Die Geburtshilfe
Autoren
H. Hopp und K. Kalache

Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung

Prophylaxe, Diagnose und Therapie von Störungen des Geburtsverlaufes (Dystokie) gehören zu den zentralen geburtsmedizinischen Aufgaben. Das Kapitel gliedert sich nach pathogenetischen wie auch praktisch wichtigen Problemstellungen. Die Störungen des Geburtsverlaufes gruppieren sich um die Faktoren ineffiziente Wehentätigkeit, Anomalie der Geburtswege und Besonderheiten des Kindes.
Eine instrumentelle Entbindung ist zur Beseitigung einer akuten fetalen Bedrohung, eines Geburtsstillstandes oder aus mütterlicher Indikation in der Austreibungsperiode indiziert. Voraussetzung für eine erfolgreiche Durchführung ist die exakte Bestimmung von Haltung, Einstellung und Höhenstand des kindlichen Kopfes. Die zusätzliche sonographische Diagnostik erhöht die Zuverlässigkeit. Die Vakuumextraktion hat die Zangenentbindung weitgehend verdrängt. Die instrumentelle Entbindung bedingt gegenüber der Sectio eine geringere Morbidität der Mutter und führt nicht zu einer zusätzlichen fetalen Risikoerhöhung.

Pathologische Geburt1

Dystokien

Dystokie ist ein anderer Begriff für pathologische Geburt. Dystokie umfasst der ursprünglichen Bedeutung nach alle Störungen einer Geburt (gr. τοκος = das Gebären). Gelegentlich wird in der Fachliteratur mit Dystokie eine Störung des Geburtsverlaufes als Folge einer ineffizienten Wehentätigkeit bezeichnet. Im ursprünglichen Sinne wird der Terminus Dystokie als gestörter Geburtsverlauf ohne Bezug zu einer spezifischen Ursache gebraucht; kausal zugeordnete Störungen werden entsprechend präzisiert, z. B. Wehendystokie, Zervixdystokie, Weichteildystokie.
Hinter einer Ineffizienz der Wehen steht eine Vielzahl möglicher Ursachen. Dies ist beispielhaft für die Interdependenz potenzieller Störfaktoren einer Geburt. Ineffiziente Wehen führen sehr häufig zu protrahierten Geburtsverläufen. Diesen kommt, unabhängig von der primären Ursache, eine so hohe Bedeutung im Hinblick auf die mütterliche und kindliche Morbidität zu, dass darauf gesondert eingegangen wird (unten, Abschn. 1.1.2).
Dystokien können im umfassenden Sinne des Wortes unterteilt werden in
  • mütterliche Faktoren (uterine Dystokie mit Wehendystokie, Zervixdystokie, Weichteildystokie, verengtes Becken),
  • kindliche Faktoren (abnorme Größe, Fehlbildungen) und
  • kombiniert mütterlich-kindliche Faktoren (Kopf-Becken-Missverhältnis).

Wehendystokie (ineffiziente Wehentätigkeit)

Unter dem Begriff der ineffizienten Wehen tätigkeit oder ineffizienten Uterusaktivität werden verschiedene Typen der Wehenstörungen zusammengefasst, die Ursache eines zu geringen Geburtsfortschritts sein können (Fischer 1981). Der Zusammenhang mit der protrahierten Geburt und der mit ihr verbundenen mütterlichen und kindlichen Morbidität ist eng. Neben allgemein unterstützenden Maßnahmen bilden, abhängig vom Reifezustand der Zervix und dem Stand der Geburt, die medikamentöse Wehenstimulation und die Amniotomie die wichtigsten Therapieansätze.
Praxistipp
Wehenstörungen sollten nur dann therapeutisch angegangen werden, wenn sie mit einem protrahierten Geburtsfortschritt oder einer Gefährdung des Fetus einhergehen.
Für die uterine Hypoaktivität sind eine Wehenfrequenz von weniger als 2 pro 10 min und eine Druckamplitude von weniger als 30 mm Hg charakteristisch. Der Grundtonus ist meistens normal (<15 mm Hg). Wird eine Quantifizierung der Wehenaktivität in Montevideo-Einheiten (ME) vorgenommen (Produkt aus mittlerer Kontraktionsamplitude und Wehenzahl pro 10 min), so beträgt sie weniger als 100 ME.
Diese primär oder sekundär auftretende Wehenschwäche kann Folge einer Uterusüberdehnung bei Mehrlingen, Polyhydramnion, übergewichtigen Kindern, Pluriparität und der Erschöpfung des Uterus wegen mechanischer Hindernisse sein oder durch zentral wirksame Analgetika verursacht werden.
Bei der hypertonen Motilität übersteigt der Basaltonus (intrauterine Tokographie) den Wert von 15 mm Hg und beeinträchtigt damit den uterinen Blutfluss im venösen Niederdruckbereich, was zu einer Bedrohung des Fetus führt. Dabei beträgt die Aktivität des Uterus weniger als 100 ME und ist damit ineffizient. Häufigste Ursache ist eine Überdosierung von Wehenmitteln. Sie kann aber auch Folge einer zervikalen Dystokie sein.
Praxistipp
Die hypertone Motilität lässt sich vermuten, wenn der Muttermund bei der vaginalen Untersuchung während einer Wehe enger wird („Blendenmechanismus“).
Von Inkoordination der Wehentätigkeit wird bei einer Umkehr des dreifach absteigenden Gradienten der Uteruskontraktion oder bei einer multifokalen Erregungsbildung gesprochen. Vollständige Inversionen des dreifach absteigenden Gradienten sind sehr selten, partielle Formen häufiger. Klinisch entsteht der Verdacht bei anhaltend schmerzhafter Wehentätigkeit ohne Eröffnung des Muttermundes.
Multifokale Erregungsbildungen kommen durch eine Schrittmachertätigkeit sowohl in der linken wie in der rechten Fundushälfte oder durch Schrittmacheraktivitäten in verschiedenen Segmenten des Uterus zustande. Einen Spezialfall stellen regelmäßige Verdoppelungen („coupling of uterine contractions“, Kamelwehen) dar, die mit zunehmendem Geburtsfortschritt allerdings seltener werden.
Ätiologie, Pathophysiologie, Pathogenese
Die Ursache für Wehendystokien ist unklar. Diskutiert wird eine schlechtere Ansprechbarkeit des Myometriums auf Oxytozin infolge metabolischer Azidose bei länger dauernder Aktivität. Eine genetische Prädisposition konnte für bestimmte Dystokieformen gezeigt werden (Dizon-Townson und Ward 1997). So können Wehendystokien als Folge bestimmter Weichteilstrukturen auftreten, und ein hoher Kollagen- und Hyaluronsäuregehalt der Zervix ist mit protrahierten Geburtsverläufen assoziiert.
Das Alter der Mutter und die Schwangerschaftsintervalle können die Geburtsdauer beeinflussen. Nach Main et al. (2000) nehmen der Bedarf an Wehenmitteln, die Länge der Austreibungsperiode und die Raten an abdominal- und vaginaloperativen Eingriffen über die gesamte Dauer des reproduktiven Alters zu.
Zentral wirksame Analgetika können in hoher Dosierung und in Kombination mit Antihistaminika die Latenzphase verlängern. In der Aktivphase wurde eher eine Steigerung der uterinen Aktivität bei niedriger Dosierung festgestellt.
Regionalanalgesien führen zu wesentlich besserer Schmerzlinderung. Wird eine Regionalanästhesie vor der Aktivphase der Geburt angelegt, kommt es im Vergleich zu systemisch applizierten Analgetika zu einer Verkürzung der Eröffnungsperiode bei unveränderter Sectiorate (Wong et al. 2005, 2009). Allerdings sind Regionalanästhesien auch signifikant häufiger mit einer verlängerten Austreibungsperiode, mit Einstellungsanomalien und vaginaloperativen Entbindungen assoziiert (RCOG 2011).
Die Geburtenanamnese hat eine gewisse Bedeutung als Prognosefaktor einer Wehendystokie.
Diagnose
Sie stützt sich auf die klinische und apparative Überwachung einer Geburt.
Die Dynamik von Muttermundseröffnung und Tiefertreten des vorangehenden Teils lässt sich mit dem Weg-Zeit-Partogramm nach Friedmann (1978) gut darstellen (Abb. 5 im Kap.  Normale Geburt).
Mit der externen Tokographie können Frequenz, Rhythmus und Dauer der Wehen beurteilt werden.
Zur Vollständigkeit ist darauf hinzuweisen, dass zusätzliche Informationen zur Uterusaktivität über die Druckamplitude und die vektorielle Kraft des Kopfes auf die Zervix durch die gleichzeitige Messung des intrauterinen Druckes und der Kopf-Zervix-Kraft nur mit aufwendiger Technik zu gewinnen sind. Wird keine ausreichende Kopf-Zervix-Kraft unter spontaner Wehentätigkeit erreicht, sind gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche Wehenstimulation gegeben (Allman et al. 1996a, b).
Die Wehendystokie kann in den verschiedenen Geburtsphasen zum verzögerten Geburtsfortschritt führen (unten).
Eröffnungsperiode
Als untere Grenzwerte der Zervixdilatation in der Aktivphase hat die ACOG (2003) die Befunde von Friedmann übernommen:
  • Erstgebärende: 1,2 cm/h,
  • Mehrgebärende: 1,5 cm/h.
Die zeitliche Variabilität der Latenzphase oder frühen Eröffnungsphase ist groß. Je länger sie dauert und je später im Verlauf der Muttermundseröffnung die Aktivphase einsetzt, desto größer ist das Risiko für eine insgesamt protrahierte Geburt.
Die Dauer der Aktivphase lässt sich durch die Beobachtung der Eröffnungsgeschwindigkeit im Anschluss an die Akzelerationsphase abschätzen. Der Beginn der Aktivphase wird uneinheitlich definiert. Man findet Formulierungen wie „Zeitpunkt des Beginns der maximalen Steigung der Zervixdilatation“ oder „Zeitpunkt des Erreichens einer Muttermundsweite von 4 cm“. Letztere wird oft gebraucht, doch Erstere entspricht besser der Vorstellung von Friedman.
Austreibungsperiode
Zur Beurteilung eines zeitgerechten Verlaufs der Austreibungsperiode dient die Geschwindigkeit des Tiefertretens des vorangehenden Teils.
Die minimale Geschwindigkeit des Deszensus in der Austreibungsperiode wird bei Erstgebärenden bei 1 cm/h, bei Mehrgebärenden bei 2 cm/h angesetzt (ACOG 2003).
Risikofaktoren einer protrahierten Austreibungsperiode sind: Periduralanalgesie, lange Dauer der Aktivphase, Parität, Körpergröße der Mutter, Alter der Mutter, Höhenstand des vorangehenden Teils zu Beginn der Austreibungsperiode, Geburtsgewicht.
Klinisches Management
Zu den etablierten Therapieansätzen der ineffizienten Wehentätigkeit gehören die medikamentöse Wehenstimulation und die Amniotomie. Zusätzlich ist für eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr zu sorgen, bei protrahierten Geburten auch als Infusion physiologischer Kochsalz- oder Ringer-Lösungen.
Für die Prävention eines protrahierten Geburtsverlaufs haben sich Vorbereitungskurse auf die Geburt und soziale Unterstützung im Sinne des Abbaus von Ängsten und Schmerzen bewährt. Die aufrechte Körperhaltung und das Umhergehen bieten Vorteile für das subjektive Befinden der Mutter (Johnson et al. 1991). Der Geburtsfortschritt wird durch eine permanente persönliche Betreuung durch eine Begleitperson positiv beeinflusst (Keirse 1989; Chalmers und Wolman 1993).
Therapie der ineffizienten Wehentätigkeit
Für die Therapie der protrahierten Latenzphase existiert bis heute kein überzeugendes Konzept. Empfohlen werden Bewegung, Sedierung, ein Entspannungsbad oder ein Darmeinlauf. Die ACOG (2003) empfiehlt die Wehenstimulation bei einem „slow progress“, die WHO (1994) nach 8 h Dauer. Bei 2–4 % aller Geburten kommt es zu einer protrahierten Aktivphase bzw. zum Geburtsstillstand. Neben der ineffektiven Wehentätigkeit kommen ursächlich regelwidrige Einstellungen des fetalen Schädels und ein Kopf-Becken-Missverhältnis in Frage (unten).
Amniotomie
Empfehlungen zur therapeutischen Amniotomie leiten sich wegen fehlender randomisierter klinischer Studien zur Amniotomie vorwiegend aus Analogieschlüssen von Untersuchungen mit ähnlicher Fragestellung ab.
Praxistipp
Die Amniotomie ist bis zum Ende der Eröffnungsperiode bzw. der Aktivphase als eine Intervention mit Indikationsbedarf anzusehen.
  • Wegen der gelegentlich heftigen Verstärkung des Wehenschmerzes ist von einer Amniotomie bei normalem Geburtsfortschritt abzusehen.
  • Eine routinemäßige Amniotomie sollte erst in der Dezelerationsphase oder in der Austreibungsperiode praktiziert werden, vorausgesetzt, dass der vorangehende Teil wenigstens in Beckenmitte steht.
Als Einfluss der routinemäßigen frühen Amniotomie konnten in einer Metaanalyse die Verkürzung der Geburtsdauer, der geringere Verbrauch von Oxytozin und ein besserer 5-min-Apgar-Wert nachgewiesen werden, allerdings wurde die Sectiorate nicht beeinflusst, und die mütterliche Infektmorbidität war erhöht (Fraser et al. 2001). Dagegen ist der Befund häufigerer Herzfrequenzalterationen recht konsistent, und zusätzlich zeigt sich ein Trend zur höheren Sectiorate wegen „fetal distress“ (CTG-Diagnose).
Wehenstimulation mit Oxytozin
Im Zentrum der medikamentösen Behandlung einer ineffizienten Wehentätigkeit steht das synthetische Oxytozin. Die Indikation für eine Wehenstimulation ergibt sich in der Aktivphase und der Austreibungsperiode aus der Diagnose eines protrahierten Verlaufs bei zu geringer Uterusaktivität.
Die Beurteilung des Geburtsfortschritts ist in der geburtshilflichen Routine entscheidend für die Indikation einer Wehenstimulation.
Extern zugeführtes Oxytozin erhöht zuerst die Wehenfrequenz und dann die Druckamplitude. Es ist so zu dosieren, dass eine effektive Uterusaktivität erreicht wird. Mit der weiteren Steigerung der Oxytozindosis kommt es zu einem Anstieg des Basaltonus, zu einer Erhöhung der Wehenfrequenz und zu einer abnehmenden Druckamplitude. Die Überstimulation führt so zur Verminderung der Effektivität der Uterusaktivität und zeitabhängig zu schweren Versorgungsstörungen des Kindes.
Kontraindikationen sind: mechanisches Geburtshindernis, abnorme Lage des Kindes, Placenta praevia, Vasa praevia, Vorliegen der Nabelschnur, Status nach Sectio mit korporalem Längsschnitt oder Status nach Myomektomie mit Eröffnung des Uteruskavums, ein aktiver Herpes genitalis, Pathologie der Beckenanatomie oder ein invasives Zervixkarzinom (ACOG 2003).
Praxistipp
Die Oxytozinapplikation erfolgt in einer elektrolythaltigen Infusionslösung (entweder Ringer-Laktat oder physiologische Kochsalzlösung) mit 1 E Oxytozin pro 100 ml Trägerlösung. Glukoseinfusionen sind wegen des Risikos von mütterlichen und kindlichen Hyponatriämien zu vermeiden.
Da fetale Gefährdungen oder Wehenstörungen schon bald nach Beginn einer Oxytozintherapie auftreten können, ist die frühzeitige und anhaltende Überwachung von Mutter und Kind unerlässlich. Zur Überwachung des fetalen Zustands und der Uterusaktivität wird die externe Kardiotographie empfohlen (DGGG 2004).
Für den Einsatz von Oxytozin zur Behandlung einer ineffizienten Wehentätigkeit wurden zahlreiche Dosierungsschemata entwickelt. Sie variieren in Bezug auf die Initialdosis, die Dosissteigerung und die Zeitintervalle (Tab. 1). Die uterine Reaktion auf Oxytozin ist abhängig von vorbestehender uteriner Aktivität und Sensitivität, Parität, Gestationsalter und Muttermundsweite. Aus diesen Beobachtungen hat sich aber kein Reaktionsprofil für die individuelle Dosisfindung ergeben.
Tab. 1
Wehenstimulation mit Oxytozin: Beispiele für niedrig und hoch dosierte Schemata. (Nach ACOG 2009)
Schema
Anfangsdosis
(mE/min)
Dosissteigerung
(mE/min)
Intervall
(min)
Niedrig dosiert
0,5–2
1–2
15–40
Hoch dosiert
6
3–6
15–40
Die Hochdosisschemata stimulieren das Myometrium effizienter und führen zu kürzeren Geburtszeiten bei gleicher Sectiorate, allerdings kommt es zu höheren Überstimulationsraten mit assoziierten Änderungen der fetalen Herzfrequenz (Mori et al. 2011). Wegen der verminderten Sensitivität gegenüber Oxytozin bei protrahierten Verläufen in der Eröffnungs- und Austreibungsperiode empfiehlt sich in diesen Situationen die hohe Dosierung. Allerdings wird von der RCOG (2011) zur äußersten Vorsicht bei der Anwendung von Oxytozin bei Mehrgebärenden in der Austreibungsperiode geraten und vor einem routinemäßigen Einsatz von Oxytozin in der Austreibungsperiode bei Erstgebärenden mit Periduralanästhesie gewarnt. Oxytozin soll nur über wenige Stunden verabreicht werden (ACOG 2003).
Die Hochdosisschemata stimulieren das Myometrium effizienter und führen zu kürzeren Geburtszeiten bei gleicher Sectiorate, allerdings kommt es zu höheren Überstimulationsraten mit assoziierten Änderungen der fetalen Herzfrequenz (Mori et al. 2011). Wegen der verminderten Sensitivität gegenüber Oxytozin bei protrahierten Verläufen in der Eröffnungs- und Austreibungsperiode empfiehlt sich in diesen Situationen die hohe Dosierung. Allerdings wird von der RCOG (2011) zur äußersten Vorsicht bei der Anwendung von Oxytozin bei Mehrgebärenden in der Austreibungsperiode geraten und vor einem routinemäßigen Einsatz von Oxytozin in der Austreibungsperiode bei Erstgebärenden mit Periduralanästhesie gewarnt. Oxytozin soll nur über wenige Stunden verabreicht werden (ACOG 2003).
Unter dem Aspekt der Patientensicherheit werden von einigen Autoren einfache und einheitliche Niedrigdosisschemata gefordert. Treffend wird die Problematik mit folgender Aussage charakterisiert:
Es brauche „mehr Zeit, nicht mehr Oxytozin“, sobald palpatorisch als kräftig beurteilte Uteruskontraktionen erreicht werden (Clark et al. 2007; Hayes und Weinstein 2008).
Die Diskussion um Hoch- und Niedrigdosisschemata ist nicht abgeschlossen.
Unbestritten sind aber die große Bedeutung des frühzeitigen Erkennens eines sich abzeichnenden protrahierten Geburtsverlaufs und der frühzeitige Einsatz von Oxytozin bei einer ineffektiven Wehentätigkeit zugunsten von Mutter und Kind.
Nebenwirkungen von Oxytozin sind Überstimulation des Myometriums (Übersicht), Hyponatriämie, „fetal distress“, vorzeitige Plazentalösung und Uterusruptur. Die Nebenwirkungen von Oxytozin sind v. a. dosisabhängig.
Zeichen der Überstimulation
  • >5 Wehen/10 min
  • Kontraktionsdauer ≥2 min
  • Wehenpausen <1 min
Bei adäquater Überwachung kann jedoch unabhängig vom gewählten Dosierungsschema auf eine Überstimulation rechtzeitig und effektiv reagiert werden (Dudley 1997). Da fetale Gefährdungen oder Wehenstörungen schon bald nach Beginn einer Oxytozintherapie auftreten können, ist die frühzeitige und anhaltende Überwachung von Mutter und Kind unerlässlich.
Praxistipp
Zur Behandlung der Überstimulation wird die Oxytozinzufuhr unterbrochen, Sauerstoff über eine Maske gegeben und die Gebärende in Seiten- oder Trendelenburg-Lagerung gebracht; zusätzlich kann bei Hinweisen auf „fetal distress“ eine Notfalltokolyse mit einem β-Mimetikum (z. B. Fenoterol 12,5–25 μg i.v. oder Hexoprenalin 5–10 μg i.v.) oder mit Nitroglycerin (0,05–0,1 mg i.v.) erfolgen.
Besondere Aspekte der Wehenstimulation
Der Respekt vor einer unangemessenen Wehenstimulation in Verkennung eines Kopf-Becken-Missverhältnisses war für die Zurückhaltung gegenüber Oxytozin in den vergangenen Jahrzehnten verantwortlich. Diese Zurückhaltung scheint von einer zu häufigen Anwendung abgelöst worden zu sein. Bei Begutachtung von geburtshilflichen Schadensfällen fällt allerdings auf, dass die Grenzwerte der Überstimulation nicht selten in den Hintergrund treten, wenn der erwartete Geburtsfortschritt nicht erreicht wird. Dabei wird übersehen, dass die überstimulierte Uterusaktivität wegen des ansteigenden Basaltonus sogar weniger effektiv ist, während die Störung der Versorgung des Kindes meistens bedrohlich zunimmt.
Praxistipp
Bringt die medikamentöse Wehenstimulation nicht den gewünschten Erfolg, kann bei noch hoch stehendem Kopf unmittelbar am Ende einer Wehe und bei Hochlagerung des Beckens die Fruchtblase eröffnet werden, um den ausstehenden Geburtsfortschritt zu erreichen.
Prävention des protrahierten Geburtsfortschritts
Zur Prävention eines protrahierten Geburtsverlaufs können Vorbereitungskurse auf die Geburt und soziale Unterstützung im Sinne des Abbaus von Ängsten und Schmerzen beitragen (ACOG 2003). Aufrechte Körperhaltung und Umhergehen erleichtern erfahrungsgemäß den Umgang mit dem Wehenschmerz. Der erwartete günstige Einfluss auf die Geburtsdauer ließ sich nicht nachweisen, aber gegenüber der Rückenlage sind die aufrechte Haltung und die Seitenlage in der Austreibungsperiode mit einer Reduktion von vaginaloperativen Entbindungen assoziiert (Gupta et al. 2000).
Der Wert einer durchgehenden persönlichen Betreuung wurde in randomisiert kontrollierten Studien untersucht. Gesichert sind eine kürzere Geburtsdauer und ein geringerer Verbrauch an Oxytozin bei permanenter persönlicher Betreuung durch eine Begleitperson (Keirse 1989; Chalmers und Wolman 1993). Das unterstreicht die Bedeutung der mitteleuropäischen Idealvorstellung von der Permanenz einer persönlich zugeteilten Hebamme. Allerdings war der positive Einfluss besonders ausgeprägt, wenn die Begleitperson nicht zum medizinischen Personal gehörte (Hodnet et al. 2007).
Die Freigabe der Flüssigkeitsaufnahme hat zur Prävention der Exsikkose geführt, während die freie Nahrungszufuhr zur Ketoazidoseprävention angesichts der anästhesiologischen Problematik nicht empfohlen werden kann (O’Sullivan 1994).
Die Argumente für eine frühe routinemäßige Amniotomie überzeugen nicht, und sie sollte dem Ende der Aktivphase, Geburten mit protrahiertem Verlauf oder bei Hinweisen auf eine fetale Gefährdung vorbehalten bleiben.

Dystokie durch Organpathologie der Geburtswege

Organische Pathologien des Uteruskorpus führen entweder über Störungen der Wehenausbreitung oder mechanisch durch eine Passagebehinderung im isthmischen Bereich zu Dystokien. Für die Zervixdystokien besteht keine einheitliche Klassifikation; organische und funktionelle Ursachen greifen z. T. ineinander. Einzelne Formen kongenitaler vaginaler Septen und erworbene Stenosierungen von Vagina und Vulva können geburtsmechanisch relevante Probleme darstellen.
Uterus
Corpus uteri
Kongenitale Formanomalien des Uterus führen paradoxerweise umso weniger zu Wehendystokien, je ausgeprägter sie sind, d. h. dass bei einem Uterus duplex die Wehenentwicklung kaum gestört ist. Myome behindern den Geburtsablauf in der Regel nur bei zervikaler Lokalisation. In solchen Fällen ist die abdominale Schnittentbindung unumgänglich. Lageveränderungen des Uterus können zu Störungen des Wehenablaufs führen. In seltenen Fällen kann eine extreme Hyperanteflexion die Achseneinstellung des Kindes stören und die Wirkung der Wehen beeinträchtigen.
Retroversion und Retroflexion des Uterus korrigieren sich zu Beginn des 2. Trimenons i. d. R. spontan: Eine Persistenz führt zu Beschwerden wie Harnverhaltung, Schmerzen oder einen Spätabort. Bei persistierender Retroflexion wird die bimanuelle Aufrichtung empfohlen.
Die fixierte Retroflexion sollte bei der modernen Schwangerschaftsvorsorge nicht mehr vorkommen. Sie führt zu einer exzentrischen Lage der Zervix. Der Kopf des Kindes liegt im Fundus uteri im kleinen Becken; die Uterusvorderwand ist massiv überdehnt, die Harnblase ins Abdomen hochgezogen, und die Zervix befindet sich kaum mehr tastbar hinter der Symphyse (hintere Sakkulation). Die Gefahr einer Uterusruptur ist groß; Therapie der Wahl ist die Sectio.
Die Torsion des Uterus im Isthmusbereich ist ein sehr seltenes Geburtshindernis. Die Diagnose wird meist erst bei der abdominalen Schnittentbindung gestellt.
Cervix uteri
Als Zervixdystokie wird eine Situation definiert, bei der trotz guter Wehentätigkeit die Dilatation der Zervix ausbleibt.
Vernarbungen der Zervix nach Operationen (Konisation, Emmet-Operationen, Cerclagen, totaler Muttermundsverschluss) können die Dilatation behindern. In solchen Fällen kann eine vorsichtige digitale Dilatation versucht werden. Bei protrahierter Eröffnung und hoch stehendem vorangehendem Teil ist die abdominale Schnittentbindung angezeigt.
Als Konglutination wird die Vernarbung des äußeren Muttermundes ohne Trauma in der Anamnese bezeichnet. Auffällig sind eine starke Dehnung des unteren Uterinsegmentes und der Zervix, der äußere Muttermund stellt sich als feine Eindellung dar. Nach einer vorsichtigen Dilatation mit einer Sonde und/oder dem untersuchenden Finger erfolgt die weitere Eröffnung des Muttermundes meist sehr schnell.
Spastische Kontrakturen und ringförmige Konstriktionen können im Bereich des Isthmus bzw. des inneren Muttermundes auftreten („constriction ring“). Die spastische Verformung des unteren Uterinsegmentes kann bei noch fehlender mechanischer Beziehung zum Beckeneingang zu einem persistierenden Hochstand und zur vorzeitigen Beugung des Kopfes (Roederer-Kopfhaltung) führen.
Wird der Kontraktionsring zum Hindernis für den Retraktionseffekt der Wehen, kommt es zur Retraktionsstörung. Typisch ist dann die fehlende Anspannung des äußeren Muttermundes während der Wehe.
Die spastische Retraktionsstörung im Bereich der Zervix zeigt im Gegensatz dazu eine spastische Anspannung des Muttermundes mit einer blendenartigen Verengung bei Einsetzen der Wehe.
Bei der indirekten Zervixdystokie kommt es zum Einklemmen der vorderen Muttermundslippe zwischen kindlichem Kopf und Symphyse. Die Behinderung der Zirkulation führt zur ödematösen Schwellung der Muttermundslippe. Zur Lösung der Dystokie werden die Beckenhochlagerung oder eine Knie-Ellbogen-Lagerung, unterstützt von einer Kurzzeittokolyse, empfohlen. Zusätzlich kann auch die Reposition in einer Wehenpause und während der nachfolgenden Wehe erfolgen.
Die idiopathische oder hypertone Zervixdystokie tritt selten auf und wird auf einen ungenügenden Kollagenabbau zurückgeführt. Für die Behandlung des biochemisch unreifen Zustands bietet sich die medikamentöse Reifung der Zervix (Prostaglandin-Gel, Laminaria) unter Berücksichtigung der bestehenden Uterusaktivität an.
Weichteile des Geburtsweges
Vagina
Die Vagina duplex stellt kein geburtsmechanisch relevantes Problem dar.
Vaginalsepten werden im Laufe der Schwangerschaft zunehmend elastisch, können digital dilatiert oder zur Seite geschoben werden und müssen nur selten inzidiert werden.
Strikturen im oberen Drittel der Vagina, traumatisch oder kongenital bedingt, sind ein Geburtshindernis. Um eine Gefährdung der Mutter zu vermeiden, ist eine elektive Sectio indiziert.
Bei Zustand nach Harninkontinenzoperation, nach Versorgung einer vesikovaginalen oder rektovaginalen Fistel wird eine elektive Sectio empfohlen.
Zustand nach Dammriss III./IV. Grades
Ein Spontanpartus ist bei Folgeschwangerschaften möglich. Im Patientengespräch zur Geburtsplanung ist auf das erhöhte Risiko weiterer anorektaler Verletzungen aufmerksam zu machen, insbesondere, wenn die Patientinnen symptomatisch sind (Fynes et al. 1999, RCOG 2007b). Als Alternative ist auf die abdominale Schnittentbindung hinzuweisen.
Vulva
Vernarbungen nach Episiotomien, Dammläsionen oder Vulvaoperationen können sich als Passagehindernis erweisen und erfordern in der Regel einen neuen Schnitt.
Bei der Infibulation, einer ausgedehnten weiblichen Beschneidung, wird eine Besprechung der Geburtsleitung während der Schwangerschaft empfohlen. Die Problematik wird ausführlich in einer Leitlinie der Schweitzer Gynäkologie und Geburtshilfe dargestellt (Hohlfeld et al. 2005).
Ovar
Große Ovarialzysten und Ovarialtumoren hemmen den Geburtsfortschritt. Zysten von weniger als 6 cm Durchmesser sind meistens Corpus-luteum-Zysten. Eine operative Entfernung ist erst im 2. Trimenon zu erwägen, wenn sie mehr als 8 cm messen, wenn sie multilokulär, mit verdickten Septen oder mit soliden Anteilen aufgebaut sind.
Sonstige Fehlbildungen
Beckennieren und transplantierte Nieren sowie seltene Raumforderungen anderer Genese können die Geburt behindern, eine vaginale Geburt ist aber nicht a priori ausgeschlossen. Die Geburtsplanung hat die individuelle Anatomie und die Gesamtsituation zu berücksichtigen.

