Die Geburtshilfe

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Publiziert am: 04.03.2024

Pathologische Geburt und vaginal-operative Entbindung

Verfasst von: Anna M. Dückelmann, Karim D. Kalache, H. Hopp und Frank Reister

Prophylaxe, Diagnose und Therapie von Störungen des Geburtsverlaufes (Dystokie) gehören zu den zentralen geburtsmedizinischen Aufgaben. Das Kapitel gliedert sich nach pathogenetischen wie auch praktisch wichtigen Problemstellungen. Die Störungen des Geburtsverlaufes gruppieren sich um die Faktoren ineffizienter Wehen, Anomalie der Geburtswege und Besonderheiten des Kindes.

Eine instrumentelle Entbindung ist zur Beseitigung einer akuten fetalen Bedrohung, eines Geburtsstillstandes oder aus mütterlicher Indikation in der Austrittsperiode indiziert. Voraussetzung für eine erfolgreiche Durchführung ist die exakte Bestimmung von Haltung, Einstellung und Höhenstand des kindlichen Kopfes. Die zusätzliche sonografische Diagnostik erhöht die Zuverlässigkeit. Die Vakuumextraktion hat die Zangenentbindung weitgehend verdrängt. Die instrumentelle Entbindung bedingt gegenüber der Sectio eine geringere Morbidität der Mutter und führt nicht zu einer zusätzlichen fetalen Risikoerhöhung.

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Pathologische Geburt1
Vaginal-operative Entbindung

Pathologische Geburt¹

Dystokien

Dystokie ist ein anderer Begriff für pathologische Geburt. Dystokie umfasst der ursprünglichen Bedeutung nach alle Störungen einer Geburt (gr. τοκος = das Gebären). Gelegentlich wird in der Fachliteratur mit Dystokie eine Störung des Geburtsverlaufes als Folge ineffizienter Wehen bezeichnet. Im ursprünglichen Sinne wird der Terminus Dystokie als gestörter Geburtsverlauf ohne Bezug zu einer spezifischen Ursache gebraucht; kausal zugeordnete Störungen werden entsprechend präzisiert, z. B. Wehendystokie, Zervixdystokie, Weichteildystokie.

Hinter einer Ineffizienz der Wehen steht eine Vielzahl möglicher Ursachen. Dies ist beispielhaft für die Interdependenz potenzieller Störfaktoren einer Geburt. Ineffiziente Wehen führen sehr häufig zu protrahierten Geburtsverläufen. Diesen kommt, unabhängig von der primären Ursache, eine so hohe Bedeutung im Hinblick auf die mütterliche und kindliche Morbidität zu, dass darauf gesondert eingegangen wird.

Dystokien können im umfassenden Sinne des Wortes unterteilt werden in

mütterliche Faktoren (uterine Dystokie mit Wehendystokie, Zervixdystokie, Weichteildystokie, verengtes Becken),

kindliche Faktoren (abnorme Größe, Fehlbildungen) und

kombiniert mütterlich-kindliche Faktoren (Kopf-Becken-Missverhältnis).

Wehendystokie (ineffiziente Wehen)

Unter dem Begriff der ineffizienten Wehen oder ineffizienten Uterusaktivität werden verschiedene Typen der Wehenstörungen zusammengefasst, die Ursache eines zu geringen Geburtsfortschritts sein können. Der Zusammenhang mit der protrahierten Geburt und der mit ihr verbundenen mütterlichen und kindlichen Morbidität ist eng.

Wehenstörungen sollten nur dann therapeutisch angegangen werden, wenn sie mit einem protrahierten Geburtsfortschritt oder einer Gefährdung des Fetus einhergehen.

Für die uterine Hypoaktivität sind eine Wehenfrequenz von weniger als 2 pro 10 min und eine Druckamplitude von weniger als 30 mm Hg charakteristisch. Der Grundtonus ist meistens normal (< 15 mm Hg). Wird eine Quantifizierung der Wehenaktivität in Montevideo-Einheiten (ME) vorgenommen (Produkt aus mittlerer Kontraktionsamplitude und Wehenzahl pro 10 min), so beträgt sie weniger als 100 ME.

Diese primär oder sekundär auftretende Wehenschwäche kann Folge einer Uterusüberdehnung bei Mehrlingen, Polyhydramnion, übergewichtigen Kindern, Pluriparität, zu langem Geburtsverlauf und der Erschöpfung des Uterus wegen mechanischer Hindernisse sein oder durch zentral wirksame Analgetika verursacht werden.

Bei der hypertonen Motilität übersteigt der Basaltonus (intrauterine Tokografie) den Wert von 15 mm Hg und beeinträchtigt damit den uterinen Blutfluss im venösen Niederdruckbereich, was zu einer Bedrohung des Fetus führt. Dabei beträgt die Aktivität des Uterus weniger als 100 ME und ist damit ineffizient. Häufigste Ursache ist eine Überdosierung von Wehenmitteln. Sie kann aber auch Folge einer zervikalen Dystokie sein.

Die hypertone Motilität lässt sich vermuten, wenn der Muttermund bei der vaginalen Untersuchung während einer Wehe enger wird („Blendenmechanismus“).

Von Inkoordination der Wehen wird bei einer Umkehr des dreifach absteigenden Gradienten der Uteruskontraktion oder bei einer multifokalen Erregungsbildung gesprochen. Vollständige Inversionen des dreifach absteigenden Gradienten sind sehr selten, partielle Formen häufiger. Klinisch entsteht der Verdacht bei anhaltend schmerzhaften Wehen ohne Eröffnung des Muttermundes.

Multifokale Erregungsbildungen kommen durch eine Schrittmachertätigkeit sowohl in der linken wie in der rechten Fundushälfte oder durch Schrittmacheraktivitäten in verschiedenen Segmenten des Uterus zustande. Einen Spezialfall stellen regelmäßige Verdoppelungen („coupling of uterine contractions“, Kamelwehen) dar, die mit zunehmendem Geburtsfortschritt allerdings seltener werden.

Ätiologie, Pathophysiologie, Pathogenese

Die Ursache für Wehendystokien ist unklar. Diskutiert wird eine schlechtere Ansprechbarkeit des Myometriums auf Oxytozin infolge metabolischer Azidose bei länger dauernder Aktivität. Eine genetische Prädisposition konnte für bestimmte Dystokieformen gezeigt werden. So können Wehendystokien als Folge bestimmter Weichteilstrukturen auftreten, und ein hoher Kollagen- und Hyaluronsäuregehalt der Zervix ist mit protrahierten Geburtsverläufen assoziiert.

Das Alter der Mutter und die Schwangerschaftsintervalle können die Geburtsdauer beeinflussen. Der Bedarf an Wehenmitteln, die Länge der Austrittsperiode und die Raten an abdominal- und vaginal-operativen Eingriffen nehmen über die gesamte Dauer des reproduktiven Alters zu.

Zentral wirksame Analgetika können in hoher Dosierung und in Kombination mit Antihistaminika die Latenzphase verlängern. In der Aktivphase wurde eher eine Steigerung der uterinen Aktivität bei niedriger Dosierung festgestellt.

Regionalanalgesien führen zu wesentlich besserer Schmerzlinderung. Wird eine Regionalanästhesie vor der Aktivphase der Geburt angelegt, kommt es im Vergleich zu systemisch applizierten Analgetika zu einer Verkürzung der Eröffnungsperiode bei unveränderter Sectiorate. Allerdings sind Regionalanästhesien auch signifikant häufiger mit einer verlängerten Austrittsperiode, mit Einstellungsanomalien und vaginal-operativen Entbindungen assoziiert (RCOG 2011).

Die Geburtenanamnese hat eine gewisse Bedeutung als Prognosefaktor einer Wehendystokie.

Diagnose

Die Diagnose stützt sich auf die klinische und apparative Überwachung einer Geburt.

Die Dynamik von Muttermundseröffnung und Tiefertreten des vorangehenden Teils lässt sich mit dem Weg-Zeit-Partogramm nach Friedman (1978) gut darstellen (Abb. 5 im Kap. „Normale Geburt“).

Mit der externen Tokografie können Frequenz, Rhythmus und Dauer der Wehen beurteilt werden.

Die Wehendystokie kann in den verschiedenen Geburtsphasen zum verzögerten Geburtsfortschritt führen (s. unten).

Klinisches Management

Zu den etablierten Therapieansätzen der ineffizienten Wehen gehören neben allgemein unterstützenden Maßnahmen die medikamentöse Wehenstimulation und die Amniotomie. Zusätzlich ist für eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr zu sorgen, bei protrahierten Geburten auch als Infusion physiologischer Kochsalz- oder Ringer-Lösungen. Die Freigabe der Flüssigkeitsaufnahme hat zur Prävention der Exsikkose geführt, zur Ketoazidoseprävention kann die Schwangere mit einem geringen Risiko für Geburtskomplikationen nach ihrem Bedürfnis leichte Mahlzeiten zu sich nehmen (DGGG 2020a, b, 2021a).

Für die Prävention eines protrahierten Geburtsverlaufs haben sich Vorbereitungskurse auf die Geburt und soziale Unterstützung im Sinne des Abbaus von Ängsten und Schmerzen bewährt. Die aufrechte Körperhaltung und das Umhergehen erleichtern erfahrungsgemäß den Umgang mit dem Wehenschmerz. Der erwartete günstige Einfluss auf die Geburtsdauer ließ sich nicht nachweisen, aber gegenüber der Rückenlage sind die aufrechte Haltung und die Seitenlage in der Austrittsperiode mit einer Reduktion von vaginal-operativen Entbindungen assoziiert. Eine effektive Schmerztherapie soll angeboten werden (DGAI 2020). Der Geburtsfortschritt wird durch eine permanente persönliche Betreuung durch eine Begleitperson positiv beeinflusst. Das unterstreicht die Bedeutung der mitteleuropäischen Idealvorstellung von der Permanenz einer persönlich zugeteilten Hebamme. Allerdings war der positive Einfluss besonders ausgeprägt, wenn die Begleitperson nicht zum medizinischen Personal gehörte.

Therapie der ineffizienten Wehen

Für die Therapie der protrahierten Latenzphase existiert bis heute kein überzeugendes Konzept. Bis zu einer Muttermundseröffnung auf 6 cm kann zugewartet werden. Empfohlen werden Bewegung, Hydrierung, Massagen, Entspannungsbäder oder ein Darmeinlauf. Die stationäre Aufnahme kann aus unterschiedlichen Gründen notwendig werden, u. a. wegen maternaler Schmerzen oder Erschöpfung (ACOG 2019). Neben der ineffektiven Wehen kommen ursächlich regelwidrige Einstellungen des fetalen Schädels und ein Kopf-Becken-Missverhältnis in Frage (s. unten).

Amniotomie

Bei Verdacht auf protrahierten Geburtsverlauf in der Eröffnungsphase sollte bei intakter Fruchtblase eine Amniotomie in Erwägung gezogen werden. Die Gebärende sollte darüber aufgeklärt werden, wie diese durchgeführt wird und dass dies zu verstärkten Wehen und einer schnelleren Geburtsbeendigung führen kann.

Nach Diagnose eines protrahierten Verlaufs sollen eine Amniotomie und eine anschließende vaginale Untersuchung nach 2 h empfohlen werden. Zum Vergleich einer Amniotomie mit einem abwartenden Management gibt es ein systematisches Review aus dem Jahr 1999. Bei Erstgebärenden reduzierte die Amniotomie signifikant die Zeit bis zur Geburt, die Rate an Dystokien, die Rate an Nabelschnurvorfällen und den Anteil an Frauen, deren Wehen als nicht erträglich bezeichnet wurde. Bei Mehrgebärenden ist die Evidenz nur limitiert, auch wenn die Zeit bis zur vollständigen Muttermundöffnung signifikant reduziert war (DGGG 2021a).

Die Amniotomie ist bis zum Ende der Eröffnungsperiode bzw. der Aktivphase als eine Intervention mit Indikationsbedarf anzusehen.

Als Einfluss der routinemäßigen frühen Amniotomie konnten in einer Metaanalyse die Verkürzung der Geburtsdauer, der geringere Verbrauch von Oxytozin und ein besserer 5-min-Apgar-Wert nachgewiesen werden, der Befund häufigerer Herzfrequenzalterationen zeigte sich konsistent, allerdings ohne Beeinflussung der Sectiorate, und die mütterliche Infektmorbidität war erhöht (Wei 2013; de Vivo et al. 2020).

Die Kombination von frühzeitiger Amniotomie und Applikation von Oxytozin soll nicht routinemäßig angewendet werden.

Wehenstimulation mit Oxytozin

Im Zentrum der medikamentösen Behandlung ineffizienter Wehen steht das synthetische Oxytozin. Die Indikation für eine Wehenstimulation ergibt sich in der Aktivphase und der Austrittsperiode aus der Diagnose eines protrahierten Verlaufs bei zu geringer Uterusaktivität.

Die Beurteilung des Geburtsfortschritts ist in der geburtshilflichen Routine entscheidend für die Indikation einer Wehenstimulation.

Extern zugeführtes Oxytozin erhöht zuerst die Wehenfrequenz und dann die Druckamplitude. Es ist so zu dosieren, dass eine effektive Uterusaktivität erreicht wird. Mit der weiteren Steigerung der Oxytozindosis kommt es zu einem Anstieg des Basaltonus, zu einer Erhöhung der Wehenfrequenz und zu einer abnehmenden Druckamplitude. Die Überstimulation führt so zur Verminderung der Effektivität der Uterusaktivität und zeitabhängig zu schweren Versorgungsstörungen des Kindes.

Kontraindikationen sind: mechanisches Geburtshindernis, abnorme Lage des Kindes, Placenta praevia, Vasa praevia, Vorliegen der Nabelschnur, Status nach Sectio mit korporalem Längsschnitt oder Status nach Myomektomie mit Eröffnung des Uteruskavums, ein aktiver Herpes genitalis, Pathologie der Beckenanatomie oder ein invasives Zervixkarzinom (ACOG 2003).

Da fetale Gefährdungen oder Wehenstörungen schon bald nach Beginn einer Oxytozintherapie auftreten können, ist die frühzeitige und anhaltende Überwachung von Mutter und Kind unerlässlich.

Zur Überwachung des fetalen Zustands und der Uterusaktivität wird die externe Kardiotokografie empfohlen (DGGG 2021a).

Für den Einsatz von Oxytozin zur Behandlung ineffizienter Wehen wurden zahlreiche Dosierungsschemata entwickelt. Sie variieren in Bezug auf die Initialdosis, die Dosissteigerung und die Zeitintervalle (Tab. 1). Die uterine Reaktion auf Oxytozin ist abhängig von vorbestehender uteriner Aktivität und Sensitivität, Parität, Gestationsalter und Muttermundsweite. Aus diesen Beobachtungen hat sich aber kein Reaktionsprofil für die individuelle Dosisfindung ergeben. Die Oxytozinapplikation erfolgt in einer elektrolythaltigen Infusionslösung (entweder Ringer-Laktat oder physiologische Kochsalzlösung) mit 1 E Oxytozin pro 100 ml Trägerlösung. Glukoseinfusionen sind wegen des Risikos von mütterlichen und kindlichen Hyponatriämien zu vermeiden.

Tab. 1

Wehenstimulation mit Oxytozin: Beispiele für niedrig und hoch dosierte Schemata. (Nach ACOG 2009)

Schema	Anfangsdosis (mE/min)	Dosissteigerung (mE/min)	Intervall (min)
Niedrig dosiert	0,5–2	1–2	15–40
Hoch dosiert	6	3–6	15–40

Die Hochdosisschemata stimulieren das Myometrium effizienter und führen zu kürzeren Geburtszeiten bei gleicher Sectiorate, allerdings kommt es zu höheren Überstimulationsraten mit assoziierten Änderungen der fetalen Herzfrequenz. Wegen der verminderten Sensitivität gegenüber Oxytozin bei protrahierten Verläufen in der Eröffnungs- und Austrittsperiode empfiehlt sich in diesen Situationen die hohe Dosierung. Allerdings wird von der RCOG (2011) zur äußersten Vorsicht bei der Anwendung von Oxytozin bei Mehrgebärenden in der Austrittsperiode geraten und vor einem routinemäßigen Einsatz von Oxytozin in der Austrittsperiode bei Erstgebärenden mit Periduralanästhesie gewarnt. Oxytozin soll nur über wenige Stunden verabreicht werden (ACOG 2003).

Die Diskussion um Hoch- und Niedrigdosisschemata ist nicht abgeschlossen. Treffend wird die Problematik mit folgender Aussage charakterisiert:

Es brauche „mehr Zeit, nicht mehr Oxytozin“, sobald palpatorisch als kräftig beurteilte Uteruskontraktionen erreicht werden.

Unbestritten sind aber die große Bedeutung des frühzeitigen Erkennens eines sich abzeichnenden protrahierten Geburtsverlaufs und der frühzeitige Einsatz von Oxytozin bei ineffektiven Wehen zugunsten von Mutter und Kind.

Nebenwirkungen von Oxytozin sind Überstimulation des Myometriums (Übersicht), Hyponatriämie, „fetal distress“, vorzeitige Plazentalösung und Uterusruptur. Die Nebenwirkungen von Oxytozin sind v. a. dosisabhängig.

Zeichen der Überstimulation

> 5 Wehen/10 min

Kontraktionsdauer ≥ 2 min

Wehenpausen < 1 min

Bei adäquater Überwachung kann jedoch unabhängig vom gewählten Dosierungsschema auf eine Überstimulation rechtzeitig und effektiv reagiert werden.

Zur Behandlung der Überstimulation wird die Oxytozinzufuhr unterbrochen, Sauerstoff über eine Maske gegeben und die Gebärende in Seiten- oder Trendelenburg-Lagerung gebracht; zusätzlich kann bei Hinweisen auf „fetal distress“ eine Notfalltokolyse mit einem β-Mimetikum (z. B. Fenoterol 12,5–25 μg i. v. oder Hexoprenalin 5–10 μg i. v.) oder mit Nitroglycerin (0,05–0,1 mg i. v.) erfolgen.

Besondere Aspekte der Wehenstimulation

Der Respekt vor einer unangemessenen Wehenstimulation in Verkennung eines Kopf-Becken-Missverhältnisses war für die Zurückhaltung gegenüber Oxytozin in den vergangenen Jahrzehnten verantwortlich. Diese Zurückhaltung scheint von einer zu häufigen Anwendung abgelöst worden zu sein. Bei Begutachtung von geburtshilflichen Schadensfällen fällt allerdings auf, dass die Grenzwerte der Überstimulation nicht selten in den Hintergrund treten, wenn der erwartete Geburtsfortschritt nicht erreicht wird. Dabei wird übersehen, dass die überstimulierte Uterusaktivität wegen des ansteigenden Basaltonus sogar weniger effektiv ist, während die Störung der Versorgung des Kindes meistens bedrohlich zunimmt.

Bringt die medikamentöse Wehenstimulation nicht den gewünschten Erfolg, kann bei noch hoch stehendem Kopf unmittelbar am Ende einer Wehe und bei Hochlagerung des Beckens die Fruchtblase eröffnet werden, um den ausstehenden Geburtsfortschritt zu erreichen.

Dystokie durch Organpathologie der Geburtswege

Organische Pathologien des Uteruskorpus führen entweder über Störungen der Wehenausbreitung oder mechanisch durch eine Passagebehinderung im isthmischen Bereich zu Dystokien. Für die Zervixdystokien besteht keine einheitliche Klassifikation; organische und funktionelle Ursachen greifen z. T. ineinander. Einzelne Formen kongenitaler vaginaler Septen und erworbene Stenosierungen von Vagina und Vulva können geburtsmechanisch relevante Probleme darstellen.

Uterus

Corpus uteri

Kongenitale Formanomalien des Uterus führen paradoxerweise umso weniger zu Wehendystokien, je ausgeprägter sie sind, d. h., dass bei einem Uterus duplex die Wehenentwicklung kaum gestört ist. Beim Uterus subseptus/septus ist die Frühgeburtlichkeit in der Gruppe der nicht operierten Patientinnen mit 12–33 % deutlich erhöht. Postpartale Blutungen wegen Plazentaretention können auftreten. Ein obstruktives oder rudimentäres Uterushorn birgt eine erhöhte Gefahr einer Uterusruptur und von Plazentaimplantationsstöungen und sollte vor einer Schwangerschaft entfernt werden (DGGG 2020b).

Myome behindern den Geburtsablauf in der Regel nur bei zervikaler Lokalisation. In solchen Fällen ist die abdominale Schnittentbindung unumgänglich.

Retroversion und Retroflexion des Uterus korrigieren sich zu Beginn des 2. Trimenons i. d. R. spontan: Eine Persistenz führt zu Beschwerden wie Harnverhaltung, Schmerzen oder einen Spätabort. Bei persistierender Retroflexion wird die bimanuelle Aufrichtung empfohlen.

Die fixierte Retroflexion sollte bei der modernen Schwangerschaftsvorsorge nicht mehr vorkommen. Sie führt zu einer exzentrischen Lage der Zervix. Der Kopf des Kindes liegt im Fundus uteri im kleinen Becken; die Uterusvorderwand ist massiv überdehnt, die Harnblase ins Abdomen hochgezogen, und die Zervix befindet sich kaum mehr tastbar hinter der Symphyse (hintere Sakkulation). Die Gefahr einer Uterusruptur ist groß; Therapie der Wahl ist die Sectio.

Die Torsion des Uterus im Isthmusbereich ist ein sehr seltenes Geburtshindernis. Die Diagnose wird meist erst bei der abdominalen Schnittentbindung gestellt.

Cervix uteri

Als Zervixdystokie wird eine Situation definiert, bei der trotz guter Wehen die Dilatation der Zervix ausbleibt.

Vernarbungen der Zervix nach Operationen (Konisation, Emmet-Operationen, Cerclagen, totaler Muttermundsverschluss) können die Dilatation behindern. In solchen Fällen kann eine vorsichtige digitale Dilatation versucht werden. Bei protrahierter Eröffnung und hoch stehendem vorangehendem Teil ist die abdominale Schnittentbindung angezeigt.

Als Konglutination wird die Vernarbung des äußeren Muttermundes ohne Trauma in der Anamnese bezeichnet. Auffällig sind eine starke Dehnung des unteren Uterinsegmentes und der Zervix, der äußere Muttermund stellt sich als feine Eindellung dar. Nach einer vorsichtigen Dilatation mit einer Sonde und/oder dem untersuchenden Finger erfolgt die weitere Eröffnung des Muttermundes meist sehr schnell.

Spastische Kontrakturen und ringförmige Konstriktionen können im Bereich des Isthmus bzw. des inneren Muttermundes auftreten („constriction ring“). Die spastische Verformung des unteren Uterinsegmentes kann bei noch fehlender mechanischer Beziehung zum Beckeneingang zu einem persistierenden Hochstand und zur vorzeitigen Beugung des Kopfes (Roederer-Kopfhaltung) führen. Wird der Kontraktionsring zum Hindernis für den Retraktionseffekt der Wehen, kommt es zur Retraktionsstörung. Typisch ist dann die fehlende Anspannung des äußeren Muttermundes während der Wehe.

Die spastische Retraktionsstörung im Bereich der Zervix zeigt im Gegensatz dazu eine spastische Anspannung des Muttermundes mit einer blendenartigen Verengung bei Einsetzen der Wehe. Ein Therapieversuch mit Spasmolytika, lokal oder i. v., kann durchgeführt werden.

Bei der indirekten Zervixdystokie kommt es zum Einklemmen der vorderen Muttermundslippe zwischen kindlichem Kopf und Symphyse. Die Behinderung der Zirkulation führt zur ödematösen Schwellung der Muttermundslippe. Zur Lösung der Dystokie werden die Beckenhochlagerung oder eine Knie-Ellbogen-Lagerung, unterstützt von einer Kurzzeittokolyse, empfohlen. Zusätzlich kann auch die Reposition in einer Wehenpause und während der nachfolgenden Wehe erfolgen.

Die idiopathische oder hypertone Zervixdystokie tritt selten auf und wird auf einen ungenügenden Kollagenabbau zurückgeführt. Für die Behandlung des biochemisch unreifen Zustands bietet sich die medikamentöse Reifung der Zervix (Prostaglandin-Gel, Laminaria) unter Berücksichtigung der bestehenden Uterusaktivität an.

Weichteile des Geburtsweges

Vagina

Die Vagina duplex stellt kein geburtsmechanisch relevantes Problem dar.

Vaginalsepten werden im Laufe der Schwangerschaft zunehmend elastisch, können digital dilatiert oder zur Seite geschoben werden und müssen nur selten inzidiert (Z-Plastik) bzw. reseziert werden. Grundsätzlich ist eine vaginale Geburt möglich.

Zu beachten ist die Koinzidenz insbesondere der uterinen Anomalien.

Strikturen im oberen Drittel der Vagina, traumatisch oder kongenital bedingt, sind ein Geburtshindernis. Um eine Gefährdung der Mutter zu vermeiden, ist eine elektive Sectio indiziert.

Bei vorangegangener Harninkontinenzoperation, nach Versorgung einer vesikovaginalen oder rektovaginalen Fistel wird eine elektive Sectio empfohlen.

Vulva

Vernarbungen nach Episiotomien, Dammläsionen oder Vulvaoperationen können sich als Passagehindernis erweisen und erfordern in der Regel einen neuen Schnitt.

Zustand nach Dammriss III./IV. Grades

Ein Spontanpartus ist bei Folgeschwangerschaften möglich. Eine elektive Sectio sollte allen Frauen nach Dammriss III. oder IV. Grades angeboten werden, insbesondere Patientinnen mit persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder bei vermuteter fetaler Makrosomie (DGGG 2020c). Im Patientengespräch zur Geburtsplanung ist auf das erhöhte Risiko weiterer anorektaler Verletzungen aufmerksam zu machen, insbesondere, wenn die Patientinnen symptomatisch sind (RCOG 2015a). Ist eine Vaginalgeburt angestrebt und von der Patientin gewünscht, ist eine Episiotomie restriktiv anzuwenden.

