Mehrlingsschwangerschaft und Mehrlingsgeburten

Die Behandlungsmethoden der Reproduktionsmedizin erhöhen die Inzidenz von Mehrlingsschwangerschaften um das 20-Fache. In den USA entstehen 1 % aller Schwangerschaften und 8–16 % aller Zwillingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion. Durch medikamentöse Ovulationsinduktion entstehen 3–7 % aller Schwangerschaften und 21–32 % aller Zwillingsschwangerschaften. Weltweit sind rund 25 % aller Schwangerschaften nach assistierter Reproduktion Zwillingsschwangerschaften.

In den letzten Jahren ist möglicherweise aufgrund entsprechender Richtlinien der Fachgesellschaften ein rückläufiger Trend von Mehrlingsschwangerschaften zu beobachten (Abb. 2, Martin et al. 2012b).

Postpartal stehen für die Bestimmung der Zygotie mehrere Untersuchungsansätze zur Verfügung, die sich in ihrer Aussagekraft, den anfallenden Kosten und der für die Durchführung notwendigen Expertise unterscheiden:

Fehlgeburtenrate und perinatale Mortalität sind bei monochorialen Zwillingen wesentlich höher als bei dichorialen, da monochoriale Zwillinge eine Reihe von spezifischen Komplikationen entwickeln können (Abschn. 6).

Der intrauterine Fruchttod eines monochorialen Zwillings führt häufig zum Tod oder zu einer neurologischen Störung des anderen Zwillings (Liu et al. 1992). Das ist besonders wichtig zur Beratung und für das weitere Vorgehen bei präterminaler Mangelversorgung eines Fetus und für den selektiven Schwangerschaftsabbruch bei Fehlbildungen (Abschn. 6.2 und 7.3).

Für die invasive Diagnostik (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese; Abschn. 7.1) bei hohem Risiko für genetische Erkrankungen und Chromosomenanomalien genügt es bei monochorialen Zwillingen meist, Material von einem Fetus zu gewinnen, da sie genetisch ident sind.

Wenn ein Fetus eine schwere Fehlbildung hat, kann bei dichorialen Zwillingen ein selektiver Schwangerschaftsabbruch mittels Fetozid durchgeführt werden. Bei monochorialen Zwillingen ist ein selektiver Abbruch nur durch die kompliziertere und risikoreichere Nabelschnurkoagulation möglich. Verstirbt ein Fetus bei offener Nabelschnur, verliert der andere Blut in den toten Fetus und kann als Folge davon ebenfalls sterben oder schwere neurologische Schäden davontragen.

Bei extremer Wachstumsdiskrepanz werden in Abhängigkeit von der Chorionizität andere Maßnahmen getroffen.

Die Ultraschalldiagnose einer frühen Mehrlingsschwangerschaft basiert auf der Darstellung von mehreren Gestationssäcken, die einen Dottersack enthalten, bzw. ab SSW 6 durch die Darstellung mehrerer Feten mit positiver Herzaktion. Ähnliche Flüssigkeitsansammlungen ohne die erwähnten Strukturen finden sich differenzialdiagnostisch bei Einlingsschwangerschaften im Uterus bicornis oder bei subchorialer Einblutung sowie nach der Rückbildung von Mehrlingsanlagen im Sinne eines „vanishing twin “.

Mittels Ultraschall kann die Chorionizität von Mehrlingsschwangerschaften bis zur SSW 14 meist sicher bestimmt werden: Dichoriale Zwillingsschwangerschaften haben eine Schicht Chorion zwischen den Amnionhäuten. Das ist in der Frühschwangerschaft besonders deutlich (Abb. 3a), bis zur SSW 14 und gelegentlich auch länger ist nur noch am Rand das λ-Zeichen oder der „twin-peak“ darstellbar (Abb. 4). Bei monochorialen, diamnialen Zwillingen sind in der Frühschwangerschaft die dünnen Amnionbläschen zu sehen, die nach Verschmelzung mit dem Chorion in spitzem Winkel auf dieses auftreffen (T-Zeichen ).

Diagnostisch für monochoriale, monoamniale Zwillinge ist die Verschlingung der Nabelschnüre, dies ist bereits ab dem Ende des 1. Trimenons darstellbar (Sebire et al. 2000; Abb. 3c). Da bei monochorialen, diamnialen Schwangerschaften in der Frühschwangerschaft die Amnionbläschen sehr dünn sein können, werden sie häufig fälschlich als monoamniale Schwangerschaften diagnostiziert (Abb. 3b).

In einer späteren Schwangerschaftswoche können andere Kriterien, wie das kindliche Geschlecht und die getrennte Plazentaanlage, herangezogen werden. Bei gleichem Geschlecht der Kinder und verschmolzenen Plazenten kann die Chorionizität jedoch ungewiss bleiben.

Monochoriale Zwillinge sind immer monoyzgot, daher gilt das altersentsprechende Aneuploidie risiko von Einlingen für beide Feten. Bei dichorialen Zwillingen, von denen 90 % dizygot sind, kann aufgrund der Zweieiigkeit aus mathematischen Gründen das doppelte Risiko für die Aneuploidie eines der beiden Feten angenommen werden. Das Risiko der beiden Kinder miteinander multipliziert ergibt das Risiko, dass beide Kinder betroffen sind.

