Die Geburtshilfe
Autoren
Clemens Tempfer und Elisabeth Krampl-Bettelheim

Lebensführung und Ernährung in der Schwangerschaft

Eine evidenzbasierte Beratung über den Lebensstil in der Schwangerschaft ist nur teilweise möglich. Von erwiesenem Vorteil sind eine kontinuierliche medizinische Basisbetreuung, regelmäßige körperliche Aktivität, Nikotinabstinenz und eine gesunde Ernährung. Eine ausgewogene und gezielte Ernährung kann sowohl zum Wohlbefinden der werdenden Mutter als auch zur Gesundheit des Kindes beitragen. Eine fundierte Information der Schwangeren ist daher ein wichtiger Teil der Schwangerenbetreuung.

Zum Einstieg

Eine evidenzbasierte Beratung über den Lebensstil in der Schwangerschaft ist nur teilweise möglich. Von erwiesenem Vorteil sind eine kontinuierliche medizinische Basisbetreuung, regelmäßige körperliche Aktivität, Nikotinabstinenz und eine gesunde Ernährung (AAP/ACOG 2007; NICE 2008)

Allgemeine Veränderungen in der Schwangerschaft

Das Herzminutenvolumen steigt in der Schwangerschaft an, und der mittlere Blutdruck sinkt in der ersten Hälfte der Schwangerschaft ab und steigt danach wieder an. Der systemische Gefäßwiderstand sinkt in der ersten Schwangerschaftshälfte stark ab, um danach wieder leicht anzusteigen (Kametas et al. 2003). Der Brustkorb hebt sich, dadurch wird die gesamte Lungenkapazität geringer, was sich sowohl auf ein geringeres Residualvolumen als auch auf eine geringere Vitalkapazität auswirkt (McAuliffe et al. 2002).
Die Symptome der vermehrten Kapillarisierung und des niedrigeren Gefäßtonus sind Sodbrennen, Müdigkeit, Varizen, Hämorrhoiden und Ödeme. Weiterhin gehören Obstipation, Rücken- und Symphysenschmerz sowie vermehrter vaginaler Ausfluss zu den normalen Veränderungen in der Schwangerschaft.
Schwangere Frauen mit einer Suchtproblematik sind Risikopatientinnen, die einer intensiven Betreuung, Hilfe und Zuwendung bedürfen. Die betreuenden Ärzte sollen den Zugang zu Sozialdiensten, Ernährungs- und Drogenberatungsstellen vermitteln.

Bewegung während der Schwangerschaft

Mögliche Vorteile von körperlichem Training während der Schwangerschaft

Regelmäßiges aerobes Training während der Schwangerschaft ist nicht mit einem schlechteren neurologischen Entwicklungsstand des Kindes im Alter von einem Jahr assoziiert (Clapp et al. 1998). Bei Kindern von regelmäßig trainierenden Müttern war das Verhaltensprofil nach dem Brazelton-Verhaltenstest 5 Tage nach der Geburt besser als das der Kinder von Müttern ohne Training (Clapp et al. 1999). Bewegung während der Schwangerschaft ist außerdem förderlich für eine Beibehaltung von Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit der Schwangeren, und es ist mit einem niedrigeren kardiovaskulären Risiko in der Perimenopause assoziiert (Clapp 2008).
Das Risiko für Präeklampsie scheint durch regelmäßige Bewegung vermindert zu werden (Weissgerber et al. 2004), und übermäßige Gewichtszunahme kann verhindert werden (Asbee et al. 2009).
Vorteile (erwiesen oder sehr wahrscheinlich) von Sport in der Schwangerschaft (nach Huch 2001)
  • Prophylaxe von Thrombosen, Hypertension/Präeklampsie und Gestationsdiabetes
  • Vermeidung exzessiver Gewichtszunahme (Asbee et al. 2009)
  • Therapeutisch: Senkung des Insulinbedarfs beim Gestationsdiabetes
  • Verbessertes subjektives Wohlbefinden (besserer Schlaf, größeres Selbstwertgefühl)
  • Förderung guter Haltung, Vermeidung von Rückenschmerzen
  • Größere Toleranz gegenüber Schwangerschaftsbeschwerden
  • Verbesserter Muskeltonus
  • Steigerung der Leistungsfähigkeit
  • Erhöhte kardiopulmonale Reserven
  • Kürzere Geburtsdauer
  • Weniger operative Entbindungen
  • Schnellere Rekonvaleszenz

Risiken von Sport in der Schwangerschaft

Risiken von Sport in der Schwangerschaft
  • Erhöhte Gefahr einer Traumatisierung mit ihren direkten und indirekten Auswirkungen
  • Bei Extrembelastungen: Ansteigen der Körperkerntemperatur bei Mutter und Fetus
  • Auftreten von vorzeitigen Kontraktionen
  • Kurzfristige oder chronische Minderversorgung der uteroplazentaren Einheit
Eine Hyperthermie, d. h. ein Anstieg der Körperkerntemperatur, ist eine Folge von vielen Sportarten. Die Totalwärmeproduktion kann auf das 20-Fache ansteigen.
Folgende nachteilige Auswirkungen hoher mütterlicher und fetaler Temperaturen werden gefürchtet:
  • tierexperimentell gesicherte teratogene Effekte von Temperaturen über 39 °C,
  • Effekte auf die Sauerstoffbindungskurve in Form einer Rechtsverschiebung mit Abnahme der Sauerstoffaffinität,
  • Steigerung des Sauerstoffbedarfs,
  • Blutumverteilung zur Haut auf Kosten der Uterusdurchblutung.
Eine Cochrane-Übersicht von 11 Studien, die den Effekt von vorgeschriebenen Trainingsprogrammen auf gesunde Schwangere untersuchen, zeigte in 5/11 Studien eine Verbesserung der körperlichen Fitness in der Trainingsgruppe (Kramer und McDonald 2009). Die Ergebnisse bezüglich Gestationsalter bei der Geburt und Geburtsgewicht waren nicht konsistent. Insgesamt reichen die verfügbaren Daten nicht aus, um konkrete Empfehlungen abgeben zu können.
Beratung
Bei sportlichem Training sollte laut American College of Obstetricians and Gynecologists eine Herzfrequenz von 140 SpM nicht überschritten werden (AAP/ACOG 2007).
Empfohlene Sportarten/Aktivitäten in der Schwangerschaft
  • Wandern
  • Nordic Walking
  • Radfahren
  • Laufen, Joggen, gemäßigter Ausdauerlauf
  • Skilanglauf
  • Bergtouren (<2500 m)
  • Schwimmen
  • Aqua-Jogging
Beim Radfahren führt die sportarttypische Betätigung der Muskelpumpe zur Beinvenenentleerung und ist wahrscheinlich eine Prophylaxe für die Entstehung von Krampfadern und thromboembolische Erkrankungen. In gleicher Weise wirken die regelmäßigen Beinbewegungen beim Schwimmen. Aqua-Jogging ist daher in der Schwangerschaft zu empfehlen. Der ansteigende hydrostatische Druck beim Eintauchen ins Wasser mobilisiert Gewebswasser und steigert das zirkulierende Blutvolumen (Hartmann und Huch 2005).
Ungeeignete Sportarten/Aktivitäten in der Schwangerschaft
  • Wahrscheinliche Nachteile
    • Tauchen
    • Reiten
    • Heiße Bäder
    • Wasserski, Surfen
    • Gewichtheben
  • Erwiesene Nachteile
    • Marathonlauf
    • Sport unter Wettkampfbedingungen
    • Mannschafts- und Kontaktsportarten
    • Ski alpin, Langlauf in Höhen >2500 m
Vom Tauchen wird allgemein abgeraten. Bei nicht korrekter Dekompression könnten Gasblasen durch das offene Foramen ovale des Fetus in den großen Kreislauf gelangen.
Unter den Kontraindikationen für sportliche Betätigung finden sich laut ACOG Schmerzen, Blutungen, Schwindel und Ohnmachtsepisoden, Atemnot, Abnahme der Kindsbewegungen und Blasensprung.