Infibulation

Bei schwangeren Patientinnen nach weiblicher Genitalverstümmelung_Beschneidung („female genital mutilation_cutting“, FGM_C) ist – in Abhängigkeit von Form und Ausprägung der Narbenbildung – mit einer erhöhten Inzidenz von schweren geburtshilflichen Komplikationen zu rechnen (Hohlfeld et al. 2005). Die Betreuung von Patientinnen nach FGM_C sollte durch geschultes Personal in spezialisierten Zentren erfolgen. Eine Besprechung der Geburtsleitung wird während der Schwangerschaft dringend empfohlen. Insbesondere im Rahmen der Geburt nach FGM_C Typ III ist die Defibulation (unter Geburt) häufig nicht nur eine Option, sondern eine Notwendigkeit, um schwere Komplikationen zu vermeiden (Okusanya et al. 2017). Kürzlich wurde ein Leitfaden für Hebammen im Umgang mit FGM_C erstellt (Reippainen et al. 2021).

Zu den Komplikationen zählen:
Protrahierte Geburtsverläufe
Postpartale Hämorrhagien
Uterusrupturen
Schwere Geburtsverletzungen
Schlechteres kindliches Outcome
Verlängerte Krankenhausaufenthalte
Häufigere Episiotomien
Erhöhte Sectiorate, evtl. bedingt durch fehlende Erfahrung des medizinischen Personals im Umgang mit Geburten nach FGM (Hohlfeld et al. 2005)

Ovar

Große Ovarialzysten und Ovarialtumoren hemmen den Geburtsfortschritt. Zysten von weniger als 6 cm Durchmesser sind meistens Corpus-luteum-Zysten. Eine operative Entfernung ist erst im 2. Trimenon zu erwägen, wenn sie mehr als 8 cm messen, Symptome verursachen oder von unsicherer Benignität sind.

Sonstige Fehlbildungen

Beckennieren und transplantierte Nieren sowie seltene Raumforderungen anderer Genese können die Geburt behindern, eine vaginale Geburt ist aber nicht a priori ausgeschlossen. Die Geburtsplanung hat die individuelle Anatomie und die Gesamtsituation zu berücksichtigen und die KollegInnen der anderen beteiligten Fachdisziplinen einzubeziehen.

Kopf-Becken-Missverhältnis

Das anatomisch enge Becken war früher eine häufige Ursache geburtshilflicher Komplikationen in Europa. Eine ähnliche Problematik, das Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken, ist aber auch heute von klinischer Bedeutung (Pavličev et al. 2020). Ein Missverhältnis kann Folge einer ungünstigen Konstellation von Größe, Form, Verformbarkeit und Einstellung des Kopfes sowie Größe, Architektur und Dehnbarkeit des Beckens sein. Bei rund 40 % der sekundär vorgenommenen Sectiones wegen Dystokie wird ein Kopf-Becken-Missverhältnis als Ursache angenommen, eine pathologische Beckenverengung nur in rund 1 % aller Geburten.

Im Einzelfall ist die ursächliche Bedeutung eines vermuteten Kopf-Becken-Missverhältnisses schwer abzuschätzen. Dies gilt besonders dann, wenn zusätzlich eine Wehendystokie angenommen wird.

Es wird herkömmlich zwischen absoluten und relativen Kopf-Becken-Missverhältnissen unterschieden:

„Absolut“ bedeutet in diesem Zusammenhang die anatomisch bedingte Unmöglichkeit einer Passage trotz Anpassungsmechanismen auf Seiten des Kopfes wie des Beckens.

„Relativ“ bezeichnet eine Passagestörung infolge ungenügender Ausschöpfung der Anpassungsmöglichkeiten von Kopf, Becken oder Wehenkraft.

Wichtig ist die Beachtung der funktionellen Dimension dieser Definition: Letztlich bedeutet „Kopf-Becken-Missverhältnis“ immer eine Dysproportion eines bestimmten Kopfes (mit dessen jeweiliger Einstellung) zu einem bestimmten Becken („dieser Kopf in diesem Becken“).

Epidemiologie

Prävalenz der pathologischen Beckenformen

Hochgradige Verengungen des mütterlichen Beckens als Ursache eines „absoluten“ Kopf-Becken-Missverhältnisses sind heute sehr selten und werden mit rund 1 % angegeben. Als Grund für den Rückgang der stark verengten Becken wird die weit geringere Prävalenz der rachitischen, platten Becken (welche durch eine ausgeprägte Verkürzung des geraden Durchmessers im Beckeneingang charakterisiert sind) gegenüber früher angesehen. Das platte Becken (häufige Verformung durch Osteomalazie) ist dank der Rachitisprophylaxe zur Seltenheit geworden. Geburtsmechanisch suboptimale Beckenformen spielen wahrscheinlich eine quantitativ weit größere Rolle. Es scheint sich zudem eine säkulare Veränderung der Beckenmasse und Beckenproportionen abzuzeichnen. Die häufigsten geburtsbehindernden Beckenanomalien sind heute Varianten der Sakrumarchitektur und mäßiggradige Verengungen der Beckenmitte.

Inzidenz von Kopf-Becken-Missverhältnissen

Nach Angaben aus Zeiten mit restriktiverer Sectiopraxis als in der Gegenwart sind bei etwa 5 % aller Geburten mechanisch bedingte Dystokien zu erwarten. Ein Anstieg von Fällen mit Kopf-Becken-Missverhältnissen ist in den letzten Jahren Folge einer Zunahme ethnisch gemischter Paare.

Die wichtigsten Beckenmaße sind die Conjugata vera obstetrica und die Interspinallinie (Norm je etwa 11 cm). Eine Beschränkung auf diese bei gleichzeitiger qualitativer Beurteilung der Beckenform erscheint aus klinischen Gesichtspunkten sinnvoll.

Diagnostische Möglichkeiten zur Erkennung eines Missverhältnisses

Hinweise auf Störungen des Geburtsablaufs

Bei Einstellungsanomalien des kindlichen Kopfes ist an die Möglichkeit des Vorliegens einer pelvinen Verengung oder Formanomalie zu denken.

Ein enges Becken ist mit folgenden Befunden assoziiert: Hyperanteflexion des Uterus, Hochstand des vorangehenden Teils bei Erstgebärenden am Termin, starker Asynklitismus sub partu, ödematöse Schwellung des Muttermundes, große Geburtsgeschwulst und verzögerter Geburtsverlauf, insbesondere ein verzögerter Deszensus des Kopfes.

Anamnese

Verlauf früherer Geburten (Verdacht auf Missverhältnis, sekundäre Sectio caesarea)? Lange Geburtsdauer?

Konstitutionelle Beurteilung

Normabweichungen bei Körperhaltung, Körperlänge, Wirbelsäule, Beinen und Gang sowie in der Form der Michaelis-Raute lassen auf potenzielle Formstörungen des Beckens schließen.

Grundsätze

Steht der Kopf bei einer Erstgebärenden zu Beginn der Geburt hoch und beweglich über dem Beckeneingang, liegt der Verdacht auf ein Missverhältnis vor.
Beobachtung des Geburtsverlaufs: Passt sich der Kopf während der Wehen in das Becken ein? Beurteilung von Kopfgröße, Einstellung, Haltung, Verformbarkeit des Kopfes, Kraft der Wehen.
Steht der Kopf bei einer Mehrgebärenden nach vollständiger Eröffnung des Muttermunds und Blasensprung noch hoch und beweglich über dem Beckeneingang, liegt der Verdacht auf ein Missverhältnis vor (Dudenhausen 2019).

Handgriffe

4. Leopold-Handgriff (wie tief steht der Kopf im Becken, und tritt er tiefer?)

Zangemeister-Handgriff (Hinausragen der Vorderfläche des Kopfes über die Symphysenoberkante?)

Kombinierter äußerlich-vaginaler Handgriff (Eindruck vom Höhenstand des Kopfes, Größe und Einpassbarkeit ins Becken)

Pelvimetrie

Die Bewertung der präpartalen Beckenbeurteilung reicht vom Ablehnen der bildlichen Darstellung des Beckens bis zu deren großzügiger Verwendung. Magnetresonanztomografische Messungen sollten Einzelfällen vorbehalten bleiben (Abb. 1). Ein gezielter Einsatz kann bei der Geburtsplanung bei Erstgebärenden mit Verdacht auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis, bei geplanter vaginaler Entbindung bei Zustand nach Sectio, bei Beckenendlage oder fetaler Makrosomie erwogen werden. Auf der Basis der bestehenden Evidenz gibt es keine Argumente für den obligaten Einsatz der zwei- oder dreidimensionalen Pelvimetrie für irgendeine der vorstehend genannten Indikationen. Die schmerzhafte Austastung des kleinen Beckens und das Becken-Röntgen erscheinen in Zeiten verfügbarer und verlässlicher dreidimensionaler Bildgebung ohne Strahlenbelastung obsolet (Rozenberg 2007; Bamberg et al. 2012, 2017).

In der Diskussion um den klinischen Stellenwert der Pelvimetrie ist immer zu beachten, dass 5 Faktoren den Geburtsmechanismus prägen:

Weite und Form des knöchernen Beckens

Größe des kindlichen Kopfes

Kraft bzw. Wirksamkeit der Wehen

Einpassung des kindlichen Kopfes unter Wehenwirkung

Verformbarkeit, Haltung und Einstellung des kindlichen Kopfes

Nur der erstgenannte dieser Faktoren kann durch die konventionelle Pelvimetrie beurteilt werden, was den geringen prädiktiven Wert der konventionellen Pelvimetrie erklärt. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass sich die Beckenmaße im Laufe von Schwangerschaft und postpartaler Involution verändern.

Zu Lehrzwecken sei hier eine Pelvimetrie mittels Computertomografie (Abb. 2) dargestellt.

Alternativ und/oder additiv stellt die Ultrasonografie durch Messung der Conjugata vera (obstetrica) als einfache, kosteneffektive und klinisch wertvolle Methode eine diagnostische Option bei Hinweisen auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis dar (Di Pasquo et al. 2021; Kamel et al. 2021).

Die Vorteile des Ultraschalls liegen insbesondere in der Möglichkeit, die Untersuchung zu unterschiedlichen Zeitpunkten vor, während der Schwangerschaft und unter der Geburt beliebig zu wiederholen.

Es ist zu erwarten, dass die präpartale Beurteilung des Geburtskanals mittels Ultrasonografie zur Prädiktion des Geburtsverlaufs und möglicher Komplikationen an Bedeutung gewinnen wird.

Alternativ lässt sich auch das spezifische Verhältnis zwischen mütterlichen und kindlichen Parametern untersuchen. Als vielversprechender Ansatz erschien der fetopelvine Index („fetopelvic/cephalopelvic relationship“), bei dem radiologisch ermittelte Umfänge von Beckeneingang und Beckenmitte mit sonografisch erfassten Umfängen von kindlichem Kopf und Abdomen zueinander in Beziehung gesetzt werden. Die wenigen bisherigen Überprüfungen des fetopelvinen Indexes vermochten die ursprünglich geweckten Hoffnungen allerdings nicht zu bestätigen (Rozenberg 2007).

Historisches

Gemäß der systematischen Gliederung der verschiedenen Beckenformen von Caldwell und Moloy (1933) finden sich als Formvarianten des weiblichen Beckens (in abnehmender Häufigkeit) das gynäkoide Becken, das androide Becken, das anthropoide Becken (identisch oder ähnlich dem sog. langen Becken) und das platypelloide (platte) Becken.

Referenzwerte für die geburtshilflichen Beckenmaße sind in der 4. Auflage der Geburtshilfe (2011) ausführlich dargestellt (Tab. 38.4–38.7). Weiters sind die unterschiedlichen Beckenformen/typen und die damit einhergehenden spezifischen geburtsmechanischen Probleme in der 5. Auflage der Geburtshilfe (2015) umfassend vorgestellt. Angesichts der geringen klinischen Bedeutung wird auf deren detaillierte Wiedergabe verzichtet.

Allgemein verengtes Becken

Der Begriff des allgemein verengten Beckens bezieht sich auf ein in mehreren oder allen Dimensionen pathologisch verkleinertes Becken. Weitere Kennzeichen sind ein spitzwinkliger Schambogen sowie eine schmale, oben und unten spitzwinklig zulaufende Michaelis-Raute. Diese Form des verengten Beckens wird v. a. bei kleinen, zierlichen Frauen gefunden. Geburtsmechanische Probleme stellen sich beim allgemein verengten Becken i. d. R. bereits im Beckeneingang ein.

Der Kopf hat zur Anpassung an die Raumbeschränkung 4 Möglichkeiten:

die Roederer-Kopfhaltung (s. unten),

die vordere und hintere Scheitelbeineinstellung,

die Kopfauswalzung in die Länge (Verkürzung aller Durchmesser zulasten der Längsachse) und

die Verformung des Kopfes (Verkleinerung des queren Durchmessers durch Übereinanderschieben der Scheitelbeine, „Molding“).

Die Auswalzung des Kopfes ermöglicht den Kopfeintritt in das Becken und den Durchtritt bis zum Beckenboden. Der Kopfaustritt im Bogen um die Symphyse herum wird dagegen durch diese Längenausziehung sehr erschwert (Dudenhausen 2019).

Bei mäßigem Missverhältnis, unauffälliger Überwachung von Mutter und Kind und einer geburtsmechanisch günstigen vorderen Scheitelbeineinstellung kann eine abwartende Geburtsleitung empfohlen werden. Die Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle begünstigt die Einstellung des Hinterhauptes und bei gut verformbarem Kopf das Eintreten in den Beckeneingang. Die Konfiguration des Kopfes erfolgt erst nach dem Blasensprung unter ausreichenden Wehen. Wegen des hoch stehenden Kopfes besteht eine unzureichende Abdichtung des Beckens, sodass die Fruchtblase sich prall vorwölben und so überdehnt werden kann, dass es zum sehr frühzeitigen Blasensprung kommt. Mit dem Blasensprung kann es zum Vorfall von Nabelschnur und Arm kommen.

Geburtskomplikationen bei allgemein verengtem Becken

Vor- oder frühzeitiger Blasensprung

Nabelschnurvorfall

Armvorfall

Wehenschwäche (fehlender Druck auf die Zervikalganglien)

Aufsteigende Infektion (fieberhafte Geburt bei langer Geburtsdauer und frühzeitigem Blasensprung)

Drohende Uterusruptur (Abschn. 1.4)

Schädigungen der Mutter

Ödem und Drucknekrose der vorderen Muttermundslippe

Kompression von Harnblasenhals und Harnblase (Harnverhalt, Drucknekrosen, Fistelbildung)

Bei ausgeprägtem Missverhältnis (Differenz Conjugata vera/bitemporaler Kopfdurchmesser: 0 cm) wird die abdominale Schnittentbindung am wehenlosen Uterus oder bei Wehenbeginn empfohlen. Auch bei mäßigem Missverhältnis ist die Sectio bei Regelwidrigkeiten von Lage oder Haltung, bei schlecht konfigurierbarem Kopf und Anomalien bei der Einstellung (hoher Geradstand, hintere Scheitelbeineinstellung) zu indizieren (Dudenhausen 2019).

Tritt der Kopf trotz konservativer Maßnahmen und ausreichender Wehen nicht in das Becken ein oder kommt es zur hinteren Scheitelbeineinstellung, ist die abwartende Geburtsleitung zu beenden und die abdominale Schnittentbindung zu indizieren.

Schwerere und seltene pathologische Beckenformen

Schwerwiegende Formveränderungen des Beckens resultieren aus Pathologien der Extremitäten oder der Wirbelsäule, die konstitutionell, metabolisch oder traumatisch bedingt sein können. Patientinnen mit Beckenfehlformen und Beckenfehlhaltungen als Folge allgemein-internistischer Erkrankungen, kyphotischer oder skoliotischer Wirbelsäulenformen, ein- oder beidseitiger Hüftgelenkpathologien oder von Unfällen bedürfen in jedem Fall einer präpartal, besser noch prägravid, vorzunehmenden Abklärung. Die Geburtsabläufe werden v. a. von den Adaptations- bzw. Konfigurationseigenschaften des fetalen Kopfes geprägt.

Dystokien durch Fehlbildungen des Kindes

Störungen des Geburtsablaufs durch erhebliche Formentstellungen des Kindes sind seit dem breiten Einsatz der Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen selten geworden. Vor dieser Ära wurde die Prävalenz solcher Neugeborener mit 2 ‰ angegeben, mit Störungen des Geburtsablaufs in 1/3 dieser Fälle. Weil die Behandlung dieser Pathologien unter besonderer Berücksichtigung der Überlebenschancen des Kindes i. d. R. pränatal interdisziplinär zu planen ist, treten Störungen der Geburtsmechanik in den Hintergrund und werden nur summarisch dargestellt.

Hydrozephalus

Die Prognose eines Hydrozephalus hängt besonders davon ab, ob assoziierte Fehlbildungen vorhanden sind. Die Geburtsleitung ist bei gesicherter Diagnose mit der Schwangeren vor Geburtsbeginn zu besprechen. Die Risiken für die Mutter erwachsen aus der Rupturgefahr oder durch falsch indizierte Eingriffe zur Geburtsbeendigung. Bei infauster Prognose kann zur Vermeidung einer Sectio die Punktion des kindlichen Kopfes (Zephalozentese) transabdominal oder transvaginal vorgenommen werden, um die Beckenpassage des Kopfes zu ermöglichen.

Anenzephalie

Bei der Anenzephalie besteht ein erhöhtes Risiko für Schulterdystokie im unvollständig eröffneten Muttermund. Als Therapie wird die Fraktur des Schlüsselbeins empfohlen.

Inienzephalie

Bei der Inienzephalie werden als Folge der Fehlbildung mit extrem lordosierter Halswirbelsäule schwere geburtsmechanische Störungen mit Notwendigkeit zur Sectio bei normgewichtigen Kindern und einer Neigung zu Schulterdystokien bei vaginaler Entbindung beschrieben.

Vergrößerungen des Rumpfes

Geburtsmechanische Störungen sind als Folge von Vergrößerungen des Rumpfes bei generalisiertem Hydrops mit ausgeprägtem Hautödem, isoliertem Aszites, großen Zystennieren, Megavesica, Steißbeinteratomen bekannt. Körperhöhlenergüsse können durch eine Punktion entleert werden. Extern gelegene Teratome bedürfen wegen der Einblutungsgefahr der abdominalen Schnittentbindung.

Doppelfehlbildungen

Bei Doppelfehlbildungen (siamesische Zwillinge) ist die Störung der Geburtsmechanik abhängig von der Größe der Kinder, der Art und der Beweglichkeit der Verbindung und dem Umstand, ob sie lebend oder tot sind. Schwangerschaften bei siamesischen Zwillingen dauern selten bis zum Termin. Geburtsverzögerungen stellen sich i. d. R. erst in der Austrittsperiode ein. Bei Verbindung in der Längsachse ist eine vaginale Geburt grundsätzlich möglich, sie wird aber bei Lebensfähigkeit der Kinder eine extreme Seltenheit bleiben.

Solche Situationen sind heute insgesamt sehr rar geworden.

Zum Beispiel dürfte die einst wichtige Differenzialdiagnose sub partu zwischen einer Schulterdystokie oder einem Steißteratom der jetzigen Generation von Geburtsmedizinern kaum noch geläufig sein. Dass diese äußerst belastenden Überraschungen im geburtshilflichen Alltag zu Seltenheiten geworden sind, stellt unzweifelhaft ein großes Verdienst der pränatalen Sonografie dar.

Abnorme Dauer der Geburt

Die Angaben in der Literatur zur normalen Dauer der Geburt und ihrer einzelnen Perioden sind wegen der Schwierigkeiten der Definition und der Erfassung des Geburtsbeginns widersprüchlich. Protrahierte und überschnelle Geburten sind mit erhöhter Morbidität von Mutter und Kind belastet. Die Ursachen der protrahierten Geburten sind multifaktoriell und gehen fast ausnahmslos mit einer primären oder sekundären Wehenschwäche (Wehendystokie) einher. Mehr als früher üblich sind stark protrahierte Geburtsverläufe in der modernen Geburtshilfe Indikationen zur abdominalen Schnittentbindung.

Überschnelle/überstürzte Geburt

Die klinische Erfahrung mit erhöhter mütterlicher und kindlicher Morbidität bei sehr schnellem Geburtsverlauf lässt auch ein unteres zeitliches Limit der Geburtsdauer als sinnvoll erscheinen. Dieses wird bei 3 h angenommen. Angaben zur Häufigkeit variieren stark (1–17 %) und hängen mit der Paritätsverteilung einer Population zusammen.

Ursächlich stehen ein ungewöhnlich geringer Weichteilwiderstand und die uterine Hyperaktivität im Vordergrund. Die uterine Hyperaktivität, eine Wehenstörung mit gesteigerter Wehenfrequenz und/oder gesteigerter Kontraktionsintensität, wird am häufigsten durch eine Überdosierung von Wehenmitteln verursacht. Die Wehenanzahl übersteigt 5 pro 10 min, die Wehenaktivität beträgt mehr als 250 Montevideo-Einheiten.

Die Morbiditätsrisiken von Mutter und Kind sind erhöht. Die Mutter ist durch das Risiko erheblicher Verletzungen im Bereich der Geburtswege und durch atonische Blutungen gefährdet. Wegen der Verletzungsgefahr wird die Revision der Geburtswege empfohlen. Klinisch eindrücklich ist nach sehr schnellen Geburten die Hypotonie des Kindes mit tiefen Apgar-Werten und protrahierter Adaptation bei normalen Blutgaswerten. Wegen des hohen Wiederholungsrisikos wird eine elektive Geburtseinleitung bzw. eine Geburtsleitung unter infrastrukturell guten Voraussetzungen empfohlen. Mit diesen Maßnahmen können die mütterlichen und kindlichen Risiken deutlich reduziert werden.

Von der überschnellen Geburt ist die Sturzgeburt mit tatsächlichem Fall des Kindes abzugrenzen.

Protrahierte Geburt

Die normale Dauer der Geburt und ihrer einzelnen Perioden ist wegen der Schwierigkeiten der Definition und der Erfassung des Geburtsbeginns, des Übergangs von der Latenz- zur Aktivphase und des Beginns der Austrittsperiode nur schwer einzugrenzen. Die Unterteilung der Eröffnungsperiode in Latenz- und Aktivphase wurde von Friedmann erstmals 1954 beschrieben und der Geburtsverlauf grafisch dargestellt (Abb. 5 im Kap. „Normale Geburt“).

Gerade der Beginn der Latenzphase mit dem Übergang von schmerzhaft empfundenen, intermittierend auftauchenden und noch dyskoordinierten Schwangerschaftswehen in koordinierte, zervixwirksame Wehen kann sehr verzögert verlaufen. Die zeitliche Variabilität der Latenzphase oder frühen Eröffnungsphase ist groß. Je länger sie dauert und je später im Verlauf der Muttermundseröffnung die Aktivphase einsetzt, desto größer ist das Risiko für eine insgesamt protrahierte Geburt. Das Ende der Eröffnungsperiode kann durch eine vaginale Untersuchung oder sonografisch ermittelt werden (Hassan et al. 2021).

Protrahierte Eröffnungsperiode

Die mittlere Dauer der Eröffnungsperiode wird bei der Nullipara mit 7,7 h, bei der Multipara mit 5,6 h angegeben. Die Dauer der Aktivphase lässt sich durch die Beobachtung der Eröffnungsgeschwindigkeit im Anschluss an die Akzelerationsphase abschätzen. Der Beginn der Aktivphase wird uneinheitlich definiert. Man findet Formulierungen wie „Zeitpunkt des Beginns der maximalen Steigung der Zervixdilatation“ oder „Zeitpunkt des Erreichens einer Muttermundsweite von 4 cm“. Letztere wird oft gebraucht, doch Erstere entspricht besser der Vorstellung von Friedman.

Vom normalen Untersuchungsbefund abweichende Befunde in der ersten Phase der Geburt weisen auf einen regelwidrigen Geburtsmechanismus beim Eintritt des Kopfes in den querovalen Beckeneingang hin. Während das anatomisch enge Becken in Europa an Bedeutung verloren hat, steht die Erkennung eines Missverhältnisses zwischen Kopf und Becken schon vor der Geburt im Fokus der vorausschauenden Geburtshilfe. Für eine präzise Voraussage zur Wahrscheinlichkeit einer Spontangeburt sind neben den anatomischen Voraussetzungen die Parameter des Geburtsverlaufs wie die Kraft der Wehen, die Einpassung des Kopfes ins Becken unter Wehenwirkung, die Verformbarkeit, Haltung und Einstellung des Kopfes zu berücksichtigen und nicht sicher vorauszusagen. Untersuchungen zur Vorhersage des Geburtsmodus auf Basis der transabdominalen und transperinealen Sonografie anhand der Parameter Einstellung, Höhenstand, Muttermundsweite, maternales Alter und BMI laufen (Hjartardóttir 2021; Kahrs und Eggebo 2021).

Zum Vorgehen in der aktiven Eröffnungsphase s. Abb. 3 aus der aktuellen AWMF-Leitlinie. Im Gegensatz zur problematisch zu erfassenden Gesamtgeburtsdauer stellt sich in der Aktivphase der Geburt ein von der Norm abweichender Geburtsfortschritt im Partogramm gut dar. Mit der grafischen Aufzeichnung der Eröffnung des Muttermundes und des Höhenstandes des vorangehenden Teils des Kindes lassen sich Verzögerungen des Geburtsfortschritts frühzeitig und differenziert erkennen. Während die Zervixdilatation in der Aktivphase der Geburt überwiegend von der Wehenaktivität abhängt, wird das Tiefertreten des vorangehenden Teils von verschiedenen Faktoren beeinflusst, insbesondere in der Austrittsperiode.

