Die Geburtshilfe
Autoren
A. Feige und M. Krause

Regelwidrigkeiten des Geburtsmechanismus: Poleinstellungsanomalien

Eine Beckenendlage (BEL) ist eine Längslage und daher eine geburtsmögliche Lage. Die Besonderheit gründet sich lediglich auf die verschiedenartige Poleinstellung, bei der entweder der Steiß oder Steiß und Füße gemeinsam den vorangehenden Kindsteil ausmachen. Demzufolge ist die BEL keine Anomalie, sondern eine physiologische Normvariation der Längslage. Auch wenn eine vaginale Beckenendlagengeburt einen physiologischen Vorgang darstellt, sollten die Besonderheiten und möglichen Komplikationen im Gegensatz zur Schädellage bekannt sein. Dies bezieht sich insbesondere auf die Unterschiede in der Geburtsleitung einer vaginalen Geburt.

Zum Einstieg

Eine Risikoselektion und die Beratung der Schwangeren durch einen Facharzt gehören zur unabdingbaren Notwendigkeit vor einer Entbindung aus Beckenendlage (BEL). Nach dem Ausschluss von verschiedenen absoluten und relativen Kontraindikationen kann die Empfehlung zur vaginalen Geburtsleitung ausgesprochen werden, wenn die fachliche Qualifikation und ausreichende Erfahrung des Geburtshelfers vorhanden und die Struktur der Geburtsklinik für eine Risikogeburtshilfe ausgerichtet sind. Die Beratung der Schwangeren bezüglich des Entbindungsmodus erfolgt in jedem Fall individualisiert und ergebnisoffen. Eine generelle Empfehlung zur elektiven Sectio caesarea bei Feten in Beckenendlage am Termin ist unter Beachtung fetaler bzw. maternaler Kontraindikationen, die in der Leitlinie „Geburt bei Beckenendlage der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe“ [2006; Leitlinie der AG Maternofetale Medizin (2006) (http://www.agmfm-ev.de/index.php?lang=de&site=g_guidelines&topic=guidelines_all)] aufgeführt sind, nicht erforderlich.
Die Beratung mündet in eine Empfehlung ein, die mit der Schwangeren in der „Zustimmung nach Information“ („informed consent“) getroffen werden soll. Der vereinbarte Konsens sowie die Inhalte des Aufklärungsgesprächs sind im Krankenblatt stichpunktartig zu dokumentieren.
Eine Quer- oder Schräglage bei Einlingsschwangerschaften ist ein sehr seltenes Ereignis. Grundsätzlich sind die Quer- und Schräglage bei Geburtsbeginn gebärunmögliche Lagen. Es bestehen jedoch verschiedene Möglichkeiten, die Querlage des Fetus zu beeinflussen.
Auch bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Querlage beider Feten ein sehr seltenes Ereignis. Bei der spontanen Mehrlingsgeburt, bei der sich der zweite (oder höhergradige) Mehrling in Querlage eingestellt hat, kann nach der Geburt des ersten Mehrlings aus Längslage der zweite i. d. R. problemlos in die Längslage gebracht werden.

Beckenendlage

Terminologie

Einteilung und Definition der fetalen Einstellung und Haltung bei Beckenendlage

In vielen Lehrbüchern und Schriften wird die Beckenendlageeinstellung (BEL) fälschlicherweise als Poleinstellungsanomalie bezeichnet. Im Grunde genommen ist diese Bezeichnung nicht korrekt. Eine Beckenendlage ist ebenso wie eine Schädellage per se eine Längslage und befindet sich daher in einer geburtsmöglichen Position. Die Besonderheit gründet sich lediglich auf die verschiedenartige Poleinstellung, bei der entweder der Steiß oder Steiß und Füße gemeinsam den vorangehenden Kindsteil ausmachen. Demzufolge ist die BEL keine Anomalie, sondern eine physiologische Normvariation der Längslage .

Reine Steißlage

Bei der reinen Steißlage (Abb. 1 und 2) führt ausschließlich der Steiß. Die Häufigkeit dieser Einstellung zum Zeitpunkt der Geburt beträgt ca. 70 % aller Beckenendlagen am Termin (Feige und Krause 1998). Befindet sich der fetale Rücken auf der rechten Seite, besteht eine II. Beckenendlage (BEL). Demgegenüber spricht man von einer I. BEL, wenn sich der fetale Rücken auf der linken Seite befindet.
Die Besonderheit dieser Einstellung wird durch die Haltung der Beine charakterisiert. Sie sind beide taschenmesserartig am Rumpf angelegt. Somit ist der Steiß immer der vorangehende Teil bei der Geburt. Diese Besonderheit besitzt einen großen Einfluss auf die Geburtsdynamik und die Komplikationshäufigkeit.
Während einer vaginalen Geburt sind bei einer reinen Steißlage die wenigsten schweren Komplikationen zu erwarten. Nur selten wird ein Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall beobachtet. Die Ursache dafür ist in der Tatsache begründet, dass die Zirkumferenz des Steißes die knöcherne Beckenringlichtung im Beckeneingang fast komplett ausfüllt. Andererseits ist häufiger mit einer protrahierten Austreibungsperiode zu rechnen. Die am Rumpf des Fetus angelegten Beine bedingen einen Schienungseffekt der fetalen Hüfte. Dadurch wird sie immobil und erschwert die Beugung der Hüfte während der Austreibungsperiode im sog. Geburtsknie. Aufgrund dessen beobachtet man als Besonderheit bei der vaginalen Entbindung bei reiner Steißlage mitunter eine Pendelbewegung.
Unter dem Druck der Wehen tritt der Steiß z. T. bis zum Beckenboden tiefer. In der Wehenpause federt er wieder bis zur Beckenmitte oder gar noch höher zurück.
Im Ergebnis kann diese Pendelbewegung zu einer Verlängerung der Austreibungsperiode im Vergleich zur Schädellagengeburt führen.

Vollkommene und unvollkommene Steiß-Fuß-Lage

Bei der Steiß-Fuß-Lage führen immer die Füße. Der fetale Steiß befindet sich dahinter bzw. darüber. Sowohl die vollkommene als auch unvollkommene Steiß-Fuß-Lage zusammengenommen treten bei Geburtsbeginn in Terminnähe in einer Häufigkeit von ca. 30 % auf (Feige und Krause 1998).
Die vollkommene Steiß-Fuß-Lage (Abb. 3) wird durch eine Hockstellung des Fetus charakterisiert. Beide Beine des Fetus sind sowohl in der Hüfte als auch im Kniegelenk gebeugt. Es führen bei der Geburt beide Füße. Bei unvollkommener Steiß-Fuß-Lage befindet sich nur ein Bein in der Hockstellung. Das andere Bein liegt, wie bei der reinen Steißlage, entweder am Rumpf des Fetus an oder überkreuzt das führende Bein. Es führt dann also nur ein Fuß (Abb. 4).
Bei Geburtsbeginn befindet sich der Fetus noch in einer lockeren Hockstellung. Erst durch den zunehmenden Wehendruck und die daraus resultierende Verkleinerung des Uterus passt sich der Fetus den enger werdenden Gegebenheiten des knöchernen Beckeneingangs an. Das geschieht in der Art, dass seine gebeugten Knie an das Abdomen angepresst werden und er sich auf seine Füße „setzt“. Damit verringert sich der Steiß-Fuß-Abstand. Im Vergleich zur reinen Steißlage wird die führende Zirkumferenz insgesamt vergrößert.
Die Gesamtgeburtsdauer einer vaginalen Entbindung aus Steiß-Fuß-Lage ist mit einer Schädellagengeburt in etwa vergleichbar. Die Hockstellung des Fetus ermöglicht eine gute Mobilität seiner Hüfte, sodass die Passage des Geburtsknies in der Austreibungsperiode kaum beeinträchtigt ist. Andererseits inkludiert diese fetale Einstellung bzw. Haltung der Beine eine größere Komplikationsrate. Anlässlich eines vorzeitigen bzw. rechtzeitigen Blasensprungs kann sich eher ein Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall ereignen. Die Konfiguration von Füßen und Steiß gemeinsam ist nicht kontinuierlich kreisförmig und dichtet damit den Beckeneingang nur inkomplett ab.
Es wird nicht selten beobachtet, dass sich aus einer Steiß-Fuß-Lage, die sonographisch bei Geburtsbeginn diagnostiziert wurde, eine reine Steißlage durch Hochschlagen der Beine zur Geburt hin entwickelt. Demgegenüber kann aus einer Steiß-Fuß-Lage bei einem Blasensprung jederzeit eine Fußlage entstehen.

Vollkommene und unvollkommene Fußlage

Die Definition einer Fußlage sollte an zwei Bedingungen gebunden sein:
  • bereits begonnene Geburt,
  • Verhalten der Beine nach Blasensprung in Abhängigkeit der Muttermundsweite.
Umgangssprachlich wird von einer Fußlage gesprochen, wenn anlässlich der geburtshilflichen Befunderhebung ante partum (Sonographie) bzw. sub partu bei stehender Fruchtblase ein Fuß bzw. beide Füße als vorangehender Teil bildlich dargestellt bzw. getastet werden. Per se ist aber, mit Ausnahme der reinen Steißlage, jede Steiß-Fuß-Lage primär immer eine sog. Fußlage, da mindestens ein Fuß die Führung übernimmt. Somit stellt dieser Befund allein nicht das Definitionskriterium einer Fußlage dar! Die ausgestreckten Beine sind das einzig richtige Kriterium, um eine Fußlage exakt zu beschreiben! Daher ist der Begriff „Beinlage“ anstelle „Fußlage“ die an und für sich korrekte wissenschaftliche Bezeichnung. Der Einfachheit halber wird jedoch weiterhin der umgangssprachliche Begriff „Fußlage“ verwendet.
Eine Fußlage entwickelt sich also immer erst sub partu. Aus einer Steiß-Fuß-Lage kann sich nach einem Blasensprung durch Ausstrecken mindestens eines Beines eine Fußlage entwickeln.
Eine Fußlage ist sehr komplikationsträchtig. Besonders anlässlich eines Blasensprungs besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen gleichzeitigen Nabelschnurvorfall. Dieser erfordert v. a. bei nicht vollständig eröffnetem Muttermund die sofortige Schnittentbindung. Ein Extremitätenvorfall ist mit einer Fußlage gleichzusetzen. In den Fällen, in denen sich eine Fußlage nach vollständig eröffneter Zervix entwickelte, konnten ca. 15 % aller Feten komplikationslos vaginal geboren werden (Feige und Krause 1998).
Alle Entscheidungen zum Geburtsmodus hängen im Wesentlichen von der Geburtsdynamik ab.
In Analogie zur Steiß-Fuß-Lage wird die Fußlage ebenso in eine vollkommene Fußlage, bei der beide Beine ausgestreckt sind (Abb. 5), und eine unvollkommene Fußlage, bei der nur ein Bein ausgestreckt ist (Abb. 6), untergliedert.

Inzidenz der Beckenendlage

Die Inzidenz der Poleinstellung Beckenendlage (BEL) hängt sehr stark vom Gestationsalter ab. Anlässlich des zweiten Ultraschall-Screenings (19.–22. SSW) wird in bis zu ca. 50 % der Fälle eine Beckenendlage beobachtet. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf vermindert sich die Häufigkeit. Werden im 3. Ultraschallscreening (29.–32. SSW) noch ca. 10 % der Feten in BEL beobachtet, sinkt ihr Anteil in Terminnähe auf nur noch 3–5 %.

Prädisponierende Faktoren

Das Phänomen einer Beckenendlage ist ein multifaktorielles Geschehen. Die einzelnen Einflüsse der Entstehung sind schwer auszumachen bzw. die gegenseitigen Beziehungen und Einflüsse nicht voneinander zu trennen. Daher sind die Ursachen und Einflüsse der Entstehung einer Beckenendlage zu ca. 80 % ungeklärt und als idiopathisch anzusehen.
In rund 20 % finden sich assoziierte Faktoren, die mit unterschiedlich großer Wahrscheinlichkeit diese Poleinstellung begünstigen können. Dazu zählen (Rayl et al. 1996):
  • niedriges Gestationsalter,
  • Primi- und Multiparität,
  • niedriges Geburtsgewicht,
  • plazentare Ursachen (Placenta praevia, tief sitzende Plazenta),
  • Poly- bzw. Oligohydramnion,
  • fetale Fehlbildungen,
  • Uterusfehlbildungen bzw. -deformitäten (Myome, Septen etc.),
  • fetale Bewegungsaktivität und neurologische Entwicklung.

Niedriges Gestationsalter und Geburtsgewicht

Ein niedriges Gestationsalter ist mit einem niedrigen Geburtsgewicht assoziiert. Durch die Wachstumsverschiebung zwischen Kopf und Rumpf im Verlauf der Schwangerschaft (Kopf wird schwerer als der Rumpf) im Zusammenhang mit der Schwerkraft ist diese Tatsache leicht erklärbar, dass sich der Fetus in Terminnähe häufig spontan in eine Schädellagenposition dreht.

Parität

Die Angaben über den Anteil von Primiparae bei Beckenendlagenentbindungen schwanken in der Literatur zwischen 50 % und 61 % (Phillip 1951; Boos 1994; Krause et al. 1994). Ein Grund dafür könnte die Zunahme des Anteils von späten Erstgebärenden sein. Als Ursache für das vermehrte Auftreten von Beckenendlagen werden ein nicht gedehnter Uterusmuskel sowie straffe Bauchdecken Erstgebärender angenommen. Sie engen den Bewegungsraum des Fetus in der Art ein, dass eine spontane Drehung in Schädellage erschwert wird.
Die Multiparität begünstigt ebenfalls eine Beckenendlageneinstellung. In diesem Fall ist es die erniedrigte Uteruswandspannung im Zusammenwirken mit dem geringeren Druck der Bauchdeckenmuskulatur. Nach der Akkomodationstheorie besitzt der Fetus eine größere Bewegungsfreiheit in utero. Ihm fehlt das entsprechende harte Widerlager, um seine Drehung in Schädellage mit seinen Extremitäten aktiv zu unterstützen.

Plazentare Ursachen

Eine Placenta praevia bzw. eine tief sitzende Plazenta soll ebenfalls die Poleinstellung Beckenendlage begünstigen. Bei diesem Befund beobachtet man häufig auch andere Poleinstellungsanomalien, wie z. B. Schräg- bzw. Querlagen. Die Diagnose einer Placenta praevia muss spätestens anlässlich des dritten Ultraschall-Screenings sonographisch gestellt und gesichert werden. Aus diesem Befund leiten sich wesentliche geburtshilfliche Konsequenzen bezüglich der Aufklärung und der weiteren Betreuung der Schwangeren ab.

Polyhydramnion

Ein Polyhydramnion verschafft dem Fetus eine größere Beweglichkeit in utero. Ähnlich wie bei Mehrgebärenden angenommen, findet der Fetus auch in diesem Fall kein Widerlager, um seine Drehung aktiv vorzunehmen.

Oligohydramnion

Ein Oligohydramnion wird signifikant häufiger bei Beckenendlage als bei Schädellagen beobachtet und begünstigt die Persistenz der Poleinstellung. Die verminderte Fruchtwassermenge schränkt den fetalen Bewegungsraum ein, sodass eine spontane, aktive Wendung dadurch erschwert wird.

Fetale Fehlbildungen

Wichtige Ursachen für die Poleinstellung Beckenendlage sind fetale Fehlbildungen. Dazu zählen z. B. Hydrozephalus, Steißbein- oder andere Teratome, Gastroschisis oder Omphalozele. Die genannten Fehlbildungen können eine Drehung des Fetus aus BEL in Schädellage erschweren oder gar verhindern. Diese fetalen Fehlbildungen werden häufig erst im 2. und 3. Trimenon entdeckt. Durch das in den Mutterschafts-Richtlinien verankerte Ultraschall-Mehrstufenkonzept könnte ein Teil dieser Fehlbildungen noch frühzeitiger erkannt werden.

