und damit zum „Standard“ würde. Gegenwärtig erscheint dieses Ziel jedoch nicht immer und überall erreichbar. Die ursprünglich großzügigere Rechtssprechung ist aber inzwischen strenger geworden und toleriert nur noch eine Zeitspanne von 20–25 min für die Vornahme der Sectio (OLG Braunschweig MDR 1998, 907, 908),33 was aber trotz bester Organisation aus personellen oder anderen Gründen zu knapp bemessen sein kann und dann nicht zu einem Schuldvorwurf führen darf.
Auch die umgekehrte Sachlage – der zu frühe Kaiserschnitt – hat die Judikatur beschäftigt (s. dazu OLG Naumburg, MedR 2008, 442.

Schweregrad des Behandlungsfehlers

In der Praxis spielt die Frage, ob dem Geburtshelfer ein „einfacher“ oder „grober“ Behandlungsfehler vorzuwerfen ist, eine oftmals Streit entscheidende Rolle. Denn während im Regelfall der Patient (Mutter und/oder Kind) den Behandlungsfehler und dessen Ursächlichkeit für den Körperschaden beweisen müssen, kehrt sich im Falle des groben Fehlers die Beweislast zu Ungunsten des Arztes um:34 Steht ein grober Behandlungsfehler fest und ist er geeignet, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, muss nunmehr der Arzt den Nachweis führen, dass im konkreten Fall die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht ursächlich auf dem ärztlichen Fehlverhalten beruht bzw. dies äußerst unwahrscheinlich ist (BGH NJW 2004, 2011, St. Rspr.; jetzt durch das PatRG § 630 h Abs. 5 BGB geregelt). Kann er diesen Beweis nicht erbringen oder bleibt die Kausalitätsfrage ungeklärt, geht dies zu Lasten des Arztes, und der Prozess ist damit für ihn verloren.
Wichtig für das Verständnis des Arztes ist: Die von der Rechtsprechung zugunsten des Patienten entwickelte und nun gesetzlich geregelte Beweiserleichterung beim groben Behandlungsfehler stellt „keine Sanktion für besonders schweres Arztverschulden , also für subjektive Vorwerfbarkeit dar, sondern knüpft daran an, „dass wegen des Gewichts des Behandlungsfehlers die Aufklärung des Behandlungsgeschehens in besonderer Weise erschwert worden ist“. Deshalb scheidet ein solcher Beweislastvorteil für den Patienten aus, „wenn der Ursachenzusammenhang zwischen (grobem) Behandlungsfehler und Schaden gänzlich unwahrscheinlich ist.“35 Ob ein Behandlungsfehler als „grob“ einzustufen ist, ist eine Frage rechtlicher Bewertung, die das Gericht – nicht der Sachverständige – vorzunehmen hat.36

Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den Schaden

Die zivilrechtliche Haftung setzt ebenso wie die strafrechtliche Verantwortlichkeit voraus, dass der Behandlungsfehler im konkreten Fall für den Gesundheitsschaden bzw. den Tod von Mutter und/oder Kind ursächlich gewesen ist. Wie die Untersuchungen von Schulte und H. Schneider zeigen,37 ist entgegen vordergründiger Annahme oftmals jedoch der kindliche Schaden präpartal oder postpartal entstanden. In 1/4 der untersuchten Fälle hat Schulte „eine ganz andere, sicher nicht durch die Geburtshilfe oder Neonatologen zu verantwortende Erkrankung“ ausgemacht, und in 11,4 % der Fälle konnte er sogar eine perinatal erworbene Hirnschädigung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, d. h. unter Ausschluss vernünftiger Zweifel, verneinen. Die Kausalitätsfrage muss daher im Prozess stets außerordentlich subtil und kritisch geprüft werden, weshalb es sich empfiehlt, diesbezüglich nicht nur einen Geburtshelfer, sondern auch einen Neuropädiater als Gutachter zu konsultieren.
Sowohl im Zivilprozess als auch im Strafverfahren muss das Gericht von der Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den Schaden überzeugt sein. Im Strafverfahren wirken sich allerdings jegliche Zweifel zugunsten des Beschuldigten aus, während vor dem Zivilgericht ein für das praktische Leben brauchbarer Gewissheitsgrad genügt, der „Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen.“38

Einwilligung der Patientin und ärztliche Aufklärungspflicht

Es entspricht der ständigen, nunmehr schon über 100 Jahre alten Rechtsprechungstradition und ist inzwischen gesetzlich geregelt (§ 630d BGB), dass ärztliche Heileingriffe zu ihrer Rechtfertigung grundsätzlich der Einwilligung des Patienten bedürfen und diese Einwilligung nur wirksam erteilt werden kann, „wenn der Patient über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mögliche Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen, Chancen und Gefahren im Großen und Ganzen aufgeklärt worden ist.“39 Nur dadurch wird die Entscheidungsfreiheit der Patientin über ihre körperliche Integrität, über die sich der Geburtshelfer nicht selbstherrlich hinwegsetzen darf, geschützt, also das Recht auf körperliche Unversehrtheit und Selbstbestimmung gewahrt. Denn die Einwilligung in den ärztlichen Heileingriff „bedeutet in dem durch sie gezogenen Rahmen einen Verzicht auf den absoluten Schutz des Körpers vor Verletzungen, die mit dem Eingriff verbunden sind, darüber hinaus das Auf-sich-Nehmen von Gefahren, die sich aus Nebenwirkungen der Behandlung und möglichen Komplikationen ergeben.“40 Deshalb muss die Frage einer Beeinträchtigung von Körper und Gesundheit durch den Geburtshelfer weitgehend aus der Sicht der Patientin beantwortet werden, weil es um ihre Selbstbestimmung geht, wenn sie ihre Rechtsgüter im Rahmen der Geburtsbetreuung und ärztlichen Behandlung zur Disposition stellt.

Vorrang des Selbstbestimmungsrechts (Wunschsectio)

Folgerungen für den Arzt
Er muss nicht nur bei allen seinen Maßnahmen die gebotene Sorgfalt walten lassen, sondern sich auch der Einwilligung der Patientin versichern, die er wirksam nur erhalten kann, wenn er ihr zuvor die erforderlichen Entscheidungsgrundlagen vermittelt. Fehlt die wirksame Einwilligung, ist der in der ärztlichen Heilbehandlung liegende Eingriff in die körperliche Integrität der Patientin rechtswidrig.
Klarzustellen ist allerdings: Die vaginale Entbindung ist ein natürlicher Vorgang, den der Arzt lediglich unterstützt, sodass insoweit kein Heileingriff mit vorangehender Aufklärungspflicht vorliegt. Verlangt daher die Patientin entgegen dem objektiven Befund und Rat des Arztes eine primäre Sectio, so darf der Geburtshelfer die Schwangere mangels Indikation an eine andere Klinik verweisen, aber auch ihrem Wunsch nachkommen, wenn dieser und damit ihre Einwilligung nicht wegen Sittenwidrigkeit unwirksam ist (§ 228 StGB). Die Zulässigkeit der „Wunschsectio“ wird man jedoch angesichts des Vorrangs des Selbstbestimmungsrechts – wie die Rechtsprechung zur Frage der Sterilisation und der Abtreibung zeigt – nach umfassender, intensiver, verständlicher Aufklärung und Ausschluss von Willensmängeln bei eindeutig gegebener Einwilligungsfähigkeit regelmäßig bejahen können. Auch der nicht indizierte ärztliche Eingriff ist im Falle wirksamer Einwilligung gerechtfertigt, die Wunschsectio ist rechtlich v. a. ein Aufklärungsproblem.41
In der Justizpraxis spielt der Vorwurf der Verletzung der Risikoaufklärungspflicht eine zentrale Rolle, sodass die Zahl der Entscheidungen zu diesem Themenkomplex fast unübersehbar geworden ist. Leider gibt es jedoch trotz der Urteilsfülle zu Inhalt und Umfang der Risikoaufklärung keine exakten rechtlichen Vorgaben, sondern lediglich allgemeine Richtpunkte und Grundsätze, die jetzt in § 630e BGB verankert sind. Dies führt in vielen Fällen zu Unsicherheit und Unklarheiten, die sich prozessual zu Lasten des Geburtshelfers auswirken, da die Beweislast für die ordnungsgemäße und rechtzeitige Risikoaufklärung beim Arzt liegt. Der Bundesgerichtshof sieht zwar dessen besondere Situation insbesondere unter der Geburt und betont deshalb, dass an den Aufklärungsnachweis „keine unbilligen und übertriebenen Anforderungen gestellt werden“ dürfen,42 doch ist die Erfüllung der Aufklärungspflicht auch für den Geburtshelfer wie für jeden anderen Arzt unter Haftungsaspekten ein erheblicher juristischer Risikofaktor.
Bei der Aufklärung der Patientin müssen folgende Punkte berücksichtigt werden:
  • Der Chefarzt der gynäkologischen Abteilung, der die Risikoaufklärung einer Patientin einem nachgeordneten Arzt überträgt, muss darlegen, welche organisatorischen Maßnahmen er ergriffen hat, um die ordnungsgemäße Aufklärung sicherzustellen und zu kontrollieren. Dies bedeutet: Um seinen Kontroll- und Überwachungspflichten zu genügen, hat der Chefarzt „ausreichende Anweisungen“ zu erteilen und deren Umsetzung zu kontrollieren. Dazu gehört, dass er sich „etwa in einem Gespräch mit dem Patienten“ und/oder „durch einen Blick in die Krankenakte vom Vorhandensein einer von Patient und aufklärendem Arzt unterzeichneten Einverständniserklärung vergewissert“.43
  • Die Aufklärung soll kein „medizinisches Kolleg“ darstellen, sie soll der Patientin kein medizinisches Entscheidungswissen vermitteln, sodass die Risiken nicht medizinisch exakt in allen denkbaren Erscheinungsformen dargelegt werden müssen. Vielmehr geht es darum, der Patientin in ihrer konkreten persönlichen Situation ein allgemeines „Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums zu vermitteln.“44 Deshalb darf der Arzt bei seinen Erläuterungen Gefahren aussparen, die sich so selten verwirklichen und auch im konkreten Fall so wenig wahrscheinlich sind, dass sie bei einer verständigen Patientin für die Entscheidungsfindung nicht ernsthaft ins Gewicht fallen.45 Andererseits ist die Patientin über Komplikationen, die für sie „überraschend und in ihren besonderen Lebensverhältnissen erkennbar besonders schwerwiegend sind,“46 z. B. Funktionsbeeinträchtigungen wichtiger Organe, grundsätzlich auch dann aufzuklären, wenn sie sich nur selten verwirklichen.47
  • Wenngleich immer wieder beschwichtigend betont wird, die wesentlichen Gefahren müssten nur „im Großen und Ganzen“ der Patientin bewusst gemacht werden, so gilt diese Einschränkung nach ständiger Rechtsprechung jedoch nicht für eingriffspezifische, d. h. typischerweise mit der in Rede stehenden ärztlichen Maßnahme verbundene Komplikationsmöglichkeiten. Wenn und soweit ein Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet, ist es auch bei extremer Seltenheit stets aufklärungspflichtig, falls sein Eintritt überraschend ist und sich auf die beruflichen und privaten Lebensumstände der Patientin erkennbar besonders belastend auswirkt48. Derartige Komplikationen sind z. B. die mögliche Verletzung von Blase, Harnleiter und Darm bei der Sectio, die Notwendigkeit einer Hysterektomie bei nicht stillbaren Blutungen oder das Infektionsrisiko mit Hepatitis und HIV bei der Fremdbluttransfusion, das zugleich einen geradezu klassischen Beleg für die Unabhängigkeit des Aufklärungsumfangs von irgendwelchen Risikofrequenzen, d. h. statistischen Häufigkeiten bzw. Seltenheiten eines Risikos bildet. Obwohl die Ansteckungsgefahr hier bei 1:2 bis 1:3 Mio. liegt und damit extrem selten ist, forderte der Bundesgerichtshof, solange dieses Risiko nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden könne, müsse darüber wegen der verheerenden Konsequenzen einer Infizierung mit HIV aufgeklärt werden, und zwar rechtzeitig vor der Operation, wenn bei der Patientin intra- oder postoperativ die Möglichkeit einer Blutübertragung ernsthaft in Betracht kommt.49
  • Im Gegensatz zu den „eingriffspezifischen“ Risiken stehen die „allgemein“ bekannten perioperativen Risiken, über die der Arzt die Patientin nicht aufklären muss.50 Dabei handelt es sich um Risiken, die mit jeder größeren, unter Narkose vorgenommenen Operation verbunden sind und mit denen ein Patient i. Allg. rechnet, z. B. Wundinfektionen, Narbenbrüche oder Embolien. Zu diesem „medizinischen Basiswissen“ gehört auch der Umstand, „dass bei größeren Operationen immer Gefahren bestehen, die in unglücklichen Fällen sogar zum Tode führen können,“51
  • Ist ein Eingriff medizinisch zur Beseitigung einer erheblichen Gesundheitsstörung zwingend erforderlich, kann die Aufklärungspflicht geringer sein, da unter diesen Umständen eine verständige Patientin gewisse Risiken auf sich nimmt. Dennoch bleibt das Selbstbestimmungsrecht der Patientin auch in derartigen Fällen erhalten, da sie über den Eingriff selbst entscheiden soll und ihn ggf. ablehnen kann, auch wenn dieser Entschluss etwa aus medizinischer Sicht gänzlich unvernünftig ist. Denn es gibt keine ärztliche „Vernunftshoheit“, kein „therapeutisches Privileg“ zugunsten des Arztes!
  • Ist eine ärztliche Maßnahme vital indiziert und sofortiges ärztliches Handeln zur Beseitigung einer lebensbedrohlichen Situation geboten, geht der Aufklärungsumfang gegen Null. Bei unaufschiebbaren, vital indizierten Eingriffen kann und muss die Aufklärung u. U. gänzlich entfallen, da der Lebensrettung Vorrang vor dem Schutz des Selbstbestimmungsrechts gebührt, so z. B. vor einer notfallmäßigen Episiotomie bei drohendem Dammriss.52
  • Die Aufklärung ist keine „Holschuld“ der Patientin, sondern eine „Bringschuld“ des Geburtshelfers, d. h. dieser muss den aktiven Part spielen, um durch Unterrichtung und Information der Schwangeren deren rechtswirksame Einwilligung herbeizuführen. So hat der Arzt z. B. auch bei normalem Schwangerschafts- und Geburtsverlauf die Gebärende über die Erforderlichkeit einer ununterbrochenen Registrierung der Herzfrequenz und der fetalen Blutgasanalyse zur Erkennung einer etwaigen Sauerstoffmangelsituation aufzuklären. Dennoch hat auch die verständige Patientin eine gewisse Aufklärungslast, nämlich: weitere Fragen zu stellen, wenn sie über bestimmte Punkte mehr wissen will. Das Bundesverfassungsgericht hat ausdrücklich betont, dass man, soweit möglich, auch von Seiten des Patienten „den mitverantwortlich geführten Dialog“ verlangen müsse.53 Fragen der Schwangeren sind dabei stets wahrheitsgemäß zu beantworten, offensichtlichen Fehleinschätzungen (z. B. der Illusion einer „sanften Geburt“) entgegenzutreten und bei einer Entscheidung der Schwangeren für eine Hausgeburt oder Entbindung in einem Geburtshaus die Unvorhersehbarkeit von Komplikationen mit dem Zwang zu schneller ärztlicher, u. U. operativer Hilfe hervorzuheben.
  • Besondere Bedeutung hat in den letzten Jahren die Aufklärung über die verschiedenen operativen Entbindungsmethoden (Kaiserschnitt, Saugglocke, Zange) und ihre spezifischen Vor- und Nachteile, Risiken und Komplikationsmöglichkeiten erlangt. Denn die Gefahren beim abdominalen operativen Eingriff betreffen überwiegend die Patientin, während bei den vaginalen Entbindungsoperationen die Verletzungen am Kopf des Kindes im Vordergrund stehen. Angesichts dieser Unterschiedlichkeit der Risiken und Verschiedenheit der Belastungen muss der Geburtshelfer die Patientin über die in Betracht kommenden Behandlungsalternativen unterrichten. Auch der Gesetzgeber hat diese Verpflichtung in § 630e Abs. 1 S. 2 BGB deutlich ausgesprochen. Denn die Patientin soll bei echter Wahlmöglichkeit nach sachverständiger und vollständiger Beratung des Arztes selbst entscheiden können, was sie an Belastungen und Gefahren bei Anwendung dieser oder jener Methode auf sich nehmen will.54

