Die Geburtshilfe
Autoren
Daniel Surbek, Peter Husslein und Christian Egarter

Geburtseinleitung

Aufgrund verschiedener Gründe, allen voran aufgrund des steigenden mütterlichen Alters und einer entsprechenden Zunahme an Risikoschwangerschaften, ist die Prävalenz der Geburtseinleitung in den letzten 20 Jahren deutlich angestiegen und hat mittlerweile über 20 % laller Schwangerschaften erreicht. Ziel dieser Intervention ist ein besseres perinatales Outcome für Mutter und Kind als bei expektativem Vorgehen. Zur Geburtseinleitung werden heute – je nach Indikation und klinischer Situation – folgende Methoden eingesetzt: intravaginale Prostaglandine, Oxytozininfusion mit Amniotomie und intrazervikale Ballonkathetereinlage. Misoprostol ist ein sehr effizientes Prostaglandin E1-Analogon zur Geburtseinleitung und steht nun als zugelassenes kommerziell erhältliches Präparat zur Verfügung. Die Einleitung nach vorausgegangener Sectio ist eine besondere Herausforderung, da einerseits das Risiko der Uterusruptur steigt und andererseits der Einleitungserfolg abnimmt.

Zum Einstieg

Aufgrund der zunehmenden Schwangerschaftspathologien und daraus folgender Gefährdung von Mutter und Kind und deren früher Erkennung ist die Anzahl der Geburtseinleitungen in den letzten 20 Jahren gestiegen und beträgt in den entwickelten Ländern mittlerweile über 20 % aller Schwangerschaften. Jede Geburtseinleitung bedarf einer klaren medizinischen Indikation, die bei unreifer Zervix und vor dem Geburtstermin streng zu stellen ist. Zu den meistverwendeten Methoden der Geburtseinleitung gehören die medikamentöse Einleitung mittels Prostaglandinen oder Oxytozin sowie die mechanische Methode mittels Ballonkatheter. Oxytozin wird als kontrollierte intravenöse Infusion bei reifer Zervix in Zusammenhang mit früher Amniotomie angewendet. Als Prostaglandine kommen Dinoproston (Prostaglandin E2) oder Misoprostol (Prostaglandin E1-Analogon) zur Anwendung. Letzteres ist mittlerweile ein zugelassenes, kommerziell erhältliches Präparat. Prostaglandine werden in der Regel intravaginal als Tabletten, Vaginalgel oder Vaginalinsert, oder seltener endozervikal als Intrazervikalgel in unterschiedlichen Dosierungen verwendet. Durch die lokale Applikation kommt es zu keinen nennenswerten systemischen Nebenwirkungen bei der Schwangeren.
Die besondere Wirkung der Prostaglandine erklärt, dass die Anwendung dieser Substanzen zur Geburtseinleitung bei unreifer Zervix gegenüber Oxytozin deutliche Vorteile mit sich bringt. Um Überstimulationen zu vermeiden, dürfen diese Methoden zur Einleitung niemals gleichzeitig, sondern nur hintereinander mit einem Sicherheitsabstand von in der Regel 6 h verabreicht werden.
Weder ein spontaner Blasensprung noch ein Zustand nach Sectio sind prinzipielle Kontraindikationen zur Einleitung; bei Letzterem ist aber die Indikation zur Einleitung besonders streng zu stellen, da ein erhöhtes Risiko der Uterusruptur besteht, insbesondere bei der Verwendung von Prostaglandinen. Misoprostol ist bei Zustand nach Sectio immer kontraindiziert. Bei der Verwendung von Dinoproston muss die Patientin über das erhöhte Rupturrisiko im Vergleich zu Oxytozin oder Ballonkathetereinleitung aufgeklärt werden.
Jede Geburtseinleitung bedarf einer korrekten kardiotokographischen Überwachung. Bei Einleitung mittels Prostaglandinen wird zu Beginn eine intermittierende, ab regelmäßiger Wehentätigkeit eine kontinuierliche Überwachung, bei Oxytozininfusion eine Dauer-CTG-Überwachung empfohlen.
Eine Hyperstimulation, die bei den verschiedenen Einleitungsverfahren unterschiedlich häufig auftritt, kann durch die intravenöse Gabe eines β-Sympatikomimetikums zumindest kurzfristig durchbrochen werden. Andere Nebenwirkungen der Geburtseinleitung sind insbesondere bei der lokalen Anwendung von Prostaglandinen selten.

Allgemeine Grundlagen

Geburtseinleitung
Unter der Geburtseinleitung versteht man das Ingangsetzen des Vorgangs der Geburt, im Wesentlichen durch Auslösen von Wehen.
Die Geburtseinleitung hat eine sehr lange Geschichte. Bereits im Altertum wurde bei Frauen mit engem Becken die Geburt vorzeitig in Gang gesetzt, um Schwierigkeiten bezüglich eines Schädel-Becken-Missverhältnisses zu vermeiden. Heute ist die Geburtseinleitung eine der häufigsten geburtsmedizinischen Interventionen.
Die Rate der Geburtseinleitungen ist in den letzten 20 Jahren stark gestiegen und beträgt mittlerweile über 20 %. Die Gründe des Anstiegs sind vielschichtig. Einer der wichtigsten Gründe jedoch ist die Zunahme des durchschnittlichen mütterlichen Alters, das in der letzten Generation um fast 4 Jahre zugenommen hat. Die Folge davon ist die Zunahme von Risikoschwangerschaften, insbesondere hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (inkl. Präeklampsie), Gestationsdiabetes, Zwillingsschwangerschaften (sowohl spontane wie auch als Folge der künstlichen reproduktiven Therapie). Diese Risiken können heute im Verlauf der Schwangerschaft durch verbesserte diagnostische Möglichkeiten fetaler und mütterlicher Risiken auch früher entdeckt werden, sodass entsprechend die Geburt rechtzeitig eingeleitet wird, um schwere Komplikationen zu vermeiden. Zudem haben umfangreiche Studien gezeigt, dass eine Geburtseinleitung bei Terminüberschreitung >7 Tage die Risiken der neonatalen Morbidität und Mortalität senken kann, sodass heute die Empfehlungen in diese Richtung gehen (Kap. 33 Terminüberschreitung).
Weitere Gründe für die Zunahme sind der Anstieg der psychosomatischen Indikation der Schwangeren, die effizienteren und nebenwirkungsärmeren zur Verfügung stehenden Medikamente zur Einleitung und möglicherweise auch medikolegale Aspekte.

