Die Geburtshilfe
Autoren
M. Franz und F. Kainer

Nachuntersuchung im Wochenbett

Die Bedeutung der Nachuntersuchung nach dem Wochenbett hat sich in den letzten Jahren von einer rein geburtshilflich-gynäkologischen Untersuchung zu einer wichtigen Vorsorgeuntersuchung mit Bedeutung für die Gesundheit der Frau in ihrem weiteren Leben verändert.
Neben der postpartalen gynäkologischen Kontrolle und der postpartalen Kontrazeption (mit Themen wie Pille, IUD, Tubenligatur), die bisher den Schwerpunkt der Nachuntersuchung darstellten, gewinnt v. a. die Nachuntersuchung nach Schwangerschaftserkrankungen wie z. B. dem Gestationsdiabetes und der Präeklampsie zunehmend an Bedeutung. Die Ursache dafür liegt u. a. im zunehmenden Alter der Gebärenden und dem damit verbundenen Anstieg der vorbestehenden Grunderkrankungen. Auch Erkrankungen wie die postpartale Depression nehmen mit ansteigendem mütterlichem Alter und damit in ihrer Bedeutung bei der Nachuntersuchung zu.

Zum Einstieg

Die Bedeutung der Nachuntersuchung nach dem Wochenbett hat sich in den letzten Jahren von einer rein geburtshilflich-gynäkologischen Untersuchung zu einer wichtigen Vorsorgeuntersuchung mit Bedeutung für die Gesundheit der Frau in ihrem weiteren Leben verändert.
Neben der postpartalen gynäkologischen Kontrolle und der postpartalen Kontrazeption, die bisher den Schwerpunkt der Nachuntersuchung darstellten, gewinnt v. a. die Nachuntersuchung nach Schwangerschaftserkrankungen wie z. B. dem Gestationsdiabetes und der Präeklampsie zunehmend an Bedeutung. Die Ursache dafür liegt einerseits in neuen Erkenntnissen der Forschung auf diesen Gebieten, andererseits aber sicherlich auch im zunehmenden Alter der Gebärenden und dem damit verbundenen Anstieg der vorbestehenden Grunderkrankungen. Auch Erkrankungen wie die postpartale Depression nehmen mit ansteigendem mütterlichem Alter und damit in ihrer Bedeutung bei der Nachuntersuchung zu.
Nach Daten des Statistischen Bundesamtes der Bundesrepublik Deutschland bringen heute Frauen in der Altersgruppe zwischen 30 und 34 Jahren die meisten Kinder auf die Welt. Noch Anfang der 1970er-Jahre hatten die 20- bis 24-jährigen Frauen in Deutschland die meisten Kinder auf die Welt gebracht. Seit den 1990er-Jahren können nun zunehmende Geburtenzahlen nur noch in den Gruppen der 30- bis 49-Jährigen beobachtet werden, Frauen unter 30 Jahren bekommen immer weniger Kinder (Statistisches Bundesamt 2007). Diese demographischen Änderungen lassen dem Frauenarzt eine zunehmend zentrale Rolle in der Vorsorge späterer Erkrankungen und als Präventivmediziner der ihm anvertrauten Patientinnen zukommen.

Postpartale Kontrolle

Die postpartale Kontrolle wird etwa 4–6 Wochen nach der Geburt durchgeführt.
Neben einer gynäkologischen und allgemeinmedizinischen Routineuntersuchung wird v. a. auf allgemeine Befindlichkeit, evtl. Stillschwierigkeiten und postpartale Kontrazeption eingegangen.

Anamnese, Befindlichkeit, psychische Veränderungen

Stillschwierigkeiten, Schlafstörungen, Erschöpfungszustände beeinträchtigen in den ersten Wochen nach der Geburt vielfach das allgemeine Wohlbefinden und sollten daher gezielt abgefragt werden. In der postpartalen Phase können neben diesen allgemeinen Erschöpfungszuständen aber auch psychische Störungen und Erkrankungen auftreten, die in drei Hauptformen unterschieden werden können (Lauper 2006; Kap. Wochenbett):
  • Baby Blues, die postpartale Verstimmung
  • Post-partum-Depression,
  • Puerperalpsychose.
Als Ursache dieser Erkrankungen wurden lange Zeit die hormonellen Belastungen in der Schwangerschaft und der Hormonentzug nach der Geburt diskutiert, nach neueren Studien scheint aber kein Zusammenhang zwischen hormonellen Veränderungen und der Häufigkeit von postpartalen Depressionen oder Psychosen zu bestehen. Die Diagnosestellung ist der erste wichtige Schritt, da der Verlauf durch psychiatrische Therapieverfahern teils deutlich abgekürzt werden kann. Eine psychiatrische Konsultation sollte daher bereits bei Verdacht angeboten bzw. durchgeführt werden. Im Gegensatz zum Baby Blues gibt es für die Post-partum-Depression Risikofaktoren, zu denen neben der Beziehung zum Partner auch das erhöhte oder sehr junge mütterliche Alter zählen. Mütter mit unkooperativen Partnern oder in Konfliktsituationen haben ebenso ein erhöhtes Risiko wie Frauen, die bereits eine depressive Periode in ihrer Anamnese haben. Als auslösende Ursache kann in einigen Fällen eine Hypothyreose gefunden werden (Lauper 2006).
Insbesondere die Puerperalpsychose ist eine ernstzunehmende Erkrankung, bei der eine Gefahr für Mutter und Kind besteht und eine psychiatrische Therapie unbedingt durchgeführt werden muss.
Allen Formen ist gemeinsam, dass sie aus verschiedenen Gründen zu selten diagnostiziert werden, einerseits aus fehlendem Ansprechen von Seiten des Arztes, andererseits aus Angst und Scham der Frau. Weiterführende Informationen zum Thema postpartaler psychischer Erkrankungen sind im Kap. Wochenbett und Kap. Psychosomatik in der Geburtshilfe nachzulesen.

Gynäkologische Untersuchung

Neben den Fragen nach noch vorhandenen Schmerzen ist auch gezielt nach möglicherweise vorhandener Harn - oder Stuhlinkontinenz zu fragen. Folgende Punkte sind bei der Untersuchung zu beachten:
  • Inspektion von Abdomen, Vulva und Vagina (Narbeninspektion von evtl. Sectio, Episiotomie oder Damm-, Scheiden- oder Zervixrissen),
  • Beurteilung von Senkungszuständen von Vagina (Zystozele/Rektozelenbildung) oder Uterus (pressen lassen nach Spreitzen der kleinen Labien),
  • Beurteilung von Vagina und Portio auf Verletzungen, Blutungen, Entzündungen und Risse,
  • Nativabstrich aus dem Fornix vaginae (Soor, Reinheitsgrad, bakterielle Vaginose),
  • Je nach Vorbefund Abnahme eines zytologischen Abstrichs,
  • Palpation und Befundung von Uterus und Adnexen,
  • Ultraschalluntersuchungen bei Verdacht auf Plazentaretention oder unklaren Palpations-befunden.
Bei unauffälligem Befund wird die nächste gynäkologische Kontrolle 6–12 Monate nach der ersten postpartalen Untersuchung empfohlen. Diagnostik und Therapie der geburtsbedingten Schäden am Beckenboden sind in Kap. Geburt und Beckenboden zusammengefasst und werden deshalb hier nicht weiter erläutert.

