Datenüberblick 1983–2012
Vom 01.01.1983–31.12.2012 wurden im Auftrag der Bayerischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde (BGGF) von uns 324 MSTF erfasst (Tab.
3 und
4). In Anbetracht relativ kleiner Jahresfallzahlen wurden zum Ausgleich jährlicher Schwankungen fünf 6-Jahres-Kollektive gebildet und darüber wiederholt berichtet (Welsch et al. 1987 - 2010).
Tab. 3
Müttersterbefälle in Bayern 1983–2012 (n = 324). Todeszeitpunkt im Verlauf der Gestation. (Daten der Bayerischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde – BGGF)
Schwangerschaft | 20 | 19 | 15 | 20 | 15 |
Geburt | 10 | 2 | 3 | – | - |
| 66 | 42 | 54 | 28 | 30 |
Gesamt | 96 | 63 | 72 | 48 | 45 |
Lebendgeborene | 699.663 | 793.222 | 756.426 | 664.612 | 632.836 |
Müttersterblichkeit |
13,7 pro 100.000 Lgb. |
7,9 pro 100.000 Lgb. |
9,5 pro 100.000 Lgb. |
7,2 pro 100.000.Lgb. |
7,1 pro 100.000 Lgb. |
Tab. 4
Müttersterbefälle in Bayern 1983–2012 (BGGF): Direkte und indirekte Todesursachen, MMR und Anteil der indirekten Mortalität an der Gesamtmortalität. (Zuordnung nach „output table“ der European Association of Perinatal Medicine Dunn 1996)
| n | MMR | n | MMR | n | MMR | n | MMR | n | MMR |
Direkte Todesursachen
| | | | | | | | | | |
| 24 | 3,4 | 13 | 1,6 | 20 | 2,6 | 13 | 2,0 | 17 | 2,7 |
– davon Fruchtwasserembolien | (6) | (0,9) | (3) | (0,4) | (9) | (1,2) | (5) | (0,8) | (7) | (1,1) |
Hämorrhagien | 16 | 2,3 | 10 | 1,3 | 8 | 1,1 | 7 | 1,1 | 3 | 0,5 |
Hypertensive Erkrankungen | 10 | 1,4 | 8 | 1,0 | 4 | 0,5 | 7 | 1,1 | 3 | 0,5 |
Genital- und Urosepsis | 12 | 1,7 | 7 | 0,9 | 5 | 0,7 | – | – | 3 | 0,5 |
Aborte | 8 | 1,1 | – | – | 3 | 0,4 | 4 | 0,6 | 1 | 0,2 |
| 4 | 0,6 | 2 | 0,3 | – | – | 2 | 0,3 | – | – |
Anästhesiekomplikationen | 4 | 0,6 | 3 | 0,4 | 1 | 0,1 | 1 | 0,1 | – | – |
Andere direkte Ursachen | 1 | 0,1 | 1 | 0,1 | – | – | – | – | – | – |
Total (n = 225)
| 79 | | 44 | | 41 | | 34 | | 27 | |
Direkte Mortalität
| | 11,3 | | 5,5 | | 5,4 | | 5,2 | | 4,3 |
Indirekte Todesursachen
| | | | | | | | | | |
Krankheiten des Kreislaufsystems | 9 | 1,3 | 13 | 1,6 | 16 | 2,1 | 11 | 1,7 | 13 | 2,1 |
Extragenitale Infektionen | 4 | 0,6 | 1 | 0,1 | 3 | 0,4 | – | – | 1 | 0,2 |
Krankheiten des Atmungssystems | 2 | 0,3 | – | – | 2 | 0,3 | – | – | 1 | 0,2 |
Krankheiten des ZNS | 1 | 0,1 | 4 | 0,5 | 4 | 0,5 | 2 | 0,3 | – | – |
Krankheiten des Verdauungssystems | – | – | 1 | 0,1 | 1 | 0,1 | 1 | 0,1 | 1 | 0,2 |
Sonstige Erkrankungen | 1 | 0,1 | – | – | 5 | 0,7 | – | – | 2 | 0,3 |
Gesamt (n = 99)
| 17 | | 19 | | 31 | | 14 | | 18 | |
Indirekte Mortalität
| | 2,4 | | 2,4 | | 4,1 | | 2,1 | | 2,8 |
Anteil der indirekten Mortalität
| | 17,7 % | | 30,2 % | | 43,1 % | | 29,2 % | | 40,0 % |
Gesamtmortalität
| | 13,7 | | 7,9 | | 9,5 | | 7,2 | | 7,1 |
Der Todeszeitpunkt im Verlauf der Gestation variierte: 21–42 % aller MSTF ereigneten sich im Verlauf der Schwangerschaft bzw. post abortum, die Mehrzahl der Frauen starb im
Wochenbett. MSTF sub partu, d. h. vor Ausstoßung der Nachgeburt oder Ende der Sectionarkose wurden seit Beginn der Untersuchungen immer seltener und in den letzten 12 Jahren nicht beobachtet.
