Die Geburtshilfe
Autoren
Christoph Brezinka und Wolfgang Henrich

Pathologie der Plazentarperiode

Die Plazentarperiode ist für die Mutter die gefährlichste Phase während der gesamten Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Uterusatonie mit oder ohne Plazentaretention sowie Rissverletzungen der Geburtswege sind die Hauptursachen für hohe Blutverluste, die unverzüglich operative und medikamentöse Maßnahmen erforderlich machen können.
Wesentliche ist die Prävention: Genaue Anamnese, Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge, Einschätzung eines Blutungsrisikos, rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust können das Risiko minimieren und überraschenden Blutungsnotfällen vorbeugen.
Eine einfache Maßnahme zur Verringerung des Blutverlustes ist die aktive Leitung der Nachgeburtsperiode mit i.v. Applikation von Oxytozin. Weitere Maßnahmen sind Überwachung von Kreislaufparametern und Lochialfluss der Wöchnerin sowie Bereithaltung von Uterotonika (Oxytozin, Prostaglandine) und einer evtl. notwendigen anästhesiologischen und operativen Interventionsmöglichkeit.

Zum Einstieg

Die Minuten und Stunden nach der Geburt des Kindes stellen für die Mutter die gefährlichste Phase während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett dar. Ein Blutverlust kann so gravierend sein, dass unverzüglich operative und medikamentöse Maßnahmen erforderlich werden. Hauptursachen für postpartale Blutungen sind die Uterusatonie mit oder ohne Plazentaretention sowie Rissverletzungen der Geburtswege. Einem hohen Blutverlust folgt häufig eine Verlust- bzw. Verbrauchskoagulopathie, die nur durch Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten, „fresh frozen plasma“ und Gerinnungsfaktoren beherrscht werden kann.
Eine wesentliche Rolle kommt der Prävention zu. Die genaue Anamnese, die Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge, die Einschätzung eines Blutungsrisikos, die rechtzeitige Vorbereitung auf einen erhöhten Blutverlust können das Patientinnenrisiko minimieren und überraschenden Blutungsnotfällen vorbeugen.
Die aktive Leitung der Nachgeburtsperiode mit der intravenösen Applikation von Oxytozin führt als einfache Maßnahme zur Verringerung des Blutverlustes. Ebenso gehört die Überwachung der Kreislaufparameter und des Lochialflusses der Wöchnerin in den Stunden nach der Geburt zu den Pflichten eines geburtshilflichen Teams. Die Verfügbarkeit von Uterotonika (Oxytozin, Prostaglandine) und eine evtl. notwendige anästhesiologische und operative Interventionsmöglichkeit müssen jederzeit sichergestellt sein.

Allgemeine Grundlagen

Plazentarperiode
Die Plazentarperiode („third stage of labor“) umfasst den Zeitabschnitt von der Geburt des Kindes bis zur Geburt der vollständigen Plazenta, die Postplazentarperiode umfasst den Zeitraum bis etwa 2 h danach. Während dieser Zeit ist eine Überwachung der Kreislaufparameter und der des Blutverlustes erforderlich.

Epidemiologie

Große Gefahren der Plazentarperiode gehen von Blutungen sowie von thromboembolischen Ereignissen aus. Vor wenigen Jahrzehnten, als auch in den entwickelten Industrienationen die mütterliche Mortalität noch wesentlich höher lag, waren rund 80 % der maternalen Todesfälle in den Stunden und Tagen nach der Geburt des Kindes zu verzeichnen (Loudon 1992).
In den Ländern der Dritten Welt sind es bis heute weiterhin die postpartalen Blutungen, die ganz wesentlich für die Müttersterblichkeit verantwortlich sind, da geburtshilfliche und anästhesiologische Expertise, Kontraktionsmittel, Blutkonserven und Blutprodukte nicht zur Verfügung stehen (Desai et al. 2013).
In einem norwegischen Kollektiv von über 300.000 Gebärenden hatten 3.501 Frauen einen postpartalen Blutverlust ≥1500 ml, was einer Prävalenz von 1,1 % bei allen Gebärenden entspricht (Al-Zirqi et al. 2008).
In einer prospektiven Studie, die von 2004–2006 an 106 geburtshilflichen Abteilungen in Frankreich stattfand, wurde eine Inzidenz von 6,4 % an „leichten“ postpartalen Blutungen beobachtet (Blutverlust >500 ml, Blutverlust >2 g/dl Hb) und eine Inzidenz von 1,7 % an „schweren“ postpartalen Blutungen (Blutverlust >4 g/dl Hb, Embolisation, operativer Eingriff zur Blutstillung, Transfusion, Intensivpflichtigkeit) (Dupont et al. 2014).
Fasst man diese Zahlen zusammen, so ist in einer geburtshiflichen Abteilung in Mitteleuropa bei 1 von 25 Gebärenden mit einer leichten Form der postpartalen Blutung zu rechnen, bei 1 von 80 Gebärenden mit einer schweren postpartalen Blutung und bei 1 von 1000 Frauen mit einer lebensbedrohlichen postpartalen Blutung. Bei 1 von 250.000 Geburten stirbt die Frau an der postpartalen Blutung (Cantwell et al. 2011).

Postpartale Blutungen („postpartum haemorrhage“; PPH)

Postpartale Blutung („postpartum haemorrhage“; PPH)
Ein Blutverlust von >500 ml in den 24 h nach der Vaginalgeburt und >1000 ml nach Sectio wird als pathologisch angesehen. Eine späte postpartale Blutung („secondary postpartum haemorrhage“) liegt vor, wenn mehr als 24 h zwischen der Geburt des Kindes und dem Blutungsbeginn liegen. Das ACOG definiert PPH als „entweder eine 10 %ige Abnahme des Hämatokrits zwischen der Aufnahme und der Postpartalperiode oder die Notwendigkeit von Blutkonserven“ (ACOG 2006).
Die physiologische Volumenexpansion der Schwangerschaft führt dazu, dass z. B. eine 60 kg schwere Schwangere in der 30. SSW ein Blutvolumen von 6 l hat. Klinische Zeichen einer Hypovolämie treten erst bei einem Blutverlust von mehr als 20 % auf (Bonnar 2000).
Ein Blutverlust von 600 ml wird auch bei unauffälliger Geburt und Wohlbefinden der Mutter rasch erreicht.
Praxistipp
Problematisch ist, dass das verlorene Blutvolumen auch von erfahrenen Klinikern häufig unterschätzt wird. Empfehlenswert ist das „Auffangen“ des Blutes und der Koagel in einer Bettpfanne und die Asservierung von Bettwäsche, Tupfern und Abdecktüchern, um nach Abzug des Trockengewichts den wahren Blutverlust abzuwiegen (Bose et al. 2006).
Wichtiger als die Festlegung von Grenzwerten ist, dass jeder erhöhte postpartale Blutverlust, der das Befinden und die hämodynamische Stabilität der Mutter beeinträchtigt, rasch abgeklärt und therapiert werden muss. Während die dramatische Blutung sofort auffällt, kann eine kontinuierliche, über Stunden andauernde Sickerblutung ebenfalls zu einem erheblichen Blutverlust führen, der erst spät bemerkt wird. Daher ist eine lückenlose postpartale Überwachung notwendig.

Ursachen für postpartalen Blutverlust

Die Ursachen für postpartalen Blutverlust nach ihrer Häufigkeit sind:
  • Uterusatonie
    • Isoliert oder kombiniert mit traumatischen und plazentaren Blutungsursachen
  • Plazentare Ursachen einer Blutung
    • Plazentaretention
    • Unvollständige Plazentalösung
    • Placenta accreta, increta, percreta
  • Verletzungen der Geburtswege
    • Dammriss
    • Scheidenriss
    • Zervixriss
    • Hämatombildung paravaginal/pararektal (infra- bzw. supralevatorisch)
  • Gerinnungsstörung en
  • Fruchtwasserembolie
  • Plasmatische Gerinnungsstörung als Folge des Blutverlustes

