Die Geburtshilfe
Autoren
M. Franz, F. Kainer und P. Husslein

Physiologie des mütterlichen Organismus und Erkrankungen in der Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft führt zu einer Reihe von physiologischen Adaptationsvorgängen in fast allen Organsystemen der Mutter, um das Kind optimal versorgen zu können und den mütterlichen Körper auf die Geburt vorzubereiten. Neben den Genitalorganen sind hier besonders das Herz-Kreislauf-System, Nieren- und Lungenfunktion sowie hämatologische, rheologische und endokrinologische Änderungen hervorzuheben. Diese Anpassungsvorgänge können im Sinne eines Stresstests bisher unerkannte Risikofaktoren oder Erkrankungen der Mutter evident werden lassen, die maternale Reaktion auf bestehende Erkrankungen verändern oder die Grundlage schwangerschaftsspezifischer Erkrankungsrisiken darstellen.
Von der normalen, physiologischen Adaptation müssen die pathologische Adaptation und die Reaktion auf bestehende mütterliche Krankheiten unterschieden werden. Nur bei Kenntnis der physiologischen Veränderungen kann eine Pathologie sicher erkannt und (wenn möglich) behandelt werden.

Physiologie des mütterlichen Organismus

Zum Einstieg

Die Schwangerschaft ist ein vorübergehender, normaler, jedoch veränderter physiologischer Zustand des weiblichen Organismus.
Eine Schwangerschaft erfordert eine Reihe von physiologischen, anatomischen, psychischen und sozialen Adaptationsvorgängen, um dem Fetus optimale Voraussetzungen für sein Heranwachsen zu schaffen. Solche Adaptationsvorgänge können die maternale Reaktion auf Erkrankungen verändern oder die Grundlage schwangerschaftsspezifischer Erkrankungsrisiken darstellen. Die Anpassung erfolgt, um den Anforderungen der kindlichen Entwicklung und Ernährung gerecht zu werden und um im Rahmen der Geburt an den Geburtsvorgang adaptieren zu können. Der mütterliche Organismus verändert sich daher nicht nur im Bereich der Genitalorgane, sondern auch in sämtlichen anderen Organsystemen. Kreislauf, Nieren- und Lungenfunktion, Stoffwechsel und endokrine Regulation sind hierbei hervorzuheben.
Nur bei Kenntnis der physiologischen Veränderungen kann eine Pathologie sicher erkannt und dem Ungeborenen und seiner Mutter eine adäquate Betreuung geboten werden.

Kardiovaskuläre und hämodynamische Veränderungen des maternalen Organismus

Um die optimale Versorgung und damit Entwicklung und Wachstum des Kindes zu gewährleisten sowie um die Schwangere vor den Risiken der Geburt – wie z. B. starkem Blutverlust – zu schützen, kommt es zu deutlichen Veränderungen in kardiovaskulärem System und Hämodynamik der Schwangeren. Diese Änderungen, die hauptsächlich aus einem Anstieg des Herzminutenvolumens, Salz- und Wasserretention und damit Volumenexpansion bestehen, beginnen sehr früh in der Schwangerschaft, erreichen ihr Plateau im 2. Trimester und bleiben dann weitgehend konstant bis zur Geburt.
Das Verständnis der physiologischen Kreislaufsituation ist notwendig, um Patientinnen mit angeborenen und erworbenen kardiovaskulären Erkrankungen besser betreuen zu können. Durch den Anstieg des mütterlichen Alters der Schwangeren wird es zu einer Zunahme von kardiovaskulären Risikopatinnen kommen. Neben den Schwangeren höheren Alters nimmt aber noch eine weitere Gruppe deutlich zu: Durch immer bessere konservative und operative Therapien kommt es glücklicherweise zu einem stetigen Anstieg der Lebenserwartung und Lebensqualität bei Patientinnen mit angeborenen Herzfehlern. Dadurch steigt aber auch die Zahl derer, die mit angeborenen Herzfehlern eine Schwangerschaft anstreben. Zur präkonzeptionellen Beratung und zur Betreuung dieser Patientinnen in einer Schwangerschaft sind Kenntnisse sowohl der physiologischen als auch pathologischen kardiovaskulären Situation eine Grundvoraussetzung.

Änderungen des Blutvolumens

Insgesamt kommt es in der Schwangerschaft durch Wasser- und Natriumretention zu einer Erhöhung des Flüssigkeitsvolumens im Körper um etwa 6–8 l, die sich auf das Fruchtwasser, den Fetus und die extra- und intrazellulären Räume aufteilen (Foley 2013; Lindheimer und Katz 1973; Brown und Whitworth 1992). Die Änderung des Blutvolumens resultiert aus der Kombination der Erhöhung des Plasmavolumens und der Erythrozytenmasse. Diese Änderungen beginnen bereits in der 4. Schwangerschaftswoche und steigern sich bis zur 28.–34. Schwangerschaftswoche (Pritchard 1965).
Da das Plasmavolumen früher und stärker zunimmt als die Erythrozytenmasse, kommt es zu einer physiologischen Anämie und einem Abfall des Hämoglobinwertes auf bis zu 11 g/dl. Insgesamt ist das Blutvolumen einer Schwangeren mit etwa 100 ml/kg KG zu bemessen (Jansen et al. 2005).
Plasmavolumen
In der Schwangerschaft kommt es zu einer Zunahme des Plasmavolumens von 30–50 % gegenüber Nichtschwangeren, was einer Zunahme um 1100–1600 ml und damit einem Plasmavolumen von 4700–5200 ml am Ende der Schwangerschaft entspricht (Lund und Donovan 1967). Zwischen der 6. und 12. Schwangerschaftswoche nimmt das Plasmavolumen um etwa 10–15 % zu, die überwiegende Zunahme des Plasmavolumens erfolgt anschließend bis zur 30.–24. Schwangerschaftswoche, danach kommt es nur noch zu einem milden weiteren Anstieg.
Erythrozytenmasse
Um den teilweise erhöhten Bedarf an Sauerstoff in der Schwangerschaft zu kompensieren, kommt es in der Schwangerschaft zu einem Anstieg des Plasmaerythropoetins und dadurch zu einer zunehmenden Erythropoese ab der 8.–10. Schwangerschaftswoche (Milman et al. 1997). Bis zum Ende der Schwangerschaft kommt es insgesamt zu einem Anstieg der Erythrozytenmasse um 15–20 %. Bei Schwangeren mit Eisensupplementation ist eine Zunahme von 20–30 % zu verzeichnen (Pritchard 1965; Campbell und MacGillivray 1972; Ueland 1976; McLennan 1950).
Physiologische Anämie in der Schwangerschaft
Durch den höheren Anstieg des Plasmavolumens im Vergleich zur Erythrozytenmasse kommt es in der Schwangerschaft zu einem Verdünnungseffekt und damit der sog. physiologischen Schwangerschaftsanämie.
Am stärksten ist dieser Verdünnungseffekt um Schwangerschaftswoche 33–34, wenn die Plasmazunahme ihren Höhepunkt erreicht hat, aber die Erythrozytenmasse noch nicht.
Diese physiologische Anämie bzw. Hämodilution erfüllt verschiedene wichtige Aufgaben:
  • Abnahme der Blutviskosität, damit geringerer Flusswiderstand des Blutes und geringere kardiale Belastung, leichtere plazentare Perfusion.
  • Anstieg des Gesamtblutvolumens um fast 50 %, um eine natürliche Reserve für den Blutverlust bei Geburt und post partum zu bilden. Da nach der Geburt durch Kontraktion des Uterus aus der uteroplazentaren Einheit etwa 500 ml Blut ins Gefäßsystem rücktransfundiert werden, kommt es bei einem normalen Blutverlust unter der Geburt (300–500 ml) nur zu einem minimalen Abfall des Hämoglobinswertes.
  • Der überwiegende Teil des Anstieg des „cardiac output“ in der Schwangerschaft führt zu vermehrter Durchblutung von Plazenta, Nieren und Haut, um die ausreichende Versorgung des Fetus, die vermehrte Ausscheidung von Stoffwechselabbauprodukten über die Niere und die Temperatursteuerung der Schwangeren zu gewährleisten.
Ein Ausbleiben dieser natürlichen Hämodilution und physiologischen Schwangerschaftsanämie führt zusammen mit anderen schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen und zu einer Erhöhung des Risikos für intrauterinen Fruchttod (IUFT) (Stephansson et al. 2000; Froen et al. 2002). So steigt das Risiko für einen IUFT ohne Wachstumsrestriktion auf das 2-Fache, das Risiko für einen IUFT mit Wachstumsrestriktion auf das 2,7-Fache an, wenn der Hämoglobinwert bei der ersten Schwangerschaftsuntersuchung über 14,6 g/dl liegt, auch wenn es im weiteren Schwangerschaftsverlauf zu einem Abfall des Hämoglobinwertes kommt (Stephansson et al. 2000). Als Ursache wird hierfür ein erhöhtes Risiko von plazentaren Thrombosen aufgrund der höheren Viskosität vermutet.
Bei normaler Nierenfunktion und Ausscheidung kommt es ab dem 3. Tag post partum zu einem Anstieg der Hämoblobinwerte und zur Normalisierung bis spätestens 8 Wochen post partum (Jansen et al. 2005) (s. auch Abschn. 1.7).

Änderungen der Hämodynamik

Um den steigenden mütterlichen und fetalen metabolischen Bedarf in der Schwangerschaft zu kompensieren, kommt es mit zunehmender Schwangerschaftsdauer zu einem Anstieg des Herzminutenvolumens und zur Umverteilung des Blutflusses (Foley 2013).
Herzminutenvolumen
In der Schwangerschaft kommt es zu einem Anstieg des Herzminutenvolumens um 30–50 %, wobei etwa die Hälfte hiervon in den ersten 8 Schwangerschaftswochen erfolgt (Katz et al. 1978; Robson et al. 1987, 1989; Capeless und Clapp 1989; van Oppen et al. 1996). Die Erhöhung des Herzminutenvolumens resultiert aus folgenden Veränderungen:
  • Anstieg des Blutvolumens mit Erhöhung der Vorlast des Herzens,
  • Abfall des gesamtsystemischen Gefäßwiderstandes mit Erniedrigung der Nachlast des Herzens,
  • Anstieg der mütterlichen Herzfrequenz (um ca. 15–20 Schläge/min).
Am Anfang der Schwangerschaft steigt das Herzminutenvolumen v. a. durch eine Zunahme des Schlagvolumens, wohingegen mit zunehmender Schwangerschaftsdauer eine Zunahme des Herzminutenvolumens über die zunehmende Herzfrequenz gesteuert wird.
Die Ejektionsfraktion des Herzens (Prozentsatz des Ventrikelvolumens, das ausgeworfen wird) bleibt gegenüber dem nicht schwangeren Herzen weitgehend gleich, wodurch dieser Parameter ein verwertbarer Marker für die Ventikelfunktion in der Schwangerschaft bleibt.
Das hauptsächlich aus dem rechten Vorhof stammende „B-type natriuretic peptide“ (BNP) dient als Serumparameter für die Belastung des Herzens. In der Schwangerschaft kommt es bis zur 23. SSW zu einem signifikanten Anstieg des BNP gegenüber nicht schwangeren Kontrollen, was mit einer Umstellung des Herzens und Erhöhung des Herzminutenvolumens über das Schlagvolumen in dieser Zeit gesehen werden kann. Ab etwa Schwangerschaftswoche 23 + 0 kommt es zu einem Abfall des BNP, was auf eine verminderte Belastung durch den ebenfalls gesunkenen Gefäßwiderstand hindeutet (Abb. 1; Franz et al. 2009b).
Bei Schwangeren mit vorbestehenden Herzerkrankungen führt die Erhöhung des Herzminutenvolumens zu einer kardialen Dekompensation v. a. in der zweiten Schwangerschaftshälfte. Aufgrund der ab Schwangerschaftswoche 22 + 0 mit Nichtschwangeren vergleichbaren BNP-Werte kann dieser Serummarker ebenfalls zur Beurteilung der Ventrikelfunktion und kardialen Belastung, z. B. bei pulmonalarterieller Embolie, herangezogen werden.
Zwillingsschwangerschaften
Zwillingsschwangerschaften führen zu einem höheren Umbau im kardiovaskulären System als Einlingsschwangerschaften und bergen daher höhere Risiken einer kardialen Dekompensation. Dies ist insbesondere wichtig, als bei Methoden der assistierten Reproduktion, die bei Frauen mit höherem maternalem Alter zur Anwendung kommen, auch häufiger Mehrlingsschwangerschaften entstehen. Gerade bei der Eizellspende, die häufig erst in der zweiten Hälfte des 5. Lebensjahrzehntes angewandt wird, ist die Vergesellschaftung von Mehrlingsschwangerschaft und vorbestehender (asymptomatischer) Herzerkrankung ein Risiko für Mutter und Kind.
In Zwillingsschwangerschaften kommt es gegenüber Einlingsschwangerschaften zu einem 20 % höheren Herzminutenvolumen, das seine Spitze ab 29 + 0 Schwangerschaftswochen erreicht (Kametas et al. 2003). Diese Zunahme des Herzminutenvolumens wird überwiegend über das Schlagvolumen (etwa 15 %) und nur zu etwa 3–4 % über die Herzfrequenz erreicht.
Blutdruck und Gefäßwiderstand
Blutdruck und systemischer Gefäßwiderstand („totaler peripherer Widerstand“) fallen am Beginn der Schwangerschaft ab und erreichen ihren Tiefpunkt im 2. Trimenon, um dann im 3. Trimenon zur Geburt hin wieder auf nicht schwangerere Normwerte anzusteigen. Der Gefäßwiderstand kann indirekt mit dem Augmentation-Index gemessen werden, der die Elastizität des Gefäßsystems und insbesondere die Steifheit der Aorta angibt. Wie in Abb. 2 gezeigt fällt dieser Index zum 2. Trimenon hin ab, um am Ende der Schwangerschaft wieder normale Werte zu erreichen (Franz et al. 2012). Dies bewirkt, dass die Nachlast des Herzens sinkt und dadurch das Herzminutenvolumen gesteigert wird.
Die Mechanismen, die den Abfall des Gefäßwiderstandes und Blutdruckes bewirken, sind noch nicht vollständig geklärt. Ein Faktor ist das verminderte Ansprechen des Endothels auf Angiotensin II und Norepinephrin (Gant et al. 1980; Goodman et al. 1982; Curran-Everett et al. 1991), daneben werden noch ein Ansteigen des endothelialen Prostazyklin und vermehrte Stickstoffmonoxid- (NO-) Synthese diskutiert. Mit dem Verstehen der Plazentation und den Pathomechanismen der Präeklampsie sind auch die kardiovaskulären Funktionen der Angoigenesefaktoren VEGF („vascular endothelial growth factor“), PlGF („placental growth factor“) und sFLT-1 („soluble FMS-like tyrosine kinase“) und Endoglin als wichtige Bestandteile des kardiovaskulären Regelkreislaufes der Schwangeren gefunden worden.
Veränderungen der zentralen Hämodynamik
Vor- und Nachlast sowie Kontraktilität und Herzfrequenz bestimmen die Funktion des normalen, strukturell gesunden Herzens. Obwohl nun in der Schwangerschaft Blutvolumen und Vorlast zunehmen, bleibt der zentralvenöse Druck aufgrund der gesenkten Nachlast in der Aorta, aber v. a. dem pulmonalen Gefäßbett stabil. Morphologisch kommt es neben der Dickenzunahme des interventrikulären Septums auch zu einer Zunahme der Wand der linken Herzkammer. Die Kontraktilität des Myokards bleibt ungefähr gleich wie vor der Schwangerschaft oder nimmt leicht zu (Clark et al. 1989; Geva et al. 1997).
Der pulmonalarterielle systolische und diastolische Druck wie auch der Lungenkapillarverschlussdruck (Wedge-Druck), der dem linksventrikulären enddiastolischen Druck entspricht, bleiben in der Schwangerschaft gleich, da die Hypervolämie durch die gesteigerte Elastizität des pulmonalen Gefäßbettes kompensiert wird.
Zerebraler Blutfluss
Verschiedene Studien konnten zeigen, dass der zerebrale Blutfluss leicht zunimmt. Ebenso nimmt der Widerstand im zerebralen Gefäßbett leicht ab (Foley 2013; Belfort et al. 2001; Cipolla et al. 2011; Nevo et al. 2010).
Vena-cava-Kompressionssyndrom
Das Herzminutenvolumen wird stark von der Körperhaltung beeinflusst. Ab der ca. 20 + 0 Schwangerschaftswoche kann der nun deutlich vergrößerte Uterus bei Rückenlage auf die V. cava drücken und somit die Blutzufuhr zum Herz senken. Damit sinkt die Vorlast und das Herzminutenvolumen nimmt akut drastisch ab und führt zu einem Blutdruckabfall. Die frühesten Symptome sind ein Absinken des Blutdruckes bei gleichzeitigem Anstieg der Herzfrequenz. Viele Frauen bleiben aber vollkommen symptomlos (Kinsella und Lohmann 1994).
Durch das Absinken des Blutdruckes und des Herzminutenvolumens kann es zu einer akuten Minderperfusion des Uterus und der Plazenta mit fetaler Unterversorgung kommen (Kinsella und Lohmann 1994).
Ab dem 2. Trimenon ist daher auch bei symptomlosen Schwangeren eine gerade Rückenlage zu vermeiden und eine etwa 30-Grad nach links gekippte Seitenlage zu bevorzugen, um einem V. cava- Kompressions-Syndrom vorzubeugen (Kinsella und Lohmann 1994).
Uteriner Blutfluss
Eine adäquate uteroplazentare Perfusion während der gesamten Gestationsperiode ist eine Voraussetzung für regelrechtes plazentares und fetales Wachstum. Grundlage der adäquaten uteroplazentaren Perfusion ist ein stetiger physiologischer Anstieg der uterinen Durchblutung mit zunehmender Schwangerschaftsdauer. Die arterielle Versorgung des Uterus wird über die beiden Aa. uterinae und die beiden Aa. ovaricae sichergestellt.
Am Ende des 1. Trimesters beträgt der uterine Blutfluss etwa 50–60 ml/min und steigt kontinuierlich an, um bei 28 Schwangerschaftswochen etwa 185 ml/min und am Geburtstermin zwischen 450 und 750 ml/min zu betragen.
Diese vermehrte Durchblutung wird einerseits durch das oben beschriebene erhöhte Herzminutenvolumen erreicht, andererseits erfolgt aufgrund einer Durchmesservergrößerung der Aa. uterinae und Spiralarterien auch eine Umverteilung des Blutflusses. So entspricht die Durchblutung in der Frühschwangerschaft etwa 3–6 % des Herzminutenvolumens und steigert sich zum Geburtstermin auf etwa 12 %. Die Zunahme des Durchmessers der Aa. uterinae und v. a. der Spiralarterien ist eine Konsequenz der regelrechten Plazentation.
Physiologischerweise kommt es in der Frühschwangerschaft bis zur 20. Schwangerschaftswoche zu einem Einwandern von Zytotrophoblastzellen in die Spiralarterien der Uteruswand. Durch Einwandern dieser Zellen kommt es zum Umbau der Spiralarterien (Remodelling) in Gefäße mit niedrigem Widerstand, um eine ausreichende Versorgung des Fetus zu ermöglichen. Die Zytotrophoblastinvasion wird in 2 Stadien eingeteilt:
  • eine erste Invasion in deziduale Segmente der Spiralarterien, die zwischen der 9 + 0 bis 11 + 0 SSW stattfindet, und
  • eine zweite Zytotrophoblastinvasion zwischen der 15 + 0 und 17 + 0 SSW in die myometralen Schichten der Spiralarterien.
Bleibt diese zweite Invasion aus bzw. ist sie unzureichend, reagieren die Spiralarterien weiterhin auf vasoaktive Substanzen mit erhöhtem Widerstand und führen somit zu einer Unterversorgung der Plazenta und des Fetus. Durch diese Unterversorgung wiederum kann es im weiteren Schwangerschaftsverlauf einerseits zu Wachstumsverzögerungen des Fetus als auch zu Plazentaischämien und dadurch zur Ausschüttung vasoaktiver Substanzen aus der Plazenta kommen, die dann an der Entstehung der Präeklampsie beteiligt sind (Franz et al. 2009a).
Die Uterusarterien und die Aa. ovaricae sind mit autonomen Nervenfasern reich versorgt. Dies bedeutet, dass der Uterus an der vaskulären Regulation des Gesamtorganismus teilnimmt. Im hämorrhagischen Schock oder beim V. cava Kompressions-Syndrom z. B. bedeutet das, dass der Uterus von der allgemeinen Zentralisation des Kreislaufs nicht ausgeschlossen wird, sondern das gesamte uterine Gefäßsystem an der Regulation des peripheren Widerstands im maternalen Organismus teilnimmt und eine Vasokonstriktion im uterinen Gefäßgebiet mit erhöhtem Gefäßwiderstand eintritt. Der venöse Rückstrom zum Herzen sinkt (hämorrhagischer Schock, V. cava Kompressions-Syndrom), sodass Herzminutenvolumen und Blutdruck absinken. Die Gegenregulation im Kreislauf führt zu einer Erhöhung des peripheren Widerstands, wodurch diese Blutdrucksenkung teilweise oder ganz kompensiert wird. Dies führt jedoch auch zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der uterinen Durchblutung durch Vasokonstriktion im Sinn der Wiederherstellung des Gesamtwiderstands. Die Durchblutung des Uterus wird dabei prozentual stärker vermindert als der Perfusionsdruck (Lang und Künzel 2000).
Minimale Blutdruckänderungen sind somit mit vergleichsweise großen Änderungen der uterinen Durchblutung verbunden, sodass der uterine Gefäßwiderstand mit fallendem Blutdruck zunimmt.
Zur Regulation des zentralen arteriellen Mitteldrucks ist die uterine Durchblutung also für Vasokonstriktion in Zusammenhang mit dem Auftreten von Schockzuständen anfällig. Der Uterus hat demnach keine bevorzugte Perfusion wie etwa Hirn und Herz.
Die uterine Durchblutung wird auch durch den Tonus der Uteruswand bestimmt. Bei Kontraktion findet eine Verminderung der Blutdruckdifferenz zwischen der A. uterina und dem intervillösen Raum statt, ebenso kommt es zu einem Anstieg des uterinen Gefäßwiderstands durch Erhöhung des extramuralen Drucks auf die Aa. arcuatae und die Spiralarterien. Bei einer Kontraktion fällt die Uterusdurchblutung infolge der Erhöhung der Gefäßwiderstände ab.
Jede Kontraktion ist unweigerlich mit einer Reduktion der uteroplazentaren Perfusion verknüpft.

Hämodynamische Änderungen unter Wehen und Geburt

Unter Wehen und Geburt kommt es aufgrund körperliche Anstrengung, Schmerz, Angst, Uteruskontraktionen und Blutungen zu einer signifikanten Veränderung der Hämodynamik. Zusätzlich können Spinal- oder Periduralanästhesie, Infektionen oder Blutverlust bei postpartaler Hämorraghie die Hämodynamik beeinflussen oder stören.
Praxistipp
Besonders bei Anlage einer Spinal- oder Periduralanästhesie ist darauf zu achten, dass das Blutvolumen vorher mittels parenteraler Flüssigkeitszufuhr optimiert wird, da es durch die Weitstellung der venösen Gefäße zu einem Volumenverlust in die unteren Extremitäten kommen kann.
Dies kann zu einer deutlichen Absenkung der Vorlast und konsekutiv zu einem Absinken des Blutdruckes bzw. der Durchblutung des Uterus kommen, wodurch es zu einer verminderten plazentaren Perfusion und akuten Unterversorgung des Kindes kommen kann.
Veränderung des Herzminutenvolumens unter der Geburt
Mit jeder Wehe wird bis zu 500 ml Blut aus dem Uterus in die Zirkulation abgegeben. Hierdurch wird die Vorlast des Herzens deutlich gesteigert und es kommt zu einem Anstieg des Herzminutenvolumens von etwa 15 % in der frühen Wehenphase und 25 % in der Phase der zervix- und muttermundwirksamen Wehenphase. In der Pressperiode wird das Herzminutenvolumen durch zusätzliche körperliche Anstrengung um 50 % gesteigert.
Unmittelbar nach der Geburt findet durch die Kontraktion des Uterus eine signifikante Autotransfusion statt. Bei normalem Blutverlust (bis ca. 500 ml) überwiegt diese Autotransfusion deutlich den peripartalen Blutverlust. Durch zusätzliche rasche Mobilisierung extravasaler Flüssigkeit sowie die Aufhebung der vasokavalen Obstruktion durch den schwangeren Uterus steigt das Herzminutenvolumen auf etwa 80 % über dem Wert vor Beginn der Wehen an (Foley 2013).
Cave
Gerade Frauen mit kardialer Vorbelastung sind aufgrund dieser Veränderung unmittelbar postpartal dem höchsten Risiko eines Lungenödems ausgesetzt.
Blutdruck
Während Wehen und Geburt steigt der systolische Blutdruck um ca. 15–25 % und der diastolische Blutdruck um ca. 10–15 % an. Dieser Anstieg ist sehr variabel und abhängig von der Belastung der Patientin, der Position und Angst dadurch Steuerung durch Stresshormone. Neben dem arteriellen Blutdruck steigen bei jeder Wehe auch der Druck im Fruchtwasser, der intrathorakale venöse Druck, der Liquordruck und der extradurale Druck an (Bonica und McDonald 1994). Beim Pressen werden Herzfrequenz und Blutdruck gleich wie beim Valsalva-Manöver erhöht. In Linksseitenlage oder Vierfüßlerstand ist dieser Einfluss geringer.
Die Veränderungen während des Valsalva-Manövers und damit auch dem Pressen können in 4 Phasen unterteilt werden (Blake et al. 2000):
  • Während Phase 1 kommt es zu einem Anstieg der linksventrikulären Auswurfleistung.
  • In Phase 2 kommt es zu einem Abfall des venösen Rückstroms zum Herzen mit Erniedrigung der rechts- und linksventrikulären Füllung. Dadurch sinken auch Schlagvolumen und arterieller Blutdruck, und reflektorisch nimmt die Herzfrequenz zu.
  • Während Phase 3 kommt es zu einem weiteren Absinken des linksventrikulären Volumens.
  • In Phase 4 zeigt sich ein verstärkter venöser Rückfluss mit Ende der Pressphase. Es kommt zu einem Anstieg des Schlagvolumens und des arteriellen Blutdruckes mit Abnahme der Herzfrequenz.

Hämodynamische Veränderungen im Wochenbett

Im Wochenbett bilden sich die hämodynamischen Veränderungen zurück. Unmittelbar nach der Geburt kommt es zu einem Anstieg der Herzminutenvolumens, der auf Autotransfusion des Blutes aus dem uteroplazentaren Bett, Mobilisierung von extravasaler Flüssigkeit, Aufhebung der vasokavalen Blockade durch den Uterus beruht und damit mit einem Anstieg der Vorlast des Herzens einhergeht. Durch die Reizung der Barorezeptoren kommt es in dieser Phase zu einem Rückgang der Herzfrequenz; der Blutdruck bleibt unverändert.
Entgegen der ursprünglichen Schätzung, dass die kardiale Situation bereits wenige Tage bis 2 Wochen nach der Geburt wieder auf präkonzeptionelle Werte zurück geht, konnten Capeless et al. zeigen, dass es ca. 12 Wochen dauert, bis der gesamte periphere Widerstand wieder auf Werte von vor der Schwangerschaft zurück geht (Capeless und Clapp 1991). Diese Studie konnte auch zeigen, dass Herzminutenvolumen, Schlagvolumen und das enddiastolische Volumen des linken Ventrikels bis 12 Wochen nach der Geburt über den präkonzeptionellen Werten lagen.
Eine andere Studie, die als Baseline Werte in der 38. Schwangerschaftswoche annahm (Herzminutenvolumen 7,42 l/min) und dann 2, 6, 12 und 24 Wochen post partum Messungen durchführte, konnte zeigen, dass es bis zu 24 Wochen post partum dauert, bis das Herzminutenvolumen auf etwa normale Werte nicht schwangerer Frauen absinkt (24 Wochen post partum: 4,96 l/min) (Robson et al. 1987).

Kardiovaskuläre Untersuchung der Schwangeren

Aufgrund der physiologischen Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems in der Schwangerschaft kann es zu Fehlinterpretationen im Sinne einer Herz-Kreislauf-Erkrankung kommen (Foley 2013):
  • Leichte Dyspnoe, leichte Ermüdbarkeit, verminderte Belastungsfähigkeit, basale Rasselgeräusche, die bei tiefem Einatmen oder Husten verschwinden, und periphere Ödeme können Normalbefunde sein (Foley 2013).
  • Der Jugularvenenpuls wird ab der 20. SSW deutlicher sichtbar, da durch den brüsken Abfall der X- und Y-Welle die A- und V-Welle deutlicher sichtbar werden.
  • Das Herz wird durch die Vergrößerung des Uterus von unten nach links vorne oben gedrückt. Dadurch wird der apikale Pulsschlag in der Medioklavikularlinie im IV. Interkostalraum getastet. Der rechte Ventrikel kann aufgrund seiner vermehrten Füllung und seines Auswurfs gegen einen relativ geringen Widerstand getastet werden (Foley 2013).
  • Auskultatorische Veränderungen der Herztöne beginnen mit dem Ende des 1. Trimenons und verschwinden normalerweise etwa 1 Woche postpartal. Bei 10–20 % der schwangeren Frauen entstehen Turbulenzen im Auswurftrakt beider Herzkammern, die als Systolikum zu hören, aber nicht als pathologisch zu werten sind (Goeschen 1984).
Praxistipp
Bei vorbestehender Herzerkrankung ist davon auszugehen, dass während der Gravidität ein Insuffizienzgeräusch leiser, ein Stenosegeräusch jedoch lauter wird.
  • Diastolische Geräusche bei gesunden Schwangeren bedürfen einer weiterer Abklärung (Foley 2013; Cutforth und MacDonald 1966).
Echokardiographie
In der Echokardiographie können leichte Insuffizienzen über allen Klappen, v. a. über dem rechten Herzen, in den späteren Phasen der Schwangerschaft gefunden werden. Diese sollten in der frühen postpartalen Periode wieder verschwinden. Zusätzlich können eine Vergrößerung der Herzkammern, eine Dilatation der Klappenringe und ein minimaler Perikarderguss häufige normale Befunde in der Spätschwangerschaft sein (Robson et al. 1987; Campos et al. 1993; Desai et al. 2004). Diese Veränderungen entstehen aufgrund der Hypervolämie in der Schwangerschaft und sollten bei Durchführung eines Echokardiogramms in der Schwangerschaft berücksichtigt werden (Foley 2013).
EKG
Im EKG können aufgrund der veränderten Lage des Herzens und der physiologischen Anpassung des Herz-Kreislauf-Systems Befunde imponieren, die nicht als pathologisch zu werten sind. Das Herz wird aus seiner normalen Lage verdrängt und die elektrische Herzachse 15–20° gegen den Uhrzeigersinn abgedreht. Durch die Zunahme der Kammer- und Vorhofvolumina werden die Reizleitungsfasern gedehnt, und es resultieren typische EKG-Veränderungen: Supraventrikuläre Tachykardien (Herzrasen) und monofolikuläre ventrikuläre Extrasystolen können vermehrt auftreten. Außerdem können vorübergehende Veränderungen der ST-Strecke und T-Wellen-Veränderungen auftreten, eine Q-Welle und ein negatives T können in V3 auftreten, in AVF kann ein erhöhtes Q und in V1–V3 ein negatives T auftreten (Foley 2013; Clark et al. 1989; Oram und Holt 1961).

Diese Veränderungen sind kein Hinweis für eine Rechtsherzbelastung oder Koronarinsuffizienz.

Endokrine und metabolische Adaptation des mütterlichen Organismus

In beinahe allen wichtigen endokrinen Organen kommt es während der Schwangerschaft zu einer Veränderung der Funktion. Diese Änderungen der Funktion sind meist durch Interaktionen mit der plazentaren Einheit verursacht, da in der Plazenta ebenfalls eine Hormonsynthese stattfindet und über positive und negative Feedbackmechanismen die maternale Hormonproduktion beeinflusst wird. Neben dem Erhalt der Schwangerschaft und der Anpassung des maternalen Organismus an die Schwangerschaft dienen die endokrinologischen Veränderungen aber auch zur Auslösung der Wehen.
Die Steuerachse Hypothalamus–Hypophyse und alle ihr untergeordneten Organe sind hier besonders hervorzuheben. Diese Steuerachse ist für die Funktion der Gonaden und damit das Entstehen einer Schwangerschaft notwendig, sie ist für die Funktion der Schilddrüse und der Nebenniere verantwortlich und steuert außerdem Wachstum, Laktation und den Wasserhaushalt des Körpers (Tab. 1).
Tab. 1
Hypothalamus-Hypophysen-Achse
Hypothalamus
Hypophyse
„gonadotropine releasing hormone“ (GnRH)
FSH und LH
„corticopropine releasing hormone“ (CRH)
adrenokortikotropes Hormon (ACTH)
„growth hormone releasing hormone“ (GHRH)
„growth hormone“
„thyreotropine releasing hormone“ (TRH)
TSH
„prolactine releasing factors“
Prolaktin
Der Hypothalamus steht mit der Hypophyse über das Pfortadersystem in Verbindung und steuert diese mittels „gonadotropine releasing hormone“ (GnRH), „corticotropin releasing hormone“ (CRH), „thyreotropin releasing hormone“ ( TRH), „growth hormone releasing hormone“ (GHRH) und verschiedene „prolactine releasing factors“ wie z. B. Serotonin und Acetylcholin. Auf den Hypothalamus hemmend im Sinne eines negativen Feedbackmechanismus wirken Somatostatin und „prolactin inhibitory factors“ wie Dopamin. Diese Steuerhormone sind im peripheren Blut nicht schwangerer Frauen normalerweise nicht oder nur in geringem Maße nachweisbar. In der Schwangerschaft produziert aber auch die Plazenta einige dieser oder fast identische Hormone, sodass diese nun gemessen werden können.

GnRH

Der Hypothalamus stimuliert durch pulsatil ausgeschüttetes GnRH die Hypophyse zur Ausschüttung von FSH und LH und ist damit für die ovarielle Funktion und die Reproduktion verantwortlich (Stojilkovic et al. 1994). Bei Störung der Pulsatilität kommt es zu einer Störung der Ausschüttung von FSH und LH. Durch FSH und LH wiederum werden die Gonaden angeregt, die Sexualsteroide Östradiol, Progesteron, Testosteron und Androstendion sowie Faktoren wie Inhibin, Activin und „insulin like growth factor“ zu produzieren (Welt 2013).
Die Regulation der GnRH-Ausschüttung ist sehr komplex und wenig verstanden. Sexualsteroide haben sowohl einen positiven als auch negativen Feedbackeffekt auf die Ausschüttung von GnRH, und auch andere Hormone wie Prolaktin, Katecholamine, CRH und Opiate spielen eine Rolle in diesem Steuerungsprozess. In der Schwangerschaft wird GnRH auch von der Plazenta produziert. Im 1. Trimenon steigt der Spiegel und fällt dann signifikant ab, um von der 20.–42. Schwangerschaftswoche stabil zu bleiben (Siler-Khodr und Khodr 1978, Siler-Khodr et al. 1984), wobei die Expression der GnRH-mRNA in der Plazenta über die Schwangerschaft stabil bleibt (Kelly et al. 1991). Die Rolle, die GnRH in diesem Zusammenhang spielt, ist noch unklar und könnte eine Funktion im Zusammenhang mit dem Plazentawachstum und Entwicklung umfassen.

CRH und Kortisol

CRH ist ein Hormon der Stressantwort und führt im Hypophysenvorderlappen zur Ausschüttung von ACTH, was wiederum zu einer vermehrten Ausschüttung von Kortisol in der Nebenniere führt. CRH wird in der Schwangerschaft von fetalem (plazentarem Trophoblast, Amnion und Chorion) und maternalem (Dezidua) intrauterinem Gewebe ausgeschüttet, und es kommt ab dem 2. Trimenon zu einer erhöhten Konzentration von CRH in der Schwangerschaft (Frim et al. 1988; Petraglia et al. 1987, 1992, 1993; Florio et al. 2000).
Die Schwangerschaft ist daher ein Zustand eines chronischen Hyperkortisolismus.
Vor allem gegen Ende der Schwangerschaft kommt es zu einem exponentiellen Anstieg des CRH-Spiegels, und während der vaginalen Geburt können die höchsten CRH-Spiegel gemessen werden. Daher wird CRH in der Entstehung und Auslösung von Wehen als wichtiger Faktor diskutiert. Aber auch bei Präeklampsie kommt es zu erhöhten CRH-Spiegeln, und im Plasma von Feten mit intrauteriner Wachstumsrestriktion konnten erhöhte Spiegel von CRH, ACTH und Kortisol gemessen werden (Majzoub et al. 1999; Reis et al. 1999).
Paradoxerweise kommt es, obwohl normalerweise Kortisol einen hemmenden Effekt auf die Ausschüttung von CRH in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse hat, in der Schwangerschaft durch erhöhte Kortisolspiegel zu einem weiteren Anstieg der CRH Spiegel in der Plazenta. Plazentares CRH könnte hier an der physiologischen Reifung des Fetus beteiligt sein und ebenso in der Auslösung der Wehen eine Rolle spielen. Abnormale Erhöhungen von CRH wiederum, die eine Antwort auf Stress in Mutter oder Kind sein können, könnten wiederum an der Entstehung vorzeitiger Wehen beteiligt sein (Majzoub et al. 1999; Reis et al. 1999). Durch diesen positiven Feedbackmechanismus von Kortisol auf das plazentare CRH und die Rolle des CRH in der Entstehung von Wehen könnte auch die oft beobachtete reaktive Wehentätigkeit auf Betamethasongabe zur Lungenreifeinduktion erklärt werden.