Indikationen

Die Indikation zur vorzeitigen Beendigung einer Schwangerschaft mittels Geburtseinleitung hat sich aus oben genannten Gründen in den letzten Jahren deutlich erweitert (Übersicht). Da eine Geburtseinleitung einen wesentlichen Eingriff in der Schwangerschaft darstellt, ist eine klare medizinische Indikation aber unerlässlich.
Indikationen zur Geburtseinleitung (nicht abschließende Liste)
  • Hypertensive Schwangerschaftserkrankung (Hypertonie, Präeklampsie)
  • Diabetes mellitus (Gestationsdiabetes oder auch vorbestehender Diabetes)
  • Rhesusinkompatibilität
  • Vorzeitiger Blasensprung
  • Intrauterine Wachstumsrestriktion
  • Terminüberschreitung/Übertragung
  • Mütterliche Erkrankungen
  • Psychosomatische/psychosoziale Belastung
  • Intrauteriner Fruchttod
  • Logistische Gründe (z. B. Risiko einer überstürzten Geburt bei großer Entfernung vom Krankenhaus)
  • Weitere
Die Wirksamkeit einer Geburtseinleitung hängt vornehmlich von der Dauer der Schwangerschaft und dem Reifezustand der Zervix ab (Bishop 1964; Husslein 1992), die beide mit der Empfindlichkeit des Myometriums gegenüber Wehenmitteln korrelieren. Die Zervixreife wird nach dem sog. Bishop-Score beurteilt (Tab. 1). Außerdem kommt es in diesen Fällen nicht selten zu protrahierten Geburten. Deshalb ist in dieser Situation die Indikation besonders streng zu stellen. Bei stattgehabtem vorzeitigem Blasensprung ohne Wehen ist der Erfolg einer Geburtseinleitung größer, aufgrund der andogenen Prostaglandinproduktion in den Membranen durch die Membranruptur.
Tab. 1
Bishop-Score
Punkte
0
1
2
3
Höhe des vorangehenden Teils*
−3
−2
−1/0
+1
Dilatation des Muttermundes [cm]
Geschlossen
1–2
3–4
5–6
Portioverkürzung [%]
0–30
40–50
60–70
≥80
Portiokonsistenz
Derb
Mittelweich
Weich
 
Position der Portio
Sakral
Mediosakral
Medial
 
* Bezogen auf die Interspinalebene.
Grundsätzlich gilt: Das Ziel der Einleitung ist es, das bessere perinatale Ergebnis für Mutter und Kind im Vergleich zum abwartenden Vorgehen zu erreichen.
Umgekehrt kann bei günstigen Einleitungskriterien (sehr reifer Bishop-Score) erwartet werden, dass eine Wehenauslösung mit hoher Wahrscheinlichkeit erfolgreich sein wird und häufig zu kürzeren Geburtszeiten führt. In solchen Fällen kann eine Geburtseinleitung auf reinen Wunsch der Schwangeren auch bei Fehlen klarer medizinischer Gründe indiziert werden, sofern für das Kind keine Gefahr der Unreife (i. d. R. nach 39 + 0/7 SSW) besteht. Dies wird als elektive Geburtseinleitung bezeichnet.
Auf jeden Fall erfordert die Durchführung einer Geburtseinleitung eine entsprechende Aufklärung der betroffenen Frau sowie eine genaue Evaluierung und Dokumentation der geburtshilflichen Ausgangssituation wie Kardiotokogramm und Erhebung des Zervix-Scores.
Cave
Eine Geburtseinleitung darf nur vorgenommen werden, wenn keine Kontraindikation gegen eine vaginale Geburt besteht. Das Schwangerschaftsalter sollte bekannt sein (idealerweise mittels Ersttrimester-Ultraschalluntersuchung bestimmt).
Aus medizinischer wie aus forensischer Sicht ist jede eingeleitete Geburt eine Risikogeburt, die einer intensiveren Geburtsüberwachung bedarf. Die Form der Überwachung wird vom klinischen Einzelfall abhängen, jedenfalls ist eine Geburtseinleitung nur unter stationärer klinischer Beobachtung und Dokumentation des Verlaufs durchzuführen. Zentrales Element der Überwachung ist die Kardiotokographie. Bei Einleitung mittels Prostaglandinen wird zu Beginn eine intermittierende, ab regelmäßiger Wehentätigkeit eine kontinuierliche Überwachung, bei Oxytozininfusion eine Dauer-CTG-Überwachung empfohlen.
Praxistipp
Bei jeder medikamentösen Geburtseinleitung ist eine Überstimulation des Uterus eine mögliche Komplikation. Diese kann durch Tachsystolie (d. h. ≥6 Wehen innerhalb 10 min) oder Dauerkontraktion des Uterus – im Extremfall durch eine vorzeitige Plazentalösung oder Uterusruptur – zu akuter Beeinträchtigung der fetalen Sauerstoffversorgung führen, was u. U. eine sofortige Entbindung des Fetus per Notfallsectio notwendig machen kann. Aus diesem Grunde darf heute eine medikamentöse Geburtseinleitung nur in Kliniken durchgeführt werden, wo die Infrastruktur und das Personal für eine Notfallsectio (d. h. Entscheidung-Entwicklungs-Zeit maximal 20 min) möglich ist.

Methoden

Den historischen Maßnahmen zur Geburtseinleitung, wie z. B. Fasten, Durchführung von Scheidenspülungen und heißen Bädern etc., kommt keine Bedeutung mehr zu. Heute stehen den Geburtshelfern neben den mechanischen Maßnahmen wie retroamniale Einlage eines Ballonkatheters und der Amniotomie v. a. die Gabe der wehenauslösenden Hormone Oxytozin und Prostaglandin (PG) zur Verfügung. Es konnte gezeigt werden, dass Manipulationen an der Zervix (z. B. digitale Eipolablösung, Ballonkatheter) wie auch eine künstliche Blasensprengung (Amniotomie ) über eine Stimulation der körpereigenen Prostaglandinsynthese wirken. Somit ist deren Wirkung ähnlich wie diejenige der Prostaglandinapplikation zu erklären.
Beim Membranstripping (digitale Eipollösung) wird anlässlich einer vaginalen Untersuchung mit dem Finger in die Zervix eingegangen und dabei mit einer kreisenden Bewegung die Membran am unteren Eipol abgelöst. Es handelt sich dabei nicht um eine eigentliche Geburtseinleitungsmethode. Gemäß randomisierten Studien (Metaanalyse; Boulvain et al. 2005) ist diese Methode zwar effizient, aber sie ist für die Schwangere unangenehm und gelegentlich sogar schmerzhaft, und es kommt zudem gelegentlich zu leichten harmlosen, aber die Schwangere gelegentlich beunruhigenden Blutungen. Deshalb wird diese Methode nur in besonderen Situationen empfohlen, entweder bei Terminüberschreitung auf Wunsch der Schwangeren, oder bei Zustand nach Sectio, um eine (erschwerte) medikamentöse Geburtseinleitung zu vermeiden.
Größere Studien haben gezeigt, dass es bei regelmäßigem Koitusum den Termin herum bei den Schwangeren seltener zu einer klinisch relevanten Terminüberschreitung kommt (Tan et al. 2006). Allerdings konnte dieser Effekt in einer durch die gleiche Forschungsgruppe durchgeführten randomisierten Studie mit ärztlicher Empfehlung zu Koitus nicht nachgewiesen werden (Tan et al. 2007).
In Tab. 2 sind die wichtigsten Methoden zur Geburtseinleitung zusammengefasst (Surbek et al. 2002).
Tab. 2
Methoden zur Geburtseinleitung
 
Methode
Medikamentös
Oxytozin (intravenöse Infusion), in Kombination mit Amniotomie
Prostaglandin E2 = Dinoproston (intravaginal oder intrazervikal)
Prostaglandin E1-Analogon = Misoprostol (intravaginal oder peroral)
[Relaxin (intravaginal)]
[Antigestagen = Mifepristone (intravaginal)]
„Mechanisch“
Amniotomie (i. d. R. zusammen mit Oxytozin)
Extraamniale Ballonkatheter (Cook-Katheter, Foley-Katheter)
Zervixdilatation (hygroskopisch: Quellstifte, Laminaria)
[Membranstripping (keine eigentliche Einleitungs-Methode)]
[Mammillenstimulation = endogene Oxytozinausschüttung]
[Koitus = exogene lokale Zufuhr von Prostaglandinen aus dem Sperma]
Die Geburtseinleitung mit intravenösem Oxytozin, die typischerweise bei sehr reifem Zervixbefund vorgenommen wird, soll kombiniert werden mit einer frühen Amniotomie. Dadurch wird die Wirksamkeit des Oxytozins enorm erhöht. Dazu ist i. d. R. jedoch Voraussetzung, dass der Muttermund schon auf 2–3 cm dilatiert ist.
Aus dem Verständnis des komplexen geburtsauslösenden Mechanismus ergibt sich, dass eine Geburtseinleitung kurz vor dem Einsetzen von spontanen Wehen, also am Termin oder in Terminnähe, bei geburtsbereiter Zervix leichter, erfolgversprechender und mit weniger Komplikationen verbunden ist als eine frühzeitige Einleitung lange vor dem Geburtstermin bei noch unreifer Zervix. Deshalb werden diese beiden klinischen Situationen im Folgenden getrennt besprochen.