Sofortmaßnahmen

Die ersten Schritte, die beim Verdacht auf eine verstärkte postpartale Blutung unternommen werden müssen, sind unabhängig von der möglichen Blutungsursache und zielen darauf ab, eine hypovolämiebedingte Kreislaufinstabilität zu vermeiden. Alle Mitarbeiter im Kreißsaal müssen dahingehend ausgebildet sein.
Praxistipp
Es empfiehlt sich, neben einer schriftlichen Checkliste und einem festgelegten Handlungspfad im Kreißsaalkühlschrank eine „Alarm-Box Blutung“ griffbereit zu haben, in der die für die medikamentöse Therapie eines Blutungsnotfalls nötigen Präparate bereitliegen. Ferner sollten wichtige Telefonnummern gut sichtbar aushängen und verfügbar sein.
Eine Expertengruppe aus den drei deutschsprachigen Ländern, bestehend aus führenden Geburtshelfern und Anästhesisten, hat im Zuge mehrerer Konsensusmeetings zum Thema postpartale Blutung einen Handlungsalgorithmus erstellt, der als „D-A-CH-Algorithmus “ mittlerweile weite Verbreitung gefunden hat. Das in Abb. 1 abgebildete stufenweise Programm, in dem angepasst an die klinische Symptomatik ärztliche Maßnahmen und Medikamentengaben mit Dosierungshinweisen zusammengefasst sind, gibt es im Kitteltaschen- ebenso wie im Posterformat, und es kann von einer übersichtlichen Homepage heruntergerladen werden (PPH-Konsensusgruppe D-A-CH-Algorithmus 2013).
Sofortmaßnahmen beim Eintreten einer verstärkten postpartalen Blutung
  • Legen von 2 i.v.-Zugängen (Braunülen) mit möglichst großem Lumen
  • Rasche Blutabnahme für Blutbild und Gerinnungsstatus
  • Abnahme einer Blutprobe für die Blutbank, Anmelden eines möglicherweise raschen Bedarfs von passenden Blutkonserven und FFP
  • Legen einer Blutdruckmanschette, regelmäßige Druck- und Pulskontrolle
  • Infusion von 1000–2000 ml Ringer-Laktat oder 0,9%iger NaCl-Lösung
  • Je nach Blutungsintensität und Verlauf:
    • Anbringen eines Pulsoxymeters
    • Anbringen einer O2-Nasensonde bzw. Gesichtsmaske
    • Legen eines Blasenkatheters
Die Uterusatonie stellt die häufigste Ursache für einen schwerwiegenden Blutverlust in der Plazentarperiode dar. Nach Lösung der Plazenta muss die große Wundfläche im Cavum uteri rasch verkleinert werden. Eine wesentliche Rolle kommt dabei der Vasokompression durch das Myometrium zu. Durch den überkreuzten Verlauf der Muskelfasern des Myometriums – „den lebenden Ligaturen des Uterus“ – werden durch deren Kontraktion die zum Plazentabett führenden Gefäße im Normalfall wirkungsvoll verschlossen. Daneben müssen die Vasokonstriktion der Gefäßwände selbst und schließlich die Blutgerinnung funktionieren. Letztere muss in den Wehenpausen der Nachwehen für eine wirkungsvolle Hämostase sorgen.
Ein zu geringer Tonus des Myometriums führt zu einer insuffizienten Verkleinerung des Organs und damit zur mangelhaften Kompression der Spiralarterien, welche weiter bluten können.
Eine Uterusatonie kann sich zwar auch nach unauffälliger Schwangerschaft und problemloser Geburt ohne Vorwarnung entwickeln, pathologische Schwangerschafts- und Geburtsverläufe sollten den Geburtshelfer schon vor der Geburt des Kindes an die Möglichkeit einer postpartalen Uterusatonie denken lassen.
Risikofaktoren, die das Entstehen postpartaler Blutungen begünstigen
  • Überdehnung des Uterus durch Mehrlingsschwangerschaft, Hydramnion, makrosomes Kind
  • Hohe Parität der Mutter
  • Operative Geburt (Vakuum, Forceps, Sectio)
  • Jede Form der Plazentapathologie (unten)
  • Überstürzte Geburt
  • Protrahierte Geburt und mehrtägige Geburtseinleitung z. B. mit Prostaglandinen
  • Wehenmittel (Oxytozin) unter der Geburt
  • Infektionen, Chorioamnionitis, vorzeitige Plazentalösung
  • Verwendung von halogenierten Anästhetika unter der Geburt
  • Myome und Fehlbildungen des Uterus
Ein besonderer Stellenwert kommt der geburtshilflichen Anamnese zu, da Atonien und Plazentaretentionen ein hohes Wiederholungsrisiko (25 %) bei Folgeschwangerschaften aufweisen (Lier und Rath 2011).
Der gut kontrahierte Uterus sollte nach der Geburt hart, der Fundus knapp oberhalb und etwas neben dem Nabel tastbar sein.
Der atone Uterus dagegen ist auffallend weich, der Fundus uteri liegt weit über dem Nabel bis knapp unter dem Rippenbogen. Bei adipösen Patientinnen ist er häufig schwer oder nicht zu tasten. Es kommt wenige Minuten nach der Geburt zum schwallartigen Abgang von eher dunklem Blut oder Koageln.
Eine Sonderform ist die Atonie des unteren Uterinsegments, bei der es trotz eines im Fundusbereich gut kontrahiertem Uterus aus dem dilatierten unteren Uterinsegment blutet (Panda et al. 2009).

Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode – Prävention

Es gibt grundsätzliche Unterschiede in der Leitung der Nachgeburtsperiode: Beim aktiven Management („active management of third stage of labor“) werden, beginnend mit der Geburt des Kindes, eine Reihe von Maßnahmen eingesetzt, um durch eine rasche Plazentalösung den postpartalen Blutverlust zu verringern (Sheldon et al. 2013).
Der gezielte Einsatz kontraktionsfördernder Medikamente in der Plazentarperiode verhindert ca. 50–70 % der verstärkten postpartalen Blutungen.
Hierfür wird in Mitteleuropa fast ausschließlich Oxytozin verwendet, das entweder als 3 IE i.v.-Bolus oder in Dosierungen von 5–10 IE i.v. als Kurzinfusion verabreicht wird. Intramuskulär gegebenes Oxytozin hat eine deutlich geringere Wirkung als i.v.-Oxytozin.
In einigen europäischen Ländern, in Südafrika und Australien wird eine Kombination von Oxytozin mit Methylergometrin („Syntometrin“) verabreicht. Reines Methylergometrin hat unmittelbar post partum gegenüber Syntocinon eine deutlich geringere Wirkung auf den Uterus (Saito et al. 2007). Die Kombination von Oxytozin mit Methylergometrin bringt einen geringfügigen Vorteil bei der Reduktion leichter postpartaler Blutungen, aber keinen Vorteil bei der Verhinderung schwerer postpartaler Blutungen. Hingegen verursacht die Methylergometrinkomponente deutlich mehr kardiovaskuläre Nebenwirkungen (McDonald et al. 2004).
Beim „exspektativen“, „physiologischen“ oder „konservativen“ Management wird die Lösung der Plazenta abgewartet (Begley et al. 2011).
Keinen nachweisbaren Nutzen haben nichtmedikamentöse Maßnahmen. Weder das frühe Anlegen des Neugeborenen noch die unmittelbar postpartale Mamillenstimulation zeigten einen Effekt bei der Verminderung postpartaler Blutungen.
In einem Vergleich der verschiedenen Methoden der aktiven Leitung zeigte sich, dass beim exspektativen Vorgehen die Wahrscheinlichkeit für einen postpartalen Blutverlust von >700 ml bei 8,8 % lag, während bei der i.v-Applikation von Oxytozin die Wahrscheinlichkeit bei 1 % lag. Zusätzliche Maßnahmen wie Massage des Fundus uteri vor Geburt der Plazenta und kontrollierter Zug an der Nabelschnur (CCT; „controlled cord traction“) brachten keine Verbesserung gegenüber dem reinen Oxytozin, sondern eher Nachteile (Sheldon et al. 2013).

Aktive Leitung bei der Sectio mit Carbocetin

Carbocetin ist ein synthetisches Oxytozinanalogen, das derzeit nur für die Anwendung bei der Sectio in Leitungsanästhesie nach Entwicklung des Kindes zugelassen ist. Durch seine lange Halbwertszeit von 40 min sorgt es im Gegensatz zu dem kurz wirksamen Oxytozin für eine wesentlich nachhaltigere Uteruskontraktion (Moertl et al. 2011). Der Einsatz bei der medikamentösen Therapie der atonen Nachblutung mit Carbetocin im „off-label use“ wird weiter unten im Kapitel (Abschn. 3.5) diskutiert.
Aktive Leitung der Nachgeburtsperiode
  • i.v.-Injektion von Oxytozin unmittelbar nach Geburt des Kindes
  • Rasches Abbinden der Nabelschnur
  • Geburt der Plazenta unter leichtem Zug an der Nabelschnur bei gleichzeitigem Zurückhalten des Fundus uteri