Protrahierte Austrittsperiode

Risikofaktoren einer protrahierten Austrittsperiode sind: Periduralanalgesie, lange Dauer der Aktivphase, Parität, Körpergröße der Mutter, Alter der Mutter, Höhenstand des vorangehenden Teils zu Beginn der Austrittsperiode, Geburtsgewicht. Bei verlängerter Austrittsperiode sind die Raten vaginal-operativer Entbindungen und Sectiones sowie auch die maternale Morbidität signifikant erhöht. Die Wahrscheinlichkeit einer Spontangeburt kann bei verlängerter Austrittsperiode mittels transperinealem Ultraschall berechnet werden (Torkildsen et al. 2011; Kalache et al. 2009).

Ein Partogrammschema mit normalen und protrahierten Geburtsverläufen zeigt Abb. 4.

Unbestritten ist die Bedeutung des zeitlichen Faktors für die Pressphase, den zweiten Teil der Austrittsperiode.

Die Kenntnisse um den engen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Presswehen und der Azidämie des Kindes hat zu weithin anerkannten oberen zeitlichen Begrenzungen der Pressphase geführt: 30 min, entsprechend maximal etwa 12 Presswehen. Diese Werte gelten für die Erstgebärende. Bei der Mehrgebärenden sollte eine gut geleitete Pressphase nicht mehr als 20 min dauern bzw. maximal etwa 8 Presswehen umfassen.

Beziehung Kopf zum Becken

Für die Leitung der Geburt ist es von entscheidender Bedeutung, frühzeitig festzustellen, ob die Beziehung des Kopfes zum mütterlichen Becken von den physiologischen Einstellungen bei bestimmten Höhenständen abweicht. Die Kenntnis der Nomenklatur von Lage, Stellung, (Pol-)Einstellung und Haltung ist bei der Beschreibung des Geburtsvorganges bzw. bei einem evtl. notwendigen Eingriff (in den Geburtsvorgang) unerlässlich.

Lageanomalien

Querlage

Definition: Körperhauptachse von Mutter und Kind liegen im rechten Winkel zueinander

Verschleppte Querlage: Zusätzliche Einkeilung des Kindes (Vorfall des Arms, Verkeilung der Schultern)

Vorgehen: Äußere Wendung bei Lageanomalien oder Sectio caesarea

Schräglage

Definition: Körperhauptachse von Mutter und Kind liegen in einem Winkel von < 90° zueinander

Vorgehen: siehe Querlage

Risikofaktoren für Lageanomalien

Mehrlingsschwangerschaft,

Polyhydramnion,

Uterus- oder Plazentaanomalien

Haltungsanomalien

Haltung beschreibt die Beziehung der Körperteile des Kindes zueinander. Bei einer Schädellage beschreibt die Haltung, ob sich der Kopf des Kindes in gestrecktem oder gebeugtem Zustand befindet. Bei Beckenendlagen oder Querlagen beschreibt die Haltung die Relation zwischen Extremitäten und Rumpf.

Haltungsanomalien sind Abweichungen von der Beugehaltung des Kopfes beim Durchtritt durch den (oberen) Geburtskanal.

Zu den Haltungsanomalien gehören die regelwidrigen Schädellagen, welche wiederum in Deflexionslagen und die Roederer-Kopfhaltung eingeteilt werden können.

Regelrecht

Hinterhauptshaltung: Kopf ist gebeugt, Kinn liegt auf der Brust

Regelwidrig

Deflexionshaltungen (Haltungsanomalien)

In ca. 1 % der Fälle kommt es durch eine fehlende Flexion zu einer Deflexion (Streckung) des Kopfes. Je nach Grad der Deflexion unterscheidet man zwischen Vorderhaupts-, Stirn- und Gesichtshaltung. Im Sinne der Abbiegungsübereinstimmung dreht sich der Rücken des Kindes fast immer nach hinten, sodass es auch zur dorsoposterioren Stellungsanomalie kommt. Bei Deflexionshaltungen liegen die Kinder dann i. d. R. in einer dorsoposterioren Schädellage, da so eine Spontangeburt leichter möglich ist als bspw. bei einer dorsoanterioren Schädellage.

Aufgrund der gestörten Geburtsmechanik führen die Deflexionslagen oftmals zu protrahierten Geburtsverläufen mit der Gefahr eines Geburtsstillstandes. Grundsätzlich ist – bis auf eine Ausnahme – eine vaginale Entbindung möglich.

Die mentoposteriore Gesichtslage ist geburtsunfähig und eine Sectio ist in jedem Falle indiziert.

Vorzeitige Beugung des Kopfes (Roederer-Kopfhaltung)

Bei der Roederer-Kopfhaltung ist der Kopf aufgrund eines zu engen Beckens stärker flektiert als bei der Hinterhauptslage. Eine vaginale Entbindung ist jedoch im Regelfall möglich. Nicht selten verläuft die Pfeilnaht gerade, sodass gleichzeitig ein hoher Geradstand zu diagnostizieren ist.

Die digitale Untersuchung und die einzubeziehende Ultraschalldiagnostik ermöglichen es, regelwidrige Anpassungsvorgänge in Form von Haltungs- und Einstellungsänderungen frühzeitig zu erkennen und geeignete Maßnahmen einzuleiten. Um mittels Ultraschall die Position des fetalen Hinterhauptes zu bestimmen, sollte zuerst die genaue Lage der fetalen Wirbelsäule im Verhältnis zur Mutter identifiziert werden. Das Hinterhaupt befindet sich ausgehend von der fetalen Wirbelsäule in einem Winkel von 180°. Danach wird der Schallkopf über die Symphyse positioniert, um einen Querschnitt des fetalen Schädels zu bekommen. Ausgehend von dieser Schnittebene können das Kleinhirn aufgesucht bzw. die Orbitae dargestellt werden. Der Schallkopf kann auch unterhalb der Symphyse positioniert werden („transperineal/translabial“), falls der Kopf bereits zu tief im Becken ist und die oben genannten Strukturen sich nicht mehr darstellen lassen (Ghi et al. 2018).

1.3.2.1 Vorderhauptshaltung

Definition: Große Fontanelle führt im Geburtskanal

Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung ist ein größerer Teil des Vorderhaupts (große Fontanelle) tastbar als bei regelrechter Haltung

Vorgehen: Spontangeburt möglich

Umlagerung auf die Seite des Hinterhaupts

Bei Geburtsstillstand in der Austreibungsphase: ggf. Entbindung per Saugglocke

Die Streckhaltung geringsten Grades ist bei 0,8 % aller Geburten zu erwarten. Bei pathologischen Beckenformen (Trichterbecken) kann es zur Vorderhauptshaltung kommen. Mit Eintritt des Kopfes in das kleine Becken übernimmt die große Fontanelle die Führung, sie wird zur knöchernen Leitstelle. Die Pfeilnaht verläuft in einem schrägen Durchmesser, und der Rücken ist schräg nach hinten gerichtet (Ib- oder IIb-Stellung).

Die Diagnose ergibt sich aus dem Palpationsbefund, wobei die palpatorische Beurteilung durch eine große Geburtsgeschwulst erschwert sein kann. Die sonografische Diagnostik sichert die Diagnose.

Am Knie des Geburtskanals dreht sich die Pfeilnaht in den geraden Durchmesser und die große Fontanelle nach vorn. Wegen der größeren Durchtrittsebene (Planum frontooccipitale mit 34–35 cm Umfang) muss im Geburtskanal ein größerer Widerstand überwunden werden, sodass es bei ausgetragenen Kindern zur Verlängerung von Eröffnungs- und insbesondere Austrittsperiode kommt. Das größere Durchtrittsplanum führt zu einer starken Dehnung von Scheidenausgang und Damm. Die Gefahr von schweren Geburtsverletzungen steigt signifikant an.

Charakteristisch sind der protrahierte Geburtsverlauf und der früh auftretende Pressdrang, oft noch vor der vollständigen Eröffnung des Muttermundes. Verantwortlich dafür könnte die starke Dehnung des unteren Uterinsegmentes sein.

Geburtsleitung

In der Eröffnungsperiode kann durch konservative therapeutische Maßnahmen und Periduralanalgesie eine Rotationskorrektur erreicht werden. Persistiert die Vorderhauptshaltung, sind für den Austritt des Kopfes eine Beuge- und eine Streckbewegung erforderlich. Nach Sichtbarwerden der Stirn-Haar-Grenze, des Stemmpunktes bei der Vorderhauptshaltung, wird durch zunehmende Beugung das Hinterhaupt über den Damm geboren. Danach erscheinen mit einer Streckbewegung Stirn und Gesicht unter der Symphyse. Nicht selten verharrt der Kopf in Beckenmitte, und die Pfeilnaht ist nicht ausrotiert, sodass eine Entscheidung zur operativen Entbindung getroffen werden muss.

Vor einer vaginal-operativen Entbindung wird der Einsatz der Ultraschalldiagnostik gefordert. Die Verkennung der okzipitoposterioren Einstellung des Kopfes geht mit einem höheren Risiko für fetale und perineale Verletzungen bei einer vaginal-operativen Entbindung einher.

Wegen des erhöhten Risikos für eine erschwerte Entwicklung des Kindes und der erhöhten Morbidität ist mit der Gebärenden vor vaginal-operativen Interventionen rechtzeitig ein Gespräch zu führen und im Konsens eine Entscheidung zu treffen. Die Wahl des Zeitpunktes und die Gestaltung der Patientenaufklärung mit Abwägen der Vorteile und Risiken möglicher Entbindungsmodalitäten erfordern große geburtshilfliche Erfahrung und kommunikative Kompetenz.

1.3.2.2 Stirnhaltung

Definition: Stirn führt im Geburtskanal

Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung sind Stirn und Augen tastbar

Vorgehen: Spontangeburt möglich. Bei Geburtsstillstand: Sectio caesarea

Sehr selten übernimmt die Stirn beim Tiefertreten des Kopfes die Führung und bleibt bis zur Geburt in der Führungslinie. Die Stirnhaltung lässt sich nach der Rotation in nasoanteriore (am häufigsten), nasotransversale und in nasoposteriore (selten) Einstellungen differenzieren. Als ursächliche Faktoren werden geburtsmechanische Störungen beim Tiefertreten und der Rotation des Kopfes angenommen (relatives Missverhältnis). Die frühzeitige Ausbildung einer großen Geburtsgeschwulst mit nachfolgender starker Konfiguration des Kopfes kann diese Haltungsanomalie begünstigen.

Ungünstig wirkt sich das große funktionelle Planum cygomaticoparietale (36 cm Umfang) aus, das sich nicht selten bei vollständiger Streckung zur Gesichtshaltung auf das Planum tracheloparietale (34 cm) vermindert. Wegen der erheblichen Raumbeanspruchung kommt es zum stark verzögerten Tiefertreten des Kopfes und zum protrahierten Geburtsverlauf.

Diagnose

Palpatorisch auffällig findet sich bei dorsoposteriorer Stellung die Stirnnaht in der Führungslinie und die große Fontanelle dorsal von der Stirnnaht. Während die kleine Fontanelle nicht zu tasten ist, können ventral der Stirnnaht die Nase und die Margines supraorbitales palpiert werden.

Kommt es zur Spontangeburt, erfolgt der Austritt mit schräg verlaufender Stirnnaht, da das seitlich der Mittellinie liegende Jochbein schmaler ist und so besser in den Schambogen nach ventral ausweichen kann. Geburtsmechanisch ist von besonderer Bedeutung, dass das funktionelle Planum die Beckeneingangsebene erst passiert hat, wenn die knöcherne Leitstelle (nicht die Geburtsgeschwulst) deutlich unter der Interspinallinie zu tasten ist.

Ein aufgrund einer falsch-tiefen Einschätzung des Höhenstands unternommener vaginaler Entbindungsversuch kann schwerwiegende Folgen haben.

Geburtsleitung

Bei günstigen Platzverhältnissen kann im Hinblick auf eine spontane Haltungsänderung (Lagerungswechsel) zunächst abgewartet werden. In der Regel wird man sich aber bald nach Feststellung einer Stirnhaltung zur Sectio entscheiden, denn je tiefer der deflektierte Kopf im Becken steht, desto schwieriger gestaltet sich seine Entwicklung.

Entscheidet sich ein erfahrener Operateur unter besonders günstigen Voraussetzungen zur vaginal-operativen Entbindung, so ist der Vakuumextraktion der Vorzug zu geben – jedoch nur, wenn ausreichende Platzverhältnisse ein exzentrisches Anlegen der Glocke (möglichst über dem „flexion point“) und eine Flexion des Kopfes erlauben.

Bestätigt sich bei protrahiertem Geburtsverlauf der Verdacht auf eine Stirnhaltung, sollte die abdominale Schnittentbindung frühzeitig indiziert werden.

1.3.2.3 Gesichtshaltung

Definition: Gesicht führt im Geburtskanal

Diagnostik: Bei vaginaler geburtshilflicher Tastuntersuchung sind Augenbrauen, Nase, Mund, Kinn tastbar

Je nachdem, ob das Kinn zur Symphyse der Mutter oder zum Os sacrum zeigt, unterscheidet man:

Mentoanteriore Gesichtshaltung

Definition: Kinn zeigt in Richtung Symphyse

Vorgehen: Spontangeburt möglich

Lagerung der Gebärenden auf Seite des kindlichen Kinns

Mentoposteriore Gesichtshaltung

Definition: Kinn zeigt in Richtung Os sacrum

Vorgehen: Führt zum Geburtsstillstand → Sectio caesarea

Bei maximaler Streckung des Kopfes tritt das Gesicht in die Führungslinie. Oft geht der Gesichtshaltung eine Stirnhaltung beim Eintritt in das Becken voraus. Funktionelles Planum ist das Planum tracheoparietale. Ursächliche Faktoren können eine hyperdolichozephale Kopfform (Zurückhalten des Hinterhauptes an der Linea terminalis), ein spastisch verengtes unteres Uterinsegment, ein enger Beckeneingang und ein vorliegender Arm sein. Die Geburtsdauer ist nicht so stark verlängert wie bei einer Stirnhaltung. Verursacht wird die Verzögerung durch geburtsmechanische Störungen beim Deszensus und durch einen geringeren Druck auf die Zervix mit nachfolgender hypokinetischer Uterusaktivität.

Bei der inneren Untersuchung fällt die unregelmäßige Oberfläche auf. Sind das Kinn, die Nase und die Margines supraorbitales zu tasten, ist die Diagnose gesichert.

Im Zusammenhang mit der maximalen Streckung drehen sich der Rücken und das Hinterhaupt in der Regel nach dorsal (o.p.-Rotation), sodass mit dem Hervortreten des Kinns unter der Symphyse und dem Stemmpunkt im Bereich des Kehlkopfes der Kopf in einer großen Beugung in Richtung Symphyse geboren werden kann.

Geburtsunmöglich ist eine mentoposteriore (dorsoanteriore) Gesichtshaltung, weil die für den Austritt notwendige weitere Streckung nicht erfolgen kann.

Geburtsleitung

Bei mentoanteriorer Einstellung kann bei Multiparität und nicht protrahiertem Verlauf die vaginale Geburt abgewartet werden. Eine Ausgangszange ist nur in Ausnahmefällen von einem erfahrenen Operateur in Erwägung zu ziehen, wenn die Gesichtslinie im geraden Durchmesser auf Beckenboden steht. Wird bei protrahiertem Geburtsverlauf eine Gesichtshaltung diagnostiziert, sollte die abdominale Schnittentbindung frühzeitig indiziert werden.

Einstellungsanomalien

Einstellung beschreibt die Beziehung des Kopfes zum mütterlichen Becken und ist somit das Resultat aus Lage, Poleinstellung, Stellung und Haltung.

Die Einstellungsanomalien des Kopfes umfassen den hohen Gerad- und den tiefen Querstand sowie die Asynklitismen und die hintere Hinterhauptslage. Die Ursache dieser Anomalien ist häufig ein fetopelvines Missverhältnis. Bis auf eine Ausnahme ist eine vaginale Geburt bei den Einstellungsanomalien möglich. Durch Lagerungsmethoden und Unterstützung der Wehen kann versucht werden, eine bessere Einstellung des Kopfes zu erreichen. Teilweise ist jedoch eine operativ-vaginale Entbindung oder eine sekundäre Sectio notwendig.

Der hintere Asynklitismus stellt als einzige Einstellungsanomalie eine geburtsunmögliche Lage dar und ist immer eine Indikation zu einer sekundären Sectio.

1.3.3.1 Okzipitoposteriore Einstellung

Unter dem Begriff „okzipitoposterior“ (o.p.) werden alle Einstellungen subsumiert, bei denen der Hinterkopf des Kindes dem Rücken der Mutter zugewandt ist.

Inzidenz

Mit 11–37 % werden in der Literatur sehr unterschiedliche Inzidenzen für o.p.-Rotationen vor oder bei Geburtsbeginn angegeben. In 70 % der Fälle kommt es zu einer Rotationskorrektur sub partu. Eine persistierende o.p.-Einstellung sei nur bei 1–4 % der Geburten festzustellen.

Ursächlich spielen vorwiegend mütterliche pelvine (enge Interspinaldistanz und genügend weite Sakralhöhle), ausnahmsweise weichteilbedingte Anomalien der Geburtswege, seltener fetale Faktoren (Frühgeburtlichkeit, brachyzephaler Kopf) eine Rolle. Begünstigt werden kann eine o.p.-Rotation auch durch eine tiefe Vorderwandplazenta, durch feste Nabelschnurumschlingungen und durch Vorliegen eines Armes/einer Hand.

Mütterliche und kindliche Risiken

Bei einer o.p.-Rotation des Kopfes kommt es wegen des erhöhten Reibungswiderstands zwischen dem vorangehenden Teil und den Weichteilen des Geburtskanals häufig zum protrahierten Geburtsverlauf. Mutter und Kind sind durch die verlängerte Geburtsdauer und insbesondere durch die deutlich häufigeren operativen Entbindungen erhöhten Risiken ausgesetzt: höhere Blutverluste, mehr Episiotomien, mehr Dammrisse III. und IV. Grades (wegen starker Dehnung des Dammes) und längere Klinikaufenthalte. Die kindlichen Morbiditätsparameter wie Apgar-Werte und Nabelarterien-pH-Werte sind bei Geburten nach o.p.-Rotation tendenziell schlechter als nach o.a.-Rotation. Signifikante Unterschiede fanden sich für interventionsbedingte Traumata (Guerby et al. 2018).

Geburtsleitung

Basierend auf Daten retrospektiver Kohortenstudien und empirisch gewonnener Einsichten ist die Geburtsleitung bei o.p.-Rotationen betont konservativ geworden, auch weil in der Eröffnungsperiode häufig eine Rotationskorrektur erreicht werden kann. Empfohlen werden Lagewechsel der Gebärenden in Seitenlage mit dem Ziel, dass der kindliche Rumpf von der mütterlichen Mittellinie zur Seite rutscht, der im Becken fixierte Kopf dadurch mobilisiert wird und Platz zur Drehung gewinnt. Günstig kann sich auch die Knie-Ellbogen-Lage auf die Mobilisierung des kindlichen Kopfes auswirken. Eine Periduralanalgesie kann die konservativen therapeutischen Maßnahmen unterstützen.

Nutzen und Risiken manueller und instrumenteller Rotationsmanöver können nicht abschließend beurteilt werden. Als effektivste Intervention wird die Vakuumextraktion angesehen mit einer „Autorotation“ in bis zu 90 % der Fälle.

Bei Persistenz der o.p.-Rotation wird aber nur bei der Hälfte der Fälle eine Spontangeburt erreicht. Angesichts der hohen mütterlichen und kindlichen Morbidität einer vaginal-operativen Entbindung erscheint bei persistierender o.p.-Rotation und noch in oberer Beckenmittenposition stehendem Kopf der aktuelle Trend zur abdominalen Schnittentbindung gerechtfertigt.

Hintere Hinterhauptshaltung

Die Hälfte aller o.p.-Rotationen sind hintere Hinterhauptshaltungen. Die Diagnose ist aufgrund der hohen Fehlerquote der digitalen Untersuchung durch die ultrasonografische Diagnostik (Darstellung der Orbitae) zu sichern.

Geburtsmechanik

Wie bei der vorderen Hinterhauptshaltung bestimmt das mechanisch günstige Planum suboccipitobregmaticum die Dehnung des Geburtskanals. Mit der großen Fontanelle als Hypomochlion am unteren Symphysenrand muss der Kopf zunächst eine extreme Beugehaltung bis zur Geburt des Hinterhauptes einnehmen. Mit der nachfolgenden Streckung treten das Vorderhaupt, die Stirn und das Gesicht unter der Symphyse hervor. Die Austrittsbewegung erfolgt gegen das sog. Biegungsdiffizillum, und als Folge dieser eingeschränkten Bewegung wird das größere Planum frontooccipitale (34–35 cm) zum funktionellen Planum. In dieser Situation führt dann nicht mehr die kleine Fontanelle, sondern ein benachbarter ca. 3 cm anterior gelegener Punkt. Dieser Punkt wird als „flexion point“ bezeichnet und dient der Zentrierung der Vakuumglocke bei o.p.-Rotationen, um das Risiko der Operation zu vermindern.

Vorgehen

Beckenkreisen
Vierfüßlerstand
Lagerung auf die Seite des kindlichen Rückens (kleine Fontanelle)

Wird eine vaginal-operative Entbindung indiziert, kann mit der Vakuumextraktion in vielen Fällen durch eine beugende erste Traktion noch eine Rotation in die geburtsmechanisch günstige vordere Hinterhauptshaltung erreicht werden.

1.3.3.2 Hoher Geradstand

Definition: Kopf des Kindes liegt gerade vor dem Beckeneingang, Stirn des Kindes liegt an der Symphyse und Hinterhaupt am Promontorium oder andersherum und kann dadurch die Beckeneingangsebene nicht überwinden.

Der hohe Geradstand ist eine Einstellungsanomalie (Abb. 5), die mit einer Frequenz von 2 % auftritt. In 2/3 der Fälle handelt es sich aber um eine passagere Einstellungsanomalie, d. h., der Kopf dreht sich noch spontan in den hohen Querstand oder tritt mit schräger Pfeilnaht in das Becken ein.

Dorsoanteriorer hoher Geradstand: kleine Fontanelle vorne, prognostisch günstig

Dorsoposteriorer hoher Geradstand: kleine Fontanelle hinten, prognostisch ungünstiger

Ursächlich spielen Beckenanomalien heute wegen ihrer Seltenheit eher eine untergeordnete Rolle. Häufiger ist der hohe Geradstand Folge einer Weichteildystokie. Die spastische Verformung des unteren Uterinsegmentes kann eine fehlerhafte Einstellung schon oberhalb des Beckeneingangs bewirken.

Diagnose: Bei der äußeren Untersuchung fällt der schmale Kopf auf, die innere Untersuchung ergibt einen hochstehenden Kopf mit der Pfeilnaht im geraden Durchmesser. Die Diagnose wird durch die sonografische Darstellung des Kopfes gesichert.

Geburtsleitung: Wegen der ursächlich in Frage kommenden spastischen Verformung des unteren Uterinsegmentes kann durch eine Periduralanalgesie der Eintritt des Kopfes in das Becken gefördert werden.

Vorgehen

Vierfüßlerstand, um den Eintritt ins Becken zu erleichtern

Wechsellagerung (alle 3–4 Wehen Wechsel zwischen linker Seite, Vierfüßlerstand und rechter Seite), ggf. unter Tokolyse

Bei immobilen Frauen: Seitenlagerung, um 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken

Bei Geburtsstillstand (kein Geburtsfortschritt über 2–3 h) → Sectio caesarea

1.3.3.3 Asynklitische Einstellung der Pfeilnaht (Scheitelbeineinstellung)

Es handelt sich hierbei um eine Verkippung des Kopfes im Beckeneingang.

Auch beim regelrechten Eintreten des Kopfes in das mütterliche Becken kommt es zur asynklitischen Einstellung. Nach Wehenbeginn weicht der Kopf mit quergestellter Pfeilnaht durch leichte Seitwärtsneigung nach dorsal in die Kreuzbeinhöhle aus, das vordere Scheitelbein geht in Führung, die Pfeilnaht nähert sich dem Promontorium. Wird die regelhafte Einstellung des Kopfes im Beckeneingang behindert, kann es zur Einstellungsanomalie des verstärkten Asynklitismus kommen.

Vordere Scheitelbeineinstellung (verstärkte Naegele-Obliquität)

Definition: Verkippung der quer verlaufenden Pfeilnaht in Richtung Promontorium und führendes vorderes Scheitelbein

Vorgehen: Spontangeburt möglich

Becken vor- und zurückkippen, Beckenkreisen, Rückenlage, aufrechtes Stehen oder zurückgelehntes Sitzen

Periduralanalgesie

Die quer verlaufende Pfeilnaht ist sehr nahe am Promontorium zu tasten. Die Fontanellen stehen auf gleicher Höhe, das vordere Scheitelbein führt. Ursache sind häufig spastische Dystokien im Bereich des unteren Uterinsegmentes oder Fehlbildungen des Uterus, die eine regelhafte Einstellung des Kopfes im Beckeneingang erschweren. Durch starke Seitwärtsneigung des Kopfes nach dorsal in die Kreuzbeinhöhle wird der Eintritt in das Becken erreicht, sodass die Prognose der verstärkten vorderen Scheitelbeineinstellung günstig ist.

