Müttersterblichkeit

Für NGSTF, in den CEMD in England and Wales bzw. ab 1985 im United Kingdom als „fortuitous deaths“ bezeichnet, wurde 2001 die Bezeichnung „coincidental deaths“ eingeführt (National Institute of Clinical Excellence et al. 2001).

Während die europäische Arbeitsgruppe MOMS u. a. Todesfälle durch Suizide, Drogen und Malignome bis auf wenige Ausnahmen (Chorion-, Genital- und Mammakarzinom) den NGSTF zuordnete (Salanave et al. 1999), wurden in den Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom (CEMD) schon seit Jahren Suizide, Drogentodesfälle, die oben aufgeführten Karzinome, Malignome von Gehirn, Haut und Blut sowie alle während der Gestation erstdiagnostizierten bösartigen Tumore als indirekte MSTF klassifiziert.

Bei den Möglichkeiten moderner Intensivtherapie können Frauen mit Komplikationen post partum und post abortum u. U. mehr als 42 Tage überleben und wurden daher früher bei späterem Tod nicht als amtliche MSTF erfasst. In der ICD-10 wurde deshalb die Registrierung „später Müttersterbefälle“ für nationale Auswertungszwecke empfohlen.

In Staaten mit „vital registration“, weltweit erst 36,1 % (WHO 2012), ist die ärztliche Todesbescheinigung meist der einzige Weg zur Erfassung und amtlichen Registrierung von MSTF. Obwohl die WHO bereits 1990 bei ihrer 43. Vollversammlung empfohlen hatte, in Todesbescheinigungen Angaben über eine vorliegende Schwangerschaft oder eine Gravidität, die innerhalb eines Jahres vor Eintritt des Todes bestand, aufzunehmen, wurde diese Anregung bisher noch nicht überall realisiert. In Deutschland gibt es in den Todesbescheinigungen der einzelnen Bundesländer seit Jahrzehnten die Zusatzfrage „bei Frauen“.

Die dabei in fast allen Bundesländern immer noch gebrauchte Formulierung „Entbindung in den letzten 3 Monaten?“ entspricht nicht den Vorgaben von WHO und ICD-10. Bei der in Bayern am 01.07.2001 eingeführten Neufassung der ärztlichen Todesbescheinigung wurde diese Zusatzfrage entsprechend den Vorgaben der ICD-10 aktualisiert (Abb. 1). Die in Östereich 2002 eingeführte Neufassung der Todesbescheinigung entspricht ebenfalls den Vorgaben der WHO, in der Schweiz fehlt in der Todesbescheinigung die Zusatzfrage „bei Frauen“ noch immer.

Obwohl in Deutschland die früheren Perinatalerhebung en, seit 1998 „Qualitätssicherung Geburtshilfe“ (QSG), mütterliche Todesfälle während des stationären Aufenthaltes in der Geburtshilfe ausweisen, sind diese Daten zur Ermittlung der Müttersterblichkeit einer Region nicht ausreichend. MSTF intra graviditatem und post abortum werden dabei generell nicht erfasst. Auch ist eine Differenzierung in MSTF und NGSTF ohne zusätzliche Angaben nicht möglich. Schließlich sind in diesen Erhebungen mütterliche Sterbefälle während und nach Entbindungen meist unvollständig ausgewiesen, da Todesfälle nach Verlegung von Wöchnerinnen in andere Abteilungen des eigenen Hauses oder auswärtiger Krankenhäuser bzw. nach Entlassung der Mutter erfahrungsgemäß nur ausnahmsweise dokumentiert werden. Dennoch sind die Daten der QSG für landesweite Einzelfalluntersuchungen von MSTF und NGSTF wertvoll. Sie gestatten einen anonymen Datenvergleich mit amtlich erfassten MSTF und ermöglichen – aufgrund vorhandener Angaben zum Geburtsmodus – für den Einzelfall Aussagen zu Mortalität und Letalität unterschiedlicher Entbindungsverfahren (Abschn. 7.3).

