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Die Geburtshilfe
Info
Verfasst von:
Dietmar Schlembach, Manfred Mörtl, Christoph Brezinka und Wolfgang Henrich
Publiziert am: 13.12.2023

Pathologie der Plazentarperiode:Antepartuale und Peripartuale Hämorrhagie

Die Plazentarperiode ist für die Mutter die gefährlichste Phase während der gesamten Schwangerschaft, Geburt und im Wochenbett. Eine Uterusatonie mit oder ohne Plazentaretention sowie Rissverletzungen der Geburtswege sind die Hauptursachen für hohe Blutverluste, die unverzüglich operative und medikamentöse Maßnahmen erforderlich machen können.
Wesentlich ist die Prävention: dazu zählen eine genaue Anamnese, Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge, Einschätzung eines Blutungsrisikos, rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust können das Risiko minimieren und überraschenden Blutungsnotfällen vorbeugen.
Eine einfache Maßnahme zur Verringerung des Blutverlustes ist die aktive Leitung der Nachgeburtsperiode mit i.v. Applikation von Uterotonika (Oxytocin, Carbetocin). Weitere Maßnahmen sind Überwachung von Kreislaufparametern und Lochialfluss der Wöchnerin sowie Bereithaltung von Uterotonika (Oxytocin, Prostaglandine, Carbetocin) und einer evtl. notwendigen anästhesiologischen und operativen Interventionsmöglichkeit.

Zum Einstieg

Die Minuten und Stunden nach der Geburt des Kindes stellen für die Mutter die gefährlichste Phase während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett dar. Ein Blutverlust kann so gravierend sein, dass unverzüglich operative und medikamentöse Maßnahmen erforderlich werden. Hauptursachen für postpartale Blutungen sind die Uterusatonie mit oder ohne Plazentaretention sowie Rissverletzungen der Geburtswege. Einem hohen Blutverlust folgt häufig eine Verlust- bzw. Verbrauchskoagulopathie, die nur durch Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten, Fresh Frozen Plasma (FFP/GFP) und Gerinnungsfaktoren beherrscht werden kann.
Eine wesentliche Rolle kommt der Prävention zu. Eine genaue Anamnese, gezielte Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge, die Einschätzung eines Blutungsrisikos, sowie die rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust können das Risiko für die Gebärende minimieren und überraschenden Blutungsnotfällen vorbeugen.
Die aktive Leitung der Nachgeburtsperiode mit der intravenösen Applikation von Oxytocin oder Carbetocin führt als einfache Maßnahme zur Verringerung des Blutverlustes. Ebenso gehört die Überwachung der Kreislaufparameter und des Lochialflusses der Wöchnerin in den Stunden nach der Geburt zu den Pflichten eines geburtshilflichen Teams. Die Verfügbarkeit von Uterotonika (Oxytocin, Prostaglandine) und eine evtl. notwendige anästhesiologische und operative Interventionsmöglichkeit müssen jederzeit sichergestellt sein.

Allgemeine Grundlagen

Plazentarperiode
Die Plazentarperiode („third stage of labour“) umfasst den Zeitabschnitt von der Geburt des Kindes bis zur Geburt der vollständigen Plazenta, die Postplazentarperiode umfasst den Zeitraum bis etwa 2 h danach. Während dieser Zeit ist eine Überwachung der Kreislaufparameter und des Blutverlustes erforderlich.

Epidemiologie

Große Gefahren der Plazentarperiode gehen von Blutungen sowie von thromboembolischen Ereignissen aus. Vor wenigen Jahrzehnten, als auch in den entwickelten Industrienationen die mütterliche Mortalität noch wesentlich höher lag, waren rund 80 % der maternalen Todesfälle in den Stunden und Tagen nach der Geburt des Kindes zu verzeichnen (Loudon 1992).
In Entwicklungsländern sind es bis heute weiterhin die postpartalen Blutungen, die ganz wesentlich für die Müttersterblichkeit verantwortlich sind, da geburtshilfliche und anästhesiologische Expertise, Kontraktionsmittel, Blutkonserven und Blutprodukte nicht zur Verfügung stehen (Chikkamath et al. 2021). In einem norwegischen Kollektiv von über 43.000 Gebärenden hatten 1064 Frauen einen postpartalen Blutverlust ≥ 1500 ml, was einer Prävalenz von 2,5 % bei allen Gebärenden entspricht (Nyfløt et al. 2017). In einer prospektiven Studie, die vom Februar bis Juli 2011 die Daten von 182 geburtshilflichen Abteilungen in Frankreich mit knapp 130.000 Geburten erfasste, wurde eine Inzidenz von 3,6 % an „leichten“ postpartalen Blutungen beobachtet (Blutverlust > 500 ml, Blutverlust > 2 g/dl Hb) und eine Inzidenz von 1,11 % an „schweren“ postpartalen Blutungen (Blutverlust > 4 g/dl Hb, Embolisation, operativer Eingriff zur Blutstillung, Transfusion, Intensivpflichtigkeit) (Vendittelli et al. 2016).
In einer tabellarischen Übersicht aller publizierten Studien zur Frequenz von postpartalen Blutungen fanden sich Raten von 0,4 % bis 12,5 % (Feduniw et al. 2020). Fasst man diese Zahlen zusammen, so ist in einer geburtshiflichen Abteilung in Mitteleuropa bei 1 von 25 Gebärenden mit einer leichten Form der postpartalen Blutung zu rechnen, bei 1 von 80 Gebärenden mit einer schweren postpartalen Blutung und bei 1 von 1000 Frauen mit einer lebensbedrohlichen postpartalen Blutung. Nach den neuesten Daten aus Großbritannien und Irland stirbt bei 1 von 170.000 Geburten die Frau an der postpartalen Blutung (Knight und Tuffnell 2021).

Risikofaktoren, die das Entstehen einer postpartalen Hämorrhagie (PPH) begünstigen

Es ist eine Vielzahl von Risikofaktoren für eine PPH identifiziert worden (Schlembach et al. 2022), man unterscheidet dabei im Wesentlichen soziodemografische und geburtshilfliche (anamnestische und aktuelle) Risikofaktoren.
Cave
Die Mehrzahl der Schwangeren, die eine PPH entwickeln, haben keine Risikofaktoren! Somit bleibt es eine Herausforderung, die Frauen frühzeitig zu identifizieren, welche eine PPH entwickeln werden.
Risikofaktoren für eine PPH
Soziodemografische Risikofaktoren
 • Adipositas (BMI > 35)
 • Maternales Alter (≥ 30 Jahre)
Geburtshilfliche Risikofaktoren
 • Plazentaretention
 • Placenta accreta Spektrum (PAS)
 • Prolongierte Plazentarperiode
 • Präeklampsie/HELLP-Syndrom
 • Mehrlingsgravidität
 • Z. n. PPH
 • Fetale Makrosomie
 • Hydramnion
 • (Langanhaltende) Oxytocinaugmentation
 • Protrahierte Geburt
 • Myome und Uterusfehlbildungen
 • Hohe Multiparität
Operative Risikofaktoren
 • Sectio caesarea (insbes. Not-Sectio)
 • Vaginal-operative Entbindung
 • Dammriß
Sonstige Risikofaktoren
 • Antepartale Blutung
 • von-Willebrand-Syndrom (v. a. Typ 2 und 3)
 • Anämie (< 9 g/dl)
Ein besonderer Stellenwert kommt der geburtshilflichen Anamnese zu, da Atonien und Plazentaretentionen ein hohes Wiederholungsrisiko (25 %) bei Folgeschwangerschaften aufweisen.
Der gut kontrahierte Uterus sollte nach der Geburt hart, der Fundus knapp oberhalb und etwas neben dem Nabel tastbar sein. Der atone Uterus dagegen ist auffallend weich, der Fundus uteri liegt weit über dem Nabel bis knapp unter dem Rippenbogen. Bei adipösen Patientinnen ist er häufig schwer oder nicht zu tasten. Es kommt wenige Minuten nach der Geburt zum schwallartigen Abgang von eher dunklem Blut oder Koageln.
Eine Sonderform ist die Atonie des unteren Uterinsegments, bei der es trotz eines im Fundusbereich gut kontrahiertem Uterus aus dem dilatierten unteren Uterinsegment blutet (Panda et al. 2009).

Postpartale Blutungen (postpartale Hämorrhagie – PPH)

