Die Geburtshilfe
Autoren
N. Lack

Perinatale Mortalität

Die perinatale Mortalität gehört untrennbar zur umfassenden Darstellung der Qualität geburtshilflicher Leistungen und hat mittlerweile eine Größenordnung von ca. 5,5‰ erreicht. Mit Etablierung der Perinatalerhebungen war ein stetiger Rückgang der perinatalen Mortalität zu beobachten. Die Analyse der Relation von frühen neonatologischen zu später erfolgten Todesfällen zeigt eine Konzentrierung medizinischen Fortschritts auf die frühe neonatale Periode.
Die wesentlichen direkten Todesursachen sind Fehlbildungen, niedriges Geburtsgewicht, Unreife und Atemstörungen. Bei einem Geburtsgewicht <1000 g verstirbt etwa 1 von 3 Kindern perinatal. Die Hälfte aller perinatalen Todesfälle entfällt auf Geburtsgewichte <1500 g.
Indirekte Todesursachen sind Geschlecht, sozialer Status, Familienstand, Rauchen, Alter der Mutter, saisonale Effekte, Zeitpunkt der Geburt, Körpergewicht der Schwangeren, Mehrlingsschwangerschaft, Intensität der Schwangerenvorsorge sowie allgemeine Umwelteinflüsse.

Zum Einstieg

Mortalität ist eindeutig. Der unzweifelhafte Befund erklärt vielleicht die ungebrochene Beliebtheit dieses Kriteriums zur Beschreibung des Ausgangs einer Schwangerschaft. Die perinatale Mortalität gehört untrennbar zur umfassenden Darstellung von geburtshilflichen Leistungen einer Abteilung. Strukturpolitische Diskussionen in der geburtshilflichen Versorgung sind ohne regionale Vergleiche perinataler Mortalitätsraten kaum durchführbar. Neben der Säuglingssterblichkeit ist die perinatale Mortalität eine weit verbreitete Maßzahl für den sozioökonomischen Status einer Gesellschaft. In internationalen Vergleichen der WHO tauchen perinatale Mortalitätsraten regelmäßig auf.
Umfassende und direkt vergleichbare Darstellungen von Häufigkeiten und Ursachen der perinatalen Mortalität über längere Zeiträume und verschiedene Regionen sind allerdings aus drei Gründen nicht ganz unproblematisch. Erstens sind die gesetzlichen Vorschriften für die Registrierung von Totgeborenen und Lebendgeborenen sowie deren Definition nicht in allen Staaten gleich und zudem sind sie auch noch diversen Änderungen im Lauf der Zeit unterworfen. Zweitens ist trotz der weit verbreiteten ICD-Verschlüsselung dennoch eine absolute Vergleichbarkeit in der Todesursachenstatistik nicht garantiert, da ICD-Versionen und Verschlüsselungspraktiken ebenfalls Veränderungen obliegen. Drittens basieren die veröffentlichten Kennzahlen teilweise auf unterschiedlichen Datenbasen. Während in den meisten Ländern staatliche Institutionen mit der Datensammlung betraut sind, werden in Deutschland häufig Resultate der zwar flächendeckenden, aber dennoch nicht vollzähligen Perinatalerhebungen zitiert, die zudem auf dem Ereignisortprinzip im Gegensatz zu dem sonst gängigen Wohnortprinzip basieren. Die Zählung nach dem Ereignisortprinzip impliziert die Berücksichtigung sämtlicher an einem Ort – i. d. R. ein Krankenhaus – geborener Kinder unabhängig von ihrem Herkunftsort im Gegensatz zur Zählung nach dem Wohnortprinzip, wo der Hauptwohnsitz der Mutter ausschlaggebend für die nachfolgende Aggregierung ist. In anderen Staaten existieren keine flächendeckenden Perinatalerhebungen wie in Deutschland. Im Rahmen der meist staatlichen Gesundheitswesen werden außerhalb von Deutschland oft differenziertere Daten zu Schwangerschaft und Geburt in der offiziellen Dokumentation erfasst. In Deutschland ergänzen die Daten der Perinatalerhebungen stattdessen die im Vergleich eher schmale offizielle Datenbasis. Hierdurch erklärt sich entsprechend auch bei epidemiologischen Fragestellungen der selbstverständliche Bezug zu den Daten der Perinatalerhebung.
Zeitverläufe von Mortalitätsraten sind nicht störungsfrei. Die Wiedervereinigung 1989 sowie die Änderung des Personenstandsgesetzes 1994 sind von gravierender Konsequenz für die Interpretation der perinatalen Mortalität in Deutschland. Die schlagartig veränderte Datenlage hat zu substantiellen Diskontinuitäten in den Zeitverläufen geführt, die sich erst jetzt allmählich zu beruhigen beginnen.
In diesem Kapitel soll die perinatale Mortalität aus epidemiologischer Sicht betrachtet werden. Hierzu werden nach einer kurzen Begriffsbestimmung anhand von Beispielen aus diversen Datenquellen allgemeine Muster regionaler und zeitlicher Variation der Mortalität sowie die wichtigsten Todesursachen und korrelierende Begleitumstände aufgezeigt. Die vorgestellten Daten erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern sollen stattdessen die Vielfältigkeit des Themas illustrieren und v. a. auf gängige Fallen bei der Interpretation der perinatalen Mortalität aufmerksam machen. Letztlich gilt aber stets die alte Erkenntnis, dass das Vertrauen in eine Datenanalyse mit der Detailkenntnis der Rohdaten zunimmt. In Abschn. 8 wird ein Versuch unternommen, den Stellenwert der perinatalen Mortalitätsrate in der modernen Geburtshilfe neu zu definieren und zugunsten einer Betrachtung neonataler Morbidität zu relativieren. Weitergehende Literatur zu Themen, die über den Rahmen dieses Kapitels hinausgehen findet sich u. a. bei EUROCAT (2015), MacFarlane und Mugford (2000), NPEU Annual Report (2014), Richardus et al. (2002), European Perinatal Health Report (Euro Peristat 2013).
Zusätzliche Informationen für Deutschland können darüber hinaus von den jeweiligen Qualitätssicherungsgeschäftsstellen der Bundesländer bezogen werden, die i. d. R. den Landeskrankenhausgesellschaften oder Ärztekammern angegliedert sind.
„Die risikoreichsten Momente eines Menschenlebens befinden sich jeweils zu Beginn und am Ende.“