GHRH und „growth hormone“

Der GHRH-Spiegel in der Schwangerschaft ist nicht verändert (Mazlan et al. 1990). Allerdings steigt der Growth-hormone-Spiegel in der Schwangerschaft und erreicht seine Spitze in der 35. Schwangerschaftswoche, da in der Plazenta die plazentare Variante ausgeschüttet wird („placental growth hormone“) (Eriksson et al. 1989; Lonberg et al. 2003). Welche Rolle plazentares „growth hormone“ in der Entwicklung des Fetus und der Plazenta spielt, ist noch nicht abschließend geklärt.

Somatostatin

Somatostatin wird in der Schwangerschaft ebenfalls von der Plazenta synthetisiert. Im Laufe der Schwangerschaft kommt es zu einer Abnahme der Sekretion aus der Plazenta. Plazentares Somatostatin scheint die Produktion von Somatomammotropin zu blockieren. Da Somatomammotropin zu Insulinresistenz führt könnte ein sinkender Spiegel von Somatotropin in der späten Schwangerschaft einer der Faktoren sein, die zu einer Insulinresistenz zu diesem Zeitpunkt führen (Petraglia und D’Antona 2013).

TRH

TRH steigt in der Schwangerschaft in der peripheren Zirkulation nicht an. Es scheint aber eine sehr niedrige Synthese von TRH in der Plazenta zu geben. Extern zugeführtes TRH ist plazentagängig (Petraglia und D’Antona 2013).

Die Hypophyse in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft nimmt das Volumen des Hypophysenvorderlappens aufgrund der Hyperplasie und Hypertrophie der laktotropen Zellen zu. Innerhalb von 6 Monaten post partum kommt es wieder zu einem Rückgang des Volumens auf normale Werte. Aber auch darüber hinaus ist der Hypophysenvorderlappen im Rahmen der Schwangerschaft einigen Veränderungen unterworfen. Wahrscheinlich aufgrund des negativen Feedbackmechanismus von Östradiol und Progesteron kommt es zu einem Absinken der Gonadotropine FSH und LH. Dieser Effekt könnte aber auch durch die hohen Spiegel an Inhibin A und B, die von der Plazenta produziert werden, hervorgerufen werden (Petraglia und D’Antona 2013).
Die Ausschüttung des „growth hormone“ nimmt ab der 24. Schwangerschaftswoche ab, wobei dies ein Effekt des gleichzeitig ansteigenden plazentaren „growth hormone“ sein könnte (oben) (Mazlan et al. 1990; Mirlesse et al. 1993).
Durch den Anstieg des CRH (oben) kommt es im Rahmen der Schwangerschaft zu einem Anstieg des ACTH und damit wiederum des Kortisols (Meulenberg und Hofman 1990).
TSH (thyroideastimulierendes Hormon) sinkt im 1. Trimenon durch die TSH-ähnliche Wirkung des humanen Choriongonadotropins (HCG) ab. Dies kann eine Hypothyreose verschleiern bzw. zu falsch-niedrigen Werten von TSH in der Frühschwangerschaft führen. Im letzten Trimenon können die TSH-Werte wieder – auch über die Ausgangswerte hinaus – ansteigen. Die Ausschüttung von TSH folgt in der Schwangerschaft den normalen zirkadianen Rhythmen.
Prolaktin steigt im Laufe der Schwangerschaft an und erreicht seinen höchsten Wert bei der Entbindung, um das Stillen vorzubereiten. Etwa 6 Wochen nach der Geburt erreicht Prolaktin bei nicht stillenden Müttern wieder Normwerte. Bei stillenden Müttern geht dieses Absinken langsamer vonstatten, und es kommt aufgrund des Saugens an der Brustwarze immer wieder zu Phasen hohen Prolaktins.
Praxistipp
Ein Abstillen kann mit Prolaktinantagonisten beschleunigt werden.
Der Hypophysenzwischenlappen ist der Bildungsort des Melanotropins. In der Schwangerschaft kommt es ab dem 1. Trimenon zu einer Volumenzunahme des Hypophysenmittellappens, die mit einem erhöhten Spiegel des Melanotropins einhergeht. Die physiologischen Hyperpigmentierungen in der Schwangerschaft (Chloasma, Linea nigra) als auch die verstärkte Hyperpigmentierung bei Sonneneinstrahlung (Melasma) ist auf diesen erhöhten Melanotropinspiegel zurückzuführen (Vaughan Jones und Black 1999).
Im Hypophysenhinterlappen werden Oxytozin und das antidiuretische Hormon (ADH, auch Vasopressin) gespeichert und ausgeschüttet. ADH wird im Nucleus supraopticus und Oxytozin im Nucleus paraventricularis des Hypothalamus gebildet.
ADH bewirkt eine vermehrte Rückresorption von Wasser aus dem Primärurin und wird hauptsächlich nachts ausgeschüttet, wodurch es nachts zu einer geringeren Harnproduktion kommt. ADH entfaltet seine Wirkung einerseits an der Niere und steuert so die Plasmaosmolalität, andererseits hat es aber auch eine zentrale Wirkung und führt im Hypophysenvorderlappen gemeinsam mit CRH zu einer Sekretion von ACTH und ist somit Bestandteil des Stressmechanismus. Bei erhöhten Konzentrationen wie im Schock oder bei Infektionen kommt es zu einer vermehrten Rückresorption von Wasser, und ADH wirkt somit blutdrucksteigernd.
In der Schwangerschaft kommt es – wahrscheinlich aufgrund des HCG – zu einer Veränderung der Osmorezeptoren und zu einem Sinken des Plasmanatriums (Lindheimer et al. 1991). Zusätzlich kommt es zu einer gesteigerten metabolischen ADH-Clearance zwischen der 10. Schwangerschaftswoche und der Mitte der Schwangerschaft und gleichzeitig zu einem Ansteigen der Vasopressinase, die ADH abbaut (Lindheimer et al. 1991; Davison et al. 1993). Durch diese Effekte (vermehrte ADH-Clearance und vermehrte Vasopressinase) kommt es zu einer verminderten Wirkung des ADH; dies kann die Ursache für einen vorübergehenden Diabetes insipidus in der Schwangerschaft sein (Lindheimer et al. 1991; Davison et al. 1993).
Die Plasmaspiegel von Oxytozin steigen in der Schwangerschaft nicht an. Erst unter der Geburt kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Plasmaoxytozinwerte (Leake et al. 1981). Nach der Geburt führt die Stimulation der Brustwarzen zu einer Ausschüttung von Oxytozin und somit zu einer vermehrten Uteruskontraktion und Rückbildung.

Die Glandulae parathyreoideae in der Schwangerschaft

Die Glandulae parathyreoideae steuern die Kalziumhomöostase. In der Schwangerschaft benötigt der Fetus v. a. im 3. Trimenon, wenn das Skelett die Mineralisierung unterläuft, 200 mg Kalzium pro Tag (insgesamt ca. 25–30 g). Daher ist eine Änderung der Klaziumregulation in der Schwangerschaft unbedingt notwendig und wird in Abschn. 1.8 separat besprochen.

Die Schilddrüse in der Schwangerschaft

Das Volumen der Schilddrüse bleibt bei ausreichender Jodzufuhr in der Schwangerschaft gleich, bei Jodmangel kommt es während der Schwangerschaft zu einer Volumenzunahme um bis zu 20 % (Berghout und Wiersinga 1998). Durch die thyreotrope Wirkung des HCG kommt es zu einem Abfall des TSH und zu einem leichten Anstieg des Thyroxins sowie ebenfalls zu einem Anstieg des thyroxinbindenden Globulins (TGB). Während des Schwangerschaftsverlaufes steigt die TGB-Konzentration auf das Doppelte an, da sowohl durch Östrogen die TGB-Produktion gesteigert als auch der Abbau vermindert wird. Der Anstieg des TGB führt darüber hinaus zu einem Anstieg des T3 und T4, die wirksamen Formen fT4 und fT4 steigen aber nicht an.
Diese Veränderungen erlauben eine Euthyreose in der Schwangerschaft. In der Spätschwangerschaft kommt es dann zu einem relativen Absinken der Menge an freiem Schilddrüsenhormon, zu einem Sinken des HCG-Spiegels und somit zu einem TSH-Anstieg.
Die Vermehrung des Flüssigkeitsvolumens, die gesteigerte glomeruläre Filtration sowie der fetale Bedarf führen zu einem relativen Jodmangel, der ohne ausreichende Jodzufuhr wiederum eine Vergrößerung der Schilddrüse um bis zu 20 % bedingen kann. Im 1. Jahr nach der Geburt dürfte es bei bis zu 10 % der Mütter zu einer Dysfunktion der Schilddrüse kommen, die mit Depression und Energielosigkeit einhergehen kann.
T3 und T4 spielen eine bedeutende Rolle in der Entwicklung des fetalen Nervensystems. Fetales Schilddrüsengewebe zeigt Funktion ab der 12. SSW und ist in der 18.–20. SSW voll funktionsfähig. Bis dahin ist der Fetus auf maternalen Hormontransfer angewiesen, ebenso wie der Fetus durch die gesamte Schwangerschaft Jodzufuhr benötigt. Ab ca. der 16.–18. SSW ist die fetale Schilddrüse empfindlich für transferierte maternale Antikörper oder Medikamente (Glinoer et al. 1990; Glinoer 1993, 2001a, b).

Nebenniere, Nebennierenrinde

In der Nebennierenrinde werden aus Cholesterol 3 unterschiedliche Hormonarten synthetisiert:
  • Mineralkortikoide (Aldosteron),
  • Glukokortikoide (Kortisol) und
  • Sexualsteroide (Androstendion, DHEA, Progesteron).
Morphologisch kommt es während der Schwangerschaft nicht zu einem Umbau der Nebenniere.
Aufgrund des verminderten peripheren Gesamtwiderstandes im Gefäßsystem kommt es zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und zur vermehrten Freisetzung von Aldosteron ab der 8. Schwangerschaftswoche. Der Aldosteronspiegel steigt bis zum 3. Trimenon auf das 4- bis 6-Fache euvolämischer, nicht schwangerer Frauen. Dies wiederum bewirkt eine vermehrte Na- und Wasserrückresorption in den Glomeruli. Gleichzeitig steigt aber durch die Produktion der Plazenta der Progesteronspiegel stark an. Progesteron hat durch die Besetzung von Mineralkortikoidrezeptoren einen antimineralkortikoiden und damit natriuretischen Effekt (Petraglia und D’Antona 2013). Der hohe Aldosteronspiegel in der Schwangerschaft ist also offensichtlich eine ausgleichende Reaktion auf den hohen Progesteronspiegel, durch den es zu Natriumverlusten kommt.
Aldosteron agiert nicht direkt abhängig vom Progesteronspiegel, da bei Veränderungen der Natriumkonzentration im Plasma der Aldosteronspiegel sich hier rasch verändert. Bei hohen Natriumspiegeln fällt der Aldosteronspiegel auf die Werte euvolämischer nicht schwangerer Frauen, ohne dass sich der hohe Progesteronspiegel ändert (Petraglia und D’Antona 2013). Aldosteron hält also die Natriumhomöostase bei niedrigem Widerstand der peripheren Gefäße aufrecht.
Die Volumenregulation wird in der Schwangerschaft darüber hinaus noch durch andere Faktoren wie z. B. das atriale natriuretische Peptid (ANP) beeinflusst. ANP bewirkt eine verstärkte Diurese. Wenn im 3. Trimenon Aldosteron und Renin ihre höchsten Spiegel zeigen, ist der ANP-Spiegel an seinem tiefsten Punkt angekommen.
Alle diese Vorgänge sind am ehesten die indirekten Zeichen einer effektiven Hypovolämie aufgrund des geringen peripheren Widerstandes am Ende der Schwangerschaft (Petraglia und D’Antona 2013).
Die Produktion von Kortisol in der Nebenniere unterliegt außerhalb der Schwangerschaft der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse. Wie oben bereits besprochen steigt in der Schwangerschaft das CRH v. a. durch die Freisetzung von plazentarem CRH massiv an. Dadurch wiederum kommt es zu einem Anstieg des ACTH und konsekutiv einem Anstieg des Kortisols. Da aber auch das kortisolbindende Globulin auf 2- bis 3-fache Werte ansteigt, kommt es zwar zu einem starken Anstieg des Gesamtkortisols, aber zu einem weniger starken Anstieg des freien Kortisols.
Das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) nimmt in der Schwangerschaft aufgrund der hohen Östrogenspiegel deutlich zu und erreicht bis zu 6-fache Werte. Durch die Bindung an SHBG kommt es, bei gleichbleibender Testosteron- und Dihydrotestosteronproduktion, zu einer geringeren Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron und einem geringeren metabolischen Abbau dieser beiden Hormone und damit wiederum zu einem starken Anstieg des Gesamttestosterons (Saez et al. 1972). Dieser Anstieg des Gesamttestosterons kann bereits ab dem 15. Tag nach dem LH-Surge gesehen werden. Die Werte des freien Testosterons bleiben aber aufgrund des hohen SHBG bis zur 28. Schwangerschaftswoche niedrig und vergleichbar mit nicht Schwangeren. Ab diesem Zeitpunkt übersteigen auch die Werte für freies Testosteron die Werte nicht Schwangerer um das 2-Fache. Dieser Anstieg des freien Testosterons im letzten Trimenon kann durch das gestiegene SHBG nicht erklärt werden, und es muss somit eine erhöhte Testosteronproduktion vorliegen. Die Quelle dieser vermehrten Testosteronproduktion ist nicht bekannt, es kommen sowohl die Nebenniere als auch die Thekazellen des Ovars in Frage.
Dehydroepiandrostendion-Sulfat (DHEA-S) fällt während der Schwangerschaft.
Im Fruchtwasser und im fetalen Plasma sind die Testosteron- und Androstendionspiegel bei männlichen Feten höher, die DHEA-S-Konzentration ist bei beiden Geschlechtern gleich.
Obwohl die Spiegel von Gesamttestosteron und freiem Testosteron bei schwangeren Frauen ansteigen, kommt es weder bei den Frauen noch ihren Feten zu Virilisierungzeichen. Dies wird sowohl durch die hohen SHBG-Spiegel verhindert als auch durch hohe Progesteronspiegel, die ebenfalls an Androgenrezeptoren binden. Des Weiteren spielt hier die plazentare Aromatisierung der Androgene eine wichtige Rolle (McClamrock 2013).

Metabolische Veränderungen des mütterlichen Organismus

Während der ersten 2/3 der Schwangerschaft befindet sich der mütterliche Organismus in einem anabolen Zustand, wobei Fettdepots durch Hyperphagie und vermehrte Lipogenese vermehrt werden (Herrera 2000). Im letzten Schwangerschaftsdrittel wechselt die Mutter in einen katabolen Metabolismus.
Glukose ist der wichtigste Energiefaktor für den Fetus, und durch den transplazentaren Glukoseshift kommt es bei der Mutter trotz vermehrter Glukoneogenese zu transienten Hypoglykämien.
Die Lipolyseaktivität im Fettgewebe steigt und führt zu erhöhten Werten für freie Fettsäuren und Glycerol, die die Leber erreichen. Daraus folgt eine erhöhte hepatische Produktion von Triglyzeriden, die in Form von „very low density lipoproteins“ (VLDL) in die Zirkulation abgegeben werden. Glycerol wird auch vorrangig für die Glukoneogenese verwendet, um andere essenzielle Substrate, wie Aminosäuren, dem Fetus vorzuhalten. Beim Fasten in der Schwangerschaft (z. B. bei Hyperemesis gravidarum) werden Fettsäuren in Ketonkörper umgewandelt, die leicht die Plazentaschranke passieren können und die der Fetus metabolisieren kann. Maternale Triglyzeride können die Plazenta nicht passieren, aber Lipoproteinlipase (LPL) und andere Lipasen erlauben ihre Spaltung in Fettsäuren, die dem Fetus transferiert werden können.
Am Ende der Schwangerschaft kommt es auch in den Brustdrüsen zu einer vermehrten LPL-Aktivität. Triglyzeride können so in Fettsäuren gespalten werden, um dem Neugeborenen diese über Kolostrum und Muttermilch zur Verfügung zu stellen (Herrera 2000). Im Folgenden soll nun noch genauer auf die verschiedenen Metabolismen von Glukose und Lipiden eingegangen werden.
Glukosemetabolismus
Die Steuerung der maternalen Physiologie erfolgt v. a. durch plazentare Hormone. Diese Hormone verändern auch sowohl Lipid- als auch Glukosestoffwechsel der Mutter, um eine ausreichende Versorgung des Fetus zu jeder Zeit sicherzustellen. Zusätzlich ist ein Teil der mütterlichen Gewichtszunahme diesen metabolischen Veränderungen geschuldet, da Fett, Protein und Wasser intrazellulär gespeichert werden. Diese Veränderungen sind v. a. für das fetale Wachstum im 3. Trimenon notwendig; sie sind charakterisiert durch einen Wechsel von Glukose- auf Lipidmetabolismus, was durch Insulinresistenz und einen Anstieg der lipolytischen Hormone bewirkt wird.
Der Kohlenhydratstoffwechsel in der späteren Schwangerschaft stellt dem Fetus Glukose und Aminosäuren zum Wachstum zur Verfügung. Die mütterlichen Energiequellen sind freie Fettsäuren, Ketonkörper und Glycerol (Petraglia und D’Antona 2013).
Im Pankreas kommt es zu einer Hyperplasie der insulinproduzierenden Inselzellen, vermehrter Insulinausschüttung und einem Anstieg der Insulinsensitivität bis hin zur Insulinresistenz (Homko et al. 1999). Die laktotropen Hormone (Prolaktin und Somatomammotropin aus der Plazenta) sind für die Hyperplasie der Inselzellen verantwortlich. Die Insulinspiegel sind dadurch sowohl im nüchternen Zustand als auch postprandial höher, wohingegen die Glukosespiegel in der Schwangerschaft aufgrund des kontinuierlichen Verbrauchs durch den Fetus niedriger sind und zu einer relativen Hypoglykämie zwischen den Mahlzeiten und nachts führen können (Butte 2000). Die Ursachen für diese niedrigeren Glukosespiegel sind vermehrte Speicherung von Glukose als Glykogen, vermehrte periphere Glukoseverwertung, verminderte Glukoseproduktion in der Leber und v. a. in der späteren Schwangerschaft ein vermehrter Glukoseverbrauch durch den Fetus.
Die mütterliche Insulinresistenz ist ein physiologisches Phänomen, das im 2. Trimenon beginnt. Die Ursache für diese Insulinresistenz ist ein Anstieg der plazentaren, diabetogenen Hormone wie „growth hormone“, CRH (das wiederum zu einem Anstieg des ACTH und damit auch Kortisol führt), Somatomammotropin aus der Plazenta und Progesteron. Vor allem das plazentare Somatomammotropin spielt hier eine tragende Rolle (Handwerger und Freemark 2000).
Die Insulinresistenz führt bei schwangeren Frauen zu einer vermehrten Lipolyse, die es der Mutter erlaubt, v. a. Fette als Energie zu nutzen, die maximal verfügbare Glukose für den Fetus zu reservieren und den Proteinstoffwechsel zu minimieren. Glukose, Aminosäuren und Ketonkörper sind plazentagängig, wohingegen große Lipide die Plazentaschranke nicht passieren können.
Die Insulinresistenz in der Schwangerschaft kann aber neben den physiologischen Abläufen auch zu Problemen in der Schwangerschaft führen. Bei einer unzureichenden Insulinproduktion durch die Inselzellen des Pankreas kann es zu einer Hyperglykämie und damit zu Gestationsdiabetes (GDM) kommen. Andererseits kommt es während Wehentätigkeit und der Geburt durch den Wegfall der plazentaren Hormone, insbesondere des Somatomammotropin, zu einem raschen Enden der Insulinresistenz, was wiederum bei Frauen mit Diabetes Typ 1 zu einem Abfall des Insulinbedarfs unter der Geburt und einem deutlich geringeren Insulinbedarf nach der Geburt führt (Petraglia und D’Antona 2013).
Lipidmetabolismus
Neben der Funktion als Energiespeicher hat das Fettgewebe auch eine wichtige endokrine Funktion, die durch die sog. Adipokine (z. B. Adiponektin und Leptin) vermittelt wird (Petraglia und D’Antona 2013; Kershaw und Flier 2004).
Serumcholesterin und Triglyzeridwerte steigen in der Schwangerschaft deutlich an, wenn auch die Studienlage hier sehr heterogen ist (Brizzi et al. 1999; Wiznitzer et al. 2009; Piechota und Staszewski 1992). Der starke Anstieg der Triglyzeride entsteht einerseits aufgrund verminderter hepatischer Lipaseaktivität und andererseits verminderter Lipoproteinlipaseaktivität.
Die Apolipoproteine A-I, A-II und B steigen während der Schwangerschaft ebenfalls, wohingegen HDL-Cholesterinwerte zwar initial ansteigen, aber dann im 3. Trimenon abfallen (Petraglia und D’Antona 2013). Die Gründe für diese Veränderungen liegen in den Anforderungen des fetomaternalen Stoffwechsels (Petraglia und D’Antona 2013):
Hohe Triglyzeridwerte ermöglichen die mütterliche Energieversorgung und somit ein maximales Sparen der Glukose für den Fetus. Hohe LDL-Werte unterstützen die Steroidhormonsynthese in der Plazenta.
Speziell im 2. Trimenon wird vermehrt Fett eingespeichert, um für das 3. Trimenon dann zur Verfügung zu stehen. Ob die wie oben beschrieben erhöhte Lipoproteinspiegel in der Schwangerschaft eine spätere Atherosklerose begünstigen, ist bisher nicht geklärt.
Zur Familie der vom Fettgewebe produzierten Adipokine gehören z. B. Leptin und Adiponetktin. Adipokine spielen eine wichtige Rolle im Metabolismus, bei Entzündung, im Herz-Kreislauf-System und im endokrinen System und vermitteln Information zwischen den insulinsensitiven Geweben (Fanciulli et al. 2009; Paulsen et al. 2007).
Leptin wird vom mütterlichen Fettgewebe und von der Plazenta ausgeschüttet und spielt im Fettmetabolismus eine Schlüsselrolle. Trotz steigernder Leptinspiegel, die eigentlich eine zentrale appetitzügelnde Wirkung haben, kommt es in der Schwangerschaft nicht zu einem verminderten Hungergefühl, da eine zentrale Leptinresistenz entsteht (Ladyman et al. 2010). Offensichtlich spielt es auch in der Modulation der Insulinresistenz eine Rolle, und Änderungen des Leptinspiegels im Plasma wurden mit Gestationsdiabetes, Präeklampsie und Wachstumsrestriktion in Verbindung gebracht (Henson und Castracane 2006; McIntyre et al. 2009). Die genaue pathophysiologische Rolle von Leptin ist noch nicht erforscht.
Adiponektin wird sowohl vom mütterlichen als auch fetalen Fettgewebe synthetisiert und spielt im Glukose- und Fettmetabolismus eine tragende Rolle. Da es seine Funktionen v. a. im insulinsensitiven Gewebe hat, wird es mit der Entstehung des Gestationsdiabetes in Verbindung gebracht (Zavalza-Gomez et al. 2008). Im Nabelschnurblut finden sich deutlich höhere Werte als im mütterlichen Plasma, und bei der Mutter gibt es eine inverse Korrelation zwischen Glukoseproduktion und Serumadiponektinwerten: Diese sinken im Verlaufe der Schwangerschaft ab, was zu einem Anstieg der hepatischen Glukoseproduktion führt und somit das fetale Wachstum unterstützt.
Proteinmetabolismus
Eine ausreichende Proteinzufuhr ist während der Schwangerschaft notwendig, um einerseits die fetale Versorgung zu gewährleisten und andererseits die Funktion der Plazenta, aber auch die Veränderungen des mütterlichen Organismus wie zunehmendes Blutvolumen, den wachsenden Uterus und die Mammae zu unterstützen (Jackson 2000).
Praxistipp
Die empfohlene Proteinzufuhr in der Schwangerschaft beträgt 60 g pro Tag.

Niere und ableitende Harnwege des maternalen Organismus

Die Schwangerschaft verändert sowohl Niere und ableitende Harnwege als auch die renale Perfusion und die der Diurese zugrunde liegenden endokrinen Steuermechanismen. Die häufigsten Symptome in der Schwangerschaft sind
  • erhöhte Miktionsfrequenz bzw. gehäufter Harndrang (Polakisurie),
  • Nykturie,
  • Dysurie und
  • sowohl Drang- als auch Stressinkontinenz.
Aber auch Infektionen der Harnwege kommen in der Schwangerschaft deutlich vermehrt vor (Nel et al. 2001). Insgesamt ist die Rate an urologischen Symptomen in der Schwangerschaft relativ hoch, doch trotz der hohen Prävalenz dieser Symptome geben die meisten Frauen an, sich dadurch nicht gestört zu fühlen (van Brummen et al. 2006).

Anatomische Veränderungen

Beide Nieren nehmen in der Schwangerschaft an Größe leicht und an Volumen etwa 30 % zu. Dieser Zunahme des Volumens liegt v. a. eine Zunahme der interstitiellen und intravasalen Volumina in der Niere zugrunde. Histologisch gibt es in der Schwangerschaft keine Veränderung der Nieren (Thadhani und Maynard 2013).
Bei bis zu 80 % der Schwangeren kann es zu einer Stauung des überwiegend rechten Ureters kommen. Diese Stauung zeigt sich im Ultraschall als Hydronephrose oder Ureterdilatation. Durch diese Stauung kann es zu einer Ansammlung von bis zu 200–300 ml Urin kommen und infolgedessen durch Vermehrung von Bakterien im angesammelten Urin zu gehäufter asymptomatischer Bakteriurie bis hin zu Pyelonephritiden (Thadhani und Maynard 2013).
Die Gründe für Nierenstau und Ureterdilatation in der Schwangerschaft sind vielfältig (Beydoun 1985): Endokrinologisch kommt es durch die hohe Progesteronkonzentration zu einer Verminderung des Uretertonus, der Peristaltik und des Kompressionsdrucks im Ureter. Anatomisch sind mehrere Faktoren involviert: Durch das links gelegene Sigmoid wird der Uterus nach rechts verschoben, was zu einem Abknicken des Ureters am Übergang der A. iliaca führt. Die Gefäße im Lig. suspensorium ovarii nehmen an Umfang und Volumen zu und drücken den Ureter gegen die Wand des kleinen Beckens. Der Uterus nimmt durch die Schwangerschaft an Größe zu und führt dadurch zu einer Elongation, ggf. Torsion und Verschiebung des Ureters nach lateral.
In seltenen Fällen führt die Kompression des Ureters zu starken Schmerzen und echter Obstruktion des Ureters, die mittels Stent behandelt werden muss (Thadhani und Maynard 2013; Beydoun 1985).
Pathologische Obstruktionen und damit Hydronephrosen wie bei Nierensteinen kommen in der Schwangerschaft ebenfalls vor und sind mittels Sonographie differenzialdiagnostisch abzuklären.
Die Blasenwand wird durch den Einfluss des Progesterons ebenfalls weich. Durch die Zunahme der Uterusgröße und den Druck des Uterus auf die Blase kann die Blasenkapazität nicht zunehmen, sondern nimmt eher ab. Die Mukosa der Blase ist in der Schwangerschaft ödematös verändert und hyperämisch (Thadhani und Maynard 2013). Durch die Weichheit der Blasenwand sowie den erhöhten intravesikalen Druck durch den Uterus kommt es zu einem vermehrten vesikouretralen Reflux.
Typische urologische Symptome wie erhöhte Miktionsfrequenz, Polakisurie und Nykturie werden von 80–95 % aller Schwangeren angegeben. (van Brummen et al. 2006) . Die Ursachen für eine erhöhte Miktionsfrequenz sind einerseits die weichere Blasenwand und Änderungen in der Blasenfunktion, andererseits eine leichte Zunahme der Urinmenge. Der Druck des Uterus auf die Blase scheint dem hingegen nur eine geringe bis keine Bedeutung für eine erhöhte Miktionsfrequenz in der Schwangerschaft zu haben (Thadhani und Maynard 2013), hat jedoch eine Bedeutung für vermehrte Inkontinenzsymptome (unten).
Zunehmende Nykturie ist ebenfalls ein häufiges urologisches Symptom in der Schwangerschaft. Vor allem die erhöhte Natrium und damit Wasserausscheidung während der Nacht sind die Ursache für die Nykturie in der Schwangerschaft. Vor allem in Terminnähe dürfte ein weiterer Grund für eine vermehrte nächtliche Diurese darin liegen, dass durch Hochlagerung der Beine in der Nacht die Ödeme in den Beinen ausgeschwemmt werden und es somit zu einer vermehrten Diurese kommt (Thadhani und Maynard 2013).
Drang- und Stressinkontinenz nehmen in der Schwangerschaft ebenfalls zu. Dies liegt einerseits am erhöhten Druck des Uterus auf die Blase, andererseits an einer Veränderung des Aufhängeapparates der Urethra durch die hormonelle Umstellung (Thadhani und Maynard 2013).
Postpartale Veränderungen der Funktion von Blase und Urethra hängen vom Trauma bei der Geburt ab. Neben Verletzungen der Mukosa der Blase kommt es v. a. auch zu einer Schädigung der Blasensensitivität. Als Resultat kommt es hierbei zu einer Unterfunktion des Detrusors, damit zu vermehrtem Restharn, einer Überdehnung der Blase und Harnverhalt in den ersten Tagen nach der Geburt. Normalerweise sind diese Symptome gering und komplett reversibel (Thadhani und Maynard 2013).
Veränderungen der renalen Perfusion, die zu einer bis zu 80 %-igen Steigerung des Blutflusses in der Niere führen, unterliegen den allgemeinen Veränderungen des mütterlichen Kreislaufs sowie der humoralen Veränderungen in der Schwangerschaft. Durch die Veränderungen des mütterlichen Kreislaufs, insbesondere des Herzminutenvolumens und vermehrten renalen Blutflusses, kommt es bereits ab 4 Wochen postkonzeptionell zu einer erhöhten glomerulären Filtrationsrate (GFR), die ihren Höhepunkt am Beginn des 2. Trimenons erreicht. Zu diesem Zeitpunkt liegt die GFR etwa 40–50 % über dem Wert vor der Schwangerschaft und sinkt bis zum Termin wieder langsam ab. Durch die erhöhte GFR kommt es zu einem Abfall des Serumkreatinins um etwa 0,4 mg/dl zu Normwerten von 0,4–0,8 mg/dl, und auch die Werte von Harnstoff und Harnsäure sind erniedrigt.
Im nicht schwangeren Zustand ist eine Glukosurie immer als pathologisch zu werten und bedarf einer weiteren Abklärung. In der Schwangerschaft kann es zu einer Glukosurie kommen, da durch das vermehrte Glomerulumfiltrat und die damit erhöhte filtrierte Glukosemenge bei unveränderter Glukosereabsorption eine geringe Restglukosurie entstehen kann. In den meisten Fällen ist dies als physiologisch zu werten, eine wiederholte Messung von Glukose im Urin kann aber auch der erste Hinweis auf eine Störung im Zuckerstoffwechsel sein.
Praxistipp
Aus diesem Grund ist bei wiederholter Glukosurie in der Schwangerschaft ein Gestationsdiabetes mit einem evtl. vorgezogenen oder auch wiederholtem oralen Glukosetoleranztest auszuschließen. Bei 1/4 aller schwangeren Frauen lässt sich eine Glukosurie mit durchschnittlich 350 mg Glukose im 24-h-Urin nachweisen.
Eine erhöhte Glukosemenge im Harn kann, v. a. in Verbindung mit einer Hydronephrose, die Ausbildung von Infektionen im Harntrakt begünstigen (Lang et al. 2011).
Durch die verminderte Rückresorptionsfähigkeit der Tubuli kommt es in der Schwangerschaft zu einem selektiven Verlust an Aminosäuren, der v. a. für Frauen mit extrem einseitiger Ernährung bedeutsam werden kann. Geringe Mengen von niedermolekularen Albuminen passieren bei allen Menschen das Glomerulumfilter und werden bei der Tubuluspassage wieder weitgehend rückresorbiert. Bei 20 % aller Schwangeren wird jedoch die kritische Menge überschritten, sodass die Rückresorption bei der Tubuluspassage unvollständig sein kann (physiologische Schwangerschaftsproteinurie). Die Proteinurie steigt in der Schwangerschaft auf etwa 180–200 mg/Tag im 3. Trimenon an, was als positive Proteinurie mit etwa einem + im Harnstreifen gesehen werden kann. Eine Proteinurie von 300 mg im 24-h-Urin wurde als oberste Grenze festgelegt; Werte darüber gelten als pathologisch und sind für die Diagnostik der Präeklampsie von Bedeutung (Lang et al. 2011).
Durch die veränderte renale Situation und Ausscheidung kommt es zu einem Absinken des Kaliumspiegels bei der Mutter. Dadurch steigt der Bedarf an Kalzium auf etwa 1,5–2 g pro Tag, wobei durch einen erhöhten Vitamin-D-Spiegel (1,25-Dihydroxy-D3) die intestinale Kalziumaufnahme erleichtert wird.
Postpartal zeigt sich eine erhöhte Ausscheidung von Wasser und Natrium. Die GFR und die vermehrte renale Durchblutung gehen in den Wochen nach der Geburt wieder auf nicht schwangere Normwerte zurück.

Veränderungen des Respirationstraktes in der Schwangerschaft

Durch die hormonellen und anatomischen Veränderungen in der Schwangerschaft kommt es auch zu Umstellungen im Bereich des Respirationstraktes. Einerseits wirkt sich der erhöhte Östrogenwert auf das Gewebe des oberen Respirationstraktes aus, andererseits führt aber wahrscheinlich auch das gestiegene Progesteron zu Veränderungen der zentralen Atemsteuerung.
Durch den Einfluss der hohen Östrogenspiegel kommt es im Bereich der Schleimhäute der oberen Atemwege zu einer verstärkten Durchblutung, zur venösen Stauung und zu Wassereinlagerungen. Durch diese Veränderungen kommt es häufig zur Schwangerschaftsrhinitis, die keinerlei Therapie bedarf und durch die Veränderungen des Kreislaufsystems nach der Geburt vollständig verschwindet.
Einige Frauen entwickeln in der Schwangerschaft auch einen benignen, meist unilateralen Tumor der Nasenschleimhaut, der zu vermehrtem Nasenbluten führen kann. Dieses nasale Granuloma gravidarum entspricht histologisch einem pyogenen Granulom und verschwindet meist nach der Geburt von selbst. Kommt es jedoch zu schwerem oder sehr häufigem Nasenbluten, so kann dieses Granulom unter Lokalanästhesie entfernt werden (Ellegard 2006).
Durch Anhebung des Zwerchfells bis zu 4 cm und Verbreiterung des Thoraxdurchmessers kommt es zu einem fassförmigeren Thorax als außerhalb der Schwangerschaft.
Die zentrale Atemsteuerung wird durch den steigenden Progesteronspiegel in der Schwangerschaft beeinflusst (Milne 1979). Es ist bekannt, dass Progesteron die Atmung positiv stimuliert. In der Schwangerschaft verschiebt der hohe Progesteronlevel wahrscheinlich die Grenzwerte der Atemrezeptoren, speziell die Sensitivität für CO2 in der Medulla oblongata.
Ab dem 1. Trimenon, ansteigend zu Geburtstermin, kommt es zu einem Anstieg der Ventilation im Sinne einer relativen Hyperventilation. Zum Geburtstermin liegt das Atemminutenvolumen beinahe 50 % über dem nicht schwangerer Frauen, dem v. a. eine Zunahme des Tidalvolumens zugrunde liegt.
Das häufigste Symptom der veränderten Lungenfunktion ist eine subjektive Dyspnoe, die von bis zu 50 % aller Schwangeren angegeben wird.
Durch die wachsende Gebärmutter und damit die Anhebung des Zwerchfells kommt es zu einer um etwa 20 % verminderten Residualkapazität. Die inspiratorische Kapazität ist leicht vermehrt, sodass insgesamt ein minimaler Abfall der Lungenkapazität von durchschnittlich 4,2 auf 4,0 l die Folge ist. Interessanterweise kommt es durch Zwillinge nicht zu einer Veränderung der Parameter der Lungenfunktion gegenüber Einlingsschwangerschaften.
Der Sauerstoffbedarf steigt im Rahmen der Schwangerschaft um etwa 20–25 %, um den steigenden Bedarf von Mutter und Kind auszugleichen. Da das Atemminutenvolumen aber um bis zu 50 % steigt, kommt es zu einem Absinken des CO2-Partialdrucks und einer Steigerung der arteriellen (paO2) und alveolaren (pO2) Sauerstofflevel. Die CO2-Spiegel (paCO2 und pCO2) sinken auf 40 mm Hg vor der Schwangerschaft auf etwa 27–32 mm HG während der Schwangerschaft. Die dadurch entstehende respiratorische Alkalose wird durch die Niere mittels einer gesteigerten Ausscheidung von Bikarbonat ausgeglichen.
Der mütterliche pH-Wert liegt in der Schwangerschaft bei 7,40–7,45 (Lim et al. 1976; Liberatore et al. 1984; Pernoll et al. 1975; Artal et al. 1986).

