Müttersterblichkeit

Müttersterbefälle können und sollen hier nicht auf rein medizinische Probleme reduziert werden. Für ihre Reduktion, insbesondere für ihre Vermeidung, sind umfassende Maßnahmen notwendig, zu denen auch optimale medizinische Vorgehensweisen der Diagnostik und Therapie notwendig sind.

Historisch ist der Tod im Zusammenhang mit Schwangerschaft im weiteren Sinne ein klassisches Thema der Geburtshilfe und ursprünglich der Beginn bzw. die Motivation zur professionalisierten Geburtshilfe überhaupt. Die Geburtshilfe beinhaltete de facto zentral den Schutz der Mutter vor den Gefahren von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett.

Kinder spielen eigentlich erst in der Geburtshilfe des 20. Jahrhunderts eine zunehmende Rolle, die in ihren extremen Ausmaßen sogar die Priorisierung zugunsten der Kinder haben umkehren lassen. Entsprechend den Daten des Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung (BiB 2021) verbesserte sich die Müttersterblichkeit seit 1892 in drei Phasen. Von 1892 bis 1940 lag sie zwischen 300 und 500 pro 100.000 Schwangeren, von 1945 bis 1989 sank sie stetig und erheblich von 250 auf 10 pro 100.000 Schwangere, während sie ab ca. 1990 stets < 10 pro 100.000 Schwangeren und zuletzt zwischen 4 und 5 pro 100.000 Schwangeren lag.

Ähnlich den drei Phasen der Müttersterblichkeit in Deutschland seit 1892 sind Entwicklungen in anderen Ländern zu beobachten, wie z. B. in Schweden seit 1800 oder dem vereinigten Königreich. In den USA findet sich im letzten Zeitabschnitt nach 1980 kein weiterer Abfall – eher ein leichter Anstieg. Und in ferneren Ländern, wie in Sri Lanka, liegen die Zahlen deutlich höher, und die drei Phasen sind um ca. zehn Jahre verschoben (Hanson et al. 2021).

Das Thema der Müttersterblichkeit hat mittlerweile nicht nur international einen politischen Wert, vielmehr werden deren Zusammenhänge neben der Medizin auch im Sozialen und Strukturellen gesehen sowie deren Implikationen auf epidemiologische Grundlagen des Lebens von Frauen allgemein.

Die Senkung der Müttersterblichkeit gehört zu den Millenniumsentwicklungszielen der 190 Länder der Vereinten Nationen. Ziel war es, die Müttersterblichkeit bis 2015 um 75 % zu senken. Zahlreiche Institutionen haben sich mit diesem Ziel auseinandergesetzt. Dazu gehören zentral die WHO (World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation) mit ihren Untergruppierungen und die FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).

Die Entwicklung der Müttersterblichkeit zwischen 2000 und 2017 weist in den meisten Ländern und Weltregionen eine Reduktion innerhalb des vorgängigen Bereichs auf. (Roser und Ritchie 2021) Nur wenige Länder liegen nicht in diesem Trend, wie z. B. die Dominikanische Republik und Haiti, insbesondere aber die USA. Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass die Müttersterbefälle in allen Weltregionen zusammen in dieser Zeit von ca. 450.000 auf ca. 300.000 gesenkt worden sind (Roser und Ritchie 2021). Die Müttersterblichkeitsrate hat sich als grundlegender Qualitätsindikator eines Landes zum viel genutzten Instrument für Vergleiche der geburtshilflichen Versorgung entwickelt.

Man muss aktuell davon ausgehen, dass jede Minute eine Frau in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft stirbt, was 500.000 bis 600.000 Todesfällen von Frauen im gebärfähigen Alter pro Jahr entspricht. Angesichts dieser und anderer Herausforderungen haben die Mitglieder der Vereinten Nationen zusammen mit einer großen Zahl von Vertretern der Zivilgesellschaft eine Agenda für nachhaltige Entwicklung verkündet, die 17 Ziele für den Zeitraum von 2015 bis 2030 umfasst und in der die Absicht hervorgehoben wird, die Müttersterblichkeitsrate auf weniger als 70 pro 100.000 Lebendgeborene zu senken.