Uterusfehlbildungen bzw. -deformitäten

Ohne Zweifel können raumfordernde Prozesse des inneren weiblichen Genitales wie Uterus- oder Zervixmyome sowie Uterusfehlbildungen (z. B. Uterus subseptus, Uterus bicornis oder unicornis) die Poleinstellung BEL begünstigen.

Mehrlingsschwangerschaft

Eine Mehrlingsschwangerschaft ist ein weiterer Faktor für das gehäufte Auftreten von Poleinstellungsanomalien. Dies betrifft insbesondere den zweiten Geminus. Der Anteil von Mehrlingsschwangerschaften an der Frühgeburtenrate beträgt nach Martius (1986) ca. 25 %. Die Rate von Mehrlingsschwangerschaften steigt unaufhörlich infolge des zunehmenden Einsatzes von reproduktionsmedizinischen Techniken an. So nahm z. B. die Inzidenz der Geminigravidität in Bayern von 0,9 % im Jahr 1982 auf 1,8 % im Jahr 2012 zu (BAQ 2012).

Fetale Bewegungsaktivität und neurologische Entwicklung

Die sonographische Beobachtung der fetalen Bewegungsmuster könnte eine zukunftsträchtige Diagnostik hinsichtlich vermuteter neurologischer Entwicklungsdefizite werden. Die fetale Bewegungsaktivität scheint ein Reifekriterium für die neurologische Entwicklung zu sein.
Die fetale Gesamtaktivität nimmt von der 20. SSW an kontinuierlich zu. Sie erreicht mit der 32. SSW ihren Höhepunkt. Damit fällt das Maximum der Bewegungsaktivität mit dem Zeitpunkt der Stabilisierung der endgültigen Geburtslage zusammen. Ab diesem Zeitpunkt bleibt die Bewegungsaktivität zunächst konstant, um zum Termin hin wieder kontinuierlich abzunehmen. Die quantitative Abnahme der fetalen Bewegungsaktivität ist nicht nur Folge eines zunehmenden intrauterinen Platzproblems. Sie ist auch das Ergebnis heranreifender bzw. sich entwickelnder zentralnervöser Inhibitionsmuster. Eine Untersuchung des Bewegungsmusters zwischen Feten in Beckenendlage und Schädellage zeigte, dass Feten in Beckenendlage gegenüber denen in Schädellage längere Perioden einer generalisierten Ganzkörperbewegung, aber eine geringere Anzahl von Extremitätenbewegungen aufwiesen (Boos 1994).
Durch externe vibroakustische Stimulationsversuche über die Bauchdecke der Schwangeren ist bekannt, dass ca. 10 % der Feten in Beckenendlage unreife und unvollständige zentralnervöse synchronisierte Verhaltenszustände zeigen. Bei Feten in Schädellage fand man diese unreifen und unvollständigen zentralnervösen synchronisierten Verhaltenszustände nur in ca. 6 %. Diese Differenz scheint auf der Grundlage unterschiedlicher neurologischer Reifungszustände zu basieren. Aus der Tatsache, dass die unreifen Verhaltenszustände bei Feten in Beckenendlage häufiger zu beobachten waren, wurde postuliert, dass sie einerseits passageren zentralnervösen Reifungsdefiziten entsprechen und andererseits auch als eine Ursache für die späteren kindlichen neurologischen Entwicklungsprobleme angesehen werden können.

Diagnostik

Die Diagnostik der Poleinstellung BEL in Terminnähe kann natürlich über die althergebrachten Leopold-Handgriffe erfolgen (Pschyrembel und Dudenhausen 1986; Abb. 7). Diese altbewährte Methode sollte immer wieder trainiert werden, um die manuellen Fertigkeiten der jüngeren Geburtshelfer zu festigen. Allerdings ist diese Methode häufiger mit einer Fehldiagnose behaftet. Eine Ursache dafür ist darin zu sehen, dass der Anteil junger Frauen mit einem BMI von >27 (Übergewicht) stetig zunimmt. Das erschwert die Diagnostik erheblich.
Handgriff 1
Beurteilung des Höhenstandes des Fundus uteri und Bestimmung, welcher Kindsteil sich im Fundus befindet. Den Kopf tastet man im Fundus uteri als harte Struktur mit einer gleichförmigen, runden Oberfläche. Der Kopf lässt sich im Gegensatz zum Steiß ballotieren!
Handgriff 2
Befindet sich der Rücken links, besteht eine I. Lage. Ist der Rücken rechts zu tasten, spricht man von einer II. Lage.
Handgriff 3 und 4
Der Steiß tastet sich als relativ weiche Struktur; sie lässt sich nicht ballotieren. Darüber hinaus ist es typisch für eine Beckenendlage, dass sich der Steiß auch nach Überschreiten des errechneten Termins beweglich über dem Beckeneingang befindet. Erst mit Geburtsbeginn senkt sich der Steiß in den Beckeneingang.
Für die Diagnostik der fetalen Lage bietet sich die transabdominale Sonographie an. Sie ist leicht und zuverlässig anzuwenden. Sie ermöglicht die Gewinnung einer Reihe von Zusatzinformationen, z. B. Fruchtwassermenge, Plazentalokalisation, Lage, Einstellung und Haltung des Fetus usw. Der Vorteil der Sonographie beruht v. a. darin, eindeutig die Haltung der fetalen Beine darzustellen. Dieser Befund ist für die Geburtsleitung von großer Bedeutung.

Präpartuale Beratung, Betreuung und Empfehlung zum Geburtsmodus

(Modifiziert nach Krause und Feige 2003; Krause 2005.)
In den derzeit gültigen Mutterschafts-Richtlinien (MuSchR) findet sich im Abschnitt B Absatz 6 „Erkennung und besondere Überwachung der Risikoschwangerschaft und Risikogeburten“ folgender Passus:
„Der betreuende Arzt soll die Schwangere bei der Wahl der Entbindungsklinik unter dem Gesichtspunkt beraten, dass die Klinik über die nötigen personellen und apparativen Möglichkeiten zur Betreuung von Risikogeburten und/oder Risikokindern verfügt.“ Daraus geht eindeutig hervor, dass selbstverständlich nicht jede Geburtsklinik für eine vaginale Geburt von Kindern aus Beckenendlage eingerichtet ist.
Darüber hinaus soll eine Schwangere generell vor einer Geburt in der Geburtsklinik vorgestellt werden (MuSchR Abschnitt A9): „Der betreuende Arzt soll die Schwangere in der von ihr gewählten Entbindungsklinik rechtzeitig vor der zu erwartenden Geburt vorstellen. Dabei soll die Planung der Geburtsleitung durch den betreuenden Arzt der Entbindungsklinik erfolgen. Dies schließt eine geburtshilfliche Untersuchung, eine Besprechung mit der Schwangeren sowie gegebenenfalls eine sonografische Untersuchung ein.“ Das gilt insbesondere für sog. Risikoschwangere. Eine Schwangere mit Beckenendlage zählt nach dem entsprechenden Katalog (MuSchR Abschnitt B1/II h) als Risikoschwangere und soll als solche betreut werden.
Die Vorstellung zur Geburt (MuSchR Abschnitt A9 bzw. B6) soll in einem angemessenen Zeitraum vor dem errechneten Termin in der Geburtsklinik stattfinden. Im Allgemeinen bedeutet dieser angemessene Zeitraum eine Vorstellung nach der 36. SSW.
Anlässlich dieser Vorstellung in der Geburtsklinik soll eine exakte Risikoselektion durch einen Facharzt erfolgen. Neben einer ausführlichen Anamneseerhebung sollte eine klinische Untersuchung (Beckenbeurteilung) zum Ausschluss anormaler Beckenformen stattfinden. Eine exakte Sonographie und die Erhebung der fetalen biometrischen Maße zählen ebenso dazu und sind eine Conditio sine qua non. Um ein ungestörtes fetales Wachstum zu erfassen, sollen die 5 in den Mutterschafts-Richtlinien definierten fetalen Maße erhoben werden (BIP, FOD oder KU bzw. HC, ATD, ASD oder AU bzw. AC, FL).
Die transabdominale Sonographie hat sich aber, was die sonographische Gewichtsschätzung des Fetus betrifft, als sehr ungenau und unzuverlässig erwiesen. Die Differenz zwischen sonographisch geschätztem und tatsächlichem Geburtsgewicht kann bis zu 20 % betragen. Obwohl sich daraus erhebliche therapeutische Entscheidungen ableiten können, besitzt das sonographisch geschätzte Kindsgewicht nur eine geringe prognostische Bedeutung hinsichtlich des zu empfehlenden Entbindungsmodus. Aus diesem Grund sollte auf die sonographische Gewichtsschätzung generell verzichtet werden.
Es hat sich vielmehr als vorteilhaft erwiesen, Umfänge von Kopf und Rumpf miteinander zu vergleichen. Die Beurteilung der Proportionen zwischen Kopf- und Abdominalumfang besitzt eine größere Bedeutung als die reine Gewichtsschätzung. Sind diese beiden Parameter in etwa kongruent, kann bei empfohlener vaginaler Geburt eine komplikationslose Entbindung erwartet werden. Finden sich jedoch Hinweise für eine asymmetrische Wachstumsrestriktion des Fetus, sollte der Schwangeren eher zur elektiven Beendigung der Schwangerschaft durch Sectio caesarea geraten werden. Dieses gilt umso mehr bei einem Schwangerschaftsalter von weniger als 37 kompletten SSW.
Zur sonographischen Diagnostik der fetalen Makrosomie sollen sich nach neueren Studien besonders der Abdominalumfang > 35 cm (geschätztes Gewicht: > 4000 g) bzw. > 38 cm (geschätztes Gewicht: > 4500 g) eignen (Gilby et al. 2000; Jazayeri et al. 1999; Sokol et al. 2000). Ob dieser Parameter allein tatsächlich zuverlässiger das Geburtsgewicht voraussagen kann, bleibt fraglich.
Einen weiteren Parameter stellt die Fruchtwassermetrik dar. Mit Hilfe der 4-Quadranten-Methode kann der Amnion-Fluid-Index (AFI) errechnet werden. Beträgt dieser Index weniger als 2 cm, so besteht der dringende Verdacht auf eine Oligohydrämie und zunehmende Plazentainsuffizienz. Dieser Parameter sollte bei der Entscheidung zum Entbindungsmodus Mitberücksichtigung finden. Aber auch bei dieser Methode können erhebliche Fehleinschätzungen auftreten, da sich der Fetus i. d. R. bewegt und die zu messenden Fruchtwasserdepots dadurch in der Fläche variieren und sich nicht konstant darstellen lassen. Somit ist dieser Parameter eher ein Indiz als ein alleiniges Entscheidungskriterium.
Im Rahmen des Beratungsgespräches können der Schwangeren Hinweise auf additive komplementärmedizinische Methoden gegeben werden. Dazu zählen z. B. die Akupunktur und Akupressur, die Haptonomie, die Moxibustion sowie verschiedene physikalische Maßnahmen, wie z. B. die Indische Brücke oder Wassergymnastik. Sie sollen eine spontane Drehung des Fetus in Schädellage unterstützen. Es wird an dieser Stelle jedoch darauf verwiesen, dass bisher keine evidenzbasierten Studien existieren, die eine Wirksamkeit der oben angeführten komplementärmedizinischen Maßnahmen nachwiesen.
Nachdem die klinischen Untersuchungen abgeschlossen wurden, soll die Schwangere sowohl über die Risiken der vaginalen Entbindung als auch über die der Schnittentbindung ergebnisoffen aufgeklärt werden. Dieses Aufklärungsgespräch soll jedoch nicht zur Verunsicherung der Schwangeren führen. Vielmehr soll der physiologische Prozess des Gebärens bei Beckenendlage anschaulich dargestellt werden. In diesem Zusammenhang muss auf die Erfahrungen des geburtshilflichen Teams und die Struktur der Geburtsklinik hingewiesen werden. Dazu ist es sinnvoll, der Schwangeren die eigenen Ergebnisse, z. B. die Rate der Geburtsmodi sowie perinatale Morbidität und Mortalität, zu präsentieren. Die Darstellung der Erfahrungen soll der Schwangeren helfen, entsprechende Informationen zur Geburtsklinik zu sammeln. Je höher z. B. die Rate vaginaler Geburten ist, je eher kann darauf geschlossen werden, dass eine entsprechende fachliche Qualifikation des geburtshilflichen Teams vorhanden ist. Denn nur das ständige mentale und v. a. praktische Training der geburtshilflichen Manöver in vivo ermöglicht dem geburtshilflichen Team, eine ausreichend große Sicherheit bei der Leitung der vaginalen Entbindung sowie zur Beherrschung kritischer Situationen zu erlangen.
Über folgende Risiken einer vaginalen Geburt aus Beckenendlage sollte die Schwangere aufgeklärt werden:
  • protrahierte Geburt mit dem Risiko einer sekundären Sectio caesarea von ca. 35 %,
  • Hochschlagen der Arme, Armlösungsmanöver,
  • Plexus-brachialis-Schädigung infolge von Armlösungsmanövern (Wahrscheinlichkeit <1 %, Krause und Feige 2000),
  • schwierige Kopfentwicklung (sehr selten),
  • geburtsassoziierter hypoxischer Hirnschaden (extrem selten),
  • Beckenbodentrauma, z. B. durch Episiotomie oder Dammriss.
Gleichfalls soll ergebnisoffen über die Risiken einer abdominalen Schnittentbindung informiert werden.

Entbindungsmodus

Elektive Sectio
Grundsätzlich bestehen bei der BEL-Entbindung die gleichen Indikationen zur elektiven Sectio wie bei einer Schädellage [Leitlinie der AG Maternofetale Medizin (2006) (http://www.agmfm-ev.de/index.php?lang=de&site=g_guidelines&topic=guidelines_all); AWMF 2013c, 015–054):
  • asymmetrische IUWR des Fetus mit auffälligen maternofetalen Dopplerflusswerten,
  • einige fetale Fehlbildungen (z. B. Steißbeinteratom, Hydrozephalus, verschiedene Bauchwanddefekte),
  • vorzeitiger Blasensprung <32 SSW (keine absolute Sectioindikation).
Sekundäre Sectio
Die Indikationen ergeben sich, ähnlich wie bei einer Schädellagengeburt, aus den Komplikationen des Geburtsverlaufes, d. h. aus der Geburtsdynamik selbst entsteht häufig die Indikation zur sekundären Sectio caesarea.
Zu den häufigsten lageunabhängigen Indikationen zählen:
  • protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsperiode,
  • suspekte bis pathologische CTG-Muster, die mit einer fetalen Azidose assoziiert sein können.
Die beiden häufigsten lagebedingten Indikationen sind:
  • Entwicklung einer Fußlage (oben),
  • Nabelschnur- bzw. Extremitätenvorfall.
Es ist insbesondere auf die Spätmorbidität bezüglich einer Folgeschwangerschaft hinzuweisen (AWMF-Leitlinien 2013a, b: 015–021, 015–046):
Abschließend soll der Schwangeren durch den beratenden Arzt eine Empfehlung zum Entbindungsmodus gegeben werden. Diese resultiert letztlich aus der Berücksichtigung und Abwägung der verschiedenen oben genannten mütterlichen und kindlichen Risiken sowie der Qualifikation des geburtshilflichen Teams und der Struktur der Geburtsklinik.
Der Schwangeren sollte nun genügend Bedenkzeit für die Entscheidungsfindung zum Geburtsmodus eingeräumt werden. Wichtig ist, dass eine Zustimmung der Schwangeren zum ärztlich empfohlenen Entbindungsmodus erzielt wird.
Sollte sich die Schwangere nach entsprechender Beratung und Aufklärung für einen Geburtsmodus entschieden haben, soll dieser Konsens im Krankenblatt inklusive der Inhalte des Aufklärungsgespräches aufgezeichnet werden (Abb. 8).

