Die Geburtshilfe
Autoren
Ioannis Mylonas und Klaus Friese

Infektionen in der Schwangerschaft und bei der Geburt

Infektionen während der Schwangerschaft sind besonders gefürchtet, da nicht nur die Mutter, sondern auch das Kind gefährdet ist. Infektionsbedingte Komplikationen für das Kind beinhalten u. a.:
  • eine direkte fetale Schädigung (Embryopathie, Fetopathie).
  • eine indirekte fetale Schädigung (Frühgeburt, Spontanabort).
  • eine intrapartale Infektion des Kindes mit späteren gesundheitlichen Folgen.
Eine Infektion der Mutter birgt ebenfalls Risiken wie u. a. eine Exazerbation der Infektion, eine Reaktivierung latenter mütterlicher Infektion sowie aszendierende Infektionen. Eine frühe Erkennung einer Infektion in der Schwangerschaft ist unabdingbar, um mögliche Schäden für die Mutter und das Kind frühzeitig zu behandeln. Dementsprechend stellt die maternale und präpartale Diagnose den wichtigsten Schritt einer weiterführenden Therapie dar.

Zum Einstieg

Infektionen während der Schwangerschaft sind besonders gefürchtet, da nicht nur die Mutter, sondern auch das Kind gefährdet ist. Infektionsbedingte Komplikationen für das Kind beinhalten u. a.:
  • eine direkte fetale Schädigung (Embryopathie, Fetopathie),
  • eine indirekte fetale Schädigung (Frühgeburt, Spontanabort),
  • eine intrapartale Infektion des Kindes mit späteren gesundheitlichen Folgen (Petersen 2010; Friese et al. 2003; Mylonas und Friese 2009).
Eine Infektion der Mutter birgt ebenfalls Risiken wie u. a.
  • eine Exazerbation der Infektion,
  • eine Reaktivierung latenter mütterlicher Infektion sowie
  • aszendierende Infektionen (Friese et al. 2013; Petersen 2010).
Eine frühe Erkennung einer Infektion in der Schwangerschaft ist unabdingbar, um mögliche Schäden für die Mutter und das Kind frühzeitig zu behandeln. Dementsprechend stellt die maternale und präpartale Diagnose den wichtigsten Schritt einer weiterführenden Therapie dar.
Die Mutterschaftsvorsorge hat einen hohen Stellenwert in der Prävention und Früherkennung unterschiedlicher Erkrankungen in der Schwangerschaft. Während der Schwangerschaft sind 5 infektiologische Untersuchungen gesetzlich festgelegt: Röteln, Lues, Chlamydia trachomatis, HIV und Hepatitis B (Abb. 1). Dabei besitzen Untersuchungen gegen Röteln und HIV eine besondere Stellung in der Mutterschaftsvorsorge. Die Beratung für eine HIV-Testung ist im Mutterpass zu dokumentieren, während die Testung auf HIV nur im Einvernehmen mit der Schwangeren erfolgen kann (Abschn. 3.4). Die Empfehlungen für eine Rötelntestung haben sich ebenfalls seit 2011 geändert. Dabei ist eine Testung auf eine Rötelninfektion nur bei Schwangeren, welche keine 2-fache Impfung erhalten haben, vorgesehen (Abschn. 3.1). Alle weiteren infektiologischen Untersuchungen (z. B. Toxoplasmose, CMV, β-Streptokokken) werden nicht routinemäßig in der Mutterschaftsvorsorge gesetzlich festgelegt, sind aber eine sehr sinnvolle Diagnostik, welche in den Leitlinien weltweit Berücksichtigung finden.

Transmissionsformen

Mikroorganismen können über eine Reihe von unterschiedlichen Übertragungswegen (Abb. 2) Zugang zum Amnion und dem Fetus erlangen (Friese et al. 2013, 2003; Goncalves et al. 2002):
  • Aszension von der Scheide und dem Gebärmutterhals,
  • hämatogene Dissemination durch die Plazenta (transplazentare Infektion),
  • retrograde Ausbreitung über den abdominellen Raum durch die Salpingen,
  • nicht beabsichtigte Keimeinführung während pränataler invasiver Maßnahmen (z. B. Amniozentese).

Horizontale Transmission

Prinzipiell steigt das Risiko für genital übertragbare Infektionen („sexually transmitted diseases “; STD) mit der Anzahl der Sexualpartner pro Zeitraum, jungem Alter bei Kohabitation, Bisexualität, Drogenabusus, risikoreichen Sexualpraktiken, Kontakt zu Risikogruppen, schlechten sozialen Verhältnissen, fehlender ärztlicher Betreuung und einer eventuellen Immunschwäche (Goncalves et al. 2002; Friese et al. 2003, 2013; Pereira et al. 2005). Eine weitere Form der Ausbreitung ist die sog. Nischenkolonisation, die neben der dermalen, oralen und gastrointestinalen Kolonisation auch die vaginale Erregerausbreitung betrifft. Die Übertragung von Infektionen durch kontaminierte Blutprodukte ist in den Industrienationen mittlerweile selten geworden.

Vertikale Transmission

Insgesamt 1–1,5 % der Neugeborenen könnten von einer vertikal erworbenen Infektion betroffen sein (Friese et al. 2003; Pereira et al. 2005). Die vertikale Transmission kann in präpartale, peripartale und postpartale Transmission unterteilt werden. Die meisten Infektionen sind primär durch Übertragung bakterieller Erreger unter der Geburt möglich. Einige Erreger besitzen die Fähigkeit, über die Plazentaschranke oder die fetalen Membranen Zugang zum ungeborenen Kind zu bekommen, und können dementsprechend bei einer fetalen Infektion Früh- und Spätaborte oder Frühgeburten verursachen (Tab. 1).
Tab. 1
Zusammenhang zwischen Erregern und Infektionen der Plazenta, Aborten, Frühgeburten und fetalen Infektionen in der Schwangerschaft. (Adaptiert nach Mylonas und Friese 2004a, 2009; Friese et al. 2003)
Erreger mit kongenitaler Infektion
Plazentare Infektion
Aborte oder Frühgeburt
Präpartale Infektion des Fetus
Präpartale Infektion mit fetalen Symptomen
CMV
+++
+++
+++
+++
HBV
+
+
HCV
-
+
?
+
+++
HSV
?
+
+
?
+++
+++
+++
+++
?
+
+
?
?
+
+++
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
VZV
?
++
+++
+++
? = fraglich, − = kein Zusammenhang, + bis +++ = schwacher bis sehr starker Zusammenhang
Postpartale Infektionen durch Stillen können als besondere Form der horizontalen Übertragung angesehen werden.
Grundsätzlich ist das Neugeborene durch mütterliche IgG-Leihtiter für 12–15 Monate nach Geburt gegen Neuinfektionen vom akuten Typ geschützt, sofern die Mutter in der Schwangerschaft durch eine frühere Infektion oder Impfung einen ausreichenden Schutz besitzt. Dieser „Nestschutz“ wird ebenfalls durch das Stillen aufrechterhalten.
Die mütterliche Leihimmunität mildert nur die Symptomatik, ohne die Infektion zu verhindern. Bei vielen latenten und v. a. persistierenden Infektionen, die das mütterliche Immunsystem unterlaufen haben, besteht dieser Schutz nicht mehr (Friese et al. 2003).

1. Trimenon

Die infektiologische Untersuchung der Mutterschaftsvorsorge im 1. Trimenon schreibt eine Untersuchung auf Röteln, Chlamydia trachomatis und Lues bei jeder Schwangeren vor (Mylonas und Friese 2009; Friese et al. 2013). Ein HIV-Test wird ebenfalls empfohlen, wobei dieser nur auf Wunsch oder in Absprache mit der Patientin durchgeführt werden kann.
Infektiologische Untersuchung der Mutterschaftsvorsorge im 1. Trimenon
Rötelntestung
  • Immunität und damit Schutz vor Rötelnembryopathie für die bestehende Schwangerschaft ist anzunehmen, wenn spezifische Antikörper rechtzeitig vor Eintritt dieser Schwangerschaft nachgewiesen wurden.
  • Vor jeder Schwangerschaft sollte das Impfbuch kontrolliert werden, wobei bei fehlender Impfung eine solche erfolgen sollte.
  • Bei dokumentierter vollständiger Impfung gegen Röteln werden keine weiteren Maßnahmen empfohlen.
  • Bei fehlender Impfung und Erstpräsentation in der Schwangerschaft sollte eine serologische Diagnostik durchgeführt werden. Hierbei wird nicht mehr der lange Zeit angewandte HAH-Test (Hämagglutinationshemmtest) genutzt, sondern serologische Antikörperuntersuchungen. Die Impfung erfolgt dann im Wochenbett, da der Impfstoff während der Schwangerschaft kontraindiziert ist.
  • Bei Rötelnkontakt in der Schwangerschaft sollten bei negativem Titer 2 serologische Kontrollen in 14-tägigem Intervall durchgeführt werden.
  • Schwangere, bei denen keine Immunität besteht, sollen aufgefordert werden, sich unverzüglich zur ärztlichen Beratung zu begeben, falls sie innerhalb der ersten 4 Schwangerschaftsmonate Rötelnkontakt haben oder an rötelnverdächtigen Symptomen erkranken. Auch ohne derartige Verdachtsmomente soll bei diesen Schwangeren in der 16.–17. Schwangerschaftswoche eine erneute Antikörperuntersuchung durchgeführt werden.
Luessuchreaktion mit dem TPHA-Test (Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest)
  • Ist die Luessuchreaktion positiv, so sollten aus derselben Blutprobe die üblichen serologischen Untersuchungen auf Lues durchgeführt werden.
  • Bei der Lues-Suchreaktion ist lediglich die Durchführung und nicht das Ergebnis zu dokumentieren.
  • Eine Untersuchung auf Chlamydia trachomatis des maternalen Morgenurins mittels eines Nukleinsäurenachweises (PCR) muss durchgeführt werden.
Empfehlung eines HIV-Tests (in Absprache mit der Schwangeren)
  • Eine Beratung über den HIV-Test muss im Mutterpass dokumentiert werden.
  • Ist der HIV-Test positiv, so muss das Ergebnis mittels Immunoblot aus derselben Blutprobe gesichert werden. Die AIDS-Beratung und die sich ggf. daran anschließende HIV-Untersuchung werden im Mutterpass nicht dokumentiert.

Röteln

Obwohl Röteln als eine überwiegend harmlose Kinderkrankheit angesehen werden, sind Infektionen in der Schwangerschaft wegen ihrer Teratogenität und der hohen Missbildungsrate noch immer sehr gefürchtet (Usonis et al. 2011; Drutz 2010; Morice et al. 2009). Trotz vieler Maßnahmen (aktive Impfung, Mutterschaftsvorsorge, verbesserte Labordiagnostik) gibt es in unseren Breitengraden noch etliche Rötelnembryopathien („congenital rubella syndrome“; CRS), ausnahmsweise auch bei Kindern von früher geimpften Müttern (Duszak 2009; Morice et al. 2009; Enders et al. 2007).

Einleitung

Die durch das Rötelnvirus hervorgerufenen Röteln zählen wegen ihrer hohen Fehlbildungsrate zu den am meisten gefürchteten Infektionen in der Schwangerschaft. Die Übertragung des Erregers erfolgt durch Tröpfcheninfektion. Bei Kindern verläuft die Infektion in 50 % der Fälle subklinisch.
Zum Infektionsnachweis und zur Beurteilung der Immunitätslage werden v. a. IgM- und IgG-Antikörper bestimmt. Eine gezielte pränatale Diagnostik ist mittels PCR (Polymerasekettenreaktion) aus Chorionzotten, Fruchtwasser und Fetalblut sowie durch Virusnachweis möglich.
Die versehentliche Impfung seronegativer Frauen perikonzeptionell oder in der Frühschwangerschaft kann in etwa 2 % der Fälle zur fetalen Infektion führen. Allerdings wurden bisher keine Schädigungen des Kindes nachgewiesen. Reinfektionen, v. a. nach durchgeführter Impfung, sind bekannt, führen aber nur in seltenen Fällen zur Rötelnembryopathie.
Der Fetus kann diaplazentar infiziert werden. Insbesondere die Infektion in den ersten 12 SSW führt zum sog. kongenitalen Rubellasyndrom. Es umfasst Herz-, Augen- und Ohrfehlbildungen. Mit zunehmendem Gestationsalter nimmt der Schädigungsgrad des Fetus ab. Bei akuter Rötelninfektion in den ersten 18 SSW sollte wegen des hohen Embryopathierisikos eine Beendigung der Schwangerschaft diskutiert werden, wenn die pränatale Diagnostik, z. B. durch PCR, einen positiven Befund ergibt.
Die Rötelnprophylaxe erfolgt durch aktive Impfung.

Klinische Symptome

Allgemein
Die Ansteckung erfolgt durch Tröpfcheninfektion. Die Inkubationszeit bis zum Auftreten der Symptome beträgt meist 14–21 Tage. Charakteristisch für eine Rötelninfektion ist ein nicht konfluierendes, makulopapulöses Exanthem (rosafarbene Maculae). Die kontagiöse Phase beginnt 1–2 Tage vor Auftreten des Exanthems und dauert nach Exanthembeginn noch etwa 7 Tage (Drutz 2010; Friese et al. 2013).
In ca. 25–40 % der Fälle zeigt sich ein inapparenter Verlauf, wobei 40–60 % der Infektionen ohne Exanthem einhergehen. Im Blutbild besteht eine Leukopenie mit mäßiger Linksverschiebung, relativer Lymphozytose und atypischen Lymphozyten. Weitere Symptome sind arthralgische Beschwerden v. a. der kleinen Fuß- und Handgelenke. In seltenen Fällen können ebenfalls Komplikationen wie Pneumonie oder Enzephalitis auftreten (Mylonas und Friese 2009; Drutz 2010; White et al. 2012).
Die Hauptkomplikationen sind die thrombozytopenische Purpura bei Kindern (1/3000), Meningoenzephalitiden bei jungen Erwachsenen (1/10.000), Arthralgien und rheumatische Beschwerden bei jungen Frauen (etwa 35 %) (Drutz 2010; White et al. 2012).
Röteln und Embryopathie
Die Übertragung des Rötelnvirus auf den Fetus erfolgt transplazentar im Verlauf der mütterlichen Virämie. Bei der mütterlichen Erstinfektion liegen die fetalen Infektionsraten wesentlich höher als die Raten für Embryopathien. Die Häufigkeit des CRS liegt bei ca. 1:6000–120.000 Lebendgeborenen (Sato et al. 2011; Friese et al. 2013; Enders et al. 2007). Die Häufigkeiten von Rötelnembryopathien sind abhängig vom Gestationsalter bei mütterlicher Infektion (Tab. 2).
Tab. 2
Fetale Infektions- und Embryopathieraten bei primären symptomatischen Röteln in der Schwangerschaft. (Nach Friese et al. 2013)
Zeitpunkt der mütterlichen Infektion
Infektionsrate (%)
Embryopathierate (%)
Fehlbildungen und Systemanomalien (abhängig von SSW)
Präkonzeptionell
<3,0
ca. 3,5 (BR)
Keine Defekte
bis 11. SSW
70–90
25–65
Hauptrisiko für klassisches und erweitertes Rubellasyndrom
2.-16. SSW: Gehörschäden (sensorineural)
3.-8. SSW: strukturelle Defekte
5. SSW: Augendefekte
5.-7. SSW: Herzfehlbildungen
>11.-17. SSW
ca. 55
8–20
Einzelmanifestationen des Rubellasyndroms
>11. SSW: Entwicklungsstörungen (hauptsächlich Systemanomalien)
13.-17. SSW: isolierte Gehörschäden
>17. SSW
ca. 20–35
ca. 3,5 (BR)
Keine Defekte (vorübergehende Entwicklungsstörung)
BR = das Basisrisiko in der Allgemeinbevölkerung einer Embryopathie beträgt 3,5. Präkonzeptionell = vor bis 10 Tage nach letzte Periode
Die klassischen Organmissbildungen treten primär bei Infektionen während der 1.–18. SSW auf (Tab. 2).
Die fetale Klinik ist sehr vielfältig (Tab. 3):
Tab. 3
Symptome eines kongenitalen Rubellasyndroms (CRS). (Adaptiert nach Enders et al. 2007; Mylonas und Friese 2009, 2004a; Friese et al. 2013)
Geburtshilfliche Risiken
Spontanabort
Intrauterine Wachstumsretardierung
Frühgeburtlichkeit
Intrauteriner Fruchttod
10–15 % im 1. Trimenon
Gregg-Trias
Herzfehlbildungen
52–80 %
Augenanomalien
50–55 %
Innenohrschwerhörigkeit
Ca. 60 %
Entwicklungsstörungen
Dystrophie, Mikrozephalie, statomotorische und geistige Retardierung
40–50 %
CRS mit viszeralen Symptomen
Thrombozytopenische Purpura
45 %
Knochenveränderungen
30 %
Osteopathie
60 %
Entwicklungs-/Wachstumsstörungen
60 %
Letalität: 70 %
Diabetes mellitus
50 % erhöhtes Risiko
Gesamtletalität
13–20 %
Late-onset-CRS
Wachstumsstillstand
Chronisches Exanthem
Pneumonie
Beginn zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat
Spätmanifestation
Irreversible Hörschäden
Diabetes mellitus
Krampfleiden
Progressive Panenzephalitis
Im jugendlichen Alter
  • Gregg-Trias (Herzfehlbildungen, Augenanomalien, Innenohrschwerhörigkeit),
  • Entwicklungsstörungen,
  • CRS mit viszeralen Symptomen,
  • Late-onset-CRS,
  • Spätmanifestation.
Bei Röteln der Mutter nach der 18. SSW wurden in Studien keine signifikanten Auffälligkeiten beim Neugeborenen oder Säugling beobachtet.
Bei Röteln vor Konzeption bis 10 Tage nach der letzten Regel wurden keine Infektionen und Schädigungen des Kindes festgestellt.

Rötelnreinfektion

Die Rötelnreinfektion bei erwachsenen Personen ist möglich, v. a. bei Individuen mit nur niedrigen Antikörpern nach einer Rötelnimpfung. Eine Reinfektion wird serologisch definiert als der signifikante Anstieg der IgG (um mindestens 4 Titerstufen) mit oder ohne gleichzeitiges Auftreten von IgM (Weber et al. 1993). Dabei ist das Risiko für eine fetale Infektion niedrig, wobei allerdings ein schweres kongenitales Rötelnsyndrom möglich ist. Bei einer Rötelnreinfektion zwischen 10 Tagen und 20 Wochen ist eine pränatale Diagnostik empfehlenswert (Wandinger et al. 2011). Ein Schwangerschaftsabbruch ist nicht gerechtfertigt.
Das Risiko für fetale Infektionen bei früher geimpften Frauen mit Reinfektion in den ersten 18 SSW wird mit ca. 5–8 % angegeben, wobei das Risiko für CRS nicht zu berechnen ist, da es sich um Einzelfälle handelt (Friese et al. 2013; Enders et al. 2007).
Obwohl für das Rubellasyndrom eine Meldepflicht besteht, werden nicht alle Fälle erfasst, da besonders die Spätfolgen, wie z. B. Hörschäden, oft erst im frühen Kindesalter auffallen.

Diagnostik

Verdächtig sind Lymphknotenschwellungen, insbesondere im Nackenbereich, sowie ein kurz danach hinter den Ohren beginnendes mittelfleckiges, nicht konfluierendes Exanthem, das sich schnell über das Gesicht, dann im Bereich des Rückens und auf den Streckseiten der Extremitäten ausbreitet und etwa 2–3 Tage persistiert (White et al. 2012). Gelegentlich geht es mit Juckreiz einher.
Cave
Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten durch das Parvovirus B19 und durch Entero-, Epstein-Barr- und Adenoviren bedingte Exantheme sowie Arzneimittelallergien und auch die bei einer Parvovirus-B19-Infektion auftretenden Gelenkaffektionen.
Bei Rötelnkontakt oder serologischem Verdacht auf Röteln in der Schwangerschaft ist es erforderlich, gründlich nach den Symptomen sowie serologischen Befunden und Impfungen vor dieser Schwangerschaft zu fragen.
Die postnatalen Röteln werden mittels Antikörpernachweis diagnostiziert. In der pränatalen Diagnostik und der Diagnose von CRS wird zusätzlich der Virusnachweis mit Hilfe von molekularen Techniken (PCR) eingesetzt (Wandinger et al. 2011).
Der Standardtest des Rötelnscreenings war bis 2011 noch der Hämagglutinationshemmtest (HAH). Zum Infektionsnachweis und zur Beurteilung der Immunitätslage werden heute v. a. serologische IgM- und IgG-Antikörper-Bestimmungen durchgeführt. Als Zusatztests werden der IgG-Aviditätstest und der nicht reduzierende IgG-Immunoblot eingesetzt (Wandinger et al. 2011).
Bei Infektionsverdacht wird sich ein Virusnachweis beim Fetus anschließen, der sich entweder aus dem Chorionzottenmaterial, dem Fruchtwasser oder dem Nabelschnurblut ergibt. Im Allgemeinen gilt, dass positive IgM-Antikörperbefunde im fetalen Blut bzw. positive PCR-Ergebnisse in Chorionzotten, Amnionflüssigkeit oder Fetalblut das Vorliegen einer fetalen Infektion anzeigen, jedoch negative Befunde diese nicht absolut ausschließen können.
Praxistipp
Da die IgM-Antikörperproduktion vor der 21. SSW zu gering für einen Nachweis sein kann, sollte zur Vermeidung falsch-negativer Befunde die Chordozentese keinesfalls vor der 22. SSW erfolgen. Bei akuten Röteln in den ersten 10 SSW sollte wegen des hohen Embryopathierisikos eher ein Schwangerschaftsabbruch in Betracht gezogen werden (White et al. 2012).

Therapie

Eine Behandlung ist bei unkomplizierten Röteln nicht erforderlich. Die Behandlung von arthralgischen Beschwerden ist symptomatisch. Bei Kindern mit CRS sind eine frühzeitige Erkennung der Hördefekte und unterstützende Maßnahmen wichtig.

Prophylaxe

Expositionsprophylaxe
Eine Expositionsprophylaxe ist wegen der Virusausscheidung aus dem Rachen etwa 7 Tage vor Auftreten der Symptome (falls diese auftreten) wenig erfolgversprechend (White et al. 2012; Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).
Passive Prophylaxe
Eine passive Prophylaxe mit Rötelnimmunglobulinen steht nicht zu Verfügung.
Aktive Prophylaxe
Als aktive Prophylaxe wird das attenuierte Rötelnimpfvirus (RA-27/3) als Komponente im Masern-Mumps-Röteln- (MMR-)Impfstoff bzw. der Einzelimpfstoff genutzt (Rubella vaccines: WHO position paper 2011; Hendriksz et al. 2011; Spiess et al. 2011), wobei diese Impfstoffe in der Schwangerschaft kontraindiziert sind. Nach Impfung kommt es zu einer abgeschwächten Infektion mit stark reduzierter Virusvermehrung, gelegentlicher Lymphknotenschwellung und Exanthem. Ähnlich wie bei natürlichen Röteln werden bei jugendlichen Frauen vorübergehende Arthralgien in bis zu 40 %, arthritisähnliche Symptome in ca. 20 % und chronische rekurrierende Beschwerden in 2–5 % der Fälle beschrieben (Spiess et al. 2011; Rubella vaccines: WHO position paper 2011).
Versehentliche Impfung
Die versehentliche Impfung seronegativer Frauen kurz vor oder in der Frühschwangerschaft kann in etwa 2 % der Fälle zwar zu einer fetalen Infektion führen, jedoch sind Schädigungen des Kindes bisher nicht beobachtet worden (Sato et al. 2011).
Kinder mit kongenitalen Röteln
Kinder mit kongenitalen Röteln müssen als potenziell infektiös angesehen werden (deren Kontakt mit seronegativen schwangeren Frauen muss während der ersten Lebensjahre vermieden werden) (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).
Vorgehen während der Schwangerschaft
  • Vor jeder Schwangerschaft sollte das Impfbuch kontrolliert werden, wobei bei fehlender Impfung eine solche erfolgen sollte.
  • Bei fehlender Impfung und Erstpräsentation in der Schwangerschaft sollte eine serologische Diagnostik durchgeführt werden. Die Impfung erfolgt dann im Wochenbett, da der Impfstoff während der Schwangerschaft als kontraindiziert erachtet wird.
  • Bei Rötelnkontakt in der SS sollten bei negativem Titer zwei serologische Kontrollen in 14-tägigem Intervall durchgeführt werden (nach Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Friese et al. 2013).
Aufgrund des Rückgangs der Rötelnembryopathiefälle, der niedrigen Seronegativrate in der Bevölkerung von 1–3 % und des seltenen Auftretens von akuten Rötelnfällen in der Schwangerschaft ist in Deutschland seit 2011 eine Rötelnantikörperbestimmung nur bei Schwangeren ohne zwei dokumentierte Rötelnimpfungen vorgesehen.
Praxistipp
Somit sollte der Impfstatus junger nicht-schwangerer Frauen systematisch kontrolliert werden; fehlende bzw. nicht dokumentierte Impfungen sollten nachgeholt werden.

Syphilis

Zum Einstieg

Die Syphilis wird durch Treponema pallidum ssp. pallidum (Familie der Spirochaetae) hervorgerufen und kann praktisch nur sexuell übertragen werden. Die erworbene Syphilis (S. aquisita), eine zyklisch verlaufende Infektionskrankheit, wird von der angeborenen (S. connata) Syphilis unterschieden. Die Primärsyphilis ist durch den primären „Schanker“ im Genitalbereich charakterisiert. Ohne Antibiotikatherapie erfolgt der Übergang zur sekundären Syphilis mit generalisierten Symptomen. Es erfolgt der Übergang in eine klinisch symptomfreie latente Syphilis. In dieser Phase können Schwangere ihre ungeborenen Kinder infizieren. Der Übergang zur tertiären (späten) bzw. Neurosyphilis ist heute selten zu beobachten. Reinfektionen sind trotz spezifischer Antikörper möglich.
Die angeborene Syphilis tritt nur bei zu spät erkannter und nicht behandelter Infektion der Schwangeren auf. Die Infektion führt in einem hohen Prozentsatz zu Aborten, Tot- und Frühgeburten. Als Erstmanifestation gilt eine blutig-schleimige Rhinitis (Koryza), wobei prinzipiell alle Organe mitbeteiligt sind (Hepatosplenomegalie, interstitielle Pneumonie, Osteochondritis und Periostitis). Eine basale Meningitis kann später zu einem Hydrozephalus führen.
Der direkte Erregernachweis kann im Dunkelfeld erfolgen. Es stehen etliche serologische Such- und Bestätigungstests zur Verfügung. Nach Infektion bleibt der Test lebenslang positiv.
In der Schwangerschaft sollte in jedem Fall im 1. Trimenon und ggf. kurz vor der Geburt serologisch auf Syphilisantikörper untersucht werden. Gleiches gilt bei unklaren Veränderungen im Genitalbereich, inguinalen Lymphknotenschwellungen und allgemeinen, anders nicht erklärbaren Krankheitssymptomen. Eine Testung wird auch nach Aborten und Tot- bzw. Frühgeburten empfohlen. Zu beachten ist, dass die Syphilis praktisch jedes Krankheitsbild vortäuschen kann.
Die Therapie erfolgt durch hochdosierte parenterale Penicillingaben.

Einleitung

Treponema pallidum ist ein Mitglied der Familie Spirochaetaceae, Gattung Treponema, die 4 menschliche pathogene und mindestens 6 nichtpathogene Organismen enthält. T. pallidum ssp. pallidum ist die Ursache der Syphilis (lat. Lues). Die Syphilis während der Schwangerschaft ist v. a. wegen der Schäden des Kindes gefürchtet (Lues connata).
Obwohl die Häufigkeit der Syphilis connata in den westlichen Ländern extrem zurückgegangen ist, stellt sie immer noch eine große Herausforderung in Ländern der Dritten Welt dar. So wird angenommen, dass jedes Jahr ca. 1 Mio. Schwangerschaften durch eine maternale Syphilisinfektion negativ beeinflusst werden: ca. 270.000 Kinder werden mit einer kongenitalen Syphilis geboren, 460.000 Schwangerschaften enden in einen Abort oder perinatalen Fruchttod, und ca. 270.000 Kinder werden vorzeitig geboren oder haben ein erniedrigtes Geburtsgewicht. Diese Zahlen und Annahmen sind um ein Vielfaches höher als für andere neonatale Infektionen einschließlich HIV und Tetanus (540.000 bzw. 300.000 Fälle/Jahr) (Walker und Walker 2002, 2004).