Heutzutage ist die Müttersterblichkeit nicht nur ein Indikator für die menschliche Entwicklung eines Landes, für Ungleichheit und geschlechtsspezifische Unterschiede, sondern auch ein Problem des öffentlichen Gesundheitswesens, wobei die lokalen Ergebnisse von Land zu Land variieren können. Die lokale Rate der Müttersterblichkeit für 2015 schwankte zwischen zwölf Todesfällen pro 100.000 Lebendgeburten für entwickelte Regionen und 546 in Afrika südlich der Sahara. Damit ist das Todesrisiko hier im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 36-mal höher als in entwickelten Ländern. Dies bedeutet, dass zusätzlich zu medizinischen Aspekten viel umfassendere Randbedingungen zu analysieren und zu verändern sind, um die gesteckten Ziele auch nur annähernd zu erreichen.

Zu den Ursachen von Müttersterblichkeit gehören weltweit anteilig ca.: (Say et al. 2014); (UNICEF 2019)In einer Untersuchung aus 115 Ländern mit 60.799 Todesfällen von Müttern sind die am stärksten betroffenen Regionen Afrika südlich der Sahara und Südasien, wo 83 % der Müttersterbefälle auftreten. 73 % der Todesfälle wurden auf direkte mütterliche Ursachen zurückgeführt, davon war die häufigste Ursache eine geburtshilfliche Blutung (27 %). An zweiter Stelle standen hypertensive Schwangerschaftserkrankungen mit 14 % und an dritter Stelle die geburtshilfliche Sepsis mit 7 % der Fälle. In dieser Betrachtung ist es wichtig, einige spezifische regionale Unterschiede hervorzuheben, wie z. B. die hohe Sterblichkeitsrate durch postpartale Blutungen in Nordafrika (36 %) und die Dominanz hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen als direkte Ursache geburtshilflicher Todesfälle in Lateinamerika und der Karibik (22 %). Zu den anderen Ursachen für den direkten Tod von Müttern gehören Schwangerschaftsabbrüche (12 %), Embolien (7 %) und der Geburtsstillstand (2 %). Indirekte Todesfälle machen weltweit 27 % der Fälle aus, bei 70 % dieser Fälle wurde eine vorbestehende Krankheit identifiziert.

Das Alter der Schwangeren spielt bei der Betrachtung der Mortalität eine entscheidende Rolle. Die Müttersterblichkeitsrate war in den Jahren 1990 und 2013 in den ältesten Altersgruppen am höchsten und bei Frauen im Alter von 20 bis 29 Jahren am niedrigsten. Die Mortalität von Müttern im Alter von 15 bis 19 Jahren war 2013 1,5-Mal höher als bei Frauen im Alter von 20 bis 24 Jahren und 1,4-Mal höher als in der Gruppe der 25- bis 29-Jährigen. Damit besteht keine lineare, sondern viel mehr ein kurvilineare Beziehung zwischen Müttersterblichkeit und Alter der Schwangeren. Ein fortgeschrittenes Alter der Mutter (über 40 Jahre) wurde als Risikofaktor angesehen, da die Sterblichkeitsrate 4- bis 5-Mal höher ist als bei Schwangeren im Alter von 20 bis 24 Jahren. Bei Frauen im Alter von 45 bis 49 Jahren lag sie sogar 9,5-mal höher.

Betrachtet man die Ursachen der Müttersterblichkeit erscheinen mindestens 40 % der Todesfälle potenziell vermeidbar. Berg et al. zeigten (Berg et al. 2005), dass 93 % der Todesfälle durch postpartale Blutungen, 89 % der Todesfälle durch chronische Krankheiten und 60 % der Todesfälle durch Schwangerschaftsbluthochdruck vermeidbar wären.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Kapitels wird auf die beim DIMDI publizierte ICD-10-WHO Version 2019 zurückgegriffen, von der eine deutsche und eine inhaltlich identische englische Version vorliegen, die gegenüber der originalen ICD-10-Version einige Anpassungen aufweist, die der vereinfachten Vergleichbarkeit geschuldet sind. Die Müttersterblichkeitsrate (MMR = maternal mortality ratio) wird als Anteil Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendgeburten berechnet (Abb. 1).

Als Müttersterbefall gilt der Tod jeder Frau während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach Beendigung der Schwangerschaft, unabhängig von Dauer und Sitz der Schwangerschaft. Dabei gilt jede Ursache, die in Beziehung zur Schwangerschaft oder deren Behandlung steht oder durch diese verschlechtert wird, nicht aber Unfall und zufällige Ereignisse. Die Müttersterbefälle können dabei in zwei Gruppen unterteilt werden:Als später Müttersterbefall ist der Tod einer Frau aufgrund direkter und indirekter gestationsbedingter Ursachen anzusehen, der später als 42 Tage nach dem Ende der Schwangerschaft, aber noch vor Ablauf eines Jahres nach dem Ende der Schwangerschaft eintritt. Er ist Teil der Schwangerschafts-assoziierten Sterbefälle.