Leitsätze der Rechtsprechung

Bei dieser Ausgangssituation hat die Rechtsprechung folgende konkrete Leitsätze aufgestellt:
(1)
Bei problemlosem Verlauf der Schwangerschaft und ohne konkreten Anlass ist der Frauenarzt nicht verpflichtet, mit der Schwangeren rein vorsorglich über mögliche Komplikationen bei der Entbindung und dann etwa notwendige operative Eingriffe zu sprechen.
Wenn und solange die Vaginalentbindung bei sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile die Methode der (1.) Wahl ist, besteht keine Aufklärungspflicht bezüglich der Möglichkeit einer Sectio.55
(1a)
Eine Mutter, die bereits 4 Kinder, hiervon 2 mit einem Geburtsgewicht von 4.200 g und 4.300 g, zur Welt gebracht hat, ist bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht des 5. Kindes von 3.900 g, Adipositas, erhöhter Gewichtszunahme sowie 2 positiven Harnzuckerwerten nicht über die Sectiomöglichkeit (wegen des Risikos der Schulterdystokie) aufzuklären (OLG Stuttgart, VersR 2007, 1417).
(1b)
Die Entscheidung für oder gegen das Legen einer Cerclage und für oder gegen eine rein konservative Behandlung ist eine Einzelfallentscheidung, in der die Risiken und Möglichkeiten beider Behandlungsmethoden sorgfältig gegeneinander abgewogen werden müssen. Eine derartige Abwägung setzt voraus, dass die Eltern zuvor umfassend und ausführlich von den behandelnden Ärzten über die jeweiligen Risiken, Vor- und Nachteile der Behandlungsalternativen aufgeklärt worden sind (OLG Celle, MedR 2008, 516, 518; siehe auch OLG Köln GesR 2011, 601).
(2)
Diese Aufklärung ist jedoch dann zu verlangen, wenn deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass im weiteren Verlauf eines Entbindungsvorgangs eine Situation eintreten kann, in der eine normale vaginale Entbindung kaum noch in Betracht kommt. Stellt in der konkreten Situation die Schnittentbindung eine medizinisch verantwortbare Alternative dar, so muss der geburtsleitende Arzt die Mutter bereits zu einem Zeitpunkt, in dem sie von ihrem Selbstbestimmungsrecht noch wirksam Gebrauch machen kann, über die unterschiedlichen Entbindungsmethoden aufklären.56 Andererseits hat der Geburtshelfer über die Möglichkeit der Schnittentbindung nur dann aufzuklären, wenn im konkreten Fall eine medizinische Indikation besteht.57 Dies gilt auch, wenn der Kaiserschnitt relativ indiziert ist.58
Für Beckenendlagen wird eine solche Aufklärung von der Rechtsprechung verlangt,59 da „eine Geburt aus einer Beckenendlage grundsätzlich als Risikogeburt anzusehen ist, die ihre speziellen Gefahren für die Gesundheit des Kindes, insbesondere auch die Gefahr einer Asphyxie in sich birgt, die durch eine Schnittentbindung vermieden wird“. Die Entwicklung eines Kindes aus Beckenendlage durch sectio stellt eine echte Behandlungsalternative zur vaginalen Entwicklung dar, über die die Schwangere rechtzeitig aufzuklären ist.60
(2a)
Bei vorzeitigem Blasensprung in der 31. SSW besteht aus geburtshilflicher Sicht die Möglichkeit aktiven Vorgehens (Vornahme der Sectio) oder abwartenden Verhaltens mit Förderung der Lungenreife. Deshalb ist die Mutter über diese mögliche Alternative und die typischen Risiken der vorzeitigen Geburtseinleitung aufzuklären.61
(3)
Wenn auch bei Mehrfachgebärenden eine Steißgeburt vaginal durchgeführt werden kann und bei fehlender Kontraindikation auch wird, so werden doch die spezifischen Risiken einer Spontanentbindung der Steißlage dadurch nicht ausgeschlossen oder zumindest so herabgesetzt, dass von einer normalen Entbindungssituation ausgegangen werden kann. Daher muss der geburtsleitende Arzt die Möglichkeit einer Schnittentbindung hier von sich aus ansprechen.62
(3a)
Auch wenn eine Zweitgebärende, die ihr 1. Kind durch Kaiserschnitt zur Welt gebracht hat, nun eine natürliche Geburt wünscht, muss der Arzt sie im Falle einer Risikolage darüber und auch über die Möglichkeit einer Sectio aufklären.63
(4)
Will der Geburtshelfer von einer zuvor mit der Patientin verabredeten Schnittentbindung abweichen, muss er sie hierüber informieren und die in Betracht gezogenen Alternativen präzise schildern.64
Das bedeutet konkret: Der Arzt muss „über die möglichen Entbindungsoperationen, ihre Vorteile und insbesondere über die Risiken und Komplikationen aufklären, und zwar auch, soweit die Komplikation und Gefahr Leben und Gesundheit des noch ungeborenen Kindes betreffen, damit die Patientin für sich und für die Leibesfrucht eine freie Entscheidung treffen kann.“65
(5)
Eine besonders intensive Aufklärungspflicht gilt dann, wenn die Patientin entgegen ärztlichem Rat und wider alle medizinische Vernunft den Kaiserschnitt ablehnt und der Arzt deshalb eine Zangen- oder Vakuumentbindung vornimmt.
Unter diesen Umständen muss der Geburtshelfer der Patientin die mit ihrer Entscheidung verbundenen besonders großen Risiken für das Kind und dessen mögliche Schädigung „eindringlich“ vor Augen stellen und dies unbedingt dokumentieren, da die Beweislast dafür, rechtzeitig und medizinisch richtig auf die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts hingewiesen zu haben, beim Arzt liegt.66
(6)
Auch bei eindeutiger Indikation des Kaiserschnitts darf der geburtsleitende Arzt diesen Eingriff nicht gegen den Willen der Gebärenden durchführen. War eine Vaginalgeburt verabredet, ist allerdings eine eindeutige und ausdrückliche Distanzierung der Patientin vom ursprünglichen Entbindungskonzept erforderlich.67
Denn in diesem Rechtsgüterkonflikt – auf der einen Seite Leben und Gesundheit der Mutter, auf der anderen Seite Leben und körperliche Integrität des Kindes – muss es nach eingehender ärztlicher Beratung die freie Entscheidung der Mutter bleiben, ob sie dem Wohlergehen ihres Kindes den Vorrang einräumt und eigene Interessen zurückstellt oder aber das höhere Letalitätsrisiko der Sectio nicht auf sich nehmen will. Gegen oder ohne den wirklichen bzw. mutmaßlichen Willen der Schwangeren darf jedenfalls kein Arzt Zwangsmaßnahmen durchführen, selbst wenn sie zur Rettung des Lebens und der Gesundheit des Kindes zwingend erforderlich sind, die Ablehnung des Kaiserschnitts also den Tod des Fetus oder eine schwere zerebrale Schädigung des Kindes zur Folge hat.68
(7)
Gerät die Schwangere bei fortgeschrittenem Geburtsvorgang infolge der erheblichen psychischen und physischen Belastungen, starken Schmerzen und der Einwirkung der verabreichten Schmerzmittel in einen Zustand, in dem sie keine eigenverantwortliche Entscheidung mehr treffen kann, geht die Einwilligungskompetenz nicht auf den Geburtshelfer oder die nächsten Angehörigen, z. B. den Ehepartner, Eltern oder erwachsene Kinder über. Denn diese sind nicht etwa ipso iure „gesetzliche Vertreter“ der Patientin. Maßgebend ist vielmehr allein der mutmaßliche Wille der Gebärenden.
Dieser ist in erster Linie „aus ihren persönlichen Umständen, ihren individuellen Interessen, Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen, nicht aber aus der Sicht des Arztes zu ermitteln.“69 Dabei geht der Wille der werdenden Mutter – so der BGH70 – „in Geburtsfällen nicht immer dahin, die höchsten Risiken für das Kind und nur die geringsten für die Mutter einzugehen. Im Hinblick auf die gravierenden Folgen, unter denen das Kind zeitlebens zu leiden hat, wenn sich bei einer Vaginalgeburt die damit verbundenen Risiken verwirklichen, entscheiden sich zahlreiche Mütter für eine Schnittentbindung, auch wenn diese mit größeren Gefahren für sie selbst verbunden ist“.
Um den mutmaßlichen Willen der Patientin zu ermitteln, muss der Geburtshelfer also prüfen, ob sie ihm oder anderen Personen früher Erklärungen abgegeben oder Andeutungen gemacht hat, die Rückschlüsse in die eine oder andere Richtung ermöglichen. Nur wenn keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass sich die Patientin anders entschieden hätte, kann man davon ausgehen, dass ihr hypothetischer Wille mit dem übereinstimmt, was gemeinhin als normal und vernünftig angesehen wird, praktisch also der ärztlichen Entscheidung entspricht.
(8)
Besondere Probleme wirft wegen des arbeitsteiligen Zusammenwirkens die Periduralanalgesie auf. Deshalb ist dringend zu empfehlen, die Aufklärung bezüglich dieser Maßnahme zeitlich so weit wie möglich vorzuziehen und mit dem Anästhesisten abzusprechen.71
(9)