Veränderungen des maternalen Gastrointestinalsystems und der Leber

Oropharynx

Die endokrine Umstellung in der Schwangerschaft mit einem Anstieg von Östrogenen und Progesteron führt zu Veränderungen der Schleimhaut und des pH-Wertes im Oropharynx. Durch die vermehrte Östrogeneinwirkung und die verstärkte Proliferation von Blutgefäßen kommt es zu einer gesteigerten Durchblutung im Bereich des Paradontiums, woraus eine vermehrte Blutungsneigung resultiert. Die Gingivitis hypertrophicans ist als lokaler Reizzustand zu verstehen, der durch infizierte Gewebetaschen zu einer massiven Hypertrophie der Schleimhäute führen kann.
Durch vermehrte Durchblutung und Vergrößerung der Papillae interdentales, die die Zahnreihen abdichten und ein Eindringen von Speiseresten zwischen die Zähne verhindern sollen, kann es hier zu vermehrten Blutungen kommen. Es können auch sog. Schwangerschaftsepulis entstehen, bei denen es sich um gutartige Neubildungen im Sinne eines Angiogranuloms mit tumorartiger Gewebehypertrophie handelt. Schwangerschaftsepulis führen häufig zu Schmerzen zwischen den Zähnen und Zahnfleischbluten.
Ein Absinken des pH-Wertes im Speichel in der Schwangerschaft wirkt sich tendenziell negativ auf den Zahnschmelz aus, da bei saurem pH-Wert vermehrt Fluor aus dem Schmelz gelöst wird und dieser somit an Schutzfunktion verliert. Karies kann nun leichter entstehen oder eine vorbestehende Karies sich verschlechtern.
Praxistipp
Eine sorgfältige Mundhygiene mit häufigem Zähneputzen und regelmäßiger Reinigung der Interdentalräume („Zahnseide“) sowie eine regelmäßige Vorsorge beim Zahnarzt sollten daher allen Schwangeren empfohlen werden.

Ösophagus und Magen

Durch die Gestagene wird die Kontraktilität der glatten Muskulatur gehemmt und so der Tonus des unteren Ösophagussphinkters erniedrigt. Die Magenpassage wird durch die Schwangerschaft nicht verlängert. Die Steigerung des intraabdominellen Drucks durch das zunehmende Uterusvolumen führt zusammen mit dem niedrigeren Tonus des unteren Ösophagussphinkters häufig zu saurer Regurgitation. Ein Verzicht auf große Mahlzeiten kann helfen, diesen Reflux zu vermindern. Ebenso sollte vor dem Zubettgehen keine Mahlzeit mehr eingenommen werden; im Bett selbst ist der Oberkörper möglichst in einer leicht aufrechten Position zu lagern.
Schwangere Frauen haben durch die Kombination von vermindertem Ösophagustonus und erhöhtem intraabdominellem Druck ein erhöhtes Aspirationsrisiko, weshalb sie prinzipiell als nicht nüchtern betrachtet werden.
Das höchste Risiko besteht während der Wehen oder kurz nach der Geburt als Konsequenz der Erschöpfung mit einem Zurücklegen in flache Rückenlagen. Ebenso ist das Aspirationsrisiko im Rahmen einer Vollnarkose deutlich erhöht.

Leber, Gallenblase, Pankreas

Aufgrund der Ausdehnung des Uterus wird die Leber im Laufe der Schwangerschaft nach oben verdrängt. Eine palpable Leber ist daher ein pathologischer Befund.
Die Motilität der Gallenblase nimmt in der Schwangerschaft ab, und das Risiko für Gallensteine nimmt zu. Das Volumen der Gallenblase im Ultraschall kann in der Schwangerschaft zunehmen, die Gallenwege bleiben unverändert.
Wenig ist über den Einfluss der Schwangerschaft auf das Pankreas bekannt. Die Pankreasamylase bleibt während der Schwangerschaft unverändert. Eine akute Pankreatitis in der Schwangerschaft ist sehr selten und meist mit Gallensteinen vergesellschaftet.

Darm und Anus

Der Anstieg des Progesterons führt zu einer verminderten Motilität des Dünndarms und Kolons. Hierdurch kommt es häufig zu Obstipation und dem Gefühl eines aufgeblähten Bauches. Wind- und Stuhlinkontinenz nehmen während der Schwangerschaft ebenfalls zu. Aufgrund des erhöhten venösen Druckes in Kombination mit Obstipation kommt es auch häufiger zu Hämorrhoiden (Bianco 2013).

Hämatologische Veränderungen in der Schwangerschaft

Die hämatologischen und hämostaseologischen Veränderungen in der Schwangerschaft sollen sowohl der Versorgung des Fetus dienen als auch die Mutter vor den Gefahren der Geburt schützen. Die häufigsten Veränderungen in der Schwangerschaft sind:
  • physiologische Anämie bis zu einem Hämoglobinwert von ca. 11 g/dl,
  • vermehrte Koagulation,
  • verminderte Fibrinolyse.

Schwangerschaftsassoziierte Anämie

Die Veränderungen des Blutvolumens, bei denen es zu einer Verschiebung zwischen Plasma und Erythrozyten kommt und die zur physiologischen Anämie führen, sind in Abschn. 1.2 bereits ausführlich beschrieben worden. Diese Anämie hat ihre stärkste Ausprägung gegen Ende des 2. und Beginn des 3. Trimenons, da hier das Plasmavolumen sein Maximum erreicht hat, die Erythropoese aber noch nicht. Gegen Ende der Schwangerschaft steigt der Hämoglobinwert wieder leicht an. Bei einem Fehlen dieser Anämie in der Frühschwangerschaft konnte ein erhöhtes Risiko für intrauterinen Fruchttod am Termin gezeigt werden (Stephansson et al. 2000).
Die Einteilung der schwangerschaftsassoziierten Anämie ist nicht einheitlich (Bauer 2013). Bei der Beurteilung des Blutbildes müssen v. a. Faktoren wie das Trimenon, eine mögliche Eisensubstitution oder die Ethnie mit einbezogen werden. So ist der Hämoglobinwert bei Afrikanerinnen z. B. etwas niedriger als bei Eurasierinnen.
Das CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) gibt zur Beurteilung des Blutbildes und des Hämoglobinwertes als unteren Grenzwert einer Anämie in der Schwangerschaft für das 1. und 3. Trimenon ein Hämoglobin von 11 g/dl (bzw. Hämatokrit von 33 %) an, im 2. Trimenon wird ein unterer Grenzwert von 10,5 g/dl (Hämatokrit 32 %) empfohlen (CDC 1989). Für Schwangere afrikanischer Abstammung wird ein Hämoglobinwert von 10,2 g/dl bzw. 9,8 g/dl als unterer Grenzwert empfohlen.
Die WHO empfiehlt als Grenzwert einen Wert von 11 g/dl und definiert eine schwere Anämie ab 7 g/dl und darunter. Eine sehr schwere Anämie („very severe“) wird mit einem Hämoglobinwert von unter 4 g/dl eingestuft. Schwangere mit Werten unterhalb der oben genannten Werte sollten als anämisch eingestuft werden und eine entsprechende Diagnostik durchlaufen.
Cave
Eine sehr schwere Anämie mit einem Hämoglobinwert unter 4 g/dl ist immer als Notfall zu betrachten, da es hier zu einer Unterversorgung des Myokards und dadurch durch Ischämien und Umbau des Herzmuskels (Remodelling) zu einer konsekutiven Kardiomyopathie kommen kann.
Eine schwere maternale Anämie (Hämoglobin <6 g/dl) kann zu Oligohydramnion, Vasodilatation der Aa. cerebri media (“Brain-sparing-Effekt“) sowie CTG-Alterationen durch O2-Unterversorgung des Kindes führen (Carles et al. 2003). Des Weiteren konnten ein erhöhtes Frühgeburtsrisiko, vermehrte Spontanaborte, ein niedriges Geburtsgewicht und intrauteriner Fruchttod mit schwerer Anämie in der Schwangerschaft in Zusammenhang gebracht werden (Sifakis und Pharmakides 2000). Ab einem Hämoglobinwert unter 7 g/dl steigt zusätzlich die maternale Mortalität unter der Geburt (Brabin et al. 2001).
Schwere chronische Anämien kommen gehäuft in Entwicklungsländern vor, da die häufigsten Ursachen in inadäquater Aufnahme von Eisen aufgrund von Nahrungsmangel oder Infektionen mit Helminthen auftritt, ein Folsäuremangel aufgrund Nahrungsmangel oder ein chronisch hämolytischer Status wie z. B. bei Malaria vorliegt (Bauer 2013).
Der Eisenbedarf in der Schwangerschaft liegt bei einer Einlingsschwangerschaft bei ca. 1000 mg über den gesamten Schwangerschaftsverlauf. Etwa 300 mg werden für den Fetus und die Plazenta benötigt und ca. 500 mg für die Zunahme der Erythrozytenmasse bzw. des Hämoglobins in der Schwangerschaft. Etwa 300 mg gehen über Haut, Urin und Gastrointestinaltrakt verloren. Da die meisten Frauen nicht über einen ausreichenden Vorrat an Eisen vor einer Schwangerschaft verfügen, wird normalerweise eine Eisensupplementation verschrieben. Bei Frauen, die in der Schwangerschaft kein Eisen nehmen, liegt der Hämoglobinwert ca. 1 mg/dl unter denen, die Eisen supplementieren (Bauer 2013).
Folsäure wird normalerweise ebenfalls zur Prävention von Neuralrohrdefekten verordnet. Der normale Bedarf einer nicht schwangeren Person liegt bei etwa 50–100 mcg pro Tag, der gesteigerte Bedarf in der Schwangerschaft wird aber über die im Regelfall zugeführten 400–800 mcg pro Tag gut abgedeckt.
Die schwangerschaftsassoziierte Anämie sollte etwa 6 Wochen nach der Geburt wieder verschwinden, und die Hämoglobin- und Hämatokritwerte sollten wieder auf normale Werte gestiegen sein.

Thrombozyten

Bei der Mehrheit der Schwangeren bleiben die Thrombozytenwerte im Verlauf der Schwangerschaft im Normbereich. Dennoch liegen die Thrombozytenwerte bei Schwangeren im Mittel etwas unterhalb von nicht schwangeren und gesunden Frauen (Giles und Inglis 1981; Matthews et al. 1990). Bei seriellen Untersuchungen liegen widersprüchliche Daten über eine Abnahme der Thrombozytenwerte in der Schwangerschaft vor (Verdy et al. 1997; Ahmed et al. 1993; Minakami et al. 1996). Kurz nach der Geburt beginnen die Thrombozytenwerte wieder zu steigen und erreichen nach etwa 3–4 Wochen wieder ihre Ausgangswerte vor der Schwangerschaft.
Die Thrombozytopenie ist die wichtigste Komplikation betreffend die Thrombozyten in der Schwangerschaft. Diese kann gestationsbedingt idiopathisch sein, auf ein HELLP-Syndrom hindeuten, eine immunologische Ursache haben (Immunthrombozytopenie) oder von einem anderen internistischen Problem herrühren. Die gestationsbedingte idiopathische Thrombozytopenie tritt meistens im 3. Trimenon auf und ist durch eine milde, symptomlose Klinik gekennzeichnet. Die Patientin hat meist keine Anamnese für Thrombozytopenie vor der Schwangerschaft oder in vorangegangenen Schwangerschaften. Die Thrombozytenwerte liegen über 70 g/l, wobei etwa 2/3 der Patientinnen Werte zwischen 130 und 150 g/l haben.
Es gibt bei der gestationsbedingten idiopathischen Thrombozytopenie keinen Zusammenhang mit fetaler Thrombozytopenie, und die Werte erholen sich nach der Geburt rasch.
Pathophysiologisch wird die gestationsbedingte Thrombozytopenie als milde Immunthrombozytopenie eingestuft (George und Knudtson 2013). Für die Betreuung von Mutter und Kind ergibt sich durch eine milde gestationsbedingte Thrombozytopenie kein geändertes Management (George et al. 1996; Letsky und Greaves 1996; Silver et al. 1995). Eine Epiduralanästhesie kann bis zu Werten von 50–80 g/l durchgeführt werden (Webert et al. 2003; Allford et al. 2003; Provan et al. 2009; Neunert et al. 2011), wobei die klinikspezifischen Vorgaben seitens der Anästhesie beachtet werden müssen. Im Fall einer Thrombozytopenie mit Werten knapp unterhalb der von Seiten der Anästhesie akzeptierten Werte kann mittels Glukokortikoiden „Befundkosmetik“ betrieben werden, wobei es wenig Daten gibt, die den Benefit dieses Vorgehens untermauern (George und Knudtson 2013).

Leukozyten

In der Schwangerschaft kommt es zu einer milden Leukozytose, die durch ein erhöhtes Vorkommen von neutrophilen Leukozyten entsteht. Die Leukozytenwerte beginnen bereits im 2. Schwangerschaftsmonat zu steigen und pendeln sich im 2. oder 3. Trimenon bei Werten zwischen 9000 und 15.000 Zellen/μl ein (Kuvin und Brecher 1962). Unter Wehen können die Werte nochmals ansteigen und liegen bei 10.000–16.000 Zellen/μl bzw. können auch bei komplikationslosen Geburten auf bis auf 29.000 Zellen/μl ansteigen (Molberg et al. 1994; Acker et al. 1985). Nach der Geburt fallen die Leukozytenwerte innerhalb von 6 Tagen wieder auf normale Werte zurück.
Es kommt bei unkomplizierten Schwangerschaften nicht zu einem Anstieg der Lymphozyten oder Änderung im Verhältnis zwischen T- und B-Lymphozyten (Kuhnert et al. 1998). Ebenfalls stabil bleibt die Anzahl der Monozyten, die basophilen Granulozyten können etwas absinken und die eosinophilen Granulozyten leicht ansteigen. Eine geringe Anzahl an Myelozyten oder Metamyelozyten im peripheren Blut kann als Normalbefund bei Schwangeren vorkommen (Siegel und Gleicher 1981; Fernandez-Suarez et al. 2003; Pramanik et al. 2007). Dohle-Körperchen (hellblaue, oval geformte, basophile Einschlusskörperchen im Protoplasma neutrophiler Granulozyten) sind ebenfalls ein Normalbefund bei Schwangeren (Bauer 2013).

Gerinnung in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft ist mit einer Zunahme der Koagulationsbereitschaft verbunden (Bauer 2013; Paidas et al. 2004; Greer 1997, 1999; Lindqvist et al. 1999; Andersen et al. 1998; Hellgren und Blomback 1981; Stirling et al. 1984; Comp et al. 1986; Cumming et al. 1995; Bremme 2003; Hellgren 2003). Aufgrund der hormonellen Veränderungen in der Schwangerschaft kommt es zu einem Absinken des gesamten Protein-S-Antigens, des freien Protein-S-Antigens und der Protein-S-Aktivität (Bauer 2013). Fibrinogen, Faktor II, VII, VIII, X, XII und XIII können um 20–200 % ansteigen (Hellgren 2003; Esmon 1993), und es kommt zu einem Anstieg des Von-Willebrand-Faktors (Bauer 2013). Die Aktivität der Fibrinolyseinhibitoren (TAFI, PAI-1, PAI-2) steigt ebenfalls. Antithrombin, Protein C, Faktor V und IX bleiben unverändert oder steigen leicht (Hellgren 2003; Clark et al. 1998).
Aus diesen Veränderungen ergibt sich eine erhöhte Bereitschaft zur Thrombusformation, um zusammen mit den Veränderungen des Blutvolumens, der myometranen Kontraktion und dem Ausschütten plazentarer Faktoren die Mutter bei Blutungen in der Postpartalperiode und bei der Plazentalösung vor massivem Blutverlust zu schützen. Die Hyperkoagulabilität führt allerdings auch zu vermehrten Thrombosen in der Schwangerschaft und v. a. im Wochenbett.
Diese Veränderungen bilden sich bis etwa 6–8 Wochen nach der Geburt zurück. In dieser Periode ist noch mit einer Hyperkoagulabilität zu rechnen und eine möglicherweise notwendige Thromboseprophylaxe weiterzuführen.

Kalzium und Vitamin D in der Schwangerschaft

Um die Entwicklung des fetalen Skelettes zu gewährleisten, stellt der mütterliche Körper während der Schwangerschaft 25–30 g Kalzium zur Verfügung. Der größte Teil wird während des 3. Trimenons benötigt, wenn das fetale Skelett seine Mineralisation erfährt. Die wesentlichen Veränderungen im Kalziumstoffwechsel sind folgende:
  • Die Gesamtkalziumkonzentration fällt aufgrund der Hypoalbuminämie.
  • Die Konzentration des freien Kalziums bleibt dem hingegen stabil.
  • Die Plazenta schüttet 1,25-Dihydroxyvitamin D aus, was zu einer vermehrten Kalziumresorption im Darm führt.
  • Kalzium wird aktiv über die Plazenta transportiert.
Die Kalziumhomöostase ergibt sich aus einem Zusammenspiel der Aufnahme von Kalzium aus der Nahrung, intestinaler Resorption, Freisetzung aus dem Knochen und Resorption durch den Knochen und Ausscheidung durch die Nieren.
Der Anstieg und die Ausschüttung des 1,25-Dihydroxyvitamin D durch die Plazenta scheint hier in der Schwangerschaft die Schlüsselrolle zu spielen. Der Erhalt der fetalen Kalziumhomöostase scheint v. a. durch das Hormon PTHrP („parathyroid hormone-related peptide“) gesteuert zu werden, das den Transport von Kalzium über die Plazenta steuert.
Durch den gestiegenen Spiegel des 1,25-Dihydroxyvitamin D und die gesteigerte intestinale Kalziumaufnahme kommt es zu einem Sinken des mütterlichen Parathormonspiegels.
Im Vergleich zur Mutter ist der Fetus hyperkalzämisch. Diese Hyperkalzämie führt beim Fetus zu einer Hemmung des Parathormons und erhöhten Calcitoninausschüttung, was wiederum eine Mineralisierung der Knochen zur Folge hat.
Substitution von Kalzium und Vitamin D
Die tägliche Kalziumaufnahme sollte in der Schwangerschaft und Stillzeit etwa 1000 mg Kalzium betragen und unterscheidet sich somit nicht von der Empfehlung für Frauen zwischen dem 18. und 50. Lebensjahr.
Die tägliche Aufnahme von Vitamin D sollte bei 600 Einheiten pro Tag liegen, wobei eine Einnahme von 1500–2000 Einheiten pro Tag während Schwangerschaft und Stillzeit zur Vermeidung eines Vitamin-D-Mangels notwendig sein könnte.
Es ist nicht klar, ab welcher täglichen Einnahme Vitamin D toxisch wird, es wird eine Dosis von etwa 4000 Einheiten diskutiert.
Praxistipp
Besonders in den Wintermonaten ist in der Schwangerschaft auf eine ausreichende Kalziumzufuhr zu achten, da es auch einen Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Mangel in der Frühschwangerschaft und der Entwicklung einer Präeklampsie zu geben scheint (Wei et al. 2012, 2013; Xu et al. 2009, 2010).

Veränderungen der Anatomie und Sport in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft kommt es zu verschiedenen anatomischen Veränderungen, die die Möglichkeiten der Mutter für physische Aktivität und Sport einschränken können. Prinzipiell kann und sollten werdende Mütter während einer unkomplizierten Schwangerschaft zu Sport und physischen Aktivitäten ermutigt werden. Regelmäßige Bewegung und Sport erhalten die Leistungsfähigkeit des Organismus und können Komplikationen wie einen Gestationsdiabetes positiv beeinflussen (Übersicht).
Positive Effekte von Sport in der Schwangerschaft
  • Verbesserter Muskeltonus
  • Verminderung von Rückenschmerzen
  • Steigerung der Leistungsfähigkeit
  • Erhöhung der kardiopulmonalen Reserven
  • Verbessertes Wohlbefinden und Selbstwertgefühl
  • Regulierung der Gewichtszunahme
  • Reduktion von Ödemen
  • Thromboseprophylaxe
  • Therapie des Gestationsdiabetes
  • Eventuell kürzere Geburtsdauer, weniger Schmerzen
  • Schnellere Rekonvaleszenz
Den anatomischen Veränderungen in der Schwangerschaft und den fetalen Bedürfnissen sollte jedoch bei der Wahl und Intensität der Aktivität Rechnung getragen werden:
Durch die Lockerung des Bindegewebes und der Bänder und die Gewichtszunahme steigt in der Schwangerschaft die Gefahr für Verletzungen.
Da mit zunehmender Schwangerschaftsdauer der Uterus an Gewicht zunimmt und aus dem Becken aufsteigt, verändert sich der Schwerpunkt des Körpers Richtung Kopf. Darüber hinaus führt die Veränderung des Uterus auch zu einer Verstärkung der Lumballordose, die bei 40–50 % aller Schwangeren zu Schmerzen im unteren Rücken führt. Um die verstärkte Lumballordose zu kompensieren, steigern Schwangere die Anteflexion der Halswirbelsäule, was zu einer Kyphose führen kann. Eine ausgeprägte Kyphose kann zu einer Beeinträchtigung des N. ulnaris oder N. medianus führen und so Parästhesien auslösen.
Eine Stärkung durch physische Aktivität, Sport oder Physiotherapie sowie eine Gewichtskontrolle können helfen, dieses Problem zu vermindern oder zu vermeiden.
Für normalgewichtige Schwangere (Body-Mass-Index 20–28 kg/m2) wird eine zusätzliche Kalorienzufuhr von etwa 300 Kilokalorien (Kcal) pro Tag empfohlen. Abhängig von der Intensität und Sportart können bis zu 350–500 Kcal pro Stunde Sport notwendig werden.
Der metabolische Umsatz und die Hitzeproduktion steigen während der Schwangerschaft. Es ist daher notwendig, bei Sport auf eine ausreichende Hydrierung zu achten, da durch bei Dehydratation die Fähigkeit des Körpers zur Temperaturabgabe (Thermoregulation) sinkt und damit die Körpertemperatur steigt. Der Anstieg der Körpertemperatur hängt direkt mit der Intensität der Aktivität zusammen. Bei nicht schwangeren Frauen steigt bei Ausdauersport moderater Intensität die Kerntemperatur innerhalb der ersten 30 min um ca. 1,5 °C und bleibt – bei ausreichender Hydrierung – dann konstant. Bei starker Anstrengung oder Bewegung in einer Umgebung, die die Temperaturabgabe erschwert (heiße Umgebung, hohe Luftfeuchtigkeit), steigt die Kerntemperatur weiterhin kontinuierlich an. Aufgrund der in der Schwangerschaft vergrößerten Körperoberfläche steigt hier die Möglichkeit der Temperaturabgabe an die Umgebung, allerdings nimmt dadurch auch der Flüssigkeitsbedarf zu bzw. kommt es schneller zu einer Dehydratation.
Es gibt keine gesicherten Hinweise auf einen teratogenen Effekt steigender Temperaturen in der Schwangerschaft. Eine Körpertemperatur von mehr als 39 °C (Fieber, Sauna, heißes Bad) in den ersten 40–60 Tagen der Embryogenese wird jedoch als kritisch angesehen und könnte einen teratogenen Effekt haben.
Mütterliche Aktivität führt auch beim Fetus zu einem Anstieg der Herzfrequenz von etwa 10–30 Schlägen/min. Bei einer zu starken Beanspruchung und damit Umverteilung des Blutes oder einem V.-cava-Kompressionssyndrom aufgrund der Lage kann es aber auch zu Bradykardien kommen.
Praxistipp
Insgesamt gilt somit für Sport und Schwangerschaft, dass eine mäßige bis mittlere Aktivität sinnvoll und gewollt ist, übermäßige Anstrengungen (maternale Herzfrequenz über 140 Schläge/min; Maximalbelastungen) und Sport in flacher Rückenlage (V.-cava-Kompression) aber vermieden werden sollten.
Geeignete und empfohlene Sportarten sind in Tab. 2 angeführt.
Tab. 2
Eignung verschiedener Sportarten in der Schwangerschaft
Empfohlene Sportarten
Akzeptable Sportarten
Inakzeptable Sportarten
Schwimmen
Aqua excercise
Fahrradfahren
Fahrradergometer
Wandern und Spazieren
Nordic Walking
Aerobic
Laufen
Schnorcheln
Körperliche Aktivität bis 2.500 Höhenmeter
Skifahren (Cave Schwerpunkt und Verletzungsgefahr!)
Abenteuersportarten
Anaerobe Belastung
Kampfsport
Ballsport
Krafttraining
Tauchen
Wasserski, Surfen
Mannschaftssportarten

Veränderungen des äußeren und inneren Genitale in der Schwangerschaft

Vulva, Vagina, Perineum

Während der Schwangerschaft nehmen die Gefäßversorgung sowie die Durchblutung von Haut und Muskulatur des Perineums und der Vulva zu. Die Vaskularisierung betrifft in einem sehr hohen Ausmaß die Vagina und führt zu einer typischen Violettverfärbung in der Schwangerschaft (Chadwick-Zeichen ). Die Mukosa der Vagina nimmt an Dicke zu, die Grundsubstanz lockert sich auf, und die glatte Muskulatur hypertrophiert.
Durch die der kardiovaskulären Adaptation geschuldeten Zunahme des venösen Drucks und die Wirkung des Progesterons kann es zur Ausbildung sehr großer und gelegentlich auch schmerzhafter Varizen kommen.
Durch vermehrte Umwandlung von Glykogen in Milchsäure durch das Bakterium Lactobacillus acidophilus nimmt die Scheidensekretion während der Schwangerschaft zu. Das Sekret setzt sich aus Transsudat und abgeschilferten Epithelzellen zusammen.

Uterus

Der Uterus erfährt im Lauf der Schwangerschaft aufgrund seiner Funktion eine starke morphologische Veränderung. Vor der Schwangerschaft wiegt der Uterus etwa 70 g. In der Schwangerschaft verwandelt er sich in ein dünnwandiges Organ, das dem Fetus, der Plazenta und dem Fruchtwasser Platz bieten muss. Adaptationsvorgänge ermöglichen es der Gebärmutter, in der Schwangerschaft das etwa 100-Fache an Volumen aufzunehmen.
Die Muskelzellen des Myometriums verlängern sich und hypertrophieren, die Anzahl neu gebildeter Zellen ist jedoch begrenzt. Anatomisch gesehen ist die Muskulatur der Gebärmutter ein dreidimensionales Scherengitter. Die einzelnen Schichten werden als Stratum vasculare, Stratum subvasculare und Stratum supravasculare bezeichnet. Durch die Dehnung dieses Netzes durch die Größenzunahme von Kind und Plazenta kommt es zu einem enormen Flächengewinn, wobei die Wanddicke abnimmt.
Durch die Vermehrung des Bindegewebes und dabei v. a. des elastischen Gewebes in der äußersten Muskelschicht wird ein Netz gebildet, das die Konsistenz des Uterus erhöht. Neben dem muskulären und bindegewebigen Umbau kommt es zu einer massiven Vermehrung der Blut- und Lymphgefäße des Uterus.
Die Hypertrophie und Veränderungen des Uterus beginnen bereits in den ersten Monaten der Schwangerschaft. Da sich sowohl bei intra- als auch bei extrauterinen Schwangerschaften die gleichen Veränderungen finden, kann dies nicht durch die Dehnung des Uterus erklärt werden. Am ehesten ist die Muskelhypertrophie in der Frühschwangerschaft durch hormonelle Stimuli, v. a. Östrogen und wahrscheinlich auch Progesteron, verursacht. Ab dem 2. Trimenon ist die Vergrößerung des Uterus zu einem großen Teil durch das Wachstum von Kind und Plazenta mitbedingt. Nach der initialen Hypertrophie kommt es mit Fortschreiten der Schwangerschaft zu einer Verdünnung der Uteruswand, sodass der Uterus am Ende im Bereich des Fundus etwa 1,5 cm dick ist.
Auch die Lokalisation der Plazenta beeinflusst das Gebärmutterwachstum, denn derjenige Teil des Uterus, der die Plazenta umgibt, vergrößert sich schneller als das distale Myometrium.
Am Ende der 16. SSW beginnt der Fundus uteri bereits aus dem kleinen Becken über die Symphyse hinauszuwachsen und ist somit etwa 1–2 Querfinger oberhalb der Schambeinfuge zu tasten. Ab diesem Zeitpunkt kann das Wachstum des Fetus neben der Ultraschallmessung auch mittels Fundusstand beobachtet werden. Am Ende der 24. SSW erreicht der Fundus die Höhe des Nabels und befindet sich in der 36. SSW hart am Rippenbogen, um sich dann in der 40. SSW wieder 1–2 Querfinger unterhalb des Rippenbogens zu senken.
Das in der Phase der Menstruation sehr aktive Myometrium ist in der Zeit der Schwangerschaft durch die hormonellen Einflüsse inaktiv.
Im Gegensatz zum Corpus uteri laufen die entscheidenden Veränderungen in der Cervix uteri v. a. im Bindegewebe ab, wozu v. a. eine verstärkte Vaskularisation und Ödembildung beitragen. Auch Hypertrophie und Hyperplasie der zervikalen Drüsen spielen hier eine Rolle. Es kommt zur Erweichung und zu einer lividen Färbung der Zervix.
Bis zum Geburtstermin verringert sich die Elastizität der kollagenen Fasern um das 12-Fache der vorher bestehenden Festigkeit.
Diese strukturellen Veränderungen ermöglichen es, dass sich der Muttermund bei der Geburt in einer relativ kurzen Zeit öffnen kann. Bei der Zervixreifung scheint die Dehnung mehr eine Folge einer veränderten Bindegewebequalität zu sein. Dies bedeutet, dass der Abbau der Kollagenmoleküle und die Desintegration der Kollagenbündel mittels proteolytischer Enzyme zur Eröffnung des Muttermunds führen. Des Weiteren sind an der Zervixreifung Prostaglandine unmittelbar beteiligt.
Die Schleimhaut der Cervix uteri hypertrophiert ebenfalls und ist oft als Schwangerschaftsektropium sichtbar. Dieses ektroponierte Gewebe ist verletzlich und kann bereits auf geringen Kontakt, wie z. B. bei Pap-Abnahme oder Geschlechtsverkehr, bluten.
Nach der Konzeption verschließt ein Pfropf aus zähem Schleim die Cervix uteri und schützt damit zusammen mit der Zervix und dem unteren Uterinsegment das Cavum uteri. Kurz vor oder bei Beginn der Wehentätigkeit löst sich dieser Schleimpfropf, und da dies oft mit einer Beimengung von etwas Blut abgeht, werden viele Frauen beim Gynäkologen oder in der Klinik vorstellig. Man nennt diesen Abgang der Schleimpropfs mit einer leichten Blutung auch „Zeichnen“ .
Während der Geburt wird der bis dahin passive Uterus zum aktiven Organ und dient der Austreibung. Die Cervix uteri wird weich und dehnbar und gehört während der Geburt gemeinsam mit dem unteren Uterinsegment, der Vagina und dem Beckenboden zum passiven Durchtrittskanal.
Die Erregungsbildungen für die Wehen entstehen multifokal im Myometrium. Unklar ist, ob es ein Schrittmacherzentrum gibt, am ehesten entstehen die Erregungsbildung und damit die Wehen in den Tubenwinkeln. Interzelluläre Verbindungen, sogenannte „gap junctions“ leiten die Erregung fort.
Durch eine Erhöhung der Zellwandpermeabilität für Natriumionen und die Verminderung der Permeabilität für Kaliumionen kommt es an den Schrittmacherzellen zu einer spontanen Depolarisation. Daraus resultiert ein Kalziumeinstrom in die Zellen, was das Aktionspotenzial in den Zellen auslöst.
Der Kontraktionsapparat aller Arten von Muskulatur, und damit auch des Myometriums, basiert auf einer Aktin-Myosin-Wechselwirkung. In den Muskelfasern des Myometriums nimmt die Anzahl von Aktin- und Myosinfillamenten mit der Dauer der Schwangerschaft zu. Durch Einstrom von Kalzium in die Muskelzellen und eine Bindung des Kalziums an Troponin gibt Aktin die Bindestellen für Myosin frei. Damit ist die Muskelbewegung in Gang gesetzt. Verschiedene Hormone wie Oxytozin, Prostaglandine, Progesteron und Östrogen und sind für die Kontraktion der Uterusmuskulatur ebenso wie für die Erregungsbildung von Bedeutung.
Bis kurz vor dem Geburtstermin wird dem Progesteron eine hemmende Wirkung auf die Gebärmuttermuskulatur zugeschrieben. Progesteron hyperpolarisiert die Zellmembran und drückt das Ruhepotenzial unter die normale Aktivierungsschwelle, ein Effekt, der nicht nur am Uterus, sondern an allen glatten Muskelzellen (s. auch Abschn. 1.2 und 1.6 etc.) nachweisbar ist. Durch die Erhöhung des Östrogenspiegels kommt es in der weiteren Folge der Schwangerschaft zu einer Zunahme der Oxytozinrezeptoren am Myometrium und damit zu einer erhöhten Oxytozinsensibilität. Die Wehentätigkeit selbst setzt erst durch das Zusammenspiel von Prostaglandinen mit Oxytozin ein.

Tuben

Die Muskulatur der Eileiter erfährt während der Schwangerschaft nur eine sehr geringe Hypertrophie. Das Tubenepithel erscheint abgeflacht, der Flimmerbesatz sogar vielfach verloren gegangen. Ab dem 4. Monat beginnen die Tuben wegen des Gebärmutterwachstums, das kleine Becken zu verlassen, und erfahren so eine Streckung. Auch an den Eileitern verstärkt sich die Durchblutung, und es bilden sich breitlumige Venen (Lang et al. 2011).

Ovarien

Die Eierstöcke und damit auch das umliegende Bindegewebe werden wie viele andere Gewebe im Rahmen der Schwangerschaft stärker durchblutet. Die im Stroma enthaltenen Keimzellen können hypertrophieren und eine deziduale Umwandlung aufweisen. Das Corpus luteum nimmt an Größe zu.
Bis zur 6.–7. SSW produziert das Corpus luteum das schwangerschaftserhaltende Progesteron; dann beginnt es zu degenerieren und sich bindegewebig zu organisieren. Der Trophoblast übernimmt nun die Gelbkörperproduktion (Lang et al. 2011).

Mammae

In den ersten Wochen der Schwangerschaft fällt die Brust der werdenden Mutter sehr häufig durch besondere Empfindlichkeit auf. Die Areolae mammae sind wie alle anderen pigmentreichen Körperregionen in der Schwangerschaft hyperpigmentiert (Lang et al. 2011).
Nach dem 2. Monat nimmt die Brust an Größe zu, und es lassen sich bereits Knötchen, die auf ein Aussprossen der Alveoli mammae (Drüsenfelder) zurückzuführen sind, tasten. Dabei erfolgt eine Zurückdrängung des Fett- und Bindegewebes.
Diese Hypertrophie der Alveoli mammae zählt zu einem der wahrscheinlichen Schwangerschaftszeichen.
Ab dem 2. Trimenon kommt es verstärkt zur Zellhypertrophie. Es bilden sich stark vergrößerte und hyperämisierte Drüsenlappen aus. Im Rahmen der Größenzunahme der Brustdrüse werden knapp unter der Hautoberfläche zarte Venen sichtbar. Bereits durch zartes Massieren der Mammillae kann es zum Austritt einer dicken, gelblichen Flüssigkeit, dem Kolostrum (Vormilch), kommen, denn die alveolären Zellen entwickeln sich zu präsekretorischen kubischen Epithelien.
Zu Beginn des 3. Trimenons haben die Drüsenschläuche und Endkammern weitgehend ihre endgültige Größe erreicht. Damit ist die Laktogenese abgeschlossen; die Voraussetzungen für die Milchsekretion sind gegeben. Die Alveolen sind von einer myoepithelialen Zellschicht umgeben, und Oxytozin, das nach der Geburt pulsatil aus der Neurohypophyse abgegeben wird, stimuliert diese Zellen zur Kontraktion. So kann die Entleerung der Milch in das duktale System erfolgen.
Die morphologischen Veränderungen der Brustdrüse sind durch die Produktion von Östrogen und Progesteron, Prolaktin sowie durch die Stimulation der plazentaren Sexualsteroide bedingt. Supportiv wirken auch Insulin, Kortisol, Thyreoidhormon, Parathormon und Wachstumshormone an der Größenzunahme der Brustdrüse mit. Während der gesamten Schwangerschaft wird die sekretorische Wirkung des Prolaktins durch Plazentasteroide direkt unterdrückt. Unmittelbar postpartal, wenn die plazentare Hemmung des Prolaktins wegfällt, setzt die Milchproduktion ein.
Steigende Konzentrationen von Kortisol können, wie an der Bauchhaut, zur Bildung von Striae distensae führen. Die Streifen zeigen sich anfänglich rot und hellen einige Zeit nach der Geburt weißlich auf.

