Die Geburtshilfe
Autoren
E. Krampl-Bettelheim und C. Worda

Mehrlingsschwangerschaft und Mehrlingsgeburten

Mehrlingsgeburten stellten aufgrund der assistierten Reproduktion und des steigenden Lebensalters der Gebärenden einen wachsenden Anteil aller Geburten dar, jetzt scheint sich erstmals ein rückläufiger Trend abzuzeichnen.
Essenziell ist die Unterscheidung von mono- und dichorialen Zwillingsschwangerschaften. Monoamniale und siamesische Zwillinge, die TRAP-Sequenz („twin reversed arterial perfusion“), die extreme Wachstumsdiskrepanz, die „twin anemia polycythemia sequence“ (TAPS) und das fetofetale Transfusionssyndrom bei monochorialen Zwillingen sind Konstellationen, die einzigartig bei Mehrlingsschwangerschaften auftreten.
Die perinatale Mortalität wird bei Zwillingen 3–7× höher eingestuft als bei Einlingen und kommt durch das häufigere Auftreten von Frühgeburten, Wachstumsrestriktionen, Fehlbildungen sowie durch zwillingsspezifische Komplikationen bei monochorialen Zwillingen zustande.

Zum Einstieg

Die Zahl der Mehrlingsgeburten zeigt nach jahrelangem Anstieg erstmals einen rückläufigen Trend. Das wird auf entsprechende Richtlinien zur Anwendung der assistierten Reproduktion zurückgeführt.
Die Unterscheidung von mono- und dichorialen Zwillingsschwangerschaften ist von zentraler Bedeutung für das Management und die Prognose dieser Schwangerschaften. Es ist bis zur Schwangerschaftswoche 14 möglich, die Chorionizität von Mehrlingsschwangerschaften anhand des Erscheinungsbildes der Eihäute meist mit Sicherheit im Ultraschall zu bestimmen.
Das Outcome von Mehrlingsschwangerschaften ist im Vergleich zu Einlingen signifikant schlechter. Die perinatale Mortalität wird bei Zwillingen 3- bis 7-mal höher eingestuft als bei Einlingen und kommt durch das häufigere Auftreten von Frühgeburten, Wachstumsrestriktionen, Fehlbildungen sowie durch zwillingsspezifische Komplikationen zustande. Bezogen auf den letztgenannten Punkt muss wiederum das Augenmerk auf die monochorialen Zwillinge gelenkt werden, die im Vergleich zu dichorialen abermals ein schlechteres Outcome aufweisen.
Fasst man diese Tatsachen zusammen, ergeben sie Gründe genug, um eine Mehrlingsschwangerschaft von Beginn an als Risikoschwangerschaft zu betrachten und dementsprechend zu kontrollieren.
Der Geburtsmodus am Termin wird durch die Lage bestimmt. Ist der erste Zwilling nicht in Schädellage, wird generell eine primäre Sectio indiziert, aber auch bei unkomplizierten Mehrlingsschwangerschaften ist bei vaginaler Entbindung die Morbidität und Mortalität des zweiten Zwillings etwas höher als die des ersten.
Monoamniale und siamesische Zwillinge, die TRAP-Sequenz, „twin anemia polycythemia sequence“, die extreme Wachstumsdiskrepanz und das fetofetale Transfusionssyndrom bei monochorialen Zwillingen sind Konstellationen, die einzigartig bei Mehrlingsschwangerschaften auftreten. Aber auch höhergradige Mehrlingsschwangerschaften, Mehrlingsreduktion und der selektive Schwangerschaftsabbruch bei Fehlbildungen stellen Extremsituationen der Schwangerschaftsbetreuung dar. Sie gehören in die Hände von spezialisierten Teams an großen Zentren und erfordern internationale Zusammenarbeit.

Inzidenz und Ätiologie

Unter allen spontan empfangenen Schwangerschaften sind 1,1–1,2 % Zwillingsschwangerschaften. Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften sind außerhalb der Reproduktionsmedizin extrem selten. Drillinge kommen bei ungefähr 1 von 7000 Schwangerschaften vor, Vierlinge bei 1 von 729.000 Schwangerschaften, und Fünflinge bei 1 von 65.610.000 Schwangerschaften (Benirschke und Kim 1973). Die Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften lässt sich nach der Hellin-Regel als Potenz der Häufigkeit von Zwillingsgeburten errechnen, wobei der Exponent die Anzahl der Kinder minus Eins ist. Bei einer angenommenen Häufigkeit von Zwillingsschwangerschaften von 1:85 ist die Häufigkeit von Drillingen 1:852, die von Vierlingen 1:853 und die von Fünflingen 1:854.
Zwillingsschwangerschaften können als monozygot (eineiig) oder dizygot (zweieiig) kategorisiert werden (Abb. 1). Nach spontaner Konzeption sind ungefähr 30 % der Zwillinge monozygot und 70 % dizygot. Die Rate an monozygoten Zwillingsgeburten wird weltweit gleichförmig mit rund 3,5–5 auf 1000 Geburten angegeben und galt immer als zufälliges Ereignis. Es werden nun aber auch immer mehr Familien mit einer Häufung von monozygoten Zwillingen bekannt (Machin 2009).
Dizygote Mehrlingsschwangerschaften sind in Japan seltener als in Europa (4,3–7/1000), in den Vereinigten Staaten schwankt die Häufigkeit von 11/1000 bei der weißen Bevölkerung bis zu 16/1000 bei Afroamerikanern, besonders hoch ist die Rate in Nigeria (54/1000 Geburten). Weiters variiert die Häufigkeit dizygoter Zwillinge mit dem Alter der Mutter sowie zwischen Familien, und sie hat auch zeitliche Schwankungen gezeigt. Möglicherweise ist das Verhältnis zwischen dizygoten und monozygoten Zwillingen ein Maß für die Fertilität einer Gesellschaft (Tong et al. 1997).
In Abb. 2 ist die Rate der Zwillings- und Drillingsgeburten in Österreich von 1941 bis einschließlich 2013 dargestellt, um repräsentativ den generellen Trend für Mitteleuropa in den letzten Jahrzehnten aufzuzeigen. Aktuell beträgt in Österreich die Rate an Zwillingsgeburten rund 16/1000, an Drillingsgeburten 2–5/1000 Geburten.

Mehrlingsrate in der Reproduktionsmedizin

Die Behandlungsmethoden der Reproduktionsmedizin erhöhen die Inzidenz von Mehrlingsschwangerschaften um das 20-Fache. In den USA entstehen 1 % aller Schwangerschaften und 8–16 % aller Zwillingsschwangerschaften durch assistierte Reproduktion. Durch medikamentöse Ovulationsinduktion entstehen 3–7 % aller Schwangerschaften und 21–32 % aller Zwillingsschwangerschaften. Weltweit sind rund 25 % aller Schwangerschaften nach assistierter Reproduktion Zwillingsschwangerschaften.
Mehrlingsschwangerschaften haben eine höhere Komplikationsrate, insbesondere eine höhere Frühgeburtenrate als Einlingsschwangerschaften. Die Wahrscheinlichkeit von Zwillingen, im 1. Lebensjahr zu versterben, ist 5-mal höher, die von Drillingen 10-mal höher als die von Einlingen (Martin et al. 2012a). Daher ist eine Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften bei Kinderwunschpatientinnen ein wichtiges Behandlungsziel.
In den letzten Jahren ist möglicherweise aufgrund entsprechender Richtlinien der Fachgesellschaften ein rückläufiger Trend von Mehrlingsschwangerschaften zu beobachten (Abb. 2, Martin et al. 2012b).