Erfahrungsgemäß bleibt in der Bundesrepublik die Zusatzfrage „bei Frauen“ in der ärztlichen Todesbescheinigung teilweise unbeantwortet, und es erfolgen diesbezüglich meist keine Rückfragen durch die dafür zuständigen staatlichen Gesundheitsämter. Fehlen in einer Todesbescheinigung bzw. bei der Zusatzfrage „bei Frauen“ Angaben zur Gestation, entgeht ein MSTF oder NGSTF der amtlichen Statistik. Niemand kann derzeit sagen, wie groß diese mit Sicherheit existierende Fehlerquote („underreporting“) in der Bundesrepublik und den einzelnen deutschen Bundesländern tatsächlich ist. Ein weiterer Grund für eine vielerorts mangelhafte Erfassung von MSTF ist die unvollständige oder fehlende Registrierung indirekter MSTF.

Die Höhe der amtlich festgestellten Müttersterblichkeit eines Landes wird auch nachhaltig beeinflusst von der vielerorts unterschiedlich gehandhabten Abgrenzung zwischen indirekten MSTF und NGSTF. Bei alleiniger Auswertung ärztlicher Todesbescheinigungen – ohne zusätzliche Rückfragen oder Recherchen – wird eine lückenlose Erfassung von MSTF und NGSTF in der amtlichen Todesursachenstatistik derzeit in keinem Land der Welt erreicht.

Eine Möglichkeit zur Datenkomplettierung wäre eine generelle Meldepflicht bei Todesfällen im Verlauf der Gestation wie sie in der früheren DDR bestanden hatte. Dies ist derzeit weder in der Bundesrepublik noch in Österreich oder der Schweiz realisierbar. Deshalb sollten bei unvollständig ausgefüllten Todesbescheinigungen Rückfragen durch die staatlichen Gesundheitsämter und/oder Statistischen Landesämter erfolgen. In der Schweiz erfolgt seit 1995 bei allen Todesfällen von Frauen zwischen 15 und 49 Jahren eine schriftliche Kontaktaufnahme des Statistischen Bundesamtes mit dem behandelnden Arzt zur Klärung der Frage, ob „die Todesursache eine Beziehung zu Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett bzw. geburtshilflichen Behandlungen aufweist“ (Wüest, pers. Mitteilung 2005).

Methode der Wahl für eine möglichst vollständige landesweite Erfassung von MSTF und NGSTF sind unter den Gegebenheiten in Deutschland den regionalen Verhältnissen angepasste, vertrauliche ärztliche Einzelfalluntersuchungen auf freiwilliger Basis, z. B. im Auftrag regionaler wissenschaftlicher Fachgesellschaften, unter Verwendung auch bei uns möglicher Datenabgleiche. Da heute Geburtshelfer im Gegensatz zu früher nur noch extrem selten mit einem MSTF konfrontiert werden, geht es bei derartigen Einzelfalluntersuchungen nicht um die Sammlung statistischer Zahlen, sondern um die epidemiologische Abklärung und Bearbeitung der realen landesweiten Situation zum Auffinden von Risikofaktoren, um mögliche prophylaktische und therapeutische Konsequenzen sowie um das Einbringen der gewonnenen Erkenntnisse in die ärztliche Fort- und Weiterbildung.

Das Säulendiagramm (Abb. 2) zeigt die amtliche Müttersterblichkeit pro 100.000 Lgb im Deutschen Reich von 1900–1938, in der Bundesrepublik Deutschland von 1949–1989 und ab 1990 im wiedervereinten Deutschland. Obwohl es sich dabei um amtliche Zahlen handelt, geben wechselnde Definitionen im Verlauf des letzten Jahrhunderts, differierende Signierkriterien und eine regional unterschiedlich exakte Datenerfassung nicht reale Zahlen, sondern lediglich einen Trend wieder. Aus den Kriegsjahren 1939–1945 liegen keine, aus der ersten Nachkriegszeit nur Zahlen auf Länderebene vor. So betrug 1946 die amtliche Müttersterblichkeit in Bayern noch 315/100.000 Lgb, was einem MSTF auf 317 Lgb entsprach. In der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts kam es in beiden Teilen Deutschlands zu einem starken Rückgang der maternen Mortalität.