Definition

Ein Blutverlust von > 500 ml in den 24 h nach der Vaginalgeburt und > 1000 ml nach Sectio wird als pathologisch angesehen. Unabhängig vom äußerlich sichtbaren Blutverlust muss insbesondere bei klinischen Symptomen/Schockzeichen an eine (unerkannte) innere Blutung gedacht werden und eine sofortige Abklärung erfolgen. Nach der aktuellen AWMF-Leitlinie wird die PPH wie folgt definiert (Schlembach et al. 2022):
Definition der postpartalen Blutung
• Blutverlust von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt
• Blutverlust von ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea
Unabhängig vom sichtbaren Blutverlust muss bei klinischen Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (Schock-Index (HF/RRsys) > 0,9) von einer PPH ausgegangen werden.
International werden verschiedene Definitionen der PPH genutzt (Schlembach et al. 2022):
Gesellschaft
Definition
WHO (Tuncalp et al. 2013)
• PPH: Blutverlust ≥ 500 ml/24 h nach der Geburt
• Schwere PPH: Blutverlust ≥ 1000 ml/24 h nach der Geburt
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (American College of Obstetricians and Gynecologists und Committee on Practice Bulletins-Obstetrics 2017)
• Kumulativer Blutverlust ≥ 1000 ml/24 h
oder
• Blutverlust in 24 h mit klinischen Zeichen der Hypovolämie
CMQCC (California Maternal Quality Care Colaborative) (Collaborative 2015)
Zusätzlich zur ACOG-Klassifikation
• Stadium 0: every woman in labor/giving birth
• Stadium 1:
 • Blutverlust > 500 ml nach vaginaler Geburt
 • Blutverlust > 1000 ml nach Sectio caesarea
oder
• Veränderung der Vitalzeichen > 15 %
• Herzfrequenz ≥ 110 SpM
• Blutdruck ≤ 85/45 mm Hg
• O2-Sättigung < 95 %
• Stadium 2: weietr bestehende Blutung mit einem totalen Blutverlust < 1500 ml
• Stadium 3:
 • Blutverlust > 1500 ml
 • Gabe von > 2 EK’s
 • Instabile Vitalwerte
CNGOF (French College of Gynaecologists and Obstetricians) (Sentilhes et al. 2016b)
• PPH: Blutverlust ≥ 500 ml nach der Geburt
• Schwere PPH: Blutverlust ≥ 1000 ml nach der Geburt
International expert panel (Abdul-Kadir et al. 2014)
• Aktive Blutung > 1000 ml/24 h nach der Geburt, die trotz initialer Maßnahmen (inkl. Uterotonika und uteriner Massage) persistiert
SOCG (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) (Leduc et al. 2018)
• Jeder Blutverlust, der die hämodynamische Stabilität der Patientin gefährdet/beeinträchtigt
RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) (Mavrides et al. 2017)
• Minor-PPH: Blutverlust 500 – 1000 ml
• Major-PPH: Blutverlust > 1000 ml
 • Moderate PPH (1001 – 2000 ml)
 • Severe PPH (> 2000 ml)
RANZCOG (The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists) (Leung et al. 2017)
• PPH: Blutverlust ≥ 500 ml nach der Geburt
• Schwere PPH: Blutverlust ≥ 1000 ml nach der Geburt
• Primäre PPH: innerhalb von 24 h
• Sekundäre PPH: zw. 24 h und 6 Wochen postpartal
Die physiologische Volumenexpansion der Schwangerschaft führt dazu, dass z. B. eine 60 kg schwere Schwangere in der 30. SSW ein Blutvolumen von 6 l hat. Ein Blutverlust von 600 ml wird auch bei unauffälliger Geburt und Wohlbefinden der Mutter rasch erreicht. Klinisch werden Blutverluste zwischen 500 und 1500 ml in der Regel ohne weitere Schocksymptome toleriert (Bouwmeester et al. 2005; Schlembach und Mörtl 2010). Klinische Zeichen einer Hypovolämie treten erst bei einem Blutverlust von mehr als 20 % auf (Feleke und Feleke 2020). Symptome, wie Agitiertheit, Bewusstseinstrübung,Kaltschweißigkeit, blasses Hautkolorit, Tachykardie, Hypotension, Hyperventilation und Oligo-Anurie, sind bereits Ausdruck eines schweren hämorrhagischen Schocks (Schock-Index (HF/RRsys) > 0,9) (Borovac-Pinheiro et al. 2018; Drew et al. 2021). Im weiteren Verlauf kann es innerhalb kürzester Zeit zu einer gesteigerten Aktivierung des Gerinnungssystems mit der Folge einer Koagulopathie kommen (Lier und Rath 2011; Pfanner und Kilgert 2006).
Praxistipp
Sub partu verlorenes Blutvolumen wird auch von erfahrenen Klinikern häufig unterschätzt. Empfehlenswert ist das „Auffangen“ des Blutes und der Koagel in einer Bettpfanne und die Asservierung von Bettwäsche, Tupfern und Abdecktüchern, um nach Abzug des Trockengewichts den wahren Blutverlust abzuwiegen (Kahr et al. 2018; Kreutziger et al. 2021). Wichtiger als die Festlegung von Grenzwerten ist, dass jeder erhöhte postpartale Blutverlust, der das Befinden und die hämodynamische Stabilität der Mutter beeinträchtigt, rasch abgeklärt und therapiert werden muss. Während die dramatische Blutung sofort auffällt, kann eine kontinuierliche, über Stunden andauernde Sickerblutung ebenfalls zu einem erheblichen Blutverlust führen, der erst spät bemerkt wird. Daher ist eine lückenlose postpartale Überwachung notwendig.

Hauptprobleme im Risikomanagement der PPH

Als Hauptprobleme im Risikomanagement der PPH werden angeführt (Driessen et al. 2011; Dupont et al. 2009; Mavrides et al. 2017; Upadhyay und Scholefield 2008):
  • Verzögerung der Diagnose und/oder Therapie durch eine Unterschätzung des tatsächlichen Blutverlusts,
  • Verzögerung in der Bereitstellung von Blut- und Gerinnungsprodukten,
  • Fehlen oder Nichtbefolgen von einfachen Handlungsanweisungen,
  • Fehlen von adäquater Fortbildung und Training,
  • Unzureichende bzw. nicht effektive Kommunikation im interdisziplinären Team,
  • Defizite in der Organisationsstruktur,
  • Verzögerung bei der Implementierung und Umsetzung eines Behandlungsstandards.

Ursachen der PPH

Im angloamerikanischen Sprachgebrauch teilt man die Ursachen der PPH nach den „4 T’s“ ein (Kombinationen dieser Ursachen sind die Regel) (2018; Alexander et al. 2002; American College of Obstetricians and Gynecologists und Committee on Practice Bulletins-Obstetrics 2017; Joseph et al. 2007; Reale et al. 2020; Rizvi et al. 2004):
  • Tonus (postpartale Uterusatonie),
  • Trauma (Verletzung der Geburtswege),
  • Tissue (Plazentarest oder Lösungsstörung),
  • Thrombin (Dekompensation der Gerinnung, Koagulopathie).
Die Ursachen für postpartalen Blutverlust sind:
Ursache („T“)
Beispiel
Tonus
(fokale oder diffuse uterine Atonie – verantwortlich für mind. 80 % der PPH’s) (Reale et al. 2020)
Idiopathische Atonie
Uterine Überdehnung (Multiparität, Hydramnion, fetale Makrosomie)
Tokolytika
Schnelle oder verzögerte Geburt/lange Geburtsdauer
Oxytocin-Tachyphylaxie (nach langer Oxytocingabe)
Chorioamnionitis
Tissue (Plazenta)
Plazentaretention
Placenta-Accreta-Spektrum (Placenta adhaerens, accreta/increta/percreta)
Plazentaresiduen
Trauma
Vulvovaginale Verletzungen
Riss im Bereich der Cervix uteri
Weiterreißen der Uterotomie
Episiotomie/Dammriss
Uterusinversion
Thrombin (Koagulopathie)
Schwangerschaftsinduziert:
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) (z. B. bei Präeklampsie, HELLP-Syndrom, intrauteriner Fruchttod (IUFT), Abruptio placentae, Fruchtwasserembolie)
Andere:
• Im Rahmen der PPH auftretend: Faktorenmangel (Verlust, Verbrauch, Verdünnung)
• Präexistent: Von Willebrand-Jürgens-Syndrom, plasmatische Gerinnungsstörungen, Thrombopathien, Koagulopathien

Prävention der PPH – Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode

Es gibt grundsätzliche Unterschiede in der Leitung der Nachgeburtsperiode.
Durch aktive Leitung der Nachgeburtsperiode („active management of third stage of labor – AMTSL“) soll – beginnend mit der Geburt des Kindes – eine zeitgerechte Plazentalösung und ein guter Uterustonus den postpartalen Blutverlust verringern (Leduc et al. 2018; Rath 2013; Sheldon et al. 2013). Beim „expektativen“, „physiologischen“ oder „konservativen“ Management wird die Lösung der Plazenta abgewartet (Begley et al. 2019).
Bei abwartendem Vorgehen steigt nachweislich die Wahrscheinlichkeit für einen postpartalen Blutverlust. Im Kollektiv der Frauen mit mittlerem bis hohem Risiko für eine PPH führt AMTSL zu einer Reduktion der PPH Inzidenz um 66 % (RR 0,34; 95 % CI 0,14–0,87). (Begley et al. 2015) Bei den Frauen mit niedrigem PPH Risiko ist der Effekt des aktiven Managements geringer.
Praxistipp
Die entscheidende Maßnahme ist die prophylaktische Gabe von Uterotonika, prinzipiell gilt zu beachten: Vorgeburtliche Aufklärung über das Management in der Nachgeburtsperiode und Berücksichtigung der Wünsche der Schwangeren (Einverständnis). Das gegenseitige Kennenlernen der Mutter (mit ihrer Begleitperson) und des Neugeborenen (Bonding) ist wichtig und fördert die endogene Oxytocinausschüttung und sollte mindestens – wann immer die Situation dies erlaubt – ungestört während der ersten Stunde ermöglicht werden.
Aktive Leitung der Plazentarperiode/Prävention der PPH
Zur medikamentösen Prophylaxe der PPH können Oxytocin 3–5 IE i.v. oder Carbetocin 100 μg i.v. (beides als Kurzinfusion) oder – bei vaginaler Geburt – i. m. verwendet werden, wobei Carbetocin eine länger anhaltende Wirksamkeit bei gleicher Nebenwirkungsrate zeigt. Die langjährig praktizierte i.v.-Bolusgabe von Oxytocin gilt wegen der verstärkten hämodynamischen Wirkung als obsolet.
Analog zur vaginalen Entbindung soll bei jeder Sectio caesarea eine medikamentöse PPH-Prophylaxe durchgeführt werden.

