Die Geburtshilfe
Autoren
Kinga Maria Chalubinski

Normale Geburt

Die Geburt ist ein natürlicher Vorgang, und es ist die Aufgabe des Geburtshelfers, unter Berücksichtigung der individuellen geburtsmechanischen, physiologischen und auch psychischen Gegebenheiten eine Begleitung und risikoadaptierte Überwachung der Schwangeren und des Kindes zu gewährleisten. Eine intermittierende kardiotokographische Überwachung des Fetus während der Eröffnungsperiode und ein kontinuierliches Monitoring in der Austreibungsphase der Geburt sind zu empfehlen.

Normale Geburt

Zum Einstieg

Die Geburt ist ein natürlicher Vorgang, und es ist die Aufgabe des Geburtshelfers, unter Berücksichtigung der individuellen geburtsmechanischen, physiologischen und auch psychischen Gegebenheiten eine Begleitung und risikoadaptierte Überwachung der Schwangeren und des Kindes zu gewährleisten.
Eine Häufigkeitsberechnung der „normalen Geburt“ ist aufgrund der Dehnbarkeit der Definition und somit unterschiedlichen Auslesekriterien nicht möglich. Starke Verteilungsschwankungen ergeben sich zudem zwischen den einzelnen Kliniken als Folge einer risikoorientierten Selektion und Betreuung in Abteilungen mit unterschiedlichem Behandlungspotenzial.
Die Aufnahmeuntersuchung in den Kreißsaal erlaubt eine prognostische Beurteilung des Geburtsverlaufs. Nach Ergänzung der anamnestischen Daten erfolgen routinemäßig eine allgemeine und geburtshilfliche Begutachtung der Gebärenden sowie eine CTG-Kontrolle. Zusätzliche diagnostische Maßnahmen (Ultraschall, Labor) werden fakultativ je nach erhobenem Risiko angeordnet. Während der Entbindung wird analog vorgegangen, wobei die Untersuchungsfrequenz auf ein notwendiges Minimum beschränkt bleiben sollte.
Eine intermittierende kardiotokographische Überwachung des Fetus während der Eröffnungsperiode und ein kontinuierliches Monitoring in der Austreibungsphase der Geburt sind zu empfehlen.
Bis zum Beginn des 18. Jahrhunderts gebaren Frauen aller Kulturen üblicherweise in vertikaler Haltung. Zunehmende ärztliche Intervention brachte in der Folge jedoch auch Veränderungen in der Gebärposition mit sich.
Auf dem Rücken liegend zu gebären, wird von vielen Frauen nicht nur subjektiv als wenig vorteilhaft empfunden, sondern birgt auch beträchtliche medizinische Nachteile für Mutter und Kind. Die aufrechte Haltung der Mutter begünstigt dagegen Atmung und Blutversorgung, bedient sich der Schwerkraft, um die Wehentätigkeit zu unterstützen, und hat daher eine merkliche Erleichterung des Pressvorgangs zur Folge. Alle diese Faktoren haben eine unmittelbare, positive Auswirkung auf den Zustand des Ungeborenen.
Eine aktive Geburtsleitung mit routinemäßigem Einsatz von hochdosiertem Oxytozin und der Durchführung einer Amniotomie werden als unnötige „Technisierung“ der Geburt angesehen. Eine lange Geburtsdauer kann zur fetalen Hypoxämie und Azidämie führen; diese Veränderungen können jedoch rechtzeitig durch Auffälligkeiten des Kardiogramms und durch Mikroblutgasanalyse erkannt werden. Ein sich schon während der frühen Geburtsphase abzeichnender potenziell pathologischer Verlauf sollte durch großzügige Sectioindikation vermieden werden.
In der modernen Geburtshilfe sollte die überlange Geburtsdauer auch als ein maternales Problem angesehen werden. Der Abbau von Angst und Stress, die Optimierung der Analgesie und der gezielte Einsatz von wehenfördernden Mitteln sind bevorzugte Maßnahmen zur aktiven Beeinflussung der Geburtsdauer.
Die Inzidenz der Episiotomie variiert stark; verschiedene Studien weisen darauf hin, dass ihre routinemäßige Durchführung abzulehnen ist. Zweckmäßig ist sie dagegen zur Verkürzung der Austreibungsperiode bei fetaler Gefährdung und/oder zur Erleichterung einer vaginaloperativen Entbindung.
Der posthämorrhagische Schock in der Plazentarperiode gehört immer noch zu den häufigsten maternalen Todesursachen, jedoch bedeutet die routinemäßige Prophylaxe eine unnötige Medikalisierung der geburtshilflichen Abläufe und wirkt sich negativ auf die Sorgfalt der postpartalen Kontrolle aus. Die Verabreichung von Uterotonika ist indikationsgebunden, während die routinemäßige Applikation Risikopatientinnen (z. B. belastete Anamnese, Hydramnion, Makrosomie, Mehrlingsschwangerschaften, prolongierter Geburtsverlauf) vorbehalten bleibt.
Die Erstversorgung des Neugeborenen soll v. a. durch entsprechende Lagerung und die Wahl des Abnabelungszeitpunkts einen unnötigen Blutverlust des Kindes verhindern.
Das Freimachen der Atemwege durch Absaugen ist erst im Rahmen der primären Reanimation angebracht. Der kindliche Zustand, der allgemein nach dem Apgar-Score beurteilt wird, erlaubt keinen Rückschluss auf die Ursache einer Anpassungsstörung und darf nicht als prognostischer Faktor für die spätere Entwicklung des Kindes verwendet werden. Nur eine anhaltende Depression des Neugeborenen als Ausdruck eines schweren Sauerstoffmangels, der durch eine ausgeprägte metabolische Azidose charakterisiert ist, kann zu hypoxischen Gewebsschäden führen. Deswegen ist die Bestimmung des Nabelarterien-pH-Werts ein wichtiger Teil der Erstversorgung. Dieser Wert dient als objektiver Indikator für den kindlichen Zustand.
Die Geburt ist für die meisten Frauen der wohl beglückendste Moment in ihrem Leben. Auch für den betroffenen Partner, für die ganze Familie stellt sie ein zentrales Ereignis dar, dessen Bedeutung weit über die medizinischen Aspekte hinausgeht. Aus einer Zweierpartnerschaft wird eine Familie mit Kind. Das Interessenzentrum der Frau verlagert sich von ihrem eigenen Leben, von ihrer Beziehung zu ihrem Partner mehr oder weniger ausgeprägt auf ihr Kind. Ihre Rolle als Ehe- oder Karrierefrau erfährt einen dramatischen Einschnitt; es werden die Jahrmillionen alten Verhaltensformen der Natur wirksam, die letztlich auf die Reproduktion abzielen.
Die Natur hat aber den Menschen im Zuge der Evolution nicht gerade bevorzugt, was die Geburt anbelangt. Der aufrechte Gang brachte die Lendenlordose mit sich, wodurch der Durchtritt des Kopfes durch das knöcherne Becken erschwert wurde. Auch die einmalige Zunahme des Gehirnvolumens – zweifelsohne ein entscheidender Schritt auf dem Weg zum Homo sapiens –, als dessen Folge zwangsläufig die Kopfgröße zunehmen musste, führte ihrerseits zu einer Verkomplizierung der Geburt.
Die problematische Entwicklung des Geburtsmechnismus beim Menschen ist seit jeher als hartes Schicksal für die Menschheit erkannt worden. „Unter Schmerzen sollst du gebären“ ist schon im Alten Testament zu lesen. Schließlich war in früherer Zeit die Geburt auch durch eine ungeheure Mortalität und Morbidität belastet, und es kann zweifelsohne als Aufgabe der Zivilisation verstanden werden, diese „evolutionäre Erblast“ zu korrigieren, was im vergangenen Jahrhundert auch tatsächlich eindrucksvoll gelungen ist.
Was allen Spezies bei der Geburt gemeinsam ist, ist der Wunsch, sich für diesen wichtigen Schritt im Leben an einen abgeschiedenen Ort zurückziehen, an dem man sich wohlfühlt. Dies zu erkennen ist auch für uns Geburtshelfer eine vordringliche Aufgabe, dem gerade in den letzten Jahren erfreulicherweise Rechnung getragen werden konnte. Die Atmosphäre entsteht aber nicht nur durch eine angenehme Einrichtung des Raumes, sondern v. a. durch die Zuwendung des medizinischen Personals und durch das Verständnis, das den Frauen für dieses für sie so einmalige Ereignis entgegengebracht wird.
Wichtig ist es, die Geburt trotz ihrer Einzigartigkeit als einen natürlichen Vorgang und keinen krankhaften Zustand zu verstehen.
Die Rolle des Geburtshelfers gemeinsam mit der Hebamme muss einerseits in der Begleitung und Überwachung dieser natürlichen Vorgänge gesehen werden, ohne einzugreifen, solange sie regelrecht ablaufen, andererseits aber in der Erkennung von Risiken sowie in einer raschen und geübten Intervention bei drohender Gefahr für Mutter und Kind.
Als Qualitätskriterium einer modernen Geburtshilfe sind die klassischen Parameter, wie maternale und perinatale Mortalität sowie auch Morbidität, nicht mehr ausreichend. Darüber hinaus muss auch der Zufriedenheitsgrad der Mutter bezüglich des Geburtserlebnisses in die Qualitätsevaluation mit einbezogen werden.

Allgemeine Grundlagen

Terminologie

Geburt
Per definitionem wird die Geburt als ein komplexer physiologischer Ablauf bezeichnet, der dazu dient, das Kind (Geburtsobjekt) aus dem Uterus auszutreiben (Pschyrembel 2012). Der Geburtsvorgang gilt als regelrecht, wenn er den statistischen Normen entspricht, der Ablauf spontan erfolgt, der vorangehende Teil der flektierte kindliche Schädel ist und die zulässige Geburtsdauer nicht überschritten wird (Kilpatrick und Laros 1989).
In 94 % aller Geburten nimmt der kindliche Kopf eine dorsoanteriore Beugehaltung an; somit wird dieser Geburtsmechanismus als regelrecht bezeichnet, obwohl die Geburt auch bei okzipitoposteriorer Haltung (1 %) ohne maternale und fetale Gefährdung spontan verlaufen kann. Die Geburtsdauer ist im Vergleich zur okzipitoanterioren Haltung zwar deutlich verlängert, überschreitet in vielen Fällen jedoch nicht die zulässige Dauer. Hingegen führt eine Deflexionshaltung (1 %) in den meisten Fällen zur Verzögerung bzw. zu einem Stillstand der zuerst spontan ablaufenden Entbindung (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Eine exakte Zeitgrenze für die Dauer der regelrechten Geburt kann nicht angegeben werden, da die normale Streuung sich in zu weiten Grenzen bewegt. Bei der Festlegung der zulässigen Geburtsdauer wurden statistische Daten der zeitabhängigen Frequenzzunahme der maternalen und fetalen Gefährdung herangezogen (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Eine landesweite Inzidenzberechnung der „normalen Geburt“ ist aufgrund der Dehnbarkeit der Definition – und somit unterschiedlichen Auslesekriterien – nicht möglich. Würde man statistische Daten der zentralen städtischen Ämter zugrunde legen, wäre nur eine Häufigkeitsangabe von nicht operativ entbundenen reifen Kindern möglich; diese Zahl beinhaltet jedoch auch viele atypische Verläufe. Starke Schwankungen in der Häufigkeitsverteilung der normalen Geburt ergeben sich außerdem zunehmend zwischen den einzelnen Kliniken, als Folge einer risikoorientierten Selektion und Betreuung in Abteilungen mit unterschiedlichem Behandlungspotenzial.