Seit 1990 liegen die amtlichen Zahlen für die Bundesrepublik im einstelligen Bereich (Tab. 1). Die amtlichen Daten für Bayern überschritten immer mehr oder weniger deutlich den Bundesdurchschnitt. Dies ist nicht Ausdruck eines medizinischen Leistungsdefizits, sondern Folge einer vollständigeren Erfassung, insbesondere im Bereich der indirekten MSTF.

In Österreich waren die amtlichen Zahlen in den letzten Jahrzehnten ebenfalls stark rückläufig. 1946 lag die MMR noch bei 328/100.000 Lgb, seit 1986 liegt sie kontinuierlich im einstelligen Bereich. Allerdings weisen die amtlichen Zahlen in Österreich keine indirekten MSTF aus. Seit 2002 werden in Österreich in vorbildlicher Weise alle mütterlichen Sterbefälle während der Gestation – einzeln aufgeschlüssert nach ICD-10-Nr., Todeszeitpunkt im Verlauf der Gestation und Lebensalter – jährlich publiziert, seit 2004 auch die Anzahl der bei MSTF durchgeführten Obduktionen. Unter Hinzurechnung der indirekten MSTF beträgt die Müttersterblichkeit in Österreich 2005: 5,5; 2006: 2,6; 2007: 7,9; 2008: 2,6; 2009: 7,9; 2010: 5,1; 2011: 5,1; 2012: 6,3/100.000 Lgb (Statistik Austria 2013).

In der Schweiz werden indirekte MSTF in der amtlichen Statistik seit 2000 ausgewiesen.

Aussagekraft und Vergleichbarkeit amtlicher Statistiken zur Müttersterblichkeit sind sowohl abhängig vom Grad der Erfassung als auch einer weitgehend deckungsgleichen ICD-Signierung möglichst aller MSTF. Da beide Voraussetzungen bisher in keinem Land der Welt voll realisiert werden konnten, ist ohne detaillierte Kenntnis der Registrierungsverfahren und der im Einzelfall angewandten Signierkriterien eine Vergleichbarkeit und Reihung einzelner Länder im Sinn einer Bewertungs- oder Leistungsskala der jeweiligen Gesundheitssysteme („ranking“) bis heute weder auf nationaler noch auf internationaler Ebene möglich.

Ländervergleiche ohne einheitliche Erfassungs- und Zuordnungskriterien ergeben keinen Sinn. Aus diesem Grund wird auf die Wiedergabe internationaler Vergleichsstatistiken www.who.int. (2015) verzichtet.

In Großbritannien wurde die amtliche Müttersterblichkeit der Jahre 2006–2008 vom Office for National Statistics (ONS) bei 2.291.492 Geburten (Lgb + Totgeburten ab 24. SSW) mit 155 Frauen = 7,1/100.000 Lgb. angegeben. Das Centre for Maternal and Child Enqiries (CMACE) erfasste für 2006–2008 261 MSTF = 11,39/100.000 Lgb.: 107 direkte (4,67/100.000) und 154 indirekte MSTF (6,72/100.000); dies entspricht einem „underreporting“ von 40,6 % (CMACE 2011).

In England wurde bereits Mitte des letzten Jahrhunderts mit landesweit intensivierten Einzelfalluntersuchungen bei mütterlichen Sterbefällen im Verlauf der Gestation begonnen. 1958 erschien erstmals ein „Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1952–1954“ (CEMD), weitere Bände folgten in 3-jährlichen Abständen. Ab 1985 wurden die Untersuchungen auf ganz Großbritannien einschließlich Schottland und Nordirland ausgedehnt. Die Erfassung erfolgt durch direkte Meldung aller im Gesundheitswesen Tätigen (Ärzte, Hebammen, Sozialdienst u. a.) an das lokale Office of Public Health (Chamberlain 2001).