Klinische Untersuchung und weiterführende Diagnostik

Der klinischen Untersuchung kommt mit dem demographischen Wandel zu immer älteren Müttern eine zunehmende Bedeutung zu. Folgende Befunde sollten bei allen Patientinnen auch nach einer unkomplizierten Schwangerschaft erhoben werden:
Körpergewicht
Das Ausgangsgewicht sollte innerhalb der ersten Monate nach der Entbindung wieder erreicht werden. Besonders eine übermäßige Gewichtzunahme während der Schwangerschaft führt aber vielfach zu einem dauerhaft erhöhten Gewicht. Diese Problematik sollte angesprochen werden und ggf. eine Ernährungsberatung empfohlen werden. Ebenso sollten die positiven Effekte von körperlicher Betätigung und Sport angesprochen und empfohlen werden.
Brustuntersuchung
Die Untersuchung der Brust umfasst die Inspektion und Palpation der Brust und der ableitenden Lymphbahnen. Die Brustuntersuchung an der laktierenden Brust kann aber aufgrund der physiologischen Veränderungen Probleme bereiten. In der Schwangerschaft wird das Mammakarzinom häufig in einem fortgeschritteneren Stadium entdeckt, was auf die schlechtere palpatorische Abgrenzbarkeit von Tumorknoten und die geringere Sensitivität der Mammographie durch Ödembildung und Hyperämie des Brustgewebes zurückzuführen sein dürfte (Kap. Physiologie des mütterlichen Organismus und Erkrankungen in der Schwangerschaft Abschn. 2.13). Gerade aufgrund dieser Tatsache, die so auch für die Laktationsperiode gilt, darf bei suspekten Befunden die weiterführende Diagnostik, z. B. mittels Feinnadelpunktion, nicht verzögert werden. Jedenfalls ist eine Patientin mit einem suspekten palpatorischen Befund immer zeitnah einer Spezialeinrichtung zur Mammadiagostik zuzuweisen.
Blutdruck
Nach der Schwangerschaft gelten dieselben Normwerte für den Blutdruck wie bei allen anderen Frauen.
Anämie
Bei einer Anämie in der Schwangerschaft sollte das Blutbild wieder im Normalbereich sein. Pathologische bzw. pysiologisch veränderte Befunde während der Schwangerschaft, wie z. B. erhöhte Lebertransaminasen bei Schwangerschaftscholestase oder erhöhte alkalische Phospahtase sollten ebenfalls wieder im Normalbereich sein.
Urinbefund
Nach Präeklampsie oder Schwangerschaften mit rezidivierenden Harnwegsinfekten sollten die Werte wieder im Normbereich liegen. Bei auffälligen Befunden sollte eine weitere nephrologische Abklärung erfolgen.

Postpartale Kontrolle nach hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft

Die hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft werden unterschieden in die schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, die Präeklampsie und als Sonderform der schweren Präeklampsie das HELLP-Syndrom. Bei Patientinnen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie ist häufig die Abgrenzung zur vorbestehenden Hypertonie schwierig. Bei weiterhin erhöhtem Blutdruck muss bei diesen Patientinnen von einer chronischen Hypertonie ausgegangen werden und eine Überweisung zum Internisten erfolgen.
Die weitere Diagnostik nach Präeklampsie sollte entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG 2008b) folgende Parameter umfassen:
  • Blutdruckmessung: Hier gelten die entsprechenden Normwerte nichtschwangerer Frauen. Bei einer Erhöhung des Blutdrucks sollte immer eine Überweisung zum Internisten erfolgen.
  • Bestimmung von Serumkreatinin und Eiweißausscheidung inkl. Mikroalbuminurie im 24-h-Urin.
  • Bei persistierender Kreatininerhöhung oder Proteinurie muss eine Überweisung zum Nephrologen erfolgen.
  • Nach schwerer Präeklampsie/HELLP-Syndrom oder Early-onset-Präeklampsie (vor 34. SSW) kann ein Thrombophiliescreening, besonders auf Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom, erfolgen.
Nach Präeklampsie ist das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Insult im weiteren Leben erhöht (Sibai et al. 1986; Edlow et al. 2009; Garovic und Hayman 2007). Über 90 % der Patientinnen entwickeln nach 20–25 Jahren eine chronische Hypertonie.
Dabei ist es jedoch wahrscheinlich, dass nicht die Präeklampsie selbst zu einer Erhöhung des späteren Risikos führt, sondern die Schwangerschaft – wie auch beim Gestationsdiabetes – ein bereits vorbestehendes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen demaskiert (Garovic und Hayman 2007). Dies bietet die Chance, diese Patientinnen durch ihre Schwangerschaft zu identifizieren und ein längeres Fenster für Interventionen und Prävention zu öffnen.
Insbesonders sollte auch versucht werden, weitere Risikofaktoren (Nikotin, Adpositas, Hyperlipidämie, metabolisches Syndrom) für kardiovaskuläre Erkrankungen zu identifizieren und diese zu behandeln.
Nach Präeklampsie oder einem HELLP-Syndrom sollte auch das erhöhte Risiko einer Wiederholung in einer weiteren Schwangerschaft besprochen werden. Das Wiederholungsrisiko liegt zwischen 2 % und 19 %. In einer weiteren Schwangerschaft sollte zur Prävention ASS 75–150 mg tgl. eingenommen werden, da dadurch das Risiko für eine Präeklampsie um bis zu 19 % und die perinatale Mortalität um bis zu 16 % gesenkt werden (Knight et al. 2000).

Postpartale Kontrolle nach Gestationsdiabetes

Nach der Schwangerschaft bildet sich die diabetische Stoffwechsellage meistens – aber nicht immer – zurück. Bei Wöchnerinnen mit insulinpflichtigem Gestationsdiabetes sollten Blutzuckerwerte am 2. postpartalen Tag nüchtern und 2 h postprandial gemessen werden. Bei kapillären Nüchternwerten >110 mg/dl oder >200 mg/dl postprandial erfolgt die weitere Betreuung durch den Internisten.
Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG 2008) sollte bei normalen Werten 6–12 Wochen postpartal, unabhängig davon, ob die Mutter stillt, ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) durchgeführt werden. Bei normalen Ergebnissen sollte eine Wiederholung des oralen Glukosetoleranztests alle 2 Jahre durchgeführt werden. Für die Blutzuckerwerte des oralen Glukosetoleranztests gelten die in Tab. 1 angegebenen Werte (European Diabetes Policy Group 1999).
Tab. 1
Blutzuckerwerte des oralen Glukosetleranztests. (Nach European Diabetes Policy Group 1999)
Messzeitpunkt
Kapilläres Vollblut
Venöses Plasma
Bewertung
 
(mg/dl)
(mmol/l)
(mg/dl)
(mmol/l)
 
Nüchtern
<100
<5,5
<110
<6,0
Normal
100–109
5,6–5,9
110–125
6,1–6,9
Gestörte Glukosetoleranz
≥110
≥6
≥126
≥7,0
Diabetes mellitus
Nach 2 h
≤140
≤7,8
≤140
≤7,8
Normal
140–199
7,9–11,0
140–199
7,9–11,0
Gestörte Glukosetoleranz
≥200
≥11,1
≥200
≥11,1
Diabetes mellitus
Empfohlen wird weiterhin die Information über und das Einleiten von diabtespräventiven Maßnahmen wie Gewichtsabnahme, regelmäßige sportliche Betätigung und Vermeidung kardiovaskulärer Risikofaktoren wie z. B. Nikotinabusus (DGGG 2008).