Die Untersuchung der zellfreien DNA ist bei Zwillingsschwangerschaften durchführbar. Die Entdeckungsrate für Trisomie 21 ist etwas niedriger als bei Einlingsschwangerschaften, was höchstwahrscheinlich auf den niedrigeren Anteil fetaler DNA eines Zwillings im Vergleich zur gesamten zellfreien DNA zurückzuführen ist.

Mehrlingsschwangerschaften haben ein höheres Risiko für chromosomale und anatomische Fehlbildungen, nicht nur wegen der höheren Anzahl an Feten, sondern auch wegen des erhöhten Fehlbildungsrisikos, das mit monozygoten Zwillingsschwangerschaften assoziiert ist. Die Fehlbildungsrate bei Zwillingen pro Kind ist daher ca. doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften (Baldwin 1994).

Die häufigsten Fehlbildungen bei monozygoten Zwillingen sind u. a. Hydrozephalus, Anenzephalus, Holoprosenzephalie, sakrokokzygeales Teratom und Herzfehler.

Im 1. Trimenon ist über den Effekt der Chorionizität im Zusammenhang mit dem Tod eines Fetus oder Embryos wenig bekannt.

Das Vanishing-twin-Phänomen wurde bei Zwillingen im frühen 1. Trimenon in 21 % der Schwangerschaften beobachtet. Generell wird über ein gutes Schwangerschafts-Outcome beim überlebenden Embryo berichtet.

In der Schwangerschaftswoche 11–14 ist bei dichorialen Zwillingsschwangerschaften signifikant häufiger ein Fetus tot als bei Einlingsschwangerschaften (6 %). Bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften waren in dieser Studie nur bei 3 % ein oder beide Feten tot. Bei 24 % kam es im weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu einer Fehlgeburt der gesamten Schwangerschaft, darunter waren alle monochorialen Zwillinge.

Bei 3 % aller Zwillings- und bei 4 % aller Drillingsschwangerschaften kommt es zum Absterben eines Fetus (intrauteriner Fruchttod, IUFT) nach der 20. Schwangerschaftswoche. Es existieren einige wenige Berichte über Koagulopathien nach Versterben eines Fetus. Im Allgemeinen ist jedoch eine Gefährdung der Schwangeren nicht gegeben.

Bei dichorialen Zwillingen ist das Risiko für vorzeitige Wehen und Frühgeburt erhöht, ansonsten ist der lebende Fetus unbeeinträchtigt. Bei monochorialen Zwillingen führt der Tod eines Fetus zu akuten Episoden von Anämie mit konsekutiver Hypoxämie beim überlebenden Zwilling. Dadurch kommt es bei 25 %-41 % zum Tod oder zu einer schweren neurologischen Schädigung beim zweiten Zwilling. Die Schädigung scheint innerhalb von 24 Stunden einzutreten (Senat et al. 2003). Sind beim überlebenden Zwilling danach keine Anämiezeichen darstellbar, ist eine Schädigung unwahrscheinlich. Ischämische Läsionen können im MR als Infarktareale dargestellt werden.

Die Wahrscheinlichkeit, dass der Kozwilling stirbt, ist bei monochorialen 6-fach höher als bei dichorialen Zwillingen (Odds-Ratio 6,04; 95 %-CI 1,84–19,87). Neurologische Defekte sind ebenfalls deutlich häufiger beobachtet worden (Odds-Ratio 4,07; 95 %-CI 1,32–12,51]) (Ong et al. 2006).

Nach dem Tod eines Fetus sollte demnach innerhalb der ersten Tage eine intensive Überwachung mittels CTG und Doppler (Messung der V_max der A. cerebri media) stattfinden. Das weitere Prozedere wird vom Gestationsalter und vom Zeitpunkt des Versterbens des Zwillings bestimmt. Bei Anämiezeichen kann eine intrauterine Bluttransfusion durchgeführt werden. In einer höheren Schwangerschaftwoche nach unmittelbarem Versterbens des 2. Fetus, wobei dieses Intervall relativ willkürlich mit 12–24 h angegeben wird, ist die Entbindung zu erwägen (Quarello et al. 2008). Ein fetales MRI kann eine mögliche Schädigung des Gehirns dokumentieren, allerdings ist die Interpretation in Bezug auf das neurologische Outcome mitunter schwierig.

Bei dichorialen Zwillingen nimmt der lebende Zwilling keinen Schaden, und Entbindungszeitpunkt und Entbindungsmodus müssen deshalb nicht geändert werden.