Das Lebenszeitrisiko einer Frau für einen mütterlichen Tod ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine 15-jährige Frau irgendwann im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft stirbt. In Ländern mit hohem Einkommen liegt dieses bei 1 zu 5400, in Ländern mit niedrigem Einkommen dagegen bei 1 zu 45. Dieses Maß eignet sich als Vergleichsmaß des Mortalitätsrisikos von Frauen unter unterschiedlichen Lebensbedingungen. Die Extreme sind aktuell West- und Zentralafrika mit 1:28 einerseits und Westeuropa mit 1:11.900 andererseits. Der Anteil der Frauen, die in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft zu Tode kommen, bewegt sich weltweit zwischen < 1 ‰ und 17 % in Afrika südlich der Sahara (Roser und Ritchie 2021).

Eine Differenzierung von Müttersterbefällen ist insbesondere im Hinblick auf Vermeidbarkeit das Ziel systematischer Aufarbeitung von Entwicklungen, Häufungen aber auch Einzelfällen. Dazu bedarf es u. a. einer Kultur neutraler, Interessen-freier Analysen, die insbesondere unabhängig von juristischen Streitverfahren durchzuführen sind. Es ist mehrfach gezeigt worden, dass eine Analyse auf Basis klinischer Daten, wie sie für die Qualitätssicherung verwendet werden, ungefähr die Hälfte der tatsächlichen Müttersterbefälle verpasst (Welsch et al. 2012). Dies hat in Deutschland insbesondere Welsch darstellen können, indem er zusätzliche Statistiken für Bayern verwendet hat. In Großbritannien bewerkstelligt dies aktuell die MBRRACE-Arbeitsgruppe (Mothers and Babies: Reducing Risks through Audits and Confidential Enquiries across the UK), die seit vielen Jahren fest verankerte glaubwürdige Statistiken und Interpretationen sowie Handlungshinweise publiziert.

In Deutschland waren Versuche, bundesweit entsprechend Daten zu erheben bisher nicht erfolgreich, auch wenn Zwischenergebnisse sowohl der Arbeitsgruppe Müttersterbefälle (MStF) bei BQS¹ bzw. später AQUA² als auch die Implementierung von GerOSS³ (German Obstetric Surveillance System) einige Hinweise bezüglich Handlungsbedarf ergeben hatten.

GerOSS war eine Parallelentwicklung zum vorbestehenden UKOSS⁴ in Großbritannien und wurde zeitweilig mit den international erhobenen Daten von INOSS⁵ abgeglichen.

„Die Adipositas-Pandemie hat gezeigt, dass die Zusammenhänge zwischen medizinischer und schwangerschaftsbedingter Pathologie kompliziert sind. Adipöse Frauen haben ein erhöhtes Risiko sowohl für klassische indirekte (vor allem kardial) als auch direkte (z. B. schwere geburtshilfliche Blutungen, Eklampsie und Uterusruptur) mütterliche Todesursachen. In einigen Fällen ist eine morbide Adipositas nicht nur eine Begleiterscheinung, sondern die Hauptursache für den Tod von Müttern, indem ohne sie Hämorrhagie, Eklampsie oder Herztod möglicherweise nicht aufgetreten wären.“ (van den Akker et al. 2017). Besonderes Augenmerk im Hinblick auf Verbesserungen wurde in den letzten Jahren auf Epilepsien gelegt, die insbesondere in Zusammenhang mit dem „sudden unexpected death from epilepsy“ (SUDEP) ein identifiziertes Problem darstellen (Pennell und McElrath 2021). Daneben wurden Todesfälle nach bariatrischen Operationen analysiert und auf deren neue spezifische Problematik hingewiesen (Flükiger et al. 2021). Nicht zuletzt wurden auch Aortenrupturen analysiert – mit und ohne Ehlers-Danlos-Syndrom oder Marfan-Syndrom sowie in Kombination mit Hypertonie in der Schwangerschaft (Regitz-Zagrosek et al. 2018). Die Auswirkungen der Schwangerschaft können in diesen Fällen auch erst im Verlauf des ersten postnatalen Jahres akut werden.