Äußere Wendung des Kindes in Schädellage

Für das Vorgehen bei Beckenendlage existieren hinsichtlich der Vorbereitung und Durchführung einer Geburt verschiedene Empfehlungen. Sie werden nach wie vor kontrovers diskutiert. Eine besondere Rolle nehmen dabei die Bewertung der maternalen und perinatologischen Risiken und deren Auswirkungen auf das Neugeborene ein. Das betrifft nicht nur den Vergleich der Risiken der externen Wendung gegenüber den Techniken der vaginalen Entbindung, sondern auch gegenüber der Sectio caesarea. Die Zusammenfassung der verfügbaren Literatur in der Cochrane Collaboration kann wie folgt interpretiert werden: Der Versuch einer externen Wendung des Fetus am Termin aus Beckenendlage in Schädellage kann die Häufigkeit von vaginalen Beckenendlagen- und Schnittentbindungen reduzieren.
Es existiert aber noch keine ausreichende Evidenz hinsichtlich der Einschätzung der verschiedenen Risiken der externen Wendung (Hutton und Hofmeyr 2007). Bei standardisierten Wendungsmanövern unter Tokolyse und Überwachung wurde allerdings seit 1978 kein kindlicher Todesfall berichtet. Die äußere Wendung ist in geübten Händen eine sichere Methode und hat Erfolgsraten von durchschnittlich bis zu 60 % vorzuweisen (Retzke 2004; Vetter und Nierhaus 1998; Vetter 2003).
Die äußere Wendung ist eine mechanische Methode, die Poleinstellung eines Fetus durch die Bauchdecke der Mutter hindurch zu verändern. Sie kommt dort zum Einsatz, wo das Risiko einer vaginalen Geburt für den Fetus oder das einer primären Schnittentbindung für die Mutter als höher angesehen wird als dasjenige von Wendung und vaginaler Geburt.

Zeitpunkt der äußeren Wendung

Ab SSW 36 + 0 kann der Schwangeren zu einem Wendungsversuch geraten werden (Vetter und Nierhaus 1998; Vetter 2003; Kainer 2012). Die Empfehlung zu diesem Vorgehen entspringt aus dem Bewusstsein, dass einerseits die fetale Lungenreife i. d. R. abgeschlossen ist. Damit sind Frühgeburtsrisiken weitestgehend ausgeschlossen. Andererseits können komplementärmedizinische Methoden, wie geburtsbegleitende Akupunktur, Akupressur, Moxibustion, andere physikalische Maßnahmen (Indische Brücke, Wassergymnastik, Haptonomie etc.) zur Anwendung gebracht werden. Sie sollen eine spontane Wendung in Schädellage unterstützen.
Diese Methoden gelten allgemein als ungefährlich. Bisher wurde durch klinisch evaluierte Studien deren Wirksamkeit nicht bewiesen, da in diesem Zeitraum eine spontane Wendung des Kindes in Schädellage immer noch in einem geringen Prozentsatz beobachtet wird.

Beratungsgespräch

Auf jeden Fall muss, wie vor jeder medizinischen Maßnahme, eine ausführliche Information mit Beratung und Aufklärung zu Risiken, Komplikationen und Erfolgsraten erfolgen. Im Anschluss an die äußere Wendung können verschiedene Komplikationen beobachtet werden.
Mögliche Komplikationen oder Gefahren der äußeren Wendung
Nabelschnurkomplikationen
Selten wurden passagere Asystoliephasen beobachtet. Häufiger kann es zu kurzfristigen CTG-Auffälligkeiten kommen. Es handelt sich meistens um fetale Bradykardien. Sie sind rasch reversibel und bedürfen keiner Therapie. Innerhalb der ersten halben Stunde kann außerdem eine erniedrigte basale Herzfrequenz gefunden werden. Bei einer persistierenden Bradykardie sollte versucht werden, durch Lagerungswechsel der Schwangeren diese Situation zu beheben. Falls das nicht auf diese einfache Weise gelingt, sollte eine Rückdrehung des Fetus erwogen werden. Im ungünstigen Fall schließlich sollte, wenn alle konservativen Maßnahmen versagen, eine eilige Sectio caesarea indiziert werden.
Vorzeitige Plazentalösung
Eine partielle oder vollständige vorzeitige Plazentalösungn der richtig sitzenden Plazenta, ausgelöst durch die äußere Wendung, ist ein äußerst seltenes Ereignis. Insbesondere bei tiefsitzender Vorderwandplazenta kann es beim Mobilisieren des Steißes aus dem kleinen Becken zu Randsinusblutungen kommen, die allerdings in den meisten Fällen kein Eingreifen notwendig machen.
Fetomaternale Transfusion
Über die Häufigkeit einer fetomaternalen Transfusion anlässlich einer äußeren Wendung gibt es sehr unterschiedliche Mitteilungen (Literaturübersicht bei Vetter 2003). Laborchemisch kann die übergetretene Blutmenge bestimmt werden. Sie ist allerdings in den meisten Fällen nur sehr gering, sodass bei einer Rhesuskonstellation gewöhnlich die Verabreichung der Standarddosis an Anti-D-Immunglobulin (300 μg Rhophylac) ausreicht, sofern die letzte Boosterung mehr als 3 Wochen zurückliegt.
Vaginale Blutungen sind sehr selten und können z. B. ein Hinweis auf eine vorzeitige Plazentalösung sein. Nur in sehr wenigen Fällen wurde eine Blutung in eingriffsrelevanter Stärke beschrieben (Retzke 2004).
Antenataler intrauteriner Fruchttod
In einem Zeitraum von Tagen bis Wochen nach dem Wendungsversuch kann in sehr seltenen Fällen ein intrauteriner Fruchttod eintreten. Ein Zusammenhang mit dem Wendungsversuch kann nicht sicher ausgeschlossen werden. Allerdings muss dabei berücksichtigt werden, dass nach 37 SSW bei Einlingen generell eine sehr geringe Prävalenz für den intrauterinen Fruchttod existiert. Im Vergleich verschiedener Untersuchungen konnte auch im Wendungskollektiv keine Erhöhung festgestellt werden (Vetter 2003).

Selektion der Schwangeren

Unterschiedliche Erfolgsraten (Literaturübersicht bei Vetter 2003) sind nicht allein auf unterschiedliche Techniken zurückzuführen. Sie basieren v. a. auf einer exakten Selektion der Schwangeren. Zu den unbestreitbaren Kontraindikationen für einen Wendungsversuch gehören: die Placenta praevia, der Verdacht auf Kopf-Becken-Missverhältnis, die intrauterine Wachstumsrestriktion mit sonographisch nachweisbarer chronischer hämodynamischer Plazentainsuffizienz, einige schwere maternale gestationsbedingte Erkrankungen (HELLP-Syndrom, Präeklampsie), einige fetale Fehlbildungen oder ein pathologisches Kardiotokogramm.
Ein Zustand nach Sectio caesarea ist keine Kontraindikation für einen Wendungsversuch.
Der Einfluss anderer Faktoren auf den Wendungserfolg, wie z. B. Oligohydramnion, Nabelschnurumschlingungen, ein deflektierter Kopf, ein vorzeitiger Blasensprung, eine Uterusfehlbildung, wie z. B. ein Uterus bicornis, werden unterschiedlich beurteilt (Retzke 2004; Vetter und Nierhaus 1998; Vetter 2003, Empfehlung der DGGG „Geburt bei Beckenendlage“ 2006).
Zur besseren Einschätzung der Erfolgswahrscheinlichkeit wird anhand von Anamnese, klinischer Untersuchung sowie Sonographie der Wendungsscore bestimmt (Kainer 2012; Tab. 1).
Tab. 1
Wendungsscore nach Kainer (2012)
 
2 Punkte
1 Punkt
0 Punkte
Plazentalage
Hinterwand
Vorderwand
Fundus-Seitenwand
Fruchtwasserindex (FWI)
FWI >7
FWI 4–7
FWI <3
Nabelschnurumschlingung
Keine
Einfach
Mehrfach
Fetales Gewicht
<2.800 g
2.800–3.500 g
3.500 g
Fetale Lage
I.°/° II. Lage
dorso-anterior
dorso-posterior
Beweglichkeit des Steißes
Frei beweglich
Heraushebbar
Fixiert
Parität
Mulitpara
Zweitpara
Primipara
Uterustonus
Weich
Unregelmäßige Kontraktionen
Tonisiert, regelmäßige Kontraktionen
Auswertung:
16 Punkte: Optimaler Wendungsscore, hohe Erfolgsrate bei niedrigem Risiko.
>8 Punkte: Wendungsversuch ist zu empfehlen.
4–8 Punkte: Individuell abwägen, ob ein Wendungsversuch durchgeführt wird.
<4 Punkte: Erfolgreiche Wendung extrem selten, Eingriff nur ausnahmsweise durchführen.

Vorbereitungen zum Eingriff

Verschiedene Methoden und medikamentöse Prozeduren werden zur Erleichterung des Eingriffs in der Literatur angegeben (Vetter und Nierhaus 1998; Vetter 2003; Kainer 2012). Zielstellung ist die physische und psychische Entspannung der Schwangeren durch Analgesie bzw. Spasmolyse. Zum anderen sollen diese Maßnahmen zur Ausschaltung der Bauchdecken- und der Uteruswandspannung als Wendungshemmnis führen. Die einzelnen Maßnahmen reichen von bestimmten Lagerungen der Schwangeren bis zum Einsatz von uterusrelaxierenden Substanzen, wie intravenöse Tokolyse mit β-Mimetika (Fenoterol) oder Nitroglycerin. Berichtet wird auch über die Anwendung von Lachgasanalgesie, Anlage einer Katheterperiduralanalgesie und Vollnarkose mit all ihren Risiken. Die Effektivität jeder einzelnen Maßnahme wird unterschiedlich beurteilt und ist nicht einheitlich. Letztlich entscheiden die klinische Situation und die Erfahrung des Geburtshelfers über die Notwendigkeit der einzusetzenden Methoden.

Durchführung der externen Wendung

Der Wendungsversuch kann als ambulanter Eingriff durchgeführt werden, wenn er komplikationslos gelingt und alle Voraussetzungen für eine „postoperative“ ambulante Betreuung gewährleistet sind. Zumindest sollte aber der Eingriff in Sectio-Bereitschaft durchgeführt und das Anästhesie-, Operations- und Neonatologieteam über den geplanten Eingriff der äußeren Wendung informiert werden. Für den Wendungsversuch muss die Schwangere nicht nüchtern sein.
Praxistipp
Bevor mit dem Wendungsmanöver begonnen wird, sollte eine orientierende Ultraschalluntersuchung zur Überprüfung der kindlichen Lage und Haltung, der Fruchtwassermenge und Plazentalokalisation durchgeführt werden. Eine CTG-Registrierung von mindestens 20 min vor dem Eingriff ist obligatorisch. Des Weiteren sollen alle organisatorischen Maßnahmen getroffen werden, damit im Falle einer schweren Komplikation eine sofortige Schnittentbindung durchgeführt werden kann.
Nach dem Erheben des Wendungsscore wird die Schwangere auf die Seite gelagert, wohin der fetale Kopf bei der Wendung gedreht werden soll: Bei I. BEL z. B. auf die rechte Seite und vice versa. Die Schwangere wird bei flachem Oberkörper mit leicht erhöhtem Becken so gelagert, dass eine gute Entspannung der Bauchdecken gewährleistet ist. Das geschieht durch Unterlage eines Kissens oder einer gepolsterten Rolle unter das Kniegelenk; dadurch wird eine leichte Beugung im Hüft- und Kniegelenk erzielt. Zusätzlich legt sie den Arm auf der Seite des fetalen Kopfes nach kranial, um genügend Raum für den kindlichen Kopf zu schaffen. In dieser entspannten Position erfolgt eine 30-minütige CTG-Ableitung. Bei erhöhtem Uterustonus (Primipara) erhält die Schwangere eine intravenöse Tokolyse mit Fenoterol.
Nach der beschriebenen Vorbereitung der Wendung wird der Eingriff in Sectiobereitschaft im Kreißsaal in ruhiger Atmosphäre begonnen. Außer dem Partner oder einer Begleitung der Schwangeren befinden sich nur Hebamme und Arzt im Raum. Es werden die CTG-Gurte entfernt und der Fetus mittels einer orientierenden Sonographie visualisiert. Der Arzt setzt sich auf die rechte Seite der Schwangeren und kontrolliert nochmals, ob sich die Schwangere in einer entspannten und optimalen Position befindet.
Es wird primär eine Vorwärtsrolle (Abb. 9) versucht.
Nach Flexion des Kopfes wird der Steiß mit wiegenden Bewegungen aus dem Becken bewegt.
Bei I. BEL den Steiß mit dem Daumen der rechten Hand mobilisieren und mit alternierenden, wiegenden Bewegungen den Steiß aus dem Becken und den Fetus in Schräglage bringen. Es muss unbedingt vermieden werden, mit beiden Händen gleichzeitig Druck aufzubauen. Wenn eine Hand Druck ausübt, wird mit der 2. Hand nur ein Zurückweichen in die Ausgangslage verhindert. Erhebt man während des Wendungsmanövers unklare Palpationsbefunde und ist die Position des Fetus nicht sicher beurteilbar, kann mit dem Ultraschall die Position visualisiert werden.
Bei II. BEL den Steiß mit der flachen Hand aus dem Becken mobilisieren. Um zu überprüfen, ob der Steiß überhaupt aus dem Becken mobilisiert werden kann, ist eine sonographische Kontrolle hilfreich, da dies palpatorisch nicht immer sicher möglich ist. Anschließend erfolgt die Drehung aus Schräg- in Schädellage: Der Kopf wird nach lateral und kaudal geschoben.
Praxistipp
Gelingt die weitere Drehung nicht ohne vermehrten Druck, sollte die Wendung unbedingt abgebrochen werden. Gleiches gilt auch bei maternalen Schmerzen.
Durchschnittlich dauert eine erfolgreiche Wendung 1–2 min. Gelingt die Wendung bei gutem Wendungsscore (>8) nicht gleich, sind 2–3 weitere Versuche, z. B. auch der Versuch einer Rückwärtsrolle, sinnvoll.
In den Wendungspausen und nach der Wendung müssen die fetalen Herztöne möglichst lückenlos für weitere 30 min aufgezeichnet werden. Ist das CTG ohne Hinweis auf pathologische Herzfrequenzmuster, kann die Schwangere anschließend entlassen werden. Am Folgetag soll eine CTG-Untersuchung mit einer Lagekontrolle erfolgen. Bei Rh-Konstellation: Anti-D-Immunprophylaxe nicht vergessen!
(Das Auftaktmanöver am Kind wird ebenfalls unterschiedlich gehandhabt: Einige Autoren drängen zunächst den Kopf beckenwärts, ehe sie den Steiß aus dem Becken mobilisieren. Andere mobilisieren zunächst den Steiß, ehe sie den Kopf vorwärts oder rückwärts ins Becken zu drängen versuchen (Retzke 2004; Vetter und Nierhaus 1998; Vetter 2003; Feige und Krause 1998).
Praxistipp
Zur Erleichterung des Wendungsversuchs kann eine intravenöse Tokolyse mit Fenoterol über 20–30 min durchgeführt werden. Eine Infusionslösung (500 ml Vollelektrolytlösung plus 2 Amp. Fenoterol je 0,5 mg) wird mit einer Geschwindigkeit von 50 ml/h infundiert. Die Schwangere nimmt dabei eine Seitenlage mit Beckenhochlagerung ein. Nach ausreichender Relaxation wird die Tokolyse abgestellt und der Wendungsversuch vorgenommen.
Das Wendungsmanöver kann durch eine oder zwei Personen ausgeführt werden. Sind zwei Geburtshelfer anwesend, kann wie folgt vorgegangen werden (Vetter 2003): Eine Person beginnt mit der Mobilisation des Steißes, gewöhnlich auf die dem Kopf abgewandte Seite. Es wird zunächst aus Sicht des Kopfes der kürzere Weg gewählt. Die Entscheidung für die Vorwärts- oder Rückwärtsrolle wird somit entsprechend der Position des Fetus getroffen. Gelingt die Mobilisation des Steißes auch trotz Seitwärtsbewegung des Kopfes durch die zweite Person nicht, kann noch versucht werden, den Steiß von vaginal aus dem Becken zu bewegen. Schlägt auch diese Maßnahme fehl, wird der Wendungsversuch beendet.
Sobald der Steiß jedoch mobilisiert werden kann und er sich über dem Becken schräg einstellt, beginnt die zweite Person, den Kopf in Richtung kleines Becken zu drängen. Jetzt werden gleichzeitig Kopf und Steiß gegenläufig bewegt, bis der Kopf das Becken erreicht hat. Hier wird er zunächst manuell fixiert, wenn er nicht von selbst „einspringt“. Mittels Sonographie wird überprüft, ob sich noch kleine Teile oder die Nabelschnur vor dem Kopf befinden, die eine Fixierung im Becken behindern können. Durch vorsichtige und geduldige Manipulation gelingt es in diesen Fällen häufig, dass der Fetus die vor dem Kopf liegenden Extremitäten wegzieht.
Sollte der Wendungsversuch in der eingeschlagenen Richtung nicht gelingen, ist der Wendungsversuch in der Gegenrichtung zu versuchen. Auch wenn man es vielfach nicht erwartet, so ist für einige Feten der lange Weg für den Kopf der einfachere. Gelingt aber auch dieser Versuch in der Gegenrichtung nicht, wird der Wendungsversuch beendet.
Nur in Ausnahmefällen sollte ein zweiter Wendungsversuch geplant werden. Wiederholte Wendungsversuche sind aber wenig erfolgversprechend.
Nach Literaturangaben ist eine Rückdrehung nach erfolgreicher Wendung in ca. 4 % zu erwarten. Andererseits beobachtet man eine spontane Wendung in Schädellage nach erfolglosem Wendungsversuch in 1–2 % (Vetter und Nierhaus 1998; Vetter 2003; Kainer 2012).
Beachtenswert ist die Tatsache, dass die Sectiorate nach erfolgreicher Wendung doppelt so hoch ist wie bei normgewichtigen Einlingen in Schädellage am Termin. In großen untersuchten Kollektiven betrug sie zwischen 12,7 % und 14 % (Vetter und Nierhaus 1998; Vetter 2003).
Allerdings verminderte sich in den letzten Jahren der Unterschied bei anhaltender, ansteigender Frequenz der elektiven Sectio caesarea bei Einlingen (Sectio caesarea ohne oder mit nur schwacher medizinischer Indikation).