Da die Einwilligung keine rechtsgeschäftliche Willenserklärung ist, kommt es auf die bürgerlich-rechtliche Geschäftsfähigkeit der Schwangeren nicht an. Entscheidend ist vielmehr, dass sie die entsprechende natürliche Einsichts-, Urteils- und Verständnisfähigkeit hat, um die ärztliche Maßnahme, ihre Folgen und das insoweit bestehende Risiko zu ermessen.
Die Einwilligungsfähigkeit zu prüfen, ist Sache des Arztes, wobei er die gesamten Umstände – Alter, physische und psychische Konstitution, Einfluss von Medikamenten, Grad der Verständnisfähigkeit, Herkunft, kulturelle Tradition u. a. – berücksichtigen muss. Eine starre, generelle Altersgrenze lässt sich insoweit nicht angeben, vielmehr hängt das nötige Urteils- und Einsichtsvermögen von den konkreten Umständen des jeweiligen Falles ab. Auch eine 16-jährige Patientin kann bei entsprechendem Reifegrad ausnahmsweise schon einwilligungsfähig sein. Dann kommt es – nach allerdings strittiger Ansicht – allein auf ihre Entscheidung und nicht auch auf die der Eltern an.72
(10)
Da „bei Entbindungsvorgängen der Arzt zu einem Abbruch und einer späteren Fortsetzung nach Einholung der Einwilligungserklärung nicht in der Lage ist, muss er in der kritischen Phase sofort eine Entscheidung für die eine gegen die andere Art der Entbindung treffen.“73
Der geburtsleitende Arzt muss deshalb praktisch immer dann, wenn „sein weiteres rechtmäßiges Vorgehen“ möglicherweise (aufgrund konkreter Anhaltspunkte) „von einer besonderen Einwilligung seiner Patientin abhängt, rechtzeitig vorher die für diesen Fall notwendige Einwilligung“ einholen. Ist in einer konkreten Situation mit Geburtskomplikationen zu rechnen, ist der Zeitpunkt für die Aufklärung über die geburtshilflichen Alternativen gekommen.74
Die verspätete Aufklärung ist nach Ansicht des Bundesgerichtshofs nicht immer unwirksam. Die Patientin kann jedoch geltend machen, sie habe sich vor dem Eingriff wegen des psychischen Drucks und der Gesamtumstände nicht mehr frei entscheiden können, sodass den Geburtshelfer im Zivilprozess die Last des Gegenbeweises trifft.75
(11)
Aufklärung und Einwilligung sind formlos gültig (§§ 630d, e BGB).
Zur Wirksamkeit der Einwilligung bedarf es keiner Unterschriften und keines Austausches von Dokumenten. Allein entscheidend ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs „das vertrauensvolle Gespräch zwischen Arzt und Patientin, das möglichst von jedem bürokratischen Formalismus“, z. B. dem Beharren auf einer Unterschrift der Patientin, freibleiben muss76 und nicht durch „Aushändigung“ und „Unterzeichnung“ von Formularen und Merkblättern ersetzt werden kann.77 Denn nur in diesem Gespräch ist es möglich, den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalles in dem notwendigen Umfang Rechnung zu tragen, insbesondere auf die psychische Ausnahmesituation der Patientin Rücksicht zu nehmen. Allerdings sind der Patientin „Abschriften von Unterlagen“, die sie „im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen“ (§ 630e Abs. 2 S. 2 BGB).
Die auch heute noch vielfach benutzten Einwilligungserklärungen sind meistens viel zu allgemein abgefasst und weithin inhaltslos.78 Ihre Unterzeichnung beweist daher für sich allein noch nicht, dass die Patientin sie auch gelesen und verstanden hat, geschweige denn, dass der Inhalt mit ihr erörtert worden ist.
Sehr zu befürworten ist dagegen das Konzept der Stufenaufklärung nach Weißauer:79 Formblätter und Aufklärungsbögen werden zwar teilweise kritisiert, doch ist den Kritikern entgegenzuhalten, dass die Erteilung einer schriftlichen Grundinformation mit einem anschließenden mündlichen Aufklärungsgespräch zum einen sichert, dass die Aufklärung konkret und für die Patientin verständlich ist, und zum anderen das legitime Interesse des Geburtshelfers berücksichtigt, im Streitfall den Nachweis für die umfassende Aufklärung führen zu können. Auch der Bundesgerichtshof hält deshalb „schriftliche Aufzeichnungen im Krankenblatt über die Durchführung des Aufklärungsgesprächs und seinen wesentlichen Inhalt“ für „dringend“ empfehlenswert.80 „Derartige schriftliche Hinweise sind heute weitgehend üblich und haben den Vorteil einer präzisen und umfassenden Beschreibung des Aufklärungsgegenstandes sowie der für den Arzt wesentlichen Beweisbarkeit“ (BGH JZ 2000, 901). Insofern dient die Stufenaufklärung in optimaler Weise sowohl den Interessen der Patientin als auch denen des Arztes.
(12)
Die Aufklärung muss für die Patientin verständlich sein (§ 630e Abs. 2 Nr. 3 BGB), d. h. unter Verzicht auf die dem Laien unbekannte Fachterminologie in einer dem Bildungsgrad und der u. U. beschränkten Auffassungsgabe der Patientin angepassten „Umgangssprache des täglichen Lebens“ erfolgen.81 Bei einer nicht deutschmuttersprachigen Patientin ist ggf. eine sprachkundige Person hinzuzuziehen (Dolmetscher, des Deutschen mächtige Verwandte u. a.), um die Gefahr sprachlicher Missverständnisse auszuschließen.82
(13)
Die Patientin kann auf die Risikoaufklärung ausdrücklich ganz oder teilweise verzichten (§ 630e Abs. 3 BGB).

Dokumentationspflicht des Geburtshelfers

Recht auf Einsichtnahme in die Krankenblattunterlagen

Nach Ansicht des Bundesgerichtshofs erfordert es der Grundsatz der „Waffengleichheit“ im Arztfehlerprozess, dass der Arzt dem klagenden Patienten Aufschluss über sein Vorgehen gibt. Dieser Beweispflicht genügt er durch Vorlage einer ordnungsgemäßen Dokumentation. Der frühere Standpunkt der Rechtsprechung, wonach ärztliche Aufzeichnungen lediglich als „bloße Gedächtnisstütze“ des Arztes galten, wurde im Jahre 1978 vom BGH aufgegeben. Die neue Rechtsprechung ist inzwischen Gesetz (§ 630f BGB) und enthält die Pflicht des Arztes, „in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen“.
Die Patientin kann daher von ihrem Geburtshelfer oder vom Träger des Krankenhauses, in dem sie entbunden hat, unverzüglich die Gewährung der persönlichen Einsichtnahme in ihre Krankenunterlagen ohne Angabe von Gründen verlangen, sofern sie hieran, z. B. zur Feststellung eines Behandlungsfehlers, ein Interesse hat und sofern es um die objektiven Befunde, Operationsberichte, Medikation u. a. geht (§ 630 g Abs. 1 BGB). Das Recht auf Einsichtnahme entfällt, „soweit erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen“ (§ 630 g AG1 S.1 BGB).
Der Arzt ist verpflichtet, diese Einsicht dadurch zu ermöglichen, dass er Fotokopien sämtlicher Unterlagen herstellen lässt, sie mit schriftlicher Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit versieht und (wenn er will) gegen Erstattung der Fotokopierkosten der Patientin aushändigt (§ 630 g Abs. 2 BGB).

Folgen von Dokumentationsmängeln

Die unterlassene oder nur lückenhaft vorgenommene Dokumentation stellt keine eigenständige Anspruchsgrundlage für Schadensersatz- und/oder Schmerzensgeldansprüche dar. Der Dokumentationsmangel kann jedoch zu Beweiserleichterungen zugunsten der Patientin bzw. – je nach Sachlage – sogar zur Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes führen (§ 630 h Abs. 3 BGB). Hierfür ein Beispiel:
„Der eine Geburt leitende Arzt ist verpflichtet, die Herztöne des Kindes regelmäßig und sorgfältig zu überwachen. Geschieht dies mittels eines Kardiotokogramms (CTG) und versagt das Gerät, nachdem die Aufzeichnungen zuletzt einen kritischen Zustand angezeigt hatten, so muss der Arzt diesen Umstand und die Ergebnisse seiner anderweitigen (z. B. akustischen) Kontrollen dokumentieren. Fehlt eine Dokumentation, so wird vermutet, dass nach dem Versagen des CTG keine Kontrollen mehr stattgefunden haben.“83
Cave
Die Nichtdokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme lässt deren Unterbleiben vermuten (§ 630 h Abs. 3 BGB).84
Dies bedeutet konkret: Wenn z. B. ein behindertes Kind als Kläger im Prozess vorträgt, bei einer besseren Überwachung hätte die Sauerstoffmangelsituation früher erkannt und schneller bzw. gezielter reagiert und dadurch der zerebrale Hirnschaden wahrscheinlich vermieden werden können, so wird, wenn keinerlei Kontrollmaßnahmen dokumentiert sind, zugunsten des Kindes ihre Nichtvornahme vermutet.
Speziell bei der Schulterdystokie muss das Geburtsprotokoll exakte Angaben über das ärztliche Vorgehen enthalten. Sowohl das Auftreten der Schulterdystokie als auch das vom Arzt im Einzelnen gewählte Verfahren zu ihrer Lösung bedürfen der Dokumentation. Anderenfalls, z. B. wenn nur die „entsprechenden Hangriffe“ genannt sind, spricht die Vermutung für ein fehlerhaftes Vorgehen des Arztes (OLG Köln VersR 1994, 1424; OLG Stuttgart VersR 1999, 582 ff.).