Haut und Hautanhangsgebilde in der Schwangerschaft

Haut, Haare und Nägel der Mutter werden durch die Schwangerschaft deutlich beeinflusst. Beinahe immer kommt es zu einer verstärkten Pigmentierung der Haut. Das Melasma (auch Chloasma) ist hier die wohl kosmetisch am meisten störende Veränderung und betrifft bis zu 75 % aller schwangeren Frauen. Die Hyperpigmentierung tritt hier v. a. an Wangen, Stirn, Kinn und Oberlippe auf. Das Melasma tritt ab dem 2. Schwangerschaftsmonat auf und bildet sich in den meisten Fällen nach der Entbindung langsam wieder zurück. Eine Behandlung (Bleaching oder Chemical Peeling) ist nicht notwendig, kann aber nach der Schwangerschaft durchgeführt werden.
Durch Östrogene und andere Faktoren kommt es zu einer Proliferation der Blutgefäße während der Schwangerschaft. Dies führt zu vermehrten Spidernävi, Palmarerythemen, Varikosis, Flushing im Gesicht und Ödemneigung (Keltz Pomeranz 2013).
Striae gravidarum (Schwangerschaftsstreifen) sind eine häufige Hautveränderung durch Umbau der Bindegewebe und Dehnung der Haut in der Schwangerschaft, zu der eine genetische Prädisposition bestehen kann. Meist treten sie im Bereich des Abdomens, an den Brüsten oder an den Oberschenkeln auf, können aber auch im Bereich des unteren Rückens, an Oberarmen und am Gesäß vorkommen. Schwangerschaftsstreifen werden nach der Geburt zwar schmaler und weniger prominent, da es sich aber um eine irreversible Schädigung der Haut und des Bindegewebes handelt, bilden sie sich nicht vollständig zurück. Es gibt keine wirksame Möglichkeit der Prävention oder Behandlung (Keltz Pomeranz 2013).
Alle Nävi, die sich im Verlauf einer Schwangerschaft so verändern, dass sie außerhalb einer Schwangerschaft suspekt erscheinen würden, sind in der Schwangerschaft ebenso als verdächtig einzustufen und bedürfen auch während der Schwangerschaft einer histologischen Abklärung.
Aufgrund der Hormonveränderung mit einem Anstieg der Androgene kommt es im Laufe der Schwangerschaft zu einer Veränderung des Haarwuchses. Es kann ein leichter Hirsutismus entstehen, der v. a. im Gesicht oder an den Unterarmen auffällt. Das Kopfhaar wird während der Schwangerschaft dicker und fester, da der Übergang von Anagen- (Wachstumsphase) in Telogenphase (Stillstandsphase) gebremst wird. Dadurch kommt es zu einem relativen Überhang der Haare in der Anagenphase. Nach der Geburt ist innerhalb von etwa 5 Monaten post partum ein Anstieg der Haare in der Telogenphase festzustellen und ein verstärkter Haarausfall (Telogeneffluvium). Das Haar wird dadurch wieder dünner und lichter. Etwa 15 Monate post partum nimmt das Telogeneffluvium wieder ab, die Haare können aber nach einer Schwangerschaft auf Dauer lichter bleiben als vor der Schwangerschaft.
Die Finger- und Zehennägel wachsen in der Schwangerschaft schneller, können jedoch brüchig werden und Rillen bekommen. Gelegentlich kann es auch zu subungualer Keratose oder Onycholyse kommen, bei der sich die Nägel vom Nagelbett abheben.

Erkrankungen und Risikofaktoren in der Schwangerschaft

Hyperemesis gravidarum

Die Hyperemesis gravidarum ist eine ätiologisch ungeklärte Erkrankung, die durch übermäßige Übelkeit und Erbrechen zur Beeinträchtigung des Wohlbefindens der Schwangeren führt. Die Symptome treten ab der 5.–6. SSW auf, haben das Häufigkeitsmaximum mit 9 SSW und bilden sich ab der 16.–20. SSW wieder zurück. In seltenen Fällen bleiben die Beschwerden bis ins 3. Trimenon bestehen.
Die Therapie zielt durch Nahrungskarenz und parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution auf eine rasche Normalisierung des Wasser- und Elektrolythaushalts ab. Im Rahmen der Infusionstherapie sollten infolge der Mangelernährung entstandene Hypovitaminosen ausgeglichen werden. In leichteren Fällen von Übelkeit und Erbrechen kann auch durch diätetische Maßnahmen und die orale Gabe von Antiemetika eine Besserung der Beschwerden erreicht werden.
Bei anamnestischen Hinweisen auf eine psychosoziale Genese der Erkrankung ist eine begleitende psychotherapeutische, in Einzelfällen auch psychiatrische Betreuung bzw. eine Betreuung durch Sozialarbeiter wichtig.
Emesis gravidarum
Schwangerschaftsbedingte Übelkeit und Erbrechen ohne Krankheitsgefühl und Beeinträchtigung des Wohlbefindens.
Hyperemesis gravidarum
Übermäßiges schwangerschaftsbedingtes Erbrechen (>5-mal pro Tag) mit Gewichtsabnahme (>5 %) aufgrund erschwerter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und Störungen im Flüssigkeits- und Elekrolythaushalt.
Epidemiologie
Übelkeit und Erbrechen treten in 50–90 % aller Schwangerschaften auf, während die klinisch bedeutsame Hyperemesis eine Inzidenz von 0,3–2 % hat, wobei große soziale und regionale Unterschiede bestehen.
Epidemiologische Studien haben ein gehäuftes Auftreten bei Nulliparae, Adipositas, Mehrlingsschwangerschaften, Trophoblasterkrankungen, bei Ernährungsstörungen (Bulimie), bei Vorhandensein von fetalen Fehlbildungen sowie bei einem Auftreten einer Hyperemesis bei einer vorangegangenen Schwangerschaft festgestellt. Ein vermindertes Auftreten hingegen wurde bei Müttern über 35 Jahren und Zigarettenraucherinnen beobachtet.
Nach Abell und Riely (1992) stellt die Hyperemesis einen protektiven Faktor gegen Aborte in der 1. Schwangerschaftshälfte sowie gegen die postpartale Depression dar.
Ätiologie
Die Ätiologie der Hyperemesis ist größtenteils noch ungeklärt, wobei neben somatischen auch psychische Faktoren von Bedeutung sind.
Als psychosoziale Faktoren der Hyperemesis wurden eine gestörte psychische Auseinandersetzung mit der Schwangerschaft, die sich als ambivalente oder ablehnende Haltung gegenüber der Schwangerschaft manifestiert, sowie soziale Probleme, die ein für die Schwangerschaft ungünstiges Umfeld schaffen, genannt.
Die Koinzidenz des Anstiegs von β-HCG, Östrogenen und Gestagenen in der Frühschwangerschaft führte zur Theorie der hormonellen Genese der Hyperemesis. Diese Theorie wird von der Beobachtung gestützt, dass bei Trophoblasterkrankungen vermehrt, bei Abortivschwangerschaften vermindert Symptome beobachtet werden. Die Assoziation der Hyperemesis gravidarum mit einem weiblichen Fetus könnte ein Hinweis für einen erhöhten Östrogenspiegel in utero darstellen (Schiff et al. 2004).
Passagere Hyperthyreosen, Hyperparathyreosen und Leberfunktionsstörungen treten gehäuft bei Hyperemesis auf. Möglicherweise sind sie als Begleiterkrankungen der Hyperemesis zu verstehen, die mit dieser eine gemeinsame Ursache haben.
Andere Theorien, die vorgebracht wurden, sind Störungen der Magenperistaltik, Fettstoffwechselstörungen, Störungen des vegetativen Nervensystems, eine Infektion mit Helicobacter pylori sowie ein Mangel an Vitamin B6 oder Spurenelementen.
Bedeutung für Mutter und Fetus
Frauen mit einer Emesis gravidarum haben eine geringere Abortneigung, weniger intrauterine Wachstumsrestriktionen sowie seltener Frühgeburten im Vergleich zu Schwangeren ohne Emesis (Brandes 1967).
Bei einer Hyperemesis gravidarum kann es durch das gehäufte Erbrechen zu Ösphagusverletzungen oder zu einem Pneumothorax kommen. Ein Vitamin-B1-Mangel kann die Ursache für das Auftreten einer Wernike-Enzephalopathie oder einer pontinen zentralen Myelinolyse sein. Periphere Neuropathien werden durch Vitamin-B6- bzw Vitamin-B12-Mangel verursacht. Ein Vitamin-K-Mangel kann die Ursache für Gerinnungsstörungen sein. Durch die meist frühzeitige Therapie treten maternale Komplikationen nur noch extrem selten auf.
Bei ausgeprägter Hyperemesis besteht ein signifikanter Zusammenhang zur fetalen Wachstumsrestriktion. Ebenso wurde ein vermehrtes Auftreten von Fehlbildungen beobachtet.
Evaluation
Das klinische Bild der Hyperemesis wird durch den Wasser- und Elektrolytverlust geprägt, der einerseits durch das häufige Erbrechen, andererseits durch die Unfähigkeit, ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen, bedingt ist. In schweren Fällen kommt es zusätzlich zur Dehydratation auch zu einem Mangel an lebenswichtigen Nahrungsbestandteilen, Vitaminen und Spurenelementen.
Anamnese
Typischerweise beginnen die Beschwerden zwischen der 5. und 6. SSW, wobei mit 9–10 SSW die Beschwerden am ausgeprägtesten und bis 20 SSW meist sistieren. Bei längerdauernder Hyperemesis kommt es durch die Unfähigkeit, ausreichend Nahrung zu sich zu nehmen, auch zu einem Gewichtsverlust sowie im Verlauf zu Temperaturanstieg und Benommenheit bis hin zum Delirium.
Befunde
Klinisch stehen primär die Zeichen einer Exsikkose (Mundtrockenheit, faltige Haut, gerötete Schleimhaut, Ptyalismus) im Vordergrund. Durch die zunehmende metabolische Ketoazidose besteht ein obstartiger Mundgeruch. Als Harnbefunde zeigen sich Nachweis von Ketonkörpern, erhöhtes spezifisches Gewicht, Azidurie.
An Blutbefunden liegen erhöhter Hämatokrit, Elektrolytstörungen (Na-, K-, Cl-Ionenerniedrigung) vor sowie metabolische Alkalose, erhöhte Serumamylasen, erhöhte Aminotransferasen, Erhöhung des Gesamtbilirubins, passagere Hyperthyreose.
Differenzialdiagnose
Zur Diagnose einer Hyperemesis gravidarum sind alle Erkrankungen auszuschließen, in deren Folge es ebenfalls zu Übelkeit und Erbrechen kommen kann (Übersicht). Auf charakteristische Symptome dieser Erkrankungen muss daher bei der Differenzialdiagnose der Hyperemesis geachtet werden.
Differenzialdiagnose der Hyperemesis
Gastrointestinale und hepatobiläre Ursachen
Urogenitale Ursachen
Verschiedene
Hyperemesis als Folge von anderen Schwangerschaftserkrankungen
Management
In leichten Fällen von Übelkeit und Erbrechen genügen diätetische Maßnahmen. Empfohlen werden häufigere, kleinere Mahlzeiten, eine eiweiß- und fettarme Kost auf Kohlenhydratbasis sowie eine Pausierung der Einnahme oraler Eisenpräparate.
Bei ausgeprägter Hyperemesis zielt die Therapie durch parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution auf eine rasche Normalisierung des Wasser- und Elektrolythaushalts ab. Im Allgemeinen werden die Beschwerden durch diese Therapie rasch gebessert.
Auf eine orale Zufuhr von Nahrung sollte zunächst gänzlich verzichtet und damit erst nach Besserung der Beschwerden wieder vorsichtig begonnen werden. Durch die parenterale Zufuhr von Vitaminen können Hypovitaminosen, die als Folge der Mangelernährung entstanden sind, ausgeglichen werden. Besonderes Augenmerk sollte auf die Substitution der Vitamine B1 bzw. B6 gerichtet werden. In schweren Fällen und bei länger andauernder Hyperemesis kann auch eine vollständige parenterale Ernährung notwendig werden.
Die medikamentöse Therapie der Hyperemesis kann die Infusionstherapie nicht ersetzen und sollte nur unterstützend bzw. in leichteren Fällen angewandt werden.
In der Behandlung der Hyperemesis haben sich v. a. H1-Antihistaminika (Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Doxylamin, Meclozin), Dopaminantagonisten (Metoclopramid), Phenothiazine (Chlorpromazin, Triflupromazin, Promethazin), aber auch Vitamine (Vitamin B6) bewährt. Die Akupunktur bzw. Akupressur des Punktes P6 am Unterarm zeigte ebenfalls einen günstigen Einfluss auf Übelkeit und Erbrechen.
Die psychosomatische Exploration und Behandlung ist ein zentraler Faktor der Betreuung. Zusätzlich ist die Durchleuchtung des sozialen Umfeldes (Mobbing am Arbeitsplatz, Partnerprobleme, Schwangerschaftskonflikte) ein wichtiger Ansatzpunkt für eine erfolgreiche Therapie.

Schilddrüsenerkrankungen

Die Diagnose und Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft unterscheidet sich kaum vom Vorgehen außerhalb der Schwangerschaft, es sind jedoch einige schwangerschaftsspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen. Die Beurteilung von Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft setzt die Kenntnis der physiologischen Änderungen der Schilddrüsenfunktion voraus. Der erhöhte Jodbedarf in der Schwangerschaft führt insbesondere in Jodmangelgebieten zu einem vermehrten Auftreten von euthyreoten Strumae. Daher ist auf eine ausreichende Jodzufuhr zu achten, wobei diese aber wegen der Gefahr einer induzierten fetalen Hypothyreose die in der Schwangerschaft notwendige Menge nicht übersteigen soll.
Hyperthyreosen treten meist als Folge eines M. Basedow auf und haben, sofern sie erfolgreich medikamentös eingestellt sind, eine günstige mütterliche und kindliche Prognose. Zur Therapie stehen Thioharnstoffpräparate zur Verfügung, deren Dosierung so bemessen sein soll, dass der Grenzbereich zwischen Euthyreose und Hyperthyreose erreicht wird, da eine zu hohe Dosierung die Gefahr einer induzierten fetalen Hypothyreose mit sich bringt. Zur symptomatischen Therapie stehen darüber hinaus β-Blocker zur Verfügung.
Hypothyreosen sind in der Schwangerschaft wegen der oft begleitenden Infertilität selten, müssen aber wegen der Gefahr eines vermehrten Auftretens von Totgeburten und Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht mit Schilddrüsenhormonen substituiert werden. Eine mütterliche Hypothyreose führt nach dem 1. Trimenon meist zu keiner kindlichen Hypothyreose. Tritt diese trotzdem auf, so ist eine rasche Therapie notwendig, um die Folgen einer kongenitalen Hypothyreose zu vermeiden. Aus diesem Grund ist auch das Screening aller Neugeborenen auf eine hypothyreote Stoffwechsellage angezeigt.

Physiologische Änderungen der maternalen Schilddrüsenfunktion

Ursachen der veränderten Schilddrüsenfunktion sind ein vergrößerter Jodverteilungsraum durch die physiologische Hämodilution und den Verteilungsraum der fetoplazentaren Einheit. Zusätzlich entstehen erhöhte renale Jodverluste, die durch eine gesteigerte glomeruläre Filtration verursacht werden. Hauptverantwortlich für die schwangerschaftsspezifischen Veränderungen sind der Anstieg des thyroxinbindenden Globulins (TBG) und die Stimulation des TSH-Rezeptors durch das Choriongonadotropin (HCG). Die Plazentaaktivität bedingt einen erhöhten Umsatz von T3 und T4.
Labordiagnostisch drücken sich diese Änderungen als Zunahme des Gesamt-T3 bzw. -T4 und als Zunahme des TBG aus, während die Werte des thyreoideastimulierenden Hormons (TSH) und des freien T3 bzw. T4 unverändert bleiben und somit eine euthyreote Stoffwechsellage anzeigen.

Physiologische Änderungen der fetalen Schilddrüsenfunktion

Die fetale TSH-Bildung und die Bildung von Schilddrüsenhormonen beginnen zwischen 10 und 12 Schwangerschaftswochen. Bis zur 20. SSW ist jedoch nur eine sehr geringe fetale Hormonproduktion vorhanden, die in der zweiten Schwangerschaftshälfte kontinuierlich zunimmt. Am Entbindungstermin sind die Serum-TSH-Spiegel höher als bei der Mutter. Unmittelbar nach der Geburt steigen die TSH-Spiegel auf 50–80 mU/l an, um in den ersten 48 h dann wieder auf Werte von 10–15 mU/l abzufallen. Das fetale freie T3 und T4 ist niedriger als bei der Mutter, steigt jedoch nach der Geburt rasch an und erreicht Spiegel, die etwas höher sind als beim Erwachsenen.
Praxistipp
Durch den gesteigerten Umsatz von T3 und T4 steigt auch der Jodbedarf in der Schwangerschaft an. Zur Prophylaxe einer Jodmangelstruma wird daher von der WHO eine Zufuhr von 150–300 μg Jod pro Tag empfohlen.
Bis zum Ende des 1. Trimenons ist die Plazenta für T4 gut durchgängig. Eine ausreichende Versorgung des Fetus mit mütterlichem T4 ist in dieser Phase für die Entwicklung des Kindes sehr wichtig. Ab Beginn des 2. Trimenons wird die Plazentadurchlässigkeit deutlich geringer, und die fetale Schilddrüse nimmt ihre Funktion als eigenes Organ mit einer eigenen fetalen Rückkopplungsschleife auf. Allerdings kann es durch den Übertritt von anderen plazentagängigen Substanzen zu einer Beeinflussung der fetalen Schilddrüsenfunktion kommen, die entweder kompensiert werden kann oder zu einer fetalen Hyper- bzw. Hypothyreose führt. So können z. B. schilddrüsenstimulierende Antikörper bei M. Basedow zu einer fetalen Hyperthyreose führen, während ein erhöhter mütterlicher Jodspiegel, radioaktive Jodisotope, Thyreostatika und antithyreoidale Antikörper (wie bei Hashimoto-Thyreoiditis) eine fetale Hypothyreose bewirken können.

Euthyreote Struma (Jodmangelstruma)

Bei unzureichender Zufuhr von Jod in der Nahrung reagiert die Schilddrüse zur Aufrechterhaltung einer euthyreoten Stoffwechsellage mit einer kompensatorischen Hypertrophie und Hyperplasie, die sich klinisch als Struma bemerkbar macht. Bei länger dauerndem Jodmangel kann es zu morphologischen und funktionellen Veränderungen der Struma kommen, die dann als nodulär-hyperplastische Struma oder als adenomatöser Knotenkropf erscheint. Funktionell drückt sich diese Umwandlung in der Entstehung autonomer, von regulierenden Einflüssen unabhängiger Schilddrüsenzellverbände aus.
Besonders in endemischen Jodmangelgebieten wie Deutschland tritt die euthyreote Struma auch in der Durchschnittsbevölkerung mit einer Inzidenz von 10–15 % auf. Der in der Schwangerschaft erhöhte Jodbedarf führt unter diesen Umständen zu einer noch größeren Inzidenz. Vielfach werden dabei bereits vor der Schwangerschaft bestehende subklinische Strumae erstmals in der Schwangerschaft auffällig. Auch im Regulationssystem der fetalen Schilddrüse macht sich ein Jodmangel als euthyreote Struma bemerkbar. Kann der Jodmangel nicht kompensiert werden, kommt es zu den im Abschn. 3.2.4 (unten) beschriebenen kindlichen Folgeerscheinungen.
Als therapeutische Möglichkeiten stehen die Gabe von Jod oder Schilddrüsenhormonen oder eine Kombination von beiden zur Verfügung, wobei die Zufuhr von Jod wegen der Gefahr einer induzierten fetalen Hypothyreose nicht die in der Schwangerschaft notwendige Menge übersteigen soll.
Prophylaktisch ist besonders in Jodmangelgebieten auf eine ausreichende Jodzufuhr zu achten, da in diesen Gebieten trotz der Verwendung von iodiertem Speisesalz der Jodbedarf aus dem Trinkwasser und der Nahrung nur etwa zur Hälfte gedeckt werden kann.

Hyperthyreose

Eine Hyperthyreose in der Schwangerschaft tritt mit einer Inzidenz von bis zu 1/500 auf. In 85–90 % der Fälle ist sie ein Symptom des M. Basedow, einer Autoimmunerkrankung, die durch eine Bildung von thyreoidstimulierenden Antikörpern charakterisiert ist, sowie Folge von autonomen Schilddrüsenknoten bzw. einer disseminierten Autonomie. Der Krankheitsverlauf bessert sich meist in der Spätschwangerschaft, da die TSH-Rezeptor-Antiköper nach primär stimulierender Aktivität eine zunehmend blockierende Funktion ausüben. Darüber hinaus sind passagere Hyperthyreosen in der Schwangerschaft nicht selten und treten gehäuft auf bei Hyperemesis gravidarum und Trophoblasterkrankungen (bedingt durch die TSH-Produktion des Trophoblasten).
Klinik und Labor
Die klinischen Zeichen der Hyperthyreose sind ein Ruhepuls >100 SpM, Vergrößerung der Schilddrüse, Exophthalmos, Onycholyse und fehlende Gewichtszunahme trotz normaler Ernährung. Eine milde Hyperthyreose, die sich nur in einer milden Tachykardie bzw. Herzklopfen und einer leichten Hitzeintoleranz bemerkbar macht, ist wegen der geringen Spezifität dieser Symptome in der Schwangerschaft schwer zu diagnostizieren.
Laborchemisch ist die Diagnose in der Schwangerschaft erschwert, da auch pathologisch erhöhte HCG-Werte in der Frühschwangerschaft eine Hyperthyreose verursachen können. Eine exzessive Erhöhung der Thyreoglobulinwerte führt zu einer Erhöhung der Gesamt-T4-Werte bei jedoch normalen freien T4-Werten. Die Diagnose sollte daher primär anhand der erniedrigten TSH-Werte (<0,01 μU/l) und der erhöhten freien T4-Werte gestellt werden. Die Bestimmung der freien T3-Werte ist sinnvoll bei stark erniedrigten TSH-Werten und nur gering erhöhten T4-Werten. Bei M. Basedow sind in etwa 70 % der Fälle thyreoideastimulierende und antimikrosomale Antikörper nachweisbar.
Cave
Szintigraphische Untersuchungen zur weiteren Abklärung von Schilddrüsenknoten sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Management
Therapeutisch bietet sich die Möglichkeit einer direkten Beeinflussung der Schilddrüsenhormonproduktion mit Thioharnstoffverbindungen oder eine Beeinflussung der peripheren Wirkung der Schilddrüsenhormone durch β-Blocker an. Ziel der Behandlung ist eine Einstellung der T4-Werte im oberen Normbereich mit der niedrigst möglichen Dosierung der Schilddrüsenblocker. Die Therapie mit Thioharnstoffen wird daher in einer niedrigen Dosierung begonnen, und die Dosierung wird so lange gesteigert, bis der obere Grenzwert des Normalbereichs von T4 erreicht wird. Die Hormonspiegel werden alle 4 Wochen über den gesamten Verlauf der Schwangerschaft kontrolliert.
Die Dosierung während der Schwangerschaft verläuft individuell sehr unterschiedlich. So kann bei etwa 1/3 der Patientinnen die Substanz in der 2. Schwangerschaftshälfte wieder abgesetzt werden, in den anderen Fällen muss die Dosierung aber gleich belassen oder sogar gesteigert werden.
Zur schnelleren symptomatischen Therapie der Hyperthyreose werden β-Blocker ebenfalls nach Wirkung titriert, wobei ein Ruhepuls von <100 SpM erreicht werden soll.
Neben der medikamentösen Therapie stellt – nach erfolgter medikamentöser Stabilisierung – die subtotale Thyreoidektomie eine weitere Therapiemöglichkeit dar.
Cave
Kontraindiziert ist die Verwendung von Radioiodisotopen wegen der Gefahr einer Strahlenschädigung der fetalen Schilddrüse.
Aufgrund der potenziellen Nebenwirkung der Thioharnstoffpräparate auf die fetale Schilddrüse (Induktion einer fetalen Hypothyreose) ist eine möglichst niedrige Dosierung zu verabreichen. Bislang existiert kein eindeutiger Hinweis auf einen teratogenen Effekt der Thioharnstoffpräparate, auch die weitere Verwendung in der Stillperiode gilt als unbedenklich.
Nebenwirkungen der β-Blocker sind eine Verminderung der Herzleistung bis zur Entstehung einer Lungenstauung bzw. eines Lungenödems. Besonders bei bereits bestehender eingeschränkter Herzleistung ist die Gabe von β-Blockern daher sorgfältig abzuwägen.
Bedeutung für Mutter und Fetus
Die Auswirkungen der Hyperthyreose auf die mütterliche und kindliche Morbidität hängen v. a. davon ab, ob eine wirksame Therapie eingeleitet wurde. Bei der unbehandelten oder insuffizient behandelten Hyperthyreose ist bei der Schwangeren mit einem vermehrten Auftreten von Kardiomyopathien mit Herzinsuffizienz, Präeklampsie, thyreotoxischen Krisen, vorzeitiger Wehentätigkeit, Frühgeburtlichkeit und intrauteriner Wachstumsrestriktion zu rechnen. Ebenso treten gehäuft Aborte und Totgeburten auf. Bei Verdacht auf eine fetale Hyperthyreose sind die fetale Herzfrequenz (fetale Tachykardie), das fetale Wachstum (Wachstumsrestriktion), die fetale Schilddrüse (Struma) und die fetale Herzfunktion (Kardiomypoathie mit Hydrops) zu überwachen. Bei optimaler Therapie der Hyperthyreose sind die perinatalen Ergebnisse mit der Normalpopulation vergleichbar.
Kinder von Müttern mit behandeltem M. Basedow können in bis zu 5 % der Fälle durch den Übertritt von mütterlichen TSH-Antikörpern einige Tage nach der Geburt hyperthyreot werden, weil zu diesem Zeitpunkt die Wirkstoffspiegel der Thioharnstoffpräparate abgefallen sind. Sie benötigen daher solange eine thyreostatische Therapie, bis die zirkulierenden mütterlichen Antikörper abgebaut sind.

HCG-vermittelte Hyperthyreose

HCG ist ein schwacher Stimulator der Schilddrüsenfunktion. Es kommt daher bei bis zu 20 % aller Schwangeren zum Zeitpunkt der höchsten HCG-Konzentration zu einer leichten vorübergehenden subklinischen Hyperthyreose. Diese Schwangeren bedürfen keiner Therapie. Schwangere mit einer Hyperemesis gravidarum haben meist auch eine subklinische oder milde klinische Hyperthyreose. Auch in diesen Fällen ist nur sehr selten eine thyreostatische Therapie erforderlich.
Eine durch HCG-Produktion ausgelöste Hyperthyreose tritt in 60 % der Fälle bei Trophoblasterkrankungen (Molenschwangerschaft, Chorionkarzinom) auf. Die Hyperthyreose kann hier schwere klinische Verläufe zeigen. Die Behandlung besteht jedoch in erster Linie in der Therapie der Grunderkrankung. In Fällen mit einer erhöhten Sensibilität des TSH-Rezeptors auch auf normale HCG-Konzentrationen (familiäre Gestationshyperthyreose) ist eine thyreostatische Therapie während der Schwangerschaft erforderlich.

Hypothyreose

Hypothyreosen im Verlauf der Schwangerschaft sind selten, da sie meist mit einer begleitenden Infertilität oder einer hohen Rate von Spontanaborten („missed abortion“) einhergehen. Leichtere Formen ohne eindeutige klinische Symptomatik sind häufiger. Die Hypothyreose tritt v. a. als Folge von Autoimmunerkrankungen wie der Hashimoto-Thyreoiditis sowie als Zustand nach Strumaoperationen und Radioiodbehandlungen auf.
Klinik und Labor
Klinisch imponieren neben der Struma Müdigkeit, Bradykardie, mangelnde Gewichtszunahme, Kälteintoleranz, Verstopfung sowie eine Zunahme von Depressionen, vermindertes Konzentrationsvermögen und eine herabgesetzte Gedächtnisleistung.
Laborchemisch finden sich erniedrigte Werte von freiem T4, ein erhöhtes TSH mit einer erhöhten Antwort von TSH auf TRH-Gabe. Bei subklinischen Formen kann eine Erhöhung des TSH auch isoliert – mit einem normalen Spiegel von T4 – auftreten.
Management
Ziel der Behandlung ist eine Normalisierung der maternalen TSH-Werte. Therapeutisch erfolgt eine Substitutionsbehandlung mit L-Thyroxin-Monopräparaten. Eine Erhöhung der Dosierung bei vorbestehender Hypothyreose ist in bis zu 80 % erforderlich. Die Therapiekontrolle erfolgt anhand von 4- bis 6-wöchentlichen Kontrollen des TSH-Spiegels.
Auswirkungen auf Mutter und Fetus
Die Prognose für die Schwangerschaft ist (wie bei der Hyperthyreose) vom Erfolg der medikamentösen Einstellung abhängig. Die unbehandelte Hypothyreose führt zu einer Vielzahl von Komplikationen (LaFranchi et al. 2005; Pop et al. 1999; Übersicht).
Risiken bei klinischer Hypothyreose
  • Erhöhte Abortrate
  • Präeklampsie
  • Frühgeburtlichkeit
  • Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUWR)
  • Intrauteriner Fruchttod (IUFT)
  • Erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität
  • Neuropsychologische und kognitive Beeinträchtigung
Da das Kind im 1. Trimenon für eine normale Entwicklung auf die Zufuhr mütterlichen Schilddrüsenhormons angewiesen ist, sollte bei Schwangeren mit vorangegangenen Schilddrüsenerkrankungen und bei Jodmangelstruma bereits vor Eintritt der Schwangerschaft eine Hypothyreose erkannt und behandelt werden. Ab dem 2. Trimenon ist die fetale Stoffwechsellage durch ihren Autoregulationsmechanismus nur gering beeinträchtigt. Ausnahmen finden sich allerdings bei Radioiodbehandlungen, stark verminderter oder übermäßiger Zufuhr von Jod, Thyreostatikatherapie oder beim Übertritt von antithyreoidalen Antikörpern. Insgesamt beträgt die Inzidenz an kongenitalen Hypothyreosen 1/4000 bis 1/7000 Neugeborene.
Praxistipp
Ein Screening auf eine maternale Schildrüsenunterfunktion wird von den meisten internationalen Gesellschaften nicht befürwortet, sondern nur eine Untersuchung bei symptomatischen Patientinnen oder bei einer familiären Anamnese für Schilddrüsenerkrankungen. Bei diesem Vorgehen ist jedoch davon auszugehen, dass bis zu 1/3 der Schwangeren mit Schilddrüsenunterfunktion nicht erkannt werden.
Wegen der beträchtlichen Auswirkungen einer kongenitalen Hypothyreose auf die kindliche Entwicklung, die sich als generalisierte Reifungs- und Entwicklungsstörung mit einer möglichen bleibenden intellektuellen Beeinträchtigung manifestiert, ist das Screening aller Neugeborenen angezeigt.

Schilddrüsenknoten

Bei Frauen mit benignen Knoten erfolgt die Abklärung (histologische Absicherung) entsprechend dem Vorgehen außerhalb der Schwangerschaft, jedoch ohne szintigraphische Untersuchung. Die Therapie erfolgt jedoch in erster Linie außerhalb der Schwangerschaft.
Bei gut differenzierten Schilddrüsenkarzinomen hat die operative Therapie im 2. Trimenon die niedrigste Komplikationsrate. Eine Behandlung ist jedoch auch nach der Schwangerschaft möglich, ohne dass es dadurch zu einer Verschlechterung der Prognose kommt.

Postpartale Thyreoiditis (PPT)

Diese Erkrankung ist sehr häufig und betrifft etwa 10–15 % aller Wöchnerinnen. Sie ist durch eine lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse, oft auch durch zirkulierenden Schilddrüsenantikörper, gekennzeichnet. In ihrer klassischen Form lässt sich eine hyperthyreote Phase von 6 Wochen bis 6 Monate post partum unterscheiden von einer daran anschließenden hypothyreoten Phase, die bis 1 Jahr nach der Geburt anhält. Dieser klassische Verlauf tritt allerdings nur in etwa 1/3 der Fälle auf, 1/3 der Patientinnen erlebt nur eine hyperthyreote, 1/3 nur eine hypothyreote Phase.
Die hyperthyreote Phase verläuft meist mild und immer selbstlimitierend. Die Hauptsymptome der hypothyreoten Phase, wie Müdigkeit, Erschöpfung und Depressionen, werden meist der neuen Lebenssituation zugeschrieben. Diese Phase bleibt daher oft undiagnostiziert. Aufgrund der stärkeren Symptomatik bedarf diese Phase häufig einer Substitutionsbehandlung mit L-Thyroxin bis zur Wiederkehr einer euthyreoten Schilddrüsenfunktion.

Herz- und Kreislauferkrankungen

Während der Schwangerschaft und Geburt kommt es durch die physiologischen Veränderungen im Herz-Kreislauf-System zu einer kardialen Mehrbelastung, die bei bestehenden Herzerkrankungen zu einer kardialen Dekompensation führen kann. Die Prognose und das Management sind vom Schweregrad der Erkrankung abhängig, wobei sich zur Beurteilung des Schweregrades die Klassifizierung der New York Heart Association bewährt hat.
Die engmaschige Betreuung in der Schwangerschaft beinhaltet neben der kardiologischen Überwachung eine regelmäßige fetale Evaluation, um – besonders bei zyanotischen Herzvitien – die Zeichen einer fetalen Hypoxie rasch erkennen zu können. Die mütterliche und fetale Prognose bei Herzerkrankungen der Schweregrade 1 und 2 ist als günstig einzustufen. Es sollte prinzipiell eine vaginale Geburt angestrebt werden, wobei geburtserleichternde Maßnahmen großzügig zu indizieren sind.
Müttern mit Herzerkrankungen der Schweregrade 3 und 4 ist wegen der schlechten mütterlichen und kindlichen Prognose eine Schwangerschaft nicht anzuraten. In jedem Fall ist bei dieser Patientinnengruppe eine besonders intensive interdisziplinäre Betreuung notwendig und eine Schnittentbindung anzustreben.
Die im Rahmen der Schwangerschaft häufig auftretende arterielle Hypotonie kann durch eine plazentare Minderperfusion zu einem vermehrten Auftreten von wachstumsrestringierten Kindern und Frühgeburten führen. Die häufigste Ursache einer arteriellen Hypotonie ist die orthostatische Dysregulation, die in verschiedene Reaktionstypen eingeteilt werden kann. Zur Behandlung der orthostatischen Dysregulation stehen je nach Reaktionstyp physikalische oder medikamentöse Maßnahmen im Vordergrund.
Eine Sonderform der arteriellen Hypotonie ist das Vena-cava-Kompressionssyndrom, bei dem es durch den Druck der Gebärmutter auf die untere Hohlvene in Rückenlage, aber auch bei längerem Stehen, zu einem verminderten venösen Rückstrom zum Herzen kommt. Folge des Vena-cava-Kompressionssyndroms ist – neben der Möglichkeit eines Kreislaufschocks – eine plazentare Minderperfusion mit der Gefahr einer fetalen Hypoxie. Prophylaktisch ist daher die Rückenlage bzw. längeres Stehen zu vermeiden. [Die Problemkreise „hypertensive Schwangerschaftserkrankungen“, „Anämie“ und „thromboembolische Komplikationen in Schwangerschaft und Wochenbett“ werden in den entsprechenden Kapiteln (Kap. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Kap. Anämie in der Schwangerschaft, Kap. Thromboembolische Komplikationen in Schwangerschaft und Wochenbett besprochen).