Etwa 10 % aller frühgeborenen Kinder sind Mehrlinge, obwohl insgesamt nur 3 % aller Kinder Zwillinge sind und 0,1 % Drillinge. 12 % aller Mehrlingsschwangerschaften entbinden vor SSW 32 + 0 und 3,4 % vor SSW 28 + 0 – im Vergleich dazu entbinden nur 0,9 % aller Einlinge vor SSW 32 + 0 und 0,3 % vor SSW 28 + 0. Über 25 % der Frühgeborenen vor SSW 28 + 0 sind Mehrlinge. Anhand einer großen Neugeborenendatenbank (n = 51.388) konnte gezeigt werden, dass in jedem Gestationsalter Mortalität und Überleben ohne Morbidität bei Mehrlingen gleich sind wie bei Einlingen. Der bestimmende Faktor für Probleme ist also auch bei Mehrlingsschwangerschaften die Unreife (Garite et al. 2004).

Das mediane Gestationsalter bei Geburt beträgt bei Zwillingen 35,3 Schwangerschaftswochen, bei Drillingen 32,2 Schwangerschaftswochen und bei Vierlingen 29,9 Schwangerschaftswochen (Martin et al. 2012a).

Für die Prädiktion der Frühgeburt spielt die Chorionizität eine wichtige Rolle: Das Risiko für eine spontane Frühgeburt vor 32 SSW ist bei monochorialen Zwillingen doppelt so hoch wie bei dichorialen (9 vs. 5,5 %) (Sebire et al. 1997).

Ein wichtiger Prädiktor spontaner Frühgeburten bei Zwillingen ist die Zervixlänge in SSW 20–24. Eine Studie von 1.200 Zwillingsschwangerschaften zeigte, dass die Zervixlänge der einzige unabhängige Prädiktor der spontanen Frühgeburt ist (To et al. 2006). Bei symptomatischen Patientinnen wird zusätzlich die Messung des fetalen Fibronektins zur Prädiktion des Frühgeburtsrisikos innerhalb der nächsten 7 Tage herangezogen (Conde-Agudelo und Romero 2010).

Frühzeitige Entbindungen aufgrund anderer Schwangerschaftskomplikationen sind bei Mehrlingen ebenfalls häufiger als bei Einlingen. Eine britische Studie zeigte, dass die Inzidenz der Präeklampsie bei Zwillingsschwangerschaften mit 6–27 % deutlich höher ist als bei Einlingsschwangerschaften, bei Drillingsschwangerschaften beträgt sie 5–46 % (Savvidou et al. 2001). Eine rezente Studie aus Österreich zeigte eine Präeklampsierate von 9 % bei Zwillingsschwangerschaften (Klein et al. 2011).

Die Rate an Wachstumsrestriktionen ist bei Zwillingen ebenfalls höher als bei Einlingsschwangerschaften. So ist bei 1,7 % aller dichorialen und bei 7,5 % aller monochorialen Zwillinge das Geburtsgewicht beider Kinder unter der 5. Perzentile (Sebire et al. 1997). Das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs ist bei Zwillingen doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften (Myles et al. 1997).

Bettruhe senkt weder die Frühgeburtsrate noch die perinatale Mortalität bei Mehrlingsschwangerschaften (Crowther und Han 2010). Der Einsatz einer Cerclage zeigte bei Zwillingsschwangerschaften mit verkürzter Zervix sogar eine Verdoppelung der Frühgeburtenrate (Berghella et al. 2005).

Progesteron senkt bei Einlingsschwangerschaften mit erhöhtem Frühgeburtsrisiko (Zustand nach Frühgeburt bzw. verkürzte Zervix) die Frühgeburtsrate. Bei Zwillingen führt die wöchentliche Injektion von 17α-Hydroxyprogesteron zur keiner Reduktion der Frühgeburtsrate (Rouse et al. 2007; Combs et al. 2011, Senat et al. 2013). Eine Studie mit 67 Zwillingen zeigte eine Reduktion der Frühgeburtsrate vor SSW 37 durch die Gabe von vaginalem Progesteron (Cetingoz et al. 2011). Größere Studien bestätigten dies jedoch nicht (Norman et al. 2009; Rode et al. 2011). Subanalysen zeigten, dass die Gabe von vaginalem Progesteron bei Hochrisikopatientinnen (Zwillingsschwangere mit anamnestischer Frühgeburt oder verkürzter Zervix) das Frühgeburtsrisiko nicht signifikant senkt (Fonseca et al. 2007; Klein et al. 2011). Eine Metaanalyse zeigte durch die Anwendung von vaginalem Progesteron eine signifikante Reduktion des Auftretens eines kombinierten Outcome-Parameters, der neonatale Mortalität und Morbidität beinhaltet (Romero et al. 2012). Der Effekt von vaginalem Progesteron bei Zwillingsschwangerschaften mit verkürzter Zervix wird derzeit in einer großen Studie untersucht.

Die Diagnose der drohenden Frühgeburt ist im Zeitraum von SSW 24 + 0 bis 33 + 6 von besonderer Bedeutung. Verdacht auf eine drohende Frühgeburt besteht, wenn eines oder mehrere folgender Symptome auftreten:

Diagnostisch eingesetzt werden die Messung der Zervixlänge, die Bestimmung des fetalen Fibronektins im Vaginalsekret, immunchromatographische Tests zum Fruchtwassernachweis und die Kontrolle der Infektionsparameter zur Einschätzung eines Amnioninfektionssyndroms (Asrat 2001; Tsoi et al. 2003; Cousins et al. 2005; Gomez et al. 2005; Singer et al. 2007).