Oxytocinrezeptoragonisten (Oxytocin/Carbetocin)

Es stehen unterschiedliche Medikamente, Dosierungen und Verabreichungswege zur Verfügung. Die am häufigsten verwendeten und am besten geprüften Medikamente sind Oxytocin, welches in einer Dosierung 3–5 IE entweder i. m. oder als Kurzinfusion verabreicht wird, und Carbetocin. Carbetocin ist ein synthetischer Oxytocinrezeptoragonist, welcher i.v. oder i. m. in einer Dosierung von 100 μg verabreicht wird. Durch seine lange Halbwertszeit von 40 Minuten sorgt es im Gegensatz zu dem kurz wirksamen Oxytocin für eine wesentlich nachhaltigere Uteruskontraktion, was erwiesenermaßen Vorteile bezüglich seiner Wirksamkeit gegenüber Oxytocin ergibt (Attilakos et al. 2010; Boucher et al. 2004; Jaffer et al. 2022).
Bei der i.v.-Gabe von Oxytocin und Carbetocin ist zu beachten, dass es bei rascher (Bolus-) Injektion zu einem Blutdruckabfall und zu einer reflektorischen Tachykardie kommt, welche rund drei Minuten anhält und klinisch relevant sein kann (Weeks 2015). Ein ähnlicher, wenn auch weniger ausgeprägter Kreislaufeffekt findet sich bei der i.v. Bolusinjektion von Carbetocin (Moertl et al. 2011). Aus diesem Grund ist eine langsame i.v. Injektion respektive eine Kurzinfusion notwendig. Alternativ kann sowohl Oxytocin wie auch Carbetocin i. m. verabreicht werden. Sowohl Oxytocin wie auch Carbetocin sind bei der vaginalen Geburt und bei der Sectio für die Prävention der PPH in den deutschsprachigen Ländern zugelassen. Mehrere Studien zum Einsatz von Carbetocin bei der vaginalen Geburt belegen seine Effektivität bei der Prävention von postpartalen Blutungen (Boucher et al. 2004; Nirmala et al. 2009; Su et al. 2009; Van Dongen et al. 1998). Carbetocin ist ausschließlich zur einmaligen Anwendung bestimmt und kann bei der vaginalen Geburt auch i. m. appliziert werden.

Andere Uterotonika (Methylergometrin, Misoprostol)

In einigen europäischen Ländern, in Südafrika und Australien wird eine Kombination von Oxytocin mit Methylergometrin („Syntometrin“) verabreicht.
Zahlreiche, z. T. randomisierte Studien verglichen verschiedene Uterotonika mit Placebo oder untereinander. Eine kürzlich publizierte Cochrane Network-Metaanalyse hat verschiedene Uterotonika dabei hinsichtlich prophylaktischer Wirksamkeit und Nebenwirkungen verglichen (Gallos et al. 2018): Die Ergebnisse dieser Analyse zeigten, dass Carbetocin, Ergometrin plus Oxytocin, und Misoprostol plus Oxytocin wirksamer sind als Oxytocin allein. Die Kombinationspräparate Ergometrin plus Oxytocin und Misoprostol plus Oxytocin zeigen aber eine erhöhte Rate an Nebenwirkungen als Oxytocin allein. Die Autoren schlussfolgerten, dass Carbetocin eine höhere Wirksamkeit hat als Oxytocin bei gleicher Nebenwirkungsrate. Reines Methylergometrin hat unmittelbar post partum gegenüber Syntocinon eine deutlich geringere Wirkung auf den Uterus. Carbetocin ist dem Oxytocin weitgehend gleichwertig. Die Kombination von Oxytocin mit Methylergometrin bringt einen geringfügigen Vorteil bei der Reduktion leichter postpartaler Blutungen, aber keinen Vorteil bei der Verhinderung schwerer postpartaler Blutungen. Hingegen verursacht die Methylergometrinkomponente deutlich mehr kardiovaskuläre Nebenwirkungen (Van Der Nelson et al. 2021).
Letztendlich ist auch das Misoprostol zu erwähnen, welches im Rahmen eines Off-label-use rektal, oral, sublingual oder buccal in einer Dosierung von 400–600 μg verabreicht werden kann. Misoprostol ist weniger wirksam als Oxytocin und Carbetocin und sollte deshalb nicht als Mittel der 1. Wahl zur Prävention einer PPH gegeben werden.

Weitere Maßnahmen

Keinen nachweisbaren Nutzen haben nicht medikamentöse Maßnahmen: Weder das frühe Anlegen des Neugeborenen noch die unmittelbar postpartale Mamillenstimulation zeigten einen Effekt bei der Verminderung postpartaler Blutungen. In einem Vergleich der verschiedenen Methoden der aktiven Leitung zeigte sich, dass beim exspektativen Vorgehen die Wahrscheinlichkeit für einen postpartalen Blutverlust von > 700 ml bei 8,8 % lag, während bei der i.v-Applikation von Oxytocin die Wahrscheinlichkeit bei 1 % lag. Zusätzliche Maßnahmen wie Massage des Fundus uteri vor Geburt der Plazenta und kontrollierter Zug an der Nabelschnur (CCT: „controlled cord traction“) brachten keine Verbesserung gegenüber der reinen Oxytocingabe, sondern eher Nachteile (Abedi et al. 2016).
Die Frühabnabelung hat einen ungünstigen Effekt auf das zirkulierende Blutvolumen des Neugeborenen, denn je früher abgenabelt wird, umso weniger Blut fließt aus der Plazenta in den Kreislauf des Neugeborenen. Mögliche Folgen sind ein niedrigerer Hämoglobinwert bis hin zu Eisenmangel beim Säugling in den ersten Lebensmonaten. Zusätzlich konnte in Studien kein positiver Effekt auf die Reduktion der PPH-Inzidenz nachgewiesen werden (Begley et al. 2019; Rabe et al. 2019).

Antifibrinolytika

Physiologisch wird der Prozess der Gerinnselbildung u. a. durch die Fibrinolyse reguliert. Daher stellen Antifibrinolytika ein potenzielles Instrument in der Behandlung von Blutungsneigungen dar.
Studienergebnisse zur Verwendung der Tranexamsäure (TXA) zur Prophylaxe einer PPH sind bisher nicht vielversprechend: Eine große randomisierte Studie an rund 4000 Frauen mit vaginaler Geburt zeigte keinen Vorteil einer Gabe von TXA (1 g i.v. nach Abnabelung) zusätzlich zu Oxytocin im Vergleich zu Placebo hinsichtlich Reduktion der PPH-Inzidenz (BV > 500 ml); allerdings wurden signifikant seltener zusätzliche Uterotonika benötigt (Sentilhes et al. 2018). Die Ergebnisse einer zweiten randomisierten Studie der gleichen Gruppe mit ähnlichem Studiendesign zu TXA bei Sectio caesarea zeigten ebenfalls keinen klinisch relevanten Vorteil für die Therapie mit TXA, aber ein 4-fach erhöhtes TVT/LE-Risiko (sehr weites CI), vermehrte Notwendigkeit einer Embolisation/Not-OP/Hysterektomie und vermehrtes Erbrechen (Sentilhes et al. 2020).
Nach Empfehlungend der AWMF-Leitlinie soll Tranexamsäure daher nicht routinemäßig zur Blutungsprophylaxe, sondern erst mit Diagnose einer PPH therapeutisch eingesetzt werden. Grundsätzlich ist bei der Verabreichung von TXA i.v. zu beachten, dass die Gabe (außerhalb von klinischen Studien) erst nach Abnabelung erfolgen sollte, da die Sicherheit von Tranexamsäure für das Neugeborene noch nicht erwiesen ist (Schlembach et al. 2022).

Prävention bei Vorliegen von Risikofaktoren

Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollen in der Klinik folgende Maßnahmen vor Einleitung der Geburt durchgeführt werden (Schlembach et al. 2022):
  • Geburtshelfer und Anästhesist im Haus und informiert, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener Anästhesist in (Ruf-)Bereitschaft
  • adäquater Venenzugang unter der Geburt bei jeder Gebärenden, großlumige Venenzugänge bei Blutungskomplikationen
  • Bereitstellen von Uterotonika: Oxytocin, Carbetocin, Sulproston
Logistik prüfen:
  • Bereitstellen von Antifibrinolytika (Tranexamsäure)
  • Verfügbarkeit eines „Notfall-Labors“ (Blutbild, Blutgasanalyse [BGA], aPTT, Quick bzw. INR und – sofern verfügbar – Fibrinogen, Faktor XIII, viskoelastische Testung (VET)
  • Blutbank/Blutdepot: Entgegennahme der Kreuzprobe, zeitnahe Beschaffung von Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten
  • Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen, Faktor XIII, rekombinanter Faktor VIIa ([rFVIIa, Off-label-use])