Klinische Symptome

Allgemein
Der Übertragungsweg von Mensch zu Mensch ist hauptsächlich der Geschlechtsverkehr. Die Inkubationszeit ist abhängig von der Inokulummenge und beträgt durchschnittlich 3 Wochen (2–10 Wochen). Nach Infektion kommt es zunächst an der Eintrittspforte zu einer Vermehrung und Dissemination der Keime.
Man unterscheidet klinisch zwischen der erworbenen (Syphilis aquisita) und der angeborenen Syphilis (Syphilis connata). Die erworbene Syphilis ist eine zyklische Infektionskrankheit, die in Stadien abläuft, wobei sich klinisch auffällige mit klinisch unauffälligen Stadien abwechseln (Tab. 4) (Berman 2004; Hercogova und Vanousova 2008; Simms und Broutet 2008).
Tab. 4
Stadien einer erworbenen Syphilis. (Nach Mylonas und Friese 2004a; Lee und Kinghorn 2008; Read und Donovan 2012)
Stadium
Klinische Manifestationen
Inkubation
Primäre Syphilis (Lues I)
Schanker („chancre“)
Regionäre Lymphknotenschwellung
3 Wochen (3–90 Tage)
Sekundäre Syphilis (Lues II)
Fieber, Übelkeit, Kopfschmerzen
Lymphadenopathie
Makulöse Exantheme
Palmoplantarsyphilis
Condylomata lata
„Plaques muqueuses“
Angina syphilitica
Alopecia specifica
Syphilitisches Leukoderm
2–12 Wochen (2 Wochen bis 6 Monate)
Latente Syphilis
Asymptomatisch
Frühe <1 Jahre
Späte >1 Jahre
Tertiäre oder späte Syphilis (Lues III)
  
Kardiovaskuläre Syphilis
Aortenaneurysma
Koronarstenose
10–30 Jahre
  
Asymptomatisch
Keine
 
Akute syphilitische Meningitis
Kopfschmerzen
Meningeale Reizung
Wahrnehmungsstörungen
<2 Jahre
Meningovaskuläre Syphilis
Kraniale Nervenparalyse
 
Generelle Parese
Kopfschmerzen
Vertigo
Persönlichkeitsveränderungen
Vaskuläre Schädigung
5–7 Jahre
Tabes dorsalis
Demenz mit Intensionstremor
Fatique
Muskelschwäche und Muskeltonusverlust
10–20 Jahre
Dysurie
Ataxie und Areflexie
Argyll-Robertson-Pupillen
15–20 Jahre
Gummata
Monozytische Infiltrate mit Gewebedestruktion
1–46 Jahre
Frühsyphilis bzw. primäre Syphilis (Lues I)
Der typische primäre Schanker beginnt als einzelne, schmerzlose Papel mit Übergang in ein induriertes schmerzloses Ulkus an der Eintrittspforte. Prädilektionsorte bei der Frau sind die Labien und die Vulva (Eccleston et al. 2008; Read und Donovan 2012). Die regionären Lymphknoten können beidseitig anschwellen, sie sind dabei schmerzlos, derb, beweglich und abgrenzbar. Der Schanker heilt innerhalb von 3–6 Wochen spontan ab (Read und Donovan 2012).
Nicht immer entwickelt sich nach der Infektion mit T. pallidum ssp. pallidum ein typischer primärer Schanker (Primäraffekt) an den Labien und/oder an der Vulva. Der Primäraffekt kann auch an der Zervix entstehen!
Sekundäre Syphilis (Lues II)
Ungefähr 9 (−24) Wochen p.i. können Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust, Krankheitsgefühl, Anorexie, Kopfschmerzen, Arthralgien u. Ä. den Verdacht auf eine sekundäre Syphilis lenken. In diesem Stadium sind zu 90 % die Haut und die Schleimhäute betroffen (Read und Donovan 2012; Eccleston et al. 2008). Typische schubweise auftretende Exantheme entstehen, zunächst makulöse (Roseola), später makulopapulöse Exantheme. Das Zentralnervensystem ist ungefähr bei 40 % der Erkrankungen bereits befallen (Kopfschmerzen). Die Haut- und Schleimhautreaktionen sind vom Antigen-Load und von der Stärke der immunologischen Reaktion des Infizierten abhängig. Im Laufe der Zeit klingen diese Exantheme ab. Nebenbei kommt es zu einer generalisierten harten Lymphknotenschwellung (Polyskleradenitis) (Read und Donovan 2012; Eccleston et al. 2008; Lee und Kinghorn 2008).
Praxistipp
Allgemeine Krankheitssymptome wie Krankheitsgefühl, Anorexie, Kopfschmerzen, makulöse bis makulopapulöse Exantheme auf der Haut weisen auf eine sekundäre Syphilis hin.
Latente Syphilis (Lues latens seropositiva)
Nach Abklingen der Symptome geht die Syphilis in ein klinisch symptomfreies Stadium über. Bei bis zu 90 % der unbehandelten Patienten entwickeln sich generalisierte oder mukokutane Rückfälle innerhalb des 1. Jahres.
Cave
Schwangere infizieren auch in dieser Phase ihre noch ungeborenen Kinder. Auch Blutkonserven von Infizierten sind infektiös.
Tertiäre oder späte Syphilis (Lues III), Neurosyphilis (Lues IV)
Die tertiäre Syphilis findet sich heute nur noch selten. Schon früh beginnt in der latenten Syphilis die langsam fortschreitende Erkrankung der Aorta oder des Zentralnervensystems (Tab. 4).
Kongenitale Syphilis (Lues connata)
Die kongenitale Syphilis tritt nur noch auf, wenn die Syphilis der Schwangeren nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt worden ist (Simms und Broutet 2008; Follett und Clarke 2011). Die Infektion führt zu Abort, Totgeburt oder Frühgeburt bzw. zu fetalen Deformitäten (Tab. 5). Im Vergleich dazu treten bei Schwangeren mit einer primären Syphilis mehr Totgeburten auf.
Tab. 5
Symptome einer kongenitalen Syphilis. (Nach Berman 2004; Simms und Broutet 2008; Follett und Clarke 2011; Mylonas und Friese 2004a, 2009)
Stadium
Klinische Manifestationen
Inkubation
Frühe Manifestation
Fulminante disseminierte Infektion
Mukokutane Läsionen
Pemphigus syphilitieus
Parrot-Furchen
Coryza syphilitica
Hepatosplenomegalie
Osteochondritis syphilitica
Pneumonia alba
Beginn <2 Jahre
Späte Manifestation
(Syphilis connata tarda)
Lymphadenopathie
Hepatosplenomegalie
Condylomata plana
Anämie
rekurrierende Arthropathien
Hutchinson-Trias mit
– Innerohrschwerhörigkeit
– Keratitis parenchymatosa
– Huntchinson-Zähnen
Knochenerkrankungen und -deformitäten
Säbelscheidentibia
Sattelnase
Selten Mesaortitis luica
Neurosyphilis
>2 Jahre nach Geburt
Zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft, bevorzugt aber ab der 18. SSW, kann T. pallidum ssp. pallidum durch eine syphilitische Mutter transplazentar übertragen werden.
Die Erkrankung des Kindes verläuft besonders bei hoher Keimbeladung (v. a. im II. Stadium) schwer. Die Kinder werden in der Mehrzahl der Fälle termingerecht geboren und scheinen gesund. Meist 2–12 Wochen nach Geburt bilden sich makulopapulöse Exantheme (Syphilide) an Handtellern und Fußsohlen, an Mund, Nase und Anus; Rhagaden führen zur Bildung von radiären Narben. Als Erstmanifestation der frühen kongenitalen Syphilis bis hin zu einem Alter von 2 Jahren gilt eine blutig-schleimige Rhinitis (Koryza), die beim Übergreifen auf das Nasenskelett zu nachfolgenden Deformierungen führt, was dann später als Sattelnase imponiert. Darüber hinaus sind jedoch im Prinzip alle Organe mitbeteiligt, denn man findet eine Hepatosplenomegalie, eine interstitielle Pneumonie, Osteochondritis und Periostitis. Eine basale Meningitis kann später zu einem Hydrozephalus führen. Ursache für den Tod der Kleinkinder sind Lungenblutungen, schwere Hepatitis oder Superinfektionen.
Um die gravierenden Folgen einer konnatalen Syphilis zu verhindern, ist es unbedingt notwendig, bei Hochrisikoschwangeren im 3. Trimenon und zum Zeitpunkt der Entbindung eine Luesserologie durchzuführen.
Die Spätmanifestationen der späten kongenitalen Syphilis (Syphilis connata tarda nach dem 2. Lebensjahr) treten erst lange nach der Geburt auf. Sie zeigen sich typischerweise in der Hutchinson-Trias (Keratitis parenchymatosa, Innenohrschwerhörigkeit, Zahnveränderungen). Zusätzlich treten entzündliche Periostverdickungen an den Tibien auf („Türkensäbelbeine“) (Tab. 5).

Diagnose

Der Verdacht auf eine Syphilisinfektion kann durch die klinische Symptomatik geäußert werden.
Der direkte Erregernachweis des Bakteriums aus Haut- oder Schleimhautläsionen ist beweisend für eine Infektion und kann im Dunkelfeld (allerdings nur in einigen Speziallabors) geführt werden. Ein negatives Ergebnis schließt eine Infektion jedoch nicht aus. Mit Immunfluoreszenzmethoden gelingt der Erregernachweis im Gewebe. In der Praxis haben diese Methoden jedoch zzt. einen niedrigen Stellenwert. Die PCR zum Nachweis von T.-pallidum-ssp.-pallidum-spezifischer Nukleinsäure wird nur bei besonderen Fragestellungen angewendet (Amnionflüssigkeit, Liquor bei Verdacht auf Neurosyphilis).
Als serologischer Luessuchtest zum Nachweis spezifischer Antikörper gegen T. pallidum ssp. pallidum wird der TPHA-Test, der TPPA- (Treponema-pallidum-Partikelagglutinations-) Test oder der Tp-ELISA eingesetzt (Ahmed und French 2013; Pastuszczak und Wojas-Pelc 2013). Ist der Luessuchtest negativ, kann auf weitere Untersuchungen verzichtet werden, wenn klinisch kein begründeter Verdacht auf eine Frühinfektion vorliegt. Ist ein solcher Verdacht gegeben, erfolgt eine wöchentliche Kontrolle, bis eine Syphilisinfektion sicher ausgeschlossen werden kann.
Je nach Infektionsdosis kann man schon 2 Wochen p.i. in einem treponemenspezifischen Test (TPHA oder FTA-ABS) IgM-Antikörper nachweisen. Frühestens 4 Wochen p.i. lassen sich treponemenspezifische IgG-Antikörper mit hohen Titern erfassen, die danach nur ganz langsam abfallen. Lebenslang wird diese „serologische Narbe“ bleiben. Frühestens 5–6 Wochen p.i. sind im VDRL-Test antilipoidale, nicht treponemenspezifische Antikörper nachweisbar (Ahmed und French 2013; Pastuszczak und Wojas-Pelc 2013; Friese et al. 2013).
Praxistipp
Der FTA-ABS-Test (= Fluoreszenz-Treponemen-Antikörperabsorptionstest) gilt als Bestätigungstest für ein zweifelhaftes (schwach reaktives) oder ein positives (reaktives) Ergebnis im TPHA-Test (= Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest). Die Sensitivität des FTA-ABS-Tests liegt für die frühe Primärsyphilis bei >99 %, für die späteren Infektionsstadien bei 97 %. Der Tp-IgG-ELISA kann als Bestätigungstest für den TPHA verwendet werden.
Das serologische Vorgehen bei Neugeborenen von unbehandelten Müttern, bei denen vor oder während der Schwangerschaft eine durchgemachte Infektion mit T. pallidum diagnostiziert wurde, unterscheidet sich nicht von der serologischen Diagnostik bei Infektionen in der Schwangerschaft. Grundsätzlich wird bei Verdacht einer Syphilis connata das Kind bis zu einem Alter von 6 Monaten im Abstand von 2–3 Monaten getestet (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Friese et al. 2013). Die Menge der gebildeten treponemenspezifischen IgM ist vom intrauterinen Infektionszeitpunkt abhängig.

Therapie

Das Mittel der Wahl zur Therapie der Syphilis ist bis heute das Penicillin (Tab. 6) (Holman und Hook 2013; Pastuszczak und Wojas-Pelc 2013). Wird in der Anamnese eine mütterliche Syphilisinfektion – ganz gleich, zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft die Infektion stattgefunden hat – vermutet, ergibt sich aus der Antikörperkonstellation die Notwendigkeit einer Antibiotikabehandlung des Kindes und der Mutter.
Tab. 6
Therapie der Syphilis (Deutsche STD Gesellschaft 2008; Workowski et al. 2010; Mylonas und Friese 2004a). Bei der Therapie einer Schwangeren bitte die jeweiligen Kontraindikationen und Zulassungsinformationen beachten
 
Indikation
Substanz (Beispielpräparat) und Dosierung
Anmerkungen
Lues I und Il (Frühsyphilis)
Empfehlung
Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i.m.
Glutäal links/rechts je 1,2 Mio. IE
Procain-Benzylpenicillin 1 × 1,2 Mio. IE/Tag i.m. über 14 Tage
Procain-Benzylpenicillin 0,9 Mio. IE + Benzylpenicillin-Natrium 0,3 Mio. IE
Alternativen
Ceftriaxon 1 g/Tag i.v. über 10 Tage
 
Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag p.o. über 14 - 21 Tage.
 
Clemizolpenicillin G 1 Mio. IE/Tag i.m. über 14 Tage
Keine Therapieunterbrechung
Non-Compliance
Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i.m./Woche
Tag 1, 8 und 15 (insgesamt 7,2 Mio. IE)
Penicillinallergie
Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag p.o. für 14–21 Tage
 
Cephalosporinallergie
Erythromycin 4 × 500 mg/Tag p.o. für 14–21 Tage
Serologische Kontrollen
Lues latens
1. Wahl
Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE/Woche i.m.
Tag 1, 8 und 15 (glutäal links/rechts je 1,2 Mio. IE; insgesamt 7,2 Mio. IE)
2. Wahl
Procain-Benzylpenicillin 1 × 1,2 Mio. IE/Tag i.m. über 21 Tage
Procain-Benzylpenicillin 0,9 Mio. IE + Benzylpenicillin-Natrium 0,3 Mio. IE
Alternativen
Ceftriaxon 1 × 1 g/Tag i.v. Kurzinfusion über 14 Tage
 
Bei Penicillinallergie
Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag p.o. für 28 Tage
 
 
Erythromycin 4 × 500 mg/Tag i.v. über 21 Tage
 
Lues III (Spätsyphilis, auch Neurosyphilis)
1. Wahl
Penicillin G 6 × 4 Mio. IE/Tag oder 3 × 10 oder 5 × 5 Mio. IE/Tag i.v. mindestens 14 Tage (10–14–21)
2. Wahl
Ceftriaxon 1 × 2 g/Tag i.v. über 10–14 Tage
initial 2 × 2 g
Alternativen
Clemizolpenicillin G 1 Mio. IE i.m. für 21 Tage
Keine Therapieunterbrechung
Penicillinallergie (3. Wahl)
Doxycyclin 4 × 200 mg/Tag über 28 Tage
 
Erythromycin 4 × 500 mg p.o oder i.v. für 14 Tage
 
Erythromycinlactobionat 4 × 500 mg i.v. für 14 Tage
Stationäre Bedingungen
Lues connata
Säuglinge und Kleinkinder
Penicillin G 100.000–150.000 IE/kg KG/Tag i.v., aufgeteilt in 3 Dosen für 14 Tage
 
Ceftriaxon 75 mg/kg KG/Tag für 14 Tage
 
Schulkinder
Die Prophylaxe einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion erfolgt mit einer einmaligen Gabe von 1 mg/Prednisolonäquivalent/kg KG p.o. vor Beginn der Therapie
Über die Höhe der Penicillindosierung und die Behandlungsdauer gibt es verschiedene Auffassungen. Eindeutig ist, dass bei angeborener Syphilis, Lues III und bei der Neurosyphilis eine höhere Penicillin-G-Dosierung erforderlich ist und dass eine bestimmte Mindestdauer der Behandlung nicht unterschritten werden darf (Workowski et al. 2010).
Therapeutisches Vorgehen
  • Sofortiger Therapiebeginn in der Schwangerschaft ist wesentlich!
  • Sicherheitshalber kann die Behandlung 1–2 Monate vor dem Geburtstermin in gleicher Dosierung und Dauer wiederholt werden.
  • Penicillin ist immer noch die Standardtherapie.
  • Bei Penicillinallergie empfiehlt sich eine Penicillindesensibilisierung.
Eine Syphilistherapie erfolgt nur ausnahmsweise oral. Um die Symptome einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu vermindern, die bei einer Behandlung durch den Zerfall der Treponemen ausgelöst werden kann, gibt man vorher oder gleichzeitig ein wasserlösliches Glukokortikoid, z. B. Prednisolon (Mylonas und Friese 2009; Friese et al. 2013; Holman und Hook 2013).

Prophylaxe

Im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge werden serologische Untersuchungen zur Erkennung einer Syphilisinfektion der Schwangeren durchgeführt. Eine anonyme Meldung eines sicher Syphiliskranken und einer Syphilis connata ist verpflichtend.
Die sicherste Methode, eine Syphilisinfektion zu verhüten, ist das Kondom. Findet der Kontakt mit syphilitischen Haut- oder Schleimhautveränderungen, über Bluttransfusionen oder über Nadelstichverletzungen statt, besteht in seltenen Fällen die Gefahr einer Übertragung des Syphiliserregers. Mütter, bei denen der Verdacht auf eine frische Syphilisinfektion besteht und die noch nicht ausreichend therapiert werden, sollten ihr Kind nicht stillen.
Cave
Da die Syphilis praktisch jedes Krankheitsbild vortäuschen kann, muss man erst die Syphilisserologie durchführen, um eine Infektion auszuschließen, besonders wenn es sich um Risikopatienten handelt (Bissessor und Chen 2009; Workowski et al. 2010; Pastuszczak und Wojas-Pelc 2013).

Chlamydia trachomatis

Zum Einstieg

Weltweit zählt die urogenitale Chlamydia-trachomatis-Infektion zu den häufigsten bakteriell bedingten, sexuell übertragbaren Erkrankungen. Die aktuelle Prävalenz in Deutschland ist weitgehend unbekannt; sie dürfte bei unselektierten Schwangeren 1–5 % betragen.
Eine Infektion während der Schwangerschaft kann mit folgender Problematik einhergehen: Fehlgeburten und Spontanaborte, Chorioamnionitis, vorzeitigem Blasensprung, Frühgeburten, geringes Geburtsgewicht, höhere Prävalenz einer weiteren Infektion (z. B. bakterielle Vaginose). Unter der Geburt kommt es bei Befall der Cervix uteri bei 2/3 der exponierten Neugeborenen zur Infektion mit Einschlusskörperchenkonjunktivitis, atypischer Pneumonie, Otitis media oder Entzündungen des Nasopharynx.
Das routinemäßige Screening auf Chlamydia trachomatis ist in den Mutterschafts-Richtlinien verankert. Es soll bei der 1. Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung vorgenommen werden. Mittlerweile ist die einzige zugelassene Nachweismethode die Polymerasekettenreaktion (PCR).
Erythromycin und Erythromycinethylsuccinat sind die Antibiotika der Wahl. Alternativ kann ebenfalls Azithromycin oder Amoxicillin (v. a. im 1. Trimenon) eingesetzt werden.
Chlamydia trachomatis ist der wichtigste Erreger einer Konjunktivitis in der Neonatalperiode und ist für 1/3 aller pulmonalen Infektionen des Neugeborenen verantwortlich.
Gemäß dem Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sowie der Mutterschafts-Richtlinien „Screening auf genitale Chlamydia trachomatis-Infektionen bei Frauen“ vom 13. September 2007 liegt die Präferenz heute bei Urin als Untersuchungsprobe und bei der Polymerasekettenreaktion als Nachweisverfahren. Wichtig ist es, den morgendlichen Ersturin („first void“) dafür zu nutzen.

Einleitung

Weltweit zählt die urogenitale Chlamydia-trachomatis-Infektion zu den häufigsten bakteriell bedingten, sexuell übertragbaren Erkrankungen. Die Inzidenz und Prävalenz einer genitalen Chlamydia-trachomatis-Infektion variiert zwischen 1 und 40 %, abhängig von der jeweiligen getesteten Bevölkerung (Paavonen 2012; Mylonas 2012).
Chlamydia trachomatis ist der am häufigsten vorkommende sexuell übertragbare Erreger in der Bundesrepublik Deutschland.
Als genitale Chlamydieninfektion wird unabhängig vom klinischen Erscheinungsbild der Befall der Cervix uteri und/oder der Urethra mit Chlamydia trachomatis vom Serotyp D–K bezeichnet. Er erhöht das peripartuale Erkrankungsrisiko für Mutter und Kind und muss deshalb in jedem Fall behandelt werden. Eine gesetzliche Meldepflicht besteht nicht, wird aber diskutiert. Die aktuelle Prävalenz ist weitgehend unbekannt, wobei diese bei unselektierten Schwangeren 1–5 % betragen dürfte. Generell gilt, wie für jede STD-Prävalenz, dass diese bei Frauen unter 25 Jahren besonders hoch ist. Dies bedeutet zugleich eine hohe Wahrscheinlichkeit des Primärbefalls und damit großer Morbidität.
Chlamydieninfektion werden für 25–50 % der 2,5 Mio. Fälle von „pelvic inflammatory disease“ (PID) in den USA verantwortlich gemacht. Unbehandelte zervikale Chlamydieninfektionen führen in bis zu 40 % der Fälle zur Adnexitis bzw. PID. Frauen mit einer anamnestischen Adnexitis/PID haben evtl. schwerwiegende gesundheitliche und reproduktionsmedizinische Probleme (Mylonas 2012; Gottlieb et al. 2013) einschließlich.
  • Infertilität (ca. 20 %),
  • chronische pelvine Schmerzen (ca. 18 %),
  • extrauterine Gravidität (ca. 6 %).

Klinische Symptome

Das Erscheinungsbild reicht vom typischen mukopurulenten Ausfluss aus der Cervix uteri bis zur unspezifisch wirkenden Zervizitis und völlig asymptomatischen Verlaufsformen. Mögliche weitere Formen einer Chlamydieninfektion sind Urethritis, Arthritis, Proktitis oder Proktokolitis sowie Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom).
Trotz weiterhin widersprüchlicher Untersuchungsergebnisse gelten gehäuftes Auftreten nach einer Chlamydia-trachomatis-Infektion während der Schwangerschaft von vorzeitigem Blasensprung, Chorioamnionitis, Frühgeburt, niedrigem Geburtsgewicht und eine damit erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität als gesichert.
Eine Infektion während der Schwangerschaft kann mit folgender Problematik einhergehen (Paavonen 2012; Mylonas 2012; Nelson et al. 2001; Silva et al. 2011):
  • Fehlgeburt und Spontanabort. Spontanaborte könnten durch eine bereits bei der Konzeption vorliegende Endometritis begünstigt werden.
  • Chorioamnionitis.
  • Vorzeitiger Blasensprung.
  • Geringes Geburtsgewicht.
  • Schwangere mit einer Chlamydieninfektion haben z. B. gleichzeitig eine fast doppelt so hohe Prävalenz einer bakteriellen Vaginose, die ebenfalls mit einer Frühgeburtlichkeit assoziiert ist.
  • Späte postpartale Endometritis.
Unter der Entbindung kommt es bei Befall der Cervix uteri in 2/3 der exponierten Neugeborenen zur Infektion mit Einschlusskörperchenkonjunktivitis, atypischer Pneumonie, Otitis media oder Entzündungen des Nasopharynx.
Chlamydia trachomatis ist der wichtigste Erreger einer Konjunktivitis in der Neonatalperiode und ist für 1/3 aller pulmonalen Infektionen des Neugeborenen verantwortlich.

Diagnostik

Praxistipp
Das routinemäßige Screening auf Chlamydia trachomatis in der Schwangerschaft ist in Deutschland „Standard of care“. Es soll bei der 1. Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung und bei sich zusätzlich stellender Indikation zwischen der 30. und 34. SSW nach Information und Einverständnis der Mutter vorgenommen werden.
Historische Standardmethode ist die Gewebekultur mit einer Sensitivität von 40–85 % und einer Spezifität von theoretisch 100 %. Der Enzymimmunoassay (EIA) (Sensitivität 40–100 % und Spezifität >99 %) sowie mit Einschränkungen der Immunfluoreszenztest (IFT) (Sensitivität 50–90 % und Spezifität >95 %) und die DNS-Hybridisierung (Senitivität 60–93 % und Spezifität 83–99 %) stellen mögliche Nachweismethoden dar. Als wesentlich treffsichereres, aber erheblich kostenaufwendigeres Verfahren kommt heute die Polymerasekettenreaktion zur Anwendung.
Praxistipp
Gemäß dem Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses liegt die Präferenz heute bei Urin als Untersuchungsprobe und bei der Polymerasekettenreaktion als Nachweisverfahren. Wichtig ist es, den morgendlichen Ersturin („first void“) dafür zu nutzen.

Therapie

Infektionen sollten grundsätzlich und in ausreichender Dosierung antibiotisch therapiert werden. Aufgrund wissenschaftlich einwandfrei dokumentierter guter Wirksamkeit und Verträglichkeit wurde in Deutschland primär die Therapie mit Erythromycinathylsuccinat oral 4 × 800 mg für mindestens 7 Tage empfohlen (Tab. 7) (Hammerschlag und Kohlhoff 2012; Mylonas 2012; Paavonen 2012). Bei Unverträglichkeit kann die Dosis halbiert und die Einnahmezeit entsprechend verlängert werden. Erythromycinestolat ist wegen seiner Hepatotoxizität in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Tab. 7
Therapie einer Chlamydia-trachomatis-Infektion in der Schwangerschaft. (Nach Mylonas 2012; Mylonas und Friese 2009; Friese et al. 2013)
Medikament
Dosierung
Dauer
Amoxicillin
3 × 500 mg/Tag p.o.
>7 Tage
Erythromycin
4 × 500 mg/Tag p.o.
>7 Tage
Azithromycin
1 (−1,5) g p.o.
Einzelgabe, ggf. Wiederholung
Erythromycin
4 × 250 mg/Tag p.o.
>14 Tage
Erythromycinethylsuccinat
4 × 400 mg/Tag p.o.
>14 Tage
Erythromycinethylsuccinat
4 × 800 mg/Tag p.o.
>7 Tage
Die Behandlung erfolgt alternativ gemäß den CDC-Guidelines mit Azithromycin 1 (−1,5) g als Einmaldosis (Workowski et al. 2010), wobei in der deutschen Zulassung eine ausgesprochen strenge Indikationsstellung für dieses Antibiotikum hervorgehoben wird. Auch Amoxicillin 3 × 500 mg p.o. für 7 Tage ist vergleichbar aktiv. Die bei der Chlamydieninfektion außerhalb der Schwangerschaft empfohlenen Pharmaka Doxycyclin, Ofloxacin und Levofloxacin sind in der Gravidität kontraindiziert.
Die Behandlung sollte möglichst unmittelbar nach der Diagnosestellung, aus Sicherheitsgründen aber nicht vor Abschluss der 14. SSW begonnen werden. Es wird empfohlen, den Therapieerfolg durch eine Kontrolle 3–4 Wochen nach Behandlungsende sicherzustellen. Die Partnertherapie ist in jedem Fall obligat (Workowski et al. 2010; Mylonas 2012; Paavonen 2012; Friese et al. 2013).

Prophylaxe

Eine Screening-Untersuchung einmal jährlich bei allen sexuell aktiven Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr wird mittlerweile empfohlen. Ebenfalls ist ein routinemäßiges Screening in der Schwangerschaft national und international angeraten und mit Wirkung ab dem 01.05.1995 in den Mutterschafts-Richtlinien verankert. Es soll bei der ersten Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung vorgenommen werden (Mylonas 2012; Friese et al. 2013).
Die in den USA noch durchgeführte Augenprophylaxe mit lokalem Silbernitrat, Tetrazyklin oder Erythromycin gegen Gonoblenorrhö ist nicht ausreichend wirksam gegen Chlamydia trachomatis. Demzufolge wird eine neonatale Augenprophylaxe in Deutschland derzeit nicht generell empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).
Zur Prävention einer Chlamydia-trachomatis-Infektion ist ebenfalls eine entsprechende Aufklärung von Kindern und Jugendlichen über Geschlechtserkrankungen sowie Sexualhygiene wünschenswert. Einen gewissen Schutz vor Ansteckung bieten Kondome.

HIV-Infektion und „Acquired Immune Deficiency Syndrome“ (AIDS)

Zum Einstieg

Weltweit ist eine Zunahme der Infektionen mit dem HI-Virus zu verzeichnen. In Deutschland wird die Zahl der HIV-Infizierten auf ca. 44.000 Menschen geschätzt, 1/4 davon Frauen, 80 % von ihnen sind im gebärfähigen Alter. Zunehmend werden Frauen HIV-positiv diagnostiziert, die keiner Risikogruppe zuzuordnen sind.
In Deutschland werden jährlich 200–250 Kinder HIV-positiver Schwangerer entbunden. Heute beträgt in der BRD die Rate der vertikalen HIV-l-Infektion nur noch 1–2 %. Diese niedrige Transmissionsrate wurde durch Kombination des Therapieprotokolls ACTG076 mit einer primären Sectio am wehenlosen Uterus erreicht. ACTG076 beinhaltet die Therapie der HIV-positiven Schwangeren in der Schwangerschaft mit Zidovudin oral, während der Geburt i.v. und die Behandlung der Neugeborenen 6 Wochen mit Zidovudin oral. Die Kinder dürfen nicht gestillt werden. Dieses Vorgehen wird im Rahmen einer regelmäßig stattfindeten, interdisziplinären Konsensuskonferenz weiter modifiziert und an neueste Erkenntnisse angepasst. Grundvoraussetzung jeglicher Prävention der HIV-Mutter-Kind-Übertragung ist jedoch das konsequente Angebot einer HIV-Testung im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge entsprechend den gültigen Mutterschafts-Richtlinien an jede Schwangere.
Ziel geburtsmedizinisch-pädiatrischer interdisziplinärer Arbeit war in den vergangenen Jahren primär die Verhinderung der maternofetalen HIV-Transmission. Durch die therapeutischen Fortschritte in der antiretroviralen Therapie (ART) bei Erwachsenen (hochaktive antiretrovirale Therapie) können jedoch die gesundheitlichen Interessen der Mutter und die des Kindes divergieren, da die unerwünschten Langzeitwirkungen dieser Medikamente auf das Kind weitgehend unbekannt sind.