Therapeutische Richtlinien bei abnormen Befunden

Richtlinien bei abnormen Befunden
  • Hypertension: Eine Überweisung zur weiteren internistischen Kontrolle und Therapie ist angezeigt. Nikotinkarenz, Gewichtskontrolle.
  • Proteinurie oder erhöhte Nierenparameter im Serum: Eine Überweisung zum Internisten ist angezeigt.
  • Adipositas: Kalorienbewusste Ernährung, nach Möglichkeit unter Anleitung einer Diätassistentin, da während der Stillzeit eine ausgewogene, vitaminreiche Nahrungszufuhr erforderlich ist. Von „Hungerkuren“ ist abzuraten. Regelmäßige körperliche Betätigung.
  • Pathologischer Glukosetoleranztest: Da durch eine Diätbehandlung die Manifestation eines Diabetes um Jahre hinausgeschoben werden kann, ist eine Behandlung mit anfangs kurzfristiger internistischer Kontrolle zu empfehlen. Bei pathologischem Zuckerbelastungstest während der Schwangerschaft und normalem Testergebnis 6 Wochen nach der Geburt sind eine einmalige Kontrolle nach 1 Jahr und dann folgend 2-jährliche Kontrollen sinnvoll.
  • Harn-/ Stuhlinkontinenz : Nach genauer Abklärung der Grunderkrankung (Stress-Urge-Inkontinenz) wird primär eine konservative Therapie durchgeführt. Eine kompetente physiotherapeutische Therapie ist einer primär operativen Therapie vorzuziehen. Erst nach erfolglosen konservativen Therapieversuchen ist eine operative Korrektur angezeigt.
  • Entzündungen:
    • Vaginalmykose: lokale Therapie mit Vaginalsuppositorien und -creme [Clotrimazol (Canesten), Miconazol (Gyno-Daktar), Econazol (Gyno-Pevaryl), Nystatin (Moronal) etc.]; Therapie mit Partnerbehandlung.
    • Trichomonadenkolpitis: orale Stoßtherapie mit Metronidazol (Clont, Flagyl), Tinidazol (Simplotan), Ornidazol (Tiberal) etc; empfohlen wird eine Einmaldosis von 2 g mit 24 h Stillpause; Partnerbehandlung obligat.
    • Bakterielle Kolpitis: Lokaltherapie mit Metronidazol, Tetrazyklin; orale Therapie mit Metronidazol und anderen Antibiotika bei Rezidivkopitis.

Postpartale Kontrazeption

Unter bestimmten Voraussetzungen ist durch das Stillen ein relativ sicherer Konzeptionsschutz gegeben (Abschn. 47.6.6: „Antikonzeption während des Stillens“). Durch den Saugreflex erhöht sich der Prolaktinspiegel bei der Mutter. Dieser bleibt bei ausreichender Stillfrequenz und Stillintensität auf gleichbleibend erhöhtem Niveau und verhindert die pulsatile Sekretion von Gonadotropin-Releasing-Hormonen. Die Follikelbildung und die Östrogensekretion im Ovar bleiben aus, was zu einer Amenorrhö führt.
Der vorübergehende Östrogenmangel ist die Ursache für die bei Stillenden vorhandene Trockenheit der Scheide und von Dyspareunien. Beim Abstillen fällt der Prolaktinspiegel rasch in den Normbereich ab, und meist findet in den nächsten 2–4 Wochen eine Ovulation statt.

Kontrazeption und Stillen

Bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr wurden während der Stillzeit 1,7 % der Frauen in den ersten 6 Monaten, 7 % in den ersten 12 Monaten und 13 % in den ersten 24 Monaten schwanger (Short et al. 1991; Abschn. 47.6.6: „Antikonzeption während des Stillens“).
In einer Studie von Diaz et al. (1991) betrugen die Schwangerschaftsraten in den ersten 6 Monaten 0,9 %, nach 12 Monaten 17 %. Das Konsensus-Meeting von Bellagio gibt das Risiko einer Schwangerschaft in den ersten 6 Monaten mit 2 % an, wenn voll gestillt wird und gleichzeitig eine Amenorrhö vorhanden ist (Kennedy et al. 1989).
Tritt während des Stillens eine Blutung auf, so steigt das Risiko für eine Schwangerschaft steil an (Gray et al. 1990). Wenn nicht ausschließlich gestillt wird, nimmt das Risiko für eine Schwangerschaft ebenfalls zu. Ein 100 %iger Schutz vor einer Schwangerschaft bei nahezu voll stillenden Müttern besteht nur in den ersten 10 Wochen nach der Geburt.
Ist eine zu 100 % sichere Kontrazeption auch nach 3 Monaten erwünscht, ist im 3. Monat mit einer zusätzlichen kontrazeptiven Maßnahme zu beginnen.
Auf jeden Fall ist eine zusätzliche kontrazeptive Maßnahme erforderlich, wenn folgende Bedingungen nicht mehr erfüllt sind:
  • Stilldauer <6 Monate,
  • volle Stilltätigkeit (Intervall zwischen dem Stillen < 6 h, Stilldauer > 40 min),
  • Amenorrhö.
Bei den zusätzlichen kontrazeptiven Maßnahmen sind reversible und irreversible Methoden zu unterscheiden. Die Auswahl der geeigneten Methode ist individuell sehr unterschiedlich und von verschiedenen Faktoren abhängig.

Barrieremethoden

Kondom

Das Kondom ist die am häufigsten angewendete kontrazeptive Methode nach der Geburt. Bei gleichzeitigem Stillen der Frau sind keine zusätzlichen spermiziden Substanzen erforderlich. In Zusammenhang mit dem Stillen ist das Kondom ein zuverlässiger Konzeptionsschutz, der bereits beim ersten Verkehr nach der Geburt zu empfehlen ist. Da die Vagina vielfach noch nicht so gut durchblutet und feucht ist, sind lokal Gleitmittel zu empfehlen.