Hintere Scheitelbeineinstellung (verstärkte Litzmann-Obliquität)

Definition: Verkippung der quer verlaufenden Pfeilnaht in Richtung Promontorium und führendes vorderes Scheitelbein

Vorgehen: Vaginale Geburt i. d. R. nicht möglich → frühzeitige Sectio caesarea

Durch die starke Seitwärtsneigung des Kopfes nach ventral ist die Pfeilnaht nahe der Symphyse zu tasten und verläuft quer. Die Fontanellen sind auf gleicher Höhe, das hintere Scheitelbein führt. Ursachen und Therapie entsprechen der verstärkten vorderen Scheitelbeineinstellung. Der schmale Beckeneingang kann nur schwer durch die Seitwärtsneigung des Kopfes nach ventral überwunden werden. Während der Wehe wird der Kopf in Richtung auf die Symphysenoberkannte gedrückt, hier arretiert und der Eintritt in das Becken wird verhindert. Die Prognose ist ungünstig. Bei persistierender hinterer Scheitelbeineinstellung ist der Geburtsstillstand nur durch die abdominale Schnittentbindung zu beenden.

Tiefer Sagittalasynklitismus

Die auf Beckenboden gerade verlaufende Pfeilnaht ist durch Seitwärtsneigung des Kopfes nach links oder rechts abgewichen. Als Ursache gilt eine ungleiche Spannung der Levatoren.

Vorgehen

Mit der Lagerung auf die Seite des kindlichen Rückens gelingt häufig die Korrektur.

1.3.3.4 Querstand

Ein über längere Zeit bestehender Beckenmittenquerstand, mit dem typischerweise persistierenden Stand der Fontanellen auf gleicher Höhe, kann auf einen Raummangel durch eine Abflachung der Kreuzbeinhöhle hinweisen.

Vorgehen

Mit der Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle können die Beugung und mit dieser Haltungsänderung auch die Drehung des Kopfes in einen schrägen Durchmesser erreicht werden. Wird dies trotz effektiver Wehen über längere Zeit nicht erreicht, ist die abdominale Schnittentbindung rechtzeitig zu indizieren.

Beim regelrechten Geburtsverlauf steht der Kopf bei einem Höhenstand auf Beckenboden in vorderer Hinterhauptshaltung, d. h. in Beugehaltung mit gerader Pfeilnaht und führender, vorn stehender kleiner Fontanelle. Beim tiefen Schrägstand ist eine um 45° unvollständige Rotation festzustellen.

Vorgehen

Durch Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle (des kindlichen Rückens) können die noch ausstehende vollständige Beugung und die Drehung des Kopfes erreicht werden. Wird eine operative Geburtsbeendigung erforderlich, empfiehlt sich die Vakuumextraktion.

Tiefer Querstand des Kopfes

Definition: Der Kopf steht auf Beckenboden, die Pfeilnaht verläuft quer und kann den längsovalen Beckenausgang nicht passieren.

Ein tiefer Querstand kann bei pathologischen Beckenformen (Trichterbecken, langem Becken) vorkommen.

tiefer Querstand: Hinterhaupt links

II.

tiefer Querstand: Hinterhaupt rechts

Typischerweise hat der Kopf keine ausreichende Beugehaltung eingenommen, sodass beide Fontanellen auf gleicher Höhe zu palpieren sind. Der ausgebliebenen Haltungsänderung kommt die wesentliche Bedeutung für die Einstellungsanomalie zu.

Vorgehen

Seitenlagerung, um 90°-Drehung des Kopfes zu bewirken
Vierfüßlerstand, Wehenunterstützung, z. B. mit Oxytozin

Kann mit der Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle die notwendige Beugehaltung erreicht werden, erfolgt die Drehung in den tiefen Geradstand häufig spontan. Wird bei ausreichenden Wehen innerhalb 1 h keine Tendenz zur Drehung erkannt, ist die operative Geburtsbeendigung zu erwägen. Die Vakuumextraktion bietet klare Vorteile. Nach dem exzentrischen Anlegen der Glocke im Bereich der kleinen Fontanelle wird häufig schon mit der ersten (beugenden) Traktion die Rotation der Pfeilnaht in den geraden Durchmesser erreicht, sodass aus vorderer Hinterhauptshaltung entbunden werden kann.

Schulterdystokie

s. Kap. „Schulterdystokie“

Nabelschnurvorfall und Vorfall kleiner Teile

Terminologie

Von einem Vorfall der Nabelschnur wird gesprochen, wenn nach dem Fruchtblasensprung ein Teil der Nabelschnur tiefer liegt als der führende kindliche Teil. Ist die Fruchtblase noch intakt, so wird diese Situation als Vorliegen der Nabelschnur bezeichnet. Beim Nabelschnurvorfall wird zudem der okkulte vom manifesten Vorfall abgegrenzt. Während bei Ersterem die Nabelschnur nur neben dem vorangehenden Teil im Zervikalkanal ertastet werden kann, liegt die Nabelschnur beim manifesten Vorfall in der Vagina oder vor der Vulva.

Analog dazu werden Vorliegen und Vorfallen kleiner Teile unterschieden.

Im angelsächsischen Schrifttum entspricht „cord prolapse“ dem deutschen Begriff „Nabelschnurvorfall“; mit „cord presentation“ wird eine Lage der Nabelschnur zwischen dem führenden kindlichen Teil und der Zervix unabhängig vom Zustand der Fruchtblase bezeichnet (RCOG 2014). Der Begriff „compound presentation“ bezieht sich auf das Vorliegen kleiner Kindsteile.

Vorliegen/Vorfall der Nabelschnur

Nabelschnurvorliegen und Nabelschnurvorfall sind Komplikationen während der Geburt, die von der Nabelschnur ausgehen. Durch die Kompression der Nabelschnurzirkulation entsteht für das Kind eine höchst dringliche Notfallsituation. Von Repositionsversuchen wird abgeraten. Die einzige vertretbare Notfallmaßnahme ist die schnelle Entbindung: bei optimalen Voraussetzungen ausnahmsweise vaginal, meistens jedoch durch eine Notfallsectio nach sofortiger intravenöser Tokolyse und ununterbrochenem Hochschieben des führenden kindlichen Teils bis zum Operationsbeginn.

Häufigkeit

Die Angaben in der Literatur reichen von 1–6 ‰. Im Falle einer fetalen BEL liegt die Inzidenz höher bei 1 %.

Risikofaktoren des Nabelschnurvorfalls (nach RCOG 2014)

Allgemein

Pluriparität

Niedriges Geburtsgewicht < 2500 g

Frühgeburtlichkeit < 37 SSW

Fetale Fehlbildungen

Beckenendlage

Quer-, Schräg- oder instabile (mehrfach wechselnde) Lage

Zweiter Zwilling

Polyhydramnion

Nichteintreten des führenden Kindsteils

10.

Plazentatiefsitz oder andere Plazentalageanomalie

Zur Pluriparität als möglichem Risikofaktor eines Nabelschnurvorfalls ist die Beobachtung des bei Vielgebärenden typischen Geburtsmechanismus aufschlussreich: Der Deszensus des kindlichen Kopfes vollzieht sich i. d. R. erst bei relativ weit geöffnetem Muttermund („verzögertes Tiefertreten“), und auch die innere Rotation bleibt häufig unvollständig.

Interventionsbedingt

Geburtseinleitung bei instabiler Kindslage

Äußere Wendung (während des Manövers)

Amniotomie (bei noch hohem VT)

Vaginale Manipulation am Fetus nach Blasensprung

Einführung eines internen Wehentransducers

Innere Wendung auf den Fuß

Pathogenese

Bei ungenügender Abdichtung des kleinen Beckens durch den vorangehenden Teil und Vorliegen der Nabelschnur wird diese entweder bei vorzeitigem Blasensprung oder unter Einwirkung von Wehen in die Vagina vorgeschoben. Begünstigt werden derartige Situationen mütterlicherseits durch zu enge (s. Kopf-Becken-Missverhältnis; Abschn. 1.1) oder zu weite Becken, kindlicherseits durch kleine Köpfe (Frühgeburten), Fehleinstellungen des Kopfes, Lageanomalien, Hydramnion, Mehrlinge, vorzeitigen Blasensprung, Placenta praevia oder tiefen Sitz der Plazenta.

Prävention

Die Geburt außerhalb der Klinik sollte bei Risikofaktoren des Nabelschnurvorfalls, insbesondere bei Verdacht auf Kopf-Becken-Missverhältnis, bei Frühgeburtlichkeit, Lageanomalien oder Mehrlingsschwangerschaften, unbedingt vermieden werden.

Bei Quer- oder Schräglage sowie bei instabiler, häufig wechselnder Lage des Kindes ist ab 38 SSW mit der Schwangeren die Hospitalisation und ggf. Einleitung, auf jeden Fall aber eine rasche Vorstellung in der Klinik bei Wehenbeginn oder Blasensprung zu besprechen.

Eine vaginale Untersuchung zum Ausschluss des Vorliegens der Nabelschnur sollte vor Einleitung erfolgen. Generell ist während einer vaginalen Untersuchung bei offener Fruchtblase das Hochdrücken des vorangehenden Teils zu vermeiden, insbesondere bei Mehrgebärenden.

Bei gegebener Indikation zur Eröffnung der Fruchtblase vor Fixierung des vorangehenden kindlichen Teils im Becken werden folgende Vorsichtsregeln empfohlen:

Erstellung einer Sectiobereitschaft,

Beckenhochlagerung,

Abwarten der dekreszenten Phase einer Kontraktion,

(wiederholte) Stichelung der Fruchtblase, womit ein rasches Abfließen des Fruchtwassers mit sogbedingtem Mitschwemmen der Nabelschnur vermieden werden soll.

Risiken für das Kind

Das Risiko für das Kind liegt in der drohenden Hypoxie als Folge der Nabelschnurkompression, möglicherweise auch von Vasospasmen in der Nabelarterie. Bei gutem Management sind die Chancen für ein schadloses Überstehen dieser gefährlichen Situation aber gut. Die Gefahr für das Kind ist umso größer, je größer und härter der vorangehende Teil ist (abnehmend von Kopflage zu Beckenendlage zu Querlage).

Die unbereinigte perinatale Mortalität liegt bei rund 10 %, die Häufigkeit von Asphyxie bei 14 % und von Zerebralparese bei 0,8 %. Die Morbidität der betroffenen Kinder wird durch die hohe Frequenz von assoziierten Risiken (Frühgeburtlichkeit, Mehrlingsschwangerschaften) erhöht. Langzeit-Follow-up-Daten von nach Nabelschnurvorfall geborenen Kindern gibt es nicht.

Diagnosestellung

In der akuten Phase basiert die Diagnostik auf der klinischen Untersuchung. Da ein Nabelschnurvorfall in jeder Phase der Geburt auftreten kann, ist die unmittelbare Kontrolle der fetalen Herzaktion nach Eintritt eines Blasensprungs unverzichtbar. Die sofortige vaginale Untersuchung beim Auftreten eines pathologischen fetalen Herzfrequenzmusters ist angezeigt und diagnoseführend. Die Verkennung dieser CTG-Signale ist die häufigste Ursache für ein Fehlmanagement nach Nabelschnurvorfall (RCOG 2014). Zu fühlen ist ein rundlicher, glatter Strang, nicht selten können auch eine oder mehrere Schlingen mit deutlicher Pulsation (Ausnahme: Totalkompression der Nabelschnurgefäße) palpiert werden.

Ein Verdacht auf Nabelschnurvorfall stellt nach vorzeitigem Blasensprung und bei noch wehenlosem Uterus die einzige Indikation zu einer digitalen Untersuchung der Zervix nach deren Inspektion mit dem Spekulum dar.

Die sonografische Beobachtung eines Vorliegens der Nabelschnur vor Wehenbeginn ist für eine klinische Entscheidungsfindung weder genügend sensitiv noch spezifisch, mit Ausnahme bei BEL (RCOG 2014). Nur in 1 von 13 Fällen kommt es beim Vorliegen der Nabelschnur zum Nabelschnurvorfall (Ezra et al. 2003).

Zunächst kann bei Palpation der Nabelschnur hinter der noch erhaltenen Fruchtblase nach Einsetzen von Geburtswehen durch Lagerungstechniken (Beckenhochlagerung, Knie-Ellbogen-Lagerung, Seitenlagerung in Beckenhochlagerung auf die der Nabelschnur abgewandte Seite) versucht werden, die Retraktion der Nabelschnur zu erreichen. Die Infusion von Tokolytika kann die Retraktion unterstützen. Beim Auftreten eines pathologischen fetalen Herzfrequenzmusters ist die abdominale Schnittentbindung durchzuführen.

Behandlung

Das plötzliche Ereignis eines Nabelschnurvorfalls erfordert eine möglichst schnelle Geburtsbeendigung, umgehend personelle Verstärkung und bis zum Operationsbeginn eine intravenöse Tokolyse.

Anerkannte Notfallmaßnahmen nach Feststellung eines Nabelschnurvorfalls (z. B. im außerklinischen Bereich vor Verlegung der Frau in die Klinik) sind die Hochlagerung des mütterlichen Beckens und Hochschieben des vorangehenden Teils im Geburtskanal zur Entlastung der Nabelschnur oder eine Knie-Ellbogen-Lagerung (Kwan et al. 2021). Das Hochschieben erfolgt manuell oder, z. B. für einen Transport, durch eine rasche Füllung der Harnblase (500–750 ml).

Notfallübungen zum Verhalten bei Nabelschnurvorfall sollten an den Geburtskliniken regelmäßig und interdisziplinär erfolgen.

Das Behandlungskonzept der Wahl besteht aus

ununterbrochenem Hochschieben des vorangehenden Teils bei Kopftief-/Seitenlagerung oder Knie-Ellbogen-Lagerung der Gebärenden,

i. v.-Gabe eines sofort wirkenden Tokolytikums,

evtl. Verabreichung von Sauerstoff an die Gebärende und

raschest möglicher Sectio.

Von Repositionsversuchen wird abgeraten (Nabelschnurkompression, hohe Rezidivquote).

Versuche zur vaginalen Geburtsbeendigung kommen nur bei günstigen Voraussetzungen in Betracht:

Kopf auf Beckenboden/Beckenausgang: Bei einer Mehrgebärenden ist die rasche Spontangeburt anzustreben.

Kopf in Beckenmitte: Bei einer Mehrgebärenden ist die vaginal-operative Entbindung zu erwägen, bei einer Erstgebärenden ist die eilige Sectio unumgänglich.

Kopf in Beckeneingang: Die eilige Sectio ist das Verfahren der Wahl, das Hineindrücken des noch hochstehenden Kopfes in das Becken und die anschließende vaginal-operative Entbindung sind obsolet.

Bei einer Beckenendlage sind die Risiken eines vaginalen Entbindungsversuchs nur schwer abzuschätzen, sodass die abdominale Schnittentbindung das Verfahren der Wahl darstellt. (s. Kap. „Regelwidrigkeiten des Geburtsmechanismus: Poleinstellungsanomalien, äußere Wendung, BEL“)

Bei Querlage gibt es zur Sectio keine Alternative.

Beim toten Kind in Längslage wird die Spontangeburt abgewartet.

Vorliegen/Vorfall kleiner Teile

Analog zur Nabelschnur kann auch eine Hand (Synonym: unvollkommener Armvorfall) oder ein Arm (vollkommener Vorfall) vor den vorangehenden Teil gelangen. Je nach Zustand der Fruchtblase wird auch in diesen Fällen zwischen Vorliegen und Vorfallen unterschieden.

Vorliegen oder Vorfallen von kleinen Teilen sind auch in Kombination mehrerer Extremitäten möglich. Das Vorliegen oder Vorfallen einer Hand neben dem Kopf ist am häufigsten, und es besteht eine hohe Tendenz zur spontanen Korrektur. Das Vorliegen eines Armes ist dagegen selten, dasjenige eines Beines bei Kopflage eine Rarität.

Ätiologie

Ätiologisch ist der Vorfall einer Extremität ebenso wie der Vorfall der Nabelschnur auf eine ungenügende Abdichtung des Geburtsweges durch den Kopfumfang zurückzuführen. Auch die Risikofaktoren sind dieselben (s. oben).

Behandlung

Als Behandlungsmöglichkeit bei Vorliegen eines Arms wird die Umlagerung mit gleichzeitiger Beckenhochlagerung der gebärenden Frau empfohlen, sodass das Kind den Arm zurückziehen kann (Dudenhausen 2019). Die Behandlung soll zuerst mit Umlagerung auf die dem vorliegenden Arm entgegengesetzte Seite der Gebärenden versucht werden; bei Ausbleiben des Erfolges versucht man die Umlagerung auf die Gegenseite. Die meisten der Geburten mit Vorliegen eines Armes gehen ungestört voran, ob das Kind die vorgestreckte Extremität zurückzieht oder ausnahmsweise auch nicht. Nur in Ausnahmefällen kommt es zum Geburtsstillstand; v. a. bei gleichzeitigem Verdacht auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis ist die abdominale Schnittentbindung angezeigt.

Bei Vorfallen eines Armes werden, ohne Angaben zu Erfolgsraten und Komplikationen, folgende Behandlungsmöglichkeiten empfohlen (Dudenhausen 2019):

bei hochstehendem Kopf und nicht vollständig eröffnetem Muttermund: Sectio;

bei hochstehendem Kopf und vollständig eröffnetem Muttermund: zuerst Reposition des Armes, dann bimanuelles Eindrücken des Kopfes in den Beckeneingang von den Bauchdecken her („Hofmeier-Impression“) und Wehenstimulation;

bei ins Becken eingetretenem Kopf, unabhängig von der Muttermundsweite: vorerst Abwarten, Wehenstimulation unter Beachtung der Uterusrupturgefahr;

bei sicherem Geburtsstillstand nach vollständiger Eröffnung: Reposition des Armes in Knie-Ellbogen-Lage der Frau („Vierfüßlerstand“, unterstützt durch Kissen unter den Knien).

Technik der Reposition

In Knie-Ellbogen-Lage wird die kindliche Hand mit 4 Fingern des Geburtshelfers (auf der Seite des Bauchs des Kindes) über den Hals hinaus hochgeschoben, Hochhalten des Arms bis zu dessen sicherem Obenbleiben, langsame Rücklagerung der Frau, „Hofmeier-Impression“ (Hineindrücken des Kopfes in den Beckeneingang durch bilateralen Druck mit den Fäusten von der Bauchdecke her), Herausziehen der sichernden, inneren Hand und Wehenstimulation, evtl. gleich anschließend Vakuumextraktion. Die früher alternativ zur Reposition in Knie-Ellbogen-Lage empfohlene Reposition in Narkose dürfte heute nur in einem „double set-up“, d. h. in Sectiobereitschaft im Operationssaal mit anschließender Extraktion des Kindes vertretbar sein.

Prognose

Die Prognose für Mutter und Kind wird nicht durch das Vorliegen einer Extremität an sich als vielmehr durch die Begleitumstände wie Frühgeburtlichkeit oder gleichzeitigen Nabelschnurvorfall (bei rund 1/4 der Fälle mit Extremitätenvorfall) oder aber durch Komplikationen eventueller Interventionen bestimmt.

Geburtsleitung bei Status nach Sectio [s. auch Kap. „Sectio“]

Beim Versuch einer vaginalen Geburt nach Sectio (VGNS) wird mit Geburtsbeginn eine Überwachung der fetalen Herzfrequenz und der uterinen Aktivität mit einem externen Monitoring empfohlen. Die VGNS wird von Seiten der Fachgesellschaften grundsätzlich befürwortet. Die Rate der versuchten VGNS stieg in den letzten Jahren wieder etwas an, in den USA von 12,4 % 2016 auf 13,3 % 2018 (Osterman 2020). In Deutschland streben zwischen 36,0 % und 49,8 % der Frauen mit mind. 1 vorangegangenen Sectio eine VGNS an. Die Erfolgsrate liegt zwischen 59,6 % und 72,8 %.

Terminologie

Für die Besprechung des Themas ist das einheitliche Verständnis folgender Begriffe wesentlich:

Versuch einer vaginalen Geburt nach Sectio (VGNS, im Englischen Vaginal Birth After Cesarean – VBAC bzw. Trial Of Labor after C-section, TOLAC)

Entscheidung für mindestens den Beginn einer vaginalen Geburt, unabhängig vom Ausgang. Nicht dazu gehört ein spontaner Geburtsbeginn bei geplanter primärer Resectio, die dann umgehend durchzuführen ist.

Zustand nach Sectio

„Zustand nach Sectio“ bedeutet lediglich, dass eine Frau mindestens einmal einen Kaiserschnitt hatte, ohne dass Zusatzangaben wie die Anzahl der Schnittentbindungen oder etwaige vorangegangene vaginale Entbindungen in der Aussage enthalten wären.

Ruptur einer Uterusnarbe

Für die Beschreibung der verschiedenen Rupturformen der Uterusnarbe wird folgende Einteilung verwendet (adaptiert nach RCOG 2015b):

Narbendehiszenz: Einreißen des Myometriums im Bereich der Narbe mit Erhalt des bedeckenden viszeralen Peritoneums ohne Austreten von Teilen der Schwangerschaftsanlage in die Umgebung; Synonyma: „gedeckte Ruptur“ oder „stille Ruptur“.

Narbenruptur

2.a Unvollständige Ruptur: Einreißen des Myometriums im Bereich der Narbe bis in die Harnblase oder ins Lig. latum bei intaktem viszeralem Peritoneum, evtl. mit Austritt von Teilen der Schwangerschaftsanlage in den Extraperitonealraum, meist ins Ligamentum latum; Synonyma: „Teilruptur“ oder „partielle Ruptur“.
2.b Vollständige Ruptur: Einreißen des Myometriums im Bereich der Narbe und des darüber liegenden viszeralen Peritoneums mit Austritt von Teilen der Schwangerschaftsanlage in die Peritonealhöhle.

Problemstellung

In der Geburtsplanung bei Zustand nach Sectio gilt es zwei Fragen zu prüfen:

Wie groß sind die Chancen für eine komplikationsfreie vaginale Entbindung?

Welchen Risiken werden Mutter und Kind bei dem Versuch einer VGNS mit evtl. sekundärer Resectio im Vergleich zur primären Resectio ausgesetzt?

Analyse von Risikofaktoren

Bei der Risikoabwägung der Geburtsleitungen bei Zustand nach Sectio sind die mütterlichen und kindlichen Risiken einer elektiven Resectio denjenigen eines Versuchs zur vaginalen Entbindung mit den zusätzlichen Risiken der Notfall-Resectio gegenüberzustellen. Bislang gibt es dazu keine randomisierte kontrollierte Studie.

Weder die Resectio noch die geplante VGNS sind ohne maternale und neonatale Risiken.

Es wird diskutiert, dass Frauen mit dem Versuch einer VGNS nicht mit den sectionierten Frauen, sondern mit jener Gruppe verglichen werden sollten, die ihnen am ähnlichsten ist: den Erstgebärenden. Erstgebärende haben im Vergleich zu Mehrgebärenden ein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Der Risikovergleich zwischen Erstgebärenden und Frauen mit VGNS, welche oftmals noch nicht vaginal geboren haben, zeigte keine Unterschiede für mütterliche oder kindliche Komplikationen (Rozen et al. 2011; Crowther et al. 2012).

Risiken für die Mutter

Jeder Entbindungsmodus bei Zustand nach Sectio schließt die Risiken auftretender Hämorrhagien, Infektionen, operativer Verletzungen, von Thromboembolien, Hysterektomien und (sehr selten) von maternalem Tod ein (Tab. 2). Bei Frauen mit bis zu 4 Sectiones sind die Geburtskomplikationen wie Fieber, Blasen- und Organverletzungen nicht mit dem geplanten Geburtsmodus assoziiert (NICE 2021).

Tab. 2

Maternale Risiken bei geplanter Resectio und geplanter VGNS. (Nach ACOG 2019 Nr. 205)

Risiken	Geplante Resectio (%)	Geplante VGNS (%)
Risiken	Geplante Resectio (%)	Z. n. 1× Sectio	Z. n. > 2× Sectio
Infektion: Fieber, Endometritis, Chorioamnionitis	3,2	4,6	3,1
Operative Verletzungen	0,3–0,6	0,37–1,3	0,4
Transfusion	0,46	0,66	3,2
Hysterektomie	0,16	0,14	0,6
Uterusruptur*	0,02	0,71	0,9–1,8
Mütterlicher Tod	0,0096	0,0019	0

*Keine sichere Unterscheidung von Ruptur und Narbendehiszenz

Angesichts der Seltenheit mütterlicher Todesfälle erscheint es nicht sinnvoll, das Sterberisiko als Argument für oder gegen einen bestimmten Geburtsmodus bei vorausgegangener Sectio zu verwenden. Die mütterlichen Todesfälle bei geplanter VGNS sind äußerst selten auf eine Uterusruptur zurückzuführen. Sie beruhen überwiegend auf thromboembolischen Komplikationen, Fruchtwasserembolien, Präeklampsie oder chirurgischen Komplikationen (RCOG 2015b). Für das Gesamtkollektiv der Frauen mit vorausgegangener Sectio sind Plazentationsprobleme als Hauptursache der mütterlichen Mortalität, also Folgen der vorausgegangenen Sectio, zu bedenken (DGGG 2020a), die Plazentationsstörungen nehmen mit steigender Anzahl an Sectiones zu und lassen sich durch eine VGNS reduzieren.

Plazentaimplantationen an der Vorderwand mit tiefem Sitz oder Placenta praevia stellen bei vorausgegangener Sectio ein spezielles Risiko dar. Wurde präpartal sonografisch ein Sitz der Placenta im Bereich der uterinen Narbe festgestellt, so ist zwingend die primäre Resectio zu indizieren. Die Schwangere ist über das erhöhte Risiko einer Plazentalösungsproblematik mit erhöhtem Blutungsrisiko und evtl. notwendiger Hysterektomie zu informieren. (s. Kap. „Management des Placenta accreta Spectrums“)

Zur Problematik der Narbenruptur

Das Risiko einer Uterusruptur mit allen daraus resultierenden Komplikationen stellt das zentrale Problem der Geburtsleitung bei Zustand nach Sectio dar.