Bei drohender Frühgeburt wird auch bei Mehrlingsschwangerschaften die Durchführung einer Tokolyse bis zum Erreichen der Lungenreifung empfohlen. Oxytozinantagonisten stellen aufgrund der erhöhten kardiorespiratorischen Belastung bei Mehrlingsschwangerschaften das Mittel der 1. Wahl dar (Kap. Frühgeburt: Pränatale und intrapartale Aspekte).

Zwillinge haben ein niedrigeres Geburtsgewicht als Einlinge, im Schnitt um 800 g. Das ist bedingt durch die Frühgeburtlichkeit und durch die höhere Rate an Wachstumseinschränkungen. Diese stellt einen bedeutenden Faktor in der neonatalen Morbidität von Zwillingen dar, und es besteht eine 2,5-fach höhere Mortalität im Vergleich zu eutrophen Zwillingen. Häufig ist nur einer der beiden Zwillinge betroffen. Die Angaben zum diskordanten Wachstum reichen in der Literatur von 4–23 %. Die extreme Wachstumsdiskordanz stellt bei monochorialen Zwillingen ein besonderes Problem dar (Abschn. 6.2).

Mögliche Ursachen der Wachstumseinschränkung sind wie bei Einlingen Plazentainsuffizienz, Infektionen sowie chromosomale und konstitutionelle Faktoren (Kap. Fetale Wachstumsrestriktion (FGR)).

Für die Beurteilung des intrauterinen Wachstums von Zwillingen wird vom ACOG empfohlen, dass Wachstumstabellen heranzuziehen sind, die auf Mehrlingsschwangerschaften basieren. In einer großen retrospektiven Untersuchung waren erst ab der 36. SSW Unterschiede im Wachstum von Einlings- und Zwillingsfeten zu verzeichnen (Luke et al. 1993). Basierend auf diesen Ergebnissen können Normkurven für Einlingsgraviditäten verwendet werden. Der Fundusstand stellt keine geeignete Methode dar, um eine Wachstumsrestriktion oder ein diskordantes Wachstum festzustellen.

Bei beginnender Wachstumseinschränkung ist bei normaler Morphologie des Fetus von einer Plazentainsuffizienz auszugehen und eine entsprechende weitere Überwachung einzuleiten (Kap. „Fetale Wachstumsrestriktion (FGR)“).

Zwischen der Schwangerschaftswoche 16 und 24 beträgt die Fehlgeburtenrate von monochorialen Zwillingen 12 %, das ist 6-mal höher als bei dichorialen Zwillingen. Die Hauptursache dafür ist das fetofetale Transfusionssyndrom. 30 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften zeigen in der 16. SSW folgende 3 Zeichen einer Imbalance:

Davon entwickelt knapp die Hälfte, also insgesamt 10 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften, ein fetofetales Transfusionssyndrom. Dieses ist gekennzeichnet durch die klassische Anhydramnion-Polyhydramnion-Sequenz und kann in 5 Stadien eingeteilt werden (Quintero et al. 1999).

Die Mortalität beim unbehandelten FFTS ist 90 % (Yamamoto und Ville 2006). Als Behandlungsmöglichkeit hat sich die perkutane fetoskopische Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen etabliert. Die Prognose des fetofetalen Transfusionssyndroms vor der 26. SSW ist sowohl im Hinblick auf Überlebensraten als auch auf neurologisches Outcome nach Laserbehandlung signifikant besser als nach Amniodrainage. Daher gilt die fetoskopische Laserablation bei FFTS zwischen der 16. und 26. Schwangerschaftswoche als Therapie der Wahl (Senat et al. 2004). Tritt das FFTS nach der 26. SSW auf, scheint eine Laserbehandlung noch bis zur Schwangerschaftwoche 28 Vorteile zu bringen (Middeldorp et al. 2007). Für ein späteres FFTS sind eine vorzeitige Entbindung oder Amniondrainage als Therapiemöglichkeiten anzusehen.

Der Anteil an Kindern mit neurologischen Auffälligkeiten nach Laserbehandlung eines FFTS ist bei Geburt 6,1 % und 11,1 % nach 6–48 Monaten. 40 % der Auffälligkeiten waren Zerebralparesen, und es wurde kein Unterschied zwischen Donor und Rezipient gesehen (Rossi et al. 2011). Diese Risiken unterscheiden sich nicht signifikant von dem Hintergrundrisiko monochorialer Zwillingschwangerschaften.

Das Wachstum zweier Feten ist in den seltensten Fällen völlig ident, wodurch es in beinahe allen Mehrlingsschwangerschaften zu geringen Größenunterschieden zwischen den Zwillingen kommt. Steigt die Diskrepanz der Scheitel-Steiß-Längen jedoch über 10–14 % an, sind weiterführende Untersuchungen notwendig, um auf evtl. vorliegende Probleme entsprechend reagieren zu können.