Vaginale Geburtsleitung bei Beckenendlage

Einflussfaktoren auf die vaginale Geburt

Gebärpositionen
Die Steinschnittlage (Rückenlage) ist die am weitesten verbreitete und bevorzugte Position. Sie wird in allen gängigen Lehrbüchern beschrieben. Die Besonderheit der Gebärposition besteht u. a. darin, dass der Geburtshelfer den geborenen Rumpf halten bzw. anheben muss, um die Schwerkraftwirkung auf den Rumpf aufzuheben. Sie verleiht dem Geburtshelfer allerdings bei Auftreten von Komplikationen die sofortige Möglichkeit des Einsatzes der Manualhilfe und aller Techniken zur Behandlung. Dazu zählen u. a. die Armlösungsmanöver oder die Handgriffe für die Kopfentwicklung. Andererseits kann es den unerfahrenen, ängstlichen und unsicheren Geburtshelfer zur frühzeitigen Manipulation am Kind (Ziehen am Steiß) verleiten, was wiederum zu nachfolgenden vermeidbaren Komplikationen führen kann.
Diese Position ist für die Gebärende nicht von Vorteil. Bei längerem Verweilen in der Rückenlage kann ein V.-cava-Syndrom auftreten. Dies führt nicht nur zur mütterlichen Kreislaufdysregulation, sondern wirkt sich v. a. negativ auf die fetale Versorgung via Plazenta aus. In dieser Position sind im CTG sehr häufig variable Dezelerationen oder eine terminale fetale Bradykardie zu beobachten.
Der Vierfüßlerstand stellt die eigentlich physiologische Gebärposition dar. Die Entwicklungsphasen sind mit den unten genannten identisch. Im Unterschied dazu jedoch braucht der geborene kindliche Rumpf nicht gehalten bzw. bogenförmig um die Symphyse geführt zu werden. Die Schwerkraft unterstützt den Gebärvorgang in optimaler Weise. Seine Entwicklung vollführt das Kind selbst ohne weitere Unterstützung. Der Geburtsvorgang und die Mechanik entsprechen der gedachten, gebogenen Führungslinie. Die Aufgabe des Geburtshelfers besteht lediglich darin, das Kind nach der Geburt des Kopfes „aufzufangen“ (Krause 2007, Krause und Feige 2008; unten).
Weitere mögliche Gebärpositionen sind: die Geburt im Stehen, in der Hocke oder auf dem Hocker. Die Einnahme dieser Gebärpositionen seitens der Gebärenden sollten abhängig gemacht werden vom unkomplizierten, raschen Geburtsverlauf, von hoher Kompetenz und Sicherheit bei der Beurteilung des Geburtsvorganges und von der geistigen Flexibilität des Geburtshelfers.
Parität
Die Parität übt selbstverständlich einen Einfluss auf die Rate der vaginalen Entbindungen aus. Mehr als 60 % aller Nulliparae und knapp 75 % aller Multiparae können vaginal entbunden werden. Aus dieser Tatsche heraus folgt, dass die Nulliparität keine Kontraindikation für eine vaginale Geburt darstellt (Feige und Krause 1998).
Kindsgewicht
Die Erfahrung lehrt, dass die „großen“ Kinder dem Geburtshelfer weniger geburtsmechanische Probleme bereiten als „kleine“ Kinder.
Die höchste vaginale Entbindungsrate von ca. 70 % konnte in den Geburtsgewichtsklassen von 1500–3500 g beobachtet werden. Bei Kindern mit einem Geburtsgewicht von >4500 g sinkt die Rate vaginaler Geburten auf unter 50 % (Feige und Krause 1998).
Gestationsalter
Die höchste vaginale Entbindungsrate von über 60 % kann zwischen der 32. und 40 SSW erzielt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Rate von streng indizierten primären Sectiones von über 30 % in der 32. SSW (hauptsächlich Wachstumsrestriktionen) auf weniger als 5 % am Termin absinkt. Durch die liberalere Indikationsstellung der Sectio caesarea bei Schwangeren mit BEL am Termin ist dieses Ergebnis jedoch nicht mehr zu beobachten. Die Rate an sekundären Sectiones betrug in allen Gestationswochen relativ konstant zwischen 30 % und 40 % (Feige und Krause 1998).
Nomenklatur der vaginalen Entbindungsmanöver
Eine Übersicht über die verschiedenen Techniken zur Entwicklung des Kindes bei BEL findet sich in Tab. 2.
Tab. 2
Nomenklatur der vaginalen Entbindung aus Beckenendlage. (Zit. nach Krause und Feige 2003)
Modus
Beschreibung
Name der Methode
„Spontangeburt“
Kindsentwicklung ohne jegliche Hilfen
Vierfüßlerstand/Knie-Ellbogen-Lage, Geburt in der Hocke oder im Stehen
Assistierte Spontangeburt
Aufhebung der Schwerkraftwirkung, damit das Planum suboccipitobregmaticum wirksam werden kann
Bracht, Thiessen
Manualhilfe
Alle Manöver zur Lösung der Arme bzw. Entwicklung des Kopfes nach Geburt des Nabels bzw. der Schulterblattspitzen
(Bracht), Bickenbach, Lövset, Müller, klassische Armlösung, Kopfentwicklung nach Veit-Smellie
Extraktion
Zug am Kind vor Geburt des Nabels
Ganze Extraktion

Leitung einer vaginalen Geburt aus Beckenendlage aus Rückenlage

Prinzipiell existiert kein Unterschied in der Geburtsleitung zwischen einer vaginalen BEL-Geburt und einer Schädellagengeburt. Alle etablierten Maßnahmen und Betreuungskonzepte haben bei der BEL-Geburt ebenso ihre Gültigkeit. Einige wenige Unterschiede hängen von der Haltung der Beine ab. Diese werden im Folgenden beschrieben.
Reine Steißlage
Bei der reinen Steißlage führt ausschließlich der Steiß. Die Beine des Fetus sind taschenmesserartig an den Rumpf angelegt. Diese Beinhaltung führt zu einem Schienungseffekt und damit zur Immobilität der fetalen Hüfte. Dies ist die Ursache für die so genannte Pendelbewegung des Steißes in der Austreibungsperiode. Unter dem Druck der Wehe tritt der Steiß tiefer, z. T. bis Beckenboden. In der Wehenpause „federt“ er wieder bis Beckenmitte oder gar noch höher zurück. Der Schienungseffekt der fetalen Hüfte verhindert, dass sich die vordere fetale Gesäßhälfte unter der Symphyse in das kleine Becken vorschiebt. Der Geburtsvorgang protrahiert in dieser Phase der Geburt nicht selten. Er bedarf deshalb besonders aufmerksamer Beobachtung durch das geburtshilfliche Team. Es ist praktisch der Zeitpunkt für die Entscheidung, ob die Geburt vaginal zu Ende geführt werden kann oder die sekundäre Sectio caesarea indiziert werden sollte. In dieser wichtigen Phase der Geburt ist v. a. große Geduld, Erfahrung, aber auch Entschlusskraft notwendig.
Praxistipp
Bei Befundpersistenz in einem Zeitraum von circa 60–90 min vermindert sich die Wahrscheinlichkeit einer komplikationsarmen vaginalen Geburt. Bei dieser Befundkonstellation sollte die Indikation zur sekundären Sectio caesarea wegen eines Geburtsstillstandes in der Austreibungsperiode großzügig gestellt werden.
Bei normalem Geburtsfortschritt tritt der Steiß in jeder Wehe ein Stück tiefer, nach einer gewissen Zeit überwindet er das Pendeln. Die gesamte Zirkumferenz des fetalen Steißes befindet sich nun in der Beckenmitte und drängt zum Beckenausgang.
Praxistipp
Der fetale Rücken rotiert physiologischerweise zunächst nach hinten (zwischen 4 und 5 Uhr bei I. BEL bzw. 7 und 8 Uhr bei II. BEL), um den Schienungseffekt abzumildern und die Passage des sog. Geburtsknies (Symphyse) zu ermöglichen. Anschließend erfolgt die Rotation des Rückens nach vorn. Bleibt diese Rotation aus, kann der Fetus mittels des umgekehrten Handgriffs nach Veit-Smellie entwickelt werden. Andererseits kann der Geburtshelfer durch beherztes rechtzeitiges Rückrotieren die dorsoposteriore Haltung verhindern.
Ist dieser Höhenstand erreicht, sollten die präventiven Maßnahmen für die vaginale Entbindung eingeleitet werden: Herstellung des „stand by“ von Anästhesie und Neonatologie. Der Damm spannt sich an, und die gesamte Zirkumferenz des Steißes tritt aus der Vulva aus.
Praxistipp
Erst wenn der Steiß diese Position erreicht hat, rotiert der Rücken wieder nach vorn. Jetzt erst sollte die Gebärende in Steinschnittlage gelagert und zum aktiven Mitarbeiten animiert werden.
Folgendes Vorgehen hat sich dabei bewährt (assistierte Spontangeburt nach dem Modus Thiessen bzw. Bracht):
  • Steigenlassen des Steißes, bis die Hüftbreite komplett in der Vulva sichtbar ist. Lagerung der Gebärenden in Steinschnittlage. Hilfreich kann jetzt die i.v. Injektion von 3 IE Oxytozin sein, um das Manöver elegant zu vollenden.
  • Zurückhalten des Steißes in der Wehe, bei der die Gebärende zum kräftigen Mitpressen aufgefordert wird, bis der Steiß „nicht mehr zu halten ist“ (ca. 2–3 Wehen; Modus nach Thiessen).
  • In der folgenden Wehe den Steiß steigen lassen, bis die fetalen Scapulae geboren werden. Erst jetzt greifen die Hände des Geburtshelfers den geborenen Rumpf des Kindes und halten ihn.
Cave
Ein Ziehen am fetalen Rumpf ist unter allen Umständen zu vermeiden! Es besteht die Gefahr des iatrogen bedingten Hochschlagens der Arme und Deflektion des kindlichen Kopfes!
  • Anderenfalls lässt man den Steiß steigen und beginnt mit der aktiven Leitung der Geburt in dem Moment des Sichtbarwerdens der Scapulaeunterränder. Unterstützt wird dieses Verfahren durch einen kräftigen Fundusdruck zur Beschleunigung der Geburt (Modus nach Bracht).
  • Unter Ausnutzung der Wehe führt der Geburtshelfer nun den Steiß des Kindes bogenförmig um die Symphyse herum, wobei er einen leichten Zug am Rumpf ausübt.
  • Durch ein optimales Zusammenspiel zwischen Geburtshelfer (Zug am Kind, Fundusdruck durch den Assistenten) und Hebamme (Bremsen der Kopfentwicklung durch den Dammschutz) wird eine schonende Kopfentwicklung und die Schonung des Perineums gewährleistet (Abb. 10).
  • Bei einem erfahrenen Geburtshelfer wird das Schneiden einer Episiotomie nur in wenigen Fällen notwendig sein, und er wird die Episiotomie generell restriktiv anwenden.
Die Episiotomie als routinemäßige Standardoperation ist nicht zwangsläufig erforderlich. Ein erfahrener Geburtshelfer wird einem individualisierten und restriktiven Vorgehen in jedem Fall den Vorrang geben.
  • Bei verzögerter Adaptation des Neugeborenen (Herzfrequenz ≥ 100/min, blasslivide Hautfärbung (physiologisch!) und einsetzender Atmung bei freien Atemwegen) sollte das Auspulsieren der Nabelschnur abgewartet werden. Somit besitzt das Neugeborene die Möglichkeit, angehäufte Blutazidität nicht nur über die beginnende Respiration abzubauen, sondern zusätzlich über den noch intakten fetomaternalen Kreislauf. Dieses Vorgehen beschleunigt die Adaptation des Neugeborenen und vermindert ein unnützes „overtreatment“ anlässlich der neonatologischen Primärversorgung bei frühzeitigem Abnabeln. Außerdem fördert diese Vorgehensweise die Interaktionsprozesse zwischen Mutter und Kind („bonding“).
Vollkommene und unvollkommene Steiß-Fuß-Lage
Bei der vollkommenen Steiß-Fuß-Lage sind die Beine des Fetus sowohl in der Hüfte als auch im Kniegelenk gebeugt. Er befindet sich in einer Art „Hockstellung“. Bei unvollkommener Steiß-Fuß-Lage befindet sich nur ein Bein in der Hockstellung. Das andere Bein liegt, wie bei der reinen Steißlage, am Körper des Fetus an.
Die Hockstellung des Fetus ermöglicht eine gute Beweglichkeit seiner Hüfte, sodass die Passage des maternalen Beckens (Geburtsknie) in der Austreibungsperiode kaum beeinträchtigt wird. Im Unterschied zur reinen Steißlage werden bei der Steiß-Fuß-Lage stets als erstes ein Fuß oder beide Füße durch die Fruchtblase getastet. Deshalb ist sie per definitionem noch keine Fußlage (Definition Fußlage Abschn. 2.1)!
Praxistipp
Solange die Fruchtblase intakt ist, besteht eine Steiß-Fuß-Lage, und eine vaginale Geburt kann abgewartet werden.
Tritt ein Blasensprung ein, muss sofort eine vaginale Untersuchung erfolgen, deren Ziel die Erhebung des geburtshilflichen Befundes (Muttermundsweite, Höhenstand), der Ausschluss eines Nabelschnurvorfalls und die Diagnostik der fetalen Einstellung bzw. Haltung der Beine ist. Das weitere Vorgehen entscheidet sich nun in Abhängigkeit von Muttermundsweite, Geburtsdynamik und Erfahrung des Geburtshelfers.
Ist die Fruchtblase vor der vollständigen Eröffnung des Muttermundes gesprungen und sind ein oder beide Beine ausgestreckt, kann die Reposition der Beine in die Vagina zur Wiederherstellung einer Steiß-Fuß-Lage Erfolg haben. Eine vaginale Geburt kann abgewartet werden, wenn die Beine erfolgreich zurückgehalten werden können und ein Geburtsfortschritt (vollständige Dilatation der Zervix) abgewartet wird. Gelingt das Manöver der Reposition nicht bzw. tritt eine Protrahierung der Muttermundseröffnung ein, ist der sekundären Sectio caesarea der Vorzug zu geben.
Selbstverständlich gilt das beschriebene Vorgehen auch für den Fall, dass der Blasensprung nach vollständig eröffnetem Muttermund eintritt und die Steiß-Fuß-Lage fortbesteht. Auch hier hängt das weitere Vorgehen entscheidend von der Geburtsdynamik ab.
Die einzelnen Phasen der kindlichen Entwicklung aus Steiß-Fuß-Lage sind mit denen bei einer reinen Steißlage identisch.
Fußlage
Eine Fußlage sollte ausschließlich intra partum klinisch diagnostiziert werden, da sie sich erst zu diesem Zeitpunkt immer aus einer Steiß-Fuß-Lage entwickelt. Die wichtigen Voraussetzungen sind, dass der Geburtsprozess begonnen hat, die Fruchtblase bereits gesprungen und mindestens ein Bein ausgestreckt sein muss. Alle Entscheidungen zur weiteren Geburtsleitung hängen nun wieder von der Geburtsdynamik und der Erfahrung des Geburtshelfers ab.
Bei einem rechtzeitigen Blasensprung nach vollständiger Eröffnung des Muttermundes, bei dem der Steiß fest in Beckeneingang und beide Beine ausgestreckt in der Vulva sichtbar sind, kann eine komplikationsarme vaginale Entbindung abgewartet werden. Wichtig für diese Entscheidung ist die Geburtsdynamik. Bei zügigem Tiefertreten des Steißes kann man das vorgefallene Bein/die vorgefallenen Beine reponieren, indem man sie in die Vagina zurückschiebt und die Steiß-Fuß-Lage wiederherstellt.
Bleibt der Steiß bei vorgefallenen Beinen auf Beckeneingang stehen (Rücken vorn – Geradstand) und tritt nicht tiefer, sollte die sekundäre Sectio caesarea indiziert werden. Dabei ist zu beachten, dass auch bei der Schnittentbindung die Füße reponiert werden müssen, damit der Geburtshelfer das Kind entwickeln kann!
Tritt der rechtzeitige Blasensprung vor der vollständigen Eröffnung des Muttermundes ein und entwickelt sich aus der Steiß-Fuß-Lage durch Vorfallen eines Beines/beider Beine eine Fußlage, sollten im Einzelfall die verschiedenen Risiken abgewogen werden. Eine vaginale Geburt kann abgewartet werden, wenn die Beine erfolgreich zurückgehalten werden können und ein Geburtsfortschritt (vollständige Dilatation der Zervix) abgewartet wird. Anderenfalls sollte im Interesse des Kindes die Indikation zur Geburtsbeendigung durch eine sekundäre Schnittentbindung großzügig gestellt werden. Bei der Fortführung einer angestrebten vaginalen Geburt könnten Probleme mit der Kopfentwicklung auftreten. Der noch nicht vollständig eröffnete Muttermund kann nach Passage der fetalen Schultern den Hals des Kindes am Kinn umschließen und somit die Entwicklung des kindlichen Kopfes erheblich behindern.
Sollte diese Situation einmal eintreten, kann mit Hilfe eines beherzt durchgeführten Bracht-Manöver s – kräftiger Zug am Kind und Ausübung eines starken suprasymphysären Drucks auf den kindlichen Kopf von außen (Abb. 10) – und Veit-Smellie-Kopfentwicklungsmanöver (unten) versucht werden, mit dem Finger, der sonst in die kindliche Mundöffnung eingeführt wird, den straffen Muttermund über das kindliche Kinn zu hebeln.
Die vaginale Entwicklung des Kindes bei Fußlage bzw. nach Reponierung der Füße als Steiß-Fuß-Lage erfordert die gleiche Entwicklungstechnik wie bei einer reinen Steißlage:
  • Zurückhalten der Füße bzw. des Steißes und der Füße für 2–3 Wehen,
  • Steigenlassen des Steißes, nachdem die Füße herausgefallen sind,
  • Umfassen des Rumpfes und bogenförmiges Herumführen um die Symphyse in Richtung des mütterlichen Unterleibs,
  • Kopfentwicklung nach Veit-Smellie.