Zentralisierung und Regionalisierung der Geburtshilfe

Der Übergang von der Hausgeburtshilfe zur Entbindung im Krankenhaus und der medizinische Fortschritt führten zu einer eindrucksvollen Reduktion der perinatalen Mortalität und Morbidität. Die Perinatalsterblichkeit allein ist als Parameter der geburtshilflichen Leistung inzwischen allerdings nur noch beschränkt aussagekräftig. Im Zentrum der Bemühungen steht heute die prospektive Erfassung von Risikofällen, um eine vermeidbare maternale und neonatale Morbidität zu eliminieren.
In Kliniken mit geburtshilflichen Abteilungen, an denen entsprechende personelle, technische und organisatorische Anforderungen nicht zu realisieren sind, muss mit Versorgungslücken gerechnet werden. Daher hat die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) 1995 die erforderlichen Grundvoraussetzungen zur Neuschaffung bzw. Erhaltung von geburtshilflichen Abteilungen beschrieben (DGGG Modifikation 31.05.2013; LL-Registriernummer 015–078). Den Erfordernissen entsprechend soll außer einer Mindestgeburtenfrequenz auch die medizinische Versorgung auf einem gleichen und etablierten Niveau forensisch unangreifbar sichergestellt sein. Da diese strukturellen Faktoren für kleinere Krankenhäuser oft schwer oder gar nicht zu erfüllen sind bzw. kaum finanziert werden können, wird dies in Zukunft wahrscheinlich zur Verlagerung der Normalgeburten in große Geburtskliniken führen (Zentralisierung).
Zusätzlich zur Erfüllung der angegebenen Mindestanforderungen an die jeweiligen geburtshilflichen Abteilungen wurde von der DGGG eine verpflichtende Weiterleitung von Hochrisikofällen, deren Bewältigung die Möglichkeiten des Krankenhauses übersteigt, an dafür ausgerüstete Zentren verlangt (Regionalisierung). Letzteres entspricht der Empfehlung des Vorstandes der DGGG von 1991 (Leitlinie aktualisiert 2008 und derzeit abgelaufen und in Überprüfung/Aktualisierung; AWMF-Leitlinien-Register Nr. 024/001), eine graduelle und dem Bedarf angepasste Verschiebung von Risikofällen in die nächsthöhere Versorgungsstufe durchzuführen (DGGG 2008 [Leitlinie in Überarbeitung]):
  • Grundversorgung,
  • Schwerpunktkrankenhaus,
  • Krankenhaus mit Maximalversorgung – Perinatalzentrum.
Als Preis für diese Maßnahmen, die zur Qualitäts- und Effizienzsteigerung beitragen sollen, wird aber der Verlust der individuellen Betreuung befürchtet.
Nach einer Befragung zur Einstellung der Frauen zu einer Zentralisierung haben sich 90,4 % der Frauen gegen eine allgemeine Zentralisierung ausgesprochen, für eine Regionalisierung waren 52,1 %. Am wichtigsten waren für die befragten Frauen das Gefühl des Geborgenseins, die Vertrautheit der Umgebung und die Entfernung vom Wohnort zum Krankenhaus. Der Sicherheitsaspekt spielte dagegen eine untergeordnete Rolle, und die subjektive Befindlichkeit hatte den höchsten Stellenwert (Roemer und Ramb 1996).
Um den Bedürfnissen der Frauen zu entsprechen, ohne die geburtshilfliche Sicherheit zu vernachlässigen, bedarf es einer weiteren Suche nach Kompromissen. Eine überzeugende Aufklärung der Schwangeren über die Vorteile einer großen Geburtsklinik und die Zulassung des sog. sanften geburtshilflichen Managements – auch an großen Perinatalzentren – wäre möglicherweise die erstrebenswerte Lösung. Dies beinhaltet nicht nur die Möglichkeit alternativer Geburtsmethoden, sondern v. a. die Änderung der unpersönlichen Atmosphäre eines Großkrankenhauses durch Intensivierung der persönlichen Zuwendung und Betreuungskontinuität während der Schwangerschaft und Entbindung (Green und Baston 2003).

Anatomie und Entwicklung des Geburtskanals

Der Geburtskanal besteht aus:
  • knöchernem Becken,
  • Weichteilrohr
    • Zervix,
    • Vagina,
    • Beckenboden,
    • Vulva.
Die geburtsmechanisch bedeutenden Bereiche des knöchernen Becken s sind (Abb. 1):
  • Beckeneingangsraum – mit Begrenzung durch Promontorium und oberen Symphysenrand mit querovaler Form, deren gerader Durchmesser 11 cm und deren querer Durchmesser 13 cm beträgt.
  • Beckenmitte – die Verbindungsfläche, die durch die Mitte der hinteren Symphysenfläche und des 3. Kreuzbeinwirbels sowie seitlich durch die Innenfläche der Azetabula begrenzt wird; alle Durchmesser betragen 12–13 cm, wodurch die Beckenmitte rund imponiert.
  • Beckenenge – eine Ebene, die begrenzt wird durch unteren Symphysenrand, Articulus sacrococcygeus und Spinae ischiadicae; der gerade Durchmesser beträgt 11 cm, der quere Durchmesser 10,5 cm.
  • Beckenausgangsraum – mit Begrenzung durch den unteren Symphysenrand, das Steißbein und die Tubera ischiadica – mit längsovaler Form, die im geraden Durchmesser 11,5 cm und im queren Durchmesser 11 cm misst.
Derjenige Anteil des Weichteilrohr s, der die wesentlichste geburtshilfliche Bedeutung hat, ist der Beckenboden; daher ist die Erhaltung seiner Struktur eine wichtige Aufgabe des Geburtshelfers. Der Beckenboden bildet den kaudalen Verschluss des kleinen Beckens und besteht aus 3 Schichten dachziegelartig übereinander gefugter Faszien- und Muskelverbindungen (Abb. 1 in Kap. Geburt und Beckenboden):
  • äußere Schließmuskelschicht (M. ischiocavernosus, M. transversus perinei superficialis, M. bulbospongiosus, M. sphincter ani externus);
  • Diaphragma urogenitale (M. transversus perinei profundus, Teile des M. sphincter urethrae externus);
  • Diaphragma pelvis (M. levator ani).
Der Geburtskanal ist kein starrer, vorgegebener Raum, sondern entwickelt sich sukzessive im Verlauf der verschiedenen Geburtsabschnitte. Der fetale Schädel bzw. zuerst die Fruchtblase dilatieren durch das Tiefertreten des Kopfes das untere Uterinsegment, das Vaginalrohr und den Introitus vaginae. Basierend auf röntgenologischen Aufnahmen konnte gezeigt werden, dass bei Beginn der Wehentätigkeit nicht nur der Muttermund gedehnt, sondern auch die Zervix um 1–6 cm nach kaudal verschoben wird. Nach vollständiger Eröffnung und Durchtritt des Schädels durch den äußeren Muttermund zieht sich dieser in kranialer Richtung unter Verminderung der Dilatation zurück (Fochem und Narik 1955).
Da die Vaginalwände sehr nachgiebig sind, wird durch die Geburt auch z. T. das darunter liegende Gewebe beeinflusst. Somit kommt es zur Verbreiterung des Levatorenschlitzes und zur Lageveränderung des Blasenhalses. Der voll entwickelte Geburtskanal stellt topographisch ein am Beckeneingang beginnendes und im obersten Anteil gerade verlaufendes Rohr dar, das wenige Zentimeter oberhalb der Spinae ischiadicae in ventraler Richtung abbiegt. Im unteren Teil des Kanals nimmt diese Biegung zu (sog. Knie) und reicht bis zum Beckenboden.
Im Bereich des knöchernen Beckens kommt es während der Geburt ebenfalls zu Verformungen, wobei nur die Iliosakralgelenke und die Symphyse betroffen sind. Im letzten Schwangerschaftsdrittel kommt es zu einer Auflockerung und röntgenologisch nachweisbaren Verbreiterung der Symphyse um 3–5 mm, die sich post partum innerhalb von 5 Monaten vollständig zurückbildet (Borell und Fernström 1957c). Die Rotationsbewegung in den Iliosakralgelenken beeinflusst die Lage der Symphyse, die zur Größenveränderung des sagittalen Durchmessers führt. Bei Umlagerung der Frau aus der normalen Rückenlage in Steinschnittlage kann der Beckenausgangsdurchmesser um bis zu 2 cm verlängert werden (Abb. 2 und Abschn. 2).
Analoges gilt für die Hockstellung, die einer extremen Steinschnittlage entspricht (Borell und Fernström 1957a). Zusätzlich konnte nachgewiesen werden, dass der fetale Kopf sowie auch das Pressen der Frau – durch eine Kontraktion der Rektusmuskulatur – zu einer Verschiebung der Symphyse in kranialer Richtung führen (Abb. 2).

Anatomie und geburtsbedingte Verformung des kindlichen Schädels

Der geburtsmechanisch bedeutende Bereich des kindlichen Kopfes ist die Kalotte, die folgendermaßen zusammengesetzt ist:
  • zwei Ossa frontalia,
  • zwei Ossa parietalia,
  • zwei Ossa temporalia,
  • ein Os occipitale.
Diese Schädelknochen werden durch bindegewebige Nähte verbunden:
  • Sutura frontalis – Naht zwischen Ossa frontalia,
  • Sutura sagittalis – Naht zwischen Ossa parietalia,
  • Sutura cornaria – Naht zwischen Ossa temporalia und parietalia,
  • Sutura lambdoidea – Naht zwischen Ossa parietalia und Os occipitale.
Die knochenfreien Bereiche, die durch das Zusammentreffen der Nähte enstehen, werden als Fonticulus anterior (große Fontanelle) sowie Fonticulus posterior (kleine Fontanelle) bezeichnet (Abb. 3).
Während der Geburt kommt es zu einer Niveauverschiebung der Schädelknochen. Röntgenologisch konnte nachgewiesen werden, dass die Verformung des fetalen Schädels nur durch die Vorschiebung der beiden Scheitelbeine entsteht, wobei kein Übereinanderschieben beobachtet wurde. Diese Verschiebung ist aufgrund der Trapezform des Scheitelbeins möglich. Die stärkste Konfigurationsänderung wurde während der Durchschreitung des führenden Teils durch den Beckenausgangsraum beobachtet. Nach der Passage des knöchernen Beckens verringert sich die Verformung deutlich. Zu einer neuerlichen Verschiebung der Schädelknochen kommt es beim Durchtritt des Kopfes durch den Introitus vaginae (Borell und Fernström 1957b).
Die Geburtsmechanik kann auch zur Verformung der Weichteile des kindlichen Kopfes führen. Eine Kopfgeschwulst (Caput succedaneum) entsteht am tiefstgelegenen Teil, der als Leitstelle bezeichnet wird, und ist durch die Behinderung des Blut- und Lymphabflusses bedingt, mit einer Flüssigkeitsansammlung zwischen dem Periost und dem subkutanen Gewebe. Zu dieser ödematösen Stase kommt es meist erst nach dem Blasensprung, wenn der kindliche Kopf im direkten Kontakt zum Muttermund steht und dieser einen beträchtlichen Gegendruck ausübt. Die Größe der Kopfgeschwulst ist proportional zum Geburtswiderstand. Post partum wird das Ödem innerhalb von 1–2 Tagen resorbiert.
Ein Zephalhämatom ist nicht durch Stauung bedingt, sondern entsteht aus einer Blutung zwischen dem Schädelknochen und dem Periost. Das subperiostale Hämatom ist – im Gegensatz zur Kopfgeschwulst – nur auf einen Knochen begrenzt und überschreitet nie die Nahtlinien. Es nimmt in den ersten Lebenstagen zu und bleibt über 2–3 Monate unverändert bestehen.
Während der Passage des Thorax durch das kleine Becken kommt es zu einer milden Kompression der Rippen zur Brustwirbelsäule. Nach dem Durchtritt des Kopfes befindet sich der Thorax im engsten Raum des Beckens, jedoch der Druck scheint (wie früher angenommen wurde) die Sekretauspressung aus den kindlichen Luftwegen kaum zu beeinflussen (Abschn. 3). Durch die Retraktion der Weichteile nach dem Austritt des Kopfes verkürzt sich der Geburtskanal, sodass der kindliche Körper keine ventrale Biegung mehr durchmacht und in fast rein kaudaler Richtung geboren wird (Borell und Fernström 1957b).