Die Wachstumsdiskrepanz im 1. Trimenon hat bei monochorialen Zwillingen eine wesentlich schlechtere Prognose als bei dichorialem Plazentationstyp. Wachstumsdiskrepanz und erhöhte Nackentransparenzmessung können frühe Hinweiszeichen auf ein FFTS sein (El Kateb et al. 2007). Bei dichorialen Zwillingen kann ein großer Unterschied in der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) ein Hinweis auf Trisomie 18, Triploidie oder andere Fehlbildungen sein (Kalish et al. 2004; Salomon et al. 2005). Bei normalen Chromosomen ist die Mortalität bei wachstumsdiskrepanten dichorialen Zwillingen sehr niedrig.

Die extreme Wachstumsdiskrepanz gehört nach dem momentanen Wissensstand zu den bedrohlichsten Zustandsbildern bei monochorialen Zwillingen. Besonders bei intermittierendem „zero“ oder „reverse flow“ in der A. umbilicalis des kleineren Fetus konnte gezeigt werden, dass es bei 15 % zu einem unerwarteten intrauterinen Fruchttod kommt sowie zu Gehirnläsionen bei knapp 20 % der größeren Feten (Gratacos et al. 2007). In diesen Fällen sind praktisch immer große arterioarterielle Anastomosen zu finden (Abb. 5).

Die monoamniale Zwillingsanlage liegt in rund 0,3 % aller Zwillingsschwangerschaften bzw. in 2/10.000 Schwangerschaften vor. Die Diagnose kann bereits im 1. Trimenon durch die Verdrillung der Nabelschnüre gestellt werden (Abschn. 3, Abb. 3c).

Die Besonderheit der monoamnialen Zwillingsschwangerschaft ist die hohe perinatale Mortalität, die ab dem 1. Trimenon bis zu 75 % betragen kann. Diese Mortalität beruht auf der hohen Rate an Fehlbildungen und plötzlichem intrauterinem Fruchttod. Es muss gezielt eine fehlende Trennung der Embryonalanlage ausgeschlossen werden (Pagusbildung). Die hohe Rate an Fehlbildungen wird durch späte Teilung der Embryonalanlage und hämodynamisches Ungleichgewicht erklärt (Sebire et al. 2000).

Die späten intrauterinen Fruchttode sind durch ein akutes FFTS oder durch Nabelschnurverwicklung zu erklären. Das chronische FFTS wird bei monoamnialen Zwillingen sehr selten beschrieben. Die Ursache dafür liegt vermutlich in sehr großen, oberflächlichen Gefäßanastomosen an der Plazenta. Die Mortalität ist evtl. durch sehr engmaschige Betreuung und frühzeitige Entbindung auf 10 % zu senken, wie aus Beobachtungsstudien hervorgeht (Durand-Reville et al. 2005; Ezra et al. 2005; Heyborne et al. 2005; DeFalco et al. 2006).

Früher versuchte Methoden, wie die Reduktion von Fruchtwasser durch die Gabe von Sulindac (Pasquini et al. 2006) oder serielle Amniodrainagen, wurden wieder verlassen. Das derzeit international anerkannte Procedere ist eine möglichst frühe Fehlbildungsdiagnostik mit einer Aufklärung der Patientin über die Prognose. Überleben die Feten das 1. und 2. Trimenon, erscheint eine engmaschige stationäre Überwachung ab der SSW 26 mit elektiver Entbindung in der SSW 32 sinnvoll.

Die extremste Manifestation des FFTS ist eine Zwillingsentstehung, bei der ein Zwilling kein Herz hat und auch als Acardius bezeichnet wird. Diese Zwillingsfehlentwicklung läuft auch unter dem Synonym „twin reverse arterial perfusion“ (TRAP), um den zugrunde liegenden Mechanismus zu erklären (Abb. 6). Die Inzidenz beträgtt ungefähr 1 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften, d. h. 1/35.000 Schwangerschaften (Sogaard et al. 1999). Der acardische Zwilling kann als Parasit bezeichnet werden, weil das Blut für seine Versorgung vom normalen Zwilling gepumpt wird. Das kann beim Pumpzwilling zu einem Herzversagen aufgrund zu hoher Auswurfleistung führen.

Als Entstehungsmechanismus vermutet man arterioarterielle und venovenöse Anastomosen in der Plazenta, kombiniert mit einer verspäteten Herzentwicklung von einem der Zwillinge in der Frühschwangerschaft (Benirschke und des Roches Harper 1977; Gibson et al. 1986). Wenn ein Zwilling sich langsamer entwickelt, führt die Imbalance des Blutdrucks zu einer retrograden Durchblutung des schwächeren Zwillings. In weiterer Folge kommt es zu einer Fehlentwicklung des Herzens, die selten über ein rudimentäres Stadium hinausgeht.