Therapie der Uterusatonie

Eine Blutung nach der Geburt ist ein Alarmzeichen, das zum aktiven Handeln bei den betreuenden Ärzten und Hebammen veranlassen muss – Ian Donald schrieb 1966, dass die Atonie des Personals genauso gefährlich sei wie die Atonie des Uterus: „beware therefore of inertia, not only in the uterus, but also in the attendant“ (zit. bei Baskett 1999).
Zunächst sollte man sich durch genaue Begutachtung der Plazenta und der Eihäute vergewissern, ob die Plazenta vollständig geboren wurde. Mögliche Plazentareste sollten zeitnah manuell oder – seltener notwendig – instrumentell entfernt werden. Zu den ersten Maßnahmen gehören:
  • die kräftige Massage des Fundus uteri,
  • die Harnblasenentleerung und
  • die gleichzeitige Applikation einer Kurzinfusion mit bis zu 4 Amp. Oxytozin (20 IE) in 500 ml 0,9%iger NaCl-Lösung.
Die langjährig pratktizierte i.v.-Bolusgabe von Oxytozin gilt wegen der verstärkten hämodynamischen Wirkung als obsolet.
Methylergometrin 0,2 mg (Methergin) ist für die i.m. (Wirkungseintritt 2–4 min) oder i.v. (Wirkungseintritt 30–60 s) Applikation zwar zugelassen, wird aber wegen möglicher kardiovaskulärer und zerebraler Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen (Ibrahim et al. 2008). Relativ kontraindiziert ist es bei Bluthochdruckpatientinnen. Oxytozin hat einen nicht zu unterschätzenden antidiuretischen Effekt, wodurch – gerade im Zuge forcierter Volumenzufuhr im Rahmen der Hypovolämie – eine Wasserintoxikation bei der Patientin auftreten kann.
Carbetocin kann (derzeit) im „off-label use“ [100 μg (1 Ampulle) in 100 ml NaCl 0,9 %] gegeben werden. Wegen der lang andauernden uterotonen Wirkung sind die Erfahrungen bei der Behandlung von atonen Nachblutungen vielversprechend (Su et al. 2012).
Kommt die Blutung mit Oxytozin (und evtl. dem Oxytozinanalogon Carbotecin im „off-label use“) nicht zum Stillstand, müssen Prostaglandine eingesetzt werden. Mit dem uterusselektiven PGE2-Derivat Sulproston (Nalador) steht ein rasch wirksames, zugelassenes Prostaglandinpräparat zur Verfügung, das griffbereit im Kühlschrank eines jeden Kreißsaals gelagert sein sollte. Sulproston und Oxytozin sollen nicht kombiniert verabreicht werden! Sulproston darf wegen der Gefahr der Druckerhöhung im Lungenkreislauf keinesfalls als i.v.-Bolus verabreicht werden, es empfiehlt sich die Gabe von 0,5 mg (1 Amp.) Sulproston in einer 500 ml-NaCl-Infusion. Bei atoner Nachblutung kann die Infusionsgeschwindigkeit von 120 ml/min kurzfristig bis auf 480 ml/min gesteigert werden.
Vom Hersteller ausdrücklich nicht zugelassen ist die direkte intramyometrale Injektion. Die Rücknahme dieses bei der atonen Nachblutung äußerst wirksamen Applikationsweges durch den Hersteller erfolgte im Jahr 1992 aufgrund von Komplikationen bei Aborteinleitungen im 2. Trimenon. Daher sollte diese Methode heute nicht mehr angewendet werden. In jedem Fall sollte zeitnah ein Protokoll der Behandlungsmaßnahmen angefertigt werden, insbesondere dann, wenn Präparate oder Applikationswege im „off label use“ angewendet werden (Husslein 1997).
Gelegentliche Nebenwirkungen des PGE2-Derivats Sulproston (Nalador) sind Spasmen im Ober- und Mittelbauch, Übelkeit und Erbrechen, vereinzelt Blutdruckabfall und Bradykardie. Dieses Präparat sollte nur in Kliniken mit intensivmedizinischen Einrichtungen angewendet werden. Kontraindiziert ist es bei Frauen mit Asthma, schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, kardialen und vaskulären Vorerkrankungen sowie bei starken Raucherinnen.

Bimanuelle Kompression

Bei starken persistierenden medikamentenrefraktären Blutungen kann die bimanuelle Kompression des Uterus durchgeführt werden. Dies setzt bei der Patientin eine funktionierende Leitungsanästhesie oder eine Vollnarkose voraus. Eine Faust wird in den Fornix anterior der Vagina eingebracht, der Uterus eleviert und gleichzeitig von abdominal massiert bzw. komprimiert, bis es zum Stillstand der Blutung kommt oder die Vorbereitungen zur weiteren invasiveren Therapie getroffen sind (Shevell und Malone 2003).

Misoprostol

Misoprostol – ein Prostaglandin E1 Analogon - kann oral oder rektal zur Atoniebehandlung eingesetzt werden. Die Pharmakokinetik ist bei der rektalen Applikation wesentlich günstiger (Khan et al. 2004). Mit der rektalen Anwendung von 800–1000 μg Misoprostol können postpartale Blutungen erfolgreich behandelt werden. Das Präparat erwies sich in Studien als deutlich effektiver als eine Kombination von Oxytozin mit Methylergometrin (Hofmeyr und Gulmezoglu 2008). Derzeit findet dieses „off label use“ Präparat insbesondere in Ländern mit stark begrenzten finanziellen Ressourcen und fehlenden Kühlmöglichkeiten weite Verbreitung (Hundley et al. 2013).
Misoprostol ist für die Behandlung von Magenulzera zugelassen, aber nicht für die gynäkologisch-geburtshilfliche Anwendung, obwohl weltweit zahlreiche Studien vorliegen, die den Nutzen des Präparats belegen und die WHO das Präparat sogar in die „Essential Medicines List“ aufgenommen hat. Der Einsatz von Misoprostol (Cytotec/Cyprostol) in der Geburtsmedizin stellt trotzdem einen „off label use“ dar. Von Seiten der Herstellerfirmen wird u. a. aus wirtschaftlichen und politischen Gründen keine Zulassung des sehr preisgünstigen Präparats angestrebt.
Wird Misoprostol in der Nachgeburtsperiode zur Behandlung postpartaler Blutungen eingesetzt, so sollte die Dosierung und der Verabreichungsweg (oral, rektal, vaginal) in einem von der ärztlichen Leitung ausdrücklich gebilligten Protokoll festgelegt werden. Beispielhaft ist die interne Leitlinie (Pflichtenheft) der Universitäts-Frauenklinik Zürich zur medikamentösen Therapie der atonen Nachblutungen vorgestellt, die den Misoprostoleinsatz vorschreibt (Tab. 1).
Tab. 1
Medikamentöse Therapie der atonen Nachblutungen. Interne Leitlinie der Universitäts-Frauenklinik Zürich (modifiziert). (Adaptiert nach Zimmerman 2012)
Arzneistoff und Dosierung
Darreichung
Syntocinon 20 IE
ad 1000 ml Ringer-Laktat im vollen Strahl innerhalb 10 min, dann mit 120 ml/h weiter
Misoptrostol (Cytotec) 200 μg
1–2 Tbl. à 200 μg oral
Sulproston (Nalador)-Infusion
1 Amp (0,5 mg) ad 250 ml NaCl 0,9 % (=2 μg/ml)
Anfangsdosis: 120 ml/h (4 μg/min)
Maximaldosis: 240 ml/h (8 μg/min)
Kurzfristige Maximaldosis: 2 Amp (1 mg) ad 250 ml NaCl 0,9 % mit 480 ml/h (32 μg/ml)

Tranexamsäure

Tranexamsäure (Cyklokapron) ist ein synthetisches Lysinderivat, das den Fibrinabbau verhindert. Es ist ein kompetitiver Hemmer der Plasminaktivierung, mit dem seit Jahren bei chirurgischen Blutungen Erfahrungen gesammelt wurden. Über den erfolgreichen Einsatz von Tranexamsäure bei postpartalen Blutungen wurde bei Fällen von Placenta praevia berichtet, bei denen der Nutzen der Prostaglandine sehr beschränkt war, da die Blutungsquelle im unteren Uterinsegment lag und das Corpus uteri ohnehin genügend kontrahiert war. Tranexamsäure (1 g i.v. alle 4 h über 12 h) wurde erfolgreich als Ultima ratio, kurz vor dem Entschluss zur Laparotomie und Hysterektomie, verabreicht. Patientinnen, die wegen einer Placenta praevia, Abruptio placentae und ähnlichen Blutungsproblemen peripartal Tranexamsäure erhalten hatten, zeigten keine erhöhte Thromboseneigung (Peitsidis und Kadir 2011).

Rekombinierter aktivierter Faktor VIIa (rFVIIa)

Rekombinierter aktivierter Faktor VIIa (rFVIIa; NovoSeven), eigentlich entwickelt für Patienten mit Hämophilie A und B und Thrombozytenstörungen, wird auch bei profusen traumatischen Blutungen und chirurgischen Eingriffen angewendet. Es ist nach wie vor unklar, welchen Stellenwert rekombinierter aktivierter Faktor VIIa in der Behandlung lebensgefährlicher postpartaler Blutungen hat.
Die Berichte zu Lungembolien nach Einsatz von rFVIIa bei profusen Blutungen,( auch geburtshilflichen Blutungen), die hohen Kosten und die schlechte Steuerbarkeit des Medikamentes führten dazu, dass in Kanada die Empfehlung rFVIIa im Off-Label Einsatz anzuwenden, zuletzt deutlich relativiert und fast zurückgenommen wurde (Lin et al. 2012).
Das oben erwähnte Zürcher Pflichtenheft führt NovoSeven als Ultima-ratio-Einsatz bei Blutverlusten, die über 6000 ml betragen und fortbestehen, auf. Übersichtsichtsarbeiten erläutern die nicht ausdiskutierte Problematik dieses Medikaments (Henrich et al. 2008a; Rath 2012).

Intrakavitäre Ballontamponade

Diese Variante der mechanischen Tamponade bestand ursprünglich im Einbringen einer Sengstaken-Blakemore-Ballonsonde in das Cavum uteri und dem Anfüllen des unteren Ballons mit 300 ml Flüssigkeit, die 24 h später langsam abgelassen wird (Katesmark et al. 1994). Speziell für die Geburtshilfe wurde der sog. Bakri Ballon entwickelt, mit dem inzwischen viel Erfahrung gesammelt werden konnte und dessen Einsatz mittlerweile fixer Bestandteil zahlreicher PPH-Protokolle ist (Bakri et al. 2001; Merrick et al. 2013; Laas et al. 2012).
Der Bakri-Ballon kann im Management der postpartalen Blutung als „Tamponadetest“ verwendet werden – als letzte Stufe vor weitreichenderen operativen bzw. invasiveren Therapien. Kommt es nach Platzierung und Auffüllung der Bakri-Sonde oder des Sengstaken-Ballons zu einem Sistieren der Blutung, wird die Patientin mit Oxytozin- bzw. Sulprostoninfusionen weiter konservativ behandelt. Blutet es neben dem Ballon weiter, gilt der Tamponadetest als nicht bestanden, und es wird z. B. zur radiologischen Embolisation oder zur Laparotomie übergegangen (Laas et al. 2012).
Eine andere Variante besteht darin, die weiter unten angeführten operativen uteruserhaltenden Methoden, v. a. verschiedene Nahttechniken, durchzuführen, nachdem ein Bakri-Ballon eingebracht und aufgefüllt wurde (Yoong et al. 2012).