Definitionen, Begriffsbestimmung

Perinatale Mortalität
Perinatal gestorbene Kinder einschließlich tot geborene sowie alle innerhalb von 7 Lebenstagen gestorbene Neugeborene. Um Missverständnisse zu vermeiden, wird absichtlich der Begriff Totgeborene im Gegensatz zu Totgeburten verwendet, da eine Totgeburt im Falle von Mehrlingen nicht immer eindeutig definiert ist. „Innerhalb von 7 Lebenstagen“ heißt innerhalb von 7 × 24 h nach der Geburt.
Neonatale Mortalität
Des Weiteren sind neonatale Todesfälle innerhalb der ersten 4 Wochen und postneonatale Todesfälle solche zwischen 4 Wochen und einem Jahr. Neonatale und postneonatale Todesfälle konstituieren zusammen Säuglingstodesfälle. Neonatale Todesfälle werden ferner in frühe neonatale Todesfälle innerhalb von 7 Lebenstagen sowie späte neonatale Todesfälle zwischen dem 8. Lebenstag und 4 Wochen unterteilt. Perinatale Todesfälle beinhalten somit tot geborene sowie frühe neonatale Todesfälle.
Perinatale Mortalitätsraten sowie Totgeborenenraten werden pro Tausend, bezogen auf die Summe aus Lebendgeborenen und Totgeborenen in Promille berechnet. Frühe, späte und postneonatale Mortalitätsraten sowie Säuglingssterblichkeiten werden in Promille, bezogen auf alle Lebendgeborenen berechnet.
Die Meldung von Totgeborenen ist per Gesetz in allen europäischen Staaten vorgeschrieben. Während früher die generelle Grenze zwischen Spontanaborten und Totgeborenen bei 28 vollendeten Schwangerschaftswochen post menstruationem lag, ist diese Grenze in vielen Staaten angesichts der gestiegenen Überlebenschancen von Frühgeborenen weiter abgesenkt worden. Mit dem Übergang von der 8. zur 9. Revision der ICD (WHO 1967, 1978) erfolgte auch der Wechsel vom Gestationsalter zum Geburtsgewicht als primäres Kriterium zur Definition von tot geborenen Kindern. In der 10. Revision der ICD werden als Mindestgrenzen 1000 g (ersatzweise Gestationsalter 28 Wochen oder Körperlänge 35 cm) für internationale Vergleiche und 500 g (ersatzweise Gestationsalter 22 Wochen oder Körperlänge 25 cm) für nationale Vergleiche empfohlen (WHO 1992). Seit der Änderung des Personenstandsgesetzes (Bundesgesetzblatt I 1994) vom 24.03.1994 gilt in Deutschland ab 01.04.1994 für Totgeborene die Gewichtsgrenze von 500 g.
Der entsprechende Wortlaut der Ausführungsverordnung zum § 29 des Personenstandsgesetzes
(1)
Eine Lebendgeburt, für die die allgemeinen Bestimmungen über die Anzeige und die Eintragung von Geburten gelten, liegt vor, wenn bei einem Kinde nach der Scheidung vom Mutterleib entweder das Herz geschlagen oder die Nabelschnur pulsiert oder die natürliche Lungenatmung eingesetzt hat.
 
(2)
Hat sich keines der in Abs. 1 genannten Merkmale des Lebens gezeigt, beträgt das Gewicht der Leibesfrucht jedoch mindestens 500 Gramm, so gilt sie im Sinne des § 24 des Gesetzes als ein tot geborenes oder in der Geburt verstorbenes Kind.
 
(3)
Hat sich keines der in Abs. 1 genannten Merkmale des Lebens gezeigt und beträgt das Gewicht der Leibesfrucht weniger als 500 Gramm, so ist die Frucht eine Fehlgeburt. Sie wird in den Personenstandsbüchern nicht beurkundet.
 
Neben der genannten Definition existieren in anderen Staaten allerdings auch teilweise stark abweichende Definitionen für Totgeborene. Beispielsweise galt bis 30.09.1992 in Großbritannien ein Totgeborenes als Leibesfrucht ohne Eigenatmung oder andere Lebenszeichen nach der vollendeten 28. SSW, danach wurde gemäß dem „Stillbirth Definition Act 1992“ die kritische Gestationsaltersgrenze auf 24 Wochen herabgesetzt (Office for National Statistics 2001). Allgemein ist eine Senkung der kritischen Grenzen für die Reife eines Kindes, egal, ob Geburtsgewicht oder Gestationsalter, teilweise auch Körperlänge, zu beobachten. Die Motivation hierfür ergibt sich aus einer zunehmenden Benachteiligung zu Lasten Neugeborener aufgrund verbesserter Überlebenschancen bei zunehmend geringerem Geburtsgewicht durch medizinische Fortschritte. Auch in den USA werden Totgeborene entsprechend ihrem Gestationsalter in „fetal deaths“ (ab 20 Wochen) und „late fetal deaths“ (ab 28 Wochen) unterteilt (National Centre for Health Statistics 2000). Das Streben nach einer Definition der Totgeborenen über das Gestationsalter reflektiert den Wunsch, die spontanen Aborte von späteren intrauterinen Todesfällen abzugrenzen. Bei den wissenschaftlichen Fachgesellschaften wird teilweise eine Definition über das wesentlich genauer bestimmbare Geburtsgewicht favorisiert. Zur Verdeutlichung der aktuellen heterogenen Handhabung der Definitionen allein schon in Europa mag Tab. 1 aus dem European Perinatal Health Report (Euro Peristat 2013) dienen.
Tab. 1
Untere Grenze für Registrierung für Tot- und Lebendgeburten im europäischen Vergleich sowie perinatale Mortalitätsraten (in Promille) für 2010. (Nach European Perinatal Health Report 2013)
 