Techniken der Armlösung bzw. Kopfentwicklung (mod. nach Krause und Feige 2003)

Das Hochschlagen eines Armes oder beider Arme und die Deflektion des kindlichen Kopfes über Beckeneingang ist ein eher seltenes Ereignis. Es existiert ein Zusammenhang zwischen einem zu frühzeitigen Eingreifen des Geburtshelfers in die Geburtsdynamik der Entwicklung des Rumpfes und dem Hochschlagen eines Arms bzw. beider Arme. Je weniger und später der Geburtshelfer in den Prozess der Kindsentwicklung eingreift, desto seltener treten dieses Ereignisse ein. Trotzdem sollten die gängigen Techniken der Armlösung bzw. Kopfentwicklung jedem Geburtshelfer nicht nur bekannt sein, sondern er muss sie jederzeit lege artis ausführen können. Die aktuelle klinische Situation bestimmt auch hier letztendlich die Wahl des Manövers. Wichtig ist die geistige Flexibilität des Geburtshelfers, der in der aktuellen geburtshilflichen Situation die Entscheidung treffen muss, welches Manöver sich am ehesten zur schonenden Armlösung eignet.
Als Routinemethode bietet sich die kombinierte Armlösung nach Bickenbach an, weil sie einfach zu erlernen und anzuwenden ist. Sie sollte deshalb immer als erstes versucht werden. Bei korrekter Anwendung führt sie fast ausnahmslos zur erfolgreichen und schonenden Armlösung.
Zusammenfassend kann man feststellen, dass wohl keines der unten aufgeführten Manöver Vorteile gegenüber einem anderen besitzt, eine korrekte Durchführung vorausgesetzt.
Wurde eine Armlösung erfolgreich ausgeführt, muss in den meisten Fällen der kindliche Kopf mit Hilfe des Handgriffs nach Veit- Smellie (unten) entwickelt werden. Als Ursache kann die iatrogen bedingte Deflektion des kindlichen Kopfes infolge der Manipulation angenommen werden.
Kombinierte Armlösung nach Bickenbach
Die kombinierte Armlösung nach Bickenbach (Abb. 11) beginnt mit der Entwicklung des hinteren Armes. Die kindlichen Füße werden an den Knöcheln gefasst und diese kräftig nach oben und der kindliche Rumpf in die mütterliche Leistenbeuge geführt, die der kindlichen Bauchseite zugewandt ist. Mit dem Zeige- und Mittelfinger der freien Hand wird am kindlichen Rücken in die Vagina eingegangen, der Oberarm von dorsal über das Schultergelenk aufgesucht und durch die beiden Finger geschient. Dann wird der hintere Arm vorsichtig über die Brust des Kindes aus der hinteren Kreuzbeinhöhe herausgestreift. Anschließend werden die Beine des Kindes stark nach dorsal gesenkt und der vordere Arm in gleicher Weise unterhalb der Symphyse über die Brust des Kindes entwickelt.
Armlösung nach Müller
Die Armlösung nach Müller ist der kombinierten Armlösung nach Bickenbach (oben) ähnlich, wobei die einzelnen Schritte in umgekehrter Reihenfolge ausgeführt werden: Der kindliche Rumpf wird zuerst stark nach dorsal geführt, bis die vordere Schulter sichtbar wird. Anschließend wird der vordere Arm unter der Symphyse durch Herauswischen des Armes über die kindliche Brust entwickelt. Anschließend wird der Rumpf des Kindes kräftig eleviert, und es erfolgt die Entwicklung des hinten gelegenen Armes aus der Kreuzbeinhöhle in oben genannter Art und Weise.
Armlösung nach Lövset
Das Armlösungsmanöver nach Lövset (Abb. 12) beginnt mit einer starken Elevation des kindlichen Rumpfes durch kräftigen Zug an den Füßen. Wird die hintere Schulter vor dem dorsalen Anteil des Schambeinastes sichtbar, erfolgt eine Drehung des Rumpfes vornüber so weit, dass die ehemals hinten gelegene Schulter vorn zu liegen kommt. Nun wird der Rumpf langsam abgesenkt und die 180°-Drehung vollendet. In dieser Position wird die ehemals hinten gelegene Schulter unter der Symphyse sichtbar und der Arm kann so ohne Mühe mit dem Zeige- und Mittelfinger, vom Rücken her kommend, über die kindliche Brust heraus gewischt werden.
Der noch hinten liegende Arm wird in gleicher Weise entwickelt: Anheben und Drehung des Rumpfes nach vornüber, anschließendes Absenken des Rumpfes und Vollendung der Drehung um 180°. Entwicklung des vorderen Armes unter der Symphyse wie oben beschrieben.
Klassische Armlösung
Dieses Manöver sollte nur der Ausnahmesituation vorenthalten bleiben, da es sehr aufwendig, zeitraubend und nicht ganz ungefährlich ist. Es sollte erst dann zum Einsatz kommen, wenn alle bisher genannten Manöver versagten.
Der Beginn der Armlösung ist mit der kombinierten Armlösung nach Bickenbach identisch. Nach Entwicklung des hinteren Armes aus der Kreuzbeinhöhe, sollte sich der vordere Arm nach starkem Absenken nicht mühelos entwickeln lassen, beginnt der Geburtshelfer mit einer umstopfenden Bewegung des kindlichen Rumpfes um 180° über den Rücken nach vorn. Dies geschieht dergestalt, dass er den kindlichen Rumpf mit kurzen waagerechten vorschiebenden und rückziehenden Bewegungen so lange dreht, bis die ehemals vordere Schulter hinten in der Kreuzbeinhöhe zu liegen kommt. Anschließend wird nach dem oben beschriebenen Umstopfen des Rumpfes der hintere Arm nach Elevation des Rumpfes entwickelt (Abb. 13).
Kopfentwicklung nach Veit-Smellie
Eine erfolgreiche Armlösung erfordert in den meisten Fällen eine Kopfentwicklung nach Veit-Smellie. Die Ursache ist in einer unzureichenden Einstellung des kindlichen Kopfes in Beckeneingang zu finden, die eine mühelose Passage des mütterlichen Beckens erschwert (Deflektion).
Nachdem der Rumpf einschließlich der Schultern entwickelt wurde, geht der Geburtshelfer mit der linken oder rechten Hand an der Bauchseite des Kindes in die Vagina ein, sodass der kindliche Rumpf auf dem Unterarm des Geburtshelfers zu liegen kommt. Er schiebt den Zeigefinger der linken bzw. rechten Hand so weit in das Cavum uteri hinein, bis er die kindliche Mundöffnung erreicht (Abb. 14a).
Nun führt er den Zeigefinger in die Mundöffnung ein und beugt das Kinn durch kräftigen Zug. Gleichzeitig legt der Geburtshelfer die rechte bzw. linke Hand auf den kindlichen Rücken, sodass der Zeige- und Mittelfinger jeweils auf den kindlichen Schulterblättern aufliegt. Ein hakenförmiges Umfassen der kindlichen Schultern, bei dem die Fingerspitzen die kindlichen Claviculae erreichen, sollte vermieden werden. Bei dieser Manipulation erhöht sich das Risiko einer Plexus-brachialis-Verletzung.
Mit beiden Händen zieht man nun gleichmäßig den Rumpf nach dorsal, bis das kindliche Hinterhaupt unter der Symphyse sichtbar wird. Anschließend wird der Rumpf eleviert und der kindliche Kopf, die Symphyse als Hypomochlion fungierend, um diese nach kranial herumgeführt. Dieses Herausleiten des Kopfes soll so schonend wie möglich erfolgen (Abb. 14b).
Bei dorsoposteriorer Haltung erfolgt die Entwicklung des Kopfes durch den umgekehrten Veit-Smellie-Handgriff.

Weitere Komplikationen

Nabelschnurvorfall
Generell sollte vor bzw. während einer vaginalen Geburt aus Beckenendlage darauf geachtet werden, dass der Geburtshelfer nach einem Blasensprung nicht durch einen Nabelschnurvorfall überrascht wird. Aus diesem Grund sollte antepartal bzw. bei Aufnahme einer Gebärenden in den Kreißsaal auf das Vorliegen der Nabelschnur vor dem kindlichen Steiß geachtet werden. In solchen Fällen sollte einer Sectio caesarea der Vorzug gegeben werden.
Protrahierter Geburtsverlauf und fetale Azidose
Bei protrahiertem Geburtsverlauf in der Austreibungsperiode und nicht sicher interpretierbarem CTG sollte großzügig vor der Fortführung einer vaginalen Entbindung eine Mikroblutuntersuchung am vorangehenden Kindsteil (Steiß) durchgeführt werden. Dabei ist die Frage zu klären, ob es bei der momentan gegebenen Azidität des Fetus gelingt, die Geburt des Kindes in wenigen Wehen zu vollenden. Sollte sich der durch die Mikroblutuntersuchung bestimmte pH-Wert zwischen pH 7,15 und 7,10 befinden, ist in Abhängigkeit von der Geburtsdynamik zu entscheiden, ob die begonnene vaginale Entbindung fortgeführt oder nicht besser eine sekundäre Sectio caesarea indiziert werden sollte.
Cave
In diesen Situationen ist es gefährlich, aufgrund der vermuteten fetalen Azidose den Geburtsverlauf durch forcierte Entbindungsmanöver zu beschleunigen. Es darf auf keinen Fall der Kristeller-Handgriff zur Anwendung gebracht werden oder am Steiß des noch nicht komplett geborenen Kindes gezogen werden. Dies kann unweigerlich zu schweren Komplikationen führen.
Aus unserer gutachterlichen Arbeit hat sich ergeben, dass in einigen Fällen die fehlende geistige Flexibilität des Geburtshelfers ursächlich für kindliche Schäden verantwortlich war. Es ist allemal besser, in bestimmten Situationen vom einmal eingeschlagenen vaginalen Entbindungsweg abzugehen und eine sekundäre Sectio caesarea zu indizieren, bevor durch unüberlegte vaginale Manipulationen kindliche Schäden provoziert und forensische Auseinandersetzungen nach sich gezogen werden.

Beckenendlagengeburt aus Vierfüßlerstand

„Neues“, aber in Vergessenheit geratenes Wissen zeigt, dass eine vaginale BEL-Geburt aus dem Vierfüßlerstand problem- und komplikationslos möglich ist.
Diese Gebärposition ist die physiologischste Variante, weil sie die Einheit von natürlicher Schwerkraftwirkung (beschleunigter Geburtsprozess), optimaler Gebärhaltung (optimaler Winkel zwischen mütterlicher Wirbelsäule, knöchernem Becken bzw. Beckenausgang und Fetus) und freier Beweglichkeit der Gebärenden (geringerer Schmerzmittelverbrauch) darstellt.
Diese Gebärposition benötigt in aller Regel kein manuelles Eingreifen des geburtshilflichen Teams in den Geburtsablauf. Der Fetus wird tatsächlich spontan geboren.
Die bisher gesammelten Erfahrungen mit der Geburt aus dem Vierfüßlerstand scheinen die Vorteile für das Kind, die Gebärende und das geburtshilfliche Team zu zeigen (Krause 2007; Louwen und Reitter 2005).