Scheidendiaphragma

Das Scheidendiaphragma besteht aus einer mit Gummi überzogenen runden Drahtspirale. Es ist in verschiedenen Größen erhältlich und muss der Frau primär angepasst werden. Der Sitz ist dann richtig, wenn der hintere Rand im hinteren Scheidengewölbe liegt und wenn sich der vordere Rand hinter der Symphyse befindet; dabei muss die Portio innerhalb des Spiralringes zu tasten sein. Wird ein zu kleiner Durchmesser gewählt, so ist die Abdichtung durch das Diaphragma unzuverlässig, dagegen verursacht ein zu großes Diaphragma ein dauerndes Druckgefühl. Wurde bereits vor der Geburt ein Diaphragma verwendet, so muss es postpartal neu angepasst werden, da anfangs meist ein größerer Durchmesser erforderlich ist. Dies sollte bei der ersten postpartalen Kontrolle nach 4–6 Wochen erfolgen.
Das Diaphragma wird vor dem Geschlechtsverkehr eingeführt, die Liegedauer soll ≥4 h, aber nicht mehr als 12 h betragen. Beim Auftreten der ersten Menstruation ist das Diaphragma erneut anzupassen. Im Gegensatz zur Anwendung des Kondoms soll beim Diaphragma auch beim Stillen eine spermizide Creme verwendet werden.
Die Versagerquote des Diaphragmas beträgt 2–4 Schwangerschaften pro 100 Anwendungsjahre bei zusätzlicher Anwendung einer spermiziden Creme (Döring und Schicketanz 1986).
Kontraindikationen
Bei starker Retroversio uteri und bei ausgeprägtem Deszensus sowie bei Entzündungen ist das Diaphragma kontraindiziert.

Portiokappe

Die Portiokappe besteht aus Zelluloid- oder Plastikmaterial; sie saugt sich bei sachgerechter Applikation auf der Portio fest und bildet so einen relativ zuverlässigen Abschluss der Vagina gegenüber dem Uterus. Die Kappe wird einige Tage vor der zu erwartenden Menstruationsblutung entfernt. Die Versagerquote liegt bei 7 auf 100 Anwendungsjahre.
Wurde bereits vor der Schwangerschaft eine Portiokappe verwendet, so ist die Größe nach der Geburt neu festzulegen, da es durch die Geburt zu einer Größenveränderung der Zervix kommt. Die Anpassung erfolgt wie beim Diaphragma 4–6 Wochen nach der Geburt. Da das Einsetzen und Entfernen jedoch meist an einen Arzt gebunden ist, hat sich diese Methode nicht durchgesetzt.
Kontraindikationen
Kontraindiziert ist die Anwendung bei Zervixrissen, ausgedehnten Portioerosionen und Ovula Nabothi. Bei Vorhandensein von Endometritis und Adnexitis ist die Portiokappe ebenfalls kontraindiziert.

Scheidenkondom

Neue Barrieremethoden sind die „femshields“, die in Analogie zum Kondom die Scheide vollständig auskleiden. Aufgrund der Größe des Produktes (lea contraceptivum) wird der Muttermund immer ausreichend bedeckt. Das aus Silikongummi hergestellte Material kann 48 h in situ verbleiben, ohne dass dadurch seine Wirkung beeinträchtigt wird. Das Einsetzen und Entfernen kann problemlos von der Frau selbst durchgeführt werden.
Ein individuelles Anpassen ist nicht erforderlich, da sich das Kondom in seiner Größe automatisch der Anatomie anpasst. Es kann daher auch ohne Probleme post partum verwendet werden. Eine gleichzeitige Verabreichung von spermiziden Cremes wird empfohlen, ist aber nicht unbedingt erforderlich.

Intrauterinpessar

Bei entsprechender Erfahrung ist auch bei Einlage innerhalb von 48 h nach der Geburt nicht mit einer erhöhten Rate von Infektionen, Blutungen und Perforationen zu rechnen (O’Hanley und Huber 1992; Xu et al. 1994). Der Hauptnachteil einer Einlage unmittelbar postpartal ist die erhöhte Expulsionsrate (6–15 %), die geringer ist, wenn die Einlage innerhalb der ersten 10 min nach der Ausstoßung der Plazenta erfolgt (Cole et al. 1984).
Bei Einsetzen eines IUD während einer Sectio ist die Expulsionsrate niedriger als bei der unmittelbar postpartalen Anwendung. Bei prothahierten Geburtsverläufen oder nach einem vorzeitigen Blasensprung sollte aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos kein IUD gelegt werden.
Die Einlage eines IUD 1–4 Wochen post partum scheint mit einer erhöhten Perforationsrate verbunden zu sein (Sivan 1984). Üblicherweise ist daher eine Applikation 5–6 Wochen nach der Geburt im Rahmen der vorgeschriebenen Nachuntersuchung zu empfehlen.
Es gibt keinen negativen Einfluss auf die Menge oder Qualität der Muttermilch durch kupferhaltige oder gestagenhaltige IUD. Die Gestagenspiegel in der Muttermilch sind sehr niedrig und haben keine nachteiligen Folgen auf das Kind (Heikkilä et al. 1984).
Wirkungsweise
Das IUD inaktiviert die Spermatozoen und reduziert die Spermienrate in den Eileitern. Die erhöhte Konzentration von Kupferionen oder das lokal verabreichte Gestagen sind in erster Linie für die spermizide Wirkung verantwortlich.
Einsetzen des IUD
Vor dem Einlegen ist eine gynäkologische Palpation des inneren Genitales notwendig, wobei in unklaren Fällen eine Sonographie zur Beurteilung der Größe und Lage des Uterus durchgeführt wird.
Nach Desinfektion und Entfaltung der Vagina mit Spekula ist es in den meisten Fällen erforderlich, die Portio anzuhaken und in die Vagina hereinzuziehen. Eine Sondierung des Kavums (Uterussondenlänge) ist meist ohne Dilatation des Zervikalkanals möglich, ansonsten wird eine Dilatation mit Hegar-Stiften bis Stärke 4 durchgeführt. Nach Einführen eines Applikators wird das IUD vorsichtig in das Cavum uteri platziert. Schwierigkeiten beim Einlegen können durch eine extreme Hyper- oder Anteflexion des Uterus hervorgerufen werden. Die praktische Durchführung der Insertion ist vom Typ des IUD abhängig. Der IUD-Faden wird auf eine Länge von 2 cm gekürzt.
Bei einer Einlage unmittelbar nach der Entwicklung der Plazenta ist aufgrund der Perforationsgefahr auf eine Sondierung zu verzichten. Bei T-förmigen IUD ist die Öffnung der beiden Arme der Spirale bereits bei Erreichen des inneren Muttermundes zu empfehlen und die Spirale im geöffneten Zustand zum Fundus hochzuschieben, wodurch erneut die Perforationsgefahr herabgesetzt werden kann.
Das Einlegen eines IUD im Rahmen einer Sectio ist problemlos durch die Uterotomiewunde möglich, wobei hier der Vorteil besteht, dass das IUD unter visueller Kontrolle exakt im Fundus platziert werden kann.
Kontrolle des IUD
Nach der Einlage ist der korrekte Sitz durch eine Sonographie zu überprüfen. Der Pessar-Fundus-Abstand soll <2 cm betragen. Die Sonographie ermöglicht auch den Ausschluss einer eventuellen Perforation des Uterus durch das IUD.
Eine Kontrolle des IUD wird nach der ersten folgenden Blutung durchgeführt. Wird das IUD unmittelbar nach der Geburt gelegt, erfolgt die erste Kontrolle nach 5–6 Wochen.