Die sehr präzise Analyse von Risikofaktoren in Großbritannien (Nair et al. 2015) ergab:

„Sechs Faktoren waren unabhängig voneinander mit mütterlichem Tod in Großbritannien assoziiert: Unzureichende Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorge (bereinigte Odds Ratio, aOR 15,87, 95 % CI 6,73–37,41); Substanzmissbrauch (aOR 10,16, 95 % CI 1,81–57,04); medizinische Komorbiditäten (aOR 4,82, 95 % CI 3,14–7,40); frühere Schwangerschaftsprobleme (aOR 2,21, 95 % CI 1,34–3,62); hypertensive Schwangerschaftsstörungen (aOR 2,44, 95 % CI 1,31–4,52); indische Ethnizität (aOR 2,70, 95 % CI 1,14–6,43). Das erhöhte Risiko für den Tod der Mutter konnte in 70 % (95 % CI 66–73 %) auf diese Faktoren zurückgeführt werden.“ Dieses Ergebnis ist zwar nicht verallgemeinerbar. Es bietet aber eine Grundlage dafür, sich mit den psychischen und sozialen Grundbedingungen auseinanderzusetzen, die im eigenen Lebensbereich deutlich von den britischen abweichen können.

Die epidemische Adipositas ist eines der größten Risiken, das sich bekanntlich auf verschiedensten Wegen bei direkten Müttersterbefällen wiederfinden kann. Relativ neu ist aber ein Pfad über bariatrische Operationen bis hin zur Sepsis nach Ruptur einer gastrojejunalen Anastomose. Frauen mit vorheriger bariatrischer Operation sollten während der Schwangerschaft als Hochrisikopatientinnen angesehen werden. In der Literatur finden sich mehrere Berichte über marginale Geschwüre an der Stelle der gastrojejunalen Anastomose nach einer Magenbypassoperation. Zu den Risikofaktoren für Geschwüre gehören Stress, Steroide und NSAIDs. Angesichts der steigenden Adipositasraten und der zunehmenden Belege für die gesundheitlichen Vorteile der bariatrischen Chirurgie steigt die Zahl der Frauen, die nach einer bariatrischen Operation schwanger werden. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Operationen, die alle mit unterschiedlichen Vorteilen und Risiken verbunden sind. Zu den Komplikationen gehören Malabsorptionssyndrome, Magenentleerungen oder Anastomosengeschwüre (Saucedo et al. 2020).

Thromboembolien gehören zu den Hautverursachern der Müttersterblichkeit. Kurz zusammengefasst sagen James et al. (James et al. 2006): „Wir schätzen die Sterblichkeitsrate durch schwangerschaftsbedingte venöse Thromboembolien auf 1,1 pro 100.000 Entbindungen. Dies ist niedriger als die früher gemeldeten 2 bis 3 Todesfälle pro 100.000 Geburten, aber in diesen Berichten waren sowohl Fälle von Fruchtwasserembolie als auch von Lungenembolie enthalten. Wir haben festgestellt, dass die Sterblichkeitsrate bei Lungenembolie bei 2,4 % liegt. Das ist ein Zehntel dessen, was früher berichtet wurde. Die wahrscheinliche Erklärung ist, dass schwangere und postpartale Patientinnen nicht repräsentativ für diejenigen sind, die eine Lungenembolie erleiden, denn die meisten von ihnen sind wahrscheinlich älter oder haben lebensbedrohliche Begleiterkrankungen wie Krebs.

Das bedeutet, dass Anamnese und gezielte Diagnostik dazu führen sollen, die adäquate Prophylaxe durchzuführen.