Sofortmaßnahmen

Die ersten Schritte, die beim Verdacht auf eine verstärkte postpartale Blutung unternommen werden müssen, sind unabhängig von der möglichen Blutungsursache und zielen darauf ab, eine hypovolämiebedingte Kreislaufinstabilität zu vermeiden. Alle Mitarbeiter im Kreißsaal müssen dahingehend ausgebildet sein. Die Therapie einer PPH beinhaltet neben allgemeinen Maßnahmen (u. a. zur Kreislaufstabilisierung oder zur Uteruskompression) die ursachenadaptierte medikamentöse und/oder chirurgische und/oder interventionelle Therapie, die rasch, koordiniert und oft zeitgleich durchgeführt werden müssen.
Praxistipp
Es empfiehlt sich, neben einer schriftlichen Checkliste und einem festgelegten Handlungspfad im Kreißsaalkühlschrank eine „Alarm-Box Blutung“ griffbereit zu haben, in der die für die medikamentöse Therapie eines Blutungsnotfalls nötigen Präparate bereitliegen. Ferner sollten wichtige Telefonnummern gut sichtbar aushängen und verfügbar sein.
Die Leitlinien-Expertengruppe aus den drei deutschsprachigen Ländern zum Thema postpartale Blutung hat einen Handlungsalgorithmus erstellt, der als „D-A-CH-Algorithmus“ mittlerweile weite Verbreitung gefunden hat. Das in Abb. 1 abgebildete stufenweise Programm fasst – angepasst an die klinische Symptomatik – ärztliche Maßnahmen und Medikamentengaben mit Dosierungshinweisen zusammen.
Praxistipp: Sofortmaßnahmen beim Eintreten einer verstärkten postpartalen Blutung
  • Legen von zwei i.v.-Zugängen (Braunülen) mit möglichst großem Lumen
  • Rasche Blutabnahme für Blutbild und Gerinnungsstatus
  • Abnahme einer Blutprobe für die Blutbank, Anmelden eines möglicherweise raschen Bedarfs von passenden Blutkonserven und FFP
  • Legen einer Blutdruckmanschette, regelmäßige Druck- und Pulskontrolle
  • Infusion von 1000–2000 ml Ringer-Laktat oder 0,9 %iger NaCl-Lösung
  • Je nach Blutungsintensität und Verlauf:
  • Anbringen eines Pulsoxymeters
  • Legen eines Blasenkatheters
Die Uterusatonie stellt die häufigste Ursache für einen schwerwiegenden Blutverlust in der Plazentarperiode dar. Nach Lösung der Plazenta muss die große Wundfläche im Cavum uteri rasch verkleinert werden. Eine wesentliche Rolle kommt dabei der Vasokompression durch das Myometrium zu. Durch den überkreuzten Verlauf der Muskelfasern des Myometriums – „den lebenden Ligaturen des Uterus“ – werden durch deren Kontraktion die zum Plazentabett führenden Gefäße im Normalfall wirkungsvoll verschlossen. Daneben muß die Vasokonstriktion der Gefäßwände selbst und schließlich die Blutgerinnung funktionieren. Letztere muss in den Wehenpausen der Nachwehen für eine wirkungsvolle Hämostase sorgen.
Ein zu geringer Tonus des Myometriums führt zu einer insuffizienten Verkleinerung des Organs und damit zur mangelhaften Kompression der Spiralarterien, welche weiter bluten können. Eine Uterusatonie kann sich zwar auch nach unauffälliger Schwangerschaft und problemloser Geburt ohne Vorwarnung entwickeln, pathologische Schwangerschafts- und Geburtsverläufe sollten den Geburtshelfer schon vor der Geburt des Kindes an die Möglichkeit einer postpartalen Uterusatonie denken lassen.

Therapie der Uterusatonie

Eine Blutung nach der Geburt ist ein Alarmzeichen, das zum aktiven Handeln bei den betreuenden Ärzten und Hebammen veranlassen muss – Ian Donald schrieb 1966, dass die Atonie des Personals genauso gefährlich sei wie die Atonie des Uterus: „Beware therefore of inertia, not only in the uterus, but also in the attendant“ (Baskett 1999).
Zunächst sollte man sich durch genaue Begutachtung der Plazenta und der Eihäute vergewissern, ob die Plazenta vollständig geboren wurde. Mögliche Plazentareste sollten zeitnah manuell oder – seltener notwendig – instrumentell entfernt werden.

Erstmaßnahmen

  • Kräftige Massage des Fundus uteri,
  • Harnblasenentleerung
und gleichzeitig Gabe von
  • Oxytocin (10–40 IE in 500–1000 ml als Dauertropfinfusion) sowie
  • therapeutische Gabe von Tranexamsäure 1 g i.v.
Die therapeutische Gabe von Tranexamsäure 1 g i.v. soll mit Diagnose einer PPH erfolgen, zum Zeitpunkt der Verabreichung von Oxytocinrezeptoragonisten, ohne vorgängige Gerinnungsanalyse. Je früher es verabreicht wird, umso effizienter ist es.

Uterotonika

Oxytocin
Oxytocin soll als First-line-Behandlung der primären PPH eingesetzt werden. Oxytocin wirkt im Vergleich zu Misoprostol insbesondere nach Vaginalgeburt effektiver und zeigt weniger Nebenwirkungen.
Insgesamt dürfen maximal 6–10 IE als Kurzinfusion appliziert werden:
  • 3–5 IE als Kurzinfusion,
  • gefolgt von 10–40 IE Oxytocin in 500–1000 ml als Dauertropfinfusion.
Carbetocin
Carbetocin kann eventuell im „Off-label-use“ [100 μg (1 Ampulle) in 100 ml NaCl 0,9 %] gegeben werden. Wegen der lang andauernden uterotonen Wirkung sind die Erfahrungen bei der Behandlung von atonen Nachblutungen vielversprechend (Ai et al. 2021).
Sulproston (Nalador®)
Kommt die Blutung mit Oxytocin (und evtl. dem Oxytocinanalogon Carbotecin im „Off-label-use“) nicht zum Stillstand, muss ohne zeitliche Verzögerung auf Prostaglandine umgestellt werden, eine Wartezeit ist nicht erforderlich. Wird aus klinischen Gesichtspunkten ein rascher Wechsel von Oxytocinrezeptoragonisten auf Sulproston erforderlich, sollten kardiovaskuläre Nebenwirkungen aufmerksam monitoriert werden.
Mit dem uterusselektiven PGE2-Derivat Sulproston (Nalador®) steht ein rasch wirksames, zugelassenes Prostaglandinpräparat mit gutem Wirkprofil und relativ geringen Nebenwirkungen zur Verfügung, das griffbereit im Kühlschrank eines jeden Kreißsaals gelagert sein sollte.
Cave
Sulproston und Oxytocin sollen nicht kombiniert verabreicht werden (Munoz et al. 2019). Allerdings ist eine Einhaltung eines Zeitintervalls/einer Pause (insbes. bei der Gabe von Carbetocin) nicht erforderlich.
Um bei der Infusion hohe Plasmaspiegel zu vermeiden, empfiehlt sich zur Steuerung und Überwachung der Infusion der Einsatz eines Infusomaten oder Spritzenpumpe.
Cave
Sulproston soll ausschließlich intravenös (Infusomat/Spritzenpumpe) verabreicht werden. Die intramuskuläre oder intramyometrane Applikation is obsolet!
Applikationsschema von Sulproston
Sulproston darf wegen der Gefahr der Druckerhöhung im Lungenkreislauf keinesfalls als i.v.-Bolus verabreicht werden, es empfiehlt sich die Gabe von 0,5 mg (1 Amp.) Sulproston in einer 500 ml-NaCl-Infusion.
Infusionsmenge
500 μg Sulproston als
Dosis
250 ml Infusion
500 ml Infusion
Infusionsgeschwindigkeit
μg/min
ml/min
Tropfen/min
ml/min
Tropfen/ml
μg/h
Anfangsdosis
1,7
0,9
≈ 17
1,7
≈ 134
100
Maximale Dosis
8,3
4,2
≈ 83
8,3
≈ 166
500
Erhaltungsdosis
1,7
0,9
≈ 17
1,7
≈ 134
100
Praxistipp
Im klinischen Management der PPH hat sich folgendes deeskalierende Schema der Sulprostongabe als sinnvoll erwiesen:
  • Dosierung 500 μg in 500 ml Trägerlösung (über Infusomat)
  • Deeskalierende Laufgeschwindigkeit, d. h.
    • 3 min mit 500 ml/h bzw. 8,3 ml/min (8,3 μg/min), dann
    • 7 min mit 100 ml/h bzw. 1,7 ml/min (1,7 μg/min),
    • dann weiter mit 10–20 ml/h bzw. 0,2–0,4 ml/min
  • max. 1500 μg/d
Gelegentliche Nebenwirkungen des PGE-2-Derivats Sulproston (Nalador) sind Spasmen im Ober- und Mittelbauch, Übelkeit und Erbrechen, vereinzelt Blutdruckabfall und Bradykardie. Dieses Präparat sollte nur in Kliniken mit intensivmedizinischen Einrichtungen angewendet werden. Kontraindiziert ist es bei Frauen mit Asthma, schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, kardialen und vaskulären Vorerkrankungen sowie bei starken Raucherinnen.
Misoprostol
Misoprostol – ein Prostaglandin-E1-Analogon – kann oral oder rektal zur Atoniebehandlung eingesetzt werden. Die Pharmakokinetik ist bei der rektalen Applikation wesentlich günstiger.
In einer Cochrane-Metaanalyse zeigte sich die Oxytocininfusion als First-line-Therapie allerdings effektiver als die Misoprostolgabe bei zudem weniger Nebenwirkungen. Bei vorausgegangener Uterotonikaprophylaxe war die Wirkung beider Medikamente gleich. Die Metaanalyse sieht keinen zusätzlichen Nutzen einer Gabe von Misoprostol nach First-line-Behandlung mit Oxytocin (Mousa et al. 2014).
Dosierung
800–1000 μg Misoprostol rektal oder 600 μg oral (Hofmeyr et al. 2005; Langenbach 2006; Lapaire et al. 2006; Surbek et al. 1999).
Beachte
  • Misoprostol ist aufgrund seines verzögerten Wirkeintritts und der Verfügbarkeit besserer und zugelassener Alternativen nicht zur Therapie der anhaltenden PPH geeignet.
  • Misoprostol ist zur Behandlung der postpartalen Blutung in Deutschland, der Schweiz und Österreich nicht zugelassen.
Derzeit findet dieses „Off-label-use“-Präparat insbesondere in Ländern mit stark begrenzten finanziellen Ressourcen und fehlenden Kühlmöglichkeiten weite Verbreitung. Misoprostol ist für die Behandlung von Magenulzera zugelassen, aber nicht für die gynäkologisch-geburtshilfliche Anwendung, obwohl weltweit zahlreiche Studien vorliegen, die den Nutzen des Präparats belegen und die WHO das Präparat sogar in die „Essential Medicines List“ aufgenommen hat. Der Einsatz von Misoprostol (Cytotec/Cyprostol) in der Geburtsmedizin stellt trotzdem einen „Off-label-use“ dar. Wird Misoprostol in der Nachgeburtsperiode zur Behandlung postpartaler Blutungen eingesetzt, so sollte die Dosierung und der Verabreichungsweg (oral, rektal, vaginal) in einem von der ärztlichen Leitung ausdrücklich gebilligten Protokoll festgelegt werden.
Methylergometrin
Methylergometrin 0,2 mg (Methergin) ist für die i. m. (Wirkungseintritt 2–4 min) oder i.v. (Wirkungseintritt 30–60 s) Applikation zwar zugelassen, wird aber wegen möglicher kardiovaskulärer und zerebraler Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen (Parry Smith et al. 2020).