Einleitung

Epidemiologische und klinische Untersuchungen führten 1981 zur Definition des „acquired immuno-deficiency syndrome“ (AIDS). In den Studien wurde deutlich, dass homosexuelle Männer, intravenöse Drogenkonsumenten und Empfänger von Bluttransfusionen oder Blutprodukten ein hohes Risiko für diese Erkrankung haben. Die Ursache wurde 1983 isoliert und trägt heute, nach eindeutiger Identifikation als RNA-Retrovirus, die Bezeichnung humanes Immundefizienzvirus (HIV). Das HIV2 verdankt seine späte Entdeckung dem Umstand, dass es im Vergleich zu HIV1 einen leichteren und längeren Verlauf nimmt und schwerer auf sexuellem oder perinatalem Weg übertragbar ist.
Durch verbesserte therapeutische Möglichkeiten ist die Reduktion der fetomaternalen Transmissionsrate des HI-Virus von ca. 15–20 % ohne Therapie auf unter 2 % in der westlichen Welt gelungen (Aebi-Popp et al. 2013; Briand et al. 2013a; Buchholz et al. 2009; European Collaborative 2003; European Collaborative et al. 2007).
Die HIV-Infektion stellt heute keine Kontraindikation für die Austragung einer Schwangerschaft dar.

Klinische Symptome

Das HIV verursacht das erworbene Immundefizienzsyndrom (AIDS). Die Integration proviraler HIV-DNA in das Genom der Wirtszelle führt zu einer latenten Infektion. Eine Persistenz von HIV im lymphatischen Gewebe führt zu einem langsamen, aber stetig zunehmenden Funktionsverlust immunkompetenter Zellen. Im weiteren Verlauf kommt es durch eine pathologische Steigerung der aktivierungsinduzierten Lymphozytenapoptose zu einer globalen Funktionsstörung der Effektorzellen, was sich klinisch schließlich als Vollbild von AIDS manifestiert. Das Endstadium der Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine völlige Zerstörung der Struktur lymphatischer Organe mit einem Mangel an kompetenten immunregulatorischen Effektorzellen, der den Organismus für Infektionen mit opportunistischen Erregern, Autoimmunerkrankungen und Tumoren prädisponiert.
Die vertikale Übertragung von HIV kann prä-, peri- und postnatal erfolgen. Im Allgemeinen wird davon ausgegangen, dass mindestens die Hälfte aller vertikalen Transmissionen auf den Fetus unmittelbar perinatal stattfinden. Die mütterlichen Risikofaktoren, die mit einer erhöhten vertikalen Übertragungsrate einhergehen, sind Folgen einer fortgeschrittenen oder rasch fortschreitenden Erkrankung:
  • hohe Virusbeladung des Organismus mit hoher Plasmaviruslast,
  • Nachweis virulenter HIV-Isolate (SI-Varianten, „rapid/high“ Replikationsmuster, T-Tropismus),
  • niedrige T-Helferzellzahl und
  • fehlende TH1-Stimulation (Clerici et al. 2000).
Studienergebnisse aus Grundlagen- und klinischer Forschung haben ergeben, dass die HIV-Transmission eine multifaktorielle Genese hat und dass dementsprechend durch kombinierte Intervention das HIV-Transmissionsrisiko auf unter 2 % reduzierbar ist (Burns et al. 1997; Mandelbrot et al. 1996; Rokos et al. 1998; Aebi-Popp et al. 2013; Mandelbrot 1997; Buchholz et al. 2009; European Collaborative et al. 2000).
Nach einer Inkubationszeit von 16–25 Tagen kann ein mononukleoseähnliches Krankheitsbild auftreten. Die Dauer der Erkrankung beträgt Tage bis Wochen, meist jedoch weniger als 14 Tage. Bei Personen mit möglicher Exposition sind folgende Symptome wichtig:
  • morbilliformes Exanthem (auch als makulopapulös beschrieben) besonders am Körperstamm (in 40–80 %);
  • in einigen Fällen aseptische Meningitis;
  • mukokutane Ulzerationen der bukkalen Mukosa, an Gingiva, Gaumen, Ösophagus, Anus.
Bei etwa 20–30 % der vertikal infizierten Feten kann eine früh einsetzende schwere Verlaufsform mit einer hohen Viruslast bei Geburt, einem schnellen T-Helferzellen-Verlust, opportunistischen Infektionen und/oder einer schweren Enzephalopathie in den ersten 18 Lebensmonaten beobachtet werden (Shearer et al. 1997). Unbehandelt liegt die Lebenserwartung unter 5 Jahren.
Die durchschnittliche HIV-Prävalenz bei Schwangeren beträgt in Deutschland nur etwa 0,5–0,6/1000 in Großstädten und 0,1–0,2/1000 in den übrigen Regionen. Auch bei einer hohen Spezifität der beiden in Deutschland zugelassenen Schnelltests ist daher der Vorhersagewert eines positiven Schnelltestbefundes gering. Dies ist bei der Aufklärung der Schwangeren und der (vorläufigen) Befundmitteilung unbedingt zu berücksichtigen.

Diagnose

Als diagnostische Methoden bei einer HIV-Infektion stehen Antikörper- und Antigennachweis sowie RT-PCR zu Verfügung. Als sog. Surrogatmarker spiegelt die Absolutzahl von T-Helferzellen im peripheren Venenblut die progrediente Schädigung des Immunsystems wider und wird zur klinischen Stadieneinteilung herangezogen.
Die virologische und immunologische Diagnostik der HIV-exponierten Neugeborenen und Säuglinge verfolgt wesentliche Zielsetzungen:
  • Früherkennung HIV-infizierter Neugeborener und Säuglinge, die den Einsatz entsprechender Prophylaxemaßnahmen erlaubt (Prophylaxe der Pneumocystis-carinii-Pneumonie, Immunglobulinsubstitution, Optimierung der Ernährung).
  • Identifikation von HIV-Infizierten Patienten mit hohem Risiko für einen rasch progredienten Krankheitsverlauf (Kandidaten für eine antiretrovirale Frühtherapie).
  • Identifikation von Nebenwirkungen der prä- und postpartalen Prophylaxe mit antiretroviralen Chemotherapeutika (z. B. Zidovudin) auch bei nicht HIV-infizierten Kindern.
Da vermehrt Infektionen mit Zidovudin-resistenten HIV-Stämmen auftreten können, sollte vor einer Zidovudin-Gabe der genotypische Nachweis eines HIV-Wildtypus erbracht werden (Ausschluss einer genotypischen Resistenz) (Buchholz et al. 2009; Senise et al. 2011).
Indikation für eine Resistenztestung
Um eine mögliche Beeinträchtigung der Wirksamkeit der antiretroviralen Prophylaxe/Therapie in der Schwangerschaft aufgrund vorliegender Resistenzen zu vermeiden, ist generell bei jeder bis dahin unbehandelten Schwangeren vor Therapie-/Prophylaxebeginn eine Resistenztestung indiziert (Welles et al. 2000).
Bei Frauen, die unter antiretroviraler Behandlung schwanger werden, ist entsprechend den Deutsch-Österreichischen Empfehlungen zur HIV-Therapie bei Erwachsenen bei einem virologischen Therapieversagen eine Resistenztestung indiziert.
Ist zum Ende einer antiretroviralen HIV-Transmissionsprophylaxe (Bestimmung ca. 1 Woche vor Sectio- bzw. Entbindungstermin oder am Entbindungstermin) bei der Schwangeren die Viruslast im nachweisbaren Bereich, sollte ebenfalls eine Resistenzbestimmung veranlasst werden, um eine eventuelle Resistenzentwicklung unter Prophylaxe zu dokumentieren, die ggf. bei späterer Behandlungsbedürftigkeit der Frau zu berücksichtigen wäre.
Falls eine Nevirapin-Ultrakurzprophylaxe (einmalige Dosis kurz vor der Geburt für die Mutter) verabreicht wurde, sollte eine Resistenztestung 4–6 Wochen nach Ende der Einnahme antiretroviraler Medikamente durchgeführt werden.

Therapie

Allgemein
Ziel eines optimalen initialen Therapieregimes in der Schwangerschaft ist neben der Hemmung der Virusreplikation bei der Mutter eine wirksame Prophylaxe der HIV-Transmission. Auch in der Schwangerschaft gelten die für erwachsene HIV-Patienten formulierten Behandlungsindikationen mit einigen Modifikationen. Die Therapie der HIV-Infektion erfolgt zumeist in Kombination mit Präparaten aus 3 Substanzklassen, welche die Funktion HIV-spezifischer Enzyme an 2 Stellen inhibieren:
  • Inhibition der HIV-spezifischen reversen Transkriptase, die durch nukleosidale Inhibitoren der RT (NRTI) und durch nicht nukleosidale reverse Transkriptaseinhibitoren (NNRTI) erfolgt.
  • Inhibition einer HIV-Protease, die erst spät im Replikationszyklus das HIV-Gag-Pol-Protein in einzelne Proteine zerschneidet.
Bei der Diagnosestellung sollte umgehend der Kontakt zu einem interdisziplinären Zentrum mit HIV-Schwerpunkt hergestellt und von nun an die Schwangere in einer engen Kooperation mit dem niedergelassenen Frauenarzt betreut werden. Eine geschickte Terminplanung gewährleistet dabei engmaschige Kontrollen.
Spätestens in den Zentren sollte jeder HIV-positiven Schwangeren eine psychosoziale Betreuung und die Kontaktaufnahme zu Frauengruppen der AIDS-Hilfegruppen angeboten werden. In den Zentren erfolgt die ausführliche Aufklärung der Patientin über das bestehende maternofetale Transmissionsrisiko und die aktuellen Möglichkeiten zu dessen Reduktion, die bestehenden Restrisiken, die möglichen Kurz- bzw. Langzeitwirkungen einer antiretroviralen Therapie auf das Kind in utero. Gemeinsam mit der Patientin sollte eine risikoadaptierte antiretrovirale Therapie entsprechend den aktuellen Deutsch-Österreichischen Richtlinien zur Therapie in der Schwangerschaft in Kooperation mit dem betreuenden Haus- und/oder Frauenarzt erarbeitet werden (Tab. 8). Therapieänderungen im Rahmen einer Schwangerschaft oder ein Therapiebeginn sollten nur nach Absprache mit einem mit der antiretroviralen Therapie vertrauten Arzt/Zentrum erfolgen.
Tab. 8
Antiretrovirale Medikamente und Einsatzmöglichkeiten in der Schwangerschaft: nukleosidale Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTI), nichtnukleosidale Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI), Proteinasehemmer (PI), Fusionsinhibitoren, Nebenwirkungen. (Nach Vogler et al. 2011; Gingelmaier et al. 2010; Buchholz et al. 2009; Heidari et al. 2011)
Substanz
Empfohlene Medikamente bzw. mit meisten Erfahrungen
Alternative Medikamente
Medikamente mit wenigen Erfahrungen
Nicht zu empfehlende Medikamente, Kombinationen
NRTI
Zidovudin (ZDV) (NW: Anämie, Leukopenie, Übelkeit)
Lamivudin (3TC) (NW: Anämie, Leukopenie, Übelkeit)
Stavudin (d4T) (NW: Polyneuropathie; Lipiddystrophie)
Didanosin (DDI) (NW: Polyneuropathie und Pankreatitis)
Abacavir (NW: Hypersensitivität)
Tenofovir (TNF)
(Cave: Kreatininkontrolle)
Emtrcitabin (FTC)
Zalcitabine (DDC) (Teratogenität)
Kombination aus d4T und DDI wegen hoher mitochondrialer Toxizität mit Risiko der Laktatazidose
NNRTI
Nevirapin (NVP) (NW: erhöhtes Risiko der Lebertoxizität bei CD4 > 250 c/μl; gehäuft Arzneiexantheme; Hypersensitivität)
  
Efavirenz (EFV) (NW Teratogenität)
Delaviridin (DLV) (NW teratogenes, karzinogenes Risiko)
PI
Nelfinavir (NFV) (als ungeboosterter PI nicht mehr empfehlenswert)
Saquinavir (SQV) + Ritonavir (RTV)
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Indinavir (IDV) + RTV (NW: Nierensteine, ggf. Kernikterus beim Neugeborenen)
Anprenavir + RTV
Atazanavir (ATV) + RTV (NW: ggf. Kernikterus beim Neugeborenen)
Fosamprenavir (FPV) + RTV
Ritonavir (RTV) wird nur als Booster in Kombination mit anderen PI gegeben
Fusionsinhibitor
  
z.B Enfuvirtid (T20) und neuere Medikamente
(erste Berichte zeigen gute Verträglichkeit, nicht plazentagängig) Salvage-Therapie
 
Reduktion der maternofetalen Transmission in der Schwangerschaft
Prophylaxeschema (keine mütterliche Behandlungsindikation)
Viruslast bei der Schwangeren <10.000 Genomkopien/ml:
  • Zidovudin-Gabe ab abgeschlossener 32. SSW (32 + 0) in einer Dosierung von 5 × 100 mg/Tag oder 2 × 250 mg oral.
Viruslast bei der Schwangeren >10.000 Genomkopien/ml:
  • Das Risiko der vertikalen Transmission ist direkt proportional zur Viruslast der Schwangeren. Besteht noch keine eigene mütterliche Behandlungsindikation (CD4-Zellzahl >250/ml, Viruslast <30.000/50.000), die Viruslast liegt jedoch höher als 10.000 Viruskopien/ml, so wird eine vorübergehende antiretrovirale Standardkombinationstherapie (ohne Efavirenz!) ab SSW 32 + 0 bis kurz nach der Entbindung empfohlen, da mit einer Zidovudin-Monoprophylaxe die Viruslast nicht mit ausreichender Sicherheit reduziert werden kann.
Primäre Kaiserschnittentbindung
  • Zügig und unter Verwendung einer möglichst blutarmen Operationstechnik.
  • Durchgeführt von einem erfahrenen Geburtshelfer zwischen SSW36 + 0 bis 37 + 6.
Prä- und intraoperative intravenöse Zidovudingabe
  • Beginn 3 h vor der Sectio (2 mg/kg KG als „loading dose“ für 1 h),
  • danach 1 mg/kg KG bis zur Entwicklung des Kindes.
Postnatale Zidovudin-Gabe für das Kind
  • 10 Tage i.v. (1,5 mg/kg KG alle 6 h) oder 2–4 Wochen oral (2 mg/kg KG alle 6 h).
Die Schwangerschaft einer HIV-infizierten Frau sollte engmaschig überwacht werden. Neben der möglichen antiretroviralen Therapie sollte ein monatliches Monitoring der klinisch-chemischen, immunologischen und virologischen Parameter (Lymphozytensubpopulationen, HIV-Viruslast) durch ein erfahrenes Labor erfolgen (Tab. 9). Mütter mit hoher Viruslast und/oder niedrigen T-Helferzellen übertragen häufiger HIV auf ihre Kinder, sodass die erfolgreiche Therapie der Mutter auch für das Kind von Nutzen ist, aber zugleich ein Risiko darstellt. Die Risiken, die sich für das Kind aus einer lang dauernden intrauterinen Exposition gegenüber antiretroviralen Kombinationstherapien ergeben könnten, sind derzeit nicht abschließend kalkulierbar.
Tab. 9
Diagnostik im Verlauf der Schwangerschaft bei HIV-Infektion (Friese et al. 2013; Buchholz et al. 2009; Gingelmaier und Friese 2005)
Diagnostik
Zeitpunkt
Begründung
HIV-Antikörper- und ggf.
HIV-Bestätigungstest
Routinemäßig im 1. Trimenon
Reduktion der vertikalen HIV-Transmission möglich
CD4-Zellzahl und Viruslast
Mindestens alle 2 Monate
Verlaufskontrolle der HIV-Infektion
Kontrolle der Wirksamkeit einer antiretroviralen Therapie (ART)
Genotypischer Resistenztest
1. Vor Therapiebeginn
2. Bei virologischem Therapieversagen einer ART
3. Bei nachweisbarer Viruslast gegen Ende bzw.
4–6 Wochen nach Absetzen einer HIV-Prophylaxe
1. Ausschluss einer primären Resistenz
2. Optimierung eines Therapiewechsels
3. Dokumentation einer eventuellen Resistenzinduktion
Hämoglobinwert
Monatlich
Anämien, Thrombopenien
Laktatspiegel, Leberwerte, Nierenwerte
1. Zu Beginn der Schwangerschaft
2. Nach Beginn Therapie/Prophylaxe
3. Bei Klinik
4. Monatlich im 3. Trimenon
Erkennung einer Laktatazidose (gehäuftes Auftreten im 3. Trimenon), Leber-, Nierentoxizität
Oraler Glukosetoleranztest
Zwischen SSW 23 + 0 und 27 + 6
Erkennung eines Gestationsdiabetes (v. a. bei Proteaseinhibitoren)
pH-Wertbestimmung im Vaginalsekret, Nativpräparat
Bei jeder Vorsorgeuntersuchung
Erkennung und rechtzeitige Behandlung lokaler Koinfektionen, die das HIV-Transmissionsrisiko und das Frühgeburtsrisiko erhöhen können
Mikrobiologische Kultur
Zu Beginn der Schwangerschaft und bei entsprechender Klinik
 
STD-Diagnostik:
Chlamydien, Gonorrhö, Trichomonaden, Syphilis, Hepatitisserologie
Beginn der Schwangerschaft und bei entsprechender Klinik
 
Toxoplasmosescreening
Zu Beginn der Schwangerschaft sowie im 2. und 3. Trimenon
Zur Diagnose einer Neuinfektion oder Toxoplasmosereaktivierung
Kolposkopie, zytologische Untersuchung auf vulväre, vaginale und zervikale Dysplasien
Zu Beginn der Schwangerschaft; bei Auffälligkeiten kolposkopische Kontrollen und ggf. Biopsie
Erhöhtes Dysplasierisiko bei HIV-Infektion
Sonographie mindestens DEGUM-Stufe 2
SSW 19 + 6 bis SSW 22 + 6; Frühschwangerschaft
Fehlbildungsausschluss Nackentransparenzmessung
Zusätzliche Schwangerschaftsrisiken erfordern eine intensivierte Prophylaxe. Bei geburtsmedizinischen HIV-Transmissionsrisiken ist die HIV-Transmissionsprophylaxe risikoadaptiert zu steigern.
Mehrlingsschwangerschaft
Wegen des erhöhten Risikos der Frühgeburt sollte bei Mehrlingsschwangerschaften mit der prophylaktischen Gabe von Zidovudin bereits ab SSW 29 + 0 begonnen werden.
Vorzeitige Wehen
Wenn vorzeitig Wehen einsetzen, die Schwangere nicht aus eigener Indikation mit einer Kombinationstherapie behandelt wird, eine Kaiserschnittentbindung wegen Unreife des Kindes noch nicht in Frage kommt und die Wehen noch gestoppt werden können, sollte sofort mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie begonnen werden, z. B. mit Zidovudin + Lamivudin + Nevirapin oder einem geboosterten Proteaseinhibitor.
Frühgeburt
Als problematisch erweist sich hier die extreme Frühgeburtlichkeit (24.–28. SSW), bei der eine Prolongierung der Schwangerschaft wenigstens zur Lungenreifebehandlung prognostisch für die weitere kindliche Entwicklung eine entscheidende Bedeutung hat. Eine individuelle Abwägung zwischen dem erhöhten HIV-Übertragungsrisiko und der gesamten Prognose des Frühgeborenen muss hier erfolgen.
Vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom
Bei diesen geburtsmedizinischen Ausnahmesituationen ist das Transmissionsrisiko stark erhöht und würde ein Anstieg der vertikalen Transmissionsrate um 2 %/h bedeuten. Der präpartale Teil der Prophylaxe sollte bei AZT-Monotherapie durch eine (zusätzliche) Gabe von Nevirapin 1× 200 mg, soweit zeitlich noch möglich, gesteigert werden (Friese et al. 2013; Buchholz et al. 2009; Gingelmaier und Friese 2005).(Aebi-Popp et al. 2013).
Postnatal kann die Transmissionsprophylaxe beim Neugeborenen ebenfalls durch Gabe von Nevirapin 2 mg/kg KG (1 Dosis, falls die Mutter präpartal 1 Dosis erhalten hat; 2 Dosen innerhalb von 72 h, falls die Mutter kein Nevirapin präpartal erhalten hat), zusätzlich zu einer Kombinationsprophylaxe mit Zidovudin + Lamivudin eskaliert werden (Senise et al. 2011; Moodley et al. 1998; Friese et al. 2013; Buchholz et al. 2009; Gingelmaier und Friese 2005). Der zu bevorzugende Entbindungsmodus ist die Sectio, die zügig nach dem Blasensprung erfolgen sollte. Bei Zeiträumen >4 h nach dem Blasensprung ist kein Vorteil der Kaiserschnittentbindung bezüglich der Transmissionswahrscheinlichkeit mehr zu erwarten (Senise et al. 2011; Read 2000). Die Entscheidung muss jedoch an geburtsmedizinischen Aspekten orientiert werden.
Eine über die Ultrakurzprophylaxe hinausgehende verlängerte Gabe von Nevirapin zur Postexpositionsprophylaxe kann angesichts fehlender Daten zur Pharmakokinetik und zur Sicherheit derzeit nicht empfohlen werden.
Reduktion der maternofetalen Transmission am Entbindungszeitraum
Die bekannten Risikofaktoren der perinatalen HIV-Transmission
  • Hohe mütterliche Viruslast
  • Niedrige CD4-Zellzahl
  • AIDS-Erkrankung der Mutter
  • Vaginale Entbindung
  • Vorzeitiger Blasensprung >4 h zurückliegend.
  • Frühgeburt (<37 SSW)
Dies berechtigt – trotz eines verbleibenden Restrisikos einer intrauterinen Infektion in einer früheren Schwangerschaftswoche –, die medizinischen Maßnahmen zur Transmissionsprophylaxe bei einer selbst nicht behandlungsbedürftigen Frau auf das letzte Trimenon zu konzentrieren. Zur Verringerung des Übertragungsrisikos ist es wesentlich, den HIV-1-RNA-Spiegel auf <500–1000 Kopien/mm3 zu senken (Friese et al. 2013; Buchholz et al. 2009; Gingelmaier und Friese 2005; Senise et al. 2011).
Prophylaktische Maßnahmen zur Reduktion der maternofetalen Transmission
  • Antiretrovirale Therapie (ART) der Mutter
  • Primäre Sectio cesarea
  • Stillverzicht
  • Medikamentöse Prophylaxe des Neugeborenen
Medikamentöse Therapie der Mutter
Diese Reduktion des Transmissionsrisikos ist bei einer nicht antiretroviral behandlungsbedürftigen schwangeren Frau ohne geburtsmedizinisches Risiko erreichbar durch eine Zidovudin-Gabe (Tab. 10) ab abgeschlossener SSW 32 + 0, verbunden mit einer primären Sectio zwischen abgeschlossener SSW 36 + 0 und 37 + 6, die grundsätzlich durchgeführt werden sollte, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Des Weiteren erfolgt eine i.v. Zidovudin-Gabe vor und während der Entbindung und eine postnatale Zidovudin-Gabe an das Kind zwischen 10 Tagen und 4 Wochen (Friese et al. 2013; Buchholz et al. 2009; Gingelmaier und Friese 2005; Andany und Loutfy 2013; Boer et al. 2010; Briand et al. 2013b; Senise et al. 2011).
Tab. 10
Medikamentöse Transmissionsprophylaxe bei fehlender mütterlicher Behandlungsindikation und Viruslast <10.000/ml. (Nach Senise et al. 2011; Friese et al. 2013; Buchholz et al. 2009; Gingelmaier und Friese 2005; Aebi-Popp et al. 2013; Andany und Loutfy 2013; Briand et al. 2013b)
Zeitpunkt
Zidovudingabe
Antepartal
Orale Gabe von ZDV 500 mg täglich ab 32. SSW bis zum Ende der Schwangerschaft
Intrapartal
i.v.-Gabe von ZDV ab 3 h vor Sectio: in der 1. h 2 mg/kg KG, dann 1 mg/kg KG
Postpartal
Orale Gabe von ZDV für 2–4 Wochen an das Neugeborene
Entbindungsmodus
Eine deutliche Reduktion der vertikalen Transmissionsrate durch eine primäre Sectio cesarea ist bekannt. Die präoperative/intraoperative i.v. Zidovudin-Therapie der Mutter in einer Dosierung von 1 mg/kg KG nach einer „loading dose“ von 2 mg/kg KG über 1 h bis zur Kindsentwicklung ist Bestandteil der Prophylaxemaßnahmen. Die primäre zügige und möglichst blutarme Sectio am wehenlosen Uterus unter einer i.v.-Gabe von Zidovudin ist durch ein erfahrenes Team durchzuführen.
Der protektive Effekt der primären Kaiserschnittentbindung bei Frauen, die in der Schwangerschaft eine HAART („highly active antiretroviral therapy“) erhalten haben und deren Viruslast gegen Ende der Schwangerschaft unter der Nachweisgrenze liegt, wird als minimal beurteilt (Gingelmaier et al. 2012; Aebi-Popp et al. 2013; Briand et al. 2013a; Senise et al. 2011). Demzufolge ist eine vaginale Entbindung unter diesen optimalen Bedingungen (HAART, Viruslast in der gesamten Schwangerschaft, insbesondere zeitnah zur Geburt, unter der Nachweisgrenze) vertretbar, wenn die Frau dies wünscht, eine ausführliche Beratung der Schwangeren erfolgte und keine geburtshilflichen Risiken dagegen sprechen.
Stillverzicht
Etwa 30–50 % aller weltweit mit HIV-infizierten Kinder werden durch das Stillen angesteckt. Nach WHO-Empfehlungen sollen HIV-infizierte Mütter in Ländern, in denen ausreichend hygienisch einwandfreie Säuglingsnahrung zur Verfügung steht, nicht stillen, um eine HIV-Übertragung von der Mutter auf ihr Kind zu vermeiden (European Group 2001). Allerdings ist dies sehr oft für afrikanische Länder nicht ausreichend gewährleistet, sodass ein exklusives Stillen für 6 Monate angeraten wird, um eine nicht HIV-bedingte Mortalität (z. B. durch schwere Diarrhöen) zu minimieren.
Therapie des Neugeborenen
Schnittverletzung des Kindes/Absaugen von blutigem Fruchtwasser aus dem Magen
Bei einer Schnittverletzung des Kindes oder wenn blutiges Fruchtwasser aus dem Magen abgesaugt werden kann, muss von einer perkutanen Inokulation bzw. einer Schleimhautexposition gegenüber virushaltigen Körperflüssigkeiten ausgegangen werden. Dies rechtfertigt eine Erweiterung der üblichen Standardprophylaxe beim Kind hin zu einer Kombinationsprophylaxe bestehend aus 2 NRTI in Anlehnung an Postexpositionsprophylaxeempfehlungen für Erwachsene.
Postnatale Transmissionsprophylaxe
Die postnatale Transmissionsprophylaxe beginnt möglichst innerhalb der ersten 6 h nach der Geburt. Die Empfehlung einer oralen Zidovudin-Gabe von 2 mg/kg KG alle 6 h wurde auf 2(−4) Wochen verkürzt. Bei Start der Zidovudin-Therapie in den ersten 48 h nach vaginaler Geburt wurde in den USA retrospektiv eine Transmissionsrate von 9,3 %, bei späterem Beginn (>48 h) von 18,4 % ermittelt. Ohne jegliche Therapie waren 26,6 % der Kinder infiziert.
Die akute Toxizität von Zidovudin während der Schwangerschaft und beim Neugeborenen ist nach der vorliegenden Datenlage tolerabel. Allerdings lassen sich evtl. zu befürchtende Langzeitfolgen beim Kind durch die pränatale Zidovudinexposition bislang nicht mit Sicherheit ausschließen.

Prophylaxe

Rund 30 % der Schwangeren erfuhren die Diagnose ihrer HIV-Infektion im Rahmen der Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung in der Frühschwangerschaft. Dabei handelte es sich durchaus nicht nur um Frauen, die einem Risikokollektiv zugeordnet werden konnten, sondern ein zunehmender Anteil der Patientinnen hatte sich heterosexuell infiziert, ohne aus einem Hochprävalenzland zu stammen (Friese et al. 2013). Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass ein flächendeckendes HIV-Screening bei Schwangeren auch in Ländern mit einer niedrigen Prävalenz als kosteneffektiv zu bewerten ist, da jedes infizierte Neugeborene extreme Kosten für das Gesundheitssystem verursacht.
Da trotz intensiver Bemühungen noch kein Impfstoff zu Verfügung steht, ist die Expositionsprophylaxe von entscheidender Bedeutung.
Mutterschafts-Richtlinien
Der durchgeführte HIV-Antikörpertest in der Frühschwangerschaft stellt die Voraussetzung aller effektiven Präventionsmaßnahmen dar, um die HIV-Übertragung von der Mutter auf das Kind zu verhindern. Mittlerweile ist in den Mutterschafts-Richtlinien eine Beratung und die Dokumentation dieser Beratung jeder Schwangeren bezüglich eines HIV-Tests vorgesehen. Diese Beratung soll auch im Mutterpass dokumentiert werden.