Tamponade des Uterus („uterine packing“)

Die Tamponade des Uterus zur Therapie der postpartalen Blutung ist eine umstrittene Methode, da das Ausstopfen des Cavum uteri mit gazeähnlichem Material (wie beim Einbringen von Ballonsonden) die therapeutisch erwünschte Kontraktion des Uterus behindern kann. Ein weiteres Argument gegen die Anwendung von Gazetamponaden ist die Befürchtung, dass der blutstillende Effekt mit dem Entfernen des Streifens entfällt, wenn die Wundfläche wieder aufreißt. Dennoch hat sich die Methode v. a. aufgrund ihrer Einfachheit bis heute in Kreißsälen erhalten.
Eine Tamponade mit sterilen Tamponadestreifen ist sowohl von vaginal als auch von abdominal durch die Uterotomie nach einer Sectio möglich. Es kann ein trockener oder ein zuvor in Prostaglandin getränkter Streifen eingebracht werden. Allerdings gibt es keine Zulassung für diese Anwendungsform mit in Prostaglandinlösung getränkten Tüchern. Eine aktuelle Publikation weist auf eine deutliche Reduktion der Hysterektomierate bei starken postpartaler Blutungen durch Tamponaden mit chitosangetränkten Streifen hin (Schmid et al. 2013).
Im Fall eines „uterine packing“ ist jedenfalls eine Breitspektrumantibiotikaprophylaxe empfehlenswert.

Invasive Verfahren bei therapierefraktärer atoner Nachblutung

Kommt es nach Verabreichen aller verfügbaren Medikamente und dem Einsatz der mechanischen Methoden zu keinem Stillstand der Blutung, wird die chirurgische Intervention – meist in Allgemeinnarkose – unvermeidlich. War früher die abdominale Hysterektomie die unweigerliche Konsequenz, so wurden in den letzten Jahren eine Reihe uteruserhaltender, mehr oder weniger invasiver Methoden erfolgreich eingesetzt.
Radiologische Embolisation uteriner Gefäße
Voraussetzung für eine erfolgreiche Embolisation der den Uterus versorgenden Gefäße ist die räumliche Nähe des Kreißsaals zu einer radiologischen Abteilung, die einen ständigen interventionellen Dienst in Bereitschaft hat und wo Erfahrungen mit der uterinen Embolisation postpartaler Blutungen, bei Karzinomblutungen oder bei der Myombehandlung vorliegen. Des Weiteren muss eine entsprechende anästhesiologisch-intensivmedizinische Versorgung der Patientin auf den Transportwegen, bei Umlagerungen und bei dem mindestens einstündigen Eingriff erfolgen (Katz et al. 2012).
Frauen, die bei postpartalen Blutungen mit radiologischer Embolisation behandelt wurden, haben nach ersten Langzeitstudien keine wesentlich schlechtere Aussicht auf weitere Schangerschaften (Hardeman et al. 2010; Gizzo et al. 2013a).
Uteruskompressionsnähte und Gefäßligaturen
Grundsätzlich sind 2 uteruserhaltende Vorgehensweisen nach Laparotomie möglich:
  • das Anbringen von Kompressionsnähten,
  • die Ligatur der zuführenden Blutgefäße.
B-Lynch-Technik. 1997 wurde erstmals die B-Lynch-Technik als uteruserhaltender Eingriff bei uterotonikaresistenter Atonie bei einer Sectio beschrieben. Sie kann auch bei schwerer PPH nach einer vaginalen Geburt angewendet werden, wenn vor der Hysterektomie ein uteruserhaltender Therapieversuch unternommen werden soll. Voraussetzung ist, dass es während der manuellen Kompression zu einer Abnahme der Blutung kommt.
Im Anschluss daran wird, während die Assistenz den Uterus weiter komprimiert, mit einem 90 cm langen, resorbierbaren Faden auf der Ventralseite des Uterus 3 cm medial der lateralen Uteruskante und 3 cm kaudal der Uterotomieecke (im Fall einer Sectio, sonst an entsprechender Stelle) eingegangen, der Faden durch das Kavum geführt und 3 cm kranial der Uterotomie ausgestochen. Von hier wird der Faden an der Uterusaußenwand nach oben über den Fundus geführt und auf der Rückseite in Höhe des ventralen Ausstichs eingegangen. Entlang der Rückwand wird der Faden waagerecht durch das Kavum und links auf gleicher Höhe ausgestochen. Nun wird – parallel zur anderen Seite – der Faden außen auf der Rückwand über den Fundus uteri geführt und an der Vorderseite 3 cm oberhalb Uterotomie eingestochen und im Kavum bis zum Ausstich 3 cm unterhalb der Uterotomie geführt. Hier wird er nun mit dem anderen Fadenende geknüpft (B-Lynch et al. 2006; Abb. 2).
Sowohl beim Nähen wie beim Knüpfen muss der Uterus durch die Assistenz ständig komprimiert werden, sonst schneidet der Faden durch. Der Faden muss nicht mehr gelöst werden.
In publizierten Fällen wurden Frauen in den folgenden Jahren wieder erfolgreich schwanger. Auch die Kombination der B-Lynch-Nähte mit einer intrauterin platzierten Ballonsonde kam bei starken Blutungen im unteren Uterinsegment erfolgreich zur Anwendung. Inzwischen gibt es eine ganze Reihe Methoden, die teils als Modifikationen der B-Lynch-Technik, teils mit anderem Ansatz, bei der Uterusatonie zum Einsatz kommen(Matsubara et al. 2013).
Da der Großteil der arteriellen Durchblutung des Uterus über die A. uterina erfolgt, ist die gezielte Unterbindung dieses Gefäßes ein naheliegender Schritt bei nicht zu beherrschenden postpartalen Blutungen. Hierzu wurden seit den 1950er-Jahren Kasuistiken und kleine Serien publiziert. Im Gegensatz zur einfachen Ligatur werden bei der stufenweisen Ligatur die A.-uterina-Gefäße schrittweise ligiert und der Eingriff dann beendet, wenn die Blutung zum Stillstand gekommen ist.
Schwieriger und risikoreicher ist die Ligatur der Aa. iliacae internae (frühere Bezeichnung Aa. hypogastricae). Sie ist die Ultima ratio der uteruserhaltenden Maßnahmen. Die notwendige exakte Darstellung von Ureter und A. iliaca externa kann bei Hämatomen und Blutungen schwierig sein. Der Eingriff ist erfahrenen Operateuren vorbehalten, die im retroperitonealen Operieren geübt sind.
Der Uterus ist in der Schwangerschaft durch Anastomosen versorgt. Die Ligatur der A. ovarica und – falls diese nicht dargestellt werden kann – die Umschlingung des gesamten Lig. infundibulopelvicum wurden als uteruserhaltende Maßnahme beschrieben.
Peripartale Hysterektomie
Mit den oben geschilderten Methoden ist die Indikation zur Hysterektomie wegen unstillbarer postpartaler Blutung selten geworden, die Prävalenz wird heute mit 1/2.000 Geburten angegeben (Glaze et al. 2008). Häufigste Ursache ist die tiefe plazentare Implantationsstörung (accreta, increta, percreta), zweithäufigste die therapierefraktäre Uterusatonie (Bateman et al. 2012).
Wenn man sich nach Versagen der anderen Methoden für diesen Schritt entscheidet, ist die abdominale Hysterektomie die Therapie der Wahl. Die suprazervikale Uterusamputation kann hierbei den Nachteil haben, dass es bei einer Placenta praevia cervicalis aus der Zervix weiter bluten kann. Andererseits schont eine suprazervikale Hysterektomie den Beckenboden und ist operativ weniger anspruchsvoll. Das Risiko der Ureterschädigung wird bei der postpartalen Hysterektomie mit 6–14 % angegeben (Sheiner et al. 2003), die Mortalität liegt bei 1 %.

Plazentaretention

Wird eine verstärkte postpartale Blutung festgestellt und ist die Plazenta noch nicht gelöst, so richten sich die Bemühungen primär auf die Lösung der Plazenta. Die aktive Leitung der Nachgeburtsperiode mit einem Oxytozin-Bolus nach Geburt des Kindes ist generell empfohlen (oben).
Zunächst sollte die Harnblase der Patientin entleert werden. Anschließend kann mittels Credé-Handgriff der Fundus uteri zum Auslösen einer Kontraktion angerieben und zangenartig zwischen Daumen und Finger umfasst und komprimiert werden. Bei adipösen Patientinnen kann dieses Manöver misslingen. Der Credé-Handgriff kann ohne Regionalanästhesie unangenehm und schmerzhaft sein und führt häufig bei der Patientin zu begreiflicher Abwehrspannung. Der Zug an der Nabelschnur („cord traction “) darf nur am kontrahierten Uterus und unter Zurückhaltung des Uterus mit der anderen Hand (Handgriff nach Brandt-Andrews) vorgenommen werden. Die „cord traction“ darf keinesfalls übertrieben werden, da sie bei ungenügend gelöster Plazenta nicht selten zum Abriss der Nabelschnur und in Einzelfällen auch zur lebensbedrohlichen Inversio uteri (Abschn. 6) führen kann.
Da im Rahmen dieser Versuche jederzeit das Verspritzen größerer Mengen Blutes möglich ist, sollte in Anbetracht des Hepatitis-C- und HIV-Risikos das Tragen von OP-Kleidung und Handschuhen empfohlen werden. Auch ein Mundschutz ist bei Geburten mit erhöhtem Blutverlust oder Infektionsverdacht zu erwägen.