Zygotie und Chorionizität

Die dizygote Zwillingsschwangerschaft entsteht nach Befruchtung von 2 verschiedenen Eizellen durch 2 verschiedene Samenzellen. Die Implantation erfolgt stets getrennt, daher sind alle dizygoten Schwangerschaften dichorial (Abb. 1).
Bei monozygoten Zwillingen hingegen findet nach der Befruchtung einer einzelnen Eizelle durch eine Samenzelle eine Teilung innerhalb der ersten 2 Wochen der Embryonalentwicklung statt. Es kommt zu 3 verschiedenen Formen der Plazentation, abhängig vom Stadium der Embryonalentwicklung, in dem die Teilung stattfindet (Abb. 1). Diese sehr verbreitete Theorie ist allerdings nicht bewiesen, und es ist im Rahmen von assistierter Reproduktion noch nie eine Teilung in 2 Embryonen beobachtet worden (Herranz 2013).
Bei Teilung bis zum Erreichen des Morulastadiums (Tag 1–3), wobei eine Teilung bereits im 2-Zell-Stadium innerhalb der Zona pellucida vorkommen kann, spricht man von einer dichorial-diamnialen monozygoten Gravidität (30 %). Die Plazent en können dabei in Abhängigkeit von der Implantationsstelle völlig getrennt oder am Rand verschmolzen sein. Dieser Plazentationstyp liegt darüber hinaus bei dizygoten Schwangerschaften vor. Die Membran, die die beiden Feten trennt, besteht aus den 4 Schichten: Amnion – Chorion – Chorion – Amnion.
Erfolgt die Trennung im frühen Blastozystenstadium (Tag 4–8) und umfasst die Spaltung die inneren Zellanteile (Embryoblast), bezeichnet man dies als monochoriale-diamniale monozygote Schwangerschaft (65 %). Die beiden Embryonen verfügen über eine gemeinsame Plazenta und Chorionhülle, die Trennmembran besteht nur aus 2 Schichten: Amnion – Amnion.
Erfolgt die Trennung nach Ausbildung der Amnionhöhle im Stadium der zweiblättrigen Keimscheibe (ab Tag 9), liegt eine monochorial-monoamniale monozygote Schwangerschaft (5 %) vor; die beiden Feten teilen sich eine Plazenta und besitzen eine gemeinsame Chorion- und Amnionhöhle.
In seltenen Fällen (1 von 500 Zwillingsschwangerschaften) verläuft die Trennung der Embryonalanlage zu einem späteren Zeitpunkt (>Tag 12) und führt zu einer unvollständigen Trennung im Axialbereich der Keimanlage. Dies führt zur Pagusbildung (siamesische Zwillinge).

Postpartale Bestimmung der Zygotie

Postpartal stehen für die Bestimmung der Zygotie mehrere Untersuchungsansätze zur Verfügung, die sich in ihrer Aussagekraft, den anfallenden Kosten und der für die Durchführung notwendigen Expertise unterscheiden:
Geschlecht und morphologische Ähnlichkeit der Kinder
Während verschiedenes Geschlecht für Dizygotie spricht, eignen sich morphologische Kriterien nicht für eine relevante Aussage hinsichtlich der Zygotie.
Histologische Untersuchung der Plazenta
Dabei ist zu beachten, dass das Ausmaß der Verschmelzung der beiden Plazentaanlagen bei dichorialer Plazenta keine Aussagen hinsichtlich Zygotie zulässt. Die Untersuchung sollte in jedem Fall die histologische Aufarbeitung der trennenden Membran umfassen.
Blutgruppenmerkmale
Dafür stehen die erythrozytären Blutgruppensysteme und Isoenzyme und die Antigene des Histokompatibilitätskomplexes (HLA) an Leukozyten und Thrombozyten zur Verfügung.
Chromosomen- und DNA-Analytik
Neben dem Chromosomenpolymorphismus gilt die DNA-fingerprint-Methode als verlässlich, bei der DNA-Polymorphismen mittels PCR bestimmt werden können (Cirigliano et al. 2003; Hannelius et al. 2007).
Superfekundation
Von einer Superfekundation spricht man bei der Befruchtung von 2 oder mehr Eizellen durch Samenzellen verschiedener Ejakulate, die vom gleichen Mann oder verschiedenen Männern stammen können.

Implikationen der frühen Feststellung der Chorionizität

Die frühe pränatale Bestimmung der Chorionizität ist für alle Mehrlingsschwangerschaften entscheidend, da die Chorionizität – und nicht die Zygotie – von zentraler Bedeutung für das Management und die Prognose von Zwillingsschwangerschaften ist.
Fehlgeburtenrate und perinatale Mortalität sind bei monochorialen Zwillingen wesentlich höher als bei dichorialen, da monochoriale Zwillinge eine Reihe von spezifischen Komplikationen entwickeln können (Abschn. 6).
Der intrauterine Fruchttod eines monochorialen Zwillings führt häufig zum Tod oder zu einer neurologischen Störung des anderen Zwillings (Liu et al. 1992). Das ist besonders wichtig zur Beratung und für das weitere Vorgehen bei präterminaler Mangelversorgung eines Fetus und für den selektiven Schwangerschaftsabbruch bei Fehlbildungen (Abschn. 6.2 und 7.3).
Für die invasive Diagnostik (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese; Abschn. 7.1) bei hohem Risiko für genetische Erkrankungen und Chromosomenanomalien genügt es bei monochorialen Zwillingen meist, Material von einem Fetus zu gewinnen, da sie genetisch ident sind.
Wenn ein Fetus eine schwere Fehlbildung hat, kann bei dichorialen Zwillingen ein selektiver Schwangerschaftsabbruch mittels Fetozid durchgeführt werden. Bei monochorialen Zwillingen ist ein selektiver Abbruch nur durch die kompliziertere und risikoreichere Nabelschnurkoagulation möglich. Verstirbt ein Fetus bei offener Nabelschnur, verliert der andere Blut in den toten Fetus und kann als Folge davon ebenfalls sterben oder schwere neurologische Schäden davontragen.
Bei extremer Wachstumsdiskrepanz werden in Abhängigkeit von der Chorionizität andere Maßnahmen getroffen.

Bestimmung der Chorionizität

Die Ultraschalldiagnose einer frühen Mehrlingsschwangerschaft basiert auf der Darstellung von mehreren Gestationssäcken, die einen Dottersack enthalten, bzw. ab SSW 6 durch die Darstellung mehrerer Feten mit positiver Herzaktion. Ähnliche Flüssigkeitsansammlungen ohne die erwähnten Strukturen finden sich differenzialdiagnostisch bei Einlingsschwangerschaften im Uterus bicornis oder bei subchorialer Einblutung sowie nach der Rückbildung von Mehrlingsanlagen im Sinne eines „vanishing twin “.
Mittels Ultraschall kann die Chorionizität von Mehrlingsschwangerschaften bis zur SSW 14 meist sicher bestimmt werden: Dichoriale Zwillingsschwangerschaften haben eine Schicht Chorion zwischen den Amnionhäuten. Das ist in der Frühschwangerschaft besonders deutlich (Abb. 3a), bis zur SSW 14 und gelegentlich auch länger ist nur noch am Rand das λ-Zeichen oder der „twin-peak“ darstellbar (Abb. 4). Bei monochorialen, diamnialen Zwillingen sind in der Frühschwangerschaft die dünnen Amnionbläschen zu sehen, die nach Verschmelzung mit dem Chorion in spitzem Winkel auf dieses auftreffen (T-Zeichen ).
Diagnostisch für monochoriale, monoamniale Zwillinge ist die Verschlingung der Nabelschnüre, dies ist bereits ab dem Ende des 1. Trimenons darstellbar (Sebire et al. 2000; Abb. 3c). Da bei monochorialen, diamnialen Schwangerschaften in der Frühschwangerschaft die Amnionbläschen sehr dünn sein können, werden sie häufig fälschlich als monoamniale Schwangerschaften diagnostiziert (Abb. 3b).
In einer späteren Schwangerschaftswoche können andere Kriterien, wie das kindliche Geschlecht und die getrennte Plazentaanlage, herangezogen werden. Bei gleichem Geschlecht der Kinder und verschmolzenen Plazenten kann die Chorionizität jedoch ungewiss bleiben.