Geburtsmechanismus bei okzipitoanteriorer Flexionshaltung

Beim Durchtritt durch den Geburtskanal passiert der fetale Kopf das kleine Becken nach dem Prinzip des geringsten Widerstandes. Die Drehungen des kindlichen Kopfes sind durch Röntgenuntersuchungen objektiviert worden (Borell und Fernström 1957b). Am querovalen Beckeneingang stellt sich der ebenfalls ovale fetale Schädel so ein, dass sein längster Durchmesser dem queren Diameter des Beckeneingangs entspricht.
Die Einstellung des Schädels im Beckeneingang vollzieht sich bei Erstgebärenden in den letzten Wochen der Schwangerschaft und bei Mehrgebärenden mit dem Wehenbeginn. Die Haltung des Schädels ist am Beckeneingang noch keinem Zwang unterworfen, und erst nach dem Eintritt des Kopfes in die Beckenhöhle kommt es zu einer Beugehaltung (1. Drehung; Tab. 1). Die erste Rotation (2. Drehung) des kindlichen Kopfes erfolgt vor Erreichen des Beckenbodens. Die Pfeilnaht steht dann parallel zum geraden Durchmesser des Beckenausgangs. Das Zustandekommen der Rotation wird von der Beckenbodenmuskulatur beeinflusst. Die Levatoren begrenzen eine Öffnung des Beckenbodens, deren sagittaler Durchmesser größer ist als der transversale und die ventral schmaler ist als dorsal. Durch die Anpassung des ovalen Schädels an diese Strukturen kommt es zur Drehung des kindlichen Kopfes in den geraden Durchmesser unmittelbar nach der Passage des Levatorenspaltes.
Tab. 1
Geburtsmechanismus bei okzipitoanteriorer Flexionshaltung
1. Drehung
=
Drehung
=
Eintritts- und Durchtrittsmechanismus
2. Drehung
=
Rotation
=
3. Drehung
=
Deflexion
=
Austrittsmechanismus
4. Drehung
=
Rotation
=
Äußere Drehung
Die okzipitoanteriore Stellung wird vermutlich dadurch erreicht, dass die Nackenpartie einen geringeren Querdurchmesser hat als die übrigen Teile des Schädels und somit besser in den schmaleren ventralen Teil der Levatorenöffnung passt. Die Passage des Geburtskanals in einer Flexionshaltung entsteht dadurch, dass der subokzipitobregmatische Umfang der kleinste und somit der vorteilhafteste ist. Beim Durchtritt kommt es zu einer Haltungsänderung des kindlichen Kopfes und durch Streckbewegung zu einer Deflexionshaltung (3. Drehung). Unmittelbar nach dem Austritt des Kopfes folgt eine 90°-Rotation (4. Drehung), sodass die Pfeilnaht wieder im queren Durchmesser verläuft. Dadurch kann der kindliche Körper während der Beckenpassage die gleiche Rotationsbewegung ausführen (Abb. 4).

Geburtsstadien

Die Eröffnungsperiode ist die Zeit vom Geburtsbeginn (Wehenbeginn) bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes. Friedman (1954) stellte den Verlauf graphisch dar, indem er die Dilatation der Zervix und das Tiefertreten des vorangehenden Teils gegen die Zeit auftrug. Bei normalem Geburtsverlauf (Tab. 2) ergibt sich für die Zervixdilatation eine Kurve mit S-förmigem Verlauf, die in eine Latenzphase mit einer kontinuierlichen Verkürzung der Zervix bei nur geringer Eröffnung des Muttermundes und eine Aktivitätsphase mit der Periode der Akzeleration und Dezeleration unterteilt wird (Abb. 5).
Tab. 2
Die 3 Stadien des Geburtsverlaufs (diese unterliegen einer zusätzlichen Teilung)
Geburtsphase
 
Unterteilt in
1. Geburtsphase
Eröffnungsperiode
Latenzphase
Aktivitätsphase
Akzelerationsperiode
Dezelerationsperiode
2. Geburtsphase
Austreibungsperiode
Frühe Austreibungsperiode
Pressperiode
3. Geburtsphase
Plazentarperiode
 
In der Akzelerationsperiode kommt es zur rasch zunehmenden Dilatation und in der darauf folgenden Dezelerationsperiode zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes.
Der Beginn der Geburt ist schwer zu erkennen, weil der Übergang von Schwangerschafts- zu Geburtswehen oft fließend erfolgt.
Geburtsbeginn
Als Definition ist lediglich die Formulierung „Beginn einer regelmäßigen, schmerzhaften, anhaltenden und zervixwirksamen Wehentätigkeit“ zulässig.
Die passive Zervix verkürzung, das Verstreichen, ist erst nach einer aktiven Reifungsphase möglich, und das Ende der 1. Geburtsphase ist nur durch häufige vaginale Untersuchungen feststellbar. Da die beiden Endpunkte nur approximativ ermittelt werden können, divergieren auch die Zeitangaben. Die mittlere Dauer der Eröffnungsperiode wird bei der Nullipara mit 7,7 h und bei der Multipara mit 5,6 h angegeben. Von der prolongierte n 1. Geburtsphase wird erst gesprochen, wenn bei der Erstgebärenden 17,5 h und bei der Mehrgebärenden 13,8 h überschritten werden (Kilpatrick und Laros 1989; Albers 1999; Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Für die verlängerte Latenzphase wird ätiologisch bei der Nullipara die Unreife der Zervix zu Beginn der Wehentätigkeit angegeben. Bei Mehrgebärenden handelt es sich häufig um eine Fehldiagnose („false labor “), denn bei mehr als 50 % dieser Fälle befinden sich die Schwangeren noch im Stadium der Vorwehen.
Der Verlauf der Aktivitätsphase ist regelrecht, wenn die Wehen bei einer Nullipara eine Zervixdilatation um >1,2 cm/h und bei einer Multipara um >1,5 cm/h bewirken.
Das Aufbrauchen der Zervix wird durch Parität, fetale Größe und Lage, Zustand der Fruchtblase, Gewebsbeschaffenheit des unteren uterinen Abschnitts und v. a. durch die Aktivität des Corpus uteri selbst beeinflusst. Die effektive Dilatation kommt erst zustande, wenn der Wehendruck den Gewebswiderstand übertrifft. Es wurde nachgewiesen, dass erst bei einem intraamnialen Druck von >25 mm Hg sowie einer Wehenfrequenz von >20/h die Zervixeröffnung beginnen kann (Lindgren 1973).
Die Art der Eröffnung des Zervixkanals ist bei Erst- und Mehrgebärenden unterschiedlich. Während bei Erstgebärenden die Eröffnung am inneren Muttermund beginnt und anschließend in Richtung auf den äußeren Muttermund fortschreitet, wird bei Mehrgebärenden der innere und äußere Muttermund in allen Teilen gleichzeitig auseinandergezogen.
Bei 2–4 % aller Geburten kommt es zu einer protrahierten Aktivitätsphase bzw. zum Geburtsstillstand , der im Partogramm graphisch zum Ausdruck kommt. Ursächlich kommen die regelwidrigen Einstellungen des fetalen Schädels, ein Schädel-Becken-Missverhältnis bzw. eine Wehenschwäche und/oder eine Leitungsanästhesie in Frage. Im Vergleich zum Gesamtgeburtengut wurde bei einer protrahierten Aktivitätsphase eine doppelt hohe Sectiorate und die 6-fache Zahl vaginaloperativer Entbindungen nachgewiesen (Sokol et al. 1977, Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Praxistipp
Wenn selbst unter Wehenstimulation kein adäquater Geburtsfortschritt erzielt werden kann, ist die Wahrscheinlichkeit einer komplikationsarmen vaginalen Entbindung so niedrig, dass eine Indikation zur Sectio frühzeitig und nicht erst nach einem Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode gestellt werden sollte.
Die Austreibungsperiode beginnt mit der vollständigen Eröffnung des Muttermundes und wird mit der Geburt des Kindes beendet. Dieser Abschnitt wird in eine frühe Austreibungsperiode sowie eine Pressphase unterteilt.
Praxistipp
Die Dauer der Austreibungsperiode liegt durchschnittlich bei 54 min für Erstgebärende und bei 18 min für Mehrgebärende. Die zulässige Dauer der Austreibungsperiode beträgt bei Nulliparae 2 h und soll bei Mulitparae 1 h nicht überschreiten, außer wenn eine Leitungsanästhesie angewendet wurde (Albers 1999; Sokol et al. 1977). Trifft Letzteres zu, kann die Dauer um zusätzlich 1 h überschritten werden; diese Zeitangabenänderung wurde vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2003 vorgenommen.
Das Tiefertreten des fetalen Schädels erfolgt nach der vollständigen Retrahierung des Muttermundes über den Schädel deutlich rascher und soll bei Nulliparae >1,0 cm/h und bei Multiparae >2,0 cm/h betragen.
Die Pressperiode beginnt, wenn der Schädel die Beckenmitte passiert hat und es durch den Druck auf den P. lumbosacralis zum reflektorischen Pressdrang kommt. In der Austreibungsperiode erreicht die Wehentätigkeit ihr Maximum. Durch den zusätzlichen Einsatz der Bauchpresse kann sich der intrauterine Druck verdoppeln. Bei einem Anstieg des intrauterinen Drucks auf >100 mm Hg sistiert die Perfusion des intervillösen Raums, und die plazentare Sauerstoffaufnahme wird unterbunden. Zu einer fetalen Hypoxämie kommt es allerdings nur, wenn keine Kompensationsmöglichkeit in der Wehenpause vorhanden ist. Die kindliche Azidose hängt daher von der Dauer der Pressperiode und von der Wehenfrequenz ab (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Die Pressperiode sollte bei einer Erstgebärenden 30 min, bei der Mehrgebärenden 20 min nicht überschreiten (Sokol et al. 1977).
Diese Zeitangabe darf jedoch nicht als striktes Limit verstanden werden.
Eine vaginaloperative Entbindung bei einem nicht ausrotierten Kopf in Beckenmitte kann für das Kind schädlichere Auswirkungen haben als eine Spontangeburt nach verlängerter Pressperiode.
Bei verlangsamtem Tiefertreten des fetalen Schädels kommen ätiologisch folgende Faktoren in Betracht:
  • regelwidrige Einstellung des Schädels,
  • Schädel-Becken-Missverhältnis,
  • insuffiziente Austreibungskräfte,
In der Nachgeburtsperiode kommt es zur Lösung und Ausstoßung der Plazenta. Die Uteruskontraktionen gehen von der 2. Geburtsphase (Austreibungsperiode) unmittelbar in die 3. Geburtsphase (Plazentarperiode ) über.
Die Aufgabe der Nachgeburtswehen ist die Lösung und die Ausstoßung der Plazenta. Die unmittelbare Lösung selbst resultiert aus der Disproportion der größenmäßig unveränderten Plazentafläche und der deutlich verkleinerten Implantationsfläche des kontrahierten Uterus. Die Ablösung erfolgt in der Decidua spongiosa, und die dort verlaufenden Gefäße werden aufgerissen. Dabei kommt es zu einer physiologischen Lösungsblutung mit einem Volumen von etwa 200–400 ml. Ein Teil dieses Bluts fließt während und nach der Lösung der Plazenta nach außen ab, der Rest haftet in Form von Koageln der maternalen Seite der Plazenta an.
  • Die häufigste Art der Ablösung (80 %) beginnt in der Mitte der Plazenta, wobei das sich bildende retroplazentare Hämatom durch seine Größenzunahme die Ablösung der Plazenta von ihrer Unterlage von zentral nach lateral bewirkt, sodass bei der Ausstoßung zuerst die Mitte der fetalen Oberfläche der Plazenta in der Vulvaebene erscheint (Modus Schultze ).
  • Bei der deutlich selteneren Art der Lösung nach dem Modus Duncan (20 %) beginnt die Lösung exzentrisch, und der laterale Bereich der Plazenta wird zuerst ausgestoßen. Bei dieser Art der Lösung blutet es während der ganzen Plazentarperiode kontinuierlich, der gesamte Blutverlust ist größer als beim Modus Schultze.
Die Dauer der medikamentös nicht beeinflussten Ausstoßung der Plazenta wird mit 10–15 min angegeben (McDonald et al. 2004; Sokol et al. 1977).
Die physiologische Blutstillung ist abhängig von der Kontraktion und Retraktion der myometranen Muskelfasern, die zur Gefäßabklemmung führen, sowie vom Freiwerden des Thromboplastins, das die Thrombosierung der uteroplazentären Gefäße fördert. In der frühen Plazentarperiode wurden die höchsten Spiegel der PGF- und PGE2-Metaboliten nachgewiesen, die zusammen mit der Volumenabnahme für die Kontraktion des Uterus post partum verantwortlich sind, wodurch es zu einer Verkleinerung der Haftfläche der Plazenta und somit zu deren Lösung kommt (Husslein und Sinzinger 1984).
Der Blutverlust während der Geburt wird im Vergleich zu einem Blutverlust bei einer Nichtgraviden deutlich besser kompensiert. Dies erklärt sich einerseits aus der während der Schwangerschaft entstandenen Hypervolämie , andererseits durch die postpartale Aufhebung der relativen V.-cava-Kompression und die Mobilisierung eines beträchtlichen Blutvolumens, das für den zentralen Kreislauf im Sinne einer Autotransfusion wirkt.

