Die Geburtshilfe
Autoren
S. Pildner von Steinburg

Frühschwangerschaft: klinische Aspekte und Abortgeschehen

Klinische, laborchemische und sonographische Methoden erlauben die frühe und zuverlässige Diagnose und Beurteilung einer intakten Schwangerschaft (z. B. serielle HCG-Bestimmungen) und von Schwangerschaftsrisiken. Mit der transvaginalen Sonographie können Informationen über den Implantationsort, die Vitalität des Embryos und das Vorliegen einer Mehrlingsschwangerschaft gewonnen und das Gestationsalter zuverlässig bestimmt werden.
Unter dem Begriff Abort wird im deutschsprachigen Raum ein (nichtartifizieller) Verlust der Schwangerschaft vor Eintritt der Lebensfähigkeit des Kindes verstanden. Es wird zwischen sporadischen und habituellen Aborten unterschieden; Letztere liegen vor bei ≥3 aufeinanderfolgenden Fehlgeburten. Das Kapitel geht auf die klinischen Stadien und die vielfältigen Ursachen von sporadischen und habituellen Aborten ein und gibt eine kritische Bestandsaufnahme von speziellen diagnostischen und therapeutischen Interventionen bei Paaren mit habituellem Abortgeschehen.

Zum Einstieg

Klinische, laborchemische und sonographische Methoden erlauben die frühe und zuverlässige Diagnose und Beurteilung einer Frühschwangerschaft. Die serielle Bestimmung des humanen Choriongonadotropins (HCG) – unter Berücksichtigung von entsprechenden Verdopplungszeiten – gestattet eine Unterscheidung zwischen intakter und gestörter Implantation. Mit der transvaginalen Sonographie können Informationen über den Implantationsort, die Vitalität des Embryos und das Vorliegen einer Mehrlingsschwangerschaft gewonnen werden. Zudem ermöglicht die sonographische Beurteilung eine weitgehend zuverlässige Bestimmung des Gestationsalters.
Unter dem Begriff „Abort“ wird im deutschsprachigen Raum ein (nichtartifizieller) Verlust der Schwangerschaft vor Eintritt der Lebensfähigkeit des Kindes verstanden. Von Bedeutung ist hierbei die Unterscheidung zwischen sporadischen und habituellen Aborten, wobei ein habituelles Abortgeschehen bei 3 oder mehr aufeinanderfolgenden Fehlgeburten vorliegt. Auch auf die klinischen Stadien und die vielfältigen Ursachen von sporadischen und habituellen Aborten wird im Folgenden eingegangen und eine kritische Bestandsaufnahme von diagnostischen und therapeutischen Interventionen bei Paaren mit habituellem Abortgeschehen vorgenommen.

Diagnose der Frühschwangerschaft

Allgemeine Bemerkungen

Das Ausbleiben der regelmäßigen Menstruation ist der häufigste Hinweis auf eine eingetretene Schwangerschaft, eine eingehende Zyklusanamnese kann diesen Verdacht stützen.
Zu den subjektiven Beschwerden der Frühschwangerschaft gehören aber auch Erscheinungen wie die ungewohnte Ablehnung gewisser Genussmittel und Speisen, morgendliche Übelkeit mit Erbrechen, Brustspannen und seelische Unausgeglichenheit. Ebenfalls sehr früh zu Beginn der Schwangerschaft können Symptome wie verstärkter Fluor genitalis sowie Neigung zur Obstipation und Pollakisurie als Hinweise einer veränderten Darm- und Blasenfunktion auftreten. Diese unsicheren Schwangerschaftszeichen (zu denen definitionsgemäß auch die ausgebliebene Regelblutung zählt) können in unterschiedlicher Ausprägung in Erscheinung treten.
Bei der gynäkologischen Untersuchung finden sich als weitere unsichere Hinweise auf eine Schwangerschaft eine gewisse Auflockerung und livide Verfärbung von Vulva, Introitus, Vagina und Zervix. Die Auflockerung des Uterus und insbesondere des unteren Uterinsegmentes, wodurch sich bei der Palpation die Finger der inneren und äußeren Hand nahezu berühren können (Hegar-Schwangerschaftszeichen ), wurde in der Vergangenheit als wertvoller Hinweis auf eine möglicherweise bestehende Frühgravidität gewertet. Häufig lässt sich bereits im Frühstadium der Schwangerschaft das vergrößerte Ovar mit dem Corpus luteum graviditatis tasten. Eine palpatorisch nachweisbare Vergrößerung des Uterus findet sich hingegen frühestens ab der 7.–8. SSW, wobei hier die interindividuelle Variabilität bekanntermaßen groß ist.
Allerdings ergeben sich aus der klinischen Befunderhebung nur eingeschränkt Informationen über die Präsenz, Intaktheit und das regelrechte Wachstum einer intrauterinen Frühschwangerschaft, weshalb zur Beantwortung dieser Fragestellungen die Hinzuziehung von laborchemischen und sonographischen Methoden sinnvoll erscheint.

Laborchemische Diagnostik in der Frühschwangerschaft

Humanes Choriongonadotropin (HCG)

Das Glykoprotein humanes Choriongonadotropin (HCG) besteht aus zwei Untereinheiten (α- und β-Kette) und wird in Trophoblastzellen gebildet. HCG ist frühestens 8 Tage nach der Ovulation im maternalen Serum nachweisbar und weist hinsichtlich der Molekülstruktur und des luteotropen Effektes Ähnlichkeiten mit dem LH auf. Der unterschiedliche Aufbau der β-Ketten erlaubt – unter Zuhilfenahme spezifischer Antikörper – die Differenzierung zwischen (β-) HCG und LH in den gebräuchlichen Testsystemen. Bei eingetretener Schwangerschaft ersetzt HCG zunehmend das LH, wobei die Aufrechterhaltung der Steroidsynthese im Corpus luteum im Vordergrund steht. Hierbei ist ein ausreichend hoher Progesteronspiegel im Serum für den Erhalt der Frühschwangerschaft von Bedeutung.
In den ersten 10–12 Tagen einer intakten intrauterinen Einlingsgravidität beträgt die Verdopplungszeit des HCG im Serum etwa 1,3 Tage. Mit zunehmendem Gestationsalter und/oder bei höheren HCG-Werten verlängert sich die Verdopplungszeit – beispielweise wird sie bei Werten zwischen 1200 und 6000 mIE/ml mit 3 Tagen angegeben. An dieser Stelle sei allerdings betont, dass niedrigere Ausgangswerte und/oder eine verlängerte Verdopplungszeit des HCG nicht als alleiniger Hinweis für eine Extrauteringravidität oder eine gestörte intrauterine Frühgravidität gewertet werden dürfen. Umgekehrt müssen kurze Verdopplungszeiten und/oder hohe Werte des HCG nicht unbedingt für das Vorliegen einer Trophoblasterkrankung Trophoblasterkrankung sprechen.
Die höchsten HCG-Spiegel mit 50.000–100.000 mIE/ml finden sich in der 10. SSW, danach kommt es bis zur 20. SSW zu einem kontinuierlichen Abfall auf Werte um 10.000–20.000 mIE/ml, die bis zur Geburt des Kindes in etwa konstant bleiben (Speroff et al. 1994).