Spezielle Aspekte des Screenings bei Mehrlingsschwangerschaften

Chromosomenanomalien

Monochoriale Zwillinge sind immer monoyzgot, daher gilt das altersentsprechende Aneuploidie risiko von Einlingen für beide Feten. Bei dichorialen Zwillingen, von denen 90 % dizygot sind, kann aufgrund der Zweieiigkeit aus mathematischen Gründen das doppelte Risiko für die Aneuploidie eines der beiden Feten angenommen werden. Das Risiko der beiden Kinder miteinander multipliziert ergibt das Risiko, dass beide Kinder betroffen sind.
Nackentransparenzmessung
Als Screeningmethode für Chromosomenanomalien ist die Messung der fetalen Nackentransparenz bei Zwillingsschwangerschaften ebenso aussagekräftig wie bei Einlingsschwangerschaften: Es konnte eine Detektionsrate von 88 % bei einer Falsch-positiv-Rate von 7,7 % gezeigt werden (Sebire et al. 1996). Dabei wird für jeden Mehrling das Risiko gemäß dem Alter der Mutter, dem Gestationsalter und der Nackentransparenz berechnet. Die Verteilung der NT-Messung entspricht der bei Einlingsschwangerschaften. Eine Studie von 4.843 Zwillingen (darunter 47 Feten mit Trisomie 21) beschreibt eine Verbesserung durch das Hinzufügen des Serumscreeenings zur Messung der fetalen Nackentransparenz. Bei einem Cut-off-Wert für das Risiko für Trisomie 21 von 1 in 100 stieg die Entdeckungsrate für Trisomie 21 von 78 auf 90 %, die Falsch-positiv-Rate sank von 8,0 % auf 5,9 % (Madsen et al. 2011).
Bei monochorialen Zwillingen ist zu beachten, dass eine erhöhte Nackentransparenz auch ein Frühzeichen eines fetofetalen Transfusionssyndroms sein kann.
Untersuchung der zellfreien DNA
Die Analyse der zellfreien fetaler DNA im Plasma der Mutter, auch „non-invasive prenatal testing“ (NIPT) genannt, ist seit 2012 in klinischer Anwendung und entwickelt sich extrem schnell weiter.
Studienbox
Eine Metaanalyse der 37 relevanten publizierten Screening-Studien zwischen Januar 2011, als die erste Arbeit zur Untersuchung der zellfreien DNA publiziert wurde, und Januar 2015 zeigt für Einlingsschwangerschaften folgende Entdeckungsraten und Falsch-positv-Raten:
  • für Trisomie 21 99,2 % (95 %-CI, 98,5–99,6 %) und 0,09 % (95 %-CI, 0,05–0,14 %),
  • für Trisomie 18 96,3 % (95 %-CI, 94,3–97,9 %) und 0,13 % (95 %-CI, 0,07–0,20) und
  • für Trisomie 13 91,0 % (95 %-CI, 85,0–95,6 %) und 0,13 % (95 %-CI, 0,05–0,26 %).
Unter den in die Metaanalyse aufgenommenen Studien waren 5 Arbeiten zur Untersuchung der zellfreien DNA bei Zwillingsschwangerschaften. Bei insgesamt 31 Zwillingsschwangerschaften mit Trisomie 21 und 399 euploiden Zwillingsschwangerschaften lag die Entdeckungsrate für Trisomie 21 bei 93,7 % (95 %-CI 83,6–99,2 %) und die Falsch-positiv Rate bei 0,23 % (95 %-CI 0,00–0,92 %). In den Studien waren 9 Feten mit Trisomie 18 und 2 Feten mit Trisomie 13, alle wurden korrekt beschrieben (Gil et al. 2015).
Die Untersuchung der zellfreien DNA ist bei Zwillingsschwangerschaften durchführbar. Die Entdeckungsrate für Trisomie 21 ist etwas niedriger als bei Einlingsschwangerschaften, was höchstwahrscheinlich auf den niedrigeren Anteil fetaler DNA eines Zwillings im Vergleich zur gesamten zellfreien DNA zurückzuführen ist.

Fehlbildungen

Mehrlingsschwangerschaften haben ein höheres Risiko für chromosomale und anatomische Fehlbildungen, nicht nur wegen der höheren Anzahl an Feten, sondern auch wegen des erhöhten Fehlbildungsrisikos, das mit monozygoten Zwillingsschwangerschaften assoziiert ist. Die Fehlbildungsrate bei Zwillingen pro Kind ist daher ca. doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften (Baldwin 1994).
Die häufigsten Fehlbildungen bei monozygoten Zwillingen sind u. a. Hydrozephalus, Anenzephalus, Holoprosenzephalie, sakrokokzygeales Teratom und Herzfehler.
Unabhängig von der Art der Fehlbildung und von der Chorionizität ist bei der Mehrzahl der strukturellen Fehlbildungen (80–90 %) nur ein Fetus betroffen.

Komplikationen bei Mehrlingsschwangerschaften

Frühabortus eines Mehrlings („vanishing twin“)

Im 1. Trimenon ist über den Effekt der Chorionizität im Zusammenhang mit dem Tod eines Fetus oder Embryos wenig bekannt.
Das Vanishing-twin-Phänomen wurde bei Zwillingen im frühen 1. Trimenon in 21 % der Schwangerschaften beobachtet. Generell wird über ein gutes Schwangerschafts-Outcome beim überlebenden Embryo berichtet.
In der Schwangerschaftswoche 11–14 ist bei dichorialen Zwillingsschwangerschaften signifikant häufiger ein Fetus tot als bei Einlingsschwangerschaften (6 %). Bei monochorialen Zwillingsschwangerschaften waren in dieser Studie nur bei 3 % ein oder beide Feten tot. Bei 24 % kam es im weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu einer Fehlgeburt der gesamten Schwangerschaft, darunter waren alle monochorialen Zwillinge.

Intrauteriner Fruchttod (IUFT)

Bei 3 % aller Zwillings- und bei 4 % aller Drillingsschwangerschaften kommt es zum Absterben eines Fetus (intrauteriner Fruchttod, IUFT) nach der 20. Schwangerschaftswoche. Es existieren einige wenige Berichte über Koagulopathien nach Versterben eines Fetus. Im Allgemeinen ist jedoch eine Gefährdung der Schwangeren nicht gegeben.
Das Outcome des überlebenden Zwillings wird maßgeblich von der Chorionizität bestimmt.
Bei dichorialen Zwillingen ist das Risiko für vorzeitige Wehen und Frühgeburt erhöht, ansonsten ist der lebende Fetus unbeeinträchtigt. Bei monochorialen Zwillingen führt der Tod eines Fetus zu akuten Episoden von Anämie mit konsekutiver Hypoxämie beim überlebenden Zwilling. Dadurch kommt es bei 25 %-41 % zum Tod oder zu einer schweren neurologischen Schädigung beim zweiten Zwilling. Die Schädigung scheint innerhalb von 24 Stunden einzutreten (Senat et al. 2003). Sind beim überlebenden Zwilling danach keine Anämiezeichen darstellbar, ist eine Schädigung unwahrscheinlich. Ischämische Läsionen können im MR als Infarktareale dargestellt werden.
Die Wahrscheinlichkeit, dass der Kozwilling stirbt, ist bei monochorialen 6-fach höher als bei dichorialen Zwillingen (Odds-Ratio 6,04; 95 %-CI 1,84–19,87). Neurologische Defekte sind ebenfalls deutlich häufiger beobachtet worden (Odds-Ratio 4,07; 95 %-CI 1,32–12,51]) (Ong et al. 2006).
Nach dem Tod eines Fetus sollte demnach innerhalb der ersten Tage eine intensive Überwachung mittels CTG und Doppler (Messung der Vmax der A. cerebri media) stattfinden. Das weitere Prozedere wird vom Gestationsalter und vom Zeitpunkt des Versterbens des Zwillings bestimmt. Bei Anämiezeichen kann eine intrauterine Bluttransfusion durchgeführt werden. In einer höheren Schwangerschaftwoche nach unmittelbarem Versterbens des 2. Fetus, wobei dieses Intervall relativ willkürlich mit 12–24 h angegeben wird, ist die Entbindung zu erwägen (Quarello et al. 2008). Ein fetales MRI kann eine mögliche Schädigung des Gehirns dokumentieren, allerdings ist die Interpretation in Bezug auf das neurologische Outcome mitunter schwierig.
Bei dichorialen Zwillingen nimmt der lebende Zwilling keinen Schaden, und Entbindungszeitpunkt und Entbindungsmodus müssen deshalb nicht geändert werden.
Praxistipp
Der Tod eines Zwillings stellt für die Eltern eine besondere psychische Belastung dar. Eine psychologische Begleitung ist daher zu empfehlen.