Evaluation

Anamnese

Um die Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal wenig belastend zu gestalten, ist es sinnvoll, die anamnestischen Daten und Untersuchungsbefunde der Schwangerschaftskontrollen im Kreißsaal aufzubewahren, um bei der Aufnahme nur noch ergänzende Fragen stellen zu müssen. Ein Vorbereitungsgespräch, in dem alle Wünsche der Frau bezüglich der Geburtsgestaltung vermerkt werden, sollte vor der 38. SSW stattfinden. Frauen, die sich schon unter der Geburt befinden, empfinden es als besonders unangenehm, mit vielen Fragen bzw. Angeboten überwältigt zu werden, da sie sich zu diesem Zeitpunkt hauptsächlich nach Geborgenheit sehnen, keine Auskünfte mehr erteilen und möglichst wenige Entscheidungen treffen wollen. Die anamnestischen Fragen sollten sich daher nur auf den Verlauf der letzten Wochen sowie auf die Symptomatik und den Zeitpunkt des Geburtsbeginns beschränken.
Um eine rechtzeitige medizinische Überwachung in Anspruch nehmen zu können, wird jede Schwangere darauf hingewiesen, bei Auftreten von regelmäßigen Wehen und bei Abgang von blutig tingiertem Zervixschleim bzw. Fruchtwasser die Klinik unverzüglich aufzusuchen. Dabei kann es vorkommen, dass eine Schwangere bei schmerzhaften Schwangerschaftswehen die Klinik frühzeitig aufsucht und anschließend wieder entlassen wird. Dieser Nachteil ist unbedeutend gegenüber dem Vorteil, möglichst viele Schwangere rechtzeitig in den Kreißsaal aufzunehmen, vorzubereiten und von Beginn der Geburt an überwachen zu können.

Befunderhebung bei Aufnahme in den Kreißsaal und während der Entbindung

Nach der Ergänzung der Anamnese wird die Schwangere allgemein und geburtshilflich untersucht. Die Aufnahmeuntersuchung ermöglicht eine prognostische Beurteilung des Geburtsverlaufs. Im Anschluss an die klinische Untersuchung wird routinemäßig ein Aufnahme-CTG durchgeführt. In Abhängigkeit von den erhobenen Befunden werden zusätzliche diagnostische Maßnahmen, wie eine Ultraschalluntersuchung sowie Labordiagnostik, angeordnet (Abb. 6).
Klinische Untersuchung
Die äußere Untersuchung der Gebärenden gibt relativ wenig Hinweise auf den Verlauf der Entbindung. Durch die Untersuchung des maternalen Abdomens mittels Leopold-Handgriffe n ist lediglich eine Beurteilung der Lage des Kindes möglich. Die Überprüfung des Fundusstandes erlaubt eine grobe Einschätzung der fetalen Größe, die inzwischen durch die sonographische Vermessung des Fetus ersetzt wird. Bei Verdacht auf ein Schädel-Becken-Missverhältnis soll die Schädelprominenz über der Symphyse (Zangemeister-Zeichen ) geprüft werden. Auf die Bedeutung der kombinierten abdominal-vaginalen Untersuchung wird später eingegangen.
Die vaginale Untersuchung hat eine wesentliche prognostische Bedeutung, da sie eine zuverlässige Auskunft über die geburtsmechanische Situation sowie den Geburtsfortschritt gibt. Diese Untersuchung sollte unter Beachtung der notwendigen Asepsis durchgeführt werden und die Anzahl auf ein Minimum beschränkt bleiben. Bei einem raschen Geburtsverlauf genügen nur wenige innere Untersuchungen, wie bei der Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal, nach dem Blasensprung sowie am Beginn der Pressperiode. In den meisten Fällen sind jedoch häufigere Untersuchungen notwendig.
Die Befunderhebung bei vaginaler Untersuchung wird nach einem festen Schema durchgeführt und in die Dokumentation des Geburtsverlaufs, das sog. Partogramm, eingetragen:
  • Zervix- bzw. Muttermundbefund,
  • Zustand der Fruchtblase,
  • Art und Höhenstand des vorangehenden Kindsteils,
  • Haltung und Einstellung des Schädels,
  • Besonderheiten des Geburtskanals.
Bei Beurteilung der Zervix sollte die Länge, die Konsistenz, der Stand der Portio im kleinen Becken sowie die Muttermundweite beschrieben werden. Es ist wichtig, evtl. vorhandene Narben sowie das Verhalten der Zervix in der Wehe zu beurteilen. Ein fehlender Druck des fetalen Schädels auf den Muttermund bzw. ein Schrumpfen der Zervix nach der Amniotomie/Blasensprung können Hinweis auf ein Missverhältnis bzw. Wehenschwäche sein (Kap. Geburtsüberwachung).
Bei aufgebrauchter Zervix wird außer der absoluten Weite der verbliebene Muttermundsaum auf Gewebsreichtum und Dehnbarkeit beurteilt.
Im Anschluss an die Beurteilung der Zervix bzw. des Muttermundes sollte der Zustand der Fruchtblase/Vorblase beschrieben werden. Eine prall gefüllte Vorblase schließt einen hohen Blasensprung nicht aus.
Ein Fruchtwasserabgang ist meist auch ohne Hilfsmittel zu erkennen. Zur Verifizierung eines unklaren Blasensprungs können pH-Indikatoren (Bromthymol, Lackmus) bzw. immunchemische Tests (z. B. Amni Check, Fa. Mast Diagnostica; Amnisure, Fa. N-DIA) angewendet werden, wobei die Ersteren nur einen unspezifischen pH-Anstieg anzeigen.
Nach erfolgtem Blasensprung/Amniotomie ist v. a. auf die Farbe des Fruchtwasser s zu achten, da sie wichtige Hinweise auf aktuelle sowie auch länger zurückliegende intrauterine Ereignisse geben kann.
  • Klares Fruchtwasser mit Vernixflocken entspricht einem regelrechten Befund.
  • Eine frische Blutbeimischung kann ein Hinweis auf plazentare, zervikale und/oder fetale Blutung sein.
  • Eine alte Blutung verfärbt das Fruchtwasser bernsteinfarben und kommt auch bei Rhesusinkompatibilität vor.
  • Gelb-trübe, übelriechende Amnionflüssigkeit spricht für eine Chorioamnionitis.
  • Grün-missfarbiges Aussehen spricht für vorzeitigen Mekoniumabgang – ein Hinweis auf stattgefundene fetale Hypoxie.
Die sichere Identifikation des Kopfes als führender Teil basiert auf der Austastung der Pfeilnaht und der Fontanellen. Der Höhenstand des fetalen Schädels wird in Bezug auf die Interspinallinie angegeben und wurde von De Lee beschrieben. Der Kopf ist eingetreten, d. h. er hat mit dem größten Umfang den Beckeneingang passiert, wenn der tiefste knöcherne Punkt des flektierten Schädels in der Höhe der Interspinallinie steht (Abb. 7a). Zusätzlich kann, v. a. bei großer Kopfgeschwulst, die Höhenstand sdiagnose nach Hodge benützt werden, in der nicht nur die Interspinalebene, sondern auch der obere und untere Symphysenrand als Begrenzungsebene zur Höhenbeurteilung benutzt wird (Abb. 7).
In rezenten Publikationen wird die Anwendung des Ultraschalls zur Beurteilung der Kopf-Symphysen- und Kopf-Perineum-Distanz beschrieben (Yeo und Romero 2009; Tutschek und Torkildsen 2013).
Die Haltung des kindlichen Kopfes wird nach dem Fontanellenstand erkannt, wobei bei der regelrechten Geburt die kleine Fontanelle führen soll, was der Flexionshaltung des fetalen Schädels entspricht. Werden beide Fontanellen auf gleicher Höhe getastet, handelt es sich um eine indifferente Haltung. Bei einer Deflexionshaltung ist die große Fontanelle, die Stirn oder das kindliche Gesicht zu palpieren (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung). Die Beziehung des vorangehenden Teils zum Geburtskanal wird als Einstellung bezeichnet, und der Grad der Rotation des kindlichen Kopfes im kleinen Becken wird nach der Pfeilnaht beurteilt. Neben dem Verlauf der Pfeilnaht wird auch die Beziehung zu der Führungslinie begutachtet, da ein Abweichen von dieser auf eine asynklitische Einstellung hinweisen kann. Ferner gibt eine Untersuchung während der Wehe einen Hinweis auf die Drehtendenz des fetalen Schädels.
Die Beschaffenheit des fetalen Kopfes, Bildung einer Kopfgeschwulst oder starke Verlagerung der Schädelknochen („molding“) sind lediglich als Befundergänzung zu werten.
Besonderheiten des Geburtskanals sollen Beachtung finden, obwohl ihr diagnostischer Wert eingeschränkt ist. Eine starke Prominenz der Spinae ischiadicae oder die Straffheit der Weichteile können einen prolongierten Geburtsverlauf vermuten lassen.
Eine kombinierte abdominal-vaginale Untersuchung, der Hillis-Müller-Test, ist eine der zuverlässigsten Methoden zur Erkennung eines Schädel-Becken-Missverhältnisses. Während eines Wehenmaximums schiebt die freie Hand durch einen Fundusdruck den fetalen Schädel in das Becken. Die vaginal untersuchende Hand überprüft, ob der vorangehende Teil tiefertritt. Bei negativem Testergebnis ist mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Disproportion anzunehmen.
Die allgemeine Untersuchung und Überwachung der Schwangeren umfasst die Kontrolle von Kreislauf, Körpertemperatur und Ausscheidung.