„Immer mehr Literatur weist darauf hin, dass die perinatale Morbidität und Mortalität bei Frauen mit Epilepsie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht ist“. Die Komplikationen reichen von leicht bis schwer und umfassen Präeklampsie, vorzeitige Wehen, Blutungen, Plazentaablösung, schlechtes fetales Wachstum, Frühgeburten, fetalen Tod und mütterliche Mortalität. Das Ausmaß der Risikoerhöhung scheint bei den meisten Komplikationen relativ gering zu sein, d. h. zwischen dem 1- und 1,7-fachen der erwarteten Häufigkeit, mit Ausnahme der Müttersterblichkeit, die bei Frauen mit Epilepsie während des Krankenhausaufenthalts bei der Entbindung bis zu 10-fach erhöht sein kann. In einer retrospektiven dänischen Studie von Christensen (Christensen et al. 2018). mit über zwei Millionen Schwangerschaften, darunter über 11.000 Schwangerschaften bei Frauen mit Epilepsie, starben fünf Frauen mit Epilepsie (41,7 Todesfälle pro 100.000 Schwangerschaften bei Frauen mit Epilepsie gegenüber 8,2 Todesfällen pro 100.000 Schwangerschaften bei Frauen ohne Epilepsie). Die mit einer Epilepsiediagnose verbundene Sterblichkeit war 5-mal höher als die Sterblichkeit bei Frauen ohne diese Diagnose (Odds Ratio 5,57, 95 % Konfidenzintervall 2,23–13,9, p < 0,001).

Anämien gehören weltweit zu den wichtigsten Ursachen von Müttersterblichkeit.

Anämie ist eine der Hauptursachen für Müttersterblichkeit in Indien (Anand 1995). Im Jahr 1990 waren 19 % der Todesfälle bei Müttern auf Anämie zurückzuführen. Sie trägt auch zu Todesfällen bei, die durch Blutungen, Septikämie und Eklampsie verursacht werden. Anämie, die durch Eisenmangel verursacht wird, ist weltweit der häufigste Nährstoffmangel. Bei gesunden, gut ernährten Frauen mit ausreichenden Eisenspeichern kann etwa die Hälfte des Gesamtbedarfs an Eisen während der Schwangerschaft aus den mütterlichen Reserven gedeckt werden. Das Endergebnis des Eisenmangels ist eine ernährungsbedingte Anämie. Schwere Anämie (definiert als Hämoglobinkonzentration < 70 g/l) während der Schwangerschaft oder nach der Geburt verdoppelte das Risiko des Todes der Mutter in dieser Bevölkerungsgruppe (Young 2018). Diese Ergebnisse unterstreichen, dass die Behandlung von Anämie bei Müttern Teil einer integrierten Strategie für die Gesundheit von Müttern sein sollte, um die Müttersterblichkeit zu senken. Vor allem die Anämie bei Müttern sollte weiterhin eine wichtige Priorität behalten und verdient erneute Aufmerksamkeit im Rahmen von Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens und von Ärzten, die Frauen während Schwangerschaft und Geburt betreuen.

Malaria in der Schwangerschaft (MiP) trägt nach wie vor erheblich zur Müttersterblichkeit und -morbidität in Malaria-endemischen Regionen bei (Halder et al. 2015). 25 Mio. schwangere Frauen sind derzeit einem Malariarisiko ausgesetzt und nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist Malaria für mehr als 10.000 Todesfälle bei Müttern und 200.000 bei Neugeborenen pro Jahr verantwortlich (Schantz-Dunn und Nour 2009). In 16,03 % der mütterlichen Todesfälle waren schwangerschaftsbedingte Infektionen die Hauptursache, darunter auch Todesfälle aufgrund von Sepsis nach Abtreibungen. Metritis mit Peritonitis (11,79 %) war die wichtigste Einzelursache für schwangerschaftsbedingte Infektionen. Septische Aborte und Frühgeburten wurden in 3,37 % der Fälle beobachtet. Schwangere Frauen und Neugeborene, die in Malaria-Endemiegebieten leben, sind besonders gefährdet (Rogerson et al. 2018). Malaria in der Schwangerschaft (MiP) spielt nach wie vor eine große Rolle bei den weltweiten mütterlichen Todesfällen. Im Jahr 2015 war Malaria die dritthäufigste Todesursache bei Frauen im reproduktiven Alter in Afrika. In diesem Jahr war MiP schätzungsweise für mehr als 400.000 Fälle von Anämie bei Müttern und etwa 15 % der Todesfälle bei Müttern weltweit verantwortlich. Leider sind die Frauen, die am stärksten von Malaria betroffen sind, oft auch am wenigsten dagegen geschützt.