Kopf-Becken-Missverhältnis

Das anatomisch enge Becken war früher eine häufige Ursache geburtshilflicher Komplikationen in Europa. Eine ähnliche Problematik, das Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken, ist aber auch heute von klinischer Bedeutung. Ein Missverhältnis kann Folge einer ungünstigen Konstellation von Größe, Form, Verformbarkeit und Einstellung des Kopfes sowie Größe, Architektur und Dehnbarkeit des Beckens sein. Bei rund 40 % der sekundär vorgenommenen abdominalen Schnittentbindungen wegen Dystokie wird ein Kopf-Becken-Missverhältnis als Ursache angenommen, eine pathologische Beckenverengung nur in rund 1 % aller Geburten.
Nach der systematischen Gliederung der verschiedenen Beckenformen von Caldwell und Moloy (1933) finden sich als Formvarianten des weiblichen Beckens (in abnehmender Häufigkeit) das gynäkoide Becken, das androide Becken, das anthropoide Becken (identisch oder ähnlich dem sog. langen Becken) und das platypelloide Becken.
Die wichtigsten Beckenmaße sind die Conjugata vera obstetrica und die Interspinallinie (Norm je etwa 11 cm). Die häufigsten geburtsbehindernden Beckenanomalien sind heute Varianten der Sakrumarchitektur und mäßiggradige Verengungen der Beckenmitte.
Im Einzelfall ist die ursächliche Bedeutung eines vermuteten Kopf-Becken-Missverhältnisses schwer abzuschätzen. Dies gilt besonders dann, wenn zusätzlich eine Wehendystokie angenommen wird.
Es wird herkömmlich zwischen absoluten und relativen Kopf-Becken-Missverhältnissen unterschieden:
  • „Absolut“ bedeutet in diesem Zusammenhang die anatomisch bedingte Unmöglichkeit einer Passage trotz Anpassungsmechanismen auf Seiten des Kopfes wie des Beckens.
  • „Relativ“ bezeichnet eine Passagestörung infolge ungenügender Ausschöpfung der Anpassungsmöglichkeiten von Kopf, Becken oder Wehenkraft.
Wichtig ist die Beachtung der funktionellen Dimension dieser Definition: Letztlich bedeutet „Kopf-Becken-Missverhältnis“ immer eine Dysproportion eines bestimmten Kopfes (mit dessen jeweiliger Einstellung) zu einem bestimmten Becken („dieser Kopf in diesem Becken“).
Diagnostische Möglichkeiten zur Erkennung eines Missverhältnisses
Hinweise auf Störungen des Geburtsablaufs
Bei Einstellungsanomalien des kindlichen Kopfes ist an die Möglichkeit des Vorliegens einer pelvinen Verengung oder Formanomalie zu denken. Ein enges Becken ist mit folgenden Befunden assoziiert: Hyperanteflexion des Uterus, Hochstand des vorangehenden Teils bei Erstgebärenden am Termin, starker Asynklitismus sub partu, ödematöse Schwellung des Muttermundes, große Geburtsgeschwulst und verzögerter Geburtsverlauf, insbesondere ein verzögerter Deszensus des Kopfes (Käser und Richter 1981).
Anatomische Diagnostik
Die geburtshilfliche Pelvimetrie und magnetresonanztomographische Messungen sollten Einzelfällen vorbehalten bleiben.
Konstitutionelle Beurteilung
Normabweichungen bei Körperhaltung, Körperlänge, Wirbelsäule, Beinen und Gang lassen auf potenzielle Formstörungen des Beckens schließen.
Form der Michaelis-Raute
Zu beachten sind Abweichungen vom gleichseitigen Viereck (stumpfer oberer Winkel oder schmal sowie nach oben und unten spitz zulaufend).
Austastung des kleinen Beckens
Im Gegensatz zur äußeren Beckenbeurteilung mit dem Beckenzirkel oder zur Beurteilung der Michaelis-Raute kann die innere Beckenaustastung durch einen geübten Untersucher verlässliche Informationen über die geburtshilflich relevante Weite des kleinen Beckens geben (Spörri et al. 1994). Die Untersuchung ist für die Frau zweifellos unangenehm; bei vorheriger Erläuterung von Bedeutung und Vorgehen wird sie aber erfahrungsgemäß gut toleriert. Die Reihenfolge der aufzusuchenden Orientierungsstellen wird von verschiedenen Autoren unterschiedlich angegeben (Abb. 1).
Die Schwangere liegt mit hochgezogenen Knien und leicht seitwärts gestellten Beinen auf der Untersuchungsliege. Überprüft werden die folgenden Strukturen:
  • Erreichbarkeit des Promontoriums: Die untersuchenden Finger liegen dabei analog der Conjugata diagonalis. Wenn die Fingerspitzen ohne übermäßigen Druck das Promontorium erreichen, ist bei normaler Handgröße eine Verkürzung des geraden Durchmessers im Beckeneingang anzunehmen.
  • Vorderwand des Sakrums: Von kranial nach kaudal werden dessen Wölbung und etwaige Unebenheiten (Exostosen) sowie die Stellung und Beweglichkeit des Steißbeins untersucht. Normalerweise können nur etwa die 3 kaudalen Wirbel des Sakrums ertastet werden.
  • Lineae terminales: Bei deren Ertasten ist eine Verkürzung des queren Durchmessers des Beckeneinganges anzunehmen.
  • Foramen ischiadicum majus: Die Weite der Knochenlücke und die Elastizität der Weichteile zwischen Kreuzbein und Sitzbein sind zu beurteilen.
  • Spinae ischiadicae: Ein besonders wichtiger Punkt der Untersuchung ist die Palpation der Sitzbeinstachel und die Abschätzung der Interspinaldistanz.
Für die Untersuchung des Beckenausgangs dreht sich die Schwangere in Seitenlage und zieht die Oberschenkel an.
  • Intertubarabstand: Der quere Durchmesser des Beckenausgangs kann durch das Anlegen des Rückens der zur Faust geschlossenen Hand abgeschätzt werden. Eine normale Faust misst nicht mehr als etwa 8 cm und lässt sich mühelos zwischen die Sitzbeinhöcker vorschieben.
  • Stellung des Steißbeins: Mit dem Zeigefinger im Rektum kann dieses zwischen Zeigefinger und Daumen ertastet werden.
  • Sakrokokzygealgelenk: Mit dem gleichzeitig in die Vagina eingeführten Mittelfinger wird es aufgesucht. Ein starr antevertiertes Steißbein oder die Erreichbarkeit (im Normalfall nicht möglich) des Sakrokokzygealgelenks durch den Mittelfinger sprechen für eine Verkürzung des geraden Durchmessers im Beckenausgang.
Ultraschalldiagnostik
Während sich die fetale Sonografie als Methode der Wahl zur Beurteilung der kindlichen Biometrie etabliert hat, gilt die Magnetresonanz-Pelvimetrie mittlerweile als Methode der Wahl zur Messung der maternalen knöchernen Beckenmaße. Diese Option bietet allerdings auch die ultrasonographische Tomographie (Katanozaka et al. 1999; unten).
Funktionelle Diagnostik
Anamnese
Verlauf früherer Geburten (Verdacht auf Missverhältnis, sekundäre Sectio caesarea)? Lange Geburtsdauer?
Beobachtung des Geburtsverlaufs
Passt sich der Kopf während der Wehen in das Becken ein? Beurteilung von Kopfgröße, Einstellung, Haltung, Verformbarkeit des Kopfes, Kraft der Wehen.
Handgriffe
  • 4. Leopold-Handgriff (wie tief steht der Kopf im Becken, und tritt er tiefer?).
  • Zangemeister-Handgriff (Hinausragen der Vorderfläche des Kopfes über die Symphysenoberkannte?).
  • Kombinierter äußerlich-vaginaler Handgriff (Eindruck vom Höhenstand des Kopfes, Größe und Einpassbarkeit ins Becken).
Praxistipp
Grundsätze
  • Steht der Kopf bei einer Erstgebärenden im Beginn der Geburt hoch und beweglich über dem Beckeneingang liegt der Verdacht auf ein Missverhältnis vor.
  • Steht der Kopf bei einer Mehrgebärenden nach vollständiger Eröffnung des Muttermunds und Blasensprung noch hoch und beweglich über dem Beckeneingang, liegt der Verdacht auf ein Missverhältnis vor (Dudenhausen 2008).
Beckenanomalie als Hauptfaktor eines Kopf-Becken-Missverhältnisses
Für die vielfältigen Beckenanomalien sind verschiedene Einteilungen gebräuchlich, bei denen entweder die Zuordnung der Anomalie zu einer der 3 Hauptebenen oder die Veränderung der Beckenform als Ganzes im Vordergrund steht.
Bei den Beckenanomalien ist von großer praktischer Bedeutung, auf welcher Höhe oder Etage des Beckens die Anomalie vorliegt. Neben Verkürzungen der relevanten Durchmesser kann auch eine abnorme Architektur des Beckens, d. h. eine ungünstige Konfiguration und Stellung verschiedener Beckenknochen, Anlass zur Störung des Geburtsverlaufs sein.
Pathologie der Beckenräume
Verengungen des Beckeneingangs
Von einem verengten Beckeneingang wird gesprochen, wenn entweder die Conjugata vera (obstetrica) weniger als 10 cm (plattes Becken) oder der Diameter transversalis weniger als 12 cm (querverengtes Becken) oder die Summe dieser beiden Durchmesser nicht wenigstens 22 cm beträgt. Eine in praxi kritische Größe ist eine Conjugata vera von weniger als 11 cm.
Verengungen der Beckenmitte
Die Beckenweite reicht von der Mitte der Symphysenhinterfläche zur Mitte des 3. Sakralwirbels. Wegen der runden Form dieser Ebene betragen der gerade und der quere Durchmesser je 13 cm. Ihre Verengung kann insbesondere bei geringer oder fehlender Wölbung der Sakralhöhle geburtsmechanisch relevant werden. Der gerade Durchmesser der Beckenenge ist definiert als die Strecke, die vom Unterrand der Symphyse mit einem Schnittpunkt auf der Interspinallinie zum Sakrum führt. Sie erreicht dieses an der Spitze bzw. im Bereich des 4. Sakralwirbels (Pritchard et al. 1985) und weist eine mittlere Länge von 11,5 cm auf.
Verengungen der Beckenmitte
Als grenzwertig werden eine Interspinallinie von weniger als 10 cm und ein gerader Durchmesser in der Beckenenge von weniger als 11 cm definiert. Eine Interspinallinie von weniger als 9 cm und ein gerader Durchmesser in der Beckenenge von weniger als 10 cm gelten dagegen als pathologisch. Eine relevante Verengung der Beckenmitte muss angenommen werden, wenn die Summe der Beckenmittenmaße 20 cm oder weniger beträgt.
Verengungen des Beckenausgangs
Beim Beckenausgangsraum scheinen Normabweichungen einzelner Durchmesser eine geringere Rolle zu spielen als in den kranialer gelegenen Etagen des Beckens, weil die Kompensationsmöglichkeiten größer sind. So werden für den Intertubarabstand, bei einem Mittelmaß von 11,5 cm, eine Verkürzung auf weniger als 10 cm als kritische und auf weniger als 9 cm als pathologische Querverengung des Beckenausgangs bezeichnet.
Die Definition des geraden Beckenausgangdurchmessers vom Symphysenunterrand an die Spitze des Kreuzbeins entspricht der funktionellen Bedeutung dieser Strecke unter der Geburt, obwohl anatomisch der dorsale Endpunkt an der Steißbeinspitze liegt (9,5 cm, Verlängerung um 2 cm bei Abwinklung nach hinten). Das Steißbein spielt geburtsmechanisch nur bei Versteifungen im Sakrokokzygealgelenk und stark nach vorn gerichteter Stellung eine Rolle.
Beckentypen – geburtsmechanische Probleme
Caldwell und Moloy publizierten ab 1933 Arbeiten zur Klassifikation der verschiedenen Formen des weiblichen Beckens (Pritchard et al. 1985). Sie definierten 4 Hauptgruppen, wobei eine beträchtliche Zahl der von ihnen untersuchten Fälle nur tendenziell klassifizierbar war (Abb. 2). Wichtigstes Unterscheidungskriterium war die Lage des größten queren Durchmessers im Beckeneingang in Bezug zum anteroposterioren Durchmesser. Der quere Durchmesser unterteilt das Becken in ein vorderes und ein hinteres Segment.
In der deutschsprachigen Fachliteratur finden sich bevorzugt die Begriffe des allgemein verengten Beckens, des platten Beckens, des langen Beckens und des Trichterbeckens. Es handelt sich um rein beschreibende Begriffe. Die im Folgenden dargestellten geburtsmechanischen Probleme gelten analog für die betreffenden Beckenformen in der Klassifikation von Caldwell und Moloy.
Allgemein verengtes Becken
Der Begriff des allgemein verengten Beckens bezieht sich auf ein in mehreren oder allen Dimensionen pathologisch verkleinertes Becken. Weitere Kennzeichen sind ein spitzwinkliger Schambogen sowie eine schmale, oben und unten spitzwinklig zulaufende Michaelis-Raute. Diese Form des verengten Beckens wird v. a. bei kleinen, zierlichen Frauen gefunden. Geburtsmechanische Probleme stellen sich beim allgemein verengten Becken i. d. R. bereits im Beckeneingang ein.
Der Kopf hat zur Anpassung an die Raumbeschränkung 4 Möglichkeiten:
  • die Roederer-Kopfhaltung (unten),
  • die vordere und hintere Scheitelbeineinstellung,
  • die Kopfauswalzung in die Länge (Verkürzung aller Durchmesser zulasten der Längsachse) und
  • die Umformung des Kopfes (Verkleinerung des queren Durchmessers durch Übereinanderschieben der Scheitelbeine).
Die Auswalzung des Kopfes ermöglicht den Kopfeintritt in das Becken und den Durchtritt bis zum Beckenboden. Der Kopfaustritt im Bogen um die Symphyse herum wird dagegen durch diese Längenausziehung sehr erschwert (Dudenhausen 2008).
Bei mäßigem Missverhältnis, unauffälliger Überwachung von Mutter und Kind und einer geburtsmechanisch günstigen vorderen Scheitelbeineinstellung kann eine abwartende Geburtsleitung empfohlen werden. Die Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle begünstigt die Einstellung des Hinterhauptes und bei gut verformbarem Kopf das Eintreten in den Beckeneingang. Die Konfiguration des Kopfes erfolgt erst nach dem Blasensprung unter ausreichender Wehentätigkeit. Wegen des hoch stehenden Kopfes besteht eine unzureichende Abdichtung des Beckens, sodass die Fruchtblase sich prall vorwölben und so überdehnt werden kann, dass es zum sehr frühzeitigen Blasensprung kommt. Mit dem Blasensprung kann es zum Vorfall von Nabelschnur und Arm kommen (Abschn. 1.3).
Geburtskomplikationen bei allgemein verengtem Becken
  • Vor- oder frühzeitiger Blasensprung
  • Nabelschnurvorfall
  • Armvorfall
  • Wehenschwäche (fehlender Druck auf die Zervikalganglien)
  • Aufsteigende Infektion (fieberhafte Geburt bei langer Geburtsdauer und frühzeitigem Blasensprung)
  • Drohende Uterusruptur (Abschn. 1.4)
  • Schädigungen der Mutter
  • Ödem und Drucknekrose der vorderen Muttermundslippe
  • Kompression von Harnblasenhals und Harnblase (Harnverhalt, Drucknekrosen, Fistelbildung)
Bei ausgeprägtem Missverhältnis (Differenz Conjugata vera/bitemporaler Kopfdurchmesser: 0 cm) wird die abdominale Schnittentbindung am wehenlosen Uterus oder bei Wehenbeginn empfohlen. Auch bei mäßigem Missverhältnis ist die Sectio bei Regelwidrigkeiten von Lage oder Haltung, bei schlecht konfigurierbarem Kopf und Anomalien bei der Einstellung (hoher Geradstand, hintere Scheitelbeineinstellung) zu indizieren (Dudenhausen 2008).
Plattes Becken
Eine ausgeprägte Verkürzung des geraden Durchmessers im Beckeneingang charakterisiert das platte Becken (häufige Verformung durch Osteomalazie), das dank der Rachitisprophylaxe zur Seltenheit geworden ist. Die Zeichen des „platypelloiden Becken“ nach Caldwell und Moloy entsprechen denen des platten Beckens.
Hinweise ergeben sich aus anderen rachitischen Knochenveränderungen und dem aufgehobenen Distanzunterschied für die Spinae und Christae iliacae. Die Michaelis-Raute ist von kranial abgeflacht.
Der Kopf versucht durch Seitwärtsneigung den „platten“ Beckeneingang zu überwinden (Knopflochmechanismus), meistens in Form einer vorderen Scheitelbeineinstellung.
In Bestätigung älterer Beobachtungen haben radiologische Untersuchungen gezeigt, dass bei mäßiger Verkürzung der Conjugata vera der Kopf in leichter Streckhaltung (Scheiteleinstellung, „indifferente Haltung“) ins kleine Becken eintritt (Borell und Fernström 1981). Dabei liegt der bitemporale Durchmesser des Kopfes (8 cm) zwischen Symphyse und Promontorium, der breitere biparietale Durchmesser (9,5 cm) liegt seitlich davon.
Stärkere Verkürzungen der Conjugata vera bedingen zur Passage des Beckeneingangs weitere Anpassungen des kindlichen Kopfes, wie eine Einstellung der Pfeilnaht im schrägen Durchmesser und eine gleichzeitige starke Konfiguration der Schädelknochen.
Tritt der Kopf trotz konservativer Maßnahmen und ausreichender Wehentätigkeit nicht in das Becken ein oder kommt es zur hinteren Scheitelbeineinstellung, ist die abwartende Geburtsleitung zu beenden und die abdominale Schnittentbindung zu indizieren.
Langes Becken
Das lange Becken ähnelt dem anthropoiden Becken nach Caldwell und Moloy. Es ist mit seinen i. d. R. mindestens normal großen Einzelparametern ein gutes Beispiel dafür, dass nicht nur Einzelmaße, sondern auch deren Beziehung zueinander, also die Beckenarchitektur, für die Geburtsmechanik von Bedeutung sind (Kirchhoff 1974; Krauss et al. 1997).
Den Thesen von Kirchhoff (1974) zufolge führen 2 Pathomechanismen zum langen Becken:
  • die Einbeziehung des letzten Lumbalwirbels in den Geburtskanal,
  • oder das Verharren der Beckenform auf einer präadulten Entwicklungsstufe (das Sakrum erfährt seine im Laufe der Adoleszenz erfolgende typische Wölbung nicht).
Nach Kirchhoff (1974) lässt sich das lange Becken, basierend auf den radiologischen Beckenbildern des lateralen Strahlengangs, in 3 Gruppen unterteilen (Abb. 3).
  • Übergangsbecken (Gruppe I)
  • Formanomalie durch Schrägstellung des 5. Lumbalwirbels, dem sog. Übergangswirbel, und dadurch „2. Promontorium“;
  • Kreuzbeinhöhle normal gewölbt;
  • funktionelle Verlängerung des kleinen Beckens um die Strecke dieses einen Wirbelkörpers und steiler Beckeneingang.
  • Assimilationsbecken (Gruppe II)
  • vollständige „Assimilation“ des 5. Lumbalwirbels ans Sakrum, dadurch hochstehendes Promontorium zwischen L4 und L5;
  • Kreuzbeinhöhle weitgehend normal gewölbt;
  • lange Kreuzbeinhöhle und steiler Beckeneingang.
  • Kanalbecken (Gruppe III)
  • aufgehobene Kreuzbeinhöhlung und Assimilation des 5. Lendenwirbels;
  • lange Kreuzbeinhöhle, steiler Beckeneingang;
  • im geraden (und oft auch im queren) Durchmesser verengte Beckenmitte.
Geburtsmechanische Folgen des langen Beckens können sich sowohl im Beckeneingang, in der Beckenmitte als auch auf Beckenboden einstellen:
  • Auffangmechanismus gestört: Der durch das hochstehende Promontorium steile Beckeneingang erschwert den Eintritt des kindlichen Kopfes in das Becken und dessen synklitische Einstellung in die Führungslinie im Beckeneingang. Dadurch kommt es entweder zu einem hohen Geradstand oder zu einer hinteren Scheitelbeineinstellung (Abb. 7). Diese Situation wird auch als „Reiten des Kopfes auf der Symphyse“ bezeichnet.
  • Innere Rotation in den geraden Durchmesser bleibt aus: Die zweite typische geburtsmechanische Störung des langen Beckens ergibt sich aus der aufgehobenen Kreuzbeinhöhlung in Beckenmitte. Beim Kanalbecken fehlt die Beckenweite für die innere Rotation, der 2. Anpassungsbewegung des Kopfes. Mit dem Ausbleiben der inneren Rotation kommt es zum Geburtsstillstand zumeist in der Beckenmitte, zu einem persistierenden Beckenmittenquerstand (unten).
  • Austrittsbewegung des Kopfes erschwert: Die Bewegung um die Symphyse herum wird bei fehlender Kreuzbeinhöhle und deformiertem Knie des Geburtskanals erschwert bzw. unmöglich, wenn die Pfeilnaht im queren Durchmesser auf dem Beckenboden verharrt (tiefer Querstand).
Trichterbecken
DasTrichterbecken ist ein Sammelbegriff für jene Beckenformen, bei denen die Querdurchmesser von kranial nach kaudal kürzer werden. Ein Trichterbecken findet sich gehäuft in Verbindung mit einem langen Becken bzw. einem anthropoiden Becken.
Eine geburtshilfliche Pathologie kann sich, wenn nicht schon durch einen gestörten „Auffangmechanismus“ im Beckeneingang, typischerweise im Beckenausgang einstellen. Die ausbleibende Rotation des Hinterhauptes kann zum tiefen Querstand führen, oder es kann sich eine Vorderhauptshaltung entwickeln.
Schwerere und seltene pathologische Beckenformen
Schwerwiegende Formveränderungen des Beckens resultieren aus Pathologien der Extremitäten oder der Wirbelsäule, die konstitutionell, metabolisch oder traumatisch bedingt sein können. Patientinnen mit Beckenfehlformen und Beckenfehlhaltungen als Folge allgemein-internistischer Erkrankungen, kyphotischer oder skoliotischer Wirbelsäulenformen, ein- oder beidseitiger Hüftgelenkpathologien oder von Unfällen bedürfen in jedem Fall einer präpartual, besser noch prägravid vorzunehmenden Abklärung. Die Geburtsabläufe werden v. a. von den Adaptations- bzw. Konfigurationseigenschaften des fetalen Kopfes geprägt.
Epidemiologie
Prävalenz der pathologischen Beckenformen
Hochgradige Verengungen des mütterlichen Beckens als Ursache eines „absoluten“ Kopf-Becken-Missverhältnisses sind heute sehr selten und werden mit rund 1 % angegeben (Link und Künzel 2003). Als Grund für den Rückgang der stark verengten Becken wird die weit geringere Prävalenz der rachitischen Becken gegenüber früher angesehen. Geburtsmechanisch suboptimale Beckenformen spielen wahrscheinlich eine quantitativ weit größere Rolle. Es scheint sich zudem eine säkulare Veränderung der Beckenmasse und Beckenproportionen abzuzeichnen (Krauss et al. 1997).
Inzidenz von Kopf-Becken-Missverhältnissen
Nach Angaben aus Zeiten mit restriktiverer Sectiopraxis als in der Gegenwart sind bei etwa 5 % aller Geburten mechanisch bedingte Dystokien zu erwarten. Ein Anstieg von Fällen mit Kopf-Becken-Missverhältnissen ist in den letzten Jahren Folge einer Zunahme ethnisch gemischter Paare. Die Konstellation von Vätern europäischer (weißer) und Müttern asiatischer (vor allem philippinischer) Herkunft ist für ein Kopf-Becken-Missverhältnis besonders prädisponiert.
Pelvimetrie
Neben der klinischen Beurteilung des Beckens (Beckenaustastung) werden seit Jahrzehnten bildgebende Verfahren zur prospektiven Erfassung eines Kopf-Becken- bzw. fetomaternalen Missverhältnisses eingesetzt. Seit Längerem bestehende Zweifel am praktischen Nutzen der zweidimensionalen Pelvimetrie haben sich in jüngster Zeit deutlich verstärkt. Auch neuere, die Dreidimensionalität der Körperstrukturen berücksichtigende Ansätze auf der Basis von Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder 3-D-Ultrasonographie vermochten bisher für die geburtshilfliche Arbeit nicht zu überzeugen.
Aktuelle Praxis
Die Bewertung der Methode reicht von der völligen Ablehnung der bildlichen Darstellung des Beckens bis zur großzügigen Verwendung als Teil einer defensiven Medizin. Ein gezielter Einsatz wurde bei der Geburtsplanung bei Zustand nach Sectio, bei Erstgebärenden mit Verdacht auf Kopf-Becken-Missverhältnis oder bei Beckenendlage, bei fetaler Makrosomie, mütterlichem Kleinwuchs oder klinischer oder anamnestischer mütterlicher Beckenpathologie empfohlen.
Auf der Basis der bestehenden Evidenz gibt es keine Argumente für den obligaten Einsatz der zwei- oder dreidimensionalen Pelvimetrie für irgendeine der vorstehend genannten Indikationen. Es gibt hingegen gute Gründe anzunehmen, dass die Pelvimetrie die Zahl der elektiven Sectiones deutlich erhöht. Dadurch vermag sie, einige Notfallsectiones vermeiden zu helfen zum Preis eines erheblichen Anstiegs der Gesamtsectiorate (Pattinson und Farrell 1997).
In der Diskussion um den klinischen Stellenwert der Pelvimetrie ist immer zu beachten, dass 5 Faktoren den Geburtsmechanismus prägen:
  • Weite und Form des knöchernen Beckens,
  • Größe des kindlichen Kopfes,
  • Kraft bzw. Wirksamkeit der Wehen,
  • Einpassung des kindlichen Kopfes unter Wehenwirkung,
  • Verformbarkeit, Haltung und Einstellung des kindlichen Kopfes.
Nur der erstgenannte dieser Faktoren kann durch die konventionelle Pelvimetrie beurteilt werden, was den geringen prädiktiven Wert der konventionellen Pelvimetrie erklärt. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass sich die Beckenmaße im Laufe von Schwangerschaft und postpartualer Involution verändern.
Technische Aspekte
Über Jahrzehnte war die biplane Darstellung des Beckens nach der Beschreibung von Colcher und Sussman aus dem Jahr 1944 Standardpraxis (dargestellt bei Thurnau et al. 1992). Sie ist von der Computertomographie und der Magnetresonanztomographie abgelöst worden.
Für die Computertomographie (Abb. 4) spricht in erster Linie die geringere Strahlenexposition im Vergleich zur konventionellen Radiographie. Allerdings hängt die Expositionsdosis von der Durchführung der Untersuchung ab.
Vielerorts wird die Magnetresonanztomographie als die Untersuchungsmethode der Wahl für die geburtshilfliche Pelvimetrie betrachtet, sie ist jedoch nicht unumstritten (Chen et al. 2008; Abb. 5). Wie die Computertomographie bietet auch diese Technologie die Möglichkeit zur dreidimensionalen Beurteilung anatomischer Strukturen.
Diese Option bietet auch die Ultrasonographie. Von Katanozaka et al. (1999) wird die sonographische Messung der Conjugata vera (obstetrica) als einfache, kosteneffektive und klinisch wertvolle Methode bei Hinweisen auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis, bei früherem protrahiertem Geburtsverlauf und vorheriger abdominaler Schnittentbindung empfohlen. Die Vorteile des Ultraschalls liegen insbesondere in der Möglichkeit, die Untersuchung beliebig zu wiederholen. Die sonographische Messung kann jederzeit während der Schwangerschaft und unter der Geburt durchgeführt werden und bietet damit günstige Bedingungen für den zukünftigen klinischen Stellenwert der Pelvimetrie.
Es ist zu erwarten, dass die dreidimensionale Darstellung des Geburtskanals in den bildgebenden Verfahren an Bedeutung gewinnen wird, auch wenn aktuell die Forschungsaktivität dazu eher nachgelassen hat. Nach bereits früher erhobenen Einwänden ist derzeit erneut eine starke grundsätzliche Skepsis gegenüber der klinischen Wertigkeit der Pelvimetrie festzustellen.
Risiken
Der wichtigste Vorbehalt bei der Pelvimetrie betrifft die Strahlenexposition. In einer Reihe von Studien wurde ein erhöhtes Leukämie- oder Malignomrisiko der betroffenen Kinder zumindest teilweise bestätigt (Risikofaktor von 2). In anderen Arbeiten konnte kein signifikanter Unterschied zwischen exponierten und nicht exponierten Kindern gefunden werden. Die Strahlendosis beträgt bei biplaner Bildgebung je nach Methode 2–9 mGy, bei der CT-Technik kann sie auf <1 mGy gesenkt werden (Chen et al. 2008).
Pelvimetrische Maße und fetopelviner Index
Die verschiedenen Durchmesser wurden bereits oben beschrieben. Eine Beschränkung auf Conjugata vera und Interspinallinie bei gleichzeitiger qualitativer Beurteilung der Beckenform lässt sich durchaus vertreten.
Referenzwerte für die geburtshilflichen Beckenmaße sind in der 4. Auflage der Geburtshilfe (2011) ausführlich dargestellt (Tab. 38.4–38.7). Angesichts der geringen klinischen Bedeutung wird auf deren Wiedergabe verzichtet.
Wegen der geringen Vorhersagekraft aller herkömmlichen pelvimetrischen Methoden wurde nach Möglichkeiten zum antepartualen Vergleich kindlicher und mütterlicher Parameter gesucht. Als vielversprechender Ansatz erschien der fetopelvine Index, bei dem radiologisch ermittelte Umfänge von Beckeneingang und Beckenmitte mit sonographisch erfassten Umfängen von kindlichem Kopf und Abdomen zueinander in Beziehung gesetzt werden (Thurnau et al. 1992).
Das Konzept wurde von Morgan und Thurnau entwickelt und in verschiedenen Situationen mit erhöhtem Risiko für ein Kopf-Becken-Missverhältnis überprüft: Verdacht auf Makrosomie, vor indizierten Geburtseinleitungen, bei Wehenstimulation und bei geplanter vaginaler Entbindung bei Zustand nach Sectio. Die wenigen bisherigen Überprüfungen des fetopelvinen Indexes vermochten die ursprünglich geweckten Hoffnungen nicht zu bestätigen (Rozenberg 2007).