Berufstätigkeit während der Schwangerschaft

Allgemeines

Die Berufstätigkeit in der Schwangerschaft ist in Deutschland, Österreich und der Schweiz gesetzlich geregelt. Ab Bekanntgabe der Schwangerschaft steht die werdende Mutter unter Entlassungs- und Kündigungsschutz . Die Schutzfrist bedeutet, dass eine werdende Mutter 6 (Deutschland) oder 8 (Österreich) Wochen vor dem errechneten Geburtstermin und bis 8 Wochen nach der Geburt (Österreich, Schweiz, Deutschland) nicht im Angestelltenverhältnis arbeiten darf. Weiters besteht ein Kündigungsschutz während des Mutterschutzes.
Die meisten Schwangeren sind durch ihre Arbeit nicht gefährdet. Es gibt keinen eindeutig beobachteten Zusammenhang zwischen Arbeit und Schwangerschaftskomplikationen. So sind z. B. in einer Untersuchung schwangerer Soldatinnen keine erhöhten Raten an mütterlichen und fetalen Komplikationen gefunden worden (NICE 2008).

Berufsspezifische Risiken

Schwere körperliche Arbeit, Arbeit im Stehen, Stress

Die Mutterschutzvorschriften in Deutschland, Österreich und der Schweiz untersagen in der Schwangerschaft schwere körperliche Anstrengungen und in Deutschland und Österreich ausdrücklich auch längeres Stehen. Neben der Steigerung des Herzminutenvolumens kommt es bei schwerer Arbeit zur intensiven Blutumverteilung zugunsten der arbeitenden Muskulatur und zu Lasten anderer Gefäßgebiete. Untersuchungen von Schneider et al. (1993) zeigen, dass der gravide Uterus die Beckengefäße komprimiert, was zu einer Rückflussbehinderung aus den Beinen führt.

Arbeit im Medizinbetrieb (Anästhetika, Strahlenbelastung, infektiöses Material, Chemotherapeutika)

Für Anästhetika sowie Äthylenoxid, zur Sterilisation verwandt, wurden mutagene und teratogene Eigenschaften nachgewiesen.
Mit Kenntnis der Schwangerschaft werden die ohnehin niedrigen Dosislimits für Frauen im gebärfähigen Alter entsprechend den Verordnungen reduziert, oder es wird gar keine Exposition zugelassen (Deutschland: 0 mSv, Schweiz: 2 mSv/9 Monate, Österreich: 0 mSv).
Im Hinblick auf das Infektionsrisiko ist der Kontakt und die Gefährdung durch Krankheitserreger zu verhindern oder zu vermindern. Beim Umgang mit Zytostatika können Schwestern und Ärztinnen bei der Zubereitung oder bei der Injektion der Zytostatika über die Haut oder auch durch Einatmung von Aerosolen signifikante Mengen aufnehmen. Zusammenhänge zwischen Exposition und vermehrten Aborten wurden beschrieben.

Tätigkeit am Bildschirm

Es gab Berichte über Häufungen von Fehlbildungen und Schwangerschaftskomplikationen bei Schwangeren, die einen Bildschirmarbeitsplatz hatten. Es konnte jedoch nie eine erhöhte Fehlbildungsrate eindeutig nachgewiesen werden.

Tätigkeiten mit Chemikalien

Die Senatskommission der Deutschen Forschungsgemeinschaft für gefährliche Arbeitsstoffe gibt jährlich eine Liste von ca. 500 Stoffen mit deren Grenzwerten in der Raumluft am Arbeitsplatz heraus, die MAK-Liste.
MAK-Werte
MAK-Werte sind die am Arbeitsplatz höchstzulässigen Konzentrationen eines Arbeitsstoffes als Gas, Dampf oder Schwebestoff in der Luft, die bei 8-stündiger Exposition am Arbeitsplatz und einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 h i. Allg. die Gesundheit der Beschäftigten nicht beeinträchtigen.
Die Risikobewertung von Umweltchemikalien in der Schwangerschaft entspricht der Bewertung von Industriechemikalien. Eine strenge Unterscheidung von Industrie- und Umweltchemikalien ist nicht möglich.

Ärztliche Aufgaben

Die gesetzlichen Mutterschutzvorschriften und -verordnungen sind umfassend (Kap. 12 Schwangerschaftsvorsorge). Ärztliche Aufgabe ist es, auf ihre korrekte Anwendung zu achten. Die Arbeitsplatzgestaltung obliegt i. d. R. dem Arbeitgeber. Die Schwangere ist auf die Notwendigkeit aufmerksam zu machen, dass bei belasteten Arbeitsplätzen der Arbeitgeber Kenntnis von der Schwangerschaft haben muss.

Ernährung in der Schwangerschaft

Kindliche und mütterliche Morbidität

Body-Mass-Index (BMI)
BMI = Körpergewicht [in Kilogramm]/Körpergröße [in Meter zum Quadrat]
Ein präkonzeptioneller maternaler BMI <19,8, eine unzureichende Gewichtszunahme in der Schwangerschaft sowie ein niedriges mütterliches Gewicht zum Zeitpunkt der Geburt (BMI <19,8) sind mit einem erhöhten Risiko für intrauterine Wachstumsrestriktion (IUWR) und niedriges kindliches Geburtsgewicht (<2.500 g) sowie mit einer verkürzten Schwangerschaftsdauer assoziiert. Das Risiko für einen Kaiserschnitt ist jedoch vermindert.
Ein präkonzeptioneller BMI >40 ist mit einem Anstieg der mütterlichen und fetalen Morbidität assoziiert. Bei Patientinnen mit BMI >40 kommt es im Vergleich zu Schwangeren mit einem normalen präkonzeptionellen BMI, d. h. 19,8–26, signifikant häufiger zu Präeklampsie, vaginaloperativer Geburtsbeendigung, Schnittentbindung, Schulterdystokie, Mekoniumaspiration, intrauterinem Fruchttod und erhöhtem Geburtsgewicht (Jensen et al. 2005).

Fleisch und Fisch

Zu vermeidende Lebensmittel in der Schwangerschaft
  • Nicht pasteurisierte Milch oder Rohmilchkäse → Gefahr der Infektion mit Listerien
  • Weichgekochte oder nicht durchgebratene Eier → Gefahr der Infektion mit Salmonellen
  • Speisen, die aus rohen Eiern zubereitet wurden, z. B. Tiramisu
  • Rohes oder halbgares Fleisch und Fisch, z. B. Steak, Hackfleisch, Tartar, Salami, Geflügel, Sushi → Gefahr der Infektion mit Toxoplasmen, Listerien, Salmonellen
  • Mehr als eine Fischmahlzeit pro Woche folgender Sorten: Aal, Hai, Thunfisch, Heilbutt, Rotbarsch, Seeteufel, Steinbeißer, Hecht → Gefahr durch Quecksilber- und Dioxinrückstände
  • Keine Lebermahlzeit in den ersten 3 Monaten und nicht mehr als eine Lebermahlzeit pro Woche danach → Gefahr der Vitamin-A-Überdosis mit möglicher Embryotoxizität
  • Innereien → Gefahr durch Schadstoffrückstände
  • Ungewaschene Salate, Früchte und Gemüse → Gefahr der Infektion durch Toxoplasmen und Fuchsbandwurm
  • Speiseeis aus Straßenverkauf → Gefahr der Infektion mit Salmonellen
  • Keine Eiswürfel aus unsicheren hygienischen Verhältnissen
  • Alkoholische Getränke