Herzerkrankungen

Die schwangerschaftsbedingten physiologischen Veränderungen im Herz-Kreislauf-System führen zu einer Zunahme der Herzleistung in der Schwangerschaft. Kann diese Mehrleistung vom gesunden Organismus problemlos erbracht werden, so können jedoch bereits bestehende Herzerkrankungen mit gerade noch kompensierten hämodynamischen Verhältnissen zu einer Dekompensation führen.
Es kommt bereits ab der 4. SSW zu einer Zunahme des Plasmavolumens, wobei die Zunahme des Blutvolumens im 1. Trimenon durch eine Natrium- und Wasserretention erfolgt. Die Blutvolumenzunahme erreicht mit 32 SSW das Maximum (+50 %). Der Anstieg des Herzzeitvolumens erfolgt in der ersten Schwangerschaftshälfte v. a. durch Erhöhung des Schlagvolumens, in der zweiten Schwangerschaftshälfte zusätzlich durch eine Erhöhung der Herzfrequenz (um 10–30 Schläge/min).
Weitere kritische Phasen stellen die Geburt (erhöhte Volumenbelastung durch Expression von Blut aus dem uterinen Gefäßgebiet, Stresssituation durch Wehenschmerzen) und die unmittelbar postpartale Phase dar.
Epidemiologie
Bei etwa 1 % aller Schwangerschaften muss mit begleitenden Herzerkrankungen gerechnet werden. Der Anteil der erworbenen Herzerkrankungen (z. B. rheumatische Mitralstenose) ist rückläufig. Hingegen nehmen angeborene Herzfehlbildungen bei Schwangeren zu, da durch die Verbesserung der Therapie angeborener Herzfehlbildungen zunehmend mehr Frauen ein gebärfähiges Alter mit entsprechendem Kinderwunsch erreichen. Durch die Alterszunahme der Schwangeren ist auch mit einer erhöhten Prävalenz von ischämischen Erkrankungen, bedingt durch Diabetes mellitus, Nikotin, atherogene Risikofaktoren (orale Antikonzeption, Hypercholesterinämie) zu rechnen.
Einteilung
Neben der Kenntnis der einzelnen Erkrankung ist in erster Linie ihr Schweregrad zur Prognosestellung und zur Entscheidung über das weitere geburtshilfliche Management interessant. Für die Beurteilung des Schweregrades hat sich die Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA) bewährt (Tab. 3).
Tab. 3
NYHA-Klassifikation der Schweregrade von Herzerkrankungen
Grad
Klassifikation
1
Patientinnen mit organischer Herzerkrankung, jedoch ohne Symptome und ohne Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
2
Patientinnen mit Symptomen bei gesteigerter Belastung
3
Patientinnen mit Symptomen bei leichter Belastung
4
Patientinnen mit Symptomen bereits ohne Belastung
Bedeutung für Mutter und Fetus
Der Ausgang von Schwangerschaften mit leichten Herzerkrankungen ist heute als günstig einzustufen, allerdings unter der Voraussetzung, dass eine engmaschige und intensive Betreuung durch Internisten und Geburtshelfer erfolgt. Unter diesen Bedingungen beträgt die mütterliche Mortalität unter 0,5 % und die perinatale Mortalität unter 2 %.
Bei Herzerkrankungen der Schweregrade 3 und 4 ist mit einer mütterlichen Mortalität bis 7 % und einer kindlichen Mortalität bis 30 % zu rechnen. Eine deutliche schlechtere Prognose mit einer mütterlichen Mortalität bis zu 50 % ist bei einer primär pulmonalen Hypertonie oder bei Vorliegen eines Eisenmenger-Komplexes zu erwarten. Zyanotische Herzvitien mit chronischer Hypoxie führen nicht nur zu einer erhöhten Mortalität, sondern auch zu einem erhöhten Prozentsatz von wachstumsrestringierten Kindern und Frühgeburten.
Das fetale Risiko für eine Herzfehlbildung (Aortenpulmonalstenose) ist bei maternaler Herzfehlbildung um 6 % erhöht (Murphy und Pyeritz 1991).
Management
Der überwiegende Anteil von Herzerkrankungen bei Schwangeren hat bei entsprechender Betreuung während der Schwangerschaft und Geburt eine sehr gute Prognose. Eine präkonzeptionelle Beratung ist in jedem Fall anzustreben, um das individuelle Risiko einzuschätzen und die erforderlichen Therapiemaßnahmen (medikamentöse Einstellung, evtl. erforderliche Operationen) bereits vor der Schwangerschaft durchzuführen. Der Großteil der Patientinnen kommt jedoch meist erst nach eingetretener Schwangerschaft zur Risikoeinschätzung. In der Einschätzung der Prognose ist zu beachten, dass es während der Schwangerschaft zu einer Verschlechterung des Schweregrades kommen kann.
Praxistipp
Frauen mit einer Herzerkrankung der Schweregrade 3 und 4, die nicht medikamentös behandelt oder operativ korrigiert werden können, ist grundsätzlich von einer Schwangerschaft abzuraten.
In diesen Fällen und bei einzelnen Herzerkrankungen mit besonders ungünstiger Prognose, wie der pulmonalen Hypertonie, einer dilatativen Kardiomyopathie, einem Marfan-Syndrom mit kardiovaskulärer Beteiligung oder bei Vorliegen pulmonaler A-V-Fisteln, ist ein Schwangerschaftsabbruch in der Regel indiziert.
Allerdings ist diese Entscheidung selbstverständlich im Einzelfall mit einer genauen Besprechung der individuellen Prognose und der therapeutischen Möglichkeiten zu treffen. In jedem Fall erfordern solche Schwangerschaften eine besonders intensive Schwangerschaftsbetreuung.
Ziel der ärztlichen Überwachung ist die möglichst frühzeitige interdiziplinäre Beurteilung der kardialen Situation mit rechtzeitiger Intervention bei drohender kardialer Dekompensation. Die Betreuung erfolgt ausschließlich in Zentren mit entsprechender kardiologischer und perinatologischer Kompetenz. Die Indikation zur stationären Betreuung sollte auch bei leichteren Zusatzerkrankungen (Harnwegs-, Atemwegsinfektionen, Hyperemesis gravidarum) großzügig gestellt werden. Schwangerschaftsbedingte Begleiterkrankungen (Anämie, Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Schilddrüsenerkrankungen) sollen durch Screeninguntersuchungen frühzeitig erfasst werden.
Die kardiologische Therapie richtet sich nach den spezifischen Erfordernissen der Erkrankung und ist prinzipiell keinen Einschränkungen unterworfen, wenngleich Präparaten der Vorzug gegeben werden sollte, für die bereits langjährige Erfahrungen in der Behandlung Schwangerer vorliegen:
  • Patientinnen mit Herzvitien oder künstlichen Herzklappen sollten bei allen chirurgischen Eingriffen sowie intrapartal antibiotisch abgeschirmt werden.
  • Eine Antikoagulationstherapie mit Kumarinderivaten muss wegen der möglichen Teratogenität prinzipiell auf Heparinpräparate umgestellt werden. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass in manchen Fällen, etwa bei mechanischem Klappenersatz, die Heparinisierung allein nicht ausreicht und trotz des erhöhten teratogenen Risikos auf Kumarinderivate nicht verzichtet werden kann. Das teratogene Risiko ist dosisabhängig, sodass bei Bedarf eine niedrig dosierte Therapie mit Kumarinderivaten vertretbar erscheint. In solchen Fällen wird ab etwa der 36. SSW bis zum Geburtstermin eine Umstellung auf Heparine durchgeführt.
Zweck der fetalen Überwachung ist das frühzeitige Erkennen von fetalen Risikofaktoren (Frühgeburtlichkeit, Wachstumsrestriktion, Fehlbildungen). Im Rahmen der pränatalen Fehlbildungsdiagnostik ist die Beurteilung der Nackentransparenz zwischen der 11. und 14. SSW zu empfehlen. Zusätzlich sollte eine ausführliche fetale sonographische Organdiagnostik zwischen der 20. und 22. SSW erfolgen. Eine Dopplersonographie der Aa. uterinae am Beginn des 3. Trimenons ermöglicht die frühzeitige Erfassung einer Präeklampsie. Neben der Kontrolle des fetalen Wachstums erfolgen gegen Ende der Schwangerschaft, bei drohender fetaler Hypoxie entsprechend früher, regelmäßige CTG-Kontrollen.
Praxistipp
Allgemeine Empfehlungen für herzkranke Schwangere betreffen die Vermeidung von zusätzlichen kardialen Belastungen wie vermehrte physische Aktivität oder übermäßige Gewichtszunahme sowie die Motivation zur kontinuierlichen Betreuung.
Eine Grippeimpfung ist prinzipiell bei allen Herzkranken zu empfehlen.
Spezielle Aspekte bei der Geburt
Unter der Geburt, besonders während der Austreibungsperiode, kommt es zu extremen Druck- und Volumenschwankungen. Sie stellt daher eine hämodynamische Extremsituation dar. Die Gefahr einer hämodynamischen Dekompensation von Herzkranken ist besonders groß.
Als allgemeine Faustregel gilt, dass bei Herzkranken der Gruppen 1 und 2 eine vaginale Geburt angestrebt werden sollte.
Neben einer kontinuierlichen Überwachung der hämodynamischen Parameter haben sich Maßnahmen zur Verminderung der Geburtsbelastung wie Epiduralanästhesie und die vaginaloperative Geburtsbeendigung bewährt. Wehenfördernde Mittel sollten wegen der hämodynamischen Mehrbelastung zurückhaltend angewandt werden.
Bei Herzkranken der Gruppen 3 und 4 ist trotz des hohen Narkose- und intraoperativen Risikos die Indikation zur Schnittentbindung großzügig zu stellen.
Das Wochenbett, in dem es erneut zu einer beträchtlichen hämodynamischen Umstellung kommt, stellt eine weitere kritische Phase dar. Es sollte besonders auf Zeichen einer kardialen Dekompensation geachtet und für eine ausreichende Thromboseprophylaxe gesorgt werden.
Eine spezielle kardiologische Erkrankung stellt wegen ihrer klinischen Relevanz die peripartale Kardiomyopathie dar. Aufgrund meist unklarer Genese (Virusinfekt, hormonelle Umstellung) versagt im 3. Trimenon oder bis zu 5 Monate nach der Geburt bei vorher gesunden Frauen die Pumpleistung des linken Ventrikels, wobei es innerhalb von wenigen Tagen zur Dekompensation der Kreislauffunktion mit raschem Tod kommen kann. Die klinische Symptome (Dyspnoe, Tachykardie, präkardiale Beschwerden, Ödeme, Husten) werden meist als typische Schwangerschafts- oder Wochenbettbeschwerden fehlgedeutet. Es muss frühzeitig ein EKG und eine Sonographie des Herzens erfolgen, um rechtzeitig mit einer kompetenten Therapie beginnen zu können.
Neben der klassische Therapie der Herzinsuffizienz (Vermeidung der Hyperhydratation, β-Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, Nitrate) erfolgt eine Antikoagulation. Bei rascher Verschlechterung ist die Herztransplantation die einzige Therapieoption.

Arterielle Hypotonie

Das vergrößerte Plasmavolumen bei Schwangeren entspricht zum größten Teil einer Vergrößerung des Volumens im Niederdrucksystem, das durch hormonelle Einflüsse dehnbarer wird und damit größere Volumina aufnehmen kann. Dementsprechend sind die Volumenverschiebungen bei orthostatischer Belastung in der Schwangerschaft wesentlich größer als bei Nichtschwangeren. Durch diese Volumenverschiebungen und den in der Schwangerschaft v. a. im 2. Trimenon physiologisch erniedrigten Blutdruck neigen Schwangere in verstärktem Maße zur orthostatischen Dysregulation.
Die arterielle Hypotonie führt zu einer Minderperfusion der Plazenta, da diese ein funktionell peripheres Organ ohne Fähigkeit zur Autoregulation der Blutversorgung ist.
Arterielle Hypotonie
Nach den WHO-Richtlinien liegt eine arterielle Hypotonie bei Blutdruckwerten von 100/60 mm Hg oder darunter vor.
Bedeutung für Mutter und Fetus
Eine Hypotonie ohne Symptome besitzt keinen Krankheitswert, dies ist erst bei einer Minderperfusion von uterinen Gefäßen sowie einer maternalen zerebralen Minderperfusion der Fall. Nur bei uteriner Minderperfusion kommt es zu einer erhöhten Rate von Frühgeburten und Wachstumsrestriktionen.
Diagnostik
Zur Differenzierung der orthostatischen Regulationsstörungen werden der Blutdruck und die Herzfrequenz im Liegen bzw. 1, 3 und evtl. 7 min nach dem Aufstehen bestimmt und anhand der erhaltenen Messwerte nach Reaktionstypen klassifiziert (Tab. 4).
Tab. 4
Reaktionstypen der arteriellen Hypotonie
Reaktionsform
Kennzeichen
Hypertone Reaktionsform
Erhöhung des Blutdrucks und der Herzfrequenz
Sympathikotone Reaktionsform
Extremer Herzfrequenzanstieg bei gleichzeitigem Blutdruckabfall
Asympathikotone Reaktionsform
Absinken des Blutdrucks ohne Herzfrequenzänderung
Vasovagale Reaktionsform
Im Stehen kommt es zu einem plötzlichen Absinken des Blutdrucks und der Herzfrequenz, was durch ein Absinken des peripheren Gefäßwiderstands und eine Erhöhung der Skelettmuskeldurchblutung bedingt ist
Differenzialdiagnose
Bei Auftreten von Hypotonie ist die Abgrenzung zur sekundären Hypotonie wichtig. Differenzialdiagnostisch sind daher eine hypovolämische oder therapeutisch bedingte Hypotonie sowie der seltene M. Addison abzugrenzen.
Management
Bei den sympathikotonen bzw. asympathikotonen Reaktionsformen sind zur Verbesserung des venösen Rückstroms physikalische Maßnahmen (Wechselduschen, körperliche Bewegung, Bürstenmassagen, Kneipp-Anwendungen), vermehrte Flüssigkeitszufuhr, salzreiche Ernährung sowie Stützstrumpfhosen zu empfehlen. Eine medikamentöse Therapie ist bei der symptomfreien Schwangeren nicht indiziert und sollte nur bei ausgeprägten klinischen Symptomen erfolgen, da die vasoaktiven Substanzen (Dihydroergotamin) durch eine Kontraktion der uterinen Gefäße die plazentare Perfusion negativ beeinflussen können. Bei der hypertonen Reaktionsform sind primär β-Blocker indiziert. Bei der vasovagalen Form ist in erster Linie eine Aufklärung der Schwangeren über physikalische Maßnahmen und die Harmlosigkeit des Befundes wichtig.

Vena-cava-Kompressionssyndrom

V.-cava-Kompressionssyndrom
Eine Sonderform der Hypotonie ist das V.-cava-Kompressionssyndrom , bei dem es in Rückenlage durch den Druck des schwangeren Uterus auf die untere Hohlvene zu einer Verminderung des venösen Rückstroms zum Herzen und damit zu einer Verminderung des Herzzeitvolumens und der peripheren Durchblutung kommt. Diese Verminderung des venösen Rückstroms kann aber auch im Stehen auftreten, besonders beim Stehen ohne Bewegung (Schneider et al. 1984).
Symptomatisch macht sich das V.-cava-Kompressionssyndrom durch Schwindel, Atemnot und ein Erstickungsgefühl bemerkbar. Im Extremfall kann es aber auch zu einem Kreislaufschock kommen.
Die Folgen des V.-cava-Kompressionssyndroms sind eine mütterliche und plazentare Minderperfusion, die als hypoxische, bradykarde Reaktionen beim Fetus in Erscheinung treten. Im Extremfall kann es auch zu einer für den Fetus lebensbedrohlichen massiven intrauterinen Asphyxie kommen. Wenig beachtet werden asymptomatische Formen des V.-cava-Kompressionssyndroms, bei denen ohne erkennbare Beeinträchtigung des mütterlichen Befindens eine Verminderung der Plazentaperfusion den längerfristigen Folgen einer fetalen Minderperfusion wie einer erhöhten Rate von Früh- und Mangelgeburten besteht.
Rückenlage und langes Stehen, besonders ohne Bewegung, sind zu vermeiden, auch dann, wenn dies für die Mutter asymptomatisch bleibt. Bei der Betreuung von Schwangeren ist darauf zu achten, dass bei allen Untersuchungen und Eingriffen, die eine längere Immobilisierung erfordern, eine zumindest leichte Linksseitenlage eingehalten wird.

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale wird heute als chronischentzündliche obstruktive Lungenerkrankung angesehen, die durch eine erhöhte Empfindlichkeit der Atemwege gegenüber exogenen Reizen charakterisiert ist. Durch die Obstruktion der Atemwege kommt es zu einer Hypoxämie, die in schweren Fällen und bei insuffizienter Behandlung lebensbedrohlich sein kann.
Zur Einteilung des chronischen Asthma bronchiale in verschiedene Schweregrade hat sich das vom National Institute of Health herausgegebene Klassifikationsschema bewährt. Die mütterliche und kindliche Prognose ist vom Schweregrad und vom Erfolg der medikamentösen Einstellung abhängig. Zur korrekten medikamentösen Einstellung stehen – dem Schweregrad der Erkrankung angepasste – Therapiepläne zur Verfügung. Die Patientinnen sollten auf die Wichtigkeit der Einhaltung dieser Therapiepläne und der regelmäßigen Messung des Atemwiderstands mit Peak-flow-Messgeräten zur Beurteilung der aktuellen Situation hingewiesen werden.
Zusätzlich sollten Ratschläge zur Vermeidung von exogenen Noxen und zur Einhaltung eines engmaschigen mütterlichen und fetalen Monitorings gegeben werden. Unter der Geburt muss auf eine Fortsetzung der Asthmatherapie bzw. auf die Bereitstellung einer Notfallmedikation geachtet werden. Die Möglichkeit einer evtl. notwendigen intensivmedizinischen Betreuung sollte bestehen.
Inzidenz
Asthma bronchiale ist eine häufige Begleiterkrankung der Schwangerschaft und tritt bei etwa 4 % aller Schwangerschaften auf.
Pathophysiologie
Asthma bronchiale
Darunter wird eine heterogene Gruppe von Lungenerkrankungen verstanden, die durch eine teilweise oder komplett reversible Obstruktion der Atemwege und eine erhöhte Empfindlichkeit der Atemwege gegenüber exogenen Reizen charakterisiert ist. Es wird seit einigen Jahren v. a. als eine chronisch-entzündliche Lungenerkrankung angesehen.
Infolge einer im Asthmaanfall auftretenden Ventilationsstörung kommt es durch die Durchblutung von minderbelüfteten Lungenabschnitten zu einer Hypoxämie und Hyperkapnie, die erst durch eine Verbesserung der Ventilation reversibel ist. Sie kann bei insuffizienter Behandlung lebensbedrohend sein.
Einteilung
Asthma bronchiale wurde ursprünglich in eine extrinsische oder intrinsische Form unterteilt. Extrinsisches Asthma, das v. a. bei Kindern und jungen Erwachsenen auftritt, wurde als allergische Reaktion gegen verschiedene Antigene wie Bäume- und Gräserpollen oder tierische Eiweiße verstanden und tritt oft gemeinsam mit anderen allergischen Reaktionen, wie dem atopen Ekzem, Rhinitis oder Urtikaria auf. Intrinsisches Asthma, das v. a. bei Erwachsenen in Erscheinung tritt, wird nicht durch Allergene, sondern durch nichtallergische Reize wie Infektionen, Stress, kalte Umgebungsluft oder Aerosole ausgelöst. In der Realität lassen sich diese beiden Formen allerdings nicht klar trennen, und beide Aspekte treten gemeinsam in Erscheinung. Zur Einteilung des chronischen Asthma bronchiale in verschiedene Schweregrade hat sich das vom National Institute of Health (NIH) herausgegebene Klassifikationsschema bewährt (Tab. 5 ).
Tab. 5
NIH-Klassifikation des Asthma bronchiale
NIH-Klassifikation
Kennzeichen
Chronisches mildes Asthma bronchiale
Intermittierende, kurze (<1 h) Anfälle von Atemnot bis zu 2-mal pro Woche
Zwischen den Exazerbationen asymptomatisch
Kurze (<30 min) Anfälle von Atemnot bei körperlicher Belastung
Seltene (<2-mal pro Monat) nächtliche Anfälle
Chronisches mittelschweres Asthma bronchiale
Symptome >1- bis 2-mal pro Woche
Exazerbationen stören Schlaf und körperliche Aktivität
Exazerbationen können mehrere Tage anhalten
Seltene schwere Anfälle
Chronisches schweres Asthma bronchiale
Kontinuierliche Symptomatik
Herabgesetzte körperliche Aktivität
Häufige Exazerbationen
Häufig nächtliche Symptome
Gelegentliche schwere Anfälle, die eine Notfallbehandlung notwendig machen
Bedeutung für Mutter und Fetus
In etwa 1/3 der Fälle führt die Schwangerschaft zu einer Verschlechterung des Schweregrades der Asthmaerkrankung. Die mütterliche Prognose ist gut, wenngleich es immer wieder zu mütterlichen Todesfällen im Status asthmaticus ohne suffiziente Therapie kommt.
Die Auswirkungen des Asthma bronchiale auf den Ausgang der Schwangerschaft werden in der Literatur unterschiedlich beschrieben. Zusammengefasst dürfte Asthma mit einem vermehrten Auftreten von vorzeitigen Wehen, niedrigem Geburtsgewicht, Hyperemesis gravidarum, chronischer Hypertonie, Präeklampsie und einer erhöhten perinatalen Mortalität einhergehen. Diese Komplikationen treten aber nur als Folge der chronischen bzw. intermittierenden Hypoxämie bei Patientinnen mit insuffizient behandeltem schwerem Asthma auf.
Management
Das Management von Asthma in der Schwangerschaft lässt sich in 4 Tätigkeitsbereiche unterteilen:
  • mütterliches und fetales Monitoring,
  • Kontrolle von exogenen Noxen,
  • medikamentöse Therapie,
  • gezielte Patienteninformation.
Neben der Kontrolle von subjektiven Beschwerden wie Häufigkeit, Zeitpunkt und Dauer der Exazerbationen ist eine kontinuierliche, mindestens 2-mal tägliche Messung des Atemwegwiderstands mit tragbaren, leicht zu bedienenden Peak-flow-Messgeräten wichtig. Die Patientinnen werden darüber aufgeklärt, bei geringgradig eingeschränktem Flow (80–100 %, grüne Zone) ihre Therapie wie vereinbart fortzusetzen, bei stärker eingeschränktem Flow (50–80 %, gelbe Zone) eine vereinbarte zusätzliche Medikation einzunehmen und bei fehlendem Erfolg den behandelnden Arzt zu kontaktieren. Bei stark eingeschränktem Flow (unter 50 %, rote Zone) sollen sich die Patientinnen nach Einnahme einer Notfallmedikation und nicht sofortiger Besserung des Messwertes an einen Notdienst wenden.
Das fetale Monitoring besteht aus einer engmaschigen Kontrolle des fetalen Wachstums und des biophysikalischen Profils bzw. ab etwa der 32. SSW aus regelmäßigen CTG-Kontrollen.
Sofern dies möglich ist, sollten exogene Allergene zumindest für den Zeitraum der Schwangerschaft aus der unmittelbaren Umgebung der Schwangeren entfernt werden.
Eine Hyposensibilisierung kann, falls bereits damit begonnen wurde, in der Schwangerschaft fortgesetzt werden. Allerdings sollte wegen der Gefahr einer anaphylaktischen Reaktion keine neue Therapie begonnen werden.
Ein wesentliches Ziel der Asthmatherapie in der Schwangerschaft ist eine bedarfsadaptierte, sorgfältig kontrollierte Einstellung der Medikation mit dem Ziel einer Reduktion der Häufigkeit und Dauer der Asthmaanfälle. Im Rahmen der NIH-Richtlinien wurde ein stufenweiser Therapieplan für die unterschiedlichen Schweregrade von Asthma vorgeschlagen:
  • leichte Form: inhalierte β2-Sympathomimetika und Cromoglycinsäure,
  • mittelschwere Form: zusätzlich inhalierte Kortikosteroide und orales Theophyllin,
  • schwere Form: zusätzlich orale Kortikosteroide.
Die genaue bedarfsorientierte Anpassung der Therapie hat zum Ziel, eine periphere Sauerstoffsättigung von über 95 % aufrechtzuerhalten, da der Fetus auf eine Hypoxämie empfindlich reagiert.
Im akuten Asthmaanfall werden nach Ruhigstellung der Patientin sowie Sauerstoff- und Flüssigkeitszufuhr innerhalb der ersten 60–90 min bis 3 Dosen eines inhalierten β2-Sympathomimetikums verabreicht. Falls innerhalb dieser Zeit keine ausreichende Wirkung erzielt werden kann, müssen i.v.-Kortikosteroide zusätzlich eingesetzt werden. Falls keine inhalierten β2-Sympathomimetika akut zur Verfügung stehen, kann auch Terbutalin s.c. gegeben werden. Zur Überwachung des Fetus ist eine CTG-Dauerüberwachung durchzuführen.
Praxistipp
Alle in der Asthmatherapie verwendeten Medikamente gelten als nicht teratogen, wenngleich – so wie bei allen Medikationen in der Schwangerschaft – innerhalb einer Wirkstoffgruppe älteren Präparaten, für die bereits langjährige Erfahrungen vorliegen, gegenüber erst kurz erhältlichen neuen Präparaten der Vorzug gegeben werden sollte.
Bei oraler Kortikosteroidtherapie sollte auf das Auftreten eines Gestationsdiabetes bzw. einer Präeklampsie geachtet werden.
Die Patientenaufklärung zielt in erster Linie darauf ab, den besprochenen bedarfsorientierten Therapieplan einzuhalten, weil erfahrungsgemäß die Compliance in der Schwangerschaft aus unberechtigten Sorgen um eine potenzielle Schädigung des Fetus gering ist. Zusätzlich sollten Ratschläge zur Vermeidung von exogenen Noxen gegeben werden, und man sollte die Patientinnen zur Einhaltung eines engmaschigen mütterlichen und fetalen Monitorings motivieren.
Spezielle Aspekte bei der Geburt
Akute Exazerbationen der Asthmaerkrankung während des Geburtsvorgangs sind selten. Als vorbeugende Maßnahmen dienen eine Fortsetzung der Asthmatherapie und eine parenterale Zufuhr von Kortikosteroiden bei Patientinnen mit vorhergehender oraler Kortikosteroidtherapie, eine vorsorgliche Bereitstellung einer Notfallmedikation und die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Betreuung.
Arzneistoffe bei Asthmatikerinnen
  • Prostaglandin E2 in vaginaler Verabreichungsform gilt auch bei Asthmatikerinnen als sichere Methode zur Weheninduktion, wenngleich grundsätzlich Oxytozin bevorzugt verwendet werden sollte.
  • Prostaglandin F2α zur Uterustonisierung ist wegen der hohen Gefahr der Induktion eines Bronchospasmus kontraindiziert.
  • Nichtsteroidale Antiphlogistika sind wegen der Gefahr einer Exazerbation ebenfalls kontraindiziert.
  • Bei Verwendung von Opioiden sollten Präparate mit nur gering histaminliberierender Wirkung bevorzugt werden. Prinzipiell ist aber eine Epiduralanästhesie als schmerzstillende Maßnahme günstiger.

Epilepsie

Schwangere mit idiopathischer Epilepsie haben unter der Voraussetzung, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen Patientinnen, Geburtshelfern, Neurologen und Pädiatern erreicht werden kann, eine gute mütterliche und kindliche Prognose. Die medikamentöse Therapie sollte als Monotherapie in möglichst niedriger, aber zur Erhaltung der Anfallsfreiheit ausreichender Dosierung durchgeführt werden. Weitere Maßnahmen wie eine Substitution mit Folsäure und den Vitaminen D und K sowie die Vermeidung von Schlafentzug sind dem günstigen Ausgang der Schwangerschaft zusätzlich förderlich.
Im Rahmen der Patientenaufklärung ist auf eine erhöhte, aber insgesamt trotzdem niedrige Rate von Fehlbildungen und auf die Möglichkeit eines Fehlbildungsscreenings mit α-Fetoprotein-Bestimmung, Ultraschall und ggf. Amniozentese hinzuweisen.
Die Geburt verläuft in den meisten Fällen komplikationslos, wenngleich im Notfall eine rasche intensivmedizinische Betreuung zur Verfügung stehen muss. Das Stillen ist prinzipiell möglich.
Epilepsie
Epilepsien sind heterogene Erkrankungen des Gehirns, die durch plötzlich auftretende Verhaltens- und/oder Befindensstörungen gekennzeichnet sind.
Die Epilepsie ist die häufigste schwere neurologische Erkrankung in der Schwangerschaft, betroffen sind 0,5–1 % aller Schwangerschaften. Nur bei etwa 15 % der Krampfanfälle sind Symptome einer bekannten neurologischen Grunderkrankung wie Traumata, Infektionen, raumfordernde Prozesse, metabolische Erkrankungen, Intoxikationen oder Folge einer perinatalen Hirnschädigung bekannt.
Bedeutung für Mutter und Fetus
Geburtshilfliche Komplikationen sind bei Schwangeren mit Epilepsie häufiger. Neben einer erhöhten Abortrate sind eine Zunahme der Frühgeburtlichkeit, eine erhöhte Rate von Präeklampsien sowie eine erhöhte perinatale Mortalität beschrieben. Ein wesentlicher Risikofaktor sind epileptische Anfälle während der Schwangerschaft, die zu einer fetalen Hypoxie führen können.
Der Zusammenhang zwischen Epilepsie und einem erhöhten Auftreten von kongenitalen Fehlbildungen ist in der Literatur ausführlich dokumentiert. Insgesamt scheint das Risiko mit 6–8 % gegenüber der Normalbevölkerung etwa 2- bis 3-fach erhöht. Das Risiko einer Fehlbildung ist bei der Verwendung von Valproinsäure am höchsten, sodass diese Substanz möglichst vermieden werden soll.
Insgesamt scheint heute auch klar, dass die Epilepsie per se zu keiner erhöhten Rate von Fehlbildungen führt, sondern diese Folge der antikonvulsiven Therapie sind. Besonders hoch ist die Fehlbildungsrate bei Kombinationstherapie mit mehreren Medikamenten.
Das sog. fetale Hydantoinsyndrom tritt auf bei etwa 11 % aller Feten von Müttern, die mit Antikonvulsiva behandelt werden, wobei es aber keinem bestimmten Antikonvulsivum zuzuordnen ist. Es ist charakterisiert durch vermindertes Körperwachstum, eine mentale Retardierung sowie eine Mikrozephalie mit Gesichtsdysmorphiezeichen.
Untersuchungen zur Langzeitprognose ergaben ein geringes, aber nicht genauer schätzbares Risiko eines Wachstums- und Entwicklungsrückstandes sowie eines verminderten Intelligenzquotienten bei Kindern von Müttern mit Epilepsie, wobei unklar ist, ob das Risiko der Epilepsie oder der Therapie zuzuordnen ist.
Management
Management
Medikamentöse Therapie
Klassische Medikamente
  • Carbamazepin (Tegretal, Timonil): Verschiedene Publikationen beschreiben ähnliche Fehlbildungen, wie sie unter Phenytoin beobachtet wurden: kraniofaziale Dysmorphien, Mikrozephalie, Wachstumsrestriktion, Nagelhypoplasie. Das Risiko einer Spina bifida wird auf das ca. 10-Fache (1 %) des Basisrisikos beziffert. Um Gerinnungsstörungen beim Neugeborenen zu vermeiden, ist auf die Verabreichung von Vitamin K1 an das Neugeborene zu achten. Patientinnen mit Kinderwunsch unter Carbamazepin-Therapie sollten bereits präkonzeptionell Folsäure (4–5 mg/Tag) einnehmen, um das Risiko für Neuralrohrdefekte zu senken.
  • Barbiturate: Phenobarbital (Lepinal, Luminal) und Primidon (Liskantin, Mylepsinum, Resimatil): Als Nebenwirkung kann es zu einem Auftreten einer postnatalen Entzugssymptomatik bei Neugeborenen kommen.
  • Benzodiazepine: Diazepam (Valium) und Clonazepam (Rivotril): Werden nur noch selten eingesetzt. Nach Dauertherapie mit Benzodiazepinen kann es postnatal zum Auftreten von Atemdepression, Entzugssymptomen (Unruhe, Tremor, Muskelhypertonus, Erbrechen, Durchfall, Krampfanfälle) bzw. einem „floppy-infant-syndrome“ (Lethargie, Muskelhypotonie, Trinkschwäche, Hypothermie) kommen.
  • Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril) ist gut plazentagängig, und es sind unter dieser Medikation zahlreiche Fehlbildungen beschrieben (Gesichtsdysmorphien, Mikrozephalie, Mikrognathie, somatische und psychomotorische Retardierungen, Extremitäten- und Herzanomalien). Das Risiko für Neuralrohrdefekte ist 20-fach erhöhte, wobei eine Dosisabhängigkeit besteht. Bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft sollte interdisziplinär mit dem betreuenden Neurologen die Umstellung auf ein erprobtes Alternativmedikament erfolgen.
Das Fehlbildungsrisiko von neueren Medikamenten ist noch nicht abschätzbar. Im Tierversuch sind Fehlbildungen mit den neueren Medikamenten seltener beobachtet worden.
  • Lamotrigin (Lamictal): (2,5–5 mg/Tag). Bislang gibt es keine eindeutigen Hinweise für ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko. Eine Umstellung der Medikation ist daher nicht erforderlich.
  • Ethosuximid (Anomali Petnidan, Suxilep, Suxinutin) wirkt nur bei Petit-mal-Anfällen, es gibt bisher relativ wenige Erfahrungen über den Einsatz während der Schwangerschaft.
  • Auch für Gabapentin, Topiramat, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Tiagabin und Topiramat reichen die vorliegenden Daten für eine fundierte Bewertung zu den Risiken in der menschlichen Schwangerschaft noch nicht aus.
Ein Auslassversuch präkonzeptionell ist gerechtfertigt, wenn >2 Jahre eine Anfallsfreiheit besteht. Eine Schwangerschaft sollte erst nach mindestens 1/2 Jahr Anfallsfreiheit ohne Therapie eintreten, ansonsten ist die medikamentöse Therapie auch während der Schwangerschaft fortzuführen. Eine Umstellung auf eine Monotherapie sollte präkonzeptionell erfolgen. Die Einstellung soll mit der niedrigst möglichen Dosierung erfolgen, wobei durch mehrmalige über den Tag verteilte Gaben hohe Serumspiegel vermieden werden können. Eine antiepileptische Dauertherapie muss während der Schwangerschaft unverändert fortgesetzt werden. Anfallshäufungen während der Schwangerschaft sind hauptsächlich auf eine fehlerhafte Compliance (eigenständige Reduzierung der Dosis aus Sorge vor Fehlbildungen) zurückzuführen. Bei fehlender Compliance müssen die Serumspiegel der Schwangeren (freie Serumspiegel der Medikamente) in monatlichen Abständen kontrolliert werden, wobei die schwangerschaftsbedingten Veränderungen der Pharmakokinetik (Reduzierung des freien Medikamentenspiegels durch hormonelle Induktion von Leberenzymen, erhöhte Proteinbindung) zu berücksichtigen sind.
Praxistipp
Wegen des bekannten Einflusses von Antiepileptika auf den Folsäurestoffwechsel (Carbamazepin, Valproinsäure) sollte bereits präkonzeptionell eine Folsäuregabe in hoher Dosis (4 mg/Tag) erfolgen, um das Risiko für Neuralrohrdefekte zu reduzieren.
Zusätzlich sind Nebenwirkungen von Antikonvulsiva auf das Neugeborene (Entzugssymptome) zu beachten.
Wegen des erhöhten Auftretens von Fehlbildungen in der Schwangerschaft sollte die Möglichkeit eines Fehlbildungsscreenings mit α-Fetoprotein-Bestimmung, Ultraschall und ggf. Amniozentese in Anspruch genommen werden.
Der in mehreren Arbeiten beschriebene Effekt der Antiepiletika auf den Vitamin-K-Metabolismus des Neugeborenen konnte in einer prospektiven Studie nicht nachgewiesen werden (Kaaja et al. 2002).
Spezielle Aspekte bei der Geburt
Im Allgemeinen kann unter der Voraussetzung, dass die Möglichkeit der Schnittentbindung sowie der maternalen und neonatalen Intensivbetreuung besteht, eine vaginale Geburt angestrebt werden.
Praxistipp
Wegen der verminderten Resorption oraler Antikonvulsiva während der Geburt sollte besonders bei einem protrahierten Geburtsverlauf der Wirkstoffspiegel durch parenterale Gaben des jeweiligen Medikaments aufrechterhalten werden. (Wenn die gewohnte Medikation mit Präparaten erfolgt, die nur in oraler Verabreichungsform zur Verfügung stehen, kann durch parenterale Gaben von Phenytoin oder Benzodiazepinen ein Anfall verhindert werden).
Beim ersten Auftreten eines Krampfanfalls in der Schwangerschaft ist die Unterscheidung zwischen Epilepsie und Eklampsie nicht immer möglich. Im Zweifelsfall sollte ein eklamptischer Anfall angenommen und das geburtshilfliche Management danach ausgerichtet werden.
Ein Status epilepticus während der Geburt stellt wegen der begleitenden mütterlichen und fetalen Hypoxie einen Notfall dar, der eine maternale und neonatale intensivmedizinische Betreuung notwendig macht. Die Patientin sollte zur Vermeidung eines V.-cava-Kompressionssyndroms seitlich gelagert werden und zur Unterdrückung des Anfalls eine rasche intravenöse Gabe Phenytoin, alternativ Benzodiazepine oder Phenobarbital erhalten. Sobald wie möglich sollte ein sorgfältiges Monitoring von Mutter und Kind mit Pulsoxymeter und kontinuierlicher CTG-Überwachung erfolgen, um eine maternale oder fetale Hypoxie oder eine Plazentalösung rasch erkennen und entsprechend reagieren zu können.
Antiepileptika und Stillen
Obwohl alle gebräuchlichen Antiepileptika in die Muttermilch übertreten, ist Stillen prinzipiell nicht kontraindiziert. Bei Verwendung von Medikamenten mit sedierender Wirkung wie Primidon, Phenobarbital oder Benzodiazepinen ist auf eine Sedierung sowie bei Absetzen der Medikation auf eine evtl. auftretende Entzugssymptomatik des Neugeborenen zu achten.
Prävention
Eine Beratung von Epilepsiepatientinnen vor der Schwangerschaft ist empfehlenswert, um eine optimale Kontrolle der Anfallshäufigkeit bei möglichst geringen Nebenwirkungen erreichen zu können. Im Rahmen des Beratungsgespräches sollte erwähnt werden, dass Schwangerschaften bei Epilepsie i. Allg. komplikationslos verlaufen. Allerdings muss auf ein geringgradig erhöhtes Risiko von kongenitalen Fehlbildungen hingewiesen werden. Darüber hinaus besteht aus bisher nicht geklärter Ursache ein etwa 4-fach erhöhtes Risiko von Krampfanfällen bei Kindern von Müttern mit Epilepsie. Vor der Schwangerschaft sollte durch sorgfältige Einstellung der Antikonvulsivadosis und eine Umstellung auf Monotherapie Anfallsfreiheit – im Idealfall eine anfallsfreie Periode von mehreren Monaten – erreicht werden.
Bei einer bereits bestehenden Anfallsfreiheit von mehreren Jahren lässt sich auch ein schrittweises Absetzen der Antikonvulsiva vor der Schwangerschaft erwägen; allerdings kommt es im Verlauf der Schwangerschaft bei bis zu 50 % dieser Patientinnen zu einem Rückfall.
Schließlich sollte empfohlen werden, in der Schwangerschaft ausreichend zu ruhen und zu schlafen, um eine Steigerung der Anfallshäufigkeit durch Schlafmangel zu vermeiden.