Dystokien durch Fehlbildungen des Kindes

Störungen des Geburtsablaufs durch erhebliche Formentstellungen des Kindes sind seit dem breiten Einsatz der Ultraschalldiagnostik im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen selten geworden. Vor dieser Ära wurde die Prävalenz solcher Neugeborener mit 2‰ angegeben, mit Störungen des Geburtsablaufs in 1/3 dieser Fälle (Käser und Richter 1981). Weil die Behandlung dieser Pathologien unter besonderer Berücksichtigung der Überlebenschancen des Kindes i. d. R. pränatal interdisziplinär zu planen ist, treten Störungen der Geburtsmechanik in den Hintergrund und werden nur summarisch dargestellt.
Hydrozephalus
Die Prognose eines Hydrozephalus hängt besonders davon ab, ob assoziierte Fehlbildungen vorhanden sind. Die Geburtsleitung ist bei gesicherter Diagnose mit der Schwangeren vor Geburtsbeginn zu besprechen. Die Risiken für die Mutter erwachsen aus der Rupturgefahr oder durch falsch indizierte Eingriffe zur Geburtsbeendigung. Bei infauster Prognose kann zur Vermeidung einer Sectio die Punktion des kindlichen Kopfes (Zephalozentese) transabdominal oder transvaginal vorgenommen werden, um die Beckenpassage des Kopfes zu ermöglichen.
Anenzephalie
Bei der Anenzephalie besteht ein erhöhtes Risiko für Schulterdystokie im unvollständig eröffneten Muttermund. Als Therapie wird die Fraktur des Schlüsselbeins empfohlen.
Inienzephalie
Bei der Inienzephalie werden als Folge der Fehlbildung mit extrem lordosierter Halswirbelsäule schwere geburtsmechanische Störungen mit Notwendigkeit zur Sectio bei normgewichtigen Kindern und einer Neigung zu Schulterdystokien bei vaginaler Entbindung beschrieben.
Vergrößerungen des Rumpfes
Geburtsmechanische Störungen sind als Folge von Vergrößerungen des Rumpfes bei generalisiertem Hydrops mit ausgeprägtem Hautödem, isoliertem Aszites, großen Zystennieren, Megavesica, Steißbeinteratomen bekannt. Körperhöhlenergüsse können durch eine Punktion entleert werden. Extern gelegene Teratome bedürfen wegen der Einblutungsgefahr der abdominalen Schnittentbindung.
Doppelfehlbildungen
Bei Doppelfehlbildungen (siamesische Zwillinge) ist die Störung der Geburtsmechanik abhängig von der Größe der Kinder, der Art und der Beweglichkeit der Verbindung und dem Umstand, ob sie lebend oder tot sind (Käser und Richter 1981). Schwangerschaften bei siamesischen Zwillingen dauern selten bis zum Termin (Pritchard et al. 1985). Geburtsverzögerungen stellen sich i. d. R. erst in der Austreibungsperiode ein. Bei Verbindung in der Längsachse ist eine vaginale Geburt grundsätzlich möglich, sie wird aber bei Lebensfähigkeit der Kinder eine extreme Seltenheit bleiben.
Solche Situationen sind heute insgesamt rar geworden.
Zum Beispiel dürfte die einst wichtige Differenzialdiagnose sub partu zwischen einer Schulterdystokie oder einem Steißteratom der jetzigen Generation von Geburtshelfern kaum noch geläufig sein. Dass diese äußerst belastenden Überraschungen im Alltag eines Gebärsaals zu Seltenheiten geworden sind, stellt unzweifelhaft ein großes Verdienst der pränatalen Sonographie dar.

Abnorme Dauer der Geburt

Die Angaben in der Literatur zur normalen Dauer der Geburt und ihrer einzelnen Perioden sind wegen der Schwierigkeiten der Definition und der Erfassung des Geburtsbeginns widersprüchlich. Die Werte der Gesamtdauer wie auch der Einzelperioden zeigen keine Normalverteilung, und die Mittelwerte betragen weit weniger als die Hälfte der oberen Norm. Für die geburtshilfliche Praxis werden anstelle statistischer Normwerte besser gerundete Richtwerte als obere Limits verwendet.
Protrahierte und überschnelle Geburten sind mit erhöhter Morbidität von Mutter und Kind belastet. Die Ursachen der prohrahierten Geburten sind multifaktoriell und gehen fast ausnahmslos mit einer primären oder sekundären Wehenschwäche (Wehendystokie) einher. Mehr als früher üblich sind stark protrahierte Geburtsverläufe in der modernen Geburtshilfe Indikationen zur abdominalen Schnittentbindung.

Überschnelle/überstürzte Geburt

Die klinische Erfahrung mit erhöhter mütterlicher und kindlicher Morbidität bei sehr schnellem Geburtsverlauf lässt auch ein unteres zeitliches Limit der Geburtsdauer als sinnvoll erscheinen. Sie wird bei 3 h angenommen. Angaben zur Häufigkeit variieren stark (1–17 %) und hängen mit der Paritätsverteilung einer Population zusammen (Käser und Richter 1981).
Ursächlich stehen ein ungewöhnlich geringer Weichteilwiderstand und die uterine Hyperaktivität im Vordergrund. Die uterine Hyperaktivität, eine Wehenstörung mit gesteigerter Wehenfrequenz und/oder gesteigerter Kontraktionsintensität, wird am häufigsten durch eine Überdosierung von Wehenmitteln verursacht. Die Wehenanzahl übersteigt 5 pro 10 min, die Wehenaktivität beträgt mehr als 250 Montevideo-Einheiten.
Die Morbiditätsrisiken von Mutter und Kind sind erhöht. Die Mutter ist durch das Risiko erheblicher Verletzungen im Bereich der Geburtswege und durch atonische Blutungen gefährdet. Wegen der Verletzungsgefahr wird die Revision der Geburtswege empfohlen (Melamed et al. 2009). Klinisch eindrücklich ist nach sehr schnellen Geburten die Hypotonie des Kindes mit tiefem Apgar-Werten und protrahierter Adaptation bei normalen Blutgaswerten. Wegen des hohen Wiederholungsrisikos wird eine elektive Geburtseinleitung bzw. eine Geburtsleitung unter infrastrukturell guten Voraussetzungen empfohlen. Mit diesen Maßnahmen können die mütterlichen und kindlichen Risiken deutlich reduziert werden (Beazley 1995).
Von der überschnellen Geburt ist die Sturzgeburt mit tatsächlichem Fall des Kindes abzugrenzen.

Protrahierte Geburt

Die normale Dauer der Geburt und ihrer einzelnen Perioden ist wegen der Schwierigkeiten der Definition und der Erfassung des Geburtsbeginns, des Übergangs von der Latenz- zur Aktivphase und des Beginns der Austreibungsperiode nur schwer einzugrenzen. Die Unterteilung der Eröffnungsperiode in Latenz- und Aktivphase wurde von Friedmann erstmals 1954 beschrieben und der Geburtsverlauf graphisch dargestellt (Abb. 5 im Kap. Normale Geburt).
Gerade der Beginn der Latenzphase mit dem Übergang von schmerzhaft empfundenen, intermittierend auftauchenden und noch dyskoordinierten Schwangerschaftswehen in koordinierte, zervixwirksame Wehen kann sehr verzögert verlaufen. Auch das Ende der Eröffnungsperiode kann nur durch häufige vaginale Untersuchungen ermittelt werden. Wegen dieser Unsicherheiten lässt sich aus den gerundeten Richtwerten als obere Limits der zulässigen Geburtsdauer auch keine Indikation zur Geburtsbeendigung ableiten.
Protrahierte Eröffnungsperiode
Die mittlere Dauer der Eröffnungsperiode wird bei der Nullipara mit 7,7 h, bei der Multipara mit 5,6 h angegeben. Eine prolongierte Eröffnungsperiode ist anzunehmen, wenn bei Erstgebärenden 17,5 h, bei Mehrgebärenden 13,8 h überschritten werden (Kilpatrick und Laros 1989, Albers 1999).
Im Gegensatz zur problematisch zu erfassenden Gesamtgeburtsdauer stellt sich in der Aktivphase der Geburt ein von der Norm abweichender Geburtsfortschritt im Partogramm gut dar. Mit der graphischen Aufzeichnung der Eröffnung des Muttermundes und des Höhenstandes des vorangehenden Teils des Kindes lassen sich Verzögerungen des Geburtsfortschritts frühzeitig und differenziert erkennen. Während die Zervixdilatation in der Aktivphase der Geburt überwiegend von der Wehenaktivität abhängt, wird das Tiefertreten des vorangehenden Teils von verschiedenen Faktoren beeinflusst, insbesondere in der Austreibungsperiode.
Bei 2–4 % aller Geburten kommt es zu einer protrahierten Aktivphase bzw. zum Geburtsstillstand (Tab. 2). Die schnelle Eröffnung des Muttermundes in der Aktivphase lässt Abweichungen leicht erkennen. Ab einer Dilatation der Zervix von 3–4 cm und regelmäßigen Wehen wird die weitere Eröffnung des Muttermundes bei einer Nullipara mit 1,2 cm/h und einer Multipara mit 1,5 cm/h angenommen. Wird dieser Geburtsfortschritt nicht erreicht, ist zu überprüfen, ob die Häufigkeit der Eröffnungswehen, deren Rhythmus und die relative Darstellung der Wehenamplituden in der kardiotokographischen Überwachung Hinweise für eine ineffiziente Wehentätigkeit ergeben. Gut zu beurteilen sind bei der routinemäßigen Anwendung von externen Drucktransducern die Wehenfrequenz und der Rhythmus der Wehen.
Tab. 2
Kriterien der protrahierten Geburt. (Nach ACOG 2003)
Geburtsfortschritt
Erstgebärende
Mehrgebärende
Protrahierter Verlauf
Eröffnungsperiode (Dilatation)
<1,2 cm/h
<1,5 cm/h
Austreibungsperiode (Deszensus)
<1,0 cm/h
<2,0 cm/h
Geburtsstillstand
Eröffnungsperiode
>2 h
>2 h
Austreibungsperiode
>1 h
>1 h
Für die effektive Wehenstimulation ist nach einem aktuellen Cochrane Review (Mori et al. 2011) die „high dose oxytozin infusion“ zu bevorzugen.
Eine wehensteigernde Medikation ist nicht zu empfehlen, wenn bei protrahierter Muttermundseröffnung die Frequenz der Wehen bereits im Bereich von 4–5 in 10 min liegt. Die Infusion von Oxytozin führt dann nicht nur zu einer pathologischen Wehenfrequenz (>5/10 min), sondern regelmäßig auch zu einem Anstieg des uterinen Basaltonus mit Reduzierung der Wehendruckamplitude. Die verschlechterte uteroplazentare Versorgung bedingt zunehmend pathologische Herfrequenzmuster, ohne dass der angestrebte Geburtsfortschritt erreicht wird.
Neben der ineffektiven Wehentätigkeit werden ursächlich auch regelwidrige Einstellungen des fetalen Schädels und ein Kopf-Becken-Missverhältnis angenommen. Insbesondere bei guter Wehentätigkeit und Protrahierung in der frühen EP ist ein Missverhältnis zwischen Kopf und Becken (oben) auszuschließen. Bei protrahierter Aktivphase ist im Vergleich zu den Gesamtgeburten eine doppelt so hohe Sectiorate und die 6-fache Zahl vaginaloperativer Entbindungen nachgewiesen worden (Sokol et al. 1977).
Geburtsstillstand
Ein Geburtsstillstand ist nur zu diagnostizieren, wenn die allgemein anerkannten geburtsunterstützenden Maßnahmen wie Behandlung einer ineffektiven Wehentätigkeit (u. U. ist auch eine therapeutische Pause einzuschalten), eine ausreichende Analgesie, Lagerungswechsel und die Amniotomie ausgeschöpft wurden.
Jede Form von protrahiertem Geburtsverlauf sollte früh erfasst und in ihrer Bedeutung evaluiert werden. Die strenge Definition des Geburtsstillstandes berücksichtigt, dass das Fehlen eines Geburtsfortschritts auch ein vrübergehendes Phänomen bei Ermüdung der Mutter sein kann.
Ein Partogrammschema mit normalen und protrahierten Geburtsverläufen zeigt Abb. 6.
Persistierender Hochstand im kleinen Becken/Einstellungsanomalien
Vom normalen Untersuchungsbefund abweichende Befunde in der ersten Phase der Geburt weisen auf einen regelwidrigen Geburtsmechanismus beim Eintritt des Kopfes in den querovalen Beckeneingang hin. Während das anatomisch enge Becken in Europa an Bedeutung verloren hat, steht die Erkennung eines Missverhältnisses zwischen Kopf und Becken schon vor der Geburt im Fokus der vorausschauenden Geburtshilfe. Für eine präzise Voraussage zur Wahrscheinlichkeit einer Spontangeburt fehlen aber bisher praktikable Diagnostikverfahren, die routinemäßig einsetzbar wären. Neben den anatomischen Voraussetzungen sind die Parameter des Geburtsverlaufs wie die Kraft der Wehen, die Einpassung des Kopfes ins Becken unter Wehenwirkung, die Verformbarkeit, Haltung und Einstellung des Kopfes zu berücksichtigen und nicht sicher vorauszusagen.
Einstellungsanomalie
Einstellungsanomalien sind Abweichungen der Beziehung des Kopfes zum mütterlichen Becken von den physiologischen Einstellungen bei bestimmten Höhenständen.
Die innere Untersuchung und die einzubeziehende Ultraschalldiagnostik ermöglichen es, regelwidrige Anpassungsvorgänge in Form von Haltungs- und Einstellungsänderungen frühzeitig zu erkennen und geeignete Maßnahmen einzuleiten.
Um mittels Ultraschall die Position des fetalen Hinterhauptes zu bestimmen, sollte zuerst die genaue Lage der fetalen Wirbelsäule im Verhältnis zur Mutter identifiziert werden. Das Hinterhaupt befindet sich ausgehend von der fetalen Wirbelsäule in einem Winkel von 180°. Danach wird der Schallkopf über die Symphyse positioniert, um einen Querschnitt des fetalen Schädels zu bekommen. Ausgehend von dieser Schnittebene kann das Kleinhirn aufgesucht bzw. die Orbitae dargestellt werden. Andere bekannte Gehirnstrukturen wie die Thalamuskerne oder das Cavum septi pellucidum sind oft schwer zu identifizieren. Der Schallkopf kann auch unterhalb der Symphyse positioniert werden, falls der Kopf bereits zu tief im Becken ist und die oben genannten Strukturen sich nicht mehr darstellen lassen.
Vorzeitige Beugung des Kopfes (Roederer-Kopfhaltung)
Bei regelrechtem Geburtsverlauf und ausreichend zur Verfügung stehenden Raum tritt der Kopf mit indifferenter Haltung in den Beckeneingang ein. Kommt es bereits im Beckeneingangsbereich zur vorzeitigen Beugung (Roederer-Kopfhaltung), ist ein Adaptationsvorgang auf einen Raummangel anzunehmen. Mit der Verringerung des geburtsmechanisch wirksamen Umfangs (Circumferentia suboccipitobregmatica) kann der Eintritt in einen verengten Beckeneingang erreicht werden. Nicht selten verläuft die Pfeilnaht gerade, sodass gleichzeitig ein hoher Geradstand zu diagnostizieren ist.
Hoher Geradstand
Der hohe Geradstand ist eine Einstellungsanomalie (Abb. 7), die mit einer Frequenz von 2 % auftritt. In 2/3 der Fälle handelt es sich aber um eine passagere Einstellungsanomalie, d. h. der Kopf dreht sich noch spontan in den hohen Querstand oder tritt mit schräger Pfeilnaht in das Becken ein.
  • Dorsoanteriorer hoher Geradstand: Keine Fontanelle vorne, prognostisch günstig.
  • Dorsoposteriorer hoher Geradstand: Kleine Fontanelle hinten, prognostisch ungünstiger.
Ursächlich spielen Beckenanomalien heute wegen ihrer Seltenheit eher eine untergeordnete Rolle. Häufiger ist der hohe Geradstand Folge einer Weichteildystokie. Die spastische Verformung des unteren Uterinsegmentes kann eine fehlerhafte Einstellung schon oberhalb des Beckeneingangs bewirken (Martius und Martius 1998).
Diagnose: Bei der äußeren Untersuchung fällt der schmale Kopf auf, die innere Untersuchung ergibt einen hochstehenden Kopf mit der Pfeilnaht im geraden Durchmesser. Die Diagnose wird durch die sonographische Darstellung des Kopfes gesichert. Die Präzision und Reproduzierbarkeit der durch die transabdominale Ultraschalldiagnostik bestimmten Position des Hinterhauptes in seiner Beziehung zum mütterlichen Becken konnte in verschiedene Studien nachgewiesen werden (Dupuis et al. 2005).
Geburtsleitung: Wegen der ursächlich in Frage kommenden spastischen Verformung des unteren Uterinsegmentes kann durch eine Periduralanalgesie der Eintritt des Kopfes in das Becken gefördert werden. Empfohlen wird eine Wechsellagerung. Bei Persistenz des hohen Geradstands über 2 h ist die abdominale Schnittentbindung zu indizieren.
Asynklitische Einstellung der Pfeilnaht
Auch beim regelrechten Eintreten des Kopfes in das mütterliche Becken kommt es zur asynklitischen Einstellung. Nach Wehenbeginn weicht der Kopf mit quergestellter Pfeilnaht durch leichte Seitwärtsneigung nach dorsal in die Kreuzbeinhöhle aus, das vordere Scheitelbein geht in Führung, die Pfeilnaht nähert sich dem Promontorium. Wird die regelhafte Einstellung des Kopfes im Beckeneingang behindert, kann es zur Einstellungsanomalie des verstärkten Asynklitismus kommen.
Vordere Scheitelbeineinstellung (verstärkte Naegele-Obliquität)
Die quer verlaufende Pfeilnaht ist sehr nahe am Promontorium zu tasten. Die Fontanellen stehen auf gleicher Höhe, das vordere Scheitelbein führt (verstärkte vordere Scheitelbeineinstellung). Ursache kann ein im geraden Durchmesser verengtes (platt rachitisches) oder ein langes Becken sein, häufiger sind es aber spastische Dystokien im Bereich des unteren Uterinsegmentes oder Fehlbildungen des Uterus, die eine regelhafte Einstellung des Kopfes im Beckeneingang erschweren (Martius und Martius 1998). Durch starke Seitwärtsneigung des Kopfes nach dorsal in die Kreuzbeinhöhle wird der Eintritt in das Becken erreicht, so dass die Prognose der verstärkten vorderen Scheitelbeineinstellung günstig ist. Eine Periduralanalgesie kann zur Überwindung des Hindernisses im Beckeneingang beitragen.
Hintere Scheitelbeineinstellung (verstärkte Litzmann-Obliquität)
Durch die starke Seitwärtsneigung des Kopfes nach ventral ist die Pfeilnaht nahe der Symphyse zu tasten und verläuft quer. Die Fontanellen sind auf gleicher Höhe, das hintere Scheitelbein führt (verstärkte hintere Scheitelbeineinstellung). Ursachen und Therapie entsprechen der verstärkten vorderen Scheitelbeineinstellung. Der schmale Beckeneingang kann nur schwer durch die Seitwärtsneigung des Kopfes nach ventral überwunden werden. Während der Wehe wird der Kopf in Richtung auf die Symphysenoberkannte gedrückt, hier arretiert und der Eintritt in das Becken verhindert. Die Prognose ist ungünstig. Bei persistierender hinterer Scheitelbeineinstellung ist der Geburtsstillstand nur durch die abdominale Schnittentbindung zu beenden.
Protrahierte Austreibungsperiode
Bei verlängerter Austreibungsperiode sind die Raten vaginaloperativer Entbindungen und Sectiones sowie auch die maternale Morbidität signifikant erhöht (Cheng et al. 2004, 2007). Neben einer ineffektiven Wehentätigkeit sind Haltungs- und Einstellungsanomalien als Ursachen für ein protrahiertes Tiefertreten des vorangehenden Teils des Kindes in der späten Eröffnungs- und in der Austreibungsperiode auszuschließen. Von der RCOG (2011) wird zur äußersten Vorsicht bei der Anwendung von Oxytozin bei Mehrgebärenden in der Austreibungsperiode geraten und vor einem routinemäßigen Einsatz von Oxytozin in der Austreibungsperiode bei Erstgebärenden mit Periduralanästhesie gewarnt. Hinweise auf eine erhöhte Gefährdung des Kindes bei einer protrahierten Austreibungsperiode mehrgebärender Frauen verlangen bei diesen Geburten eine besondere Aufmerksamkeit (Cheng et al. 2007).
Unbestritten ist die Bedeutung des zeitlichen Faktors für die Pressphase, den zweiten Teil der Austreibungsperiode.
Praxistipp
Die Kenntnisse um den engen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Presswehen und der Azidämie des Kindes hat zu weithin anerkannten oberen zeitlichen Begrenzungen der Pressphase geführt: 30 min, entsprechend maximal etwa 12 Presswehen. Diese Werte gelten für die Erstgebärende. Bei der Mehrgebärenden sollte eine gut geleitete Pressphase nicht mehr als 20 min dauern bzw. maximal etwa 8 Presswehen umfassen.
Ein Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode ist anzunehmen, wenn der Kopf bei Mehrgebärenden innerhalb 1 h nicht tiefer tritt. Richtwerte für die Beendigung einer Geburt durch eine vaginaloperative Entbindung bei einem Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode sind nach der ACOG (2000) von der Parität und der geburtshilflichen Analgesie abhängig:
  • Erstgebärende: 3 h mit/2 h ohne PDA,
  • Mehrgebärende: 2 h mit/1 h ohne PDA.
Einstellungsanomalien in der Austreibungsperiode
Für die Leitung der Geburt ist es von entscheidender Bedeutung, frühzeitig festzustellen, ob die Beziehung des Kopfes zum mütterlichen Becken von den physiologischen Einstellungen bei bestimmten Höhenständen abweicht. So ist die in der Beckenmitte notwendige Drehung des Kopfes über einen schrägen Durchmesser bis zum tiefen Geradstand auf Beckenboden über die Kontrolle der Pfeilnaht während der inneren Untersuchung gut zu verfolgen. Gerade beim Höhenstand in Beckenmitte ermöglicht die transabdominale Sonographie eine zuverlässige Beurteilung von Stellung und Einstellung. Die Position des Kopfes lässt sich bei Darstellung der Orbitae (okzipitoposterior), der Falx cerebri (transvers), des Kleinhirns oder der zervikalen Spinae (okzipitoanterior) sicher bestimmen.
Ein über längere Zeit bestehender Beckenmittenquerstand, mit dem typischerweise persistierenden Stand der Fontanellen auf gleicher Höhe, kann auf einen Raummangel durch eine Abflachung der Kreuzbeinhöhle (langes Becken, Kanalbecken) hinweisen (Martius und Martius 1998). Mit der Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle kann die Beugung und mit dieser Haltungsänderung auch die Drehung des Kopfes in einen schrägen Durchmesser erreicht werden.
Wird bei effektiver Wehentätigkeit die notwendige Drehung des Kopfes über längere Zeit nicht erreicht, ist die abdominale Schnittentbindung rechtzeitig zu indizieren.
Beim regelrechten Geburtsverlauf steht der Kopf bei einem Höhenstand auf Beckenboden in vorderer Hinterhauptshaltung, d. h. in Beugehaltung mit gerader Pfeilnaht und führender, vorn stehender kleiner Fontanelle.
Beim tiefen Schrägstand ist eine um 45° unvollständige Rotation festzustellen. Durch Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle (des kindlichen Rückens) können die noch ausstehende vollständige Beugung und die Drehung des Kopfes erreicht werden. Wird eine operative Geburtsbeendigung erforderlich, empfiehlt sich die Vakuumextraktion.
Tiefer Querstand
Der Kopf steht auf Beckenboden, die Pfeilnaht verläuft quer und kann den längsovalen Beckenausgang nicht passieren.
  • I. tiefer Querstand Hinterhaupt links
  • II. tiefer Querstand Hinterhaupt rechts
Typischerweise hat der Kopf keine ausreichende Beugehaltung eingenommen, sodass beide Fontanellen auf gleicher Höhe zu palpieren sind. Der ausgebliebenen Haltungsänderung kommt nach Martius und Martius (1998) die wesentliche Bedeutung für die Einstellungsanomalie zu.
Kann mit der Lagerung auf die Seite der kleinen Fontanelle die notwendige Beugehaltung erreicht werden, erfolgt die Drehung in den tiefen Geradstand häufig spontan. Wird bei ausreichender Wehentätigkeit innerhalb 1 h keine Tendenz zur Drehung erkannt, ist die operative Geburtsbeendigung zu erwägen. Die Vakuumextraktion bietet klare Vorteile. Nach dem exzentrischen Anlegen der Glocke im Bereich der kleinen Fontanelle wird häufig schon mit der ersten (beugenden) Traktion die Rotation der Pfeilnaht in den geraden Durchmesser erreicht, sodass aus vorderer Hinterhauptshaltung entbunden werden kann.
Tiefer Sagittalasynklitismus
Die auf Beckenboden gerade verlaufende Pfeilnaht ist durch Seitwärtsneigung des Kopfes nach links oder rechts abgewichen. Als Ursache gilt eine ungleiche Spannung der Levatoren. Mit der Lagerung auf die Seite des kindlichen Rückens gelingt häufig die Korrektur. Muss eine vaginaloperative Entbindung durchgeführt werden, bietet die Vakuumextraktion Vorteile.
Okzipitoposteriore (o.p.) Rotation und Haltungsanomalien
Als okzipitoposteriore Rotationen werden in Entlehnung eines angelsächsischen Begriffes alle Drehungen des Hinterhauptes in Richtung Sakrum der Mutter zusammengefasst.
Dazu gehören die hintere Hinterhauptshaltung als Einstellungsanomalie bei Beugehaltung des Kopfes und alle Deflexionshaltungen mit (fast immer) eintretender dorsoposteriorer Stellung des Rückens.
Okzipitoposteriore Einstellung
Unter dem Begriff „okzipitoposterior“ (o.p.) werden alle Einstellungen subsumiert, bei denen der Hinterkopf des Kindes dem Rücken der Mutter zugewandt ist.
Haltungsanomalie
Haltungsanomalien sind Abweichungen von der Beugehaltung des Kopfes beim Durchtritt durch den (oberen) Geburtskanal.
Inzidenz
Mit 11–37 % werden in der Literatur sehr unterschiedliche Inzidenzen für o.p.-Rotationen vor oder bei Geburtsbeginn angegeben. Nach Link und Künzel (2003) kommt es in 70 % der Fälle zu einer Rotationskorrektur sub partu. Eine persistierende o.p.-Rotation sei nur bei 1–2 % der Geburten festzustellen. Höhere Inzidenzen um 4 % werden für die „o.p.-Einstellung“ von Pearl et al. (1993) und Sizer und Nirmal (2000) angegeben.
Ursächlich spielen vorwiegend mütterliche pelvine, ausnahmsweise weichteilbedingte Anomalien der Geburtswege, seltener fetale Faktoren (Frühgeburtlichkeit) eine Rolle.
Die Häufigkeitsverteilung der o.p.-Rotationen bei verschiedenen Beckenformen (67 % bei anthropoidem Becken, 6 % bei gynäkoidem Becken) weist auf die Bedeutung des verfügbaren Raumes im vorderen Beckensegment hin. Zur persistierenden o.p.-Rotation kommt es häufig bei enger Interspinaldistanz und genügend weiter Sakralhöhle. Bei bestimmten Kopfformen (brachyzephaler Kopf) kann es nach Martius und Martius (1998) beim Eintritt in das Becken zu einer Drehungsbehinderung mit Einstellungsanomalie kommen. Begünstigt werden kann eine o.p.-Rotation durch eine Vorderwandplazenta, durch feste Nabelschnurumschlingungen und durch Vorliegen eines Armes (Käser und Richter 1981).
Mütterliche und kindliche Risiken
Bei einer o.p.-Rotation des Kopfes kommt es wegen des erhöhten Reibungswiderstands zwischen dem vorangehenden Teil und den Weichteilen des Geburtskanals häufig zum protrahierten Geburtsverlauf. Mutter und Kind sind durch die verlängerte Geburtsdauer und insbesondere durch die deutlich häufigeren vaginalen Interventionen erhöhten Risiken ausgesetzt. Daher hat die moderne Geburtsleitung solange wie möglich vaginale Interventionen zu vermeiden.
Mütterliche Risiken einer o.p.-Rotation sind signifikant längere Geburtsdauern, häufigere operative Entbindungen, höhere Blutverluste, mehr Episiotomien, mehr Dammrisse III. und IV. Grades und längere Klinikaufenthalte (Pearl et al. 1993; Ponkey et al. 2003).
Die kindlichen Morbiditätsparameter wie Apgar-Werte und Nabelarterien-pH-Werte sind bei Geburten nach o.p.-Rotation tendenziell schlechter als nach o. a.-Rotation. Signifikante Unterschiede fanden sich für interventionsbedingte Traumata (Pearl et al. 1993).
Geburtsleitung
Basierend auf Daten retrospektiver Kohortenstudien und empirisch gewonnener Einsichten ist die Geburtsleitung bei o.p.-Rotationen betont konservativ geworden, auch weil in der Eröffnungsperiode häufig eine Rotationskorrektur erreicht werden kann. Empfohlen werden Lagewechsel der Gebärenden in Seitenlage, mit dem Ziel, dass der kindliche Rumpf von der mütterlichen Mittellinie zur Seite rutscht, der im Becken fixierte Kopf dadurch mobilisiert wird und Platz zur Drehung gewinnt. Günstig kann sich auch die Knie-Ellbogen-Lage auf die Mobilisierung des kindlichen Kopfes auswirken. Eine Periduralanalgesie kann die konservativen therapeutischen Maßnahmen unterstützen.
Nutzen und Risiken manueller und instrumenteller Rotationsmanöver können nicht abschließend beurteilt werden (Le Ray et al. 2007). Als effektivste Intervention wird die Vakuumextraktion angesehen mit einer „Autorotation“ in bis zu 90 % der Fälle (Vacca 2002).
Bei Persistenz der o.p.-Rotation wird aber nur bei der Hälfte der Fälle eine Spontangeburt erreicht. Angesichts der hohen mütterlichen und kindlichen Morbidität einer vaginaloperativen Entbindung erscheint bei persistierender o.p.-Rotation und noch in oberer Beckenmittenposition stehendem Kopf der aktuelle Trend zur abdominalen Schnittentbindung gerechtfertigt.
Hintere Hinterhauptshaltung
Die Hälfte aller o.p.-Rotationen sind hintere Hinterhauptshaltungen. Die Entwicklung zur hinteren Hinterhauptshaltung ist durch die innere Untersuchung und v. a. durch die ultrasonographische Diagnostik (Darstellung der Orbitae) zu sichern (Akmal et al. 2004; Dupuis et al. 2005).
Wie bei der vorderen Hinterhauptshaltung bestimmt das mechanisch günstige Planum suboccipitobregmaticum die Dehnung des Geburtskanals. Allerdings besteht bei der okzipitoposterioren Einstellung des Kopfes ein höherer Reibungswiderstand zwischen dem vorangehenden Teil und den Weichteilen des Geburtskanals. Es kommt zur Verzögerung der Austreibungsperiode und v. a. zum verzögertem Durchtritt des Kopfes beim Pressen.
Mit der großen Fontanelle als Hypomochlion am unteren Symphysenrand muss der Kopf zunächst eine extreme Beugehaltung bis zur Geburt des Hinterhauptes einnehmen. Mit der nachfolgenden Streckung treten das Vorderhaupt, die Stirn und das Gesicht unter der Symphyse hervor. Die Austrittsbewegung erfolgt gegen das sog. Biegungsdiffizillum, und als Folge dieser eingeschränkten Bewegung wird nach Borell und Fenström (1981) das größere Planum frontooccipitale (34–35 cm) zum funktionellen Planum. In dieser Situation führt dann nicht mehr die kleine Fontanelle, sondern ein benachbarter ca. 3 cm anterior gelegener Punkt. Von Vacca (2002, 2006) wird dieser Punkt als „flexion point“ bezeichnet und dient der Zentrierung der Vakuumglocke bei o.p.-Rotationen, um das Risiko der Operation zu vermindern.
Wird eine vaginaloperative Entbindung indiziert, kann mit der Vakuumextraktion in vielen Fällen durch eine beugende erste Traktion noch eine Rotation in die geburtsmechanisch günstige vordere Hinterhauptshaltung erreicht werden.
Bei der Geburt aus hinterer Hinterhauptshaltung kommt es zu einer starken Dehnung des Dammes mit der Gefahr von hochgradigen Dammrissen.
Haltungsanomalien
Streck- oder Deflexionshaltungen treten mit einer Frequenz von 1 % aller Geburten auf. Regelwidrig kommt es bei der Formanpassung des Kopfes nicht zu einer Beugung, sondern bereits frühzeitig zur Streckung. Ursächliche Faktoren können ein Missverhältnis zwischen Kopf und Becken, das Vorliegen einer Hand und ein tiefer Plazentasitz sein. Im Sinne der Abbiegungsübereinstimmung dreht sich der Rücken des Kindes fast immer nach hinten, sodass es auch zur dorsoposterioren Stellungsanomalie kommt.
Vorderhauptshaltung
Die Streckhaltung geringsten Grades ist bei 0,8 % aller Geburten zu erwarten. Mit Eintritt des Kopfes in das kleine Becken übernimmt die große Fontanelle die Führung, sie wird zur knöchernen Leitstelle. Die Pfeilnaht verläuft in einem schrägen Durchmesser, und der Rücken ist schräg nach hinten gerichtet (Ib- oder IIb-Stellung).
Die Diagnose ergibt sich aus dem Palpationsbefund, wobei die palpatorische Beurteilung durch eine große Geburtsgeschwulst erschwert sein kann. Die sonographische Diagnostik sichert die Diagnose.
Am Knie des Geburtskanals dreht sich die Pfeilnaht in den geraden Durchmesser und die große Fontanelle nach vorn. Wegen der größeren Durchtrittsebene (Planum frontooccipitale mit 34–35 cm Umfang) muss im Geburtskanal ein größerer Widerstand überwunden werden, sodass es bei ausgetragenen Kindern zur Verlängerung von Eröffnungs- und insbesondere Austreibungsperiode kommt.
Charakteristisch sind der protrahierte Geburtsverlauf und der früh auftretende Pressdrang, oft noch vor der vollständigen Eröffnung des Muttermundes. Verantwortlich dafür könnte die starke Dehnung des unteren Uterinsegmentes sein (Link und Künzel 2003).
Geburtsleitung
In der Eröffnungsperiode kann durch konservative therapeutische Maßnahmen und Periduralanalgesie eine Rotationskorrektur erreicht werden. Persistiert die Vorderhauptshaltung, ist für den Austritt des Kopfes eine Beuge- und eine Streckbewegung erforderlich. Nach Sichtbarwerden der Stirn-Haar-Grenze, des Stemmpunktes bei der Vorderhauptshaltung, wird durch zunehmende Beugung das Hinterhaupt über den Damm geboren. Danach erscheinen mit einer Streckbewegung Stirn und Gesicht unter der Symphyse. Nicht selten verharrt der Kopf in Beckenmitte (BM), und die Pfeilnaht ist nicht ausrotiert, sodass eine Entscheidung zur operativen Entbindung getroffen werden muss.
Vor einer vaginaloperativen Entbindung wird vermehrt der Einsatz der Ultraschalldiagnostik gefordert. Die Verkennung der okzipitoposterioren Einstellung des Kopfes geht mit einem höheren Risiko für fetale und perineale Verletzungen bei einer vaginaloperativen Entbindung einher (Fitzpatrick et al. 2001; Ponkey et al. 2003).
Praxistipp
Wegen des erhöhten Risikos für eine erschwerte Entwicklung des Kindes und der erhöhten Morbidität ist mit der Gebärenden vor vaginaloperativen Interventionen rechtzeitig ein Gespräch zu führen und im Konsens eine Entscheidung zu treffen. Die Wahl des Zeitpunktes und die Gestaltung der Patientenaufklärung mit Abwägen der Vorteile und Risiken möglicher Entbindungsmodalitäten erfordern große geburtshilfliche Erfahrung und kommunikative Kompetenz.
Während der Geburt des Kopfes führt das größere Durchtrittsplanum zu einer starken Dehnung von Scheidenausgang und Damm. Die Gefahr von schweren Geburtsverletzungen steigt signifikant an.
Stirnhaltung
Sehr selten übernimmt die Stirn beim Tiefertreten des Kopfes die Führung und bleibt bis zur Geburt in der Führungslinie. Die Stirnhaltung lässt sich nach der Rotation in nasoanteriore (am häufigsten), nasotransversale und in nasoposteriore (selten) Einstellungen differenzieren. Als ursächliche Faktoren werden geburtsmechanische Störungen beim Tiefertreten und der Rotation des Kopfes angenommen (relatives Missverhältnis). Die frühzeitige Ausbildung einer großen Geburtsgeschwulst mit nachfolgender starker Konfiguration des Kopfes kann diese Haltungsanomalie begünstigen.
Ungünstig wirkt sich das große funktionelle Planum cygomaticoparietale (36 cm Umfang) aus (Borell und Fenström 1981), das sich nicht selten bei vollständiger Streckung zur Gesichtshaltung auf das Planum tracheloparietale (34 cm) vermindert. Wegen der erheblichen Raumbeanspruchung kommt es zum stark verzögerten Tiefertreten des Kopfes und zum protrahierten Geburtsverlauf.
Diagnose
Palpatorisch auffällig findet sich bei dorsoposteriorer Stellung die Stirnnaht in der Führungslinie und die große Fontanelle dorsal von der Stirnnaht. Während die kleine Fontanelle nicht zu tasten ist, können ventral der Stirnnaht die Nase und die Margines supraorbitales palpiert werden.
Kommt es zur Spontangeburt, erfolgt der Austritt mit schräg verlaufender Stirnnaht, da das seitlich der Mittellinie liegende Jochbein schmaler ist und so besser in den Schambogen nach ventral ausweichen kann. Geburtsmechanisch ist von besonderer Bedeutung, dass das funktionelle Planum die Beckeneingangsebene erst passiert hat, wenn die knöcherne Leitstelle (nicht die Geburtsgeschwulst) deutlich unter der Interspinallinie zu tasten ist.
Cave
Ein aufgrund einer falsch-tiefen Einschätzung des Höhenstands unternommener vaginaler Entbindungsversuch kann schwerwiegende Folgen haben.
Geburtsleitung
Bei günstigen Platzverhältnissen kann im Hinblick auf eine spontane Haltungsänderung (Lagerungswechsel) zunächst abgewartet werden. In der Regel wird man sich aber bald nach Feststellung einer Stirnhaltung zur Sectio entscheiden, denn je tiefer der deflektierte Kopf im Becken steht, desto schwieriger gestaltet sich seine Entwicklung.
Entscheidet sich ein erfahrener Operateur unter besonders günstigen Voraussetzungen zur vaginaloperativen Entbindung, so ist der Vakuumextraktion der Vorzug zu geben. Jedoch nur, wenn ausreichende Platzverhältnisse ein exzentrisches Anlegen der Glocke (möglichst über dem „flexion point“, Vacca 2002, 2006) und eine Flexion des Kopfes erlauben.
Bestätigt sich bei protrahiertem Geburtsverlauf der Verdacht auf eine Stirnhaltung, sollte die abdominale Schnittentbindung frühzeitig indiziert werden.
Gesichtshaltung
Bei maximaler Streckung des Kopfes tritt das Gesicht in die Führungslinie. Oft geht der Gesichtshaltung eine Stirnhaltung beim Eintritt in das Becken voraus. Funktionelles Planum ist das Planum tracheoparietale. Ursächliche Faktoren können eine hyperdolichozephale Kopfform (Zurückhalten des Hinterhauptes an der Linea terminalis), ein spastisch verengtes unteres Uterinsegment, ein enger Beckeneingang und ein vorliegender Arm sein (Martius und Martius 1998). Die Geburtsdauer ist nicht so stark verlängert wie bei einer Stirnhaltung. Verursacht wird die Verzögerung durch geburtsmechanische Störungen beim Deszensus und durch einen geringeren Druck auf die Zervix mit nachfolgender hypokinetischer Uterusaktivität.
Bei der inneren Untersuchung fällt die unregelmäßige Oberfläche auf. Sind das Kinn, die Nase und die Margines supraorbitales zu tasten, ist die Diagnose gesichert.
Im Zusammenhang mit der maximalen Streckung drehen sich der Rücken und das Hinterhaupt in der Regel nach dorsal (o.p.-Rotation), sodass mit dem Hervortreten des Kinns unter der Symphyse und dem Stemmpunkt im Bereich des Kehlkopfes der Kopf in einer großen Beugung in Richtung Symphyse geboren werden kann. Geburtsunmöglich ist eine mentoposteriore (dorsoanteriore) Gesichtshaltung, weil die für den Austritt notwendige weitere Streckung nicht erfolgen kann.
Geburtsleitung
Bei mentoanteriorer Einstellung kann bei Multiparität und nicht protrahiertem Verlauf die vaginale Geburt abgewartet werden. Eine Ausgangszange ist nur in Ausnahmefällen von einem erfahrenen Operateur in Erwägung zu ziehen, wenn die Gesichtslinie im geraden Durchmesser auf Beckenboden steht. Wird bei protrahiertem Geburtsverlauf eine Gesichtshaltung diagnostiziert, sollte die abdominale Schnittentbindung frühzeitig indiziert werden.