Prädiktion, Prävention und Therapie der Frühgeburt

Etwa 10 % aller frühgeborenen Kinder sind Mehrlinge, obwohl insgesamt nur 3 % aller Kinder Zwillinge sind und 0,1 % Drillinge. 12 % aller Mehrlingsschwangerschaften entbinden vor SSW 32 + 0 und 3,4 % vor SSW 28 + 0 – im Vergleich dazu entbinden nur 0,9 % aller Einlinge vor SSW 32 + 0 und 0,3 % vor SSW 28 + 0. Über 25 % der Frühgeborenen vor SSW 28 + 0 sind Mehrlinge. Anhand einer großen Neugeborenendatenbank (n = 51.388) konnte gezeigt werden, dass in jedem Gestationsalter Mortalität und Überleben ohne Morbidität bei Mehrlingen gleich sind wie bei Einlingen. Der bestimmende Faktor für Probleme ist also auch bei Mehrlingsschwangerschaften die Unreife (Garite et al. 2004).
Das mediane Gestationsalter bei Geburt beträgt bei Zwillingen 35,3 Schwangerschaftswochen, bei Drillingen 32,2 Schwangerschaftswochen und bei Vierlingen 29,9 Schwangerschaftswochen (Martin et al. 2012a).
3 % aller Kinder sind Zwillinge, aber über 25 % der Frühgeborenen vor SSW 28 + 0 sind Mehrlinge.
Für die Prädiktion der Frühgeburt spielt die Chorionizität eine wichtige Rolle: Das Risiko für eine spontane Frühgeburt vor 32 SSW ist bei monochorialen Zwillingen doppelt so hoch wie bei dichorialen (9 vs. 5,5 %) (Sebire et al. 1997).
Ein wichtiger Prädiktor spontaner Frühgeburten bei Zwillingen ist die Zervixlänge in SSW 20–24. Eine Studie von 1.200 Zwillingsschwangerschaften zeigte, dass die Zervixlänge der einzige unabhängige Prädiktor der spontanen Frühgeburt ist (To et al. 2006). Bei symptomatischen Patientinnen wird zusätzlich die Messung des fetalen Fibronektins zur Prädiktion des Frühgeburtsrisikos innerhalb der nächsten 7 Tage herangezogen (Conde-Agudelo und Romero 2010).
Frühzeitige Entbindungen aufgrund anderer Schwangerschaftskomplikationen sind bei Mehrlingen ebenfalls häufiger als bei Einlingen. Eine britische Studie zeigte, dass die Inzidenz der Präeklampsie bei Zwillingsschwangerschaften mit 6–27 % deutlich höher ist als bei Einlingsschwangerschaften, bei Drillingsschwangerschaften beträgt sie 5–46 % (Savvidou et al. 2001). Eine rezente Studie aus Österreich zeigte eine Präeklampsierate von 9 % bei Zwillingsschwangerschaften (Klein et al. 2011).
Die Rate an Wachstumsrestriktionen ist bei Zwillingen ebenfalls höher als bei Einlingsschwangerschaften. So ist bei 1,7 % aller dichorialen und bei 7,5 % aller monochorialen Zwillinge das Geburtsgewicht beider Kinder unter der 5. Perzentile (Sebire et al. 1997). Das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs ist bei Zwillingen doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften (Myles et al. 1997).
Bettruhe senkt weder die Frühgeburtsrate noch die perinatale Mortalität bei Mehrlingsschwangerschaften (Crowther und Han 2010). Der Einsatz einer Cerclage zeigte bei Zwillingsschwangerschaften mit verkürzter Zervix sogar eine Verdoppelung der Frühgeburtenrate (Berghella et al. 2005).
Progesteron senkt bei Einlingsschwangerschaften mit erhöhtem Frühgeburtsrisiko (Zustand nach Frühgeburt bzw. verkürzte Zervix) die Frühgeburtsrate. Bei Zwillingen führt die wöchentliche Injektion von 17α-Hydroxyprogesteron zur keiner Reduktion der Frühgeburtsrate (Rouse et al. 2007; Combs et al. 2011, Senat et al. 2013). Eine Studie mit 67 Zwillingen zeigte eine Reduktion der Frühgeburtsrate vor SSW 37 durch die Gabe von vaginalem Progesteron (Cetingoz et al. 2011). Größere Studien bestätigten dies jedoch nicht (Norman et al. 2009; Rode et al. 2011). Subanalysen zeigten, dass die Gabe von vaginalem Progesteron bei Hochrisikopatientinnen (Zwillingsschwangere mit anamnestischer Frühgeburt oder verkürzter Zervix) das Frühgeburtsrisiko nicht signifikant senkt (Fonseca et al. 2007; Klein et al. 2011). Eine Metaanalyse zeigte durch die Anwendung von vaginalem Progesteron eine signifikante Reduktion des Auftretens eines kombinierten Outcome-Parameters, der neonatale Mortalität und Morbidität beinhaltet (Romero et al. 2012). Der Effekt von vaginalem Progesteron bei Zwillingsschwangerschaften mit verkürzter Zervix wird derzeit in einer großen Studie untersucht.
Die Diagnose der drohenden Frühgeburt ist im Zeitraum von SSW 24 + 0 bis 33 + 6 von besonderer Bedeutung. Verdacht auf eine drohende Frühgeburt besteht, wenn eines oder mehrere folgender Symptome auftreten:
  • vorzeitige Wehentätigkeit,
  • vorzeitiger Blasensprung oder
  • Verkürzung der Zervix.
Diagnostisch eingesetzt werden die Messung der Zervixlänge, die Bestimmung des fetalen Fibronektins im Vaginalsekret, immunchromatographische Tests zum Fruchtwassernachweis und die Kontrolle der Infektionsparameter zur Einschätzung eines Amnioninfektionssyndroms (Asrat 2001; Tsoi et al. 2003; Cousins et al. 2005; Gomez et al. 2005; Singer et al. 2007).
Bei drohender Frühgeburt wird auch bei Mehrlingsschwangerschaften die Durchführung einer Tokolyse bis zum Erreichen der Lungenreifung empfohlen. Oxytozinantagonisten stellen aufgrund der erhöhten kardiorespiratorischen Belastung bei Mehrlingsschwangerschaften das Mittel der 1. Wahl dar (Kap. Frühgeburt: Pränatale und intrapartale Aspekte).

Fetale Wachstumsrestriktion

Zwillinge haben ein niedrigeres Geburtsgewicht als Einlinge, im Schnitt um 800 g. Das ist bedingt durch die Frühgeburtlichkeit und durch die höhere Rate an Wachstumseinschränkungen. Diese stellt einen bedeutenden Faktor in der neonatalen Morbidität von Zwillingen dar, und es besteht eine 2,5-fach höhere Mortalität im Vergleich zu eutrophen Zwillingen. Häufig ist nur einer der beiden Zwillinge betroffen. Die Angaben zum diskordanten Wachstum reichen in der Literatur von 4–23 %. Die extreme Wachstumsdiskordanz stellt bei monochorialen Zwillingen ein besonderes Problem dar (Abschn. 6.2).
Mögliche Ursachen der Wachstumseinschränkung sind wie bei Einlingen Plazentainsuffizienz, Infektionen sowie chromosomale und konstitutionelle Faktoren (Kap. Fetale Wachstumsrestriktion (FGR)).
Bei Zwillingsschwangerschaften besteht im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften eine höhere Rate an intrauteriner Wachstumsrestriktion (12–47 % vs. 5–7 %). Die Plazentainsuffizienz oder genauer gesagt die fetale Mangelversorgung scheint bei Mehrlingen häufiger zu sein und auch rascher zu bedrohlichen Zuständen für den Fetus zu führen.
Für die Beurteilung des intrauterinen Wachstums von Zwillingen wird vom ACOG empfohlen, dass Wachstumstabellen heranzuziehen sind, die auf Mehrlingsschwangerschaften basieren. In einer großen retrospektiven Untersuchung waren erst ab der 36. SSW Unterschiede im Wachstum von Einlings- und Zwillingsfeten zu verzeichnen (Luke et al. 1993). Basierend auf diesen Ergebnissen können Normkurven für Einlingsgraviditäten verwendet werden. Der Fundusstand stellt keine geeignete Methode dar, um eine Wachstumsrestriktion oder ein diskordantes Wachstum festzustellen.
Praxistipp
Die regelmäßige Ultraschallbiometrie wird ab der 24.–26. SSW empfohlen, wobei das Intervall der Kontrollen in Abhängigkeit von der Plazentation und der Chorionizität variiert: Bei dichorialen Schwangerschaften mindestens im Abstand von 4 Wochen, bei Monochorionizität in 2- bis 3-wöchigem Abstand. Bei Hinweis auf Wachstumsdiskordanz oder intrauterine Wachstumsrestriktion eines Fetus sollte im Abstand von 1–2 Wochen eine Ultraschalluntersuchung erfolgen. Eine intrauterine Wachstumsrestriktion liegt definitionsgemäß vor, wenn mittels Ultraschall ein Gewicht ≤10. Perzentile geschätzt wird.
Bei beginnender Wachstumseinschränkung ist bei normaler Morphologie des Fetus von einer Plazentainsuffizienz auszugehen und eine entsprechende weitere Überwachung einzuleiten (Kap. „Fetale Wachstumsrestriktion (FGR)“).