Das Studium der im deutschsprachigen Raum wenig bekannten Schriftenreihe mit instruktiven kasuistischen Darstellungen, Überprüfung der ärztlichen Therapie hinsichtlich „substandard care“ (2006–2008 bei 70 % der direkten und 55 % der indirekten MSTF „mayor or minor degree of substandard care“ CMACE 2011) und zahlreichen praxisrelevanten Empfehlungen („key recommandations“) ist sehr empfehlenswert. Die bisher erschienenen CEMD bieten bei direkten MSTF angesichts der bekannt hohen Datenerhebungsqualität und identischer Signierkriterien eine realistische Vergleichsmöglichkeit mit den Daten aus Bayern (Abschn. 7).

1972 empfahlen die für das Gesundheitswesen zuständigen Minister und Senatoren des Bundes und der Länder in Anbetracht einer gegenüber nord- und westeuropäischen Staaten überhöhten Müttersterblichkeit auch für die Bundesrepublik die Durchführung von Einzelfalluntersuchungen bei MSTF auf freiwilliger Basis. Diese später wiederholt ausgesprochene Empfehlung wurde bisher nur in Bayern ab 1983 realisiert (Abschn. 7).

In Österreich hatte die Arbeitsgruppe um Beck und Vutuc bereits 1975 ihre republikweiten Einzelfallanalysen bei MSTF begonnen (Beck und Vutuc 2008). Der Anlass für genauere Untersuchungen waren unterschiedliche materne Mortalitätszahlen in verschiedenen Statistiken. Jedes Jahr werden alle geburtshilflichen Abteilungen um Mitteilung mütterlicher Sterbefälle gebeten, zusätzlich werden pathologische und gerichtsmedizinische Institute abgefragt. In den Jahren 2000–2006 wurden 28 MSTF (23 direkte und 5 indirekte) registriert, zusätzlich 5 späte MSTF und 8 NGSTF. Die direkten 23 MSTF 2000–2006 gliedern sich in:

Die direkte Müttersterblichkeit 2000–2006 lag in Österreich bei 4,2/100.000 Lgb (Beck und Vutuc 2008).

In der Schweiz analysierten Meili et al. (2003) im Rahmen einer Dissertation die gesamtschweizerische mütterliche Mortalität der Jahre 1985–1994.

Vom 01.01.2007–31.12.2012 wurden 15 MSTF intra graviditatem oder post abortum erfasst, 8 direkte und 7 indirekte. Die Auflistung der MSTF erfolgt in Anlehnung an Tab. 4 (R. Obd. = rechtsmedizinische Obduktion; Kli. Obd. = klinische Obduktion; K. Obd. = keine Obduktion).

Alle postpartal gestorbenen Mütter wurden in präpartal bzw. präoperativ gesunde und präpartal durch geburtshilfliche und/oder andere Komplikationen bzw. erhebliche Risikofaktoren belastete Schwangere unterteilt. Aus dieser Differenzierung kann aber nicht gefolgert werden, dass eine erst postpartal manifest gewordene Komplikation stets dem jeweiligen Entbindungsverfahren anzulasten ist.

Die Tatsache, dass auch 2007–2012 bei ca. 55 % aller MSTF post partum in Bayern eine Schnittentbindung dem Tod vorausgegangen war, impliziert erneut die Frage nach dem mütterlichen Sterblichkeitsrisiko bei Sectio caesarea im Vergleich zur vaginalen Entbindung. Bei MSTF während oder nach Schnittentbindung muss zur Eruierung des eingriffsbedingten Risikos stets differenziert werden:

Nicht zur Sectiomortlität gerechnet werden NGSTF während und nach Sectio und eine Sectio in mortua.

Nur die Sectioletalität kann dem operativen Eingriff beim Vergleich mit der Vaginalgeburt zur Last gelegt werden. Angaben zur Sectioletalität sind weder aus amtlichen Todesursachenstatistiken noch aus den Daten von Perinatalerhebungen oder der QSG, sondern nur mit Hilfe von Einzelfalluntersuchungen möglich.