Nabelschnurvorfall und Vorfall kleiner Teile

Von einem Vorfall der Nabelschnur wird gesprochen, wenn nach dem Fruchtblasensprung ein Teil der Nabelschnur tiefer liegt als der führende kindliche Teil. Ist die Fruchtblase noch intakt, so wird diese Situation als Vorliegen der Nabelschnur bezeichnet. Beim Nabelschnurvorfall wird zudem der okkulte vom manifesten Vorfall abgegrenzt. Während bei Ersterem die Nabelschnur nur neben dem vorangehenden Teil im Zervikalkanal ertastet werden kann, liegt die Nabelschnur beim manifesten Vorfall in der Vagina oder vor der Vulva.
Analog dazu werden Vorliegen und Vorfallen kleiner Teile unterschieden. Im angelsächsischen Schrifttum entspricht „cord prolapse“ dem deutschen Begriff „Nabelschnurvorfall“; mit „cord presentation“ wird eine Lage der Nabelschnur zwischen dem führenden kindlichen Teil und der Zervix unabhängig vom Zustand der Fruchtblase bezeichnet (RCOG 2008). Der Begriff „compound presentation“ bezieht sich auf das Vorliegen kleiner Kindsteile.

Vorliegen/Vorfall der Nabelschnur

Nabelschnurvorliegen und Nabelschnurvorfall sind Komplikationen während der Geburt, die von der Nabelschnur ausgehen. Durch die Kompression der Nabelschnurzirkulation entsteht für das Kind eine höchst dringliche Notfallsituation. Von Repositionsversuchen wird abgeraten. Die einzige vertretbare Notfallmaßnahme ist die schnelle Entbindung: bei optimalen Voraussetzungen ausnahmsweise vaginal, meistens jedoch durch eine Notfallsectio nach sofortiger intravenöser Tokolyse und ununterbrochenem Hochschieben des führenden kindlichen Teils bis zum Operationsbeginn.
Häufigkeit
Die Angaben in der Literatur reichen von 1–6‰. Eine Weheninduktion mit Prostaglandinen erhöht das Risiko nicht (Murphy und MacKenzie 1995; RCOG 2008).
Bei 8 % der Kinder erfolgte der Nabelschnurvorfall vor Wehenbeginn. Bei gut der Hälfte der betroffenen Kinder fiel die Nabelschnur innerhalb von 5 min nach Blasensprung vor, bei 5 % dagegen erst nach >24 h. Bei 1/4 der Geburten war der Muttermund vollständig eröffnet, bei knapp der Hälfte nur gering, und bei 2/3 der Kinder stand der vorangehende Teil noch hoch.
Risikofaktoren
Zur Pluriparität (Übersicht) als möglichem Risikofaktor eines Nabelschnurvorfalls ist die Beobachtung des bei Vielgebärenden typischen Geburtsmechanismus aufschlussreich: Der Deszensus des kindlichen Kopfes vollzieht sich i. d. R. erst bei relativ weit geöffnetem Muttermund („verzögertes Tiefertreten“), und auch die innere Rotation bleibt häufig unvollständig (Juntunen und Kirkinen 1994).
Risikofaktoren des Nabelschnurvorfalls (nach RCOG 2008)
Allgemein:
  • Pluriparität
  • Niedriges Geburtsgewicht <2500 g
  • Frühgeburtlichkeit <37 SSW
  • Fetale Fehlbildungen
  • Beckenendlage
  • Quer-, Schräg- oder instabile (mehrfach wechselnde) Lage
  • Zweiter Zwilling
  • Polyhydramnion
  • Nichteintreten des führenden Kindsteils
  • Plazentatiefsitz oder andere Plazentalageanomalie
Interventionsbedingt:
  • Geburtseinleitung bei instabiler Kindslage
  • Äußere Wendung (während des Manövers)
  • Amniotomie
  • Vaginale Manipulation am Fetus nach Blasensprung
  • Einführung eines internen Wehentransducers
  • Innere Wendung auf den Fuß
Pathogenese
Bei ungenügender Abdichtung des kleinen Beckens durch den vorangehenden Teil und Vorliegen der Nabelschnur wird diese entweder bei vorzeitigem Blasensprung oder unter Einwirkung von Wehen in die Vagina vorgeschoben. Begünstigt werden derartige Situationen mütterlicherseits durch zu enge (s. Kopf-Becken-Missverhältnis; Abschn. 1.1) oder zu weite Becken, kindlicherseits durch kleine Köpfe (Frühgeburten), Fehleinstellungen des Kopfes, Lageanomalien, Hydramnion, Mehrlinge, vorzeitigen Blasensprung, Placenta praevia oder tiefen Sitz der Plazenta.
Risiken für das Kind
Das Risiko für das Kind liegt in der drohenden Hypoxie als Folge der Nabelschnurkompression, möglicherweise auch von Vasospasmen in der Nabelarterie. Bei gutem Management sind die Chancen für ein schadloses Überstehen dieser gefährlichen Situation aber gut. Die Gefahr für das Kind ist umso größer, je größer und härter der vorangehende Teil ist (abnehmend von Kopflage zu Beckenendlage zu Querlage).
Die unbereinigte perinatale Mortalität liegt bei rund 10 %, die Häufigkeit von Asphyxie bei 14 % und von Zerebralparese bei 0,8 %. Die Morbidität der betroffenen Kinder wird durch die hohe Frequenz von assoziierten Risiken (Frühgeburtlichkeit, Mehrlingsschwangerschaften) erhöht.
Diagnosestellung
In der akuten Phase basiert die Diagnostik auf der klinischen Untersuchung. Da ein Nabelschnurvorfall in jeder Phase der Geburt auftreten kann, ist die unmittelbare Kontrolle der fetalen Herzaktion nach Eintritt eines Blasensprungs unverzichtbar. Die sofortige vaginale Untersuchung beim Auftreten eines pathologischen fetalen Herzfrequenzmusters ist diagnoseführend. Zu fühlen ist ein rundlicher, glatter Strang, nicht selten können auch eine oder mehrere Schlingen mit deutlicher Pulsation (Ausnahme: Totalkompression der Nabelschnurgefäße) palpiert werden. Ein Verdacht auf Nabelschnurvorfall stellt nach vorzeitigem Blasensprung und bei noch wehenlosem Uterus die einzige Indikation zu einer digitalen Untersuchung der Zervix nach deren Inspektion mit dem Spekulum dar.
Die pulsierende Nabelschnur stellt einen charakteristischen Palpationsbefund dar, wenn sie nicht sogar in der Vulva sichtbar ist. Bei der Hälfte der mit CTG überwachten Kinder fiel dieses pathologisch, bei weiteren 17 % der Kinder suspekt aus (Murphy und MacKenzie 1995).
Treten nach Blasensprung abnorme Befunde der fetalen Herzfrequenz auf, ist eine sofortige vaginale Untersuchung angezeigt. Die Verkennung dieser CTG-Signale stellt die häufigste Ursache für ein Fehlmanagement nach Nabelschnurvorfall dar (RCOG 2008). Nach Feststellung eines Nabelschnurvorfalls muss umgehend personelle Verstärkung besorgt werden.
Behandlung
Das plötzliche Ereignis eines Nabelschnurvorfalls erfordert eine möglichst schnelle Geburtsbeendigung und bis zum Operationsbeginn eine intravenöse Tokolyse. Anerkannte Notfallmaßnahmen nach Feststellung eines Nabelschnurvorfalls sind die Hochlagerung des mütterlichen Beckens und Hochschieben des vorangehenden Teils im Geburtskanal zur Entlastung der Nabelschnur oder eine Knie-Ellbogen-Lagerung. Das Hochschieben erfolgt manuell oder, z. B. für einen Transport, durch eine rasche Füllung der Harnblase (500–750 ml), verbunden mit einer Tokolyse bis zur abdominaloperativen Entbindung.
Praxistipp
Das Behandlungskonzept der Wahl besteht aus
  • ununterbrochenem Hochschieben des vorangehenden Teils bei Kopftief-/Seitenlagerung oder Knie-Ellbogen-Lagerung der Gebärenden,
  • i.v. Gabe eines sofort wirkenden Tokolytikums,
  • evtl. Verabreichung von Sauerstoff an die Gebärende und
  • raschestmöglicher Sectio.
Von Repositionsversuchen wird abgeraten (Nabelschnurkompression, hohe Rezidivquote).
Versuche zur vaginalen Geburtsbeendigung kommen nur bei günstigen Voraussetzungen in Betracht:
  • Kopf auf Beckenboden/Beckenausgang: Bei einer Mehrgebärenden ist die rasche Spontangeburt anzustreben.
  • Kopf in Beckenmitte: bei einer Mehrgebärenden ist die vaginaloperative Entbindung zu erwägen, bei einer Erstgebärenden ist die eilige Sectio unumgänglich.
  • Kopf in Beckeneingang: Die eilige Sectio ist das Verfahren der Wahl, das Hineindrücken des noch hochstehenden Kopfes in das Becken und die anschließende vaginaloperative Entbindung sind obsolet.
Bei einer Beckenendlage sind die Risiken eines vaginalen Entbindungsversuchs nur schwer abzuschätzen, sodass die abdominale Schnittentbindung das Verfahren der Wahl darstellt.
Bei Querlage gibt es zur Sectio keine Alternative.
Beim toten Kind in Längslage wird die Spontangeburt abgewartet.
Im außerklinischen Bereich stehen vor der Verlegung der Frau in die Klinik folgende Maßnahmen zur Verfügung: Beckenhochlagerung (in Rücken- oder Seitenlage, evtl. in Knie-Ellbogen-Lage), unterstützt durch eine tokolytische Medikation. Ein anhaltendes Hochschieben des vorangehenden kindlichen Teils gelingt am besten durch das Auffüllen der Harnblase.
Prävention
Die Geburt außerhalb der Klinik sollte bei Risikofaktoren des Nabelschnurvorfalls, insbesondere bei Verdacht auf Kopf-Becken-Missverhältnis, bei Frühgeburtlichkeit, Lageanomalien oder Mehrlingsschwangerschaften unbedingt vermieden werden.
Bei Quer- oder Schräglage sowie bei instabiler, häufig wechselnder Lage des Kindes ist ab 38 SSW mit der Schwangeren die Hospitalisation, auf jeden Fall aber eine rasche Vorstellung in der Klinik bei Wehenbeginn oder Blasensprung zu besprechen.
Generell ist während einer vaginalen Untersuchung bei offener Fruchtblase das Hochdrücken des vorangehenden Teils zu vermeiden, insbesondere bei Mehrgebärenden.
Praxistipp
Bei gegebener Indikation zur Eröffnung der Fruchtblase vor Fixierung des vorangehenden kindlichen Teils im Becken werden folgende Vorsichtsregeln empfohlen:
  • Erstellung einer Sectiobereitschaft,
  • Beckenhochlagerung,
  • Abwarten der dekreszenten Phase einer Kontraktion,
  • (wiederholte) Stichelung der Fruchtblase, womit ein rasches Abfließen des Fruchtwassers mit sogbedingtem Mitschwemmen der Nabelschnur vermieden werden soll.
Die Behandlung des Vorliegens der Nabelschnur ist als präventive Maßnahme gegenüber dem drohenden Nabelschnurvorfall anzusehen.
In der Regel ist bei Palpation der Nabelschnur hinter der noch erhaltenen Fruchtblase nach Einsetzen von Geburtswehen eine Sectio durchzuführen. Versuche zur vaginalen Entbindung bleiben Situationen mit sehr günstigen Voraussetzungen vorbehalten.
Zunächst kann durch Lagerungstechniken (Beckenhochlagerung, Knie-Ellbogen-Lagerung, Seitenlagerung in Beckenhochlagerung auf die der Nabelschnur abgewandte Seite) versucht werden, die Retraktion der Nabelschnur zu erreichen. Die Infusion von Tokolytika kann die Retraktion unterstützen. Beim Auftreten eines pathologischen fetalen Herzfrequenzmusters ist die abdominale Schnittentbindung durchzuführen.
Die sonographische Beobachtung eines Vorliegens der Nabelschnur vor Wehenbeginn ist für eine klinische Entscheidungsfindung weder genügend sensitiv noch spezifisch (RCOG 2008).

Vorliegen/Vorfall kleiner Teile

Vorliegen/Vorfall kleiner Teile
Analog zur Nabelschnur kann auch eine Hand (Synonym: unvollkommener Armvorfall) oder ein Arm (vollkommener Vorfall) vor den vorangehenden Teil gelangen. Je nach Zustand der Fruchtblase wird auch in diesen Fällen zwischen Vorliegen und Vorfallen unterschieden.
Vorliegen oder Vorfallen von kleinen Teilen sind auch in Kombination mehrerer Extremitäten möglich. Das Vorliegen oder Vorfallen einer Hand neben dem Kopf ist am häufigsten, und es besteht eine hohe Tendenz zur spontanen Korrektur. Das Vorliegen eines Armes ist dagegen selten, dasjenige eines Beines bei Kopflage eine Rarität.
Ätiologie
Ätiologisch ist der Vorfall einer Extremität ebenso wie der Vorfall der Nabelschnur auf eine ungenügende Abdichtung des Geburtsweges durch den Kopfumfang zurückzuführen. Auch die Risikofaktoren sind die gleichen (oben).
Behandlung
Als Behandlungsmöglichkeit bei Vorliegen eines Arms wird die Umlagerung mit gleichzeitiger Beckenhochlagerung der gebärenden Frau empfohlen, sodass das Kind den Arm zurückziehen kann (Dudenhausen 2008). Die Behandlung soll zuerst mit Umlagerung auf die dem vorliegenden Arm entgegengesetzte Seite der Gebärenden versucht werden; bei Ausbleiben des Erfolges versucht man die Umlagerung auf die Gegenseite. Die meisten der Geburten mit Vorliegen eines Armes gehen ungestört voran, ob das Kind die vorgestreckte Extremität zurückzieht oder ausnahmsweise auch nicht. Nur in Ausnahmefällen kommt es zum Geburtsstillstand; v. a. bei gleichzeitigem Verdacht auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis ist die abdominale Schnittentbindung angezeigt.
Bei Vorfallen eines Armes werden, ohne Angaben zu Erfolgsraten und Komplikationen, folgende Behandlungsmöglichkeiten empfohlen (Dudenhausen 2008):
  • bei hochstehendem Kopf und nicht vollständig eröffnetem Muttermund: Sectio;
  • bei hochstehendem Kopf und vollständig eröffnetem Muttermund: zuerst Reposition des Armes, dann bimanuelles Eindrücken des Kopfes in den Beckeneingang von den Bauchdecken her („Hofmeier-Impression“) und Wehenstimulation;
  • bei ins Becken eingetretenem Kopf, unabhängig von der Muttermundsweite: vorerst Abwarten, Wehenstimulation unter Beachtung der Uterusrupturgefahr;
  • bei sicherem Geburtsstillstand nach vollständiger Eröffnung: Reposition des Armes in Knie-Ellbogen-Lage der Frau („Vierfüßlerstand“, unterstützt durch Kissen unter den Knien).
Technik der Reposition
In Knie-Ellbogen-Lage wird die kindliche Hand mit 4 Fingern des Geburtshelfers (auf der Seite des Bauchs des Kindes) über den Hals hinaus hochgeschoben, Hochhalten des Arms bis zu dessen sicherem Obenbleiben, langsame Rücklagerung der Frau, „Hofmeier-Impression“ (Hineindrücken lassen des Kopfes in den Beckeneingang durch bilaterales Drücken mit den Fäusten von der Bauchdecke her), Herausziehen der sichernden, inneren Hand und Wehenstimulation, evtl. gleich anschließend Vakuumextraktion. Die früher alternativ zur Reposition in Knie-Ellbogen-Lage empfohlene Reposition in Narkose dürfte heute nur in einem „double set-up“, d. h. in Sectiobereitschaft im Operationssaal, mit anschließender Extraktion des Kindes vertretbar sein.
Prognose
Die Prognose für Mutter und Kind wird nicht durch das Vorliegen einer Extremität an sich als vielmehr durch die Begleitumstände wie Frühgeburtlichkeit oder gleichzeitigen Nabelschnurvorfall (bei rund 1/4 der Fälle mit Extremitätenvorfall) oder aber durch Komplikationen eventueller Interventionen bestimmt (Käser und Richter 1981).

Geburtsleitung bei Status nach Sectio

Die Erfolgschancen einer vaginalen Geburtsleitung bei Zustand nach Sectio liegen bei 60–80 %. Allerdings ergeben sich aus dem Vorliegen einer uterinen Narbe verschiedene Risiken für Mutter und Kind. Die Sicherheit einer vaginalen Geburt nach vorangegangener Schnittentbindung ist dennoch gut belegt und kann vielen Frauen angeboten werden (NIH 2010). Risikofaktoren einer möglichen Ruptur sind definiert und i. d. R. für eine Gebärende individuell erfassbar.
Die (erfolgreiche) vaginale Geburt nach Sectio (VGNS) ist assoziiert mit einer niedrigen maternalen Morbidität, mit einem niedrigen Risiko für Komplikationen bei Folgeschwangerschaften und gleichzeitig mit einer sinkenden Gesamtsectiorate (Little et al. 2008). Der nicht erfolgreiche Versuch einer VGNS weist aber gegenüber der elektiven Resectio eine erhöhte maternale und perinatale Morbidität auf (Hibbard et al. 2001; Landon et al. 2004; Macones et al. 2005). Deshalb ist es besonders wichtig, vor der gemeinsamen Entscheidung zu einer VGNS die individuellen Risiken und die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche vaginale Geburtsleitung sorgfältig einzuschätzen.
Unabdingbare Voraussetzung für die Leitung einer vaginalen Geburt nach Sectio ist eine Klinikinfrastruktur mit erfahrenem Personal und der Möglichkeit zur unmittelbaren Durchführung einer Notfallsectio. Die vorgeburtliche Entscheidung in der Wahl des Geburtsmodus liegt bei der gut informierten Schwangeren.
Beim Versuch einer VGNS wird mit Geburtsbeginn eine kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzfrequenz und der uterinen Aktivität mit einem externen Monitoring empfohlen.