Geburtseinleitung bei reifer Zervix

Bis vor nicht allzu langer Zeit galt Oxytozin als einziges wehenauslösendes Medikament. Es wird heute ausschließlich als kontrollierte Infusion mittels Tropfenzähler oder Infusionspumpe verwendet, wobei in der Vergangenheit zahlreiche Studien zur exakten Dosierung durchgeführt wurden (Stubbs 2000). Zur intravenösen Infusion ist eine Lösung von IE Oxytozin in 5- bis 10%iger Glukoselösung zu empfehlen. Initiale Dosierungen zwischen 0,5 und 2 mlE/min werden empfohlen und Dosiserhöhungen von etwa 1–2 mlE/min bis zu 6 mlE/min, teilweise mit Adjustierungen bei Überstimulation. Die Intervalle bis zur Dosissteigerung reichen von 15–40 min.
In einer 1998 durchgeführten Metaanalyse (Crane und Young 1998) konnte gezeigt werden, dass bei den massiveren Dosiserhöhungen und bei den kürzeren Steigerungsintervallen stärkere Verkürzungen der Geburtszeiten erreicht werden. Darüber hinaus zeigten sich damit weniger Fälle von Chorioamnionitis und eine geringere Rate an Sectiones wegen Dystokie, allerdings bei parallel steigender Rate an Übereinstimulation.
Eine Empfehlung der ACOG aus dem Jahr 2009 ist in Tab. 3 zusammengefasst. Der Kliniker kann also zwischen verschiedenen Optionen wählen.
Tab. 3
Wehenstimulation mittels Oxytozin: Dosierungen bei verschiedenen Schemata
 