Weitere Faktoren, Hormone und Screeningtests

Progesteron wird pulsatil sezerniert, daher schwanken die Werte binnen kürzester Zeit zwischen 2 und 40 ng/ml. Aufgrund dessen spielen sie in der Praxis keine größere Rolle für die Beurteilung der regelrechten Entwicklung einer Schwangerschaft, jedoch sind Werte unter 5 ng/ml nicht mit einer vitalen Schwangerschaft vereinbar.
Weitere plazentare Produkte (z. B. „pregnancy-associated plasma protein A“, PAPP-A und „placental growth factor“, PlGF) sind in den letzten Jahren im Rahmen der Ersttrimesterdiagnostik zur Risikoabschätzung für chromosomal auffällige Schwangerschaften sowie zur Prädiktion von Komplikationen in der zweiten Schwangerschaftshälfte etabliert worden.

Nachweis der Frühschwangerschaft mittels Sonographie

In der transvaginalen Sonographie – technisch entscheidend vorteilhafter aufgrund der Nähe des Schallkopfes zur Gebärmutter und der damit besseren Bildauflösung – kann man die Fruchtsackanlage ab einer Größe von etwa 2 mm darstellen. Hier ist allerdings die Abgrenzung zu einem „Pseudogestationssack“, einer Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri, oft noch schwierig.
In der Regel kann ab Mitte der 5. SSW der Fruchtsack und kurz darauf der Dottersack, ab der 6. SSW ein Embryo und spätestens ab einer SSL von 7 mm – entsprechend der 7. SSW – eine eindeutige Herzaktion dargestellt werden.
Praxistipp
Mit entsprechenden Wachstumskurven kann bei intakter Gravidität mit einer Genauigkeit von etwa 4 Tagen von der Scheitel-Steiß-Länge auf das Gestationsalter geschlossen und damit eine „Terminkorrektur“ bei unklarer Periodenanamnese vorgenommen werden.
Weiterhin gelingt zu diesem frühen Zeitpunkt der Ausschluss bzw. Nachweis einer Mehrlingsschwangerschaft unproblematisch. Auch die Feststellung von Chorionizität und Amniotizität ist nun wesentlich einfacher als in späteren Schwangerschaftswochen.
Bereits im 1. Schwangerschaftstrimenon zeigen sich Hinweiszeichen für das Vorliegen kindlicher Erkrankungen (auffällige Körperkontur in Bezug auf Nacken und Bauchwand, abnorme Herzfrequenz, abnorme Organstrukturen, Auffälligkeiten der Nabelschnur und/oder Plazenta, auffällige Wachstumskurve u. a.). Insbesondere in diesem Zusammenhang wird auf Kap. 8 (Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 2. Trimenon) verwiesen.

Abort

Definition und Epidemiologie

Abort
Unter dem Begriff „Abort“ wird ein (nichtartifizieller) Verlust der Schwangerschaft vor Eintritt der Lebensfähigkeit des Kindes, definiert durch ein Geburtsgewicht von <500 g verstanden (Definition der WHO).
Die Rate an klinischen Aborten nach Ausbleiben der Regelblutung, bezogen auf die Gesamtzahl aller festgestellten Schwangerschaften, liegt im Mittel zwischen 11 und 15 %. Bis zu 4-mal mehr Embryonen dürften in der kurzen Zeitspanne zwischen Implantation und Periodenblutung unbemerkt abgehen und weitere rund 15 % noch vor der Implantation, wodurch die Rate an präklinischen (vor dem Ausbleiben der Regelblutung) und klinischen Aborten zusammen über 50 % betragen dürfte.
Unterschieden werden sporadische Aborte von dem Vorliegen eines habituellen Abortgeschehens, das bei 3 oder mehr aufeinanderfolgenden Fehlgeburten vorliegt. Aus klinischer Sicht ist eine Einteilung in Frühaborte bis zur 12.–14. SSW und in Spätaborte ab der 14. SSW sinnvoll. Hinsichtlich der Ätiologie scheinen jedoch, bis auf die endokrinen Ursachen und die Zervixinsuffizienz, die Übergänge zwischen Früh- und Spätaborten fließend zu sein. Aus diesem Grund werden die ätiologischen Faktoren, die zu Aborten im 1. und 2. Trimenon führen können, in den entsprechenden Kapiteln gemeinsam abgehandelt.
Bisher wenig beachtet ist die klinische Bedeutung, die die Anamnese von Aborten für den Ausgang einer bestehenden Schwangerschaft hat: Zusätzlich zur zunehmenden Wahrscheinlichkeit für einen weiteren Abort verdoppelt sich das Risiko für eine (sehr frühe) Frühgeburt, verursacht durch vorzeitigen Blasensprung oder vorzeitige Wehen, bereits nach dem ersten Abort (Buchmayer et al. 2004).