Spezielle Phänomene monochorialer Zwillingsschwangerschaften

Fetofetales Transfusionssyndrom (FFTS)

Zwischen der Schwangerschaftswoche 16 und 24 beträgt die Fehlgeburtenrate von monochorialen Zwillingen 12 %, das ist 6-mal höher als bei dichorialen Zwillingen. Die Hauptursache dafür ist das fetofetale Transfusionssyndrom. 30 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften zeigen in der 16. SSW folgende 3 Zeichen einer Imbalance:
  • Falten der Trennmembran, die im Ultraschall als Doppelmembran mit einem freien Ende sichtbar ist,
  • Diskrepanz in der Fruchtwassermenge,
  • Diskrepanz der fetalen Harnblasengröße (Sebire et al. 1997).
Davon entwickelt knapp die Hälfte, also insgesamt 10 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften, ein fetofetales Transfusionssyndrom. Dieses ist gekennzeichnet durch die klassische Anhydramnion-Polyhydramnion-Sequenz und kann in 5 Stadien eingeteilt werden (Quintero et al. 1999).
Die Mortalität beim unbehandelten FFTS ist 90 % (Yamamoto und Ville 2006). Als Behandlungsmöglichkeit hat sich die perkutane fetoskopische Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen etabliert. Die Prognose des fetofetalen Transfusionssyndroms vor der 26. SSW ist sowohl im Hinblick auf Überlebensraten als auch auf neurologisches Outcome nach Laserbehandlung signifikant besser als nach Amniodrainage. Daher gilt die fetoskopische Laserablation bei FFTS zwischen der 16. und 26. Schwangerschaftswoche als Therapie der Wahl (Senat et al. 2004). Tritt das FFTS nach der 26. SSW auf, scheint eine Laserbehandlung noch bis zur Schwangerschaftwoche 28 Vorteile zu bringen (Middeldorp et al. 2007). Für ein späteres FFTS sind eine vorzeitige Entbindung oder Amniondrainage als Therapiemöglichkeiten anzusehen.
Der Anteil an Kindern mit neurologischen Auffälligkeiten nach Laserbehandlung eines FFTS ist bei Geburt 6,1 % und 11,1 % nach 6–48 Monaten. 40 % der Auffälligkeiten waren Zerebralparesen, und es wurde kein Unterschied zwischen Donor und Rezipient gesehen (Rossi et al. 2011). Diese Risiken unterscheiden sich nicht signifikant von dem Hintergrundrisiko monochorialer Zwillingschwangerschaften.

Extreme Wachstumsdiskrepanz

Das Wachstum zweier Feten ist in den seltensten Fällen völlig ident, wodurch es in beinahe allen Mehrlingsschwangerschaften zu geringen Größenunterschieden zwischen den Zwillingen kommt. Steigt die Diskrepanz der Scheitel-Steiß-Längen jedoch über 10–14 % an, sind weiterführende Untersuchungen notwendig, um auf evtl. vorliegende Probleme entsprechend reagieren zu können.
Die Wachstumsdiskrepanz im 1. Trimenon hat bei monochorialen Zwillingen eine wesentlich schlechtere Prognose als bei dichorialem Plazentationstyp. Wachstumsdiskrepanz und erhöhte Nackentransparenzmessung können frühe Hinweiszeichen auf ein FFTS sein (El Kateb et al. 2007). Bei dichorialen Zwillingen kann ein großer Unterschied in der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) ein Hinweis auf Trisomie 18, Triploidie oder andere Fehlbildungen sein (Kalish et al. 2004; Salomon et al. 2005). Bei normalen Chromosomen ist die Mortalität bei wachstumsdiskrepanten dichorialen Zwillingen sehr niedrig.
Die extreme Wachstumsdiskrepanz gehört nach dem momentanen Wissensstand zu den bedrohlichsten Zustandsbildern bei monochorialen Zwillingen. Besonders bei intermittierendem „zero“ oder „reverse flow“ in der A. umbilicalis des kleineren Fetus konnte gezeigt werden, dass es bei 15 % zu einem unerwarteten intrauterinen Fruchttod kommt sowie zu Gehirnläsionen bei knapp 20 % der größeren Feten (Gratacos et al. 2007). In diesen Fällen sind praktisch immer große arterioarterielle Anastomosen zu finden (Abb. 5).

Monoamniale Zwillingsschwangerschaft

Die monoamniale Zwillingsanlage liegt in rund 0,3 % aller Zwillingsschwangerschaften bzw. in 2/10.000 Schwangerschaften vor. Die Diagnose kann bereits im 1. Trimenon durch die Verdrillung der Nabelschnüre gestellt werden (Abschn. 3, Abb. 3c).
Die Besonderheit der monoamnialen Zwillingsschwangerschaft ist die hohe perinatale Mortalität, die ab dem 1. Trimenon bis zu 75 % betragen kann. Diese Mortalität beruht auf der hohen Rate an Fehlbildungen und plötzlichem intrauterinem Fruchttod. Es muss gezielt eine fehlende Trennung der Embryonalanlage ausgeschlossen werden (Pagusbildung). Die hohe Rate an Fehlbildungen wird durch späte Teilung der Embryonalanlage und hämodynamisches Ungleichgewicht erklärt (Sebire et al. 2000).
Die späten intrauterinen Fruchttode sind durch ein akutes FFTS oder durch Nabelschnurverwicklung zu erklären. Das chronische FFTS wird bei monoamnialen Zwillingen sehr selten beschrieben. Die Ursache dafür liegt vermutlich in sehr großen, oberflächlichen Gefäßanastomosen an der Plazenta. Die Mortalität ist evtl. durch sehr engmaschige Betreuung und frühzeitige Entbindung auf 10 % zu senken, wie aus Beobachtungsstudien hervorgeht (Durand-Reville et al. 2005; Ezra et al. 2005; Heyborne et al. 2005; DeFalco et al. 2006).
Früher versuchte Methoden, wie die Reduktion von Fruchtwasser durch die Gabe von Sulindac (Pasquini et al. 2006) oder serielle Amniodrainagen, wurden wieder verlassen. Das derzeit international anerkannte Procedere ist eine möglichst frühe Fehlbildungsdiagnostik mit einer Aufklärung der Patientin über die Prognose. Überleben die Feten das 1. und 2. Trimenon, erscheint eine engmaschige stationäre Überwachung ab der SSW 26 mit elektiver Entbindung in der SSW 32 sinnvoll.