Berufspflicht zu ordnungsgemäßer Dokumentation

Die ordnungsgemäße Dokumentation gehört gemäß § 10 Abs. 1 Satz 1 M-BÄO zu den Berufspflichten des Arztes. Über ihre Einhaltung wachen die ärztlichen Berufsgerichte. „Die Pflicht zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens dient ausschließlich der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung. Sie ist notwendige Grundlage für die Sicherheit des Patienten in der Behandlung und der Respektierung seines Persönlichkeitsrechts und zielt keinesfalls auf eine Sicherung der Beweise für eine haftungsrechtliche Auseinandersetzung. Diese allein maßgebliche medizinische Seite der Behandlung bestimmt damit auch den Umfang der zu fordernden Dokumentation.“85
Obwohl die ordnungsgemäße Dokumentation also v. a. der Kommunikation und Qualitätssicherung in der Medizin dient, in erster Linie also therapeutische Belange im Auge hat,86 darf jedoch aus der Sicht des Arztes der Aspekt der Beweissicherung für den Haftungsprozess wegen der möglichen nachteiligen Folgen von Dokumentationsmängeln nicht aus dem Blickfeld verloren gehen. Außerdem hat die Dokumentation mit der Einführung der DRG im Krankenhaus unter wirtschaftlichen Aspekten eine erhebliche Relevanz gewonnen. Dasselbe gilt für die Abrechnung der Leistungen im niedergelassenen Bereich.

Dokumentationspflicht abhängig von der medizinischen Notwendigkeit

Voraussetzung der gesetzlichen Beweiserleichterungen für die Patientin ist, „dass die Aufzeichnung der Maßnahme geboten war, um Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf der Krankheit und die bisherige Behandlung für ihre künftigen Entscheidungen ausreichend zu informieren. Eine Dokumentation, die medizinisch nicht erforderlich ist, ist auch nicht aus Rechtsgründen geboten, sodass aus dem Unterbleiben derartiger Aufzeichnungen keine beweisrechtlichen Folgerungen gezogen werden können.“87
Ist es also „medizinisch nicht üblich, Kontrolluntersuchungen in den Krankenaufzeichnungen zu dokumentieren, wenn sie ohne positiven Befund geblieben sind, dann kann nicht schon aus dem Schweigen der Dokumentation auf das Unterbleiben entsprechender Untersuchungen geschlossen werden.“88 Für selbstverständliche Routinemaßnahmen und den pflegerischen Grundstandard gilt dasselbe.

Zwischenfälle und Komplikationen

Bei Zwischenfällen und Komplikationen ist die umfassende sofortige Dokumentation mit der sach- und zeitgerechten Reaktion oftmals nur schwer oder gar nicht zu vereinbaren. Gerade in diesen Notfallsituationen aber ist die Erfüllung der ärztlichen Dokumentationspflicht prozessual wegen des Haftungsrisikos von größter Bedeutung.
Umso wichtiger ist es daher, im unmittelbaren Anschluss an den Zwischenfall „ohne schuldhaftes Zögern“, d. h. unverzüglich zeitnah die Ereignisse exakt schriftlich in den Krankenblattunterlagen festzuhalten. Auch können „Mängel bei den Aufzeichnungen in den Krankenunterlagen durch eine nachträglich aus dem Gedächtnis gefertigte Eigendokumentation ausgeglichen werden.“89 Spätere Korrekturen sind zulässig, aber nur unter Angabe des Datums der Ergänzung/Änderung (§ 630f Abs. 1 S. 2 BGB). Dies gilt auch für elektronisch geführte Patenten akten (§ 630f Abs 15.3 BGB).

Umfang der Dokumentation

Die Dokumentationspflicht erstreckt sich auf die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen sowie auf die wesentlichen Verlaufsdaten.90
Die Anforderungen der Rechtsprechung sind insoweit streng und unterliegen als Rechtsfrage im Einzelfall der richterlichen Beurteilung und Entscheidung.91 Die Aufzeichnungen müssen wahr, klar und vollständig sein. Dies bedeutet für die geburtshilfliche Dokumentation z. B.:
  • die schriftliche Aufzeichnung des Aufkärungsgesprächs in seinem wesentlichen Inhalt,92 z. B. auch der Weigerung der Patientin, in die Sectio einzuwilligen (§ 630f Abs. 2 BGB);
  • die Angabe der exakten Verlaufsdaten und Befunde während der Geburt mit zeitlicher Einordnung;
  • wer, wann, welche Untersuchungen durchgeführt bzw. Maßnahmen getroffen hat;
  • Uhrzeit der Benachrichtigung von Ärzten, ihres Eintreffens im Kreißsaal, eines etwaigen Dienstwechsels der Hebammen oder Ärzte;
  • Uhrenvergleich;
  • die Kontrolle mittels des Kardiotokogramms, die genaue Kennzeichnung der CTG-Streifen mit Uhrzeit und Datum;
  • die festgestellte Sauerstoffmangelsituation;
  • die Anwendung etwaiger geburtshilflicher Hilfsmethoden;
  • der Zustand des Neugeborenen mit Vermerk der Apgar-Werte, der pH-Werte und aller Sofortmaßnahmen wie Absaugen, Abnabeln, Intubieren, Beatmen, Puffern usw.;
  • sämtliche Abweichungen von der Standardbehandlung, z. B. Verlegung des Kindes mit Zeitpunkt und Diagnose;
  • im Falle einer geburtshilflichen Notfallsituation der Zeitpunkt der Indikationsstellung und des Beginns der Operation (Sectio);
  • Vermerk über etwaige parallel laufende Entbindungen oder über sonstige unaufschiebbar zu treffende Maßnahmen auf der Abteilung;93
  • exakte Beschreibung des ärztlichen Vorgehens bei Schulterdystokie.

Art und Weise der Dokumentation

Die Art und Weise der Dokumentation ist dem Geburtshelfer freigestellt (§ 630f Abs. 1 BGB). Sie kann sowohl auf der Karteikarte oder einem sonstigen Blatt schriftlich als auch mit Hilfe von elektronischen Medien (EDV) erfolgen (§ 630f Abs. 1 S. 1 BGB).94 Allerdings sollte eine Veränderungssperre nach Eingabe der Daten bestehen und eine Sicherung die unrechtmäßige Verwendung verhindern.95 „Sonographiebefunde können z. B. durchaus auf Videoprinter dokumentiert werden, wenn sichergestellt ist, dass die Bilder zweifelsfrei einer bestimmten Person und einem bestimmten Diagnoseschritt“ zuzuordnen sind.96
Die wichtigsten medizinischen Fakten sind in einer für den Fachmann hinreichend verständlichen und klaren Form niederzuschreiben bzw. zu speichern. Es kommt nicht darauf an, ob ein medizinischer Laie die Aufzeichnungen lesen und verstehen kann. Entscheidend ist vielmehr, dass der Arzt selbst oder ein Arztkollege, der die Weiterbehandlung des Patienten übernommen hat, die ärztliche Tätigkeit in ihren einzelnen Schritten nachvollziehen kann.

Juristischer Stellenwert der Dokumentation

Allgemein gilt der Grundsatz, dass einer vertrauenswürdigen ärztlichen Dokumentation bis zum Beweis der Unrichtigkeit Glauben zu schenken ist. Die ordnungsgemäße schriftliche ärztliche Dokumentation hat die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit für sich (BGH MDR 1978, 917). Daraus folgt, dass bei der Beurteilung, ob das ärztliche Handeln lege artis war, grundsätzlich der dokumentierte Behandlungsverlauf zugrunde zu legen ist. Das gilt auch für die in einer Behandlungskarte des niedergelassenen Arztes geschriebene Dokumentation, es sei denn, sie erweist sich als dürftig und unvollständig.97

Aufbewahrungs- und Verjährungsfrist

Die Aufbewahrungsfrist für ärztliche Aufzeichnungen beträgt nach § 630f Abs. 3 BGB und § 10 Abs. 3 der Musterberufsordnung mindestens 10 Jahre, soweit nicht kraft gesetzlicher Vorschrift eine längere Aufbewahrungspflicht besteht98 oder aus sonstigen Gründen geboten ist.
Gemäß § 195 BGB beträgt nach der Neuregelung des Verjährungsrechts im Jahr 2002 die regelmäßige Verjährungsfrist 3 Jahre. Sie beginnt nach § 199 Abs. 1 BGB mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Patient von den anspruchsbegründenden Tatsachen sowie der Person des Arztes (Pflegekraft, Hebamme u. a.) Kenntnis erlangte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht erlangt hat, wenn sich also für die Patientin das Vorliegen eines Behandlungsfehlers „geradezu aufdrängen“ muss, z. B. aufgrund eines Sachverständigengutachtens oder wenn schon ein Blick in die Krankenblattunterlagen auch für den Laien Klarheit bezüglich eines Behandlungsfehlers gebracht hätte. „Anders als bei Behandlungsfehlern trifft den Patienten bei Aufklärungsmängeln eine Erkundigungspflicht zum Umfang der Aufklärungsbedürftigkeit. Dies bedeutet: Der Patient „hat bei einem Fachmann entsprechende Nachfragen über die Aufklärungsbedürftigkeit zu halten. Versäumt er dies nach Auftreten der Dauerschäden, so beginnt die Verjährungsfrist zu laufen“.99
Ohne positive Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis der anspruchsbegründenden Umstände verjähren die Ansprüche gegen den Geburtshelfer gemäß § 199 Abs. 2 BGB erst in einer Ausschlussfrist von 30 Jahren nach Begehung der pflichtwidrigen Handlung oder einem sonstigen schadenstiftenden Ereignis. Deshalb empfiehlt es sich, die Behandlungsunterlagen zur Sicherheit 30 Jahre – wie bisher – aufzubewahren.
Gerade im Bereich der Geburtsschäden ist es keineswegs selten, dass erst nach vielen Jahren dem Geburtshelfer ein Fehler bei der Geburtsleitung vorgeworfen und daraus Schadensersatzansprüche abgeleitet werden. In einem solchen Fall ist eine gute Dokumentation ein unschätzbarer Beweisvorteil! Allerdings dürfen, wie das OLG Hamm (VersR 2005, 414) zutreffend hervorgehoben hat, dem Arzt keine Beweisnachteile erwachsen, wenn „aus medizinischen Gründen grundsätzlich keine Notwendigkeit besteht, Behandlungsunterlagen länger als 10 Jahre aufzubewahren“. Denn der Arzt hätte mit Ablauf dieses Zeitraums die Unterlagen (z. B. CTG-Streifen) „ebenso gut vernichten dürfen“ ohne „juristisch nachteilige Konsequenzen“.

Grundlagen der medizinischen Begutachtung

Viele Einzelfragen im Bereich des Arzthaftungsrecht s, insbesondere die Frage, ob der Geburtshelfer im konkreten Fall der Patientin den Standard eines erfahrenen Facharztes geboten hat, sind nicht ohne medizinische Gutachter zu entscheiden. Zwar geht es dabei um Rechtsfragen, aber da der Jurist nicht über die nötigen Fachkenntnisse verfügt, hängt das Urteil insoweit letztlich de facto vom Sachverständigen ab. Dieser hat sich daher „weitgehend als eine den Tathergang ermittelnde und die Entscheidung vorprogrammierende Institution etabliert.“100 Auch der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass der medizinische Standard „nicht ohne Sachverständigengrundlage allein aus eigener rechtlicher Beurteilung heraus“ festgelegt werden darf.101 Dabei darf das Gericht ein in einem anderen Verfahren (z. B. Strafprozess, Schlichtungsstelle) erstattetes Gutachten verwerten.102
Der großen Bedeutung und hohen Verantwortung des medizinischen Gutachters in Zivil- und Strafverfahren kann der Sachverständige aber nur gerecht werden, wenn er Grundkenntnisse über die zivil- und strafrechtliche Haftung, das Prozess- und Beweisrecht hat und seine verfahrensrechtliche Stellung sowie die damit verbundenen Rechte und Pflichten kennt.103

Aufgaben des Sachverständigen

Aufgaben des Sachverständigen104 sind:
  • die Vermittlung allgemeiner medizinischer Erfahrungssätze, z. B. von „Standards“, Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien;
  • die Anwendung seines Fachwissens auf einen für erwiesen erachteten Sachverhalt und
  • die eigenständige Ermittlung der für das Gutachten relevanten medizinischen Befunde, Tatsachen und Zusammenhänge.
Nicht zu den Aufgaben des Sachverständigen gehören Sachverhaltsermittlungen „auf eigene Faust“ oder die Vernehmung von Zeugen, Parteien oder Beschuldigten. Diese darf der Sachverständige allenfalls anregen, um dann bei ihrer Anhörung durch Gericht oder Staatsanwaltschaft Fragen stellen zu können (§ 80 Abs. 1 StPO, § 355 ZPO).