Terminologie

Für die Besprechung des Themas ist das einheitliche Verständnis folgender Begriffe wesentlich:
Versuch einer vaginalen Geburt nach Sectio
Entscheidung für und mindestens den Beginn einer vaginalen Geburt, unabhängig vom Ausgang. Nicht dazu gehört ein spontaner Geburtsbeginn bei geplanter primärer Resectio, die dann umgehend durchzuführen ist.
Zustand nach Sectio
„Zustand nach Sectio“ bedeutet lediglich, dass eine Frau mindestens einmal einen Kaiserschnitt hatte, ohne dass Zusatzangaben wie die Anzahl der Schnittentbindungen oder etwaige vorangegangene vaginale Entbindungen in der Aussage enthalten wären.
Ruptur einer Uterusnarbe
Für die Beschreibung der verschiedenen Rupturformen der Uterusnarbe wird folgende Einteilung verwendet (adaptiert nach Pridjian 1992; DGGG 2007; RCOG 2007a):
  • Narbendehiszenz : Einreißen des Myometriums im Bereich der Narbe mit Erhalt des bedeckenden viszeralen Peritoneums, ohne Austreten von Teilen der Schwangerschaftsanlage in die Umgebung; Synonyma: „gedeckte Ruptur“ oder „stille Ruptur“.
  • Narbenruptur
  • Unvollständige Ruptur: Einreißen des Myometriums im Bereich der Narbe bis in die Harnblase oder ins Lig. latum bei intaktem viszeralem Peritoneum, evtl. mit Austritt von Teilen der Schwangerschaftsanlage in den Extraperitonealraum, meist ins Ligamentum latum; Synonyma: „Teilruptur“ oder „partielle Ruptur“.
  • Vollständige Ruptur: Einreißen des Myometriums im Bereich der Narbe und des darüber liegenden viszeralen Peritoneums mit Austritt von Teilen der Schwangerschaftsanlage in die Peritonealhöhle.

Problemstellung

In der Geburtsplanung bei Zustand nach Sectio gilt es, 2 Fragen zu prüfen:
  • Wie groß sind die Chancen für eine komplikationsfreie vaginale Entbindung?
  • Welchen Risiken werden Mutter und Kind bei dem Versuch einer VGNS mit evtl. sekundärer Resectio im Vergleich zur primären Resectio ausgesetzt?
Die Chance für eine vaginale Entbindung bei einer Frau mit Zustand nach Sectio ist fast gleich hoch wie bei einer Frau ohne vorangegangene Sectio und beträgt insgesamt 75 % (Guise et al. 2010).
Die höchste Erfolgsrate (über 80 %) wird bei Frauen gefunden, die bereits einmal vaginal geboren haben (Hendler und Bujold 2004), während Frauen ohne vaginale Geburt, mit Geburtseinleitung und einem BMI ≥ 30 nur eine Erfolgsaussicht der VGNS um 44 % haben (Landon et al. 2005).
Weder die Resectio noch die geplante VGNS sind ohne maternale und neonatale Risiken. In Auswertung der prospektiven NICHD-Studie (Landon et al. 2004, 2006), weiteren Beobachtungsstudien und Metaanalysen (Hibbard et al. 2001; Macones et al. 2005; Rossi und D’Addario 2008) wurden vom ACOG (2010) die maternalen Risiken für die Geburt nach Sectio zusammengestellt (Tab. 3).
Tab. 3
Maternale Risiken bei geplanter Resectio und geplanter VGNS. (Nach ACOG 2010)
Risiken
Geplante Resectio (%)
Geplante VGNS (%)
Z. n. 1× Sectio
Z. n. >2× Sectio
Endometritis
1,5–2,1
2,9
3,1
Operative Verletzungen
0,42–0,6
0,4
0,4
Transfusion
1–1,4
0,7–1,7
3,2
Hysterektomie
0–0,4
0,2–0,5
0,6
Uterusruptur*
0,4–0,5
0,7–0,9
0,9–1,8
Mütterlicher Tod
0,02–0,04
0,02
0
*Keine sichere Unterscheidung von Ruptur und Narbendehiszenz
Die Rate der versuchten VGNS sinkt in den letzten Jahren deutlich, obwohl die VGNS von Seiten der Fachgesellschaften grundsätzlich befürwortet wird. Die Annahme liegt nahe, dass mit der Information der Schwangeren über die diversen Risiken auch bei kompetenter Gesprächsführung Ängste geweckt werden und so die Entscheidung zugunsten der elektiven Resectio favorisiert wird. Die aus einer Sectio und besonders aus Resectiones für Folgeschwangerschaften resultierenden Risiken werden von den Schwangeren offensichtlich anders gewichtet als die Risiken der unmittelbar bevorstehenden Geburt.

Bedeutung für Mutter und Kind

Bei der Risikoabwägung der Geburtsleitungen bei Zustand nach Sectio sind die mütterlichen und kindlichen Risiken einer elektiven Resectio denjenigen eines Versuchs zur vaginalen Entbindung mit den zusätzlichen Risiken der Notfallresectio gegenüberzustellen.
Risiken für die Mutter
Jeder Entbindungsmodus bei Zustand nach Sectio schließt die Risiken auftretender Hämorrhagien, Infektionen, operativer Verletzungen, von Thromboembolien, Hysterektomien und (sehr selten) von maternalem Tod ein (Landon et al. 2004; Macones et al. 2005; McMahon et al. 1996).
Das Risiko einer Uterusruptur stellt das zentrale Problem einer geplanten VGNS dar. Während ein Rupturrisiko von 0,74 % bei geplanter VGNS in der NICHD-Studie nachgewiesen wurde, traten bei geplanter Resectio keine Rupturen, sondern nur Dehiszenzen der Sectionarbe auf (Spong et al. 2007). Leider wird nicht in allen Studien zwischen Narbendehiszenzen und -rupturen unterschieden, was bei der Interpretation von Studienergebnissen beachtet werden muss.
Studienbox
In einer retrospektiven Kohortenstudie (kodierte Uterusruptur nach ICD 9. Rev.) von 20.095 Entbindungen von Zweitgebärenden mit Zustand nach Sectio im Staat Washington wurden belastende Resultate für eine geplante VGNS gefunden: Rupturrisiko bei elektiver Resectio 0,16 %, bei spontanem Wehenbeginn 0,52 %, bei Geburtseinleitung ohne Prostaglandin 0,77 % bzw. 2,4 % mit Prostaglandinpräparaten; die geprüften postoperativen Komplikationen waren in der Gruppe der Wöchnerinnen mit einem Versuch zur VGNS durchwegs erhöht, und die perinatale Mortalität lag um den Faktor 10 höher (Lydon-Rochelle et al. 2001).
Diese Ergebnisse sind in der prospektiven NICHD-Studie (Landon et al. 2004) und deren Nachauswertungen nicht oder nur teilweise bestätigt worden (Grobman et al. 2008). In einer retrospektiven Analyse von 29.046 Geburten aus der Datenbank der Arbeitsgemeinschaft Schweizerischer Frauenkliniken zeigte sich, dass die mütterlichen Komplikationen beim Versuch einer vaginalen Geburt im Vergleich zur elektiven Sectio signifikant niedriger sind mit Ausnahme der Uterusruptur (0,4 % vs. 0,19 %; Rageth et al. 1999).
Das maternale Risiko ist beim Vergleich von geplanter VGNS und elektiver Resectio von der Zahl früherer Schnittentbindungen abhängig (Tab. 3; ACOG 2010). Angesichts der Seltenheit mütterlicher Todesfälle ist es nicht sinnvoll, das Sterberisiko als Argument für oder gegen einen bestimmten Geburtsmodus bei Zustand nach Sectio zu verwenden. Die mütterlichen Todesfälle bei geplanter VGNS sind äußerst selten auf die Uterusruptur zurückzuführen. Sie beruhen überwiegend auf thromboembolischen Komplikationen, Fruchtwasserembolien, Präeklampsie oder chirurgischen Komplikationen (RCOG 2007a). Für das Gesamtkollektiv der Frauen mit Zustand nach Sectio werden in der Leitlinie der DGGG (2007) Plazentationsprobleme als Hauptursache der mütterlichen Mortalität, also Folgen der vorausgegangenen Sectio, genannt.
Studienbox
Das mütterliche und das neonatale Outcome wurde bei Zustand nach Sectio in einer zweiten Auswertung der prospektiven NICHD-Studie nach 5 Gruppen untersucht. Im Gesamtkollektiv von 39.117 Frauen starben 6 Frauen, davon gehörten 5 zur Gruppe von 14.993 Frauen mit elektiver Resectio (ohne medizinische Indikation) vor Wehenbeginn und eine Frau zur Gruppe von 15.323 Frauen mit dem Versuch einer vaginalen Geburt. Keiner der Todesfälle stand im Zusammenhang mit einer Uterusruptur. In der erstgenannten Gruppe traten keine Uterusrupturen und 70 (0,47 %) Narbendehiszenzen auf, in der Gruppe mit geplanter vaginaler Geburt kam es zur höchsten Rate von Uterusrupturen (n = 114, 0,74 %) und zu 102 (0,67 %) Narbendehiszenzen (Spong et al. 2007).
Bei der Diskussion um die Geburtsleitung bei Zustand nach Sectio ist zu beachten, dass die Diskrepanz der Ergebnisse von prospektiven Studien zu den teilweise weniger günstigen Resultaten von Sammelstatistiken auch auf die gute personelle und apparative Infrastruktur der beteiligten Studienzentren („tertiary care center“) zurückgeführt werden kann. Jede Klinik hat diese Voraussetzung für sich selber zu prüfen. Von Seiten der Fachgesellschaften liegen nahezu identisch formulierte Empfehlungen zum Vorgehen bei Zustand nach Sectio vor (ACOG 2010; DGGG 2007; RCOG 2007a).
Erfolgsentscheidend dürften Umsicht und Erfahrung bei der Selektion der Fälle und bei der Geburtsleitung sowie die infrastrukturellen Bedingungen sein.
Zur Problematik der Narbenruptur
Die Möglichkeit einer Ruptur der alten Sectionarbe mit allen daraus resultierenden Komplikationen steht im Mittelpunkt der Geburtsleitung bei Zustand nach Sectio.
Das Risiko einer Ruptur wird von großen Studien für die quere isthmische Uterotomie und geplanter VGNS mit 0,5–0,9 % angegeben (Landon et al. 2004; Macones et al. 2005; McMahon et al. 1996). In Abhängigkeit von der Schnittführung am Uterus steigt das Risiko für eine Uterusruptur bei der „klassischen Uterotomie“ auf 2–9 % (Guise et al. 2005) und bei einer T- oder J-Inzision auf 1,9 % (Landon et al. 2004). Der isthmokorporale (tiefe) Längsschnitt scheint nicht nicht mit einem erhöhten Rupturrisiko assoziiert zu sein (ACOG 2010).
Bei erschwerter Entwicklung des Kindes empfiehlt sich die vorsichtige, d. h. nicht zu gefäßnah geführte L-förmige Erweiterung der Uterotomie anstelle der deutlich stärker rupturgefährdeten T-Inzision.
Das Risiko von Narbenläsionen ist neben der Schnittführung von weiteren Faktoren abhängig. Bedeutendster zusätzlicher Risikofaktor ist die Zahl der durchgemachten Sectiones, zu welcher auch die Risiken der Plazentationsstörungen und der Hysterektomien korrelieren (Tab. 4).
Tab. 4
Plazentationsstörungen und Hysterektomien in Abhängigkeit von der Anzahl Sectiones. (Nach RCOG 2007a)
Problem
1. Sectio
2. Sectio
3. Sectio
4. Sectio
5. Sectio
6. Sectio
Placenta accreta
0,24 %
0,31 %
0,57 %
2,13 %
2,33 %
6,74 %
Placenta accreta bei Placenta praevia
3 %
11 %
40 %
61 %
67 %
Hysterektomie
0,65 %
0,42 %
0,90 %
2,41 %
3,49 %
8,99 %
Risiken für das Kind
Auch für das Kind erwachsen die Gefahren v. a. aus einer Läsion der Uterusnarbe. Die Aussagen über einen Zusammenhang der perinatalen Mortalität mit der Art des primär gewählten Geburtsweges sind aber widersprüchlich. Im Zusammenhang mit Uterusrupturen kommt es selten zu Fällen von subpartualem oder neonatalem Tod (Risiko des neonatalen Todes: 1,8 %, 95 % CI 0–4,2 %). Häufiger kommt es zu antepartalen Todesfällen in den letzten Tagen der Schwangerschaft vor der geplanten Resectio (37–38 SSW: 0,08 %, 39 SSW: 0,01 %) bzw. vor Geburtsbeginn bei geplanter VGNS (37–38 SSW: 0,38 %, 39 SSW: 0,16 %; Landon et al. 2004).
Studienbox
Ein signifikanter Anstieg der perinatalen Mortalität wurde in einer Metaanalyse validierter Studien von 0,05 % bei Resectio auf 0,13 % für geplante VGNS festgestellt (Guise et al. 2010). Der auch von Smith et al. (2002) nachgewiesene Anstieg der perinatalen Mortalität bei geplanter VGNS ist auf intrapartale Hypoxien zurückzuführen (ACOG 2010).
Aussagen zur neonatalen Morbidität sind wegen der schmalen Datenlage unsicher. Die respiratorische Morbidität ist mit 1–5 % bei Resectio gegenüber 0,1–1,8 % bei geplanter VGNS erhöht (Signore et al. 2006). Das Risiko der Asphyxie lässt sich bei sorgfältiger Auswahl der Frauen mit guten Erfolgschancen für eine vaginale Geburt auf 0,6‰ begrenzen (Dürig und Schneider 2001). Ein Risiko für eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie bei geplanter VGNS von 0,8‰ erwähnen auch Cahill und Macones (2007) sowie Landon et al. (2004). In der prospektiven Studie von Spong et al. (2007) wird das Risiko für schwere perinatale Ereignisse (Totgeburt, hypoxisch-ichämische Enzephalopathie, neonataler Tod) bei reifen Einlingsschwangerschaften und Zustand nach Sectio mit 0,27 % angegeben.

Risikobeurteilung

Risikofaktoren für Narbenrupturen
Schnittführung
Längsschnitte im Bereiche des Corpus uteri (die „klassische Sectio“ oder die T-förmige Erweiterung einer queren isthmischen Uterotomie) gelten wegen des hohen Rupturrisikos als Kontraindikationen für den Versuch einer VGNS. Dagegen ist der isthmokorporale Längsschnitt weder mit dem erhöhten Risiko einer Uterusruptur noch mit einer gesteigerten maternalen oder perinatalen Morbidität assoziiert, und eine frühere Sectio mit unbekannter Schnittführung gilt nur bei starken klinischen Hinweisen auf eine klassische Uterotomie als kontraindiziert für eine VGNS (ACOG 2010).
Transmurale Uterusoperationen
Wegen des erhöhten Risikos einer Uterusruptur gilt als Kontraindikation die extensive transfundale Uteruschirurgie (Myomektomie) in der Anamnese.
Zustand nach Uterusruptur
Die frühere Ruptur einer Sectionarbe stellt wegen des hohen Risikos für eine erneute Ruptur mit 6–32 % eine Kontraindikation für eine VGNS dar (ACOG 2010).
>1 vorausgegangene Sectio
Es werden unterschiedliche Rupturrisiken angegeben. Für den Zustand nach 2 Sectiones im Vergleich zu nur einer vorangegangenen Sectio scheint die Differenz nicht signifikant zu sein (RCOG 2007a). Das ACOG (2010) hält eine VGNS bei Frauen mit 2 Sectiones für vertretbar, wenn andere Faktoren berücksichtigt werden, die die Wahrscheinlichkeit einer VGNS beeinflussen. Bei einem Zustand nach 3 Sectiones wird eine VGNS nicht empfohlen, weil die Datenlage für die Risiken zu begrenzt ist.
Geburtseinleitung
Mehrere Studien haben über einen 2- bis 3-fachen Anstieg des Risikos für eine Uterusruptur bei Geburtseinleitung und Zustand nach Sectio berichtet (Landon et al. 2004; Lydon-Rochelle et al. 2001). Die Nachauswertung der NICHD-Studie von Landon et al. (2004) ergab nur für Frauen ohne vaginale Geburt ein erhöhtes Rupturrisiko bei der Geburtseinleitung (Grobman et al. 2007). Keinen Anstieg von Uterusrupturen fanden Macones et al. (2005), wenn eine sequenzielle Anwendung von Prostaglandinen und Oxytozin bei der Geburtseinleitung vermieden wurde.
Misoprostol ist nach mehreren Studien mit einem erhöhten Risiko für eine Uterusruptur assoziiert und sollte nicht zur Geburtseinleitung angewandt werden (ACOG 2010).
Verminderte Myometriumsdicke
Die präpartuale sonographische Evaluation ist eingehend untersucht worden. Sie stellt wegen erheblicher Unsicherheiten für die vorgeburtliche Entscheidungsfindung keine obligate Voraussetzung dar (DGGG 2007).
Fieber unter oder nach der Geburt durch Sectio
Auf eine Risikoerhöhung um den Faktor 4 infolge möglicher Wundheilungsstörungen ist in Fall-Kontroll-Studien hingewiesen worden, sodass eine Besprechung mit der Schwangeren empfohlen wird (RCOG 2007a).
Kurzes Geburtenintervall
Ein Geburtenintervall von ≤24 Monaten ist nach retrospektiven Studien mit einem 2- bis 3-fachen Anstieg des Rupturrisikos assoziiert (Bujold et al. 2002).
„Makrosomie“ des Fetus
Ein Geburtsgewicht ≥4000 g ist nach einer retrospektiven Erhebung mit einer 2,3-fachen Erhöhung des Risikos einer Uterusruptur bei Frauen ohne vaginale Geburt assoziiert (Elkousy et al. 2003). Auch wegen der signifikant erniedrigten Erfolgsrate einer geplanten VGNS (Landon et al. 2005) ist bei Schätzgewichten ab 4000 g, insbesondere bei diabetischer Stoffwechsellage Vorsicht geboten (DGGG 2007).
Wird ein erhöhtes Risiko für eine Komplikation angenommen, sind für den Versuch einer VGNS günstige Faktoren (unten) zu fordern. Angesichts der Diskussion um die Sicherheit der VGNS und der besonders bei Notfallsectiones erhöhten Gefahren dürfte es angebracht sein, die Indikationen für die VGNS nicht zu weit zu fassen.
Erfolgsaussichten einer VGNS
Es sind Risikoevaluationsmodelle entwickelt worden, um die Erfolgschancen eines Versuchs zur VGNS zu objektivieren. Die Aussagekraft dieser Skalen scheint die Einschätzung einer erfahrenen Person kaum zu übersteigen (Landon et al. 2005; RCOG 2007a; Grobman et al. 2008). Eine frühere vaginale Geburt ist der beste einzelne Prognosefaktor mit einer Erfolgschance von 87–90 %. Als weitere positive Prädiktoren einer VGNS gelten nach einer multivariaten Regressionsanalyse: der spontane Geburtsbeginn, ein Geburtsgewicht unter 4000 g, Angehörige der weißen Bevölkerung und wenn die frühere Sectio nicht wegen einer uterinen Dystokie indiziert wurde (Landon et al. 2005).
Faktoren mit guten Erfolgschancen für den Versuch einer VGNS sind:
  • frühere vaginale Geburt, insbesondere erfolgreiche VGNS,
  • spontaner Geburtsbeginn.
Ungünstige Faktoren für eine VGNS:
Wenn alle ungünstigen Faktoren gemeinsam auftreten, sinkt die Erfolgsrate einer geplanten VGNS auf 40 % (RCOG 2007a).
Weitere ungünstige Faktoren für eine VGNS:
  • Gestationsalter >40 Wochen,
  • Präeklampsie,
  • fortgeschrittenes Alter,
  • kurzes Geburtsintervall (≤2 Jahre)
  • fetale Makrosomie (Geburtsgewicht >4000 g),
  • Zervixeröffnung <4 cm bei Aufnahme,
  • Wehenunterstützung mit Oxytozin,
  • suspektes CTG bei Klinikeintritt.
Gute Kandidatinnen für eine geplante VGNS sind Frauen mit einer Balance von niedrigem Risiko und hoher Erfolgsaussicht. Bei guter Erfolgsaussicht auf eine vaginale Geburt (60–70 %) wird bei geplanter VGNS eine gleich hohe oder niedrigere maternale Morbidität als bei einer Resectio erreicht, während das maternale Morbiditätsrisiko bei einer Erfolgsaussicht <60 % höher ist. Bei guten Voraussetzungen für eine VGNS unterscheidet sich auch die zusammengefasste neonatale Morbidität nicht von der einer Resectio (ACOG 2010).
Maßnahmen zur Prävention einer Narbenruptur
  • Primäre Resectio vor 39 SSW (fetale Lungenreife beachten) bei absolut geltenden Kontraindikationen für einen Versuch der VGNS (Zustand nach korporalem Längsschnitt oder T-Schnitt, nach früherer Narbenläsion).
  • Abbruch eines Versuchs der VGNS bei protrahiertem Geburtsfortschritt/uteriner Dystokie.
Die Frage, ob eine zweischichtige Naht der Uterotomie zur Prävention von Narbenrupturen beitragen kann, ist auch nach neueren Studien nicht zu beantworten (Brocklehorst et al. 2010).
Spezielle operative Risiken
Probleme können sich aus Implantationsstörungen der Plazenta im Bereich der Narbe mit Entwicklung von Placenta accreta, increta oder percreta ergeben und den Störungen bei der Lösung.
Cave
Plazentaimplantationen an der Vorderwand mit tiefem Sitz oder Placenta praevia stellen bei vorausgegangener Sectio ein spezielles Risiko dar. Wurde präpartual sonographisch ein Sitz der Placenta im Bereich der uterinen Narbe festgestellt, so ist zwingend die primäre Resectio zu indizieren. Die Schwangere ist über das erhöhte Risiko einer Plazentalösungsproblematik mit evtl. notwendiger Hysterektomie zu informieren.
Bei Verdacht auf eine Plazentationsstörung im Bereich der Uterusnarbe soll durch einen erfahrenen Ultraschalldiagnostiker und evtl. mittels MRT die Infiltrationstiefe der Plazenta ins Myometrium und ggf. in Nachbarorgane (Harnblase) abgeschätzt werden. Besteht eine Infiltration in die Harnblase, ist in Zusammenarbeit mit einem Urologen ein Operationsplan aufzustellen.
In diesen Situationen sind ausreichende Mengen von Blut bereitzustellen. Bei ungünstiger Blutgruppenkonstellation (z. B. Blutgruppe B oder AB, Rhesus negativ) oder Verweigerung von Transfusionen (Zeugen Jehovas ) sind besondere Vorkehrungen zu treffen, wie etwa eine notfallmäßige Embolisierung der uterinen Gefäße.

Geburtsverlauf und Geburtsleitung

Die Empfehlungen zur Geburtsleitung basieren auf Expertenmeinungen (DGGG 2007; ACOG 2010; RCOG 2007a). Zwingende Voraussetzung für die Betreuung einer Gebärenden mit Zustand nach Sectio ist die Fähigkeit zur raschen operativen Intervention (idealerweise innerhalb von weniger als 20 min nach der Operationsentscheidung). Kliniken mit Geburtsleitungen bei Zustand nach Sectio wird die Aufstellung eines Protokolls empfohlen, ebenso das gelegentliche Einüben der Abläufe bei einer Notfallsectio .
Monitoring
Bei Zustand nach Sectio steht die Uterusruptur im Mittelpunkt der vaginalen Geburtsleitung. Es gilt also, die Symptome einer Ruptur möglichst früh zu erfassen. Das beständigste Zeichen einer Uterusruptur sind abnorme Befunde der fetalen Herzfrequenz (variable Dezelerationen, übergehend in eine Bradykardie), sodass eine kontinuierliche kardiotokographische Überwachung ab Geburtsbeginn gefordert wird (RCOG 2007a; ACOG 2010). Mit der kontinuierlichen Überwachung können die prompte Identifikation und das Mananagement einer Narbenruptur ermöglicht und die drohende fetale Asphyxie erkannt werden.
Praxistipp
In der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind die Symptome einer Narbenruptur
  • Abnorme Befunde im CTG (55–87 %),
  • Narbenschmerzen in der Wehenpause,
  • Blutungen (vaginal oder im Urin als Zeichen einer Blasenläsion),
  • Sistieren der Wehentätigkeit,
  • Hochrutschen des vorangehenden Teils des Kindes oder Tod des Kindes.
Die Diagnostik der Ruptur kann allerdings auch sehr schwierig sein. Gerade die vielzitierten Narbenschmerzen sind weder ein sensitives noch spezifisches Zeichen der Narbenruptur.
Geburtseinleitung
Die Geburtseinleitung aus fetaler oder maternaler Indikation stellt eine Option für Frauen mit geplanter VGNS dar. Vor der Geburtseinleitung sollten das potenziell ansteigende Risiko einer Uterusruptur und die niedrigere Chance einer erfolgreichen vaginalen Geburtsleitung besprochen werden (ACOG 2010).
Studienbox
Nach den Berichten über einen 2- bis 3-fachen Anstieg des Risikos für eine Uterusruptur bei Geburtseinleitung nach Sectio mit einem isthmischen Querschnitt (Landon et al. 2004; Lydon-Rochelle et al. 2001) konnte in einer Nachauswertung der NICHD-Studie von Landon et al. (2004) ein erhöhtes Rupturrisiko nur für Frauen ohne vaginale Geburt bei der Geburtseinleitung nachgewiesen werden. Zusätzlich ergab sich bei Einleitungen mit reifer bzw. unreifer Zervix kein Unterschied zur Häufigkeit von Uterusrupturen (Grobman et al. 2007).
Die Assoziation zwischen einer höheren maximalen Oxytozindosierung und einem inakzeptabel hohen Uterusrupturrisiko konnten Cahill et al. (2008) nachweisen. Studien zur Geburtseinleitung mit Prostaglandin E2 ergaben unterschiedliche Resultate. Über einen Anstieg von Narbenrupturen berichteten Lydon-Rochelle et al. (2001), keine Risikoerhöhung ergab sich in der NICHD-Studie (Landon et al. 2004), und Macones et al. (2005) fanden nur einen Anstieg von Uterusrupturen, wenn Oxytozin nach der Zervixreifung mit Prostaglandin E2 gegeben wurde.
Misoprostol ist nach mehreren Studien mit dem erhöhten Risiko einer Uterusruptur assoziiert und sollte nicht zur Geburtseinleitung angewandt werden (ACOG 2010).
Das ACOG (2010) beschränkte sich auf die Feststellung, dass das Risiko einer Uterusruptur am geringsten zu sein scheint, wenn die sequenzielle Anwendung von Prostaglandinen und Oxytozin vermieden wird. Wegen der begrenzten Datenlage konnte keine definitive Empfehlung zur Anwendung von Prostaglandin E2 gegeben werden.
Auf eine „genügende Sicherheit“ der Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio weisen Befunde zahlreicher klinischer Trials hin (Kobelin 2001). „Genügende Sicherheit“ kann in diesem Zusammenhang aber nur heißen, dass auch nach Einsatz von Wehenmitteln dank adäquater Überwachung und Handlungskompetenz im Fall von Hinweisen auf eine Uterusruptur die richtigen Maßnahmen so schnell wie möglich getroffen werden können.
Wehenstimulation
Bei geplanter VGNS kann die Wehenunterstützung mit Oxytozin bei ineffizienter Wehenaktivität eingesetzt werden. Bei unterschiedlichen Ergebnissen verschiedener Studien zur Assoziation mit dem Risiko einer Uterusruptur (Landon et al. 2004; Macones et al. 2005) war für die Risikoerhöhung nur ein geringer absoluter Wert festzustellen. Im Vergleich zu einer VGNS ohne Wehenmittel erhöhte sich bei einer mit Wehenmitteln unterstützten Geburt das Risiko einer Resectio um den Faktor 1,5 (RCOG 2007a). Das Risiko einer Narbenruptur liegt bei vaginalen Entbindungsversuchen mit und ohne Oxytozinstimulation im gleichen Bereich von knapp 1 %, allerdings bis 3 % bei Verwendung hoher Oxytozindosen (Kobelin 2001). Eine hohe maximale Oxytozindosierung ist mit einem inakzeptabel hohen Uterusrupturrisiko assoziiert (Cahill et al. 2008).
Auf die Problematik einer hochdosierten Wehenmittelinfusion wird auch in einer Aufarbeitung von diagnosekodierten Fällen mit Uterusruptur aus den USA hingewiesen. Von 14 Fällen ohne vorausgegangene Uterusoperationen fanden sich 12 Geburten mit Oxytozineinsatz (Porreco et al. 2009).
Stellt sich der Geburtsfortschritt als Therapieerfolg einer Wehenstimulation nicht umgehend ein, ist der Versuch der VGNS wegen erhöhter Rupturgefahr abzubrechen.
Leitungsanalgesien
Die Periduralanalgesie kann bei geplanter VGNS, auch bei einer Wehenstimulation, sicher eingesetzt werden. Die vaginale Geburtsleitung konnte mit Periduralanalgesie häufiger erfolgreich abgeschlossen werden (Landon et al. 2004). Der sog. Narbenschmerz ist kein verlässliches Zeichen einer drohenden Ruptur, und nach Fallberichten wird der rupturbedingte Dauerschmerz durch eine Periduralanalgesie in der üblichen Medikation nicht maskiert.
Postpartuale Kontrolle des Uterus und Vorgehen bei Läsion der uterinen Narbe
Die palpatorische Beurteilung des Myometriums durch eine routinemäßige Uterusaustastung nach einer vaginalen Geburt ist wenig zuverlässig und wird bei Fehlen einer atonischen Symptomatik nicht mehr praktiziert. Das Infektrisiko wird durch die Untersuchung deutlich erhöht, und eine asymptomatische, d. h. nicht blutende Uterusruptur bedarf keiner chirurgischen Intervention.
Bei einer atonischen Nachblutung gelten die allgemeinen Behandlungsregeln. Neben der Revision der Geburtswege, bei der auch die Narbenregion ertastet wird, steht die medikamentöse Tonisierung des Uterus im Vordergrund. Wenn lediglich eine Narbendehiszenz ertastet wird und sich die Blutung bei der anschließenden Tonisierung normalisiert, ist keine operative Intervention angezeigt. Bei gegebener Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention ist fast immer eine Versorgung der Ruptur möglich, nur selten ist die Hysterektomie unvermeidbar.