Traumata

Traumata zählen zu den wichtigsten nicht geburtshilflich bedingten Todesursachen von Schwangeren. Unter diesen sind stumpfe Bauchtraumata, meist Folge von Verkehrsunfällen, besonders hervorzuheben. Obwohl direkte Verletzungen von Gebärmutter und Fetus die Ausnahme sind, ist die kindliche Mortalität durch die infolge eines Traumas häufige vorzeitige Plazentalösung hoch. Für das erfolgreiche Management ist die enge Kooperation zwischen Traumatologen und Geburtshelfern wichtig, um nach der Durchführung der lebensnotwendigen Sofortmaßnahmen und der maternalen Evaluation auch eine frühzeitige fetale Evaluation vornehmen zu können. Primär erfolgt eine ausführliche sonographische Diagnostik, um eine vorzeitige Plazentalösung, Hämatome und freie intraabdominelle Flüssigkeit zu erfassen. Zusätzlich erfolgt eine CTG-Dauerüberwachung über 4–6 h. Die wichtigste präventive Maßnahme gegen Bauchtraumata in der Schwangerschaft ist das korrekte Anlegen von Sicherheitsgurten im Auto.
Bei mütterlichem Herz-Kreislauf-Stillstand muss bei Nachweis der Vitalität und Lebensfähigkeit des Fetus auch die Möglichkeit einer Peri-mortem-Sectio in Betracht gezogen werden.
Schwere Verbrennungen sind seltene, wegen des begleitenden massiven Flüssigkeits- und Elektrolytverlusts und des hohen Infektionsrisikos aber ernste Ereignisse mit schlechter kindlicher Prognose.
Inzidenz
Schwere traumatische Ereignisse stellen die häufigste Todesursache bei Frauen im reproduktiven Alter dar und sind in der Schwangerschaft für 20 % der nicht geburtshilflich bedingten mütterlichen Todesfälle verantwortlich.
Anatomische und physiologische Besonderheiten
Die anatomischen Veränderungen in der Schwangerschaft führen zu einer Veränderung der Prädilektionsstellen von Bauchtraumata. Durch die Vergrößerung der Gebärmutter und die kraniale Verlagerung der Harnblase kommt es zu einer häufigeren Verletzung dieser Organe. Umgekehrt sind Darmverletzungen durch die Verdrängung des Darms in den Oberbauch seltener, wenngleich bei einer Verletzung des Oberbauchs meist mehrere Darmschlingen betroffen sind.
Unter den Bauchtraumata sind stumpfe Bauchtraumata weit häufiger als spitze. Die häufigsten Ursachen sind:
  • Verkehrsunfälle (50–60 %),
  • Stürze (20 %),
  • tätliche Angriffe (20 %).
Infolge stumpfer Bauchtraumata kommt es nur selten zu direkten Verletzungen des Fetus, da dieser durch Gebärmutter und Fruchtwasser gut geschützt ist. Die fetale Mortalität bei stumpfen Bauchtraumata ist v. a. durch eine vorzeitige Plazentalösung bedingt.
Neben der direkten fetalen Verletzung ist auch eine Gebärmutterruptur durch den muskulären Aufbau der Gebärmutter selten. Eine Ausnahme stellen hierbei Beckenfrakturen dar, in deren Folge es zu direkten Verletzungen von Gebärmutter und Fetus, zu einer vorzeitigen Plazentalösung sowie zu Verletzungen der Harnwege kommen kann. Im Falle einer Gebärmutterruptur kann es, bedingt durch die vermehrte Durchblutung des schwangeren Uterus, zu starken abdominellen (und meist geringeren vaginalen) Blutungen kommen.
Die Rate an vorzeitigen Plazentalösung en liegt bei leichten bzw. schweren Traumata bei 1–5 % bzw. bei 40–50 %. Dazu korrespondierend wurde eine kindliche Mortalität von 1–5 % bzw. 40– 50 % beobachtet. Nachdem leichte Traumata weitaus häufiger als schwere Traumata sind, sind die meisten kindlichen Todesfälle Folgen leichter Traumata!
Ausgedehnte Verbrennung en in der Schwangerschaft sind seltene Ereignisse. Die mütterliche und fetale Prognose ist vom Ausmaß der von der Verbrennung betroffenen Körperoberfläche abhängig. So ist ab einem Anteil der verbrannten Körperoberfläche von über 30 % mit einer fetalen Mortalität von über 50 % zu rechnen. Für diese schlechte fetale Prognose dürfte in erster Linie der im Rahmen von schweren Verbrennungen auftretende massive Flüssigkeits- und Elektrolytverlust sowie infektiöse Komplikationen verantwortlich sein.
Management
Bei der Behandlung von Traumata in der Schwangerschaft steht die rasche maternale Evaluation und hämodynamische Stabilisierung im Vordergrund. An sie schließt die fetale Evaluation an, um eine schnelle Entscheidung über das weitere geburtshilfliche Vorgehen treffen zu können. Die weitere Therapie richtet sich nach Art und Ausmaß der einzelnen Verletzungen.
Praxistipp
Zur Einschätzung der hämodynamischen Situation ist zu beachten, dass es in der Schwangerschaft zu einer 18- bis 30%igen Zunahme des Erythrozytengesamtvolumens kommt und das rote Blutbild sich durch eine gleichzeitige 50%ige Zunahme des Plasmavolumens, aber niedrigere Normalwerte (Hkt 32–34 %, Hb 10,5–11 g/dl) auszeichnet.
Dieser hypervolämische Zustand führt zu einer erhöhten Toleranz gegenüber Blutverlusten. So sind hämodynamische Reaktionen wie Tachykardie und Hypotonie erst bei Blutverlusten von 1500–2000 ml zu erwarten, während sie bei Nichtschwangeren bereits bei Blutverlusten von 500–1000 ml auftreten. Umgekehrt ergibt sich daraus ein erhöhter Volumenbedarf von 3 ml Ringer-Lösung pro ml geschätzten Blutverlust zur Wiederherstellung der physiologischen Ausgangssituation.
Lebensnotwendige Erstmaßnahmen
Die primäre kardiopulmonale Reanimation wird in gleicher Weise wie bei Nichtschwangeren durchgeführt, wenngleich auch eine frühzeitige fetale Evaluation zur Entscheidung über die Durchführung einer Peri-mortem-Sectio (unten) vorgenommen werden sollte.
Eine rasche Volumensubstitution ist wichtig, um eine Zentralisierung des Kreislaufs, die zwar die Versorgung der lebensnotwendigen mütterlichen Organe sichert, aber zu einer Reduktion der Plazentaperfusion führt, zu verhindern. Zur Vermeidung eines V.-cava-Syndroms mit einer Reduktion des zentralen Rückstroms von Blut ist streng auf eine Linksseitenlagerung zu achten.
Im Rahmen der lebensnotwendigen Erstmaßnahmen sollte des Weiteren zur Verhinderung einer Aspiration eine Magensonde gelegt werden, da wegen der in der Schwangerschaft verringerten Magenmotilität und verzögerten Magenentleerung Nüchternheit nicht voraussetzbar ist. Aus dem gleichen Grund ist die präoperative Gabe von Antazida empfehlenswert.
Die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution steht auch im Fall von ausgedehnten Verbrennungen im Vordergrund. Zusätzlich sollte wegen des hohen Infektionsrisikos unverzüglich mit einer breiten antibiotischen Abschirmung begonnen werden.
Maternale Evaluation
Im Rahmen der maternalen Evaluation sollte ein rascher orientierender physikalischer Status vorgenommen werden, wobei das Hauptaugenmerk auf Zeichen einer Verletzung innerer Organe oder Knochenverletzungen zu richten ist. Daneben ist auch auf äußere Zeichen einer vorzeitigen Plazentalösung (Tonisierung der Gebärmutter, Wehentätigkeit, vaginale Blutung) zu achten.
Fetale Evaluation
Die fetale Evaluation sollte mit einer Ultraschalluntersuchung (idealerweise mit einem Dopplerultraschallgerät) auf positive fetale Lebenszeichen begonnen werden. Darüber hinaus sollten eine Messung der fetalen Herzfrequenz, die Überprüfung der Integrität von Plazenta und Fruchtblase und eine Überprüfung der fetalen Lebensfähigkeit durch eine orientierende Biometrie erfolgen.
Nach Durchführung der lebensnotwendigen Sofortmaßnahmen sollte eine kontinuierliche CTG-Überwachung zur Evaluation der uteroplazentaren Perfusion durchgeführt werden, da selbst bei hämodynamischer Stabilisierung des mütterlichen Kreislaufs eine uteroplazentare Minderperfusion möglich ist.
Als Zeichen einer fetalen Minderperfusion sind eine fetale Tachykardie, Bradykardie, späte Dezelerationen sowie eine verminderte Herzfrequenzvariabilität zu werten. Darüber hinaus kann das CTG auch zur Beurteilung des mütterlichen Zustands verwendet werden, weil es ein sensibler Marker der mütterlichen Hämodynamik ist. Das CTG ist, was die kindliche Prognose betrifft, ein sensiblerer Verlaufsparameter als die klinischen Symptome, die wiederum einen guten negativen Vorhersagewert haben.
Praxistipp
Zum Ausschluss einer Plazentalösung, die in den meisten Fällen unmittelbar nach dem Trauma, aber auch bis 48 h nach dem Trauma auftreten kann, sollte zunächst eine kontinuierliche CTG-Überwachung über 4–6 h erfolgen. Bei schweren mütterlichen Traumata oder bei Auffälligkeiten wie Wehentätigkeit, vaginaler Blutung oder Blasensprung sollte die kontinuierliche CTG-Überwachung fortgesetzt werden.
Weiterführende Diagnostik und Therapie
Röntgenaufnahmen sind bei Bedarf zur Abklärung mütterlicher Verletzungen indiziert, wenngleich sie möglichst unter Abschirmung des Fetus durchgeführt werden sollten. Das Risiko potenzieller Strahlenschäden des Fetus, wie Fehlbildungen, Wachstumsrestriktion und neonatale Malignome, ist v. a. in der Zeit der Organogenese, also etwa 2–7 Wochen nach der Konzeption, am größten. Insgesamt besteht aber bei Einzelröntgenaufnahmen nur ein geringes und erst bei aufwendigeren Untersuchungen wie etwa einer Computertomographie ein zunehmendes Risiko für fetale Schäden.
Der Ausschluss einer intraabdominellen Blutung erfolgt mit der Sonographie, da Schwangere gegenüber Nichtschwangeren eine nur gering ausgeprägte peritoneale Symptomatik zeigen.
Die weiteren therapeutischen Maßnahmen sind von den einzelnen Verletzungen abhängig und werden in gleicher Weise wie bei Nichtschwangeren durchgeführt. Zur Verhinderung einer vorzeitigen Wehentätigkeit ist eine Tokolyse indiziert. Sie sollte allerdings erst nach Stabilisierung des mütterlichen Kreislaufs begonnen werden.
Besonderes Augenmerk sollte man auch auf die Überwachung der mütterlichen Blutgerinnung richten, da in der Schwangerschaft ein erhöhtes Thromboserisiko besteht. Darüber hinaus ist die Gefahr einer disseminierten intravasalen Gerinnung durch Freisetzung von thromboplastischen Substanzen (z. B. bei vorzeitiger Plazentalösung) erhöht.
Fetomaternale Hämorrhagie
Bei Bauchtraumata kommt es in etwa 25 % der Fälle zum Übertritt von kindlichen Erythrozyten in das mütterliche Blut (im Durchschnitt etwa 15 ml, in 90 % der Fälle <30 ml) und damit bei rhesusnegativen Müttern zur Gefahr der Sensibilisierung.
Praxistipp
Zur Abklärung des Ausmaßes der fetomaternalen Hämorrhagie kann das transfundierte Volumen durch Zählen von kernhaltigen fetalen Erythrozyten im mütterlichen Blut mit folgender Formel geschätzt werden:
  • Transfundiertes Volumen = kernhaltige/kernlose Erythrozyten × mütterliches Gesamterythrozytenvolumen
Als Sensibilisierungsprophylaxe werden 300 μg Anti-D-Immunglobulin pro 30 ml transfundiertes Volumen verabreicht.
Peri-mortem-Sectio
Bei mütterlichem Herz-Kreislauf-Stillstand muss nach Beginn der kardiopulmonalen Reanimation die Entscheidung über eine Peri-mortem-Sectio als Notmaßnahme zur Rettung des Fetus getroffen werden. Voraussetzungen für eine Perimortem-Sectio sind:
  • Nachweis von positiven fetalen Lebenszeichen (positive Herzaktion, Bewegung),
  • Nachweis der Lebensfähigkeit des Fetus durch eine biometrische Schätzung des Gestationsalters.
Idealerweise sollte die Sectio innerhalb von 4 min nach dem mütterlichen Kreislaufstillstand erfolgen, weil trotz einer intrauterinen Asphyxie über diesen Zeitraum ein gesundes Kind geboren werden kann. Nachdem aber über das Überleben von Kindern auch nach einer Zeitspanne von 15–20 min hinaus berichtet worden ist, sollte bei positiven fetalen Lebenszeichen auch zu jedem späteren Zeitpunkt der Versuch gemacht werden, das Kind lebend zu entwickeln. Die mütterlichen Wiederbelebungsmaßnahmen müssen während der Schnittentbindung fortgesetzt werden.
Kontraindikationen für eine Peri-mortem-Sectio sind:
  • hämodynamisch instabiler Zustand der Mutter ohne Herz-Kreislauf-Stillstand (durch den Eingriff würde die mütterliche Prognose verschlechtert),
  • Zustand nach erfolgreicher Reanimation – auch mit Zeichen einer verminderten Plazentadurchblutung–, da die Wahrscheinlichkeit einer spontanen intrauterinen Reanimation des Fetus groß ist.
Beratung von Gewaltopfern
Obwohl Traumata als Folge direkter menschlicher Gewalteinwirkung in der Häufigkeit nicht an erster Stelle liegen, wird an dieser Stelle auf dieses zunehmend wichtiger werdende Problem hingewiesen, da dem Frauenarzt als primärem Ansprechpartner von Schwangeren eine besondere Rolle bei der Erkennung und Beratung von Gewaltopfern zukommt.
Prävention
Die wichtigste präventive Maßnahme gegen stumpfe Bauchtraumata in der Schwangerschaft ist das Tragen von Sicherheitsgurten im Auto .
Obwohl bei einem Verkehrsunfall der Schutzeffekt durch das Tragen von Gurten das Risiko möglicher Verletzungen durch den Gurt bei weitem überwiegt, werden Gurte trotzdem oft aus Angst vor einer möglichen Verletzung des Fetus nicht angelegt.
Die wenigen Fallbeschreibungen von schweren fetalen Verletzungen durch Sicherheitsgurte betreffen allerdings nur die heute nicht mehr verwendeten horizontal über den Bauch führenden Zweipunktgurte und nicht die heute üblichen Dreipunktgurte. Richtig angelegt verläuft der Gurt oberhalb und unterhalb des Bauches und nicht quer über den schwangeren Bauch.
Um das Risiko einer potenziellen Verletzung zu vermindern, wird empfohlen, den Gurt so anzulegen, dass der untere, horizontale Gurt in Leistenhöhe und der obere, schräge Gurt über dem Fundus uteri zu liegen kommt.

Appendizitis

Die Appendizitis ist die häufigste nicht geburtshilfliche Indikation für einen chirurgischen Eingriff in der Schwangerschaft. Wegen der in der Schwangerschaft erschwerten Diagnose und der abwartenden Haltung gegenüber chirurgischen Eingriffen wird häufiger eine perforierte Appendizitis diagnostiziert als bei Nichtschwangeren. Da diese mit einer erhöhten fetalen Mortalität einhergeht, ist die genaue diagnostische Abklärung und eine ohne Zeitverzögerung durchgeführte Appendektomie wichtig. Bei der Diagnosestellung ist die veränderte Lage der Appendix, die meist schwach ausgebildete peritoneale Reaktion und die physiologische Leukozytose zu beachten.
Prinzipiell kann auch nach erfolgter Appendektomie eine vaginale Geburt angestrebt werden. Allerdings ist bei perforierter Appendizitis und fortgeschrittener Schwangerschaft die Kaiserschnittentbindung anzuraten.
Epidemiologie
Mit einem Auftreten von etwa 1/1500 Schwangerschaften stellt die Appendizitis die häufigste nicht geburtshilfliche Indikation für einen bauchchirurgischen Eingriff während der Schwangerschaft dar. Sie tritt am häufigsten im 2. Trimenon (etwa 50 % der Fälle) auf. Der Anteil an perforierten Appendizitiden ist, bedingt durch die erschwerte Diagnose und die in der Schwangerschaft abwartendere Haltung gegenüber chirurgischen Eingriffen, mit etwa 25 % aller Fälle wesentlich größer als bei Nichtschwangeren. Perforierte Appendizitiden treten gehäuft im 3. Trimenon (etwa 70 % der Fälle) auf.
Bedeutung für Mutter und Fetus
Die mütterliche Mortalität bei einer Appendizitis in der Schwangerschaft ist heutzutage durch eine rasche chirurgische Intervention und eine begleitende Antibiotikatherapie auf unter 1 % zurückgegangen. Im Vergleich dazu wurde die fetale Mortalität weiterhin als hoch beschrieben und lag bei Appendizitiden insgesamt bei etwa 9 % (ohne Perforation 5 %, mit Perforation 19 %). In neuren Fallreihen liegen diese Werte deutlich niedriger und sind v. a. Appendizitiden im 1. Trimenon zuzuschreiben. Vorzeitige, durch Appendizitis bedingte Wehen werden in etwa 6 % aller Fälle gesehen (ohne Perforation 1 %, mit Perforation 22 %).
Evaluation
Die Diagnose der Appendizitis wird in der Schwangerschaft in gleicher Weise wie bei Nichtschwangeren gestellt. Allerdings sind die für die Appendizitis typischen Symptome durch die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft verschleiert.
Anamnese
Die im Initialstadium der Appendizitis wichtigen Symptome der Appetitlosigkeit und der Übelkeit bzw. des Erbrechens sind in der Schwangerschaft, besonders im 1. Trimenon, häufig und daher wenig spezifisch.
Befunde
Obwohl die Appendix im Laufe der Schwangerschaft nach kranial verlagert wird und in der 20. SSW im rechten Mittelbauch, ungefähr in Nabelhöhe, zu liegen kommt, ist der Schmerz im rechten Unterbauch das verlässlichste diagnostische Zeichen der Appendizitis in der Schwangerschaft.
Die für die Appendizitis typische umschriebene peritoneale Symptomatik wird in der Schwangerschaft seltener als bei Nichtschwangeren beobachtet. Wegen der verstärkten Lymphdrainage in den in der Schwangerschaft besser durchbluteten Beckeneingeweiden, Braxton-Hicks-Kontraktionen und der fehlenden Bedeckung der Appendix durch das große Netz oder die Bauchdecke kommt es seltener zu einer Abkapselung des entzündlichen Prozesses, sondern eher zu einer diffusen Peritonitis. Die bei einer Peritonitis auftretende Abwehrspannung der Bauchmuskulatur ist dabei durch den schlafferen Zustand der Bauchmuskulatur in der Schwangerschaft vermindert.
Eine begleitende Leukozytose ist durch die in der Schwangerschaft erhöhten Normalwerte von Leukozyten (6000–16.000/mm3; bis zu 30.000/mm3 bei Wehentätigkeit) wenig spezifisch. Umgekehrt ist allerdings bei Werten unter 10.000 Leukozyten/mm3 eine Appendizitis unwahrscheinlich.
Da die Körpertemperatur bei nichtperforierter Appendizitis meist unter 38 °C liegt, kann Fieber als Symptom einer perforierten Appendizitis angesehen werden.
Spezielle Diagnostik
Zur weiterführenden Diagnostik kann eine Ultraschalluntersuchung hilfreich sein. Sie ermöglicht die Darstellung weiterer Appendizitiszeichen (die allerdings nicht immer darzustellen sind) sowie den Ausschluss tuboovarieller und uteriner Prozesse.
Differenzialdiagnose
Die in der Schwangerschaft wesentlich unspezifischere Symptomatik der Appendizitis erfordert eine genaue Differenzialdiagnose zum Ausschluss von anderen geburtshilflich und nicht geburtshilflich bedingten Ursachen der Beschwerden (Übersicht).
Differenzialdiagnose der Appendizitis
Geburtshilfliche Differenzialdiagnosen
  • Vorzeitige Wehentätigkeit
  • Chorioamnionitis
  • Degenerative Prozesse in Myomen
  • Stielgedrehte Adnexe
  • Extrauteringravidität
  • „Pelvic inflammatory disease“
  • Dehnungsschmerz des Lig. rotundum
Nicht geburtshilfliche Differenzialdiagnosen
Management
Aufgrund der deutlich schlechteren fetalen Prognose bei Perforation der Appendix ist nach dem Grundsatz von Babler (1908): „The mortality of appendicitis complicating pregnancy is the mortality of delay“ eine zeitgerechte Appendektomie wesentlich. Die Indikation zur Appendektomie muss wegen der unklareren Symptomatik in der Schwangerschaft großzügigerer als bei Nichtschwangeren gestellt werden. Die Appendektomie sollte – nach Ausschluss aller Differenzialdiagnosen – ohne Zeitverzögerung durchgeführt werden.
Allgemeine therapeutische Maßnahmen
Die Appendektomie wird in der Schwangerschaft in gleicher Weise – allerdings in Linksseitenlage und unter Beachtung der geänderten anatomischen Verhältnisse – wie bei Nichtschwangeren durchgeführt. Zur Vermeidung von vorzeitigen Wehen sollten Manipulationen an der Gebärmutter auf das notwendige Minimum beschränkt werden. Perioperative Tokolyse und antibiotische Abschirmung sind anzuraten. Ein intraoperatives fetales Monitoring ist empfehlenswert und sollte auch nach dem Eingriff fortgesetzt werden.
Praxistipp
Bei perforierter Appendizitis und fortgeschrittener Schwangerschaft ist wegen der Gefahr eines intrauterinen Fruchttodes durch die im Rahmen des toxischen Geschehens zirkulierenden Endotoxine eine gleichzeitige Kaiserschnittentbindung empfehlenswert. Diese sollte vor der Versorgung der Appendix durchgeführt werden.
In Fällen von nicht perforierter Appendizitis ist nach erfolgter Appendektomie prinzipiell eine vaginale Geburt anzustreben.

Nieren- und Harnwegerkrankungen

Die physiologische Dilatation des Nierenhohlraumsystems und der Ureteren und die verminderte Kontraktilität der Ureteren in der Schwangerschaft werden als prädisponierende Faktoren zur Entstehung von aufsteigenden Infektionen angesehen. Diese können in der Form einer asymptomatischen Bakteriurie unbemerkt über längere Zeit bestehen, um dann häufig in eine symptomatische Infektion überzugehen. Wegen der erhöhten kindlichen Morbidität und Mortalität sind alle – auch die asymptomatischen – Infektionen antibiotisch zu behandeln und in regelmäßigen Abständen zu kontrollieren.
Harnkonkremente treten in der Schwangerschaft nicht häufiger als bei Nichtschwangeren auf. Aufgrund der physiologischen Dilatation der Ureteren gehen sie meist spontan ab, sodass nur selten eine operative Entfernung notwendig ist.
Akute Glomerulonephritiden sind sehr selten und prognostisch günstig. Die Prognose von chronischen Glomerulonephritiden ist vom Ausmaß der Proteinurie, Hypertonie und Azotämie abhängig. Fälle mit begleitender Hypertonie, besonders aber mit pathologischer Stickstoffretention, sind prognostisch ungünstig. Bei allen Verlaufsformen sollte auf das Auftreten einer Pfropfpräeklampsie geachtet werden.
Im Folgenden werden die Infektionen der Harnwege, die unter den Nieren- und Harnwegerkrankungen von größter praktischer Bedeutung sind, ausführlicher behandelt. Die Beteiligung der Nieren im Rahmen der Präeklampsie wird im Kap. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen besprochen.
Zur Beurteilung der Nieren- und Harnwegerkrankungen in der Schwangerschaft ist die Kenntnis der physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft wichtig. Morphologische Veränderungen betreffen in erster Linie die auf hormonelle Einflüsse zurückgeführte Dilatation des Nierenhohlraumsystems und der Ureteren. Gemeinsam mit der verminderten Kontraktilität der Ureteren werden diese Veränderungen als prädisponierende Faktoren zur Entstehung von aszendierenden Infektionen angesehen.
Funktionelle Änderungen der Nierenfunktion, die durch eine erhöhte Nierendurchblutung und glomeruläre Filtration sowie durch eine Änderung der tubulären Funktion gekennzeichnet sind, führen zu einer veränderten Zusammensetzung des Primärharns. Im Urin Schwangerer besteht eine relative Glukosurie und Proteinurie, und es sind vermehrt Leukozyten und Erythrozyten zu finden.

Asymptomatische Bakteriurie, Zystitis, Pyelonephritis

Asymptomatische Bakteriurie (ASB)
Eine asymptomatischen Bakteriurie besteht bei einer Keimzahl von >100.000 Keimen/ml Mittelstrahl- oder Katheterharn. Klinische Symptome, Entzündungszeichen sowie anamnestische Hinweise auf eine Entzündung der Harnwege fehlen.
Die Häufigkeit der ASB beträgt etwa 2 % bei jungen Erstgebärenden und steigt bei älteren Mehrgebärenden auf bis zu 10 % an. Im Gegensatz zur ASB außerhalb der Schwangerschaft ist die Behandlung in der Gravidität außerordentlich wichtig. Die ASB geht bei Nichtbehandlung zu 30–50 % in eine symptomatische Harnweginfektion, in etwa 25 % in eine akute Pyelonephritis über, wobei diese fast ausschließlich im 2. und 3. Trimenon sowie postpartal auftritt.
Darüber hinaus werden die Schwangerschaftsverläufe bei bakteriurischen Frauen häufig kompliziert durch:
Im Laufe der Gravidität erkranken etwa 1 % aller Schwangeren an einer manifesten Zystitis und etwa 1–2 % an einer akuten, meist einseitigen, häufiger rechts auftretenden Pyelonephritis. Die Diagnose ist aus dem Urinbefund, der charakteristischen klinischen Symptomatik wie Dys- und Pollakisurie sowie bei Pyelonephritiden zusätzlich Flankenschmerz und intermittierende Fieberschübe zu stellen. Allerdings verlaufen 2/3 aller Pyelonephritiden symptomarm und afebril und machen sich nur durch ein allgemeines Krankheitsgefühl, Übelkeit, Erbrechen und leichte Flankenschmerzen, die bei Bettruhe und Lagerung auf die andere Seite wieder abklingen, bemerkbar. Wegen ihrer Symptomarmut bleiben diese Verlaufsformen oft unbeachtet und sind daher in besonderem Maße mit den oben beschriebenen mütterlichen und kindlichen Komplikationen verbunden.
Nach der diagnostischen Sicherung eines Harnweginfekts mittels Teststreifen und Harnsediment sollte man unverzüglich mit einer antibiotischen Therapie beginnen. Vor Therapiebeginn sollte in jedem Fall eine Urinkultur eingesandt werden, um die Wirksamkeit der eingeleiteten Therapie zu überprüfen und ggf. das Antibiotikum umzustellen.
Praxistipp
  • Die Antibiotika der Wahl sind Penicillinderivate und (bei Penicillinallergie) Cephalosporine. Die Dauer der Behandlung einer ASB bzw. Zystitis wird in der Literatur sehr unterschiedlich empfohlen und reicht von 3–10 Tagen. Bei Pyelonephritis sollte eine hoch dosierte intravenöse Therapie über 7–14 Tage begonnen werden.
  • Nach Absetzen der Antibiotika werden bakteriologische Kontrollen im Abstand von etwa 2 Wochen empfohlen, um das Wiederauftreten einer Bakteriurie sofort zu erfassen und zu behandeln.
  • Bei häufigen Rezidiven wird eine Langzeittherapie mit niedrig dosierten Nitrofurantoinpräparaten bis zum Ende der Schwangerschaft empfohlen.
  • In Ausnahmefällen kann bei therapieresistenter Pyelonephritis auch eine perkutane Nephrostomie, die bis zur Geburt bestehen bleibt, durchgeführt werden.

Urolithiasis

Die Häufigkeit von Harnkonkrement en ist in der Schwangerschaft gegenüber dem nichtgraviden Zustand nicht erhöht. Das Vorliegen von Harnkonkrementen wird bei Auftreten von kolikartigen Schmerzen im Flankenbereich, die nach unten ziehen, vermutet und kann durch Nachweis von Erythrozyten im Harn und eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege erhärtet werden. Dabei ist zu beachten, dass die Ureteren in der Schwangerschaft physiologisch erweitert sind und der Nachweis von Konkrementen im Ultraschall unzuverlässig ist.
Mitunter findet sich eine gleichzeitige Infektion der Harnwege; die Abgrenzung zur Pyelonephritis kann dadurch erschwert sein. Weiterführende diagnostische Maßnahmen wie röntgenologische Untersuchungen sind in der Schwangerschaft i. Allg. kontraindiziert.
Durch die physiologische Dilatation der Harnwege kommt es oft zu einem Spontanabgang der Konkremente, sodass eine operative Entfernung mittels Schlinge nur in seltenen Fällen notwendig ist.
Praxistipp
Als therapeutische Maßnahme werden ausreichend Flüssigkeitszufuhr und eine symptomatische Therapie mit Spasmolytika empfohlen.

Andere Nierenerkrankungen

Akute Glomerulonephritis
Eine akute Glomerulonephritis während der Schwangerschaft ist sehr selten und sowohl aus mütterlicher als auch aus kindlicher Sicht prognostisch günstig. Die Therapie unterscheidet sich nicht von der Nichtschwangerer.
Chronische Glomerulonephritis
Die Diagnose einer chronischen Glomerulonephritis in der Schwangerschaft ist aufgrund der fehlenden morphologischen Kriterien schwer zu stellen. Prognostisch ist die Einteilung in 3 Schweregrade, abhängig vom Ausmaß der Proteinurie, Hypertonie und Azotämie hilfreich:
  • Patientinnen mit manifester Proteinurie ohne Hypertonie und ohne Azotämie haben ein geringes Risiko einer Verschlechterung des Grundleidens. Auf das Auftreten einer Pfropfpräeklampsie muss geachtet werden.
  • Fälle mit manifester Proteinurie und Hypertonie sind in hohem Maße für eine Präeklampsie prädisponiert. Tritt die Komplikation relativ früh auf, so ist die perinatale Mortalität hoch. Eine Verschlechterung der Nierenfunktion hingegen ist während der Schwangerschaft nicht nachweisbar.
  • Kommt zur Proteinurie und Hypertonie noch eine pathologische Stickstoffretention als Zeichen einer erheblichen renalen Insuffizienz hinzu, dann ist die Prognose für Mutter und Kind derart schlecht, dass ein Schwangerschaftsabbruch angezeigt ist.
Chronische Niereninsuffizienz mit Hämodialysebedarf
Über erfolgreich verlaufene Schwangerschaften bei chronischer Niereninsuffizienz mit Hämodialysebedarf ist berichtet worden. Allerdings ist wegen der in der Regel stark eingeschränkten Plazentafunktion die Rate von fetalen Komplikationen sehr hoch. Bei der Betreuung von dialysepflichtigen Schwangeren ist besonders auf eine engmaschige Kontrolle des Blutdrucks, der Elektrolyte, der Blutgase, eine ausreichende Nierenperfusion und auf die rechtzeitige Erkennung einer Anämie zu achten.
Nierentransplantierte Schwangere
Patientinnen nach Nierentransplantationen sollten 2 Jahre nach der Operation mit einer Schwangerschaft warten, da zu diesem Zeitpunkt ein Ausgleich der Nierenfunktion angenommen und die Dosis an Immunsuppressiva reduziert werden kann. Die Behandlung mit Immunsuppressiva muss allerdings auch in der Schwangerschaft fortgesetzt und wegen des erhöhten Risikos der Transplantatabstoßung in der Schwangerschaft meist sogar mit erhöhter Dosierung durchgeführt werden. Von Kortikosteroiden abgesehen, ist die Therapie mit Immunsuppressiva mit einer erhöhten Fehlbildungsrate, mit einer erhöhten Rate von Frühgeburten und IUWR sowie mit einem erhöhten Prozentsatz von körperlich und mental restringierten Kindern verbunden, worauf bei der Beratung der Patientin hingewiesen werden muss.

Erkrankungen der Gallenwege

Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase ist die häufigste Erkrankung der Leber in der Schwangerschaft, ätiologisch jedoch weitgehend ungeklärt. Sie ist durch ausgeprägten Juckreiz, in etwa 10 % der Fälle durch einen leichten Ikterus und gastrointestinale Beschwerden charakterisiert. Aus unbekannten Gründen hat die Erkrankung eine ungünstige kindliche Prognose, sodass eine Kontaktaufnahme mit einem Perinatalzentrum mit der Möglichkeit einer regelmäßigen fetalen Evaluation empfohlen wird.
Therapeutisch stehen Ursodeoxycholsäure (eine natürlich vorkommende Gallensäure), Colestyraminpräparate und Antihistaminika zur Verfügung.
Obwohl der Zusammenhang zwischen Schwangerschaft und einem vermehrten Auftreten von Gallensteinen nicht klar belegt ist, wurde eine Reihe von Faktoren beschrieben, die die Ausbildung von Gallensteinen fördern. Symptomatische Gallensteine, die wegen der Heftigkeit ihrer Beschwerden einen operativen Eingriff erfordern, sind allerdings selten, sodass in den meisten Fällen eine medikamentöse Therapie ausreichend ist. Operative Maßnahmen werden nur bei unter konservativen Maßnahmen unverändert stark symptomatischen Erkrankungen, v. a. bei Fällen mit Choledocholithiasis und chologener Pankreatitis, in Erwägung gezogen. In diesen Fällen bieten die laparaskopische Cholezystektomie und endoskopische Papillotomie mit Steinentfernung prognostische Vorteile gegenüber der offenen Cholezystektomie mit Gallengangsexploration.
Unter den Erkrankungen der Gallenwege in der Schwangerschaft sind die intrahepatische Cholestase, auch rezidivierender idiopathischer Schwangerschaftsikterus genannt, und die Cholelithiasis, einschließlich ihrer Komplikationen wie Choledocholithiasis, Verschlussikterus und chologene Pankreatitis, von größter praktischer Bedeutung.