Die Obduktionsrate bei MSTF in Bayern, im ersten 6-Jahres Kollektiv bei 60 % und zwischenzeitlich auf 73 % angestiegen, ist 2007–2012 auf 53 % abgesunken bei eindeutigem Rückgang klinischer zugunsten gerichtsmedizinischer Autopsien. Derzeit stützen sich bei knapp 47 % der MSTF die Todesursachen allein auf klinische Angaben. In den CEMD 2006 –2008 betrug die Obduktionsrate bei direkten und indirekten MSTF 85 %. Dabei wurde die Autopsiequalität bei direkten MSTF in 24 % der Fälle als „mangelhaft“ bis „ungenügend“ eingestuft (CEMACH
2011).
In allen 6-Jahres-Kollektiven gab es bei direkten MSTF 4 Haupttodesursachen (Tab.
4): An der Spitze lagen stets thromboembolische Erkrankungen inklusive Fruchtwasserembolien, gefolgt von Hämorrhagien; die Plätze 3 und 4 wurden abwechselnd von Genitalsepsis und hypertensiven Erkrankungen belegt.
Die Bezugszahlen pro 100.000 Lgb (Tab.
4, Spalte 2 in den jeweiligen Mehrjahreskollektiven) erlauben erneut einen Vergleich der Müttersterblichkeitszahlen aus Bayern (2007–2012) mit den aktuellen direkten Mortalitätsdaten in Großbritannien 2006–2008 (CMACE
2011): Direkte Müttersterblichkeit Großbritannien 4,67 vs. Bayern 4,27, MSTF infolge
Lungenembolie (0.97 vs. 1,58), Fruchtwasserembolie-MSTF (0,57 vs. 1,10), Hämorrhagie (0,39 vs. 0,47)s, hypertensiver Erkrankung (0,83 vs. 0,47); Genitalsepsis (1,13 vs. 0,47); Aborte + Abruptio (0,22 vs. 0.0),
Extrauteringravidität (0,26 vs. 0,0); Anästhesie (0,31 vs. 0,0); sonstige direkte Ursachen (0,17 vs 0,0).
Der Anteil indirekter MSTF in Bayern lag in den Jahren 2007–2012 bei 40,0 %, im UK bei 55,25 % (CMACE
2011). Infolge anderer Zuordnungskriterien (Abschn.
2.3) sind bei indirekten MSTF Vergleiche zwischen Bayern und Großbritannien nicht möglich. In Abschn.
7.2 und
7.3 werden die MSTF in Bayern der Jahre 2007–2012 getrennt nach Todeszeitpunkt und Entbindungsverfahren, detailliert kurz aufgeführt. Ein Teil der MSTF waren seltene Kasuistiken, daneben gab es mehr oder weniger typische, teilweise identische Krankheitsverläufe, aus denen prophylaktische und therapeutische Konsequenzen ableitbar sind und realisiert werden sollten (Abschn.
8).