Unterernährung/Überernährung, Makronährstoffe/Mikronährstoffe

Grundsätzlich besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Nährstoffzufuhr und dem Wachstum der Plazenta und des Fetus. Im Tiermodell zeigt sich, dass eine Verminderung der Nährstoffzufuhr während der Gesamtdauer der Schwangerschaft oder während der 2. Schwangerschaftshälfte zu einem signifikant geringeren Geburtsgewicht von Plazenta und Fetus führt und auch mit einer Reduktion der Zahl an Nachkommen assoziiert ist (Griggio et al. 1997). Ähnliches gilt auch für den Menschen. In der bekannten Dutch Famine Study wurden Frauen nachuntersucht, die während der Hungersnot im Amsterdam im Jahr 1945 eine Schwangerschaft ausgetragen hatten (Lumey 1998). Analog zu den experimentellen Daten im Tiermodell war eine Nährstoffzufuhr während der Gesamtdauer in der Schwangerschaft mit einem im Mittel um 300 g verminderten Geburtsgewicht assoziiert.
Bemerkenswert ist jedoch, dass sowohl im Tiermodell als auch in der Dutch Famine Study eine Situation der Unterernährung ausschließlich während des 1. Trimesters der Schwangerschaft einen gegenteiligen Effekt zeigte. Neugeborene von Frauen mit Verminderung der Nährstoffzufuhr am Beginn der Schwangerschaft hatten nicht nur ein normales Geburtsgewicht, sondern auch ein deutlich höheres Plazentagewicht. Diese Beobachtung wurde auch in einer Vielzahl von Tierexperimenten bestätigt (Heasman et al. 1998).
Untersuchungen am Princess Anne Maternity Hospital zeigten, dass auch beim Menschen eine vermehrte Zufuhr von Nährstoffen in der Frühschwangerschaft, etwa durch eine besonders kohlenhydratreiche Diät, das Plazentawachstum unterdrückt und eine Verminderung des Geburtsgewichtes von Fetus und Plazenta zur Folge hat (Godfrey et al. 1996).
Insgesamt zeigen diese Daten einen direkten positiven Einfluss einer verminderten Zufuhr von Nährstoffen in der Frühschwangerschaft auf das Wachstum der fetoplazentaren Einheit.
Als Erklärung dieses Phänomens wird eine günstigere Nährstoffaufteilung zwischen Mutter und Fetus („nutrient partitioning“) in einer Mangelsituation angenommen. Die in der Frühschwangerschaft durch Übelkeit und Erbrechen hergestellte Mangelsituation führt demnach zu einem relativen Vorteil für die Versorgung des Fetus und der Plazenta mit Nährstoffen. In einer Metaanalyse von 11 diesbezüglichen Studien wurde eine signifikante Assoziation zwischen Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft und einem verminderten Risiko für Früh- und Spätabort nachgewiesen (Weigel und Weigel 1989). Auch eine rezente populationsbasierte Analyse von 2,2 Mio. Geburten in Norwegen zeigte eine inverse Korrelation zwischen Hyperemesis und Frühgeburtlichkeit (Vandraas et al. 2013).
Eine übermäßige Nahrungszufuhr in der Frühschwangerschaft scheint nicht empfehlenswert zu sein.

Energiebedarf, Gewichtszunahme, Ernährungsberatung

Die durchschnittliche tägliche Kalorienaufnahme der Schwangeren sollte ca. 2.500–2.700 kcal betragen.
Abhängig vom Body-Mass-Index vor einer Schwangerschaft sind laut Empfehlungen des Institute of Medicine der US-amerikanischen National Academy of Sciences (Siega-Riz et al. 1994) die in Tab. 1 genannten Gewichtszunahmen während der Schwangerschaft empfehlenswert.
Tab. 1
Optimale Gewichtszunahmen während der Schwangerschaft in Abhängigkeit vom prägraviden BMI nach National Academy of Sciences (USA)
BMI [kg/m2]
Gewichtszunahme [kg]
<19,8
12,7–18,2 kg
19,8–26
11,4–15,9 kg
>26,1
6,8–11,4 kg
Durchschnittlich nehmen jedoch nur ca. 30 % der schwangeren Frauen an Gewicht im empfohlenen Bereich zu. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die Gewichtszunahme durch unterschiedliche maternale Faktoren (BMI präkonzeptionell, Größe, Parität, Bildungsgrad, Nikotinabusus, Hypertonie, Ethnie und kindliches Geschlecht) beeinflusst wird.

Mikronährstoffe

Vitamine

Vitamine können vom menschlichen Körper nicht synthetisiert werden, der daher auf deren exogene Zufuhr angewiesen ist.
Vitamin A
Vitamin A ist ein Oberbegriff für natürliche und synthetische Verbindungen mit ähnlicher chemischer Struktur, jedoch unterschiedlicher Wirkungsweise. Unter biologisch-medizinischen und auch toxikologischen Aspekten werden unter Vitamin A jedoch nur das Retinol und seine Ester verstanden, wogegen Retinoide Verbindungen mit Vitamin-A-Aktivität, jedoch ohne das komplette Wirkspektrum sind.
Studienbox
Eine systematische Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration über 16 Studien zur Vitamin-A-Substitution zeigte keine Reduktion der maternalen, perinatalen und neonatalen Mortalität (van den Broek et al. 2010). Auch das Risiko für Frühgeburten, intrauterinen Fruchttod und neonatale Anämie wurden durch die Vitamin-A-Einnahme nicht reduziert. Eventuell profitieren die Feten HIV-positiver Schwangerer bezüglich Wachstumsrestriktion von einer Vitamin-A-Substitution.
Aus Tierversuchen und Beobachtungen am Menschen gibt es Erkenntnisse über teratogene Wirkungen als Folge einer überhöhten Vitamin-A-Zufuhr: Sie bestehen in Missbildungen wie Mikrotie, Mikrognathie sowie Herz-, Gefäß- und ZNS-Anomalien. Die empfohlene maximale tägliche Vitamin-A-Zufuhr in der Schwangerschaft beträgt daher 5.000 IE. Auf Leber und Leberwurst sollte aufgrund ihres hohen Vitamin-A-Gehaltes in der Schwangerschaft am besten ganz verzichtet werden.
Während das teratogene Potenzial von natürlichem Vitamin A noch nicht eindeutig geklärt ist, sind die synthetischen Retinoide in hohem Maße teratogen. Da diese Stoffe therapeutisch genutzt werden, ist im gebärfähigen Alter besondere Vorsicht geboten.
Empfehlung
Eine generelle Vitamin-A-Substitution in der Schwangerschaft ist aufgrund der derzeit verfügbaren Daten nicht empfehlenswert.
Vitamin D
Vitamin D ist ein Oberbegriff für eine Anzahl von Verbindungen, deren wichtigste Vitamin D2 (Ergocalciferol) und Vitamin D3 (Cholecalciferol) sind. Diese spielen mit ihren aktiven Metaboliten eine entscheidende Rolle im Kalzium- und im Phosphatstoffwechsel.
Studienbox
Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse der Cochrane Collaboration (6 Studien, 1023 Schwangere) zeigte keinen positiven Effekt einer Vitamin-D-Substitution in der Schwangerschaft auf alle in diesen Studien untersuchten maternalen und fetalen/neonatalen Parameter (De-Regil et al. 2012).
Empfehlung
Eine generelle Vitamin-D-Substitution in der Schwangerschaft ist aufgrund der derzeit verfügbaren Daten nicht empfehlenswert.