Klinische Stadien des Abortgeschehens

Klinisch findet sich bei drohendem Abort (Abortus imminens) eine vaginale Blutung mit oder ohne uterine Kontraktionen, i. d. R. ohne Eröffnung des äußeren Muttermundes. Sonographisch findet sich ein vitaler Embryo/Fetus, eine erhaltene Cervix uteri und ein geschlossener innerer Muttermund. Der Nachweis eines möglicherweise vorliegenden perichorialen Hämatoms erlaubt die differenzialdiagnostische Abgrenzung von einer Portioektopieblutung oder anderen Blutungsursachen. Laborchemisch finden sich bis zur 10. SSW eine regelrechte Verdopplungszeiten des HCG.
Praxistipp
Obwohl allgemein empfohlen, konnte der eindeutige Nutzen einer körperlichen Schonung bzw. Bettruhe im Hinblick auf den Schwangerschaftsausgang beim drohenden Abort im 1. Trimenon bislang nicht bewiesen werden (Aleman et al. 2010). Auch zur medikamentösen Behandlung mit Gestagenen und/oder HCG liegen keine zufriedenstellenden kontrollierten Studien vor.
Es scheint jedoch Hinweise zu geben, dass der Einsatz von Progesteron (50–100 mg pro Tag), Dydrogesteron (10 mg 2-mal pro Tag) oder HCG (5000 IE wöchentlich bis 3-mal 9.000 IE wöchentlich) die Rate an Aborten im weiteren Verlauf senken kann (Metaanalysen bei Devaseelan et al. 2010; Wahabi et al. 2011; Carp 2012). Zu bedenken ist jedoch die hohe Rate an chromosomalen Anomalien bei sporadischen Aborten (s. unten), an deren Schwangerschaftsausgang keine der angegebenen therapeutischen Maßnahmen etwas zu ändern vermag.
Sind beim drohenden Abort im 1. Trimenon Herzaktionen vorhanden, ist in etwa 90 % der Fälle mit einem günstigen Schwangerschaftsverlauf zu rechnen. Dies ist zur Beruhigung der betroffenen Patientin von hoher praktischer Bedeutung.
Beim beginnenden Abort (Abortus incipiens) kommt es unter wehenartigen uterinen Kontraktionen zu einer Erweichung und Verkürzung der Cervix uteri mit Dilatation des Zervikalkanals. In dieser Situation ermöglicht die Sonographie eine Bestätigung der klinischen Befunde an der Zervix – darüber hinaus werden des Öfteren eine deformierte Chorionhöhle mit einem nichtvitalen Embryo/Fetus sowie ein ausgeprägtes perichoriales Hämatom vorgefunden.
Ist es bereits zu einer teilweisen bzw. vollständigen Spontanausstoßung des Embryos/Fetus und der Plazenta gekommen, liegt ein inkompletter bzw. kompletter Abort (Abortus incompletus bzw. completus) vor. Im Rahmen der klinischen Untersuchung tastet sich der Uterus häufig kleiner als dem Gestationsalter entsprechend und es findet sich ein klaffender Zervikalkanal, wobei sich dieser bei einem kompletten Abort allerdings auch wieder formiert haben kann. Mit der Sonographie kann eine intrauterine Chorionhöhle mit einem vitalen Embryo nicht mehr nachgewiesen werden. Schwierigkeiten bereitet häufig die sonographische Differenzierung zwischen in utero verbliebenen Plazentaresten und Blutkoageln, die jeweils als unregelmäßige echodichte Strukturen imponieren können. Da sowohl klinisch als auch sonographisch eine Unterscheidung zwischen einem kompletten und inkompletten Abort nicht sicher möglich ist, kann – insbesondere bei persistierenden Blutungen – eine Vakuumkürettage angeboten werden.
Bei einem verhaltenen Abort („missed abortion“) kommt es, trotz abgestorbener oder sich nicht mehr entwickelnder Schwangerschaft, zu keinen spontanen Abortbestrebungen. Klinisch ist der Uterus kleiner als der Zeitspanne der Amenorrhö entsprechend, die Zervix erscheint derb, und der Zervikalkanal ist geschlossen. Im Rahmen der HCG-Bestimmungen ist nicht ein möglicherweise erniedrigter Ausgangswert von Bedeutung, sondern die ausbleibende bzw. verzögerte Verdopplung der Werte innerhalb eines Zeitraums. Im Ultraschall findet sich ein nichtvitaler Embryo/Fetus, der im Rahmen einer Stoßpalpation des Uterus den Bewegungen des Fruchtwassers passiv nachfolgt. Ab einer SSL von 7 mm müssen Herzaktionen sonographisch erkennbar sein. Die Biometrie zeigt häufig einen zu kleinen Embryo im Bezug auf den Chorionhöhlendurchmesser und auf das rechnerische Gestationsalter. Können bei einem mittleren Choriondurchmesser von mehr als 25 mm keine embryonalen Anteile dargestellt werden, muss von einem „Windei“ ausgegangen werden.
Beim länger bestehenden verhaltenen Abort ist in Einzelfällen über schwere Gerinnungsstörungen mit der Ausbildung einer disseminierten intravasalen Koagulopathie berichtet worden. Es handelt sich aber hierbei um eine sehr seltene Komplikation, die im klinischen Alltag kaum je Probleme bereitet.
Studienbox
Bisher galt die Regel, dass eine Kürettage bei retiniertem Schwangerschaftsmaterial nach Abort notwendig ist, um Infektionen zu vermeiden. Eine dreiarmigen Studie, die expektatives mit medikamentösem (vaginales Misoprostol) und chirurgischem Vorgehen bei 1200 Frauen mit „missed abortion“ oder Abortus incompletus vor 13 kompletten SSW verglich (Trinder et al. 2006), zeigte jedoch zwischen beiden Kollektiven keine Unterschiede in den (niedrigen) Infektionsraten.
Die Raten an Nachkürettagen (indiziert wegen starker Blutungen oder sonographischen Verdachts auf Retention nach 14 Tagen) waren 44 % vs. 13 % vs. 5 %. Für einen Abortus incompletus zeigte das expektative Management eine Erfolgsrate von 75 %, allerdings bei einer Rate ungeplanter stationärer Aufnahmen von 29 %. Bei vorliegender „missed abortion“ war der Anteil der Frauen, die einen operativen Eingriff benötigten, im Arm der medikamentösen Behandlung am niedrigsten mit 38 %, jedoch bei längeren Krankenhausaufenthalten. Die verursachten Kosten waren in der Gruppe des expektativen Vorgehens am niedrigsten, wie eine Nachfolgestudie belegte (Petrou et al. 2006).
Die Autoren schließen hieraus, dass ein unterschiedliches Vorgehen diskutiert werden kann, aber die Kürettage wegen der höchsten Erfolgsrate und der kürzesten Blutungsdauer auf jeden Fall als Alternative erhalten bleibt.
Bei geschlossenem Muttermund sollten präoperativ Prostaglandine zur Erweichung der Zervix verwendet werden, mit dem Zweck der Verhinderung operativer Komplikationen und späterer Zervixinsuffizienzen. Hierzu stehen Gemeprost oder Misoprostol („off-lable use“!) zur Verfügung (DGGG-Leitlinie „Anwendung von Prostaglandinen in der Geburtshilfe“, 2008).
Bei der operativen Intervention sollte eine Saugkürettage aufgrund der geringeren Komplikationsraten bevorzugt werden. Sofern eine verstärkte Blutung unter/nach operativer Uterusentleerung auftritt, muss eine medikamentöse Uterustonisierung wie bei einer atonen Nachblutung nach Entbindung erfolgen.
Entspricht die Größe der Fruchtanlage dem 2. Trimenon, ist zunächst eine medikamentös unterstützte Spontanausstoßung anzustreben, wobei eine anschließende Kürettage zur Entfernung von noch verbliebenen Plazentaresten i. d. R. notwendig ist. Verschiedene Prostaglandine (Gemeprost, Sulproston, Dinoproston, Minprostin und Misoprostol) sowie Oxytozin finden je nach Muttermundsreife ihren Einsatz (DGGG-Leitlinie „Anwendung von Prostaglandinen in der Geburtshilfe“, 2008).
Praxistipp
Bezüglich einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe wurden verschiedene Substanzen, Dosierungen und Verabreichungsformen getestet: Das optimale Regime konnte bisher aufgrund der vielen verschiedenen Therapieansätze auf Evidenzniveau nicht ermittelt werden, aber Tetrazykline, Ceftriaxon und Metronidazol können postinterventionelle Infektionsraten bei überschaubaren Nebenwirkungen reduzieren (Übersicht in Morrill et al. 2013).
Für das Vorliegen eines infizierten Abortes spricht eine Temperaturerhöhung über 38 °C, eine Leukozytose von ≥12.000 sowie eine signifikante Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit und des C-reaktiven Proteins (CRP). Meist liegt das klinische Stadium eines Abortus incipiens oder incompletus vor, wobei in dieser Situation auch an einen vorausgegangenen versuchten Schwangerschaftsabbruch gedacht werden muss. Im Initialstadium betrifft die Infektion das Cavum uteri, sie kann sich jedoch im weiteren Verlauf auf die Parametrien mit Adnexen, auf das Peritoneum und hämatogen im Sinne eines septischen Aborts ausbreiten.
Ein häufig unterbewertetes Frühsymptom eines beginnenden septischen Geschehens ist die persistierende Hypotension mit Tachykardie, die evtl. zunächst als vegetative Dystonie oder als Folge eines Volumenmangels fehlgedeutet wird. Im weiteren Verlauf kann sich ein septischer Schock mit den Kardinalsymptomen Kreislauf- und Nierenversagen sowie manifester DIC entwickeln mit einer Mortalität von etwa 20 % (Finkielman et al. 2004).
Praxistipp
Die spezifische Therapie eines infizierten bzw. septischen Abortes sollte daher möglichst früh begonnen werden und besteht nach Gewinnung von bakteriellen Kulturen in
  • einer hochdosierten intravenösen Antibiotikagabe (z. B. Clindamycin + Gentamycin ± Ampicillin oder Ampicillin + Gentamycin + Metronidazol oder Levofloxacin + Metronidazol oder Imipenem oder Einzelsubstanzen mit ähnlichem Spektrum),
  • einer adäquaten Volumensubstitution sowie
  • in der Kontrolle der Gerinnungsparameter, um eine sich anbahnende DIC möglichst frühzeitig erkennen zu können.
Bei einer Uterusgröße >14 SSW kann gleichzeitig eine medikamentös unterstützte Ausstoßung angestrebt werden. Vor der 14. SSW kann sofort nach Beginn einer adäquat dosierten intravenösen Antibiotikatherapie die operative Entleerung bzw. Nachtastung des Uterus geplant werden, da dann die Gefahr einer weiteren Ausbreitung der Septikämie im Zusammenhang mit der operativen Intervention gering ist.
Aufgrund der heutzutage verfügbaren Antibiotika hat sich dieses Vorgehen gegenüber dem zu langen Zuwarten und der Gefahr der Entwicklung eines Endotoxinschocks deutlich bewährt.