In der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind die Symptome einer Narbenruptur

Abnorme Befunde im CTG (70 %),

Narbenschmerzen in der Wehenpause,

Blutungen (vaginal oder im Urin als Zeichen einer Blasenläsion),

Sistieren der Wehen,

Hochrutschen des vorangehenden Teils des Kindes oder Tod des Kindes.

Die Diagnostik der Ruptur kann allerdings auch sehr schwierig sein. Gerade die viel zitierten Narbenschmerzen sind weder ein sensitives noch ein spezifisches Zeichen der Narbenruptur.

Risikofaktoren

Einfluss der Schnittführung

In Abhängigkeit von der Schnittführung am Uterus steigt das Risiko für eine Uterusruptur bei einer T-förmigen Erweiterung einer queren isthmischen Uterotomie auf 1,9 %, bei der „klassischen Uterotomie“ (Längsschnitt im Bereich des Corpus uteri) auf bis zu 12 %.

Längsschnitte oder die T- oder J-Inzision gelten wegen des hohen Rupturrisikos als Kontraindikationen für den Versuch einer VGNS.

Der isthmokorporale (tiefe) Längsschnitt scheint nicht mit einem erhöhten Rupturrisiko oder einer gesteigerten maternalen oder perinatalen Morbidität assoziiert zu sein (ACOG 2019 Nr. 205). Eine frühere Sectio mit unbekannter Schnittführung gilt nur bei starken klinischen Hinweisen auf eine klassische Uterotomie als kontraindiziert für eine VGNS (ACOG 2019 Nr. 205; RCOG 2015b).

Bei erschwerter Entwicklung des Kindes empfiehlt sich die vorsichtige, d. h. nicht zu gefäßnah geführte L-förmige Erweiterung der Uterotomie anstelle der deutlich stärker rupturgefährdeten T-Inzision.

Das Risiko von Narbenläsionen ist neben der Schnittführung von weiteren Faktoren abhängig.

> 1 vorausgegangene Sectio

Bedeutendster zusätzlicher Risikofaktor ist die Zahl der durchgemachten Sectiones, zu welcher auch die Risiken der Plazenta-Implantationsstörungen und der Hysterektomien korrelieren (Tab. 3). Für den Zustand nach 2 Sectiones im Vergleich zu nur einer vorangegangenen Sectio scheint die Differenz nicht signifikant zu sein (RCOG 2015b). Das ACOG (2019) hält eine VGNS bei Frauen mit 2 Sectiones für vertretbar, wenn andere Faktoren berücksichtigt werden, die die Wahrscheinlichkeit einer VGNS beeinflussen (Metz et al. 2015). Bei einem Zustand nach 3 Sectiones wird eine VGNS nicht empfohlen, weil die Datenlage für die Risiken zu begrenzt ist.

Tab. 3

Plazentationsstörungen und Hysterektomien in Abhängigkeit von der Anzahl Sectiones. (Nach RCOG 2015b)

Problem	1. Sectio	2. Sectio	3. Sectio	4. Sectio	5. Sectio	6. Sectio
Placenta accreta	0,24 %	0,31 %	0,57 %	2,13 %	2,33 %	6,74 %
Placenta accreta bei Placenta praevia	–	3 %	11 %	40 %	61 %	67 %
Hysterektomie	0,65 %	0,42 %	0,90 %	2,41 %	3,49 %	8,99 %

Transmurale Uterusoperationen

Wegen des erhöhten Risikos einer Uterusruptur gilt als Kontraindikation die extensive transfundale Uteruschirurgie (Myomektomie) in der Anamnese.

Zustand nach Uterusruptur

Die frühere Ruptur einer Sectionarbe stellt wegen des hohen Risikos für eine erneute Ruptur mit 15 % (6–32 % je nach Lokalisation der Ruptur) eine Kontraindikation für eine VGNS dar (Eshkoli et al. 2015; ACOG 2019 Nr. 205). Der Zeitpunkt einer primären Resectio vor Geburtsbeginn muss individuell festgelegt und kann zwischen 36 + 0 und 37 + 0 SSW erwogen werden.

Geburtseinleitung

Vor der Geburtseinleitung sollten das potenziell ansteigende Risiko einer Uterusruptur und die niedrigere Chance einer erfolgreichen vaginalen Geburtsleitung besprochen werden (ACOG 2019 Nr. 205).

Bei Einleitung mit Prostaglandinen oder Oxytozin steigt das Risiko für eine Ruptur um das Drei- bis Fünffache (Dekker et al. 2010). Es steigt sogar um das 14-fache, wenn die Wehen mit Oxytozin verstärkt werden. Eine klare Grenze für die max. zu verwendende Oxytozin-Dosis wurde bislang durch Studien nicht definiert. Die übliche Maximaldosis ist 40 ml/h 20 IE Oxytozin/500 ml. Die Verwendung von Prostaglandinen ist aktuell kontraindiziert (ACOG 2019 Nr. 205) und eine mechanische Geburtseinleitung (z. B. mittels Ballon-Katheter oder Zervixdilatatoren) ist empfohlen (Secchi et al. 2021).

Geburtsdauer

Je länger die aktive Phase der Geburt beim Versuch einer VGNS dauert, desto stärker steigt das Rupturrisiko (Hesselman et al. 2021).

Verminderte Myometriumsdicke

Die präpartale sonografische Messung der Dicke des unteren Uterinsegments zur Risikobestimmung einer Uterusruptur bei dem Versuch einer VGNS wird diskutiert (Tanos und Toney 2019). Bei einem Cut-off zwischen 0,6 und 2 mm betrug in einer Metaanalyse die Sensitivität für eine Uterusruptur 0,76 und die Spezifität 0,92 (Kok et al. 2013). Wegen erheblicher Unsicherheiten für die vorgeburtliche Entscheidungsfindung stellt diese Ultraschallmessung keine obligate Voraussetzung dar.

In einer Nachanalyse der QUARISMA-Studie wurden insgesamt 6 Perinatalzentren miteinander verglichen. Zwei Kliniken mit 1458 Frauen führten die routinemäßige sonografische Evaluation des unteren Uterinsegments und die fetale Gewichtsschätzung im 3. Trimester ein, vier andere Zentren mit 1247 Frauen taten dies nicht. Es kam zu einer signifikanten Reduktion der perinatalen Morbidität (aOR 0,25; 95 % CI 0,11–0,54) und der Uterusrupturrate (0 % vs. 0,3 %) beim Versuch einer VGNS in den Zentren, welche die Ultraschalluntersuchung routinemäßig durchführten (Guerby et al. 2022).

Fieber unter oder nach der Geburt durch Sectio

Auf eine Risikoerhöhung um den Faktor 4 infolge möglicher Wundheilungsstörungen ist in Fall-Kontroll-Studien hingewiesen worden, sodass eine Besprechung mit der Schwangeren empfohlen wird (RCOG 2015b).

Kurzes Geburtenintervall

Ein Geburtenintervall von ≤ 24 Monaten ist nach retrospektiven Studien mit einem 2- bis 3-fachen Anstieg des Rupturrisikos assoziiert.

„Makrosomie“ des Fetus

Die Datenlage zum Einfluss eines Geburtsgewichts ≥ 4000 g auf die Risiken einer VGNS ist widersprüchlich. Auch wegen der signifikant erniedrigten Erfolgsrate einer geplanten VGNS ist bei Schätzgewichten ab 4000 g, insbesondere bei diabetischer Stoffwechsellage, Vorsicht geboten, die fetale Makrosomie allein sollte aber kein Ausschlusskriterium für den Versuch einer VGNS sein (ACOG 2019 Nr. 205).

Nahttechnik

Es scheint keinen Einfluss der Nahttechnik bei der Uterotomie auf das maternale und neonatale Outcome zu geben (Tanos und Toney 2019).

Wird ein erhöhtes Risiko für eine Komplikation angenommen, sind für den Versuch einer VGNS günstige Faktoren zu fordern. Angesichts der Diskussion um die Sicherheit der VGNS und der besonders bei Notfallsectiones erhöhten Gefahren dürfte es angebracht sein, die Indikationen für die VGNS nicht zu weit zu fassen.

Risiken für das Kind

Auch für das Kind erwachsen die Gefahren v. a. aus einer Läsion der Uterusnarbe. Die Aussagen über einen Zusammenhang der perinatalen Mortalität mit der Art des primär gewählten Geburtsweges sind aber widersprüchlich (Tab. 4).

Tab. 4

Perinatale Risiken (ACOG 2019 Nr. 205 bzw. Guise et al. 2010) HIE: hypoxische ischämische Enzephalopathie. Neonatale Mortalität: Tod in den 1. 28 Lebenstagen. Perinatale Mortalität: IUFT nach 20 SSW oder Tod in den 1. 28 Lebenstagen. Respiratorische Morbidität: Maskenbeatmung

Risiken	Geplante Resectio (%)	Geplante VGNS (%)
IUFT präpartal	0,21	0,10
IUFT intrapartal	0–0,004	0,01–0,04
HIE	0–0,32	0–0,89
Perinatale Mortalität	0,05	0,13
Neonatale Mortalität	0,06	0,11
Aufnahme ICU	1,5–17,6	0,8–26,2
Respiratorische Morbidität	2,5	5,4
Transiente Tachypnoe	4,2	3,6

Ein signifikanter Anstieg der perinatalen Mortalität wurde in einer Metaanalyse validierter Studien von 0,05 % bei Resectio auf 0,13 % für geplante VGNS festgestellt (Guise et al. 2010). Der nachgewiesene Anstieg der perinatalen Mortalität bei geplanter VGNS ist auf intrapartale Hypoxien zurückzuführen ((ACOG 2019 Nr. 205).

Eine kanadische Studie zeigte, dass bei einer erfolgreichen VGNS die neonatale Mortalität das 1,46-fache beträgt im Vergleich zur primären Resectio, dagegen bei der misslungenen VGNS das 3,22-fache (Young et al. 2018).

Laut Crowther et al. (2012) müssen statistisch gesehen 66 Kaiserschnitte vorgenommen werden, um eine schwere Komplikation oder einen Todesfall unter den Neugeborenen zu verhindern.

Die perinatale Mortalität bei der Uterusruptur beträgt 9–26 % (Al-Zirqi et al. 2018). Eine Verlegung in die neonatologische Intensivstation benötigten 23 %, an einer hypoxischen Enzephalopathie erkrankten 6 % der Kinder (Al-Zirqi et al. 2018).

Häufiger kommt es zu antepartalen Todesfällen in den letzten Tagen der Schwangerschaft vor der geplanten Resectio bzw. vor Geburtsbeginn bei geplanter VGNS. Das Risiko eines IUFTs ≥ 39 SSW ist bei Frauen mit vorangegangener Sectio 1,5- bis 2-mal höher als bei nicht voroperierten Frauen (absolutes Risiko von 11 pro 10.000 versus 5 pro 10.000).

Insgesamt ist also die perinatale Mortalität bei der primären Resectio niedriger als bei der VGNS, die maternale Mortalität ist dagegen bei der primären Resectio etwas erhöht.

Erfolgsaussichten einer VGNS

Da vorrangig der misslungene Versuch der VGNS sowohl zur maternalen als auch zur neonatalen Morbidität und Mortalität beiträgt, ist die Evaluierung von Erfolgs- und Risikofaktoren einer erfolgreichen VGNS essenziell.

Die Chance für eine vaginale Entbindung bei einer Frau mit Zustand nach Sectio ist fast gleich hoch wie bei einer Frau ohne vorangegangene Sectio und beträgt insgesamt 75 % (Guise et al. 2010; Lazarou et al. 2021).

Es sind Risikoevaluationsmodelle entwickelt worden, um die Erfolgschancen eines Versuchs zur VGNS zu objektivieren. Bisher zeigte sich jedoch keines der Modelle als ausreichend genau oder klinisch praktikabel. Eine frühere vaginale Geburt ist der beste einzelne Prognosefaktor mit einer Erfolgschance von 87–90 % versus 77 % ohne vorangegangene vaginale Geburt (DGGG 2020a; Levin et al. 2022), die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen VGNS nimmt mit der Anzahl der vorangegangenen VGNS zu (94 % bei ≥ 3 VGNS, Rouzi et al. 2021).

Faktoren mit guten Erfolgschancen für den Versuch einer VGNS sind:

frühere vaginale Geburt, insbesondere erfolgreiche VGNS,

spontaner Geburtsbeginn.

Ungünstige Faktoren für eine VGNS sind:

keine vaginale Geburt,

Geburtseinleitung,

Adipositas (BMI > 30),

Zustand nach Sectio wegen uteriner Dystokie.

Wenn alle ungünstigen Faktoren gemeinsam auftreten, sinkt die Erfolgsrate einer geplanten VGNS auf 40 % (RCOG 2015b).

Weitere ungünstige Faktoren für eine VGNS sind:

Gestationsalter > 40 Wochen,

Präeklampsie,

fortgeschrittenes Alter,

kurzes Geburtsintervall (≤ 2 Jahre),

fetale Makrosomie (Geburtsgewicht > 4000 g),

Zervixeröffnung < 4 cm bei Aufnahme,

Wehenunterstützung mit Oxytozin,

suspektes CTG bei Klinikeintritt.

Geburtsverlauf und Geburtsleitung

Vonseiten der Fachgesellschaften liegen nahezu identisch formulierte Empfehlungen zum Vorgehen bei Zustand nach Sectio vor (DGGG 2020a; ACOG 2019 Nr. 205; RCOG 2015b). Es gilt zu beachten, dass die Diskrepanz der Ergebnisse von prospektiven Studien zu den teilweise weniger günstigen Resultaten von Sammelstatistiken auch auf die gute personelle und apparative Infrastruktur der beteiligten Studienzentren (Perinatalzentren Stufe I, „tertiary care center“) zurückgeführt werden kann. Jede Klinik hat diese Voraussetzung für sich selber zu prüfen.

Eine größtmögliche Sicherheit bei der Betreuung einer Gebärenden mit vorangegangener Sectio wird unter anderem durch Facharztpräsenz, die Verwendung einer Checkliste bzw. eines Protokolls (RCOG 2015b), strenge Indikationsstellung bei Einleitung und die Fähigkeit zur raschen operativen Intervention gewährleistet (DGGG 2020a). Entscheidend für die perinatale Mortalität und Morbidität ist die Zeit zwischen Entschluss zur Notsectio und Entbindung (idealerweise innerhalb von weniger als 20 min nach der Operationsentscheidung) (Al-Zirqi et al. 2018; Holmgren et al. 2012).

Erfolgsentscheidend dürften Umsicht und Erfahrung bei der Selektion der Fälle und bei der Geburtsleitung sowie die infrastrukturellen Bedingungen sein.

Monitoring

Das Risiko der Uterusruptur steht im Mittelpunkt der vaginalen Geburtsleitung. Es gilt also, die Symptome einer Ruptur möglichst früh zu erfassen. Zeichen der drohenden Uterusruptur (Dauerschmerz, vaginale Blutung, CTG-Veränderungen) sind schwierig zu evaluieren, da sie unspezifisch sind und häufig auftreten. Das beständigste und sensitivste Zeichen einer Uterusruptur sind abnorme Befunde der fetalen Herzfrequenz (variable Dezelerationen, übergehend in eine Bradykardie), sodass eine kontinuierliche kardiotokografische Überwachung während der aktiven Phase der Geburt auch in den US-amerikanischen, britischen und dänischen Leitlinien gefordert wird (DGGG 2020a; RCOG 2015b; ACOG 2019 Nr. 205). Mit der kontinuierlichen Überwachung können die prompte Identifikation und das Management einer Narbenruptur ermöglicht und die drohende fetale Asphyxie erkannt werden. Die neueste Leitlinie der DGGG diskutiert allerdings kritisch, ab wann konkret und in welcher Form (kontinuierlich oder intermittierend) eine Überwachung der Herztöne erfolgen muss (DGGG 2020a). Zu bedenken sei, dass ein kontinuierliches CTG mit einer erhöhten Kaiserschnittrate assoziiert ist (RR 1,63 95 % CI 1,29–2,07; N = 18.861; 11 Studien, niedrige Qualität der Evidenz; Alfirevic 2017).

Bei Geburtseinleitung nach Sectio cesarea sollen Mutter und Kind wegen des erhöhten Risikos von Uterusrupturen kontinuierlich überwacht und eine Notsectiobereitschaft vorgehalten werden.

Wehenstimulation

Bei geplanter VGNS kann die Wehenunterstützung mit Oxytozin bei ineffizienten Wehen eingesetzt werden. Im Vergleich zu einer VGNS ohne Wehenmittel erhöhte sich bei einer mit Wehenmitteln unterstützten Geburt das Risiko einer Resectio um den Faktor 1,5 (RCOG 2015b). Stellt sich der Geburtsfortschritt als Therapieerfolg einer Wehenstimulation nicht umgehend ein, ist der Versuch der VGNS wegen erhöhter Rupturgefahr abzubrechen.

Leitungsanalgesien

Die Periduralanalgesie kann bei geplanter VGNS, auch bei einer Wehenstimulation, sicher eingesetzt werden. Die vaginale Geburtsleitung konnte mit Periduralanalgesie häufiger erfolgreich abgeschlossen werden. Der sog. Narbenschmerz ist kein verlässliches Zeichen einer drohenden Ruptur, und nach Fallberichten wird der rupturbedingte Dauerschmerz durch eine Periduralanalgesie in der üblichen Medikation nicht maskiert.

Postpartale Kontrolle des Uterus und Vorgehen bei Läsion der uterinen Narbe

Die palpatorische Beurteilung des Myometriums durch eine routinemäßige Uterusaustastung nach einer vaginalen Geburt ist wenig zuverlässig und wird bei Fehlen einer atonischen Symptomatik nicht mehr praktiziert. Das Infektrisiko wird durch die Untersuchung deutlich erhöht, und eine asymptomatische, d. h. nicht blutende Uterusruptur bedarf keiner chirurgischen Intervention. Eine sonografische Beurteilung ist empfohlen (allein zum Ausschluss von Hämatomen und aus forensischen Gesichtspunkten).

Bei einer atonischen Nachblutung gelten die allgemeinen Behandlungsregeln. Neben der Revision der Geburtswege, bei der auch die Narbenregion ertastet wird, steht die medikamentöse Tonisierung des Uterus im Vordergrund. Wenn lediglich eine Narbendehiszenz ertastet wird und sich die Blutung bei der anschließenden Tonisierung normalisiert, ist keine operative Intervention angezeigt. Bei gegebener Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention ist fast immer eine Versorgung der Ruptur möglich, nur selten ist die Hysterektomie unvermeidbar.

Beratung und vorgeburtliche Entscheidungsfindung

Zur Beratung der Schwangeren bezüglich des Geburtsmodus bei Status nach Sectio empfiehlt sich eine erste Thematisierung noch vor Ende des 2. Trimenons. Die eigentliche Entscheidung über die Geburtsleitung sollte erst im Laufe des 3. Trimenons (ca. 36 SSW) gefällt werden, sofern nicht offensichtliche Gründe für eine Resectio sprechen.

Das Geburtsmodus-Gespräch bei Frauen mit Z. n. Sectio cesarea soll folgende Faktoren berücksichtigen: mütterliche Präferenz und Abwägung der Vorteile und Risiken der Resectio vs. der vaginalen Geburt.

Wie üblich hat sich der Umfang der Beratung dem Informationswunsch, der mütterlichen Präferenz und dem Aufnahmevermögen der Frau anzupassen. Abwägung der Vorteile und Risiken der Resectio vs. der vaginalen Geburt sollen abgewogen werden (DGGG 2020a; RCOG 2015b; Sys et al. 2021). Für die Beratung empfiehlt sich die Angabe von Verhältniszahlen, weil diese eher nachvollzogen werden können als Prozentangaben. Zur erforderlichen Information gehören sowohl die Erörterung der guten Chance auf eine unkomplizierte vaginale Geburt als auch die Hinweise auf das um den Faktor 2–3 erhöhte Risiko einer Uterusruptur bzw. auf das um den Faktor 1,5 erhöhte Risiko einer Resectio bei einer eingeleiteten oder mit Wehenmitteln unterstützten Geburt im Vergleich zu einer VGNS ohne Wehenmittel (DGGG 2021b; RCOG 2015b; ACOG 2019 Nr. 205), während sich die Risiken für schwere Blutungen, Transfusionen und Hysterektomien beim Versuch der VGNS gegenüber der primären Resectio nicht unterscheiden (Guise et al. 2010). Die Informationen sollen in einer für die einzelne Frau verständlichen Art und Weise (Tab. 5) dargelegt werden (RCOG 2015b).

Tab. 5

Empfehlungen des RCOG zur Risikoinformation von Schwangeren vor der Wahl des Geburtsmodus bei Zustand nach Sectio. Empfehlung zur definitiven Entscheidungsfindung bei ca. 36 SSW und zur Festlegung des Vorgehens bei Wehenbeginn vor dem Zeitpunkt einer evtl. vereinbarten Resectio

Thema	Abzugebende Information	Hintergrunddaten/Zusatzinformationen
Chance für eine unkomplizierte vaginale Geburt insgesamt bzw. bei früherer vaginaler Geburt	72–76 %
Risiko der Uterusruptur* bei VGNS	22–74 pro 10.000 Versuche
Risiko des Kindstodes (perinatale Mortalität)	2- bis 3-mal mehr Todesfälle pro 10.000 Versuche bei geplanter VGNS (v. a. in der Wartezeit); das Risiko entspricht etwa demjenigen einer Erstgebärenden	Ohne Fehlbildungen: 24/10.000 vs. 9,3/10.000
Risiko der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie	8/10.000 Versuche einer VGNS 0–6/10.000 bei geplanter Resectio**	Eine zerebrale Parese kann auch andere Ursachen haben Es gibt keine Daten zur Häufigkeit von Zerebralparese (CP) nach VGNS und elektiver Resectio
Risiko neonataler Atemstörungen	2–3 % nach VGNS vs. 3–4 % nach elektiver Resectio
Risiko von Anästhesiekomplikationen	Minimal für jeden Geburtsmodus
Risiko von Komplikationen in weiteren Schwangerschaften	Signifikant höhere Risiken nach elektiver Resectio für Plazentationsstörungen, Verletzung von Harnblase, Darm und Ureter, Bedarf an Intensivpflege, Hysterektomie, Bluttransfusion	Prävalenz der Placenta accreta steigend mit Sectiozahl

*In den Guidelines des RCOG wird nicht auf pränatal auftretende Narbendehiszenzen eingegangen, welche bei geplanter Resectio etwa gleich häufig wie bei VGNS gefunden werden.

**Ergänzungen nach Spong et al. (2007)

Bei der Entscheidungsfindung sind die Vorstellungen der Frau zu weiteren Schwangerschaften in die Überlegungen mit einzubeziehen.

Es wird empfohlen, bei der Entscheidung zu einer geplanten Resectio auch das Vorgehen für den Fall eines Geburtsbeginns während der Wartezeit (10 % der Schwangeren vor 39 Wochen) festzulegen.

Von einigen Fachgesellschaften sind Informationsblätter für Schwangere erarbeitet worden (Reif et al. 2016). Ein vorbereitetes Aufklärungsblatt in unterschiedlichen Sprachen sei jeder Klinik empfohlen. Form und Inhalt der abgegebenen Information sind in der Patientenakte festzuhalten. Situativ und mit dem entsprechenden Takt ist mit der Frau auch ihre Gewichtung des Uteruserhalts im Fall einer Komplikation zu besprechen, zumal eine Schwangerschaft auch nach operativer Versorgung einer Uterusnarbenläsion grundsätzlich vertretbar ist.

Abschließend sei nochmals betont, dass der ärztliche Berater vor der schwierigen Aufgabe steht, prospektiv im Einzelfall abschätzen zu müssen, welche Form der Entbindung im Konsens mit der Patientin als die optimale anzustreben ist.

Vaginal-operative Entbindung

Oft auch als „instrumentelle Geburt“ bezeichnet, versteht man unter einer vaginal-operativen Entbindung die Geburt eines Kindes unter Zuhilfenahme von typischerweise entweder einer Saugglocke oder einer Zange (in seltenen Fällen auch beides). Aufgrund des Eingriffs in den normalen Geburtsablauf sowie der damit verbundenen Risiken für Mutter und Kind bedarf sie einer Indikation. Diese ergibt sich durch eine Abwägung der Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen in einer regelwidrigen geburtshilflichen Situation (also weiteres Zuwarten vs. Sectio vs. vaginal-operative Geburt).

Historisches

Bereits vor mehreren hundert Jahren wurden vaginal-operative Geburtsbeendigungen in die geburtshilfliche Praxis eingeführt. Ziel war damals, im Falle eines Geburtsstillstandes und damit des drohenden Versterbens der Mutter eine Geburtsbeendigung herbeizuführen und damit die Mutter zu retten. Das Schicksal des zu gebärenden Kindes stand nicht im Fokus der Bemühungen.

Dieses Vorgehen war alternativlos. Zum einen bestanden keine Möglichkeiten, den prä- oder intrapartalen Zustand des Feten verlässlich zu beurteilen oder zu überwachen, zum anderen waren auch die Optionen zur mütterlichen Analgesie oder zur Stabilisierung bzw. Therapie bei (lebensbedrohlichen) Komplikationen insuffizient, sodass z. B. eine „präventive Sectio“ nicht vertretbar war.