Tranexamsäure

Tranexamsäure (Cyklokapron) ist ein synthetisches Lysinderivat, das den Fibrinabbau verhindert. Es ist ein kompetitiver Hemmer der Plasminaktivierung, mit dem seit Jahren bei chirurgischen Blutungen Erfahrungen gesammelt wurden.
Praxistipp
Die therapeutische Gabe von Tranexamsäure 1 g i.v. soll mit Diagnose einer PPH erfolgen, zum Zeitpunkt der Verabreichung von Oxytocinrezeptoragonisten, ohne vorgängige Gerinnungsanalyse. Je früher es verabreicht wird, umso effizienter ist es.
Zur Therapie der schweren peripartalen Blutung ist die hämostaseologische Standardtherapie die frühzeitige Gabe von Tranexamsäure, Gerinnungsfaktorkonzentraten und/oder gerinnungsaktives Frischplasma (GFP), um eine zusätzlich zum Verlust auftretende Verdünnungskoagulopathie zu vermeiden. Zumindest die Reduktion von Blutverlust und Transfusionsbedarf durch Anwendung von Tranexamsäure als Therapeutikum bei PPH wurden mittlerweile durch mehrere, randomisiert, kontrollierte Studien nachgewiesen (Della Corte et al. 2020; Ducloy-Bouthors et al. 2011; Gai et al. 2004; Gohel et al. 2007; Gungorduk et al. 2011; Movafegh et al. 2011; Novikova et al. 2015; Sekhavat et al. 2009; Senturk et al. 2013; Shakur et al. 2017; Yang et al. 2001).

Rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa)

Rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa; NovoSeven®), eigentlich entwickelt für Patienten mit Hämophilie A und B und Thrombozytenfunktionsstörungen, wird auch bei profusen traumatischen Blutungen und chirurgischen Eingriffen angewendet. Der Stellenwert des rFVIIa in der Behandlung lebensgefährlicher postpartaler Blutungen ist auf seltene Fälle mit entgleister Gerinnung beschränkt. Berichte von thrombo-embolischen Ereignissen nach Einsatz von rFVIIa bei profusen geburtshilflichen Blutungen, die hohen Kosten und die schlechte Steuerbarkeit des Medikamentes führten dazu, dass die Empfehlungen deutlich relativiert wurden (Lavigne-Lissalde et al. 2015).
Kürzlich hat allerdings das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) eine Empfehlung zur Indikationserweiterung von NovoSeven® ausgesprochen:
rFVIIa ist demnach zur Therapie der schweren PPH indiziert, wenn mittels Uterotonika keine adäquate Hämostase erreicht werden kann. Zu beachten gilt hierbei, dass zur Entfaltung seiner Wirkung eine Mindestanforderung an die plasmatische Gerinnung gewährleistet sein muss.

Physikalische/manuelle Maßnahmen: bimanuelle Kompression und „Uterus wrapping“

Bei starken persistierenden medikamentenrefraktären Blutungen kann die bimanuelle Kompression des Uterus durchgeführt werden (Abb. 2: „Handgriff nach Hamilton“). Dies setzt bei der Patientin eine funktionierende Leitungsanästhesie oder eine Vollnarkose voraus. Eine Faust wird in den Fornix anterior der Vagina eingebracht, der Uterus eleviert und gleichzeitig von abdominal massiert bzw. komprimiert, bis es zum Stillstand der Blutung kommt oder die Vorbereitungen zur weiteren invasiveren Therapie getroffen sind (Shevell und Malone 2003).
Eine originelle Weiterentwicklung des Prinzips der bimanuellen Kompression durch Einbandagierung des Uterus wurde aus der Schweiz berichtet: Beginnend am Fundus wird der vor die Bauchdecke luxierte Uterus konzentrisch mit einer sterilen Bandage bis zum isthmozervikalen Übergang eingewickelt. Wenn man den Eindruck hat, dass der Uterus genügend Tonus hat, wird die Bandage wieder entfernt und der Uterus reponiert (Kimmich 2019).

Uterustamponade

Der Einsatz der Cavumtamponade wird mit zwei Zielsetzungen durchgeführt:
  • Einerseits der Therapie der PPH, d. h. dem definitiven Blutungsstop und
  • andererseits dem Ziel des „bridging“, d. h. einem temporären Blutungsstop, um eine hämodynamische Stabilisierung oder die Organisation von weiteren (operativen oder interventionell-radiologischen) Maßnahmen zu ermöglichen (Gronvall et al. 2013; Kaufner et al. 2012; Main et al. 2015).
Neben anderen sog. „Second-line“-Therapiestrategien kann die Tamponade des Uterus die Rate von Notfallhysterektomien signifikant reduzieren (Chan et al. 2013; Fox et al. 2023; Ibrahim et al. 2014). Zur Tamponade des Uterus stehen neben Tamponadestreifen verschiedene Ballonsysteme (zugelassen: Bakri-Ballon, ebb Complete-Tamponade-System) zur Verfügung, deren Effektivität in verschiedenen Publikationen nachgewiesen wurde und die den Vorteil einer frühzeitigen Erkennung einer persistierenden Blutung bieten (Aibar et al. 2013; Dabelea et al. 2007; Florian et al. 2013; Fox et al. 2023; Gronvall et al. 2013; Maier 1993; Morel et al. 2014; Nelson et al. 2013; Patacchiola et al. 2012; Rodriguez et al. 2020; Tindell et al. 2013).
Auch die Kombination verschiedener Tamponademethoden mit Uteruskompressionsnähten i. S. einer „Sandwich-Technik“ wurde in verschiedenen Fallserien mit Erfolg eingesetzt (Dhillon und Dhillon 2018; Diemert et al. 2012; Seidel et al. 2018; Yoong et al. 2012).
Intrakavitäre Ballon-Tamponade
Diese Variante der mechanischen Tamponade bestand ursprünglich im Einbringen einer Sengstaken-Blakemore-Ballonsonde in das Cavum uteri und dem Anfüllen des unteren Ballons mit 300 ml Flüssigkeit, die 24 h später langsam abgelassen wird (Katesmark et al. 1994).
Die Erfolgsraten bei alleiniger Anwendung eines Ballonsystems liegen bei ungefähr 85 % (Alouini et al. 2015; Doumouchtsis et al. 2008; Ferrazzani et al. 2014; Kaya et al. 2014; Olsen et al. 2013; Suarez et al. 2020). Der Wirkmechanismus eines intrauterinen Ballons wird durch die Kompression des Myometriums beschrieben. Ein vermutlicher Haupteffekt dürfte jedoch die Kompression der Aa. uterinae durch den Ballon (verstärkt durch die vaginale Gegentamponade) sein (Cho et al. 2008).
Speziell für die Geburtshilfe wurde der sog. Bakri-Ballon entwickelt, mit dem inzwischen viel Erfahrung gesammelt werden konnte und dessen Einsatz mittlerweile fixer Bestandteil zahlreicher PPH-Protokolle ist (Revert et al. 2017).
Der Bakri-Ballon kann im Management der postpartalen Blutung als „Tamponadetest“ verwendet werden – als letzte Stufe vor weitreichenderen operativen bzw. invasiveren Therapien. Kommt es nach Platzierung und Auffüllung der Bakri-Sonde oder des Sengstaken-Ballons zu einem Sistieren der Blutung, wird die Patientin mit Oxytocin- bzw. Sulprostoninfusionen weiter konservativ behandelt. Blutet es neben dem Ballon weiter, gilt der Tamponadetest als nicht bestanden, und es wird z. B. zur radiologischen Embolisation oder zur Laparotomie übergegangen (Ramler et al. 2019). Eine andere Variante besteht darin, die weiter unten angeführten operativen uteruserhaltenden Methoden, v. a. verschiedene Nahttechniken, durchzuführen, nachdem ein Bakri-Ballon eingebracht und aufgefüllt wurde (Revert et al. 2018).
Intrauterine Vakuum-Tamponade
Vom Prinzip umgekehrt ist die intrauterine Vakuum-Tamponade: sie geht von dem Gedanken aus, dass alles getan werden muss, den Uterus zu verkleinern (D’alton et al. 2020). Dies gelingt über den Katheter eines Bakri-Ballons. Bei entsprechender Indikation wird ein Bakri-Ballon in den Uterus unter entsprechender Ultraschallsicht eingebracht und mit lediglich 50–100 ml physiologischer Kochsalzlösung aufgefüllt. Der oberhalb des Ballons offene Katheter wird außen an eine Vakuumpumpe angeschlossen, die mit 60–70 kPa ein Vakuum herstellt. Wenn die Blutung steht und sich die Patientin stabilisiert, wird der Ballon nach ein bis vier Stunden abgelassen, die maximale Liegedauer wird mit 24 Stunden angegeben. Die bisher erschienen Studien zeigen bei uteriner Atonie Erfolge von 85 % bis 95 % (Haslinger et al. 2021).
Alternativ zum Bakri-Ballon kann das Vakuum mithilfe einer in den Uterus einzulegenden Vorrichtung angelegt werden; auf diese Weise wird der Uterus einerseits von Blut und Koageln entleert, andererseits zieht sich der Uterus über der Vakuumanlage zusammen. Nach Kontrolle der Blutung und eigenständiger Kontraktion kann die Vakuumvorrichtung wieder entfernt werden (in der Regel nach ca. 30 min). In einer prospektiven Studie an 106 Patientinnen war eine PPH (Hauptursache der Blutung: Atonie) mit dieser Methode in 94 % der Fälle typischerweise innerhalb von 5 Minuten unter Kontrolle zu bringen. Ungünstige Nebenwirkungen konnten nicht beobachtet werden. Auf der Basis dieser Studie wurde von den amerikanischen Zulassungsbehörden im Jahr 2020 eine sog. „premarket approval“ für das Jada®-System (D’alton et al. 2020; Marasinghe 2016; Purwosunu et al. 2016; Ram et al. 2014; Sentilhes et al. 2016a), die Markteinführung im deutschsprachigen Raum ist in Bearbeitung.
Tamponade des Uterus („uterine packing“)
Die Methode des „uterine packings“, d. h. Tamponade des Uterus mit Gaze wird in den letzten Jahren wieder vermehrt in Publikationen berichtet (Al-Harbi et al. 2009; Fox et al. 2023; Maier 1993).
Eine Tamponade mit sterilen Tamponadestreifen ist sowohl von vaginal als auch von abdominal durch die Uterotomie nach einer Sectio möglich. Bisher wird kein erhöhtes Infektionsrisiko bei beiden Methoden berichtet (Al-Harbi et al. 2009; Bagga et al. 2004).
Die Tamponade des Uterus zur Therapie der postpartalen Blutung ist allerdings eine nicht ganz unumstrittene Methode, da das Ausstopfen des Cavum uteri mit gazeähnlichem Material (wie beim Einbringen von Ballonsonden) die therapeutisch erwünschte Kontraktion des Uterus behindern kann. Weitere Argumente gegen die Anwendung von (reinen) Gazetamponaden sind eine mögliche okkulte Blutung, sowie Lösungsblutungen und evtl. Schmerzen bei Entfernung der Tamponade.
Das Problem der Lösungsblutung besteht nicht bei der Anwendung von Chitosan-getränkten Streifen. Chitosan ist ein Polyaminosacharid und wird aus dem Chitin der Panzer von Krustentieren gewonnen, es wirkt hämostatisch und antibiotisch. Alle bisher beschriebenen Serien von Anwendung bei starken geburtshilflichen Blutungen führte zu einer deutlichen Reduktion der Hysterektomierate (Schmid et al. 2013; Dueckelmann et al. 2019). Die Tamponade mit Chitosan-Gazen sollte – insbesondere bei Antikoagulation – vor einer reinen Gaze-Tamponade bevorzugt werden (Carles et al. 2017; Dueckelmann et al. 2019; Schmid et al. 2013). Ende 2022 erhielt die Chitosan-Gaze die Zulassung zum geburtshilflichen Einsatz.