Abortursachen

Chromosomale Anomalien im Abortgewebe

Numerische Chromosomenanomalien werden in 50–70 % aller sporadischen Aborte nachgewiesen, bei 90 % der frühen Aborte, bei 50 % der Aborte in 8–11 SSW, 30 % in 16–19 SSW und noch 6–12 % jenseits der 20 SSW (Übersicht in Warren und Silver 2008). Die häufigsten dieser Aneuploidien sind mit 60 % autosomale Trisomien (am häufigsten Trisomie 16; 20–30 % der Trisomien) sowie mit 20 % die Monosomie X und 20 % Polyploidien gefolgt von strukturellen Anomalien (Warren und Silver 2008). Auch auf das Chorion bzw. die Plazenta begrenzte Mosaike finden sich vermehrt bei sporadischen Aborten (Kalousek et al. 1992). Dagegen zählen Anomalien im embryonalen/fetalen Karyotyp nicht zu den gängigen Ursachen von habituellen Aborten. Im Gegenteil, im Abortgewebe von Paaren mit habituellem Abortgeschehen findet sich häufig ein unauffälliger Chromosomensatz (Sullivan et al. 2004).

Genetische Ursachen bei den Eltern

Zu den genetischen Ursachen für habituelle Aborte zählen chromosomale Anomalien eines Elternteiles, molekulare Defekte und multifaktorielle Syndrome.
Durch Karyotypisierung beider Elternteile lässt sich bei 3–5 % der Paare mit habituellem Abortgeschehen eine Chromosomenanomalie eines Partners nachweisen, was gegenüber der Normalbevölkerung um das 6- bis 9-Fache erhöht ist. Meist handelt es sich hierbei um balancierte Robertson- oder reziproke Translokationen, die zusammen 74 % ausmachen, oder in 12 % um Mosaike einer Trisomie X oder Monosomie des X-Chromosoms der Mutter. Eine unbalancierte Vererbung der autosomalen Translokationen ist dann nicht mit einem lebensfähigen Kind vereinbar und führt zum Abort (Übersicht bei Warren und Silver 2008). Das rechnerische Abortrisiko wird in der Praxis aber auch bei diesen Paaren weiter erhöht durch die altersbedingt zunehmenden numerischen Chromosomenanomalien, die zu Früh- und Spätaborten führen können.
Mutationen und Gendefekte könnten u. U. für einen beträchtlichen Teil der euploiden Aborte verantwortlich sein. Jedoch sind die molekulargenetischen Untersuchungstechniken zur Aufdeckung weiterer solcher Assoziationen erst seit kurzem verfügbar, sodass systematische Erkenntnisse über die Rolle von Mutationen bei der Verursachung von habituellen Aborten noch fehlen.