Der Blutdruck verändert sich während der Entbindung nur gering, und beim Fehlen von anamnestischen Risikofaktoren werden Blutdruckkontrollen in 4- bis 5-stündlichen Abständen durchgeführt. Pulskontrolle wird in analogen Abständen empfohlen. Diese Kontrollen sind dem individuellen klinischen Zustand der Patientin anzupassen und spielen in der Routine eine untergeordnete Rolle. Eine Tachykardie in der Eröffnungsperiode ist ungewöhnlich und kann ein Hinweis auf ein V.-cava-Kompressionssyndrom oder eine vorzeitige Lösung der Plazenta sein bzw. iatrogen durch Medikamentengabe entstehen. Dagegen kommt es in der 2. Geburtsphase aufgrund der Zunahme des Herzminutenvolumens zu einer physiologischen Steigerung der Herzfrequenz der Mutter.
Durch den gesteigerten Energieumsatz sind subfebrile Temperaturen normal, sollten jedoch 38 °C nicht übersteigen. Körpertemperaturen >38 °C sind in erster Linie als Zeichen einer Amnionitis zu werten. Vor allem nach erfolgtem Blasensprung sollte die Temperaturmessung im Zweifel in 2-stündlichen Abständen erfolgen.
Um die Ausscheidung beurteilen zu können, wird die Patientin in 3- bis 4-stündlichen Abständen zur Blasenentleerung angehalten.
Spezielle Diagnostik
Die Überwachung des Fetus durch die Auskultation der Herztöne mit Stethoskop bzw. Dopplergerät ist durch die kontinuierliche apparative Registrierung der fetalen Herztöne mit gleichzeitiger Wehenaufzeichnung, das Kardiotokogramm (CTG), ersetzt worden. Es gibt nur wenige Studien über den Wert der intermittierenden Auskultation als Überwachungsmethode des Fetsses sub partu, und der prädiktive Wert dieses Verfahrens zur Diagnostik fetaler Asphyxie ist nicht bekannt. Die meisten Erkenntnisse stammen aus Untersuchungen, in denen diese Methode mit dem kontinuierlichen elektronischen Monitoring verglichen wurde. Sie zeigten, dass durch die intermittierende Auskultation eine fetale Notsituation nicht vorhersehbar ist und aus forensischer Sicht eine nur lückenhafte Dokumentation zulässt (Vintzileos et al. 1995).
Eine Überlegenheit des kontinuierlichen Monitorings gegenüber der intermittierenden Auskultation führt zu einer signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität und verbesserten Erkennung der fetalen Asphyxie, allerdings bei Erhöhung der operativen Entbindungsrate, da häufig FHF-Muster als pathologisch eingestuft werden, auch wenn diese physiologische Veränderungen widerspiegeln und somit als falsch-positiv einzustufen wären (ACOG 2009; DGGG 2008 [Leitlinie in Überarbeitung]).
Der Nachweis des Nutzens der CTG-Überwachung setzt einen guten Kenntnisstand der Interpretation des CTG voraus. Es ist nicht auszuschließen, dass der mangelnde Nachweis des Nutzens nicht so sehr der Methode als vielmehr deren Anwendern anzulasten ist [DGGG 2008 (Leitlinie in Überarbeitung: DGGG Modifikation 31.05.2013; LL-Registriernummer 015–078); Vintzileos et al. 1995].
Praxistipp
Im deutschsprachigen Raum wird das kontinuierliche Monitoring als das Verfahren der Wahl zur intrapartalen Überwachung betrachtet, da es fetales Wohlbefinden bzw. Notsituationen zuverlässig anzeigt und zugleich dokumentiert.
Bei Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal wird routinemäßig eine CTG-Registrierung über 30 min durchgeführt. Eine weitere Überwachung hängt von dem Aufnahmebefund ab und kann bei unauffälliger fetaler Herzfrequenz in der Eröffnungsperiode intermittierend erfolgen. Die Registrierungspausen werden von den Frauen genutzt, um beispielsweise ein Entspannungsbad zu nehmen bzw. im Bereich des Kreißsaals spazierenzugehen. In der Austreibungsperiode ist eine kontinuierliche Überwachung empfehlenswert [ACOG 2009; DGGG 2008 (Leitlinie in Überarbeitung: DGGG Modifikation 31.05.2013; LL-Registriernummer 015–078); Kap. Geburtsüberwachung).
Ob die Ableitung der fetalen Herzfrequenz extern oder mittels Skalpelektrode erfolgt, hängt von der Verwertbarkeit der CTG-Kurve ab. Mit der direkten Ableitung vom Fetus werden zwar die qualitativ besseren Aufzeichnungen erzielt, jedoch ist diese wegen der Invasivität nur dann gerechtfertigt, wenn extern keine adäquate Überwachung möglich ist. Die Verwendung externer Ableitungsmethoden, solange sie eine gut verwertbare Aufzeichnung liefern und die fetale Herzfrequenz keine Alterationen aufweist, ist prinzipiell ausreichend.
Die Beurteilung des Kardiotokogramms sowie die Anwendung anderer, nicht im Routinebetrieb einsetzbarer Methoden zur ante- und intrapartalen Überwachung sind Kap. Antepartale Überwachung und Kap. Geburtsüberwachung zu entnehmen.
Die Tokographie wird in der klinischen Routine extern durchgeführt. Mit dieser Methode ist zwar eine intrauterine Druckmessung nicht möglich, jedoch ist die Information der externen Wehenregistrierung über die Wehenfrequenz und -dauer im klinischen Bereich völlig ausreichend.
Die Tokographie wird mit Veränderungen des Kardiogra mms zeitlich korreliert, um den fetalen Zustand bei Belastung zu beurteilen. Die Registrierung der Wehentätigkeit erlaubt somit auch die Interpretation auffälliger Herzfrequenzmuster und darf daher nie fehlen bzw. mangelhaft angelegt sein.
Die fetale Skalpblutanalyse (FSBA)/Mikroblutgasuntersuchung ist die Bestimmung des pH-Werts im Blut nach einer Blutentnahme vom vorangehenden Teil des Kindes sub partu (Kap. Geburtsüberwachung). Die Indikation zur FSBA wird vorwiegend bei unklaren CTG-Befunden gestellt. Die Dignität unklarer Tachykardien, Fluktuationseinschränkungen oder Dezelerationsmuster lässt sich meist mittels FSBA klären. Wegen der bekanntermaßen ungenügenden Spezifität dieser Auffälligkeiten ist der klinische Zusammenhang zu berücksichtigen; die Indikation für eine FSBA ist v. a. bei Progredienz der Veränderungen sowie bei Risikosituationen, wie IUWR (intrauterine Wachstumsrestriktion), Dysmaturität mit Oligo-/Anhydramnie, progredientem Geburtsverlauf etc., zu stellen.
Die pH- Messung ist lediglich eine Momentaufnahme eines dynamischen Prozesses und gewinnt an diagnostischer Aussagekraft, wenn durch wiederholte Untersuchungen eine Tendenz des pH-Verlaufs festgestellt werden kann. Eine pH-Messung bei hochpathologischen Herzfrequenzmustern ist von fraglichem Wert und führt zu unnötigem Zeitverlust im Hinblick auf eine operative Entbindung (Kap. 30 Geburtsüberwachung).
Bei Aufnahme der Gebärenden ist eine Ultraschalluntersuchung angezeigt, wenn der palpatorische Befund unklar ist bzw. ein von der Norm abweichender Befund erhoben wird. Dies trifft v. a. auf die Erkennung von Makrosomie bzw. fetaler Dystrophie sowie Haltungs- und Einstellungsanomalien (auffälliger Palpationsbefund) zu (Abb. 8). Sehr selten ist es für den unerfahrenen Geburtshelfer notwendig, die fetale Lage sonographisch bestimmen zu müssen. Missbildungen des Kindes als Geburtshindernis, wie z. B. Hydrozephalus, Myelomeningozele, werden zunehmend pränatal erkannt und nur selten erst intrapartal als Ursache einer Dysproportion festgestellt.
Während des Geburtsverlaufes wird die perineale Sonographie zunehmend häufig zur Bestimmung der Schädelprogression im Geburtskanal angewendet (Yeo und Romero 2009; Abschn. Pathologische Geburt vaginaloperative Entbindung).
Die Beurteilung der fetoplazentaren Hämodynamik erlaubt einerseits den Ausmaß einer eventuellen kindlichen Hypoxie einzustufen, und andererseits oft auch die Ursache dieser Hypoxie zu verifizieren, wie z. B. bei einer hämodynamisch wirksamen Nabelschnurumschlingung (Abb. 9) oder akuter Versorgungsstörung bei vorzeitiger Plazentalösung (Abb. 10). Hier sind v. a. die umbilikalen Indizes bei vergleichbarer Zentralisierung des fetalen Kreislaufs am Kompensationslimit klärend.
Der Ultraschall wird im Kreißsaal vorwiegend in Akutfällen genutzt zur Abklärung von Blutungen, Differenzierung fetaler Bradykardien und Darstellung der Lage des 2. Zwillings und beweist in diesen Situationen seinen diagnostischen Wert.
Laboruntersuchungen
Die Nieren- und Stoffwechselfunktion wird bei der Aufnahme durch eine Urinuntersuchung erfasst. Beurteilt werden Protein-, Glukose-, Azetonkonzentration sowie Nitritgehalt. Eine geringgradige Proteinurie tritt unter der Geburt häufig auf und sollte 30 mg/100 ml nicht überschreiten. Da der Energieumsatz unter der Geburt verdoppelt wird, kann es bei protrahierten Geburten zu einer katabolen Stoffwechsellage kommen. Durch die Bestimmung von Azeton kann eine Stoffwechselstörung grob erfasst und durch eine rechtzeitige parenterale Gabe von Glukose- und/oder Elektrolytlösung ausgeglichen werden.
Bei fehlenden maternalen Risikofaktoren wird eine Kontrolle von hämatologischen Parametern sowie der Blutchemie bei regelrechtem Geburtsverlauf nur selten benötigt. Lediglich für die Durchführung einer Leitungsanästhesie ist die normale Blutgerinnung von Bedeutung und sollte bei belasteter Anamnese überprüft werden (Kap. Gerinnungsstörungen in der Geburtshilfe). Bei Risikoschwangerschaften und/oder prognostisch ungünstigem Geburtsverlauf werden zusätzlich ein Blutbild und eine Untersuchung der Blutchemie angeordnet.