Frauen mit FGC haben ein signifikant höheres Risiko für einen ungünstigen Geburtsverlauf als Frauen ohne FGC (Banks et al. 2006). Leider gibt es keine verlässlichen Zahlen zum Ausmaß der Probleme. Einige Textausschnitte weisen darauf hin, dass sie erheblich sind und auch so wahrgenommen werden, ohne dass dies bisher lokal Konsequenzen gehabt hätte. Eine kürzlich von WHO-Forschern durchgeführte Studie ergab, dass Frauen, die sich einer Infibulation unterzogen haben, ein um 70 % höheres Blutungsrisiko haben als Frauen, die sich keiner Form von FGC unterzogen haben. Frauen, die sich einer Infibulation unterzogen haben, benötigen daher während und nach der Geburt ständige Betreuung und Überwachung durch geschultes medizinisches Fachpersonal (UNFPA 2019). Viele Frauen, die sich einer Infibulation unterzogen haben, werden jedoch nach der Geburt nicht medizinisch betreut, was zu einer hohen Sterblichkeitsrate führt. Dass in betroffenen Regionen bewusst ist, welche katastrophalen Folgen nach Genitalverletzungen, wie FGM/C, zu erwarten sind, ist diesem Blog zu entnehmen (Abdinur 2018): „Die Müttersterblichkeit im Bezirk Mandera im Norden Kenias ist nach wie vor die häufigste Todesursache unter Frauen. Ursache dafür sind die langen Wege, die sie zurücklegen müssen, um medizinische Versorgung zu erhalten, frühe Eheschließungen und kulturelle Riten wie die weibliche Genitalbeschneidung (FGC).“

Einem von vielen kritischen Plakaten zu tödlichen Folgen weiblicher Beschneidung (FGM = Female Genital Mutilation) im Sudan (Morris 2016) ist zu entnehmen:

Während in reichen Ländern das zunehmend höhere Lebensalter der Mütter als signifikantes Risiko für Müttersterblichkeit identifiziert ist, spielen weltweit die Probleme (zu) früher Schwangerschaften und der Kinderehen eine erhebliche Rolle (UNFPA 2017; WHO 2020). Jeden Tag werden in den Entwicklungsländern 20.000 Mädchen unter 18 Jahren schwanger. Das entspricht 7,3 Millionen Geburten pro Jahr. Zählt man alle Schwangerschaften und nicht nur die Geburten, ist die Zahl der Jugendschwangerschaften noch viel höher. Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt sind die häufigste Todesursache bei heranwachsenden Mädchen. Eine Schwangerschaft im Jugendalter ist in der Regel nicht das Ergebnis einer bewussten Entscheidung – diese Mädchen haben oft wenig Einfluss auf Entscheidungen, die ihr Leben betreffen. Vielmehr ist eine frühe Schwangerschaft eine Folge des mangelnden oder fehlenden Zugangs zu Schule, Information oder Gesundheitsversorgung. In allen Regionen der Welt – auch in Ländern mit hohem Einkommen – besteht für arme, schlecht ausgebildete oder in ländlichen Gebieten lebende Mädchen ein höheres Risiko, schwanger zu werden, als für wohlhabendere, gut ausgebildete oder in Städten lebende Mädchen. Dies gilt auch auf globaler Ebene: 95 % der weltweiten Geburten von Jugendlichen (Mädchen zwischen 15 und 19 Jahren) finden in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen statt. Jedes Jahr nehmen etwa 3 Millionen Mädchen in dieser Altersgruppe unsichere Abtreibungen vor und setzen damit ihr Leben und ihre Gesundheit aufs Spiel. Mädchen, die zur Kinderheirat gezwungen werden – eine Verletzung ihrer Menschenrechte –, werden ebenfalls eher schwanger. In den Entwicklungsländern finden neun von zehn Geburten bei heranwachsenden Mädchen innerhalb einer Ehe oder einer Partnerschaft statt. Eine Schwangerschaft kann verheerende gesundheitliche Folgen für Mädchen haben. Viele Jugendliche sind körperlich noch nicht bereit für eine Schwangerschaft oder Geburt und daher anfälliger für Komplikationen. Hinzu kommt, dass Jugendliche, die schwanger werden, in der Regel aus einkommensschwachen Haushalten stammen und viele von ihnen ernährungsbedingt unterversorgt sind, was die mit der Schwangerschaft und dem Kinderkriegen verbundenen Risiken erhöht.