Beratung und vorgeburtliche Entscheidungsfindung

Zur Beratung der Schwangeren bezüglich des Geburtsmodus bei Status nach Sectio empfiehlt sich eine erste Thematisierung noch vor Ende des 2. Trimenons. Die eigentliche Entscheidung über die Geburtsleitung sollte erst im Laufe des 3. Trimenons (ca. 36 SSW) gefällt werden, sofern nicht offensichtliche Gründe für eine Resectio sprechen.
Wie üblich hat sich der Umfang der Beratung dem Informationswunsch und dem Aufnahmevermögen der Frau anzupassen. Für die Beratung empfiehlt sich die Angabe von Verhältniszahlen, weil diese eher nachvollzogen werden können als Prozentangaben (Gigerenzer 2005). Zur erforderlichen Information gehören sowohl die Erörterung der guten Chance auf eine unkomplizierte vaginale Geburt als auch die Hinweise auf das um den Faktor 2–3 erhöhte Risiko einer Uterusruptur bzw. um den Faktor 1,5 erhöhte Risiko einer Resectio bei einer eingeleiteten oder mit Wehenmitteln unterstützten Geburt im Vergleich zu einer VGNS ohne Wehenmittel (RCOG 2007a; ACOG 2010),während sich die Risiken für schwere Blutungen, Transfusionen und Hysterektomien beim Versuch der VGNS gegenüber der primären Resectio nicht unterscheiden (Guise et al. 2010). Die Informationen sollen in einer für die einzelne Frau verständlichen Art und Weise (Tab. 5) dargelegt werden (RCOG 2007a).
Tab. 5
Empfehlungen des RCOG zur Risikoinformation von Schwangeren vor der Wahl des Geburtsmodus bei Zustand nach Sectio. Empfehlung zur definitiven Entscheidungsfindung bei ca. 36 SSW und zur Festlegung des Vorgehens bei Wehenbeginn vor dem Zeitpunkt einer evtl. vereinbarten Resectio
Thema
Abzugebende Information
Hintergrunddaten/Zusatzinformationen
Chance für eine unkomplizierte vaginale Geburt insgesamt bzw. bei früherer vaginaler Geburt
72–76 %
 
Risiko der Uterusruptur* bei VGNS
22–74 pro 10.000 Versuche
 
Risiko des Kindstodes (perinatale Mortalität)
2- bis 3-mal mehr Todesfälle pro 10.000 Versuche bei geplanter VGNS (v. a. in der Wartezeit);das Risiko entspricht etwa demjenigen einer Erstgebärenden
Ohne Fehlbildungen: 24/10.000 vs. 9,3/10.000
Risiko der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie
8/10.000 Versuche einer VGNS
0–6/10.000 bei geplanter Resectio**
Eine zerebrale Parese kann auch andere Ursachen haben
Es gibt keine Daten zur Häufigkeit von Zerebralparese (CP) nach VGNS und elektiver Resectio
Risiko neonataler Atemstörungen
2–3 % nach VGNS vs. 3–4 % nach elektiver Resectio
 
Risiko von Anästhesiekomplikationen
Minimal für jeden Geburtsmodus
 
Risiko von Komplikationen in weiteren Schwangerschaften
Signifikant höhere Risiken nach elektiver Resectio für Plazentationsstörungen, Verletzung von Harnblase, Darm und Ureter, Bedarf an Intensivpflege, Hysterektomie, Bluttransfusion
Prävalenz der Placenta accreta steigend mit Sectiozahl
*In den Guidelines des RCOG wird nicht auf pränatal auftretende Narbendehiszenzen eingegangen, welche bei geplanter Resectio etwa gleich häufig wie bei VGNS gefunden werden (DGGG 2007)
**Ergänzungen nach Spong et al. (2007)
Frauen mit einer vorangegangenen Sectio wegen Verdacht auf Kopf-Becken-Missverhältnis oder „Dystokie“ haben das größte Risiko für eine sekundäre Resectio, jedoch kann auch bei dieser Gruppe bei günstigen Zusatzkriterien in mehr als der Hälfte der Fälle eine vaginale Geburt erreicht werden.
Bei der Entscheidungsfindung sind die Vorstellungen der Frau zu weiteren Schwangerschaften in die Überlegungen mit einzubeziehen: Ob sie im Hinblick auf weitere Schwangerschaften auf eine unkomplizierte vaginale Geburt setzen und eine Risikoerhöhung durch eine erneute uterine Narbe vermeiden will, oder ob sie bei abgeschlossener Familienplanung eine Resectio vorzieht, kann die Entscheidung erheblich beeinflussen.
Praxistipp
Es wird empfohlen, bei der Entscheidung zu einer geplanten Resectio auch das Vorgehen für den Fall eines Geburtsbeginns während der Wartezeit (10 % der Schwangeren vor 39 Wochen) festzulegen.
Von einigen Fachgesellschaften sind Informationsblätter für Schwangere erarbeitet worden. Form und Inhalt der abgegebenen Information sind in der Patientenakte festzuhalten. Situativ und mit dem entsprechenden Takt ist mit der Frau auch ihre Gewichtung der Uteruserhaltung im Fall einer gravierenden Blutung zu besprechen, zumal eine Schwangerschaft auch nach operativer Versorgung einer Uterusnarbenläsion grundsätzlich vertretbar ist.
Abschließend sei nochmals betont, dass der ärztliche Berater vor der schwierigen Aufgabe steht, prospektiv im Einzelfall abschätzen zu müssen, welche Form der Entbindung als die optimale anzustreben ist.
Bei der Diskussion über die mit den verschiedenen Entbindungsvarianten (elektive Sectio oder VGNS) verbundenen Risiken hat sich der ärztliche Berater nicht zu sehr vom mittleren Risiko der Literaturangaben leiten zu lassen, sondern er hat eine an der individuellen Situation orientierte und im Konsens mit der Patientin getroffene Empfehlung auszusprechen.

Vaginaloperative Entbindung

Die instrumentelle Entbindung ist zur Beseitigung einer akuten fetalen Bedrohung, eines Geburtsstillstandes oder aus mütterlicher Indikation in der Austreibungsperiode indiziert. Indikationen, Voraussetzungen und Kontraindikationen der vaginaloperativen Entbindung beruhen auf klinischen Erfahrungen sowie auf Empfehlungen bzw. Leitlinien von Expertenkomitees.
Angesichts der zentralen Bedeutung der Patientenzufriedenheit wird die bisherige Leitlinie des geburtshilflichen Handelns (zunächst ist die vaginaloperative Entbindung anzustreben und gegen die sekundäre Sectio abzuwägen) nicht mehr allgemein akzeptiert.
Voraussetzungen für eine vaginaloperative Geburt sind die exakte Bestimmung des Höhenstandes, der Haltung und der Einstellung des kindlichen Kopfes, ein vollständiger Muttermund, eine gesprungene Fruchtblase und der Ausschluss eines Missverhältnisses. Der Einsatz des Ultraschalls hat zu einer grundlegenden Verbesserung der Beurteilung von Haltung, Einstellung und Höhenstand des Kopfes während der Geburt geführt. Die Diagnostik des Kopf-Becken-Missverhältnisses und die Entscheidung zwischen vaginaloperativ oder Sectio zur Geburtsbeendigung ist auf eine deutlich solidere Basis gestellt worden.
Eine vaginaloperative Entbindung ist aus Beckenmitte (Leitstelle 0 bis +3 bei Hinterhauptshaltung) oder von Beckenboden, nicht jedoch aus Beckeneingang zu indizieren. Bei einem Höhenstand über +2 kann die instrumentelle Entbindung nur bei rotierter Pfeilnaht (Abweichung von der anteroposterioren Position ≤45°) von sehr erfahrenen Geburtshelfern risikoarm durchgeführt werden. Riskante Operationen bei okzipitoposteriorer Einstellung und Beckenmittenpostion sind wegen der mütterlichen und kindlichen Risiken zu vermeiden.
Wesentliche Ursachen für misslungene vaginaloperative Entbindungsversuche sind Fehlbeurteilungen der Durchführbarkeit, weil Deflexionshaltungen sowie Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration und Kopfgeschwulst nicht berücksichtigt wurden.
Sobald sich unter der Geburt die Möglichkeit abzeichnet, dass ein operativer Eingriff notwendig werden kann, soll der Geburtshelfer das Aufklärungsgespräch mit der Patientin führen (Aufklärungspflicht des Arztes).
Wegen der höheren Rate von mütterlichen Verletzungen sowie deren Langzeitauswirkungen bei Anwendung der Zange ist die Forzepsentbindung auch in Ländern, die sie eine Zeitlang favorisierten, zu Gunsten der Vakuumanwendung weitgehend verlassen worden.
Für die vaginaloperative Geburt werden die Schmerzausschaltung und die Relaxation der Beckenmuskulatur durch Peridural- oder Pudendusanästhesie gefordert.
Wenn erst während der Operation eine Fehlbeurteilung des Höhenstandes oder der Einstellung des Kopfes erkannt wird, darf die vaginaloperative Entbindung nicht erzwungen werden. Folgt der Kopf dem Zug nicht, lässt die Vakuumtraktion nicht die Tendenz zur Beugung und Drehung des Kopfes erkennen oder gelingt die Rotation mit der Zange nicht leicht, so ist der Versuch einer instrumentellen Entbindung abzubrechen und die abdominale Schnittentbindung unverzüglich durchzuführen.

Häufigkeit

Die Rate von vaginaloperativen Entbindungen hat insgesamt abgenommen und liegt in Deutschland seit einigen Jahren im Bereich von 6–7 %, mit 5,0 % Vakuum- und 0,8 % Zangenentbindungen. In der Bundesauswertung der Geburtshilfe von 2013 werden 6,7 % vaginaloperative Entbindungen angegeben, mit 6,2 % Vakuumextraktionen und 0,5 % Zangenentbindungen. In den Vereinigten Staaten wurden 2013 nur 3,3 % vaginaloperative Entbindungen vorgenommen; mit 0,59 % Zangen- und 2,72 % Vakuumentbindungen hat sich das Verhältnis in Richtung Vakuumanwendung verschoben.
Die Entscheidung „Zange oder Vakuum“ ist durch die höhere Rate von mütterlichen Verletzungen sowie deren Langzeitauswirkungen bei Anwendung der Zange beeinflusst worden (Bofill et al. 1996; Johanson et al. 1993; Williams et al. 1991). Auch in Ländern mit ursprünglich bevorzugtem Einsatz der Zange ist die Frequenz der Vakuumextraktion progressiv angestiegen, bei gleichzeitigem Abfall der Zangenentbindungsfrequenz. Das fehlende Training und die fehlende Expertise für die Forzepsentbindung verstärken diesen Trend.

Voraussetzungen der vaginaloperativen Geburt

Indikationen

Die Indikationsstellung zur operativen Entbindung hat sich von der ausschließlich vitalen zu einer zunehmend präventiven gewandelt. Voraussetzung dafür war die Verringerung des Risikos der entbindenden Operationen durch Fortschritte der anästhesiologischen und perioperativen Betreuung.
Die Entscheidung zu einer präventiven Beendigung der Geburt basiert auf der Abwendung einer mit hoher Wahrscheinlichkeit eintretenden Gefahr, ist also abhängig von der Sicherheit diagnostischer Maßnahmen und der Erfahrung des Geburtshelfers. Allerdings lässt die fetale Zustandsdiagnostik eine sichere Aussage zum neonatalen Zustand nur begrenzt zu, sodass präventive Operationsentscheidungen eher großzügig getroffen werden.
Bei der Indikationsstellung sollten
  • die medizinische und geburtshilfliche Anamnese beachtet werden,
  • eine rechtzeitige Information von Ärzten/Fachärzten erfolgen, die für die Erstversorgung des Kindes verantwortlich sind,
  • Vorsorge getroffen werden für die Durchführung einer evtl. erforderlichen Sectio.
Das Aufklärungsgespräch hat über Indikation und Ablauf des operativen Eingriffs zu informieren; ein mündliches Einverständnis der Schwangeren ist einzuholen.
Die Durchführung einer operativen Entbindung kann maternal, fetal oder kombiniert indiziert sein, wobei die mütterliche Indikation (kardiopulmonale Erkrankungen) den fetalen Zustand nur selten unbeeinträchtigt lässt:
  • fetale Indikation („Asphyxie“): pathologisches CTG, fetale Hypoxämie, fetale Azidose,
  • maternale Indikation: Erschöpfung der Mutter, Kontraindikation zum Mitpressen wegen kardiopulmonaler, zerebrovaskulärer Erkrankungen,
  • kombinierte Indikation: protrahierte Austreibungsperiode mit/ohne Haltungs-, Einstellungsanomalie, schwere Präeklampsie.
Bei wehenabhängigen akuten fetalen Gefahrenzuständen gelingt meistens eine Zustandsverbesserung durch die intrapartale Tokolyse. Die Zeit bis zur operativen Geburtsbeendigung kann überbrückt werden, ohne dass eine weitere Verschlechterung eintritt. In vielen Fällen können so überstürzte Notoperationen vermieden werden. Die Entscheidung zur Geburtsbeendigung bei dramatischen Veränderungen der fetalen Herzfrequenz hat zum Ziel, die drohende fetale Hypoxie und Azidose („Asphyxie“) abzuwenden. Eine sichere Voraussage der blutgasanalytischen Veränderungen kann aber aus der CTG-Befundung allein nicht getroffen werden. Das gilt auch für die letzte Phase der Geburt, wo bei zangengerecht stehendem Kopf die Abkürzung der Pressperiode durch eine vaginaloperative Entbindung die Entstehung einer Azidose bei hochpathologischem CTG verhindern soll.
Die zweite Hauptindikation der vaginaloperativen Entbindung ist die protrahierte Austreibungsperiode und der Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode. Nicht selten führen Haltungsanomalien (Vorderhauptshaltung) und Einstellungsanomalien (hintere Hinterhauptshaltung, tiefer Querstand) zu einem protrahierten Geburtsverlauf. Geburtsmechanisch verzögernd wirken der größere Kopfumfang (Durchtrittsplanum) und das bei der Entwicklung weit nach dorsal gedrängte Hinterhaupt. Zusätzlich wird häufig die Erschöpfung der Mutter als Indikation mit angeführt.
Praxistipp
Von größerer Bedeutung als die Zeitdauer der Austreibungsperiode ist der Geburtsfortschritt, gemessen am Tiefertreten und der Rotation des kindlichen Kopfes. Unglücklicherweise wird ein mangelnder Geburtsfortschritt fast immer mit einer nicht ausreichenden Wehentätigkeit gleichgesetzt („Wehenschwäche“). Die dann indizierte Wehenmittelinfusion in der Austreibungsperiode führt bei unzureichender Kontrolle häufig zur Überstimulation.
Wehenfreie Intervalle <1 min müssen als Alarmsignal der Beendigung weiterer Wehenmittelgaben angemahnt werden. Diese pathologische Wehenfrequenz kann auch mit externer Wehenregistrierung gut erkannt werden.
Durch intrauterine Druckmessung konnte nachgewiesen werden, dass es bei einer zu hohen Wehenfrequenz überwiegend zu einer Abflachung der Wehenamplitude kommt und eine Wehentätigkeit mit geringerer Effektivität resultiert (Heinrich und Seidenschnur 1988). Die Verkürzung der Wehenpausen und ein Anstieg des Basaltonus haben eine zunehmende Beeinträchtigung des Gasaustausches in der Plazenta zur Folge und führen zur fetalen Hypoxämie und Azidämie.
Bei gutem Zustand des Kindes und ausreichenden Reserven der Mutter wurden von der ACOG (2000) folgende Zeitgrenzen als Richtwerte für die Austreibungsperiode empfohlen:
  • Erstgebärende: 3 h mit/2 h ohne Regionalanästhesie,
  • Mehrgebärende: 2 h mit/1 h ohne Regionalanästhesie.
Um die Mutter und das Kind vor bleibenden Schäden zu bewahren, ist häufig auch bei schwerer Präeklampsie die operative Beendigung der Geburt indiziert.

Technik

Vaginaloperative Geburtsbeendigung
Das Prinzip der vaginaloperativen Geburtsbeendigung besteht in einer Extraktion des Kindes durch Zug am kindlichen Kopf, ggf. mit Korrektur der Haltung und Einstellung.
Neben der Indikationsstellung ist die Beherrschung der operativen Technik die Voraussetzung dafür, dass die operativen Maßnahmen für das Kind und die Mutter so schonend wie möglich ausgeführt werden.
Dem Operationsbeginn geht eine nochmalige exakte Befunderhebung voraus, bei der die in der Übersicht genannten Parameter kontrolliert werden.
Befunderhebung vor vaginaloperativer Geburt
  • Vollständige Eröffnung des Muttermundes
  • Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte/auf Beckenboden
  • Haltung und Einstellung
  • Blasensprung
  • Ausschluss eines Kopf-Becken-Missverhältnisses
  • Leere Harnblase
  • Adäquate Analgesie/Anästhesie

Höhenstand des Kopfes

Für die vaginaloperative Entbindung sind eine möglichst exakte Höhenstandsbestimmung, die Erkennung einer noch ausstehenden geburtsmechanischen Adaptation und die Einschätzung der Möglichkeit einer operativen Korrektur von entscheidender Bedeutung (ACOG 2000, DGGG 2012).
Der Höhenstandsdiagnose werden definierte Beckenebenen zugrunde gelegt. Für das Verständnis des Höhenstandes ist zu beachten, dass der Beckeneingang mit der Conjugata vera als engster Stelle annähernd als eine Ebene definiert werden kann. Dagegen stellt die Beckenmitte einen großen, gekrümmten Raum mit unterschiedlich hoher Vorder- und Hinterwand dar, der von der Terminalebene des Beckeneingangs bis zur Beckenausgangsebene reicht (Weitzel und Hopp 1998; Abb. 8).
Der Beckenboden entspricht anatomisch dem Diaphragma pelvis, der den vom knöchernen Becken umschlossenen Beckenausgangsraum nach kaudal begrenzt (Abb. 11).
Durch die klinische Diagnostik wird der Höhenstand des Kopfes bestimmt und vor dem operativen Eingriff dokumentiert:
  • Beckeneingang: Durchtrittsplanum im Beckeneingang,
  • Beckenmitte: Durchtrittsplanum in Beckenmitte,
  • Beckenboden: Leitstelle auf Beckenboden, Durchtrittsplanum parallel zur Beckenausgangsebene in Höhe der Spinae (Abb. 11).
Entscheidend für die Höhenstandsdiagnostik ist das Verhältnis des geburtsmechanisch wirksamen Umfanges des Kopfes (Durchtrittsplanum) zu den Beckenebenen. Während das Durchtrittsplanum mittels vaginaler Untersuchung nicht bestimmbar ist, kann die Leitstelle durch Angabe der Entfernung in Zentimetern oberhalb (−) bzw. unterhalb (+) der Interspinallinie palpatorisch gut verfolgt werden. Diese Einteilung nach De Lee (1921) geht von der Interspinalebene als 0-Ebene aus und ermöglicht gemeinsam mit dem Parallelebenensystem nach Hodge die Höhenstandsbestimmung von Leitstelle und Durchtrittsplanum (Abb. 9). Es wird von der Beurteilung des Höhenstandes der Leitstelle ausgegangen und auf den Höhenstand des Durchtrittsplanums in Beckeneingang oder Beckenmitte geschlossen.
Dieses Vorgehen ist möglich, weil bei Hinterhauptshaltung der Abstand von der kleinen Fontanelle bis zum geburtsmechanisch wirksamen Planum suboccipitobregmaticum 4 cm beträgt. Bei Deflexionshaltungen ist zu berücksichtigen, dass sich das Durchtrittsplanum mehr als 4 cm über der Leitstelle befindet. Auch bei Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration kann das Durchtrittsplanum weiter als 4 cm von der knöchernen Leitstelle entfernt sein. Das ist deswegen so wichtig, weil folgenschwere Fehleinschätzungen des Höhenstandes unbedingt zu vermeiden sind (Williams et al. 1991).
Cave
Eine vaginaloperative Entbindung ist nur bei klinisch gesichertem, u. U. sonographisch kontrolliertem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte oder auf Beckenboden zu indizieren.
Kopf in Beckenmitte
Hinterhauptshaltung
Der Kopf steht bei Hinterhauptshaltung in Beckenmitte, wenn das Hinterhaupt vollständig in das Becken eingetreten ist.
Bei Hinterhauptshaltung des Kopfes beginnt die Beckenmittenposition, wenn das Durchtrittsplanum den Beckeneingang mit der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera passiert hat und sich 4 cm oberhalb der Interspinallinie befindet. Die knöcherne Leitstelle hat in der Führungslinie die Interspinallinie (0) erreicht (Abb. 10). Die Beckenmittenposition endet, wenn die Leitstelle auf dem Beckenboden (+4) steht. Daraus ergibt sich, dass sich der kindliche Kopf bei Beugehaltung und tastbarer knöcherner Leitstelle von 0 bis +3 in Beckenmitte befindet (Tab. 6).
Tab. 6
Einteilung der vaginaloperativen Entbindungen nach dem Höhenstand des Kopfes bei Hinterhauptshaltung
Entbindung
Leitstelle
Duchtrittsplan
Beckenmitte (BM)
Von 0 bis +3
Von −4 bis −1
Beckenboden (BB)
+4 (in der Tiefe sichtbar)
0 (parallel zur BA-Ebene)
Beckenausgang (BA)
>+4 (in der Wehenpause sichtbar)
Von +1 bis BA-Ebene
Kopf auf Beckenboden
Kopf auf Beckenboden
Der Kopf steht auf Beckenboden, wenn die knöcherne Leitstelle den Beckenboden (+4) erreicht hat (Abb. 11).
Das Durchtrittsplanum steht parallel zur Beckenausgangsebene in Höhe der Spinae. Bei der inneren Untersuchung sind die Spinae und die Kreuzbeinhöhle nicht mehr zu tasten. Dieser Höhenstand ist von außen durch die Handgriffe nach Schwarzenbach oder De Lee zu diagnostizieren. Der Kopf ist in der Tiefe zu sehen, und die Pfeilnaht ist in den meisten Fällen ausrotiert oder weicht nur geringfügig vom geraden Durchmesser ab (Ausnahme: tiefer Querstand). Die vaginaloperative Entbindung von Beckenboden weist die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf.
Ein-/Durchschneiden des Kopfes
Tritt der Kopf in den Introitus und bleibt er auch in der Wehenpause sichtbar (Einschneiden des Kopfes), so erreicht das Durchtrittsplanum in der letzten Phase des Austrittsmechanismus (Durchschneiden des Kopfes) den Bereich der Beckenausgangsebene (Tab. 6).
Gelingt die spontane Entwicklung des kindlichen Kopfes in dieser Situation nicht, wird die operative Entbindung von dieser Position als Beckenausgangs-VE oder Beckenausgangszange bezeichnet. Die operative Entbindung von Beckenausgang hat v. a. unterstützende Funktion bei Erschöpfung der Mutter.
Ultraschalluntersuchung
Vor jeder vaginaloperativen Entbindung sind Haltung, Einstellung und Höhenstand des Kopfes durch die vaginale digitale Untersuchung möglichst exakt zu beurteilen. Jedoch haben zahlreiche Studien über eine schlechte Reproduzierbarkeit der Befunderhebung und häufige diagnostische Fehler berichtet (Olah 2005; Buchmann und Libhaber 2008). Wird die vaginale Untersuchung durch die sonographische Diagnostik ergänzt, kann ein exakter Befund mit größerer Sicherheit erhoben werden. Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine Beschreibung der Geburtsmechanik unter völlig neuen Aspekten. Außerdem verbessert sie die diagnostische Leistung, da sich quantitative Parameter erheben und dokumentieren lassen. Es sind in den letzten Jahren zahlreiche Ultraschalltechniken zur Objektivierung des Geburtsfortschritts mit dem Ziel beschrieben worden, Risiken der vaginaloperativen Entbindung zu reduzieren.
Zur Bestimmung der Einstellung des kindlichen Kopfes ist die Sonographie nicht nur präziser als die klinische Untersuchung (Akmal et al. 2003; Dupuis et al. 2005; Souka et al. 2003), sie ist auch schneller und leichter zu erlernen (Rozenberg et al. 2008). Gerade beim Höhenstand in Beckenmitte ermöglicht die transabdominale Sonographie eine zuverlässige Beurteilung von Stellung, Haltung und Einstellung. Die Einstellung des Kopfes lässt sich bei Darstellung der Orbitae (okzipitoposterior), der Falx cerebri (transvers), des Kleinhirns oder der zervikalen Spinae (okzipitoanterior) sicher bestimmen.
Der abdominale Schallkopf wird für die sonographische Diagnostik des Höhenstandes des kindlichen Kopfes auf dem Perineum in einer mittsagitalen Position platziert. Die Ermittlung des Höhenstandes basiert hautsächlich auf 3 Messmethoden:
  • lineare Messungen (Torkildsen et al. 2011; Youssef et al. 2013),
  • Winkelmessungen (Barbera et al. 2009; Kalache et al. 2009) und
  • subjektive Beurteilung der Kopfrichtung (Ghi et al. 2009; Henrich et al. 2006).
Dabei wird das Verhältnis des fetalen Schädels ohne Berücksichtigung der Geburtsgeschwulst entweder zur Symphyse oder zum Beckenboden untersucht.
„Angle of progression“
Diese Methode ermöglicht eine präzise Abschätzung der bogenförmigen Bewegungen des Kopfes entlang der Beckenführungslinie. Der Höhenstand des Kopfes kann indirekt durch die Messung des sog. „angle of progression“ beurteilt werden. Der Winkel wird gebildet von der Mittellinie der Symphyse (Linie A) und einer Linie B, die dem kindlichen Kopf tangential anliegt und vom Unterrand der Symphyse ausgeht (Abb. 12).
Pilotstudien an kleinen Fallzahlen konnten zeigen, dass ein Winkel >120° mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer unproblematischen Vakuumextraktion bzw. einer Spontangeburt assoziiert ist (Barbera et al. 2009; Kalache et al. 2009). Diese Beobachtung gilt allerdings nur für die vordere Hinterhauptshaltung, weil bei hinterer Hinterhauptshaltung der Winkel wegen der häufig auftretenden Kopfdeformierung generell größer ist.
Head up sign
Henrich et al. (2006) empfehlen, bei protrahierter Austeibungsperiode die Richtung des kindlichen Kopfes („head down“ und „head up sign“) durch translabiale Sonographie zu beurteilen. Wenn beim Mitpressen während der Wehe der größte Durchmesser des fetalen Kopfes die „infrapubische Linie“ – eine vom unteren Rand der Symphyse ausgehende Senkrechte zur Symphysenachse – durchschritten hat und eine Aufwärtsbewegung des Kopfes „head up“ darzustellen war, konnten vaginaloperative Entbindungen erfolgreich (leicht oder moderat) beendet werden.
In einer vergleichbaren Studie konnte gezeigt werden, dass ein „head down sign“ in 77,2 % der Fälle mit einem klinischen Höhenstand der Leitstelle von weniger als +1 und eine Aufwärtsbewegung („head up sign“) meistens mit dem Höhenstand über +3 übereinstimmte (Ghi et al. 2009).
Ausblick
Die neuen Ansätze zur sonographischen Höhenstandsdiagnostik des vorangehenden Teils erscheinen vielversprechend (Bamberg et al. 2011; Dückelmann et al. 2012). Wenn es damit gelingt, bei protrahierten Verläufen frühzeitig zuverlässige Aussagen zur Prognose einer vaginaloperativen Entbindung zu treffen, wäre das ein echter Durchbruch in der Geburtshilfe. Für ein objektives Monitoring des Geburtsverlaufs könnte ein Sonopartogramm entwickelt werden, mit dem Ziel, die klinische Sicherheit der Entscheidungsfindung zum Geburtsmodus zu erhöhen. So könnten nicht indizierte abdominale Schnittentbindungen vermieden und eine besser begründete Entscheidung für eine vaginaloperative Entbindung ermöglicht werden.

Kontraindikationen

Cave
Kontraindiziert ist die Durchführung einer vaginaloperativen Entbindung bei hinreichendem Verdacht auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis. Wenn nach effektiver, u. U. maximal stimulierter Wehentätigkeit kein weiterer Geburtsfortschritt erreicht wird, muss ein absolutes oder relatives Missverhältnis angenommen werden.
Bei sehr protrahiertem Tiefertreten des kindlichen Kopfes und klinischem Verdacht oder sonographischem Hinweis auf Makrosomie des Kindes ist die Entscheidung zur vaginaloperativen Entbindung problematisch, auch wenn der Kopf die Beckenmitte bereits erreicht hat. Im Zweifelsfall ist der abdominalen Schnittentbindung der Vorzug zu geben.
Die Einschätzung der Durchführbarkeit einer instrumentellen Entbindung wird entscheidend von der persönlichen Erfahrung des Geburtshelfers beeinflusst. Fehlbeurteilungen durch Nichtberücksichtigung von Deflexionshaltungen, Veränderungen der Kopfform durch eine stärkere Konfiguration und Kopfgeschwulst sind wesentliche Ursachen für misslungene vaginaloperative Entbindungen. Es ist zu berücksichtigen, dass bei einem Stand des Kopfes in Beckenmitte die geburtsmechanische Adaptation in Form der Haltungs- und Einstellungsveränderungen selten abgeschlossen ist, insbesondere bei einem Höhenstand der Leitstelle über +2.
Als obere Grenze der vaginalen Entbindungsfähigkeit aus Beckenmitte gilt bei Hinterhauptshaltung der Höhenstand, bei dem das Durchtrittsplanum die 4 cm oberhalb der Interspinalebene liegende untere Schoßfugenrandebene erreicht hat, d. h. die Leitstelle steht bei Hinterhauptshaltung in der Interspinalebene (0).
Kontraindiziert ist damit die instrumentelle Entbindung bei einer Hinterhauptshaltung mit einem Höhenstand der Leitstelle über 0 sowie bei Deflexionshaltungen mit einem Höhenstand der Leitstelle über +2. Wegen des größeren Abstandes zwischen Durchtrittsplanum und Leitstelle hat bei Deflexionshaltungen das Durchtrittsplanum bei einem Höhenstand der Leitstelle von 0 den Beckeneingang mit der engsten Stelle in Höhe der Conjugata vera noch nicht passiert.
Kontraindikationen der vaginaloperativen Entbindung
  • Höhenstand der Leitstelle
    • über 0 bei Hinterhauptshaltung
    • über +2 und >45° abweichende Pfeilnaht
    • über +2 bei Deflexionshaltung
  • Kopf-Becken-Missverhältnis
    • z. B. protrahierte Geburt bei Makrosomie des Kindes
Relative Kontraindikationen
  • Vakuumextraktion <34 SSW (erhöhtes Risiko für Kephalhämatome, intrakranielle Blutungen und Neugeborenenikterus; RCOG 2011)
  • Vakuumextraktion von 34 + 0 bis 36 + 0 SSW (unklare Sicherheit, Vakuumextraktion nur mit Vorsicht einzusetzen; RCOG 2011)
  • Bekannte fetale Pathologien:
Bei einem Höhenstand der Leitstelle oberhalb von +2 ist die vaginaloperative Entbindung nur bei rotierter Pfeilnaht (Abweichung von der anteroposterioren Position bis maximal 45°) erlaubt und muss dem erfahrenen und in der Technik ausgebildeten Geburtshelfer vorbehalten sein.
Unabhängig von der Wahl des Instrumentes ist die Grenze der instrumentellen Entbindungsfähigkeit zu berücksichtigen. Allein die leichtere Platzierbarkeit der Vakuumglocke kann die Überschreitung der Beckenmittengrenzen nach oben für eine vaginaloperative Entbindung nicht rechtfertigen.