2. Trimenon

Die infektiologische Untersuchung der Mutterschaftsvorsorge im 2. Trimenon schreibt kein Screening auf infektiologische Erkrankungen vor. Um Auffälligkeiten beim Fetus zu erkennen bzw. nach Exposition auszuschließen, ist in Deutschland das Ultraschallscreening der DEGUM-Stufe 1 dreimal in der Schwangerschaft vorgesehen. Bei auffälligem Befund wird die Schwangere zur Ultraschallkontrolle der DEGUM-Stufe 2/3 in ein pränataldiagnostisches Zentrum überwiesen. Bei einem entsprechenden Verdacht kann eine invasive Pränataldiagnostik erfolgen.
Die heutige Pränataldiagnostik vermag oft den individuellen Infektionsstatus des Fetus zu präzisieren und auch das Ausmaß einer zu erwartenden Beeinträchtigung zu erkennen. Es ermöglicht somit ein individuelles Vorgehen bei Infektionserkrankungen in der Schwangerschaft. In den letzten Jahren wurde die Ultraschalltechnik weiter optimiert und die invasiven Techniken weitgehend standardisiert, obwohl die entscheidenden Verbesserungen im Laborsektor durch die Etablierung molekularbiologischer Nachweismethoden stattfanden.
Bei einem entsprechenden Verdacht auf eine Infektionserkrankung stellt die „TORCH-Serologie “ einen wichtigen Bestandteil der Diagnostik dar (Kriebs 2008; Newton 1999; Greenough 1994; Friese et al. 2013; Mylonas und Friese 2009).
TORCH-Serologie
  • T = Toxoplasmose
  • O = Others (Hepatitis, HIV, Lues, Parvovirus, Borreliose, Listeriose, Varizellen etc.)
  • R = Röteln
  • C = Zytomegalie
  • H = Herpes simplex

Borreliose

Zum Einstieg

Die Lyme-Borreliose ist eine komplexe Multiorganerkrankung nach vorangegangenem Zeckenbiss. Sie beginnt mit Erythema chronicum migrans und assoziierten Symptomen (Stadium I). Wochen bis Monate später entwickeln einige der Patienten neurologische oder kardiologische Symptome (Stadium II). Nach weiteren Wochen oder Monaten kann es zu intermittierenden Anfällen arthritischer Beschwerden (Stadium III) und zur möglichen Chronifizierung kommen.
Die Diagnose ist klinisch gut, serologisch aber nur schlecht möglich. Bereits vorhandene IgG-Antikörper scheinen nicht vor Neuinfektionen zu schützen. Immunfluoreszenz oder Enzymimmunoassay zeigen geringere Sensitivitäten und Spezifitäten als PCR und Serologie.
Eine frühe, hochdosierte und langandauernde Antibiotikatherapie ermöglicht die komplette Ausheilung, während v. a. im Stadium III Therapieversager auftreten. Bei Auftreten von Symptomen ist eine antibiotische Therapie zu beginnen.
Infektionen in der Schwangerschaft wurden in einigen Fällen mit intrauterinem Fruchttod, Mangelentwicklung, Frühgeburt, fetalen Herzfehlern, Hydrozephalus, Spaltbildungen und urogenitalen Fehlbildungen assoziiert. Obwohl diese anfänglichen Fallberichte alarmierend waren, führten neuere prospektive Untersuchungen zu einer gewissen Beruhigung, da offensichtlich die mütterliche Infektion für den Fetus eher selten ernsthafte Konsequenzen hat.
Eine Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung besteht nicht. Ein effektiver Impfstoff steht nicht zur Verfügung.

Einleitung

Im Jahr 1975 wurde in Lyme im US-Bundesstaat Connecticut eine vermehrte Inzidenz von Arthritisfällen primär bei Kindern beobachtet, die anamnestisch in Verbindung mit Zeckenbissen gebracht wurde. Das Erythema chronicum migrans, die Meningopolyneuritis, die Lymphadenosis cutis benigna, die Acrodermatitis chronica atrophicans sowie viele andere Symptome werden unter dem Namen Lyme-Disease (Lyme-Krankheit) zusammengefasst (Steere 2006). Erst 1981 gelang es, den ursächlichen bakteriellen Erreger der Lyme-Krankheit nachzuweisen. Heute ist die Lyme-Krankheit mit Abstand die wichtigste Borrelieninfektion des Menschen. Während in Amerika ausschließlich Borrelia burgdorferi vorkommt, ist bei uns daneben mit B. afzelii und B. garinii zu rechnen (Steere 2006).
Das Risiko, nach einem Zeckenbiss an einer Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) zu erkranken, wird mit ca. 1: 10000 und für eine Lyme-Borreliose mit 1: 100 angegeben, vorausgesetzt die Zecke bleibt 2–3 Tage am Körper angeheftet.

Klinische Symptome

Nach der Übertragung auf den Menschen durch Vektoren (Zecken) vermehren sich die Borrelien in der Haut, wobei es in <50 % der Fälle lokal zu einer Entzündung kommt. In diesem Stadium können wahrscheinlich die Bakterien durch unspezifische Abwehrmechanismen abgefangen und eliminiert werden, obwohl sie meistens durch die Zirkulation in andere Organsysteme gelangen. Eine flammende Rötung mit progressivem Rand, die sich flächenhaft ausbreitet, deutet auf eine Borrelieninfektion hin. Ein derartiges Erythema migrans entwickelt sich innerhalb weniger Tage nach dem Zeckenbiss bei etwa 60 % der Borrelieninfektionen. Bis zu 10 % der Erwachsenen haben erhöhte Antikörpertiter als Zeichen einer durchgemachten Borrelieninfektion (Friese et al. 2003; Steere 2006; Mylonas 2011a).
Die Folgen einer Infektion sind sehr vielfältig, und einige kutane (Alopezie) und okuläre Erkrankungen (Photophobie und retinale Vaskulitis) sind neuerdings in das weite Spektrum der durch Borrelien verursachten Erkrankungen aufgenommen worden. Charakteristische klinische Hinweise gibt es jedoch nicht, sodass Labortests angesetzt werden müssen, die jedoch nicht zwingend beweisend sind. Man kann den Verlauf einer Lyme-Borreliose klinisch in 3 Stadien einteilen, wobei der Übergang von einem Stadium in das nächste als fließend zu betrachten ist (Tab. 11; Mylonas 2011a; Friese et al. 2003; Mylonas und Friese 2009; Steere 2006).
Tab. 11
Verlauf einer Lyme-Borreliose
Stadium
Zeitraum
Kennzeichen, Symptomatik
Stadium I
Frühe lokalisierte Infektion
Allgemeine Symptomatik [(„Grippe“) u. a. mit Kopfschmerzen, Fieber etc.], Erythema migrans
Stadium II
Frühe disseminierte Infektion
Sekundäre Erythema-migrans-Läsionen, Lymphadenosis cutis benigna, Meningitis, Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom, Enzephalitis, Hirnnervenlähmung, Radikuloneuropathie, Myo-, Peri- und Pankarditis
Stadium III
Persistierende Infektion
Periphere Neuropathie, subakute Enzephalopathie, progressive Enzephalomyelitis, Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom, Acrodermatitis chronica atrophicans, Arthritis und Myositis
Die Borreliose beginnt mit dem typischen Erythema chronicum migrans und assoziierten Symptomen (Stadium I). Wochen bis Monate später entwickeln einige der Patienten neurologische oder kardiologische Symptome (Stadium II). Nach weiteren Wochen oder Monaten kann es zu intermittierenden Anfällen, arthritischen Beschwerden (Stadium III) und zur möglichen Chronifizierung kommen (Tab. 11). Obwohl die Borreliose bei Kindern und Erwachsenen theoretisch ähnlich verlaufen kann, zeigen Kinder eine frühere Manifestation der neurologischen Symptomatik (Steere 2006).
Zur möglichen Gefährdung der Schwangerschaft durch eine Borrelieninfektion liegen bisher nur geringe Daten vor, sodass eine Risikoeinschätzung schwer abzuleiten ist. Allerdings ist eine diaplazentare Übertragung von Borrelien im Tierversuch mittlerweile als gesichert anzusehen.
In der Vergangenheit bestand deshalb große Sorge in Hinsicht auf häufige fetale Infektionen und eine mögliche Teratogenität von B. burgdorferi, v. a. durch die Ähnlichkeiten von Borrelien und Treponemen und der Krankheitsbilder der Lyme-Borreliose mit der Syphilis.
Obwohl die anfänglichen Fallberichte in dieser Hinsicht alarmierend waren, führten neuere prospektive Untersuchungen zu einer gewissen Beruhigung, da offensichtlich die mütterliche Infektion für den Fetus eher selten ernsthafte Konsequenzen hat (Mylonas 2011a).
Allerdings konnten fetale Schäden beim Menschen – die nur als einzelne Fallbeispiele dokumentiert sind – nicht eindeutig einer fetalen Infektion zugeordnet werden, und auch bei den fetalen Todesfällen wurde oft keine fetale Infektion, sondern eine Begleiterscheinung der mütterlichen Reaktion auf die Infektion verantwortlich gemacht (Mylonas und Friese 2004b; Mylonas et al. 2005; Hercogova und Vanousova 2008; Lakos und Solymosi 2009, 2010; Mylonas 2011a). Hinzu kommt, dass eine Therapie eingeleitet wird, wenn eine Lyme-Borreliose in der Schwangerschaft nachgewiesen wird, was nach den meisten Studien die Frequenz einer möglicherweise fetalen Symptomatik um ca. 2/3 senkt. Somit ist ein teratogener Effekt nicht auszuschließen; ein genauer Beweis steht allerdings noch aus.
Insgesamt wird das Risiko einer intrauterinen Übertragung von der Mutter auf den Fetus als unwahrscheinlich eingeschätzt, v. a. dann, wenn eine frühe und hoch dosierte Antibiotikatherapie erfolgt (Mylonas et al. 2005). Allerdings wurde auch von einer konnatalen Infektion trotz oraler Antibiotikabehandlung der Mutter berichtet (Weber et al. 1988). Mehrere Studien haben den Zusammenhang zwischen Seropositivität in der Schwangerschaft und fetalem Ausgang untersucht, wobei kein erhöhtes Risiko von angeborenen Missbildungen, niedrigem Geburtsgewicht oder fetalem Tod unter den Kindern der seropositiven Mütter berichtet wurde (Hercogova und Vanousova 2008; Lakos und Solymosi 2009, 2010; Mylonas 2011a).
Zu Beginn der Schwangerschaft ist die Wahrscheinlichkeit einer transplazentaren Infektion vermutlich höher als im weiteren Verlauf der Gravidität. Eine Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung besteht derzeit nicht.

Diagnostik

Eine Borrelieninfektion sollte serologisch abgeklärt werden (Jovicic et al. 2003; Wilske 2003; Schulte-Spechtel et al. 2004). Die Diagnostik bei Infektionen kann allerdings schwierig sein, da die Antikörperbildung verzögert ist (2–3 Wochen nach Infektion) und ein negativer Antikörpernachweis eine akute Borreliose nicht ausschließt. Der direkte Nachweis der Bakterien durch Mikroskopie bzw. Kultur ist nur in wenigen Labors möglich und für den Einzelfall ungeeignet. Der Nachweis von bakterieller DNA mittels der PCR ist möglich, bringt aber praktisch keine Sicherheit. IgM-Antikörper, die zunächst gebildet werden, können dann aber über Monate hinweg persistieren, sodass ihre Präsenz nicht mit Sicherheit auf eine ganz frische Infektion schließen lässt. Die Ergebnisse des ELISA-Screenings müssen durch den Immunoblot/Western Blot bestätigt werden (Wilske 2003).
Serologische Kontrollen sollten nach 3 Wochen (nach Beginn der Erkrankung) bis 6 Wochen (nach Zeckenbiss) durchgeführt werden. In Einzelfällen kann die Bewertung eines Laborbefundes äußerst schwierig sein, und oft beruht die Diagnose nur auf einer Verknüpfung von Labordaten mit klinischen Befunden.
Bei einer weitgehend gesicherten Borrelieninfektion in der Frühgravidität kann bei fetalen Auffälligkeiten eine Fruchtwasseruntersuchung veranlasst werden (Friese et al. 2013). Eine Untersuchung des mütterlichen Bluts sowie des Nabelschnurbluts kann ebenfalls durchgeführt werden. Das Neugeborene sollte bis zum 6. Lebensmonat auf auffällige Symptome untersucht und beobachtet werden (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).

Therapie

Infektionen sollten grundsätzlich und in ausreichender Dosierung antibiotisch therapiert werden. Auch das selbstlimitierende Erythema migrans stellt eine Behandlungsindikation dar (Steere 2006). Hautmanifestationen sowie Arthritiden sprechen in der Regel ganz gut auf Tetrazykline (Doxycyclin) an. Allerdings ist eine Doxycyclin-Therapie in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.
Während der Schwangerschaft kann Amoxicillin (3 × 0,75–1,0 g) für 3 Wochen gegeben werden. Auch Cephalosporine, z. B. Cefotaxim (Claforan, 2 × 3 g/Tag) sind geeignet (Tab. 12). Die Rolle der Makrolide ist noch nicht klar definiert, wobei eine Behandlung in der Schwangerschaft nicht kontraindiziert ist. Bei der Neuroborreliose hat Ceftriaxon wegen seiner pharmakologischen Eigenschaften einen Vorteil. Wenn innerhalb von 3 Monaten kein Therapieerfolg zu beobachten ist, muss an dem Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem positiven serologischen Befund gezweifelt werden.
Tab. 12
Therapievorschläge während der Schwangerschaft. (Nach Mylonas 2011a; Friese et al. 2003; Mylonas und Friese 2009; Mylonas et al. 2005)
Therapie
Wirkstoff
Dosierung
Dauer
Stadium I
Amoxicillin
3 × 750–1000 mg p.o
21 Tage
Cefuroximaxetil (b)
2 × 500 mg p.o.
21 Tage
Roxithromycin (a)
1 × 300 mg p.o
21 Tage
Clarithromycin (a)
2 × 250 mg p.o.
21 Tage
Stadium II
Ceftriaxon (b)
2 – 4 g i.v.
14–21 Tage
Cefotaxim
2 × 3 g i.v.
14–21 Tage
Penicillin G
4 × 5 Mio. U i.v.
14–21 Tage
Stadium III
Ceftriaxon
2–4 g i.v.
14–21 Tage
Cefotaxim
2 × 3 g i.v.
14–21 Tage
Penicillin G
4 × 5 Mio. U i.v.
14–21 Tage
Anmerkungen
(a) Die Rolle der Makrolide (Roxithromycin und Clarithromycin) ist noch nicht klar definiert.
(b) Ceftriaxon und Cefuroxim sollten im 1. Trimenon mit Vorsicht verabreicht werden, da ausreichende Daten fehlen.

Prophylaxe

Der einzige wirksame Schutz vor einer Borreliose ist die Vermeidung eines Zeckenbisses. Bei Aufenthalten im Freien sollten demzufolge lange Kleidung und geschlossene Schuhe getragen werden. Danach müsste der Körper – trotz der langen Kleidung – nach Zecken abgesucht werden. Dabei dürfen die Kniekehlen, Leisten, Kopf und Ohren nicht vergessen werden (Friese et al. 2013).
Im Jahr 1998 wurde in den USA der erste Impfstoff gegen eine Borrelieninfektion eingeführt. Mittlerweile wurde dieser Impfstoff, wahrscheinlich aufgrund der Nebenwirkungen (z. B. Arthritiden) und des mangelnden Interesses der Bevölkerung, vom Markt genommen. Somit ist die Expositionsprophylaxe der einzige Schutz vor einer Borreliose (Enders et al. 2007).

Hepatitisviren

Allgemein

Hepatitisviren sind eine heterogene Gruppe von Viren, deren hauptsächliche klinische Manifestation eine Hepatitis ist. Das Spektrum der Lebererkrankungen nach einer Infektion mit hepatotropen Viren reicht von einem klinisch vollkommen unauffälligen über einen cholestatischen Verlauf bis zum akuten Leberversagen. Die klassischen Hepatitisviren umfassen die Hepatitiden A–E (Tab. 13). Darüber hinaus wurden in neuerer Zeit das Hepatitis-G-Virus und das TT-Virus charakterisiert.
Tab. 13
Übersicht über virale Hepatiden. (Nach Friese et al. 2013; Mylonas und Friese 2009)
Eigenschaft
Hepatitis B
 
(HAV)
(HBV)
(HCV)
(HDV)
(HEV)
Inkubationszeit
3–7 Wochen
1–7 Monate
5–12 Wochen
1–7 Monate (Infektion mit HBV notwendig)
3–8 Wochen
Klinischer Verlauf
Akut
Inapparenter Verlauf häufig (abhängig von Infektionsdosis)
Bei 75 % inapparenter Verlauf
Bei simultaner Infektion mit HBV wie dort
Akut, selten fulminant
Selten fulminant
Selten fulminanter Verlauf
Fulminanter Verlauf selten
Bei Superinfektion eines HBV-Trägers oft fulminant
Fulminanter Verlauf gehäuft bei Schwangeren (20 %)
Keine Chronizität
Bei 5–10 % Chronizität
Übergang in Chronizität möglich
Bei 70–80 % Chronizität
Keine Chronizität
Leberzellkarzin om
Nein
Möglich
Möglich
Möglich
Nein
Prä-/peripartale maternofetale Übertragung
Nein
Ja
Möglich
Ja
Nein
Schwangersch aftsscreening
Nein
Ja (3. Trimenon)
Nein
Nein
Nein
Prophylaxe
Ja
Ja
Nein
HBV-Impfung
Nein
Aktive und passive Immunisierung
Aktive und passive Immunisierung
   
Hepatitisviren wirken aber auch auf andere Organsysteme und beeinflussen die Embryo- und Fetogenese. Hepatitisviren können durch mehrere Möglichkeiten übertragen werden. Die Letalität schwankt in Abhängigkeit vom Virus und der regionalen Verteilung zwischen 1 % in den westlichen Ländern und 25 % in Ländern der Dritten Welt. Nur die durch das Hepatitis-E-Virus bedingte akute Hepatitis ist bei Schwangeren mit einer im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich schlechteren Prognose verbunden (ca. 25 % Letalität).

Hepatitis-A-Virus (HAV)

Die Übertragung erfolgt primär fäkal-oral über Nahrungsmittel und Wasser, obwohl eine Übertragung durch Kontakt von Person zu Person ebenso möglich ist. Eine Infektion mit dem HAV ist relativ häufig, wobei die Erkrankung eine gutartige, selbstlimitierende Hepatitis darstellt, die nach einer kurzen virämischen Phase ausheilt (Arguedas und Fallon 2004; Kojaoglanian 2010). In der Schwangerschaft ist die Hepatitis-A-Infektion in Schwere und Häufigkeit mit der Erkrankung bei Nichtschwangeren vergleichbar.
Klinische Symptome
Infektionen bei Jugendlichen und Erwachsenen verlaufen im Gegensatz zu Erkrankungen in der Kindheit symptomatisch ab. Erste klinische Symptome sind Fieber, Müdigkeit, Glieder- und Kopfschmerzen sowie Übelkeit, Durchfall und Erbrechen. In wenigen Tagen kann sich das Vollbild einer ikterischen Hepatitis entwickeln (Dauer wenige Tage bis Wochen). Der Stuhl erscheint hell, der Urin durch das Bilirubin dagegen dunkel. Eine Hepatomegalie, Splenomegalie, Pankreatitis, Zeichen einer Cholestase und Hautjucken können beobachtet werden (Arguedas und Fallon 2004; Kojaoglanian 2010; Siegl 2004).
Eine vertikale und intrauterine Transmission wurde in Einzelfällen beobachtet (Watson et al. 1993; Leikin et al. 1996). Die pränatale Infektion kann mit Hydrops fetalis und dem Bild einer Sepsis verlaufen. Die postnatale Erkrankung ist gutartig. Selten wurde ein fulminanter Verlauf der akuten Hepatitis A mit letalem Ausgang für die Mutter (bis zu 0,14 %) beobachtet. Ein Risiko für den Fetus besteht nur in Einzelfällen (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Selander et al. 2009).
Diagnose
Die Diagnostik einer akuten HAV-Infektion erfolgt durch die serologische Bestimmung von IgM-Antikörpern bzw. PCR-Nachweis des Erregers im Stuhl (Chitkara und Fontes 1999; Nainan et al. 2006).
Therapie
Die Therapie der akuten Hepatitis-A-Infektion, die mit der Akquirierung im Erwachsenenalter in mehr als 70 % der Fälle klinisch apparent verläuft, folgt den allgemeinen symptomatischen Therapierichtlinien. Eine spezifische Therapie existiert nicht.
Prophylaxe
Wahrscheinlich kann man bei der Anwendung des Totimpfstoffes auf die Erfahrungswerte mit dem Impfstoff gegen Hepatitis B zurückgreifen. Bei Gefährdung sollte eine aktive und passive Immunisierung erfolgen. Bei einer akuten Hepatitis A der Mutter zum Geburtstermin ist jedoch eine passive Immunprophylaxe des Kindes anzustreben. Eine Immunisierung des Kindes bei Erkrankung der Mutter ante partum ist sinnvoll, da die diaplazentar übertragenen maternalen Antikörper das Neugeborene nicht absolut schützten (Friese et al. 2013).

Hepatitis-B-Virus (HBV)

Siehe Abschn. 5.1.

Hepatitis-C-Virus (HCV)

Die Hepatitis C ist die häufigste durch Blut oder Blutprodukte parenteral übertragene Krankheit. Weltweit sind ca. 170 Mio. Menschen (ca. 3 % der Bevölkerung) chronisch mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) infiziert. Durch die hohe Chronifizierungstendenz, die nur geringe klinische Apparenz der Erkrankung und das schlechte Ansprechen auf eine antivirale Therapie sind eine rechtzeitige Diagnose und Überwachung wichtig.
In Deutschland liegt die Hepatitis-C-Durchseuchungsrate unter 0,5 % (ca. 500.000 infizierte Personen). Die durchschnittlichen Antikörperprävalenzen variieren zwischen 0,5 % (Deutschland) und 5,3 % (Afrika) (Hoofnagle 2002; Mylonas und Friese 2009; Seeff 2002; Shepard et al. 2005). Bei ca. 670.000 Geburten pro Jahr in Deutschland bedeutet dies, dass bei 3.000 Schwangeren eine HCV-Infektion vorliegt und somit ein potenzielles Risiko für eine vertikale Transmission des Hepatitis-C-Virus gegeben ist.
Eine hohe Prävalenz der HCV-Infektion kann bei Risikogruppen wie Patienten mit Hämophilie (bis zu 90 %), i.v.-Drogenabhängigen (50–90 %) und Dialysepatienten (5–30 %) beobachtet werden. Eine Übertragung erfolgt meistens
  • parenteral über Blut und Blutprodukte,
  • durch Nadelstichverletzungen, kontaminierte Injektionskanülen oder
  • durch sexuellen Kontakt.
Praxistipp
Etwa 25–30 % der HIV- und bis zu 10 % der HBV-infizierten sind auch HCV-positiv. Dementsprechend scheint eine Untersuchung auf eine HCV-Koinfektion angebracht.
Klinische Symptome
Eine Infektion mit HCV führt nach einer Inkubationszeit in wenigen Fällen zu einer klinisch apparenten Hepatitis mit Ikterus, Abgeschlagenheit oder Übelkeit. Die akute Hepatitis C kann mit einer aplastischen Anämie und Agranulozytose assoziiert sein. Eine akute HCV-Infektion verläuft überwiegend symptomarm und bleibt daher meistens inapparent. Abhängig von der Symptomatik einer akuten Infektion kann es bei 50–85 % der infizierten Personen nicht zu einer Elimination des Virus kommen.
Die Daten für die vertikale HCV-Transmission sind bisher sehr unterschiedlich. Untersuchungen über die vertikale und horizontale Übertragung des HCV konnten zeigen, dass sowohl eine intrafamiliäre horizontale bzw. sexuelle Übertragung des HCV als auch die vertikale und perinatale Übertragung des HCV selten sind.
Während die HCV-Viruslast während der Schwangerschaft oft ansteigt (v. a. im 3. Trimenon), zeigt sich meistens ein Abfall der Transaminasen. Nach Ende der Schwangerschaft gehen sowohl die Transaminasen als auch die Viruslast auf ihre Ausgangswerte zurück. Insgesamt hat aber eine Schwangerschaft keinen erheblichen Einfluss auf den klinischen Verlauf einer chronischen Hepatitis C.
Derzeit wird die Möglichkeit der vertikalen Transmission des Hepatitis-C-Virus unterschiedlich beurteilt. Insgesamt scheint das Risiko für das Neugeborene, sich perinatal bei der mit Hepatitis C infizierten Mutter anstecken zu können, gering zu sein (1–6 %). Entscheidend ist aber, dass die vertikale Transmission bei bis zu 33 % der Neugeborenen bei einer hohen Virusreplikation (1.000.000 Virionen/ml) der Mutter beobachtet wird (Conte et al. 2000; Gibb et al. 2000; Polywka et al. 1997; Zanetti et al. 1998).
Voraussetzung für eine HCV-Transmission ist die Virämie der Mutter. Allerdings konnte bis heute ein Schwellenwert, bei dem eine höhere Infektionsgefahr besteht, noch nicht etabliert werden. In einigen Untersuchungen konnte eine höhere Übertragungsrate ab einer viralen Kopiekonzentration von >1 Mio. IU/ml angegeben werden (Ohto et al. 1994; Ceci et al. 2001; Dal Molin et al. 2002). Allerdings sind auch Fälle aufgetreten, in denen das Kind trotz negativem HCV-PCR-Nachweis der Mutter infiziert wurde. Jedoch scheinen solche Fälle eine Ausnahme darzustellen.
In der Mehrzahl der Untersuchungen, in welchen eine elektive Sectio cesarea mit der vaginalen Entbindung hinsichtlich einer kindlichen HCV-Infektionsrate verglichen wurde, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede, wobei randomisierte, kontrollierte Studie nicht vorliegen.
Diagnostik
Der indirekte Virusnachweis erfolgt durch die Bestimmung von virusspezifischen Antikörpern im Serum mit Hilfe von ELISA bzw. Immunoblot zur Bestätigung positiver und intermediärer ELISA- Ergebnisse. Der Antikörpernachweis gestattet allerdings weder eine Aussage über einen akut limitierten Verlauf bzw. Immunität noch über das Vorliegen eines chronischen Verlaufs. Demzufolge wird der quantitative HCV-RNA-Nachweis bei Verdacht auf eine akute Hepatitis C bei Seronegativität, bei perinataler Infektion zur Beurteilung der Infektiösität von asymptomatischen Anti-HCV-Trägern, zur Indikationsstellung und Verlaufskontrolle einer antiviralen Therapie und zur Bestimmung des jeweiligen Gentyps angewandt.
Neugeborene von HCV-positiven Müttern sollen auf eine Hepatitis-C-Infektion untersucht werden. Bei perinataler Infektion besteht eine diagnostisch unklare Phase nach der Geburt mit HCV-RNA-Negativität für wenige Tage. Da in den ersten Lebensmonaten noch keine Virämie nachweisbar sein kann, wird die Sensitivität der HCV-PCR nur mit 22 % angegeben. Demzufolge sollte die HCV-RNA im Alter von 6 Monaten bestimmt werden. Kinder von Anti-HCV-positiven, HCV-PCR-negativen Müttern sollten nicht vor dem 15. Lebensmonat auf Anti-HCV untersucht werden. Kinder von Anti-HCV-positiven, HCV-PCR-negativen Müttern sollten ab dem 15. Lebensmonat auf Anti-HCV untersucht werden.
Die Untersuchung von Nabelschnurblut ist derzeit nicht sinnvoll und gibt keinerlei Hinweise auf eine fetale bzw. kindliche Infektion.
Therapie
In den letzten paar Jahren hat die Therapie einer HCV-Infektion sich durch die Entwicklung von bahnbrechenden neuen Medikamenten sehr gewandelt. Nicht nur die Wirksamkeit neuer Substanzen, sondern auch die Bestimmung des jeweiligen Genotyps des Virus hat zu einer individuellen Therapiestrategie bei einer akuten Hepatitis C sowie chronischen Hepatitis C geführt. Die rasanten Entwicklungen weisen in Zukunft auf eine grundlegende andere therapeutische Herangehensweise als bislang empfohlen (zum Beispiel Änderung der therapeutischen Strategie bei einer Koinfektion mit HIV u.ä.) hin, so dass dringend fast immer ein Spezialist hinzugezogen werden sollte. Für folgende Substanzen wird innerhalb eines Jahres eine Zulassung erwartet bzw. wurden bereits zugelassen: Sofosbuvir = SOF; Simeprivir = SMV; Daclatasvir = DCV; Ledipasvir = LDV; Dasabuvir; Ombitasvir sowie den Kombinationswirkstoff Sofosbuvir plus Ledipasvir =SOF/LDV.
Die Therapie der akuten HCV-Infektion in der Schwangerschaft ist nicht gesichert und sollte deshalb in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Die bislang etablierten antiviralen Therapiestrategien bei der chronischen HCV-Infektion ist das Interferon-alpha und Ribavirin, das bisher, wie auch bei den anderen chronischen Virushepatitiden (HBV und HDV) nicht bei Schwangeren gegeben werden sollten. Auch von der Nutzung der neu entwickelten therapeutischen Medikamente ist derzeit abzusehen, da fast keine Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft existieren.
Prophylaxe
Es sind trotz intensiver Bemühungen bisher keine erfolgreichen Vakzine gegen eine HCV-Infektion etabliert worden.
Eine generelle Empfehlung zum Kaiserschnitt bei HCV-infizierten Frauen kann derzeit nicht gegeben werden.
Aufgrund der niedrigen Prävalenz von HCV-Infizierten in Deutschland (<0,5 %), einer vertikalen Transmissionsrate zwischen 1 % und 6 % und der Verfügbarkeit von wirkungsvollen Maßnahmen zur Verhütung einer Übertragung wird ein generelles Screening auf eine HCV-Infektion während der Schwangerschaft nicht empfohlen.
Praxistipp
Empfehlung: Obwohl theoretisch eine Übertragung von HCV über die Muttermilch möglich wäre, sehen viele Organisationen und Leitlinien weltweit eine HCV-Infektion nicht als Kontraindikation zum Stillen an. Bei einer alleinigen HCV-Infektion muss nicht vom Stillen abgeraten werden, sofern keine Entzündungen oder Verletzungen der Mamille vorliegen. HIV-/HCV-Infizierte sowie Patientinnen mit einem Drogenabus sollten nicht stillen (Friese et al. 2013).