Überbrückunsgmaßnahmen bei anhaltender therapiefefraktärer PPH

Während eventuell notwendiger „Überbrückungszeiten“ ist eine (bimanuelle) Kompression der Aorta bis zu 20 Minuten möglich, um unnötige Blutverluste zu vermeiden. Wenn absehbar ist, dass die Blutung auch durch eine Hysterektomie oder nach bereits erfolgter Hysterektomie nicht unter Kontrolle zu bringen ist, sollte ein „Packing“ des kleinen Beckens und des Abdomens mit angefeuchteten Bauchtüchern in ausreichender Menge erfolgen. Sofern interventionell radiologische Möglichkeiten verfügbar sind, kann auch eine temporäre Ballonokklusion der Aorta durchgeführt werden (Carvajal et al. 2022; Keogh und Tsokos 1997; Pacheco et al. 2018; Riley und Burgess 1994; Yoong et al. 2019).

Interventionell radiologische Maßnahmen – Transarterielle Therapietechniken

Kommt es nach Verabreichen aller verfügbaren Medikamente und dem Einsatz der mechanischen Methoden zu keinem Stillstand der Blutung, wird die chirurgische Intervention – meist in Allgemeinnarkose – unvermeidlich. War früher die abdominale Hysterektomie die unweigerliche Konsequenz, so wurden in den letzten Jahren eine Reihe uteruserhaltender, mehr oder weniger invasiver Methoden erfolgreich eingesetzt.
Zur Behandlung von manifesten, aber auch antizipierten postpartalen Blutungen stehen verschiedene transarterielle Techniken zur Verfügung. Diese interventionell-radiologischen Verfahren unterscheiden sich hinsichtlich Differenzialindikation (prophylaktisch vs. manifeste Blutung), Komplexität und Komplikationsspektrum. Grundsätzliche Vorteile aller interventionellen Techniken zur Behandlung postpartaler Blutungen sind oftmals verbesserter Organerhalt und der weitgehend unbeeinträchtigte Erhalt der Fertilität. So konnte einem systematischen Review gezeigt werden, dass nach Intervention bei 81,3 % der Patientinnen wieder normaler menstrueller Zyklus bestand und 70–80 % der Patientinnen, die nach einer Embolisation bei postpartaler Hämorrhagie eine Schwangerschaft anstrebten, auch wieder schwanger wurden ohne nachweisbare Restriktionen des Kindwachstums. Lediglich die Rate pathologischer Plazentaimplantation (Placenta-accreta-Spektrum, PAS) ist im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht (Soro et al. 2017).
Absolute Kontraindikationen gegen transarterielle Therapietechniken bestehen in dieser Indikation nicht (Newsome et al. 2017). Diese Vorteile bilden die Rationale dieser interventionellen Therapieverfahren möglichst frühzeitig in Behandlungspfade einzubinden.
Im Grundsatz kommen drei interventionell-radiologische Techniken zum Einsatz:
  • temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Iliakalarterien,
  • temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aorta,
  • Embolisation der Aa. uterinae
Diese Techniken können in verschiedenen technischen Ausprägung.en durchgeführt werden; so können sich die Okklusionsorte und -höhen der Ballonokklusion unterscheiden (z. B. Aa. iliacae communes vs. Aa. iliacae internae oder suprarenale vs. infrarenale Ballonokklusion der Aorta oder Embolisation der Aa. uterinae mit permanent wirksamen oder resorbierbaren Embolisaten). Diese Unterschiede der Interventionstechniken beeinflussen die Ergebnisse der Therapie. Grundlage all dieser Behandlungen ist die prädominante Blutversorgung des Uterus über die Aa. uterinae. Es müssen jedoch insbesondere Kollateralzuflüsse aus den Aa. ovaricae und den Gefäßen des Lig. rotundum (A. ligamenti teretis uteri) berücksichtigt werden. Die Kenntnis möglicher Varianten der Gefäßversorgungen ist essenziell für den Therapieerfolg.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Embolisation der den Uterus versorgenden Gefäße ist die räumliche Nähe des Kreißsaals zu einer radiologischen Abteilung, die einen ständigen interventionellen Dienst in Bereitschaft hat und wo Erfahrungen mit der uterinen Embolisation bei postpartalen Blutungen, bei Karzinomblutungen oder bei der Myombehandlung vorliegen. Des Weiteren muss eine entsprechende anästhesiologisch-intensivmedizinische Versorgung der Patientin auf den Transportwegen, bei Umlagerungen und bei dem mindestens einstündigen Eingriff erfolgen (Katz et al. 2012). Frauen, die bei postpartalen Blutungen mit radiologischer Embolisation behandelt wurden, haben nach ersten Langzeitstudien keine wesentlich schlechtere Aussicht auf weitere Schwangerschaften (Toguchi et al. 2020)
Temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aorta (REBOA)
Die temporär intermittierende Ballonokklusion der Aorta („resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“, REBOA) kann bei pathologischer Implantation der Plazenta vor einer geplanten oder notfallmäßigen Sectio caesarea indiziert sein. Sie ist auch als schnell anwendbare „Bridging“-Technik geeignet, um eine zunächst hämodynamisch instabile Patientin sicher zur interventionellen Radiologie verlegen zu können, z. B. für eine Embolisation der Aa. uterinae (Shahin und Pang 2018). Im Rahmen des „Declampings“ ist in Abhängigkeit von der Zeitdauer mit gravierenden hämodynamischen Reaktionen zu rechnen (Ischämie/Reperfusionsschaden, „Declamping shock“). Diese Reaktionen sind bei suprarenalem Clamping ausgeprägter als bei infrarenalem Clamping und erfordern eine engmaschige Absprache zwischen Interventionalisten und Anästhesiologen.
Als relevante Komplikationen werden selten arteriellen Thrombosen berichtet, auch arterielle Pseudoaneurysmen der Zugangsgefäße sind in der Literatur beschrieben; es besteht ein Trend zu einer geringeren Anzahl an Komplikationen nach Intervention im Vergleich zur operativen Therapie allein (He et al. 2019).
Temporäre/intermittierende Ballonokklusion der Aa. iliacae
Die Ballonokklusion der Iliakalarterien erfolgt bilateral, typischerweise über bifemorale Gefäßzugänge. Diese Form der temporären, intermittierenden Gefäßokklusion kann auch auf Höhe der Aa. uterinae erfolgen. Abhängig vom Risiko einer Nachblutung können die Ballonkatheter ggf. auch über Tage vor Ort belassen und bei Bedarf der Blutfluss wieder unterbrochen werden. Diese Intervention kann bei pathologischer Implantation der Plazenta vor einer geplanten oder notfallmäßigen Sectio caesarea indiziert sein.
Embolisation der Aa. uterinae
Die Embolisation der Aa. uterinae ist die technisch anspruchsvollste und zeitaufwändigste der drei genannten Behandlungsmethoden. Diese Technik ist bei konservativ nicht zu stillender postpartaler Blutung indiziert. Ebenso kann diese Technik bei PAS oder Placenta praevia vor oder unmittelbar nach einer Sectio caesarea eingesetzt werden. Die transarterielle Embolisation kann selten auch als Ultima Ratio bei persistierender diffuser Blutung im kleinen Becken nach bereits erfolgter postpartaler Hysterektomie durchgeführt werden (Bloom et al. 2004). In einem systematischen Review von 1739 Patientinnen mit Embolisation der Aa. uterinae bei postpartaler Blutung zeigte sich eine klinische Erfolgsrate von 89,4 % (79–100 %). Die Hysterektomierate war mit 7 % niedrig (Ruiz Labarta et al. 2016).
Die Komplikationsraten sind gering, dennoch sind schwerwiegende Komplikationen wie Uterus- und Harnblasennekrose ebenso beschrieben wie temporäre Ischämien des Musculus gluteus, ischialgiforme Neuropathien und das Postembolisationssyndrom (Porcu et al. 2005). Insbesondere Nekrosen von Harnblase und Schädigungen der glutealen Muskulatur sind durch die Erfahrung des Interventionalisten zu minimieren.
Die Strahlenexposition ist ebenfalls zu berücksichtigen: Dabei werden für die Embolisation der Aa. uterinae, von den genannten Methoden die Technik mit der höchsten Strahlenexposition, Dosiswerte zwischen 6–104 mGy angegeben (Pan et al. 2017). Modernere Angiografieanlagen ermöglichen eine Dosisreduktion um den Faktor ≥ 2,5, sodass auch deutlich niedrigere Patientendosen realisierbar sind (Sommer et al. 2018); diese Dosisbereiche sind für den Feten als sicher anzusehen, falls die Intervention bereits pränatal erforderlich ist.
Praxistipp
Jede geburtshilfliche Abteilung soll interdisziplinär abklären, welche interventionell-radiologischen Therapietechniken zur Behandlung der PPH zur Verfügung stehen. Sofern diese Techniken lokal verfügbar sind, sollte interdisziplinär ein entsprechender Behandlungspfad einschließlich SOPs festgelegt werden, der interventionell-radiologische Therapietechniken frühzeitig nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen vorsieht.