Das Erscheinungsbild des acardischen Zwillings kann stark variieren. Im Allgemeinen ist die obere Körperhälfte kaum entwickelt, und häufig fehlen Kopf, Wirbelsäule und obere Extremitäten. Ödeme und zystisches Hygrom sind sehr häufig (Van Allen et al. 1983). Dies ist dadurch zu erklären, dass in der unteren Körperhälfte nach dem Eintritt des Blutes der meiste Sauerstoff verbraucht wird, sodass für die obere Körperhälfte nur noch sehr sauerstoffarmes (Quintero et al. 1995; Sepulveda et al. 1995) Blut übrig bleibt.

Eine andere Theorie für acardische Zwillingsentstehung ist die separate Befruchtung des Polkörperchens. Dies erklärt aber die meisten Fälle nicht, und in einer Untersuchung mittels DNA-Fingerprinting konnte gezeigt werden, dass diese Zwillingspaare monozygot sind (Bieber et al. 1981; Fisk et al. 1996).

Die Ultraschalldiagnose wird durch einen Fetus, der sich bewegt und wächst, aber keinen eigenen Herzschlag hat, gestellt. Pathognomonisch ist die umgekehrte arterielle Durchblutung, die mittels Dopplerströmungsmessungen darstellbar ist (Pretorius et al. 1988). Differenzialdiagnostisch ist beim fetofetalen Transfusionssyndrom eine eigene Herzaktion des kleineren Fetus darstellbar. Bei Verdacht auf intrauterinen Fruchttod und bei einem komplexen Fehlbildungssyndrom eines Zwillings muss ebenfalls an eine TRAP gedacht werden (Sepulveda et al. 1993; Petersen et al. 2001).

Der acardische Zwilling ist nicht lebensfähig, aber auch beim Pumpzwilling besteht ein hohes Risiko für einen intrauterinen Fruchttod infolge von Herzversagen oder extremer Frühgeburt als Konsequenz eines Polyhydramnions (Moore et al. 1990; Cox et al. 1992). Dieses Risiko ist direkt abhängig von der Größe des acardischen Zwillings. Ist der acardische Zwilling wesentlich kleiner als der Pumpzwilling, kann ein abwartendes Management sinnvoll sein. Bei einem sehr großen Acardius ist das Risiko für den Pumpzwilling sehr hoch.

Als Behandlungsmöglichkeiten bieten sich hier die Koagulation der Nabelschnur mittels Laser am Ende des 1. Trimenons bzw. der Verschluss der Nabelschnur mittels bipolarer Koagulation im 2. Trimenon an (Quintero et al. 1995; Sepulveda et al. 1995). Als Therapieindikationen gelten ein Abdominalumfang des Acardius von mehr als 50 % des Pumpzwillings, kardiale Dekompensation, Polyhydramnion bzw. monoamniale Zwillingsschwangerschaft (Sepulveda und Sebire 2004; Weisz et al. 2004; Quintero et al. 2006).

Bei eineiigen Zwillingen teilt sich die befruchtete Eizelle in 2 eigenständige Embryonalanlagen auf. Bei einer unvollständigen Durchschnürung des Embryoblasten im späten Entwicklungsstadium der Blastozyste nach dem 13. Tag nach der Befruchtung bleiben die beiden Feten miteinander verbunden. Diese Doppelfehlbildung wird auch als siamesische Zwillinge bezeichnet.

Die statistische Wahrscheinlichkeit für eine Doppelfehlbildung liegt zwischen 1:60.000 und 1:200.000. Dies entspricht einer Frequenz bei monozygoten Zwillingsschwangerschaften von 1:300. Da jedoch durchschnittlich 3 von 10 siamesischen Zwillingen pränatal sterben, kommt nur etwa ein siamesisches Zwillingspaar auf 1 Mio. Lebendgeburten.

Es können verschiedene Körperbereiche betroffen sein (Übersicht).

Eine seltene Komplikation monochorialer Zwillingsschwangerschaften ist das „twin anemia polycythemia sequence (TAPS)“. Aufgrund kleiner, weniger plazentarer Anastomosen (Durchmesser <1 mm) kommt es zur unbalancierten Transfusion – bei einem Fetus kommt es zur Anämie, beim anderen zur Polyglobulie (Lopriore et al. 2007). TAPS kann sowohl spontan auch als Komplikation nach einer Laserkoagulation zur Behandlung eines FFTS auftreten, wenn kleine Anastomosen nicht koaguliert wurden. Zur Diagnose eines TAPS wird mittels Doppleruntersuchung im Ultraschall die Flussgeschwindigkeit der fetalen A. cerebri media (MCA) gemessen. Beim anämischen Donor tritt eine maximale Flussgeschwindigkeit >1,5 MoM („multiple of the median“) auf, beim plethorischen Rezipienten beträgt die maximale Flussgeschwindigkeit <0,8–1,0 MoM. Unbehandelt kann das TAPS zu Aszites, Perikarderguss, Dilatation des Herzens, Hydrops und intrauterinem Fruchttod führen.

Die ideale Therapie ist unklar, mögliche Therapieoptionen sind Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen, intrauterine Transfusion beim anämischen Fetus und partielle Austauschtransfusion beim polyzythämischen Fetus (Genova et al. 2013). In einem späteren Gestationsalter ist eine vorzeitige Entbindung anzustreben.