Untere Grenze der offiziellen Geburtenregistrierung
 
Totgeburt
Lebendgeburt
Perinatale Mortalität (‰)
Belgien
≥500 g
keine Grenze
5,7
Dänemark
≥22 Wochen
keine Grenze
3,8
Deutschland
≥500 g
keine Grenze
4,0
Estland
≥22 Wochen oder ≥500 g
keine Grenze
4,3
Finland
≥22 Wochen oder ≥500 g
keine Grenze
3,7
Frankreich (*)
≥22 Wochen oder ≥500 g
≥22 Wochen oder ≥500 g
9,2
Griechenland
≥28 Wochen
k. A.
4,5
Irland
≥24 Wochen oder ≥500 g
keine Grenze
4,7
Island
≥22 Wochen oder ≥500 g
keine Grenze
3,5
Italien
k. A.
k. A.
4,7
Lettland
≥22 Wochen
k. A.
5,7
Litauen
≥22 Wochen
≥22 Wochen
4,7
Luxemburg
≥25 Wochen + 5 Tage
≥25 Wochen + 5 Tage
6,3
Malta
≥22 Wochen oder ≥500 g
≥22 Wochen oder ≥500 g
4,5
Niederlande
≥22 Wochen oder ≥500 g
≥22 Wochen oder ≥500 g
5,7
Norwegen
≥22 Wochen
keine Grenze
3,7
Österreich
≥500 g
keine Grenze
3,7
Polen
≥500 g
≥500 g
4,1
Portugal
keine Grenze
keine Grenze
3,2
Rumänien
≥22 Wochen
keine Grenze
4,0
Schweden
≥28 Wochen
keine Grenze
3,7
Schweiz
≥22 Wochen oder ≥500 g
keine Grenze
4,3
Slowenien
≥500 g
keine Grenze
5,3
Slovakei
≥22 Wochen
keine Grenze
3,2
Spanien
keine Grenze
keine Grenze
3,7
Tschechien
≥22 Wochen bzw. ≥1000 g
  ≥ 500 g oder Überleben ≥24 h
4,5
Ungarn
≥24 Wochen
keine Grenze
6,6
Vereintes Königreich
≥24 Wochen
keine Grenze
5,1
Zypern
> = 22 Wochen
keine Grenze
2,6
k. A. = keine Angabe
Im internationalen Vergleich (WHO 2006) zeigt sich deutlich die sozioökonomische Komponente der perinatalen Mortalität. Eine perinatale Mortalitätsrate von weniger als 20‰ findet sich 2000 vorwiegend in den wohlhabenden Staaten Europas, in den USA und Kanada, Chile, Argentinien, Tunesien, Kuwait, Japan, Malaysia und Australien. Die höchsten Raten finden sich in den stark unterentwickelten Ländern Afrikas und in Afghanistan. Die aus dem European Perinatal Health Report 2013 extrahierten Zahlen für 2010 zeigen aber auch innerhalb der EU substanzielle Variationen (Tab. 1), wenngleich auf anderem Niveau. (Die Zahl für Frankreich basiert auf einer Stichprobe und inkludiert – im Gegensatz zu anderen Ländern – Schwangerschaftsabbrüche und liegt daher höher.)

Zeitverläufe

Der Verlauf der perinatalen Mortalitätsrate in Deutschland (Abb. 1; Statistisches Bundesamt 2013a) zeigt, dass mittlerweile eine Größenordnung von ca. 5,5‰ erreicht worden ist. Das Statistische Bundesamt Wiesbaden hat für den Geburtenjahrgang 2012 in Deutschland eine perinatale Mortalitätsrate von 5,29‰ ermittelt. Vor dem Hintergrund von regelmäßig verfügbaren Daten zur perinatalen Mortalität in der ehemaligen DDR ab 1970, der deutschen Vereinigung im Oktober 1990 sowie der Änderung des Personenstandsgesetzes zum 01.04.1994 lassen sich die getrennten Verläufe für beide Teile Deutschlands interpretieren. Bis etwa 1997 war die Organisation der Schwangerenbetreuung in der DDR, insbesondere durch die Hausbesuche nach 4 Wochen, weitaus intensiver als zu vergleichbarer Zeit im früheren Bundesgebiet. Insbesondere sozial schwache Familien wurden mit einbezogen. Ferner existierten Kommissionen zur Untersuchung von sämtlichen Säuglingssterbefällen. Alle Fälle waren meldepflichtig, tote Kinder wurden grundsätzlich obduziert.
Dieser Grad der Versorgungsintensität ist typisch für staatliche Gesundheitswesen. Zum Beispiel werden in Großbritanniens National Health Service (NHS) sämtliche Neugeborene im Rahmen eines Follow-up-Besuchs durch Gemeindeschwestern („health visitors“) überprüft. Hierbei werden u. a. allgemeine soziale und hygienische Faktoren berücksichtigt. Es wurde festgestellt, dass zwischen der Senkung der Rate von plötzlichen Säuglingsstodfällen („sudden infant death syndrome“; SIDS) in den 1970er-Jahren und der Intensität von Risikoscore-abhängigen Interventionsstrategien eine starke Korrelation bestand (Carpenter et al. 1983). SIDS-Risikoreduktionsprogramme haben sich inzwischen weiter etabliert (Young und Fleming 1999) und existieren u. a. in Deutschland seit 1995, in Frankreich seit 1994 und in den Niederlanden seit 1989 (Foundation for the Study of Infant Deaths 2002; Byard und Krous 2001) und in Tirol (Sperl et al. 2000).
Ende der 1970er-Jahre verschärften sich in der ehemaligen DDR allmählich die Versorgungsschwierigkeiten. Eine flächendeckende Ausstattung mit CTG und Ultraschallgeräten war nicht möglich. Anfang der 1980er-Jahre etablierten sich dagegen von Bayern und Niedersachsen ausgehend in den alten Bundesländern zunehmend die flächendeckenden Perinatalerhebung en. Zentrales Augenmerk wurde u. a. auf die Intensität der Schwangerenversorgung (Zeitpunkt der ersten Schwangerschaftsuntersuchung und Ultraschalluntersuchung sowie Anzahl der Untersuchungen insgesamt) und die Bestimmung des pH-Werts aus der Nabelschnurarterie gelenkt. Nach der Senkung der kritischen Gewichtsgrenze für die Meldung von Totgeborenen auf 500 g wird ein vorübergehender Anstieg der perinatalen Mortalitätsraten in den Jahren 1994, 1995 und 1996 um etwa 1‰ beobachtet. In diesem Fall besteht erwartungsgemäß ein stark ausgeprägter kausaler Zusammenhang mit der veränderten gesetzlichen Meldepflicht.
Grundsätzlich sollte jedoch davor gewarnt werden, aufgrund korrelierender Beobachtungen Rückschlüsse auf kausale Zusammenhänge zu ziehen. Zwar ist parallel mit der Etablierung der Perinatalerhebungen in Deutschland eine Reihe von erfreulichen Entwicklungen wie Rückgang der perinatalen Mortalität, pH-Wertbestimmung aus der Nabelschnurarterie, Intensivierung der Schwangerenvorsorge sowie neuerdings auch eine erstrebenswerte Zunahme der Fetalblutanalyse sub partu bei pathologischem CTG zu beobachten. Stichhaltige Wirksamkeitsnachweise für den Nutzen der Perinatalerhebungen sind bislang allerdings noch nicht erbracht worden.
Problematisch ist hier die methodische Isolierung der ausschließlich den Perinatalerhebungen zuschreibbaren Effekte von allgemeinen gesellschaftlichen Entwicklungen, wie verbesserter Zugang zu medizinischer Vorsorge und Versorgung, verbesserte Schulbildung, gestiegene hygienische Standards sowie bessere Ernährung. Wie der globale Vergleich perinataler Mortalitätsraten zeigt, finden sich die höchsten Mortalitätsraten in den Ländern mit der geringsten wirtschaftlichen Kraft. Ein Rückgang der perinatalen Mortalitätsrate über die Zeit wäre ebenso durch einen gestiegenen Lebensstandard und verbesserten Zugang zu Bildung erklärbar.