10.000 von Jugendlichen sterben jährlich an Ursachen, die mit Schwangerschaft und Geburt zusammenhängen. Dies ist weltweit die häufigste Todesursache bei heranwachsenden Mädchen zwischen 15 und 19 Jahren. Gesundheitliche Probleme sind noch wahrscheinlicher, wenn ein Mädchen zu früh nach Erreichen der Pubertät schwanger wird. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ist das Risiko von Müttersterblichkeit für Mädchen unter 15 Jahren höher als für Frauen in ihren Zwanzigern. Diese Mädchen sind auch mit Gesundheitsrisiken wie geburtshilflichen Fisteln konfrontiert und auch ihre Babys sind größeren Risiken ausgesetzt. Mütter, jünger als 20 Jahre, hatten ein erhöhtes Risiko für Eklampsie, Anämie, Blutungen, Kopf-Becken-Missverhältnis, protrahierte Geburt und Kaiserschnitt (Moraes et al. 2018).

Die Sectiomortalität lag zuletzt auf gleicher Höhe wie diejenige vaginaler Geburten. Das bedeutet, dass unter günstigen Randbedingungen Letalität bzw. Mortalität kein Argument gegen einen Kaiserschnitt stellen. Andere Argumente sind damit allerdings nicht ausgehebelt.

Unter ungünstigeren Randbedingungen stellt der Kaiserschnitt allerdings immer noch ein massiv erhöhtes Risiko für die Müttersterblichkeit dar (WHO 2019a). Einige Hinweise finden sich bei der WHO: „Mütterliche Todesfälle und perinatale Todesfälle nach Kaiserschnitten sind in LMICs unverhältnismäßig hoch. Der Zeitpunkt und die Dringlichkeit des Kaiserschnitts stellen ein großes Risiko dar. Alle Bemühungen zur Verbesserung der mütterlichen und perinatalen Ergebnisse sollten sich auf den Zugang zu sicheren Kaiserschnitten konzentrieren, wenn diese erforderlich sind, und eine angemessene Professionalität der Technik sicherstellen.“

Insbesondere klar werden die Unterschiede zu europä ischen Verhältnissen von Sobhy et al. (Sobhy et al. 2019) dargelegt, die Probleme von Kaiserschnittgeburten analysiert haben. Unter dem Titel Todesfälle durch Kaiserschnitt in Entwicklungsländern 100-mal höher finden sich in der Zusammenfassung: „Daten aus den Jahren 1990 bis 2017 zeigen, dass ein Viertel aller Frauen, die während der Geburt in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen starben, per Kaiserschnitt entbunden wurden. … In den afrikanischen Ländern südlich der Sahara stirbt eine von 100 Frauen nach einem Kaiserschnitt – 100 Mal mehr als in Großbritannien. Die Ergebnisse für ihre Babys sind sogar noch schlechter: Acht Prozent überleben nicht länger als eine Woche. Diese Zahlen deuten auf einen mangelnden Zugang und eine unangemessene Anwendung der Operation hin.

Das bedeutet nach wie vor, dass der Ort des Geschehens darüber bestimmt, wie gefährlich eine Schwangerschaft für das Leben der Frau sein kann.

Während in Europa (Cliffe et al. 2019) Selbsttötungen eine relevante Ursache für mütterliche Todesfälle darstellen mit 2–3/100.000 Schwangerschaften bei einer Häufigkeit von Todesfällen durch Mord und Totschlag um 1/100.000 können unter bestimmten äußeren Umstände, z. B. in den USA, die Verhältnisse umgekehrt sein mit Tötungsraten um 3/10.000 (Wallace et al. 2021). Zur Analyse von Gewaltdelikten wurden Daten des National Center for Health Statistics der Jahre 2018 und 2019 verwendet, um alle weiblichen Verstorbenen im Alter von 10 bis 44 Jahren in den Vereinigten Staaten zu identifizieren. Die Zahl der Tötungsdelikte pro 100.000 Lebendgeburten lag bei schwangeren Frauen oder innerhalb eines Jahres nach der Geburt, mit 3,62 um 16 % höher als bei nicht schwangeren und nicht postpartalen Frauen im reproduktiven Alter (3,12 Todesfälle/100.000 Einwohner). Tötungsdelikte während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach dem Ende der Schwangerschaft übertrafen damit alle führenden Ursachen der Müttersterblichkeit um mehr als das Doppelte; so Blutungen und Plazentaprobleme oder hypertensive Schwangerschaftserkrankungen mit je ca. 1 %.