Bindung an den Gutachterauftrag

Die Tätigkeit des Sachverständigen beruht auf dem ihm erteilten Auftrag. Ist dieser unpräzise oder unklar, muss der Gutachter darauf drängen, dass das Beweisthema exakter bzw. verständlicher und klarer gefasst wird.
Im Strafverfahren ist der Gutachterauftrag immer umfassend zu verstehen, d. h. alle in Betracht kommenden Pflichtverstöße sind zu prüfen, selbst wenn nur eine ganz konkrete Frage (z. B. nach der Indikation des Eingriffs) gestellt wird. Erkennt der Gutachter, dass das Beweisthema zu eng gefasst ist (z. B. der Fehler nicht bei der Indikation, sondern bei der technischen Durchführung des Eingriffs liegt), muss er dies in seinen Ausführungen deutlich machen und auf die eigentlich entscheidende Frage eingehen.
Im Zivilprozess, der vom Sachvortrag der Parteien „lebt“, ist dagegen die Bindung an das vorgegebene Beweisthema stärker. Hier darf der Sachverständige von dem ihm erteilten Auftrag nur abweichen, wenn sich dies aufgrund konkreter Anhaltspunkte förmlich aufdrängt.105 Dies bedeutet z. B.: Fragt das Gericht nur nach der Art und Weise der Durchführung des Eingriffs, nicht aber danach, ob dieser als solcher überhaupt medizinisch indiziert war, so hat der Gutachter das nicht sachverständige Gericht darauf hinzuweisen, dass die inkriminierte ärztliche Handlung schon an sich verfehlt oder bedenklich war. Der Gutachter würde jedoch über das Ziel hinausschießen, wenn er auf die Frage nach Behandlungsfehlern in seinem Gutachten auch zur Frage der Aufklärung Stellung nimmt, obwohl etwa der klagende Patient hierzu nichts vorgetragen hat. Ein Befangenheitsantrag der Gegenseite dürfte die Folge sein!106

Verpflichtung zur Unparteilichkeit

Der Sachverständige muss als „Richtergehilfe“ sein Gutachten streng objektiv, ausschließlich sachbezogen und in jeder Hinsicht vorurteilsfrei erstatten. Anderenfalls kann er wegen „Besorgnis der Befangenheit“ abgelehnt werden, wobei schon der Eindruck der Parteilichkeit aus der Sicht eines verständigen Prozessbeteiligten genügt. Wiederholt hat der Bundesgerichtshof betont, dass der medizinische Gutachter seinen beklagten „Kollegen“ nicht aus falscher „Standessolidarität“ schützen darf. Objektivität geht stets vor Standessolidarität, allerdings auch – wie man heute betonen muss – vor Rivalität, da in der Praxis gar nicht so selten Gutachter auftreten, die dem beklagten oder beschuldigten Arzt besonders kritisch, ja sogar voreingenommen gegenüberstehen und nur „patientenfreundliche“ Gutachten kennen.
Die Verpflichtung zur Unparteilichkeit gilt auch für das Privat- oder Parteigutachten, das der Sachverständige im Auftrag des Beschuldigten bzw. seines Verteidigers oder einer Prozesspartei erstattet. Ein „parteiisches, geschöntes Gefälligkeitsgutachten“ schadet nur dem Ruf des Gutachters, nützt aber in Wirklichkeit niemandem, da seine Schwächen rasch erkannt werden und es damit ohne Beweiswert ist.
Das Gebot der Unparteilichkeit zwingt den Sachverständigen bei Lücken in den tatsächlichen Feststellungen oder divergierenden Zeugenaussagen, sein Gutachten alternativ, entsprechend den verschiedenen Möglichkeiten der Beweiswürdigung, aufzubauen. Unklarheiten, Mängel und Widersprüche darf er nicht durch Unterstellungen und Annahmen zugunsten oder ungunsten einer Partei beseitigen, vielmehr muss er sie offenlegen und auf Vervollständigung des Sachverhalts dringen. Leider liest man jedoch im Gegenteil immer wieder in Gutachten von bloßen Vermutungen, Spekulationen und Verdächtigungen, für die in einem wissenschaftlichen Gutachten kein Raum ist.

Stellenwert des schriftlichen Vor-Gutachtens

Soweit der Sachverständige ein schriftliches Vorgutachten erstattet hat, muss er dies auf Anordnung des Gerichts im Zivilprozess mündlich erläutern (§ 411 Abs. 3 ZPO) und im Strafprozess entsprechend dem dort geltenden Mündlichkeits- und Unmittelbarkeitsprinzip in der Hauptverhandlung vortragen. Eine Bindung an die schriftlichen Ausführungen besteht nicht, so dass bei Kenntnisnahme neuer Tatsachen oder neuer Argumente der Sachverständige u. U. verpflichtet ist, seine zunächst schriftlich abgefasste Auffassung zu revidieren. Dies mag angesichts unserer aller Neigung, „an einer einmal geäußerten Meinung festzuhalten und sie gegen alle Einwände zu verteidigen,“107 manchmal nicht leicht sein, muss aber von einem pflichtbewussten Gutachter ebenso verlangt werden wie das Eingeständnis eines sachlichen Fehlers oder Irrtums.

Rechtliche Wertungen

Die rechtliche Würdigung des Sachverhalts ist ausschließlich Aufgabe des Richters. Der Sachverständige muss sich daher davor hüten, rechtliche Wertungen vorzunehmen, selbst wenn er unzulässigerweise etwa gefragt wird, ob ein Verhalten „grob fahrlässig“, „schuldhaft“ oder gar „strafbar“ sei. Bedauerlicherweise verleiten oftmals Richter, Staatsanwälte oder Rechtsanwälte den Gutachter durch ihre Fragestellung zu „Rechtsausführungen“ – z. B. zur Qualifizierung eines Behandlungsfehlers als „grob“ – obwohl der Sachverständige damit seine Kompetenz überschreitet. Denn der „grobe“ Behandlungsfehler ist ein Rechtsbegriff, der in der Entscheidungskompetenz des Gerichts liegt.108

Berücksichtigung des unterschiedlichen medizinischen Standards

Vom Arzt wird weder die „größtmögliche“ Sorgfalt noch ein „Maximalstandard“ verlangt, wie er vielleicht an Universitätskliniken und Spezialkrankenhäusern den Patienten geboten wird. Deshalb dürfen Gutachter, zumal wenn sie aus dem Kreis der sog. Koryphäen kommen, nicht unbesehen die Maßstäbe und Möglichkeiten ihrer Häuser zugrunde legen, sondern müssen die Anforderungen „an den für diesen Patienten in dieser Situation faktisch erreichbaren Gegebenheiten ausrichten, sofern auch mit ihnen ein zwar nicht optimaler, aber noch ausreichender medizinischer Standard erreicht werden kann.“109 Ein Facharzt schuldet eben ein anderes Maß an Sorgfalt als der Arzt für Allgemeinmedizin, und entsprechende Unterschiede sind auch zwischen dem klinisch tätigen und dem niedergelassenen Arzt und wohl auch zwischen einem kleineren kommunalen Krankenhaus einerseits und einer Universitäts- oder Spezialklinik andererseits zu machen.110 „In Grenzen ist deshalb der zu fordernde medizinische Standard je nach den personellen und sachlichen Möglichkeiten verschieden,“111 weshalb auch Kostenaspekte angesichts der Knappheit der Ressourcen und des Wirtschaftlichkeitsprinzips zu berücksichtigen sind (s. oben).
Angesichts der seit Ende des vorigen Jahrhunderts ausgebrochenen „Leitlinieneuphorie“ ist die Stellungnahme des Gutachters zu einer etwa vorhandenen „Leitlinie“ oder „Richtlinie“ unbedingt notwendig, da „Leitlinien von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden dürfen“.112 Darüber hinaus ist stets zu prüfen, ob die Leitlinie aktuell ist, wann ihre letzte Überarbeitung war, ob sie bereits im Behandlungszeitpunkt vorlag und wie sie, falls ja, seinerzeit lautete. Oftmals bedarf es auch Erläuterungen, Ergänzungen und Klarstellungen (s. auch oben § 59.1).

Intellektuelle Redlichkeit und Verständlichkeit des Gutachtens

Die Überzeugungskraft eines Gutachtens steht und fällt mit seiner intellektuellen Redlichkeit und Verständlichkeit. Gibt es unterschiedliche Lehrmeinungen, einen „Schulenstreit“ mit unterschiedlichen Ansichten, Behandlungsalternativen und verschiedenen Therapiekonzepten, so muss in einem objektiven Gutachten alles dies dargelegt und im Einzelnen für den Leser aufbereitet werden. In der Justizpraxis werden jedoch nicht selten Meinungen als sicheres Wissen, Empfehlungen bzw. eigene Forderungen als „allgemeiner Standard“ oder anerkannte Leitlinien als „überholt“ ausgegeben, den Gutachten keine Literaturbelege beigefügt und apodiktische, z. T. widersprüchliche Feststellungen ohne Hinweis auf vertretbare andere Behandlungsmethoden getroffen.
Ein besonders häufiger Mangel in Sachverständigengutachten resultiert aus der Dynamik des medizinischen Fortschritts und der damit zwangsläufig verbundenen wissenschaftlichen Spezialisierung und Subspezialisierung. Diese Umstände bringen es mit sich, dass Gutachter ihre Fachkompetenz überschreiten oder im Zeitpunkt der Erstattung des Gutachtens nicht mehr über den aktuellen Wissensstand verfügen. Mit Sorge ist zu beobachten, dass manche Sachverständige ihre mangelnde Sachkunde für bestimmte Fragen oder Gebiete nicht erkennen (wollen) bzw. nicht den Mut haben, die Übernahme des Gutachtens abzulehnen bzw. zumindest für Teilbereiche einen Spezialisten hinzuzuziehen.
„Verständlichkeit“ eines Gutachtens bedeutet nicht, dass auf die medizinische Fachsprache gänzlich verzichtet werden müsste. Wer aber den Leser mit einer Flut von dem Laien unbekannten Fachausdrücken überschüttet, entwertet sein Gutachten und die darin investierte Gedankenarbeit erheblich. Denn wenn ein Richter, Staatsanwalt oder Verfahrensbeteiligter die gutachtlichen Ausführungen nicht ohne klinische Wörterbücher verstehen kann, ist die Gefahr von Missverständnissen ebenso groß wie die Gefahr eines Fehlurteils mit all seinen schlimmen Konsequenzen für die Parteien des Rechtsstreits bzw. den beschuldigten Arzt.

Ärztliche Verpflichtung zur Gutachtenerstattung

Alle approbierten Ärzte sind nach den einschlägigen Gesetzesregelungen verpflichtet, sich dem Gericht, der Staatsanwaltschaft und – unter bestimmten Voraussetzungen – auch der Verteidigung als Sachverständige zur Verfügung zu stellen. Für die Ablehnung eines Gutachtenauftrags müssen zwingende sachliche Gründe vorgebracht werden, z. B. Arbeitsüberlastung, Befangenheit, mangelnde Sachkunde u. a.
Ein besonders „wunder“ Punkt in der Praxis ist die Zeitdauer der Gutachtenerstattung, die oftmals den Grund für die überlangen Arzthaftungsstreitigkeiten bildet. Jeder Sachverständige sollte sich bewusst machen, dass er eine äußerst schwierige, verantwortungsvolle Aufgabe übernommen hat, die Justiz jedoch gerade auf die erfahrensten und wissenschaftlich qualifiziertesten Ärzte angewiesen ist, um Fehlurteile zu vermeiden, und jeder Prozess für den oder die Betroffene(n) eine ungeheure Belastung darstellt. Die Verweigerungshaltung mancher als Sachverständige prädestinierter Klinikchefs bzw. das Hinausschieben der Erledigung des Gutachterauftrags über mehr als 6 Monate oder gar 1 Jahr bedeutet nicht nur für die Rechtspflege einen Stillstand, sondern für die Beteiligten die Fortdauer der Parteienkonfrontation bzw. für den Beschuldigten weiterhin den psychischen Druck durch ein Strafverfahren.