Mortalitäts- und Letalitätsrisiko Vaginalgeburt vs. Sectio caesarea 1983–2012
Die Tatsache, dass auch 2007–2012 bei ca. 55 % aller MSTF post partum in Bayern eine Schnittentbindung dem Tod vorausgegangen war, impliziert erneut die Frage nach dem mütterlichen Sterblichkeitsrisiko bei
Sectio caesarea im Vergleich zur vaginalen Entbindung. Bei MSTF während oder nach Schnittentbindung muss zur Eruierung des eingriffsbedingten Risikos stets differenziert werden:
-
Sectiomortalität
:
Anzahl der in zeitlichem Zusammenhang mit einer Sectio caesarea während oder innerhalb von 42 Tagen nach dem Eingriff eingetretenen direkten und indirekten MSTF, bezogen auf 1.000 Schnittentbindungen, angegeben in Promille.
-
Sectioletalität: Anzahl der in ursächlichem Zusammenhang mit einer Sectio caesarea während oder innerhalb von 42 Tagen an operations- und/oder anästhesiebedingten Komplikationen erfolgten direkten MSTF, bezogen auf 1.000 Schnittentbindungen, angegeben in Promille.
Nicht zur Sectiomortlität gerechnet werden NGSTF während und nach Sectio und eine Sectio in mortua.
Nur die Sectioletalität kann dem operativen Eingriff beim Vergleich mit der Vaginalgeburt zur Last gelegt werden. Angaben zur Sectioletalität sind weder aus amtlichen Todesursachenstatistiken noch aus den Daten von Perinatalerhebungen oder der QSG, sondern nur mit Hilfe von Einzelfalluntersuchungen möglich.
Durch Zusammenführen der Sectiozahlen der BPE/BAQ mit den Daten unserer Einzelfalluntersuchungen (BGGF) sind gesicherte Aussagen zum landesweiten aktuellen mütterlichen Mortalitäts- und Letalitätsrisiko bei der Schnittentbindung in Bayern möglich (Tab.
5). In Zeile 1 ist die Anzahl der von 1983–2012 durch die BPE/BAQ erfassten Entbindungen genannt (früher ca. 85–90 %, im Jahr 2012 über 99 % aller Geburten in Bayern), in Zeile 2 die Anzahl der dokumentierten Schnittentbindungen (n = 692.861). Dies ist die bisher größte, numerisch erfasste (und nicht nur geschätzte) Sectiomortalitäts- und -letalitätsstatistik im deutschsprachigen Raum. 1983 lag die landesweite Sectiofrequenz in der BPE bei 13,5 %, 2012 in der BAQ bei 33,6 %; besonders gravierend war die Steigerung der Sectiofrequenz zwischen 2000 und 2006 von 20,5 % auf 31,0 %.
Tab. 5
Mütterliches Sectiomortalitäts- und -letalitätsrisiko in der Bayerischen Perinatalerhebung (BPE) und der
Qualitätssicherung Geburtshilfe (BAQ) unter Verwendung von MSTF-Daten der Einzelfalluntersuchungen in Bayern der BGGF (1983–2012)
Schwangere (BPE/BAQ) | 570.950 | 655.765 | 670.059 | 621.238 | 610.381 |
– Sectio | 82.897 | 107.803 | 129.515 | 172.014 | 200.632 |
Sectiomortalität (BGGF) | 0,48‰ (n = 40) | 0,24‰ (n = 26) | 0,27‰ (n = 35) | 0,12‰ (n = 21) | 0,07‰ (n = 15) |
– MSTF in zeitlichem Zusammenhang | 1:2.000 | 1:4.100 | 1:3.700 | 1:8.200 | 1:13.400 |
– NGSTF nach Sectio | 4 | 4 | 2 | 3 | 4 |
Sectioletalität (BGGF) | 0,23‰ (n = 19) | 0,13‰ (n = 14) | 0,039‰ (n = 5) | 0,017‰ (n = 3) | 0,010‰ (n = 2) |
– MSTF in ursächlichem Zusammenhang | 1:4.400 | 1:7.700 | 1:25.900 | 1:57.300 | 100.300 |
Da nicht alle gestorbenen Mütter in BPE/BAQ-Kliniken entbunden wurden, sind die Daten in Tab.