Geschichtlicher Aspekt

Die Geschichte der vertikalen Gebärhaltung (hockend oder sitzend, auch Vierfüßlerstand) reicht bis in prähistorische Zeiten zurück. Bereits vor mehr als 30.000 Jahren gebaren Frauen ausschließlich in vertikaler Position. Das ist durch bildliche und plastische Geburtsdarstellungen belegt; eine Geburtsdarstellung aus Rückenlage wurde bisher nicht gefunden. Diese archaische Gebärposition in aufrechter Haltung ist auch heute noch bei traditionellen Kulturen vorhanden und stellt somit die überlieferte optimale Gebärhaltung dar.
Geburten auf dem Gebärstuhl sind z. B. seit ca. 3.000 Jahren überliefert. Aus der Antike sind Darstellungen bekannt, auf der die Gebärende auf einem Gebärhocker oder einem gebärhockerähnlichen Stein saß. Sie wurde durch mehrere weibliche Personen bei der Geburt gestützt bzw. unterstützt.
Im Zusammenhang und unter dem sich verstärkenden Einfluss der ärztlichen und wissenschaftlichen Geburtshilfe vor ca. 200–300 Jahren wurde die vertikale zunehmend durch die horizontale Gebärhaltung verdrängt. Die Geburt im Liegen bzw. in Rückenlage scheint demnach eine ärztliche Erfindung zu sein! Sie ermöglicht dem Geburtshelfer eine bessere Übersicht des Geburtsgeschehens bzw. bei operativen Eingriffen, ohne allerdings dabei die Belange der Physiologie zu berücksichtigen.
Eine heute beobachtete eine Zunahme von Lage- und Einstellungsanomalien kann, neben anderen Faktoren, auch im Zusammenhang mit der Rückenlage als Gebärhaltung und die damit hervorgerufene Immobilisation zu sehen sein. Gerade die Immobilisation der Gebärenden im Gebärbett führt, insbesondere am Ende der Eröffnungsperiode bzw. in der frühen Austreibungsperiode, aufgrund des ungünstigen Winkels der mütterlichen Wirbelsäule, dem knöchernen Becken und dem Fetus (Kopf oder Steiß) zu Fehl- und Einstellungsanomalien. Das physikalische Prinzip des geringsten Wiederstandes beim Durchtritt des Kindes durch das mütterliche Becken ist dadurch nachhaltig gestört. Daraus resultiert eine steigende Rate von vaginal- und abdominaloperativen Entbindungen. Aus diesem Grund sollte die Rückenlage als Gebärposition vermieden werden.

Vertikale Gebärposition bei Beckenendlage

Der dynamische Prozess des Geburtsvorgangs legt es nahe, dass das Zusammenspiel zwischen vertikaler Gebärposition, Wehentätigkeit, mütterlichem Becken und kindlichen Rotations- und Flexionsbewegungen während der Beckenpassage – im Sinne des physikalischen Prizips des geringsten Widerstandes – als ein optimierter Prozess aufgefasst werden kann. Es stellt sich daher die Frage: Warum sollte der Geburtshelfer bei der vaginalen BEL-Geburt in Rückenlage das Kind gegen die Schwerkraft heben und um die Symphyse herum entwickeln, wenn sich das Kind bei der Geburt aus dem Vierfüßlerstand oder vertikaler Position „wie von selbst“, also tatsächlich spontan entwickelt?
Ein Blick in das Archiv deutschsprachiger Publikationen zu diesem Thema zeigt, dass sich berühmte deutsche Geburtshelfer genau diese Frage ebenfalls stellten und sich dazu äußerten. Es existiert z. B ein hochinteressanter Wissenschafts- und Meinungsstreit zwischen Thiessen (1952, 1961, 1964) und Bracht (1964) zur Technik der Entwicklung eines Kindes aus BEL:
„In der Entwicklung vom Vierfüßler aus, der im Stehen gebiert, den Leib erdenwärts gerichtet, haben wir über manche Zehntausende von Jahren – über den Affen, der in der Hocke niederkommt, und dem Gebärstuhl im Mittelalter – die Rückenlage aufgesucht. Die Schwerkraft, die den Austritt der Frucht beim Vierfüßler zugutekommt, indem sie die Rotation der Frucht um die Symphyse unterstützt, stört in der Rückenlage einschneidend von dem Moment an, in dem etwa die Hälfte des kindlichen Rumpfes geboren ist, und hat dadurch der Beckenendlage ihren ungünstigen Ruf eingetragen und so viele differente Hilfeleistungen heraufbeschworen …
Die so sinnvolle Anordnung der einzelnen Teile der Frucht wird durch dieses Moment zerstört und beschwört die Komplikationen herauf. Es grenzt ans Wunderbare, wie die Natur es verstanden hat, die für den Austritt in Beckenendlage so ungünstig vom Rumpf abgehenden – gewissermaßen wider den Strom gerichteten – Extremitätenpaare so zweckmäßig unterzubringen. Auf dem Wege der Steißlagenfrucht durch das kleine Becken ordnen sich Ober- und Unterextremitäten auf der Vorderseite des kindlichen Rumpfes dicht aneinander geführt zu einem Mosaik mit planer, glatter Oberfläche an: beide Unterarme liegen gekreuzt quer unter dem Kinn. Den Unterarmen folgen, ihnen stufenlos anliegend, die quer gestellten Fußsohlen. Füße und Unterarme, dicht aneinandergefügt die Nische zwischen Kinn und Brust ausfüllend, decken beim Tiefertreten der Frucht das eckige Kinn ab wie gegenüber der Scheidenwand und dem Damm. Sie schaffen dem Kinn Platz und leiten es, einem Schuhlöffel vergleichbar, über den Damm. Der Rumpf ist also mit den Extremitäten zu einer Rolle mit glatter Oberfläche geformt, die beim Tiefertreten mit ihrer Achse genau die Beckenführungslinie verfolgt, natürlich auch mit dem bereits ausgetretenen geborenen Teil der Verlängerung der Führungslinie verfolgend, die um die Symphyse kreisend sich bauchwärts wendet.
Jetzt aber ergibt sich durch die Rückenlage fraglos ein Dilemma. Der geborene Teil des Rumpfes gehorcht dem Gesetz der Schwere, verlässt die Kurve der Führungslinie und sinkt gegen das Lager herab. Hiermit wird sofort die geradezu wunderbare Harmonie der Anordnung der einzelnen Körperteile zerstört: die auf das Kinn herabsinkende Brust presst die Arme seitlich aus der Unterkinnfurche heraus. Da beim Herabsinken des Rumpfes die starke Lordose des um die Symphyse gekrümmten Rückens verloren geht, so geht auch die Hyperextension der Beine im Knie in Streckstellung oder leichte Beuge über, so dass die Füße das Herausdrängen der Arme aus der Unterkinnische noch fördern. Ist aber erst ein Stein aus dem wunderbaren Mosaik, zu dem die Extremitäten zusammengefügt sind, herausgebrochen, so bricht das ganze Gefüge auseinander.“
Diese wunderbare Beschreibung einer vaginalen Steißlagengeburt aus dem Vierfüßlerstand von Bracht (1964) zeichnet den optimalen Gebärprozess, wie er schöner und vollkommener von der Natur nicht hätte kreiert und nicht hätte sein können, nach. So bleibt die nach wie vor unbeantwortete Frage, warum sich unsere altvorderen ärztlichen Geburtshelfer von dieser phantastischen Eigendynamik entfernen und die wesentlich komplizierteren manuellen Techniken und Manöver einführten.

Beobachtungen und Erfahrungen mit der Geburt aus dem Vierfüßlerstand

Die oben zitierte komplikationslose Entbindung einer Steißlage aus dem Vierfüßlerstand ohne ärztliches Eingreifen kann aufgrund eigener Beobachtungen bestätigt werden. Unabdingbare Voraussetzungen dafür sind in der Übersicht genannt.
Voraussetzungen zur Geburt aus dem Vierfüßlerstand
  • Eine für die vaginale Geburt motivierte Schwangere bzw. Gebärende
  • Ein gleichfalls motiviertes geburtshilfliches Team, das harmonisch interprofessionell agiert und Kompetenz und Ruhe ausstrahlt
  • Ungestörter und dynamischer Geburtsablauf inklusive unauffälliger Kardiotokographie
  • Gewährung der (vollen) Mobilität der Gebärenden
  • Beherrschung der Techniken der vaginalen Entbindung aus Beckenendlage (Rückenlage)
Ein wesentliches Kriterium ist die Mobilisation der Gebärenden, insbesondere in der Austreibungsperiode.
Die uneingeschränkte Bewegungsfreiheit der Gebärenden in der Austreibungsperiode fördert den Geburtsfortschritt und vermindert den Schmerzmittelverbrauch erheblich.
Eine gut sitzende, aber nicht die Mobilität der Gebärenden beeinträchtigende Periduralkatheteranalgesie ist selbstverständlich kein Ausschlusskriterium für die Geburt aus dem Vierfüßlerstand.
Die Gebärende sollte erst den Vierfüßlerstand einnehmen, wenn der Steiß oder der/die Fuß/Füße in der Tiefe der Vulva sichtbar werden. Von nun an ist die Anleitung der Gebärenden zum Atmen die wichtigste Aufgabe des geburtshilflichen Teams. Weitere Manipulationen oder Maßnahmen sind nicht erforderlich!
Die Geburt des Kindes erfolgt innerhalb von 1–3 Wehen. Beine und Arme entwickeln sich von selbst.
Sollte sich wegen eines straffen Dammes die Kopfentwicklung verzögern, unfasst der Geburtshelfer mit beiden Händen den kindlichen Rumpf, sodass beide Daumen auf den kindlichen Klavikulae zu liegen kommen. Durch einen leichten bis mittelkräftigen Druck auf die kindlichen Klavikulae nach hinten-unten wird die Geburt des Kopfes unterstütz. Er folgt dann dem Druck und „rutscht“ über den Damm. Das Schneiden einer Episiotomie ist nicht erforderlich.
Aus den bisherigen Beobachtungen und Erfahrungen mit der Beckenendlagengeburt aus dem Vierfüßlerstand können folgende Erfahrungen abgeleitet werden:
Praxistipp
Gewährleistung der vollen Mobilität der Gebärenden bis zum Beginn der Pressperiode (Einschneiden des Steißes bzw. Steiß/Füße).
Die wichtigste Funktion des geburtshilflichen Teams in der Pressperiode ist das richtige Anleiten zum Atmen.
Die Geburt des Neugeborenen erfolgte in den allermeisten Fällen ohne jegliche Manipulationen am Kind oder am Damm innerhalb von 1–3 Wehen.
  • Armlösungen waren bisher in unserem Kollektiv in keinem Fall notwendig, ebenso keine manuelle Kopfentwicklung (Veit-Smellie), allenfalls wurde ein leichter Druck auf beide kindlichen Klavikulae ausgeübt (Krause 2007).
  • Seltener als gewohnt traten pathologische fetale Herzfrequenzmuster in der Austreibungs- bzw. Pressperiode auf. Beim Vierfüßlerstand befindet sich die Nabelschnur auf dem Rumpf des Kindes, also oberhalb dessen und wird daher nicht durch das Eigengewicht komprimiert. Im Gegensatz dazu befindet sich die Nabelschnur bei Rückenlage „unter“ dem Kind, also hinten; sie wird durch das kindliche Gewicht häufiger komprimiert.
  • Es wurden lebensfrischere Neugeborene (höherer pHNA-Wert und Apgar-Score) gegenüber aus Rückenlage geboren.
  • Es tritt kein V.-cava-Syndrom bei der Mutter auf.
  • Selten ausgedehnte Dammverletzungen (DR III/IV°)
  • Auf eine Episiotomie kann generell verzichtet werden.
Ob diese eigenen Beobachtungen den Status der Allgemeingültigkeit erlangen werden, muss an einem größeren Patientengut überprüft werden.

Sectio caesarea bei Beckenendlage

Risiken der abdominaloperativen Entbindung

Im Rahmen des Aufklärungsgespräches zum geplanten Geburtsmodus ist die Schwangere insbesondere auf die möglichen Risiken und Komplikationen der Sectio caesarea in Bezug auf die aktuelle und auf die der Folgeschwangerschaften hinzuweisen. Es sollten daher folgende Punkte besonders hervorgehoben werden (AG Medizinrecht der DGGG 2007):
  • Erhöhung der Rupturrate im Status post sectionem,
  • Plazentationsstörungen (Placenta accreta, increta oder percreta),
  • Placenta praevia und die sich daraus potenziell entwickelnden Blutungskomplikationen wie Atonie, Verlust- und Verbrauchskoagulopathie mit der Erhöhung der maternalen Morbidität, Mortalität und Letalität,
  • Hysterektomiesectio aus vitaler Indikation,
  • erhöhte antenatale Sterblichkeitsrate von Feten bei nachfolgenden Schwangerschaften (Smith et al. 2003).

Indikationen zur elektiven Sectio caesarea

Grundsätzlich bestehen bei der Beckenendlage die gleichen Indikationen zur elektiven Sectio caesarea wie bei einer Schädellage. Es existieren daher folgende Indikationen:
  • asymmetrische intrauterine Wachstumsretardierung des Fetus,
  • einige fetale Fehlbildungen.