Sonographische Diagnostik

Die Ultraschalldiagnostik im Kreißsaal ist selbstverständlich geworden und kann zur Beurteilung des postpartalen Uterus sehr hilfreich sein. Es ist empfehlenswert, sich in postpartale Normalbefunde „einzusehen“, um pathologische Befunde als solche zu erkennen.
Gleich nach der Geburt nimmt die plazentafreie Uteruswand an Dicke zu, während die Wand, an der die Plazenta haftet, dünn (<1 cm) bleibt. In der Folge verdickt sich die Uteruswand, an der die Plazenta anliegt, auf >2 cm. Eine segmentale myometrane Kontraktion mit Wandverdickung bewirkt schließlich die Lösung der Plazenta. Im Ultraschall zeigt die im Cavum uteri liegende gelöste Plazenta, umgeben von Blutkoageln, ein sehr variables Bild (Krapp et al. 2007).
Das Gebiet, in dem die Plazenta dem Myometrium anhaftet, soll im Ultraschall genau untersucht werden. Fehlt das retroplazentare Strombett, die echoarme Schicht zwischen Myometrium und Plazenta und sieht man stattdessen einen direkten Übergang der Plazenta ins Myometrium oder fehlt die myometrane Wand über der Plazenta auf einer Strecke völlig, muss eine tiefe Implantationsstörung (Placenta accreta, increta oder percreta) vermutet werden. Eine dünne Myometriumschicht im Bereich der Plazentahaftfläche sagt nur aus, dass die Plazenta noch nicht gelöst ist, beweist jedoch noch nicht ein invasives Plazentawachstum.

Retention der bereits gelösten Plazenta

Im Einzelfall kann eine stark gefüllte Harnblase die Ursache für die Retention der bereits gelösten Plazenta sein; ein Problem, das sich mit Einbringen eines Einmalkatheters rasch lösen lässt. Eine häufigere und weniger leicht zu beseitigende Ursache hierfür ist eine starke Kontraktion der Zervix, die die Expulsion der bereits im Uteruskavum liegenden Plazenta blockiert. Dies kommt v. a. nach vaginalen Frühgeburten vor und macht eine manuelle Lösung der Plazenta in Regionalanästhesie oder Allgemeinnarkose nötig.

Manuelle Plazentalösung

Die Entscheidung zur manuellen Lösung der Plazenta in bereits bestehender Regionalanästhesie oder Allgemeinnarkose soll bei starker postpartaler Blutung rasch erfolgen und auch bei geringer Blutungsintensität nach ca. 30 min nach Geburt des Kindes und Versagen der anderen Methoden fallen. Die Komplikationsrate steigt bei längerem Abwarten rapide an. Gestattet das Gebärbett eine optimale Umlagerung, so kann die manuelle Plazentalösung darauf erfolgen, ansonsten auf einem regulären OP-Tisch. Da die Infektionsgefahr durch die Größe der Wundfläche und die Art der Manipulation wesentlich größer ist als bei einem routinemäßigen vaginalen gynäkologischen Eingriff, sollte steril wie im gynäkologischen OP abgedeckt werden. Kundige Assistenz, entweder durch eine OP-Schwester oder eine Hebamme, genügend Licht sowie die unmittelbare Präsenz eines Facharztes müssen heute gefordert werden.
Vor dem Eingriff wird die Harnblase mittels Einmalkatheter entleert und das äußere Genitale desinfiziert. Der Anästhesist wird über die voraussichtliche Dauer des Eingriffes informiert, v. a. wenn auf die manuelle Plazentalösung folgend noch weitere Geburtsverletzungen wie ein Dammriss bzw. eine Episiotomie versorgt werden müssen. Der Operateur arbeitet unter sterilen Kautelen, ein überlanger passender Handschuh ist nötig, um die Hand und den Unterarm in den Geburtsweg einzuführen. Eine Antibiotikaprophylaxe während des Eingriffes ist empfehlenswert.
Die optimale Analgesie und Relaxation der Patientin ermöglicht die Palpation des Fundus uteri mit der äußeren Hand durch die Bauchdecke, während die innere Hand den Geburtskanal und das Uteruskavum vorsichtig exploriert, um eine Ausdehnung einer Rissverletzung, z. B. in das Parakolpium oder Lig. latum, oder gar eine Perforation zu vermeiden. Der Operateur tastet sich mit 2 Fingern zunächst an der Nabelschnur entlang zur Zervix und beginnt, die Zervix zunächst mit 2, dann mit mehr Fingern zu dehnen. Ziel ist es, möglichst viel von der Hand ins Cavum uteri zu bekommen und eine Stelle zu finden, an der die Finger zwischen Myometrium und Plazenta eindringen können. Es kann notwendig sein, den gesamten Plazentarand zu umrunden, bis die geeignete Stelle gefunden wird. Weniger erfolgversprechend ist der Versuch, die Nabelschnur auszureißen und ausgehend von dieser Öffnung die Plazenta in Einzelstücken zu entfernen.
In einigen Fällen ist aber auch das Entfernen von adhärenten/accreten Plazentaarealen mit anschließender instrumenteller Ausräumung, d. h. Kürettage, unumgänglich.
Nach einer unkomplizierten manuellen Plazentalösung wird abschließend noch einmal eingegangen und die Uteruswand auf eventuelle Reste untersucht. Der Uterus sollte sich unter fortgesetzter intravenöse Gabe von Uterotonika deutlich kontrahieren. Danach erfolgt die gründliche Inspektion von Zervix, Vagina und Damm. Durch die manuelle Lösung kann ein Zervixriss entstehen, ein bestehender Damm- bzw. Scheidenriss vergrößert werden und eine bei der Geburt des Kindes angelegte Episiotomie weiterreißen.
Für die Plazentaretention besteht bei erneuter Schwangerschaft ein erhebliches Wiederholungsrisiko von >30 % (Weeks 2008).

Unvollständige Plazenta

Die gründliche Inspektion der Plazenta ist eine Selbstverständlichkeit, ein entsprechender Tisch und gute Beleuchtung sind dafür Voraussetzung. Die fetale Seite soll v. a. auf mögliche aberrante Gefäße hin untersucht werden, da diese auf eine zurückgebliebene Nebenplazenta hinweisen können. Die maternale Seite ist auf unvollständige Areale hin zu begutachten, da gelegentlich Anteile von Kotyledonen oder ganze Kotyledone im Uterus zurückbleiben können.
Beim Verdacht auf eine unvollständige Plazenta ist eine Ultraschallkontrolle sinnvoll und im Zweifel nachzutasten. Zuvor kann man sich anhand der Ultraschalleintragungen im Mutterpass der ursprünglichen Plazentalokalisation vergewissern. Hierbei wird prinzipiell wie bei der Lösung einer retinierten Plazenta vorgegangen, wobei der Zervikalkanal für den Anfänger ohne die Leitstruktur der Nabelschnur manchmal schwieriger zu finden ist.
Das Cavum uteri ist systematisch auszutasten, Plazentareste fühlen sich auf der Oberfläche der Uteruswand als fleischig-zottig tastbare Gewebereste an. Sie sind durch schabende Bewegungen der Fingerkuppen oder durch Fassen zwischen Daumen und Zeigefinger zu lösen. Eine vorsichtige Nachkürettage mit der breiten Kürette nach Bumm kann bei gut tonisiertem Uterus unternommen werden und Gewebeanteile zum Vorschein bringen, die mit der Hand nicht gelöst werden konnten. In den meisten Fällen kann aber auf die Nachkürretage verzichtet werden, um später einer uterinen Amenorrhö durch forciertes Abtragen des Endometriums vorzubeugen.
Zur Vermeidung einer Uterusperforation kann die ultraschallgesteuerte Kürettage empfohlen werden. Hierbei wird unter transabdominaler Ultraschallsicht das Cavum uteri und die eingeführte Kürette während des Eingriffs beobachtet. Ein abschließendes Ultraschallbild nach der Operation dokumentiert das regelrecht entleerte Kavum ohne Residuen.
Bei einer tiefen plazentaren Implantationsstörung (Placenta accreta, increta, percreta; Abschn. 5.2 und 5.3) können manuelle bzw. instrumentelle Ausräumungsversuche scheitern. In diesen Fällen bzw. bei bereits präpartal vordiagnostizierten Fällen ist das Belassen der gesamtem Plazenta bzw. das Belassen von Plazentateilen im Uterus möglich, sofern keine verstärkte Blutung auftritt oder eine Blutung nicht mit anderen Maßnahmen (z. B. Embolisation) beherrschbar wird. Inzwischen bestehen Erfahrungen mit dem konservativen Vorgehen, wo die spätere Plazentageburt teils nach Wochen und Monaten stattfand. Die größte Gefahr dieses Vorgehens besteht in einer Wochenbettinfektion bzw. plötzlichen vaginalen Blutung. Daher erfordert dieses Vorgehen eine hohe Compliance der Patientin, eine engmaschige Überwachung mit häufigen Ultraschallkontrollen und eine evtl. mehrwöchige Antibiotikapropylaxe. Regelmäßige Abstrichentnahmen im Bereich der Zervix und die Kontrolle der maternalen Blutparameter sind dringend empfohlen. Der Nutzen einer systemischen Behandlung mit Methotrexat über mehrere Wochen wird ebenfalls diskutiert.