Vitamine der B-Gruppe

Studienbox
Eine systematische Literaturanalyse der Cochrane Collaboration identifizierte 5 kontrollierte Interventionsstudien an 1.646 Schwangeren. Eine Vitamin-B-Substitution führte mit Ausnahme einer fraglichen Reduktion von maternalen Zahnproblemen (relatives Risiko 0,84; 95 %-CI 0,71–0,98) zu keiner klinisch relevanten Verbesserung der untersuchten Schwangerschaftsparameter (Thaver et al. 2006).
Empfehlung
Eine generelle Vitamin-B-Substitution in der Schwangerschaft ist aufgrund der derzeit verfügbaren Daten nicht empfehlenswert.
Folsäure
Unter der Bezeichnung Folsäure werden alle Verbindungen zusammengefasst, die als chemische Bestandteile einen Pteridinring, eine Para-Aminobenzoesäure und einen oder mehrere Glutaminsäurereste enthalten. Sie finden sich in grünem Blattgemüse, Leber, Hefe und Vollkornprodukten.
Folate sind für die normale Zellteilung, also z. B. Erythropoese und Epithelwachstum im erwachsenen Organismus, aber auch für die Differenzierungs- und Wachstumsprozesse bei Embryo und Fetus von essenzieller Bedeutung.
Effekte der Folsäureprophylaxe
Der Einsatz von Folsäure in der Schwangerschaft ist eine etablierte Methode zur Primärprävention von Neuralrohrverschlussstörungen. Die perikonzeptionelle Verabreichung von 0,4 mg Folsäure bis inkl. der 12. Schwangerschaftswoche führt zu einer signifikanten Reduktion von Neuralrohrverschlussstörungen wie z. B. Spina bifida und wird derzeit jeder Frau im reproduktionsfähigen Alter mit Kinderwunsch empfohlen.
Studienbox
Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse der Cochrane Collaboration (5 Studien, 6105 Schwangere) zeigte einen konsistenten protektiven Effekt einer Folsäuresubstitution hinsichtlich Neuralrohrverschlussstörungen mit einer mittleren relativen Risikoreduktion von 0,28 (De-Regil et al. 2010).
Aus Gründen der Compliance und aus Kostengründen wurde in einigen Ländern versucht, eine flächendeckende und kostenschonende Methode zum Einsatz der Folsäure zu etablieren. Die Erfahrungen aus Kanada sprechen für die allgemeine und gezielte Anreicherung von Nahrungsmitteln mit Folsäure als kostengünstige und flächendeckende Form der Prophylaxe von Neuralrohrverschlussstörungen (Ray et al. 2002).
Studienbox
Die Ergebnisse einer groß angelegten, prospektiv randomisierten, placebokontrollierten Studie zur hoch dosierten Vitamin- und Folsäureprophylaxe legen nahe, dass die Erhöhung der üblichen Folsäuredosis auf 0,8 mg in Kombination mit 12 Vitaminen, 4 Mineralien und 3 Spurenelementen neben einer Prophylaxe von Neuralrohrverschlussstörungen auch zu einer statistisch signifikanten Reduktion von angeborenen Herzfehlern und Fehlbildungen der Niere und der harnableitenden Wege führt (Czeizel und Dudas 1992; Czeizel 1996).
Diese Studie ist darüber hinaus die einzige randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie zur Primärprävention von angeborenen Fehlbildungen in einem Normalkollektiv von Schwangeren.
Die Supplementierung erfolgte zumindest 1 Monat präkonzeptionell bis zur 12. Schwangerschaftswoche. Aufgrund des niedrigeren Folsäurespiegels wurde bei Pillenanwenderinnen eine 3-monatige präkonzeptionelle Einnahmephase eingehalten.
Neben einer Reduktion der Rate an Neuralrohrverschlussstörungen zeigte diese Studie auch eine erhöhte Fekundität, eine Reduktion von Übelkeit und Erbrechen im 1. Trimenon und eine erhöhte Rate an Zwillingsschwangerschaften in der Interventionsgruppe. In dieser Studie wurde das Präparat Elevit Pronatal (n=2391) gegen ein Spurenelemente enthaltendes Placebopräparat (n=2471) getestet.
Konkret fanden sich in der Interventionsgruppe 51 und in der Placebogruppe 97 kongenitale Anomalien (Odds-Ratio 0,53; 95 %-CI 0,35–0,70). Neben Neuralrohrverschlussstörungen (6 Fälle vs. 0 Fälle), konnten Fehlbildungen der Niere und der harnableitenden Wege (9 Fälle vs. 2 Fälle) sowie Herzfehlbildungen (20 Fälle vs. 10 Fälle) in einem signifikanten Ausmaß reduziert werden. Extremitätenfehlbildungen, angeborene Pylorusstenosen und Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten fanden sich ebenfalls in der Interventionsgruppe seltener, dieser Unterschied war allerdings nicht statistisch signifikant. Insgesamt wurde die Rate an angeborenen Fehlbildungen exklusive der Neuralrohrverschlussstörungen von 38,1/10.000 auf 20,7/10.000 gesenkt. Dies bedeutet, dass im Vergleich zur Reduktion der Rate an Neuralrohrverschlussstörungen (Reduktion von 2,8/10.000 auf 0/10.000) die Reduktion anderer angeborener Fehlbildungen zahlenmäßig sogar bedeutsamer war.
Fekundität, Abortraten
In der Studie fand sich in der Interventionsgruppe eine um 7 % höhere Konzeptionsrate, aber auch eine höhere Rate an fetalen Todesfällen (Summe aus chemischen Schwangerschaften, klinischen Aborten, intrauterinen Fruchttoden und ektopen Schwangerschaften: 13,4 % vs. 11,4 %; p=0,03). Unter den 11 intrauterinen Fruchttoden in der Interventionsgruppe waren 3 Zwillingsschwangerschaften, während dies in 0/9 Fällen in der Kontrollgruppe der Fall war. Dies spricht dafür, dass es in der Interventionsgruppe zu einer erhöhten Fekundität, einer erhöhten Rate an Zwillingen und einer konsekutiv erhöhten Rate an Aborten und fetalen Todesfällen kam.
Perniziöse Anämie
In der Studie von Czeizel und Dudas (1992) und Czeizel (1996) fand sich kein einziger Fall bei >8000 im Rahmen dieser Studie untersuchten Frauen. Dennoch ist aus forensischen Gründen eine diesbezügliche Aufklärung oder eine Blutbildkontrolle im Therapieverlauf empfehlenswert.
Zwillingsschwangerschaft
In der Studie von Parazzini et al. (2001) fand sich ein 40 % iger Anstieg an Geminigeburten. Die Rate an Geminigeburten betrug 64/2.369 (2,7 %) in der Kontrollgruppe und 90/2.457 (3,6 %; inkl. 3 Drillingsgeburten und 3 Einlingsgeburten nach Geminischwangerschaft) in der supplementierten Gruppe. In einer schwedischen Untersuchung von 2.569 Frauen konnte gezeigt werden, dass der geministeigernde Effekt der Folsäuresubstitution auf dichoriote Gemini beschränkt ist (Ericson et al. 2001).
In Deutschland werden derzeit pro Jahr mehr als 300 Kinder mit Neuralrohrdefekten geboren; etwa 500 Interruptiones werden nach einer entsprechenden Diagnosestellung durchgeführt. Neben dem nicht fassbaren Leid für die Betroffenen dürften hinter diesen Zahlen direkte und indirekte Kosten von mehr als 250 Mio. Euro stehen.
Empfehlung
Wegen der zentralen Bedeutung der Folsäure bei der Vermeidung von Komplikationen in der Schwangerschaft, allen voran der Prävention kindlicher Neuralrohrdefekte, gibt es in der Schweiz, in Deutschland und in Österreich Empfehlungen zur perikonzeptionellen Folsäuresupplementierung:
Die Dosierung der empfohlenen Folsäureprophylaxe für alle Frauen mit Kinderwunsch bzw. im gebärfähigen Alter beträgt zumindest 0,4 mg/Tag, nach vorausgegangener Schwangerschaft mit Neuralrohrfehlbildung zumindest 4 mg/Tag. Die Einnahme sollte präkonzeptionell begonnen und bis inkl. der 12. Schwangerschaftswoche fortgesetzt werden.
Derzeit werden die Empfehlungen zur Folsäureprophylaxe in Europa und in Deutschland nur unzureichend umgesetzt. In einer einschlägigen Untersuchung waren bei geplanten Schwangerschaften nur 8,6 %, bei ungeplanten Schwangerschaften lediglich 3,3 % der Frauen ausreichend mit Folsäure versorgt (Genzel-Boroviczeny et al. 1997).
Vitamin C
Vitamin C ist am Kollagenaufbau beteiligt und daher u. a. wichtig für Aufbau und Konsistenz der Eihäute. Die unzureichende Versorgung mit Vitamin C scheint ein Risikofaktor für einen vorzeitigen Blasensprung zu sein.
Studienbox
Eine Metaanalyse von 5 kontrollierten Interventionsstudien an 766 Schwangeren konnte gegenüber Placebo für eine Vitamin-C-Substitution keine Reduktion der Häufigkeit von intrauterinem Fruchttod, geringem Geburtsgewicht, intrauteriner Wachstumsrestriktion oder eine Erniedrigung der perinatalen Mortalität feststellen. Ganz im Gegenteil wurde sogar in der Interventionsgruppe eine signifikant erhöhte Rate an Frühgeburten beobachtet (relatives Risiko 1,38, 95 %-CI 1,04–1,82; 3 Studien, 583 Schwangere). Die Ergebnisse bezüglich der Präeklampsieprävention waren nicht eindeutig (Rumbold und Crowther 2005).
Empfehlung
Eine generelle Vitamin-C-Substitution in der Schwangerschaft ist aufgrund der derzeit verfügbaren Daten nicht empfehlenswert. Eine Vitamin-C-Substitution bei Schwangeren mit einem erhöhten Präeklampsierisiko wird ebenfalls nicht empfohlen.
Vitamin K
Die antihämorrhagische Wirkung von Vitamin K wurde Ende der 1920er-Jahre entdeckt. Aufgrund der weiten Verbreitung in tierischen und pflanzlichen Lebensmitteln und des recht niedrigen Bedarfs von 60 μg/Tag auch für schwangere und stillende Frauen wird die Versorgung als ausreichend angesehen.
Studienbox
Frühgeborene haben ein erhöhtes Risiko für periventrikuläre Blutungen. Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse der Cochrane Collaboration (7 Studien, 607 Schwangere) zeigte allerdings keinen protektiven Effekt einer Vitamin-K-Substitution bei Frauen mit drohender Frühgeburt hinsichtlich periventrikulären Blutungen (Crowther et al. 2010).
Eine weitere Metaanalyse der Cochrane Collaboration von 2 randomisierten Interventionsstudien weist den Wert einer postpartalen intramuskulären bzw. oralen Applikation von 1 mg Vitamin K zur Prophylaxe einer innerhalb der ersten 7 Lebenstage auftretenden neonatalen Hamorrhagie bei Termingeburten nach Puckett und Offringa (2000).
Empfehlung
Eine generelle Vitamin-K-Substitution in der Schwangerschaft ist aufgrund der derzeit verfügbaren Daten nicht empfehlenswert. Eine postpartale Gabe von Vitamin K hat einen geringgradigen nachweisbaren Effekt auf eine Reduktion klinischer Blutungen.