Startdosis
[mlE/min]
Steigerungsrate
[mlE/min]
Dosierungsintervall
[min]
Low-dose
0,5–1
1–2
1
2
30–40
15
High-dose
ca. 6
6
ca. 6
6a, 3a, 1a
15
20–40
a Die Steigerungsrate wird bei zu massiver Wehentätigkeit auf 3 mlE/min und evtl. 1 mlE/min reduziert (nach ACOG 2009)
Eine elektronische Steuerung von Oxytozin auf der Basis intrauteriner Druckmessungen hat keine Vorteile gegenüber einer manuellen Steuerung ergeben, und auch die der physiologischen Ausschüttung von Oxytozin nachempfundene pulsatile Verabreichung hat sich in der Klinik nicht durchgesetzt. Oxytozin wurde in einem systematischen Review der Cochrane Library nach Blasensprung in Terminnähe im Vergleich zu verschiedenen vaginalen Prostaglandinverabreichungen untersucht (Tan und Kelly 2001) und scheint hier ähnlich wirksam zu sein, unabhängig vom Reifegrad der Zervix. In der Regel soll bei einer Geburtseinleitung mit Oxytozin möglichst frühzeitig (sobald technisch möglich, bei Muttermundsweite 2–3 cm, wenn die Membranen erreichbar sind) eine Amniotomie durchgeführt werden, um die Wirksamkeit der Einleitung zu erhöhen und den Geburtsfortschritt zu unterstützen (Wei et al. 2009).
Oxytozin kann nebst der Geburtseinleitung auch zur Verstärkung oder Aufrechterhaltung einer bereits in Gang gekommenen Wehentätigkeit verwendet werden: Oxytozinunterstützung bei Wehenschwäche, oftmals notwendig bei liegender Periduralanästhesie (Kap. 14 Antepartuale Überwachung).
In den 1970er-Jahren begann für die Geburtshilfe die Ära der Prostaglandin e. Sie stellen u. a. zentrale Hormone des Geburtsmechanismus beim Menschen dar. Sie wirken als lokale Hormone, die unmittelbar nach ihrer Wirkung zu inaktiven Metaboliten abgebaut werden.
Nach spontanem Wehenbeginn, nach Geburtseinleitungen mit Oxytozin, nach Amniotomie und nach exogener PG-Zufuhr kommt es zu einem ausgeprägten Anstieg der Metaboliten von PGE2 und PGF im peripheren mütterlichen Blut.
Der Grund für die zentrale Rolle der Prostaglandine für den Geburtsmechanismus beim Menschen stellt ihre mehrfache Wirkung dar.
Einerseits lösen Prostaglandine Kontraktionen im Myometrium aus, andererseits bewirken sie eine Fülle von biochemischen Veränderungen im Bereich der Zervix, die klinisch zu einer Erweichung und einer Reduktion des zervikalen Widerstandes führen. Außerdem induzieren PG sog. Gap Junctions – elektronenmikroskopisch nachweisbare Zellbrücken, die für eine koordinierte Erregungsübertragung von Muskelzelle zu Muskelzelle unabdingbar notwendig sind.
Diese 3 Wirkungen ergänzen sich in idealer Weise, um eine Fruchtausstoßung herbeizuführen (Abb. 1).
Aus diesen Gründen ist es naheliegend, Prostaglandine auch zur Geburtseinleitung zu verwenden. Bei exogener systemischer Zufuhr wirken Prostaglandine allerdings nicht nur auf das Myometrium und die Zervix, sondern auch auf die glatte Muskulatur des Magen-Darm-Trakts und der Gefäße. Gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen sind deshalb bei systemischer Applikation häufig. Die lokale Applikation wird deshalb bei den herkömmlichen Prostaglandinen (PGE2 oder PGE1-Derivat Misoprostol) bevorzugt, und in dieser Form haben die Prostaglandine die Geburtseinleitung sozusagen „revolutioniert“. Bei lokaler Applikation sind systemische Nebenwirkungen selten zu beobachten.
Die z. T. immer noch diskutierte Frage, ob es sich bei der lokalen Anwendung von Prostaglandinen um eine echte Geburtseinleitung oder nur um eine Vorbereitung der Zervix im Sinne eines Zervixpriming handelt, ist insofern akademisch und klinisch unbedeutend, da meist ohnehin eine eher rasche und komplikationslose Beendigung der Schwangerschaft gewünscht wird. Zudem ist der Übergang zwischen beiden pharmakologischen Eigenschaften der Prostaglandine fließend.
Es muss allerdings hervorgehoben werden, dass die durch Prostaglandine verbesserte Zervixwirkung bzw. die bei der Geburtseinleitung im 3. Trimenon praktisch vollständig fehlende Belastung des Gesamtorganismus durch einen Mangel an Steuerbarkeit erkauft werden musste, im Vergleich zum intravenös per Dauerinfusion applizierten Oxytozin, welches gut steuerbar ist.
Heute haben sich folgende klinische Anwendungsrichtlinien herauskristallisiert:
  • Da PGE2 über eine stärkere Wirkung auf den Bereich der Zervix verfügt und diese Überlegenheit auch klinisch untermauert werden konnte, sollte PGE2 und nicht PGF zur Geburtseinleitung verwendet werden.
  • Das neue E1-Analogon Misoprostol ist sehr potent und hat in randomisierten Studien bessere Wirksamkeit als PGE2 gezeigt.
  • Die deutliche Zunahme der Prostaglandinempfindlichkeit im Verlauf der Schwangerschaft soll beachtet werden. Daraus ergibt sich, dass Einleitungsschemata für das 3. Trimenon bzw. für den Termin nicht auf frühere Schwangerschaftsabschnitte (spätes 2. Trimenon) übertragen werden können.
  • Die Resorption des Wirkstoffes aus der Vagina ist von der anatomischen Lokalisation des PG-Depots abhängig: Je uterusnäher, desto rascher und vollständiger die Resorption. Auch die Galenik spielt für die Resorption eine große Rolle: Sie ist aus Gel ausgeprägter als aus Vaginaltabletten.
In den letzten Jahren sind auch Studien über ein vaginal einzuführendes, 10 g Dinoproston enthaltendes System (Propess) durchgeführt worden, bei dem über eine semipermeable Membran 0,3 mg/h PGE2 (Dinoproston) freigesetzt wird. Ursprünglich wurde dieses Vaginalinsert zur Zervixreifung entwickelt. Deshalb gibt es hauptsächlich Vergleiche mit Placebo (Rayburn 1997) bzw. Prostaglandin-Gel. In einer eigenen Untersuchung (Rabl et al. 2002) haben wir dieses System auch mit der Anwendung von PGE2-Vaginaltabletten zur Geburtseinleitung verglichen und klinisch eine ähnliche Effizienz wie bei 2-mal 3 mg PGE2 festgestellt. Ein Vorteil von Propess ist sicherlich die Möglichkeit, es beispielsweise bei Überstimulation anhand des Bändchens zu entfernen, eine Möglichkeit, die meist bei anderen Applikationsformen nicht besteht. Aufgrund der extrem kurzen Halbwertszeit der Prostaglandine sistiert die Wirkung nach Entfernung des stimulatorischen Agens relativ rasch. Das Vaginalinsert wird ebenfalls in den hinteren Scheidenfornix gelegt und – um ein unbeabsichtigtes Herausziehen zu vermeiden – das Bändchen ebenfalls intravaginal appliziert.
Bei einer Geburtseinleitung durch die intravaginale Verabreichung einer 3 mg PGE2 enthaltenden Tablette wird diese im Rahmen einer vaginalen Untersuchung in den hinteren Scheidenfornix appliziert. Die Schwangere ist im Anschluss daran sofort mobil. Aufgrund der verzögerten Resorption, die zur Folge hat, dass Wehen zumeist erst 2–3 h danach auftreten, empfiehlt es sich, die erste kardiotokographische Kontrolle routinemäßig nach etwa 2 h bzw. bei Auftreten von Kreuzschmerzen oder von der Patientin verspürten Wehen durchzuführen. Eine Wiederholung der Tablettenapplikation kann nach einem Intervall von 6–12 h, je nach klinischer Situation, ins Auge gefasst werden.
Bezüglich der vaginalen Verabfolgung eines PGE2-haltigen Gels, von der man sich eine verbesserte und gleichmäßigere Resorption erhofft, bestehen auch derzeit wenige Vergleichsstudien. Ziel wäre es, die oft unverhältnismäßig und unberechenbar lange Latenzphase zwischen Applikation der Tablette und Einsetzen von Wehen zu reduzieren und berechenbarer zu machen, sodass beispielsweise die Frage der Überwachung klarer und schematischer zu regeln wäre. Aufgrund der rascheren Resorption sollte initial 2 mg PGE2-Gel bei unreifer Zervix (etwa Bishop-Score <4), ansonsten 1 mg Gel verabreicht werden, mit einer neuerlichen Applikation von 1 und 2 mg nach 6 h (maximal 4 mg in 24 h).
Ziel der PGE2-Verabreichung ist es, Wehen auszulösen, die schließlich zur Geburt führen. Eine nachfolgende Gabe von Oxytozin ist zunächst nicht vorgesehen. Erst bei Auftreten einer sekundären Wehenschwäche oder aber bei Versagen der Einleitung kann die i.v.-Verabfolgung von Oxytozin zusammen mit der Amniotomie in Betracht gezogen werden.
Ein besonderer Vorzug der Geburtseinleitung mittels vaginaler Prostaglandinapplikation liegt im kurzen Intervall zwischen Blasensprung (spontan oder induziert) und Geburt. Bei der Geburtseinleitung mittels Oxytozin muss oft zusätzlich noch eine frühe Amniotomie durchgeführt werden, damit es zu einem zügigen Geburtsfortschritt kommt (Wei et al. 2009). Bei der Applikation von Prostaglandin bei reifer Portio handelt es sich um ein relativ risikoarmes und wirksames Verfahren zur Geburtseinleitung; Überstimulationen sind zwar beschrieben worden, aber insgesamt eher selten.
Einleitung mit Prostaglandin E2 bei reifer Zervix
  • Generell sollten bei der Geburtseinleitung durch Prostaglandine die vaginalen Applikationsformen bevorzugt werden, da sie gleich effizient, jedoch weniger invasiv sind (Boulvain et al. 2001a, b).
  • Zur Geburtseinleitung hat sich die intravaginale Verabfolgung einer PGE2-haltigen Tablette (Einzeldosis 3 mg Dinoproston) oder eines PGE2-haltigen Gels (Einzeldosis 1–2 mg Dinoproston) durchgesetzt. Bei Bedarf kann diese Dosis nach 6 h jeweils einmal in 24 h wiederholt werden.
  • Alternativ kommt das Vaginalinsert Propess zur Anwendung. Es besteht aus einem 10 mg Dinoproston enthaltenden Streifen (Vaginalinsert), der in den hinteren Fornix der Vagina gelegt wird und dort über einen Zeitraum von 24 h jeweils 0,3 mg/h Dinoproston abgibt. Der Vorteil ist dabei, dass der Streifen bei entsprechender Wehentätigkeit und Geburtsbeginn jederzeit entfernt werden kann. Des Weiteren hat es den Vorteil, dass eine wiederholte, teilweise als unangenehm empfundene vaginale Applikation von Prostaglandin E2-Zäpfchen oder Vaginalgel) wegfällt. Insbesondere bei einer Geburtseinleitung bei Verdacht auf Plazentainsuffizienz (intrauterine Wachstumsreiktion) ist dies ein Vorteil, um Hyperstimulationen mit fetaler Beeinträchtigung möglichst zu vermeiden.
  • Sämtliche dieser intravaginalen Prostaglandinanwendungen, inklusive dem Vaginalinsert, können auch bei vorzeitigem Blasensprung in Terminnähe durchgeführt werden.
Probleme bei Anwendung der 3-mg-PGE2-Vaginaltabletten können durch die schlechte Steuerbarkeit entstehen; und das Risiko einer uterinen Überstimulation, das zwar insgesamt nicht allzu groß ist, muss bedacht werden. Hier ist durch die Applikation eines entfernbaren Vaginalinserts Propess zumindest bei Überstimulation ein theoretischer Vorteil gegeben. Da die Überstimulation generell eher selten auftritt, sind hier allerdings noch größere kontrollierte Studien abzuwarten.
Ein spontaner Blasensprung stellt prinzipiell keine Kontraindikation für eine lokale PGE2-Applikation dar. Gerade bei unreifer Portio kann die Erfolgsquote einer Geburtseinleitung durch PGE2-Anwendung deutlich erhöht werden. Bei Anwendung von Vaginaltablette oder Vaginalgel muss allerdings berücksichtigt werden, dass durch eine Änderung des Scheidenmilieus durch vermehrten Fruchtwasserabgang eine verstärkte PGE2-Resorption, aber auch eine Ausschwemmung der Wirksubstanz möglich ist. Bei reifer Portio und Blasensprung ist wahrscheinlich die vaginale PGE2-Applikation der intravenösen Oxytozingabe klinisch unterlegen.
Praxistipp
Bei vorzeitigem Blasensprung am Termin und unreifer Zervix scheint die Applikation des Vaginalinserts Propess aus theoretischen Überlegungen (über die semipermeable Membran konstante Freisetzung von PGE2, Vermeidung wiederholter vaginaler Manipulationen zur Verringerung der Infektionsrate) einen klaren Vorteil zu bieten.
Eine nicht zu unterschätzende Rolle spielt die Erwartungshaltung der Schwangeren auf einen raschen Erfolg. Die Schwangere muss deshalb bereits vor einer Geburtseinleitung darauf aufmerksam gemacht werden, dass sich diese u. U. hinauszögern kann und mehrere medikamentöse Applikationen notwendig werden können. Es dürfen keine Verkürzungen der Applikationsintervalle oder Dosissteigerungen vorgenommen werden, denn dies kann gehäuft zu gefährlichen Überstimulationen führen.