Erst die Fortschritte und Entwicklungen vorwiegend im Bereich der Anästhesie in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts ermöglichten hier einen Wechsel in der therapeutischen Zielrichtung. Deshalb muss es heute das Ziel sein, eine operative Geburtsbeendigung in Bezug auf Zeitpunkt und Modus so zu indizieren und durchzuführen, dass ein bestmögliches Ergebnis für Mutter und Kind erreicht wird.

Häufigkeit

Parallel zum weltweit beobachtbaren Anstieg der Sectiorate kam es fast überall zu einer Abnahme vaginal-operativer Geburten. In Deutschland liegt die Rate an vaginal-operativen Geburten seit einigen Jahren stabil zwischen 6 und 7 % (zuletzt im Jahr 2020: 7,05 %). Weit überwiegend handelt es sich dabei um Vakuumentbindungen. Zangenentbindungen hingegen nehmen weiter deutlich ab: Waren es 2013 noch 0,5 %, betrug deren Anteil 2020 nur noch 0,29 %.

Für diese Entwicklung werden zwei Gründe angenommen. Zum einen besteht die allgemeine Sorge vor maternalen Langzeitfolgen nach einer Forcepsentbindung, zum anderen wird die Durchführung einer Zangengeburt als technisch schwieriger angesehen – dies führt zu einem zunehmenden Rückgang der diesbezüglichen Expertise.

Übersicht

In den USA hat sich die Rate vaginal-operativer Entbindungen in den letzten 20 Jahren von 9 % in 1992 auf 3,1 % in 2017 fast gedrittelt (Martin et al. 2018). Sie ist damit nur halb so hoch wie in Deutschland.

In einkommensschwachen Ländern („low-and-middle-income countries“) scheint der Rückgang vaginal-operativer Entbindungen noch ausgeprägter zu sein. Eine Studie an über 350.000 Frauen in Argentinien, Kongo, Guatemala, Indien, Pakistan und Sambia fand eine Verminderung dieser Rate zwischen 2010 und 2016 von 1,6 auf 0,3 %. Gleichzeitig stieg die Sectiorate von 6,4 auf 14,4 % (Harrison et al. 2019).

Auch die Technik der Vakuumentbindung muss ausreichend trainiert werden, um eine erfolgreiche und komplikationsarme Durchführung zu gewährleisten!

Indikationsstellung

In der heutigen, forensisch geprägten Geburtshilfe besteht eine Tendenz zur eher großzügigen Indizierung einer operativen Geburtsbeendigung. Dieser Wandel von einer „vitalen“ zu einer zunehmend „präventiven“ Indikationsstellung wurde durch einen signifikanten Rückgang perioperativer und anästhesiologischer Risiken ermöglicht.

Dieser Übergang von einer „Geburt“ hin zu einer „Entbindung“ geht neben den medizinischen Risiken auch mit einer geringeren Zufriedenheit der Mutter einher.

Tipps

Eine gute Kenntnis der Geburtsphysiologie ermöglicht das sichere Erkennen einer protrahierten Austrittsperiode und einer eventuell daraus resultierenden Interventionsnotwendigkeit.
Ein ausreichender Erfahrungsschatz und ggf. auch ein Simulationstraining verschaffen Sicherheit in der geburtshilflichen Befunderhebung und damit in der Wahl des adäquaten Entbindungsverfahrens.
Eine profunde Kenntnis der fetalen Physiologie und der daraus resultierenden Veränderungen des Herzfrequenzverlaufs ist die Voraussetzung für eine korrekte CTG-Beurteilung. Sie vermeidet sowohl eine Unter- als auch Überdiagnose einer drohenden intrauterinen Asphyxie und erlaubt die korrekte Indikationsstellung einer operativen Geburtsbeendigung aus fetaler Indikation.

Die meisten vaginal-operativen Entbindungen werden aus zwei Gründen durchgeführt:

Bei der fetalen Indikation befürchtet man eine „drohende intrauterine Asphyxie“. Diese kann mit einer hohen Sicherheit im CTG-Verlauf in der Gesamtschau der geburtshilflichen Situation erkannt werden.
Die geburtsmechanische Indikation umfasst den verzögerten Geburtsverlauf bzw. den Geburtsstillstand in der Austrittsperiode. Dieser kann verschiedene Gründe haben (vgl. unten).

Vaginal-operative Geburtsbeendigungen aus mütterlicher Indikation werden nur noch selten durchgeführt. Diese umfassen angenommene Kontraindikationen gegen das Pressen (z. B. bei zerebralen Gefäßanomalien). Der heute doch zunehmende Verzicht auf „Power Pushing“ relativiert dieses Problem. Darüber hinaus drängen viele Schwangere mit solchen Problemen bzw. deren behandelnde Ärzte anderer Fachrichtungen heute vielfach auf eine primäre Sectio.

Fetale Indikation (drohende intrauterine Asphyxie)

Eine (insbesondere in der Endphase) unter der Geburt auftretende fetale Dekompensation hat in vielen Fällen eine Polysystolie zur Ursache. Gelegentlich besteht als weiterer Risikofaktor eine oft subklinische Plazentainsuffizienz. Oft ist in diesen Situationen eine Oxytozininfusion überdosiert.

Als Faustregel kann gelten: Wenn die Wehenfrequenz über (4–)5/10 min. steigt, ist in der Regel die Wehenpause kürzer als die Wehe. Damit steigt das Risiko einer inadäquaten plazentaren Perfusion (und damit auch der Unterversorgung des Kindes) deutlich an. Im CTG finden sich neben Dezelerationen mit zunehmend ungünstigen Zusatzkriterien regelhaft ein Baseline-Anstieg und dann auch ein Verlust der Variabilität.

Die Therapie der Wahl besteht in diesen Situationen zunächst nicht in einer überstürzten Extraktion des Kindes, sondern in einer Reduktion oder Beendigung der Oxytozininfusion und/oder Applikation einer Notfalltokolyse (z. B. mit 12,5–25 μg Fenoterol). Zumeist normalisiert sich darunter das Herzfrequenzmuster wieder und das Kind rekompensiert.

Je nach Ausgangssituation kann jetzt evtl. auf die Durchführung einer vaginalen Geburtsbeendigung (zumindest zunächst) verzichtet und der weitere Geburtsverlauf abgewartet werden. Zumindest aber besteht jetzt genügend Zeit für eine sorgfältige Evaluation des weiteren Vorgehens.

Neben den unten erörterten Grundbedingungen für eine vaginal-operative Entbindung sind im Falle eines kompromittierten Feten die Erfolgsaussichten eines solchen Manövers besonders kritisch zu beurteilen. Gelingt die Extraktion leicht, so ist das Kind auf diesem Wege am schnellsten (und damit auch am sichersten) aus der Gefährdungssituation befreit. Kommt es indessen zu einer schwierigen Extraktion (mit evtl. der Notwendigkeit eines Wechsels auf ein anderes Instrument oder gar eine Notsectio), so wird dem Kind zum einen ein weiterer Zeitverlust, zum anderen eine deutlich erhöhte Belastung durch die verschiedenen Manöver zugemutet.

In der Entscheidungsfindung sind folgende Aspekte relevant:

Ausmaß der Kompromittierung (zumeist durch Tokolyse zu verbessern),
geburtshilflicher Befund (je tiefer, gebeugter und ausrotierter der Kopf, desto leichter die Extraktion, außerdem: Tritt er beim Pressen tiefer?),
Parität (deutlich leichtere Extraktion bei Mehrgebärenden),
zu erwartendes Kindsgewicht (hier sind neben dem mechanischen Aspekt sowohl eine Wachstumsretardierung als auch eine diabetische Fetopathie relevant – beides ist mit einer suboptimalen Plazentaleistung assoziiert),
Erfahrung des/der Geburtshelfers/-helferin.

Der großzügige Einsatz der Notfalltokolyse ermöglicht ggf. auch die Hinzuziehung eines erfahreneren Kollegen. Das ist hilfreich in der Evaluation und auch der Durchführung der vaginal-operativen Entbindung in einer schwierigen Situation. Neben der sichereren Betreuung der Patientin und ihres Kindes verbessert dies auch die eigenen Fähigkeiten.

Geburtsmechanische Indikation (protrahierte Austrittsperiode)

Es existieren verschiedene Definitionen einer protrahierten Austrittsperiode bzw. eines Geburtsstillstandes in der Austrittsperiode (s. Abschn. 1.2.2). In der S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ wurde unter Berücksichtigung sowohl der respektiven NICE-Guideline als auch des Obstetric Care Consensus von ACOG & SMFM die folgende Definition erarbeitet:

Eine protrahierte AP wird diagnostiziert, wenn die Geburt in der aktiven Phase bezüglich der Rotation und/oder des Tiefertretens bei einer Erstgebärenden über 2 h und bei einer Mehrgebärenden über 1 h inadäquate Fortschritte aufweist.
Ein Geburtsstillstand in der AP wird diagnostiziert, wenn die aktive Phase der AP bei einer Erstgebärenden 3 h und bei einer Mehrgebärenden 2 h überschreitet.²

Eine Verzögerung der Austrittsperiode hat zwei Hauptursachen:

Fehlhaltungen und -einstellungen des kindlichen Kopfes vergrößern die geburtsmechanisch wirksame Durchtrittsebene und verzögern dadurch die Passage des Kindes durch das Becken.
Eine Wehenschwäche besteht, wenn entweder die Wehenfrequenz oder die Wehenkraft (oder beides) zu gering ist. Eine Hyposystolie ist bei weniger als 2 Wehen pro 10 min anzunehmen. Eine verringerte Wehenkraft ist nur durch eine intrauterine Druckmessung (die heute nur selten angewandt wird) sicher diagnostizierbar. In der Praxis handelt es sich deshalb zumeist um eine Ausschlussdiagnose.

Die Wehenschwäche kann dabei primär oder sekundär sein. Risikofaktoren für Erstere sind z. B. Terminüberschreitung oder Adipositas. Eine sekundäre Wehenschwäche hat ihre Ursache zum einen in Zuständen, die mit einer Überdehnung der Gebärmutter assoziiert sind (z. B. Mehrlinge, ausgeprägtes Polyhydramnion etc.), zum anderen kommt es dazu auch durch eine Erschöpfung des Myometriums infolge eines erschwerten Durchtritt des Kopfes durch das Becken.

Insofern findet sich bei einer protrahierten AP häufig eine Kombination beider Ursachen (→ eine Fehleinstellung führt zu einer sekundären Wehenschwäche).

Von größerer Bedeutung als die absolute Dauer der AP ist der Geburtsfortschritt (gemessen am Tiefertreten und/oder der Rotation des Kopfes).

Eine frühzeitige operative Intervention kann auch schon vor dem Ablauf der o. g. Zeitlimits indiziert sein, wenn Hinweise auf einen Geburtsfortschritt fehlen. Ebenso kann (in Absprache mit der Gebärenden) ein Überschreiten dieser Limits gerechtfertigt sein, wenn ein weiterer Geburtsfortschritt besteht, um entweder eine Spontangeburt oder zumindest eine bessere Ausgangssituation für eine vaginal-operative Geburt zu erzielen.

Um in den Zeitlimits zu bleiben, wird in diesen Situationen oftmals Oxytozin überdosiert. Die daraus resultierende Polysystolie führt neben einer fetalen Kompromittierung oftmals zu insuffizienten Wehen, denn der damit verbundene erhöhte Grundtonus sowie die zu kurzen Pausen zwischen den Wehen haben eine Reduktion der effektiven Durchblutung des Myometriums zur Folge.

Oftmals gelingen das Erzielen einer ausreichenden Wehenstärke und zugleich das Vermeiden einer Polysystolie durch den gleichzeitigen Einsatz von Oxytozin und niedrig dosiertem Fenoterol.

Grundvoraussetzungen

Zur sicheren Indikationsstellung und zur sicheren Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung müssen die folgenden Parameter bzw. Voraussetzungen bekannt und gegeben sein:

Der Muttermund ist vollständig eröffnet.
Der Höhenstand des Kopfes ist genau bekannt. Zumindest die Beckenmitten-Position ist erreicht.
Haltung und Einstellung des Kopfes sind exakt ermittelt.
Es bestehen keine Anhaltspunkte für ein Missverhältnis zwischen Kopf und Becken.
Die Fruchtblase ist offen.
Die Harnblase ist leer.
Es besteht eine adäquate Analgesie.

Die Einzelheiten werden im Verlauf erläutert.

Höhenstands- und Einstellungsdiagnostik

Für das schonende Gelingen einer vaginal-operativen Entbindung sind eine möglichst exakte Höhenstandsbestimmung, die Erkennung einer noch ausstehenden geburtsmechanischen Adaptation und die Einschätzung der Möglichkeit einer operativen Korrektur von entscheidender Bedeutung (ACOG 2020).

Anatomische Grundlagen

Der Höhenstandsdiagnose werden definierte Beckenebenen zugrunde gelegt. Für das Verständnis des Höhenstandes ist zu beachten, dass der Beckeneingang mit der Conjugata vera als engster Stelle annähernd als eine Ebene definiert werden kann. Dagegen stellt die Beckenmitte einen großen, gekrümmten Raum mit unterschiedlich hoher Vorder- und Hinterwand dar, der von der Terminalebene des Beckeneingangs bis zur Beckenausgangsebene reicht (Weitzel und Hopp 1998) (Abb. 6).

Der Beckenboden entspricht anatomisch dem Diaphragma pelvis, das den vom knöchernen Becken umschlossenen Beckenausgangsraum nach kaudal begrenzt (Abb. 7).

Entscheidend für die Höhenstandsdiagnostik ist das Verhältnis des geburtsmechanisch wirksamen Umfangs des Kopfes („Durchtrittsebene“ bzw. „Durchtrittsplanum“) zu den Beckenebenen. Während das Durchtrittsplanum mittels vaginaler Untersuchung nicht bestimmbar ist, kann die Leitstelle (die tiefste Stelle des Schädels im Becken) durch Angabe der Entfernung in Zentimetern oberhalb (−) bzw. unterhalb (+) der Interspinallinie palpatorisch gut verfolgt werden. Diese Einteilung nach De Lee (1921) geht von der Interspinalebene als 0-Ebene aus und ermöglicht gemeinsam mit dem Parallelebenensystem nach Hodge die Höhenstandsbestimmung von Leitstelle und Durchtrittsplanum (Abb. 8). Es wird von der Beurteilung des Höhenstandes der Leitstelle ausgegangen und auf den Höhenstand des Durchtrittsplanums in den Beckenräumen geschlossen.

Bei einem normal geformten Becken liegt die Terminalebene (also der Beckeneingangsraum) ca. 5–6 cm kranial der Interspinalebene. Die „untere Schoßfugenrandebene“ findet sich einen guten Zentimeter weiter kaudal, also 4 cm kranial der Interspinalebene. Hat das Durchtrittsplanum diese Ebene erreicht, so ist es sicher ins Becken eingetreten.

Die Distanz zwischen der Interspinalebene und der Beckenausgangsebene (bzw. dem Beckenboden) beträgt ebenfalls 4 cm.

Die eindeutige Identifikation der Spinae ischiadicae ist unabdingbar für die sichere Höhenstandsdiagnose. Ungeübten fällt deren Auffinden oft schwer. Sie finden sich leichter, wenn man bei der liegenden Gebärenden in Richtung der „Raumdiagonalen“ tastet.

Der Rückschluss von Höhenstand der Leitstelle auf den Höhenstand des Durchtrittsplanums ist möglich, weil bei Hinterhauptshaltung der Abstand von der kleinen Fontanelle bis zum geburtsmechanisch wirksamen Planum suboccipitobregmaticum 4 cm beträgt. Bei Deflexionshaltungen ist zu berücksichtigen, dass sich das Durchtrittsplanum mehr als 4 cm über der Leitstelle befindet. Auch bei Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration kann das Durchtrittsplanum weiter als 4 cm von der knöchernen Leitstelle entfernt sein. Das ist deswegen so wichtig, weil Fehleinschätzungen des Höhenstandes zu falsch indizierten operativen Eingriffen mit erhöhtem Komplikationsrisiko führen können.

Der bei der vaginalen Untersuchung erhobene Höhenstand sollte immer in Zentimetern Abweichung von der Interspinalebene im Partogramm dokumentiert werden. Allgemeine Angaben wie z. B. „Kopf im Beckeneingang“ sind unscharf und erschweren die Beurteilung eines Geburtsfortschritts.

Einordnung des Befundes

Eine vaginal-operative Entbindung ist nur möglich, wenn der Kopf mit seinem größten Umfang (also dem Durchtrittsplanum) die Beckeneingangsebene passiert und damit den Beckenmittenraum erreicht hat!

Dieser Höhenstand wird üblicherweise als Kopf in Beckenmitte bezeichnet (Abb. 9). Bei einer Hinterhauptshaltung tastet sich in diesem Fall die knöcherne Leitstelle auf der Interspinalebene (0). Die Beckenmittenposition endet, wenn die Leitstelle auf dem Beckenboden (+ 4) steht. Daraus ergibt sich, dass sich der kindliche Kopf bei Beugehaltung und tastbarer knöcherner Leitstelle von 0 bis + 3 in Beckenmitte befindet (Tab. 6).

Tab. 6

Einteilung der vaginal-operativen Entbindungen nach dem Höhenstand des Kopfes bei Hinterhauptshaltung

Entbindung	Leitstelle	Durchtrittsplanum
Beckenmitte (BM)	Von 0 bis + 3	Von − 4 bis − 1
Beckenboden (BB)	+ 4 (in der Tiefe sichtbar)	0 (parallel zur BA-Ebene)
Beckenausgang (BA)	> + 4 (in der Wehenpause sichtbar)	Von + 1 bis BA-Ebene

Bei Deflexionshaltungen beträgt der Abstand zwischen der knöchernen Leitstelle und dem Durchtrittsplanum bis zu 2 cm mehr!

Mit Kopf auf Beckenboden wird bezeichnet, wenn die knöcherne Leitstelle den Beckenboden (+ 4) erreicht hat.

Das Durchtrittsplanum steht parallel zur Beckenausgangsebene in Höhe der Spinae. Bei der inneren Untersuchung sind die Spinae und die Kreuzbeinhöhle nicht mehr zu tasten. Dieser Höhenstand ist von außen durch die Handgriffe nach Schwarzenbach oder De Lee zu diagnostizieren. Der Kopf ist in der Tiefe zu sehen, und die Pfeilnaht ist in den meisten Fällen ausrotiert oder weicht nur geringfügig vom geraden Durchmesser ab (Ausnahme: tiefer Querstand). Die vaginal-operative Entbindung von Beckenboden weist die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf.

Tritt der Kopf in den Introitus und bleibt er auch in der Wehenpause sichtbar (Einschneiden des Kopfes), so erreicht das Durchtrittsplanum in der letzten Phase des Austrittsmechanismus (Durchschneiden des Kopfes) den Bereich der Beckenausgangsebene (Tab. 6).

Gelingt die spontane Entwicklung des kindlichen Kopfes in dieser Situation nicht, wird die operative Entbindung von dieser Position als Beckenausgangs-VE oder Beckenausgangszange bezeichnet. Die operative Entbindung von Beckenausgang hat v. a. unterstützende Funktion bei Erschöpfung der Mutter.

Ultraschall zur Höhenstandsdiagnose

Dupuis et al. (2005a) testeten an einem Simulator die Korrektheit der Höhenstandsdiagnose von 32 Assistenz- und 25 Oberärzt*innen. Dabei kam es bei 30 % der Assistenz- und 34 % der Oberärzt*innen zu der Fehldiagnose „Beckenmitte“ anstelle der korrekten Diagnose „Kopf über Beckeneingang“.
Dupuis et al. (2005b) korrelierten bei 110 Gebärenden in der AP die klinische und ultrasonografische Diagnose der Kopfeinstellung. Jeweils die Hälfte der Untersuchungen wurde durch Assistenz- oder Oberärzt*innen durchgeführt. Dabei war die Fehlerrate (definiert als Abweichung > 45°) insgesamt 20 %. Bei einer Abweichung der Pfeilnaht von > 90° von der Einstellung „vordere Hinterhauptslage“ betrug die Fehlerrate bis zu 50 %.

Vor dem Hintergrund dieser Daten und entsprechend der verbreiteten klinischen Erfahrung liegt damit die Fehlerrate der digitalen Untersuchung zur Diagnose von Höhenstand und Einstellung des fetalen Kopfes bei bis zu 50 %. Dabei ist die Fehlerrate bei Fehleinstellungen, bei welchen häufiger eine Intervention notwendig wird, eher ausgeprägter. Die Folge solcher Fehleinschätzungen können dabei zum einen zu großzügig indizierte vaginal-operative oder gar abdominaloperative Geburtsbeendigungen, zum anderen das Nichterkennen geburtshilflicher Hochrisikosituationen und damit einhergehend z. B. riskante vaginal-operative Geburten mit ungünstigen Folgen für Mutter und Kind sein.

Dies zeigt die Notwendigkeit einer soliden Ausbildung in der Erhebung des geburtshilflichen Befundes. Für die Ausbildung des Nachwuchses von Hebammen und Ärzt*innen sowie für die laufende Weiterbildung aller in der Geburtshilfe Tätigen sind die folgenden 3 Aspekte grundsätzlich sinnvoll:

eine fundierte Ausbildung in den Grundlagen der geburtshilflichen Befunderhebung (z. B. die Fähigkeit des Auffindens der Spinae ischiadicae),
ein Training an entsprechenden Simulatoren und
der regelmäßige Abgleich der erhobenen Befunde mittels transperinealer Ultraschalluntersuchung.

Nach Empfehlung der „Practice Guideline Intrapartum Ultrasound“ der International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (ISUOG) (Ghi et al. 2018) von 2018 kann eine Ultraschalluntersuchung auch in Fällen eines protrahierten Verlaufs oder einer bestehenden Interventionsnotwendigkeit im Sinne einer additiven Untersuchung hinzugezogen werden, um mehr Klarheit über die Situation zu gewinnen.

Diese Leitlinie empfiehlt bei protrahiertem Verlauf oder Geburtsstillstand in der EP oder AP die Messung entweder von „Angle of Progression“ oder „Head-Perineum Distance“ mittels transperinealen Ultraschalls und die Bestimmung der Kopfeinstellung mittels transabdominalen Ultraschalls.

Die Bestimmung des Angle of Progression ermöglicht eine präzise Abschätzung der bogenförmigen Bewegungen des Kopfes entlang der Beckenführungslinie. Der Höhenstand des Kopfes kann indirekt durch die Messung des Winkels beurteilt werden, der von der Mittellinie der Symphyse (Linie A) und einer Linie B, die dem kindlichen Kopf tangential anliegt und vom Unterrand der Symphyse ausgeht, gebildet wird (Abb. 10).

Je größer der Winkel ist, desto wahrscheinlicher wird eine unproblematische Vakuumextraktion bzw. eine Spontangeburt (Barbera et al. 2009; Kalache et al. 2009). Diese Beobachtung gilt allerdings nur für die vordere Hinterhauptshaltung, weil bei hinterer Hinterhauptshaltung der Winkel wegen der häufig auftretenden Kopfdeformierung generell größer ist. Nach Vergleichsuntersuchungen zwischen der sonografischen Winkelmessung und CT- und MRT-Untersuchungen prä- und intrapartal entspricht ein Winkel von 120° der Interspinalebene (0) (Bamberg et al. 2011).

Henrich et al. (2006) empfehlen, bei protrahierter Austrittsperiode die Richtung des kindlichen Kopfes („head down“ und „head up sign“) durch translabiale Sonografie zu beurteilen. Wenn beim Mitpressen während der Wehe der größte Durchmesser des fetalen Kopfes die „infrapubische Linie“ – eine vom unteren Rand der Symphyse ausgehende Senkrechte zur Symphysenachse – durchschritten hat und eine Aufwärtsbewegung des Kopfes „head up“ darzustellen war, konnten vaginal-operative Entbindungen erfolgreich (leicht oder moderat) beendet werden.

Grundlage der die AP betreffenden Empfehlung ist eine Beobachtungsstudie mit 62 Gebärenden, wo bei „head up“ eine 80 %ige Wahrscheinlichkeit einer Spontangeburt, bei „head down“ nur eine 20 %ige Wahrscheinlichkeit einer Spontangeburt bestand (Masturzo et al. 2014). Bei möglicherweise notwendiger vaginal-operativer Geburt wird die Bestimmung der Kopfeinstellung mittels transabdominalen Ultraschalls empfohlen und die Ermittlung des Höhenstands mittels transperinealen Ultraschalls angeregt. Diese Aussage beruht auf 2 RCTs (unter Einschluss von insgesamt 564 Frauen, Ramphul et al. 2014; Wong et al. 2007) und 8 Beobachtungsstudien (unter Einschluss von insgesamt 1257 Frauen), in denen übereinstimmend gezeigt wurde, dass die beschriebenen Maßnahmen eine bessere Durchführung oder eine bessere Prädiktion des Erfolgs der vaginal-operativen Geburt ermöglichten. Sie sind auch leicht erlernbar (Dückelmann et al. 2012).

Bisher konnte nicht gezeigt werden, dass diese Maßnahmen auch zu einer Verringerung der maternalen bzw. neonatalen Morbidität oder zu einer Verringerung der Rate operativer Geburten beitragen (Mappa et al. 2021). Neben der fehlenden Power der berücksichtigten Studien bzgl. dieser doch seltenen Outcomes wurde bis jetzt auch nicht untersucht, ob die Integration einer Ultraschalluntersuchung bereits in die Indikationsstellung zu einer vaginal-operativen Geburt einen Benefit für Mutter und/oder Kind bringen könnte.