Hepatitis-E-Virus (HEV)

HEV ist ein kleines RNA-Virus von 32–34 nm Durchmesser, welches bis zum Jahr 2000 der Familie der Caliciviren zugeordnet wurde. Die erste Epidemie einer Hepatitis E konnte 1957 mit ca. 30.000 Fällen festgestellt werden. Weitere Ausbrüche dieser Erkrankung wurden später in Indien (80.000 Fälle) und China (120.000 Fälle) beobachtet (Dalton et al. 2008; Kamar et al. 2012). Mittlerweile ist eine HEV-Infektion in Endemiegebieten die häufigste Ursache einer Hepatitis während der Schwangerschaft. Die Mortalitätsrate beträgt ca. 0,2–4,0 %, wobei die Mortalität bei schwangeren Frauen zwischen 10 % und 25 % liegt (Kumar et al. 2004; Aggarwal 2007; Renou et al. 2008; Teo 2012).
Klinische Symptome
Der klinische Verlauf einer HEV-Infektion ist meistens akut und selbstlimitierend. Nach einer Inkubationszeit von ca. 40 Tagen (15–60 Tage) kommt es meist zu einer symptomatischen akuten Hepatitis mit einer Hellfärbung des Stuhls, Dunkelfärbung des Urins sowie generalisiertem Ikterus mit ausgeprägtem Juckreiz (Kamar et al. 2012). Klinisch können ebenfalls Fieber, Hepatosplenomegalie und Anorexie auftreten. Das klinische Spektrum reicht von einer asymptomatischen Infektion bis hin zur fulminanten Hepatitis. Die Symptome sind meistens innerhalb der folgenden 2–3 Wochen rückläufig. Chronische Lebererkrankungen nach einer akuten Infektion sind bislang nicht bekannt, wobei vereinzelte Fallberichte einer chronischen Hepatitis, v. a. bei organtransplantierten und immunsupprimierten Patienten, beschrieben sind. Allerdings kann eine HEV-Infektion bei Patienten mit einer vorgeschädigten Lebererkrankung fulminant verlaufen.
Eine höhere Mortalität, insbesondere während einer Infektion in der Spätschwangerschaft, mit einer fulminanten Hepatitis und einem Leberversagen ist mittlerweile bekannt. So konnte HEV in 37 % der Fälle bei einer akuten viralen Hepatitis und in 81 % der Fälle bei einer fulminanten Hepatitis festgestellt werden (Shaikh und Nelson-Piercy 2006; Jilani et al. 2007). Mehr als 1/4 der infizierten Patientinnen zeigten geburtshilfliche Komplikationen wie etwa vorzeitigen Blasensprung oder intrauterine Wachstumsrestriktion (Kamar et al. 2012; Renou et al. 2008).
Die häufigste Todesursache nach einer HEV-Infektion im 3. Trimenon ist meistens bedingt durch eine fulminante Hepatitis oder durch geburtshilfliche Komplikationen (Aggarwal 2007; Navaneethan et al. 2008; Jilani et al. 2007; Renou et al. 2008). Vermutlich spielen zusätzliche Faktoren (z. B. Unterernährung) eine entscheidende Rolle für diese erhöhte Mortalität, sodass in Mitteleuropa bei einer gleichen Konstellation nicht unbedingt mit einer schlechteren Prognose gerechnet werden muss.
Bei schwangeren Frauen kann eine akute HEV-Infektion fulminant verlaufen und ist mit einer Mortalität von 10–25 % assoziiert.
Eine vertikale Transmission mit einer höheren Morbidität und Mortalität der Neugeborenen ist beschrieben worden. Ebenfalls wurden erhöhte Mortalitätsraten bei Kleinkindern (<2 Jahre) beobachtet.
Diagnostik
Die Diagnose einer Infektion beruht primär auf dem serologischen Nachweis von Anti-HEV. Ein Nachweis der HEV-RNA mit Hilfe der PCR aus Stuhl oder Serum ist möglich, aber i. d. R. nicht erforderlich für eine Diagnosesicherung (Kamar et al. 2012).
Therapie
Die Therapie ist symptomatisch, da eine spezifische antivirale Therapie nicht existiert. Bei Patienten mit einer fulminanten Hepatitis E sollte frühzeitig eine Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden (Shaikh und Nelson-Piercy 2006; Aggarwal 2007; Navaneethan et al. 2008; Jilani et al. 2007; Bernuau et al. 2008; Renou et al. 2008).
Prophylaxe
Außer den allgemeinen hygienischen Maßnahmen steht zur Prävention einer Infektion keine aktive oder passive Immunprophylaxe zur Verfügung. Schwangere Frauen sollten demzufolge nicht in Endemiegebiete reisen. Eine Impfung gegen HEV ist zurzeit nicht verfügbar.

Herpes genitalis

Zum Einstieg

Weltweit haben in den letzten Jahren Infektionen mit Herpes genitalis zugenommen, die überwiegend durch das Herpesvirus Typ 2 (HSV-2), vermehrt auch durch Typ 1 (HSV-1) hervorgerufen werden. Die Viren sind sexuell übertragbar.
Bei 75 % der Patientinnen verläuft die Infektion untypisch, sodass keine exakte Diagnose gestellt werden kann. Herpesviren rufen zunächst erythematöse Papeln, im weiteren Verlauf feuchte und schmerzhafte Ulzerationen hervor. Bakterielle Superinfektionen sind selten möglich.
Die primäre HSV-2-Infektion kann zu Aborten und Frühgeburten führen. Eine frühere HSV-1-Infektion hat einen gewissen protektiven Effekt.
Die intrauterine Infektion durch transplazentare Transmission ist ein seltenes Ereignis. Hauptweg der neonatalen Infektion ist der direkte peripartale Kontakt mit infiziertem maternalem Genitalsekret. Bei einer neonatalen Infektionsrate von 40–50 % beträgt die Mortalität 40 % und die Morbidität 20 %. Im Gegensatz dazu führt die rekurrierende Infektion nur in etwa 1–5 % der Fälle zu einer neonatalen Infektion, bedingt durch maternale IgG-Antikörper und geringe Virusmengen.
Der neonatale Herpes manifestiert sich in unterschiedlicher Ausprägung entweder lokal oder mit Beteiligung des Zentralnervensystems. Bei disseminierter Erkrankung mit multiplem Organbefall steigt die Mortalität auf 90 %.
Die Diagnosestellung erfolgt entweder über die klinische Symptomatik oder über den Nachweis von Virusantigen aus der Vesikelflüssigkeit durch Virusanzucht oder PCR. Die Bestimmung von Antikörpern ist ebenfalls möglich, aber bei rekurrierender Infektion wenig aussagefähig.
Das therapeutische Konzept beinhaltet zunächst die ausführliche Aufklärung der werdenden Mutter und des Partners. Bei Patientinnen mit symptomatischer Herpes-genitalis-Infektion sollte spätestens 4–6 h nach dem Blasensprung die abdominale Schnittentbindung erfolgen, weil sonst kein Vorteil für das Kind zu erwarten ist. Die anamnestisch rekurrierende Infektion stellt keine prophylaktische Kaiserschnittindikation dar. Die suppressive Aciclovir-Therapie ab der 36. SSW reduziert die Symptomatik und die Häufigkeit rezidivierender Herpes-genitalis-Fälle bei Schwangeren und führt zu einem Rückgang der Kaiserschnittentbindungen. Weder die primäre Schnittentbindung noch die Aciclovir-Therapie schließen eine maternofetale Transmission absolut aus.

Einleitung

HSV-1 und HSV-2 gehören zu den Herpesviren, wobei HSV-2 primär den Herpes genitalis verursacht. Für die rekurrierende Infektion werden ein neuraler Reiz oder ein „Trigger“ vermutet, der durch physikalische, neuroendokrinologische, hormonelle oder immunologische Faktoren (z. B. Sonne, Stress, HIV-Infektion) ausgelöst werden kann.
Infektionen mit Herpes genitalis (HSV-2) haben in den letzten Jahren weltweit zugenommen, wobei auch genitale Infektionen mit HSV-1 vermehrt nachzuweisen sind.
Bei 3/4 aller Patientinnen mit genitalem Herpes – unabhängig davon, ob Erstinfektion oder rekurrierende Erkrankung – kann die Infektion asymptomatisch oder untypisch verlaufen, sodass eine richtige Diagnose nicht gestellt wird.

Klinische Symptome

Primärinfektion
Eine symptomatische Primärinfektion mit Herpes simplex, die nach einer Inkubationszeit von 2–20 Tagen auftritt, kann Blasenbildung und Ulzeration an den äußeren Genitalien und am Gebärmutterhals verursachen und zu Vulvaschmerzen, Dysurie, vaginalem Ausfluss und lokaler Lymphadenopathie führen (Mylonas 2011b; Straface et al. 2012; Friese et al. 2013). Solche vesikulären und ulzerativen Läsionen werden ebenfalls am Innenschenkel, Gesäß, Perineum oder der perianalen Haut beobachtet. Dennoch können bereits vorhandene HSV-1-Antikörper die klinischen Manifestationen einer nachträglich erworbenen HSV-2-Infektion mindern.
Primärinfektionen während der Schwangerschaft können zu schwerwiegenderen Krankheiten führen als bei nicht schwangeren Patienten. Gingivostomatitis und Vulvovaginitis herpetica neigen besonders während einer Schwangerschaft zur Dissemination, wobei diese jedoch nur sehr selten während der Gestation beobachtet wurden (Corey und Wald 2009; Anzivino et al. 2009). Generell führt eine genitale HSV-1-Infektion zu einem klinisch ausgeprägten Ausbruch, jedoch zu weniger Rezidiven im Vergleich zu HSV-2.
Rezidivierende Infektion
Die Symptome der Rezidive einer HSV-Infektion können denen einer Primärinfektion ähneln. Jedoch weisen diese Patienten weniger ausgeprägte Symptome als nach einer ersten Krankheitsepisode auf. Prodromale Symptome wie z. B. Juckreiz, Schmerzen oder Neuralgie können Stunden oder Tage vor einer rezidiven Herpesepisode auftreten (Corey und Wald 2009; Anzivino et al. 2009).
Die asymptomatischen Phasen zwischen klinischen Ausbrüchen des Genitalherpes sind von Bedeutung, da HSV periodisch in latent infizierten Zellen reaktiviert werden kann. Der Großteil der sexuellen Übertragungen von HSV ereignet sich während der asymptomatischen Phasen, da sich die Patienten der asymptomatischen Virusausscheidung nicht bewusst sind und keine klinische Symptomatik auftritt. Fast alle HSV-2-seropositiven Patienten zeigen eine intermittierende Ausscheidung des Virus an der genitalen Mukosa, wobei meistens milde bzw. keine Symptome dieser Erkrankung vorhanden sind. Interessanterweise ist die asymptomatische Virusausscheidung bei HSV-2-infizierten Frauen höher als bei Frauen mit einer HSV-1 Infektion.
Neonataler Herpes
Obwohl das Risiko einer vertikalen Übertragung gering ist, muss ein genitaler Herpes als häufigste Ursache für neonatale Infektionen angesehen werden. Bei bis zu 90 % der Fälle eines neonatalen Herpes resultiert das Risiko einer perinatalen Infektion durch direkten Kontakt mit infiziertem maternalem Genitalsekret. Diese Transmission ist mit einer neonatalen Infektionsrate von 40–50 %, einer neonatalen Mortalität von 40 % und einer Morbidität von 20 % behaftet (Mylonas 2011b; Straface et al. 2012; Friese et al. 2013; Corey und Wald 2009; Anzivino et al. 2009). Im Gegensatz dazu führt die rekurrierende Infektion nur in etwa 1–5 % der Fälle zu einer neonatalen Infektion, bedingt durch maternale IgG-Antikörper und geringe Virusmengen.
Eine intrauterine fetale HSV-Infektion ist während der ersten 20. SSW am höchsten und kann mit unterschiedlichen Symptomen einhergehen (u. a. Abort, Totgeburt, Frühgeburt, Meningoencephalitis herpetica, Mikrozephalie, Krampfanfälle, Koma, Mikroopthalmie, Dysplasie der Retina oder geistige Retardierung); die perinatale Mortalität wird bei ca. 50 % angenommen.
Die intrauterine fetale HSV-Infektion wird in 3 unterschiedliche Verlaufsformen unterteilt, wobei die Übergänge fließend sind (Corey und Wald 2009; Anzivino et al. 2009; Mylonas 2011b; Straface et al. 2012; Friese et al. 2013):
Geringgradig mit lokaler Erkrankung von Haut, Auge und Mund
Diese Manifestation mit den typischen Effloreszenzen an Haut, Auge und Mund (ohne Beteiligung des ZNS oder anderen Organen) betrifft ca. 45 % der infizierten Kinder. Ohne eine rechtzeitige Therapie mit Aciclovir kann es zu einer Beteiligung des zentralen Nervensystems und einer generalisierten HSV-Dissemination kommen. Obwohl die Prognose mit einer Therapie sehr gut ist, kann es zu weiteren Krankheitsausbrüchen (v. a. an der Haut) während der Kindheit kommen.
Gravierende Infektionen des zentralen Nervensystems
Eine Infektion des ZNS kommt in ca. 30 % der infizierten Neugeborenen vor. Es zeigen sich primär eine Lethargie, Unruhe, Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme sowie Krämpfe mit oder ohne Hauteffloreszenzen. Mit einer rechtzeitigen Aciclovir-Behandlung sinkt die Mortalität auf ca. 6 %. Allerdings zeigen bis zu 50 % der überlebenden Kinder neurologische Auffälligkeiten.
Schwerwiegende disseminierte Erkrankung mit Einbeziehung multipler Organe
Eine disseminierte Verbreitung von HSV führt zur Beteiligung multipler Organe und zum klinischen Bild einer Sepsis. Diese Form betrifft ca. 25 % der HSV-infizierten Neugeborenen. Mit einer intravenösen Aciclovir-Therapie sinkt die Mortalitätsrate auf 30 %. Allerdings sind die rechtzeitige Diagnose und Therapie für die kindliche Prognose entscheidend.

Diagnostik

Allgemein wird die Diagnose klinisch anhand der prodromalen Schmerzsymptomatik und der typischen kleinen vesikulären Effloreszenzen bei der Schwangeren gestellt. Aus diesen Vesikeln lässt sich bei diagnostischer Unsicherheit leicht Herpesantigen durch effloreszierende Antikörper nachweisen und eine Virusanzucht bzw. PCR-Diagnostik durchführen. In vielen Fällen, v. a. bei Schwangerschaften mit einer Herpes-genitalis-Anamnese bei der Mutter oder ihrem Partner, kann eine virulente Infektion häufig ohne Symptome verlaufen.
Die Bestimmung des serologischen HSV-Status der Schwangeren könnte in bestimmten Situationen hilfreich sein. Allerdings gehören solche routinemäßigen Untersuchungen (Screening) in Deutschland, im Vergleich zu den USA, nicht zu den aktuellen Empfehlungen, da einerseits typenspezifische serologische Tests gegenwärtig nicht weit verbreitet sind und andererseits ihre Zuverlässigkeit fraglich ist. Allerdings könnte eine typspezifische Untersuchung zur Identifizierung des entsprechenden HSV-Typs in bestimmten Situationen hilfreich sein, da dadurch eine bessere Beratung und Einschätzung eines fetalen Infektionsrisikos bedingt möglich ist.

Therapie

Vor jeder Form der Behandlung müssen die werdende Mutter und ihr Partner ausführlich aufgeklärt werden. Insbesondere sollten Patientinnen mit einem rezidivierenden Herpes genitalis über das relativ geringe Transmissionsrisiko, die Möglichkeit einer prophylaktischen Aciclovir-Gabe und der Kaiserschnittentbindung hingewiesen werden. Schwangere Frauen mit einer ersten klinischen Episode oder einem Rezidiv können mit Aciclovir (oder Valaciclovir) behandelt werden (Tab. 14; O'Brien und Campoli-Richards 1989; Corey und Wald 2009; Anzivino et al. 2009; Jones 2009; Mylonas 2011b; Straface et al. 2012; Friese et al. 2013).
Tab. 14
Therapie des Herpes genitalis in der Schwangerschaft. (Nach Mylonas 2011b; Friese et al. 2013; Mylonas und Friese 2009)
 
Medikament
Dosierung
Primärinfektion
Aciclovir p.o.
5 × 200 mg/Tag über 5 Tage
3 × 400 mg/Tag p.o. für 10 Tage
In schweren Fällen Aciclovir i.v.
3 × 5 mg/kg KG/Tag i.v. für 5 Tage
Rezidiverkrankungen
Aciclovir p.o.
5 × 200 mg über 5 Tage
3 × 400 mg/Tag p. o. für 5 Tage
Prophylaxe
Aciclovir p.o.
4 × 200 mg/Tag p. o.
Aciclovir p.o. (bei Immunsuppression)
4 × 400 mg
Bemerkungen
Aciclovir ist nicht in der Schwangerschaft zugelassen
Bei Behandlungsindikation ist Aciclovir zu bevorzugen, da die meisten Erfahrungen mit diesem Medikament bestehen
Da Aciclovir und Valaciclovir offiziell nicht für die Behandlung in der Schwangerschaft zugelassen sind, sollten die Patientinnen vor einer antiviralen Therapie informiert und beraten werden. Eine Zunahme sowohl fetaler Fehlbildungen als auch vorzeitiger Blasensprung bzw. Frühgeburt wurden nicht berichtet, auch wenn langfristige Ergebnisse noch ausstehen.
Eine suppressive Behandlung mit Aciclovir und Valaciclovir ab der 36. SSW bis zur Geburt reduziert erheblich sowohl die Häufigkeit klinischer Manifestationen als auch die Virusausscheidung bei der Geburt. Dadurch wird das Risiko einer vertikalen Übertragung verringert und eine Kaiserschnittentbindung verhindert. Daher empfiehlt sich die prophylaktische Gabe von Aciclovir oder Valaciclovir im 3. Trimenon für alle schwangeren Frauen mit regelmäßigen Ausbrüchen eines genitalen Herpes und/oder mit einer aktiven genitalen HSV-Infektion kurz vor oder zum Zeitpunkt der Geburt.
Unabhängig von einer medikamentösen Therapie sollte eine Kaiserschnittentbindung bei Patientinnen mit einem symptomatischen Herpes genitalis vor oder spätestens innerhalb eines Zeitraumes von 4–6 h nach Blasensprung erfolgen, da sonst keine Vorteile für das Kind zu erwarten sind. Durch einen Kaiserschnitt vor dem Blasensprung wird das Risiko einer intrapartalen Übertragung auf den Säugling reduziert. Ein prophylaktischer Kaiserschnitt bei Frauen mit anamnestisch rezidivierendem Herpes genitalis zur Verhinderung einer maternofetalen Transmission ist nicht indiziert.
Trotz einer antiviralen Medikation sind Morbidität und Mortalität bei einem disseminierten neonatalen Herpes immer noch sehr hoch. Trotz dieser Maßnahmen besteht in keinem Fall eine absolute Sicherheit für den Fetus.
Das Vorgehen bei vermuteter HSV-Infektion in der Schwangerschaft zeigt Abb. 3.

Prophylaxe

Allgemein
Durch die hohe Rate an asymptomatischen und dadurch nicht diagnostizierten HSV-Infektionen sind prophylaktische Maßnahmen erschwert. Die Entwicklung eines Impfstoffes, welcher eine Infektion mit HSV-1 und HSV-2 verhindert, wäre die beste präventive Strategie, um die Anzahl des Herpes neonatorum zu senken. Allerdings steht gegenwärtig noch kein effektiver Impfstoff zur Verfügung.
  • Eine ausführliche Anamnese sollte bei allen schwangeren Frauen und deren Partner bei der ersten Untersuchung erhoben werden (Abb. 3).
  • Frauen mit einer positiven HSV-Anamnese sollte geraten werden, während eines Rezidivs vom Geschlechtsverkehr (auch oralem Verkehr) abzusehen.
  • Eine ausführliche Aufklärung sowie Beratung sollte bei Frauen mit einer negativen HSV-Anamnese über das mögliche Ansteckungsrisiko erfolgen. Kondome scheinen das Risiko einer sexuellen HSV-Übertragung um bis zu 50 % zu reduzieren und bieten diesbezüglich einen Transmissionsschutz.
Die Bestimmung des serologischen HSV-Status der Schwangeren könnte in bestimmten Situationen hilfreich sein (Straface et al. 2012; Westhoff et al. 2011; Mylonas 2011b). Allerdings gehören solche routinemäßigen Untersuchungen (Screening) nicht zu den aktuellen Empfehlungen, da einerseits typenspezifische serologische Tests gegenwärtig nicht weit verbreitet sind und andererseits ihre Zuverlässigkeit fraglich ist.
Eine typenspezifische Untersuchung zur Identifizierung des entsprechenden HSV-Typs könnte in bestimmten Situationen hilfreich sein, da dadurch eine bessere Beratung und Einschätzung eines fetalen Infektionsrisikos bedingt möglich ist.
Medizinische Prophylaxe
Es empfiehlt sich die prophylaktische Verabreichung von Aciclovir (oder Valaciclovir; s. auch Abb. 3) im 3. Trimenon für
Die Behandlung der Schwangeren im 3. Trimenon mit einer Aciclovir-Dosis von 4 × 200 mg/Tag über einen Zeitraum von 3–4 Wochen vor Entbindung vermindert die Zahl der Sectioentbindungen (Straface et al. 2012; Westhoff et al. 2011; Mylonas 2011b).
Eine Aciclovir-Prophylaxe war sowohl beim primären als auch beim rezidivierenden Herpes genitalis effektiv. Allerdings könnte eine prophylaktische Aciclovir-Behandlung in bestimmten Situationen, wie z. B. Oligohydramnion oder bei fetaler Niereninsuffizienz, eine Gefahr für das Kind darstellen (Straface et al. 2012; Westhoff et al. 2011; Mylonas 2011b).
Ein Impfstoff zur aktiven Prophylaxe existiert derzeit nicht. Bezüglich HSV-Impfstoffen besteht eine wichtige Frage mit öffentlicher Relevanz darin, ob diese die symptomatische Krankheit, aber nicht eine asymptomatische Infektion verhindern können. Im Fall von genitalem Herpes könnten asymptomatische Infektionen eine Latenz und eine Reaktivierung hervorrufen. Gegenwärtig werden einige Impfstoffe klinisch weiter getestet.
Studienbox
Eine prospektive Studie mit über 40.000 Schwangeren zeigte einerseits, dass die Rate einer neonatalen Herpesinfektion durch eine Prävention einer maternalen HSV-1- und HSV-2-Infektion gesenkt werden kann, und andererseits einen protektiven Effekt einer Kaiserschnittentbindung bei Frauen mit einer HSV-Ausscheidung (Straface et al. 2012; Mylonas 2011b; Sauerbrei und Wutzler 2007a; Watts et al. 2003).
Geburtsmodus
Unabhängig von einer medikamentösen Therapie sollte eine Kaiserschnittentbindung bei allen schwangeren Frauen, bei denen der Verdacht auf eine aktive genitale HSV-Infektion besteht (oder prodromale Symptome einer HSV-Infektion vorliegen) durchgeführt werden (Straface et al. 2012; Westhoff et al. 2011; Mylonas 2011b). Durch einen Kaiserschnitt vor dem Blasensprung wird das Risiko einer intrapartalen Übertragung auf das Neugeborene reduziert.
Im Fall eines notwendigen Kaiserschnitts sollte dieser spätestens innerhalb von 4–6 h nach Blasensprung erfolgen, da sonst keine Vorteile für das Kind zu erwarten sind.
Wird die Primärinfektion während der ersten beiden Trimester der Schwangerschaft erworben, können sequenzielle Virusnachweise im Genitalsekret ab der 32. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Zeigen 2 aufeinander folgende Erregerbestimmungen ein negatives Ergebnis und liegen zum Zeitpunkt der Entbindung keine aktiven genitalen Herpesläsionen vor, könnte eine vaginale Entbindung angestrebt werden (Straface et al. 2012; Westhoff et al. 2011; Mylonas 2011b).
Eine Amniotomie unter der Geburt sollte vermieden werden.
Des Weiteren sollte auf das Legen einer kindlichen Kopfelektrode während der Geburt zur besseren CTG-Ableitung verzichtet werden.
Eine Saugglocken- bzw. Zangenentbindung sollte ebenfalls vermieden werden, da das Risiko einer HSV-Übertragung hierdurch erhöht wird.
Ein prophylaktischer Kaiserschnitt bei Frauen mit anamnestisch rezidivierendem Herpes genitalis zur Verhinderung einer maternofetalen Transmission ist nicht indiziert.
Trotz dieser Maßnahmen muss festgestellt werden, dass in keinem Fall eine absolute Sicherheit für den Fetus gegeben ist.

Parvovirus B19

Zum Einstieg

Bei Kindern verursacht das Parvovirus B19 die Ringelröteln (Erythema infectiosum). Mittlerweile wird eine Infektion mit einem weiten Spektrum von hämatologischen und nicht hämatologischen Erkrankungen und Komplikationen in Verbindung gebracht.
Parvovirus B19 konnte mit einem Hydrops fetalis und intrauterinen Fruchttod bei Infektionen in der Schwangerschaft assoziiert werden. Ein sicherer Zusammenhang zwischen Missbildung und Parvovirus-B19-Infektion ist noch nicht gewährleistet. Obwohl kongenitale Malformationen nach Parvovirusinfektion berichtet worden sind, scheint dies allerdings ein seltenes Phänomen zu sein.
Eine intrauterine Therapie mit Erythrozytenkonzentrat könnte bei Hydrops fetalis und erniedrigten Hämoglobinwerten durchgeführt werden. Untersuchungen zur Entwicklung und klinischen Testung eines effizienten Impfstoffes gegen Parvovirus B19 sind zzt. in Vorbereitung.

Einleitung

Das Parvovirus B19 wurde 1975 im Serum von gesunden Blutspendern nach einem Screening für das Hepatitis-B-Antigen entdeckt. Anfänglich wurde das Parvovirus B19 nicht mit einer speziellen Krankheit in Verbindung gebracht. Mittlerweile gilt es als die Ursache der Ringelröteln (Erythema infectiosum, M. Quintus, „fifth disease“) und wird in Zusammenhang gebracht mit einem weiten Spektrum von hämatologischen und nicht hämatologischen Erkrankungen.