Operative Therapietechniken

In der Ausnahmesituation „anhaltende therapierefraktäre PPH“ mit der letalen Trias „anhaltende Blutung, hämorrhagischer Schock und Koagulopathie“ empfiehlt sich ein Vorgehen nach der sog. „Damage Congtrol Surgery“ in drei Phasen (Carvajal et al. 2022; Schlembach et al. 2013):
  • chirurgische Blutstillung in einer akzeptablen Zeitspanne per Pfannenstiel- oder medianer Laparotomie, Eventeration des Uterus mit Zug nach kranial und Uteruskompression sowie Setzen von atraumatischen Klemmen im Bereich der Aa. uterinae und im Bereich der Uteruskanten kranial, um die Perfusion zu minimieren. Setzen von Uteruskompressionsnähten und Applikation einer Uterustamponade.
  • parallel Korrektur von Hypovolämie, Hypothermie, Azidose und Koagulopathie durch anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen; ggf. folgende Operationspause zur Stabilisierung.
  • definitive (chirurgische) Versorgung der jetzt stabilen Patientin durch einen Operateur mit entsprechender chirurgischer Expertise. Bei vorhandener Infrastruktur kann hier optional auch eine interventionell radiologische Embolisation der zuführenden uterinen Arterien vorgenommen werden (Deux et al. 2001; Rath et al. 2012).
Grundsätzlich sind zwei uteruserhaltende Vorgehensweisen nach Laparotomie möglich:
  • das Anbringen von Kompressionsnähten,
  • die Ligatur der zuführenden Blutgefäße.
Kompressionsnähte
Ziel dieser Maßnahme ist die Kompression des Uterus mit Verkleinerung der Plazentahaftfläche und die Tamponade der Blutungsquellen. Indiziert ist diese Maßnahme bei uterinen Blutungen nach vaginaler Geburt sowie nach vorausgegangener Sectio caesarea. Uterine Kompressionsnähte können schnell und mit Erfolgsraten bis zu über 90 % bei alleiniger Anwendung durchgeführt werden und stellen somit eine äußerst effektive Methode zur Vermeidung von Hysterektomien sowie zu Erhaltung der Reproduktionsfähigkeit dar (Al Riyami et al. 2011; Chai und To 2014; Doumouchtsis et al. 2014).
Es sind zahlreiche Nahttechniken beschrieben worden Inzwischen gibt es eine ganze Reihe Methoden, die teils als Modifikationen der B-Lynch-Technik, teils mit anderem Ansatz, bei der Uterusatonie zum Einsatz kommen (Kwong et al. 2020; Ozdemir et al. 2021; Schlembach et al. 2022), die jedoch ausschließlich auf Fall- und Observationsstudien mit in der Mehrzahl kleinen Fallzahlen basieren, sodass wenig bis keine ausreichenden Daten bzgl. deren Effizienz und potenzieller Komplikationen (Infektion, Nekrosen, Schwangerschaftsraten und -verläufe in der Folge) vorliegen. Insgesamt zeigt sich eine hohe Erfolgsrate aller Methoden in Bezug auf eine Vermeidung der bisher üblichen Hysterektomie. Es sollten jedoch je nach Indikation (Atonie, Blutung aus dem Plazentabett, diffuse Blutung) eine geeignete Nahttechnik zum Einsatz kommen (Hollatz-Galuschki et al. 2013; Schlembach et al. 2022). Vereinigungsnähte der Uterusvorder- und Hinterwand werden bei Vorliegen uteriner Infektionen nicht empfohlen (Risiko Asherman-Syndrom).
Beispiel B-Lynch-Naht-Technik
1997 wurde erstmals die B-Lynch-Technik als uteruserhaltender Eingriff bei uterotonikaresistenter Atonie bei einer Sectio beschrieben (B-Lynch et al. 1997). Sie kann auch bei schwerer PPH nach einer vaginalen Geburt angewendet werden, wenn vor der Hysterektomie ein uteruserhaltender Therapieversuch unternommen werden soll. Voraussetzung ist, dass es während der manuellen Kompression zu einer Abnahme der Blutung kommt.
Im Anschluss daran wird, während die Assistenz den Uterus weiter komprimiert, mit einem 90 cm langen, resorbierbaren Faden auf der Ventralseite des Uterus 3 cm medial der lateralen Uteruskante und 3 cm kaudal der Uterotomieecke (im Fall einer Sectio, sonst an entsprechender Stelle) eingegangen, der Faden durch das Kavum geführt und 3 cm kranial der Uterotomie ausgestochen. Von hier wird der Faden an der Uterusaußenwand nach oben über den Fundus geführt und auf der Rückseite in Höhe des ventralen Ausstichs eingegangen. Entlang der Rückwand wird der Faden waagerecht durch das Kavum und links auf gleicher Höhe ausgestochen. Nun wird – parallel zur anderen Seite – der Faden außen auf der Rückwand über den Fundus uteri geführt und an der Vorderseite 3 cm oberhalb Uterotomie eingestochen und im Kavum bis zum Ausstich 3 cm unterhalb der Uterotomie geführt. Hier wird er nun mit dem anderen Fadenende geknüpft (B-Lynch et al. 2006; Abb. 3).
Sowohl beim Nähen wie beim Knüpfen muss der Uterus durch die Assistenz ständig komprimiert werden, sonst schneidet der Faden durch. Der Faden muss nicht mehr gelöst werden.
In publizierten Fällen wurden Frauen in den folgenden Jahren wieder erfolgreich schwanger. Auch die Kombination der B-Lynch-Nähte mit einer intrauterin platzierten Ballonsonde kam bei starken Blutungen im unteren Uterinsegment erfolgreich zur Anwendung.
Gefäßligaturen
Da der Großteil der arteriellen Durchblutung des schwangeren Uterus über die Aa. uterinae erfolgt, ist die gezielte Unterbindung dieser Gefäße ein nahe liegender Schritt bei nicht zu beherrschenden postpartalen Blutungen. Hierzu wurden seit den 1950er-Jahren Kasuistiken und kleine Serien publiziert. Im Gegensatz zur einfachen Ligatur werden bei der stufenweisen Ligatur die Äste der Aa. uterinae schrittweise ligiert und der Eingriff dann beendet, wenn die Blutung zum Stillstand gekommen ist.
Schwieriger und risikoreicher ist die Ligatur der Aa. iliacae internae. Sie ist die Ultima ratio der uteruserhaltenden Maßnahmen. Die notwendige exakte Darstellung von Ureter und A. iliaca externa kann bei Hämatomen und Blutungen schwierig sein. Der Eingriff ist erfahrenen Operateuren vorbehalten, die im retroperitonealen Operieren geübt sind.
Der Uterus ist in der Schwangerschaft durch Anastomosen versorgt. Die Ligatur der A. ovarica und – falls diese nicht dargestellt werden kann – die Umschlingung des gesamten Lig. infundibulopelvicum wurden als uteruserhaltende Maßnahme beschrieben.
Peri-/postpartale Hysterektomie
Mit den oben geschilderten Methoden ist die Indikation zur Hysterektomie wegen unstillbarer postpartaler Blutung selten geworden, die Prävalenz wird heute mit 1/2000 Geburten angegeben (Glaze et al. 2008). Häufigste Ursache ist die tiefe plazentare Implantationsstörung (Placenta accreta Spektrum), zweithäufigste die therapierefraktäre Uterusatonie (Bateman et al. 2012).
Praxistipp
Konservative Maßnahmen den Uterus zu erhalten sind nur so lange sinnvoll, wie die Patientin hämodynamisch stabil ist und nicht lebensbedrohlich blutet. Eine notwendige Hysterektomie sollte daher nicht zu spät indiziert werden.
Relative Kontraindikationen für uteruserhaltende Maßnahmen sind:
  • Ausgedehnte plazentare Implantationsstörung (Placenta increta/percreta), bei der das Implantationsbett der Plazenta eröffnet ist, therapieresistent blutet oder große Uteruswandanteile einnimmt.
  • Nicht rekonstruierbare Uterusverletzung.
  • Septischer Uterus.
Wenn man sich nach Versagen der anderen Methoden für diesen Schritt entscheidet, ist die abdominale Hysterektomie die Therapie der Wahl. Die suprazervikale Uterusamputation kann hierbei den Nachteil haben, dass es bei einer Placenta praevia cervicalis aus der Zervix weiter bluten kann. Andererseits schont eine suprazervikale Hysterektomie den Beckenboden und ist operativ weniger anspruchsvoll. Das Risiko der Ureterschädigung wird bei der postpartalen Hysterektomie mit 6–14 % angegeben die Mortalität liegt bei 1 % (Tsolakidis et al. 2021).
Praxistipp
Bei Atonie sollte die suprazervikale Hysterektomie bevorzugt werden, da die Operationszeit deutlich kürzer ist und es nicht zu einer ungewollten Verkürzung der Scheide kommt. Bei Plazentaimplantationsstörungen oder Verletzungen im unteren Uterinsegment ist die totale Hysterektomie zu erwägen, hier ist die Darstellung der Ureteren anzuraten.
Inversio uteri
Die Inversio uteri stellt einen dramatischen geburtshilflichen Notfall dar. Die Prävalenz variiert zwischen 1/5000 und 1/20.000 Geburten, und sie tritt i. d. R. im Gefolge eines forcierten Zuges an der Nabelschnur bei nicht kontrahiertem Uterus und adhärenter Plazenta auf.
Eine Uterusinversion kann sowohl bei vaginaler Geburt als auch bei Sectio (durch die Uterotomie) auftreten. Kurz nach der Geburt kommt es zu einem Ausstülpen des Uterus in die Scheide (inkomplette Inversion) oder darüber hinaus (komplette Inversion). Ursache ist nahezu immer ein Zug an der Nabelschnur in Kombination mit einem abdominalen Druck auf den Uterus. Begünstigt wird die Inversion durch konstitutionelle Faktoren wie z. B. Bindegewebsschwäche, leptosomer Habitus und Uterushypoplasie (Dapunt und Schwarz 1964).
Eine vollständige Inversio uteri ist eine offensichtliche Diagnose, allerdings kann bei der inkompletten Inversion der Uterus in der Scheide liegen, wo er als diffuse blutige Wundfläche sichtbar ist. Das Geschehen ist sehr schmerzhaft, und in Kombination mit dem Blutverlust führt es rasch zum Schock. Da der klinische Befund sehr schwer zuzuordnen ist, kann der Kreißsaalultraschall die Diagnostik beschleunigen (Smulian et al. 2013).
Vorgehen bei Inversio uteri
Die Therapie besteht in einer raschen, möglichst vollständigen Reposition. Falls die Plazenta noch haftet, wird sie zunächst vom umgestülpten Uterus gelöst. Der Uterus wird dann „wie eine Kegelkugel“ gefasst, komprimiert und durch die Scheide zurückgeschoben, wobei die Überwindung des zervikalen Schnürrings schwierig sein kann. Der Uterus soll so weit ins Becken geschoben werden, bis der Bandapparat maximal gespannt ist. Dabei muss die Hand des Geburtshelfers und teilweise der Unterarm in die Scheide eingeführt werden. Das Absetzen von Uterotonika und die zusätzliche Gabe von β-Mimetika im Bolus und/oder Atosiban führt zur notwendigen Relaxierung. Ist die Reposition geglückt, muss durch rasche Uterustonisierung mittels Prostaglandin-Infusion eine erneute Inversion vermieden werden. Mechanisch lässt sich eine Wiederholung kurz nach Reposition auch durch die in Abschn. 3.6 beschriebene Tamponade des Uterus oder durch Kompressionsnähte nach Laparotomie verhindern. Gelingt die Reposition nicht, kommen operative Verfahren zur Anwendung, z. B. die Spaltung des Inversionsrings per Laparotomie.