Management

Leitung der Eröffnungs- und Austreibungsperiode und aktives Management

Die Leitung der Eröffnungsperiode erstreckt sich auf die Überwachung von:
  • Geburtsfortschritt,
  • Wehentätigkeit,
  • fetalem Wohlbefinden,
  • Kontrolle der vitalen Funktion der Mutter.
Um die Abweichung von der Norm auf einen Blick erkennen zu können, hat es sich bewährt, alle Befunde in ein Partogramm, das in seiner Bedeutung einem Operationsbericht entspricht, einzutragen. Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Dokumentation ist zudem aus juristischer Sicht von großer Bedeutung und sollte daher auch für den fachkundigen Dritten nachvollziehbar sein, da in vielen Fällen eben eine mangelhafte Dokumentation zum ungünstigen Ausgang eines Haftpflichverfahrens führte. Bei pathologischen Verläufen ist auch die Schilderung der geburtshilflichen Gesamtsituation mit allen Behandlungserwägungen, auch wenn diese nicht durchgeführt wurden – vom Vorteil [DGGG 2008 (Leitlinie in Überarbeitung: DGGG Modifikation 31.05.2013; LL-Registriernummer 015–078)].
Das früher im deutschsprachigen Raum gebräuchlichste Formular nach einem Schema von Friedman wird inzwischen meistens durch eine EDV-unterstützte Dokumentation ersetzt. Unabhängig von der Art des Geburtsprotokolls sollte es die in der Übersicht genannten Einträge beinhalten.
Dokumentation der Geburt
Alle für die Geburt wichtigen anamnestischen Daten und Befunde
  • Geburtsverlauf mit Graphikerstellung ( Partogramm im engeren Sinn); diese Dokumentation beinhaltet:
    • Muttermundbeschaffenheit und -weite
    • Zustand der Fruchtblase, Fruchtwasser (Abgang, Farbe)
    • Präsentation des führenden Kindsteils mit Beurteilung der Haltung und Einstellung
    • Höhe der Leitstelle in Bezug auf die Interspinallinie
  • CTG-Beurteilung (FIGO-Score wird von DGGG empfohlen)
  • Maßnahmen wie
    • Gabe von Medikamenten
    • Verständigung des Oberarztes
    • besondere Aufklärung der Gebärenden
  • Geburtsmodus und ein gesonderter Bericht bei geburtshilflichen Operationen
  • Verlauf der Nachgeburtsperiode mit
    • Beurteilung der Plazenta
    • Vorhandensein von Verletzungen der Weichteile und deren Versorgung
  • Der unmittelbare postpartale kindliche Zustand mit Apgar-Score und Nabelschnur-pH-Wert
Bei regelrechtem Geburtsverlauf und unauffälligen vitalen Funktionen der Mutter empfiehlt es sich, die Gebärende in der Eröffnungsperiode aufstehen und im Bereich der Entbindungsstation spazierengehen zu lassen. Der Geburtsfortschritt sowie das fetale Wohlbefinden sollen in 1- bis 2-stündlichen Abständen kontrolliert werden. Die intermittierende CTG-Kontrolle sollte sich in der Eröffnungsperiode über mindestens 30 min erstrecken. Vor allem in der Latenz- und der frühen Aktivphase empfinden es die Gebärenden als entspannend und erleichternd, ein warmes Bad zu nehmen (Abschn. 3).
Wegen der während der Geburt verzögerten gastralen Entleerung mit vermehrter Neigung zum Erbrechen sollte die orale Zufuhr – auch flüssiger Substanzen – ab dem Beginn der Aktivphase unterbleiben, v. a. dann, wenn an eine operative Geburtsbeendigung gedacht werden muss. Bei einer ggf. notwendigen Narkose besteht die Gefahr der Aspiration. Die notwendige Flüssigkeits- und Glukosezufuhr bzw. auch medikamentöse Therapie kann parenteral erfolgen.
Die Überwachung der Gebärenden umfasst auch die Kontrolle der Blasen- und Darmfunktion. In der Eröffnungsphase kann die Blasenentleerung i. d. R. spontan erfolgen, Katheterisieren ist nur ausnahmsweise in der Pressperiode nötig. Die Darmentleerung kann bei Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal durch die Verabreichung von Clysmol gefördert werden.
Ist die Eröffnung regelrecht erfolgt, so ist auch ein ungestörter Verlauf der frühen Austreibungsperiode zu erwarten. In dieser Phase verbleibt die Patientin im Entbindungsraum, und der fetale Zustand wird dauerüberwacht. Die Rückenlage sollte wegen der Möglichkeit der V.-cava-Kompression sowie wehenabschwächender Wirkung vermieden werden. Seitenlage bzw. die aufrechte Haltung ist für die Gebärende in dieser Phase am bequemsten und zudem für den Geburtsverlauf vorteilhaft. Bei verzögertem Tiefertreten, mangelhafter Rotation des Schädels bzw. bei CTG-Alterationen wirkt häufig ein Lagewechsel günstig. Auf die Lagerung der Patientin während der Geburt wird in Abschn. 2 eingegangen.
Die Pressperiode ist für Mutter und Kind die Phase der stärksten Belastung. Um eine Reoxygenation des Fetus zu ermöglichen, sollte die Anzahl der Presswehen 3–4 in 10 min nicht übersteigen. Zu frühes Mitpressen belastet das Kind zusätzlich und führt zur vorzeitigen Erschöpfung der Mutter.
Beim Pressen ist eine zu starke Flexion der Hüftgelenke und Abduktion der Beine aufgrund der drohenden Schädigung des Bandapparats im Bereich der Symphyse und der Iliosakralgelenke zu vermeiden. Beim Sichtbarwerden des Kopfes wird die Genitoanalgegend desinfiziert und das notwendige Instrumentarium bereitgestellt.
Die Technik des Dammschutz es wird als bekannt vorausgesetzt. Die Vorteile eines Dammschutzes liegen in:
  • Steuerung der Geschwindigkeit des Kopfaustritts,
  • Beibehaltung der Flexion des kindlichen Kopfes.
Ob dieser Handgriff bzw. eine intrapartale Dehnung und Massage der Perinealgegend vor Verletzung, Inkontinenz und Dyspareunie zu schützen vermag, ist fraglich (Stamp et al. 2001).
Nach dem Austritt des Kopfes erfolgt die Entwicklung der Schultern, wobei meist mit der vorderen Schulter begonnen wird, indem man mit einem Finger vom kindlichen Rücken her in die Achselhöhle eingeht. Auf diese Weise wird ein zu starker Zug am Kopf und somit die Gefahr der Plexusschädigung bzw. eine Klavikulafraktur vermieden. In Analogie dazu wird die hintere Schulter geboren.
Aktives Management
Für die Oxytozin stimulation ist die Beurteilung der Wehentätigkeit unter Berücksichtigung der Normwerte für Frequenz, Dauer und Intensität der Wehen und deren Veränderungen im Verlauf der verschiedenen Geburtsabschnitte von Bedeutung (Kap. Geburtsüberwachung).
Die Wirksamkeit von synthetischem Oxytozin auf die Frequenz und Intensität der Wehen ist durch klinische Beobachtungen bewiesen worden, daher ist die Anwendung zur Geburtseinleitung, Wehenstimulation und zur postpartalen Uterusinvolution weit verbreitet. Die Anwendung stieg im letzten Jahrzehnt um 8–10 %, was v. a. auf die Steigerung der Geburtseinleitungen zurückzuführen ist. Eine Zunahme von operativer Entbindungsrate sowie neonataler Morbidität wurde bei Nulliparae in einer großen australischen Studie bewiesen (Buchanan et al. 2012).
Die häufigste Nebenwirkung ist die Möglichkeit einer Hyperstimulation, die in Folge zur fetalen Hypoxie führen kann. Da jedoch die Halbwertszeit von Oxytozin in vitro 3–5 min beträgt, genügt oft die Unterbrechung der Zufuhr, um eine Normalisierung der Wehenfrequenz zu erreichen. Bei einem alarmierenden Kardiogramm kann auch die Wehentätigkeit durch die Verabreichung eines β-Mimetikums unterbrochen werden. Aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit mit Vasopressin wirkt Oxytozin in hohen Dosen antidiuretisch, die Gefahr einer Hyperhydratation ist jedoch nur bei längerer Verabreichung von Dosen >40 mIE/min beschrieben worden (ACOG 2003).
Basierend auf einer Studie im Parkland Hospital mit 21.602 oxytozinbeeinflussten Geburten wurden folgende Punkte erarbeitet, die bei der geplanten Oxytozintherapie beachtet werden sollten (Satin et al. 1992):
  • Während der Geburtsleitung mit Oxytozin sollte eine Pflegeperson bei der Gebärenden anwesend sein.
  • Ein kontinuierliches Monitoring der fetalen Herzfrequenz und der Uterusaktivität muss gewährleistet sein.
  • Ein Schädel-Becken-Missverhältnis muss ausgeschlossen sein. Bei von der Norm abweichender Haltung und Einstellung des fetalen Schädels ist Oxytozin nur mit großer Vorsicht zu verabreichen.
  • Eine relative Kontraindikation stellt ein über die Norm gedehnter Uterus dar, wie es beim Hydramnion, exzessiver Makrosomie bzw. Mehrlingsschwangerschaften vorkommt.
  • Bei sehr hoher Parität (>6) soll Oxytozin aufgrund der Gefahr der Uterusruptur nicht angewendet werden.
Praxistipp
Vom ACOG (2003) und zuletzt von Hayes und Weinstein (2008) wurden Dosierungsempfehlungen verfasst – mit Nennung der Vor- und Nachteile der unterschiedlich hohen Oxytozingaben. Eine intramuskuläre bzw. intravenöse Bolusverabreichung ist wegen der Gefahr schwer steuerbarer Überstimulation abzulehnen. Oxytozin soll nur über wenige Stunden verabreicht werden. Bei fehlendem Geburtsfortschritt in der Eröffnungsperiode ist eine abdominaloperative Entbindung vorzunehmen (ACOG 2003).
Bei einer prolongierten Aktivitätsphase und/oder bei verzögertem Tiefertreten des fetalen Schädels in der Austreibungsperiode ist – bei Beachtung der oben angeführten Punkte – eine Wehenstimulation mittels Oxytozin sinnvoll (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Eine lange Geburtsdauer kann zwar zur fetalen Hypoxämie und Azidämie führen, jedoch werden diese Veränderungen meist rechtzeitig durch Veränderungen des Kardiogramms sowie durch die Mikroblutgasanalyse erkannt und können durch eine operative Geburtsbeendigung vermieden werden (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung). Im Gegensatz zum fetalen Risiko wird die maternale Folgemorbidität – die nicht nur eine physische, sondern auch psychische Komponente beinhaltet – nicht rechtzeitig wahrgenommen bzw. unterschätzt. Daher sollte in der modernen Geburtshilfe die überlange Geburtsdauer auch als ein maternales Problem angesehen werden.
In einer kontrolliert randomisierten Studie wurde gezeigt, dass Stress und Angst eine β-adrenerge wehenhemmende Wirkung haben und die Geburtsdauer prolongieren. Durch eine gute Geburtsvorbereitung wurde die Anspannung der Gebärenden deutlich vermindert. Eine einfühlsame Begleitung der Patientin wirkte sich unterstützend positiv auf den Geburtsverlauf aus (Kennell et al. 1991). Bei ängstlichen, verspannten Patientinnen mit Wehenschwäche bewirkte der kombinierte Einsatz von β-Blockern (Propranolol) und einer milden Oxytozingabe eine gute Stimulation der Wehen. Mit dieser Art der Beeinflussung der Geburtsdauer konnte die Sectiorate gesenkt werden. Als zusätzliche Unterstützung war eine angemessene Analgesie von Vorteil (Hodnett 2002; Sanches-Ramos et al. 1996).
Der Abbau von Angst und Stress, die Optimierung der Analgesie und der gezielte Einsatz von wehenfördernden Mitteln können als Maßnahme zur aktiven Beeinflussung der Geburtsdauer empfohlen werden.
Die Effizienz der Amniotomie zur Geburtseinleitung ist bei reifer Zervix bewiesen, jedoch sind die Meinungen über die geburtsbeschleunigende Wirkung geteilt, da experimentelle Hinweise auf eine Aktivierung der Wehentätigkeit fehlen. Lediglich über positive klinische Erfahrungen zur Beeinflussung der Geburtsdauer wurde berichtet. Demnach ist die Amniotomie mit einer signifikanten Verkürzung der Geburtsdauer und Reduktion der Sectio-Rate assoziiert (Wei et al. 2009).
Auf die Bedeutung und Anwendung der geburtshilflichen Analgesie soll hier nicht näher eingegangen werden (Kap. Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe). Von der heutigen Geburtshilfe wird erwartet, dass sie zu einem schmerz- und angstarmen, beglückenden Erlebnis verhelfen kann. Jedoch gerade in diesem Bereich ist der Individualität der Gebärenden in besonderem Maße Rechnung zu tragen. Es gehört zu der hohen Kunst der Geburtshilfe, im Einzelfall herauszufinden, inwieweit der schmerzfreie Zustand gegenüber weniger interventionistischen Maßnahmen der Schmerzerleichterung angezeigt ist (Hodnett 2002; Abschn. 3).
Richtungsweisend für die Gestaltung der Geburt – und dazu gehören auch die Ansätze zur Schmerzerleichterung – sollten das Wohlbefinden der Gebärenden und die Erfüllung ihrer Erwartungen sein. Allzu oft wird der Fehler gemacht, dass bei der Gestaltung des Geburtsgeschehens nicht die Erwartungen der Frau, sondern die Idealvorstellungen des Betreuungsteams zum Tragen kommen. Die damit mögliche Konfliktsituation kann sich jedoch belastend auf das gesamte Geschehen auswirken (Green und Baston 2003).
Zur Erleichterung des Wehenschmerzes stehen zahlreiche analgetische, anästhesiologische, komplementäre und auch psychologische Möglichkeiten zur Verfügung. Ein Konzept der Geburtsvorbereitung wurde entwickelt, bei dem das Angst-Spannung-Schmerz-Syndrom psychologisch überwunden und dadurch eine schmerzarme Entbindung erreicht werden kann (Read 1944). Die medikamentöse Geburtserleichterung kann durch zentral wirkende Substanzen bzw. mit Lokalanästhetika erzielt werden. Eine vollständige Schmerzausschaltung unter der Geburt erfolgt durch verschiedene Formen der Leitungsanästhesie, die immer häufiger in Anspruch genommen wird und auch zusätzliche Vorteile bietet, wie z. B. bessere Versorgung des Fetus bei plazentarer Insuffizienz, Senkung der Gewebsrigidität und v. a. die Umgehung der Allgemeinnarkose bei operativen Eingriffen. Folgende Nachteile der Epiduralanästhesie wurden nachgewiesen: Verlängerung der gesamten Geburtsdauer, höhere Rate der fetalen Haltungsanomalien und eine Zunahme vaginaloperativer Entbindungen (Howell 2002).
Zur Vermeidung der protrahierten Geburt wird von einigen Autoren eine aktive Beeinflussung der Geburtsgeschwindigkeit als Routinemaßnahme empfohlen („active management“ im engeren Sinn).
Studienbox
Prospektiv durchgeführte randomisierte Studien der letzten Jahre ergaben bei aktiver Beeinflussung tatsächlich eine signifikante Verkürzung der Geburtsdauer, ohne dabei die Schnittentbindungsrate zu erhöhen. Dies trifft v. a. bei Verabreichung von Oxytozin in einer protrahiert ablaufenden Eröffnungsperiode zu (Dencker et al. 2009; Wei et al. 2009).
Ein routinemäßiger Einsatz von hoch dosiertem Oxytozin und Amniotomie sollte jedoch als unnötige „Technisierung“ der Geburt vermieden werden.