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Epidemiologie
Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase ist die häufigste Erkrankung der Leber in der Schwangerschaft und nach der viralen Hepatitis die zweithäufigste Ursache eines Ikterus in der Schwangerschaft. Die Häufigkeit der Erkrankung zeigt erhebliche geographische Unterschiede, mit einem gehäuften Vorkommen in den skandinavischen Ländern, Chile und Bolivien. In anderen Ländern ist sie mit einem Auftreten von <0,2 % selten.
Ätiologie
Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung sind weitgehend ungeklärt. Möglicherweise spielen hormonelle Einflüsse eine Rolle, da bei Patientinnen, die an einer Schwangerschaftscholestase erkrankt waren, ähnliche Symptome bei Einnahme von Ovulationshemmern auftreten können.
Evaluation
Leitsymptom ist ein ausgeprägter Juckreiz, der üblicherweise erst im 3. Trimenon, mitunter auch früher in der Schwangerschaft und gehäuft bei Zwillingsschwangerschaften auftritt und bis zur Geburt stärker wird, um einige Tage nach der Geburt wieder spontan zu verschwinden. Es kommen in etwa 10 % der Fälle ein milder Ikterus sowie gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen hinzu.
Laborchemische Korrelate sind:
  • erhöhter Cholsäure- und Chenodeoxycholsäurespiegel mit einer Cholsäure/Chenodeoxycholsäure-Ratio >1,5,
  • erhöhtes (vorwiegend direktes, konjugiertes) Bilirubin,
  • unveränderte Aktivitäten von γ-GT, LDH und GLDH.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch sind andere Lebererkrankungen, v. a. die viralen Hepatitiden, eine toxische Leberschädigung oder ein Verschlussikterus abzugrenzen.
Prognose
Die mütterliche Prognose der Erkrankung ist gut. Bleibende Leberschädigungen sind nicht zu erwarten. Wichtig ist die Kontrolle der Gerinnungsfaktoren, insbesondere des Quick-Werts, da die Vitamin-K-abhängigen Faktoren abfallen können und ggf. eine entsprechende Vitamin-K-Substitution notwendig machen. Eine Substitution der fettlöslichen Vitamine ist in jedem Fall empfehlenswert.
Demgegenüber ist – aus unbekannten Gründen – die kindliche Prognose ungünstig. Die Frühgeburtlichkeit wurde mit einer mittleren Rate von 20 % (7–60 %) und die Rate intrauteriner Fruchttode mit 1–2 % angegeben, wobei zu beachten ist, dass die kindlichen Todesfälle fast ausschließlich im letzten Monat der Schwangerschaft auftreten.
Medikamentöse Therapie
Obwohl noch beschränkte Erfahrungen vorliegen, was die Sicherheit der Anwendung in der Schwangerschaft betrifft, gilt die Therapie mit Ursodeoxycholsäure, einer natürlich vorkommenden Gallensäure, als 1. Wahl. Sie verbessert sowohl die Symptomatik als auch die veränderten Laborwerte und führt zu einer besseren kindlichen Prognose.
Daneben stehen Colestyraminpräparate, die eine enterale Resorption der Gallensäuren verhindern, sowie Antihistaminika zur Behandlung des Juckreizes zur Verfügung.
Geburtshilfliches Management
Als präventive Maßnahme ist bei Diagnose der Erkrankung die Kontaktaufnahme mit einem perinatologischen Zentrum empfehlenswert, um eine regelmäßige fetale Evaluation vorzunehmen. Es werden wöchentliche CTG-Kontrollen ab der 34. SSW empfohlen. Eine primäre Sectio caesarea wird von manchen Autoren in der 38. SSW, bei ikterischen Verläufen bzw. bei bereits vorangegangener intrahepatischer Cholestase in der letzten Schwangerschaft, in der 36. SSW, vorgeschlagen.

Cholelithiasis

Ätiologie
Obwohl der Zusammenhang zwischen Schwangerschaft und einem vermehrten Auftreten von Gallensteinen nicht klar belegt ist, wurde eine Reihe von Faktoren beschrieben, die die Ausbildung von Gallensteinen fördern. Darunter fallen ein erhöhter Gallensäurepool, ein verringerter enterohepatischer Kreislauf, eine Erhöhung des Cholsäure- bei gleichzeitiger Verminderung des Chenodeoxycholsäurespiegels, eine vermehrte Cholesterinausschüttung sowie eine verminderte Motilität der Gallenblase mit konsekutiver Gallenstase.
Inzidenz
Der Vergleich der Häufigkeit von Gallensteinen in der Schwangerschaft verglichen mit Nichtschwangeren ist allerdings wegen der großen Zahl von asymptomatischen, „stillen“ Steinen erschwert. Die Häufigkeit von akuten Gallenbeschwerden wie Gallenkoliken oder Cholezystitiden scheint in der Schwangerschaft nicht erhöht zu sein, allerdings ist eine gewisse Häufung in der postpartalen Zeit zu beobachten. Symptomatische Gallensteine, die wegen der Heftigkeit ihrer Beschwerden einen operativen Eingriff erfordern, kommen in weniger als 0,1 % aller Schwangerschaften vor.
Evaluation
Die klinischen Bilder der Gallenkolik ohne oder mit begleitender Cholezystitis sind oft nur schwer voneinander zu trennen. Schmerzen im Epigastrium oder im rechten Oberbauch, die in den Rücken bzw. in die Schulter ausstrahlen, sind ein relativ spezifisches Symptom für eine „blande“ Gallenkolik. Eine eher uncharakteristische Schmerzsymptomatik, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und laborchemische Entzündungszeichen deuten auf eine Cholezystitis hin.
Differenzialdiagnose
Wichtig ist die Abklärung von anderen Ursachen, die eine ähnliche Symptomatik hervorrufen können (Übersicht).
Differenzialdiagnose der Gallenkolik/Cholezystitis
Beim Auftreten eines Ikterus mit oder ohne Begleitsymptome einer akuten Gallenerkrankung muss an die Möglichkeit einer Choledocholithiasis gedacht werden. Insgesamt sind etwa 7 % aller Fälle von Ikterus in der Schwangerschaft durch Gallensteine bedingt.
Darüber hinaus sind Gallensteine die häufigste Ursache einer Pankreatitis in der Schwangerschaft, weil andere häufige Ursachen, v. a. Alkoholkonsum, selten sind. Die Schwangerschaft an sich stellt keinen prädisponierenden Faktor für eine Pankreatitis dar, wenngleich auch eine bereits bestehende Hyperlipidämie in der Schwangerschaft verstärkt werden und auf diese Weise zu einer Pankreatitis führen kann.
Die Symptome der akuten Pankreatitis in der Schwangerschaft unterscheiden sich nicht von denen Nichtschwangerer. Schmerzen im Epigastrium oder linken Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlen, Übelkeit, Erbrechen, mäßiges Fieber und Ileus lassen an die Diagnose einer Pankreatitis denken, die durch erhöhte Lipase- und Amylasewerte im Serum erhärtet wird. Differenzialdiagnostisch ist in der Schwangerschaft an die in der Übersicht aufgelisteten Krankheitsbilder zu denken.
Differenzialdiagnose der Pankreatitis in der Schwangerschaft
  • Akute Cholezystitis
  • Perforiertes Doudenalulkus
  • Milzruptur
  • Akute kardiopulmonale Erkrankungen
  • Rupturierte Extrauteringravidität
  • Hyperemesis gravidarum
  • Präeklampsie
Weiterführende Diagnostik
Die weiterführende Diagnostik von Gallenerkrankungen in der Schwangerschaft beschränkt sich in erster Linie auf Labor- und Ultraschalluntersuchungen. Radiologische Untersuchungen wie Abdomenübersichtsaufnahmen, Cholezystogramme und endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographien sind i. Allg. kontraindiziert.
Management
Allgemein wird empfohlen, Gallenblasenerkrankungen in der Schwangerschaft konservativ zu behandeln. Die Therapie von Gallenkoliken beinhaltet analgetische und spasmolytische Maßnahmen, eine fettarme Diät und eine intravenöse antibiotische Therapie bei Cholezystitis. Bei Patientinnen mit Pankreatitis wird eine stationäre Aufnahme mit Nahrungskarenz, Infusionstherapie und analgetischer Medikation bzw. in Fällen, die durch eine Hypertriglyzeridämie hervorgerufen wurden, eine spezifische enterale oder parenterale Ernährung empfohlen.
Operative Maßnahmen werden nur bei unter konservativen Maßnahmen unverändert stark symptomatischen Erkrankungen, v. a. bei Fällen mit Choledocholithiasis und chologener Pankreatitis, in Erwägung gezogen. Der günstigste Zeitpunkt eines operativen Eingriffes ist das 2. Trimenon, da im 1. Trimenon die kindliche Mortalität bei chirurgischen Eingriffen mit etwa 5 % angegeben wird.
  • Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich bei unkomplizierteren Fällen bewährt, wenngleich bisher nur beschränkte Erfahrungswerte vorliegen.
  • Bei Choledocholithiasis hat die endoskopische Papillotomie mit Steinentfernung prognostische Vorteile gegenüber der offenen Cholezystektomie mit Gallengangsexploration gezeigt, da für diese klassische Methode, besonders bei Patientinnen mit Pankreatitis, eine hohe mütterliche und kindliche Mortalität von 15 bzw. 60 % angegeben wurde.

Maligne Erkrankungen

Krebserkrankungen in der Schwangerschaft sind nicht selten. Sie zählen zu den häufigsten Todesursachen unter der Bevölkerungsgruppe von Frauen zwischen 15 und 34 Jahren. Insgesamt ist etwa eine von 1000 Schwangerschaften von einer malignen Erkrankung betroffen, wobei Zervix- und Mammakarzinome am häufigsten sind.
Invasive Zervixkarzinome werden in der Schwangerschaft häufiger in früheren Stadien entdeckt. Bis zur Mitte des 2. Trimenons und bei höheren Stadien wird die Therapie in gleicher Weise wie bei Nichtschwangeren durchgeführt, wobei eine Konisation immer mit einer Cerclage erfolgen sollte. Ab der Mitte des 2. Trimenons wird im Stadium I unter genauer Abwägung der Risiken für die Mutter und der kindlichen Prognose ein abwartendes Management bis zum Erreichen der kindlichen Lebensfähigkeit empfohlen.
Im Unterschied zum Zervixkarzinom wird das Mammakarzinom häufiger in einem fortgeschritteneren Stadium diagnostiziert. Bezogen auf das Tumorstadium ist die mütterliche Prognose durch die Schwangerschaft allerdings nicht verschlechtert.
Verglichen mit der Normalbevölkerung sind Ovarialtumoren in der Schwangerschaft zu einem geringeren Anteil maligne; häufiger als in der Normalbevölkerung finden sich Keimzelltumoren, die oft in einem früheren Stadium entdeckt werden und dann prognostisch günstiger sind. Eine operative Sanierung wird für alle Ovarialtumoren mit einer Größe >6 cm, einem signifikanten soliden Anteil, bilateralem Auftreten oder einer Persistenz über die 14. SSW hinaus empfohlen.
Phäochromozytome in der Schwangerschaft sind selten, haben aber wegen der Gefahr einer durch bereits geringe mechanische Belastungen entstehenden hypertensiven Krise eine ungünstige mütterliche und kindliche Prognose.
Bei Diagnose einer akuten Leukämie in der Schwangerschaft ist wegen der raschen Progredienz eine unverzügliche Therapie notwendig.

Invasives Zervixkarzinom

Das invasive Zervixkarzinom stellt mit einer Häufigkeit von etwa 1:1000 die häufigste Krebserkrankung in der Schwangerschaft dar. Im Vergleich zu Nichtschwangeren finden sich häufiger Karzinome in früheren Stadien (was auf das zuverlässigere Screening in der Schwangerschaft zurückzuführen ist). Die therapeutischen Überlegungen gehen davon aus, auf operative Eingriffe möglichst zu verzichten.
Praxistipp
Bei pathologischen zytologischen Befunden wird zunächst eine Kolposkopie und, falls nicht sowohl der zytologische als auch der kolposkopische Befund eine nur leichte Dysplasie anzeigen, eine Biopsie empfohlen, um das Ausmaß einer evtl. vorhandenen Invasion festzustellen. Bei fehlender Invasion sind engmaschige zytologische und kolposkopische Kontrollen für die restliche Schwangerschaft vorgesehen. Liegt ein mikroinvasives Karzinom vor, so sollte eine Konisation mit einer Cerclage durchgeführt werden, um auf diese Weise die Gefahr einer stärkeren Nachblutung bzw. einer postoperativen Chorioamnionitis zu vermindern.
Das invasive Zervixkarzinom wird bis zur Mitte des 2. Trimenons genauso wie bei Nichtschwangeren behandelt. Ab der Mitte des 2. Trimenons wird bei Vorliegen eines Stadiums IA (evtl. auch IB) ein abwartendes Management bis zum Erreichen der kindlichen Lebensfähigkeit empfohlen. Ab dem Stadium II kann bei der Behandlung keine Rücksicht auf die Schwangerschaft genommen werden. Diese Entscheidung kann natürlich nur im Einzelfall und unter genauer Abwägung der mütterlichen Risiken und der kindlichen Prognose getroffen werden. Für die mütterliche Prognose dürften, sowohl hinsichtlich des Einflusses der Schwangerschaft auf das Tumorwachstum als auch hinsichtlich des abwartenden Managements im 3. Trimenon, keine Unterschiede zu Nichtschwangeren bestehen. Auch die kindliche Prognose erscheint, abgesehen von Fällen, in denen eine Radikaloperation durchgeführt werden muss, durch die Erkrankung nicht verschlechtert.
Eine vaginale Geburt ist bei allen nicht bzw. mikroinvasiven Karzinomen (nach Konisation im Gesunden) anzustreben. In allen anderen Fällen erscheint wegen Fallberichten über das Auftreten von Tumorzellimplantationen in Episiotomiewunden nach einer vaginalen Entbindung eine primäre Sectio sinnvoll.

Mammakarzinom

Mit einer Häufigkeit von 1:3000–1:10.000 ist das Mammakarzinom die zweithäufigste maligne Erkrankung in der Schwangerschaft.
Im Unterschied zum Zervixkarzinom wird das Mammakarzinom in der Schwangerschaft häufiger in einem fortgeschritteneren Stadium entdeckt. Dies dürfte auf die schlechtere palpatorische Abgrenzbarkeit von Tumorknoten und die geringere Sensitivität der Mammographie durch die in der Schwangerschaft verstärkte Ödembildung und Hyperämie des Brustgewebes zurückzuführen sein. Aus dieser Tatsache ist aber auch die Konsequenz zu ziehen, dass bei suspekten Befunden auch in der Schwangerschaft die Diagnosesicherung, v. a. mit ultraschallgesteuerten Feinnadelbiopsien, nicht verzögert werden soll.
Bezogen auf das Tumorstadium ist die mütterliche Prognose durch die Schwangerschaft nicht verschlechtert, und es wurde auch keine Progression der Erkrankung durch die hormonelle Umstellung in der Schwangerschaft nachgewiesen (Antonelli et al. 1996). Eine Erklärung dafür ist, dass die meisten Mammakarzinome in der Schwangerschaft hormonrezeptornegativ sind.
Eine chirurgische Sanierung ist die Therapie der 1. Wahl. Eine Bestrahlungstherapie in der Schwangerschaft wird wegen der hohen fetalen Strahlenbelastung nicht empfohlen und kann ohne Verschlechterung der mütterlichen Prognose meistens bis nach Ende der Schwangerschaft verschoben werden. Das gleiche Prinzip gilt auch für eine adjuvante antihormonelle Therapie. Die Auswirkungen einer Chemotherapie auf den Fetus werden bei den Leukämien besprochen (unten).
Abgesehen von den Auswirkungen der Therapie kommt es zu einem vermehrten Auftreten von Frühgeburten und Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht.
Einer Schwangerschaft nach vorangegangenem Mammakarzinom ist grundsätzlich nichts entgegenzustellen. Idealerweise sollte ein Zeitraum von mindestens 2 Jahren nach der Diagnose bis zum Eintritt der Schwangerschaft eingehalten werden, da die meisten Rezidive innerhalb dieses Zeitraums auftreten.

Ovarialkarzinom

Ovarialkarzinome treten mit einer Häufigkeit von etwa 1:10.000 in Schwangerschaften auf. Nur 2–5 % aller in der Schwangerschaft entdeckten Ovarialtumoren sind Malignome, verglichen mit einem Anteil von 15–20 % in der Normalbevölkerung. Aufgrund der Altersstruktur ist mit einem häufigeren Auftreten von Keimzelltumoren zu rechnen. Diese werden öfter in einem früheren Stadium entdeckt und sind daher prognostisch günstiger.
Wegen der anatomischen Veränderungen, die mit einer erhöhten Mobilität des Ovars in der Schwangerschaft einhergehen, werden etwa 25 % der Ovarialkarzinome im Rahmen der Abklärung eines akuten Abdomens entdeckt, weitere 15 % als Zufallsbefund bei einer Schnittentbindung.
Praxistipp
Eine operative Sanierung wird nach allgemeinen Empfehlungen für alle Ovarialtumoren mit einer Größe >6 cm, einem signifikanten soliden Anteil, bilateralem Auftreten oder einer Persistenz über die 14. SSW hinaus empfohlen.
Wegen der erhöhten Gefahr eines akuten Eingriffs durch Torsion von Ovarialtumoren und einer damit verbundenen erhöhten fetalen Mortalität wird in den oben beschriebenen Fällen kein abwartendes Management empfohlen.

Phäochromozytom

Obwohl bisher nur 200 Fälle von Phäochromozytomen in der Schwangerschaft in der Literatur beschrieben worden sind, sind sie wegen der Ähnlichkeit des klinischen Bildes mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen wichtig.
Schon durch geringe mechanische Belastungen wie abrupte Bewegungen oder Wehentätigkeit kann es zu einer plötzlichen Ausschüttung von Katecholaminen kommen. Obwohl die mütterliche Mortalität der hypertensiven Krisen von 50 % auf 17 % gesenkt werden konnte, bleibt die kindliche Prognose wegen der gleichzeitigen Minderperfusion der Plazenta mit einer Mortalität von 26 % und einem vermehrten Auftreten von Wachstumsrestriktionen weiterhin ungünstig.
Praxistipp
Die optimale Therapie von Phäochromozytomen ist umstritten. Von den meisten Autoren wird bis zum 2. Trimenon eine operative Sanierung und im 3. Trimenon eine medikamentöse Therapie mit α-und β-Blockern empfohlen.
Präventiv ist bei Verdacht des Vorliegens eines Phäochromozytoms die Indikation zu einer diagnostischen Abklärung mittels MRT großzügig zu stellen.

Leukämien

Leukämien treten in etwa einer von 75.000 Schwangerschaften auf (ungefähr 60 % akute myeloische, 30 % akute lymphatische und 10 % chronisch-myeloische Leukämien).
Die Diagnose einer akuten Leukämie ist wegen der Notwendigkeit einer unverzüglichen Therapie wichtig, da die mittlere Überlebensrate ohne Behandlung in der Normalbevölkerung mit 2 Monaten angegeben wird. Daher kann bei akuten Leukämien nur in Ausnahmefällen mit der Behandlung bis nach der Geburt gewartet werden. Demgegenüber zeichnen sich chronisch-myeloische Leukämien durch eine geringere Progredienz aus. Ein abwartendes Management bis zum Erreichen der Lebensfähigkeit des Fetus scheint gerechtfertigt.
Insgesamt dürfte die Prognose der Mutter mit jener von Nichtschwangeren bei durchgeführter intensiver Chemotherapie vergleichbar sein. Die Prognose des Kindes ist mit einer Mortalität von etwa 10 % und einer Frühgeburtsrate von etwa 30–40 % ungünstig. Daneben kommt es zu einem gehäuften Auftreten von Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht, Panzytopenien oder Neoplasien.
Das Risiko von fetalen Fehlbildungen wird im 1. Trimenon mit 25 % bei kombinierten und mit 17 % bei einfachen Chemotherapien angegeben, wobei dieser Prozentsatz sich nach Ausschluss von Patientinnen mit Bestrahlungs- oder Chemotherapie mit Folsäureantagonisten auf 6 % verringert. Im 1. Trimenon ist daher auch immer an einen Schwangerschaftsabbruch zu denken. Im 2. und 3. Trimenon ist mit keiner erhöhten Fehlbildungsrate mehr zu rechnen.
Das Langzeitergebnis von überlebenden Kindern dürfte in erster Linie durch Spätfolgen der Frühgeburtlichkeit, aber nicht durch die Therapiefolgen bestimmt sein. Unter Chemotherapie ist ein Abstillen grundsätzlich erforderlich.

Erhöhtes mütterliches Lebensalter und Schwangerschaft

Der Anteil von Schwangeren mit einem Alter von >35 Jahren hat stark zugenommen. Als Ursachen sind sozioökonomische Faktoren, die Berufsplanung sowie die Reproduktionsmedizin anzuführen. Der höhere Anteil von Chromosomenanomalien ist seit langen bekannt. Über den Anteil von weiteren Risikofaktoren (perinatale Mortalität, Präeklampsie, Fruchttod, Gestationsdiabetes, operative Entbindungsrisiken) gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben. In der Beratung der Schwangeren ist hervorzuheben, dass ein erhöhtes Risiko von Fehlgeburten und Chromosomenanomalien besteht. Bei primär gesunden Schwangeren ist jedoch bei entsprechender Schwangerenbetreuung mit einem guten Ausgang der Schwangerschaft zu rechnen.
Erhöhtes mütterliches Alter
Ein erhöhtes Risiko wird ab einem Alter der Schwangeren von >35 Jahren angenommen (Cleary-Goldman et al. 2005). Der Grenzwert von 35 Jahren gilt daher als Grenze für eine differenzierte genetische Beratung. Für eine individuelle Beratung ist eine Einteilung in 4 Altersgruppen sinnvoll:
  • Altersgruppe Alter ≥35 Jahre,
  • Altersgruppe Alter ≥40 Jahre,
  • Altersgruppe Alter ≥45 Jahre,
  • Altersgruppe Menopause (ausschließlich durch Reproduktionsmedizin).
Epidemiologie
In den letzten 30 Jahren hat der Anteil von Schwangeren >35 Jahren in den westlichen Industrienationen von ca. 5 % auf bis zu 20 % zugenommen (Martin et al. 2002). Das durchschnittliche Alter der Schwangeren in Deutschland liegt derzeit bei 30 Jahren mit einer durchschnittlichen Kinderzahl von 1,3. Derzeit nimmt bei sinkenden Geburtenzahlen der Anteil der schwangeren Frauen mit einem Alter >35 Jahren weiterhin zu. Ursachen für das zunehmende Alter bei der ersten Schwangerschaft sind die Planbarkeit der Schwangerschaft aufgrund einer zuverlässigen Schwangerschaftsverhütung sowie die meist lange Ausbildungszeit bis zur Berufsfähigkeit. Die besseren beruflichen Karrierechancen und finanzielle Vorteile bei Kinderlosigkeit führen dazu, dass sich Frauen zunehmend erst im höheren Lebensalter für eine Schwangerschaft entscheiden. Ein weiterer Faktor ergibt sich aufgrund von reproduktionstechnischen Maßnahmen, die auch bei höherem Lebensalter zu einer Zunahme von Schwangerschaften führen.
Bedeutung für Mutter und Fetus
Fetale Risikofaktoren ergeben sich aus der Zunahme von Chromosomenanomalien mit steigendem Alter. Eine Zunahme von Frühgeburten, Wachstumsrestriktionen oder makrosomen Feten ist v. a. bei Schwangeren mit einem Lebensalter >40 Jahre zu verzeichnen. Maternale Risikofaktoren sind ein vermehrtes Auftreten von Fehlgeburten, eine Zunahme des Gestationsdiabetes, eine erhöhte Rate von Fällen mit Placenta praevia sowie ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Plazentalösung. Es ist kein bestimmtes Alterslimit als Grenze anzusehen, sondern es handelt sich um eine kontinuierliche Zunahme der Komplikationen mit steigendem Lebensalter.
Management
Für die klinische Betreuung ist eine Einteilung in verschiedene Altersgruppen sinnvoll:
Gruppe 1: Alter ≥35 Jahre
In der Altersgruppe zwischen 35 und 40 Jahren ist eine differenzierte Beratung und Abklärung von Chromosomenanomalien (auch aus forensischen Gründen) durchzuführen. In dieser Gruppe ist mit einer geringen Zunahme von Fehlgeburten zu rechnen. Bei gesunden Schwangeren sind jedoch keine zusätzlichen Untersuchungen außerhalb der Mutterschafts-Richtlinien erforderlich. Ein oraler Glukosetoleranztest sollte auf jeden Fall durchgeführt werden.
Spezielle Aspekte bei der Geburt: Das Vorgehen unterscheidet sich nicht von Schwangeren aus der Altersgruppe unter 35 Jahren. Die in der Literatur wiederholt festgestellte Zunahme der operativen Entbindungsrate wird wesentlich von einem starken Sicherheitsbedürfnis von Schwangeren und dem betreuenden Personal (Arzt und Hebamme) mitbeeinflusst.
Gruppe 2: Alter ≥40 Jahre
Die Durchführung der pränatalen Diagnostik erfolgt individuell. Da das Risiko von Chromosomenanomalien deutlich erhöht ist, erfolgt die Abklärung meist durch einen invasiven Eingriff. Durch die Möglichkeit der Nackentransparenzmessung und einer differenzierten Ultraschalluntersuchung ist eine Alternative zur risikoreichen invasiven Diagnostik, wenngleich mit geringerer diagnostischer Zuverlässigkeit, gegeben. Wesentliche Risikofaktoren sind bereits vorhandene Grunderkrankungen (Hypertonie, Nierenerkrankungen, Zustand nach Nierentransplantation, Diabetes mellitus, Uterus myomatosus). Bei primär gesunden Schwangeren ist mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie und Gestationsdiabetes zu rechnen. Die Daten in der Literatur sind dazu jedoch widersprüchlich. Die Betreuung während der Schwangerschaft sollte intensiviert werden. Durch die frühzeitige Erfassung von Feten mit Wachstumsrestriktion (fetomaternale Dopplersonographie) kann die Rate von intrauterinen Fruchttoden vermindert werden. Ab 38 SSW sollte eine wöchentliche Kontrolle erfolgen, da unvorhersehbare intrauterine Fruchttode in dieser Gruppe gehäuft beobachtet werden. Eine Geburtsterminüberschreitung von >1 Woche sollte vermieden werden.
Spezielle Aspekte bei der Geburt: Die Sectiofrequenz liegt bei etwa 50 %, da neben medizinischen Indikationen auch der meist langgehegte Kinderwunsch, vielfach nach reproduktionsmedizinischen Maßnahmen, Anlass für eine Sectio darstellt (Scholz et al. 1999; Berkowitz et al. 1990). Bei komplikationslosen Schwangerschaftsverläufen kann mit Einverständnis der Schwangeren jedoch eine vaginale Entbindung angestrebt werden (Callaway et al. 2005).
Gruppe 3: Alter ≥45 Jahre
Der Anteil von Schwangerschaften, die >20 SSW bestehen, ist aufgrund der hohen Fehlgeburtsrate sehr gering. Die Risikofaktoren in der Spätschwangerschaft bestehen in erster Linie in der Entwicklung einer Präeklampsie mit fetaler Wachstumsrestriktion. Zusätzliche Probleme entstehen v. a. durch den höheren Anteil von bereits vorbestehenden Erkrankungen.
Sind Chromsomenstörungen ausgeschlossen und handelt es sich um gesunde Frauen, so ist jedoch auch in dieser Altersgruppe von einem zufriedenstellenden Schwangerschaftsausgang, bei jedoch hoher operativer Entbindungsrate, auszugehen.
Gruppe 4: Schwangerschaft bei Frauen in der Menopause
Aufgrund der geringen Fallzahlen ist eine zuverlässige Aussage über die Risiken kaum möglich, und die Schwangerschaften sind als medizinisches Experiment mit unsicherem Ausgang für Mutter und Kind zu betrachten.

Adipositas und Schwangerschaft

Adipositas während der Schwangerschaft ist mit einer Vielzahl von perinatalen Komplikationen assoziiert. In vielen Fällen ist es jedoch schwierig zu unterscheiden, inwieweit die Adipositas direkt für die Krankheitsfolgen verantwortlich ist, oder ob Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Hypertonie) für die Schwangerschaftskomplikationen verantwortlich sind.
Auf jeden Fall hat aber eine Gewichtsreduktion (Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie) vor der Schwangerschaft einen positiven Einfluss auf den folgenden Schwangerschaftsverlauf. Während der Schwangerschaft soll zwar keine Gewichtsreduktion angestrebt werden, eine übermäßige Gewichtszunahme soll jedoch vermieden werden.
Adipositas
Für die Klassifizierung des Körpergewichtes wird anhand des Body-Mass-Index (BMI) durchgeführt. Die Berechnung erfolgt durch Division des Körpergewichtes in kg durch die Körpergröße in cm zum Quadrat:
  • BMI = Körpergewicht [kg]/Körpergröße [cm2]
Der Wert ist etwas ungenau, da er die individuelle Zusammensetzung des Körpergewichtes (Fett-/Muskelgewebe) nicht berücksichtigt.
Adipositas ist definiert als ein BMI-Wert ≥30 kg/m2.
Die Prävalenz der Adipositas während der Schwangerschaft beträgt in Abhängigkeit von der untersuchten Population zwischen 6 und 28 %. Die Zunahme der Adipositas in der Gesamtpopulation hat verständlicherweise auch zu einer Zunahme der Prävalenz während der Schwangerschaft geführt.

Fertilität und Adipositas

In den meisten Studien zeigt sich ein Zusammenhang zwischen Subfertilität und Adipositas. Die Ursache ist meist Folge einer ovariellen Dysfunktion, in vielen Fällen im Zusammenhang mit einem polyzystischen Ovarialsyndrom (PCOS). Außerdem besteht eine erniedrigte Schwangerschaftsrate nach IVF bei Adipositas. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass neben ovariellen Problemen zusätzlich Implantationsstörungen gehäuft auftreten. Eine Gewichtsreduktion allein führt daher bereits zu einer Erhöhung der Fertilitätsraten. Der Einfluss von Stoffwechselparametern auf die Fertilität wird auch durch die Behandlung bei Adipositas und PCOS mit Metformin belegt, da durch die alleinige Stoffwechseloptimierung Ovulationen ausgelöst werden können.

Risiken während der Schwangerschaft

Gestationsdiabetes und Adipositas
Das Risiko eines Gestationsdiabetes ist bei Adipositas signifikant erhöht (6–12 % vs. 2–4 % im Normkollektiv); es ist zusätzlich von der Schwere der Adipositas abhängig (Ehrenberg et al. 2002). Die Durchführung eines oralen Glukosebelastungstests ist daher bereits im 1. Trimenon zu empfehlen. Das erhöhte Risiko wird durch eine erhöhte Insulinresistenz verursacht. Auch wenn sich die Blutzuckerwerte nach der Geburt meist wieder normalisieren, so besteht für diese Frauen ein mehrfach erhöhtes Risiko. später einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln.
Frühgeburtlichkeit
Die erhöhte Frühgeburtenrate wird anhand von verschiedenen Studien hauptsächlich durch adipositasassoziierte Faktoren verursacht (Sebire et al. 2001). Eine Prävention der Frühgeburtlichkeit wird daher in erster Linie durch adäquate Behandlung der Begleiterkrankungen (Präeklampsie, Diabetes mellitus) ermöglicht. In einer Studie von Baeten et al. (2001) wird jedoch auch nach Ausschluss von Fällen mit Hypertonie und Diabetes mellitus bei einem BMI ≥30 weiterhin eine erhöhte Rate von Frühgeburten <32 SSW gefunden (OR 1,5; 95 % CI 1,1–2,1).
Terminüberschreitung
Es besteht eine signifikant erhöhte Rate von Terminüberschreitungen (OR 1,4–1,7) bei Adipositas, deren Ursachen noch weitgehend unklar sind (Usha Kiran et al. 2005).
Mehrlingsschwangerschaft
Es besteht eine erhöhte Inzidenz von dizygoten, jedoch nicht von monozygoten Zwillingsschwangerschaften bei Adipositas (Reddy et al. 2005). Ursächlich könnten erhöhte FSH-Spiegel dafür verantwortlich sein.
Harnwegsinfekte
Bei Adipositas ist mit einer deutlichen Zunahme von Harnwegsinfekten zu rechnen. Die Häufigkeit variiert zwischen den verschiedenen Studien, beträgt aber bis 40 % (Abrams und Laros 1986).
Fetale Fehlbildungen
Bei Adipositas ist mit einer erhöhten Fehlbildungsrate zu rechnen, auch wenn die Ursache derzeit noch unklar ist. Neben der Adipositas haben sicher Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Medikamenteneinnahme) und auch die erschwerte sonographische Diagnostizierbarkeit einen Einfluss auf die Fehlbildungsrate bei geborenen Kindern.
In einer Übersichtsarbeit fanden sich erhöhte Fehlbildungsraten für Neuralrohrdefekte (OR 1,87, 95 %-CI 1,62–2,15), Herzfehlbildungen (OR 1,30, 95 %-CI 1,12–1,51), Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (OR 1,20, 95 %-CI 1,03–1,40), Analatresien (OR 1,48, 95 %-CI 1,12–1,97), Ventrikelerweiterungen des ZNS (OR 1,68, 95 %-CI 1,19–2,36) und für Extremitätenfehlbildungen (OR 1,34; 95 %-CI 1,03–1,73). Für die Gastroschisis war das Risiko bei Adipositas signifikant verringert (OR 0,17; 95 %-CI 0,10–0,30) (Stothard et al. 2009).
Intrauteriner Fruchttod (IUFT)
Die erhöhte IUFT-Rate ist in verschiedenen Studien (Chu et al. 2007) gezeigt worden (OR 1,47, 95 %-CI 1,08–1.94). Assoziierte Erkrankungen (Diabetes mellitus, Hypertonie) spielen hier zweifelsohne eine wichtige Rolle. Aber auch nach Berücksichtigung dieser Parameter bleibt ein erhöhtes Risiko bestehen. Es sind daher weitere Risikofaktoren (Hyperlipidämie, Rauchen, erniedrigte maternale Sauerstoffsättigung) zu berücksichtigen. Es scheint sinnvoll, in diesem Kollektiv eine engmaschigere fetale Überwachung durchzuführen, auch wenn dazu keine validierten Daten zur Verfügung stehen.
Makrosomie
Adipositas bereits vor der Schwangerschaft korreliert mit einem erhöhten fetalen Gewicht. Die fetale Makrosomie führt zu den daraus folgenden Komplikationen wie protrahiertem Geburtsverlauf, erhöhter operativer Entbindungsrate und Schulterdystokie (Abrams und Laros 1986; Ehrenberg et al. 2002; Jensen et al. 2003). Zusätzlich besteht eine Prädisposition für die Entwicklung einer Adipositas beim Kind im späteren Leben (Rogers 2003).

Risiken intrapartal

Protrahierter Geburtsverlauf
Bei Adipositas ist mit einer verlängerten Geburtsdauer (bis zu 2 h) zu rechnen. Es ist v. a. die Aktivphase der Geburt (Eröffnung der Zervix von 5 auf 10 cm) verlängert (LaCoursiere et al. 2005; Nuthalapaty et al. 2004). Pathophysiologisch scheint eine verminderte Kontraktilität für die Wehenschwäche verantwortlich zu sein (Zhang et al. 2007).
Sectiorate
Sowohl eine Adipositas vor der Schwangerschaft als auch eine übermäßige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft führen zu einer erhöhten Sectiorate (Getahun et al. 2007; LaCoursiere et al. 2005). Hauptindikation für die Sectio sind ein protrahierter Geburtsverlauf mit Wehenschwäche und Verdacht auf Kopf-Becken-Missverhältnis.
Die Sectio ist bei Adipositas mit einer Vielzahl von perioperativen Risiken assoziiert. Neben einer verlängerten Zeit zwischen Inzision und Entwicklung des Kindes, häufigeren Blutverlusten >1000 ml, einer erhöhten Rate von Notfallsectiones besteht zusätzlich zu einer verlängerten Operationsdauer eine erhöhte Wundinfektion (inkl. Endometritis) bei erhöhtem Thromboserisiko (Perlow und Morgan 1994, Sebire et al. 2001).
Bei Zustand nach Sectio ist die Wahrscheinlichkeit einer vaginalen Geburt bei Adipositas deutlich vermindert. In einer Studie von Hibbard et al. (2006) betrug die sekundäre Sectiorate bei Normalgewichtigen 15 %, bei mäßigem Übergewicht 30 % und bei massiver Adipositas 39 %. Auch die Rate von Narbendehiszenzen oder Uterusrupturen war bei Adipositas signifikant erhöht (0,9 vs. 2,1 %).
Anästhesiologische Risiken
Im Vergleich zu normalgewichtigen Schwangeren besteht eine höhere Versagensrate beim Legen einer Periduralanästhesie (6 % vs. 42 %). Auch das Risiko einer erschwerten Intubation ist erhöht (Soens et al. 2008).
Geburtstrauma
Die Häufigkeit von Geburtsverletzungen, postpartalen Blutungen und höhergradigen Dammrissen ist bei der ersten Geburt erhöht. Bei einer weiteren Geburt besteht für diese Risiken trotz Adipositas kein erhöhtes Risiko (Sebire et al. 2001). Das Risiko für eine Schultderdystokie ist sowohl durch die meist vorhandene fetale Makrosomie als auch unabhängig davon durch die Adipositas signifikant erhöht (Jensen et al. 2003).