Indikationen zur sekundären Sectio caesarea

Die Indikationen zur sekundären Sectio caesarea ergeben sich, ähnlich wie bei einer Schädellagengeburt, aus den Komplikationen des Geburtsverlaufes. Die Indikationen können in lagebedingte und lageunabhängige differenziert werden.
Zu den häufigsten lageunabhängigen Indikationen zählen:
  • protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsperiode,
  • auffällige CTG-Muster, häufig assoziiert mit einer fetalen Azidose.
Demgegenüber sind die beiden häufigsten lagebedingten Indikationen:
  • Entwicklung einer Fußlage,
  • Nabelschnurvorfall.
Alle anderen Indikationen zur Sectio caesarea besitzen relativen Charakter und zählen zu den so genannte „weichen“ Indikationen.
Studienergebnisse
Term Breech Trial Collaborative Group 2004 – Untersuchungsergebnisse des 2-Jahres-Follow up der Kinder und Mütter (Krause und Feige 2005)
Im Jahr 2000 wurden die Ergebnis der größten jemals durchgeführten internationalen prospektiv randomisierten Studie zur Frage des Entbindungsmodus bei Beckenendlage am Termin (Term Breech Trial Collaborative Group – TBT) publiziert. Nach dem Erscheinen dieser Publikation von Hannah et al. (2000) ist die Diskussion um den Entbindungsmodus bei Beckenendlage – geplante Sectio caesarea vs. geplante vaginale Geburt – erneut sehr heftig entbrannt. Eine Vielzahl von publizierten Studien zeigen z. T. kontroverse Ergebnisse (Feige 2002; Giuliani et al. 2002; Holge et al. 2003; Kayem et al. 2002; Kolâs et al. 2003; Sanches-Ramos et al. 2001).
Hannah et al. (2000) schlussfolgerten aus den Ergebnissen der TBT-Studie, dass die geplante Sectio caesarea gegenüber der vaginalen Entbindung der bessere Entbindungsmodus für das Kind sei. Die Untersuchung wurde seinerzeit wegen der erhöhten neonatalen Frühmorbidität und Mortalität in der Gruppe der geplanten vaginalen Entbindung vorzeitig abgebrochen (Hannah et al. 2000).
Eine Reevaluation der Rohdaten der Studie durch Glezerman (2006) zeigte erhebliche methodische Mängel. Vor allem waren Kliniken mit besseren perinatologischen Ergebnissen bei vaginaler Entbindung deutlich unterrepräsentiert. Außerdem blieb unberücksichtigt, dass ausreichende Erfahrungen in einzelnen Kliniken nicht vorhanden waren. Glezerman forderte, die Empfehlungen der Term Breech Trial Collaborative Group wegen fehlerhafter Schlussfolgerungen zurückzunehmen. Die publizierten Ergebnisse stellen somit nur einen Mittelwert dar (Hannah et al. 2000), der jedoch den Forderungen nach risikoadaptierter Geburtshilfe nicht gerecht wird.
Der so genannte „bias of licence“ (Kotaska 2004) ist wohl einer der gravierendsten methodischen Mängel der TBT-Studie, denn es wurde festgestellt, dass die Anwesenheit eines erfahrenen Geburtshelfers bei einer vaginalen Entbindung aus BEL mit einem geringen fetalen Risiko verbunden ist. Aus diesem Grund sollten die Schlussfolgerungen der TBT-Studie nicht als allgemeingültiger Standard deklariert werden (Feige 2002; Glezerman 2006; Keirse 2002; Kotaska 2004; Krause 2002; Krause und Feige 2001, 2002a, b).
Die vorschnelle und kritiklose Übernahme der Schlussfolgerungen der TBT-Studie in die klinische Praxis und in die Guidelines einiger gynäkologisch-geburtshilflicher Fachverbände verschiedener Länder waren und sind nicht gerechtfertigt.
Verschiedene nationale gynäkologisch-geburtshilfliche Gesellschaften (ACOG 2001; RCOG) sowie die Cochrane Database/Systematic Review (Hofmeyr und Hannah 2001) übernahmen seinerzeit die Empfehlungen der TBT-Studie, weil das Studiendesign den hohen wissenschaftlichen Anforderungen eines RCT („randomised controlled trial“) entsprach. Allerdings hielten das ACOG und das RCOG die Empfehlungen nicht aufrecht und revidierten sie im Jahr 2006 in ihren nationalen Leitlinien wieder. Auch andere nationale Gesellschaften schlossen sich nicht den Empfehlungen der TBT Collaborative Group bzw. der Empfehlung des Cochrane Systematic Review zur Beckenendlagengeburtshilfe an, wie z. B. Norwegen (Kolâs et al. 2003). Auch die Nürnberger Frauenklinik, Schwerpunkt Geburtshilfe, veränderte ihr Regime der Beckenendlagengeburtshilfe nach kritischer Auseinandersetzung mit den Ergebnissen der TBT-Publikation nicht (Krause und Feige 2005).
Interessanter sind deshalb die mitgeteilten Ergebnisse des kindlichen 2-Jahres-Follow-up. Diese Ergebnisse relativieren bzw. revidieren die Schlussfolgerungen der TBT-Collaborative Group vom Oktober 2000.
Ergebnisse des kindlichen 2-Jahres-Follow-up
Im Jahr 2004 wurden die Ergebnisse des kindlichen 2-Jahres-Follow-up der TBT-Kinder publiziert (Whyte et al. 2004). Die Studie hatte sich zum Ziel gesetzt, herauszufinden, ob die geplante Sectio caesarea bei Beckenendlage am Termin das Risiko eines perinatalen Todes oder neurologischer Entwicklungsverzögerungen im Zeitraum bis zum Alter von ≥ 2 Jahren reduzieren kann.
Das Studiendesign beinhaltete die Nachuntersuchung der Kinder auf abnormale Entwicklungen anhand eines „ages-“ und „stages-questionnaire“ (ASQ). Eine neurologische Untersuchung wurde in den Fällen angeschlossen, in denen die Ergebnisse der ASQ auffällig waren.
Von 1159 Kindern konnten weltweit in 85 verschiedenen Zentren 923 Kinder (79,6 %) in einem Alter von ≥ 2 Jahren nachuntersucht werden. Das Risiko eines Todes oder neurologischer Entwicklungsverzögerungen war bei den untersuchten Kindern der Gruppe der geplanten Sectioentbindung vs. der geplanten vaginalen Entbindung nicht unterschiedlich [14 Kinder (3,1 %) vs. 13 Kinder (2,8 %), RR 1,09; 95 % CI, 0,52–2,30; p = 0,85; Risikodifferenz +0,3 %; 95 % CI; −1,9 % +2,4 %]. Diese Angaben beinhalten die perinatale Mortalität „death anytime after randomization“, was bei der Interpretation der Daten berücksichtigt werden muss.
Das Sterberisiko oder das Risiko einer neurologischen Entwicklungsverzögerung zwischen beiden untersuchten Gruppen [geplante Sectio 14/457 Kinder (3,1 %), geplante vaginale Entbindung 13/463 Kinder (2,8 %); RR 1,09; 95 % CI; 0,52–2,30; p = 0,85; Risikodifferenz +0,3 %; 95 % CI; −1,9 %, +2,4 %] war nicht unterschiedlich. Das schloss die perinatale Mortalität mit ein.
Das Risiko eines Todes bzw. der neurologischen Entwicklungsverzögerung von Kindern, die in Ländern mit niedriger perinataler Mortalität geboren wurden, war etwas höher als in Ländern mit hoher perinataler Mortalität. Allerdings existierten keine Differenzen zwischen der Gruppe der geplanten Sectio caesarea und der Gruppe der geplanten vaginalen Entbindung und auch nicht zwischen den unterschiedlichen Ländern.
Zusammenfassung
Whyte et al. (2004) schlussfolgerten aus den Ergebnissen, dass die geplante Sectio caesarea bei BEL am Termin das Risiko eines Todes bzw. einer neurologischen Entwicklungsverzögerung im Vergleich zur geplanten vaginalen Entbindung im Alter von ≥2 Jahren nicht reduzierte. Dieses Ergebnis steht allerdings im Widerspruch zur Erstveröffentlichung der TBT-Collaborative Group (Hannah et al. 2000). Dort wurde gefunden, dass die geplante Sectio caesarea das Risiko eines perinatalen Todes oder schwerer neonataler Morbidität eindeutig reduzierte.
Wenn die geplante Sectio caesarea einen vorteilhaften Effekt auf die kindliche Langzeitentwicklung ausüben soll, dann nur durch die Reduktion eines sehr seltenen intrapartalen Sauerstoffmangels bzw. eines Geburtstraumas. Das Risiko einer geburtsassoziierten Zerebralparese ist extrem niedrig, es beträgt nur 1‰. Es steigt aber auf über 7‰ an, wenn der 5-min-Apgar < 4 beträgt.
Die von der Arbeitsgruppe von Whyte et al. (2004) aufgeworfene Frage, warum die geplante Sectio caesarea einen stärkeren Effekt auf das frühe neonatale Outcome ausübt, nicht aber auf die spätere kindliche Entwicklung, lässt sich leicht beantworten. Die höhere neonatale Frühmorbidität bei vaginal entwickelten Neugeborenen aus BEL ist bekanntermaßen und überwiegend durch die respiratorische Azidose gekennzeichnet. Diese besitzt jedoch keinerlei Einfluss auf die Langzeitmorbidität.
Zu gleichen Ergebnissen kam bereits 1998 die Arbeitsgruppe um Wolke et al. Auch sie fanden keinen signifikanten Entwicklungsunterschied zwischen den Beckenendlagekindern nach geplanter Sectio caesarea und vaginal entwickelten Kindern bis zu einem Alter von 56 Monaten. Sie schlussfolgerten daraus, dass andere Einflüsse für die neurologischen Entwicklungsverzögerungen als der Entbindungsmodus existieren müssen und der Entbindungsmodus demnach keinen großen Einfluss auf die spätere kindliche Entwicklung ausübt, wie ihm bisher unterstellt wurde (Wolke et al. 1998). Neugeborene, die dagegen mit einer schweren Azidose geboren werden (pHNA < 7,00 und Basendefizit (BEefc) < −15 mmol/l), zählen eher zum potenziellen Kreis der Kinder mit neurologischen Erkrankungen bzw. Entwicklungsverzögerungen.
Die Ergebnisse der peri- bzw. neonatalen Frühmorbidität und -mortalität hängt hauptsächlich von einer strengen Risikoselektion, der Qualifikation des Geburtshelfers und der dazugehörigen spezialisierten Struktur der Entbindungsklinik ab.
Verschiedene Zentren erzielten unterschiedliche Raten hinsichtlich der vaginalen Geburt (14–66 %; Alarab et al. 2004; Albrechtsen et al. 1997; Büscher und Dudenhausen 2002; Danielian et al. 1996; de Leeuw et al. 1998; Feige und Krause 1998; Giuliani et al. 2002; Irion et al. 1998; Ismail et al. 1999; Krebs et al. 1999, 2001; Munstedt et al. 2001; Queenan 2004; Shennan und Bewley 2001; Wolf et al. 1999).
Es ist wahrscheinlich, dass eine höhere Sicherheit bei der vaginalen Beckenendlagengeburt durch eine ausgewogene Balance zwischen Erfahrung, Qualifikation und Vorsicht erreicht worden ist. Je höher der Qualifikationsgrad bzw. die Erfahrung des Geburtshelfers bzw. des Zentrums ist, desto höher ist die Rate der vaginalen Entbindung aus Beckenendlage ohne negativen Einfluss auf die kindliche Früh- und Langzeitmorbidität.
Ergebnisse des maternalen 2-Jahres-Follow-up
Der Hinweis darauf, dass die elektive Sectio caesarea annähernd gleich niedrige Morbiditätsraten für die Mutter gegenüber einer vaginalen Entbindung besitzt (Golfier et al. 2001), wurde wissenschaftlich bisher nicht begründet. Es bleibt bei dieser Betrachtung die Tatsache der maternalen Langzeitmorbidität unbeachtet, (z. B. Plazentationsstörungen, wie Placenta praevia, accreta, increta, percreta oder Uterusruptur bei nachfolgenden Schwangerschaften (Kitschke et al. 2001, Kühnert et al. 2000, Vetter 2001; Wolf et al. 1999). Außerdem scheint das Risiko antenataler Mortalität bei Folgeschwangerschaften erhöht (Smith et al. 2003).
Die TBT-Collaborative Group publizierte 2004 einen Beitrag, der sich mit dem maternalen Follow-up 2 Jahre nach der Geburt beschäftigt (Hannah et al. 2004). Sie fand keine signifikanten Unterschiede zwischen den Frauen, die per sectionem vs. per viam naturales entbunden wurden. Das bezog sich auf folgende Parameter: Stilldauer, Kind- und Partnerschaftsbeziehung, Schmerzen, Folgeschwangerschaft, Inkontinenz, Depression, urogenitale, menstruelle oder sexuelle Probleme sowie Ermüdungserscheinungen oder negative Geburtserfahrung. In der Gruppe der geplanten Sectio caesarea wurde jedoch eine höhere Inzidenz von Obstipation gefunden.
Das bedeutet, dass auch die geplante Sectio caesarea keinen protektiven Effekt hinsichtlich der Vermeidung von Folgen einer vaginalen Geburt – z. B. Harninkontinenz – besitzt, was in der bisher publizierten Literatur häufig unterstellt wurde (Hannah et al. 2002). Auch unter diesem Aspekt sollte die liberale Indikationsstellung zur elektiven Sectio caesarea generell überdacht werden.
Die Ergebnisse der TBT-Collaborative Group überraschen sowohl hinsichtlich des kindlichen als auch des maternalen 2-Jahres-Follow-up nicht.
Es sollte daraus die Schlussfolgerung gezogen werden, dass dem mentalen und v. a. praktischen Training der vaginalen Entbindungstechnik bei Beckenendlage unsere ganze Aufmerksamkeit gehören sollte.
Das ständige Training soll dazu führen, dass das Leistungsspektrum der ärztlichen Geburtshilfe wieder auf ein hohes Niveau angehoben wird und die Entbindungsmethoden der Beckenendlage nicht in Vergessenheit geraten.
Die Publikation der Ergebnisse des kindlichen und mütterlichen 2-Jahres-Follow-up einerseits sowie das Erscheinen weiterer kritischer Beiträge zum Studiendesign des TBT und damit zur Validität der Studienergebnisse (Kotaska 2004; Glezerman 2006) führten dazu, dass einige nationale Fachgesellschaften ihre nach der Publikation der TBT-Ergebnisse 2002 erstellten Guidelines in Frage stellten. Sie wurden mittlerweile revidiert (ACOG 2006; RCOG 2006). In den neuen Empfehlungen der ACOG vom Juli 2006 wird festgestellt, dass die Entscheidung zum Geburtsmodus bei BEL vielmehr von der Expertise des Geburtshelfers abhängt. Die ärztliche Empfehlung zur Sectio caesarea rührt von der fehlenden Erfahrung der meisten Geburtshelfer her. Inhaltlich ähnliche EBM-basierte Empfehlungen sprach das ROCG im Dezember 2006 aus.
Auch zukünftig müssen wir einer Schwangeren mit der Poleinstellung Beckenendlage, die sich nach einer ergebnisoffenen Beratung und Aufklärung selbstbestimmt und gezielt für eine vaginale Entbindung entscheidet, die Möglichkeit geben, in einer Frauenklinik per vias naturales zu gebären, wenn wir ihre Entscheidung ernst nehmen. Anderenfalls existiert die reale Gefahr, dass zukünftig immer mehr Frauen mit einer Beckenendlage anlässlich einer verwehrten vaginalen Klinikgeburt in die außerklinische Geburtshilfe abwandern (QUAG e. V. 2003), da ein ärztliches Angebot dieser Leistung fatalerweise in vielen Kliniken nicht mehr existiert. Das ist eine unakzeptable Situation, die für Mutter und Kind gefährlich werden kann.
Dem Verlust an klinischer Erfahrung und manueller Fertigkeiten anlässlich einer vaginalen Entbindung aus Beckenendlage muss Einhalt geboten werden. Dies kann nur durch eine konsequente Regionalisierung der so genannte Risiko-Geburtshilfe und der Förderung der Strukturierung unseres Fachgebietes in die einzelnen Schwerpunkte geschehen, was in der Vergangenheit bisher nur mangelhaft realisiert wurde. Der Aufbau von geburtshilflichen Referenz- und Ausbildungszentren („geburtshilfliche Schulen“) muss angestrebt werden. Nur so kann eine verbesserte Ausbildung der manuellen geburtshilflichen Methoden für die folgende Generation von engagierten Geburtshelfern sichergestellt werden.

Beckenendlage bei Mehrlingen

Immer müssen unter der Geburt kontinuierlich und synchron 3 Herzfrequenzen aufgezeichnet werden: Mutter und 2 Feten. Liegt bei Fetus 1 oder 2 eine asymmetrische Retardierung vor, sollte eine elektive Sectio caesarea angestrebt werden.
Die Geburt des 1. Zwillings aus BEL verläuft anlaog einer Einlingsgeburt aus BEL.
Hat sich nach der vaginalen Geburt des 1. Zwillings das 2. Kind in BEL eingestellt, sollte versucht werden, diese Längslage beizubehalten. Es ermöglicht dem Geburtshelfer beim Eintritt einer Notsituation, den Fetus schnell und sicher durch eine ganze Extraktion zu entwickeln. Grundsätzlich sollte jedoch primär auf eine Amniotomie verzichtet werden, um mögliche iatrogene Komplikationen zu vermeiden (z. B. Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall, vorzeitige Plazentalösung).
Nach Wiedereinsetzen der spontanen Wehentätigkeit wird bei stehender Blase zunächst das Tiefertreten des Steißes abgewartet. Eine Oxytozininfusion kann das Wiedereinsetzen der Wehentätigkeit nach Geburt von Zwilling 1 unterstützen. In den meisten Fällen kann der 2. Zwilling aus BEL mittels einer assistierten Spontangeburt (s. dort) oder mit Manualhilfe nach Bracht (Abb. 10) entwickelt werden. Zur Unterstützung der Kopfentwicklung kann der Kristeller-Handgriff nach Geburt der Schultern angewendet werden (Cave: iatrogene Plazentalösung!). Eine Armlösung oder Kopfentwicklung nach Veit-Smellie (Abb. 14) ist bei lege artis durchgeführter Entwicklungstechnik selten notwendig.
Ist nach etwa 20– 30 min regelmäßiger Wehentätigkeit kein Geburtsfortschritt zu verzeichnen oder wird ein suspektes oder pathologisches CTG beobachtet, ist ein aktives geburtshilfliches Management angezeigt. Es sollte eine Wendung auf den Fuß/die Füße und die anschließende ganze Extraktion angestrebt werden bei weiterhin bestehendem vollständig eröffnetem Muttermund. Anderenfalls sollte auch bei Auftreten eines pathologischen CTG die sekundäre Sectio caesarea am 2. Zwilling durchgeführt werden.
Eine problemlose Spontangeburt des 2., eutrophen Zwillings aus BEL ist bei normalem CTG auch möglich, wenn er sonographisch gegenüber dem 1. Zwilling als größer eingeschätzt wird. Dabei ist zu beachten, dass die antenatalen sonographisch ermittelten Gewichtsdifferenzen bei diskordanten Zwillingen, wohl aufgrund der erschwerten Untersuchungsbedingungen, eher überschätzt als unterschätzt werden. Das belegen eigene Erfahrungen und in der Literatur beschriebene Fälle. Die postpartale Gewichtsdifferenz betrug in vielen Fällen tatsächlich weniger als 5 %!