Geburtseinleitung bei unreifer Zervix

Eine Geburtseinleitung bei unreifer Zervix ist mit einer höheren Versagerrate und Sectiorate, mit mehr Komplikationen und mit einer höheren Inzidenz protrahierter Geburten vergesellschaftet. Aus diesen Gründen gibt es in dieser Situation die Möglichkeit der intrazervikalen Applikation von Prostaglandine n. Dabei wird die Vermischung von PGE2 mit Tylose-Gel verwendet, um eine einmalige intrazervikale Applikation zu ermöglichen. Die Erfolge einer solchen Vorbehandlung der Zervix mit 0,5 mg PGE 2 gegenüber Placebo mit nachfolgender Oxytozingabe in beiden Studiengruppen waren deutlich: Die Sectiorate, die Häufigkeit mütterlicher Infektionen und auch die Inzidenz niedriger Apgar-Werte wurden gesenkt. Die im Vergleich zur Vaginaltablette scheinbar niedrigere Dosierung ergibt sich aus der verstärkten Resorption aus dem endozervikalen Raum.
Ziel dieses Verfahrens ist es primär, ohne Auslösung von Wehen eine Verbesserung des Reifegrades der Zervix zu erzielen und anschließend mit einer höheren Erfolgsrate die Geburt mittels intravenöser Oxytozininfusion einzuleiten. Wie sich jedoch gezeigt hat, werden durch die endozervikale Applikation des 0,5 mg PGE2 enthaltenden Tylose-Gels auch bei unreifer Zervix bei bis zu 30 % aller Frauen regelmäßige Wehen induziert (Tab. 4). Es steht außer Zweifel, dass die Zervixreifung biochemisch ohne Myometriumkontraktionen abläuft. Klinisch scheinen die beiden Effekte Zervixreifung und Weheninduktion allerdings nicht so deutlich voneinander zu trennen zu sein.
Tab. 4
Prostaglandine und Oxytozin zur Geburtseinleitung in Terminnähe
Medikament
Effektivität
Steuerbarkeit
Risikopotenzial
Akzeptanz
PGE2-Gel endozervikal
+++
++
+
PGE2-Tablette vaginal
++
+++
++
PGE2-Gel vaginal
++
+++
++
PGE2 vaginal insert (Propess)
++
++
++
+++
PGE1 vaginal insert
+++
++
++
+++
Oxytozin i.v.
(+)
+++
+
Das Hauptproblem bei dieser Applikationsform ist die relative Schwierigkeit der endozervikalen Instillation. Nicht nur ist sie technisch anspruchsvoller, sie ist auch für die Patientin unangenehmer und führt nicht selten zu unkontrolliertem Ausfließen entweder in den retroamnialen Raum mit der Gefahr der Überstimulierung oder in die Scheide mit dem Risiko des Wirkungsverlusts.
Geburtseinleitung bei unreifer Zervix
Bei unreifer Zervix kann eine Geburtseinleitung mittels intrazervikaler Applikation von 0,5 mg PGE 2 (Dinoproston-Gel) und späterer nachfolgender Oxytozininfusion vorgenommen werden. Das Verfahren ist jedoch aufwendiger und für die Schwangere unangenehm, bringt wahrscheinlich insgesamt wenig Vorteile und wird nur für besondere Indikationen empfohlen.
Im Allgemeinen wird heute auch bei unreifer Zervix die intravaginale Prostaglandinapplikation (Gel, Tablette, Propess) mit ähnlicher Erfolgsrate verwendet (Abschn. 4.1).
Vergleichsstudien zwischen den oben besprochenen unterschiedlichen Prostaglandinapplikationen zur Geburtseinleitung sind sehr komplex. Verschiedene Parameter können dabei bedeutsam werden: Parität, Zervix-Score, Schwangerschaftsdauer, Einleitungsindikation (medizinische Indikation oder elektives Vorgehen am oder nach dem Termin), einfache oder mehrfache Applikation und unterschiedliche Intervalle bei Mehrfachapplikation, Art der Prostaglandindosis und Galenik der Applikation (vornehmlich in früheren Studien), nachfolgende Vorgangsweise (Oxytozin, Amniotomie, Zuwarten), Ausschluss bzw. Einschluss verschiedener Risikofaktoren (vorzeitiger Blasensprung, Zustand nach Sectio, Mehrlinge) etc. Auch die Endpunkte der Studien (Priming, Wehenauslösung, Geburt) können unterschiedlich sein (Egarter und Schatten 2004). Dementsprechend sind die Meinungen zur optimalen Applikationsform sehr unterschiedlich und werden oft wenig sachlich, sondern dogmatisch vorgetragen. Diese Meinungen werden – zumindest aus der Sicht der Autoren – noch von 3 weiteren Faktoren geprägt.
  • Erfahrung bzw. Identifikation mit einer bestimmten Vorgehensweise: Wer eine bestimmte Methode mitentwickelt hat, wird zwangsläufig damit viel Erfahrung haben und im Zweifel diese Methode auch gegen andere propagieren.
  • Zulassung und Verfügbarkeit eines bestimmten Produktes auf dem Markt.
In Zeiten der evidenzbasierten Medizin sollten Empfehlungen zumindest durch eine randomisierte kontrollierte Studie von guter Qualität und Konsistenz, die die spezifischen Empfehlung untersucht hat, abgesichert sein (Evidenzlevel Ia, Ib). Die nachfolgenden generellen Empfehlungen basieren auf dem Evidenzlevel Ia und Ib und wurden mit der Evidence-based Clinical Guideline No. 9 „Induction of Labour“ des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists vom Juni 2001 (www.rcog.org.uk, www.nice.org.uk) korreliert:
Generelle Empfehlungen
  • Bei Prostaglandinen handelt es sich um effektive Substanzen zur Geburtseinleitung und Zervixreifung, die allerdings als Nebenwirkung zu einer uterinen Überstimulation führen können.
  • Prostaglandine sollten zur Geburtseinleitung unabhängig vom Reifegrad der Zervix sowohl bei Erstgebärenden als auch bei Mehrgebärenden mit intakten Membranen gegenüber Oxytozin bevorzugt werden.
  • Bei der Geburtseinleitung durch Prostaglandine sollten die vaginalen Applikationsformen bevorzugt werden, da sie gleich effizient, jedoch weniger invasiv sind (Tan und Kelly 2001; Botha und Howart 2001).