Uterine Anomalien

Angeborene uterine Anomalien. Über die allgemeine Inzidenz von angeborenen Uterusanomalien gibt es keine verlässlichen Angaben. Bei Frauen mit habituellen Aborten werden uterine Fehlbildungen mit 10–30 % angegeben, wobei das Abortrisiko in erster Linie vom Typ der vorliegenden Anomalie und ihrer Ausprägung abhängen dürfte. In der Literatur finden sich teilweise sehr unterschiedliche Angaben hinsichtlich der Rate an Fehlgeburten bei den diversen uterinen Fehlbildungen (Tab. 1).
Tab. 1
Abortrisiko in Abhängigkeit von der Art der uterinen Fehlbildung (Übersicht in Grimbizis et al. 2001)
Fehlgeburtsrisiko
Häufigkeit (%)
Uterus septus / subseptus
44,3
Uterus unicornis
36,5
Uterus bicornis
36
Uterus didelphys
32,2
Uterus arcuatus
25,7
Allgemein sei auf das ebenfalls erhöhte Risiko des Auftretens geburtshilflicher Komplikationen bei allen Hemmungsmissbildungen der Müller-Gänge hingewiesen, hierbei kommen Frühgeburtlichkeit, fetale Wachstumsrestriktion, Anomalien der Lage und Poleinstellungen und Uterusrupturen nach operativer Korrektur in Betracht.
Erworbene uterine Anomalien
Intrauterine Synechien
Intrauterine Synechien nach Endometritis und intrauterinen Eingriffen, sowie neuerdings nach transkavitären Kompressionsnähten im Rahmen einer Atoniebehandlung nach einer vorausgegangenen Entbindung beschrieben, kommen ebenfalls als Risikofaktor für Früh- und Spätaborte sowie für Plazentationsstörungen in Betracht (Poujade et al. 2011). Die Häufigkeit intrauteriner Synechien und deren Ausmaß steigt mit der Zahl der vorangegangenen Aborte und intrauterinen Eingriffe: So beträgt die Inzidenz solcher Adhäsionen 14–16 % nach zwei, aber 32 % nach drei oder mehr Frühaborten (Friedler et al. 1993).
Myome
Selbst große Myome bleiben während der Schwangerschaft häufig asymptomatisch. Jedoch wird das Vorhandensein von Myomen mit einem erhöhten Risiko für Früh- und Spätaborte und andere Schwangerschaftskomplikationen (Frühgeburten, Lageanomalien, vorzeitige Plazentalösung) in Verbindung gebracht. Insbesondere können multiple, v. a. submukös gelegene Myome als Ursache für habituelle Aborte in Betracht kommen. In einigen kleinen retrospektiven Studien wurde ein positiver Effekt einer Myomektomie auf die nachfolgende Fertilität festgestellt. Jedoch wurde die tatsächliche Rolle von Myomen in der Genese von habituellen Aborten bislang noch nicht in größeren Studien ausgewertet.
Zervixinsuffizienz
Die Bedeutung der Zervixinsuffizienz bei der Auslösung von Aborten – zumeist im 2. Trimenon – wurde in der Vergangenheit wohl überschätzt und dürfte etwa 1 % bei unselektionierten Schwangeren, aber rund 13 % bei Schwangeren mit habituellen Aborten in der Vorgeschichte betragen (Stray-Pedersen und Stray-Pedersen 1984). Das klinische Bild der Zervixinsuffizienz kann in einer schleichenden, schmerzlosen Dilatation der Zervix, in einer prallen Vorwölbung des Amnions oder in einem vorzeitigen Blasensprung am wehenlosen Uterus bestehen. Allerdings kann jedes dieser Symptome auch im Verlauf eines Abortgeschehens anderer Ursache auftreten und beweist daher noch nicht die Kausalität der zervikalen Insuffizienz für den Verlust der Schwangerschaft.

Infektionen

Eine Reihe bakterieller, parasitärer und viraler Infektionen wird mit sporadischen Aborten kausal in Zusammenhang gebracht. Allerdings sind die meisten dieser Infektionen entweder von kurzer Dauer, hinterlassen eine lebenslange Immunität oder ziehen üblicherweise eine antibiotische Behandlung nach sich, die den Erreger eliminiert, sodass sie zwar als Ursache eines einzelnen Abortgeschehens, jedoch nur in seltenen Fällen von habituellen Aborten in Frage kommen.
Bekannt sind die Zusammenhänge von Syphilis, Listeriose und Toxoplasmose sowie verschiedener viraler Infektionen mit dem Schwangerschaftsausgang. Auch die Borreliose wird weiterhin als Ursache von Fehlgeburten und Malformationen diskutiert (hierzu s. auch Kap. 25 Infektionen in der Schwangerschaft und bei der Geburt).
Die bakterielle Vaginose (BV) ist ein anerkannter Risikofaktor für Spätaborte, Frühgeburten und vorzeitigen Blasensprung. Eine Assoziation mit Aborten während des 1. Trimenons wurde in einer Metaanalyse aber nicht bestätigt (van Oostrum et al. 2013), jedoch der Zusammenhang mit dem Verlust präklinischer Schwangerschaften. Zudem ist bei der Beurteilung der Kausalität der BV für das Abortgeschehen auch die Koinzidenz mit weiteren – potenziell Aborte verursachenden – genitalen Infektionen (Chlamydien, Mykoplasmen) zu berücksichtigen.
Persistierende, oligosymptomatische genitale Besiedlungen durch Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum und Mycoplasma hominis sind zumindest in einigen Studien gehäuft bei Frauen mit habituellen Aborten nachgewiesen worden. Bislang ist jedoch nicht bewiesen, ob beim Nachweis dieser Erreger eine antibiotische Behandlung auch tatsächlich den Ausgang weiterer Schwangerschaften verbessert. Aufgrund der besonderen Situation bei habituellen Aborten und angesichts der leichten Therapierbarkeit mit Tetrazyklinen oder Erythromycin kann jedoch ein entsprechendes Screening im Intervall vor einer geplanten Schwangerschaft in Erwägung gezogen werden.

Genussgifte und Schadstoffe

Nikotin- und/oder erhöhter Koffeinkonsum scheinen mit einem erhöhten Abortrisiko verknüpft zu sein – allerdings haben sich diese Assoziationen nicht in allen Studien belegen lassen. Signifikant vermehrt Fehlgeburten finden sich hingegen bei Frauen mit chronischem Alkohol-, Opiat- und Kokainabusus während der Schwangerschaft.
Bei beruflicher Exposition gegenüber Zytostatika und Narkosegasen ist bei medizinischem Personal eine erhöhte Rate an Aborten registriert worden. Arbeiterinnen in bestimmten Bereichen der Metallindustrie, in chemischen oder pharmazeutischen Betrieben, in der chemischen Kleiderreinigung und Frauen, die Umgang mit organischen Lösungsmitteln oder Farben haben, haben offenbar ebenfalls ein erhöhtes Abortrisiko, wobei die Unterschiede zu den Abortraten von nichtexponierten Frauen nur für bestimmte Stoffe oder Kombinationen signifikant zu sein scheinen.
Angesichts der Vielzahl der in Frage kommenden Substanzen und der variablen Dauer und Intensität der Exposition können die teils widersprüchlichen Befunde über die Rolle von Schadstoffen am Arbeitsplatz und in der häuslichen Umgebung bei der Auslösung von Aborten nicht überraschen, zumal die Erkenntnisse über das fertilitätshemmende Potenzial einzelner Stoffe und deren additive Effekte bislang noch bruchstückhaft sind. In diesem Zusammenhang wird auch auf Kap. 6 (Embryologie und Teratologie) und 13 (Lebensführung und Ernährung in der Schwangerschaft) verwiesen.