Verschiebungen in die postneonatale Periode

Eine populäre Frage ist, ob die Konzentrierung medizinischen Fortschritts auf die im Mittelpunkt des Interesses stehende frühe neonatale Periode Auswirkungen auf die nachfolgende späte Neonatal- und Postneonatalperiode hat. Durch die Möglichkeiten der Intensivmedizin kann das Leben in einigen Fällen über den 7. Lebenstag hinaus verlängert werden. Die Frage stellt sich, ob eine verbesserte Neugeborenenversorgung insofern zu einer Verlagerung der Mortalität in eine spätere Phase führt. Da sich randomisierte Studien aus ethischen Gründen verbieten, lässt sich diese These am ehesten durch eine Analyse der Relationen von frühen neonatologischen Todesfällen zu später erfolgten Todesfällen untersuchen. Eine differenzierte Analyse der Säuglingssterblichkeit lässt sich mit den Daten der Weltgesundheitsorganisation erstellen.
Die Datenlage erlaubt eine Untergliederung in die Todesperioden 1. Lebenstag, 2.–7. Lebenstag, 8.–28. Lebenstag und 29. Lebenstag bis 1 Jahr. Setzt man pro Jahr die Summe aller 4 Gruppen zu 100 %, so lassen sich vergleichbare Anteile als Zeitreihe darstellen (Abb. 2). Drei Dinge fallen sofort auf:
  • der Rückgang der Todesfälle am 1. Lebenstag,
  • die Zunahme des Anteils postneonataler Todesfälle sowie
  • die gegenläufigen Entwicklungen in den extremen Gruppen (Tod am 1. Tag und postneonatale Todesfälle) nach der deutsch-deutschen Vereinigung.
Das Personenstandsgesetz dürfte hier theoretisch keinen Einfluss haben, da es sich ja um postnatale Todesfälle handelt. Die paradoxe Tatsache, dass es hier dennoch möglicherweise einen Zusammenhang gibt, wird später diskutiert. Die Zeitreihen scheinen die Verlagerungshypothese klar zu unterstützen. Die Hypothese lässt sich aber auch durch Kontradiktion beweisen. Angenommen, es gäbe keine Verschiebung der Mortalität von der frühen in die späte Neonatalperiode. Dies würde bedeuten, dass ein Kind entweder in der frühen Neonatalperiode stirbt oder gar nicht stirbt, sondern immer überlebt. Das aber ist absurd, da wir ja späte neonatale Todesfälle beobachten. Also existiert die postneonatale Verlagerung der Mortalität, und zwar in dem Maße, in dem sich der medizinische Fortschritt auf die frühe Neonatalperiode fokussiert.
Dass dies nicht immer so sein muss, zeigen internationale Vergleiche. Für 7 ausgewählte europäische Staaten konnte entsprechendes Material der WHO auf Zeitreihen verdichtet werden, in denen das Verhältnis von Säuglingssterbefällen in der frühen Neonatalperiode zu sämtlichen restlichen Säuglingssterbefällen dargestellt ist (Abb. 3). Ein Quotient von 1,0 besagt beispielsweise, dass ebenso viele Säuglinge innerhalb der ersten 7 Lebenstage sterben wie später.
Eine differenzierte Interpretation der Zeitreihen ist nur mit detaillierten Kenntnissen über die Registrierungspraxis in den einzelnen Ländern möglich. Dennoch lassen die stark differierenden Verläufe einige Rückschlüsse zu. Der mit Ausnahme von Italien deutliche Rückgang des Anteils früher neonataler Mortalität zu Lasten der späteren Periode legt die Vermutung einer generellen Konzentration neonataler Intensivmedizin auf die frühe neonatale Periode nahe. In Italien stand offenbar der Fokus auf die Reduktion der späten neonatalen Mortalität bis Ende der 1970er-Jahre im Vordergrund. Erst danach verschiebt sich – zeitversetzt – das Verhältnis wie auch in anderen Ländern allmählich zugunsten der frühen Neonatalperiode.
Die Graphik zeigt aber auch ein weiteres Phänomen. Ab Mitte bis Ende der 1980er-Jahre flachen die Verläufe der Verhältniszahlen langsam ab. Mit Ausnahme von Italien ist der Grad der Verschiebung der Mortalität in spätere Phasen nicht mehr so ausgeprägt. Gemeinsam mit der Beobachtung, dass wir mit der perinatalen Mortalität in Deutschland und vermutlich auch in anderen Staaten mittlerweile an einem Niveau von etwa 5,3‰ angekommen sind, ohne dass sich weitere Reduktionen klar abzeichnen, stellt sich die Frage, ob wir damit auch eine biologische maximal erreichbare Untergrenze erreicht haben.