Klassifikation

Nach der kompletten Befunderhebung sollte eine Einteilung der bevorstehenden bzw. beabsichtigten vaginal-operativen Geburt erfolgen. Dies hat mehrere Gründe:

Der zu erwartende Schwierigkeitsgrad und die Erfolgsaussichten lassen sich so besser einordnen.
Benötigte Ressourcen lassen sich so besser antizipieren (z. B. OP-Bereitschaft, Kinderarztanwesenheit).
Eine klare Klassifikation erleichtert auch die Aufklärung der Patientin und das Erreichen eines „informed consent“.

Die in den deutschsprachigen Ländern gebräuchliche Klassifikation sieht üblicherweise eine Einteilung in eine „vaginal-operative Entbindung aus Beckenmitte, Beckenboden oder Beckenausgang“ vor. Dabei steht die Leitstelle auf +/− 0 bis + 3, + 4 oder > + 4. In den Leitlinien der angelsächsischen Länder (England, USA, Kanada und Australien/Neuseeland) erfolgt die Einteilung dahingehend modifiziert, dass anstelle der „Beckenboden-Position“ (entsprechend + 4) die sog. „low“-Position des Kopfes verwendet wird. Diese definiert den Raum von + 2 bis + 4.

Diese Klassifikation ermöglicht eine bessere und praxistauglichere Einteilung des nach dem klassischen System doch sehr großen „Beckenmitte“-Raums:

„Mid“

knöcherne Leitstelle nicht höher als +/− 0, aber höher als + 2

„Low“

knöcherne Leitstelle nicht höher als + 2, aber höher als Beckenboden (bzw. + 4)

„Outlet“

Kopf in der Vulva ohne Manipulation sichtbar (knöcherne Leitstelle + 4 oder tiefer), Pfeilnaht nicht mehr als 45° abweichend

Anm.: Bei einer Abweichung > 45° ist zumeist der Beckenboden noch nicht erreicht.

Erfolgschancen

Generell werden Raten erfolgreich beendeter vaginal-operativer Entbindungen von deutlich mehr als 90 % berichtet (z. B. Palatnik et al. 2016; Ramos et al. 2017). Neben dem Höhenstand hat auch die Einstellung eine große Bedeutung für die Erfolgschance: Bei dorsoposteriorer Einstellung und „Mid“-Position kann die Rate gescheiterter vaginal-operativer Entbindungsversuche insbesondere per Vakuumextraktion über 50 % liegen.

Das früher oft genannte maternale Übergewicht als Risikofaktor für ein Scheitern einer vaginal-operativen Entbindung wird in neueren Arbeiten infrage gestellt (z. B. Ramos et al. 2017). Das fetale Gewicht korreliert negativ mit der Erfolgsrate (z. B. Palatnik et al. 2016).

Kontraindikationen

Vgl. hier auch die o. g. „Grundvoraussetzungen“ – sind diese nicht gegeben, besteht eine Kontraindikation. Diese sind zumeist absolut (z. B. Unklarheit über die Kopfeinstellung bei hoher Leitstelle) oder aber korrigierbar (z. B. eine inadäquate Analgesie).

Problematisch ist die Durchführung einer vaginal-operativen Entbindung bei Verdacht auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis. Wenn bei effektiven, u. U. maximal stimulierten Wehen kein weiterer Geburtsfortschritt erreicht wird, ist ein absolutes oder relatives Missverhältnis möglich. In einem solchen Fall sind die Erfolgsaussichten signifikant geringer als bei einer vaginal-operativen Entbindung aufgrund einer fetalen Indikation (Palatnik et al. 2016).

Bei sehr protrahiertem Tiefertreten des kindlichen Kopfes und klinischem Verdacht oder sonografischem Hinweis auf Makrosomie des Kindes ist die Entscheidung zur vaginal-operativen Entbindung besonders problematisch, auch wenn der Kopf die Beckenmitte bereits erreicht hat. Hier ergibt sich durch das erhöhte Risiko für eine Schulterdystokie eine additive Gefährdung. Im Zweifelsfall ist der abdominalen Schnittentbindung der Vorzug zu geben.

Die Einschätzung der Durchführbarkeit einer instrumentellen Entbindung wird entscheidend von der persönlichen Erfahrung des Geburtshelfers beeinflusst. Fehlbeurteilungen durch Nichtberücksichtigung von Deflexionshaltungen, Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration und Kopfgeschwulst sind wesentliche Ursachen für misslungene vaginal-operative Entbindungen. Es ist zu berücksichtigen, dass bei einem Stand des Kopfes in Beckenmitte die geburtsmechanische Adaptation in Form der Haltungs- und Einstellungsveränderungen selten abgeschlossen ist, insbesondere bei einem Höhenstand der Leitstelle über + 2.

Als obere Grenze der vaginalen Entbindungsfähigkeit aus Beckenmitte gilt bei Hinterhauptshaltung der Höhenstand, bei dem das Durchtrittsplanum die 4 cm oberhalb der Interspinalebene liegende untere Schoßfugenrandebene erreicht hat, d. h., die Leitstelle steht bei Hinterhauptshaltung in der Interspinalebene (0).

Kontraindiziert ist damit die instrumentelle Entbindung bei einer Hinterhauptshaltung mit einem Höhenstand der Leitstelle über 0 sowie bei Deflexionshaltungen mit einem Höhenstand der Leitstelle über + 2. Wegen des größeren Abstandes zwischen Durchtrittsplanum und Leitstelle hat bei Deflexionshaltungen das Durchtrittsplanum bei einem Höhenstand der Leitstelle von 0 den Beckeneingang mit der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera noch nicht passiert.

Absolute Kontraindikationen der vaginal-operativen Entbindung

Leitstelle höher als +/− 0
Leitstelle höher als + 2 bei Deflexionshaltung
Vakuumextraktion < 34 SSW (erhöhtes Risiko für Kephalhämatome, intrakranielle Blutungen und Neugeborenenikterus; alle angelsächsischen Guidelines)³
Vakuumextraktion bei Gesichtslage
Fetale Pathologien (z. B. Alloimmunthrombozytopenie, Osteogenesis imperfecta)

Relative Kontraindikationen der vaginal-operativen Entbindung

Leitstelle höher als + 2 und > 45° abweichende Pfeilnaht (hier nur unter ansonsten günstigen Bedingungen vertretbar)
Protrahierte Geburt bei fetaler Makrosomie
V. a. Kopf-Becken-Missverhältnis
Vakuumextraktion von 34 + 0 bis 36 + 0 SSW (unklare Sicherheit, Vakuumextraktion nur mit Vorsicht einzusetzen; RCOG 2011)

Die beschriebenen Höhenstandsgrenzen sind unabhängig von der Wahl des Instrumentes zu berücksichtigen. Allein die leichtere Platzierbarkeit der Vakuumglocke kann die Überschreitung der Beckenmittengrenzen nach oben für eine vaginal-operative Entbindung nicht rechtfertigen.

Additive Risikofaktoren

Höhenstand über + 2
Dorsoposteriore Einstellung
> 45° abweichende Pfeilnaht
Asynklitismus
Fehlendes Tiefertreten beim aktiven Mitschieben

Wahl des Instruments

Für die vaginal-operative Entbindung sind Forceps und Vakuumextraktor akzeptable und sichere Instrumente, und prinzipiell gelten für Vakuum und Forceps dieselben Indikationen. Der Erfolg vaginal-operativer Entbindungen aus Beckenmitte wird v. a. von der Indikationsstellung und dem Zustand des Kindes bei Operationsbeginn abhängen. Welche der beiden Methoden in einer Klinik wie häufig angewendet wird, wurde lange Zeit v. a. durch die jeweilige geburtshilfliche Schule und die daraus resultierende Vertrautheit mit dem Instrument bestimmt.

In den letzten Jahren wird die Entbindung durch Forceps immer seltener durchgeführt. Dies hat zum einen die gegenüber der Vakuumextraktion nachgewiesenermaßen höhere Rate mütterlicher Verletzungen als Ursache, zum anderen werden heute für die Mutter und v. a. auch das Kind risikoreiche hohe vaginal-operative Entbindungen zugunsten einer großzügigen Indikationsstellung zur sekundären Sectio weitgehend vermieden.

Ein aktueller Cochrane-Review (Verma et al. 2021) stellt Forcepsentbindung und Vakuumextraktion wie folgt gegenüber:

Das Risiko für ein Scheitern der vaginal-operativen Geburt ist beim Forceps um ein Drittel niedriger.
Das Risiko für neonatale Verletzungen scheint bei Anwendung des Forceps geringer zu sein (bei allerdings höherer Rate einer passageren Facialisparese).
Andererseits ist die Forcepsentbindung mit einer um ca. 50 % höheren Rate an mütterlichen Verletzungen assoziiert (hier insbesondere höhergradige Dammrisse [RR 1,83]).

Besonders zu erwähnen ist das subgaleale Hämatom (also eine Einblutung unter die Kopfhaut). Ein solches kann innerhalb kurzer Zeit eine erhebliche Menge Blut aufnehmen und zu einem hämorrhagischen Schock führen. Es tritt nach Vakuumextraktion 15-mal häufiger als nach Spontangeburt auf (Plauché 1980).

Bei der Betrachtung dieser Ergebnisse ist zu beachten, dass ein Forceps tendenziell großzügiger bei Zeitdruck (d. h. bei drohender intrauteriner Asphyxie) eingesetzt wird. Insofern könnte ein gewisser Teil der mütterlichen Verletzungen auch hierdurch bedingt sein (und ist vielleicht nicht zwingend nur der Methode anzulasten).

Bzgl. der Art der Saugglocke fand sich im gleichen Cochrane-Review für die Metallglocken eine höhere Rate an neonatalen Verletzungen, bei Silikonglocken eine um ca. zwei Drittel höhere Versagerrate.

Die heute weit verbreiteten Einmal-Handvakuumgeräte (z. B. die Kiwi Omnicup) zeigen eine um ca. 50 % höhere Rate gescheiterter Extraktionsversuche (Attilakos et al. 2005; Groom et al. 2006). Dies ist dahingehend bedeutsam, dass der in diesen Fällen zumeist notwendige Umstieg auf ein weiteres operatives Entbindungsverfahren mit erhöhten Risiken für Mutter und Kind sowie mit einer klar schlechteren postpartalen Zufriedenheit der Mutter assoziiert ist.

Insofern ist für die Auswahl des geeigneten Instruments in der gegebenen geburtshilflichen Situation die Erfahrung des Operateurs entscheidend. Innerhalb dieses Rahmens sollten die verschiedenen Vor- und Nachteile der einzelnen Instrumente berücksichtigt werden, um in der klinischen Entscheidung die optimale Wahl zu treffen und eine vaginale Geburt mit einem Minimum an Geburtsverletzungen bei der Mutter und dem Kind zu erreichen.

In primär als leicht und mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit eingeschätzten Situationen (zumindest „low“, weitgehend ausrotiert, Tiefertreten beim Mitschieben, dorsoanteriore Einstellung) erscheint der Einsatz einer weichen Glocke oder eines Einmal-Handvakuumgerätes akzeptabel. In anderen Fällen ist es naheliegend, einer Metallglocke den Vorzug zu geben.

Die mütterliche Präferenz ist in Abhängigkeit von der Dringlichkeit der Situation zu berücksichtigen.

Vaginal-operative Entbindung vs. Sectio

Insbesondere in Situationen, in denen die Durchführung der vaginal-operativen Entbindung von vornherein als schwierig anzusehen ist, muss sorgfältig abgewogen werden, ob eine sekundäre Sectio nicht möglicherweise die bessere Alternative darstellt. Hier spielen folgende Aspekte eine wesentliche Rolle:

Wie wahrscheinlich ist das Gelingen des vaginal-operativen Entbindungsversuchs?

Neben der oben beschriebenen Klassifikation kommt hier der Parität eine entscheidende Bedeutung zu: Hat die Patientin schon einmal ein (normal großes) Kind vaginal geboren, sind die Erfolgschancen in einer Grenzsituation bedeutend größer.
Wie dringend ist die Geburtsbeendigung?

Ist das Kind kompromittiert, wird es von einer zum einen ausreichend schonenden, zum anderen auch ausreichend raschen vaginalen Extraktion profitieren. Gelingt dies aber nicht (oder nicht schonend genug), ist die zusätzliche Traumatisierung und/oder der weitere Zeitverzug bis zur Geburt durch eine dann indizierte (Not-)Sectio möglicherweise entscheidend prognoseverschlechternd.

Entscheidungsfindung praktisch

Unter Berücksichtigung der oben genannten Aspekte ist folgendes Vorgehen eine naheliegende Möglichkeit:

Besteht bei protrahiertem Geburtsverlauf eine geburtsmechanische Indikation bei gutem fetalem Befinden, erscheint nach entsprechender Aufklärung und Zustimmung der Gebärenden der Versuch einer Vakuumextraktion sinnvoll. Die Aufklärung muss die Erfolgschancen in Abhängigkeit vom geburtshilflichen Befund und den sonstigen Ausgangsbedingungen inklusive der Möglichkeit der alternativen sekundären Sectio und deren Risiken realistisch darlegen. Außerdem ist sowohl in der Aufklärung als auch in der Durchführung darauf zu achten, dass die Extraktion nicht erzwungen wird, weil in diesen Fällen das kindliche Risiko deutlich ansteigt (Muraca et al. 2018).
Besteht sowohl eine geburtsmechanische als auch eine fetale Indikation, wird eine rasch durchgeführte sekundäre Sectio unter Tokolyse zumeist die bessere Alternative darstellen. Eine vaginal-operative Geburt ist in diesen Fällen dem Erfahrenen vorbehalten und nur eine Option, wenn eine rasche und ausreichend schonende Extraktion hinreichend sicher scheint. Dies kann z. B. bei einer Mehrgebärenden mit einem zumindest als „low“ zu klassifizierenden Höhenstand der Fall sein. Hier kann in erfahrenen Händen eine Forcepsextraktion das Mittel der Wahl darstellen. Insgesamt wird dies aber nur selten der Fall sein.

Es gibt keine belastbare Evidenz, dass eine Forcepsentbindung – wie oft behauptet – im Zweifelsfall „schneller“ ist. Die verfügbaren Daten sind zumeist retrospektiv, und in der Realität wird ein Forceps eben oft bei Zeitdruck – und damit schneller – angewandt.

Kommt es bei gutem Geburtsverlauf zu einer fetalen Kompromittierung, sind zumeist – absolut oder relativ – zu intensive Wehen die Ursache für dieses Problem. Hier sollte zunächst eine Tokolyse (bzw. Reduktion einer Oxytozingabe) erfolgen. Die dadurch evtl. verursachte Verzögerung der Geburt ist in einer solchen Situation tolerabel.

Lässt sich dadurch kein normales weiteres Voranschreiten der Geburt erreichen oder besteht eine irreversible Ursache der fetalen Kompromittierung, ist die realistische Einschätzung der Erfolgschance einer vaginal-operativen Geburt entscheidend für das Outcome. Dies bedeutet: Eine Extraktion aus einem Höhenstand höher als „low“ ist dem Erfahrenen vorbehalten. Und: Gelingt die Extraktion nicht erkennbar problemlos, muss ohne weiteren Zeitverzug eine Notsectio durchgeführt werden.

Durchführung der Vakuumextraktion

Die zahlreichen historischen Versuche, ein Extraktionsinstrument durch Erzeugung eines Unterdrucks am vorangehenden Teil zu fixieren, fanden ihren Abschluss mit der Konstruktion einer ausreichend haftenden Vakuumglocke durch Malmström im Jahr 1954. Die für die Extraktion erforderliche Haftung wurde durch eine Ausweitung der Saugglocke oberhalb der Öffnungsebene erreicht. Die zahlreichen Modifikationen der Metallglocke haben dieses Prinzip beibehalten. Mit dem Aufbau des Vakuums wird das Glockenvolumen durch die kindlichen Weichteile ausgefüllt. Über die so erzeugte künstliche Geburtsgeschwulst wird eine Ankopplung an den vorangehenden Teil erreicht, die die Extraktion des Kindes ermöglicht. Abweichend von der Metallglocke sind Silikongummiglocken entwickelt worden, die dem Kopf durch Adhäsion anhaften und kein Caput succedaneum erzeugen.

Instrumentarium

Hauptbestandteil ist die auf den vorangehenden Teil aufzusetzende Saugglocke. Diese ist bei den Metallgeräten mit einem Öffnungsdurchmesser von 40, 50 und 60 mm erhältlich, die Silikonglocken mit 50 und 60 mm.

Das Schlauchsystem stellt die Verbindung zur Vakuumflasche und Vakuumpumpe her. Über eine innen geführte Zugkette und einen Kreuzgriff kann die Extraktion nach Erreichen des Unterdrucks von 0,8 kg/cm² erfolgen. Die Kette und der Kreuzgriff entfallen bei neueren Saugglocken mit harter Schale und bei den Silikonsaugglocken, weil der Zug über einen integrierten Griff direkt auf die Glocke übertragen wird (Abb. 11).

Anlegen der Glocke

Die Glocke wird über die Kante eingeführt, um 90° gedreht und auf den kindlichen Schädel aufgesetzt (Abb. 12). Es sollte möglichst nur die größte Glocke angewandt werden, um Verletzungen des Kindes weitgehend zu vermeiden.

Platzieren der Glocke

Traditionell wurde angenommen, dass ein Platzieren der Saugglocke exakt über der kleinen Fontanelle – und der dann nachfolgende Zug daran – zu einer maximal platzsparenden Ausrichtung des Kopfes im Geburtskanal führt (Bird 1976). Erst in den 2000er-Jahren zeigte sich, dass der Punkt, an dessen Zug es zu eben dieser optimalen Ausrichtung kommt, ca. 3 cm weiter frontalwärts der kleinen Fontanelle zu verorten ist. Vacca hat 2003 diesen Punkt als „Flexionspunkt“ bezeichnet (Vacca 2003).

Die Platzierung der Vakuumglocke über dem Flexionspunkt senkt das Risiko für fetale Verletzungen auf ca. ein Viertel. Außerdem steigt die Erfolgsrate deutlich an (Ramphul et al. 2015).

Abb. 13 verdeutlicht die Wichtigkeit einer exakten Positionierung der Glocke

Wenn die Glocke optimal platziert ist, liegt der dorsale Rand exakt an der kleinen Fontanelle. Der anteriore Rand befindet sich ca. 3 cm posterior der großen Fontanelle.

Eine asynklitische Einstellung (also eine Abweichung der Pfeilnaht zur Seite) muss dabei berücksichtigt werden.

Ein solches seitliches Abweichen ist durch Ultraschall grundsätzlich auch diagnostizierbar, allerdings schwieriger als die Basisbefunde (Ghi et al. 2015; Malvasi et al. 2015). Dies zeigt die Bedeutung einer exakten auch digitalen Befunderhebung.

Nach dem Einbringen der Glocke wird, bevor jeglicher Sog aufgebaut wird, ringsum getastet, um ein Miterfassen von mütterlichem Gewebe (hier v. a. Scheidenhaut, selten auch Muttermund) auszuschließen.

Sogaufbau

Initial sollte ein Sog von 0,2 Bar aufgebaut werden. Direkt danach erfolgt ein erneutes Nachtasten ringsum.

Im Anschluss kann dann der Sog rasch auf 0,8 Bar erhöht werden. Ein höherer Sog ist assoziiert mit einer höheren Rate kindlicher Verletzungen und ist deshalb zu vermeiden.

Das ideale „Tempo“ des Sogaufbaus ist nach wie vor unklar. Aus dem diesbezüglich oft zitierten Cochrane-Review (2012) wird zumeist abgeleitet, dass der komplette Sog „rapid“ appliziert werden soll. Indessen wurde in der diesen Review dominierenden Arbeit (Suwannachat et al. 2011) ein schrittweiser Sogaufbau über letztlich 6–8 min verglichen mit einem Sogaufbau über 1–2 min. Dabei fanden sich mit Ausnahme einer um ca. 4,5 min kürzeren Dauer bis zur Geburt keine weiteren wesentlichen Unterschiede.

Dies legt nahe, dass zwar der Sog rasch erhöht werden kann, jedoch ca. 1–2 min gewartet werden sollte, bis die Extraktion begonnen wird. In dieser Zeit kann sich das Gewebe der Kopfhaut besser in der Glocke fixieren.

Extraktion

Die Extraktion wird wehensynchron durchgeführt. Dadurch ergänzen sich die Wehenkraft, das mütterliche Pressen und der Zug an der Saugglocke in sinnvoller Weise.

Letztlich ist unklar, ob die Gebärende in dieser Situation zum sog. „Power Pushing“ angeleitet werden sollte oder ob sie ihrem eigenen Impuls und Bedürfnis folgen kann. In der Praxis wird man indessen meist zum maximalen Pressen auffordern. Hinzu kommt, dass die Mehrzahl der Gebärenden in dieser Situation eine PDA haben wird und deshalb der Pressdrang vermindert ist.

Ggf. ist zur Erzielung einer optimalen Wehenkraft der Beginn oder die Steigerung einer Oxytozininfusion sinnvoll.

Während jeder Wehe werden zumeist 2–3 Züge durchgeführt. Diese erfolgen synchron mit dem mütterlichen Pressen. Der Aufbau der Zugkraft sollte dabei nicht abrupt, sondern kontinuierlich erfolgen.

Die maximal mögliche Zugkraft bis zum Glockenabriss ergibt sich aus folgender Überlegung: Ein Sog von 0,8 Bar entspricht einer „Anhaftungskraft“ von 0,8 kg/cm². Eine Glocke mit einem Durchmesser von 60 mm – und damit einer Fläche von ca. 28 cm² – haftet bei diesem Sog bis zu einem Zug mit ca. 22 kg (physikalisch korrekt, aber im täglichen Leben ungebräuchlich: „Kilopond“). Daher ist es notwendig, unter diesem Limit zu bleiben.

In der Praxis kann man das Überschreiten dieser maximalen Zugkraft – und damit das Abgleiten bzw. Abreißen der Glocke – zumeist mit folgender Technik vermeiden: Der die VE durchführende Geburtshelfer sucht einen sicheren Stand, ähnlich dem eines Boxers. Das der dominanten Hand entsprechende Bein (also zumeist das rechte) steht hinten. Die dominante Hand greift den Zuggriff der Glocke. Die andere Hand liegt wie ein „C“ über der Glocke. Daumen und Zeigefinger umgreifen den Schlauchansatz, während der Mittelfinger an der Kontaktstelle zwischen Glocke und fetalem Kopf aufliegt. Dieses Vorgehen hat drei Vorteile:

Zum einen gelingt es auf diese Weise gut, die Bewegung der Glocke auf dem Kopf – und damit das drohende Abreißen – früh zu erkennen.
Zum anderen übt die auf der Glocke aufliegende Hand einen Gegendruck aus. Dieser bremst gewissermaßen die Zughand und dosiert den Zug besser.
Weiterhin kann man mit der Hand auf der Glocke den Kopf etwas nach dorsal schieben, um den Platz in der Kreuzbeinhöhle optimal auszunutzen.

Die Zugrichtung folgt streng der Führungslinie (vgl. Abb. 14). Damit ist gewährleistet, dass der Flexionspunkt immer in der Führungslinie liegt. Dadurch wird der Raumbedarf des Kindes im Becken optimal minimiert.

Das Kind muss „um die Symphyse herum“ geboren werden. Um dies zu erreichen, muss man oft länger nach kaudal/dorsal ziehen als gedacht.

Die oben beschriebenen Regeln gelten unabhängig von der kindlichen Einstellung bzw. Haltung. Auch bei einer Einstellungsanomalie oder einem nicht ausrotierten Kopf wird die Glocke auf dem Flexionspunkt platziert, und auch die Zugrichtung folgt immer der Führungslinie durch das Becken. Durch das „In-Führung-Bringen“ des Flexionspunktes kommt es in der Regel passiv zu einem Ausrotieren in den (vorderen oder hinteren) tiefen Geradstand.

Die noch nicht ausrotierte Pfeilnaht ist meist mit einer noch nicht optimalen Beugung des Kopfes verbunden. In diesen Fällen kann man die Zugrichtung leicht in Richtung auf die große Fontanelle ändern. Dadurch wird die Beugung unterstützt, und in der Folge auch die Drehung des Kopfes. Dabei ist allerdings streng darauf zu achten, dass die Glocke nicht abrutscht. Die Hand auf der Glocke kann gelegentlich auch hier die Rotation unterstützen.

Durchführung der Forcepsentbindung

Instrumentarium

Die geburtshilfliche Zange besteht aus zwei Blättern, die im Schloss gekreuzt (Naegele, Simpson, Kjelland) oder parallel (Shute, Bamberger-Divergenzzange) zusammengefügt werden. Jedes Blatt besteht aus dem Löffel, dem Halsteil und dem Zangengriff. Die Löffel weisen eine Kopfkrümmung auf, mit der der kindliche Schädel umfasst werden kann. Die Anpassung an den Verlauf der Führungslinie des Beckens wird durch die Beckenkrümmung erreicht, die je nach Zangenmodell unterschiedlich ausgeprägt ist.

Die Kjelland-Zange mit nur angedeuteter Beckenkrümmung und in Längsrichtung verschieblichem Schloss erscheint für die Extraktion des noch nicht ausrotierten Kopfes aus Beckenmitte besonders geeignet. Die Möglichkeit der Verschiebung der Blätter in Längsrichtung erleichtert das biparietale Anlegen und Schließen der Zange.

Die ungekreuzten Blätter der Parallelzangen erlauben eine bessere Anpassung an den kindlichen Kopf. Im geschlossenen Zustand verhindert das Zangenschloss die instrumentelle Kopfkompression über die Zangengriffe. Diese als „kontrollierte Kompression“ bezeichnete Schutzfunktion der Parallelzangen führte zu der Empfehlung, sie zur schonenden Entbindung von Frühgeburten einzusetzen.

Technik

Nach Feststellung der geburtsmechanischen Situation durch die präoperative Untersuchung folgt das Zusammensetzen und Hinhalten der Zange.