Mineralien und Spurenelemente

Eisen
Die Zunahme des mütterlichen Blutvolumens und die damit verbundene Blutbildung fordern solche Mengen an Eisen ein, dass dies durch die Nahrung nicht ausreichend aufgenommen werden kann. Gespeichertes Eisen wird daher aus dem Hämoglobin der Mutter mobilisiert. Manche Substanzen beeinflussen die Eisenaufnahme im Darm negativ und andere positiv (Übersicht).
Einflussfaktoren auf die Eisenaufnahme
  • Gesteigerte Eisenaufnahme durch:
    • Salat, Früchte, Vitamin C (z. B. in Säften)
  • Verminderte Eisenaufnahme durch:
    • Tee, Kaffee, Rotwein, Fette, Sojaprodukte, Kalzium
Studienbox
Eine Analyse von 20 kontrollierten Studien zum Thema der Eisensubstitution in der Schwangerschaft, die von der Cochrane Collaboration durchgeführt wurde, ergab in der Interventionsgruppe eine Verbesserung von Serumferritin- und Hämoglobinwerten, jedoch keine Verbesserung aller untersuchten klinisch relevanten Parameter (Mahomed et al. 2000).
Empfehlung
Eine generelle Eisensubstitution in der Schwangerschaft ist aufgrund der derzeit verfügbaren Daten nicht empfehlenswert. In Ländern mit einer hohen Prävalenz an Eisenmangelanämie sowie in Risikokollektiven ist eine Eisensubstitution empfehlenswert.
Jod
Nach Definition der WHO ist Deutschland als mittelschweres Jodmangelgebiet anzusehen.
Jodprophylaxe
Der Zusammenhang zwischen Jodmangel und Kretinismus ist seit über 100 Jahren bekannt. Haddow et al. (1999) beschrieben ein Kollektiv von 62 Frauen mit TSH-Werten von durchschnittlich 13 mU/l, also über der 96. Perzentile eines Kollektivs von 25.000 Schwangeren. Die 7–9 Jahre alten Kinder dieser Frauen mit subklinischem Hypothyreoidismus wiesen signifikant geringere IQ-Werte als ein Vergleichskollektiv auf (–7 Punkte auf der Wechsler Intelligence Scale for Children). 11 Jahre nach der Schwangerschaft hatten 64 % der unbehandelten Frauen und 4 % der Kontrollpersonen einen klinisch relevanten Hypothyreoidismus.
In einer randomisierten Studie an 180 primär euthyreoten Frauen mit erhöhtem Thyreoglobulin und vermindertem T4 am Ende des 1. Trimeonons beispielsweise konnten Glinoer et al. (1995) nachweisen, dass sowohl eine Jodgabe als auch eine kombinierte Jod- und L-Thyroxin-Gabe mit jeweils 100 μg/Tag zu einer signifikanten Verbesserung von laborchemischen Parametern [Thyreotropin (TSH), Thyreoglobulin (TG), freies Thyroxin, T3/T4-Ratio) und klinischen Parametern (Schilddrüsenvolumen bei Müttern und Neugeborenen, Struma der Mütter) führt. Diese Ergebnisse wurden auch an anderen Populationen aus Gegenden mit mildem und mittelgradigem Jodmangel (Italien, Deutschland, Belgien) bestätigt (Romano et al. 1991; Glinoer et al. 1995; Klett et al. 1999).
In einem retrospektiven Vergleich von 38 Mutter-Kind-Paaren mit Jodprophylaxe während der Schwangerschaft (300 μg/Tag) und 70 Mutter-Kind-Paaren ohne Jodprophylaxe wurde von einer pädiatrischen Arbeitsgruppe eine signifikante Verminderung des Schilddrüsenvolumens der Neugeborenen nach Jodprophylaxe beobachtet. Ein vermehrtes Auftreten von Autoantikörpern wurde nicht beobachtet (Liesenkotter et al. 1996).
Auch in Gegenden mit minimalem Jodmangel (urinäre Jodausscheidung <80 μg/g Kreatinin) erscheint eine Jodprophylaxe während der Schwangerschaft sowie 6 Monate post partum effektiv. In einer prospektiv randomisierten Studie an 86 Frauen konnte durch eine Jodgabe von 200 μg/Tag eine signifikante Reduktion des mütterlichen Schilddrüsenvolumens ohne Steigerung der Rate an postpartaler Thyreoiditis erreicht werden. Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass eine Verminderung der Rate an klinischen Strumen nicht beobachtet wurde (Antonangeli et al. 2002). Auch in einer niederländischen Studie konnte gezeigt werden, dass jede zweite Frau mit einem freien T4-Wert unter der 10. Perzentile während des 1. Trimenons ein Kind mit einer messbaren Entwicklungsverzögerung hatte (Pop et al. 1999).
Empfehlung
Schwangere sollten täglich Jod in Tablettenform in einer Dosierung von 100–150 μg einnehmen.
Kalzium
Während der Schwangerschaft werden insgesamt 40 g Kalzium für die kindliche Entwicklung benötigt. Die täglich aufgenommene Kalziummenge sollte auf 1000–1200 mg gesteigert werden. Dies entspricht etwa 150 ml Milch, einer Scheibe Käse und anderthalb Bechern Joghurt. Statt aus Milchprodukten kann der erforderliche Bedarf jedoch auch durch spezielle Gemüsesorten wie Brokkoli, Fenchel und Lauch, durch kalziumreiche Mineralwässer oder Nahrungsergänzungsmittel gedeckt werden.
Studienbox
Eine Metaanalyse von 13 kontrollierten Interventionsstudien an 15.730 Schwangeren ergab für eine Kalziumsubstitution von mindestens 1000 mg täglich eine signifikante Reduktion der Rate an Hypertonie, Präeklampsie und Frühgeburtlichkeit (Hofmeyr et al. 2010). Schwangere mit einem erhöhten Präeklampsierisiko und einem niedrigen Kalziumspiegel profitierten am stärksten von einer Kalziumsubstitution.
Empfehlung
Während der Schwangerschaft ist eine Kalziumsubstitution von 1000 mg/Tag empfehlenswert, insbesondere für Schwangere mit einem erhöhten Präeklampsierisiko oder einem niedrigen Kalziumspiegel.
Magnesium
Magnesium ist als Mineralstoff sowohl für Menschen als auch für Tiere essenziell. Pflanzen verwelken bei Magnesiummangel, bei Menschen löst Magnesiummangel Muskelkrämpfe aus, die bis zu einem Herzinfarkt führen können.