Endokrine Ursachen

Adipositas und Diabetes mellitus
Adipositas hat sich generell als ein Risikofaktor für Aborte erwiesen (Boots und Stephenson 2011), nicht nur im Bereich der assistierten Reproduktion oder bei Vorliegen eines PCOS. Allerdings fehlen bislang Daten, die belegen, dass sich durch eine Normalisierung des Körpergewichtes – neben der Regulierung des Zyklus – auch das Abortrisiko senken lässt. Jedoch kann eine prädiabetische Stoffwechsellage, erkennbar an einem erhöhten HOMA-Index (Verhältnis von Nüchternblutzucker und Insulin) oder einem pathologischen oralen Glukosetoleranztest ebenfalls habituelle Aborte verursachen. Eine präkonzeptionell begonnene Therapie mit Metformin kann hier erfolgversprechend sein. Im Schwangerschaftsverlauf wird dann häufig eine Insulintherapie für den manifesten Gestationsdiabetes nötig (Zolghadri et al. 2008).
Diabetische Schwangere, deren Glukosespiegel gut eingestellt sind, unterliegen keinem deutlich höheren Abortrisiko als Schwangere ohne Diabetes mellitus. Hingegen ist die Wahrscheinlichkeit eines Abortes und für Fehlbildungen des Kindes bei schwangeren Diabetikerinnen mit schlechter Stoffwechselkontrolle während des 1. Trimenons, d. h. hohen Spiegeln an Glukose und glykosyliertem Hämoglobin, eindeutig erhöht (DGGG-Leitlinie „Diabetes und Schwangerschaft“ 2008).
Hypo- und Hyperthyreose
Eine Hypo- oder Hyperthyreose werden vielfach als mögliche Ursachen für sporadische oder habituelle Aborte genannt, jedoch finden sich in der Literatur auch gegenteilige Berichte. Wenn auch bei lediglich bis zu 2 % der Frauen mit habituellen Aborten eine Störung der Schilddrüsenfunktion zu erwarten ist, so erscheint doch im Hinblick auf die leichte Korrigierbarkeit dieser Störungen und auch wegen einer möglichen Verschlechterung in der Schwangerschaft eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion bei diesen Patientinnen gerechtfertigt.
Als Ziel-TSH sollte der untere Normbereich angesehen werden, auch wenn in der Literatur nur geringe Verbesserungen der Abortraten gezeigt werden konnten (Reid et al. 2010).
Eine Assoziation von Aborten mit dem Vorliegen von TPO-Antikörpern konnte gezeigt werden, allerdings ist unklar, ob außer der Korrektur der Schilddrüsenfunktion weitere therapeutische Maßnahmen erforderlich sind (Prummel und Wiersinga 2004); eine Reduktion der postpartalen Thyreoiditisrate konnte durch den zusätzlichen Einsatz von Selen erreicht werden (Reid et al. 2010).
Lutealdefekt
Eine häufig erwähnte, jedoch äußerst kontrovers diskutierte Ursache von sporadischen und insbesondere von habituellen Frühaborten ist die Lutealinsuffizienz. Dabei handelt es sich um eine inadäquate Funktion des Corpus luteum. Die Diagnose stützte sich entweder auf eine Verkürzung (<10 Tage) der hyperthermen Phase in der Basaltemperaturkurve (BTK) oder eine histologisch zu diagnostizierende (Endometriumsbiopsie) Verzögerung (>2 Tage) der Sekretionsphase des Endometriums oder auf erniedrigte Serumkonzentrationen von Progesteron in der mittleren Lutealphase. Da aber für keines dieser Kriterien eine Assoziation mit einem Behandlungserfolg in der Abortprävention gezeigt werden konnte, steht diese Diagnostik nicht im Vordergrund. Bekannt ist, dass Frauen mit PCOS und Hyperprolaktinämie häufiger unter Lutealinsuffizienz leiden.
Studienbox
Progesteron konnte im Niedrigrisikokollektiv Aborte im 1. Trimenon nicht verhindern. Allerdings hatten in einer Cochrane-Metaanalyse Frauen mit ungeklärten habituellen Aborten bei präventiver Substitution von Progesteron, egal in welcher Verabreichungsform, signifikant weniger Aborte als die Plazebogruppe (Haas und Ramsey 2009). Auf die Effekte bei drohendem Abort ist oben schon hingewiesen worden.