Klinische Symptome

Allgemein
Bei der Infektion mit dem Parvovirus B19 beträgt die Inkubationszeit nach Eindringen des Virus über den Rachenraum bis zum Auftreten von Symptomen zwischen 13 und 18 Tagen. Die virämische Phase beginnt zwischen dem 5. und 6. Tag nach Ansteckung und erreicht ihren Höhepunkt ca. 3–4 Tage vor Beginn des Exanthems bzw. bei asymptomatischen Personen vor Auftreten der IgM-Antikörper. Dem relativ einfachen molekularen Aufbau von Parvovirus B19 steht eine große Bandbreite unterschiedlicher Erkrankungen und Symptome gegenüber (Übersicht). Der Verlauf der Infektion und die Schwere der dabei auftretenden Symptome sind hauptsächlich vom hämatologischen und immunologischen Status der Patienten abhängig.
Symptome bei Parvovirus-B19-Infektion
Knapp 1/3 der Parvovirus-B19-Infektionen verlaufen beim Erwachsenen symptomlos. Vor allem bei Kindern verursacht das Virus das Erythema infectiosum (Ringelröteln), welches durch ein unspezifisches Prodromalstadium mit erkältungsähnlichen Symptomen gekennzeichnet ist. Nach etwa 2–5 Tagen erscheint der charakteristische Ausschlag, zuerst als Erythem auf den Wangen („slapped cheeks“). Nach weiteren 1–4 Tagen folgt das 2. Stadium. Dies ist mit einem erythematösen makulopapulösen Exanthem (häufig mit typischer Girlanden- oder Ringelform) an Körper und Gliedmaßen charakterisiert, das häufig mit starkem Juckreiz einhergeht. Bei Kindern verlaufen die Parvovirus-B19-Infektionen i. Allg. problemlos und mild. Bei Erwachsenen sieht das Exanthem oft untypisch aus oder kann auch fehlen (Lamont et al. 2011b; Tolfvenstam und Broliden 2009; Servey et al. 2007; Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).
Insbesondere bei Frauen manifestiert sich eine akute Parvovirus-B19-Infektion durch plötzlich auftretende symmetrische, polyarthritische Symptome oder Polyarthralgien, besonders der kleinen Gelenke.
Schwangerschaft
Wenn Parvovirus B19 schwangere Frauen infiziert, kann dies mit schweren Folgen für den Fetus verbunden sein. Infektionen in der Frühschwangerschaft können u. a. zum Hydrops fetalis, Spontanabort und intrauterinen Fruchttod führen. Die Transmissionsrate wird mit ca. 33 % angegeben. Die meisten schwangeren Frauen sind asymptomatisch, wobei einige Patientinnen ein charakteristisches Exanthem zeigen bzw. unspezifische Symptome wie Arthralgien auftreten können (Lamont et al. 2011b; Tolfvenstam und Broliden 2009; Servey et al. 2007; Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).
Hydrops fetalis
Mittlerweile wird angenommen, dass eine Parvovirus-B19-Infektion in ca. 15–20 % der beobachteten Hydrops-fetalis-Fälle eine wichtige Rolle spielt, wobei das Intervall zwischen dem Beginn einer mütterlichen Infektion bis zur fetalen Symptomatik ca. 4–6 Wochen beträgt.
Das Risiko der Entwicklung eines Hydrops fetalis nach einer Parvovirus-B19-Infektion liegt zwischen 0 und 24 %, wobei dieses Risiko nach neueren Studien geringer zu sein scheint (1–1,6 %) (de Jong et al. 2011; Dijkmans et al. 2012; Lamont et al. 2011b; Mylonas et al. 2007).
Abort, Fehlgeburt
Die Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt nach Infektion scheint zwischen der 11. und 23. SSW am höchsten zu sein. Obwohl eine Transmission in jedem Trimenon auftreten kann, scheint eine Infektion innerhalb des 2. Trimenons das höchste Risiko eines negativen Ausgangs der Schwangerschaft zu besitzen. Obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht nachgewiesen werden konnte, wird angenommen, dass ca. 2–3 % der Fälle eines spontanen Abortes mit einer Parvovirusinfektion einhergehen. Die meisten Fälle einer Fehlgeburt nach einer nachgewiesen Parvovirusinfektion sind im 2. Trimenon beobachtet worden.
Intrauteriner Fruchttod
Die Raten für den intrauterinen Fruchttod liegen bei verschiedenen Studien mit kleinen Fallzahlen zwischen 1,6 % und 38 %. In prospektiven Studien im 2. Trimenon wird eine fetale Verlustrate von 11,8 % und 12,5 % geschätzt (de Jong et al. 2011; Dijkmans et al. 2012; Lamont et al. 2011b; Mylonas et al. 2007).
Ein intrauteriner Fruchttod (IUFT) tritt meistens 4–6 Wochen nach Infektion auf. In den letzten Jahren wird ein durch Parvovirus B19 verursachter IUFT in der Spätschwangerschaft zzt. kontrovers diskutiert, wobei allerdings die notwendigen prospektiven Studien noch ausstehen, die einen solchen Zusammenhang klären könnten.
Fetale Schädigung
Die Mehrzahl von suspekten Fällen einer infektionsbedingten fetalen Schädigung wurde an abortierten Feten beschrieben: Herzanomalien, Augenerkrankungen, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte und Mikrognathie. Allerdings sind solche Berichte eher vereinzelte Fallberichte. Dabei ist ein sicherer Zusammenhang zwischen Missbildung und Parvovirus-B19-Infektion noch nicht gewährleistet.
Eine retrospektive Analyse von 300 Neugeborenen mit kongenitalen Anomalien zeigte keine erhöhte Inzidenz einer Parvovirus-B19-Infektion im Vergleich zu gesunden Kindern (de Jong et al. 2011; Dijkmans et al. 2012; Lamont et al. 2011b; Mylonas et al. 2007). Dementsprechend könnte Parvovirus B19 eher embryotoxisch als teratogen wirken. Obwohl kongenitale Malformationen nach Parvovirusinfektion wahrscheinlich möglich sind, scheint dies ein seltenes Phänomen zu sein.

Diagnostik

Eine akute Parvovirus-B19-Infektion sollte bei schwangeren Frauen mit entsprechender Kontaktanamnese und besonders bei der entsprechenden Symptomatik als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. Für die hämatologischen Befunde sind ein kurzfristiges Absinken der Hämoglobinkonzentration sowie eine passagere Retikulozyto- und Thrombozytopenie typisch.
Bei Schwangerschaften mit Hydrops fetalis sollte eine Parvovirus-B19-Ursache ausgeschlossen werden. Indikationen für die pränatale Diagnostik sind ein auffälliger Ultraschallbefund bei klinisch und/oder serologisch bewiesener akuter Infektion sowie ein auffälliger Ultraschallbefund bei routinemäßigem Ultraschallscreening (Dijkmans et al. 2012; Lee und Kaufman 2011; Modrow 2006).
Ein Nachweis einer Parvovirus-B19-Infektion erfolgt primär durch die Antikörperbestimmung (EIA und Immunfluoreszenztest mit rekombinanten Antigenen), wobei der Parvovirus-B19-DNA-Nachweis zusätzlich bei problematischen serologischen Befunden und in der pränatalen Diagnostik durchgeführt wird. Da in ca. 15–18 % der Fälle eines nicht immunen Hydrops fetalis Parvovirus-B19-DNA nachgewiesen werden, sollte die konventionelle Diagnostik durch die Parvovirus-B19-PCR-Bestimmung ergänzt werden (Lamont et al. 2011b; de Jong et al. 2011).
Eine Parvovirus-B19-PCR-Untersuchung scheint der sensitivste Nachweis einer intrauterinen Infektion zu sein, da bis zu 50 % der infizierten Feten IgM-negativ gegen Parvovirus B19 sind.

Therapie

Eine Therapie mit Erythrozytenkonzentraten ist nur gelegentlich bei immunkompetenten Kindern und Erwachsenen mit parvovirusbedingten aplastischen Krisen, jedoch häufig bei Personen mit chronischen hämolytischen Anämien erforderlich. Intravenöse Immunglobulingabe (IVIG) kann eine geringgradige Virämie unterdrücken sowie die Erythropoese und die IgG-Antikörperbildung stimulieren. Bei chronischer Parvovirus-B19-Infektion ohne Anämie ist der Wert der IVIG-Therapie bisher nicht genau bekannt (Dijkmans et al. 2012; Lamont et al. 2011b; de Jong et al. 2011; Bekhit et al. 2009).
In Fällen einer fetalen Infektion könnten intrauterine Bluttransfusionen, v. a. bei Hydrops fetalis, von Vorteil sein, wobei eine solche Behandlung ebenfalls Risiken beinhaltet. Die intrauterine Gabe von IVIG zeigte in einigen Fällen Erfolge in der Behandlung eines Hydrops fetalis (Dijkmans et al. 2012; Lamont et al. 2011b; de Jong et al. 2011; Bekhit et al. 2009).

Prophylaxe

Eine Expostitionsprophylaxe ist selten erfolgreich, da die Infektiosität vor Auftreten der Symptomatik besteht und die akute Infektion im Erwachsenenalter sehr oft asymptomatisch verläuft. Bei seronegativen schwangeren Frauen in Risikoberufen sollte bei Auftreten von Ringelröteln eine engmaschige Beobachtung sowie die IgM- und IgG-Antikörperbestimmung erfolgen. Eine passive Prophylaxe mit entsprechenden Immunglobulinen ist prinzipiell möglich, wird aber derzeit nicht empfohlen. Derzeit existiert auch keine Möglichkeit der aktiven Prophylaxe, da noch kein effektiver Impfstoff zur Verfügung steht.

Toxoplasmose

Zum Einstieg

Die Toxoplasmose wird durch Toxoplasma gondii hervorgerufen. Dabei ist der Mensch nur der Zwischenwirt, Hauptwirt sind Katzen und katzenartige Raubtiere. Die Oozysten werden aus dem Darm der Katzen ausgeschieden und gelangen mit ungenügend erhitztem (rohem) Fleisch bzw. mit durch Katzenkot verunreinigten Lebensmitteln zum Menschen. Normalerweise verläuft die Toxoplasmoseinfektion klinisch symptomlos. Ausnahmen kommen bei immunsupprimierten Menschen vor. Klinisch können grippeähnliche Beschwerden und Lymphknotenschwellungen auftreten.
Bei maternaler Erstinfektion in der Schwangerschaft sind der Infektionszeitpunkt, die Infektionsdosis sowie die immunologische Kompetenz für die Auswirkungen auf den Fetus entscheidend. Während mit zunehmendem Gestationsalter die Wahrscheinlichkeit einer pränatalen Infektion zunimmt, sinkt die Schwere der Erkrankung. Die klassische Trias – Retinochorioiditis, Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkung mit postenzephalitischem Schaden – tritt nur etwa in 1 % der Fälle auf. Nach überwiegend symptomlosem oder mit unspezifischen Krankheitsbildern einhergehendem Verlauf entwickelt sich in der Folgezeit bei 65–95 % der Fälle eine typische Retinochorioiditis.
Bei begründetem Verdacht auf eine akute Infektion sollte unverzüglich eine Behandlung eingeleitet werden. Bei speziellen Fragen bzw. unklaren Fällen können Referenzlabors konsultiert werden.
Im Rahmen der Pränataldiagnostik ist die Frage nach einer möglichen fetalen Infektion zu beantworten, wenn auffällige sonographische Befunde vorliegen oder bei einer wahrscheinlichen bzw. gesicherten akuten Toxoplasmainfektion der Mutter. Dabei ist zu beachten, dass der Nachweis einer fetalen Infektion nicht mit fetaler Schädigung gleichzusetzen ist. Die invasive Diagnostik kann relativ risikolos über eine Amniozentese mit PCR erfolgen. Bei Chordozentese sind höhere Abortraten bekannt.
Bei nachgewiesener fetaler Infektion und sonographischen Auffälligkeiten muss mit den Eltern ein Schwangerschaftsabbruch diskutiert werden. Anderenfalls erfolgt eine medikamentöse Therapie über die Geburt hinaus bis zum 12. Lebensmonat. Die Schwangere wird bei akuter Infektion bis zur 15. SSW mit Spiramycin, danach über 4 Wochen mit Pyrimethamin und Sulfadiazin behandelt. Teratogene Effekte sind nicht bekannt. Durch eine zusätzliche Gabe von Folinsäure wird eine Thrombopenie vermieden. Bei nachgewiesener fetaler Infektion wird die oben genannte Therapie im 4-wöchigen Wechsel mit Rovamycin bis zur Geburt fortgeführt. Der präventiven Beratung der Schwangeren ist große Bedeutung beizumessen.

Einleitung

Die Toxoplasmose ist eine durch das Protozoon Toxoplasma gondii, einen intrazellulären Erreger, hervorgerufene Zoonose. Hauptwirt des Erregers ist die Katze, wobei die Ausscheidung von Oozysten mit dem Kot passiert. Die Sporogonie (Reduktionsteilung) erfolgt im Freien. Eine azyklische Entwicklung mit proliferativer Phase (Tachyzoiten: Pseudozysten) und Zystenphase (Bradyzoiten) findet im Zwischenwirt (Mensch, Hund, omni- und herbivore Säuger und Vögel) statt.
3 Infektionsmöglichkeiten kommen beim Menschen in Betracht (Friese et al. 2013; Petersen 2007; Petersen et al. 2010):
  • orale Aufnahme von Zysten in nicht ausreichend erhitzen Fleisch- und Wurstwaren,
  • orale Aufnahme von Oozysten über Lebensmittel (z. B. Salate), Wasser, Gegenstände und Erdboden, welche durch Katzenkot kontaminiert sind (z. B. während der Gartenarbeit),
  • diaplazentarer Übertritt auf den Fetus während einer akuten Toxoplasmainfektion der werdenden Mutter.
Wenn eine schwangere Frau erstmals während der Gravidität Kontakt mit Toxoplasma gondii hat, kann der Parasit während der akuten Infektionsphase auf den Fetus übergehen. Im Vordergrund steht neben der Problematik der seltenen schweren Erkrankungsfälle v. a. die Langzeitprognose der häufig subklinisch verlaufenden pränatalen Toxoplasmainfektionen. Pränatal infizierte Kinder zeigen oft erst nach vielen Jahren eine klinische Schädigung. Da auch in der Schwangerschaft die meisten Infektionen asymptomatisch verlaufen, sind Laboruntersuchungen für das Erkennen der akuten Infektion und den frühzeitigen Beginn der erforderlichen Antibiotikatherapie wichtig.

Klinische Symptome

Eine pränatale Infektion tritt in Mitteleuropa bei ca. 1–7 Fällen pro 1000 Lebendgeburten auf. In Deutschland wird die Inzidenz einer Erstinfektion in der Schwangerschaft auf 0,5–0,9 % geschätzt. Bei einer angenommenen Inzidenz von 0,5 % bei ca. 700.000 Lebendgeburten und einer diaplazentaren Transmissionsrate von ca. 40 % muss daher hierzulande mit mehr als 1000 pränatal infizierten Kindern pro Jahr gerechnet werden. Die offiziellen Meldedaten in Deutschland lassen allerdings den Schluss zu, dass wohl nur jeder 3.–5. bei der Geburt symptomatische Fall auch tatsächlich gemeldet wird (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Friese et al. 2013).
Allgemein
In höchstens 10 % der Fälle treten beim immunkompetenten Erwachsenen nach einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen Krankheitssymptome auf (Tab. 15). Die lymphadenopathische Form ist die häufigste Variante und zeigt mononukleoseähnliche Symptome. Zusätzlich können in 20–40 % der Fälle Fieber (bis zu 40 °C), Pharyngitis, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen auftreten. Die fulminante disseminierte Form tritt fast nur bei AIDS-Patienten und in anderen ausgeprägten immunsuppressiven Situationen auf. Ohne eine entsprechende Therapie ist die Letalität hoch (Nissapatorn 2009; Singh 2003; Wong und Remington 1994; Montoya und Remington 2008).
Tab. 15
Symptome einer Toxoplasmoseerkrankung bei der Mutter, beim Fetus, beim Neugeborenen und Säugling. (Nach Friese et al. 2013; Mylonas und Friese 2004a, 2009)
Mutter
Subakuter und akuter Verlauf
Grippe-/mononukleoseähnliche Symptomatik
Lymphknotenschwellung/Lymphadenitis
Kopfschmerzen und Müdigkeit
Uncharakteristisches Fieber bzw. Angina
Abdominale Beschwerden
Exanthem (bei Jugendlichen)
Reaktive Arthritis
Meningismus
Meningoenzephalitis
Hepatitis (selten)
Myokarditis (selten)
Pneumonien (selten)
Primäre Chorioretinitis (selten)
Chronischer Verlauf
Schubweises Fieber
Kopfschmerzen
Gelenkbeschwerden
Psychische Alterationen
Chorioretinitis
Iridozyklitis
Organmanifestation in:
– Lymphknoten
– Leber
– Milz
– ZNS
Fetus
Fetopathia toxoplasmotica
Abort
Totgeburt
Sonographie
Mikrozephalus
Zerebrale Kalzifikationsherde
Oligohydramnion
Hepatosplenomegalie
Kind
Neugeborenes
Häufig subklinisch erkrankte Kinder
Dyspnoe, Tachypnoe und Zyanose
Klassische Trias mit
– Hydrozephalus
Chorioretinitis
– intrazerebralen Verkalkungen
Hepatosplenomegalie und Ikterus
Floride Meningoenzephalitis
Purpura
Lungenbeteiligung
Hydrozephalus
Chorioretinitis
Toxoplasmose im 1. Lebensjahr
Liquorveränderungen (34,8 %)
Chorioretinitis (21,8 %)
Intrakranielle Verkalkungen (11,4 %)
Hydrozephalus oder Mikrozephalie (9,0 %)
Psychomotorische Retardierung (5,2 %)
Hepatosplenomegalie (4,2 %)
Krämpfe (3,8 %)
Ein Befall der Augen v. a. in Form einer Retinochorioiditis kommt wahrscheinlich häufger bei einer pränatal als bei einer postnatal erworbenen Infektion vor. Es zeigen sich die charakteristischen Symptome einer Konjunktivitis, Iridozyklitis sowie Augenmuskelparesen. Ebenfalls kann eine Neuritis des N. opticus bzw. einer Vasculitis retinae auftreten. Auffälligste Symptome sind ein retinochorioiditischer Solitärherd in der Makula sowie die Retinochorioiditis juxtapapillaris (Jensen).
Toxoplasmose und Schwangerschaft
Der Erregerübertritt, der in ca. 50 % der Primärinfektionen und vorwiegend im 2. und 3. Trimenon erfolgt, kann zur Fetopathia toxoplasmotica führen. Da die Passage im 1. Trimenon der Schwangerschaft längere Zeit als gegen ihr Ende beansprucht, gelingt der inzwischen entwickelten mütterlichen Abwehr meist die Herdsanierung noch vor einer Generalisierung im Fetus. So wurde errechnet, dass bei unbehandelten Müttern die Infektion im 1. Trimenon in ca. 13 % der Fälle die Frucht beeinflusst, im 2. Trimenon jedoch schon zu ca. 24 % und im 3. in 62 %. Wird die Infektion erst in der letzten Schwangerschaftswoche erworben, steigt die Übertragungsrate auf ca. 90 % (Friese et al. 2013).
Die Gefahr für eine schwere Erkrankung des Fetus sinkt dagegen mit dem Gestationsalter. Vor der 16. SSW schädigen Toxoplasmaherde den Trophoblasten offenbar so schwer, dass Spontanaborte Folge der Infektion sind. Eine kausale Beziehung konnte zwischen einer akuten Infektion während der Schwangerschaft und Frühgeburt, Totgeburt und Geburt von Säuglingen mit anormalem Schädelvolumen festgestellt werden (Friese et al. 2013; Petersen 2007).
Infiziert sich eine Frau in der Schwangerschaft erstmalig mit Toxoplasma gondii, so sind der Zeitpunkt der Infektion, die Infektionsdosis sowie die immunologische Kompetenz, einschließlich der maternalen diaplazentaren Antikörperübertragung, von Bedeutung. Mit fortschreitender Schwangerschaft steigt die Wahrscheinlichkeit der pränatalen Infektion des Fetus, andererseits nimmt die Schwere des Krankheitsbildes beim Kind ab.
Das klinische Bild der konnatalen Infektion des Fetus mit Toxoplasmen kann unterschiedlich ausgeprägt sein. Fließend gehen die Stadien einer durch T. gondii hervorgerufenen Fetopathie ineinander über: von Zeichen der generalisierten Erkrankung, der floriden Meningoenzephalitis bis hin zum postenzephalitischen Schäden. Die genannten klinischen Bilder kommen zum Zeitpunkt der Geburt etwa im Verhältnis 1:10:100 vor.
Toxoplasmose und Neugeborenes
Kardiopulmonale und hepatische Symptome stehen im Vordergrund einer fetalen Infektion (Tab. 15). Die meisten Kinder zeigen kurz nach der Geburt das klinische Bild einer Dyspnoe, Tachypnoe und Zyanose, ein großes Abdomen mit Hepatosplenomegalie und zunehmendem Ikterus sowie purpuraähnliche Hautblutungen. Augenveränderungen finden sich als uncharakteristische Zeichen der akuten Entzündung mit Ödemen und Blutungen in Retina und Papille. Zeichen einer Enzephalitis fehlen oft in diesem frühen Stadium. Die seltene Generalisation der Infektionserkrankung ist durch nekrotisierende Entzündungsherde in den Organen gekennzeichnet (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Friese et al. 2013).
Das Stadium der floriden Meningoenzephalitis ist bei Kindern gekennzeichnet durch eine ZNS-Symptomatik. Infolge entzündlicher Veränderungen im Gehirn und auch des beginnenden Hydrozephalus sind die Kinder schläfrig, wimmern und bereiten anhaltende Fütterungsschwierigkeiten. Der Schädel zeigt progredientes Wachstum, und die abgelaufene Hirnerkrankung wird nach Wochen mit intrazerebralen Verkalkungen, Retardierung, Krämpfen, Chorioretinitis oder Hydrozephalus deutlich. Es resultiert meist ein schwerer Hirnschaden (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Friese et al. 2013; Petersen 2007).
Die klassische Trias mit Hydrozephalus, Chorioretinitis und intrazerebralen Verkalkungen tritt nach der Geburt umso eher klinisch in Erscheinung, je massiver der postenzephalitische Schaden ist. Auch oligosymptomatische Verlaufsformen werden oft beobachtet. Bis zu 85 % der infizierten Neugeborenen können im Verlauf von Jahren eine oder mehrere Episoden von Chorioretinitis durchmachen (Petersen 2007; Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Friese et al. 2013). Auch Intelligenzdefekte, Verhaltensstörungen, Lähmungen oder Krampfanfälle können einer durchgemachten konnatalen Toxoplasmose zugeordnet werden (Tab. 15).

Diagnostik

Diagnostik bei der schwangeren Frau
In der Regel verläuft die Toxoplasma-Infektion beim Erwachsenen symptomlos ab, sodass sich die Infektion oft nur serologisch nachweisen lässt. Der direkte Erregernachweis mit Hilfe der PCR aus peripherem Blut ist im Normalfall nicht indiziert, weil ein negativer PCR-Befund eine akute oder kürzlich abgelaufene Infektion wegen der beim immunkompetenten Menschen nur kurzen und schwachen Parasitämie grundsätzlich nicht ausschließen kann.
Zur serologischen Diagnose gehört heutzutage ein dreistufiges Schema. Aus der jeweiligen Konstellation der Laborwerte kann auf eine inaktive (latente), eine abklingende, eine kürzlich erworbene oder eine akute Infektion geschlossen werden (Tab. 16).
Tab. 16
Interpretationshilfe für serologische Befunde einer Toxoplasmose während der Schwangerschaft (Friese et al. 2013)
IgG negativ
IgM negativ
– Serologisch kein Hinweis auf eine Infektion
IgG negativ
IgM positiv
– Serologisch Verdacht auf akute Infektion, oft aber unspezifische IgM-Reaktion
– Engmaschige Verlaufskontrollen erforderlich
IgG positiv
IgM negativ
– Serologisch am ehesten wie bei einer inaktiven, latenten Infektion
– Eine akute Infektion ist nicht wahrscheinlich
IgG positiv
IgM positiv
IgG-Aktivität hoch
– Serologisch keine akute Infektion
– Zeitpunkt der Erstinfektion vor mindestens 2–4 Monaten (je nach Testverfahren)
IgG positiv
IgM positiv
IgG-Aktivität gering
– Serologisch ist eine akute Infektion möglich, jedoch nicht bewiesen
– Weitere Abklärungsverfahren und engmaschige Verlaufskontrollen sind erforderlich, ggf. in Speziallaboratorien
Die Toxoplasmoseserologie sollte grundsätzlich in Form einer Stufendiagnostik erfolgen. Sie beginnt mit einem polyvalenten oder IgG-spezifischen Suchtest.
Wenn im Blut der werdenden Mutter auch IgM-Antikörper zu finden sind und keine Vorbefunde zur Verfügung stehen, muss man folgende Möglichkeiten unterscheiden:
  • akute oder kürzlich abgelaufene Infektion mit Relevanz für die Schwangerschaft,
  • abklingende (subakute) Infektion ohne aktuelle Bedeutung, da die Infektion vor Eintritt der jetzigen Schwangerschaft abgelaufen ist,
  • unspezifische IgM-Reaktion (sog. natürliche IgM-Antikörper gegen Toxoplasma-Antigene, die gelegentlich auch bei Menschen ohne vorherigen Kontakt mit Toxoplasma gondii zu finden sind, oder unspezifische IgM-Reaktionen, z. B. im Rahmen einer polyklonalen B-Zell-Stimulierung bei EBV-, CMV, Parvovirus-B19-Infektionen u. a.).
Neben dem serologischen Nachweis kann auch der direkte Nachweis des Erregers bzw. seiner DNA v. a. mit Hilfe der PCR, z. B. aus Amnionflüssigkeit, durchgeführt werden. Alternative, aber nur selten durchgeführte Methoden wären der Erregernachweis mittels Tierversuch, Gewebekultur oder Immunhistochemie (z. B. mit fluoreszierenden Antikörpern).
Cave
Der Nachweis von toxoplasmaspezifischer IgM-Antikörper ist, im Gegensatz zu zahlreichen anderen Infektionserkrankungen, nicht beweisend für eine akute Infektion in der Schwangerschaft. Demzufolge darf ein positiver IgM-Test bei der ersten Untersuchung der Schwangeren nicht ohne weitere kritische Abklärung als Zeichen für eine akute schwangerschaftsrelevante Infektion gewertet werden.
Pränatale Diagnostik
Der sonographische Verdacht auf eine Schädigung des Kindes bei einer akuten Toxoplasmainfektion der Schwangeren stellt eine anerkannte Indikation zur Pränataldiagnostik dar. In der Praxis liegt in den meisten Fällen aber eine relative Indikation vor. Bei wahrscheinlicher oder gesicherter akuter Toxoplasmainfektion der Mutter soll geklärt werden, ob die Infektion auf das sonographisch unauffällige Kind übergegangen ist. Die Tatsache, dass der Nachweis der fetalen Infektion nicht zwangsläufig eine Schädigung des Kindes bedeutet, erschwert die Indikationsstellung für diese invasive Diagnostik.
Eine PCR-Diagnostik aus dem Fruchtwasser kann zu besseren Ergebnissen bei niedrigeren Komplikationsraten führen, vorausgesetzt, ein hoher Qualitätsstandard ist sichergestellt. Die Indikation zur Pränataldiagnostik kann heute daher großzügiger als früher gestellt werden. Ein negativer PCR-Befund kann allerdings nicht grundsätzlich ausschließen, dass nicht nach der Punktion (oder vielleicht gerade durch den Eingriff bedingt) die Infektion doch noch auf das Kind übergeht, sodass bislang auch bei negativem Ergebnis eine Antibiotikatherapie (in Frankreich mit Rovamycin) angeschlossen wird.
Praxistipp
Man muss davon ausgehen, dass eine Kombinationstherapie mit Pyrimethamin und Sulfadiazin zu falsch-negativen PCR-Befunden führen kann. Deshalb sollte eine PCR aus dem Fruchtwasser immer vor Einleitung der Kombinationstherapie durchgeführt werden.
Nach den vorliegenden Untersuchungen führt eine vorausgegangene Spiramycin-Behandlung nicht zu falsch-negativen PCR-Befunden im Fruchtwasser.

Therapie

Bei hochgradigem Verdacht oder sicherem Hinweis auf eine pränatale Toxoplasmose sollte frühzeitig mit der Behandlung der Schwangeren und damit auch des Fetus begonnen werden. Für die Therapie der Toxoplasmose stehen weiterhin v. a. die hochwirksamen Folsäureantagonisten Pyrimethamin und Sulfadiazin sowie das weniger wirksame Makrolid Spiramycin zur Verfügung (Rajapakse et al. 2013; Montoya und Remington 2008).
In Deutschland wird bei begründetem Verdacht auf eine Infektion während der Schwangerschaft bis zur 16. Schwangerschaftswoche die Gabe von Spiramycin empfohlen. Ab der 16. SSW folgt die Kombination aus Pyrimethamin plus Sulfadiazin plus Folinsäure für mindestens 4 Wochen (Tab. 17). Diese Therapie sollte auf bis zu 6 Wochen verlängert werden, wenn die Infektion erst nach der 16. SSW aufgetreten ist. Bei positivem PCR-Nachweis aus Fruchtwasser ist eine Verlängerung der Kombninationstherapie bis zur 36. SSW vorzusehen. Wenn sonographisch in utero klinische Symptome beim Fetus (z. B. Hydrozephalus) nachweisbar sind, sollte die Kombinationstherapie bis zur Geburt fortgesetzt werden.
Tab. 17
Therapie einer Toxoplasmose (Friese et al. 2013; Mylonas und Friese 2009)
Therapie
Medikament
Dosierung
Schwangerschaft (Erstdiagnose)
<16 + 0 SSW
Spiramycin
3 × 1 g p.o. bis zur 16. SSW (bis 14 + 6 SSW)
ab 16 + 0 SSW
Pyrimethamin
25 mg p.o. (1. Tag 50 mg) über 4–6 Wochen
Sulfadiazin
<80 kg KG: 3 g/Tag; ≥80 kg KG: 4 g/Tag in 3–4 Einzeldosen (z. B. 4 × 1 g p.o.) über 4–6 Wochen
Folinsäure
10 mg/Tag p.o.
Kombinationstherapie für mindestens 4–6 Wochen (s. Text)
Fetale Infektion wahrscheinlich (positive PCR oder klinische Symptome in utero)
Fortsetzung der Behandlung mit Pyrimethamin [25 mg p.o. (1. Tag 50 mg)] plus Sulfadiazin 3–4 g/Tag in 3–4 Einzeldosen (z. B. 4 × 1 g p.o.) plus Folinsäure 10 mg/Tag p.o. ggf. bis zum Ende der Schwangerschaft (s. Text)
Eine regelmäßige Spiegelbestimmung der antiparasitären Wirkstoffe ist sinnvoll. Darüber hinaus sollten therapiebedingte Nebenwirkungen wie Leukopenie, Thrombozytopenie oder auch Konkrementbildung in den ableitenden Harnwegen durch wöchentliche Blutbildkontrollen, Transaminasebestimmungen und Erhebung des Urinstatus regelmäßig untersucht werden. Bei einer Allergie gegen Sulfonamide sollte Spiramycin anstelle von Sulfadiazin eingesetzt werden.
Studienbox
In einer kürzlichen publizierten Studie mit 685 akut Toxoplasma-infizierten Schwangeren in Deutschland konnte gezeigt werden, dass das oben beschriebene therapeutische Vorgehen die Transmissonsrate von 43 % bei nicht therapierten Schwangeren auf 11 % senken kann. Die klinische Manifestationsrate lag in dieser Untersuchung bei 1,6 %. 33 % der infizierten Kinder zeigten eine diskrete Symptomatik, die während der postpartalen Beobachtungsperiode (Median 4,1 Jahre) bei keinem Kind zu einer klinisch relevanten Beinträchtigung führte (Hotop et al. 2012).
Aufgrund der aktuellen Datenlage zur Effektivität des in Deutschland propagierten Therapieregimes sieht die Arbeitsgemeinschaft Toxoplasmose der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) derzeit keinen Grund, von den bisherigen Empfehlungen abzuweichen.