Formen von Intrauterinpessaren (IUD)

Kupferhaltige IUD
Die Einführung von kupferhaltigen IUD in den 1960er-Jahren führte zu einer Erhöhung der kontrazeptiven Verlässlichkeit; die Größe der IUD konnte reduziert werden, was die Nebenwirkungen (Schmerzen, Entzündungen, Expulsion) deutlich verringerte. Die Kupferionen wirken hemmend auf Spermien, sodass das IUD nicht als Abortivum wirkt, sondern primär die Schwangerschaft verhindert. Die Liegezeit beträgt je nach Produkt 4–8 Jahre.
Die verschiedenen Typen sind unterschiedlich in ihrer Form und ihrem Kupfergehalt (Nova-T, TCu-380 Ag, Multiload 250, Multiload 375). Die Zahl steht für die Größe der Kupferoberfläche, Ag weist auf den Silberkern der Spirale hin (Tab. 2).
Tab. 2
Verschiedene Typen von Intrauterinpessaren
Name
Material
Form
Liegedauer
TCu-380 A
Polyäthylen, bariumsulfathaltig; Kupferdraht (314 mm2)
T-förmig
Bis zu 10 Jahre
Nova-T
Polyäthylen, bariumsulfathaltig; Kupferdraht (200 mm2) mit einem Silberkern
Y-förmig
5 Jahre
CuNova-T
380 mm2 Kupfer, ansonsten wie Nova-T
Y-förmig
5 Jahre
Cu-Safe 300
Polyäthylen, bariumsulfathaltig; Kupferdraht 300 mm2
T-förmig mit flexiblen Armen
5 Jahre
Multiload-250
Polyäthylen mit 2 flexiblen Armen, 250 mm2 Kupferdraht (2 Größen)
Gebogene Arme mit Sporen
5 Jahre
Multiload-375
375 mm2 Kupferdraht, ansonsten wie Multiload 250
Gebogene Arme mit Sporen
5 Jahre
Progestasert-IUD
Äthylenvinylacetat, 38 mg Progesteron, Bariumsulfat, 65 μg Progesteron/Tag
T-förmig
2 Jahre
Norgestrel-IUD,
Polyäthylen, 52 mg Levonorgestrel
Y-förmig
5 Jahre
Mirena; Levonova
20 μg Levonorgestrel/Tag
  
GyneFix
Polypropylenfaden, 6 Kupferhüllen, 330 mm2
Länglich, flexibel
5 Jahre
Gestagenhaltige IUD
Gestagenmedizierte IUD vereinigen die Wirkungsweise der klassischen Spirale mit der Gestagenkontrazeption. Die Liegedauer ist kürzer als bei kupferhaltigen Produkten.
Um die Expulsionsrate zu veringern, wurden spezielle IUD entwickelt, die kein eigenes Gerüst haben, wo mehrere (6) kupferhaltige Hüllen übereinander liegen und wobei ein Fadenende mit einem speziellen Insertionsinstrument im Fundus des Uterus verankert wird (GyneFix, FlexiGard 330, CuFix330).
Zum gleichen Zweck wurde ein IUD mit flexiblen T-förmigen Haltearmen konstruiert (CuSAFE 300), die das IUD bei Uteruskontraktionen funduswärts drücken (Kurz und Meier-Oehlke 1991).

Komplikationen

Ein erhöhtes Risiko einer Perforation besteht v. a. bei Zustand nach Sectio und retroflektiertem Uterus. Weiterhin ist ein stark anteflektierter Uterus mit dem Risiko einer Perforation an der Hinterwand verbunden. Das Einlegen des IUD verursacht bei sachgerechter Durchführung kaum Beschwerden, sodass bei stärkeren Symptomen immer an eine Perforationsverletzung gedacht werden muss.
Bei unmittelbar post partum gelegtem IUD ist die Expulsionsrate erhöht, jedoch treten keine verstärkten postpartalen Blutungen oder Involutionsstörungen des Uterus auf.
Das IUD-assoziierte Infektionsrisiko wird in neueren Studien (Buchan et al. 1990) geringer eingestuft als in den früheren Arbeiten (Faulkner und Ory 1976). Entzündungen des inneren Genitales hängen v. a. mit der Einlage selbst zusammen, ansonsten ist kein erhöhtes Langzeitrisiko bei IUD-Trägerinnen festgestellt worden. Es besteht keine erhöhte Inferilitätsrate bei IUD-Trägerinnen nach Entfernung desselben (Skjeldestad 1992).
Cave
Kommt es durch ein disloziertes IUD zu einer Schwangerschaft, ist mit einer erhöhten Rate von Eileiterschwangerschaften und Fehlgeburten zu rechnen.

Kontraindikationen

Kontraindikationen unmittelbar post partum sind Entzündungen sowie verstärkte Blutungen oder eine fraglich vollständige Plazenta. Bei einer postpartalen Endometritis soll die Einlage erst nach Ausheilen der Entzündung nach 3 Monaten erfolgen. Ansonsten gelten die gleichen Kontraindikationen wie bei einer Einlage 6 Wochen nach der Geburt. Dazu zählen ein Uterus myomatosus, Uterusfehlbildungen, Blutungen unklarer Genese, Kupferallergie sowie eine Antikoagulanzientherapie.

Zuverlässigkeit

Insgesamt ist das IUD als sicheres Kontrazeptivum in der Stillperiode anzusehen und hat v. a. den Vorteil, dass keine Nebenwirkungen für das Kind vorhanden sind. Es ist v. a. bei Frauen geeignet, die noch keine endgültige Kontrazeption (Sterilisation) wünschen.
Die Versagerquote des IUD ist vom Modell sowie von der Dauer der Anwendung abhängig und wird mit <1–2 auf 100 Anwendungsjahre angegeben.

Postpartale hormonelle Kontrazeption

Kombinationspräparate

Die Gabe von Kombinationspräparaten [Ethinylestradiol (EE), Gestagen] gilt in der Stillperiode als kontraindiziert, da Östrogene die Milchproduktion negativ beeinflussen. Sie verringern die Milchproduktion und beeinflussen die Qualität der Muttermilch. Ebenso wird ein kleiner Anteil der Steroide über die Milch ausgeschieden, sodass auch niedrig dosierte orale Kontrazeptiva nicht als Mittel der 1. Wahl in Frage kommen. Darüber hinaus ist in der Wochenbettphase das natürliche Thromboserisiko deutlich erhöht, sodass hier gänzlich, auch bei nicht stillenden Frauen, von einer oralen Kontrazeption Abstand genommen werden sollte. Neuere Kombinationspräparate, die anstatt des EE Estradiolvalerat enthalten, welches zu natürlichem Estradiol umgebaut wird, wurden an stillenden Frauen noch nicht untersucht und sind ebenso kontraindiziert.