AIP (abnorm invasive Plazenta)

Im Uterus ohne Vorschädigung sorgt eine intakte Deziduaschicht für eine problemlose Lösung der Plazenta nach der Geburt des Kindes. Jede Vorschädigung des Endometriums begünstigt eine unvollständige Entwicklung der Dezidua. Spontanaborte, Schwangerschaftsabbrüche und diagnostische Kürettagen in der Anamnese, Narben nach Operationen am Uterus, besonders nach Sectio, manuelle Plazentalösungen nach früheren Geburten und vorausgegangene Endomyometritiden prädisponieren zu einem invasiven Wachstum des Trophoblasten in das Myometrium. In den letzten Jahren wird durch die weltweite Zunahme der Schnittenbindungen eine drastische Zunahme der Patientinnen mit invasivem Plazentawachstum beobachtet (Chantraine und Langhoff-Roos 2013).

Placenta accreta

2/3 aller Fälle von Placenta accreta treten bei einer Placenta praevia auf, und ca. 10 % der Fälle mit einer Placenta praevia werden durch ein invasives Wachstum der Plazenta kompliziert. Wesentliche prädisponierende Faktoren sind bestehende Narben einer oder mehrerer Kaiserschnitte (Oyelese und Smulian 2006). Die tiefe anteriore Vorderwandplazenta nach vorausgegangener Sectio stellt ein besonderes Risiko dar.
Da die Placenta praevia ohnehin eine Sectioindikation darstellt, sollte im Zuge der sonographischen Untersuchungen die Plazenta hinsichtlich einer invasiven Implantationsstörung beurteilt werden. Bei der Placenta praevia ist v. a. der Vaginalultraschall mit oder ohne Farbkodierung richtungsweisend, da mit dessen Hilfe der intensive und turbulente Blutfluss von der Plazenta in Richtung des uterinen und zervikalen Gewebes dargestellt werden kann. Steht kein Farbdopplergerät zur Verfügung, so können große Lakunen („schwarze Seen“, „Schweizerkäselöcher“) in dem Bereich der Plazenta, der dem Myometrium dicht anliegt, als Warnhinweis gelten. Ebenso ist das Fehlen einer retroplazentaren echoarmen Zone zwischen Plazenta und Myometrium und stattdessen ein direkter unregelmäßiger Übergang von Plazentazotten in die Uteruswand hinweisend (Timmermans et al. 2007). Eine deutliche Erhöhung des maternalen Serum-AFP kann als weiterer Hinweis dafür gelten, dass die Schranke zwischen fetaler und maternaler Zirkulation im Bereich der Trophoblastinvasion insuffizient ist.
Die Verdachtsdiagnose muss eine entsprechende Aufklärung der Patientin und Operationsplanung zur Konsequenz haben, da das Risiko für eine intraoperative Blutung und das Sectiohysterektomie risiko steigen. Des Weiteren ist die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten und FFP sowie weiterer Blutprodukte nötig. Ein anästhesiologisches Konsil sollte erfolgen und ein erfahrenes Operationsteam bereitstehen.

Placenta increta und Placenta percreta

Reicht das Trophblastgewebe tief ins Myometrium hinein, spricht man von einer Placenta increta, erreicht die Plazenta die Serosa des Uterus bzw. das viszerale Peritoneum oder dringt die Plazenta gar bis in umgebende Organe wie z. B. der Harnblase oder dem Darm ein, so spricht man von einer Placenta percreta. Entsprechend kann eine Hämaturie, häufiger ein Zeichen eines Harnwegsinfektes oder Nierensteins einer Schwangeren, auch einmal ein Hinweis für eine lebendbedrohliche plazentare Implantationsstörung sein. Auch wurden spontane Uterusrupturen im 2.–3. Trimenon am wehenfreien Uterus mit fatalem maternalem und fetalem Ausgang beschrieben.
Bei der Placenta percreta infiltriert das Trophoblastgewebe oft schon früh in der Schwangerschaft durch den Bereich einer Sectionarbe in Richtung Blasendach. Die Verdachtsdiagnose einer Placenta percreta kann heute mittels abdominalem und transvaginalem Ultraschall gestellt werden. Die hochauflösende 2D-Technologie mit Farbdopplermodus ist sowohl der 3D- als auch der MRT-Diagnostik überlegen (Berkley und Abuhamad 2013).
Bei sonographischem Verdacht auf eine Placenta percreta mit Blaseninfiltration ist eine Zystoskopie zu empfehlen. Die unvermeidliche Sectio sollte im Beisein eines urologisch kundigen Operateurs erfolgen, der die evtl. nötige Blasenteilresektion vornimmt. Bei ausgedehnten transmuralen Implantationsstörungen, insbesondere im Bereich der Uterusvorderwand (z. B. Placenta percreta) kann unter der Uterusserosa Plazentagewebe großflächig oder fokal durchschimmern, dabei sind großlumige subseröse Gefäße und Lakunen sichtbar (Abb. 3).
Bei unvorhergesehenen ausgedehnten plazentaren Implantationsstörungen sind verschiedene Vorgehensweisen möglich. Einerseits kann eine Sectiohysterektomie, insbesondere bei unstillbarer Blutung aus dem Plazentabett nach Plazentaentfernung, unumgänglich sein. Andererseits kann die Kindsentwicklung unter Umgehung der Plazentahaftstelle (z. B. Fundusquerinzision bei tief sitzender Vorderwand – percreta) und Belassen der Plazenta in utero erfolgen. Bei präoperativ gesicherter Diagnose kann auch eine Hysterektomie nach Kindsentwicklung ohne den Versuch der Plazentalösung vorgenommen werden. Auch eine fokale Uteruswandresektion und ein Belassen des Uterus nach Plazentaentfernung bei lokal begrenzter Lösungsstörung ist eine Methode zur Vermeidung einer Hysterektomie. Gelegentlich reichen auch fokale intrakavitäre Z-Nähte zur Blutstillung bei kleinen Blutungsarealen.
Beim „alternativen Vorgehen“ ohne Hysterektomie mit Belassen der Plazenta folgt nach der Kindsentwicklung die übliche Gabe von Uterotonika, keine manuelle Lösung, sondern das Belassen der Plazenta und ein zweischichtiger Verschluss der Uterotomie mit Einzelknopfnähten (Henrich et al. 2008b).
Grundsätzlich ist dieses exspektative Vorgehen bei belassener Plazenta über mehrere Wochen möglich, und es kann zweizeitig die Spontangeburt der Plazenta erfolgen. Bei postoperativer hämoglobinwirksamer Blutung nach Belassen der Plazenta kann mittels uteriner Embolisation eine Blutstillung erzielt werden. Eine evtl. nötige zweizeitige Hysterektomie nach vorausgegangener Sectio mit partieller Rückbildung kann besser planbar sein und die Operationsmorbidität senken.
Zu den gefürchteten Komplikationen des konservativen Vorgehens mit Belassen der Plazenta gehören Infektionen (Timmermans et al. 2007). Daher ist eine dauerhafte Antibiotikagabe zu diskutieren und eine engmaschige klinische und sonographische Kontrolle indiziert.

Inversio uteri

Die Inversio uteri stellt einen dramatischen geburtshilflichen Notfall dar. Die Prävalenz variiert zwischen 1:5.000 und 1:20.000 Geburten, und sie tritt i. d. R. im Gefolge eines forcierten Zuges an der Nabelschnur bei nicht kontrahiertem Uterus und adhärenter Plazenta auf.
Kurz nach der Geburt kommt es zu einem Ausstülpen des Uterus in die Scheide (inkomplette Inversion) oder darüber hinaus (komplette Inversion). Ursache ist nahezu immer ein Zug an der Nabelschnur in Kombination mit einem abdominalen Druck auf den Uterus. Begünstigt wird die Inversion durch konstitutionelle Faktoren wie z. B. Bindegewebsschwäche, leptosomer Habitus und Uterushypoplasie (Dapunt und Schwarz 1964).
Eine relativ dünne Uteruswand an der Plazentahaftstelle bildet ein „Inversionszentrum“. Eine vollständige Inversio uteri ist eine offensichtliche Diagnose, allerdings kann bei der inkompletten Inversion der Uterus in der Scheide liegen, wo er als diffuse blutige Wundfläche sichtbar ist. Das Geschehen ist sehr schmerzhaft, und in Kombination mit dem Blutverlust führt es rasch zum Schock. Da der klinische Befund sehr schwer zuzuordnen ist, kann auch hier der Kreißsaalultraschall die Diagnostik beschleunigen (Smulian et al. 2013).
Die Therapie besteht in einer raschen, möglichst vollständigen Reposition. Falls die Plazenta noch haftet, wird sie zunächst vom umgestülpten Uterus gelöst. Der Uterus wird dann „wie eine Kegelkugel“ gefasst, komprimiert und durch die Scheide zurückgeschoben, wobei die Überwindung des zervikalen Schnürrings schwierig sein kann. Der Uterus soll so weit ins Becken geschoben werden, bis der Bandapparat maximal gespannt ist. Dabei muss die Hand des Geburtshelfers und teilweise der Unterarm in die Scheide eingeführt werden. Die Gabe von β-Mimetika im Bolus und/oder Atosiban führt zur notwendigen Relaxierung. Ist die Reposition geglückt, muss durch rasche Uterustonsierung mittels Prostaglandin-Infusion eine erneute Inversion vermieden werden. Mechanisch lässt sich eine Wiederholung kurz nach Reposition auch durch die in Abschn. 3.5 beschriebene Tamponade des Uterus oder durch Kompressionsnähte nach Laparotomie verhindern.
Gelingt die Reposition nicht, kommen operative Verfahren zur Anwendung, z. B. die Spaltung des Inversionsrings per Laparotomie.