Prophylaxe

Von ganz entscheidender Bedeutung ist, dass die Schwangere mit fehlender Toxoplasmaimmunität eindringlich auf Präventionsmaßnahmen hingewiesen wird. Diese primäre Prophylaxe hat möglicherweise tatsächlich einen Effekt für die Vermeidung konnataler Infektionen. Allerdings sind weitere und besser geplante Studien und Verbesserungen bezüglich der Empfehlungen notwendig.
Präventionsmaßnahmen für toxoplasmaantikörpernegative Schwangere (Friese et al. 2013)
  • Nur gut gekochte und gut durchgebratene Fleisch- und Wurstwaren essen (besondere Vorsicht bei Schweine-, Lamm- und Ziegenfleisch bzw. -produkten).
  • Gemüse, Salat und Früchte vor dem Essen gut waschen.
  • Hände mit Seife waschen, besonders wichtig nach Gartenarbeit, nach der Küchenarbeit, insbesondere nach der Zubereitung von Fleisch, und vor jedem Essen.
  • Wird eine Katze gehalten, so braucht sie nicht aus der Umgebung der Schwangeren entfernt zu werden. Das Tier ist jedoch nur mit Dosen- und/oder Trockenfutter zu ernähren. Dies ist aber nicht immer möglich. In solchen Fällen sollte die Schwangere sich von der Katze fernhalten. Kotkästen sind täglich von anderen Personen mit heißem Wasser (>70 °C) zu reinigen.
In den letzten Jahren wird in Europa über den Nutzen einer sekundären Prävention (d. h. Screening) während der Schwangerschaft ausgiebig diskutiert.
Praxistipp
Empfehlung Deutschland
  • Die Kommission „Toxoplasmose und Schwangerschaft“ am Robert-Koch-Institut (RKI) hat sich für eine serologische Untersuchung aller Frauen mit Kinderwunsch möglichst schon vor einer geplanten Schwangerschaft, zumindest aber so bald wie möglich in der Frühschwangerschaft, ausgesprochen.
  • Schwangere ohne Immunschutz sollten über die Möglichkeit der Infektionsverhütung aufgeklärt und alle 8–12 Wochen bis zum Schwangerschaftsende kontrolliert werden.
Empfehlung Österreich
  • Wenn eine Frau vor der Schwangerschaft seropositiv war, muss sie weder in der aktuellen noch in folgenden Schwangerschaften getestet werden.
  • Serologische Testung der Schwangeren bis zur 16. Schwangerschaftswoche.
  • Bei Seronegativität am Beginn der Schwangerschaft ist ein Folgetest im 2. und 3. Trimenon vorgesehen.
  • Der letzte Test auf Toxoplasmose ist laut Mutter-Kind-Pass in der 30.–34. Schwangerschaftswoche vorgesehen.
Empfehlung Schweiz
  • Verzicht auf ein Toxoplasma-Screening vor und während der Schwangerschaft.
  • Weiterführen der in den Regionen Basel und Lausanne vorhandenen spezifischen Surveillance-Systeme.
  • Reaktivierung der SPSU-Surveillance für die konnatale Toxoplasmose.
  • Behandlung symptomatischer Kinder mit konnataler Toxoplasmose – wenn möglich Einschluss solcher Kinder in entstehende internationale Behandlungsstudien.

Varizellen und Zoster (VZV)

Zum Einstieg

Varizellen- und Zosterinfektionen sind verschiedene Manifestationen des gleichen Virus: des Varicella-zoster-Virus (VZV). Eine VZV-Infektion in der Gravidität ist jedoch ein seltenes Ereignis. In Deutschland sind bei ca. 5–7 % der 16- bis 40-jährigen Frauen keine VZV-Antikörper zu finden.
Bei mütterlicher Varizelleninfekion bis zur 20. SSW konnten bei 2–3 % der Feten ein kongenitales Varizellensyndrom (CVS) festgestellt werden. Dabei finden sich v. a. Extremitätenhypoplasien, Hautvernarbungen, Wachstumsredardierungen, Augendefekte, Paralysen mit Muskelatrophie, zerebrale Krämpfe oder psychomotorische Retardierung.
Der Manifestationszeitpunkt der neonatalen Varizellen und die unterschiedlichen Krankheitsverläufe hängen im Wesentlichen von dem Vorhandensein mütterlicher IgG-Antikörper ab. Bei mütterlichen Varizellen ca. 4 Tage vor Entbindung sind meist noch keine IgG-Antikörper nachweisbar, wohingegen dies bei mütterlichen Varizellen mehr als 5 Tage vor Entbindung der Fall ist.
Trotz der klinisch sicheren Diagnose anhand des typischen Krankheitsbildes bei Varizellen und Zoster muss, insbesondere in der Schwangerschaft und beim Neugeborenen, eine serologische Untersuchung und ggf. auch eine molekularbiologische Diagnostik mittels PCR-Analyse erfolgen.
Eine aktive Prophylaxe kann mit Lebendimpfstoff vorgenommen werden, wobei Schwangere nicht geimpft werden sollten. Bei seronegativen Frauen wird ebenfalls eine Impfung mindestens 3 Monate vor Konzeption empfohlen.

Einleitung

Varizellen- und Zosterinfektionen sind verschiedene Manifestationen des gleichen Virus: des Varicella-zoster-Virus (VZV). VZV-Infektionen sind eine der weitest verbreiteten menschlichen Infektionen. VZV ist nur beim Menschen pathogen. Die Übertragung des hochkontagiösen Virus erfolgt über Tröpfcheninfektion. In der Pubertät beträgt der Durchseuchungsgrad 90 % und im hohen Alter nahezu 100 %. Varizellen treten in einer Frequenz von 1–5/10.000 Schwangerschaften auf (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a; Cohen et al. 2011).
Die primäre Infektion mit VZV verursacht das Krankheitsbild der Windpocken, eine weitverbreitete, bei Kindern überwiegend komplikationslos verlaufende Erkrankung. Nach Reaktivierung derselben Infektion entsteht der Zoster (Gürtelrose).
Eine Varizelleninfektion in der Schwangerschaft ist aus mehreren Gründen gefürchtet:
  • Das Virus kann bei der Mutter einen akuten Krankheitsverlauf mit einer hohen Morbidität und Mortalität verursachen.
  • Bei Varizelleninfektion in der 1. Hälfte der Schwangerschaft besteht das Risiko für eine kongenitale Embryopathie (kongenitales Varizellensyndrom; CVS).
  • Eine Varizelleninfektion um den Geburtstermin erhöht das Risiko einer schwer verlaufenden neonatalen Varizelleninfektion.
Eine VZV-Infektion in der Gravidität ist jedoch ein relativ seltenes Ereignis. In Deutschland sind nur bei ca. 5–7 % der Frauen im gebärfähigen Alter (16–40 Jahre) keine VZV-Antikörper zu finden. Bei Varizellen in der 1. Hälfte der Schwangerschaft besteht das Risiko für das CVS, wobei der Herpes zoster in der Schwangerschaft weder kindliche Schädigungen noch perinatale Infektionen erwarten lässt (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a).

Klinische Symptome

Die Risiken für den Fetus bzw. das Neugeborene sind bei mütterlichen Varizellen in der Frühschwangerschaft das CVS und bei mütterlichen Varizellen um den Entbindungstermin schwer verlaufende neonatale Varizellen mit tödlichem Ausgang in ca. 8 % der Fälle. Die Inzidenz von Zoster in der Schwangerschaft ist noch nicht ausreichend bekannt, wird aber auf 0,5/10.000 Schwangerschaften geschätzt. Da die Mutter noch IgG-Antikörper besitzt und ein Herpes zoster mit einer geringen Virämie einhergeht, ist das Risiko für den Fetus gering.
Allgemein
Die Infektiosität beginnt ca. 1–2 Tage vor Auftreten des Hautausschlages und dauert rund 1 Woche. Generell geht die Infektion mit charakteristischen Symptomen wie Übelkeit, Fieber und dem für das Krankheitsbild typischen papulovesikulären Exanthem einher. Die Infektiosität besteht bis zum Eintrocknen der zuletzt aufgetretenen Effloreszenzen. Beim Erwachsenen, also auch bei Schwangeren, kann eine VZV-Infektion im Hinblick auf pneumologische Komplikationen schwerer verlaufen (English 2003; Mueller et al. 2008). Vor allem HIV-infizierte Frauen sind besonders durch eine VZV-Infektion gefährdet.
Bei mütterlichen Varizellen können als Komplikation in ca. 10–20 % schwer verlaufende Pneumonien auftreten.
Die neonatalen Varizellen des Neugeborenen sind Folge einer transplazentar übertragenen Infektion zum Zeitpunkt der mütterlichen Virämie. Eine transplazentare VZV-Infektion über den Blutweg gilt als wahrscheinlich, obwohl aufgrund der segmentalen Verteilung der Symptomatik eine aszendierende Infektion aus dem Epithel der Zervix möglich wäre.
Beim Neugeborenen ist die Abwehrkraft gegen eine VZV-Infektion aufgrund einer noch nicht voll ausgereiften eigenen zytotoxischen T-Zell-Funktion zum Geburtstermin noch nicht entwickelt. Der Manifestationszeitpunkt der neonatalen Varizellen und die unterschiedlichen Krankheitsverläufe hängen im Wesentlichen vom Vorhandensein mütterlicher IgG-Antikörper ab. So konnte gezeigt werden, dass bei mütterlichen Varizellen ±4 Tage vor Entbindung meist noch keine IgG-Antikörper nachweisbar sind, während dies bei mütterlichen Varizellen mehr als 5 Tage vor Entbindung der Fall ist.
Kongenitales Varizellensyndrom (CVS)
Das CVS ist zwar selten, aber die Schädigungen sind schwerwiegend. Die Inzidenz wird mit 1 % zwischen der 1. und 20. SSW und mit 2 % zwischen der 13. und 20. SSW angegeben. Somit ist das Risiko einer Embryo- bzw. Fetopathie nach maternalen Windpocken mit ca. 2,2 % relativ niedrig (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a).
Bei mütterlicher Varizelleninfekion bis zur 20. SSW konnten bei 2–3 % der Feten Schäden im Sinne eines kongenitalen Varizellensyndroms (CVS) festgestellt werden. Bei den meisten betroffenen Feten finden sich Extremitätenhypoplasien (86 %), die sonographisch nachweisbar sind (Meyberg-Solomayer et al. 2006). Weiterhin zeigen sich Hautvernarbungen (100 %), Wachstumsrestriktion (82 %), Augendefekte (64 %), Paralysen mit Muskelatrophie (70 %), zerebrale Krämpfe oder psychomotorische Retardierung (50 %). Die Letalität bei Ausprägung des Vollbildes ist trotz Behandlung weiterhin mit ca. 25–50 % in den ersten Lebenswochen hoch (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a).
Neonatale Varizellen
Definitionsgemäß handelt es sich um Windpocken nach intrauteriner Virusübertragung zwischen dem Zeitpunkt der Geburt und dem 12. Lebenstag des Neugeborenen. Aus früheren Studien ist bekannt, dass Varizellen in den letzten 4 Wochen vor der Geburt in 50 % zur Infektion der Feten führen, wobei 1/3 der Neugeborenen eine manifeste Erkrankung entwickeln kann. Die größte Gefahr besteht, wenn die mütterliche Varizellenvirämie 1–2 Tage vor der Geburt auftritt (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a).
Mittlerweile wird geschätzt, dass es nur in ca. 8 % zu schweren neonatalen Infektionen kommen kann. Diese treten hauptsächlich bei Neugeborenen von Müttern mit akuten Varizellen 5 Tage vor bis 3 Tage nach dem Geburtstermin auf. Im Rahmen der Virämie werden etwa 24 % aller Kinder infiziert. Der Schweregrad der Erkrankung korreliert daher meist streng mit dem Zeitpunkt der mütterlichen Infektion: Jene Kinder sind am höchsten gefährdet, die 2 Tage vor bis 5 Tage nach dem Auftreten des mütterlichen Varizellenexanthems zur Welt kommen. Die Mortalitätsrate beträgt ohne Behandlung bis zu 30 %. Tritt das Exanthem beim Neugeborenen in den ersten 5 Lebenstagen auf, beträgt die Letalität ca. 3 %, wohingegen die Letalität bei einer Exanthemmanifestation zwischen dem 5. und 10. Lebenstag bei ca. 25 % liegt (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a).
Schwer verlaufende neonatale Varizellen kommen nicht nur bei der transplazentar übertragenen Infektion vor, sondern können gelegentlich auch durch eine frühpostnatal erworbene Infektion auftreten.

Diagnose

Trotz der klinisch sicheren Diagnose anhand des typischen Krankheitsbildes bei Varizellen und Zoster muss insbesondere in der Schwangerschaft und beim Neugeborenen eine serologische Untersuchung und ggf. auch eine molekularbiologische Diagnostik mittels PCR-Analyse erfolgen. Die serologische Diagnostik von Varizellen wird durch den Nachweis von spezifischen IgG- und IgM-Antikörpern in den ersten 4–5 Tagen nach Exanthembeginn erbracht (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b).
Nicht selten werden bei primärer Varizelleninfektion bei Erwachsenen zuerst die IgG-Titer und danach die IgM-Antikörper nachweisbar.
Bei Zostererkrankungen steigen v. a. die Spiegel für IgG- und IgA-, seltener für IgM-Antikörper an.
Ein Zoster in der Schwangerschaft sollte in jedem Fall eine HIV-Diagnostik veranlassen.
Bei Kindern mit kongenitalem CVS ist die serologische Diagnostik weniger aussagekräftig, sodass hier der Varizellen-DNA-Nachweis mit der PCR im EDTA-Blut bzw. in Abstrich- oder Gewebsproben durchgeführt werden sollte. Bei Auftreten einer Varizelleninfektion am Geburtstermin sollte bei der Mutter und beim Neugeborenen sofort die VZV-IgG- und IgM-Titerbestimmung vorgenommen werden.
Das Vorgehen bei Verdacht auf VZV-Infektion zeigt Abb. 4.
Bei akuten Varizellen in der Frühschwangerschaft wird heute in jedem Fall eine Ultraschallkontrolle der Stufe II–III in der 22./23. SSW empfohlen. Bei Auffälligkeiten sollte der DNA-Nachweis mit der PCR im Fetalblut und Fruchtwasser durchgeführt werden.

Therapie

Bei VZV-Exposition seronegativer Schwangerer bietet sich eine Postexpositionsprophylaxe mit VZV-Immunglobulin (VZIG) an (Abb. 4; Cohen et al. 2011). Diese kann zwar den Ausbruch der Varizellen nicht immer verhindern, vermindert aber den Schweregrad der Erkrankung. Außerdem scheint die prophylaktische Gabe von VZIG die Infektionsrate der Feten zu reduzieren. Die Gabe von VZIG sollte innerhalb von 72–96 h post infectionem bis zur 24. SSW erfolgen. Auch die prophylaktische Gabe von Aciclovir wird derzeit diskutiert, wofür jedoch noch keine kontrollierten Studien vorliegen.
Eine Behandlung richtet sich zunächst nach dem Schweregrad der Erkrankung der Mutter. Bei extensivem Hautbefall, hohem Fieber und Varizellenpneumonie ist die intravenöse Gabe von Aciclovir über einen Zeitraum von 7 Tagen indiziert. Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung kann die Dosierung erhöht bzw. die Therapiedauer verlängert werden.
Neugeborene mit Varizellen sollten streng isoliert und erst bei Verkrusten der Läsionen entlassen werden. Bei Ausbruch der Varizellen zwischen dem 5. und 10. Lebenstag ist in jedem Fall eine Aciclovir-Therapie (30 mg/kg KG/Tag) indiziert (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a).
Erfolgt die Infektion des Fetus in der Peripartalperiode, ist zunächst eine prophylaktische Gabe von Varicella-zoster-Immunglobulin (VZIG) bei der Geburt und Aciclovir i.v. beim Ausbruch der Erkrankung angezeigt (Cohen et al. 2011). Bei Verdacht auf eine VZV-Infektion am Entbindungstermin sollte versucht werden, die Entbindung um 3–4 Tage zu verzögern, damit die mütterlichen IgG-Antikörper (die erst ca. 5–6 Tage nach akuten Varizellen ansteigen) auf den Fetus bzw. das Neugeborene übertragen werden können. Gelingt eine Tokolyse nicht, erhält das Neugeborene sofort post partum VZIG. Die Aciclovir-Therapie wird prophylaktisch empfohlen, meist jedoch bei Anzeichen einer verdächtigen Symptomatik (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a).

Prophylaxe

Eine aktive Prophylaxe kann mit Lebendimpfstoff vorgenommen werden, wobei Schwangere jedoch nicht geimpft werden sollten (Javed et al. 2012).
Praxistipp
Empfehlung: Bei seronegativen Frauen gegen Varicella-zoster-Virus wird ebenfalls eine Impfung mindestens 3 Monate vor Konzeption empfohlen. Eine passive Prophylaxe kann mit VZV-Immunglobulin (VZIG) durch i.m.- oder i.v.-Applikation vorgenommen werden. Seronegative Frauen mit Varizellenkontakt während der Gravidität und zum Entbindungszeitpunkt sowie Neugeborene von Müttern mit Varizellen um den Entbindungstermin werden so behandelt.
Da ca. 95 % der Schwangeren immun sind, betrifft die passive Immunisierung nur eine kleine Restpopulation. Entschließt man sich ohne vorherige Bestimmung des Immunstatus bzw. bei negativem IgG-Befund zu einer Immunprophylaxe, sollte diese innerhalb von 72–96 h nach Infektion erfolgen.
Durch Gabe von VZIG kann nur in ca. 48 % die Varizelleninfektion verhindert werden (Friese et al. 2013; Sauerbrei und Wutzler 2007b; Lamont et al. 2011a). In weiteren 6 % findet eine asymptomatische Infektion statt, und in den restlichen Fällen verlaufen die Varizellen milde.

Zytomegalie (CMV)

Zum Einstieg

Das humane Zytomegalievirus (CMV) ist die häufigste Ursache kongenitaler Infektionen bei kindlichen Erkrankungen. Weltweit sind 0,2–2,3 % aller Neugeborenen mit dem CMV infiziert. Das CMV, mit einem aus doppelsträngiger DNA bestehenden Genom, gehört zur Gruppe der Herpesviren. Die genaue Pathogenese einer CMV-Infektion ist noch weitgehend unklar, wobei chromosomale Schädigung, Beeinflussung der Immunantwort und Modulation der Apoptose eine wichtige Rolle spielen.
Die postnatale Übertragung erfolgt durch Schmier- und Tröpfcheninfektion, Urin, Speichel, Genitalsekrete, Blut, Blutprodukte sowie Muttermilch. Die perinatale Infektion wird durch infizierte Sekrete bei der Passage durch den Geburtskanal erworben.
Pränatal infizierte Neugeborene sind bei Geburt ca. zu 10 % symptomatisch und weisen in etwa 5 % die klassischen Stigmata der kongenitalen CMV-Erkrankung bzw. eines oder mehrere dieser Symptome auf (neurologische Auffälligkeiten, Frühgeburt, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Petechien, Hörverlust, Chorioretinitis); an deren Folge sterben 2–30 %. Mehr als 90 % der Überlebenden weisen Spätfolgen auf. Von den asymptomatischen Neugeborenen zeigen 8–15 % Spätmanifestationen. Das Hauptrisiko von Kindsschäden besteht bei Erstinfektion der Mutter im 1. bis zum Beginn des 3. Trimenons.
Die CMV-Erstinfektion wird wegen der uncharakteristischen Symptome selten klinisch diagnostiziert. Bei Kombination abnormer sonographischer Befunde mit positivem Virusnachweis ist der Schwangerschaftsabbruch zu diskutieren. Für die Therapie steht heute v. a. Ganciclovir bzw. Foscarnet oder Aciclovir zur Verfügung. Impfstoffe sind zzt. in klinischer Erprobung.

Einleitung

Weltweit sind ca. 0,2–2,3 % aller Neugeborenen mit dem Zytomegalievirus (CMV) infiziert (Cannon et al. 2010; Friese et al. 2013; Nigro und Adler 2011). Das Hauptrisiko für eine kindliche Erkrankung bei Geburt mit eventuellen Spätfolgen ist eng mit einer mütterlichen Primärinfektion verbunden, die durch den Nachweis einer IgG-Serokonversion und einen erhöhten IgM-Antikörpertiter definiert ist. Rekurrierende Infektionen werden anhand von IgG-Antikörpern vor Konzeption und dem Nachweis einer kongenitalen Infektion beim Neugeborenen erfasst.
Im Gegensatz zu anderen Erregern wie Rötelnvirus oder Toxoplasma gondii kann es nicht nur bei mütterlicher Primärinfektion, sondern auch bei einer rekurrierenden Infektion zur fetalen Infektion kommen. Allerdings stellen kindliche Schäden bei einer rekurrierenden mütterlichen Infektion Ausnahmen dar (Nigro und Adler 2011; Yinon et al. 2010). Neben der Schwangerschaft spielt die CMV-Infektion eine große Rolle für immunsupprimierte Patienten, z. B. nach Transplantationen, bei Tumoren oder HIV-Infektion.
Das Zytomegalievirus (CMV) ist der häufigste Verursacher kongenitaler Infektionen mit Erkrankung des Kindes bei Geburt sowie kindlichen Spätschäden.

Klinische Symptome

Allgemein
Das Risiko der Geburt von kongenital infizierten Kindern ist bei Müttern aus niedrigeren sozialen Schichten am höchsten. Junge Erwachsene (14–20 Jahre) erwerben die primäre Infektion meist durch Sexualverkehr, während sich schwangere Frauen aus mittleren und höheren Schichten erstmals im Alter zwischen 20–30 Jahren hauptsächlich durch Kontakt mit virusausscheidenden Säuglingen und Kleinkindern infizieren.
Bei der mütterlichen Erstinfektion beträgt die intrauterine Infektionsrate ca. 40 %, für die rekurrierende Infektion ca. 1 %. Rekurrierende Infektionen sind bei seropositiven Frauen in 10–20 %, besonders im 2. und 3. Trimenon, zu erwarten, wobei kindliche Schädigungen bei Geburt selten sind. Eine Primärinfektion stellt dagegen ein erhöhtes Risiko für eine fetale Schädigung dar. Die jährliche Rate für Primärinfektionen liegt bei ca. 1–4 %, wobei eine fetale Erkrankung bei klinisch auffälligen Neugeboren in ca. 90 % und bei asymptomatischen Kindern in 15 % vorliegt (Friese et al. 2013; Nigro und Adler 2011; Yinon et al. 2010).
Bei einer vor der Schwangerschaft akquirierten CMV-Infektion bei immunkompetenten Frauen ist die Geburt von Kindern mit kongenitaler Erkrankung selten, wohingegen bei immunsupprimierten Frauen mit rekurrierender CMV-Infektion in der Schwangerschaft konnatale Malformationen auftraten. Bei Frauen, die vor der Schwangerschaft CMV-seropositiv und immunkompetent waren, ist die Geburt von Kindern mit kongenitaler Erkrankung äußerst selten.
Pränatale (kongenitale) Infektion und Symptomatik
Bei der maternalen Erstinfektion geht die intrauterine Infektion wahrscheinlich von der mütterlichen Virämie aus. Bei Infektion des Chorions ist die Ausbreitung des Virus zum Fetus über die Amnionflüssigkeit möglich. Allerdings können noch weitere Transmissionswege vorhanden sein (z. B. direkte Infektion reaktivierender Infektionsherde von Endometrium, Tube bzw. Spermien oder aszendierende Infektion aus der Vagina vor und insbesondere nach dem Blasensprung), da die fetale Infektion trotz geringer Virämie und maternaler IgG-Antikörper auch bei mütterlicher rekurrierender Infektion stattfinden kann. Die pränatal mit CMV infizierten Neugeborenen scheiden bei Geburt CMV im Urin und Rachen aus; die Virusausscheidung im Urin kann mehrere Jahre andauern.
Cave
Das Hauptrisiko von Kindsschäden bei Geburt sowie von Spätfolgen ist die Primärinfektion der Mutter im 1. bis zum Beginn des 3. Trimenons. Bei rekurrierenden Infektionen sind zwar fetale Infektionen, aber keine Schädigungen bei der Geburt zu erwarten. In etwa 5–8 % der Fälle ist jedoch mit Spätschäden, besonders in Form von Hörstörungen, zu rechnen (Friese et al. 2013; Nigro und Adler 2011; Yinon et al. 2010).
Pränatal infizierte Neugeborene sind bei Geburt ca. zu 10 % symptomatisch, davon etwa 5 % mit klassischen Stigmata der kongenitalen CMV-Erkrankung, bzw. tragen eines oder mehrere dieser Symptome (Tab. 18).
Tab. 18
Klinische Manifestationen bei Neugeborenen mit symptomatischer kongenitaler CMV-Infektion. (Aus Friese et al. 2013)
Art der Symptome
Häufigkeit bei den Überlebenden (%)
Systemisch
Frühgeburtlichkeit (<38. SSW)
34
Geringes Geburtsgewicht
47
Petechien
ca. 54
Thrombopenie
ca. 54
Hepatomegalie, Splenomegalie
44–47
36
ca. 11
Zentralnervöse Symptomatik
Mikrozephalie
ca. 40
Intrakranielle Verkalkungen
ca. 43
Neurologische Auffälligkeiten
ca. 26
Lethargie, Trinkschwäche
ca. 25
Krämpfe
ca. 7
Hördefekte
ca. 41
Chorioretinitis
ca. 11
Von diesen Kindern sterben ca. 12–30 %. Die Überlebenden leiden zu ca. 90 % unter Spätfolgen. Bei den ca. 90 % asymptomatischen Neugeborenen ist zu 8–15 % mit Spätmanifestationen zu rechnen (Tab. 19; Friese et al. 2013; Johnson et al. 2012; Nigro und Adler 2011; Yinon et al. 2010).
Tab. 19
Spätmanifestationen bei kongenital CMV-infizierten Säuglingen mit und ohne Symptomatik bei der Geburt (Friese et al. 2013)
Art der Spätmanifestation
Häufigkeit bei der Geburt symptomatischer Kinder (%)
Häufigkeit bei der Geburt asymptomatischer Kinder (%)
Hörverlust (bis zu 6 Monate)
41–58
7,4
Hörverlust, bilateral
37
2,7
27
1,7
Chorioretinitis (mit/ohne Optikusatrophie)
20
2,5
Sehstörungen
22
<3
IQ von < 70
55
3,7
Mikrozephalie (mit Krämpfen und Paresen)
52
2,7
Perinatale und frühpostnatale Infektion und deren Symptomatik
Die perinatale Infektion wird durch infizierte Sekrete bei der Passage durch den Geburtskanal erworben. Die frühpostnatale Infektion erfolgt v. a. über die Muttermilch. Die Inkubationszeit bei peri- und frühpostnatalen Infektionen beträgt bis zur Ausscheidung des Virus im Rachen und Urin des Neugeborenen ca. 4–12 Wochen. Bei reifen Neugeborenen sind kurz- oder längerfristige Symptome nicht zu erwarten (Nigro und Adler 2011; Yinon et al. 2010). Selten kommt es zu Pneumonien im frühen Säuglingsalter. Frühpostnatale Erkrankungen (sepsisartige Verläufe mit Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie und respiratorische Insuffizienz) bei Frühgeborenen mit geringem Geburtsgewicht kommen heute im Wesentlichen durch die Übertragung der Infektion von CMV-seropositiven Müttern durch das Stillen zustande.
Postnatale Infektion und Symptomatik
Bei der postnatalen Infektion erfolgt nach Eintritt des CMV über die Schleimhäute des Respirations- bzw. Genitaltraktes und der lokalen Vermehrung die virämische Phase. Die Inkubationszeit des CMV ist nicht genau bekannt. Die Erstinfektion verläuft im Kindesalter meist unbemerkt. Im jugendlichen Alter ist die Mehrzahl der Infektionen ebenfalls asymptomatisch, oder es treten uncharakteristische Symptome wie Unwohlsein, Müdigkeit, Fieber und Lymphadenopathie auf. Gelegentlich kommt es zu mononukleoseähnlichen Krankheitsbildern, Pneumonie, Hepatitis, Meningoenzephalitis, hämolytischer Anämie, Kolitis, Ösopharyngitis, Retinitis, Myokarditis bis zum Guillain-Barré-Syndrom (Friese et al. 2013). Die reaktivierte Infektion ist bei immunkompetenten Personen beinahe immer asymptomatisch. Bei immunsupprimierten Personen kann sowohl die Primär- als auch die rekurrierende Infektion zum schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Verlauf führen.
Die Konsequenzen einer CMV-Infektion zeigt Abb. 5 im Überblick.