Misoprostol zur Geburtseinleitung

Misoprostol ist ein synthetisches Prostaglandin E 1 -Analogon. Es wird seit Jahren zur Prävention und Behandlung gastroduodenaler Ulzera verwendet. Bekannte Nebeneffekte sind Diarrhö (in 10 %), Temperaturerhöhung (in hoher Dosis) und – selten – Kopfschmerzen. Ein weiterer „Nebeneffekt“ ist die ausgeprägte uterotonische Eigenschaft am schwangeren Uterus. Diese Nebenwirkung wird nun in der Geburtshilfe ausgenutzt zur Geburtseinleitung. Misoprostol ist sehr wirksam und hat zudem einige Vorteile gegenüber den herkömmlichen Prostaglandinen: Es ist stabil bei Raumtemperatur und somit problemlos lagerbar, und es ist ausgesprochen kostengünstig. Nicht zuletzt aufgrund dieser Eigenschaften scheint Misoprostol eine attraktive Alternative zu herkömmlichen kommerziell erhältlichen Prostaglandinen in der Geburtshilfe zu sein (Surbek 2001).
Da es sich beim Einsatz von Misoprostol zur Geburtseinleitung um eine neue Methode handelt, soll hier kurz auf die vorhandene Literatur eingegangen werden.
Nach initialen Berichten über die Verwendung von Misoprostol zur Einleitung haben erste Studien das Medikament gegenüber Placebo (Fletcher et al. 1993) und Oxytozin (Sanchez-Ramos et al. 1993) verglichen. Weitere Studien zum Vergleich mit PGE2 oder Oxytozin folgten, einschließlich Studien bei Patientinnen mit vorzeitigem Blasensprung. Insgesamt konnte eine bessere Wirksamkeit von Misoprostol bezüglich Intervall zwischen Einleitung bis Geburt und Erfolg der Einleitung gezeigt werden, in einigen Studien gar eine verminderte Sectiorate und vaginaloperativer Entbindungen.
Gewisse Studien mit hoher Misoprostoldosis (mindestens 50 μg alle 4 h) fanden eine erhöhte Tachysystolierate, allerdings ohne assoziiertes schlechteres fetales Outcome. Einzig die Rate an präpartalem Mekoniumabgang war etwas erhöht. Wegen unterschiedlicher Applikationsform und Dosierungsintervall und mangels doppelblinden Designs ist ein Vergleich der Nebenwirkungen jedoch schwierig. Wir selbst haben deshalb seinerzeit eine doppelblinde randomisierte Studie durchgeführt mit Misoprostol und PGE2 in äquivalenter Dosis bzw. Dosierungsintervall und identischer Applikationsform (Surbek et al. 1997). Dabei konnten wir eine bessere Wirksamkeit von Misoprostol bei gleicher Rate an Nebenwirkungen, insbesondere Tachysystolie, zeigen.
Studienbox
In der Folge wurden einige Dosisfindungsstudien und Vergleichsstudien verschiedener Applikationsformen (intravaginal vs. oral) mit Misoprostol publiziert (Wing 1999). Eine umfassende Metaanalyse ist inzwischen in der Cochrane Database erschienen (Hofmeyr 2007). Dabei fand der Autor, dass Misoprostol eine höhere Rate an Tachysystolien, teilweise mit Veränderungen der fetalen Herzfrequenz, aufweist im Vergleich zu Oxytozin und PGE2. Hier waren allerdings auch verschiedenste Studien mit z. T. hoher Misoprostoldosis mit eingeschlossen, was natürlich die Vailidität dieser Metaanalyse beschränkt.
Die optimale Dosis von Misoprostol zur Geburtseinleitung scheint bei 25 μg 4- bis 6-stündlich intravaginal zu liegen.
In den letzten Jahren wurde Misoprostol als „slow-releasing vaginal insert“ entwickelt, analog dem PGE2-Präparat Propess. Dieses Präparate namens Misodel setzt 7 mcg Misoprostol pro Stunde frei und wurde galenisch, pharmakokinetisch und pharmakodynamisch ausführlich untersucht. Hierzu wurden mehrere Zulassungsstudien durchgeführt, die die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Präparates nachgewiesen haben, sodass die Zulassung in Europa und anderen Ländern weltweit folgte.
Das Präparat namens Misodel ist mittlerweile in den meisten europäischen Ländern auf dem Markt eingeführt und ersetzt die anderen Off-label-Misoprostol-Verabreichungsformen (Wing et al. 2013).
Der intravaginale Applikationsweg scheint bezüglich Wirksamkeit und Nebeneffekte günstiger zu sein als die orale er Uterusrupturen nach Geburtseinleitung mit Misoprostol sind publiziert worden. Eine randomisierte Studie mit Misoprostol zur Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio wegen Uterusrupturen bei 2 von 17 Patientinnen wurde abgebrochen (Wing et al. 1998).
Cave
Obwohl auch bei PGE2 oder Oxytozineinleitung Uterusrupturen vorkommen (Lydon-Rochelle et al. 2001), sollte Misoprostol deshalb bei Patientinnen nach vorausgegangener Sectio nicht verwendet werden, ist also klar kontraindiziert.
Misoprostol ist ein ausgezeichnetes Medikament zur Geburtseinleitung. Es hat eine bessere Wirksamkeit als andere Prostaglandine. Wir selbst haben sogar zeigen können, dass Misoprostol wegen der größeren Effektivität auch einen Vorteil gegenüber Dinoproston bei den oft schwierigen Geburtseinleitungen bei Präeklampsie zeigt, wobei oft Erstgebärende mit unreifer Zervix vor dem Termin betroffen sind (Lapaire et al. 2007). Wird es in einer niedrigen Dosis verwendet, sind die Nebeneffekte bezüglich Tachysystolie und Hyperstimulationssyndrom vergleichbar mit Oxytozin oder PGE2. Die intravaginale Verabreichung scheint anderen Applikationswegen überlegen zu sein.
Eine doppelblinde, randomisierte Studie hat gezeigt, dass Misodel im Verlgleich zu Propess eine bessere Wirksamkeit hat, und zwar sowohl bei Primipara wie auch bei Multipara (Wing et al. 2013). Die Dauer zwischen Einleitungsbeginn und Geburt war wesentlich kürzer. Andererseits sind bei Misodel im Vergleich zu Propess vermehrt Tachysystolien vorgekommen.
Daraus lässt sich ableiten, dass Misodel aufgrund der größeren Effizienz generell bevorzugt werden sollte gegenüber Propess und anderen PGE2-Präparaten.
Auch bei vorzeitigem Blaensprung haben sich in der Studien Vorteile für Misodel gezeigt, indem bei diesen Frauen weniger Chorioamnionitis nachgewiesen wurde. In klinischen Situationen hingegen, in denen eine eher etwas langsamere, sorgfältige Einleitung gefordert ist, also bei intrauteriner Wachstumsrestriktion mit eingeschränkten plazentären Reserven oder bei Gemini, scheint die Verwendung von Propess gegenüber Misodel Vorteile zu bieten.
Praxistipp
Empfohlen wird, auch gemäß den Richtlinien von ACOG, eine intravaginale Verabreichung von 25 μg alle 4–6 h (Surbek 2007). Neuerdings ersetzt das Präparat Misodel als zugelassenes Präparat die anderen Off-label-Applikationen.
Misoprostol kann im Prinzip wie andere Medikamente im Bereich der Geburtshilfe in der Routine im Rahmen des „off-label use“ verwendet werden, vorausgesetzt, die notwendige Sorgfaltspflicht (oben) wird eingehalten, und die Schwangere wird darüber aufgeklärt. Die Tatsache jedoch, dass Misoprostol neu als zugelassenes Präparat (Misodel) erhältlich ist, spricht eindeutig dagegen, dass neben Misodel noch andere Darreichungsformen von Misoprostol zur Geburtseinleitung verwendet werden.