Episiotomie

Die Inzidenz der Episiotomie variiert in den europäischen Ländern zwischen 8 und 90 % und zeigt sogar in Abhängigkeit von Gepflogenheiten der einzelnen Kliniken eine breite Streuung. Bei Durchführung des Dammschnitts nach strenger Indikationsstellung betrug die Häufigkeit 10,5 % (Perinatalzentrum AKH-Wien 2014). Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass die routinemäßige Durchführung eines Dammschnitts abzulehnen ist (Hartmann et al. 2005; Carroli und Belizan 2002).
Indikationen
Die Episiotomie wird bei maternaler und/oder fetaler Indikation angelegt. Als Prophylaxe schwerer perinealer Traumen könnte sie einem drohenden Dammriss zuvorkommen und die nachfolgende Wundversorgung erleichtern. Ob jedoch die Wundheilung im Vergleich zu einem Dammriss begünstigt wird, ist bisher durch keine kontrolliert randomisierten Untersuchungen belegt worden.
Studienbox
Durch zahlreiche Studien wurde bewiesen, dass eine Episiotomie ein zusätzliches perineales Trauma nicht verhindern kann. Der mediane Schnitt steigert das Risiko von Dammriss en III. und IV. Grades, mindert aber die Verletzungsfrequenz im Bereich der Labien und der Urethra. Die mediolaterale Episiotomie reduziert die Häufigkeit beider Traumata, ohne sie vollständig zu eliminieren (Hartmann et al. 2005; Carroli und Belizan 2002).
Der Wert des Dammschnitts zur Prävention einer späteren Insuffizienz des Beckenbodens ist umstritten. Duerr und Roemer berichten in ihrer Studie, dass 10 % der untersuchten Frauen trotz durchgeführter Episiotomie eine transitorische Harninkontinenz entwickelten, die unabhängig von der Schnittführung war und 6–7 Wochen anhielt. Als mögliche Ursache wurde eine Zerreißung im Bereich der Fascia cervicovesicalis mit Veränderung des vesikoureteralen Winkels angeführt (Duerr und Roemer 1996).
Ein gezieltes Training der Beckenbodenmuskulatur vermag einen positiven, jedoch nicht signifikanten Einfluss auf die Harnblasenfunktion zu haben (Hay-Smith et al. 2008).
Eine Episiotomie zur Verkürzung der Austreibungsperiode bei fetaler Gefährdung und/oder zur Erleichterung einer vaginaloperativen Entbindung wird befürwortet (Kap. Geburt und Beckenboden).
Schnittführung
Die Schnittführung muss je nach Indikation gewählt werden. Bei unkomplizierter Spontangeburt wird zwecks Erweiterung des Introitus bzw. zur Geburtsbeschleunigung eine mediane Episiotomie bevorzugt.
Bei medianem Schnitt wird der Damm in der Mitte des bindegewebigen Centrum tendineum unter Schonung der perinealen Nerven und Gefäße durchtrennt. Die Vorteile sind: geringe Blutung und weniger postpartale Beschwerden. Der Nachteil der eingeschränkten Erweiterungsmöglichkeit und einer potenziellen Begünstigung eines Dammrisses III.–IV. Grades muss bei der Indikationsstellung beachtet werden (Carroli und Belizan 2002).
Die mediolaterale Episiotomie schafft am meisten Platz und kann erweitert werden, deshalb sollte diese bei überdurchschnittlich großem Raumbedarf, v. a. bei Erstgebärenden mit zu erwartendem großem biparietalem Durchmesser des fetalen Schädels, bei Haltungsanomalie des kindlichen Kopfes, bei vaginaloperativen Eingriffen sowie bei niedrigem und narbigem Damm bevorzugt werden. Der mediolaterale Schnitt führt zur Durchtrennung des M. transversus perinei superficialis und des M. bulbospongiosus. Dies verursacht stärkere Beschwerden und einen signifikant höheren Blutverlust (Carroli und Belizan 2002).
Zeitpunkt der Episiotomie
Zwecks Erfüllung der doppelten Indikation – Reduzierung des Drucks auf den Beckenboden durch den kindlichen Kopf und Schonung des Damms – sollte die Episiotomie angesetzt werden, bevor eine Überdehnung des Gewebes eingetreten ist. Andererseits führt ein zu früher Dammschnitt zu einem unnötig großen Blutverlust. Die Gefahr des Weiterreißens ist außerdem größer, wenn der Schnitt angelegt wird, bevor eine gewisse Dammdehnung besteht. Der richtige Zeitpunkt ist i. Allg. erreicht, wenn das Durchschneiden des Kopfes in den nächsten 2–3 Wehen zu erwarten ist.
Naht der Episiotomiewunde
Die operative Versorgung erfolgt unmittelbar nach der vollständigen Entleerung des Uterus. Die Wundversorgung sollte immer in Lokalanästhesie des unteren vaginalen Abschnitts und des Vulvabereichs erfolgen, außer wenn vorher aus anderen Gründen eine Allgemeinnarkose bzw. Leitungsanästhesie vorgenommen wurde (Kap. Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe).
Bei der Wundversorgung sollte eine Hohlraumbildung vermieden werden, da Wundtaschen eine Infektion begünstigen. Die Versorgung des Scheidenwundrands erfolgt mit Einzelknopfnähten oder fortlaufend bis zum Hymenalsaum. Die subkutane Adaptation des Septum rectovaginale soll durch einige tiefe Nähte erfolgen, anschließend wird die Haut adaptiert. Eine Hautversorgung mit einer intrakutanen Nahttechnik soll bevorzugt werden, da sie eine bessere Heilungstendenz hat und geringeren Wundschmerz verursacht. Als Nahtmaterial werden resorbierbare Kunststofffäden empfohlen (Valenzuela et al. 2009).
Forensische Aspekte
Nach Gaisbauer (1991) ist eine Einverständniserklärung der Gebärenden zur Vornahme einer Episiotomie nicht erforderlich, da es sich um einen Standardeingriff bei Geburten handelt, mit dem die Schwangere rechnen muss. Im Zweifelsfall können geburtshilfliche Formulare nach Weissauer verwendet werden, in denen erwähnt wird, dass Nebeneingriffe erforderlich sein können. Auch den Empfehlungen der DGGG ist zu entnehmen, dass bei problemlosem Verlauf der Schwangerschaft und ohne konkreten Anlass der Arzt nicht verpflichtet ist, mit der Schwangeren rein fürsorglich über mögliche Komplikationen und etwaige operative Eingriffe zu sprechen (DGGG 2008 [Leitlinie in Überarbeitung AWMF-Leitlinien-Register Nr. 015/043]).
Bei einem Aufklärungsgespräch in der 38. SSW sollten nicht nur die Vorstellungen der Schwangeren bezüglich der Geburtsgestaltung erfragt werden, sondern – v. a. bei Schwangeren aus dem Risikokollektiv – auch die etwaige Möglichkeit eines operativen Eingriffs (inkl. Episiotomie) besprochen werden. Die Zusammenfassung dieses Gesprächs soll in der Krankengeschichte vermerkt werden.

Leitung der Plazentar- und Postplazentarperiode

Das Hauptziel bei der Leitung der 3. Geburtsphase ist die Vermeidung größerer Blutverluste. Verschiedene mehr oder weniger zuverlässige Lösungszeichen der Plazenta werden in der Literatur angegeben. Die zuverlässigsten sind:
  • Form- und Größenveränderung des Uterus,
  • Tiefertreten der Nabelschnur,
  • Küstner-Zeichen (unten).
Das einzig sichere Lösungszeichen ist die Ausstoßung der Plazenta.
Um eine frühzeitige Uterusentleerung zu erreichen und somit die Plazentarperiode abzukürzen, wird von vielen Geburtshelfern eine medikamentöse Blutungsprophylaxe sowie manuelle Unterstützung der Lösung durch Fundusdruck und Zug an der Nabelschnur angewandt. In der Literatur gibt es unterschiedliche Auffassungen, ob eine medikamentöse Prophylaxe immer oder nur indiziert durchgeführt werden soll. Die Empfehlung einer aktiven Leitung entstammt schon Untersuchungen der 1960er-Jahre.
Studienbox
Basierend auf einer Literaturübersicht (Metaanalyse 1951–1985) konnte festgestellt werden, dass eine prophylaktische Gabe von Oxytozin das Risiko einer postpartalen Blutung signifikant zu reduzieren vermag, allerdings nur in der standardisierten Gruppe mit 500–1000 ml Blutverlust. Bei Blutungsstärke >1000 ml konnte kein Einfluss der prophylaktischen Medikation festgestellt werden (McDonald et al. 2004).
Bei gewissenhafter Überwachung in der Nachgeburtsperiode kann eine postpartale Blutung ausreichend rasch erkannt und durch eine medikamentöse Intervention in den meisten Fällen auch behoben werden. Mit der Einführung der Prostaglandine und Oxytozinrezeptoragonisten steht eine besonders wirksame Medikamentengruppe zur Therapie einer Uterusatonie zur Verfügung (DGGG 2008 [Leitlinie in Überarbeitung, AWMF Leitlinienregister Nr. 015/063]; Kap. Pathologie der Plazentarperiode).
Die routinemäßige Prophylaxe stellt eine unnötige Medikalisierung der geburtshilflichen Abläufe dar und wirkt sich negativ auf die Sorgfalt der postpartalen Kontrollen aus.
Die Verabreichung von Uterotonika sollte auf Indikation erfolgen, während die routinemäßige Applikation Risikopatientinnen (z. B. belastete Anamnese, Hydramnion, Makrosomie, Mehrlingsschwangerschaften, prolongierter Geburtsverlauf) vorbehalten bleibt.
Auch bei der Wahl der zu verabreichenden Substanz sowie bei der Applikationsart gibt es unterschiedliche Auffassungen. Da Mutterkornalkaloide durch ihre chemische Verwandschaft mit Bromokriptin einen die Galaktopoese hemmenden Effekt haben können, wird zur Prophylaxe mehrheitlich die Verabreichung von Oxytozin empfohlen. Ergotamin wird wegen der bei intravenöser Applikation erhöhten Nebenwirkungsrate zunehmend seltener eingesetzt (McDonald et al. 2004; DGGG 2008 [Leitlinie in Überarbeitung, AWMF Leitlinienregister Nr. 015/063]).
Die manuellen Techniken sollen der Überwachung bzw. Unterstützung des physiologischen Plazentaabgangs und nicht einer aktiven Lösungsbeschleunigung dienen, da dies zu verstärkter Blutung, Nabelschnurabriss oder sogar Inversio uteri führen könnte.
Eine relativ zuverlässige Überprüfung, ob die noch im Uterus befindliche Plazenta gelöst ist, ist das Küstner-Zeichen . Wenn durch einen Handdruck knapp oberhalb der Symphyse promontoriumwärts ein Zurückziehen der aus der Vagina ragenden Nabelschnur verursacht wird, ist die Plazenta noch nicht gelöst. Das Ausstoßen einer schon gelösten Plazenta wird durch leichten Druck auf den Fundus uteri und Zug an der Nabelschnur unterstützt, während die Patientin mitpresst. Die noch adhärenten Eihäute können mit einer glatten Klemme gefasst und durch einen leichten Zug entfernt werden. Zudem kann mittels Farbdopplersonographie eine bereits gelöste Plazenta von einer (teil-)adhärenten unterschieden werden durch die Beurteilung der Vaskularisation der plazentaren Haftfläche (Kap. Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 3. Trimenon).
Dauert die 3. Geburtsphase länger als 30 min, ohne dass eine verstärkte vaginale Blutung eintritt oder die Klinik der Mutter auf einen Akutzustand hinweist, sollte der Füllungszustand der Harnblase überprüft werden, da eine volle Blase die Kontraktilität des Uterus beeinträchtigen kann. Bei Bedarf kann eine Verabreichung von Syntocinon erfolgen. Ein klar definierter Zeitpunkt, von dem an man von einer Retention sprechen kann, besteht nicht. In älteren Literaturangaben wurde diese Frist bei 1 h gesetzt, heute wird diese Periode auf 15–30 min reduziert. Tatsächlich ist die Nachgeburtsperiode bei richtiger Leitung mit ggf. medikamentöser Beeinflussung bei 98 % der Gebärenden innerhalb von 10 min beendet.
Nach der Ausstoßung der Plazenta erfolgt ihre makroskopische Inspektion. Begutachtet werden:
  • Plazentagröße, −form und -beschaffenheit,
  • die Eihäute und der Gefäßverlauf im Bereich der Eihäute,
  • der Nabelschnuransatz und die Nabelschnurgefäße.
Die Plazentagröße und das Plazentagewicht stehen meistens in proportionaler Beziehung zur Kindsgröße, jedoch kann diese Proportion deutlichen Schwankungen unterliegen. Das durchschnittliche Gewicht beträgt ca. 500 g. Besonders schwere Nachgeburten findet man bei Diabetes mellitus, Rhesusinkompatibilität, Lues, kleine Nachgeburten bei chronischer Plazentainsuffizienz bzw. bei einer Placenta membranacea.
Zu abweichenden Plazentaformen zählt die inkomplett geteilte Placenta bipartita/bilobata sowie die aus unzusammenhängenden Lappen aufgebauten Placenta duplex/triplex, die durch Hauptgefäße der Nabelschnur versorgt werden, im Gegensatz zu der Placenta succenturiata, die durch ein von der Hauptplazenta ausgehendes Gefäß verbunden ist. Wenn die Eihäute nicht direkt vom Plazentarand abgehen, sondern der Rand einen freien Bezirk bildet, handelt es sich um eine Placenta extrachorialis. Wenn dieser Rand zusätzlich Fibrinablagerungen aufweist und aufgeworfen ist (Placenta circumvallata), kann dies die Ursache von rezidivierenden Blutungen in der Schwangerschaft gewesen sein, da das überstehende Zottengewebe leichter zu einer Randlösung führen kann. Die Ursache dieser Plazentaform ist nicht bekannt. Ein gehäuftes Auftreten von fetalen Missbildungen und intrauterinem Fruchttod wird im Zusammenhang mit der Placenta circumvallata beschrieben (Bernischke und Kaufmann 1995).
Wenn die Schicht der funktionierenden Villi die nahezu gesamte Amnionoberfläche bedeckt, handelt es sich um Placenta membranacea/diffusa, die Ursache schwerer intrapartaler Blutungen sein kann.
Die Vollständigkeit der Plazenta soll erst nach Abwischen der anhaftenden Koagel überprüft werden. Fehlt ein Stück Plazentagewebe, muss wegen der Blutungs- und Infektionsgefahr unabhängig von der Größe nachgetastet werden, auch wenn die Patientin zu diesem Zeitpunkt asymptomatisch ist.
Als Nebenbefund können im Plazentagewebe Infarkt e vorkommen, die in geringer Anzahl typisch für die Plazenta am Termin sind. Die Infarkte werden nach 2 ursächlichen Faktoren unterteilt:
  • Veränderungen in Zusammenhang mit Trophoblastalterung (weiße Infarkte), Fibrinablagerung in nekrotischen Plazentabezirken (Abb. 11a),
  • Störungen der uteroplazentären Durchblutung (rote Infarkte), Thrombosierungen der villösen Gefäße (Abb. 11b).
Als Ursache der Obliteration werden hauptsächlich immunologische Faktoren, jedoch auch Infekte in der Frühschwangerschaft angegeben. Bei großer Ausdehnung der Infarkte zeigt das Neugeborene oft Dysmaturitätszeichen. Die kindliche Mortalität und Morbidität hängen von dem Ausmaß der betroffenen Plazentaareale ab (Bernischke und Kaufmann 1995).
Eine Hyperplasie der Choriongefäße (Choriangiom) kommt selten vor, und die Diagnose kann schon sonographisch gestellt werden (Abb. 12). Ein großes Hämangiom der Plazenta kann die Ursache eines Polyhydramnions sowie einer Herzhypertrophie des Fetus sein. Andere Tumoren der Plazenta sind selten. Ebenfalls selten in der Plazenta sind Metastasen maligner Tumoren; Absiedelungen von Melanom, Leukämie, Lymphom, Mamma- und Lungenkarzinom sind die häufigsten Befunde (Dessolle et al. 2007).
Eine mikroskopische Beurteilung der Plazenta wird vom College of American Pathologists empfohlen, obwohl keine zuverlässigen Daten diese Empfehlung unterstützen. Die histologische Untersuchung sollte v. a. bei Frühgeburten sowie bei IUWR durchgeführt werden (ACOG 1993).
Bei Unvollständigkeit der Eihäute sind Kontraktionsmittel im Wochenbett indiziert. Eine Indikation zur Nachtastung besteht nur bei abgerissenen Gefäßen am Rande der Eihaut, da sie ein Hinweis auf eine im Uterus verbliebene Nebenplazenta (Placenta succenturiata) sein können.
Eine Trübung der Amnionhäute, die durch leukozytäre Infiltration verursacht wird, könnte auf ein Amnioninfektionssyndrom hinweisen. Eine grün-gelbliche Verfärbung sieht man bei einem länger zurückliegenden Mekoniumabgang bzw. bei einer Hyperbilirubinämie.
Die Bedeutung des Nabelschnur ansatz es ist nur bei Insertio velamentosa von praktischer Bedeutung, da das Vorhandensein von Vasa praevia zur Gefäßruptur beim Blasensprung und somit zum Verbluten des Fetus führen kann. Eine 3- bis 9-fache Steigerung der urogenitalen und kardiovaskulären Missbildungen, Restriktion und Frühgeburtlichkeit werden beim Fehlen oder bei einer rudimentären Anlage einer Nabelschnurarterie angegeben, die in etwa 1 % der Fälle bei Einlingen und in 5 % der Fälle bei Zwillingen vorkommt (Rittler et al. 2010).
Außer echten Nabelschnurknoten , die durch die Mobilität des Fetus in utero entstehen können, werden oft auch falsche Knoten gesehen, die durch eine Disproportion zwischen der Nabelschnurhülle und den darin verlaufenden Gefäßen gebildet werden. Eine pathologische Bedeutung kommt diesen nicht zu.
Die durchschnittliche Länge der Nabelschnur beträgt 55 cm. Abnorme Länge und Kürze der Nabelschnur können Ursache geburtshilflicher Komplikationen sein.
Am Beginn der Postplazentarperiode findet eine Inspektion des äußeren Genitales, des Introitus sowie des unteren Vaginaldrittels statt. Jede über eine oberflächliche Schürfung hinausgehende Verletzung sollte chirurgisch versorgt werden. Nach vaginaloperativen Eingriffen, bei auffallend kurzer Geburtsdauer und bei vaginalen Blutungen, die nicht mit einem Tonusverlust des Uterus erklärt werden können, wird eine Spiegeleinstellung der Zervix empfohlen. Jeder Zervixriss >1 cm muss chirurgisch versorgt werden.
In den ersten 3 h post partum sollte die Wöchnerin wegen Blutungsgefahr sorgfältig überwacht werden. Die Überwachung bezieht sich v. a. auf den Blutabgang, den Kontraktionszustand des Uterus sowie den klinischen Allgemeinzustand. In unkomplizierten Fällen kann die Wöchnerin nach Ablauf von 2–3 h vom Kreißsaal auf die Station verlegt werden (DGGG 2008 [Leitlinie in Überarbeitung]).