Immunologie

Die Situation, dass ein nur teilweise genetisch identischer Fetus nicht abgestoßen werden darf, stellt für das mütterliche Immunsystem eine Herausforderung dar, die zumindest zum Teil durch Vorhandensein spezieller monomorpher HLA-G auf den Trophoblastzellen gelöst wird. In dieser Unterdrückung der Immunantwort suchen manche Studien die Ursachen anderweitig ungeklärter Aborte, jedoch haben bislang keine kontrolliert-randomisierten Studien Ergebnisse gebracht, die zu einem erfolgversprechenden Therapieansatz geführt hätten.
Allerdings spielen, wie oben angesprochen, auch Autoimmunerkrankungen in der Schwangerschaft eine Rolle: So ist seit Langem bekannt, dass bei Schwangerschaften von Frauen mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und erhöhten Serumspiegeln von Antikörpern gegen Phospholipide (APA) signifikant häufiger Komplikationen wie Aborte, intrauterine Fruchttode und fetale Asphyxien auftreten.
Bei den APA handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Antikörpern, die sich gegen die Phospholipide Cardiolipin, Phosphatidylserin, Phosphatidylglycerol, Phosphatidylethanolamin, Phosphatidylinositol oder Phosphatidsäure bzw. die phospholipidbindenden Proteine wie β2-Glykoprotein I, Annexin A5 sowie einige Gerinnungsfaktoren richten und den Hauptklassen IgG, IgM und IgA angehören können. Auch der funktionelle Test für das Lupusantikoagulans (LAC) gehört in diese Gruppe, und die Gerinnungszeiten in den phospholipidabhängigen Tests – z. B. aPTT – sind oft verlängert.
Die Definition des Antiphospholipidantikörpersyndroms (APS) erfolgt wegen seiner klinischen Assoziation nicht nur mit Thrombosen sondern auch mit geburtshilflichen Komplikationen über internistische und geburtshilfliche Krankheitsbilder (Tab. 2).
Tab. 2
International Consensus Classification für das Antiphospholipidsyndrom (APS). (Nach Miyakis et al. 2006)
APS liegt vor, wenn eines der folgenden klinischen und eines der Laborkriterien zutrifft
Klinische Kriterien
1. Thrombose
2. Schwangerschaftskomplikation
 a Mindestens 1 Abort eines morphologisch unauffälligen Fetus nach der 10. SSW
 b Mindestens 1 Frühgeburt eines morphologisch unauffälligen Neugeborenen vor 34 SSW aufgrund einer Eklampsie, schweren Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz
 c Mindestens 3 aufeinanderfolgende unerklärte Aborte vor der 10. SSW, bei denen maternale anatomische oder hormonelle bzw. maternale und paternale chromosomale Anomalien ausgeschlossen wurden
Laborkriterien
1. Lupusantikoagulans im Plasma nachweisbar bei mindestens 2 Untersuchungen im Abstand von mindestens 12 Wochen
2. Anticardiolipin-AK IgG oder IgM in Serum oder Plasma in mittlerer bis hoher Konzentration nachweisbar bei mindestens 2 Untersuchungen im Abstand von mindestens 12 Wochen
3. Anti-β2-Glykoprotein I-AK IgG oder IgM in Serum oder Plasma in hoher Konzentration nachweisbar bei mindestens 2 Untersuchungen im Abstand von mindestens 12 Wochen
Praxistipp
Die therapeutischen Strategien beim APS sowohl zur Verhinderung von Aborten wie auch von geburtshilflichen Komplikationen bestehen in einer Gabe von Azetylsalizylsäure (ASS) (80–100 mg täglich) kombiniert mit Heparin (zwischen 10.000–30.000 IE täglich), was einer alleinigen ASS-Gabe überlegen war (Empson et al. 2012). In der Praxis wird das unfraktionierte Heparin häufig durch niedermolekulare Heparine ersetzt, wobei der Nachweis der Äquieffektivität nicht geführt worden ist.

Thrombophile Prädisposition

In den letzten Jahren ist mit wachsendem Forschungsinteresse auf dem Gebiet der „Thrombophilie“ ein möglicher Zusammenhang von habituellen Aborten mit dem Vorliegen entsprechender Mutationen vermutet worden. Metaanalysen konnten allerdings bislang nur für die Faktor-V-Leiden-Mutation, die Resistenz gegen aktiviertes Protein C und die G20210A-Prothrombinmutation eine Verdoppelung des Risikos für wiederholte Frühaborte aufzeigen. Des Weiteren scheint ein erhöhtes Risiko für wiederholte Aborte im 1. und 2. Trimenon für Frauen mit Protein-S-Mangel zu bestehen. Ein Zusammenhang zum Antithrombin III-Mangel, Protein-C-Mangel oder der C677T-MTHFR-Mutation konnte im Rahmen der genannten Metaanalysen nicht nachgewiesen werden (Rey et al. 2003; Kovalevsky et al. 2004; Middeldorp 2007; Sotiriadis et al. 2007).
Studienbox
In einer kleineren Kohortenstudie konnte an Patientinnen mit hereditären Thrombophilien und habituellen Aborten ein günstiger Schwangerschaftsverlauf unter niedermolekularen Heparinen beobachtet werden (Carp et al. 2003). Hingegen scheint eine Therapie mit Azetylsalizylsäure (ASS) keinen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf von Patientinnen mit hereditären Thrombophilien zu haben (Gris et al. 2004). Prospektive randomisierte Studien fehlen allerdings weiterhin.
Eine Heparinprophylaxe kombiniert mit ASS bei Frauen mit habituellen Aborten ohne hereditäre Thrombophilie, in die sehr viel Hoffnung gesetzt wurde, hat sich jedoch in größeren randomisierten Studien nicht als effektiv erwiesen (Clark et al. 2010; Kaandorp et al. 2010).
2 prospektive Studien konnten allerdings auch nicht mehr den Zusammenhang mit der Faktor-V-Leiden-Mutation und der Prothrombinmutation nachweisen (Dizon-Townson et al. 2005; Silver et al. 2010). Es wird sogar spekuliert, dass die Hyperhomozysteinämie die einzige Thrombophilie ist, für die der Zusammenhang mit einem erhöhten Abortgeschehen aufrecht erhalten werden kann und der Pathomechanismus beim APS nicht über die Thrombophilie zu suchen ist (Check 2012).
Angesichts dieser Entwicklungen ist die Lage der Empfehlungen in den verschiedenen Leitlinien noch uneinheitlicher geworden: Die deutsche Leitlinie (DGGG-Leitlinie „Diagnostik und Therapie beim wiederholten Spontanabort“, 2013) empfiehlt zunächst eine Testung der Antithrombinaktivität und der APC-Resistenz sowie einen molekulargenetischen Ausschluss einer Prothrombinmutation. Bei auffälliger APC-Resistenz sollte im zweiten Schritt eine Faktor-V-Mutation ausgeschlossen werden. Bei Frauen mit thrombembolischen Ereignissen in der Familien- oder Eigenanamnese sollten zusätzlich die Aktivitäten von Protein, S und C bestimmt werden. Eine Heparingabe zur alleinigen Abortprophylaxe wird von der Leitlinie dann allerdings nicht unterstützt, nur zur Prävention thromboembolischer Ereignisse.
Die Leitlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2011) empfehlen eine Testung und Therapie nur bei Aborten im 2. Trimenon, und die der American Society for Reproductive Medicine (2012) empfehlen weder Testung noch Therapie.

Psychosoziale Faktoren

Das psychologische Trauma als Folge eines oder gar mehrerer Aborte wird weithin unterschätzt. Das Bewusstsein, eine Schwangerschaft verloren zu haben, wird hierbei durch die Möglichkeiten der frühen sonographischen Diagnostik noch verstärkt. Nach dem Erlebnis mehrerer Verluste von Schwangerschaften ist die Befürchtung, dass weiterhin Aborte auftreten, nur allzu verständlich, weshalb sich bei Paaren mit habituellen Aborten eine hohe Inzidenz von reaktiven Depressionen und Angst findet. Auch wenn psychologische Faktoren nicht die Ursache wiederholter Aborte darstellen dürften, so ist die Vernachlässigung dieser Aspekte potenziell von Nachteil.
Mehrere Studien haben bei Patientinnen mit habituellen Aborten eine hohe Rate (75 %) an ausgetragenen Schwangerschaften ausschließlich durch „tender loving care“ im Zusammenhang mit kurzfristigen klinischen und sonographischen Kontrollen belegen können (Stray-Pedersen und Stray-Pedersen 1984; Rai et al. 1996), wobei im Rahmen der Bewertung dieser Maßnahmen die hohe Spontanerfolgsrate (Abschn. 3.4) berücksichtigt werden muss.