Wünschen die Eltern eine Karyotypisierung, stehen 2 Möglichkeiten zur Verfügung:

Wenn zwischen AC und CVS bei Zwillingsschwangerschaften entschieden werden soll, sind die relative Sicherheit beider Eingriffe, die Sicherheit, genetisches Material von beiden Feten zu gewinnen, und das wahrscheinliche folgende Management entscheidend für die Wahl der Technik. Bei Zwillingsschwangerschaften sollten diese Eingriffe immer in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden.

Bei Amniozentesen ist es wichtig sicherzustellen, dass Fruchtwasser aus beiden Fruchtsäcken gewonnen wird. Am häufigsten wird der Eingriff mit zwei Einstichen durchgeführt, mit oder ohne Einbringen von Methylenblau nach Entnahme der 1. Probe, aber er kann auch mit der Einnadeltechnik durchgeführt werden. Das Risiko, bei einer CVS 2-mal die gleiche Plazenta zu biopsieren, ist allerdings relativ hoch. Der Vorteil der frühen Diagnose besteht im geringeren Fehlgeburtenrisiko im Falle eines nachfolgenden Fetozids. Es schein kein signifikanter Unterschied in Bezug auf das Fehlgeburtsrisiko zwischen CVS und Amniozentese zu bestehen (Agarwal und Alfirevic 2012).

Selektiver Fetozid ist die Methode der Wahl bei Trisomie 21, wenn die Eltern einen Schwangerschaftsabbruch wünschen. Bei Trisomie 18 ist ein abwartendes Management möglicherweise besser.

Die überwiegende Mehrzahl höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften entsteht nach assistierter Reproduktion. Drillings- und höhergradige Mehrlingsschwangerschaften führen häufig zu Fehlgeburten und Frühgeburten, und infolgedessen ist die perinatale Mortalität hoch. Dieses Risiko kann durch eine Reduktion vermindert werden, wobei das Outcome bei einer Reduktion auf Zwillinge besser ist als bei einer Reduktion auf Einlinge oder Drillinge. Die Fehlgeburtenrate bei einem erfahrenen Operateur sind aber v. a. abhängig von der Zahl der Feten: Sie beträgt 4,5 % bei Drillingen, 8 % bei Vierlingen, 11 % bei Fünflingen, und 15 % bei Sechslingen oder mehr Feten (Evans und Britt 2008).

Der iatrogene Tod des Fetus wird durch ultraschallgezielte Injektion von Kaliumchlorid in das fetale Herz induziert. Der Eingriff kann ab der 7. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Da die spontane Fehlgeburtenrate nach dieser frühen Woche noch relativ hoch ist, empfiehlt es sich jedoch, den Eingriff ab SSW 11 durchzuführen. Des Weiteren können am Ende des 1. Trimenons mittels Ultraschall schon schwere Fehlbildungen und Hinweiszeichen auf Chromosomenstörungen festgestellt werden. In manchen Zentren wird vor der Reduktion eine Karyotypisierung durchgeführt, meist wird Ultraschallscreening als ausreichend empfunden.

Ist bei Mehrlingsschwangerschaften ein Fetus von einer Fehlbildung oder Chromosomenstörung betroffen, kann die gesamte Schwangerschaft fortgesetzt werden oder ein selektiver Abbruch des fehlgebildeten Fetus durchgeführt werden. Bei Fällen, in denen die Fehlbildung nicht letal ist, aber die Eltern einen Schwangerschaftsabbruch wünschen, kommt ein selektiver Fetozid in Frage. Bei letalen Fehlbildungen ist möglicherweise ein abwartendes Management am besten, es sei denn, die Fehlbildung an sich stellt ein Risiko für den gesunden Fetus dar.

Entscheiden sich die Eltern bei Diagnose einer chromosomalen oder anatomischen Fehlbildung für einen selektiven Fetozid, so hat dieser in der 12. SSW ein Fehlgeburtenrisiko von 8 %. 1/4 dieser Fehlgeburten finden innerhalb der 1. Woche statt, aber die verbleibenden 75 % sind auf 6–8 darauf folgende Wochen verteilt. Wird der selektive Fetozid in der 20. SSW durchgeführt, ist das Fehlgeburtenrisiko 20 % Ein guter Teil findet nach der 24. SSW statt, was zu einer extremen Frühgeburt mit allen damit verbundenen Komplikationen führen kann. Daher ist eine möglichst frühzeitige Diagnostik angezeigt.

Bei monochorialen Zwillingen führt der Tod eines Fetus in ungefähr 1/3 der Fälle beim anderen Fetus zum Tod oder zu einer neurologischen Schädigung aufgrund von Hypotonie und Anämie. Daher kommt am ehesten eine Nabelschnurkoagulation beim fehlgebildeten Fetus in Frage (O‘Donoghue et al. 2009; Rossi und D‘Addario 2009).