Erstversorgung und Beurteilung des Neugeborenen

Die primäre Verantwortung für das Neugeborene liegt beim Geburtshelfer, jedoch besteht v. a. an großen Perinatalzentren die Tendenz, diese an den Neonatologen weiterzuleiten. Gerade in diesem Bereich ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit von großer Bedeutung, und der Geburtshelfer sollte die unmittelbar postnatale Betreuung – auch von Risikoneugeborenen – beherrschen. Hier wird lediglich auf die routinemäßige Erstversorgung des Neugeborenen eingegangen. Die primäre neonatologische Reanimation wird in Kap. Versorgung des Neugeborenen besprochen.
Unmittelbar nach der Geburt wird das Kind horizontal zwischen den Beinen der Mutter gelagert. Wird das Neugeborene der Mutter auf den Bauch/die Brust bzw. bei Geburten in sitzender Position oberhalb der Vulvaebene gelegt, bevor die Nabelschnur ligiert wird, kommt es zu Blutvolumenverschiebungen zwischen Plazenta und Kind. Bei tiefer Lagerung eines Kindes mit einer noch erhaltenen Nabelschnurzirkulation beträgt die transfundierte Blutmenge 40–60 ml, wobei ein zusätzliches Ausstreichen der Nabelschnur diese Menge um etwa 20 ml erhöht. Eine analoge Blutmenge geht dem Neugeborenen bei einer Lagerung oberhalb der maternalen Bauchdecke verloren.
Bezüglich des günstigsten Abnabelungs zeitpunkt s gibt es bis heute widersprüchliche Angaben. Intrauterin beträgt der Hämoglobingehalt 16 g/dl. Nach der Frühabnabelung steigt bei einem tief gelagerten Kind der Hämoglobingehalt auf 20–21 g/dl und nach Spätabnabelung auf 24 g/dl. Diese Hämokonzentration kann zu einer Mehrbelastung des kindlichen Kreislaufs führen (Yao und Lind 1974).
Abnabelungszeitpunkt
  • Basierend auf neueren Erkentnissen wurde von der DGGG 2012 eine Leitlinie bezüglich des Abnabelungszeitpunkts aktualisiert (DGGG 2012). Durch dieses Vorgehen soll eine plazentoneonatale Übertransfusion wie auch ein neonatoplazentarer Blutverlust vermieden werden. Dies wird durch die Abnabelung eines reifen vaginal oder per Sectio geborenen Kindes nach Sistieren der Nabelschnurpulsationen, d. h. nach 1–11/2 min post partum erreicht, ohne dass die Nabelschnur ausgestrichen wird.
  • Eine raschere Abnabelung soll bei Geburt in sitzender/hockender Stellung sowie v. a. bei azidotischen Kindern, die bereits bei der Geburt eine Hämokonzentration aufweisen, vorgenommen werden. Dies gilt auch für eine chronische Plazentainsuffizienz und deutliche Übertragung.
  • Ein Ausstreichen der umbilikalen Gefäße wird bei Nabelschnurumschlingung und/oder -knoten empfohlen, um den in der Regel bestehenden Blutverlust zu retransfundieren (DGGG 2012).
Es gibt zahlreiche Methoden des Abnabeln s; alle Methoden, die eine Asepsis garantieren und Nachblutungen mit großer Sicherheit verhindern, sind annehmbar (Zupan und Garner 2002). Die gebräuchlichste Art ist eine provisorische Unterbindung mit breiten Péan-Klemmen und die anschließende definitive Versorgung mit Plastikklemmen. Dabei sollte ein zusätzliches etwa 10–15 cm langes Stück für die Blutgasanalyse isoliert werden.
Ein Freimachen der Atemwege ist bei einem vitalen Neugeborenen, das nach 5–10 s zu schreien beginnt und dessen Fruchtwasser klar ist, nicht notwendig. Unnötiges Absaugen kann zu Schleimhautläsionen und reflektorischen Bradykardien/Apnoen (Vagusreiz) führen. Eine gründliche Reinigung der Atemwege wird nur im Rahmen der primären Reanimation durchgeführt [DGGG 2008 (Leitlinie in Überarbeitung: DGGG Modifikation 31.05.2013; LL-Registriernummer 015–078)].
Der kindliche Zustand wird allgemein nach dem von Virginia Apgar 1952 entwickelten Schema beurteilt (Kap. Versorgung des Neugeborenen).
Der Hauptnutzen dieses Schemas liegt in der schnellen Erfassung von Adaptationsstörungen und der daraus resultierenden neonatologischen Maßnahmen. Ein erniedrigter Apgar-Wert ist lediglich ein Ausdruck einer gestörten Anpassung und kann verschiedene Ursachen haben. Tonus, Farbe und Reflexverhalten sind vom physiologischen Reifezustand des Neugeborenen abhängig. Eine intrapartale Medikation der Mutter kann den postpartalen kindlichen Zustand beeinflussen und betrifft v. a. Herzfrequenz, Atmung und Tonus des Kindes. Der Apgar-Wert allein erlaubt keinen Rückschluss auf die Ursache der Anpassungsstörung und darf nicht als prognostischer Parameter für die spätere Entwicklung des Kindes verwendet werden (ACOG 2005).
Praxistipp
Eine zunehmende Fehlinterpretation bzw. ein Missbrauch des Apgar-Wertes im forensischen Bereich hat zu einer Richtigstellung durch das ACOG geführt. Niedrige 1- und 5-min-Apgar-Werte rechtfertigen auch bei einem zerebral geschädigten Kind nicht die Annahme einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie im Zusammenhang mit der Geburt. Nur eine anhaltende Depression des Neugeborenen als Ausdruck eines schweren Sauerstoffmangels, der durch eine ausgeprägte metabolische Azidose charakterisiert ist, kann zu hypoxischen Gewebsschäden führen. Diese machen sich bereits in der Neonatalphase durch klinische Zeichen des Versagens verschiedener Organe sowie neurologische Auffälligkeit bemerkbar (ACOG 2005).
Die Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wert s ist ein wichtiger Teil der Erstversorgung. Dieser Wert dient v. a. als objektiver Indikator des kindlichen Zustandes. Im deutschsprachigen Raum wird eine routinemäßige pH-, BE-, pCO 2 -Wertbestimmung aus der Nabelarterie und -vene gefordert – unabhängig vom Apgar-Wert und Geburtsverlauf (DGGG 2012; Kap. Versorgung des Neugeborenen).
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