Persönliche Verantwortung des Gutachters

Die Gutachterpflicht ist eine höchstpersönliche. Sie lässt sich daher nicht einfach auf Mitarbeiter oder andere übertragen.
Dies schließt nicht aus, bei der Vorbereitung und Abfassung des Gutachtens wissenschaftliche Mitarbeiter oder sonst geeignete Hilfskräfte hinzuzuziehen, doch muss die persönliche Verantwortung des beauftragten Sachverständigen für das Gutachten insgesamt uneingeschränkt gewahrt bleiben.113 Der beauftragte Sachverständige muss also die volle Verantwortung für das Gutachten übernehmen und mit seiner Unterschrift zu erkennen geben, dass er dazu bereit und aufgrund eigener Untersuchungen und Urteilsbildung in der Lage ist.
Seit dem 1.8.2002 haftet der gerichtlich bestellte Sachverständige für ein fehlerhaftes Gutachten oder für Fehler bei der Vorbereitung seines Gutachtens gem. § 839a BGB, wenn eine Gerichtsentscheidung auf dem unrichtigen Gutachten beruht, dem Sachverständigen grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz vorzuwerfen ist und im Vorprozess die Rechtsmittel ausgeschöpft worden sind.
Außerdem kann sich der Sachverständige u. a. wegen Ausstellens eines unrichtigen Gesundheitszeugnisses nach § 278 StGB, wegen Meineids (§ 154 StGB) oder fahrlässigen Falscheids (§ 163 StGB), vorsätzlicher uneidlicher Falschaussage (§ 153 StGB), Geheimnisverrat (§§ 203, 204 StGB), Betrug (§ 263 StGB), Freiheitsberaubung (§ 239 StGB) und v. a. wegen Strafvereitelung (§ 258 StGB) strafbar machen. Ein „Gefälligkeitsgutachten“ kann bei entsprechendem Vorsatz auch den Tatbestand (des Versuchs) der Strafvereitelung (§ 258 Abs. 1, Abs. 4 StGB) erfüllen.

Beurteilungszeitpunkt

Die Frage des fachärztlichen Standards ist stets aus der Sicht ex ante zu beurteilen, sodass sich der Sachverständige bei der Begutachtung räumlich, zeitlich und sachlich in den Behandlungszeitpunkt zurückversetzen muss. Konkret ist also zu prüfen, wie sich ein gewissenhafter, erfahrener Geburtshelfer in gleicher Situation, also bei der Geburtsbetreuung der Patientin, anstelle des beklagten oder beschuldigten Arztes verhalten hätte. Später, etwa bei einer Obduktion bekannt gewordene Umstände, nachträgliche Erkenntnisse und neueste, etwa erst im Zeitpunkt der Erstellung des Gutachtens publizierte Forschungsergebnisse, Erfahrungen und Beobachtungen haben außer Betracht zu bleiben.114
Im Gegensatz dazu muss die Frage des Schadens sowie der Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Tod oder Schädigung der Patientin bzw. des Fetus aus der Sicht ex post beantwortet werden, d. h. Grundlage der Beurteilung ist hier der Zeitpunkt der Gutachtenerstattung.

Anforderungen an den Nachweis der Kausalität im Zivil- und Strafrecht

Der Sachverständige sollte ferner wissen, dass im Zivil- und Strafrecht unterschiedliche Anforderungen an den Nachweis der Kausalität gestellt werden.
Jedweder Zweifel an der Ursächlichkeit führt im Strafverfahren zu dessen Einstellung bzw. zum Freispruch des angeklagten Arztes, da der Ursachenzusammenhang zwischen Pflichtwidrigkeit und Tod bzw. dem Gesundheitsschaden mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, d. h. unter Ausschluss vernünftiger, auf Tatsachen gegründeter Zweifel feststehen muss.
Im Zivilrecht genügt dagegen ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, der „Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen,“115 d. h. einer nach allgemeiner Lebenserfahrung gegebenen Wahrscheinlichkeit.

Praktische Hinweise für das Verhalten nach einem Zwischenfall

Nach einem Zwischenfall, einer Komplikation oder einem Behandlungsmisserfolg sollten zur Vermeidung forensischer Auseinandersetzungen, Beweisnachteilen und rechtlichen Schwierigkeiten die nachstehenden Empfehlungen beachtet werden.

Gespräch mit der Patientin oder ihren Angehörigen

Durchmustert man die einschlägigen Verfahrensakten, zeigt sich signifikant häufig, dass nicht selten ein unbedachtes Wort oder die fehlende Gesprächsbereitschaft die Ursache für Misstrauen und Verdacht bei Patienten oder ihren Angehörigen war und in der Folge dann zu Schadensersatzansprüchen oder einer Strafanzeige geführt hat. Ärzte sollten daher das Gespräch mit den Betroffenen nicht scheuen, sondern ihre unbedingte Bereitschaft zu einer Aussprache sofort signalisieren. Hier liegt vielfach die entscheidende Weichenstellung für den weiteren Verfahrensgang. Das oft befürchtete Risiko des Verlustes des Versicherungsschutzes besteht bei richtiger Handhabung nicht (siehe 6.5). Demgegenüber kann ein menschlich vertrauensvolles Gespräch in vielen Fällen einen für alle Beteiligten belastenden Rechtsstreit verhindern.“116
Das Gespräch mit der geschädigten Patientin oder ihren Angehörigen ist allerdings oftmals nicht nur schwierig, sondern auch eine zweischneidige Sache und häufig eine Gratwanderung zwischen Selbstbezichtigung und Selbstverteidigung mit der Gefahr der Fehldeutung und von Missverständnissen. § 630c Abs. 2 S. 2 BGB verlangt jetzt von dem behandelnden Arzt, den Patienten „auf Nachfrage“ oder „zur Abwendung gesundheitlicher Nachteile“ über Umstände zu informieren, „die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen“. Die Wertung als „Fehler“ gehört nicht zur Informationspflicht. Die Mitteilung darf im Strafverfahren nicht gegen den Arzt zu Beweiszwecken verwandt werden (S. 3).
Praxistipp
Die Aussprache mit der geschädigten Patientin sollte nicht spontan in der ersten Erregung oder noch unter dem psychischen Druck der Ereignisse folgen, sondern – nach einem sofortigen Gesprächsangebot – in einem gewissen zeitlichen Abstand, sorgfältig vorbereitet, für den Laien verständlich und – aus Beweisgründen – niemals alleine stattfinden. Zu oft werden nämlich Worte missverstanden oder aus bestimmten Formulierungen Schuldeingeständnisse abgeleitet, um sie später dann dem beschuldigten Arzt entgegenzuhalten.
Betrifft deshalb der Zwischenfall den Oberarzt oder Assistenzarzt, ist der Chefarzt der Abteilung gefordert, das Gespräch mit der Patientin oder ihren Angehörigen zu führen, zumindest aber daran teilzunehmen. Ereignet sich der Zwischenfall in der Praxis, sollte man unbedingt einen Kollegen oder die Sprechstundenhilfe als Zeugen hinzuziehen.

Meldung des Schadens

Unverzügliche Meldung jedes Schadensereignisses, das Haftpflichtansprüche zur Folge haben könnte, an den Haftpflichtversicherer, die Krankenhausverwaltung und ggf. den Vorgesetzten bzw. den für die Behandlung der Patientin verantwortlichen Arzt.

Schriftliche Stellungnahme

Abgabe einer schriftlichen Stellungnahme zu dem Vorfall bzw. den erhobenen Vorwürfen gegenüber dem Haftpflichtversicherer, der Krankenhausverwaltung und dem Vorgesetzten bzw. dem für die Behandlung der Patientin Verantwortlichen.
Dabei ist zu beachten: Da bei Todesfällen und Körperschäden die Einleitung eines Strafverfahrens möglich ist, können sämtliche Unterlagen beschlagnahmt und die Adressaten des Berichts als Zeugen vernommen werden. Alles, was der Arzt also freimütig und wahrheitsgemäß hier offenbart, wie es seine versicherungs- und arbeitsrechtliche Verpflichtung ist, kann auf diese Weise zur Kenntnis der Strafverfolgungsbehörden gelangen und ggf. zu seinen Ungunsten verwandt werden.
Praxistipp
Mitteilungen an die Haftpflichtversicherung, die Krankenhausverwaltung und den Vorgesetzten sollten sich deshalb ausschließlich auf die Schilderung des Tatbestandes – ohne alle Wertungen – beschränken, d. h. auf den tatsächlichen Geschehensablauf, die objektive Chronologie der Ereignisse, ohne eigene Beurteilung, subjektive Meinungsäußerungen, Vermutungen, Spekulationen, Schuldeingeständnisse oder Schuldzuweisungen, kurzum: auf reinen Tatsachenvortrag, wie er sich aus den Krankenblattunterlagen (z. B. dem Anästhesieprotokoll, dem Operationsbericht u. a.) ergibt.

Regulierungsvollmacht des Versicherers

Nach § 5 Nr. 7 AHB (Allgemeine Haftpflichtbedingungen) „gilt der Versicherer als bevollmächtigt, alle zur Beilegung oder Abwehr des Anspruchs ihm zweckmäßig erscheinenden Erklärungen im Namen des Versicherers abzugeben“. Der Versicherer ist also ermächtigt, alle mit der Schadenregulierung zusammenhängenden Maßnahmen zu treffen und den Versicherungsnehmer (Arzt) anzuweisen, sich entsprechend zu verhalten. Kraft seiner Regulierungsvollmacht hat der Haftpflichtversicherer das Recht, Schadenersatz zu leisten, den Anspruch des Patienten nicht anzuerkennen und den Rechtsweg auszuschöpfen, also den Rechtsstreit durch mehrere Instanzen zu führen. Daher ist es verfehlt, insoweit selbstständig tätig zu werden, vielmehr ist jegliche Korrespondenz mit dem Patienten bzw. dessen Anwalt dem Versicherer zu überlassen. Die Einschaltung eines „eigenen“ Rechtsanwalts ist dem Arzt zwar nicht verboten, doch muss der Versicherer, wenn er damit sachlich oder im Hinblick auf die Person des anwaltlichen Beraters nicht einverstanden ist, die Anwaltskosten nicht übernehmen.

Anerkenntnisverbot des Haftpflichtanspruchs

Dem Anspruchsteller (Patientin, Kind) sind auf dessen Wunsch die Anschrift des Haftpflichtversicherers mitzuteilen und die Krankenunterlagen in Fotokopie zu übermitteln. Das frühere Verbot, ohne vorherige Zustimmung des Versicherers einen Haftpflichtanspruch ganz, teilweise oder vergleichsweise anzuerkennen bzw. zu befriedigen, besteht seit dem 1.1.2008 nicht mehr (§ 105 VVG), doch sollte der Arzt tunlichst ein derartiges Anerkenntnis unterlassen, da er sonst bei unbegründeten Ansprüchen selbst haftet.
Das Recht, ein schuldhaftes Verhalten zu leugnen, ist dem Arzt unbenommen. Niemand ist verpflichtet, sich selbst zu beschuldigen und an seiner Strafverfolgung durch eigenes Tun mitzuwirken.
Die Empfehlung, sein Verhalten von Anfang an nach einem Zwischenfall so einzurichten, dass daraus für die Verteidigung im Strafverfahren oder in einem Zivilprozess keine Nachteile erwachsen können, steht somit im Einklang mit dem Versicherungsvertrag. Dieser erlaubt dem Arzt auch, dem Patienten auf Befragen pflichtgemäß die Wahrheit zu sagen, selbst wenn dies das Eingeständnis eines Behandlungsfehlers bedeutet.