Magnesium zur Behandlung von Wadenkrämpfen
Die Effektivität von Magnesium in unterschiedlichen Dosierungen zur Therapie von Wadenkrämpfen wurde in einer Vielzahl von Studien untersucht. Sowohl hoch als auch niedrig dosierte Gaben von Magnesium erwiesen sich als effektiv, etwa eine Substitution von 1-mal 300 mg Magnesiumzitrat (ca. 60 mg Magnesium) täglich (Roffe et al. 2002). In einer Metaanalyse von 5 Studien an über 350 Schwangeren erwies sich Magnesium in Form von Magnesiumzitrat oder Magnesiumlaktat in einer Dosierung von mindestens 15 mmol täglich als wirksames Therapeutikum, während Kalzium, Multivitaminpräparate und Natriumchlorid keine Wirksamkeit zeigten (Young und Jewell 2002). Als häufigste Nebenwirkung einer oralen Magnesiumtherapie trat in dosisabhängiger Form Diarrhö auf.
Generelle Magnesiumsubstitution in der Schwangerschaft
Insgesamt liegen zu dieser Fragestellung 7 kontrollierte Studien vor, in denen über 2.500 Frauen untersucht wurden. Eine Metaanalyse aller Studien zeigt, dass im Vergleich zu Placebo/keiner Intervention eine Magnesiumsubstitution spätestens ab der 25. Schwangerschaftswoche zu einer signifikant reduzierten Rate an Frühgeburten sowie Kindern mit intrauteriner Wachstumsrestriktion und geringem Geburtsgewicht führt. In Absolutzahlen kann eine Reduktion in der Größenordnung von 1–3 % erwartet werden, wobei Frauen mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten von der Magnesiumsubstitution stärker profitieren (Makrides und Crowther 2001).
Des Weiteren fällt in den einschlägigen Studien auf, dass Frauen unter Magnesium seltener hospitalisiert wurden und es mit einer durchschnittlichen Risikoreduktion von 62 % weniger häufig zu Blutungen in der Schwangerschaft kam. In einer systematischen Übersicht über 7 randomisierte Studien zur Magnesiumsubstitution konnte ebenfalls eine signifikante Reduktion von Feten mit Wachstumsrestriktion nachgewiesen werden (Merialdi et al. 2003).
Magnesium zur Behandlung vorzeitiger Wehentätigkeit ist als obsolet anzusehen.
Empfehlung
Schwangere sollten Magnesium in Form von Magnesiumzitrat oder Magnesiumlaktat in einer Dosierung von mindestens 15 mmol täglich einnehmen.
Fluorid
Fluor ist ein ubiquitär vorkommender Nahrungsbestandteil. In den USA und einigen europäischen Ländern erfolgt ein großer Anteil der Fluoraufnahme über fluoriertes Trinkwasser. Zu den natürlichen Quellen zählen Milch, Säfte und Tee, aber auch Hühnerfleisch und Meeresprodukte. Zudem erfolgt eine weitere Aufnahme über Zahnpasten und – hauptsächlich bei Kindern – über Fluorsupplemente.
Studienbox
In einer prospektiv randomisierten Studie an 1.400 Schwangeren wurde eine 6-monatige Fluoridsubstitution mit 1 mg/Tag gegen Placebo untersucht (Leverett et al. 1997). Nach 3 Jahren zeigte sich kein Unterschied in der Karieshäufigkeit der Kinder in der Interventionsgruppe (8 %) und der Kontrollgruppe (9 %).
Empfehlung
Eine generelle Fluoridsubstitution in der Schwangerschaft ist aufgrund der derzeit verfügbaren Daten nicht empfehlenswert.
Zink
Zink ist ein essenzielles Element, das nach seiner Aufnahme über die intestinale Mukosa seine Funktion in zahlreichen Enzymen ausübt. Reich an Zink sind Fleisch und Innereien, Getreidekeime und Meeresfrüchte.
Die Schwangerschaft führt zu einem um 3–5 mg höheren, die Stillzeit zu einem bis zu 4 mg erhöhten Bedarf. In dieser Zeit sinken die Zinkspiegel im mütterlichen Plasma um 1/3 im Vergleich zu Nichtschwangeren. Dies ist mitbedingt durch einen aktiven Transport durch die Plazenta zum Fetus.
Studienbox
Eine Metaanalyse von 20 randomisierten kontrollierten Interventionsstudien an über 15.000 Schwangeren konnte für eine Zinksupplementierung eine geringgradige, aber statistisch signifikante Reduktion an Frühgeburten nachweisen (relatives Risiko 0,86; 95 %-CI 0,76–0,97) (Mori et al. 2012).
Empfehlung
Eine Zinksupplementierung kann Schwangeren mit belasteter Anamnese hinsichtlich Frühgeburt empfohlen werden.

Ω3-Fettsäuren und Fisch

Docosahexaensäure DHA und kindliche Intelligenz
Mehrfach ungesättigte Fettsäuren wie Arachidonsäure (AA; 20:4 n-6) und DHA (22:6 n-3) sind für die Entwicklung des zentralen Nervensystems von Bedeutung.
Studienbox
In einer prospektiv randomiserten Studie an 341 Schwangeren wurde der Effekt von DHA-enthaltendem Kabeljauöl gegenüber Maisöl untersucht (Helland et al. 2003). Die Schwangeren erhielten die Präparate von der 18. Schwangerschaftswoche bis 3 Monate post partum. Im Alter von 6 Monaten, 9 Monaten sowie 4 Jahren wurden die Kinder nachuntersucht und einem Intelligenztest (Kaufman Assessment Battery for Children) unterzogen. Jene Kinder, deren Mütter das DHA-enthaltende Kabeljauöl eingenommen hatten, wiesen signifikant höhere Werte auf der Mental-processing-composite-Skala auf. In einem multiplen Regressionsmodell erwies sich die DHA-Einnahme als einziger unabhängiger Prädiktor der erreichten Werte für „mental processing“ im Alter von 4 Jahren.
Empfehlung
Mehrfach ungesättigte Fettsäuren wie DHA und AA haben während Schwangerschaft und Stillzeit einen positiven Einfluss auf verschiedene Parameter der frühkindlichen neurophysiologischen Entwicklung.