Komponenten der Mortalität

Da sich die diagnostischen Möglichkeiten mit der Geburt schlagartig verbessern, ist es nicht verwunderlich, wenn die Qualität der Todesursachenstatistik für Totgeborene schlechter ist als für neonatale Todesfälle. Aus diesem Grund werden Todesursachen in der Regel für Totgeborene getrennt dargestellt. In engerem Sinn wird auch von sogenannten direkten Todesursachen gesprochen, um teilweise stark korrelierende Faktoren wie Bildungsgrad und sozioökonomischen Status klar abzugrenzen. Die wesentlichen direkten Todesursachen sind angeborene Fehlbildungen, niedriges Geburtsgewicht und Unreife sowie Hypoxie und Atemstörungen.
Die Genauigkeit der Befundung von Todesursachen steigt mit diagnostischem Aufwand. Die besten Resultate werden nach einer Obduktion erzielt.
In der Literatur haben sich u. a. zwei grundsätzliche Ansätze zur Klassifizierung etabliert, die klinische (Baird et al. 1954) und die pathophysiologische (Wigglesworth 1980) Ursacheneinteilung. In der Einteilung nach Baird werden zusätzliche Informationen über die Ätiologie des Todes aus Post-mortem-Obduktionen verwendet. Wenn z. B. ein Neugeborenes mit 1500 g kurz nach einer durch Abruptio placentae induzierten Sectioentbindung stirbt und sich in der Obduktion ein Tentoriumriss zeigt, so erscheint es sinnvoller, den Tod primär der Abruptio und erst in zweiter Hinsicht Unreife oder einem Geburtstrauma zuzuschreiben. Die Baird-Klassifikation lag u. a. dem British Perinatal Mortality Survey von 1958 (Butler und Bonham 1963) zugrunde.
Die Einteilung nach Wigglesworth kommt ohne differenzierte pathologische Betrachtung aus, trennt aber deutlich zwischen intrauterinen und neonatalen Faktoren. Die Ursachen teilen sich auf in angeborene Fehlbildungen, intrauteriner Fruchttod (vor Wehenbeginn), neonatale Todesfälle in Folge von Unreife, Todesfälle durch Hypoxie sub partu sowie sonstige spezifische Todesursachen. Beide Klassifikationen werden in Großbritannien parallel angewandt.
In den deutschen Perinatalerhebungen wurden Indikationen für die Verlegung von Neugeborenen in die Kinderklinik oder in die Neugeborenenintensivstation für ca. 20 Jahre (1980–1998) über einen zweistelligen Schlüssel kodiert. Zweck war primär die Beurteilung der Angemessenheit der Verlegung. Nicht zuletzt aus pragmatischen Gründen wurde beschlossen, denselben Schlüsel auch für die Erfassung der Morbidität und Mortalität Neugeborener zu verwenden. Er umfasst 40 Positionen, wovon 20 für die Untergliederung von Anomalien zur Verfügung stehen. Für den Geburtenjahrgang 1997 verteilten sich bei 263 in der bayerischen Perinatalerhebung dokumentierten postnatal gestorbenen Kindern die 432 genannten Todesursachen beispielsweise wie folgt:
  • unreife/Mangelgeburt (33 %),
  • Anomalien (23 %),
  • Asphyxie/Hypoxie, Atemnotsyndrom und andere Atemstörungen (21 %),
  • generalisierte Infektionen (5 %),
  • Schockzustand (4 %),
  • intrakranielle Blutungen (4 %),
  • sonstige Ursachen (10 %).
Die standesamtliche Registrierung von Todesursachen mittels der weitaus umfassenderen ICD-Diagnosenkodierung bildet dagegen die Basis der Todesursachenstatistik von statistischen Landesämtern und Statistischem Bundesamt. Die gemittelten Häufigkeiten für frühe neonatale Todesfälle aus den statistischen Jahrbüchern 1989, 1998, 2008 und 2010 für Deutschland zeigen den dominierenden Anteil, der auf Unreife (32 %) und Anomalien (25 %) zurückzuführen ist (Statistisches Bundesamt 2013a, b). Atemstörungen nehmen etwa 14 % ein. Vergleichbare Daten der Bayerischen Perinatalerhebung für 2000–2012 zeigen eine ähnliche Zusammensetzung von Todesursachen. Allerdings sind hier die Ursachen im Zusammenhang mit Früh- oder Mangelgeburt (40 %) sowie durch Atemnot (18 %) und Anomalien (19 %) bedingte Ursachen stärker vertreten. Diese Unterschiede resultieren aus den divergierenden Schlüsselsystematiken.
Mit der Einführung der ICD-10 im stationären Bereich in Deutschland war mit systematischen Effekten bei der Todesursachenstatistik zu rechnen. Konstant verwendete Kataloge erhöhen die Validität und somit die Interpretierbarkeit von längeren Zeitverläufen. Strukturelle Veränderungen im Erhebungsinstrument können teilweisen zu erheblichen Verzerrungen führen. Vorteile des bisherigen 2-stelligen Schlüssels bestanden in einer überschaubaren Anzahl typischer Verlegungs- und Morbiditätsziffern. Der neue ICD-10-Katalog hat dagegen den für die Erleichterung der Dokumentation relevanten Vorteil einer Anpassung an den auf ICD-10 und OPS basierenden Auslösefilter der externen Qualitätssicherung.