Klassifikation, Dokumentation und Training

Für die geburtshilfliche Praxis ergibt sich aus der Klassifikation der vaginaloperativen Entbindungen eine Einteilung in Operationen mit guten Voraussetzungen für eine problemlose Entwicklung des Kindes sowie in Operationen mit erhöhtem Risiko für eine erschwerte Entwicklung (Tab. 7).
Tab. 7
Vaginaloperative Entbindung und Höhenstand. (Nach DGGG 2012)
Art der Entbindung
Höhenstand
Operation möglich bei …
Beckenboden/Beckenausgang
Leitstelle +4 oder sichtbar
Vorderer oder hinterer Hinterhauptshaltung (HHH)
Deflexionshaltung
Tiefem Querstand
Beckenmitte
Leitstelle +2 bis < +4
Vorderer oder hinterer HHH
Deflexionshaltung
Beckenmitte
Leitstelle 0 bis oberhalb +2
Vorderer HHH
Beckeneingang
Leitstelle −4 bis 0
Kontraindikation für eine vaginaloperative Entbindung
Additive Risikofaktoren mit erschwerter Entwicklung des Kopfes bei vaginaloperativer Entbindung (Klassifikation der vaginaloperativen Entbindungen; ACOG 2000, RCOG 2011):
  • Höhenstand über +2,
  • okzipitoposteriore Einstellung,
  • abweichende Pfeilnaht von der okzipitoanterioren Position >45°.
Die vaginaloperativen Entbindungen von Beckenboden und aus der unteren Beckenmittenposition (bei okzipitoanteriorer Position und Rotation <45°) stellen die große Mehrzahl der instrumentellen Entbindungen dar und weisen die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf. Erleichtert wird eine prospektive Erfolgsaussage für die problemlose Entwicklung des Kindes bei einem kindlichen Schätzgewicht unter 4500 g und einem Tiefertreten des Kopfes beim aktiven Mitschieben. Das erhöhte Risiko für eine erschwerte Entwicklung bei einem Höhenstand des Kopfes oberhalb von Beckenboden ist v. a. darauf zurückzuführen, dass die geburtsmechanische Adaptation in Form der Haltungs- und Einstellungsveränderungen selten abgeschlossen ist, insbesondere bei einem Höhenstand der Leitstelle oberhalb +2.
Um die mechanischen Belastungen des Kindes gering zu halten, hat die instrumentelle Entwicklung des Kopfes über das Anlegen des Instrumentes die raumsparende Adaptation herbeizuführen. Nach den ersten Traktionen ist die Entscheidung zu treffen, ob die operative Entbindung ohne wesentliche Gefährdung des Kindes und der Mutter möglich ist und fortgeführt werden kann.
Die Dauer der Vakuumapplikation (5 bzw. 10 min) steht in Zusammenhang mit der Häufigkeit von Kephalhämatomen (Bofill et al. 1997) und Lazerationen der Kopfhaut (Teng und Sayre 1997).
Folgt der Kopf dem Zug nicht, lässt die VE-Traktion nicht die Tendenz zur Beugung und Drehung des Kopfes erkennen oder gelingt die Rotation mit der Zange nicht leicht, so ist der Versuch einer instrumentellen Entbindung abzubrechen und die abdominale Schnittentbindung unverzüglich durchzuführen (Hopp et al. 1999).
Nach einer vaginaloperativen Entbindung sollten Frauen eine ausreichende analgetische Therapie erhalten (RCOG 2011).
Das Risiko für eine prolongierte postpartale Urinretention ist im Zusammenhang mit einer Spinal- oder Regionalanästhesie erhöht.

Dokumentation

Unverzichtbar sind die Dokumentation des präoperativen Befundes und ein nachvollziehbarer Operationsbericht, der Angaben über die Indikation, die Anästhesie, den Höhenstand (knöcherne Leitstelle zur Interspinalebene in cm), die Rotation der Pfeilnaht, Haltung und Einstellung des kindlichen Kopfes, die durchgeführten Traktionen und die Zeit bis zur Entwicklung des Kindes sowie aufgetretene Verletzungen enthält (DGGG 2012).

Nachbesprechung

Eine vaginaloperative Entbindung kann zu Ängsten in einer nachfolgenden Schwangerschaft führen oder selten auch zu einer posttraumatischen Belastungssituation beitragen (Murphy et al. 2003). Um diese Ängste abzubauen, ist in einer Nachbesprechung über Gründe und Ablauf der vaginaloperativen Entbindung sowie den Umgang mit möglichen Folgen ausführlich zu informieren. Bald nach der Geburt sollten die Frauen auch über die Wahrscheinlichkeit für eine vaginale Geburt in der folgenden Schwangerschaft informiert werden (80 % nach vaginaloperativer Entbindung; Murphy und Koh 2007). Nach vaginaloperativen Entbindungen mit höhergradigen Dammrissen hat unbedingt eine individuelle Geburtsplanung für die folgenden Schwangerschaften zu erfolgen (RCOG 2011).

Training

Vor der selbstständigen Durchführung einer vaginaloperativen Entbindung sind vom Operateur ausreichende Erfahrungen mit der vaginalen Geburtsleitung und mit Spontangeburten nachzuweisen (ACOG 2000; RCOG 2011). Empfohlen wird das Trainieren von vaginaloperativen Entbindungen am Modell und in Simulationsszenarien mit erfahrenen Fachärzten. Dieses Training führt zu einer höheren Erfolgsrate bei den vaginaloperativen Entbindungen und steigert das Vertrauen und die Kompetenz (FCGO et al. 2011). Die ersten vaginaloperativen Entbindungen sollten unter Supervision durchgeführt werden, bis genügend Kompetenz vorhanden ist (RCOG 2011).
Komplikationen wie Umstellen oder Abbrechen einer vaginaloperativen Entbindung sollten als Qualitätskontrolle in klinischen Fallbesprechungen systematisch evaluiert werden.

Wahl des Instruments

Für die vaginaloperative Entbindung sind Forzeps und Vakuumextraktor akzeptable und sichere Instrumente, und prinzipiell gelten für Vakuum und Forzeps dieselben Indikationen. Der Erfolg vaginaloperativer Entbindungen aus Beckenmitte wird v. a. von der Indikationsstellung und dem Zustand des Kindes bei Operationsbeginn abhängen. Welche der beiden Methoden in einer Klinik wie häufig angewendet wird, wurde lange Zeit v. a. durch die geburtshilfliche Schule und die daraus resultierende Vertrautheit mit dem Instrument bestimmt. Die Entscheidung zur Verwendung von Forzeps oder Vakuum ist in den letzten Jahren durch die höhere Rate von mütterlichen Verletzungen sowie deren Langzeitauswirkungen bei Anwendung der Zange beeinflusst worden (Bofill et al. 1996; Johanson et al. 1993; Williams et al. 1991). Zudem haben auch neue Entwicklungen der Vakuumtechnik, wie die „soft cups“ und einfach zu handhabende Handvakuumferäte zum Einmalgebrauch (Kiwi OmniCup und ProCup) mit einer im System integrierten Handpumpe (Vacca 2002) dazu beigetragen.
Für die Auswahl des geeigneten Instruments ist in der gegebenen geburtshilflichen Situation die Erfahrung des Operateurs entscheidend. Er hat die verschiedenen Vor- und Nachteile der einzelnen Instrumente zu berücksichtigen, um in der klinischen Entscheidung die optimale Wahl zu treffen und eine vaginale Geburt mit einem Minimum an Geburtsverletzungen bei der Mutter und dem Kind zu erreichen (O’Mahony et al. 2010).
Vor-/ Nachteile von Forzeps- und Vakuumextraktion (O’Mahony et al. 2010)
Vakuumextraktion
  • Höhere Rate nicht erfolgreich beendeter Operationen [„risk ratio“ (RR) 0,65, 95 %-CI 0,45–0,94)
  • Trend zu höherer Rate an Kephalhämatomen und neonatalen Skalpverletzungen
Forzeps
  • Höhere Rate von Allgemeinanästhesien, von Verletzungen an Vagina und Perineum
  • Höhere Rate an Flatusinkontinenz
  • Trend zu höherer Sectiorate nach erfolglosem Forzeps
  • Höhere Rate an fazialen Verletzungen (RR 5,10, 95 %-CI 1,12–23,25)
Keine Unterschiede bestehen hinsichtich
  • maternaler postpartaler Blutverluste
  • perineale Schmerzen am Tag 4 p.p.
  • pH-Wert
  • (tiefe) Apgar-Werte
  • Skalpverletzungen
  • Frakturen
  • Verlegung auf die neonatale Intensivstation
  • schwere neonatale Morbidität wie hypoxisch ischämischer Enzephalopathie
  • Mortalität
Zusammengefasst ergibt sich folgende Aussage zu Vor- und Nachteilen der einzelnen Instrumente:
Der Forzeps scheint am effektivsten für die Geburtsbeendigung zu sein, allerdings mit dem Risiko häufigerer Geburtswegsverletzungen. Diese Verletzungen sind bei Anwendung der Vakuumextraktion mit der Metallglocke seltener, aber gleichzeitig erhöht sich das Risiko für Kephalhämatome und Skalpverletzungen.
Aus diesen Ergebnissen kann nicht der Schluss gezogen werden, dass ein Instrument dem anderen überlegen ist. Bei der Wahl des Instruments sind sowohl das ansteigende Risiko für nicht erfolgreich beendete Operationen (Forzeps < Metallglocke < Handvakuum < weiche Glocke) als auch die Risiken von maternalen und neonatalen Geburtsverletzungen zu berücksichtigen.
Während im deutschsprachigen Raum die Vakuumextraktion seit langem dominiert, ist eine Zeitlang in den USA die Zangenentbindung favorisiert worden; in letzter Zeit haben aber viele geburtshilfliche Zentren die Zangenentbindung zu Gunsten der Vakuumanwendung verlassen.
Studienbox
Als Schlussfolgerung wird nach den Ergebnissen des Cochrane-Reviews die Vakuumextraktion als Methode der Wahl empfohlen, wenn keine klare klinische Indikation für ein spezifisches Instrument besteht. Allerdings haben sowohl der Forzeps als auch alle Typen des Vakuums einen anerkannten Platz in der klinischen Praxis. Daher wird die Bedeutung des operativen Trainings in der ganzen Breite des Instrumentariums hervorgehoben (O’Mahony et al. 2010). Auch vom American College of Obstetricians and Gynecologists wird empfohlen, dass ein erfahrener Geburtshelfer beide Methoden beherrschen und sie in Abhängigkeit von der gegebenen Situation einsetzen sollte (ACOG 2000).
Diese Forderung erscheint aber zunehmend unrealistisch, insbesondere da die Anzahl der vaginaloperativen Geburtsbeendigungen aufgrund der nachhaltigen Zunahme der Sectiofrequenz eher ab- als zunehmen wird.
Von begrenzter oder inkonsistenter wissenschaftlicher Evidenz sind folgende Empfehlungen (DGGG 2012):
  • Vaginaloperative Entbindungen aus Beckenmitte mit einem Höhenstand oberhalb +2 sollten nur bei hoher Erfolgsaussicht durch einen in der Methode ausgebildeten und trainierten Geburtshelfer ausgeführt werden (DGGG 2012; RCOG 2011).
  • Eine signifikante Verkürzung der Vakuumextraktionsdauer konnte bei raschem Aufbau des Vakuums gegenüber einem langsamen Aufbau in einer Studie mit einer Fallzahl von 94 Patientinnen nachgwiesen werden, ohne dass ein Unterschied zum Abreißen der Glocke, Anzahl der Traktionen, Ausmaß perinealer Verletzungen und Skalpverletzungen auftrat (Suwannachat et al. 2008).
  • Die Dauer der Vakuumapplikation beeinflusst die Häufigkeit von Kephalhämatomen, daher ist diese Zeit vom Operateur schon bei Einschätzung der Durchführbarkeit zu berücksichtigen (Bofill et al. 1997).
  • Die Voraussetzungen für eine Vakuumextraktion sind nach Abreißen der Glocke zu überprüfen (Fehlbeurteilung?), und es ist ein Wechsel der Entbindungsmethode zu empfehlen (RCOG 2011). Die Inzidenz von intrakraniellen Blutungen ist bei Neugeborenen, die durch Sectio nach fehlgeschlagener instrumenteller Entbindung geboren wurden, am höchsten. Das trifft auch für die sukzessive Kombination von Vakuumextraktion und Forzeps zu, sodass eine vaginaloperative Entbindung bei sehr niedriger Erfolgsaussicht nicht indiziert werden sollte (Gardella et al. 2001; Towner et al. 1999).
  • Der „Entbindungsversuch im Operationssaal in Sektiobereitschaft“ – angenommen wird ein höheres Risiko für die erschwerte Entwicklung des Kindes – sollte die Ausnahme darstellen und setzt voraus, dass die Patientin über das höhere Risiko des Kindes orientiert ist. Bei fetaler Indikation ist zu beachten, dass es wegen des Transfers in den Operationsraum zu einer Verdoppelung der Entscheidungs-Entbindungszeit – erreichbare 15 min verlängerten sich auf 30 min (Murphy und Koh 2007) – kommen kann.

Durchführung der Operationen

Vakuumextraktion

Die zahlreichen historischen Versuche, ein Extraktionsinstrument durch Erzeugung eines Unterdrucks am vorangehenden Teil zu fixieren, fanden ihren Abschluss mit der Konstruktion einer ausreichend haftenden Vakuumglocke durch Malmström im Jahr 1954. Die für die Extraktion erforderliche Haftung wurde durch eine Ausweitung der Saugglocke oberhalb der Öffnungsebene erreicht. Die zahlreichen Modifikationen der Metallglocke haben dieses Prinzip beibehalten. Mit dem Aufbau des Vakuums wird das Glockenvolumen durch die kindlichen Weichteile ausgefüllt. Über die so erzeugte künstliche Geburtsgeschwulst wird eine Ankopplung an den vorangehenden Teil erreicht, die die Extraktion des Kindes ermöglicht. Abweichend von der Metallglocke sind Silikongummiglocken entwickelt worden, die dem Kopf durch Adhäsion anhaften und kein Caput succedaneum erzeugen. Daraus ergibt sich als Vorteil ein schnellerer Druckaufbau. Allerdings ist die mögliche Zugkraft reduziert, sodass sich die Anwendung v. a. für Extraktionen von Beckenboden und der oberen Beckenmittenposition empfiehlt.
Instrumentarium
Hauptbestandteil ist die auf den vorangehenden Teil aufzusetzende Saugglocke .
  • Öffnungsdurchmesser der Metallglocken: 60 mm, 50 mm, 40 mm,
  • Öffnungsdurchmesser der Silikonglocken: 60 mm, 50 mm.
Das Schlauchsystem stellt die Verbindung zur Vakuumflasche und Vakuumpumpe her. Über eine innen geführte Zugkette und einen Kreuzgriff kann die Extraktion nach Erreichen des Unterdrucks von 0,8 kg/cm2 erfolgen. Die Kette und der Kreuzgriff entfallen bei neueren Saugglocken mit harter Schale und bei den Silikonsaugglocken, weil der Zug über einen integrierten Griff direkt auf die Glocke übertragen wird (Abb. 13).
Die einfach zu handhabenden Handvakuumgeräte zum Einmalgebrauch (Kiwi OmniCup und ProCup), mit einer im System integrierten Handpumpe zum Unterdruckaufbau (Vacca 2002), erfreuen sich zunehmender Beliebtheit.
Vor- /Nachteile von Metallglocke und weicher Vakuumglocke (O’Mahony et al. 2010)
Weiche Vakuumglocke
  • Höhere Rate nicht erfolgreich beendeter Operationen, insbesondere bei okzipitoposteriorer Einstellung (hintere Hinterhauptshaltung, Deflexionshaltungen), bei transverser Einstellung und bei schwierigen okzipitoanterioren Einstellungen (Beckenmittenpositionen mit nicht abgeschlossener Rotation)
Metallglocke
  • Höhere Rate von neonatalen Skalpverletzungen und Kephalhämatomen.
Kein Unterschied besteht hinsichtlich
Bei Anwendung der Vakuumextraktion mit der Metallglocke treten Geburtswegsverletzungen seltener auf, aber gleichzeitig erhöht sich das Risiko für Kephalhämatome und Skalpverletzungen, während mit der weichen Glocke das Risiko für kindliche Verletzungen sinkt bei ansteigender Rate nicht erfolgreich beendeter Operationen.
Studienbox
Im Cochrane-Review von 10 Studien zum Effekt von weicher Glocke vs. Metallglocke kommen O’Mahony et al. (2010) zu der Schlussfolgerung, dass weiche Glocken in „klinisch eindeutigen Situationen“ (Höhenstand Beckenboden und okzipitoanteriore Einstellung) angewandt werden sollten, um die Rate an Skalpverletzungen und Kephalhämatomen zu reduzieren. Bei okzipitoposterioren, transversen und schwierigen okzipitoanterioren Positionen wird der Metallglocke der Vorzug gegeben, um die vaginaloperative Entbindung erfolgreich abzuschließen.
Für die einfach zu handhabenden Saugglocken zum Einmalgebrauch (Kiwi Omnicup) wurden in prospektiv randomisierten Studien eine leicht erhöhte Rate nicht erfolgreich beendeter Operationen und weniger Hyperbilirubinämien gegenüber der herkömmlichen Technik gefunden (Attilakos et al. 2005; Groom et al. 2006).
Die Erfolgsaussicht selbst für Extraktionen aus Beckenmitte wird wie bei der konventionellen Vakuumtechnik bestimmt
  • von der Art der Saugglocke und ihrem Öffnungsdurchmesser,
  • vom adäquaten Anlegen und
  • von der Zugrichtung.
Neben den bereits angeführten Vorbedingungen der vaginalen Entbindungsoperationen ist bei der Vakuumextraktion zusätzlich die Anlegbarkeit der Saugglocke an den vorangehenden Teil (Gesichtshaltungen) zu beachten.
Technik
Die Glocke wird über die Kante eingeführt, um 90° gedreht und auf den kindlichen Schädel aufgesetzt (Abb. 14). Es sollte möglichst nur die größte Glocke angewandt werden, um Verletzungen des Kindes weitgehend zu vermeiden.
Der Glockenansatz erfolgt bei ausrotiertem Kopf im Bereich der Leitstelle in der Führungslinie und zwar:
  • bei vorderer Hinterhauptshaltung im Bereich der kleinen Fontanelle,
  • bei Vorderhauptshaltung im Bereich der großen Fontanelle.
Das Ansaugen der Glocke erfolgt möglichst über einen Zeitraum von 2 min in mehreren Stufen. Nach der 1. Stufe wird der Sitz nochmals kontrolliert und das Mitfassen mütterlicher Weichteile ausgeschlossen bzw. korrigiert. Nach Fixierung der Glocke mit einem Unterdruck von 0,8 kg/cm2 wird mit dem Probezug geprüft, ob der Kopf bei der Traktion folgt (Übersicht).
Vakuumextraktion
  • Ansatz der Glocke
  • Fixierung
  • Nachtasten und Probezug
  • Traktionen wehensynchron
  • Wechsel der Traktionsrichtung
  • Entwicklung des Kopfes
Extraktion durch wehensynchrone Traktionen
Die Traktionen dürfen nur wehensynchron, unter gleichzeitigem Mitpressen der Kreißenden, mit ansteigender und wieder nachlassender Kraft erfolgen. Unterstützt werden kann die Extraktion durch den Kristeller-Handgriff.
Vakuumextraktion bei vorderer Hinterhauptshaltung (tiefer Geradstand)
Die Haltung, die Beziehung zwischen Kopf und Rumpf, ist beim Durchtritt von Kopflagen durch den Geburtskanal entscheidend. Jede Abweichung von der normalen Haltung in der Beckenmittenposition – Hinterhauptshaltung mit tief gebeugtem Kopf – führt zu Verzögerungen der Geburt und nicht selten zu operativen Interventionen. Abweichend von dem bisher verwendeten Begriff der Lage wird in diesem Kapitel der Bedeutung der Haltungsanomalien Rechnung getragen, sodass sich die Haltung auch im Titel der Regelwidrigkeit widerspiegelt.
Die Vakuumextraktion von Beckenboden ist eine sichere Methode der Geburtsbeendigung, weil eine hohe Erfolgsquote verbunden ist mit der geringsten Gefährdung für die Mutter und das Kind. Bei einer vorderen Hinterhauptshaltung mit abgeschlossener Rotation und einem Höhenstand auf Beckenboden (tiefer Geradstand) erfolgen die Traktionen in der Führungslinie mit entsprechendem Wechsel der Traktionsrichtung (Abb. 15). Die rechte Hand fasst den Kreuzgriff der Metallglocke bzw. den Griff der Silikonsaugglocke, die linke Hand prüft als Kontakthand das Tiefertreten und ggf. die angestrebte Änderung der Haltung und Drehung des kindlichen Kopfes. Zunächst wird horizontal gezogen, bis sich der Nacken am Symphysenunterrand anstemmt (Zugrichtung Abb. 15a). Dann erfolgt die Änderung der Traktionsrichtung nach ventral und immer weiter symphysenwärts (Zugrichtung Abb. 15b), bis sich das führende Hinterhaupt und der Kopf in einer Streckbewegung über den Damm entwickeln lassen.
Während des Durchschneidens des Kopfes wird der Dammschutz im Sinne einer temporegulierenden Wirkung ausgeführt. Dazu kann der Operateur zur linken oder rechten Seite der Kreißenden treten und den Damm mit der Kontakthand schützen. Eine Episiotomie ist nicht unbedingt erforderlich, erleichtert aber die Überwindung des Weichteilansatzrohres.
Nach der Entwicklung des Kopfes wird das Vakuum aufgelöst. Die Glocke kann nach dem Druckausgleich, während der Entwicklung von Schultern und Rumpf, leicht vom Kopf abgenommen werden. Die manchmal beträchtliche Kopfgeschwulst bildet sich nach 12–24 h zurück.
Vakuumextraktion bei Rotationsdefizit und regelwidrigen Kopflagen
Bei nicht abgeschlossener Haltungsänderung und Rotation sowie häufig nicht auf Beckenboden stehendem Kopf wird mit dem angelegten Instrument zunächst der Abschluss der Beugung oder Streckung angestrebt. Dazu wird die Vakuumglocke über dem Teil des Kopfes angelegt, der durch Beugung oder Streckung die Führung übernehmen und sich symphysenwärts drehen soll. Nach exzentrischem Anlegen der Glocke und Traktion zur gegenüberliegenden Seite wird versucht, die Haltungsänderung operativ zu erreichen. Die noch fehlende Rotation tritt meistens nach der Haltungsänderung und dem Tiefertreten des Kopfes ein. Dabei ist für eine schonende Entwicklung des Kindes nur der unbedingt erforderliche Zug anzuwenden.
Cave
Zu schweren Abschürfungen am kindlichen Kopf kann es bei langer Extraktionsdauer, bei Dauerzug und beim Abreißen der Metall-, aber auch der weichen Glocke kommen.
Die Häufigkeit von Kephalhämatomen wird von der Dauer der Vakuumapplikation beeinflusst, sodass diese Zeit vom Operateur minimiert werden sollte (Bofill et al. 1997).
Vakuumextraktion bei I./II. vorderer Hinterhauptshaltung
Die Vakuumglocke wird bei der I./II. vorderen HHH über der kleinen Fontanelle angelegt. Die Traktionen erfolgen primär nach dorsal und zur entgegengesetzten Seite, bis unter Beugung und Drehung des Kopfes der tiefe Geradstand erreicht wird (Abb. 16). Der richtige Ansatzpunkt und die Traktionsrichtung bestimmen die Dauer der Operation und die geburtsmechanische Belastung des Kindes. Weitere Traktionen in Führungslinie (Abb. 16) führen zur Entwicklung des Kopfes.
Vakuumextraktion bei tiefem Querstand
Beim Verharren des Kopfes mit querer Pfeilnaht auf Beckenboden ist die fehlende Rotation auf die ausgebliebene Beugung zurückzuführen. Die Fontanellen finden sich fast auf gleicher Höhe. Wird bei ausreichender Wehentätigkeit innerhalb einer Stunde keine Tendenz zur Drehung erkannt, ist die operative Geburtsbeendigung zu erwägen.
Die Vakuumextraktion bietet klare Vorteile. Dem exzentrischen Anlegen der Saugglocke über der kleinen Fontanelle folgen die primären Traktionen zur anderen Seite und dorsal, bis der tiefe Geradstand hergestellt ist. Der zunehmenden Beugung des Kopfes folgt die Drehung ohne weiteres Zutun (Abb. 17). Die weiteren Traktionen erfolgen in der Führungslinie mit entsprechendem Wechsel der Traktionsrichtung:
  • exzentrisches Anlegen über der kleinen Fontanelle,
  • Zug zur anderen Seite und nach dorsal,
  • zunehmende Beugung des Kopfes,
  • passive Drehung in den tiefen Geradstand, weitere Traktionen in der Führungslinie.
Vakuumextraktion bei hinterer Hinterhauptshaltung
Zu beachten ist die okzipitoposteriore (o.p.)-Einstellung bei Beugehaltung des Kopfes. Bei jeder o.p.-Rotation sind Mutter und Kind erhöhten traumatischen Risiken ausgesetzt. Vaginaloperative Interventionen erfordern eine besonders sorgfältige Indikationsstellung.
Wird eine vaginaloperative Entbindung indiziert, kann mit der Vakuumextraktion in vielen Fällen durch eine beugende erste Traktion noch eine Rotation in die geburtsmechanisch günstige vordere Hinterhauptshaltung erreicht werden. Die Austrittsbewegung erfolgt gegen das sog. Biegungsdiffizillum, und als Folge dieser eingeschränkten Bewegung wird nach Borell und Fernström (1981) das größere Planum frontooccipitale (34–35 cm) zum funktionellen Planum. In dieser Situation führt dann nicht mehr die kleine Fontanelle, sondern ein benachbarter ca. 3 cm anterior gelegener Punkt. Von Vacca (2006) wird dieser Punkt als „flexion point“ bezeichnet und dient der Zentrierung der Vakuumglocke bei o.p.-Rotationen, um das Risiko der Operation zu veringern.
Nach klassischem Vorgehen wird die Vakuumglocke über der kleinen Fontanelle angelegt. Es erfolgen die Traktionen bei I. hinterer HHH nach rechts ventral bis zum Abschluss der Beugung und geben dem Kopf damit Gelegenheit zur Drehung (Abb. 18).
Die Drehung kann um 45° nach hinten erfolgen, dann wird aus hinterer Hinterhauptshaltung extrahiert. Dazu wird horizontal gezogen, bis die große Fontanelle als Stemmpunkt den Symphysenunterrand erreicht, sodass durch stark nach ventral gerichtete Traktionen das Hinterhaupt in extremer Beugung über den Damm geführt werden kann. Mit der Änderung der Zugrichtung nach dorsal kommt es zu einer leichten Streckung und zur Geburt von Stirn und Gesicht.
Dreht sich die kleine Fontanelle um 135° nach vorn, so erfolgt die Umwandlung in die geburtsmechanisch günstigere vordere Hinterhauptshaltung. Weitere Traktionen in Führungslinie (Abb. 16) führen zur Entwicklung des Kopfes:
  • exzentrisches Anlegen der Glocke über der kleinen Fontanelle,
  • Traktionen nach rechts ventral bei I. hinterer HHH, links ventral bei II. hinterer HHH,
  • passive Drehung um 45° nach hinten (Entwicklung aus hinterer HHH),
  • um 135° nach vorn (Entwicklung aus vorderer HHH).
Vakuumextraktion bei Vorderhauptshaltung
Bis auf wenige Ausnahmen ist die dorsoposteriore Stellung gemeinsames Kriterium der Streckhaltungen. Bei der Deflexionshaltung mit der geringsten Kopfstreckung, der Vorderhauptshaltung, findet sich die große Fontanelle in der Führungslinie, die kleine Fontanelle ist entsprechend der o.p. Rotation sakralwärts zu tasten. Wegen der Verletzungsgefahr ist die vaginaloperative Entbindung mit größter Zurückhaltung zu indizieren und so lange als möglich eine abwartende Geburtsleitung zu empfehlen. Bei II. Vorderhauptshaltung (Rücken hinten rechts) wird die Glocke vorn links über der großen Fontanelle platziert (Abb. 19).
Die ersten Traktionen werden nach rechts hinten geführt, um den Abschluss der Rotation zu erreichen. Danach ist in Führungslinie zu ziehen, bis die große Fontanelle in der Vulva sichtbar wird und sich das Hypomochlion (Stirnhaargrenze) an der Symphyse anstemmt. Mit der Änderung der Traktionsrichtung nach ventral und stark symphysenwärts wird das Hinterhaupt über den Damm geführt. Anschließend lassen sich Stirn und Gesicht durch nach dorsal gerichtete Traktionen unter der Symphyse entwickeln. Wegen der starken Überdehnung des Dammes und der hohen Gefährdung für einen Dammriss III. Grades empfiehlt es sich, eine große Episiotomie anzulegen.
Vakuumextraktion bei Stirnhaltung
Die sehr selten auftretende Stirnhaltung ist nach der Vorderhauptshaltung der nächst höhere Grad der Streckhaltungen. Die nasoposteriore Stirnhaltung ist wie die mentoposteriore Gesichtshaltung gebärunfähig. Wegen des geburtsmechanisch wirksamen größten Kopfumfangs (Circumferentia maxilloparietalis oder cygomaticoparietalis) stellt die Stirnhaltung die ungünstigste Form der Streckhaltungen dar.
Bei der vaginaloperativen Entbindung ist mit geburtsmechanischen Schwierigkeiten zu rechnen. In der Regel wird man sich aber bald nach Feststellung einer Stirnhaltung zur Sectio entscheiden, denn je tiefer der deflektierte Kopf im Becken steht, desto schwieriger gestaltet sich seine Entwicklung. Entscheidet sich ein erfahrener Operateur unter besonders günstigen Voraussetzungen zur vaginaloperativen Entbindung, so ist der Vakuumextraktion der Vorzug zu geben, jedoch nur, wenn ausreichende Platzverhältnisse ein exzentrisches Anlegen der Glocke (möglichst über dem „flexion point“) und eine Flexion des Kopfes erlauben. Wegen der hohen Belastungen und der traumatischen Risiken für Mutter und Kind kann die Vakuumextraktion bei Stirnhaltungen nicht empfohlen werden.