Probiotika

Pro-, Prä- und Synbiotika beeinflussen die natürliche Darmflora durch Bakterien, durch Bakteriennährstoffe oder die Kombination der beiden Stoffe. Gerade für Erstere konnte in einer placebokontrollierten Untersuchung festgestellt werden, dass in einer familiär belasteten Konstellation durch die regelmäßige Zufuhr von Lactobacillus rhamnosus in den letzten Wochen der Schwangerschaft und während des Stillens sowie eine Substitution des Kindes für 6 Monate das Risiko und die Häufigkeit von atopischen Hautveränderungen bei den Kindern während der beiden ersten Lebensjahre signifikant reduziert werden konnten (Kalliomäki et al. 2001, 2003). Allerdings konnte dieser Effekt in einer anderen Interventionsstudie an Schwangeren mit atoper Dermatitis nicht gezeigt werden. In dieser Studie wurde Lactobacillus acidophilus verwendet (Betsi et al. 2008).
Empfehlung
Für Schwangere mit belasteter Anamnese hinsichtlich atoper Dermatitis ist eine perinatale Substitution mit einem Lactobacillus-rhamnosus-Präparat empfehlenswert.

Genussmittel

Koffein

In tierexperimentellen Studien hat sich Koffein – z. T. allerdings in unphysiologisch hohen Dosen – als mutagen und teratogen erwiesen. Kleinwuchs als Folge der maternalen Koffeinexposition wurde bei Feten verschiedener Spezies gesehen.
Epidemiologische Studien mit unterschiedlich großem Koffeinkonsum in der Schwangerschaft sind in ihren Aussagen widersprüchlich. Einerseits wurde über vermehrte Aborte, Tot- und Frühgeburten berichtet, wenn der Konsum hoch oder exzessiv war (Wisborg et al. 2003). Das Risiko für frühe Spontanaborte steigt (Cnattingius et al. 2000).
Eine rezente, prospektive Studie hat gezeigt, dass Kaffeegenuss unter Berücksichtigung von Rauchen und Alkohol dosisabhängig zu Wachstumsrestriktion führt (CARE 2008).
Empfehlung
Die Food Standards Agency (UK) empfiehlt eine Beschränkung des Koffeinkonsums auf 100 mg/Tag. Das entspricht maximal 2 Tassen Kaffee oder 4 Tassen Tee.

Alkohol

Die Kombination von kindlicher Mangelentwicklung, Dysmorphien bzw. Fehlbildungen und mentalem Entwicklungsrückstand wird im deutschen Sprachgebrauch als Alkoholembryopathie (AE), im angloamerikanischen als „fetal alcohol syndrome“ (FAS) bezeichnet (Charakteristika Übersicht).
Charakteristika der ausgeprägten Alkoholembryopathie
  • Ausgeprägte pränatale Wachstumsrestriktion
  • Postnatale Wachstumsrestriktion und Untergewicht
  • Mikrozephalie
  • Statomotorische und mentale Retardierung, Hyperaktivität, muskuläre Hypotonie
  • Typisches Gesicht mit abgeflachter Stirn, Stupsnase, Epikanthus, ausgeprägten Nasolabialfalten, flachem Philtrum, schmalem Lippenrot, Retrognathie
  • Fehlbildungen (besonders Herz, Urogenitalsystem)
Es besteht Einigkeit darüber, dass ausgeprägte Fälle von Alkoholembryopathie nur gesehen werden, wenn die Mutter alkoholabhängig ist oder exzessiv in der Schwangerschaft getrunken wird. Aber im Gegensatz zu den klaren Beziehungen beim Rauchen, bei dem die Zahl der täglichen Zigaretten das Ausmaß des Schadens bestimmt, gibt es nur angedeutete Zusammenhänge zwischen den täglichen Trinkmengen und den Schweregraden der Alkoholembryopathie. Die Inzidenz der Alkoholembryopathie bei alkoholkranken Frauen wird auf 43 pro 1000 Lebendgeburten geschätzt (Spohr und Steinhausen 1996).
Studienbox
Mehrere Untersuchungen zur neurobiologischen Entwicklung und zum Verhalten von Kleinkindern in Abhängigkeit von der mütterlichen Alkoholmenge ergaben keinen risikofreien Grenzwert für die pränatale Alkoholexposition (Olson et al. 1997; Kartin et al. 2002). Dies wurde in umfassenden Untersuchungen bei 6- bis 7-Jährigen bestätigt (Sood et al. 2001). Ein systematischer Review aus dem Jahr 2007 hat die Effekte von geringfügiger Alkoholexposition und Betrunkenheit auf den Fetus evaluiert (Henderson et al. 2007a, b). Bei bis zu 6 Drinks war das relative Risiko für Fehlgeburten auf das 4-Fache erhöht. Bei einem ähnlich hohen Alkoholkonsum scheint auch das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod erhöht zu sein. Alkoholkonsum scheint keinen Einfluss auf Blutungen in der Schwangerschaft zu haben. Zur intrauterinen Wachstumsrestriktion gibt es widersprüchliche Ergebnisse.
Das Gleiche gilt für das Geburtsgewicht. Kleine Mengen von Alkohol scheinen eher vor geringem Geburtsgewicht zu schützen. Nur eine von 16 Studien, die Frühgeburt untersucht haben, fand ein erhöhtes Risiko. In diese Studie war allerdings nicht kontrolliert für den sozioökonomischen Status.
Keine der 6 Studien, die Fehlbildungen untersucht haben, konnten eine Assoziation mit Alkoholkonsum entdecken. 7 Studien haben die neuromotorische Entwicklung untersucht. Dabei konnte kein Zusammenhang mit geringfügigem Alkoholkonsum gefunden werden. Betrunkenheit allerdings scheint zu einem enthemmten Verhalten, einem niedrigeren verbalen IQ und einer Neigung zu delinquentem Verhalten sowie zu Lernproblemen zu führen.
Alkoholkonsum in der Schwangerschaft ist in Europa weit verbreitet. 25–50 % der Europäerinnen trinken während der Schwangerschaft Alkohol (www.ec.europa.eu/health-eu/news_alcoholineurope_en.htm).
Beratung und Therapie
Alkoholikerinnen sollten bezüglich einer sicheren Antikonzeption intensiv beraten werden.
Eine wirksame medikamentöse Behandlung ist nicht bekannt, es gibt zu diesem Thema keine relevanten prospektiven Studien (Smith et al. 2009). Psychologische Interventionen und Erziehungsprogramme sind erfolgreich in der Verminderung des Alkoholkonsums. Sie sind allerdings nicht ausreichend untersucht, um eine Methode besonders empfehlen zu können (Stade et al. 2009).
Die Empfehlungen für nicht alhoholabhängige Frauen sind unterschiedlich: In den USA wird zu völliger Abstinenz geraten, in Europa ist man der Auffassung, dass Alkoholgenuss in der Schwangerschaft in kleinen Dosen wahrscheinlich ungefährlich ist. Es wird aber geraten, nicht mehr als 1- bis 2-mal pro Woche maximal 1 Einheit (=1 Glas Wein) zu konsumieren und Betrunkenheit auf jeden Fall zu vermeiden (NICE 2008).