Durch Zusammenführen der Sectiozahlen der BPE/BAQ mit den Daten unserer Einzelfalluntersuchungen (BGGF) sind gesicherte Aussagen zum landesweiten aktuellen mütterlichen Mortalitäts- und Letalitätsrisiko bei der Schnittentbindung in Bayern möglich (Tab. 5). In Zeile 1 ist die Anzahl der von 1983–2012 durch die BPE/BAQ erfassten Entbindungen genannt (früher ca. 85–90 %, im Jahr 2012 über 99 % aller Geburten in Bayern), in Zeile 2 die Anzahl der dokumentierten Schnittentbindungen (n = 692.861). Dies ist die bisher größte, numerisch erfasste (und nicht nur geschätzte) Sectiomortalitäts- und -letalitätsstatistik im deutschsprachigen Raum. 1983 lag die landesweite Sectiofrequenz in der BPE bei 13,5 %, 2012 in der BAQ bei 33,6 %; besonders gravierend war die Steigerung der Sectiofrequenz zwischen 2000 und 2006 von 20,5 % auf 31,0 %.

Da nicht alle gestorbenen Mütter in BPE/BAQ-Kliniken entbunden wurden, sind die Daten in Tab. 5 und 6 nicht völlig deckungsgleich mit den in Abschn. 7.2.1, 7.2.2 und 7.3 genannten Zahlen. Die Sectiomortalität sank in der BPE/BAQ in der Berichtszeit von 0,48‰ (1983–1988) auf 0,07‰ (2007–2012).

Unter Benützung der Hospital Episode Statistics (HES) hielt Lewis eine Schätzung der in Großbritannien durchgeführten Schnittentbindungen für möglich und berechnet für die Jahre 2000–2002 bei 426.000 Schnittentbindungen eine geschätzte Sectiomortalität – ohne Mitrechnung von „coincidental deaths“ – von 0,22‰ (CEMACH 2004).

Zum Vergleich: Dietel und Keding ermittelten 1963–1967 in Hamburg eine Sectiomortalität von 6,2‰, 10 Jahre später war sie auf 1,7‰ zurückgegangen (Dietel und Keding 1980). Nach Heynemann hatte zwischen 1933 und 1935 die Sectiomortalität in Hamburg noch bei 5,27 % gelegen, d. h. vor 80 Jahren starb noch jede 20. Mutter während oder nach einer Schnittentbindung!

Die Sectioletalität ging in der BPE/BAQ von 0,23‰ im Zeitraum 1983–1988 auf 0,010‰ in den Jahren 2007–2012 zurück, d. h. es kommt derzeit 1 sectiobedingter MSTF auf rund 100.000 Schnittentbindungen. Die aktuellen Daten der Jahre 2007–2012 zeigen, dass der erstmalige Tiefststand der Sectioletalität in den Jahren 1995–2000 (0,04‰) kein einmaliger Zufallswert war und damit die inzwischen gegenüber früheren Jahrzehnten extrem niedrige Sectioletalität bereits seit 17 Jahren Bestand hat.

Auf gleiche Weise lässt sich das mütterliche Sterblichkeitsrisiko bei Vaginalgeburten in der BPE/BAQ berechnen (Tab. 6). Hier reduzierte sich die Mortalität von 0,053‰ (1983–1988) auf 0,024‰ (2007–2012), die Letalität nach Vaginalgeburt nahm von 0,033‰ auf 0,010‰ ab (1 zu ca. 102.400 Vaginalgeburten).

Aus diesen Daten ergibt sich in der BPE/BAQ für gesunde Schwangere ein mütterliches Letalitätsrisiko „Vaginalgeburt vs. Sectio caesarea“

Damit hatte die Sectio caesarea in den letzten 6 Jahren in der BAQ erstmals kein höheres Letalitätsrisiko als die Vaginalgeburt! In den Jahren 1995–2012 betrug in der BPE/BAQ der Anteil der primären Schnittentbindungen am Gesamtsectiokollektiv zwischen 45 und 50 %. 2007–2012 befand sich unter den 2 Sectioletalitäts-MSTF eine Frau mit elektiver Wunschsectio.

Für wirklich gesicherte Aussagen sind jedoch noch wesentlich größere Sectiokollektive, z. B. aus weiteren Bundesländern, erforderlich. Es lässt sich derzeit nicht sicher ausschließen, dass das reale mütterliche Letalitätsrisiko bei Sectio caesarea infolge „underreporting“ und/oder bisher nicht erfasster „später MSTF nach Schnittentbindung“ möglicherweise etwas höher als angegeben liegen könnte. So könnte sich auch, je nach künftiger Entwicklung des Letalitätsrisikos bei Sectio und Vaginalgeburt, die Relation zugunsten des einen oder anderen Entbindungsverfahrens erneut verschieben.