Anwaltszwang vor dem Landgericht

Kommt eine Einigung mit der Patientin/den Eltern des Kindes in den Verhandlungen mit der Haftpflichtversicherung nicht zustande und wird als Folge davon ein Gerichtsverfahren – i. d. R. vor dem Landgericht117 – anhängig, so muss der Arzt anwaltlich vertreten sein. Denn vor dem Landgericht herrscht Anwaltszwang. Dabei haben die Haftpflichtversicherungen aufgrund ihrer schon erwähnten Regulierungsvollmacht ein Benennungsrecht, d. h. die Prozessführung wird vom Haftpflichtversicherer übernommen, der auch einen Anwalt beauftragt. Ist der Arzt mit dessen Person nicht einverstanden, so ist es ihm natürlich unbenommen, einen Anwalt seines Vertrauens zu mandatieren, doch hat er die dadurch entstehenden Anwaltskosten dann selbst zu tragen, wenn die Versicherung an „ihrem“ Prozessvertreter festhalten sollte.

Natürlicher und nicht natürlicher Tod

Handelt es sich um einen Zwischenfall mit tödlichem Ausgang und lässt sich bei der Leichenschau ein strafbares Verhalten als Todesursache nicht von vornherein sicher ausschließen, sollte man auf dem Leichenschauschein im Zweifel die Todesursache als „ungeklärt“ bezeichnen und die endgültige Feststellung dem Obduzenten bzw. Pathologen überlassen.
Cave
Mit Nachdruck ist davor zu warnen, trotz gegenteiliger Anhaltspunkte eine „natürliche“ Todesursache auf dem Leichenschauschein anzugeben, da ein solches Vertuschungsmanöver den Fall von vorneherein „in ein schiefes Licht“ bringt und sogar zu strafrechtlichen Konsequenzen führen kann (Strafvereitelung bzw. versuchte Strafvereitelung gemäß § 258 Abs. 1, Abs. 4 StGB).
Im Hinblick auf die Versuchung des Arztes, der in den Zwischenfall verwickelt ist und möglicherweise durch eine ärztliche Sorgfaltspflichtverletzung den Tod der Patientin (des Kindes) verursacht hat, ist in manchen Bundesländern eine generelle Anzeigepflicht unnatürlicher Todesfälle gegenüber der Polizei nicht statuiert bzw. es wird dem Arzt das Recht eingeräumt, die Leichenschau zu verweigern, wenn sie ihn oder einen Angehörigen der Gefahr aussetzen würde, wegen einer Straftat oder Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden.
Um derartige Konfliktsituationen von vornherein zu vermeiden, sollte man im Krankenhaus stets dafür Sorge tragen, dass, soweit irgend möglich, die Todesbescheinigung ein Arzt ausfüllt, der in den Zwischenfall nicht involviert, sondern sozusagen „neutral“ ist.
Die Einschaltung der Staatsanwaltschaft bei ungeklärter oder nicht eindeutiger natürlicher Todesursache ist eine Rechtspflicht, die sich aus gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen (Vertragsarztrecht, Vertrag mit dem öffentlich rechtlichen Krankenhausträger) ergibt.118
Unberührt davon bleibt der eherne Grundsatz, dass – von Ausnahmen abgesehen – niemand zur Aufdeckung eigenen Fehlverhaltens verpflichtet ist.119
Nur dann, wenn der ärztliche Behandlungsfehler zu einem erheblichen Gesundheitsschaden des Patienten geführt hat und Weiterungen zu befürchten sind, also eine Nachbehandlung oder gar ein operativer Eingriff erforderlich ist, muss dem Patienten bzw. dem nachbehandelnden Arzt „reiner Wein eingeschenkt“, d. h. das Fehlverhalten bzw. der diesem zugrunde liegende Sachverhalt – ohne rechtliche Wertung – mitgeteilt werden. Offenbarungspflichten aus therapeutischen Gründen bedürfen somit stets der exakten Prüfung im konkreten Einzelfall (§ 630c Abs. 2 S. 2 BGB)120.

Fahrlässige Körperverletzung

In Fällen fahrlässiger Körperverletzung müssen weder der betroffene Arzt noch sein Dienstvorgesetzter oder ein anderer Arzt der Staatsanwaltschaft oder Polizei eine Meldung machen. Denn die fahrlässige Körperverletzung ist ein so genanntes relatives Antragsdelikt, d. h. die Ermittlungen werden nur bei Vorliegen eines besonderen öffentlichen Interesses von der Staatsanwaltschaft von Amts wegen vorgenommen, während sie im Grundsatz von einem Strafantrag des bzw. der Verletzten abhängen, der/die auch selbst im Wege der Privatklage die Strafverfolgung betreiben kann (§§ 229, 230 StGB, 374 Abs. 1 Nr. 4 StPO).

Beweissicherungsmaßnahmen

Jeder Betroffene sollte für sich persönlich genaue Aufzeichnungen über den Ablauf des Zwischenfalls, markante Zeitpunkte, die Länge bestimmter Zeitphasen, die beteiligten Personen, Besonderheiten in der Person der Patientin (des Kindes), Auffälligkeiten im Umfeld und dergleichen machen. Da diese Unterlagen allerdings beschlagnahmt werden können, müssen sie vor dem Zugriff der Strafverfolgungsbehörden sicher aufbewahrt werden.
Außerdem sollte man stets sofort Fotokopien der Krankenblattunterlagen und Duplikate von Röntgenaufnahmen anfertigen. Denn wenn es zu einem staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren kommt, erhält der Beschuldigte selbst keine Akteneinsicht, sondern kann diese nur über seinen Verteidiger erlangen, und selbst dann besteht ein Rechtsanspruch erst nach Abschluss der Ermittlungen (§ 147 Abs. 2 StPO).

Sektion nach tödlichem Zwischenfall

Werden von den Angehörigen nach einem tödlichen Zwischenfall grundlos Vorwürfe erhoben, sollte der Beschuldigte unbedingt bei der Staatsanwaltschaft eine Sektion beantragen.
Weder eine drohende Zivilklage noch der Gesichtspunkt der Wahrnehmung berechtigter Interessen rechtfertigen ein eigenmächtiges Vorgehen, also den Verzicht auf die behördliche Anordnung.
„Vielfach enthalten allerdings die Krankenhausaufnahmeverträge in den allgemeinen Vertragsbestimmungen“Sektionsklauseln, mit deren Unterzeichnung der Patient sein Einverständnis mit der inneren Leichenschau (Leichenöffnung) vorab erklärt. Derartige vorformulierte Sektionseinwilligungen sind bei aus ärztlicher Sicht notwendiger Feststellung der Todesursache oder bei wissenschaftlichem Interesse rechtlich zulässig.“121

Keine Beeinflussung von Zeugen, keine Fälschung und Vernichtung von Beweismaterial

Eigentlich selbstverständlich, aber aus gegebenem Anlass nochmals zu betonen ist der Hinweis, dass Zeugen nicht beeinflusst werden dürfen. Davon abgesehen sollte derjenige, der polizeiliche bzw. staatsanwaltschaftliche Ermittlungen gegen seine Person nicht unter jedem denkbaren Gesichtspunkt für ausgeschlossen erachtet, äußerste Zurückhaltung im Gespräch mit Kollegen und dem nicht ärztlichen Personal üben. Das gilt auch für die Teilnahme an Zwischenfallkonferenzen oder die Unterzeichnung so genannter Gemeinschaftsprotokolle.
Cave
Selbstverständlich dürfen die vorliegenden schriftlichen oder elektronischen Krankenblattunterlagen nicht nachträglich geändert bzw. Beweismittel vernichtet oder unterdrückt werden. Ein solches Verhalten erfüllt den Straftatbestand der Urkundenfälschung (§ 267 StGB) bzw der §§ 268, 269, 274, Ab1 Nr 1, 278 StgE.

Informatorische Befragungen durch Polizei und Staatsanwaltschaft

Kommt es unmittelbar nach einem Zwischenfall zu informatorischen Befragungen durch Polizei oder Staatsanwaltschaft, ohne dass überhaupt schon feststeht, ob eine strafbare Handlung vorliegt bzw. gegen wen sich der Tatverdacht richten könnte, ist der in den Vorfall verwickelte Arzt zunächst Zeuge. Als solcher trifft ihn grundsätzlich die Pflicht auszusagen, und zwar wahrheitsgemäß. Nach § 55 StPO kann er jedoch die Auskunft auf solche Fragen verweigern, deren wahrheitsgemäße Beantwortung ihn der Gefahr aussetzen würde, wegen einer Straftat oder Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden.
Obwohl der „verdächtige“ Zeuge auf diese Bestimmung vom Vernehmungsbeamten hinzuweisen ist, wird in der Praxis oftmals hiergegen verstoßen, ohne dass sich daraus aber irgendwelche rechtlichen Konsequenzen ergeben. Jeder möglicherweise von dem Fehlervorwurf betroffene Arzt ist daher gut beraten, im Frühstadium der Ermittlungen den Bereich des Auskunftsverweigerungsrechts weit zu ziehen, u. U. die Aussage im Hinblick auf § 55 StPO sogar ganz zu verweigern.
Unbedachte und vorschnelle, im Ergebnis belastende Angaben in diesem Stadium erschweren die Verteidigung oftmals außerordentlich, da das früher Gesagte im weiteren Verfahrensverlauf gegen den beschuldigten Arzt verwertbar ist. Vermag der Arzt dagegen durch seine Aussage sofort und einwandfrei seine Unschuld zu beweisen, sollte er sich zur Sache äußern und nicht durch einen Rückzug auf formale Rechtspositionen möglicherweise unnötigen Verdacht erregen.

Verhalten als Beschuldigter

Wer formell von der Staatsanwaltschaft mit dem Vorwurf konfrontiert wird, für den Tod oder die Körperverletzung einer Patientin verantwortlich zu sein, ist „Beschuldigter“. In dieser Position ist dringend davon abzuraten, mündliche Erklärungen zur Sache gegenüber der Polizei oder Staatsanwaltschaft abzugeben. Wie die Erfahrung nämlich gezeigt hat, ist die Gefahr von Missverständnissen, Irrtümern und Ungenauigkeiten bei der Aufzeichnung der Angaben außerordentlich groß.
Praxistipp
Der Beschuldigte sollte stets nur schriftlich – nach vorheriger rechtlicher Prüfung und Akteneinsicht über den Verteidiger – zur Sache Stellung nehmen.
Dies ist mit Nachdruck – gegen manch anderen juristischen Rat – zu empfehlen, da mit einer substanziell fundierten, oftmals durch ein fachspezifisches Gutachten unterlegten Schutzschrift der weitere Gang des Verfahrens entscheidend in Richtung „Einstellung“ gefördert werden kann.
Das Zurückhalten von Argumenten und Tatsachen oder die Aufbewahrung von vermeintlichen „Überraschungseffekten“ für die Hauptverhandlung ist in Arztstrafsachen ein anwaltlicher „Kunstfehler“.
Das Hauptziel der Verteidigung muss es sein, die Erhebung der Anklage mit nachfolgender öffentlicher Hauptverhandlung mit allen zulässigen Mitteln zu vermeiden.122
Praxistipp
Diese Verhaltensempfehlungen sind keine starren Regeln, sondern stellen vielfach erprobte und in der Praxis bewährte allgemeine Hinweise dar, mit denen forensischen Auseinandersetzungen vorgebeugt und die Verteidigung in Arztstrafsachen vernünftig gestaltet werden kann.
Fußnoten
1
Hillemanns, in: Geburtshilfe – Geburtsmedizin, 1995, Vorwort S. VI.
 
2
Hillemanns, a. a. O., S. VI.
 
3
FAZ vom 24.3.2011, S. 9; Frauenarzt 2014, 942.
 
4
Ärzte Zeitung vom 13.7.2009.
 