Quer- und Schräglage

Terminologie

Quer- und Schräglage
Eine Quer- bzw. Schräglage ist gegeben, wenn eine Abweichung der kindlichen Längsachse von der gedachten Führungslinie des Gebärkanals vorliegt. Befinden sich beide Achsen parallel zueinander, spricht man von Längslage. Klinisch existieren 2 Formen der Längslage: die Schädellage und die Beckenendlage. Stehen die beiden Achsen im rechten Winkel zueinander, so liegt eine Querlage vor. Bilden beide Achsen einen spitzen Winkel, so spricht man von Schräglage.
Sowohl eine persistierende Quer- als auch Schräglage ist eine gebärunfähige Lage.
Terminologie
Bei der Querlage werden 4 Formen unterschieden:
  • dorsoanteriore Querlage (Rücken vorn),
  • dorsosuperiore Querlage (Rücken oben),
  • dorsoposteriore Querlage (Rücken hinten),
  • dorsoinferiore Querlage (Rücken unten).
Die Schräglage ist in den meisten Fällen eine passagere Einstellung. Aus der Schräglage kann sich in Terminnähe bei beginnender Wehentätigkeit entweder eine Quer- oder Längslage entwickeln. Deshalb wird sie nicht zu Unrecht auch als „instabile Kindslage“ bezeichnet. Da das therapeutische Vorgehen bei Schräglage mit dem der Querlage identisch ist, wird in der weiteren Beschreibung die Schräglage nicht extra erwähnt.

Inzidenz

Die Quer- und Schräglage bei Einlingsschwangerschaften ist ein sehr seltenes Ereignis. Nach Literaturangaben tritt sie in weniger als 0,5% auf. Allerdings ist die Inzidenz stark von der Parität abhängig. Je höher die Parität, desto häufiger ist eine Querlage zu beobachten.

Ätiologie

Mehrere Faktoren können als Ursache für diese geburtsunmögliche Lage genannt werden:
  • Multi- und Pluriparität,
  • fetale Fehlbildungen (z. B. Steißbeinteratom),
  • Polyhydramnion,
  • Uterusanomalien bzw. -deformitäten (Myome, Septen etc.),
  • Mehrlinge (besonders beim zweiten Mehrling).
Aufgrund einer herabgesetzten muskulären Spannung der Bauchdecken bzw. des Uterus bei Pluriparae führt diese Situation häufiger zur Querlage. Der Fetus kann eine aktive Positionierung in die Längslage (Abschn. 2.3) aufgrund eines fehlenden Widerlagers nicht vollenden. Der gleiche Mechanismus kann bei Vorliegen eines Polyhydramnions angenommen werden.
Fetale Fehlbildungen können diese aktive Bewegung ebenfalls behindern, sodass die aktive Positionierung in Längslage nicht erfolgt. Große Zervixmyome oder Uterussepten können aufgrund der Behinderung der aktiven Drehung des Fetus in die Längslage zur persistierenden Querlage führen. Häufig wird bei einer Placenta praevia eine Querlage des Fetus beobachtet. Hier ist es v. a. die Plazentalokalisation, die die Querlage begünstigt.
Selten wird eine Querlage bei beiden Zwillingen diagnostiziert. Die Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Gestationsalter ab. Eine Querlage des zweiten Mehrlings wird eher anlässlich einer vaginalen Mehrlingsentbindung beobachtet.

Diagnostik

Eine Querlage ist häufig eine Blickdiagnose. Bei der Schwangeren weist eine breit ausladende Bauchform auf eine Querlage hin.
Die Anwendung der Leopold-Handgriffe (Abb. 7) ist ein unabdingbarer Bestandteil der klinischen Untersuchung. Die Handgriffe führen schnell zur richtigen Diagnose:
  • niedrig stehender Fundus uteri (Leopold 1),
  • quer liegender Fetus (Leopold 2),
  • kein ballotierender Kopf im kleinen Becken (Leopold 3 und 4),
  • seitliche Palpation des kindlichen Kopfes, entweder rechts oder links (Leopold 3 und 4).
Bei der vaginalen Untersuchung ist bei Querlage kein vorangehender Teil zu tasten. Das kleine Becken ist leer.
Zur Sicherung und exakten Beschreibung der Einstellung des Fetus dient heute die transabdominale Ultraschalldiagnostik. Mit ihrer Hilfe lässt sich die Diagnose problemlos stellen und die Haltung und Lage des Fetus exakt beschreiben. Vor allem kann die Position der Nabelschnur dargestellt werden. Diese Information ist für die weitere Betreuung wichtig.
Cave
Vorzeitiger Blasensprung bei dorsosuperiorer Querlage – Nabelschnurvorfall! Gefahr!
Das Wissen um die korrekte Lage des Fetus hat auch in der heutigen Zeit nicht an Bedeutung verloren. In den meisten Fällen wird zwar infolge der Querlage eine primäre bzw. sekundäre Sectio caesarea indiziert. Jedoch ist es für die Planung der Sectio caesarea wichtig, zu wissen, wie der Fetus in utero liegt, um eine möglichst schonende kindliche Entwicklung zu gewährleisten.

Geburtsverlauf und Therapie

Grundsätzlich ist die Querlage eine gebärunmögliche Lage. Dennoch bestehen verschiedene Möglichkeiten, die Querlage des Fetus zu beeinflussen:
  • konservatives Vorgehen,
  • äußere Wendung in Längslage (Schädellage),
  • elektive Sectio caesarea.

Antepartales Vorgehen

Konservatives Vorgehen
Bei geschlossenem Muttermund kann in jedem Fall eine spontane Drehung in Längslage abgewartet werden. Nach Literaturangaben geschieht das nach der 37. SSW noch in ca. 80 %. Bei knapp 20 % verbleibt der Fetus bis zum spontanen Geburtsbeginn in Querlage. In Abhängigkeit vom Muttermundsbefund kann das Abwarten unter enger ambulanter Betreuung erfolgen. Es existiert allerdings keine Empfehlung, wie lange abgewartet werden kann. Nach Überschreiten des errechneten Termins sollte individuell mit der Schwangeren das weitere Procedere besprochen werden.
Beim konservativen Vorgehen ist die Kenntnis des geburtshilflichen Befundes wichtig, da bei diesem Therapieansatz ein vorzeitiger Blasensprung auftreten kann. Sollte der Muttermund bereits 1–2 cm geöffnet sein, empfiehlt sich eine stationäre Observanz. Insbesondere bei dorsosuperiorer Querlage besteht anlässlich eines vorzeitigen Blasensprungs die reale Gefahr eines Nabelschnurvorfalls.
Äußere Wendung
Ein weiterer Therapieansatz ist die äußere Wendung in Schädellage. Das Vorgehen entspricht dem der äußeren Wenden bei Beckenendlage > 36. SSW (Abb. 9). Nach Ausschluss von Kontraindikationen, z. B. Placenta praevia, kann die äußere Wendung versucht werden. Die Rezidivrate liegt etwa bei 5%. Sollte bei geburtsbereitem Zervixbefund eine erfolgreiche Wendung in Schädellage geglückt sein, könnte eine Geburtseinleitung mittels Oxytozin-Infusion oder Prostaglandin-haltigen Medikamenten versucht werden. Anderenfalls ist nach einem erfolgreichen Wendungsversuch auch ein weiteres konservatives Vorgehen zu vertreten.
Elektive Sectio caesarea
Bei persistierender Querlage in Terminnähe oder über Termin ist die Schnittentbindung die Therapie der Wahl. Spätestens mit beginnender Wehentätigkeit oder bei Blasensprung sollte die Schwangere mit einer Querlage per sectionem entbunden werden. Häufig ist hierbei die schonende Entwicklung nur über einen uterinen Längsschnitt bzw. über eine T-förmige Längserweiterung des Querschnitts möglich.
Verschleppte Querlage
Die Diagnose einer sog. verschleppten Querlage dürfte in der heutigen Zeit eine außerordentlich große Rarität sein.
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Dennoch sei an dieser Stelle in Erinnerung gerufen, dass in dieser Situation jedwede Manipulation am lebenden Kind zu unterlassen ist (Provokation einer traumatischen Uterusruptur)!
Der kindliche Kopf ist i. Allg. auf die innere Darmbeinschaufel aufgesetzt und von der üblichen Längslage abgewichen, die kindliche Schulter hat die Führung übernommen. Sie wird sich im Beckeneingang verkeilen und/oder es tritt ein Armvorfall auf. In dieser Situation kann ausschließlich die eilige Schnittentbindung zur Minimierung der kindlichen Gefahren beitragen.
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Eine unerkannte und verschleppte Querlage führt letztlich zum Absterben des Kindes und/oder zur spontanen Uterusruptur. Damit entsteht eine lebensbedrohliche Situation sowohl für den Fetus als auch für die Gebärende. In diesem Falle ist eine schnelle und beherzte Handlung erforderlich, um die Mutter und das Kind vor schweren Schäden zu bewahren.

Prognose

Durch die Maßnahmen der Schwangerenvorsorge inklusive der Ultraschalldiagnostik dürfte heutzutage die Querlage rechtzeitig diagnostiziert werden. Spätestens bei Kreißsaalaufnahme sollte sonographisch die kindliche Lage überprüft werden. Damit werden die mütterlichen und kindlichen Gefahren, die mit der Entbindung aus Querlage im Zusammenhang stehen, minimiert bzw. eliminiert.
Eine Entbindung aus Querlage besitzt dennoch eine höhere maternale und fetale Morbidität und Mortalität. Diese wird hauptsächlich auf die prädisponierenden Faktoren, die als Ursache für eine Querlage angesehen werden, zurückgeführt. Insbesondere das Vorliegen einer Placenta praevia impliziert ein deutlich höheres Risiko für Mutter und Kind. Hinzu kommen weitere Risiken, wie z. B. Nabelschnurvorfall und Frühgeburt.
Beim intrauterin abgestorbenen reifen Fetus in Querlage sollte bei vollständig eröffnetem Muttermund eine kombinierte innere/äußere Wendung versucht werden. Falls das nicht gelingt, sollten die Gefahren für die Mutter anlässlich einer Sectio caesarea am toten Kind gegenüber den zerstückelnden Operationen am abgestorbenen Fetus abgewogen werden. Die Gefahren für die Mutter sind jedoch abhängig von der Erfahrung des Geburtshelfers und seiner manuellen Geschicklichkeit.

Querlage bei Mehrlingen

Bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Querlage beider Feten ein sehr seltenes Ereignis. Je höher das Gestationsalter, desto seltener wird die Querlage beider Feten beobachtet.
Eine andere Situation besteht bei der spontanen Mehrlingsgeburt, bei der sich der zweite (oder höhergradige) Mehrling in Querlage eingestellt hat. Nach der Geburt des ersten Mehrlings aus Längslage kann der zweite in aller Regel problemlos in die Längslage gebracht werden. Die im Folgendenden beschriebenen Therapieansätze haben sich dabei unter Berücksichtigung der klinischen Situation und der Erfahrung des Geburtshelfers bewährt.

Exspektatives Vorgehen bei unauffälligem Geburtsverlauf

Nach der Geburt des ersten Mehrlings wird zunächst die Einstellung des zweiten Mehrlings, entweder durch innere/äußere Untersuchung der Gebärenden oder durch die transabdominale Sonographie, festgestellt. Bei unauffälliger CTG-Registrierung sollte das spontane Wiedereinsetzen der Wehentätigkeit abgewartet werden. Anderenfalls kann die Wehentätigkeit durch den Beginn einer Wehenmittelinfusion induziert werden. Bei weiterem streng konservativem Vorgehen stellt sich unter der Wehentätigkeit der zweite Mehrling meistens in eine Längslage ein. Er kann dabei durch die äußere Schienung unterstützt werden. Die verwendeten Handgriffe sind von der externen Wendung bei Beckenendlage in Schädellage bekannt (Abschn. 2.6). Somit hat es der Geburtshelfer im gewissen Sinne „selbst in der Hand“, die Einstellung des Kindes zu bestimmen (Schädel- oder Beckenendlage).
Eine spontane Geburt aus Schädellage bzw. eine vaginale Entbindung aus Beckenendlage kann abgewartet werden. Bei ausbleibender Wehentätigkeit scheint eine Latenzzeit von > 60 min jedoch nicht sinnvoll zu sein. Selten beobachtet man, dass sich die vollständig dilatierte Zervix beginnt, wieder zu formieren. Darüber hinaus stellt sich der in utero verbliebene Mehrling nicht korrekt in eine Längslage ein. Damit kann die Geburt des zweiten Mehrlings erschwert und die Morbidität erhöht werden.

Aktives Vorgehen

Bei fetaler Gefahrensituation, z. B. anlässlich einer terminalen Bradykardie (Cave: Plazentalösung), bei Ausbleiben der spontanen bzw. induzierten Wehentätigkeit oder bei anderweitigen Komplikationen sollte aktiv agiert werden. Es empfiehlt sich zunächst, die Fruchtblase zu erhalten. Die kindliche Einstellung und Lage sollte mit Hilfe der transabdominalen Sonographie überprüft werden. Befindet sich der in utero verbliebene Mehrling nach wie vor in Querlage, kann eine Wendung auf die Füße und die ganze Extraktion vorgenommen werden. Dazu holt man sich bei Blasensprengung den vorn gelegenen Fuß bzw. beide Füße herunter und zieht an diesem(n) so kräftig, dass sich eine Fußlage einstellt. Durch kräftiges Hochschieben des kindlichen Kopfes von außen nach kranial kann dieses Manöver erfolgreich unterstützt werden.
Dabei kann eine kombinierte äußere/innere Wendung versucht werden. Dabei wird wiederum ein Fuß gefasst und herunter geholt, währenddessen von außen der kindliche Kopf nach kranial geschoben wird. Anschließend erfolgt die Entwicklung des Kindes aus Fußlage durch permanenten Zug am Bein bzw. an beiden Beinen (ganze Extraktion).
Bei der Entwicklung des Kindes können eine Armlösung und die Kopfentwicklung notwendig werden. Diese Manöver erfordern jedoch eine hohe Kompetenz, führen dann aber zumeist rascher zur Geburtsbeendigung als eine Sectio.

Sekundäre Sectio caesarea am zweiten Zwilling

Sollten die Wendungsmanöver erfolglos verlaufen, ist ohne Zeitverzug die Sectio caesarea am 2. Zwilling auszuführen. Die logistischen Voraussetzungen (Anästhesie- und Operationsteam im „stand by“) sollten bereits vor Beginn der Entbindung sichergestellt worden sein.
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