Gestagenpille

Ist die orale Kontrazeption indiziert, so erfolgt die Verabreichung eines ausschließlich gestagenhaltigen Präparates [Levonorgestrel 0,03 mg (Microlut, Mikro-30 Wyeth, 28 mini), Norethisteron 0,35 mg (Micronovum)]. Die Milchsekretion wird nicht negativ beeinflusst, und es sind auch keine negativen Einflüsse auf das Kind durch niedrige Gestagenspiegel in der Milch bekannt. Für einen zuverlässigen Schutz ist die tägliche Einnahme zur gleichen Tageszeit eine wichtige Voraussetzung. Zwischenblutungen können auch bei vorschriftsmäßiger Einnahme auftreten. Die wesentliche kontrazeptive Wirkung besteht in einer Veränderung des Zervixschleims (Viskositätserhöhung, Abnahme der Spinnbarkeit), die zu einer verminderten Penetration der Spermien führt. Teilweise kommt es auch zu Implantationsstörungen durch Veränderungen des Endometriums.
Desogestrel als Gestagenmonopräparat (Cerazette) führt bei vorschriftsmäßiger Einnahme zusätzlich zur Veränderung des Zervixschleims zur Ovulationshemmung.
Die Zuverlässigkeit der Minipille ist geringer als bei Kombinationspräparaten; da Stillen die Fertilität jedoch zusätzlich reduziert, ist mit einem zuverlässigen Konzeptionsschutz zu rechnen.

Depotgestagenpräparate

Depotgestagenpräparate [Medroxyprogesteronacetat (Depot-Clinovir), Norethisteronenantat (Noristerat)] werden intramuskulär in 3-monatlichen Abständen verabreicht und gewährleisten einen sicheren Konzeptionsschutz durch eine gleichzeitig vorhandene Ovulationshemmung neben den peripheren Gestagenwirkungen.
Da die Hormonspiegel in der Milch jedoch deutlich höher sind und beim Kind ähnliche Spiegel wie bei der Mutter gefunden werden, kann die Verabreichung nur in Ausnahmefällen empfohlen werden. Für Gestagenimplantate gelten die gleichen Einschränkungen wie für die intramuskulär verabreichten Präparate. Das Gestagenimplantat Implanon (Etonogestrel) hat bei einer subkutanen Insertion in den ersten 3 Wochen nach der Geburt einen Konzeptionsschutz von 100 %. Daten zur Sicherheit bei der Anwendung während der Stillzeit sind derzeit nicht zur Verfügung. Nach Aufklärung der Entbundenen und Überwachung des Neugeborenen ist die subkutane Implantation jedoch eine sehr zuverlässige Methode mit geringen Nebenwirkungen.

Natürliche Familienplanung

Die Methoden der natürlichen Familienplanung sind in der Stillzeit nur begrenzt einsetzbar. Die Temperaturmethode ist nicht anwendbar, da eine ausreichende Nachtruhe meist nicht gewährleistet ist, sodass zusätzliche Temperaturschwankungen bestehen.
Hat die Frau bereits Erfahrung mit der Zervixschleimbeurteilung, dann kann diese Methode mit Einschränkung auch in der postnatalen Phase angewendet werden. Allerdings kann sich der Zervixschleim auch verändern, ohne dass dies mit einer Ovulation in Zusammenhang steht; die Methode ist daher erst wieder zuverlässig einsetzbar, wenn regelmäßige Menstruationsblutungen auftreten.

Postpartale Sterilisation

Die Sterilisation als Methode der Schwangerschaftsverhütung ist erst seit dem 19. Jahrhundert bekannt. Die erste Sterilisation im Rahmen einer Sectio wurde 1881 von Lungren beschrieben, durchgeführt wurde die Methode jedoch bereits im ersten Drittel des 19. Jahrhunderts. Seit der Erstbeschreibung sind über 200 verschiedene Methoden zur Sterilisationen bei der Frau dokumentiert (Siegler und Grunebaum 1980).
Der Hauptvorteil der Sterilisation im Wochenbett ist die Tatsache, dass die Frau die Zeit im Krankenhaus für einen Eingriff nutzen kann, für den sie sonst erneut stationär aufgenommen werden müsste. Die laparoskopische Sterilisation im Intervall ist prinzipiell zu bevorzugen; ein Eingriff im Wochenbett ist jedoch zu befürworten, wenn ein späterer Termin kaum eingehalten werden kann. Vor allem im Rahmen einer Sectio kann der Eingriff ohne zusätzliches Risiko durchgeführt werden.

Vorbedingungen

Die Entscheidung zu einer Sterilisation sollte bereits während der Schwangerschaft getroffen werden. Nach entsprechender Aufklärung wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Bei Sterilisation im Rahmen einer Sectio sollte eine Frist von etwa 14 Tagen zwischen Einverständnis und Eingriff liegen. Das Einverständnis des Partners ist nicht erforderlich, er sollte jedoch in die Beratung mit involviert werden, bei der v. a. die einfacher durchzuführende Sterilisation des Mannes angesprochen werden sollte. In mehreren Gesprächen ist zu klären, inwieweit die Frau trotz anderer Alternativen die Sterilisation wünscht, da der Wunsch nach Refertilisation v. a. bei einer Sterilisation im Wochenbett deutlich höher (bis 10 %) ist als bei einer Sterilisation im Intervall (Chi-I et al. 1992).
Postpartale Sterilisation
  • Ist die Frau unsicher oder befindet sie sich in einem psychisch labilen Zustand, sollte keine Sterilisation im Wochenbett durchgeführt werden.
  • Die Familienplanung muss abgeschlossen sein.
  • Die Frau sollte älter als 30 Jahre sein, jedoch ist der Eingriff in individuellen Fällen auch bei jüngeren Frauen indiziert.
  • Vor allem bei Frauen zwischen 25 und 30 Jahren, bei instabiler Partnerbeziehung sowie nach dem ersten oder zweiten Kind ist das Risiko groß, den Eingriff später zu bereuen.
Die Narkosetauglichkeit muss gegeben sein, wobei v. a. zusätzliche Belastungen durch einen protrahierten Geburtsverlauf oder ein vermehrter Blutverlust mit einzubeziehen sind. Bei erhöhtem Thromboserisiko ist eine effiziente Thromboseprophylaxe durchzuführen.