5
Kochs, Z f ärztl Fortbild 1995, 579.
 
6
OLG Zweibrücken, MedR 2009, 88; OLG Köln, VersR 2007, 219; OLG Stuttgart, GesR 2008, 633; OLG Celle, VersR 2009, 500; Jaeger, VersR 2009, 150 m. w. N.
 
7
Siehe dazu K. Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2015, Rn 3 (Beck-Shop). Im Jahr 2007 wurden 11.521 Zivilprozesse gegen Ärzte geführt.
 
8
Ärzte Zeitung vom 13.7.2009.
 
9
Ulsenheimer, Risikomanagement aus juristischer Sicht, ZaeFQ 2003, 624.
 
10
BGH JZ 1987, 879.
 
11
vgl. Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2015, RdNr. 56.
 
12
BGH GesR 2008, 361; BGH ZMGR 2014, 195 ff; Ulsenheimer Der Gynäkologe 2013, 345 ff.
 
13
So aber Hart, MedR 2012, 454.
 
14
Steffen, MedR 1995, 360.
 
15
Schönke/Schröder/Sternberg-Lieben, StGB, 28. Aufl. 2010, § 15 RdNr. 136.
 
16
BGH VersR 1994, 1304.
 
17
weitere Fälle: BGH JR 1986, 248 m. Anm. Ulsenheimer; OLG Hamm, VersR 1983, 884; OLG Hamm, GesR 2005, 462; Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, a.a.O., RdNr. 111 ff.; BGH NJW 2010, 2595, 2598.
 
18
Frauenarzt, 1996, 1837.
 
19
Siehe dazu auch die „Empfehlungen zur Zusammenarbeit von Arzt und Hebamme in der Geburtshilfe“, Frauenarzt 2013, 78 ff.
 
20
vgl. Ulsenheimer, MedR 1995, 439.
 
21
BGHZ 88, 248, 255.
 
22
OLG München, GesR 2007, 108.
 
23
vgl. BGH NJW 1986, 776.
 
24
s. Bülow, Frauenarzt 1993, 869.
 
25
BGH VersR 1975, 43 ff.; vgl. dazu zusammenfassend K. Ulsenheimer, Grenzen der ärztlichen Behandlungspflicht vor dem Hintergrund begrenzter finanzieller Ressourcen, FS für Kohlmann, 2003, 319 ff.; Grenzen der Finanzierbarkeit ärztlicher Leistungen, Chefarzt Aktuell, 2004, Nr. 4/04; Der Gynäkologe 2005, 38: 78–80; Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl. 2010, § 102 RdNr. 3 ff.
 
26
so auch BAG DB 1998, 1521, 1522.
 
27
BGH NJW 1993, 2989, 2991.
 
28
BGH NJW 1993, 2989, 2991.
 
29
OLG Schleswig, VersR 1994, 311, 314; OLG Köln, VersR 1991, 669.
 
30
BGH VersR 1996, 1110 = MedR 1996, 515 ff. Ebenso: BGH MedR 2012, 450, 452; MedR 2010, 72; BGH MedR 2001, 2795, 2798.
 
31
OLG Koblenz, GesR 2013, 157, 159.
 
32
VersR 1996, 63 ff.
 
33
OLG München, Frauenarzt 1994, 437; Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. „Mindestanforderungen an prozessuale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für Geburtshilfliche Abteilungen“, Frauenarzt 1995, 1237.
 
34
§ 630 h Abs. 5 BGB.
 
35
BGH VersR 1996, 1535, 1536; BgH NJW 2012, 2653, s. auch OLG Schleswig, VersR 1994, 310, 312; OLG Frankfurt, VersR 1996, 584, 585.
 
36
BGH MedR 1988, 143; BGH MDR 1997, 355; Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, Rn 174.
 
37
Schulte, Gynäkologe 1992, 169; Schneider H., Beller F.K. (Hrsg) Geburtsasphyxie und kindlicher Hirnschaden. Eine Bestandsaufnahme 1995, S. 12 ff., 40 ff.
 
38
BGH NJW 1994, 801; OLG Hamm, ZMGR 2013, 97; BGH MedR 2009, 44.
 
39
BGH NJW 1989, 1533; siehe jetzt § 630e BGB.
 
40
BGH NJW 1989, 1535.
 
41
Vgl. dazu Ulsenheimer Gebfra 2000, M 61; AG MedR DGGG, Der Gynäkologe 2002, 197, 202; Markus (2006) Die Zulässigkeit der Sectio auf Wunsch, Verlag Peter Lang, Frankfurt, Berlin, Bern.
 
42
BGH MedR 1985, 168 f.
 
43
BGH GesR 2007, 108, 109.
 
44
BGH JZ 1991, 983 f.
 
45
BGH NJW 1963, 393.
 
46
BGH NJW 1992, 734.
 
47
BGH NJW 1994, 793.
 
48
BGH NJW 2005, 1715, 1716; NJW 07, 217, 218.
 
49
BGH NJW 1992, 743 f.; BGHZ 126, 386, 389; BGH JZ 2000, 899.
 
50
BGH NJW 1992, 743.
 
51
OLG Nürnberg MedR 2002, 30; OLG Dresden VersR 03, 258; zum Ganzen Ulsenheimer/Biermann, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2014, Rn 354 ff.
 
52
Dudenhausen, Z Ärztl Fortbild 1994, 1015 ff.; Hepp-Scheidel-Schüßler: Gynäkologische Standardoperationen, 1991, S. 304, 315.
 
53
NJW 1979, 1925.
 
54
BGH NJW 1989, 1539; BGH GesR 05, 21; BGH MDR 2000, 1012; MDR 1993, 742.
 
55
BGH VersR 1993, 704; OLG Stuttgart, VersR 1989, 521.
 
56
BGH NJW 1993, 2372; OLG Karlsruhe, VersR 2006, 515; OLG Bamberg, GesR 2008, 594.
 
57
OLG Koblenz, VersR 09, 70; OLG Stuttgart, VersR 07, 1417.
 
58
BGH VersR 2011, 1146.
 
59
vgl. BGH MDR 1989, 437; VersR 1993, 703; VersR 1992, 237; BGH VersR 2005, 227; OLG Braunschweig, VersR 1988, 382; OLG Oldenburg, MDR 1996, 1133, 1134; OLG München, VersR 1996, 64.
 
60
OLG Nürnberg, VersR 2009, 71 ff.
 
61
OLG Naumburg, MedR 2008, 442.
 
62
BGH MDR 1989, 437; OLG Oldenburg, MDR 1996, 1134.
 
63
OLG Koblenz, MedR 2007, 490.
 
64
BGH NJW 1989, 1538ff.
 
65
OLG Düsseldorf, NJW 1986, 2373.
 
66
BGH NJW 1992, 741, 741.
 
67
OLG Hamm, MedR 2012, 43.
 
68
LK-Jähnke, § 218 Rdnr. 19, 25; SK-Rudolphi, § 218 RdNr. 19; Hanack, Gynäkologe 1982, 96, 101; Ulsenheimer, in: Laufs/Uhlenbruck, 4. Aufl. 2010, § 143 RdNr. 23; s. auch OLG München, VersR 1994, 2347; kritisch Hiersche, MedR 1983, 63, 65; MedR 1990, 311 f.
 
69
BGH MedR 1988, 248.
 
70
BGH VersR 1993, 703, 705.
 
71
Dazu im einzelnen Goeke u. a. Der Gynäkologe 2001, 458.
 
72
v. Harder/Erlinger, Der Gynäkologe 2004, 366; Ulsenheimer/Biermann, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl., RdNr. 424 ff. m.w.N.; a.A. OLG Hamm, NJW 1998, 3424.
 
73
BGH VersR 1993, 703 ff. OLG München, VersR 1994, 1346 f.
 
74
BGH a.a. O., S. 705.
 
75
Ulsenheimer/Biermann a.a.O., Rn 441.
 
76
BGH MedR 1985, 169; § 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB.
 
77
BGH a. a. O.
 
78
OLG München, VersR 1993, 752.
 
79
Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30, 91058 Erlangen; Herausgeber (Medizinrecht): Ulsenheimer.
 
80
BGH MedR 1985, 169.
 
81
OLG Saarbrücken, VersR 1994, 1427, 1428.
 
82
OLG Frankfurt, VersR 1994, 986, 987; Schlund, MedR 1994, 190; KG AZR 2008, 130 m. w. N.
 
83
OLG Koblenz, MDR 1993, 324.
 
84
BGH NJW 1983, 333.
 
85
OLG Oldenburg, MedR 1992, 114; BGH VersR 1995, 340.
 
86
Dies betont die Rechtsprechung immer wieder, vgl. OLG Hamm, VersR 2005, 412, 413.
 
87
BGH MedR 1993, 431; NJW 1989, 2330, 2331.
 
88
BGH MedR 1993, 430.
 
89
OLG Oldenburg, MedR 1992, 111.BGH VersR 1995, 340.
 
90
BGH VersR 1995, 340.
 
91
BGH VersR 1995, 340.
 
92
OLG Köln, VersR 1988, 127.
 
93
vgl. dazu Ratzel, Frauenarzt 1991, 163.
 
94
Deutsch, MedR 1998, 206; OLG Hamm, GesR 2005, 349.
 
95
vgl. § 10 Abs. 5 BÄO.
 
96
Ratzel, Der Frauenarzt 1991, 164.
 
97
OLG Köln, MDR 1995, 52, 53; OLG Bremen, VersR 2000, 1440. Zur Beweiswürdigung eines EDV- Dokumentation OLg Olderburg MedR 2011, 163ff.
 
98
z. B. gemäß § 28 Abs. 4 RöntgVO: 30 Jahre für Behandlungsunterlagen.
 
99
OLG München, GesR 2006, 119, 120; BGH VersR 2007, 66, 69.
 
100
Krauß, ZStW 1985, 320.
 
101
BGH NJW 1995, 776, 777; GesR 2008, 418.
 
102
BGH GesR 2008, 418.
 
103
Siehe dazu ausführlich Ulsenheimer, Der Anästhesist 2005, 1081 ff.
 
104
Zum Folgenden siehe Schlund, in: Hb d. Arztrechts, 4. Aufl. 2010, §§ 116 ff.
 
105
BGH VersR 1982, 169.
 
106
Saarländisches OLg ZMGR 2014, 406ff.
 
107
Lürken, NJW 1968, 1161.
 
108
Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2014, Rn 174.
 
109
BGH NJW 1994, 1596, 1597 f.; siehe auch OLG Hamm, GesR 2006, 31, 32.
 
110
Franzki, MedR 1984, 189.
 
111
BGH NJW 1994, 1596, 1597 f.
 
112
BGH GesR 2008, 361; OLG Bamberg, GesR 2008, 594, 596; OLG Köln GesR 2013, 411 f.
 
113
Lenckner, Praxis der Rechtsmedizin, 1986, 658.
 
114
Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2014, Rdnr. 80.
 
115
Rumler-Detzel, in: FS für Steffen 1995, S. 375; s.o. § 59 Ziff. 1.6; BGH MedR 2009, 44; OLG Hamm, ZMGR 2013, 97.
 
116
BGH NJW 1970, 946, 948.
 
117
Da der Streitwert i. Allg. mehr 5000 Euro beträgt.
 
118
vgl. Lippert, MedR 1987, 176; Taupitz, Die zivilrechtliche Pflicht zur unaufgeforderten Offenbarung eigenen Fehlverhaltens, 1989, S. 6.
 
119
Gubernatis, JZ 1992, 363, 365; Uhlenbruck, Rheinisches Ärzteblatt 1987, 114.
 
120
s. dazu Spickhoff VersR 2013, 267 ff., 272 f.; Schelling/Warntjen MedR 2012, 506, 511 f.
 
121
BGH NJW 1990, 2313 m. Anm. Deutsch.
 
122
vgl. zum Ganzen Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5. Aufl. 2014, RdNr. 1188 ff.; Ulsenheimer/Bock, Frauenarzt 2001, 342 ff.; Widmaier/Bock, MAH-Strafverteidigung, § 49 RdNr. 175 ff.