Rauchen in der Schwangerschaft

Häufigkeit und klinische Beobachtungen
Rauchen während der Schwangerschaft ist ein beträchtlicher und veränderbarer Risikofaktor für die fetale Entwicklung (Lumley et al. 2004; WHO 1999). Vor vielen Jahren schon wurde zum ersten Mal durch eine Studie gezeigt, dass das Aufhören während der Schwangerschaft einen positiven Effekt auf das Geburtsgewicht hat (Sexton und Hebel 1984). Eine rezentere Kohortenstudie zeigt, dass Rauchverzicht vor der 15. Schwangerschaftswoche die Rate an Frühgeburten, an Kindern unter der 10. Perzentile und an Schwangerschaftskomplikationen eventuell verringert.
In den Vereinigten Staaten hören bis zu 40 % der Schwangeren mit dem Rauchen auf (Woodby et al. 1999; Quinn 2000).
Beratung
Raucherinnen sollten möglichst frühzeitig in der Schwangerschaft erstmals beraten werden, aber durchaus in jedem Stadium der Schwangerschaft zum Aufhören ermutigt werden (NICE 2008). Als wirksame Intervention haben sich Gruppensitzungen, Verhaltenstherapie und ärztliche Beratungen erwiesen. Wenn ein Aufhören nicht möglich ist, sollte zumindest die Reduktion der Zigarettenzahl angestrebt werden.

Drogen in der Schwangerschaft

Schwangere sollten bei ihrem ersten Arztbesuch nicht nur über Alkohol und Nikotin, sondern auch über Drogenkonsum befragt werden. Dabei könnte ein Fragebogen hilfreich sein. Geschätzte 1–40 % aller Schwangeren haben Kontakt zu Drogen (z. B. Morphium, Heroin, Kokain, Marihuana, Diazepam). Rund eines von 10 Neugeborenen war während der Schwangerschaft stimmungsverändernden Drogen ausgesetzt (AAP/ACOG 2007).
Der Effekt von Cannabis auf die Schwangerschaft ist nicht genau erforscht. Zusätzlich ist der Genuss von Cannabis mit Rauchen assoziiert. Daher sollte Schwangeren unbedingt von Cannabis abgeraten werden (NICE 2008).
Schwangere, die härtere Drogen konsumieren, stellen eine Hochrisikogruppe dar, die einer spezialisierten, multidisziplinären Betreuung bedarf.

Sexualität in der Schwangerschaft

In mehreren Studien konnte keine Assoziation zwischen sexuellem Verhalten und Schwangerschaftsdauer sowie Schwangerschaftskomplikationen oder dem Zustand des Neugeborenen nachgewiesen werden (Perkins 1979; Zlatnik und Burmeister 1982; Neilson und Mutambira 1989).
Zwei amerikanische Kohortenstudien mit über 52.000 Schwangeren ergaben, dass die Häufigkeit von Geschlechtsverkehr umgekehrt proportional zur Frühgeburtenrate ist (Read und Klebanoff 1993; Berghella et al. 2002). Es konnte auch keine Assoziation zwischen Häufigkeit von Geschlechtsverkehr und perinataler Mortalität gezeigt werden.

Reisen in der Schwangerschaft

Bei Flugreisen gibt es zwei potenzielle Risken: die Thrombosegefahr und die Strahlenbelastung. Die niedrigere Sauerstoffspannung durch den Kabinendruck, der auf einem Äquivalent einer Seehöhe von 5000–8000 Fuß (1524–2438 m über dem Meer) gehalten wird, beeinträchtigt die fetale Sauerstoffversorgung nicht.
Die allgemeine Inzidenz symptomatischer Thrombosen nach Langstreckenflügen wird mit 1:500 bis 1:10.000 angegeben. Es wird eine erhöhte Thrombosegefahr bei Flugreisen während der Schwangerschaft vermutet, obwohl es dazu keine Dokumentation gibt.
Je größer die Flughöhe, desto höher die kosmische Strahlung. Diese besteht zu 90 % aus Protonenstrahlung. Die Jahresdosis, die bei einem Leben in großen Höhenlagen zustande kommt, ist allerdings ebenfalls beträchtlich (Jahresdosis in der Schweiz ca. 500 mrem). Die Jahresdosis einer Flugzeugcrew beträgt pro Jahr 20–900 mrem (0,2–0,9 mSv). Das Dosisäquivalent durch berufliche Exposition sollte für das Ungeborene nicht mehr als 50 mrem (0,5 mSv) pro Monat betragen. Ein klarer Nachweis eines erhöhten Fehl- oder Frühgeburtsrisikos durch fallweise Flugreisen in der Schwangerschaft existiert nicht. Die Datenlage zu einem erhöhten Abortrisiko bei Flugbegleiterinnen ist kontrovers.
Beratung
Schwere Anämie (aufgrund der niedrigeren Sauerstoffspannung) gilt als relative Kontraindikation für eine Flugreise während der Schwangerschaft. Bei gesunden Schwangeren kann eine Risikominimierung für Thrombose durch reichliches Trinken und die Vermeidung von Alkohol und Kaffee erfolgen. Im Allgemeinen wird empfohlen, gut angepasste Stützstrümpfe zu tragen. Aufgrund der Strahlenbelastung wird in der Schwangerschaft eine Vermeidung von häufigen Langstreckenflügen empfohlen. Hierzu gibt es allerdings keine epidemiologischen Studien.
Bei Autoreisen ist das richtige Tragen des Gurtes wichtig: Beim Dreipunktgurt sollte der Gurt oberhalb und unterhalb des Bauches verlaufen und keinesfalls quer über den schwangeren Bauch angelegt und getragen werden.

Höhenexposition in der Schwangerschaft

Leben auf großer Meereshöhe

Hypobare Hypoxie die häufigste Ursache für fetomaternale Hypoxie (Moore et al. 1998). Babys, die in großer Höhe geboren werden, sind klein, und ihre Größe ist umgekehrt proportional zur Anzahl der Generationen von Vorfahren, die in großer Seehöhe gelebt haben (Zamudio et al. 1993). So gebären Aymaras und Quechuas in Südamerika und Tibetanerinnen größere Kinder als Frauen europäischer Abstammung in südamerikanischen Hochgebirgsregionen (Zamudio et al. 1993). Der Unterschied im Geburtsgewicht beträgt etwa 100 g pro 1000 m Höhenzunahme.
Zur Adaptation an die große Höhe gehören u. a. Veränderungen im Thorax zur Verbesserung der Atemfunktion, in der Kapillardichte im Gewebe und in der Atemregulation. Es ist gezeigt worden, dass das Geburtsgewicht in dem Maße zunimmt, in dem die Schwangere in der Lage ist, ihr Atemminutenvolumen zu steigern (Huch 1996), und je größer das Lungenvolumen ist (McAuliffe et al. 2004).
Beratung
Die Empfehlungen bei geplanter Höhenexposition in der Schwangerschaft (meist kombiniert mit Sport) basieren nicht auf experimentellen Untersuchungen von Schwangeren, sondern auf einer Mischung aus höhenphysiologischen Kenntnissen, Befunden aus tierexperimentellen Untersuchungen, Erfahrungen aus dem Leben in großer Höhe und auf den Resultaten der wenigen systematischen Untersuchungen in der menschlichen Schwangerschaft (Jean et al. 2005).
Demnach ist besondere Vorsicht geboten
  • bei akuter Exposition in >3.000 m Höhe,
  • bei Sport in Höhen >2.500 m,
  • bei intensivem Sport in Höhen >2.000 m (v. a. in den ersten 3–4 Tagen des Aufenthalts),
  • bei Symptomen der Höhenkrankheit (beginnend 12 h nach Exposition),
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