Twin Reverse Arterial Perfusion (TRAP)

Die extremste Manifestation des FFTS ist eine Zwillingsentstehung, bei der ein Zwilling kein Herz hat und auch als Acardius bezeichnet wird. Diese Zwillingsfehlentwicklung läuft auch unter dem Synonym „twin reverse arterial perfusion“ (TRAP), um den zugrunde liegenden Mechanismus zu erklären (Abb. 6). Die Inzidenz beträgtt ungefähr 1 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften, d. h. 1/35.000 Schwangerschaften (Sogaard et al. 1999). Der acardische Zwilling kann als Parasit bezeichnet werden, weil das Blut für seine Versorgung vom normalen Zwilling gepumpt wird. Das kann beim Pumpzwilling zu einem Herzversagen aufgrund zu hoher Auswurfleistung führen.
Im TRAP erhält der acardische Zwilling retrograde Durchblutung mit schlecht oxygeniertem Blut (Abb. 6).
Als Entstehungsmechanismus vermutet man arterioarterielle und venovenöse Anastomosen in der Plazenta, kombiniert mit einer verspäteten Herzentwicklung von einem der Zwillinge in der Frühschwangerschaft (Benirschke und des Roches Harper 1977; Gibson et al. 1986). Wenn ein Zwilling sich langsamer entwickelt, führt die Imbalance des Blutdrucks zu einer retrograden Durchblutung des schwächeren Zwillings. In weiterer Folge kommt es zu einer Fehlentwicklung des Herzens, die selten über ein rudimentäres Stadium hinausgeht.
Das Erscheinungsbild des acardischen Zwillings kann stark variieren. Im Allgemeinen ist die obere Körperhälfte kaum entwickelt, und häufig fehlen Kopf, Wirbelsäule und obere Extremitäten. Ödeme und zystisches Hygrom sind sehr häufig (Van Allen et al. 1983). Dies ist dadurch zu erklären, dass in der unteren Körperhälfte nach dem Eintritt des Blutes der meiste Sauerstoff verbraucht wird, sodass für die obere Körperhälfte nur noch sehr sauerstoffarmes (Quintero et al. 1995; Sepulveda et al. 1995) Blut übrig bleibt.
Eine andere Theorie für acardische Zwillingsentstehung ist die separate Befruchtung des Polkörperchens. Dies erklärt aber die meisten Fälle nicht, und in einer Untersuchung mittels DNA-Fingerprinting konnte gezeigt werden, dass diese Zwillingspaare monozygot sind (Bieber et al. 1981; Fisk et al. 1996).
Die Ultraschalldiagnose wird durch einen Fetus, der sich bewegt und wächst, aber keinen eigenen Herzschlag hat, gestellt. Pathognomonisch ist die umgekehrte arterielle Durchblutung, die mittels Dopplerströmungsmessungen darstellbar ist (Pretorius et al. 1988). Differenzialdiagnostisch ist beim fetofetalen Transfusionssyndrom eine eigene Herzaktion des kleineren Fetus darstellbar. Bei Verdacht auf intrauterinen Fruchttod und bei einem komplexen Fehlbildungssyndrom eines Zwillings muss ebenfalls an eine TRAP gedacht werden (Sepulveda et al. 1993; Petersen et al. 2001).
Der acardische Zwilling ist nicht lebensfähig, aber auch beim Pumpzwilling besteht ein hohes Risiko für einen intrauterinen Fruchttod infolge von Herzversagen oder extremer Frühgeburt als Konsequenz eines Polyhydramnions (Moore et al. 1990; Cox et al. 1992). Dieses Risiko ist direkt abhängig von der Größe des acardischen Zwillings. Ist der acardische Zwilling wesentlich kleiner als der Pumpzwilling, kann ein abwartendes Management sinnvoll sein. Bei einem sehr großen Acardius ist das Risiko für den Pumpzwilling sehr hoch.
Als Behandlungsmöglichkeiten bieten sich hier die Koagulation der Nabelschnur mittels Laser am Ende des 1. Trimenons bzw. der Verschluss der Nabelschnur mittels bipolarer Koagulation im 2. Trimenon an (Quintero et al. 1995; Sepulveda et al. 1995). Als Therapieindikationen gelten ein Abdominalumfang des Acardius von mehr als 50 % des Pumpzwillings, kardiale Dekompensation, Polyhydramnion bzw. monoamniale Zwillingsschwangerschaft (Sepulveda und Sebire 2004; Weisz et al. 2004; Quintero et al. 2006).

Pagusbildung

Bei eineiigen Zwillingen teilt sich die befruchtete Eizelle in 2 eigenständige Embryonalanlagen auf. Bei einer unvollständigen Durchschnürung des Embryoblasten im späten Entwicklungsstadium der Blastozyste nach dem 13. Tag nach der Befruchtung bleiben die beiden Feten miteinander verbunden. Diese Doppelfehlbildung wird auch als siamesische Zwillinge bezeichnet.
Die statistische Wahrscheinlichkeit für eine Doppelfehlbildung liegt zwischen 1:60.000 und 1:200.000. Dies entspricht einer Frequenz bei monozygoten Zwillingsschwangerschaften von 1:300. Da jedoch durchschnittlich 3 von 10 siamesischen Zwillingen pränatal sterben, kommt nur etwa ein siamesisches Zwillingspaar auf 1 Mio. Lebendgeburten.
Es können verschiedene Körperbereiche betroffen sein (Übersicht).
Körperbereiche, die von einer Pagusbildung betroffen sein können
  • Brustbereich – Thorakopagus, ca. 70 % der Fälle (Abb. 7)
  • Hüftenbereich – Ischiopagus, ca. 5 % der Fälle
  • Kopf – Kraniopagus (Kephalopagus), <2 % der Fälle
  • Sonderform Dizephalie: einzelner Körper mit 2 Köpfen
  • Sonderform Janiceps (nach dem zweigesichtigen Gott Ianus): am Kopf zusammengewachsene siamesische Zwillinge, deren Gesichter in entgegengesetzte Richtungen blicken
  • Bauchbereich – Omphalopagus
  • Steißbereich – Pygopagus
  • Fetale Inklusion oder Foetus in foeto, wobei intrauterin ein Zwilling vom anderen absorbiert wird
Die (vor- und nachgeburtliche) Prognose ist abhängig von Art und Ausmaß der Fusion der Kinder, meist ist sie infaust.

Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)

Eine seltene Komplikation monochorialer Zwillingsschwangerschaften ist das „twin anemia polycythemia sequence (TAPS)“. Aufgrund kleiner, weniger plazentarer Anastomosen (Durchmesser <1 mm) kommt es zur unbalancierten Transfusion – bei einem Fetus kommt es zur Anämie, beim anderen zur Polyglobulie (Lopriore et al. 2007). TAPS kann sowohl spontan auch als Komplikation nach einer Laserkoagulation zur Behandlung eines FFTS auftreten, wenn kleine Anastomosen nicht koaguliert wurden. Zur Diagnose eines TAPS wird mittels Doppleruntersuchung im Ultraschall die Flussgeschwindigkeit der fetalen A. cerebri media (MCA) gemessen. Beim anämischen Donor tritt eine maximale Flussgeschwindigkeit >1,5 MoM („multiple of the median“) auf, beim plethorischen Rezipienten beträgt die maximale Flussgeschwindigkeit <0,8–1,0 MoM. Unbehandelt kann das TAPS zu Aszites, Perikarderguss, Dilatation des Herzens, Hydrops und intrauterinem Fruchttod führen.
Die ideale Therapie ist unklar, mögliche Therapieoptionen sind Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen, intrauterine Transfusion beim anämischen Fetus und partielle Austauschtransfusion beim polyzythämischen Fetus (Genova et al. 2013). In einem späteren Gestationsalter ist eine vorzeitige Entbindung anzustreben.

Eingriffe bei Mehrlingsschwangerschaften

Besonderheiten bei Mehrlingsschwangerschaften ergeben sich bei Amniozentese (AC), Chorionzottenbiopsie (CVS), Reduktion höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften, therapeutischer Amniozentese bei FFTS und bei speziellen Eingriffen wie Laserkoakulation der kommunizierenden Blutgefäße bei FFTS.

