Verfasst von: Joachim L. Gnirs und Karl-Theo M. Schneider
Die Schulterdystokie zählt zu den seltenen, aber besonders gefährlichen Geburtskomplikationen. Neben der Geburtsasphyxie stehen hierbei Frakturen und Armplexusparesen im Vordergrund möglicher Folgeschäden und nicht zuletzt auch medizinrechtlicher Überlegungen. Die fetale Makrosomie ist der wichtigste Risikofaktor; aber gerade Kindsgewichte >4000 g werden häufig deutlich unterschätzt. Die klinische wie sonografische Makrosomiediagnostik ist für die alleinige Indikationsstellung zur Sectio caesarea generell zu unpräzise.
Bei einer manifesten Schulterdystokie sollte zunächst das McRoberts-Manöver genutzt werden, da es wenig traumatisierend ist und häufig schon ohne additive Maßnahmen die Geburt der Schultern ermöglicht.
Die Schulterdystokie zählt mit einer mittleren Inzidenz von 0,7 % (0,1–2,3 %) zu den seltenen, aber besonders gefährlichen Geburtskomplikationen, da sie mit einem signifikanten mütterlichen und kindlichen Morbiditätsrisiko vergesellschaftet ist. Die limitierten Möglichkeiten einer Prävention und die Problematik, aufgrund der Seltenheit des Ereignisses ausbildungsbegleitend kaum ausreichende klinische Erfahrung für die Behandlung zu erlangen, sowie die überproportional vorhandenen medikolegalen Fragestellungen führten international dazu, Leitlinien zum Thema Schulterdystokie in immer wieder aktualisierter Form zu veröffentlichen. Diese sollten heute in allen geburtshilflich tätigen Einrichtungen verfügbar sein und anhand regelmäßiger Trainingsprogramme dem gesamten geburtshilflichen Team auch vermittelt werden.
Die hier vorgestellten wesentlichen Grundlagen und Empfehlungen basieren auf Leitlinien der AWMF (DGGG – Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [2010]), Empfehlungen zur Schulterdystokie – Erkennung, Prävention und Management; die Leitlinie AWMF 015/024 (S1), derzeit in Überarbeitung, wird Bestandteil der Leitlinie Vaginal-operative Geburtshilfe, Registernummer 015–023, https://www.awmf.org/leitlinien/angemeldeteleitlinien.html), den ACOG Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2017) Shoulder Dystocia, Practice bulletin no 178. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, Obstet Gynecol 129: e123–e133, den ACOG Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2019) Macrosomia, ACOG Practice bulletin no 216. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, Obstet Gynecol (2020) 135: e18–e34 sowie der Green-top Guideline des Royal College of Obstetricians & Gynaecologists RCOG (2012) Shoulder dystocia. Guideline no 42, 2. Aufl. www.rcog.org.uk.
Die fetale Makrosomie stellt zwar den bedeutendsten Risikofaktor für das Auftreten einer Schulterdystokie dar, ist aber weder klinisch noch sonografisch zuverlässig diagnostizierbar, wobei insbesondere Kindsgewichte von mehr als 4000 g häufig und teilweise in erheblichem Maße unterschätzt werden. Trotz der Seltenheit von Schulterdystokien und einer meist nur unzureichend möglichen Vorhersage derselben, sollten die Eltern über erkannte Risikofaktoren (z. B. Verdacht auf Makrosomie, Zustand nach Schulterdystokie, diabetische Stoffwechselstörungen etc.) und die resultierenden Behandlungsalternativen aufgeklärt und in die Entscheidung mit eingebunden werden (Dokumentation!). Vor allem bei Fällen mit vermuteter fetaler Makrosomie in Kombination mit einem maternalen Diabetes bzw. Gestationsdiabetes sowie bei ausgeprägter maternaler Adipositas oder eher geringer Körpergröße kann eine frühzeitigere Geburtseinleitung oder bei abwartendem Verhalten eine Sectio caesarea als medizinisch sinnvolle Präventionsmaßnahme diskutiert werden.