Operationsmethoden

Generelle Richtlinien
Eine Sterilisation 4–6 Wochen nach der Geburt wird laparoskopisch durchgeführt, und die Koagulation der Tuben erfolgt üblicherweise mit der Elektrokauterisation.
Für die Sterilisation im Wochenbett wird eine Minilaparotomie (Subumbilikalschnitt, kleine mediane Unterbauchlaparotonmie) bevorzugt eingesetzt. Ein laparoskopisches Vorgehen wurde auch für die Sterilisation im Wochenbett beschrieben; aufgrund der möglichen Komplikationen (Uterusperforation, Darmverletzungen) und der Zuverlässigkeit und Sicherheit des traditionellen Vorgehens wird derzeit der Minilaparotomie der Vorzug gegeben (Green und Laros 1980; McDonell 1980).
Die subumbilikale Lokalisation ist einerseits aus kosmetischen Gesichtspunkten sinnvoll, andererseits ist die Bauchwand hier sehr dünn. Ein bogenförmiger Hautquerschnitt (alternativ: kurzer Längsschnitt) von 3–5 cm ist ausreichend. Vor dem Eingriff ist darauf zu achten, ob aufgrund des Fundusstandes ein problemloses Aufsuchen der Adnexe möglich ist. Der Hautschnitt wird primär möglichst klein ausgeführt, bei Problemen soll aber großzügig von einer Erweiterung des Hautschnittes Gebrauch gemacht werden.
Der Operationserfolg und die Operationsdauer sollen nicht unnötig durch eine zu kleine Laparotomie beeinträchtigt werden. Durch die Schlaffheit der Bauchdecken unmittelbar postpartal kann der Eingriff jedoch meist durch kleine Inzisionen (3 cm) durchgeführt werden. Das subkutane Fettgewebe wird bis zur Faszie durchtrennt. Anschließend werden die Faszie und das Peritoneum längs gespalten. Mit einem Bauchdeckenhalter oder durch kleine Spekula wird die Wunde gespreizt, um den Fundus uteri und die Tuben darzustellen. Die Tube wird mit einer atraumatischen Klemme gefasst, bis zum Fimbrienende verfolgt und die Unterbindung nach einer Methode durchgeführt, mit der der Operateur ausreichend Erfahrung hat. Die Laparotomie wird schichtweise verschlossen. Eine besondere Diät oder Schonung aufgrund des Eingriffes ist nicht erforderlich.
Elektrokoagulation
Mit der bipolaren Koagulationszange wird die Tube in einem Bereich von etwa 3 cm durch mehrmaliges Koagulieren zerstört. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass Gefäße in der Mesosalpinx nach Möglichkeit nicht miterfasst werden.
Thermokoagulation und Laserkoagulation der Tube zeigten keinen Vorteil gegenüber der Elektrokoagulation.
Clipsterilisation
Heute werden meist Kunststoffclips verwendet. Die Clips werden im Bereich des Isthmus der Tube platziert und haben den Vorteil, dass nur ein kleiner Tubenanteil zerstört wird, sodass eine evtl. gewünschte Reanastomose größere Aussichten auf einen Erfolg hat.
Chirurgische Methoden
Unter den chirurgischen Methoden haben 2 größere Bedeutung erlangt: die einfache Methode nach Pomeroy und die etwas kompliziertere nach Labhardt-Uchida.
Methode Pomeroy
Die Methode ist einfach, rasch durchführbar und hat eine weite Verbreitung gefunden.
Im gefäßarmen mittleren Anteil wird die Tube mit einer Klemme hochgehoben, die dadurch entstandene Schlinge wird mit einem resorbierbaren Faden an der Basis doppelt ligiert und durchtrennt (Abb. 1). Dabei ist darauf zu achten, dass sowohl das distale als auch das proximale Lumen eindeutig identifiziert werden und dass die Durchtrennung nicht zu nahe an der Ligatur erfolgt. Nach Kontrolle auf ausreichende Blutstillung ist der Eingriff beendet.
Nach Resorption des Nahtmaterials weichen die beiden Stumpfenden auseinander, und eine Peritonealisierung der Wundränder führt zum Verschluss der Tube. Eine Koagulation der Tubenenden soll nicht durchgeführt werden, da dadurch das Auseinanderweichen der Tubenenden verhindert werden und eine eventuelle Neukanalisation entstehen kann. Auch darf keinesfalls nichtresorbierbares Nahtmaterial verwendet werden.
Die Versagerquote wird mit 2–4 auf 1000 Eingriffe angegeben. Bei sachgerechter Durchführung ist die Versagerquote im Rahmen einer Sectio nicht höher als im Intervall (Husbands et al. 1970).
Methode nach Labhardt-Uchida
Die Methode dauert etwas länger als die von Pomeroy und ist auch mit einer Minilaparotomie durchführbar.
Nach Darstellung der Tube werden 1–2 ml physiologische Kochsalzlösung im Bereich des lateralen Tubendrittels in die Mesosalpinx injiziert. Dadurch wird das Herausschälen der Tube aus der Mesosalpinx nach antimesenterieller Spaltung des Peritoneums (2 cm) erleichtert. Ein Tubenanteil von mehreren Zentimetern wird aus der Mesosalpinx herausgeschält, am proximalen und distalen Ende ligiert (resorbierbares Nahtmaterial) und ein Teilstück von 1–2 cm reseziert. Das proximale Ende der Tube wird durch die Peritonealisierung zwischen die Blätter der Mesosalpinx versenkt, während das distale Tubenende zur Bauchhöhle hin offen bleibt (Abb. 2). Eine Rekanalisation ist dadurch nicht mehr möglich.
Ein Vorteil der Methode ist, dass die ovarielle Gefäßversorgung in der Mesosalpinx kaum beeinträchtigt wird und andererseits von einer hohen Zuverlässigkeit ausgegangen werden kann (Uchida 1975). Wenn nur ein kurzes Tubenstück entfernt wurde, kann eine spätere Refertilisierungsoperation versucht werden.
Sonstige Methoden
Zahlreiche weitere Operationsmethoden werden seltener durchgeführt oder haben nur mehr historischen Wert:
  • Bei der Methode nach Madlener wird der Tubenanteil im isthmischen Anteil angehoben, die Basis dieses Schleifenstückes mit einer Klemme gequetscht und mit einem nichtresorbierbaren Nahtmaterial unterbunden. Aufgrund der hohen Versagerquote gilt diese Methode heute als obsolet.
  • Bei der Methode nach Irving wird nach Durchtrennung der Tube der proximale Anteil in eine Inzision an der Uterushinterwand eingenäht. Der distale Anteil wird in die Mesosalpinx versenkt. Die Methode zeichnet sich durch eine hohe Zuverlässigkeit aus, es kann jedoch zu schwer zu stillenden Blutungen an der Einnähungsstelle am Uterus kommen. Eine Anwendung dieser Technik mit einer Minilaparotomie ist kaum möglich, sie wird v. a. im Rahmen einer Sectio eingesetzt.
  • Die Fimbriektomie nach Kroener (Kroener 1969) ist einfach und rasch durchführbar. Dabei wird das distale Tubenende doppelt unterbunden (nicht resorbierbares Nahtmaterial) und reseziert. Die Methode ist irreversibel, wobei jedoch mit einer höheren Versagerquote (6‰) zu rechnen ist. Die Versagerquote kann verbessert werden, wenn das Tubenende in das Lig. latum eingenäht wird.
  • Die Resektion der gesamten Tube ist mit einer etwas höheren Komplikationsrate verbunden, beeinträchtigt die ovarielle Blutversorgung in der Mesosalpinx und ist irreversibel.
Neuere Techniken der Sterilisation, die hysteroskopisch durchgeführt werden, sind unmittelbar postpartal nicht anwendbar. Dabei werden Kunststoffkörper (Silikon) oder chemische Substanzen (Quinakrin-Pellets) hysteroskopisch in die Tubenostien eingebracht (Houck et al. 1983). Ausreichende Ergebnisse über Erfolgsraten und Nebenwirkungen stehen noch nicht zur Verfügung.