Genetische Diagnostik

Wünschen die Eltern eine Karyotypisierung, stehen 2 Möglichkeiten zur Verfügung:
  • die Chorionzottenbiopsie (CVS) ab SSW 11 und
  • die Amniozentese (AC) ab SSW 16.
Wenn zwischen AC und CVS bei Zwillingsschwangerschaften entschieden werden soll, sind die relative Sicherheit beider Eingriffe, die Sicherheit, genetisches Material von beiden Feten zu gewinnen, und das wahrscheinliche folgende Management entscheidend für die Wahl der Technik. Bei Zwillingsschwangerschaften sollten diese Eingriffe immer in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden.
Bei Amniozentesen ist es wichtig sicherzustellen, dass Fruchtwasser aus beiden Fruchtsäcken gewonnen wird. Am häufigsten wird der Eingriff mit zwei Einstichen durchgeführt, mit oder ohne Einbringen von Methylenblau nach Entnahme der 1. Probe, aber er kann auch mit der Einnadeltechnik durchgeführt werden. Das Risiko, bei einer CVS 2-mal die gleiche Plazenta zu biopsieren, ist allerdings relativ hoch. Der Vorteil der frühen Diagnose besteht im geringeren Fehlgeburtenrisiko im Falle eines nachfolgenden Fetozids. Es schein kein signifikanter Unterschied in Bezug auf das Fehlgeburtsrisiko zwischen CVS und Amniozentese zu bestehen (Agarwal und Alfirevic 2012).
Praxistipp
Daher ist bei hohem Risiko für Chromosomenanomalien die CVS die bevorzugte Technik, ansonsten ist der Amniozentese Vorzug zu geben.
Selektiver Fetozid ist die Methode der Wahl bei Trisomie 21, wenn die Eltern einen Schwangerschaftsabbruch wünschen. Bei Trisomie 18 ist ein abwartendes Management möglicherweise besser.

Reduktion höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften

Die überwiegende Mehrzahl höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften entsteht nach assistierter Reproduktion. Drillings- und höhergradige Mehrlingsschwangerschaften führen häufig zu Fehlgeburten und Frühgeburten, und infolgedessen ist die perinatale Mortalität hoch. Dieses Risiko kann durch eine Reduktion vermindert werden, wobei das Outcome bei einer Reduktion auf Zwillinge besser ist als bei einer Reduktion auf Einlinge oder Drillinge. Die Fehlgeburtenrate bei einem erfahrenen Operateur sind aber v. a. abhängig von der Zahl der Feten: Sie beträgt 4,5 % bei Drillingen, 8 % bei Vierlingen, 11 % bei Fünflingen, und 15 % bei Sechslingen oder mehr Feten (Evans und Britt 2008).
Bei Vierlings- oder höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften bringt eine Reduktion eine eindeutige Verbesserung des Outcomes (Evans et al. 1996).
Der iatrogene Tod des Fetus wird durch ultraschallgezielte Injektion von Kaliumchlorid in das fetale Herz induziert. Der Eingriff kann ab der 7. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Da die spontane Fehlgeburtenrate nach dieser frühen Woche noch relativ hoch ist, empfiehlt es sich jedoch, den Eingriff ab SSW 11 durchzuführen. Des Weiteren können am Ende des 1. Trimenons mittels Ultraschall schon schwere Fehlbildungen und Hinweiszeichen auf Chromosomenstörungen festgestellt werden. In manchen Zentren wird vor der Reduktion eine Karyotypisierung durchgeführt, meist wird Ultraschallscreening als ausreichend empfunden.
Cave
Die Bestimmung der Chorionizität vor einer Reduktion ist essenziell, weil nach Fetozid eines Fetus bei einem monochorialen Paar die Wahrscheinlichkeit eines intrauterinen Fruchttodes des anderen Fetus hoch ist.

Selektiver Fetozid bei Fehlbildungen

Ist bei Mehrlingsschwangerschaften ein Fetus von einer Fehlbildung oder Chromosomenstörung betroffen, kann die gesamte Schwangerschaft fortgesetzt werden oder ein selektiver Abbruch des fehlgebildeten Fetus durchgeführt werden. Bei Fällen, in denen die Fehlbildung nicht letal ist, aber die Eltern einen Schwangerschaftsabbruch wünschen, kommt ein selektiver Fetozid in Frage. Bei letalen Fehlbildungen ist möglicherweise ein abwartendes Management am besten, es sei denn, die Fehlbildung an sich stellt ein Risiko für den gesunden Fetus dar.
Entscheiden sich die Eltern bei Diagnose einer chromosomalen oder anatomischen Fehlbildung für einen selektiven Fetozid, so hat dieser in der 12. SSW ein Fehlgeburtenrisiko von 8 %. 1/4 dieser Fehlgeburten finden innerhalb der 1. Woche statt, aber die verbleibenden 75 % sind auf 6–8 darauf folgende Wochen verteilt. Wird der selektive Fetozid in der 20. SSW durchgeführt, ist das Fehlgeburtenrisiko 20 % Ein guter Teil findet nach der 24. SSW statt, was zu einer extremen Frühgeburt mit allen damit verbundenen Komplikationen führen kann. Daher ist eine möglichst frühzeitige Diagnostik angezeigt.
Bei monochorialen Zwillingen führt der Tod eines Fetus in ungefähr 1/3 der Fälle beim anderen Fetus zum Tod oder zu einer neurologischen Schädigung aufgrund von Hypotonie und Anämie. Daher kommt am ehesten eine Nabelschnurkoagulation beim fehlgebildeten Fetus in Frage (O‘Donoghue et al. 2009; Rossi und D‘Addario 2009).
Bei letalen Fehlbildungen ist die Frage des selektiven Abbruchs in Abhängigkeit von den Folgen der Fehlbildung während der Schwangerschaft zu entscheiden. Es entwickeln z. B. 50 % aller Feten mit Anenzephalus ein Polyhydramnion, das eine Frühgeburt auslösen und damit den anderen gefährden kann. Bei dichorialen Zwillingen scheint laut retrospektiver Analyse und Literaturrecherche (Vandecruys et al. 2006) das beste Management Abwarten und Amniodrainage mit Fetozid bei Polyhydramnion zu sein, bei monochorialen/monoamnialen Zwillingen ist wegen des hohen Risikos eines intrauterinem Sterbens wegen Nabelschnurumschlingung möglicherweise ein frühzeitiger Fetozid von Vorteil.

Therapeutische Fruchtwasserdrainage

Wiederholte Fruchtwasserdrainage war bis zum Aufkommen der Laserkoagulation der kommunizierenden Gefäße die am weitesten verbreitete Therapie für das FFTS. Durch die Drainage konnte nicht nur das Polyhydramnion behoben werden, sondern es wurde häufig dadurch auch die Fruchtwassermenge im Gestationssack mit dem Oligohydramnion verbessert. Das wird durch den Wegfall des Drucks erklärt, der sich möglicherweise besonders bei Insertio velamentosa der Nabelschnur ausgewirkt hat (Jauniaux et al. 2001).

Laserkoagulation bei FFTS

Die Laserkoagulation ist jetzt die Therapie der Wahl des FFTS, wenn es vor der SSW 26 auftritt.

Nabelschnurokklusion

Bei monochorialen Zwillingen ist der Verschluss der Nabelschur die Therapie der Wahl bei Wunsch nach selektivem Schwangerschaftsabbruch bzw. wenn der intrauterine Fruchttod eines Fetus sehr wahrscheinlich ist.