Postpartale Komplikationen

Der stationäre Aufenthalt nach der Geburt ist bei Adipositas deutlich verlängert. Ein stationärer Aufenthalt von mehr als 5 Tagen nach Spontangeburt beträgt in einer Studie von Perlow und Morgan (1994) bei einem maternalen Normalgewicht 2 % im Vergleich zu 35 % bei Adipositas. Auch nach einer Sectio ist der stationäre Aufenthalt im Vergleich zu einem Normalkollektiv verlängert (7,3 ± 5,0 vs. 5,4 ± 3,1 Tage; Hood und Dewan 1993).
Infektion im Wochenbett
Unabhängig vom Entbindungsmodus besteht ein höheres Risiko für Wundinfektionen (Dammverletzungen, Episiotomie, Sectionarbe) und eine Endomyometritis. Das Infektionsrisiko bleibt auch nach Antibiotikaprophylaxe bestehen (Myles et al. 2002; Robinson et al. 2005).
Postpartale Blutung
Der Zusammenhang zwischen Adipositas und verstärkter postpartaler Blutung wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Große Kohortenstudien (Sebire et al. 2001) finden jedoch eine signifikant höhere Blutungsrate bei einem BMI >30 kg/m2 (OR 1,44, 95 % CI 130–1,60).
Praxistipp
Eine Gewichtsreduktion bereits vor dem Eintritt der Schwangerschaft ist aus zahlreichen medizinischen Gründen anzustreben. Gelingt dies nicht, dann ist durch eine risikoadaptierte Betreuung während der Schwangerschaft und intrapartal eine Reduzierung der aufgeführten Risiken anzustreben.
Literatur
Abell TL, Riely CA (1992) Hyperemesis gravidarum. Gastroenterol Clin North Am 21:835–849PubMed
Abrams BF, Laros RK Jr (1986) Pre-pregnancy weight, weight gain, and birth weight. Am J Obstet Gynecol 154:503PubMedCrossRef
Acker DB, Johnson MP, Sachs BP, Friedman EA (1985) The leukocyte count in labor. Am J Obstet Gynecol 153:737–739PubMedCrossRef
ACOG (1993) Thyroid disease in pregnancy. ACOG Tech Bull 181:1–6
ACOG (1996a) Seizure disorders in pregnancy. ACOG Educ Bull 231:1–7
ACOG (1996b) Pulmonary disease in pregnancy. ACOG Tech Bull 224:1–9
ACOG (1998) Obstetric aspects of trauma management. ACOG Educ Bull 251:1–7
ACOG (2000) Screening for hypothyroidism. ACOG Committee Opinion 241:1–2
Ahmed Y, van Iddekinge B, Paul C, Sullivan HF, Elder MG (1993) Retrospective analysis of platelet numbers and volumes in normal pregnancy and in pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 100:216–220PubMedCrossRef
Allford SL, Hunt BJ, Rose P, Machin SJ (2003) Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. Br J Haematol 120:556–573PubMedCrossRef
Andersen BS, Steffensen FH, Sorensen HT, Nielsen GL, Olsen J (1998) The cumulative incidence of venous thromboembolism during pregnancy and puerperium – an 11 year Danish population-based study of 63,300 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 77:170–173PubMedCrossRef
Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL et al (1996) Cancer in pregnancy: a review of the literature. Part 1/2. Obstet Gynecol Surv 51:125–142PubMedCrossRef
Artal R, Wiswell R, Romem Y, Dorey F (1986) Pulmonary responses to exercise in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 154:378–383PubMedCrossRef
Babler EA (1908) Perforative appendicitis complicating pregnancy. JAMA 51:1313
Bacq Y (1999) Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Liver Dis 3:1–13CrossRef
Baeten JM, Bukusi EA, Lambe M (2001) Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. Am J Public Health 91:436PubMedCentralPubMedCrossRef
Bauer K (2013) Hematologic changes in pregnancy. In: Lockwood C (ed) Uptodate.com. http://​www.​uptodate.​com/​contents/​hematologic-changes-in-pregnancy. Zugegriffen am 01.02.2015
Belfort MA, Tooke-Miller C, Allen JC Jr, Saade GR, Dildy GA, Grunewald C, Nisell H, Herd JA (2001) Changes in flow velocity, resistance indices, and cerebral perfusion pressure in the maternal middle cerebral artery distribution during normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 80:104–112PubMed
Berghout A, Wiersinga W (1998) Thyroid size and thyroid function during pregnancy: an analysis. Eur J Endocrinol 138:536–542PubMedCrossRef
Berkowitz GS, Skovron ML, Lapinski RH, Berkowitz RL (1990) Delayed childbearing and the outcome of pregnancy. N Engl J Med 322:659–664PubMedCrossRef
Beydoun SN (1985) Morphologic changes in the renal tract in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 28:249–256PubMedCrossRef
Blake MJ, Martin A, Manktelow BN, Armstrong C, Halligan AW, Panerai RB, Potter JF (2000) Changes in baroreceptor sensitivity for heart rate during normotensive pregnancy and the puerperium. Clin Sci (Lond) 98:259–268CrossRef
Bonica J, McDonald J (1994) Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. Williams & Wilkins, Baltimore
Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D (2001) An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutrit 131:604S–614S, discussion 614S-615SPubMed
Brandes JM (1967) First-trimester nausea and vomiting as related to outcome of pregnancy. Obstet Gynecol 30:427–431PubMed
Bremme KA (2003) Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 16:153–168PubMedCrossRef
Brizzi P, Tonolo G, Esposito F, Puddu L, Dessole S, Maioli M, Milia S (1999) Lipoprotein metabolism during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 181:430–434PubMedCrossRef
Brown MA, Whitworth JA (1992) The kidney in hypertensive pregnancies – victim and villain. Am J Kidney Dis 20:427–442PubMedCrossRef
Butte NF (2000) Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: normal compared with gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 71:S1256–1261
Callaway LK, Lust K, McIntyre HD (2005) Pregnancy outcomes in women of very advanced maternal age. Obstet Gynecol Surv 60(9):562–563CrossRef
Campbell DM, MacGillivray I (1972) Comparison of maternal response in first and second pregnancies in relation to baby weight. J Obstet Gynaecol Br Commonw 79:684–693PubMedCrossRef
Campos O, Andrade JL, Bocanegra J, Ambrose JA, Carvalho AC, Harada K, Martinez EE (1993) Physiologic multivalvular regurgitation during pregnancy: a longitudinal Doppler echocardiographic study. Int J Cardiol 40:265–272PubMedCrossRef
Capeless EL, Clapp JF (1989) Cardiovascular changes in early phase of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 161:1449–1453PubMedCrossRef
Capeless EL, Clapp JF (1991) When do cardiovascular parameters return to their preconception values? Am J Obstet Gynecol 165:883–886PubMedCrossRef
Carles G, Tobal N, Raynal P, Herault S, Beucher G, Marret H, Arbeille P (2003) Doppler assessment of the fetal cerebral hemodynamic response to moderate or severe maternal anemia. Am J Obstet Gynecol 188:794–799PubMedCrossRef
Chu SY, Kim SY, Lau J et al (2007) Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 197:223PubMedCrossRef
CDC (1989) CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR Morb Mortal Weekly Rep 38:400–404
Cipolla MJ, Sweet JG, Chan SL (2011) Cerebral vascular adaptation to pregnancy and its role in the neurological complications of eclampsia. J Appl Physiol 110:329–339PubMedCentralPubMedCrossRef
Clark P, Brennand J, Conkie JA, McCall F, Greer IA, Walker ID (1998) Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy. Thromb Haemost 79:1166–1170PubMed
Clark SL, Cotton DB, Lee W, Bishop C, Hill T, Southwick J, Pivarnik J, Spillman T, DeVore GR, Phelan J et al (1989) Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 161:1439–1442PubMedCrossRef
Cleary-Goldman J, Malone FD, Vidaver J et al (2005) Impact of maternal age on obstetric outcome. Obstet Gynecol 105:983–990PubMedCrossRef
Comp PC, Thurnau GR, Welsh J, Esmon CT (1986) Functional and immunologic protein S levels are decreased during pregnancy. Blood 68:881–885PubMed
Connolly A, Katz VL, Bash KL, McMahon MJ, Hansen WF (1997) Trauma and pregnancy. Am J Perinatol 14:331–336PubMedCrossRef
Crawford P (2001) CPD-education and self-assessment: epilepsy and pregnancy. Seizure 10:212–219PubMedCrossRef
Cumming AM, Tait RC, Fildes S, Yoong A, Keeney S, Hay CR (1995) Development of resistance to activated protein C during pregnancy. Br J Haematol 90:725–727PubMedCrossRef
Curran-Everett D, Morris KG Jr, Moore LG (1991) Regional circulatory contributions to increased systemic vascular conductance of pregnancy. Am J Physiol 261:H1842–H1847PubMed
Cutforth R, MacDonald CB (1966) Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am Heart J 71:741–747PubMedCrossRef
Davison JM (2001) Renal disorders in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 13:109–114PubMedCrossRef
Davison JM, Sheills EA, Philips PR, Barron WM, Lindheimer MD (1993) Metabolic clearance of vasopressin and an analogue resistant to vasopressinase in human pregnancy. Am J Physiol 264:F348–F353PubMed
Desai DK, Moodley J, Naidoo DP (2004) Echocardiographic assessment of cardiovascular hemodynamics in normal pregnancy. Obstet Gynecol 104:20–29PubMedCrossRef
Deuchar N (1995) Nausea and vomiting in pregnancy: a review of the problem with particular regard to psychological and social aspects. Br J Obstet Gynaecol 102:6–8PubMedCrossRef
Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM (2002) Prevalence of maternal obesity in an urban center. Am J Obstet Gynecol 187:1189PubMedCrossRef
Ellegard EK (2006) Pregnancy rhinitis. Immunol Allerg Clin North Am 26:119–135, viiCrossRef
Eliakim R, Abulafia O, Sherer DM (2000) Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinatol 17:207–218PubMedCrossRef
Eriksson L, Frankenne F, Eden S, Hennen G, Von Schoultz B (1989) Growth hormone 24-h serum profiles during pregnancy–lack of pulsatility for the secretion of the placental variant. Br J Obstet Gynaecol 96:949–953PubMedCrossRef
Esmon CT (1993) Molecular events that control the protein C anticoagulant pathway. Thromb Haemost 70:29–35PubMed
Fanciulli G, Delitala A, Delitala G (2009) Growth hormone, menopause and ageing: no definite evidence for 'rejuvenation' with growth hormone. Hum Reprod Update 15:341–358PubMedCrossRef
Fautz CR, Dagogo-Jack S, Ladenson JH, Gronowski AM (1999) Thyroid function during pregnancy. Clin Chem 45:2250–2258
Fernandez-Suarez A, Pascual VT, Gimenez MT, Hernandez JF (2003) Immature granulocyte detection by the SE-9000 haematology analyser during pregnancy. Clin Lab Haematol 25:347–351PubMedCrossRef
Florio P, Franchini A, Reis FM, Pezzani I, Ottaviani E, Petraglia F (2000) Human placenta, chorion, amnion and decidua express different variants of corticotropin-releasing factor receptor messenger RNA. Placenta 21:32–37PubMedCrossRef
Franz M, Husslein P, Zeisler H (2009a) Neue Methoden zur Früherkennung der Präeklampsie. Gynakologe 42(11):872–876CrossRef
Franz MB, Andreas M, Schiessl B, Zeisler H, Neubauer A, Kastl SP, Hess G, Rhomberg F, Zdunek D, Maurer G et al (2009b) NT-proBNP is increased in healthy pregnancies compared to non-pregnant controls. Acta Obstet Gynecol Scand 88:234–237PubMedCrossRef
Franz MB, Burgmann M, Neubauer A, Zeisler H, Sanani R, Gottsauner-Wolf M, Schiessl B, Andreas M (2012) Augmentation index and pulse wave velocity in normotensive and pre-eclamptic pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 92:960–966CrossRef
Frim DM, Emanuel RL, Robinson BG, Smas CM, Adler GK, Majzoub JA (1988) Characterization and gestational regulation of corticotropin-releasing hormone messenger RNA in human placenta. J Clin Invest 82:287–292PubMedCentralPubMedCrossRef
Froen JF, Moyland RA, Saugstad OD, Stray-Pedersen B (2002) Maternal health in sudden intrauterine unexplained death: do urinary tract infections protect the fetus? Obstet Gynecol 100:909–915PubMedCrossRef
Gant NF, Worley RJ, Everett RB, MacDonald PC (1980) Control of vascular responsiveness during human pregnancy. Kidney Int 18:253–258PubMedCrossRef
Gei AF, Hankins GDV (2001) Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 28:465–512PubMedCrossRef
George J, Knudtson EJ (2013) Thrombocytopenia in pregnancy. In Leung L, Lockwood C (eds) uptodate.com. http://​www.​uptodate.​com/​contents/​thrombocytopenia​-in-pregnancy?​source=​search_​result&​search=​Thrombocytopenia​+in+pregnancy&​selectedTitle=​1~150. Zugegriffen am 01.02.2015
George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, Blanchette VS, Bussel JB, Cines DB, Kelton JG et al (1996) Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 88:3–40PubMed
Getahun D, Kaminsky LM, Elsasser DA et al (2007) Changes in prepregnancy body mass index between pregnancies and risk of primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 197:376PubMedCrossRef
Geva T, Mauer MB, Striker L, Kirshon B, Pivarnik JM (1997) Effects of physiologic load of pregnancy on left ventricular contractility and remodeling. Am Heart J 133:53–59PubMedCrossRef
Giles C, Inglis TC (1981) Thrombocytopenia and macrothrombocytosis in gestational hypertension. Br J Obstet Gynaecol 88:1115–1119PubMedCrossRef
Glinoer D (1993) Maternal thyroid function in pregnancy. J Endocrinol Invest 16:374–378PubMedCrossRef
Glinoer D (2001a) Potential consequences of maternal hypothyroidism on the offspring: evidence and implications. Horm Res 55:109–114PubMedCrossRef
Glinoer D (2001b) Pregnancy and iodine. Thyroid 11:471–481PubMedCrossRef
Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, Lemone M, Robyn C, van Steirteghem A, Kinthaert J, Lejeune B (1990) Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 71:276–287PubMedCrossRef
Goeschen K (1984) Extragenitale maternale Symptome in der Gravidität. In: Martius G, Schmidt-Gollowitzer MH (Hrsg) Differenzialdiagnose in Geburtshilfe und Gynäkologie. Thieme, Stuttgart, S 185–262
Goodman RP, Killam AP, Brash AR, Branch RA (1982) Prostacyclin production during pregnancy: comparison of production during normal pregnancy and pregnancy complicated by hypertension. Am J Obstet Gynecol 142:817–822PubMed
Greer IA (1997) Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynaecology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 11:403–430PubMedCrossRef
Greer IA (1999) Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 353:1258–1265PubMedCrossRef
Gilstrap LC III, Ramin SM (2001) Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 28:581–591CrossRef
Goodwin TM (1998) Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 41:597–605PubMedCrossRef
Grospietsch G (1990) Erkrankungen in der Schwangerschaft. Ein Leitfaden mit Therapieempfehlungen für Klinik und Praxis. 2. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
Hanna GV (1998) Asthma in pregnancy. Postgraduate Obstet Gynecol 18:1–4CrossRef
Handwerger S, Freemark M (2000) The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development. J Pediatr Endocrinol Metab 13:343–356PubMedCrossRef
Hellgren M (2003) Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Semin Thromb Hemost 29:125–130PubMedCrossRef
Hellgren M, Blomback M (1981) Studies on blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy, during delivery and in the puerperium. I. Normal condition. Gynecol Obstet Invest 12:141–154PubMedCrossRef
Henson MC, Castracane VD (2006) Leptin in pregnancy: an update. Biol Reprod 74:218–229PubMedCrossRef
Herrera E (2000) Metabolic adaptations in pregnancy and their implications for the availability of substrates to the fetus. Eur J Clin Nutr 54(Suppl 1):S47–S51PubMedCrossRef
Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB et al (2006) Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 108:125PubMedCrossRef
Homko CJ, Sivan E, Reece EA, Boden G (1999) Fuel metabolism during pregnancy. Semin Reprod Endocrinol 17:119–125PubMedCrossRef
Hood DD, Dewan DM (1993) Anesthetic and obstetric outcome in morbidly obese parturients. Anesthesiology 79:1210PubMedCrossRef
Holcroft C, Graham E (2001) Cardiac disorders and pregnancy. Postgraduate Obstet Gynecol 21:1–6
Hou S (1999) Pregnancy in chronic renal insufficiency and end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 33:235–252PubMedCrossRef
Husslein P (1988) Regelwidrigkeiten des mütterlichen Organismus in der Schwangerschaft. In: Martius G (Hrsg) Lehrbuch der Geburtshilfe einschließlich der geburtshilflichen Operationen. 12. Aufl. Thieme, Stuttgart/New York
Jackson AA (2000) Nutrients, growth, and the development of programmed metabolic function. Adv Exp Med Biol 478:41–55PubMedCrossRef
Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ (2005) Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Surv 60:663–671PubMedCrossRef
Jensen DM, Damm P, Sorensen B et al (2003) Pregnancy outcome and pre-pregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am J Obstet Gynecol 189:239PubMedCrossRef
Jewell D, Young G (2001) Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane review). In: The cochrane library, Issue 3, 2001. Update Software, Oxford
Kaaja E, Kaaja R, Matila R, Hiilesma V (2002) Enzyme inducing antiepoleptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. Neurology 58:549–553PubMedCrossRef
Kametas NA, McAuliffe F, Krampl E, Chambers J, Nicolaides KH (2003) Maternal cardiac function in twin pregnancy. Obstet Gynecol 102:806–815PubMedCrossRef
Katz R, Karliner JS, Resnik R (1978) Effects of a natural volume overload state (pregnancy) on left ventricular performance in normal human subjects. Circulation 58:434–441PubMedCrossRef
Kelly AC, Rodgers A, Dong KW, Barrezueta NX, Blum M, Roberts JL (1991) Gonadotropin-releasing hormone and chorionic gonadotropin gene expression in human placental development. DNA Cell Biol 10:411–421PubMedCrossRef
Keltz Pomeranz M (2013) The skin, hair, nails and mucous membranes during pregnancy. In: Lockwood C, Dellavalle RP (eds) www.uptodate.com. http://​www.​uptodate.​com/​contents/​the-skin-hair-nails-and-mucous-membranes-during-pregnancy. Zugegriffen am 01.02.2015
Kershaw EE, Flier JS (2004) Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab 89:2548–2556PubMedCrossRef
Kinsella SM, Lohmann G (1994) Supine hypotensive syndrome. Obstet Gynecol 83:774–788PubMed
Kuhlmann RS, Cruikshank DP (1994) Maternal trauma during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 37:274–293PubMedCrossRef
Kuhnert M, Strohmeier R, Stegmuller M, Halberstadt E (1998) Changes in lymphocyte subsets during normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 76:147–151PubMedCrossRef
Kuvin SF, Brecher G (1962) Differential neutrophil counts in pregnancy. N Engl J Med 266:877–878PubMedCrossRef
LaCoursiere DY, Bloebaum L, Duncan JD, Varner MW (2005) Population-based trends and correlates of maternal overweight and obesity, Utah 1991–2001. Am J Obstet Gynecol 192:832PubMedCrossRef
Ladyman SR, Augustine RA, Grattan DR (2010) Hormone interactions regulating energy balance during pregnancy. J Neuroendocrinol 22:805–817PubMed
LaFranchi SH, Haddow JE, Hollowell JG (2005) Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes? Thyroid 15:60PubMedCrossRef
Lammert F, Marschall H-U, Glantz A, Matern S (2000) Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 33:1012–1021PubMedCrossRef
Lang U, Künzel W (2000) Physiologische Regulation der uterinen Durchblutung. In: Dudenhausen JH (Hrsg) Klinik der Frauen- heilkunde und Geburtshilfe. Urban & Fischer, München, S 46–56
Lang U, Husslein P, Ahner R, Bikas D (2011) Physiologie des mütterlichen Organismus. In: Schneider H, Husslein P, Schneider K (Hrsg) Die Geburtshilfe. 4. Aufl. Springer, Heidelberg, S 176–191
Lazarus JH, Kokandi A (2000) Thyroid disease in relation to pregnancy: a decade of change. Clin Endocrinol 53:265–278CrossRef
Leake RD, Weitzman RE, Glatz TH, Fisher DA (1981) Plasma oxytocin concentrations in men, nonpregnant women, and pregnant women before and during spontaneous labor. J Clin Endocrinol Metab 53:730–733PubMedCrossRef
Letsky EA, Greaves M (1996) Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Maternal and Neonatal Haemostasis Working Party of the Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Society for Haematology. Br J Haematol 95:21–26PubMed
Liberatore SM, Pistelli R, Patalano F, Moneta E, Incalzi RA, Ciappi G (1984) Respiratory function during pregnancy. Respiration 46:145–150PubMedCrossRef
Lim VS, Katz AI, Lindheimer MD (1976) Acid–base regulation in pregnancy. Am J Physiol 231:1764–1769PubMed
Lindheimer MD, Barron WM, Davison JM (1991) Osmotic and volume control of vasopressin release in pregnancy. Am J Kidney Dis 17:105–111PubMedCrossRef
Lindheimer MD, Katz AI (1973) Sodium and diuretics in pregnancy. N Engl J Med 288:891–894PubMedCrossRef
Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K (1999) Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol 94:595–599PubMedCrossRef
Lonberg U, Damm P, Andersson AM, Main KM, Chellakooty M, Lauenborg J, Skakkebaek NE, Juul A (2003) Increase in maternal placental growth hormone during pregnancy and disappearance during parturition in normal and growth hormone-deficient pregnancies. Am J Obstet Gynecol 188:247–251PubMedCrossRef
Lund CJ, Donovan JC (1967) Blood volume during pregnancy. Significance of plasma and red cell volumes. Am J Obstet Gynecol 98:394–403PubMed
Mahmoodian S (1992) Appendicitis complicating pregnancy. South Med J 85:19–24PubMedCrossRef
Majzoub JA, McGregor JA, Lockwood CJ, Smith R, Taggart MS, Schulkin J (1999) A central theory of preterm and term labor: putative role for corticotropin-releasing hormone. Am J Obstet Gynecol 180:S232–S241PubMedCrossRef
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ et al (2002) Births: final data from 2001. Natl Vital Statist Rep 51(2):1–102
Matthews JH, Benjamin S, Gill DS, Smith NA (1990) Pregnancy-associated thrombocytopenia: definition, incidence and natural history. Acta Haematol 84:24–29PubMedCrossRef
Mazlan M, Spence-Jones C, Chard T, Landon J, McLean C (1990) Circulating levels of GH-releasing hormone and GH during human pregnancy. J Endocrinol 125:161–167PubMedCrossRef
McClamrock H (2013) Androgen production and metabolism in normal pregnancy. In: www.uptodate.com. http://​www.​uptodate.​com/​contents/​androgen-production-and-metabolism-in-normal-pregnancy. Zugegriffen am 01.02.2015
McIntyre HD, Chang AM, Callaway LK, Cowley DM, Dyer AR, Radaelli T, Farrell KA, Huston-Presley L, Amini SB, Kirwan JP et al (2009) Hormonal and metabolic factors associated with variations in insulin sensitivity in human pregnancy. Diabetes Care 33:356–360PubMedCentralPubMedCrossRef
McLennan C (1950) Plasma volume late in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 59:662–666PubMedCrossRef
Meulenberg PM, Hofman JA (1990) Differences between concentrations of salivary cortisol and cortisone and of free cortisol and cortisone in plasma during pregnancy and postpartum. Clin Chem 36:70–75PubMed
Milman N, Graudal N, Nielsen OJ, Agger AO (1997) Serum erythropoietin during normal pregnancy: relationship to hemoglobin and iron status markers and impact of iron supplementation in a longitudinal, placebo-controlled study on 118 women. Int J Hematol 66:159–168PubMedCrossRef
Milne JA (1979) The respiratory response to pregnancy. Postgrad Med J 55:318–324PubMedCentralPubMedCrossRef
Minakami H, Kuwata T, Sato I (1996) Gestational thrombocytopenia: is it new? Am J Obstet Gynecol 175:1676–1677PubMedCrossRef
Mirlesse V, Frankenne F, Alsat E, Poncelet M, Hennen G, Evain-Brion D (1993) Placental growth hormone levels in normal pregnancy and in pregnancies with intrauterine growth retardation. Pediatr Res 34:439–442PubMedCrossRef
Moore HCF, Foster RS Jr (2000) Breast cancer and pregnancy. Semin Oncol 27:646–653PubMed
Molberg P, Johnson C, Brown TS (1994) Leukocytosis in labor: what are its implications? Fam Pract Res J 14:229–236PubMed
Mourad J, Elliot JP, Erickson L, Lisboa L (2000) Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 182:1027–1029PubMedCrossRef
Murphy EA, Pyeritz RE (1991) Assesment of genetic risk in congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 18:338–340PubMedCrossRef
Myles TD, Gooch J, Santolaya J (2002) Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstet Gynecol 100:959PubMedCrossRef
National Asthma Education Program (1993) Management of asthma during pregnancy: report of the Working Group on Asthma and Pregnancy. National Institutes of Health (NIH) Publication, Bethesda, S 93–3279
Natt N (2001) Thyroid disease in women. Postgraduate Obstet Gynecol 20:1–7
Nelson-Piercy C (2001) Asthma in pregnancy. Thorax 56:325–328PubMedCentralPubMedCrossRef
Nel JT, Diedericks A, Joubert G, Arndt K (2001) A prospective clinical and urodynamic study of bladder function during and after pregnancy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12:21–26PubMedCrossRef
Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA (2011) The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 117:4190–4207PubMedCrossRef
Nevo O, Soustiel JF, Thaler I (2010) Maternal cerebral blood flow during normal pregnancy: a cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol 203(475):e1–e6PubMed
Nulman I, Laslo D, Koren G (1999) Treatment of epilepsy in pregnancy. Drugs 57:535–544PubMedCrossRef
Nuthalapaty FS, Rouse DJ, Owen J (2004) The association of maternal weight with cesarean risk, labor duration, and cervical dilation rate during labor induction. Obstet Gynecol 103:452PubMed
Oechslin E, Turina J, Lauper U, Weiss B, Vogt P, Lüscher T, Jenni R (1999) Kardiovaskuläre Erkrankungen in der Schwangerschaft. Ther Umsch 56:551–560PubMedCrossRef
Oram S, Holt M (1961) Innocent depression of the S-T segment and flattening of the T-wave during pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Emp 68:765–770PubMedCrossRef
Paidas MJ, Ku DH, Arkel YS (2004) Screening and management of inherited thrombophilias in the setting of adverse pregnancy outcome. Clin Perinatol 31:783–805, viiPubMedCrossRef
Paulsen SK, Pedersen SB, Fisker S, Richelsen B (2007) 11Beta-HSD type 1 expression in human adipose tissue: impact of gender, obesity, and fat localization. Obesity (Silver Spring) 15:1954–1960CrossRef
Pernoll ML, Metcalfe J, Kovach PA, Wachtel R, Dunham MJ (1975) Ventilation during rest and exercise in pregnancy and postpartum. Respir Physiol 25:295–310PubMedCrossRef
Perlow JH, Morgan MA (1994) Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity. Am J Obstet Gynecol 170:560PubMedCrossRef
Petraglia F, D’Antona D (2013) Maternal endocrine and metabolic adaptation to pregnancy. In: Lockwood C, Snyder PJ (eds) www.uptodate.com. http://​www.​uptodate.​com/​contents/​maternal-endocrine-and-metabolic-adaptation-to-pregnancy. Zugegriffen am 01.02.2015
Petraglia F, Florio P, Nappi C, Genazzani AR (1996) Peptide signaling in human placenta and membranes: autocrine, paracrine, and endocrine mechanisms. Endocr Rev 17:156–186PubMed
Petraglia F, Potter E, Cameron VA, Sutton S, Behan DP, Woods RJ, Sawchenko PE, Lowry PJ, Vale W (1993) Corticotropin-releasing factor-binding protein is produced by human placenta and intrauterine tissues. J Clin Endocrinol Metab 77:919–924PubMed
Petraglia F, Sawchenko PE, Rivier J, Vale W (1987) Evidence for local stimulation of ACTH secretion by corticotropin-releasing factor in human placenta. Nature 328:717–719PubMedCrossRef
Petraglia F, Tabanelli S, Galassi MC, Garuti GC, Mancini AC, Genazzani AR, Gurpide E (1992) Human decidua and in vitro decidualized endometrial stromal cells at term contain immunoreactive corticotropin-releasing factor (CRF) and CRF messenger ribonucleic acid. J Clin Endocrinol Metab 74:1427–1431PubMed
Piechota W, Staszewski A (1992) Reference ranges of lipids and apolipoproteins in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 45:27–35PubMedCrossRef
Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL et al (1999) Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol (Oxford) 50:149CrossRef
Pramanik SS, Pramanik T, Mondal SC, Chanda R (2007) Number, maturity and phagocytic activity of neutrophils in the three trimesters of pregnancy. East Mediterr Health J 13:862–867PubMed
Pritchard JA (1965) Changes in the blood volume during pregnancy and delivery. Anesthesiology 26:393–399PubMedCrossRef
Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, Chong BH, Cines DB, Gernsheimer TB, Godeau B et al (2009) International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 115:168–186PubMedCrossRef
Pschirrer ER, Monga M (2001) Seizure disorders in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 28:601–611PubMedCrossRef
Ramin KD, Ramsey PS (2001) Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 28:571–580PubMedCrossRef
Reddy UM, Branum AM, Klebanoff MA (2005) Relationship of maternal body mass index and height to twinning. Obstet Gynecol 105:593PubMedCrossRef
Reis FM, Fadalti M, Florio P, Petraglia F (1999) Putative role of placental corticotropin-releasing factor in the mechanisms of human parturition. J Soc Gynecol Investig 6:109–119PubMedCrossRef
Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W (1989) Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 256:H1060–H1065PubMed
Robinson HE, O’connell CM, Joseph KS, McLeod NL (2005) Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol 106:1357; Robson SC, Hunter S, Moore M, Dunlop W (1987) Haemodynamic changes during the puerperium: a Doppler and M-mode echocardiographic study. Br J Obstet Gynaecol 94(11):1028–1139
Robson SC, Hunter S, Moore M, Dunlop W (1987) Haemodynamic changes during the puerperium: a Doppler and M-mode echocardiographic study. Br J Obstet Gynaecol 94:1028–1039PubMedCrossRef
Rogers I (2003) The influence of birthweight and intrauterine environment on adiposity and fat distribution in later life. Int J Obes Relat Metab Disord 27:755PubMedCrossRef
Saez JM, Forest MG, Morera AM, Bertrand J (1972) Metabolic clearance rate and blood production rate of testosterone and dihydrotestosterone in normal subjects, during pregnancy, and in hyperthyroidism. J Clin Invest 51:1226–1234PubMedCentralPubMedCrossRef
Sanders CL, Lucas MJ (2001) Renal disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 28:593–600PubMedCrossRef
Schiff MA, Reed SD, Daling JR (2004) The sex ratio of pregnancies complicated by hospitalisation for hyperemesis gravidarum. Br J Obstet Gynaecol 111:27–30CrossRef
Schneider H (1993) Trauma und Schwangerschaft. Arch Gynecol Obstet 253(Suppl):4–14CrossRef
Schneider KTM, Bollinger A, Huch A et al (1984) The oscillating „vena cava syndrome“ during quiet standing: an unexpected observation in late pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 91:776–780CrossRef
Scholz HS, Haas J, Petru E (1999) Do primiparas aged 40 years or older carry an increased obstetric risk? Prevent Med 29:263–266CrossRef
Scott LD (1992) Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 21:803–815PubMed
Sebire NJ, Jolly M, Harris JP et al (2001) Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 25:1175PubMedCrossRef
Siegel I, Gleicher N (1981) Peripheral white blood cell alterations in early labor. Diagn Gynecol Obstet 3:123–126PubMed
Sifakis S, Pharmakides G (2000) Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 900:125–136PubMedCrossRef
Siler-Khodr TM, Khodr GS (1978) Content of luteinizing hormone-releasing factor in the human placenta. Am J Obstet Gynecol 130:216–219PubMedCrossRef
Siler-Khodr TM, Khodr GS, Valenzuela G (1984) Immunoreactive gonadotropin-releasing hormone level in maternal circulation throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 150:376–379PubMedCrossRef
Silver RM, Branch DW, Scott JR (1995) Maternal thrombocytopenia in pregnancy: time for a reassessment. Am J Obstet Gynecol 173:479–482PubMedCrossRef
Soens MA, Birnbach DJ, Ranasinghe JS, van Zundert A (2008) Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of prevention is worth more than a pound of treatment. Acta Anaesthesiol Scand 52:6PubMedCrossRef
Steiner RA (1999) Gynäkologische Malignome in der Schwangerschaft. Ther Umsch 56:616–623PubMedCrossRef
Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S (2000) Maternal hemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 284:2611–2617PubMedCrossRef
Stirling Y, Woolf L, North WR, Seghatchian MJ, Meade TW (1984) Haemostasis in normal pregnancy. Thromb Haemost 52:176–182PubMed
Stojilkovic SS, Reinhart J, Catt KJ (1994) Gonadotropin-releasing hormone receptors: structure and signal transduction pathways. Endocr Rev 15:462–499PubMedCrossRef
Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J (2009) Maternal over weight and obesity and the risk of congenital anomalies. A systematic review and meta-analysis. JAMA 301:636PubMedCrossRef
Thadhani R, Maynard S (2013) Renal and urinary tract physiology in normal pregnancy. In: Glassock RJ, Sterns RH (eds) www.uptodate.com. http://​www.​uptodate.​com/​contents/​renal-and-urinary-tract-physiology-in-normal-pregnancy?​source=​search_​result&​search=​Renal+and+urinar​y+tract+physiolo​gy+in+normal+pre​gnancy.​&​selectedTitle=​1~150. Zugegriffen am 01.02.2015
Ueland K (1976) Maternal cardiovascular dynamics. VII. Intrapartum blood volume changes. Am J Obstet Gynecol 126:671–677PubMed
Usha Kiran TS, Hemmadi S, Bethel J, Evans J (2005) Outcome of pregnancy in a woman with an increased body mass index. Br J Obstet Gynaecol 112:768CrossRef
van Brummen HJ, Bruinse HW, van der Bom JG, Heintz AP, van der Vaart CH (2006) How do the prevalences of urogenital symptoms change during pregnancy? Neurourol Urodyn 25:135–139PubMedCrossRef
van Oppen AC, Stigter RH, Bruinse HW (1996) Cardiac output in normal pregnancy: a critical review. Obstet Gynecol 87:310–318PubMedCrossRef
Vaughan Jones SA, Black MM (1999) Pregnancy dermatoses. J Am Acad Dermatol 40:233–241PubMedCrossRef
Verdy E, Bessous V, Dreyfus M, Kaplan C, Tchernia G, Uzan S (1997) Longitudinal analysis of platelet count and volume in normal pregnancy. Thromb Haemost 77:806–807PubMed
Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG (2003) A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 102:4306–4311PubMedCrossRef
Wei SQ, Audibert F, Hidiroglou N, Sarafin K, Julien P, Wu Y, Luo ZC, Fraser WD (2012) Longitudinal vitamin D status in pregnancy and the risk of pre-eclampsia. BJOG 119:832–839PubMedCrossRef
Wei SQ, Audibert F, Luo ZC, Nuyt AM, Masse B, Julien P, Fraser WD (2013) Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D levels, angiogenic factors, and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 208(390):e1–e6
Wendel PJ (2001) Asthma in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 28:537–551PubMedCrossRef
Williams D (1999) Pregnancy and the heart. Hosp Med 60:100–104PubMedCrossRef
Wiznitzer A, Mayer A, Novack V, Sheiner E, Gilutz H, Malhotra A, Novack L (2009) Association of lipid levels during gestation with preeclampsia and gestational diabetes mellitus: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 201(482):e1–e8
Xu H, Perez-Cuevas R, Xiong X, Reyes H, Roy C, Julien P, Smith G, von Dadelszen P, Leduc L, Audibert F et al (2010) An international trial of antioxidants in the prevention of preeclampsia (INTAPP). Am J Obstet Gynecol 202:239e1–239e10CrossRef
Xu H, Shatenstein B, Luo ZC, Wei S, Fraser W (2009) Role of nutrition in the risk of preeclampsia. Nutrit Rev 67:639–657PubMedCrossRef
Zanotti KM, Belinson JL, Kennedy AW (2000) Treatment of gynecologic cancers in pregnancy. Semin Oncol 27:686–698PubMed
Zavalza-Gomez AB, Anaya-Prado R, Rincon-Sanchez AR, Mora-Martinez JM (2008) Adipokines and insulin resistance during pregnancy. Diabetes Res Clin Pract 80:8–15PubMedCrossRef
Zhang J, Bricker L, Wray S, Quenby S (2007) Poor uterine contractility in obese women. Br J Obstet Gynaecol 114:343CrossRef