5 und
6 nicht völlig deckungsgleich mit den in Abschn. 7.2.1, 7.2.2 und
7.3 genannten Zahlen. Die Sectiomortalität sank in der BPE/BAQ in der Berichtszeit von 0,48‰ (1983–1988) auf 0,07‰ (2007–2012).
Unter Benützung der Hospital Episode Statistics (HES) hielt Lewis eine Schätzung der in Großbritannien durchgeführten Schnittentbindungen für möglich und berechnet für die Jahre 2000–2002 bei 426.000 Schnittentbindungen eine geschätzte Sectiomortalität – ohne Mitrechnung von „coincidental deaths“ – von 0,22‰ (CEMACH
2004).
Zum Vergleich: Dietel und Keding ermittelten 1963–1967 in Hamburg eine Sectiomortalität von 6,2‰, 10 Jahre später war sie auf 1,7‰ zurückgegangen (Dietel und Keding
1980). Nach Heynemann hatte zwischen 1933 und 1935 die Sectiomortalität in Hamburg noch bei 5,27 % gelegen, d. h. vor 80 Jahren starb noch jede 20. Mutter während oder nach einer Schnittentbindung!
Die Sectioletalität ging in der BPE/BAQ von 0,23‰ im Zeitraum 1983–1988 auf 0,010‰ in den Jahren 2007–2012 zurück, d. h. es kommt derzeit 1 sectiobedingter MSTF auf rund 100.000 Schnittentbindungen. Die aktuellen Daten der Jahre 2007–2012 zeigen, dass der erstmalige Tiefststand der Sectioletalität in den Jahren 1995–2000 (0,04‰) kein einmaliger Zufallswert war und damit die inzwischen gegenüber früheren Jahrzehnten extrem niedrige Sectioletalität bereits seit 17 Jahren Bestand hat.
Auf gleiche Weise lässt sich das mütterliche Sterblichkeitsrisiko bei Vaginalgeburten in der BPE/BAQ berechnen (Tab.
6). Hier reduzierte sich die Mortalität von 0,053‰ (1983–1988) auf 0,024‰ (2007–2012), die Letalität nach Vaginalgeburt nahm von 0,033‰ auf 0,010‰ ab (1 zu ca. 102.400 Vaginalgeburten).
Tab. 6
Mütterliches Mortalitäts- und Letalitätsrisiko bei Vaginalgeburt in der Bayerischen Perinatalerhebung (BPE) und der
Qualitätssicherung Geburtshilfe (BAQ) unter Verwendung der MSTF-Daten der Einzelfalluntersuchungen der BGGF (1983–2012)
Schwangere (BPE/BAQ) | 570.950 | 655.765 | 670.059 | 621.238 | 610.381 |
– Vaginalgeburten | 488.053 | 547.962 | 540.544 | 449.224 | 409.749 |
Mortalität bei Vaginalgeburt (BGGF) | 0,053‰ (n = 26) | 0,028‰ (n = 15) | 0,037‰ (n = 20) | 0,019‰ (n = 11) | 0,024‰ (n = 10) |
– MSTF in zeitlichem Zusammenhang | 1:18.800 | 1:36.500 | 1:27.000 | 1:53.500 | 1:41.000 |
Letalität bei Vaginalgeburt (BGGF) | 0,033‰ (n = 16) | 0,024‰ (n = 13) | 0,017‰ (n = 9) | 0,010‰ (n = 6) | 0,010‰ (n = 4) |
– MSTF in kausalem Zusammenhang | 1:30.500 | 1:42.200 | 1:60.100 | 1:98.000 | 1:102.400 |
Aus diesen Daten ergibt sich in der BPE/BAQ für gesunde Schwangere ein mütterliches Letalitätsrisiko „Vaginalgeburt vs. Sectio caesarea“
-
1983–1988 Relation 1:7,0;
-
1989–1994 Relation 1:5,5;
-
1995–2000 Relation 1:2,3;
-
2001–2006 Relation 1:1,7;
-
2007–2012 Relation 1:1,0.