Zervix-Scheiden-Revision im Anschluss an die Nachtastung

Im Anschluss an eine manuelle Lösung der Plazenta bzw. einer Nachtastung erfolgt die Inspektion der Zervix und der Scheide mittels großer Spekula. Auch zuvor intakte Geburtswege können durch die notwendigen Manipulationen bei der Nachtastung verletzt werden.
Die Revision des Geburtskanals geschieht in der schon für die manuelle Lösung/Nachtastung bestehenden Regionalanästhesie oder Allgemeinnarkose, mit kundiger Assistenz, unter Verwendung von breiten Spekula, und zwar „von oben nach unten“, von der Zervix zum Damm.
Die Zervix wird eingestellt und untersucht. Unmittelbar nach Geburt und Nachtastung macht die Zervix einen unübersichtlichen, „zerklüfteten“ Eindruck. Mit einem Stieltupfer wird sie im Uhrzeigersinn durchgemustert, wobei besonders der bei 6 Uhr gelegene Anteil durch das aus dem Uteruskavum heruntersickernde Blut Schwierigkeiten bei der Beurteilung machen kann. Da auch ein größerer Zervixriss unmittelbar nach einer erfolgreichen Plazentalösung durch die dann erfolgende Kontraktion des Uterus nicht bluten muss, bewährt sich das Durchmustern der Zervix mit Hilfe von zwei gewebeschonenden stumpfen Fasszangen, die im Abstand von 1 cm angebracht werden und mit denen übergreifend im Uhrzeigersinn die Zervix exploriert wird. Gerade der Bereich, in dem evtl. Cerclage-Nähte angebracht waren, ist besonders zu beachten. Wird ein Riss entdeckt, so erfolgt die Adaptation der Wundränder und die Versorgung mit Einzelknopfnähten. Nun beginnt in gleicher Weise mit Spekula die Untersuchung der Scheide auf allfällige Risse. Die Naht erfolgt dann entweder mit Einzelknopfnähten oder fortlaufend.
Wenn die Zeit des Eingriffes – von der manuellen Plazentalösung, Drainage von Hämatomen und Versorgung von Rissen – ungewöhnlich lang gedauert hat und die Frau über mehrere Stunden die Beine auf Stützen in der Steinschnittlagerung hatte, so ist an die Entwicklung eines Kompartmentsyndrom s zu denken, einer potenziell lebensgefährlichen Reperfusionserkrankung nach längerdauernder Ischämie der Beinmuskeln. Postoperative Parästhesien, schmerzhafte und geschwollene Beine, erhöhte Kreatininkinase im Serum sollten Warnhinweise sein. Eventuell sollte auch die MRI eingesetzt werden, weil Muskelödeme bei dieser Bildgebung sehr deutlich werden. Die Therapie erfolgt chirurgisch und besteht in einer Fasziotomie des betroffenen Muskels und in der Prävention eines Nierenversagens, das durch eine Rhabdomyolyse drohen kann (Radosa et al. 2011).

Geburtstraumatisches Hämatom

Hämatom e bilden sich durch die Beschädigung tiefer gelegener Blutgefäße im Zuge der Geburt, wobei das darüberliegende Gewebe gelegentlich intakt bleibt. Die Prävalenz von Hämatomen >4 cm Durchmesser liegt bei ca. 1:1.000 Geburten. In 80 % der Fälle gehen sie von einer Episiotomie aus, in rund 50 % entstehen sie infolge einer vaginaloperativen Geburt (Vakuum, Forceps). Allerdings treten 20 % der Hämatome bei Frauen nach Spontangeburt mit intaktem Damm auf (Lees 2000).
In der Lokalisation unterscheidet man die wesentlich häufigeren Hämatome unterhalb des M. levator ani, die im Bereich der Vulva, des Perineums, paravaginal und in der Fossa ischiorectalis liegen, von den Hämatomen oberhalb des M. levator ani, die sich ins Lig. latum und nach dorsal in den retroperitonealen Raum ausdehnen (Abb. 4).
Während ein Vulvahämatom leicht diagnostiziert werden kann, wird ein paravaginales Hämatom und erst recht ein retroperitoneales Hämatom oft nicht bemerkt, bis sich Hinweise wie Blutdruckabfall und Tachykardie bei unklarem Blutverlust mehren. Während vaginale, rektale und abdominale Untersuchungen bereits Hinweise geben können, wird erst ein bildgebendes Verfahren, und hier eher das CT als der Ultraschall, eine Hämatombildung erkennen lassen.
Die chirurgische Therapie besteht aus der Inzision, Aufsuchen einer möglichen Blutungsquelle, Umstechung des Gefäßes, Ausräumung des Hämatoms, Einlegen einer Drainage und Anbringen eines vaginalen Druckverbandes. Hierzu muss auf jeden Fall ein Dauerkatheter gelegt werden. Hat das Hämatom einen Durchmesser von >5 cm, so wird sich die chirurgische Ausräumung nicht vermeiden lassen.
Bei einer Größe unter 5 cm kann ein konservativer Therapieversuch mit straffer Tamponade der Scheide, Eisbeutel und Heparin-Salben erfolgen. Eine mögliche Größenzunahme darf nicht verkannt werden. Auch hier ist die Miktion nur über einen Dauerkatheter möglich, solange die Scheidentamponade liegt. Mittlerweile liegen auch mehrere Fallberichte vor, die den erfolgreichen Einsatz des Bakri-Ballons nicht im Cavum uteri, sondern bei geburtshilflichen Hämatomen im Vulva- und Vaginalbereich beschreiben (Gizzo et al. 2013b).
Bei jedem Hämatom besteht eine Infektionsgefahr, besonders in der mit Bakterien reich besiedelten Dammregion. Problematisch sind Hämatome in der Tiefe, die postpartal nicht auffallen und deren spätere Symptomatik dann fälschlich dem orthopädischen Formenkreis angelastet wird. Bei jeder Wöchnerin mit ischiasartigen Schmerzen muss auch nach einem möglichen paravaginalen Hämatom gefahndet werden, wobei sich die Computertomographie als diagnostisch besonders zielführend erwiesen hat.
Der bei nicht behandelter Infektion drohende Abszess bewegt sich typischerweise entlang des Lig. latum zum Verlauf des N. ischiadicus. Inzision, Drainage und Entfernung des nekrotischen Gewebes sind unvermeidlich. Die am meisten gefürchtete Komplikation der Abszessbildung in diesem Bereich ist die nekrotisierende Fasziitis, die auch den Tod der Patientin zur Folge haben kann (Gandhi et al. 2009).