Geburtstraumatisches Hämatom

Hämatome bilden sich durch die Beschädigung tiefer gelegener Blutgefäße im Zuge der Geburt, wobei das darüberliegende Gewebe gelegentlich intakt bleibt. Die Prävalenz von Hämatomen > 4 cm Durchmesser liegt bei ca. 1/1000 Geburten. In 80 % der Fälle gehen sie von einer Episiotomie aus, in rund 50 % entstehen sie infolge einer vaginaloperativen Geburt (Vakuum, Forceps). Allerdings treten 20 % der Hämatome bei Frauen nach Spontangeburt mit intaktem Damm auf (Lees 2000).
In der Lokalisation unterscheidet man die wesentlich häufigeren Hämatome unterhalb des M. levator ani, die im Bereich der Vulva, des Perineums, paravaginal und in der Fossa ischiorectalis liegen, von den Hämatomen oberhalb des M. levator ani, die sich ins Lig. latum und nach dorsal in den retroperitonealen Raum ausdehnen (Abb. 4).
Während ein Vulvahämatom leicht diagnostiziert werden kann, wird ein paravaginales Hämatom und erst recht ein retroperitoneales Hämatom oft nicht bemerkt, bis sich Hinweise wie Blutdruckabfall und Tachykardie bei unklarem Blutverlust mehren. Während vaginale, rektale und abdominale Untersuchungen bereits Hinweise geben können, wird erst ein bildgebendes Verfahren, und hier eher das CT als der Ultraschall, eine Hämatombildung erkennen lassen.
Vorgehen bei geburtshilflichen Hämatomen
Bei jeder Wöchnerin mit ischiasartigen Schmerzen muss auch nach einem möglichen paravaginalen Hämatom gefahndet werden, wobei sich die Computertomografie und ggf. die CT-Angiografie als diagnostisch besonders zielführend erwiesen hat.
Die chirurgische Therapie besteht aus der Inzision, Aufsuchen einer möglichen Blutungsquelle, Umstechung des Gefäßes, Ausräumung des Hämatoms, Einlegen einer Drainage und Anbringen eines vaginalen Druckverbandes. Hierzu muss auf jeden Fall ein Dauerkatheter gelegt werden. Hat das Hämatom einen Durchmesser von > 5 cm, so wird sich die chirurgische Ausräumung nicht vermeiden lassen.
Bei einer Größe unter 5 cm kann ein konservativer Therapieversuch mit straffer Tamponade der Scheide und physikalischen Maßnahmen erfolgen. Eine mögliche Größenzunahme darf nicht verkannt werden. Auch hier ist die Miktion nur über einen Dauerkatheter möglich, solange die Scheidentamponade liegt. Mittlerweile liegen auch mehrere Fallberichte vor, die den erfolgreichen Einsatz des Bakri-Ballons nicht im Cavum uteri, sondern bei geburtshilflichen Hämatomen im Vulva- und Vaginalbereich beschreiben (Gizzo et al. 2013).
Bei jedem Hämatom besteht eine Infektionsgefahr, besonders in der mit Bakterien reich besiedelten Dammregion. Problematisch sind Hämatome in der Tiefe, die postpartal nicht auffallen und deren spätere Symptomatik dann fälschlich dem orthopädischen Formenkreis angelastet wird.
Der bei nicht behandelter Infektion drohende Abszess bewegt sich typischerweise entlang des Lig. latum zum Verlauf des N. ischiadicus. Inzision, Drainage und Entfernung des nekrotischen Gewebes sind unvermeidlich. Die am meisten gefürchtete Komplikation der Abszessbildung in diesem Bereich ist die nekrotisierende Fasziitis, die auch den Tod der Patientin zur Folge haben kann (Gandhi et al. 2009).

Fazit

Cave
Die Plazentareperiode ist die gefährlichste Phase der gesamten Schwangerschaft.
Praxistipp
Wenn es heute auch in gut ausgestatteten Kliniken zu mütterlichen Todesfällen kommt, so ist häufig eine peripartale Blutung die Ursache. Ein Teil dieser Todesfälle wäre vermeidbar, würde auf Warnzeichen der peripartalen Blutung rechtzeitig reagiert und nicht wertvolle Zeit bei der Organisation der Hilfsmaßnahmen verstreichen. Wesentlich für das Beherrschen des Notfalls sind die vorher festgelegte Koordination der Arbeitsabläufe und die Kommunikation zwischen Geburtsmediziner, Hebamme, Blutbankpersonal, Anästhesisten und Radiologen.
Kliniken mit geburtshilflichen Abteilungen sollen einen auf die jeweiligen Bedingungen der Klinik abgestimmten Behandlungsalgorithmus für die peri-/postpartale Blutung entwickeln. Im Fokus steht frühe Diagnosestellung und zielgerichtete Therapie der Blutung. Dieser Algorithmus soll das Vorgehen der Behandlung definieren und alle verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten mit pharmakologischen, hämostaseologischen, radiologisch-interventionellen und chirurgischen Maßnahmen berücksichtigen (Einerson et al. 2015; Grottke et al. 2013; Karlsson et al. 2014; Kozek-Langenecker et al. 2017; Mellin-Olsen et al. 2010).
In Großbritannien finden MOET-Kurse (Managing Obstetric Emergency and Trauma) für Geburtsmediziner und Gynäkologen statt, und auch in den Niederlanden ist der Besuch solcher Kurse Voraussetzung für die Qualifikation als Facharzt (Paterson-Brown und Howell 2016). In diesen Kursen hat die Simulation der Behandlungsabläufe des großen Blutungsnotfalls zentrale Bedeutung. Mehrere Studien haben den Nutzen dieser Simulationstrainingskurse eindrucksvoll gezeigt (Fransen et al. 2012; Woiski et al. 2016).
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