Diagnostik

Allgemein
Die CMV-Erstinfektion wird wegen der meist uncharakteristischen Symptomatik oder dem subklinischen Verlauf nur selten diagnostiziert. In der Schwangerschaft wird aber bei der diesbezüglichen Symptomatik in zunehmendem Maße eine Laboruntersuchung für CMV als Ausschlussdiagnostik veranlasst.
Die pränatale Diagnostik wird in zunehmendem Maße bei asymptomatischen und symptomatischen schwangeren Frauen mit auffälligen serologischen Befunden (insbesondere wegen grenzwertiger bis positiver IgM-Befunde) oder aufgrund abnormaler Befunde im Ultraschall bei unbekannter oder unauffälliger CMV-Serologie durchgeführt.
Die serologische Differenzierung der primären von einer rekurrierenden Infektion in der Schwangerschaft ist in Anbetracht des erhöhten Risikos von Schäden des Kindes bei der primären im Vergleich zur rekurrierenden Infektion von praktischer Relevanz.
Labordiagnostik
Zur Feststellung des Immunstatus bzw. einer akuten oder rekurrierenden Infektion werden u. a. Antikörperbestimmungen durchgeführt. Bei der pränatalen Diagnostik und der pädiatrischen Diagnostik werden der Virus- und der Antikörpernachweis eingesetzt. Die Viren können im Urin, Speichel, Rachensekret, Zervixsekret, Fruchtwasser, fetalen Blut, Aszites, Chorionzotten, Gewebebiopsien und in der Muttermilch nachgewiesen werden. Als Methoden kommen die Isolierung in der Zellkultur, der Early-Antigennachweis nach Schnellanzucht (mit monoklonalen Antikörpern), der pp65-Antigendirektnachweis im Blut und der Nukleinsäurenachweis mit der PCR in Betracht.
Diagnose in der Schwangerschaft
Die CMV-Erstinfektion wird wegen der meist uncharakteristischen Symptomatik oder dem subklinischen Verlauf nur selten diagnostiziert. In der Schwangerschaft werden aber bei einer entsprechenden Symptomatik in zunehmenden Maße Laboruntersuchungen veranlasst.
Folgende Aspekte sollten berücksichtigt werden:
  • Bei negativem IgG-Befund kann die Schwangere im Hinblick auf eine Reduzierung des Infektionsrisikos beraten werden.
  • Bei positivem IgG- und negativem IgM-Befund kann der schwangeren Frau mitgeteilt werden, dass kein kongenital geschädigtes Kind zu erwarten ist.
  • Bei positivem IgG- und IgM-Befund können weitere Zusatztests zur Differenzierung von primärer oder reaktivierter Infektion eingesetzt und bei auffälligen Befunden die pränatale Diagnostik zur Abklärung einer fetalen Infektion veranlasst werden.
Der positive Virusnachweis aus dem Urin oder Zervixabstrich ist als Diagnosehilfe zur Unterscheidung von maternalen primären oder rekurrierenden Infektionen begrenzt.
Pränatale Diagnostik
In der Frühschwangerschaft (11.–19. SSW) kommen als fetale Untersuchungsproben Chorionzotten und Fruchtwasser, in der späteren Schwangerschaft (≥22. SSW) v. a. fetales EDTA-Blut und Amnionflüssigkeit in Betracht. Die globale Sensitivität der pränatalen Diagnose beträgt 80 %; 100 % Spezifität nach Amniozentese bei >21 SSW und einem 7-wöchigen Intervall zwischen der Diagnose einer maternalen Infektion und antenataler Diagnostik. Entscheidend für die Fortsetzung oder den Abbruch der Schwangerschaft ist jedoch der auffällige Befund im Ultraschall kombiniert mit positivem CMV-IgM-Antikörperbefund (Friese et al. 2013; Nigro und Adler 2011; Yinon et al. 2010).
Pädiatrische Diagnostik
Bei Neugeborenen von Müttern mit Verdacht auf CMV-Infektion in der Schwangerschaft und auch bei klinisch auffälligen Neugeborenen ohne bekannte mütterliche CMV-Infektion sollten der Virusnachweis im Urin, Speichel und/oder im Rachensekret sowie die Antikörperbestimmung veranlasst werden. Positive Virusbefunde in der 1–2. Woche nach Geburt zeigen treffsicherer als die Antikörperbestimmung an, ob eine kongenitale Infektion vorliegt. Beim intrauterin infizierten symptomatischen Neugeborenen können IgM-Antikörper bei ca. 35 %, v. a. bei spät in der Schwangerschaft erfolgter maternaler Infektion, fehlen. Die Komplementbindungsreaktion (KBR) und IgG-Antikörpertiter bei Geburt entsprechen meist in etwa denen der Mutter.
Bei Durchführung virologischer Untersuchungen erst ca. 3–4 Wochen nach Geburt lässt sich bei asymptomatischen Säuglingen mit positivem Virusbefund nicht mehr unterscheiden, ob die Infektion prä-, peri- oder postnatal erworben wurde. Rein serologisch kann eine asymptomatische prä-, peri- bzw. postnatal erfolgte Infektion nur durch den Nachweis persistierender IgG-Antikörper im 8.–10. Lebensmonat festgestellt werden.
Kinder mit einer diagnostizierten CMV-Infektion sollten engmaschig überwacht werden, um eventuelle Spätfolgen zu erkennen. Bei kongenital infizierten Kindern wird eine früh einsetzende Kontrolle des Gehörs empfohlen. Quantitative PCR-Analysen in peripheren Serumleukozyten von CMV-infizierten Neugeborenen können zur Überwachung der Viruslast, v. a. während einer Ganciclovirtherapie, genutzt werden (Friese et al. 2013; Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).

Therapie

Für die Therapie steht heute v. a. Ganciclovir (azyklisches Nukleosid-DHPG, Cymeven) bzw. bei Resistenzentwicklung Foscarnet zur Verfügung. Ganciclovir, das liquorgängig ist, wird seit einigen Jahren z. T. gleichzeitig mit der Gabe von CMV-Hyperimmunglobulin (IVIG) bei immunsupprimierten Patienten mit unterschiedlicher CMV-Symptomatik angewandt.
Erst kürzlich konnte demonstriert werden, dass eine Behandlung von Schwangeren mit einem spezifischen CMV-Hyperimmunoglobulin mit einem signifikant geringeren Risiko einer kongenitalen Infektion des Neugeborenen einherging (Johnson et al. 2012; Nigro und Adler 2011; Wagner et al. 2014; Yinon et al. 2010). Somit könnte diese Behandlung in der Prävention und Therapie einer kongenitalen CMV-Infektion von Vorteil sein. Allerdings ist der Wert dieser Maßnahme zur Verhinderung einer CMV-Infektion bisher nicht abschließend zu beurteilen, da entsprechende randomisierte Studien mit größeren Fallzahlen derzeit noch durchgeführt werden und die Behandlung noch als sehr kostspielig einzustufen ist und wird derzeit kontrovers diskutiert.
Für schwangere Frauen mit Verdacht auf akute primäre CMV-Infektion wird die Ganciclovirtherapie zzt. noch nicht empfohlen. Ebenso ist die intrauterine Therapie mit Ganciclovir bei Feten mit CMV-Infektion problematisch.

Prophylaxe

Die Expositionsprophylaxe ist aufgrund der verschiedenen Transmissionswege und der mangelnden Symptomatik kaum erfolgreich. Eine Empfehlung für ein CMV-Screening in der Schwangerschaft wurde kürzlich vorgeschlagen (Abb. 6).
Seronegative Frauen sollten über die Hauptinfektionsquellen (Sexualverkehr, Schmierkontakt durch Kinder in Tagesheimbetreuung bzw. Berufskontakt mit virusausscheidenden Kindern), über das Ansteckungsrisiko und mögliche Verhaltensweisen informiert werden (Tab. 20).
Tab. 20
Prophylaktische Maßnahmen beim Umgang mit Kleinkindern. (Aus Friese et al. 2013)
Sorgfältiges Händewaschen mit warmem Wasser und Seife nach:
Windelwechsel und Hilfe beim Toilettengang der Kinder
Verabreichen von Nahrung
Abwischen von laufenden Nasen, Tränen oder Speichel
Umgang mit bespeichelten Gegenständen (Spielzeug, Schnuller)
Keine gemeinsame Benutzung von:
Ess- und Trinkgefäßen, Zahnbürsten, Waschlappen und Handtüchern
Keine Mundküsse
 
Kein Berühren des eigenen Mundes, Nase und Augen mit ungewaschenen Händen
 
Zusätzlich in Tagesheimen:
Häufige Reinigung (Wasser, Seife und Bürste) bzw. Desinfektion von Spielzeug
Tragen von Einmalhandschuhen beim Windelwechsel
Kein Einsatz schwangerer seronegativer Betreuerinnen und bei Kindern >3 Jahren (bzw. Berufsfreistellung)
Zur passiven Immunisierung stehen verschiedene Hyperimmunglobulinpräparate (IVIG) zur Verfügung. Sie werden vorwiegend prophylaktisch für CMV-seronegative Empfänger vor Transfusionen und Transplantationen bzw. therapeutisch in Kombination mit Ganciclovir bei immunsupprimierten Patienten eingesetzt sowie besonders bei Frühgeborenen mit CMV-Symptomatik.
Für seronegative Schwangere, insbesondere nach beruflichem CMV-Kontakt, wird ebenfalls die Gabe von IVIG in Betracht gezogen. Der Wert dieser Maßnahme zur Verhinderung einer CMV-Infektion ist bisher nicht abschließend beurteilbar, da diese Maßnahme zzt. in einer europaweiten Studie evaluiert wird.
Seit einigen Jahren wird die Entwicklung einer aktiven Impfung der Mutter zur Prophylaxe der kongenitalen CMV-Infektion als oberste Priorität angesehen. Zwei entwickelte Impfstoffe sind derzeit immer noch in klinischer Erprobung.

3. Trimenon

Die infektiologische Untersuchung der Mutterschaftsvorsorge im 3. Trimenon schreibt eine Untersuchung für Hepatitis (HBsAg) bei allen Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche vor.
Das Hepatitis-B-Virus kann über die Plazenta auf das Kind übertragen werden, wobei die Transmissionrate in den letzten Schwangerschaftswochen am größten ist. Die infizierten Kinder haben ein erhöhtes Risiko, eine chronische Hepatitis mit der Ausbildung einer Leberzirrhose und einen späteren Leberkrebs zu entwickeln. Therapeutisch erhalten Neugeborene einer HBsAg-positiven Mutter nach der Geburt Hepatitis-B-Hyperimmunglobulin (alle 4 Wochen bis zum 6. Lebensmonat) sowie zeitgleich eine aktive Immunisierung mit Hepatitis-B-Impfstoff.
Des Weiteren wird ebenfalls einen Untersuchung auf Streptokokken der serologischen Gruppe B bei drohender Frühgeburt oder vorzeitigem Blasensprung vor der 37. SSW. empfohlen. Deshalb wird in Deutschland der kulturelle Nachweis dieses Erregers in Risikosituationen (z. B. vorzeitiger Blasensprung, drohende Frühgeburt) empfohlen. Bei positivem Resultat sollte eine selektive peripartale Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Bei Risikokonstellation (Chorioamnionitis, vorausgegangene Neugeborensepsis, drohende Frühgeburt) ist der Aufwand-Nutzen-Effekt positiv.
Der Streptokokkennachweis kann durch einen Aufkleber im Mutterpass dokumentiert werden. In der Klinik wird dann während der Geburt ein- bis zweimal ein Antibiotikum verabreicht (z. B. Penicillin, Ampicillin). Dadurch werden die B-Streptokokkeninfektionen in den ersten Lebenstagen des Neugeborenen in den meisten Fällen verhindert. Da die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für diese Untersuchung allerdings derzeit nicht übernehmen, kann sie bei gesetzlich Versicherten nur als sog. individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) durchgeführt werden.

Hepatitis-B-Virus (HBV)

Einleitung

Hepatitis B ist durch ihre weltweite Verbreitung mit 200–300 Mio. chronisch infizierten Menschen die zahlenmäßig häufigste Hepatitisform. Sie ist von enormer Bedeutung durch die in Abhängigkeit von der Virusreplikation erhöhte Gefahr der vertikalen Transmission, kann aber in den westlichen Ländern durch verfügbare Vakzine beherrscht werden.
Die Prävalenz einer chronischen HBV-Infektion wird hierzulande mit 0,4–0,8 % angegeben. Ausgehend von der Häufigkeit wird angenommen, dass zwischen 2.600 und 5.300 Kinder von HBV-infizierten Müttern jährlich geboren werden. In Deutschland werden jährlich ca. 1 500–1.700 Neuinfektionen gemeldet.
Die vertikale Transmissionsrate hängt primär von der Virämie der Mutter ab. Eine intrauterine pränatale diaplazentare Transmission stellt eine Ausnahme dar, ist aber v. a. im 3. Trimenon möglich und hat keinen negativen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf. Eine perinatale und frühpostnatale Infektion ist möglich, da das Virus bei infizierten Müttern praktisch immer im Vaginalsekret zu finden ist, bei ca. 35 % in der Amnionflüssigkeit, bei ca. 50 % im Nabelschnurblut und bei >70 % in der Muttermilch.

Klinische Symptome

Nach einer Inkubationszeit von 6–25 Wochen beginnt die Prodromalphase mit Unwohlsein, Übelkeit und Erbrechen sowie Gelenkbeschwerden. Eine fulminante Hepatitis mit hoher Morbidität und Letalität kann ebenfalls in der Schwangerschaft beobachtet werden. Bei durchschnittlich 5–10 % (Kleinkinder 30 %, Neugeborene 90 %) entwickelt sich eine chronische Erkrankung mit chronisch persistierender bzw. chronisch aggressiver Hepatitis mit Entwicklung einer Zirrhose bzw. nachfolgend eines Leberzellkarzinoms (chronische Entzündung, Regeneration der Leberzellen) nach 25–30 Jahren (Ranger-Rogez und Denis 2004). Eine Störung der Hämatopoese kann auftreten. Hepatitis B ist häufig bei Patienten mit Polyarteritis nodosa oder bei membranoproliferativer Glomerulonephritis (Immunkomplexerkrankungen) nachzuweisen. Bei akutem Verlauf tritt gelegentlich eine Pankreatitis auf. Eine Ansteckungsfähigkeit besteht, solange serologisch HBsAg, HBeAg oder HBV-DNA nachgewiesen werden kann. Eine Koinfektion mit HDV ist ebenso möglich (Rizzetto 2010).
Im Erwachsenenalter erworben, geht die HBV-Infektion in 5–10 % der Fälle in eine chronische Verlaufsform über und ist in einem hohen Maße mit der Entwicklung einer Leberzirrhose und eines primären Leberzellkarzinoms vergesellschaftet.
Der klinische Verlauf bei Kindern ist überwiegend asymptomatisch. Die Wahrscheinlichkeit eines chronischen Verlaufes steigt, je jünger das Kind bei Infektion war. Sicher pränatal infizierte Kinder weisen in über 90 % einen chronischen Verlauf auf (Shapiro 1994). Die Infektiosität ist wegen extrem hoher zirkulierender Virusmengen erheblich (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013). Obwohl die Parenchymentzündung wenig ausgeprägt ist, kann der Verlauf Aktivitätsschübe und eine stetige Progredienz zur Zirrhose aufweisen. Leberzellen werden während der Infektion nicht durch die Viren (fehlender zytopathischer Effekt), sondern durch das Immunsystem des Organismus abgetötet. Je effektiver die Viruselimination, desto stärker ist die Zellzerstörung. Ungefähr 1/3 aller an Hepatitis B Erkrankten haben sich im Kindesalter infiziert (Shapiro 1994). Selten kommt es bei vertikaler Transmission zu einer fulminanten neonatalen Hepatitis.
Cave
Bei einem HBsAg-Trägerstatus der Mutter besteht ein Risiko für eine Infektion für den Fetus von 40 %, bei gleichzeitiger HBeAg-Positivität erhöht sich das Risiko auf 90 %. Unabhängig hiervon ist ein messbarer HBV-DNA-Spiegel im Serum der Mutter mit einer erhöhten Infektionsrate der Kinder assoziiert (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013; Friese et al. 2013).

Diagnose

Die zur Verfügung stehenden serologischen und molekularbiologischen Tests ermöglichen eine zuverlässige Identifizierung und Charakterisierung der akuten und chronischen Verlaufsform der Hepatitis B (Krajden et al. 2005). Insbesondere in der Differenzialdiagnose eines Ikterus während der Schwangerschaft sollte nach einer HBV-Infektion gesucht werden. Post infectionem wird nach 2–8 Wochen der Nachweis des Oberflächenantigens (HBsAg) positiv. Bei den chronischen Verlaufsformen zeigt eine Persistenz nach ca. 4–6 Monaten eine permanente Virusreplikation an. Typische serologische Antigen-Antikörper-Muster lassen bei der Hepatitis-B-Infektion klare Aussagen über Verlauf, Infektiösität und Virusreplikation zu (Kao 2008).
Bei Nachweis von HBsAg ist die Überprüfung des Anti-HDV-Antikörpers zur Diagnose einer akuten Hepatitis D notwendig (Olivero und Smedile 2012).

Therapie

Eine sichere Indikation zur antiviralen Behandlung besteht bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis B und kann mit Interferonen, Nukleosidanaloga oder Nukleotidanaloga erfolgen (Cooke et al. 2010; Tujios und Lee 2012). Allerdings stellen alle verfügbaren Medikamente aufgrund einer negativen Wirkung auf das ungeborene Kind eine Kontraindikation in der Schwangerschaft dar. Die mögliche Therapie einer chronisch aktiven Hepatitis B mit Interferon-α ist aufgrund der möglichen fetotoxischen Wirkung nicht indiziert.
Lamivudin, ein Nukleosidanalogon, kann mit Einschränkungen (z. B. nicht im 1. Trimenon) während der Schwangerschaft gegeben werden (van Zonneveld et al. 2003). Allerdings sollte eine Risiko-Nutzen-Beurteilung erfolgen. In den letzten Jahren wird auch eine Gabe von Lamivudin während der Schwangerschaft bei hoher Virämie der Mutter zur weiteren Risikosenkung einer HBV-Übertragung auf das Kind äußerst kontrovers diskutiert (Shi et al. 2010; Xu et al. 2009). Da bislang nur sehr wenige Daten vorhanden sind, bleibt eine definitive Beurteilung der Lamivudingabe während der Schwangerschaft noch weitgehend unklar.
Praxistipp
Da eine Progression der Erkrankung während der Schwangerschaft nur in seltenen Fällen beobachtet wird, kann mit der antiviralen Therapie, in Rücksprache mit dem behandelnden Facharzt, bis nach der Entbindung gewartet werden.

Prophylaxe

Ein HBsAg-Screening der Mutter soll bei Risikogruppenzugehörigkeit unabhängig vom Gestationsalter vorgenommen werden (Lin und Vickery 2009). Ein HBsAg-Screening im 3. Trimenon soll bei allen Schwangeren durchgeführt werden.
Da nach eine Übertragung des Hepatitis-B-Virus von Müttern mit HBeAg- und HBV-DNA-Positivität auf das Neugeborene in fast allen Fällen angenommen werden muss, wird eine Kaiserschnittentbindung in Kombination mit einer simultanen passiven/aktiven Immunprophylaxe als verbesserte Präventivmaßnahme, zumindest bei sehr hoher Viruslast, diskutiert (Friese et al. 2013; Degli Esposti und Shah 2011; Freitag-Koontz 1996).
Alle Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern sollten unmittelbar post partum, auf jeden Fall aber innerhalb von 12 h, eine simultane Immunprophylaxe mit Hepatitis-B-Immunglobulin (0,5 ml i.m.) und einer Hepatitis-B-Vakzine (10 μl <12 h, 1 Monat, 6 Monate post partum) erhalten (Tajiri et al. 2011; Friese et al. 2013; Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 2013).

Streptokokkeninfektionen der Gruppe B

Zum Einstieg

Während die B-Streptokokken früher als harmlose Saprophyten angesehen wurden, haben sie sich zum häufigsten Erreger von Neugeboreneninfektionen entwickelt. Das klinische Spektrum der perinatalen B-Streptokokkeninfektionen ist sehr variabel. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang das Gestationsalter, weil insbesondere bei unreifen Frühgeborenen häufiger eine Sepsis auftritt. Bei reiferen Neugeborenen tritt häufiger eine Pneumonie auf. Die Frühform der Erkrankung beginnt sofort nach der Geburt und führt zu respiratorischer Insuffizienz und septischem Schock, häufig in Verbindung mit einer Verbrauchskoagulopathie. Diese Verläufe sind durch eine hohe Letalität gekennzeichnet. Die späte Form der B-Streptokokkeninfektion beginnt 1–6 Wochen post partum und verläuft häufig als Meningitis mit einer Letalität von 25 %.
In der Schwangerschaft ist ein Screening auf B-Streptokokken im 3. Trimenon wegen der Möglichkeit einer Prophylaxe sinnvoll. Wegen der klinischen Folgen für das Neugeborene wird angestrebt, die neonatale B-Streptokokkeninfektion durch eine intrapartale prophylaktische Behandlung der Schwangeren zu vermeiden.
Therapie der Wahl bei einer B-Streptokokkeninfektion sind Penicillin oder Ampicillin.

Einleitung

Serologisch werden verschiedene Typen der Streptokokken der Gruppe B unterschieden. Ihnen gemeinsam ist das hitze- und säurestabile, gruppenspezifische Antigen B mit dem wichtigsten Vertreter Streptococcus agalactiae.
Streptokokken der serologischen Gruppe B finden sich mit einer Prävalenz von 5–30 % im Urogenitaltrakt symptomloser Schwangerer. Die Streptokokken der serologischen Gruppe B nach Lancefield (GBS) sind nach wie vor eine der häufigsten Ursachen für schwere Infektionen des Neugeborenen.

Klinische Symptome

Ernste Infektionen durch S. agalactiae sind besonders bei schwangeren Frauen zu erwarten:
  • akute Chorioamnionitis,
  • vorzeitiger Blasensprung,
  • Wundinfektionen (Sectio cesarea),
  • postpartale Endometritis,
  • Bakterämie mit Sepsis,
  • Harntraktinfektionen.
Wichtigstes Krankheitsbild ist die Infektion bei Neugeborenen (Sepsis, Meningitis, Pneumonie). Infektionsquellen sind dann z. B. die Hände der Mutter, Muttermilch oder auch das Krankenhauspersonal (Friese et al. 2013).
Eine neonatale Streptokokkeninfektion lässt sich in 2 Formen unterteilen:
  • die Frühform („early onset“) und
  • die Späterkrankung („late onset“), die ca. 1–6 Wochen nach der Geburt einsetzt.
Als geburtshilfliche Risikofaktoren für die Entstehung einer Early-onset-Sepsis beim Neugeborenen gelten:
  • der Nachweis von GBS im Anogenitalbereich der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt,
  • hohe Keimdichte von GBS im Anogenitalbereich der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt,
  • Dauer zwischen Blasensprung und Geburt von ≥18 h,
  • Fieber ≥38,0 °C unter der Geburt,
  • Frühgeburt vor vollendeten 37 Wochen,
  • Zustand nach Geburt eines Kindes mit Neugeborenensepsis durch GBS.
Das klinische Spektrum der B-Streptokokkeninfektionen in der Perinatalzeit ist außerordentlich variabel. In schweren Fällen beginnt die Erkrankung sofort nach der Geburt und schreitet rasch fort. Betroffen sind häufig Frühgeborene, wahrscheinlich weil ein durch B-Streptokokken kompliziertes Amnioninfektionssyndrom zur vorzeitigen Entbindung führt. Je unreifer das Neugeborene ist, umso eher verläuft die B-Streptokokkeninfektion als Sepsis. Bei reifen Neugeborenen handelt es sich dagegen eher um eine Pneumonie, die oft nicht von einem Atemnotsyndrom zu unterscheiden ist.
Es gibt kein spezifisches Symptom für eine B-Streptokokkeninfektion. Nur bei reifen Neugeborenen kommt es initial zu Fieber. Frühzeichen sind Atemstörungen (Apnoen, Stöhnen, Tachy- und Dyspnoe), eine gestörte Perfusion der Haut (Blässe, marmorierte Haut, Hypotonie) und Tachykardie der Sepsis. Die respiratorische Insuffizienz und der septische Schock zwingen i. d. R. zur Intubation und Beatmung. Eine Verbrauchskoagulopathie mit Petechien und Hautblutungen ist ein Spätsymptom. Ungeklärt ist die Pathogenese einer anscheinend übernormal häufigen Assoziation einer B-Streptokokkensepsis mit einer vorwiegend rechtsseitigen Zwerchfellhernie. Die Letalität dieser Verläufe ist hoch (Platt und O'Brien 2003; Kim et al. 2005).
Die Spätform der B-Streptokokkeninfektionen („late onset“) im Alter von 1–6 Wochen verläuft vorwiegend als Meningitis. Häufig tritt eine kurze Periode von Fieber, Trinkunlust, Unruhe und Berührungsempfindlichkeit ein. Das Vollbild besteht aus einer Meningitis mit Lethargie bis zum Koma und tonisch-klonischen Krampfanfällen. Der Verlauf ist oft nicht so foudroyant wie bei der Frühsepsis. Die Letalität ist aufgrund des entzündlichen Hirnödems hoch und liegt bei mindestens 25 % (Ecker et al. 2013).

Diagnostik

Beweisend für eine B-Streptokokkeninfektion ist die Kultivierung, hauptsächlich in speziellen Kulturmedien. Ein Nachweis von B-Streptokokken in Haut- und Schleimhautabstrichen, Ohrabstrichen, Magensekret, Nabelabstrich oder Mekonium beweist primär allerdings nur eine Besiedelung. Eine Behandlung für das Neugeborene sollte bei gleichzeitiger klinischer Symptomatik durchgeführt werden (Friese et al. 2013).
Empfehlung
Ein Screening aller Schwangeren im letzten Trimenon auf B-Streptokokken wäre zu empfehlen, da dies die Möglichkeit einer Prophylaxe eröffnet (Lin et al. 2011; Van Dyke et al. 2009).
Dazu geeignet sind Schnellkulturmedien, die durch einen Farbumschlag innerhalb von längstens 24 h das Wachstum von B-Streptokokken nachweisen. Die Sensitivität dieser Kulturmedien liegt bei 95 %, die Spezifität bei fast 100 %. Mittlerweile ist es möglich, durch eine Modifikation an der PCR-Technik einen Nachweis in ca. 45 min zu erhalten, sodass eine intrapartale (mit oder ohne Blasensprung) Diagnostik auf B-Streptokokken stattfinden kann (Rallu et al. 2006; Daniels et al. 2011; de-Paris et al. 2011).

Therapie

B-Streptokokken sind empfindlich gegen alle β-Laktamantibiotika, aber resistent gegen Aminoglykoside, wobei die Kombination mit Ampicillin/Amoxicillin mit Gentamycin sowohl in vitro als auch im Tierversuch synergistisch wirksam ist. Deshalb sollten B-Streptokokkeninfektionen mit einem Penicillinderivat und einem Aminoglykosid für mindestens 5 Tage behandelt werden. Alternativ kann auch ein Cefalosporin gegeben werden. Die Gesamtdauer der antibiotischen Therapie einer gesicherten Sepsis beträgt traditionell 10 Tage. Eine Meningitis sollte mindestens 14 Tage über den Zeitpunkt des Nachweises der Sterilisierung des Liquors hinaus behandelt werden.
Neben einer antibiotischen Therapie sind intensivmedizinische Maßnahmen bei jeder Neugeborenensepsis durchzuführen. Bei einer Therapie einer Early-onset-B-Streptokokkeninfektion wurde eine Letalität von 10–20 % beobachtet; die Prognose einer Late-onset-Infektion ist ungleich schlechter ist. Diese Kinder haben z. T. neurologische Spätschäden (z. B. zerebrale Bewegungsstörungen, Hydrozephalus, mentale Retardierung) oder sterben an Hirnödemen (Embleton 2001; Ho et al. 1999; Yossuck und Preedisripipat 2002).
Für den klinischen Bedarf sind bei ausreichender Dosierung die meisten β-Laktamantibiotika gegen B-Streptokokken ebenso wirksam wie Erythromycin oder Vancomycin.

Prophylaxe

Es ist naheliegend, die neonatalen B-Streptokokkeninfektionen durch eine prophylaktische Behandlung der besiedelten Schwangeren zu verhindern. Zur Abschätzung der Gefährdung von Mutter und Kind ist eine gezielte Untersuchung in den letzten 4 Wochen der Schwangerschaft empfehlenswert (Friese et al. 2013).
Es besteht eine signifikante Korrelation zwischen Besiedelung und prä- und perinataler Infekte bei Mutter und Kind. Deshalb wird in Deutschland der kulturelle Nachweis dieses Erregers in Risikosituationen (z. B. vorzeitiger Blasensprung, drohende Frühgeburt) empfohlen. Bei positivem Resultat sollte eine selektive peripartale Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Zur intrapartalen Prophylaxe ist Penicillin G (zu Beginn 5 Mio. E. i.v., anschließend 2,5 Mio. E. alle 4 h bis zur Geburt) ist Mittel der Wahl. Alternativ kommen Ampicillin (zu Beginn 2 g i.v., anschließend 1 g alle 4 h bis zur Geburt) oder Cefazolin (zu Beginn 2 g i.v., anschließend 1 g alle 8 h) in Frage. Bei bekannter Allergie kann ebenfalls Clindamycin (900 mg i.v. alle 8 h) genutzt werden.
Bei Risikokonstellation (Chorioamnionitis, vorausgegangene Neugeborensepsis, drohende Frühgeburt) ist der Aufwand-Nutzen-Effekt positiv (Abb. 7) (ACOG 1996; Ohlsson und Shah 2009; Colbourn et al. 2007).
Bislang war in den meisten Kliniken Standard, dass Frühgeborene nach Geburt trotz Prophylaxe der Mutter so lange antibiotisch behandelt werden, bis eine Infektion durch normale Entzündungsparameter, negative Kulturen oder fehlende klinische Symptome ausgeschlossen werden konnte. Auf diese präsumptive Therapie bei Frühgeborenen nach der 30. SSW kann verzichtet werden, wenn die Mutter mindestens 2 Dosen eines Antibiotikums (Ampicillin oder Cefotaxim) vor der Geburt erhalten hat.
Praxistipp
Die selektive intrapartale Behandlung einer mit B-Streptokokken besiedelten Schwangeren mit Geburtsrisiken wird dringend empfohlen. Die Rate der Infektionen des Kindes kann signifikant gesenkt werden, wenn mindestens 2 Dosen eines Antibiotikums an die Schwangere verabreicht wurden (Friese et al. 2013).
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