Fazit

Cave
Die Plazentareperiode ist die gefährlichste Phase der gesamten Schwangerschaft.
Praxistipp
Wenn es heute auch in gut ausgestatteten Kliniken zu mütterlichen Todesfällen kommt, so ist häufig eine peripartale Blutung die Ursache. Ein Teil dieser Todesfälle wäre vermeidbar, würde auf Warnzeichen der peripartalen Blutung rechtzeitig reagiert und nicht wertvolle Zeit bei der Organisation der Hilfsmaßnahmen verstreichen. Wesentlich für das Beherrschen des Notfalls sind die vorher festgelegte Koordination der Arbeitsabläufe und die Kommunikation zwischen Geburtsmediziner, Hebamme, Blutbankpersonal, Anästhesisten und Radiologen.
In Großbritannien finden MOET-Kurse (Managing Obstetric Emergency and Trauma ) für Geburtsmediziner und Gynäkologen statt, und auch in den Niederlanden ist der Besuch solcher Kurse Voraussetzung für die Qualifikation als Facharzt (Grady et al. 2007). In diesen Kursen hat die Simulation der Behandlungsabläufe des großen Blutungsnotfalls zentrale Bedeutung. Mehrere Studien haben den Nutzen dieser Simulations-Trainingskurse eindrucksvoll gezeigt (Fransen et al. 2012).
Literatur
ACOG (2006) ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 108:1039–1047CrossRef
Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B (2008) Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG 115:1265–1272CrossRefPubMed
Bakri YN, Amri A, Abdul JF (2001) Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 74:139–142CrossRefPubMed
Baskett T (1999) Essential management of obstetric emergencies. Clinical Press, Bristol
Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, Kuklina EV (2012) Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience. Am J Obstet Gynecol 206:63–68PubMed
Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A (2011) Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev CD007412
Berkley EM, Abuhamad AZ (2013) Prenatal diagnosis of placenta accreta: is sonography all we need? J Ultrasound Med 32:1345–1350CrossRefPubMed
B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M (2006) A Textbook of Postpartum Haemorrhage - a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Sapiens Publications, Duncow
Bonnar J (2000) Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 14:1–18CrossRefPubMed
Bose P, Regan F, Paterson-Brown S (2006) Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 113:919–924CrossRefPubMed
Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, Harper A, Hulbert D, Lucas S, McClure J, Millward-Sadler H, Neilson J, Nelson-Piercy C, Norman J, O'Herlihy C, Oates M, Shakespeare J, de Swiet M, Williamson C, Beale V, Knight M, Lennox C, Miller A, Parmar D, Rogers J, Springett A (2011) Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The eighth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. BJOG 118(Suppl 1):1–203PubMed
Chantraine F, Langhoff-Roos J (2013) Abnormally invasive placenta – AIP. Awareness and pro-active management is necessary. Acta Obstet Gynecol Scand 92:369–371CrossRefPubMed
Dapunt O, Schwarz P (1964) Inkomplette puerperale Uterusinversion mit konsekutiver Hypofibrinogenämie. Wien Klin Wochenschr 76:588–595PubMed
Desai M, Phillips-Howard PA, Odhiambo FO, Katana A, Ouma P, Hamel MJ, Omoto J, Macharia S, van Eijk A, Ogwang S, Slutsker L, Laserson KF (2013) An analysis of pregnancy-related mortality in the KEMRI/CDC health and demographic surveillance system in western Kenya. PLoS One 8:e68733PubMedCentralCrossRefPubMed
Dupont C, Rudigoz RC, Cortet M, Touzet S, Colin C, Rabilloud M, Lansac J, Harvey T, Tessier V, Chauleur C, Pennehouat G, Morin X, Bouvier-Colle MH, Deneux-Tharaux C (2014) Incidence, étiologies et facteurs de risque de l'hémorragie du post-partum: étude en population dans 106 maternités françaises. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 43(3):244–253CrossRef
Fransen AF, van de Ven J, Merien AE, de Wit-Zuurendonk LD, Houterman S, Mol BW, Oei SG (2012) Effect of obstetric team training on team performance and medical technical skills: a randomised controlled trial. BJOG 119:1387–1393CrossRefPubMed
Gandhi P, Singh S, Farkas A (2009) Group B streptococcal necrotising fasciitis following normal vaginal delivery. J Obstet Gynaecol 29:554CrossRefPubMed
Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS, Di GS, Breda E, Fagherazzi S, Noventa M, D'Antona D, Nardelli GB (2013a) Fertility rate and subsequent pregnancy outcomes after conservative surgical techniques in postpartum hemorrhage: 15 years of literature. Fertil Steril 99:2097–2107CrossRefPubMed
Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS, Di GS, D'Antona D, Battista NG (2013b) Bakri balloon in vaginal-perineal hematomas complicating vaginal delivery: a new therapeutic approach. J Low Genit Tract Dis 17:125–128CrossRefPubMed
Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G, Lange I, Birch C, Rosengarten A, Jarrell J, Ross S (2008) Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Gynecol 111:732–738CrossRefPubMed
Grady K, Howell C, Cox C (2007) Managing obstetric emergencies and trauma. 2. Aufl. Cambridge University Press, Cambridge
Hardeman S, Decroisette E, Marin B, Vincelot A, Aubard Y, Pouquet M, Maubon A (2010) Fertility after embolization of the uterine arteries to treat obstetrical hemorrhage: a review of 53 cases. Fertil Steril 94:2574–2579CrossRefPubMed
Henrich W, Surbek D, Kainer F, Grottke O, Hopp H, Kiesewetter H, Koscielny J, Maul H, Schlembach D, von Tempelhoff GF, Rath W (2008) Diagnosis and treatment of peripartum bleeding. J Perinat Med 36:467–478PubMed
Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM (2008) Misoprostol for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 22:1025–1041CrossRefPubMed
Hundley VA, Avan BI, Sullivan CJ, Graham WJ (2013) Should oral misoprostol be used to prevent postpartum haemorrhage in home-birth settings in low-resource countries? A systematic review of the evidence. BJOG 120:277–285CrossRefPubMed
Husslein PW (1997) Postpartale Blutungen. Gynakologe 30:769–774CrossRef
Ibrahim SM, Mustafa E, Louon A (2008) Postpartum severe sinus bradycardia following methylergonovine administration. J Int Med Res 36:1129–1133CrossRefPubMed
Katesmark M, Brown R, Raju KS (1994) Successful use of a Sengstaken-Blakemore tube to control massive postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 101:259–260CrossRefPubMed
Katz MD, Sugay SB, Walker DK, Palmer SL, Marx MV (2012) Beyond hemostasis: spectrum of gynecologic and obstetric indications for transcatheter embolization. Radiographics 32:1713–1731CrossRefPubMed
Khan RU, El-Refaey H, Sharma S, Sooranna D, Stafford M (2004) Oral, rectal, and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Obstet Gynecol 103:866–870CrossRefPubMed
Krapp M, Axt-Fliedner R, Berg C, Geipel A, Germer U, Gembruch U (2007) Clinical application of grey scale and colour Doppler sonography during abnormal third stage of labour. Ultraschall Med 28:63–66CrossRefPubMed
Laas E, Bui C, Popowski T, Mbaku OM, Rozenberg P (2012) Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 207:281–287CrossRefPubMed
Lees C (2000) Operative interventions in obstetrics. In: Campbell S, Lees C (Hrsg) Obstetrics by ten teachers. Arnold, London, S 282–302
Lier H, Rath W (2011) Aktuelle interdisziplinäre Handlungsempfehlungen bei schweren peri(post)-partalen Blutungen (PPH). Geburtsh Frauenheilkd 71:577–588CrossRef
Lin Y, Moltzan CJ, Anderson DR (2012) The evidence for the use of recombinant factor VIIa in massive bleeding: revision of the transfusion policy framework. Transfus Med 22:383–394PubMedCentralCrossRefPubMed
Loudon I (1992) Death in childbirth. An international study of maternal care and maternal mortality (1850–1950). Oxford University Press, Oxford
Matsubara S, Yano H, Ohkuchi A, Kuwata T, Usui R, Suzuki M (2013) Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand 92:378–385CrossRefPubMed
McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. 2004. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev CD000201
Merrick K, Jibodu OA, Rajesh U (2013) The difficult PPH: experience of combined use of B-Lynch brace suture and intrauterine Bakri balloon in York hospital, UK. J Obstet Gynaecol 33:314–315CrossRefPubMed
Moertl MG, Friedrich S, Kraschl J, Wadsack C, Lang U, Schlembach D (2011) Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given as intravenous bolus on women undergoing caesarean delivery: a randomised trial. BJOG 118:1349–1356CrossRefPubMed
Oyelese Y, Smulian JC (2006) Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 107:927–941CrossRefPubMed
Panda B, Laifer S, Stiller R, Kleinman G (2009) Primary atony of the lower uterine segment as a distinct cause of early postpartum haemorrhage: a case series and management recommendations. J Obstet Gynaecol 29:628–632CrossRefPubMed
Peitsidis P, Kadir RA (2011) Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother 12:503–516CrossRefPubMed
PPH-Konsensusgruppe D-A-CH Algorithmus (2013) Postpartale Blutung – Handlungsalgorithmus www.​postpartum-hemorrhagecom
Radosa JC, Radosa MP, Sutterlin M (2011) Acute lower limb compartment syndrome after Cesarean section: a case report. J Med Case Rep 5:161PubMedCentralCrossRefPubMed
Rath W (2012) Rekombinanter Faktor VIIa (rVIIa). Frauenarzt 53:334–342
Saito K, Haruki A, Ishikawa H, Takahashi T, Nagase H, Koyama M, Endo M, Hirahara F (2007) Prospective study of intramuscular ergometrine compared with intramuscular oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Res 33:254–258CrossRefPubMed
Schmid BC, Rezniczek GA, Rolf N, Saade G, Gebauer G, Maul H (2013) Uterine packing with chitosan-covered gauze for control of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 209:225.e1CrossRef
Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M (2003) Identifying risk factors for peripartum cesarean hysterectomy. A population-based study. J Reprod Med 48:622–626PubMed
Sheldon WR, Durocher J, Winikoff B, Blum J, Trussell J (2013) How effective are the components of active management of the third stage of labor? BMC Pregnancy Childbirth 13:46PubMedCentralCrossRefPubMed
Shevell T, Malone FD (2003) Management of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 27:86–104CrossRefPubMed
Smulian JC, Defulvio JD, Diven L, Terrazas JL (2013) Sonographic findings in acute uterine inversion. J Clin Ultrasound 41:453–456CrossRefPubMed
Su LL, Chong YS, Samuel M (2012) Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 4:CD005457PubMed
Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ (2007) Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv 62:529–539CrossRefPubMed
Weeks AD (2008) The retained placenta. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 22:1103–1117CrossRefPubMed
Yoong W, Ridout A, Memtsa M, Stavroulis A, Aref-Adib M, Ramsay-Marcelle Z, Fakokunde A (2012) Application of uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade ('uterine sandwich') for postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 91:147–151CrossRefPubMed
Zimmerman R (2012) Handbuch Geburtshilfe. 2. Aufl. Eigenverlag, Zürich