Bei letalen Fehlbildungen ist die Frage des selektiven Abbruchs in Abhängigkeit von den Folgen der Fehlbildung während der Schwangerschaft zu entscheiden. Es entwickeln z. B. 50 % aller Feten mit Anenzephalus ein Polyhydramnion, das eine Frühgeburt auslösen und damit den anderen gefährden kann. Bei dichorialen Zwillingen scheint laut retrospektiver Analyse und Literaturrecherche (Vandecruys et al. 2006) das beste Management Abwarten und Amniodrainage mit Fetozid bei Polyhydramnion zu sein, bei monochorialen/monoamnialen Zwillingen ist wegen des hohen Risikos eines intrauterinem Sterbens wegen Nabelschnurumschlingung möglicherweise ein frühzeitiger Fetozid von Vorteil.

Wiederholte Fruchtwasserdrainage war bis zum Aufkommen der Laserkoagulation der kommunizierenden Gefäße die am weitesten verbreitete Therapie für das FFTS. Durch die Drainage konnte nicht nur das Polyhydramnion behoben werden, sondern es wurde häufig dadurch auch die Fruchtwassermenge im Gestationssack mit dem Oligohydramnion verbessert. Das wird durch den Wegfall des Drucks erklärt, der sich möglicherweise besonders bei Insertio velamentosa der Nabelschnur ausgewirkt hat (Jauniaux et al. 2001).

Die Laserkoagulation ist jetzt die Therapie der Wahl des FFTS, wenn es vor der SSW 26 auftritt.

Bei monochorialen Zwillingen ist der Verschluss der Nabelschur die Therapie der Wahl bei Wunsch nach selektivem Schwangerschaftsabbruch bzw. wenn der intrauterine Fruchttod eines Fetus sehr wahrscheinlich ist.

Ein hoher Anteil an Mehrlingsschwangerschaften endet mit einer spontanen oder iatrogenen Frühgeburt, in Österreich werden 68,4 % aller Mehrlingsschwangerschaften vor SSW 37 + 0 entbunden.

Bei >30 % aller Zwillingsschwangerschaften stellt sich aber die Frage nach dem optimalen Geburtszeitpunkt: Wahrscheinlich ist das bei unkomplizierten, dichorialen Zwillingen die Schwangerschaftswoche 38. Diese Empfehlung basiert auf epidemiologischen Daten zweier großer Studien aus Japan und den USA, wonach bei insgesamt 300.000 Zwillingsschwangerschaften der Nadir der perinatalen Mortalität bei 37–38 Schwangerschaftswochen lag. Dieser liegt bei Einlingsschwangerschaften bei 39–40 Wochen (Minakami und Sato 1996; Kahn et al. 2003). Kleinere europäische Studien kamen zum gleichen Ergebnis (Sairam et al. 2002). Es gibt allerdings Publikationen, die von einer höheren neonatalen Morbidität bei Entbindung vor SSW 38 im Vergleich zu später berichten, daher ist vor einer früheren Entbindung ohne Zusatzindikation abzuraten (Udom-Rice et al. 2000; Hartley et al. 2001).

Bei monochorialen diamnialen Zwillingen wurden ursprünglich hohe Mortalitätsdaten publiziert. Die Datenlage dazu ist uneinheitlich. Das Royal Collage of Obstectricians and Gynaecologists (2008) empfiehlt eine Entbindung bei unkompliziertem Verlauf in der Schwangerschaftswoche 36–37(Barigye et al. 2005; Cleary-Goldman und D‘Alton 2005; Simoes et al. 2006; Hack et al. 2008).

Bei rund 60 % aller Zwillingsschwangerschaften kommen Poleinstellungsanomalien von einem oder beiden Kindern vor (Boggess und Chisholm 1997; Benachi und Pons 1998). Das Educational Bulletin des American College of Obstetricians u. Gynecologists (ACOG) aus dem Jahr 1999 schreibt, dass eine vaginale Geburt bei 2 Schädellagen zu erwarten ist, es sei denn, es besteht eine besondere Kontraindikation für eine vaginale Geburt (1999).

Die meisten Autoren stimmen überein, dass eine vaginale Geburt ab der Schwangerschaftswoche 34 angestrebt werden kann, wenn beide Feten mindestens 1500–2000 g wiegen und in Schädellage sind. In früheren Schwangerschaftswochen und bei geringerem Gewicht gehen die Meinungen auseinander. Daher wurde im Jahr 2003 ein systematisches Review durchgeführt, in dem retrospektive und prospektive Kohortenstudien sowie prospektiv randomisierte Studien eingeschlossen wurden, die geplante Schnittentbindung mit geplanter vaginaler Geburt verglichen. Dabei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der perinatalen oder neonatalen Mortalität, Morbidität oder in der mütterlichen Morbidität. Geplante Entbindung per Kaiserschnitt könne nur das Risiko eines niedrigen 5-min-Apgar-Scores vermindern, besonders wenn der erste Zwilling in Beckenendlage ist. Ansonsten gibt es keine Evidenz, dass eine geplante Schnittentbindung besser ist als eine vaginale Geburt (Hogle et al. 2003).

Heutzutage wird bei höhergradigen Mehrlingen eine Entbindung per sectionem empfohlen. Diese hat an einem Zentrum mit intensivneonatologischer Versorgungsmöglichkeit zu erfolgen.