Besonderheiten und Komplikationen

Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio

Die Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio stellt eine besondere Herausforderung dar. Einerseits sinkt die Erfolgsrate, d. h. signifikant mehr vaginale Geburtsversuche enden in einer Sectio, wenn die Geburt bei Zustand nach Sectio eingeleitet werden muss. Andererseits steigt das Risiko der Uterusruptur bei Geburtseinleitung im Vergleich zur spontan beginnenden Geburt. Beide Outcome-Parameter, sowohl die Erfolgsrate wie auch das Rupturrisiko, sind jeweils abhängig von der Methode der Einleitung.
Bereits die vaginale Geburt bei spontanem Wehenbeginn bei Zustand nach Sectio hat eine Erfolgsrate von durchschnittlich 75 %. Wenn die Geburt zusätzlich eingeleitet werden muss, sinkt diese Erfolgsrate je nach verwendeter Methode auf 55–65 % ab (Landon et al. 2005, Delaney und Young 2003). Dies bedeutet, dass bei eventuellen ungünstigen Zusatzfaktoren (z. B. großes Kind, Geburtsstillstand als Indikation für die vorausgegangene Sectio, Adipositas) die Erfolgschancen so gering werden, dass in diesem Fall eine elektive Resectio zu bevorzugen ist.
Das Risiko der Uterusruptur bei Zustand nach Sectio ist klinisch bedeutsam. Eine neuere Untersuchung hat mittlerweile eindeutig zeigen können, dass das Risiko für ein schlechtes neonatales Outcome (peripartale Mortalität oder schwere hypoxisch-ischämische Enzephalopathie des Neugeborenen) signifikant größer ist bei versuchter vaginaler Geburt bei Zustand nach Sectio im Vergleich mit der elektiven Resectio (Landon et al. 2004). Da diese Risikoerhöhung zwar relativ gesehen signifikant, jedoch das absolute Risiko immer noch sehr klein ist, kann eine vaginale Geburt bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen (Geburt in einer Klinik, in der jederzeit Notfallsectio innerhalb 20 min möglich ist, Dauer-CTG-Überwachung während Eröffnungs- und Austreibungsperiode) dennoch versucht werden. Von einer Geburt im Geburtshaus oder zu Hause ist bei Zustand nach Sectio konsequent abzuraten!
Bei versuchter vaginaler Geburt bei vorausgegangener Sectio besteht ein Uterusrupturrisiko von 0,7 % (Landon et al. 2004). Die Geburtseinleitung führt zu einem Anstieg dieses Risikos von 0,7 % auf 2,4 %, je nach verwendeter Methode (Lydon-Rochelle et al. 2001). Das Rupturrisiko ist klar am größten bei der Verwendung von Prostaglandinen. Ein deutlich geringeres Rupturrisiko hat die Einleitung mit Oxytozininfusion. Leider ist diese Methode bei unreifer Zervix oft nicht effizient, sodass die Erfolgschancen sinken.
Eine wichtige Methode, welche v. a. bei Zustand nach Sectio immer größere Verbreitung findet, ist die Ballonkathetermethode. Dabei wird ein Ballonkatheter durch die Zervix in den Bereich des unteren Eipols gebracht und mittels 60 ml 0,9 % NaCl insuffliert. Dies führt einerseits zu einer gewissen Dilatation der Zervix im Bereich des inneren Muttermundes und andererseits zu einer endogenen Prostaglandinausschüttung durch die Ablösung des unteren Eipols. Der Katheter kann während maximal 24 h in situ belassen werden; anschließend wird er entfernt und eine Einleitung mittels Oxytozininfusion begonnen. Als Ballonkatheter kann entweder ein Foley-Katheter Charr 18 mit dem entsprechenden Ballonvolumen verwendet werden oder ein kommerziell erhältlicher spezieller Dopplerballonkatheter (Fa. Cook Medical Inc.), bei welchem zusätzlich zum inneren Ballon ein zweiter Ballon am äußeren Muttermund insuffliert wird und so die Zervix von beiden Seiten mit einem gewissen Druck langsam dilatiert wird.
Genereller Vorteil der Ballonkathetermethode ist das geringe Uterusrupturrisiko, das geringer ist als bei Verwendung von Prostaglandinen und etwa gleich groß wie bei der alleinigen Verwendung einer Oxytozininfusion. Somit scheint diese Methode insbesondere für die Schwangere bei Zustand nach Sectio geeignet. Zudem ist die Methode effizienter als die alleinige Oxytozininfusion (Boulvain et al. 2001a, b). Nachteil ist sicher die beschränkte Effektivität im Vergleich zu den Prostaglandinen. Gemäß eigenen Erfahrungen ist die Erfolgsrate bei unreifer Zervix ca. 60 % (Surbek et al. 2008).
Cave
Das Risiko einer Uterusruptur bei Schwangeren mit Zustand nach korporaler Längsuterotomie ist stark erhöht, sodass diese Situation als absolute Kontraindikation gegen eine Geburtseinleitung und auch gegen den Versuch einer vaginalen Geburt angesehen wird (Husslein 2004).
Vor einer Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio müssen in jedem Fall in einem ergebnisoffenen Gespräch ausführlich mit der Schwangeren Vor- und Nachteile und Risiken abgewogen werden, und eine gemeinsame Entscheidung muss gefunden werden. Auf all die oben erwähnten Punkte ist in einem Aufklärungsgespräch zur Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio ebenfalls hinzuweisen, insbesondere wenn die mit einem höheren Rupturrisiko behafteten Prostaglandine verwendet werden.
Cave
Bei Zustand nach Sectio ist generell die Verwendung von Misoprostol zur Einleitung wegen hohen Uterusrupturrisikos außerhalb von Studien kontraindiziert, ebenso die Applikation des Dinoproston-Vaginalinsert Propess. In dieser Situation ist die Vernwedung des Ballonkatheters (Cook-Katheter) besonders geeignet.