Determinanten der Mortalität

Das Geburtsgewicht ist nach wie vor immer noch der Faktor, der für sich genommen am stärksten mit der perinatalen Mortalität korreliert. Bundesweit betrug 2012 die perinatale Mortalitätsrate 5,3‰ über alle Gewichtsklassen, 189,0‰ unter 1500 g und 315,4‰ unter 1000 g. Anders ausgedrückt heißt dies, dass unter 1000 g etwa 1 von 3 Kindern perinatal stirbt. Wieder anders dargestellt, befinden sich 39,4 % aller perinatal gestorbenen Kinder in der Gewichtsklasse unter 1000 g und weitere 11,6 % in der Klasse 1000–1499 g. Somit entfällt etwa die Hälfte aller perinatalen Todesfälle auf Geburtsgewichte unter 1500 g. Diese Relationen sind seit ca. 20 Jahren nahezu konstant (Abb. 4).
Die Anzahl der Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht hat dagegen zwischen 1993 und 2012 bundesweit deutlich zugenommen: Für Kinder unter 1000 g von 0,31 % auf 0,66 % und für Kinder zwischen 1000 und 1499 g von 0,62 % auf 0,77 %. Dabei belegen die Rückgänge der geburtsgewichtsspezifischen perinatalen Mortalitätsraten im gleichen Zeitraum sehr wohl auch den medizinischen Fortschritt (Abb. 4). In der Gewichtsklasse zwischen 1000 und 1499 g sank die perinatale Mortalität von 150‰ auf 80‰, und in der Klasse unter 1000 g fiel sie von 480‰ auf 300‰. (Der Anstieg der Zahl der Kinder unter 1000 g sowie der vorübergehende Anstieg der perinatalen Mortalität in den Jahren 1993 und 1994 ist ein Artefakt der Absenkung der Gewichtsgrenze für die amtliche Registrierung von Totgeborenen.) Vor dem Hintergrund einer zeitgleichen Zunahme von Geburten unter 1000 g sprechen diese Zahlen eindrücklich für die Erfolge medizinischen Fortschritts, zumindest gemessen am Kriterium neonatalen Überlebens.
Interessant an den Aussagen der Tab. 2 ist, dass auch in der Klasse 1000–1499 g seit 1995 ein deutlicher Zuwachs vorzuliegen scheint. Diese Zunahme ist überraschend. Sie ließe u. U. die Hypothese zu, dass in der Zeit vor der Änderung des Personenstandsgesetzes einige meldepflichtige Totgeborene mit Geburtsgewichten über 1000 g übersehen wurden.
Tab. 2
Perinatale Mortalität sowie Untergliederung in Raten für Totgeborene und früh neonatal gestorbene Kinder in Deutschland 2011. (Datenquelle: Statistisches Bundesamt Wiesbaden 2013a)
Bundesland
Totgeborenenrate (‰)
Frühere neonatale Mortalität (‰)
Perinatale Mortalität (‰)
Berlin (B)
4,4
1,5
5,9
Brandenburg (BB)
4,4
2,0
6,3
Baden-Württemberg (BW)
3,5
1,8
5,2
Bayern (BY)
3,0
1,7
4,8
Bremen (HB)
5,4
3,5
8,9
Hessen (HE)
3,5
1,9
5,4
Hamburg (HH)
2,9
2,3
5,2
Mecklenburg-Vorpommern (MV)
4,4
0,7
5,1
Niedersachsen (NDS)
3,8
2,8
6,5
Nordrhein-Westfalen (NRW)
3,9
2,2
6,1
Rheinland-Pfalz (RP)
3,0
1,7
4,7
Sachsen-Anhalt (SA)
4,1
0,6
4,7
Schleswig-Holstein (SH)
3,1
1,8
5,0
Saarland (SR)
3,0
2,3
5,2
Sachsen (SN)
3,8
1,1
4,9
Thüringen (TH)
2,9
1,2
4,0
Weitere indirekte Faktoren, die wesentlich mit der perinatalen Mortalität im Zusammenhang stehen, sind Geschlecht des Kindes, sozialer Status, Familienstand, Rauchen, Alter der Mutter, saisonale Effekte, Zeitpunkt der Geburt, Körpergewicht der Schwangeren, Mehrlingsschwangerschaft, Intensität der Schwangerenvorsorge sowie allgemeine Umwelteinflüsse. Die Daten der Bayerischen Perinatalerhebung (1,3 Mio. dokumentierte Geburtsverläufe zwischen 1987 und 2008) geben Aufschluss über die typischen Muster dieser indirekten Begleitumstände. Bei Jungen liegt beispielsweise die perinatale Mortalität weitgehend konstant um etwa 1‰ höher als bei Mädchen. Verglichen mit Schwangeren zwischen 18 und 34 Jahren ist die perinatale Mortalität unter 18 Jahren um 29 %, zwischen 35 und 39 Jahren um 37 % und ab 40 Jahren um 75 % erhöht.
Extreme Umweltsituationen korrelieren allerdings manchmal stark mit erhöhter Mortalität. So können Hungerperioden zu reduziertem Geburtsgewicht führen. In einigen Ländern sind starke jährliche Variationen in der Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln, gekoppelt mit entsprechender Morbidität und Belastung der Mütter, zu beobachten (Roberts et al. 1982; Hort 1987). Bei alleinstehenden Müttern ist im bayerischen Kollektiv die perinatale Mortalität bereits um 33 % erhöht. Bei Geburten zwischen 5 und 8 Uhr früh ist die perinatale Mortalität am geringsten. Im Vergleich dazu sind die Raten zwischen 17 und 22 Uhr um ca. 60 % höher. Bei untergewichtigen Frauen (BMI < 18,00) ist die perinatale Mortalität um ca. 14 % etwas höher als bei eutrophen Frauen. Mit zunehmendem Übergewicht steigt die Mortalität dann bis auf doppelt so hoch bei BMI > 35 an. (Der BMI ist definiert als der Quotient aus Körpergewicht in Kilogramm, dividiert durch die quadrierte Körpergröße in Meter.) Bei Zwillingen ist die perinatale Mortalität etwa 5-mal so hoch wie bei Einlingen, bei Drillingen ca. 10-mal so hoch.
Intensive Schwangerenvorsorge (Erstuntersuchung im 1. Trimenon sowie mindestens 2 Untersuchungen über dem Standard der Mutterschutz-Richtlinien) ist assoziiert mit geringer perinataler Mortalität. Entspricht die Anzahl der Untersuchungen dagegen der vorgeschriebenen Norm ±1 Untersuchung, so ist die perinatale Mortalität trotz zeitgerechter Erstuntersuchung bereits um 54 % erhöht.
Im Verhältnis zu Familien, in denen der Hauptverdiener qualifizierter Facharbeiter, Beamter, leitender Angestellter oder selbstständig ist, liegt die perinatale Mortalität bei Sozialhilfeempfängern etwa doppelt so hoch. Bei Raucherinnen konnte im bayerischen Datenmaterial erst bei hohen Dosen ab 16 und mehr Zigaretten pro Tag eine deutlich erhöhte perinatale Mortalität festgestellt werden.