Schwangerschaftsbetreuung bei Mehrlingsschwangerschaften

Ein internationales Expertenkomitee (Blickstein et al. 2007) hat 2007 ein Konsensus-Statement zur perinatalen Betreuung von Mehrlingsschwangerschaften veröffentlicht, es enthält u. a. die in der ▶ Übersicht genannten Punkte.
Konsensus-Statement zur perinatalen Betreuung von Mehrlingsschwangerschaften (Blickstein et al. 2007)
  • Mehrlinsschwangere haben das Recht, von Fachleuten mit Erfahrung im Management von Mehrlinsschwangerschaften betreut zu werden.
  • Paare, die Methoden der assistierten Reproduktion in Erwägung ziehen, sollten über die Mehrlingsraten und die Risiken einer Mehrlingsschwangerschaft aufgeklärt werden. Assistierte Reproduktion sollte die Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften zum Ziel haben. Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften gelten als eine Komplikation der assistierten Reproduktion.
  • Die Reduktion höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften sollte unter Angabe der institutsspezifischen Komplikationsraten angegeben werden. Die Entscheidung ist von den Eltern zu treffen, eine Reduktion kann traumatisierend für sie sein.
  • Die selektive Reduktion eines fehlgebildeten Fetus muss auf die Minimierung des Risikos für den verbleibenden Fetus ausgerichtet sein. Das betrifft v. a. die Berücksichtigung der Chorionizität und die Wahl des optimalen Zeitpunktes.
  • Die Chorionizität sollte mittels Ultraschall so früh wie möglich in der Schwangerschaft bestimmt werden, und die Eltern sollten über die Implikationen informiert werden.
  • Komplikationen monochorialer Zwillinge sollten an spezialisierten Zentren untersucht und behandelt werden. Ist dies nicht möglich, sollte entsprechender Rat eingeholt werden.
  • Die Entbindung sollte an einem Zentrum stattfinden, an dem alle Mehrlinge simultan reanimiert und intensivmedizinisch betreut werden können und wo ein erfahrener Geburtshelfer und Anästhesist rund um die Uhr verfügbar sind.
Auf der Basis der möglichen Komplikationen hat sich an unserer Mehrlingsambulanz ein Betreuungsschema entwickelt (▶ Übersicht).
Betreuungsschema der Mehrlingsambulanz an der AKH Wien
  • Beim Erstbesuch – möglichst bis SSW 14 + 0 – wird eine medizinische und psychosoziale Anamnese erhoben und eine klinische Untersuchung durchgeführt. Im Ultraschall wird auf Wunsch der Patientin ein Ersttrimesterscreening auf Chromosomenanomalien (SSW 11 + 0 bis 13 + 6) durchgeführt, in jedem Fall aber wird die Zahl der Feten und die Chorionizität mit Bild dokumentiert. Fetale Anatomien werden, soweit möglich, untersucht.
  • Es findet eine Aufklärung über die Implikationen der Chorionizität und über die Notwendigkeit von häufigeren Kontrollen während einer Mehrlingsschwangerschaft im Hinblick auf das erhöhte Risiko von perinatalen Komplikationen statt.
  • Ergebnisse:
  • Fehlgeburt SSW 12–24: bei dichorialen Zwillingen 2 %, bei trichorialen Drillingen 3 %, bei monochorialen Zwillingen 12 % (Ursache: FFTS).
  • Frühgeburt vor SSW 32: dichoriale Zwillinge 5–10 %, monochoriale Zwillinge 10 %, Drillinge 30 %.
  • IUWR zumindest eines Fetus: dichoriale Zwillinge 20 %, monochoriale Zwillinge 30 %.
  • FFTS: 10 % aller monochorialen Schwangerschaften entwickeln ein FFTS, das unbehandelt in 90 % zum Tod beider Feten führt.
  • Präeklampsie wird in der Literatur beschrieben mit 15–20 % bei Erstgebärenden, 5–10 % bei Mehrgebärenden, unabhängig von der Chorionizität.

Geburt von Mehrlingen

Zeitpunkt

Ein hoher Anteil an Mehrlingsschwangerschaften endet mit einer spontanen oder iatrogenen Frühgeburt, in Österreich werden 68,4 % aller Mehrlingsschwangerschaften vor SSW 37 + 0 entbunden.
Bei >30 % aller Zwillingsschwangerschaften stellt sich aber die Frage nach dem optimalen Geburtszeitpunkt: Wahrscheinlich ist das bei unkomplizierten, dichorialen Zwillingen die Schwangerschaftswoche 38. Diese Empfehlung basiert auf epidemiologischen Daten zweier großer Studien aus Japan und den USA, wonach bei insgesamt 300.000 Zwillingsschwangerschaften der Nadir der perinatalen Mortalität bei 37–38 Schwangerschaftswochen lag. Dieser liegt bei Einlingsschwangerschaften bei 39–40 Wochen (Minakami und Sato 1996; Kahn et al. 2003). Kleinere europäische Studien kamen zum gleichen Ergebnis (Sairam et al. 2002). Es gibt allerdings Publikationen, die von einer höheren neonatalen Morbidität bei Entbindung vor SSW 38 im Vergleich zu später berichten, daher ist vor einer früheren Entbindung ohne Zusatzindikation abzuraten (Udom-Rice et al. 2000; Hartley et al. 2001).
Praxistipp
Es scheint eine elektive Entbindung dichorialer Zwillinge zwischen Schwangerschaftswoche 38 + 0 und 39 + 0 die niedrigste Rate an IUFT und keine erhöhte Rate an neonataler Morbidität zu zeigen.
Monoamniale Zwillingesollten aufgrund der hohen Mortalität in der SSW 32 per elektiver Sectio entbunden werden (Abschn. 6.3; Beasley et al. 1999).
Bei monochorialen diamnialen Zwillingen wurden ursprünglich hohe Mortalitätsdaten publiziert. Die Datenlage dazu ist uneinheitlich. Das Royal Collage of Obstectricians and Gynaecologists (2008) empfiehlt eine Entbindung bei unkompliziertem Verlauf in der Schwangerschaftswoche 36–37(Barigye et al. 2005; Cleary-Goldman und D‘Alton 2005; Simoes et al. 2006; Hack et al. 2008).

Geburtsmodus

Bei rund 60 % aller Zwillingsschwangerschaften kommen Poleinstellungsanomalien von einem oder beiden Kindern vor (Boggess und Chisholm 1997; Benachi und Pons 1998). Das Educational Bulletin des American College of Obstetricians u. Gynecologists (ACOG) aus dem Jahr 1999 schreibt, dass eine vaginale Geburt bei 2 Schädellagen zu erwarten ist, es sei denn, es besteht eine besondere Kontraindikation für eine vaginale Geburt (1999).
Die meisten Autoren stimmen überein, dass eine vaginale Geburt ab der Schwangerschaftswoche 34 angestrebt werden kann, wenn beide Feten mindestens 1500–2000 g wiegen und in Schädellage sind. In früheren Schwangerschaftswochen und bei geringerem Gewicht gehen die Meinungen auseinander. Daher wurde im Jahr 2003 ein systematisches Review durchgeführt, in dem retrospektive und prospektive Kohortenstudien sowie prospektiv randomisierte Studien eingeschlossen wurden, die geplante Schnittentbindung mit geplanter vaginaler Geburt verglichen. Dabei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der perinatalen oder neonatalen Mortalität, Morbidität oder in der mütterlichen Morbidität. Geplante Entbindung per Kaiserschnitt könne nur das Risiko eines niedrigen 5-min-Apgar-Scores vermindern, besonders wenn der erste Zwilling in Beckenendlage ist. Ansonsten gibt es keine Evidenz, dass eine geplante Schnittentbindung besser ist als eine vaginale Geburt (Hogle et al. 2003).
Praxistipp
Es wild allgemein bei zwei Schädellagen empfohlen, eine vaginale Geburt anzustreben, wenn keine Indikationen für eine Schnittentbindung vorliegen.
Ist der erste Zwilling nicht in Schädellage, ist eine primäre Schnittentbindung zu empfehlen, allein schon aufgrund der Tendenz zur primären Schnittentbindung bei Einlingen in Beckenendlage.
Bei vorangegangener Sectio spricht aufgrund der verfügbaren Daten nichts gegen der Versuch einer vaginalen Geburt.
Am wichtigsten ist es bei Zwillingsgeburten, dass ein erfahrener Geburtshelfer die Geburt leitet und dass zwei Neonatologen jederzeit verfügbar sind.

Management der vaginalen Zwillingsgeburt

Beide Feten sollten während der Geburt kontinuierlich mittels CTG überwacht werden. Oxytozin ist auch bei Zwillingsgeburten effektiv. Eine Epiduralanalgesie wird als Vorteil empfunden. Nach der Entwicklung des ersten Zwillings sollte die Lage und Herzaktion des zweiten Zwillings mittels Ultraschall bestimmt werden. So lange das CTG in Ordnung ist, besteht keine maximale Zeitspanne, in der die Entbindung zu erfolgen hat. Möglicherweise scheint ein kürzeres Zeitintervall (<30 min) jedoch mit einem besseren Outcome assoziiert zu sein (Edris et al. 2006). 6–25 % aller zweiten Zwillinge werden per Kaiserschnitt entbunden.

Höhergradige Mehrlinge

Heutzutage wird bei höhergradigen Mehrlingen eine Entbindung per sectionem empfohlen. Diese hat an einem Zentrum mit intensivneonatologischer Versorgungsmöglichkeit zu erfolgen.
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