Die geschlossene Zange wird mit beiden Händen so vor die Vulva gehalten, wie sie am kindlichen Kopf angelegt werden soll, um eine biparietale Lage zu erreichen. Bei Kreuzzangen fasst die linke Hand den Griff des linken Blattes, dessen Löffel zur linken Seite der Schwangeren zeigt. Die rechte Hand fasst den Griff des rechten Blattes.

Zangentechnik

Hinhalten der geschlossenen Zange

Einführen des linken Löffels

Einführen des rechten Löffels

Ggf. Wandernlassen eines Zangenlöffels

Schließen der Zange

Nachtasten und Probezug

Traktionen wehensynchron

Änderung der Traktionsrichtung

Entwicklung des Kopfes

Einführen des linken Löffels

Der linke Löffel wird immer zuerst eingelegt. Zunächst wird möglichst tief mit der rechten Hand in leichter Suppinationsstellung zwischen Vaginalwand und kindlichem Kopf eingegangen. Der aufgestellte Daumen bleibt draußen. Der mit der linken Hand senkrecht vor die Vulva gehaltene Löffel wird zwischen eingeführtem Zeige- und Mittelfinger aufgesetzt und gleitet zuerst kreuzbeinhöhlenwärts und unter Senken des Griffes entlang der eingeführten Finger weiter in den Geburtskanal (Abb. 15a).

Einführen des rechten Löffels

Eingehen mit der linken Hand in gleicher Weise, die rechte Hand hält den rechten Löffel senkrecht vor die Vulva und lässt ihn durch Senken des Griffes entlang der eingeführten Finger und des aufgestellten Daumens zwischen Vaginalwand und Kopf hineingleiten.

Wandernlassen des Zangenlöffels

Bei nicht ausrotiertem Kopf wird durch das Hinhalten der Zange die Entscheidung getroffen, welcher Löffel „wandern“, d. h. symphysenwärts verschoben werden muss. Die Zange kann bei nicht gerade stehender Pfeilnaht nur im ersten schrägen oder zweiten schrägen Durchmesser des kleinen Beckens biparietal angelegt werden. Die Zangenspitzen sind auf den kindlichen Teil zu richten, der durch die Drehung nach vorn zu bringen ist. Der symphysenwärts zu verschiebende Löffel wird wie beschrieben kreuzbeinhöhlenwärts in die Scheide eingeführt. Durch Senken des Griffes über die Horizontale hinaus nach dorsal und eine synchrone Bewegung der inneren (schützenden) Hand wird eine Aufwärtsbewegung des Löffels erreicht (Abb. 15b).

Dabei kann der aufgestellte Daumen der inneren Hand als Drehpunkt am unteren Rand des Zangenblattes dienen.

Schließen der Zange

Beide Griffe werden mit der entsprechenden Hand voll gefasst und das Instrument wird im Schloss zusammengefügt (Abb. 15c).

Nachtasten und Probezug

Nun wird das Anlegen des Instrumentes am kindlichen Kopf kontrolliert, gleichzeitig ist das Einklemmen von mütterlichen Weichteilen auszuschließen. Der Probezug erfolgt mit der linken Hand, die das Schloss im Obergriff umfasst und eine kurze Traktion ausführt. Die rechte Hand kontrolliert das Tiefertreten des Kopfes während der Traktion.

Nur dann, wenn es zu einem Tiefertreten in der Wehe und beim Probezug kommt, kann in der nächsten Wehe mit der Extraktion begonnen und die instrumentelle Entbindung schonend und erfolgreich durchgeführt werden.

Extraktion durch wehensynchrone Traktionen

Umfassen der Zangengriffe mit beiden Händen. Die linke Hand umfasst die Griffe von oben her. Die rechte Hand legt sich bei den klassischen Zangenmodellen über die Busch-Zughaken (Abb. 15d).

Schließen der Zange

Beide Griffe werden mit der entsprechenden Hand voll gefasst und das Instrument im Schloss zusammengefügt (Abb. 15c).

Forceps bei vorderer Hinterhauptshaltung (tiefer Geradstand)

Der Eingriff weist bei ausrotierter Pfeilnaht und auf Beckenboden stehendem Kopf die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf. Nach biparietalem Anlegen der Zange wird zunächst in horizontaler Richtung bis zur Geburt der Nackenhaargrenze (Stemmpunkt) gezogen, wobei allmählich von der Beugung in die Streckung des Kopfes überzugehen ist (Abb. 15d).

Grundsätzlich hat mit dem Nachlassen der Wehe ein Nachlassen des Zuges einherzugehen. Ein Dauerzug und seitliches Hebeln sind kontraindiziert.

Mit zunehmendem Tiefertreten werden die Griffe immer mehr gehoben. Die Entbindung des Kopfes wird mit fast senkrecht stehenden Zangengriffen vollendet. Dabei tritt der Operateur auf die linke oder rechte Seite der Kreißenden hinüber – abhängig von der Hand, die die Zange über dem Schloss gefasst hat – und führt den Dammschutz mit der freien Hand am besten selbst aus (Abb. 15).

Forceps bei Rotationsdefizit und regelwidrigen Kopflagen

Die Zangenextraktion hat die noch fehlende Beugung und Drehung des Kopfes nachzuholen. Die Zangenlöffel werden biparietal angelegt, indem der linke Löffel bei II. vorderer HHH und der rechte bei I. vorderer HHH symphysenwärts „wandern“ muss (Abb. 16). Mit der ersten Traktion wird die noch nicht ausreichende Beugung nachgeholt und der Kopf durch vorsichtige Rotation in den tiefen Geradstand gebracht. Es folgen die weiteren Traktionen wie zur Entwicklung der vorderen Hinterhauptshaltung.

Bei tiefem Querstand, o.p.-Rotation und Beugehaltung des Kopfes ist wegen des geringeren Traumatisierungsrisikos die Vakuumextraktion vorzuziehen.

Bei Vorderhauptshaltung ist die Zangenentbindung ebenfalls zu vermeiden, da wegen des großen Reibungswiderstandes mit geburtsmechanischen Schwierigkeiten zu rechnen ist.

Insbesondere gilt das bei noch schräg stehender Pfeilnaht in Beckenmittenposition, weil es beim ziehenden Drehen des Kopfes zu tiefgreifenden Weichteilrissen kommt.

Gebärunfähigkeit besteht bei nasoposteriorer Stirnhaltung und mentoposteriorer Gesichtshaltung. Die Zangenentbindung einer dorsoposterioren Stirnhaltung ist wegen der schlechten kindlichen Prognose und der Gefährdung der Mutter kontraindiziert. Methode der Wahl ist die sekundäre Sectio.

Episiotomie

Nachdem in der ärztlich geleiteten Geburtshilfe die routinemäßige Durchführung einer Episiotomie bei jeder vaginalen Geburt lange als Standard angesehen wurde, zeigte sich gegen Ende des letzten Jahrhunderts, dass sich die in dieses Vorgehen gesetzten Erwartungen nicht erfüllten. Insbesondere stieg zum einen die Rate höhergradiger Dammrisse an, zum anderen zeigte sich eher eine Schwächung des Beckenbodens.

Insbesondere die mediane Episiotomie ist mit einer Erhöhung um bis zum Vierfachen mit höhergradigen Dammrissen assoziiert, während sich bei der mediolateralen Episiotomie mit einer Risikoerhöhung um 55–70 % lediglich ein Trend zeigt (Pergialiotis et al. 2014, 2020).

Diese Metaanalysen weisen eine Vielzahl von methodischen Schwierigkeiten auf. Die berücksichtigten Arbeiten stammen aus breiten Zeiträumen und unterschiedlichen Ländern (mit auch unterschiedlichen geburtshilflichen Schulen). Die Inzidenzen der Episiotomie variieren stark. Ebenso ist die Technik uneinheitlich (z. B. hinsichtlich des Zeitpunkts der Anlage, der Schnittrichtung und Länge u. a. m.).

Bei einer vaginal-operativen Geburt indessen ist die Situation different. Betrachtet man hier speziell die Evidenz, die ab 2000 generiert wurde, zeigt sich Folgendes:

Die „liberale“ Durchführung einer mediolateralen Episiotomie ist assoziiert mit einer deutlichen Reduktion der Inzidenz höhergradiger Dammrisse. Daten aus nationalen Registern (z. B. aus UK, Finnland, Niederlande oder Dänemark) zeigen dabei ein RR von 0,14 bis 0,6 (Gurol-Urganci et al. 2013; Räisänen et al. 2014; van Bavel et al. 2018). Ein systematischer Review erbrachte eine Reduktion des absoluten Risikos für einen höhergradigen Dammriss von 7 % und eine OR von 0,16 (Lund et al. 2016). Auch die Einführung eines sog. „Care Bundle“ (also eines Pakets verschiedener Maßnahmen, mit dem Ziel einer Risikoreduktion für höhergradige Dammrisse) ergab Hinweise auf einen schützenden Effekt der mediolateralen Episiotomie (Hirsch et al. 2008).

Es gibt zumindest Hinweise, dass eine „großzügige“ Durchführung einer mediolateralen Episiotomie die Inzidenz postpartaler Beschwerden wie z. B. Schmerzen am Damm oder auch Stressharninkontinenz eher senkt (Macleod et al. 2013).

Diese Daten sind ausführlich diskutiert in Sultan et al. (2019).

Unter Berücksichtigung der hier angeführten Evidenz auf der einen Seite und andererseits der verbreiteten Skepsis bzgl. der Episiotomie ergibt sich als Empfehlung:

Bei einer vaginal-operativen Geburt sollte eine mediolaterale Episiotomie immer dann großzügig durchgeführt werden, wenn a) eine dorsoposteriore Einstellung vorliegt⁴ und/oder b) aufgrund einer drohenden fetalen Asphyxie besondere Eile besteht.
Bei einer Forcepsentbindung sollte eine mediolaterale Episiotomie routinemäßig durchgeführt werden.
Eine mediane Episiotomie ist obsolet.
Die Episiotomie sollte am gespannten Damm in einem Winkel von 60° zur Senkrechten geschnitten werden.
Die Länge sollte der Scherenbranche entsprechen.

Die Hintergründe für die Empfehlungen zum Schnittwinkel sind in der S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ (AWMF 015–083) unter der Empfehlung 8,14 sowie dem diesbezüglichen Hintergrundtext dargelegt.

Abbruchkriterien

Eine sorgfältige und wohlabgewogene Indikationsstellung (ggf. auch unter Hinzuziehung besonders erfahrener Kollegen) wird per se das Risiko für einen notwendigen Abbruch der vaginal-operativen Entbindungsoperation verringern. Trotzdem ist es erforderlich, im Verlauf der Operation immer wieder zu überprüfen, ob die Extraktion mit vertretbarem Risiko für Mutter und Kind gelingen wird.

Folgende Tipps sollen dies erleichtern:

Wenn das Einsetzen bzw. Platzieren des Instruments nicht leicht möglich ist (bzw. schwerer als erwartet), ist grundsätzlich die Ausgangssituation nochmals zu überprüfen.
Lässt sich der Sog nicht problemlos aufbauen, ist (falls kein Gerätedefekt zugrunde liegt) oftmals Scheidenhaut eingeklemmt. Dies erfordert zum einen eine Korrektur, zum anderen ist nochmals zu überprüfen, ob der Kopf nicht doch höher steht als gedacht.
Wenn der Kopf nach drei Wehen (mit jeweils zwei bis drei Zügen) nicht geboren ist bzw. dessen Geburt nicht unmittelbar abzusehen ist, steigt das Risiko für das Kind deutlich an (Murphy et al. 2003). Insofern ist spätestens jetzt eine kritische Re-Evaluation notwendig. Besteht eine akut drohende intrauterine Asphyxie, so muss das schon vorher geschehen.
Ein Abriss der Glocke erfordert immer eine kritische Re-Evaluation der Situation und der Erfolgsaussichten.

Analgesie bei der vaginal-operativen Entbindung

Eine vaginal-operative Geburt birgt schon per se das Risiko einer Traumatisierung der Gebärenden. Dieses kann verringert werden durch ein möglichst einfühlsames Vorgehen unter Berücksichtigung der erhöhten Sensibilität in dieser Situation (Geburt des eigenen Kindes in einer als bedrohlich empfundenen Atmosphäre). Eingriffe müssen prinzipiell im Konsens mit der Schwangeren erfolgen. Nur in einer Notfallsituation kann das Einverständnis auch nachträglich eingeholt werden. Ein ganz wesentlicher Gesichtspunkt ist indessen eine adäquate Schmerztherapie.

Eine liegende und ausreichend dosierte PDA ist optimal für die Durchführung einer vaginal-operativen Geburt.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine adäquat dosierte PDA die Durchführung einer vaginal-operativen Geburt erschwert. Es gibt deshalb keinen Grund, einer Gebärenden aus dieser Befürchtung eine PDA (bzw. das adäquate Aufdosieren einer solchen) zu verweigern.

Liegt keine PDA, so kann eine adäquate Pudendusblockade insbesondere bei Extraktionen aus dem „Low“- bzw. „Outlet“-Höhenstand hilfreich sein (Abb. 17). Zu beachten ist, dass mit einem Wirkungseintritt frühestens nach 10 min zu rechnen ist. Die Technik ist in der S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ (AWMF 015–083) unter der Empfehlung 8,8 sowie dem diesbezüglichen Hintergrundtext erläutert.

Bei großem Zeitdruck sowie tief stehendem Kopf (d. h. „Outlet“-Höhenstand) kann auch eine Damminfiltration mit einem Lokalanästhetikum durchgeführt werden.

Bei einer Mehrgebärenden kann im Einzelfall und in sorgfältiger Kommunikation mit der Gebärenden auf eine Analgesie verzichtet werden.

Komplikationen

Vaginal-operative Geburten sind mit einem erhöhten Risiko für ein ungünstiges Outcome für Mutter und Kind assoziiert. Dieses wird im nachfolgenden genauer beschrieben.

Bereits hier sei Folgendes erwähnt und betont:

Das Risiko für klinisch relevante Komplikationen (sowohl für die Mutter als auch für das Kind) ist außerordentlich gering bei guten Ausgangsvoraussetzungen (genügend tief stehender Kopf, regelrechte Einstellung, keine große Dringlichkeit etc.). Sind die Ausgangsvoraussetzungen schwieriger, kann es zu maternalen wie kindlichen Komplikationen kommen.

Kindliche Komplikationen

Hier ist zu unterscheiden zwischen Verletzungen, die direkt dem Manöver anzulasten sind, und Folgen der Ausgangssituation als solche. Sie sollen hier synoptisch geschildert werden. Genauere Inzidenzangaben finden sich z. B. bei Murphy et al. (2020) und Muraca et al. (2022).

Direkt durch die vaginal-operative Entbindung kommt es in wechselndem Ausmaß und zumeist ohne große klinische Relevanz zu Verletzungen z. B. der Kopfhaut und des Skalps bzw. der Schädeldecke (Schürfungen der Kopf- und Gesichtshaut, Kephal- und Subgalealhämatome, retinale Einblutungen, passagere Facialisparese). Die Inzidenz variiert etwas je nach eingesetztem Instrument.

Andere und oft gravierendere Verletzungen sind zumeist die Folge schwieriger und forcierter Extraktionen. Hierzu zählen Schädelfakturen mit und ohne intrakranielle Blutungen sowie Wirbelsäulenverletzungen. Auch die Plexusparese und die hypoxisch-ischämische Encephalopathie zählen hierzu, wenn es infolge (oder zumindest assoziiert mit) einer vaginal-operativen Geburt zu einer Schulterdystokie kommt.

Werden eben diese schwierigen und forcierten Extraktionsversuche unterlassen (oder zumindest rechtzeitig abgebrochen), so kommt es nur sehr selten zu relevanten Komplikationen beim Kind.

Mütterliche Komplikationen

Als Komplikation mit akuter Relevanz ist hier das um ein Mehrfaches höhere Risiko für einen postpartalen Harnverhalt zu nennen. Dies hat seine Ursache sicherlich nicht nur in der Methode an sich, sondern auch in der häufigen Ausgangssituation: prolongierte Geburt und häufig liegende PDA.

Eine vaginal-operative Geburt ist im Vergleich zur Spontangeburt klar mit einer erhöhten Rate mütterlicher Verletzungen und Langzeitfolgen assoziiert. Dabei ist indessen auch die Ausgangssituation zu berücksichtigen (es handelt sich nicht um „alternative“ Verfahren der Geburt) und das Ergebnis nach vaginal-operativer Entbindung mit dem nach sekundärer oder Not-Sectio zu vergleichen.

Eine sekundäre Sectio als Alternative zu einer vaginal-operativen Geburt hat ein eigenes Risikoprofil. Neben den damit assoziierten allgemeinoperativen Komplikationen sowie dem Risiko einer parametranen und Blasenverletzung (v. a. bei spät durchgeführten Sectiones) sind hier die Folgen der Uterotomie für eine nachfolgende Schwangerschaft relevant. Naturgemäß können durch eine Sectio Verletzungen der Geburtswege mehr oder weniger komplett vermieden werden. Ob auch die Auswirkungen auf den Beckenboden und die damit assoziierten Probleme dadurch vermieden werden können, wird kontrovers diskutiert. Vermutlich werden sie „verringert“, aber nicht komplett vermieden.

Übersicht über Komplikationen nach vaginal-operativen Geburten (Übersicht z. B. bei Verma et al. 2021)

Dammrisse aller Schweregrade treten ca. 2- bis 3-mal häufiger als bei Spontangeburten auf.
Ebenfalls ca. 2- bis 3-mal häufiger finden sich Abrisse des Musculus levator ani. Damit in einem engen Zusammenhang stehend zeigt sich eine Risikoerhöhung für eine Senkung verschiedener Schweregrade um den Faktor 1,5–2.
Das Risiko einer Harninkontinenz wird durch eine vaginal-operative Geburt nicht erhöht.⁵
Eine Stuhlinkontinenz (vorwiegend für Flatus) ist v. a. nach Forcepsentbindungen ca. 1,5-mal häufiger.

Insgesamt sind die vorliegenden Daten nicht ganz einheitlich. Eine Ursache dafür liegt z. B. in den verschiedenen Zeitpunkten nach der Geburt.

Zusammenfassend kann gesagt werden:

Bereits die Ausgangssituation (abnormal verlaufende Geburt) erhöht das Risiko für mütterliche Komplikationen.
Die Vakuumextraktion scheint für die Mutter weniger belastend zu sein. Indessen werden Forcepsentbindungen oftmals bei primär schon schwieriger Ausgangssituation und auch oft bei größerer (fetaler) Dringlichkeit durchgeführt. Insofern ist sicherlich ein Teil der höheren mütterlichen Morbidität durch die Forcepsanwendung nicht der Methode, sondern der Ausgangssituation geschuldet.

Wie schon im obigen Praxistipp bzgl. kindlicher Komplikationen erwähnt: Es ist nicht nur im kindlichen, sondern auch und gerade im mütterlichen Interesse, hoch belastende vaginal-operative Interventionen zu unterlassen.

Nachbetreuung

Mutter

Angesichts des erhöhten Risikos für mütterliche Weichteilverletzungen ist – insbesondere nach hohen Extraktionen sowie nach Forcepsentbindungen – nach Geburt der Placenta eine sorgfältige Revision der Geburtswege notwendig. Nur bei Entbindungen aus dem „Outlet“-Höhenstand kann evtl. darauf verzichtet werden.

Hierbei ist auf Folgendes zu achten:

Die Revision sollte in guter Analgesie und ruhiger Atmosphäre durchgeführt werden. Gerade nach einer belastenden Geburt kann hier durch vorsichtiges Arbeiten und zugewandtes Verhalten vieles „aufgefangen“ werden.
Voraussetzung hierfür ist eine gute Assistenz sowie eine Unterstützung beim Instrumentieren.
Wenn im Kreißsaal keine optimalen Bedingungen zu erzielen sind (z. B. ausreichendes Licht), muss die Revision im OP durchgeführt werden.
Besteht eine stärkere Blutung, ist anästhesiologische Unterstützung (sowie ggf. weitere unterstützende Kräfte) besonders wichtig.

Die Nachbetreuungszeit im Kreißsaal muss ausreichend lange sein, um evtl. im Verlauf auftretende Komplikationen (wie z. B. ein parakolpisches Hämatom) erkennen und behandeln zu können.

Kind

Aufgrund des erhöhten Risikos für extra- und intrakranielle Verletzungen muss das Kind intensiviert klinisch überwacht werden.

Die routinemäßige Durchführung einer Sonografie des Schädels ist nicht notwendig.

Nachbesprechung

Wie nach jeder „nicht regelhaft“ verlaufenen Geburt ist auch nach einer vaginal-operativen Geburt eine Nachbesprechung sinnvoll. Dadurch kann das Risiko einer Traumatisierung verringert werden.

Je nach Ablauf der Geburt sind verschiedene Zeitpunkte und ggf. auch das Angebot einer Besprechung im zeitlichen Abstand sinnvoll.

Re-Evaluation und Dokumentation

„Debriefing“

In Fällen einer für das geburtshilfliche Team belastenden Geburt sollte zeitnah eine gemeinsame Besprechung durchgeführt werden. Wenn diese in einer geschützten Atmosphäre stattfindet, können auch kritische bzw. strittige Aspekte des Vorgehens thematisiert werden.

Dokumentation

Im Geburtsbericht muss die Indikationsstellung erläutert werden. Dies umfasst die „Indikation“ als solche, außerdem den geburtshilflichen Befund (und hier insbesondere den Höhenstand, die Rotation, das eventuelle Tiefertreten beim Pressen und die Einstellung des Kopfes) unmittelbar präoperativ.

Die Beschreibung der eigentlichen „Operation“ umfasst das Positionieren des Instruments, das Nachtasten, den Sogaufbau bzw. das Schließen des Instruments (und hier insbesondere, ob sich dies leicht durchführen ließ) und die Zahl der Traktionen. Auch die Zeit bis zur Entwicklung des Kindes sowie aufgetretene Verletzungen sind relevant.

Nicht zuletzt aus forensischen Gesichtspunkten erscheint neben der ausführlichen schriftlichen eine bildliche Dokumentation (Ultraschallbilder von Höhenstand und Einstellung) sinnvoll.

Nach einer Vakuumextraktion sollte man sich immer die Position der Glocke auf dem kindlichen Kopf ansehen. Diese „Erfolgskontrolle“ kann zu einer stetigen Verbesserung der eigenen Fähigkeiten beim Einsetzen der Glocke führen.

Fußnoten

Das Kap. „Pathologische Geburt und vaginal-operative Entbindung“, Abschn. 1 wurde in der Vorauflage mitverfasst von H. Drack.

Bei einer liegenden PDA kann dieser Zeitraum ggf. um eine Stunde verlängert werden.

Hier ist grundsätzlich eine Forcepsentbindung möglich. Diese muss aber streng indiziert werden und bleibt Erfahrenen vorbehalten.

Hier ist aufgrund des breiten Hinterhaupts das Risiko eines höhergradigen Dammrisses deutlich erhöht.

Hierzu gibt es widersprüchliche Daten (mitbedingt durch z. B. unterschiedliche Untersuchungszeitpunkte bzw. -methoden in verschiedenen Studien).

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Springer Medizin

Pathologische Geburt und vaginal-operative Entbindung

Pathologische Geburt1

Dystokien

Wehendystokie (ineffiziente Wehen)

Amniotomie

Wehenstimulation mit Oxytozin

Dystokie durch Organpathologie der Geburtswege

Uterus

Weichteile des Geburtsweges

Zustand nach Dammriss III./IV. Grades

Infibulation

Kopf-Becken-Missverhältnis

Epidemiologie

Diagnostische Möglichkeiten zur Erkennung eines Missverhältnisses

Dystokien durch Fehlbildungen des Kindes

Abnorme Dauer der Geburt

Überschnelle/überstürzte Geburt

Protrahierte Geburt

Beziehung Kopf zum Becken

Lageanomalien

Haltungsanomalien

Einstellungsanomalien

Schulterdystokie

Nabelschnurvorfall und Vorfall kleiner Teile

Vorliegen/Vorfall der Nabelschnur

Vorliegen/Vorfall kleiner Teile

Geburtsleitung bei Status nach Sectio [s. auch Kap. „Sectio“]

Terminologie

Problemstellung

Analyse von Risikofaktoren

Risiken für die Mutter

Zur Problematik der Narbenruptur

Risiken für das Kind

Erfolgsaussichten einer VGNS

Geburtsverlauf und Geburtsleitung

Beratung und vorgeburtliche Entscheidungsfindung

Vaginal-operative Entbindung

Indikationsstellung

Fetale Indikation (drohende intrauterine Asphyxie)

Geburtsmechanische Indikation (protrahierte Austrittsperiode)

Höhenstands- und Einstellungsdiagnostik

Anatomische Grundlagen

Einordnung des Befundes

Ultraschall zur Höhenstandsdiagnose

Klassifikation

Absolute Kontraindikationen der vaginal-operativen Entbindung

Relative Kontraindikationen der vaginal-operativen Entbindung

Additive Risikofaktoren

Vaginal-operative Entbindung vs. Sectio

Durchführung der Vakuumextraktion

Instrumentarium

Anlegen der Glocke

Platzieren der Glocke

Sogaufbau

Extraktion

Durchführung der Forcepsentbindung

Instrumentarium

Technik

Extraktion durch wehensynchrone Traktionen

Forceps bei vorderer Hinterhauptshaltung (tiefer Geradstand)

Forceps bei Rotationsdefizit und regelwidrigen Kopflagen

Episiotomie

Abbruchkriterien

Analgesie bei der vaginal-operativen Entbindung

Komplikationen

Kindliche Komplikationen

Mütterliche Komplikationen

Nachbetreuung

Re-Evaluation und Dokumentation

Pathologische Geburt¹