Perinatale Mortalität als Qualitätsindikator

Deutschland

Der Rückgriff auf Darstellungen der perinatalen Mortalität in gesundheitspolitischen Diskussionen ist sehr beliebt. Gern werden solche Darstellungen verwendet, um damit u. a. lokale strukturpolitische Entscheidungen zu begründen oder hierdurch auf eine angenommene bessere Gesundheitsversorgung hinzuweisen. Zum Beispiel bietet eine kursorische Inspektion von Mortalitätsziffern für einzelne Bundesländer (Tab. 2) gewisse Interpretationsmöglichkeiten an. Unter anderem fallen die vergleichsweise hohe Mortalitätsrate für den Stadtstaat Bremen oder die sehr geringe Rate in Thüringen auf.
Die Versuchung ist groß, hier sogleich Zusammenhänge mit urbanen Lebensumständen mit u. U. auch einem hohen Anteil alleinerziehender Mütter, hohem Ausländeranteil und starkem sozialem Gefälle zu vermuten. Meist wird bei der Interpretation von Ranglisten die fallzahlbedingte Variabilität der Raten unterschätzt. Elementare Werkzeuge der deskriptiven Statistik können hier weiterhelfen, um eine objektive Sicht auf die Datenlage zu bekommen.
Die durchschnittliche perinatale Mortalitätsrate für Deutschland im Jahr 2011 betrug 5,47‰ (Statistisches Bundesamt 2013a). Mit Hilfe der Kontrollkartentechnik aus der statistischen Prozesskontrolle (Shewart 1939) lässt sich das 95%ige Kontrollintervall gemäß der folgenden Formel berechnen, um Ausreißer zu identifizieren.
$$ KI=p\pm 1,96\;\sqrt{p\left(1-p\right)/n} $$
Hierbei entspricht n der Anzahl der jeweils zugrunde liegenden Geburten. Durch Berechnen der Formel für verschiedene Werte von n ergibt sich ein „funnelplot“ (Spiegelhalter 2005; Lack und Gerhardinger 2009) mit kontinuierlichen 95%igen Kontrollgrenzen um die bundesweite Rate von 5,47‰ (Abb. 5). Werte, die außerhalb zu liegen kommen, werden als Ausreißer betrachtet. Perinatale Mortalitätsraten sind 2011 – unter Berücksichtigung der jeweiligen Geburtenzahl des Bundeslandes – im Vergleich zu Deutschland insgesamt vergleichsweise niedrig in Thüringen (4,0‰), hoch dagegen in Bremen (8,9‰). Aufgrund der vergleichsweise kleinen Geburtenzahlen in diesen Ländern sind die Angaben einer größeren Variabilität unterworfen und können in anderen Jahren durchaus andere Werte aufweisen.
Eine eingehende Betrachtung der Gefahren bei der Interpretation von Qualitätsindikatoren im Versorgungsbereich findet sich bei Lack und Schneider (2005) und Lack et al. (2003). Die Bedeutung der perinatalen Mortalität als Qualitätsindikator der perinatalen Versorung in Europa ist nach wie vor sehr hoch (Zeitlin et al. 2003; Euro Peristat 2013).
Im Zusammenhang mit perinatalen Mortalitätsraten wird Regionalisierung als gängiges Schlagwort in der geburtshilflichen Qualitätssicherung gebraucht. Hiermit ist der Grad gemeint, in dem Frauen mit gravierenden anamnestischen oder befundeten Schwangerschaftsrisiken rechtzeitig an entsprechende Einrichtungen mit den notwendigen strukturellen und personellen Voraussetzungen für eine adäquate Versorgung von Risikoschwangeren weitergeleitet werden. In diesem Sinn verstandene Regionalisierung – besser wäre hier der Begriff Zentralisierung – steht stets im Konflikt, mit oft politisch begründeten Bestrebungen aus einem gewissen „Lokalpatriotismus“ heraus Geburtshilfe vor Ort zu erhalten. Diese vielleicht verständliche Forderung nach flächendeckender geburtshilflicher Versorgung hat auch mit dazu beigetragen, dass auf strukturpolitische Überlegungen ebenfalls der Begriff Regionalisierung angewendet wird, was wiederum zu Verwechselungen führen kann. Um dies zu vermeiden, wird daher hier ausschließlich der Begriff Zentralisierung verwendet.
Ein Vergleich der Bundesauswertungen zur Qualitätssicherung Geburtshilfe aus den Jahren 2003–2011 (BQS 2009, AQUA-Institut 2013) mag hier als deutlicher Beleg für die Akzeptanz und auch weiterhin noch zunehmende Zentralisierung von Risikoschwangeren dienen.
  • Zunahme der Kinder unter 1000 g Geburtsgewicht insbesondere seit 2006.
  • Zentralisierung von Kindern mit extrem niedrigem Geburtsgewicht mittlerweile über 75 %.
  • Perinatale Mortalität in den großen Zentren (gemessen an der jährlichen Geburtenzahl) liegen deutlich höher als im Durchschnitt. Dieses zunächst vielleicht alarmierende Ergebnis muss im Gegenteil jedoch als positiv und erstrebenswert gesehen werden, da eben risikoreiche Schwangerschaften vermehrt in Zentren versorgt werden.
Die risikobelasteten Schwangerschaften wurden vermehrt in den spezialisierten Zentren versorgt, wo eine bessere medizinische Betreuung gewährleistet werden kann. Diese erfreulichen Resultate werden oft als direkte Effekte der Perinatalerhebungen interpretiert.
Vorsicht ist jedoch auch hier wieder geboten, um nicht allzu eilig wertende Urteile über die kleineren Kliniken abzugeben. Es verbleibt auch bei noch so gut funktionierender Weiterleitung von Risikoschwangerschaften (Prozessqualität) immer noch ein Restrisiko von perinatalen Todesfällen, die sich in kleinen Häusern ereignen können. Diese sind oft dadurch bedingt, dass schwangere Risikopatientinnen sich selbst so spät in der Klinik präsentieren, dass eine Weiterleitung nicht mehr in Betracht kommt, da Sofortmaßnahmen höhere Priorität haben.
Um die Anerkennung als Perinatalzentrum der Maximalversorgung (Level I) zu erlangen, muss seit dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (2009) ein Haus jährlich mindestens 14 VLBW-Frühgeborene (VLBW 0 „very low birth weight“) unter 1250 g versorgen. Dieser zunächst politisch motivierte Beschluss sollte ein Jahr später angesichts neuer Erkenntnisse (Bartels et al. 2006) auf eine Mindestfallzahl von 30 erhöht werden. Jedoch konnte sich der Gemeinsame Bundesausschuss gegenüber Einwänden betroffener Kliniken vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg nicht durchsetzen. Es gilt somit in Deutschland bis auf weiteres eine Mindestfallzahl von 14 VLBW versorgter Neugeborener pro Jahr.
Aufgrund der mit einer Level-I-Zulassung verbundenen finanziellen Anreize hat die Vereinbarung jedoch interessanterweise zu einer zwar geringfügigen, aber dennoch statistisch nachweisbaren Verzerrung in den dokumentierten Geburtsgewichten geführt. Ab 2013 ist dieser Artefakt an der 1250-g-Grenze wieder weitgehend aufgehoben (Abb. 6).

Österreich und Schweiz

Die Zahlen in Österreich und in der Schweiz sind weitgehend mit den Raten in Deutschland vergleichbar. Das Geburtenregister der TILAK (Institut für klinische Epidemiologie der TILAK; Österreich) basiert auf demselben Datensatz wie die Perinatalerhebung in Deutschland. Die regelmäßig dort durchgeführten regionalen Vergleiche mit den Bundesländern Hessen und Bayern zeigen nur geringfügige Abweichungen in der Mortalität sowie anderen Morbiditätsparametern. Gleiches gilt übrigens auch für das geburtshilfliche Management. Die perinatale Mortalität lag 2010 in Österreich mit 5,9‰ oberhalb des vergleichbaren Wertes für Deutschland (5,4‰). Für die Schweiz lag der entsprechende Wert mit 7,0‰ ebenfalls leicht höher (Bundesamt für Statistik; Schweiz 2013).