Anästhesie

Der Eingriff wird in Regional- (Spinal-/Periduralanästhesie) oder Allgemeinnarkose durchgeführt. Nach Möglichkeit ist die Regionalanästhesie aufgrund der geringeren Komplikationsrate zu bevorzugen. Eine Lokalanästhesie spielt in den westlichen Ländern keine Rolle, und es gibt keine sinnvollen Indikationen für dieses Vorgehen.

Komplikationen

Die Letalität (0,2‰) im Rahmen der Tubensterilisation ist v. a. auf das Narkoserisiko zurückzuführen. Ein großer Anteil der Sterblichkeit (bis 2/3 der Fälle) ist durch eine Regionalanästhesie vermeidbar. Chirurgische Komplikationen werden in erster Linie durch Blutungen und Infektionen hervorgerufen, dabei spielen v. a. nicht rechtzeitig erkannte Schädigungen der Darmwand und von großen Gefäßen eine wichtige Rolle.
Nach Tubensterilisation ist bei Eintritt einer Schwangerschaft der Anteil ektoper Schwangerschaften erhöht. Langzeiteffekte nach Tubenligaturen werden nach wie vor kontrovers diskutiert. Ein Einfluss auf die Ovarialfunktion, prämenstruelle Symptome, Unterbauchschmerzen, Sexualverhalten konnte in Langzeitstudien nicht nachgewiesen werden (Rojansky und Halbreich 1991).
Literatur
Buchan H, Villard-Mackintosh L, Vessey M, Yeates D, McPherson K (1990) Epidemiology of pelvic inflammatory diseases in parous women with special reference in uterine device. Br J Obstet Gynaecol 97:780–788CrossRefPubMed
Chi-I C, Gates D, Thapa S (1992) Performing tubal sterilizations during womens’ postpartum hospitalisation: a review of the United States and international experiences. Obstet Gynecol Surv 47:71–79CrossRefPubMed
Cole LP, Edelmann DA, Potts DM, Wheeler RG, Laufe LE (1984) Postpartum insertion of modified intrauterine devices. J Reprod Med 29(9):677–682PubMed
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2008a) Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes. Leitlinie. DGGG, Berlin
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2008b) Leitlinie Diagnostik und Therapie von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen. DGGG, Berlin, S 13–14
Diaz S, Aravena R, Cardenas H, Casado ME, Miranda P, Schiappacase V, Croxatto HB (1991) Contraceptive efficacy of lactational amenorrhoea in urban Chilean women. Contraception 43:335CrossRefPubMed
Döring GK, Schicketanz R (1986) Über die Zuverlässigkeit des Scheidendiaphragma als kontrazeptive Methode. Geburtshilfe Frauenheilkd 46:33–36CrossRefPubMed
Edlow AG, Srinivas SK, Elovitz MA (2009) Investigating the risk of hypertension shortly after pregnancies complicated by preeclampsia. Am J Obestet Gynecol 200(5):e50–e52
European Diabetes Policy Group. European Diabetes Policy Group (1999) A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabetic Med 16:716–730CrossRef
Faulkner W, Ory HW (1976) Intrauterine devives and acute inflammatory disease. JAMA 235:1851–1853CrossRefPubMed
Garovic VD, Hayman SR (2007) Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular disease. Natl Clin Pract Nephrol 3(11):613–622CrossRef
Gray RH, Campbell OM, Apelo R, Eslami SS et al (1990) Risk of ovulation during lactation. Lancet 335:25CrossRefPubMed
Green LR, Laros RK (1980) Postpartum sterilization. Clin Obstet Gynecol 23:647–659CrossRefPubMed
Heikkilä M, Haukkamaa M, Luukkainen T (1984) Contraception with a levonorgestrel-releasing IUD: effect on lactation and child development. In: Zatuchni G, Goldsmith A, Shelton JD, Sciarra JJ, Osborn CK (Hrsg) Long-acting contraceptive delivery systems. Harper & Row, Philadelphia, S 64
Houck RM, Cooper JM, Rigberg HS (1983) Hysteroscopic tubal occlusion with formed-in-place silicon plugs: a clinical review. Obstet Gynecol 62:587–591PubMed
Husbands ME, Pritchard JA, Pritchard SA (1970) Failure of tubal sterilization accompanying cesarean section. Am J Obstet Gynecol 107:966–967PubMed
Kennedy KI, Rivera R, McNeilly AS (1989) Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method, Bellagio, Italy. Contraception 39:477CrossRefPubMed
Knight M, Duley L, Henderson-Smart GJ, King JF (2000) Antiplatelet agents for preventing and treating of preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2, CD000492PubMed
Kroener WF (1969) Surgical sterilization by fimbriectomy. Am J Obstet Gynecol 104:247–254PubMed
Kurz KH, Meier-Oehlke PA (1991) The Cu Safe 300 IUD, a new concept in intrauterine contraception. Adv Contracept 7:291–300CrossRefPubMed
Lauper U (2006) Wochenbett, Psychische Veränderungen, Depression. In: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg) Die Geburtshilfe. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 955
Lungren SS (1881) A case of cesarean section twice successfully performed on the same patient, with remarks on the time, indications, and details of the operation. Am J Obstet Gynecol 14:76–94
McDonell CF (1980) Puerpal laparoscopic sterilization. Am J Obstet Gynecol 137:910–913
O’Hanley K, Huber DH (1992) Postpartum IUDs: key for success. Contraception 45:351–361CrossRefPubMed
Rojansky N, Halbreich U (1991) Prevalence and severity of premenstrual changes after tubal sterilisation. J Reprod Med 36:551–555PubMed
Skjeldestad FE (1992) Conceptio rates post removal. A new look at IUDs. In: Stoneham MA (Hrsg) Advancing contraceptive choices. Butterworth-Heinemann, New York, S 43
Short RV, Lewis PR, Renfree MB, Shaw G (1991) Contraceptive effects of extended lactational amenorrhoea: beyond the Bellagio Consensus. Lancet 337:715CrossRefPubMed
Sibai BM, El-Nazer A, Gonzalez-Riuz A (1986) Severe preeclampsia in young primigravid women. Subsequent pregnancy outcome and remote prognosis. Am J Obstet Gynecol 155:1011–1016CrossRefPubMed
Siegler AM, Grunebaum A (1980) The 100th anniversary of tubal sterilization. Fertil Steril 34:610–613PubMed
Sivan I (1984) The intrauterine device and uterine perforation. Obstet Gynecol 64:744–746
Statistisches Bundesamt (2007) Geburten in Deutschland. Wiesbaden
Uchida H (1975) Uchida tubal sterilization. Am J Obstet Gynecol 121:153–158PubMed
Xu JX, Reusche A, Burdan A (1994) Immediate postplacental insertion of the intrauterine device: a review of Chinese and the worlds experiences. Adv Contracept 10:71–82CrossRefPubMed