Zangenentbindung

Wegen der höheren Rate von mütterlichen Verletzungen sowie deren Langzeitauswirkungen bei Anwendung der Zange ist die Forzepsentbindung auch in Ländern, die sie eine Zeitlang favorisierten, zu Gunsten der Vakuumanwendung weitgehend verlassen worden. Trotz des geringen Anteils an den vaginaloperativen Entbindungen – in Deutschland wird die Zange bei weniger als 1 % der geborenen Kinder eingesetzt – sind Technik und Anwendungsmöglichkeiten der Methode schon wegen der relativen Kontraindikationen für eine Vakuumextraktion angemessen darzustellen.
Instrumentarium
Die geburtshilfliche Zange besteht aus zwei Blättern, die im Schloss gekreuzt (Naegele, Simpson, Kjelland) oder parallel (Shute, Bamberger-Divergenzzange) zusammengefügt werden. Jedes Blatt besteht aus dem Löffel, dem Halsteil und dem Zangengriff. Die Löffel weisen eine Kopfkrümmung auf, mit der der kindliche Schädel umfasst werden kann. Die Anpassung an den Verlauf der Führungslinie des Beckens wird durch die Beckenkrümmung erreicht, die je nach Zangenmodell unterschiedlich ausgeprägt ist.
Die Kjelland-Zange mit nur angedeuteter Beckenkrümmung und in Längsrichtung verschieblichem Schloss erscheint besonders geeignet für die Extraktion des noch nicht ausrotierten Kopfes aus Beckenmitte. Die Möglichkeit der Verschiebung der Blätter in Längsrichtung erleichtert das biparietale Anlegen und Schließen der Zange.
Die ungekreuzten Blätter der Parallelzangen erlauben eine bessere Anpassung an den kindlichen Kopf. Im geschlossenen Zustand verhindert das Zangenschloss die instrumentelle Kopfkompression über die Zangengriffe. Diese als „kontrollierte Kompression“ bezeichnete Schutzfunktion der Parallelzangen führte zu der Empfehlung, sie zur schonenden Entbindung von Frühgeburten einzusetzen.
Technik
Nach Feststellung der geburtsmechanischen Situation durch die präoperative Untersuchung folgt das Zusammensetzen und Hinhalten der Zange.
Die geschlossene Zange wird mit beiden Händen so vor die Vulva gehalten, wie sie am kindlichen Kopf angelegt werden soll, um eine biparietale Lage zu erreichen. Bei Kreuzzangen fasst die linke Hand den Griff des linken Blattes, dessen Löffel zur linken Seite der Schwangeren zeigt. Die rechte Hand fasst den Griff des rechten Blattes (Übersicht).
Zangentechnik
  • Hinhalten der geschlossenen Zange
  • Einführen des linken Löffels
  • Einführen des rechten Löffels
  • ggf. Wandernlassen eines Zangenlöffels
  • Schließen der Zange
  • Nachtasten und Probezug
  • Traktionen wehensynchron
  • Änderung der Traktionsrichtung
  • Entwicklung des Kopfes
Einführen des linken Löffels
Der linke Löffel wird immer zuerst eingelegt. Zunächst wird möglichst tief mit der rechten Hand in leichter Suppinationsstellung zwischen Vaginalwand und kindlichem Kopf eingegangen. Der aufgestellte Daumen bleibt draußen. Der mit der linken Hand senkrecht vor die Vulva gehaltene Löffel wird zwischen eingeführtem Zeige- und Mittelfinger aufgesetzt und gleitet zuerst kreuzbeinhöhlenwärts und unter Senken des Griffes entlang der eingeführten Finger weiter in den Geburtskanal (Abb. 20a).
Einführen des rechten Löffels
Eingehen mit der linken Hand in gleicher Weise, die rechte Hand hält den rechten Löffel senkrecht vor die Vulva und lässt ihn durch Senken des Griffes entlang der eingeführten Finger und des aufgestellten Daumens zwischen Vaginalwand und Kopf hineingleiten.
Wandernlassen des Zangenlöffels
Bei nicht ausrotiertem Kopf wird durch das Hinhalten der Zange die Entscheidung getroffen, welcher Löffel „wandern“, d. h. symphysenwärts verschoben werden muss. Die Zange kann bei nicht gerade stehender Pfeilnaht nur im ersten schrägen oder zweiten schrägen Durchmesser des kleinen Beckens biparietal angelegt werden. Die Zangenspitzen sind auf den kindlichen Teil zu richten, der durch die Drehung nach vorn zu bringen ist. Der symphysenwärts zu verschiebende Löffel wird wie beschrieben kreuzbeinhöhlenwärts in die Scheide eingeführt. Durch Senken des Griffes über die Horizontale hinaus nach dorsal und eine synchrone Bewegung der inneren (schützenden) Hand wird eine Aufwärtsbewegung des Löffels erreicht (Abb. 20b).
Dabei kann der aufgestellte Daumen der inneren Hand als Drehpunkt am unteren Rand des Zangenblattes dienen.
Schließen der Zange
Beide Griffe werden mit der entsprechenden Hand voll gefasst und das Instrument im Schloss zusammengefügt (Abb. 20c).
Nachtasten und Probezug
Nun wird das Anlegen des Instrumentes am kindlichen Kopf kontrolliert, gleichzeitig ist das Einklemmen von mütterlichen Weichteilen auszuschließen. Der Probezug erfolgt mit der linken Hand, die das Schloss im Obergriff umfasst und eine kurze Traktion ausführt. Die rechte Hand kontrolliert das Tiefertreten des Kopfes während der Traktion.
Nur dann, wenn es zu einem Tiefertreten in der Wehe und beim Probezug kommt, kann in der nächsten Wehe mit der Extraktion begonnen und die instrumentelle Entbindung schonend und erfolgreich durchgeführt werden.
Extraktion durch wehensynchrone Traktionen
Umfassen der Zangengriffe mit beiden Händen. Die linke Hand umfasst die Griffe von oben her. Die rechte Hand legt sich bei den klassischen Zangenmodellen über die Busch-Zughaken (Abb. 20d).
Forzeps bei vorderer Hinterhauptshaltung (tiefer Geradstand)
Der Eingriff weist bei ausrotierter Pfeilnaht und auf Beckenboden stehendem Kopf die geringste Gefährdung für die Mutter und das Kind auf. Nach biparietalem Anlegen der Zange wird zunächst in horizontaler Richtung bis zur Geburt der Nackenhaargrenze (Stemmpunkt) gezogen, wobei allmählich von der Beugung in die Streckung des Kopfes überzugehen ist (Abb. 20d).
Grundsätzlich hat mit dem Nachlassen der Wehe ein Nachlassen des Zuges einherzugehen. Ein Dauerzug und seitliches Hebeln sind kontraindiziert.
Mit zunehmendem Tiefertreten werden die Griffe immer mehr gehoben. Die Entbindung des Kopfes wird mit fast senkrecht stehenden Zangengriffen vollendet. Dabei tritt der Operateur auf die linke oder rechte Seite der Kreißenden hinüber – abhängig von der Hand, die die Zange über dem Schloss gefasst hat – und führt den Dammschutz mit der freien Hand am besten selbst aus (Abb. 20).
Forzeps bei Rotationsdefizit und regelwidrigen Kopflagen
In Abhängigkeit von der palpierten geburtsmechanischen Situation haben das Anlegen des Instrumentes und die Korrektur der Haltungs- und Einstellungsanomalie zu erfolgen. Dabei ist die raumsparende Adaptation nachzuholen – zumeist die Herstellung der Beugehaltung mit Geradstand des Kopfes –, um die mechanische Belastung des Kindes gering zu halten.
Während der Traktion mit der Zange wird die Drehung aktiv vollendet. Für eine schonende Entwicklung des Kindes ist nur der unbedingt erforderliche Zug anzuwenden. Dem Kopf darf keine bestimmte Rotationsrichtung aufgezwungen werden, sondern die Traktion erfolgt in die Richtung mit dem geringsten Widerstand.
Forzeps bei I./II. vorderer Hinterhauptshaltung
Die Zangenextraktion hat die noch fehlende Beugung und Drehung des Kopfes nachzuholen. Die Zangenlöffel werden biparietal angelegt, indem der linke Löffel bei II. vorderer HHH und der rechte bei I. vorderer HHH symphysenwärts „wandern“ muss (Abb. 21). Mit der ersten Traktion wird die noch nicht ausreichende Beugung nachgeholt und der Kopf durch vorsichtige Rotation in den tiefen Geradstand gebracht. Es folgen die weiteren Traktionen wie zur Entwicklung der vorderen Hinterhauptshaltung.
Forzeps bei tiefem Querstand
Ist beim Verharren des Kopfes mit quer stehender Pfeilnaht auf Beckenboden die vaginaloperative Entbindung zu indizieren, bietet die Vakuumextraktion klare Vorteile und ist zu bevorzugen. Die notwendige Drehbewegung der Zange während der Extraktion kann erhebliche Geburtsverletzungen verursachen.
Forzeps bei hinterer Hinterhauptshaltung
Bei o.p.-Rotation und Beugehaltung des Kopfes ist wegen des geringeren Traumatisierungsrisikos die Vakuumextraktion vorzuziehen.
Wird eine Zangenentbindung aus hinterer Hinterhauptshaltung indiziert, ist die Zange biparietal anzulegen und die kleine Fontanelle während der Traktionen in Richtung der Zangengriffe nach hinten zu bringen. Dabei erfolgt bei I. oder II. hinterer HHH eine Drehung um 45°. Mit der großen Fontanelle als Stemmpunkt wird zunächst durch Anheben der Griffe das Hinterhaupt über den Damm entwickelt, dann werden durch eine leichte Streckbewegung Stirn und Gesicht des Kindes geboren.
Um aus der hinteren Hinterhauptshaltung die geburtsmechanisch günstigere vordere Hinterhauptshaltung zu erreichen, kann mit dem doppelten Anlegen der Zange nach Scanzoni der Kopf aktiv in diese Position gedreht werden. Die Kjelland-Zange mit nur angedeuteter Beckenkrümmung und in Längsrichtung verschieblichem Schloss erscheint für die Rotation des Kopfes bei schräg oder quer stehender Pfeilnaht besonders geeignet. Bei hinterer Hinterhauptshaltung wurde sie auch ohne doppeltes Anlegen als sog. Rotationsforzeps mit einer aktiven Drehung um 135°–180° verwendet.
Wegen der Gefahr von Verletzungen des Kindes und der Mutter durch das doppelte Anlegen und die zirkulären Gewebsspannungen während der Drehung werden sowohl die Scanzoni-Zangenoperation als auch der Rotationsforzeps nur noch selten durchgeführt und können nicht empfohlen werden.
Forzeps bei Vorderhauptshaltung
Die Zangenentbindung ist bei Vorderhauptshaltung zu vermeiden, da wegen des großen Reibungswiderstandes mit geburtsmechanischen Schwierigkeiten zu rechnen ist. Insbesondere gilt das bei noch schräg stehender Pfeilnaht in Beckenmittenposition, weil es beim ziehenden Drehen des Kopfes zu tiefgreifenden Weichteilrissen kommt.
Bei der Zangenentbindung von Beckenboden erfolgt nach biparietalem Anlegen der Zug in Richtung der Zangengriffe, bis die große Fontanelle in der Vulva sichtbar wird und sich das Hypomochlion (Stirnhaargrenze) an der Symphyse anstemmt. Jetzt ist die Zugrichtung nach ventral zu ändern, um die weitere Entwicklung des Vorder- und Hinterhauptes über den Damm zu erreichen. Abschließend werden durch Senken der Zangengriffe Stirn und Gesicht unter der Symphyse entwickelt. Ein Dammriss III. Grades lässt sich auch bei energischem Dammschutz während der Hinterhauptsentwicklung und Anlegen einer großen Episiotomie nur schwer verhindern.
Forzeps bei Stirnhaltung/Gesichtshaltung
Gebärunfähigkeit besteht bei nasoposteriorer Stirnhaltung und mentoposteriorer Gesichtshaltung. Die Zangenentbindung einer dorsoposterioren Stirnhaltung ist wegen der schlechten kindlichen Prognose und der Gefährdung der Mutter kontraindiziert. Methode der Wahl ist die sekundäre Sectio.
Bei der Gesichtshaltung, dem stärksten Grad der Kopfstreckung, ist die rechtzeitige Sectio zu Geburtsbeginn oder auch zur Gburtsbeendigung in Beckenmitte die Methode der Wahl. Die sehr schwierige Zangenentbindung ist die Ausnahme und sollte nur durchgeführt werden, wenn der Kopf auf Beckenboden und die Gesichtslinie im geraden Durchmesser des Beckens steht. Wegen der Traumatisierungsgefahr ist die vaginaloperative Entbindung nicht zu empfehlen.

Sectio vs. vaginaloperative Entbindung/Sectiobereitschaft

Bei akuter fetaler Bedrohung, wie sie bei einer persistierenden fetalen Bradykardie in der Austreibungsperiode entsteht, wird von einem erfahrenen Geburtshelfer die vaginaloperative Entbindung wegen der schnelleren Entwicklung des Kindes in der Regel bevorzugt. Primär als schwer einzuschätzende vaginaloperative Entbindungen sollten in solchen Situationen aber unbedingt unterbleiben. Wegen der kindlichen Komplikationen ist vor forcierten Vakuumextraktionen zu warnen. Ein Abreißen der Glocke und die damit verbundenen intrakraniellen Druckschwankungen gehen mit dem zu hohen Risiko einer zerebralen Blutung einher (Castillo und Fordham 1995).
Bei einem Höhenstand des Kopfes in Beckenmitte ist i. d. R. auch die Rotation noch nicht vollendet und stellt entsprechende Anforderungen an den geburtshilflichen Operateur. Schon die Einschätzung der Durchführbarkeit einer instrumentellen Entbindung aus Beckenmitte wird entscheidend beeinflusst von der persönlichen Erfahrung des Geburtshelfers und sollte demzufolge auch nur vom Erfahrenen indiziert werden (Hopp et al. 1999).
Cave
Für eine vaginaloperative Entbindung gilt, dass das Risiko der Verletzung von Mutter und Kind umso höher ist, je höher der Kopf steht und je weiter die Pfeilnaht von der anteroposterioren Position abweicht. Es sind also gerade diese Operationen, die mit größter Zurückhaltung zu indizieren oder besser zu vermeiden sind.
In Grenzsituationen – akute fetale Bedrohung und erhöhtes Risiko für eine erschwerte Entwicklung des Kindes – ist die sofortige abdominale Schnittentbindung vorzunehmen, insbesondere bei eingeschränkten Reserven des Kindes (fetale Wachstumsrestriktion). Bei kombiniertem Risiko – Geburtsstillstand und leicht kompromittierter Fetus – kann eine Fetalblutgasanalyse über die vorhandenen fetalen Reserven aufklären und ist in die Entscheidung zur operativen Entbindung einzubeziehen.
Unter der Prämisse, dass schwere mütterliche und kindliche Traumata nach vaginaloperativen Entbindungen grundsätzlich vermieden werden können, und wegen der erhöhten Gefahr einer Beckenbodenschädigung mit bleibender Funktionseinschränkung ist die vaginaloperative Entbindung auch wegen der zentralen Bedeutung der Patientenzufriedenheit in Frage gestellt (Husslein 1998). Sowohl die vaginaloperative Geburtsbeendigung als auch die sekundäre Sectio nach einem längeren Geburtsverlauf werden von schwangeren Frauen zunehmend als unerwünschte Formen der Entbindung angesehen (Schindl et al. 2003). Bestimmte Veränderungen des anterioren Beckenbodenkompartiments (Paravaginaldefekt) sind in einem hohen Prozentsatz bereits eingetreten, und die Morbidität und Mortalität ist gerade nach sekundärer Sectio gegenüber der Vaginalgeburt noch mehrfach erhöht.
Wird erst während der Operation eine Fehlbeurteilung des Höhenstandes oder der Einstellung des Kopfes erkannt, darf die vaginaloperative Entbindung nicht erzwungen werden. Daher müssen die generellen organisatorischen Voraussetzungen für die sofortige Durchführung einer Notfallsectio bei der Entscheidung zu einer vaginaloperativen Entbindung erfüllt sein.
Praxistipp
Die Durchführung einer vaginaloperativen Entbindung (Trial Forzeps/Vakuum) in Anwesenheit von Anästhesie- und Operationspersonal im Operationssaal sollte die Ausnahme darstellen und setzt voraus, dass die Patientin über das höhere Risiko des Kindes orientiert ist. Bei diesem Versuch einer vaginaloperativen Entbindung in absoluter Sectiobereitschaft wird ein höheres Risiko für die erschwerte Entwicklung des Kindes angenommen. Zu beachten ist die erhöhte kindliche Morbidität nach fehlgeschlagener instrumenteller Entbindung.
Die Inzidenz von intrakraniellen Blutungen ist bei Neugeborenen am höchsten, wenn eine Sectio nach fehlgeschlagener instrumenteller Entbindung durchgeführt werden muss. Das trifft auch für die sukzessive Kombination von Vakuumextraktion und Forzeps zu, sodass eine vaginaloperative Entbindung bei niedriger Erfolgsaussicht nicht indiziert werden sollte (Gardella et al. 2001; Towner et al. 1999).

Komplikationen

Die Gefahr von Verletzungen erhöht sich mit dem Schwierigkeitsgrad der vaginaloperativen Entbindung. Das Anlegen der Zange gelingt bei einem Höhenstand über +2 nur selten optimal und führt damit relativ häufig zu Hämatomen und Abschürfungen an der Haut des Kindes. Bei nicht vollendeter Rotation der Pfeilnaht kann die aktive Drehung während der Extraktion zu zirkulären Gewebsspannungen mit erheblichen Geburtswegsverletzungen führen. Die technischen Gegebenheiten der Vakuumextraktion können zu bestimmten Komplikationen führen, die bei Beachtung der Spezifik dieser Operation vermieden werden können.
Die verminderte Haftfähigkeit bei exzentrischer Anlage der Glocke und die verlängerte Extraktionsdauer bei notwendiger Haltungs- und Einstellungskorrektur erhöhen die Gefahr des Abreißens der Glocke, was zu kurzfristigen intrakraniellen Druckschwankungen (bis zu 50 mm Hg) führen kann.

Kindliche Verletzungen

Wegen der kindlichen Komplikationen ist vor forcierten Vakuumextraktionen bei akuter fetaler Bedrohung zu warnen. Ein Abreißen der Glocke und die damit verbundenen intrakraniellen Druckschwankungen können zur Ausbildung einer zerebralen Blutung beitragen.
Studienbox
Sichtbare Folgen vaginaloperativer Entbindungen sind Kephalhämatome, die bei 3 % der Zangenentbindungen und 12 % derVakuumextraktionen gefunden wurden, mit einer signifikanten Erhöhung bei Vakuumextraktionen wegen „drohender Asphyxie“ (Bofill et al. 1996; Johanson et al. 1993; Weitzel und Hopp 1996).
Nach Bewertung von neun randomisierten Studien zur Häufigkeit von Kephalhämatomen ergab sich ein uneinheitliches Bild. Mit einer speziellen Modellrechnung („random-effects model“) wurde ein Trend zu weniger Kephalhämatomen bei der Forzepsentbindung nachgewiesen (RR 0,64, 95 %-CI 0,37–1,11; O’Mahony et al. 2010).
Als Folge von Hautverletzungen sind narbenbedingte Alopezien nach Vakuumextraktionen beschrieben worden. Kindliche Verletzungen nach Zangenentbindung sind Abschürfungen der Haut, Hämatome und (meist passagere) Paresen des N. facialis. Die Paresen traten in der Auswertung von drei randomisierten Studien signifikant häufiger bei Anwendung des Forzeps auf (RR 5,10, 95 %-CI 1,12–23,55; O’Mahony et al. 2010).
Zur Rate an Schulterdystokien, zu den pH- und (tiefen) Apgar-Werten, Skalpverletzungen, Frakturen, Hyperbilirubinämien, zur Verlegung auf die neonatale Intensivstation, zur schweren neonatalen Morbidität wie hypoxisch ischämischer Enzephalopathie und zur Mortalität war kein Unterschied im Vergleich Forzeps vs. Vakuumextraktion fetszustellen (O’Mahony et al. 2010).
Schädelfrakturen und intrakranielle Blutungen sollten bei richtiger Operationstechnik bei beiden Methoden nicht vorkommen.
Die Bewertung von zehn Studien zur Vakuumextraktion mit Metallglocke vs. weicher Vakuumglocke ergab eine höhere Rate von neonatalen Skalp-Verletzungen (RR 0,67, 95 %-CI 0,53–0,68) und Kephalhämatomen (RR 0,61, 95 %-CI 0,39–0,95) bei Anwendung der Metallglocke (O’Mahony et al. 2010).
Die Frühmorbidität bei vaginaloperativen Entbindungen aus Beckenmitte unterscheidet sich trotz der höheren operativen Belastung des Kindes (der Kopf hat den Beckenboden noch nicht erreicht, die Haltungsänderung und Rotation sind nicht abgeschlossen) nicht von der bei instrumentellen Entbindungen von Beckenboden. Die Azidosehäufigkeit wird im Wesentlichen von der Indikation und weniger vom Instrument bestimmt (Weitzel und Hopp 1996).
Der Vergleich mit dem Ausgang nach Sectio caesarea als alternativem Entbindungsverfahren bei Beckenmittenposition ergab bei gleicher Indikationsstellung keinen Unterschied hinsichtlich des neonatalen Adaptationsverhaltens sowie der Häufigkeit von sprachlichen und neuromotorischen Entwicklungsverzögerungen (Bahl et al. 2007; Dierker et al. 1986).

Mütterliche Verletzungen

Mütterliche Verletzungen wie Damm-, Scheiden- und Zervixrisse werden von der Wahl des Instrumentes beeinflusst. In besonderem Maße sind diese aber auch von der Qualifikation des Operateurs abhängig. Cheong et al. (2004) konnten zeigen, dass eine straffe Ausbildung zur Technik der vaginaloperativen Entbindung zwar nicht die Erfolgsrate beeinflussen konnte, aber deutlich mit einer Reduktion der mütterlichen und kindlichen Komplikationen einhergegangen ist. Das Risiko der Verletzung für die Mutter und das Kind ist umso höher, je höher der Kopf steht und je weiter die Pfeilnaht von der anteroposterioren Position abweicht (ACOG 2000; Hankins und Rowe 1996, Johanson et al. 1993).
Studienbox
Nicht jede vaginaloperative Entbindung erfordert eine Episiotomie. Das Risiko für Dammrisse III./IV. Grades kann sich bei einer Episiotomie erhöhen, ohne das Schulterdystokierisiko zu reduzieren (Youssef et al. 2005). Auch in prospektiven Studien konnte für die Episiotomie bei vaginaloperativen Entbindungen kein Schutz vor Analsphinkterverletzungen nachgewiesen werden (Macleod et al. 2008; Murphy et al. 2008).
Im Cochrane-Review von 13 Studien zur vaginaloperativen Entbindung sind für den Forzeps höhere Raten von Allgemeinanästhesien, von Verletzungen an Vagina und Perineum (DR III./IV. Grades), eine höhere Rate an Flatusinkontinenz und ein Trend zu höherer Sectiorate nach erfolglosem Forzeps nachgewiesen worden (O’Mahony et al. 2010).
Ältere Daten verweisen darauf, dass nur ein geringer Unterschied zur Häufigkeit des Auftretens von Scheidenrissen festzustellen ist, während es bei Zangenentbindungen, insbesondere aus der Beckenmittenposition, signifikant häufiger zu Dammrissen III. und IV. Grades kommt (Johanson et al. 1993; Weitzel und Hopp 1996). Angesichts dieser Verletzungen ist es erforderlich, dass nach jeder vaginaloperativen Entbindung aus Beckenmitte, insbesondere bei Zangenentbindungen, eine Inspektion der gesamten Scheide sowie auch der Zervix in ihrem vollen Umfang erfolgt, um diese Verletzungen frühzeitig zu diagnostizieren und chirurgisch zu versorgen.
Besonders ist auf okkulte Analsphinkterverletzungen zu achten, die signifikant häufiger starke Schmerzen aufweisen und Auswirkungen auf Drangsymptomatik und Stuhlinkontinenz haben (Sultan et al. 1993). Ergebnisse von Befragungen weisen auf unerträglichen Schmerz unter der Geburt bei 18 % der durch Vakuumextraktion Entbundenen und 27 % in der Forzepsgruppe hin, während solche Schmerzen im Dammbereich am 4. Tag von 7 % bzw. 18 % angegeben wurden (Johanson et al. 1993; Drife 1996). Nicht völlig unerwartet kommen Garcia et al. (1985) aus der Sicht betroffener Frauen zu folgender Aussage: „Verglichen mit der Zangenentbindung haben Frauen, die durch Vakuumextraktion entbunden wurden, weniger Schmerzen, aber mehr Ärger mit ihren Babys“.

Analgesie bei der vaginaloperativen Geburt

Für die vaginaloperative Geburt wird neben der Schmerzausschaltung auch die Relaxation der Beckenmuskulatur durch Pudendusanästhesie oder Periduralanästhesie gefordert. Die Pudendusanästhesie ist als transvaginale Leitungsanästhesie einfach durchzuführen (Abb. 22), entfaltet eine gute analgetische Wirkung und erlaubt die aktive Teilnahme der Kreißenden am Geburtsprozess.
Durchführung
Das Lokalanästhetikum (10 ml 1%iges Lidocain oder 0,25%iges Bupivacain) wird von der Scheide aus beidseits in den Bereich des N. pudendus injiziert. Dazu wird unmittelbar unterhalb des die Spina tastenden Fingers (1 cm kaudal von der Spina ischiadica) mit einer langen, durch eine Hülse geschützten Kanüle die Scheidenhaut und das Lig. sacrospinale bis zu einer Tiefe von 1–1,5 cm durchstochen und das Lokalanästhetikum in das lockere Gewebe injiziert. Vor der Injektion muss aspiriert werden, um eine versehentliche intravasale Applikation zu vermeiden.
Indikation
Die Pudendusanästhesie eignet sich zur Schmerzausschaltung in der Austreibungsperiode bei Spontangeburten, Geburten aus Beckenendlage und vaginaloperativen Entbindungen. Von der ACOG (2000) wird die Pudendusanästhesie ausschließlich für den „outlet forceps“ als adäquate Analgesie angesehen, während für die Zangenentbindung aus Beckenmitte die Peridural- oder Spinalanästhesie gefordert wird. Auch für die komplette Darstellung der Zervix und des Scheidengewölbes wäre die Pudendusanästhesie nicht ausreichend, sodass dann eine Allgemeinanästhesie empfohlen wird. Die Durchführung einer Vakuumextraktion benötigt in den meisten Fällen weniger Anästhesie als eine Zangenentbindung.

Forensische Gesichtspunkte

Die Rechtsprechung stellt immer strengere Anforderungen an die Aufklärungspflicht des Arztes.
Sobald sich unter der Geburt die Möglichkeit abzeichnet, dass ein operativer Eingriff notwendig werden kann, muss, wenn möglich, der Geburtshelfer das Aufklärungsgespräch mit der Patientin führen und sie über alternative operative Entbindungsverfahren, deren Vor- und Nachteile, Risiken und Belastungen aufklären. Je früher dies geschieht, desto eher ist damit zu rechnen, dass die Patientin noch einwilligungsfähig ist. Das bedeutet, dass sie dem Aufklärungsgespräch noch folgen kann und das erforderliche Urteils- und Einsichtsvermögen hat, um das Für und Wider der empfohlenen Behandlung abzuwägen (DGGG 2012).
Die erforderliche Aufklärung ist so rechtzeitig vor Eintritt einer (voraussehbaren) Notsituation vorzunehmen, dass der Schwangeren noch eine Risikoabwägung möglich ist. Der Arzt braucht der Patientin zwar i. Allg. nicht ungefragt zu erläutern, welche Behandlungsmethoden in Betracht kommen und was für oder gegen die eine oder andere Methode spricht, denn die Wahl der Behandlungsmethode ist primär Sache des Arztes. Wenn verschiedene Behandlungsalternativen allerdings zu jeweils unterschiedlichen Belastungen der Patientin führen oder unterschiedliche Erfolgschancen bieten und diese Unterschiede von Bedeutung sind, besteht eine Verpflichtung zur Aufklärung über die Behandlungsalternativen.
Bei der Beckenmittenposition des kindlichen Kopfes ist die Aufklärung über die verschiedenen geburtshilflichen Methoden – Vakuum, Zange und Sectio – von besonderer Bedeutung, weil die Gefahren für Mutter und Kind bei diesen Verfahren gänzlich unterschiedlich sind und daher nach der Rechtsprechung die Mutter die Entscheidung zu treffen hat, ob sie den Interessen des Kindes oder ihren eigenen Interessen den Vorzug gibt (Hopp et al. 1999).
Zwischen dieser juristischen Forderung und der geburtshilflichen Realität besteht eine erhebliche Diskrepanz, die sich daraus ergibt, dass die Gebärende in der gegebenen Situation mit der Entscheidung zu den verschiedenen Alternativen meist absolut überfordert ist. Aus diesem Konflikt zwischen der Beachtung der Patientenautonomie und der Fürsorgepflicht des Arztes ist abzuleiten, dass die Aufklärung sehr individuell zu erfolgen hat.
Allgemein gilt der Grundsatz: Je dringlicher die Situation, desto kürzer die Aufklärung.
Es ist zu empfehlen, den Patientinnen schon in der Schwangerschaft eine Basisinformation über vaginale und abdominale geburtshilfliche Eingriffe auszuhändigen, um auch in dringlichen Situationen ein ausreichendes Verständnis für das dann notwendigerweise sehr verkürzte Aufklärungsgespräch zu erzielen.
Bei zu erwartenden Schwierigkeiten vaginaloperativer Entbindungen (Entbindungsversuch in Sectiobereitschaft) muss die Patientin über das höhere fetale Risiko orientiert werden.
Fußnoten
1
Das Kapitel Pathologische Geburt und Vaginaloperative Entbindung, Abschn. 1 wurde in der Vorauflage mitverfasst von H. Drack.
 
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