2000–2006 starben in Österreich bei 118.677 Schnittentbindungen 15 Frauen während oder innerhalb von 42 Tagen nach dem Eingriff (Beck und Vutuc 2008). Die Sectiofrequenz stieg in Österreich von 17,2 % (2000) auf 25,8 % und lag 2008 bereits bei 28 % (Statistik Austria 2009, 2013). Trotz dieser Zunahme blieb 2003–2006 die Zahl der Sectio-MSTF mit 2 Frauen pro Jahr konstant. Die Sectiomortalität betrug in Österreich 2000–2006 0,11‰ (1 NGSTF infolge Polytrauma und 1 Sectio in mortua nicht mitgezählt) und entsprach damit einem MSTF auf 9.100 Kaiserschnitte (Bayern 2001–2006 0,12‰). 3 der Sectio-MSTF waren durch operations- oder anästhesiebedingte Komplikationen verursacht. Dies ergibt eine Sectioletalität von 0,025‰ (Bayern 2001–2006 0,017‰) oder einem MSTF in kausalem Zusammenhang mit einer Sectio auf 40.000 Schnittentbindungen (Beck und Vutuc 2008). Damit ist zum ersten Mal hier ein externer Leistungsvergleich zwischen Bayern und Österreich möglich. Beide Länder weisen hervorragende, praktisch identische klinische Resultate aus.

In den CEMD 1997–1999 errechnete Hall aus der geschätzten Zahl der Schnittentbindungen und Vaginalgeburten in Großbritannien und der Anzahl der direkten MSTF bei den beiden Entbindungsverfahren das Sterblichkeitsrisiko Vaginalgeburt vs. Sectio caesarea (Hall 2001). Gegen diese Art der Berechnung des mütterlichen Sterblichkeitsrisikos bei Sectio caesarea im Vergleich zur Vaginalgeburt wurde von uns eingewandt, dass keinesfalls alle direkten MSTF bei und nach Sectio dem Eingriff zur Last gelegt werden können und dürfen (Abschn. 7.3) und dass das von Hall angegebene Sterblichkeitsrisiko bei der Schnittentbindung damit nicht der realen mütterlichen Gefährdung entspricht (Welsch et al. 2011).

Entgegen langjähriger Praxis fehlte in den CEMD ab 2000–2002 ein eigenes Kapitel „Caesarean section“ wie der 2001 von Hall verfasste Beitrag. Lewis weist im Einführungsreferat ausdrücklich und fettgedruckt darauf hin, dass „the simple mortality rates calculated according to method of delivery, shown in Tab. 1.11 (wie bei Hall), should be interpreted with caution and require further study and interpretation before any meaningful conclusion can be drawn“ (CEMACH 2004). Auch für 2006–2008 gibt es weder Angaben zur Anzahl der im United Kingdom durchgeführten Schnittentbindungen noch zum aktuellen mütterlichen Sterblichkeitsrisiko bei der Sectio (CMACH 2011). Für die BPE/BGGF liegt die erwähnte Aufschlüsselung nach Mortalität und Letalität bei Vaginalgeburt und Sectio caesarea bereits seit 1983 vor (www.bggf.de).

Nicht gestationsbedingte Sterbefälle (NGSTF) werden in der Bundesrepublik bisher in der amtlichen Todesursachenstatistik nicht ausgewiesen. Seit 1987 werden in Bayern NGSTF durch das Bayerische Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung manuell erfasst, soweit dies den ärztlichen Todesbescheinungen zu entnehmen ist. 17 NGSTF der Jahre 2007–2012 lagen folgende Todesursachen zugrunde (Tab. 7).

In den Jahren 2007–2012 enthielten in Bayern 9 Todesbescheinungen einen Hinweis auf eine Gestation zwischen 43 Tagen und 1 Jahr vor Todeseintritt (1 direkter und 8 indirekte späte MSTF).