Überstimulation des Myometriums bei der Geburtseinleitung

Ein wichtiges Phänomen bei der Geburtseinleitung ist die Tachysystolie und das Hyperstimulationssyndrom. Die Tachysystolie wird definiert als Überstimulation des Myometriums mit einer Wehenfrequenz von mindestens 6 Wehen in 10 min in 2 aufeinanderfolgenden 10-minütigen Zeitperioden. Das Hyperstimulationssyndrom wird definiert als Tachysystolie mit begleitender konsekutiver fetaler Herzfrequenzalteration (Dezelerationen).
Anwendungshinweise
  • Generell führt die gleichzeitige Gabe von Oxytozin und Prostaglandinen durch eine prostaglandininduzierte Erhöhung der Oxytozinsensibilität häufiger zur Überstimulation und ist daher unbedingt zu vermeiden. Deshalb sollte keine Oxytozingabe innerhalb von mindestens 6 h nach der letzten Prostaglandinapplikation erfolgen.
  • Trotz Beachtung dieser Richtlinien kann es auch bei alleiniger Anwendung eines der beiden Wehenmittel zur Überstimulation kommen.
  • Deshalb ist insbesondere bei entsprechender Wehentätigkeit und aktiver Eröffnungsperiode eine kontinuierliche kardiotokograpische Überwachung bei jeder Geburtseinleitung zwingend vorgeschrieben.
Das Risiko für die Ausbildung einer Tachysystolie bzw. Hyperstimulation besteht grundsätzlich bei jedem Wehenmittel. Die therapeutische Bandbreite von Oxytozin ist aber wesentlich größer als die der Prostaglandine. Deshalb darf beispielsweise bei intravenöser Prostaglandinapplikation die Dosis nicht wie bei Oxytozin verdoppelt, sondern lediglich langsam erhöht werden. Vor allem nach lokaler PGE2-Applikation bei unreifer Zervix kann es zu hochfrequenten Wehen zumeist niedriger Amplitude kommen, die meist auch keinerlei Geburtsfortschritt bewirken. Die zu kurzen Intervalle zwischen den einzelnen Wehenspitzen können gelegentlich auch zu einer Erhöhung des Basaltonus und zu einer Verminderung der plazentaren und fetalen Durchblutung mit entsprechenden CTG-Alterationen führen (Abb. 2).
Aus umfangreichen retrospektiven Studien weiß man, dass die Rate an Hyperstimulation für intravaginale PGE2-Tabletten etwa bei 7 % und für intravaginales PGE2-Gel bei nur 3 % liegt. Mit einer endozervikalen Gelapplikation von 0,5 mg PGE2 werden entsprechende Hyperstimulationen nur in 0,5 % der Fälle beobachtet.
Aus dem physiologischen Verständnis der Uteruskontraktion lassen sich diese Überstimulationen am ehesten dadurch erklären, dass zu diesem Zeitpunkt noch kein dominantes Erregungszentrum im Fundus uteri vorliegt, sodass Kontraktionen von verschiedenen Zentren des Corpus uteri ausgehen und u. a. durch einen Mangel an Gap Junctions zu unkoordinierten Kontraktionen führen. Auch der erhöhte Widerstand der Zervix dürfte hier eine gewisse Rolle spielen.
Das therapeutische Vorgehen bei Überstimulationen richtet sich im Wesentlichen nach dem fetalen Kardiogramm:
  • Liegen keine fetalen CTG-Alterationen bzw. fetale Hypoxiezeichen vor, sollte grundsätzlich zugewartet werden; zumeist schlägt diese Wehenform innerhalb kurzer Zeit in ein normofrequentes Wehenmuster mit hoher Amplitude und niedrigem Basaltonus um. Sind fetale Herzfrequenzalterationen zu beobachten, so muss in Abhängigkeit von der fetalen Ausgangssituation eingeschritten werden. Dabei kann eine Amniotomie die Normalisierung des pathologischen Kardiotokogramms bewirken.
  • Liegen CTG-Alterationen der fetalen Herzfrequenz bzw. fetale Hypoxiezeichen vor, so führt die intravenöse Gabe eines β-Sympathomimetikums (z. B. 10 μg Hexoprenalin oder 20 μg Fenoterol langsam intravenös) zumindest kurzfristig in praktisch allen Fällen (Husslein 1992) zu einer Unterbrechung des hyperkinetischen Wehenmusters (Abb. 2). Häufig genügt eine einmalige intravenöse Gabe; gelegentlich ist es allerdings notwendig, eine intravenöse Dauerinfusion zu verabfolgen.
  • Nur in seltensten Fällen ist auf der Basis einer solchen Hyperstimulation allein eine Indikation zur operativen Geburtsbeendigung gegeben.
Praxistipp
Die Wehentätigkeit der Hyperstimulation wird gelegentlich als außerordentlich schmerzhaft empfunden, und wegen der fehlenden Erholungspause verlieren solche Frauen dann die Kontrolle. Für diese seltenen Fälle kann eine Tokolyse auch aus mütterlichem Blickwinkel indiziert sein.
Ob oxytozin- bzw. prostaglandininduzierte Wehen denen nach spontanem Wehenbeginn ähneln oder sich davon unterscheiden, ist in der Literatur breit diskutiert worden. Die meisten Studien zeigen, dass v. a. die in der aktiven Geburtsphase induzierten Wehen von spontan aufgetretenen nicht zu unterscheiden sind. So konnte durch intrauterine Druckmessungen belegt werden, dass zwischen PGF-induzierten und spontanen Wehen kein Unterschied bestand, dass durch Oxytozin ausgelöste Wehen allerdings in ihrer Dauer etwas kürzer waren.
Auch durch intrauterine Druckmessung ging man der Frage nach, warum v. a. bei reifer Zervix die Geburtszeiten nach Geburtseinleitung mit der 3-mg-PGE2-Vaginaltablette durchschnittlich etwas kürzer sind als nach spontanem Wehenbeginn. Die Wehenform prostaglandininduzierter Wehen war denen nach spontanem Wehenbeginn bzw. Oxytozineinleitung ähnlich, insgesamt wurden aber höhere Montevideo-Einheiten nach PGE2-Einleitung erzielt.
Eine endgültige Aussage erscheint hier schwierig, weil zu viele Faktoren auf die Untersuchungsergebnisse einen Einfluss nehmen können, wie beispielsweise Zeitpunkt der Geburtseinleitung, Art der Medikamente, Dosis, Applikationsform, Zustand der Zervix oder Parität.
Obwohl von PGE2 bekannt ist, dass es zu einer Temperatursteigerung führen kann, sind dazu die zur Geburtseinleitung v. a. bei lokaler Applikation verwendeten Dosen nicht ausreichend. Beobachtet man somit nach lokaler PGE2-Applikation eine Zunahme der Körpertemperatur, so darf dies nicht auf die zugeführte Medikation zurückgeführt werden, sondern es muss an die Möglichkeit einer Infektion gedacht werden. Wegen der geringen resorbierten Menge von Prostaglandinen bei lokaler Applikation zur Geburtseinleitung sind die allgemeinen Kontraindikationen gegen eine Prostaglandinapplikation (z. B. Asthma bronchiale) für eine Geburtseinleitung meist nicht relevant.
Dass eine Geburtseinleitung mit Prostaglandinen zu einer niedrigeren Rate an kindlichen Hyperbilirubinämien im Vergleich zu Geburtseinleitungen mit Oxytozin führt, ist zwar behauptet worden, die Inzidenz dieses Problems dürfte aber eher vom Ausmaß der fetalen Reife abhängen als vom die Wehen auslösenden Agens.
In nahezu allen Studien wurde auch der Einfluss einer Geburtseinleitung und speziell der von Prostaglandinen auf die Lebensfunktionen der Neugeborenen untersucht. In keiner dieser Studien konnte ein negativer Einfluss nachgewiesen werden (Übersicht bei Lange 1986). Es wurden sogar psychomotorische Nachuntersuchungen bis 30 Monate nach der Geburt durchgeführt, ohne Auffälligkeiten zu entdecken.
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