Von der Mortalität zur Morbidität

Die Diskussion um die mögliche Verlagerung der Mortalität von der frühen in die spätere Neonatal- und Postneonatalperiode hat nur einen scheinbaren Bezug zur Mortalität. Es ist eigentlich eine versteckte, aber umso deutlichere Frage nach der Morbidität Neugeborener. In einer Zeit, in der die Erfolge der Intensivmedizin rascher voranschreiten, als sie von unseren gesellschaftlichen Ethikvorstellungen beherbergt werden können, sind praktikable Werkzeuge zur Beschreibung und Bewertung der Morbidität Neugeborener umso mehr vonnöten. Der innerhalb von nur 7 Tagen erzielbare spektakuläre Erfolg eines überlebenden Kindes unter 1000 g kann schnell durch eine lebenslange Belastung des Kindes, der betroffenen Familie und nicht zuletzt des Gesundheitswesens relativiert werden. Hier ist u. a. der CRIB-Score, „clinical risk index for babies“ (Tarnow-Mordi et al. 1990), ein vielversprechender Ansatz.
Dieser nützliche Index hat 1997 Einzug in die deutschen Neonatalerhebungen erhalten. Nach Überarbeitung des bisherigen Datensatzes durch die BQS 2009 sind ab 2010 die Qualitätsindikatoren intraventrikuläre Blutungen Grad 3 zuzüglich periventrikuläre Blutungen, zystische periventrikuläre Leukomalazie, höhergradige Frühgeborenenretinopathie, bronchopulmonale Dysplasie, hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, Early-onset-Infektionen, nosokomiale Infektionen, Pneumothorax und die Durchführung von Hörtests vorgesehen.
Letztendlich belastbare Aussagen zur neonatalen Morbidität setzen allerdings viel weitreichendere Betrachtungen voraus. Insbesondere Longitudinalbeobachtungen (Riegel et al. 1995), die weit über die in einigen Bundesländern praktizierte Verknüpfung von perinatologischen und neonatologischen Datensätzen hinausgehen, sind hier erforderlich, wenn die weitaus schwierigere Aufgabe der umfassenden Beschreibung und letztlich auch Reduktion neonataler Morbidität gelöst werden soll.
Mortalität ist eindeutig, Morbidität hat viele Facetten.
Literatur
AQUA-Institut (2013) Qualitätsreport 2009, 2010 und 2011. https://​www.​sqg.​de/​themen/​qualitaetsreport​/​index.​html. Zugegriffen am 11.07.2013
Bartels DB et al (2006) Hospital volume and neonatal mortality among very low birth weight infants. Pediatrics 117:2206–2214PubMedCrossRef
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) (2009) Fachgruppe Perinatalmedizin www.​bqs-online.​de. Zugegriffen am 17.04.2011
Bundesgesetzblatt I (1994) Durchführungsverordnung vom 24.03.1994 zum Personenstandsgesetz der Bundesrepublik Deutschland. BGBl I:621
Butler NR, Bonham DG (1963) British perinatal mortality survey. Livingstone, Edinburgh
Byard RW, Krous HF (2001) Sudden infant death syndrome: problems, possiblities and progress. Arnold, London
Bundesamt für Statistik; Schweiz (2013) www.​bfs.​admin.​ch/​. Zugegriffen am 03.09.2013
Carpenter RG et al (1983) Prevention of unexpected infant death. Evaluation of the first seven years of the Sheffield Intervention Programme. Lancet 1:723–727PubMedCrossRef
Deutschland B et al (1954) The causes and prevention of stillbirths and first week deaths. J Obstet Gynaecol Br Emp 61:433–448CrossRef
Euro Peristat (2013) EURO-PERISTAT Project with SCPE and EUROCAT. European perinatal health report. The health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. May 2013. www.​europeristat.​com. Zugegriffen am 03.09.2013
EUROCAT (2015) EUROCAT Statistical Monitoring Report 2012 http://​www.​eurocat-network.​eu/​content/​Stat-Mon-Report-2012.​pdf. Zugegriffen am 21.07.2015
Foundation for the Study of Infant Death (2002) Artillery House, 11–19 Artillery Road, London SW1P 1RT
Hort KP (1987) Seasonal variation of birthweight in Bangladesh. Ann Trop Paediatr 7:66–71PubMed
Lack N, Gerhardinger U (2009) Qualitätsvergleiche mit Funnelplots – Plädoyer für eine einheitliche Methodik. Z Evid Fortbild Qual Gesundheitsw (ZEFQ) 103:536–541CrossRef
Lack N, Schneider KTM (2005) Qualitätsmessung zwischen Illusion und Realität. Ist Qualität in der Medizin messbar? Z Geburtshilfe Neonatol 209:1–7PubMedCrossRef
Lack N, Zeitlin J, Krebs L, Kunzel W, Alexander S (2003) Methodological difficulties in the comparison of indicators of perinatal health across Europe. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 28(111 Suppl 1):S 33–44CrossRef
MacFarlane A, Mugford M (2000) Birth counts: statistics on pregnancy and childbirth. The Stationary Office, London
National Center for Health Statistics (2000) Health, United States, 2000. Public Health Service, Hyattsville
Office for National Statistics (2001) Birth Statistics: Births and patterns of family building England and Wales.
Richardus JH et al (2002) Sub-optimal care and perinatal mortality in 10 European regions. Results of an international audit. J Matern Fet Neonat Med 14(4):267–276CrossRef
Riegel K et al (1995) Die Entwicklung gefährdet geborener Kinder bis zum fünften Lebensjahr: Die Arvo Ylppö-Roberts Neugeborenen-Nachfolgestudie in Südbayern und Südfinnland. Enke, Stuttgart
Roberts SB, Paul AA, Cole TJ, Whitehead RG (1982) Seasonal changes in activity, birth weight and lactational performance in rural Gambian women. Trans R Soc Trop Med Hyg 76:668–678PubMedCrossRef
Shewart WA (1939) Statistical method from the viewpoint of quality controll. Dover, New York
Sperl W et al (2000) SIDS prevention program in Tyrol. Wien Klin Wochenschr 112:209–215PubMed
Spiegelhalter DJ (2005) Funnel plots for comparing institutional performance. Stat Med 24:1185–1202PubMedCrossRef
Statistisches Bundesamt Wiesbaden (2013a) Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung. Totgeborene und in den ersten 7 Lebenstagen Gestorbene. www.​gbe-bund.​de (Totgeburt, Tabellen). Zugegriffen am 03.09.2013
Statistisches Bundesamt Wiesbaden (2013b) Statistik der natürlichen Bevölkerungsbewegung. Tabelle VI-A. https://​www.​destatis.​de/​DE/​Publikationen/​StatistischesJah​rbuch/​StatistischesJah​rbuch.​html. Zugegriffen am 03.09.2013
Tarnow-Modi W et al (1990) Predicting death from initial diseare severity in very low birthweight infrants: a method for companing the performance of neonatal units. Br Med 300:1611–1614CrossRef
WHO (1967) International classification of diseases, 8. Aufl. WHO, Geneva
WHO (1978) International classification of diseases, 9. Aufl. WHO, Geneva
WHO (1992) International classification of diseases, 10. Aufl. WHO, Geneva
WHO (2006) Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates for 2000
WHO (2013) World Health Organization, WHO mortality database. www.​who.​int/​whosis/​mort/​download/​en/​print.​html. Zugegriffen am 03.09.2013
Wigglesworth J (1980) Monitoring perinatal mortality: a patho-physiological approach. Landet 2:684
Young J, Fleming P (1999) Reducing the risk of SIDS: the role of the neonatal nurse. J Neonatal Nurs 5:29–35
Zeitlin J et al (2003) Indicators for monitoring and evaluating perinatal health in Europe. Eur J Public Health 13(Suppl 1):29–37. doi:10.1093/eurpub/13.suppl_1.29PubMedCrossRef