Damit hatte die
Sectio caesarea in den letzten 6 Jahren in der BAQ erstmals kein höheres Letalitätsrisiko als die Vaginalgeburt! In den Jahren 1995–2012 betrug in der BPE/BAQ der Anteil der primären Schnittentbindungen am Gesamtsectiokollektiv zwischen 45 und 50 %. 2007–2012 befand sich unter den 2 Sectioletalitäts-MSTF eine Frau mit elektiver Wunschsectio.
Für wirklich gesicherte Aussagen sind jedoch noch wesentlich größere Sectiokollektive, z. B. aus weiteren Bundesländern, erforderlich. Es lässt sich derzeit nicht sicher ausschließen, dass das reale mütterliche Letalitätsrisiko bei
Sectio caesarea infolge „underreporting“ und/oder bisher nicht erfasster „später MSTF nach Schnittentbindung“ möglicherweise etwas höher als angegeben liegen könnte. So könnte sich auch, je nach künftiger Entwicklung des Letalitätsrisikos bei Sectio und Vaginalgeburt, die Relation zugunsten des einen oder anderen Entbindungsverfahrens erneut verschieben.
2000–2006 starben in Österreich bei 118.677 Schnittentbindungen 15 Frauen während oder innerhalb von 42 Tagen nach dem Eingriff (Beck und Vutuc
2008). Die Sectiofrequenz stieg in Österreich von 17,2 % (2000) auf 25,8 % und lag 2008 bereits bei 28 % (Statistik Austria
2009,
2013). Trotz dieser Zunahme blieb 2003–2006 die Zahl der Sectio-MSTF mit 2 Frauen pro Jahr konstant. Die Sectiomortalität betrug in Österreich 2000–2006 0,11‰ (1 NGSTF infolge
Polytrauma und 1 Sectio in mortua nicht mitgezählt) und entsprach damit einem MSTF auf 9.100 Kaiserschnitte (Bayern 2001–2006 0,12‰). 3 der Sectio-MSTF waren durch operations- oder anästhesiebedingte Komplikationen verursacht. Dies ergibt eine Sectioletalität von 0,025‰ (Bayern 2001–2006 0,017‰) oder einem MSTF in kausalem Zusammenhang mit einer Sectio auf 40.000 Schnittentbindungen (Beck und Vutuc
2008). Damit ist zum ersten Mal hier ein externer Leistungsvergleich zwischen Bayern und Österreich möglich. Beide Länder weisen hervorragende, praktisch identische klinische Resultate aus.
In den CEMD 1997–1999 errechnete Hall aus der geschätzten Zahl der Schnittentbindungen und Vaginalgeburten in Großbritannien und der Anzahl der direkten MSTF bei den beiden Entbindungsverfahren das Sterblichkeitsrisiko Vaginalgeburt vs.
Sectio caesarea (Hall
2001). Gegen diese Art der Berechnung des mütterlichen Sterblichkeitsrisikos bei Sectio caesarea im Vergleich zur Vaginalgeburt wurde von uns eingewandt, dass keinesfalls alle direkten MSTF bei und nach Sectio dem Eingriff zur Last gelegt werden können und dürfen (Abschn.
7.3) und dass das von Hall angegebene Sterblichkeitsrisiko bei der Schnittentbindung damit nicht der realen mütterlichen Gefährdung entspricht (Welsch et al.
2011).
Entgegen langjähriger Praxis fehlte in den CEMD ab 2000–2002 ein eigenes Kapitel „Caesarean section“ wie der 2001 von Hall verfasste Beitrag. Lewis weist im Einführungsreferat ausdrücklich und fettgedruckt darauf hin, dass „the simple mortality rates calculated according to method of delivery, shown in Tab. 1.11 (wie bei Hall), should be interpreted with caution and require further study and interpretation before any meaningful conclusion can be drawn“ (CEMACH
2004). Auch für 2006–2008 gibt es weder Angaben zur Anzahl der im United Kingdom durchgeführten Schnittentbindungen noch zum aktuellen mütterlichen Sterblichkeitsrisiko bei der Sectio (CMACH 2011). Für die BPE/BGGF liegt die erwähnte Aufschlüsselung nach Mortalität und Letalität bei Vaginalgeburt und
Sectio caesarea bereits seit 1983 vor (
www.bggf.de).