Müttersterblichkeit ist ein nach wie vor ungelöstes weltweites Problem. Auch wenn die Zahlen ferner Länder exorbitant erscheinen mögen und deren Lösung andere Maßnahmen zu erfordern als in Mitteleuropa, so gleichen sich die qualitativen Probleme mehr als man es in prosperierenden Gesellschaften gern wahrhaben möchte. Bei der Analyse von Vermeidbarkeitsfaktoren können wir uns sehr wohl auch an den Erkenntnissen aus der Betterbirth-Studie orientieren. Müttersterblichkeit weist neben schicksalhaften Geschehnissen multiple gesellschaftliche Zusammenhänge auf. Erst das effektive Zusammenspiel von Strukturen, Kompetenzen, finanziellen Ressourcen, vollständiger Daten- und Ablaufanalysen mit politisch unterstützten Konsequenzen ermöglicht es, das vorhandene Verbesserungspotenzial zu heben. Nach Darstellung der beängstigenden Zahlen der WHO zur Müttersterblichkeit weltweit, die Handlungsbedarf implizieren, stellt sich die Frage, nach Lösungsmöglichkeiten. Um diese darzustellen, soll auf zwei Programme hingewiesen werden, die eine systematische Verbesserung nicht nur zum Ziel haben, sondern nachweislich dazu verhelfen, sie auch zu erreichen. Es handelt sich einerseits um die WHO-Checkliste und andererseits um das Umsetzungsprojekt Better Childbirth, das ebenfalls unter der Ägide der WHO durchgeführt wurde. Einer der Initiatoren beider Projekte war Atul Gawande, der auch für die erfolgreiche WHO-Checkliste für operative Eingriffe vor vielen Jahren initiativ gewesen ist (Gawande 2009).

Die WHO Safe Childbirth Checklist (SCC) von 2015 (WHO 2015) besteht aus vier Blättern (Aufnahme, kurz vor dem Pressen (oder vor dem Kaiserschnitt), kurz nach der Geburt (innerhalb 1 Stunde), vor Entlassung). Systematisch werden die wichtigsten Beobachtungen und Messungen zusammengetragen ergänzt durch subjektive Beobachtungen von Besonderheiten.

Das Betterbirth-Projekt, das 2014 bis 2017 in Indien durchgeführt wurde hat gezeigt, dass die kontrollierte Implementierung erwünschte Effekte zeitigt, und dies desto eher je mehr der Punkte des Programms umgesetzt worden waren (Gawande et al. 2019). Geburtshelfer sollten über angemessene Fähigkeiten und kontinuierliche berufliche Weiterbildung verfügen, um ihre Kompetenz zu erhalten. Die Betterbirth-Studie deckte besorgniserregende Schwachstellen in den kritischen Verbindungen innerhalb des Gesundheitssystems auf, insbesondere in dem Verlegungssystem, das die am meisten gefährdeten Frauen und Neugeborenen bei der Geburt betreut. Mit dem Konzept der „Systemhaftigkeit“ (systemness) konzentrieren wir uns weniger auf die Bausteine, wie Versorgungssysteme, Gesundheitspersonal, Finanzierung oder die einzelnen Gesundheitseinrichtungen, sondern auf die Verbindungen zwischen ihnen, wie Kommunikation und Teamarbeit. Systemness ist der Klebstoff, der alle Teile zusammenhält. Es ist die vertikale, horizontale und diagonale Integration im gesamten System, auf die es ankommt. Zu den wichtigsten Empfehlungen zur Lösung dieser festgestellten Probleme gehören Kontinuität der Betreuung von der vorgeburtlichen über die intrapartale bis zur postpartalen Phase, die Verbesserung der Kommunikation zwischen den ersten und den übergeordneten Einrichtungen der Gesundheitsversorgung und Optimierung des Transports zwischen den Einrichtungen und der integrierten Versorgung. Ein Zusammenhang zwischen der Befolgung eines Bündels evidenzbasierter Maßnahmen und der Verbesserung des Outcomes konnte prinzipiell gezeigt werden, wenngleich keine Einzelmaßnahmen als besonders wirksam identifiziert werden konnten (Semrau et al. 2020). Der Bericht schließt mit globalen Empfehlungen und Strategien für politische Entscheidungsträger, Programmgestalter, Umsetzer und Leiter von Gesundheitssystemen und ist damit ubiquitär als Blaupause verwendbar. Um Frauen in den Mittelpunkt der Geburtshilfe zu stellen, fordern sie validierte Maßnahmen für respektvolle Pflege und Patientenzufriedenheit, Ausbildung und Unterstützung von Geburtshelfern für eine personenzentrierte Pflege und Fortschritte beim Empowerment von Frauen.