Spezielle diagnostische und therapeutische Aspekte bei habituellen Aborten

Vorbemerkungen

Ein habituelles Abortgeschehen, d. h. mindestens 3 aufeinanderfolgende Fehlgeburten, findet sich bei 0,8–1 % aller Frauen im reproduktiven Alter. Die hierfür kausal verantwortlichen Faktoren können grob in drei Kategorien eingeteilt werden (Tab. 3 und 4 ), wobei sich in den vorliegenden Studien eine sehr unterschiedliche Verteilung der Häufigkeiten findet.
Tab. 3
Hauptursachen für habituelle Aborte
Ursache
Häufigkeit (%)
Angeborene oder erworbene Uterusanomalien
15–30
Weitere maternale Faktoren (z. B. Diabetes mellitus u. a.)
25
Genetische Anomalien eines Partners
3–5
Ohne fassbares Korrelat
40–60
Tab. 4
Risiko einer klinischen Fehlgeburt in Abhängigkeit der Anzahl vorangegangener Aborte (Zusammenfassung aller verfügbaren Studien)
Fehlgeburtsrisiko
Häufigkeit (%)
Bei jeder Schwangerschaft
11–15
Nach 1 Abort
12–24
Nach 2 aufeinanderfolgenden Aborten
19–35
Nach 3 aufeinanderfolgenden Aborten
25–46
Nach heutigem Kenntnisstand lässt sich bei etwa der Hälfte der Fälle keine Ursache für die habituellen Aborte ausmachen.
Inwiefern hier immunologische Faktoren als eindeutige Auslöser eines wiederholten Abortgeschehens in Frage kommen, kann derzeit nicht ausreichend beantwortet werden.
An dieser Tatsache müssen sich alle diagnostischen und therapeutischen Interventionen, die bei Paaren mit einem habituellen Abortgeschehen vorgenommen werden, messen lassen. Zudem ist jede therapeutische Intervention zur Vermeidung weiterer Fehlgeburten durch das sporadische Abortrisiko von 11–15 % limitiert, dem jede Schwangerschaft unterliegt.
Jede prophylaktische Maßnahme kann das Risiko eines erneuten Abortes um höchstens 20–25 % senken.

Spezielle Anamnese und Diagnostik

Die spezielle Abklärung von Abortursachen ist generell erst beim Vorliegen von 3 oder mehr aufeinanderfolgenden Fehlgeburten zu empfehlen. Bei Frauen >35 Jahren oder bei psychisch belasteten Paaren können entsprechende Untersuchungen bereits nach 2 Aborten sinnvoll sein.
Anamnese und Diagnostik bei habituellem Abortgeschehen
I. Anamnese
  • Schwangerschaftsalter vorausgegangener Aborte?
  • Geburten, geburtshilfliche Komplikationen?
  • Bekannte Uterusanomalien?
  • Genetische Auffälligkeiten in den Familien?
  • Präkonzeptionelles Intervall, Androgenisierung?
  • Mütterliche Erkrankungen: Schilddrüse, Diabetes, Autoimmunphänomene, Gerinnungsstörungen?
  • Exposition gegenüber Genussmitteln, Schadstoffen?
II. Diagnostik
  • Karyotypisierung der Partner, ggf. von Abortmaterial
  • Vaginalsonographie, ggf. Hysteroskopie
  • Screening auf atypische zervikale Infektionen: Chlamydien, Mykoplasmen
  • Endokrinologische Analysen: FSH zu Zyklusbeginn, LH, Progesteron in der Lutealphase; TSH, TPO-Antikörper; oraler Glukosetoleranztest/ggf. Insulin
  • Antikörper gegen Phospholipide, Lupus anticoagulans, aPTT
  • Thrombophiliediagnostik: Resistenz gegen aktiviertes Protein C, Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-G20210A-Mutation, Protein-S-Mangel, Homozystein

Spezielle Therapie

Therapeutisch können folgende spezielle Maßnahmen zur Behandlung habitueller Aborte in Erwägung gezogen werden:
  • Gametenspende oder Präimplantations-/Polkörperchendiagnostik bei balancierter Translokation eines Partners – hierbei müssen die gesetzlichen Bestimmungen im jeweiligen Land beachtet werden.
  • Operative Korrektur von angeborenen uterinen Anomlien. Eine Indikation hierzu besteht in erster Linie beim Uterus septus und subseptus.
  • Adhäsiolyse intrauteriner Synechien mit Rezidivprophylaxe. Die operative Enukleation von Myomen wird als therapeutische Maßnahme äußerst kontrovers diskutiert.
  • Bei nachgewiesener zervikaler Infektion durch Chlamydien oder Mykoplasmen kann antibiotisch behandelt werden. Diese Therapie hat jedoch nur empirischen Charakter – kontrollierte Studien fehlen hierzu bislang. Bei fehlender Rötelnimmunität ist eine entsprechende Immunisierung obligat.
  • Substitution mit Progesteron, z. B. 200 mg vaginal.
  • Optimale Einstellung einer prädiabetischen Stoffwechsellage (z. B. bei PCOS) mit Metformin oder eines bestehenden Diabetes mellitus oder einer Schilddrüsendysfunktion.
  • Bei nachgewiesener Schadstoffbelastung am Arbeitsplatz oder im häuslichen Bereich sollte eine Reduktion hinsichtlich der Exposition versucht werden.
  • Beim Vorliegen von Antikörpern gegen Phospholipide (APA) wird die Therapie mit Azetylsalizylsäure (ASS) kombiniert mit Heparin empfohlen.
  • Beim Vorliegen einer Resistenz gegen aktiviertes Protein C, einer Faktor-V-Leiden-Mutation, einer Prothrombinmutation oder eines Protein-S-Mangels bzw. einer kombinierten thrombophilen Disposition kann eine Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen versucht werden. Ergebnisse aus kleineren Studien unterstützen dieses Konzept (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 2008).
  • Supportive Therapie mit kurzfristigen klinischen und sonographischen Kontrollen („tender loving care“).
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