Ursachen, Häufigkeit, Diagnostik, Gefahren
Regelrechte Schultergeburt
Bei Schädellage des Kindes verläuft nach Tiefertreten und Austritt (Durchschneiden) des Kopfes im tiefen Geradstand die passive, wehenabhängige Schultergeburt in zwei Phasen:
Zunächst drehen sich die Schultern aus dem sagittalen Durchmesser über dem querovalen Beckeneingang in den hohen Querstand und treten im weiteren Verlauf der Austreibungsperiode in das kleine Becken ein, während der Kopf auf seinem Weg nach unten eine innere Rotation aus dem queren Durchmesser in den tiefen Geradstand erfährt.
Mit Austritt (Durchschneiden) des Kopfes aus der Vulva erreicht die Schulterbreite die unteren Anteile der Beckenhöhle. Dabei erfolgt deren Drehung in den tiefen Schultergeradstand (bei erster Stellung mit dem Rücken des Kindes links über den zweiten schrägen Durchmesser, bei zweiter Stellung mit dem Rücken rechts über den ersten schrägen Durchmesser).
Die Schulterdrehung ist an der Rückdrehung des ausgetretenen Kopfes erkennbar, bei 1. Stellung mit dem Hinterhaupt nach links, bei 2. Stellung mit dem Hinterhaupt nach rechts. Das Auftreten einer Schulterdystokie wird durch die auch unter physiologischen Bedingungen relativ spät einsetzende Drehung des Schultergürtels begünstigt. Steht der Kopf in der Interspinalebene, so ist die Schulterbreite in 60 % aller Fälle noch im hohen Schultergeradstand, und nach Durchtritt des Kopfes findet man bei 40 % der Geburten noch einen tiefen Schulterquerstand. Bei normalen Geburtsverläufen beträgt das Zeitintervall zwischen Geburt des Kopfes bis zur Entwicklung des Körpers maximal 60 s.
Erschwerte Schultergeburt und Schulterdystokie
Schulterdystokie
Als Schulterdystokie wird ein für den Fetus vital bedrohlicher Geburtsstillstand bei der Geburt aus Schädellage bezeichnet, der nach Austritt des kindlichen Kopfes einsetzt.
Häufigkeit
Eine Schulterdystokie tritt bei 0,1–2,3 % (im Mittel 0,7 %) aller Geburten auf (Tab. 1).
Tab. 1
Geburtsgewicht und Häufigkeit von Schulterdystokien (Literaturübersicht)
Eine Schulterdystokie ist demnach nur bei etwa jeder 140. vaginalen Geburt zu erwarten. In Geburtskliniken mit zehn Geburtshelfern und 1000 Entbindungen pro Jahr sowie einer Sectiorate von z. B. 20 % wird jeder Arzt also nur etwa alle zwei Jahre eine echte Schulterdystokie behandeln müssen. Aufgrund der Seltenheit dieses Ereignisses kann mangels klinischer Routineerfahrung nur im Rahmen von Trainingsprogrammen das adäquate Vorgehen mit ausreichender Sicherheit vermittelt werden.
Besonders wichtig ist die korrekte und frühzeitige Diagnose einer Schulterdystokie. Unerkannte und damit primär falsch behandelte Fälle weisen auf jeden Fall ein erhöhtes Risiko kindlicher Geburtsverletzungen auf (Gonik et al. 1991).
Schulterdystokien sind mit einer Inzidenz von 0,7 % seltene, aber äußerst gefährliche Geburtskomplikationen, für die in jeder Geburtsklinik ein Behandlungsplan erstellt und trainiert werden sollte.
Diagnostik
Bei der Schulterdystokie ist die Zeit bis zur endgültigen Geburt des Körpers gegenüber normalen Verläufen signifikant verlängert (>60 s). Sofern eine kindliche Plexusparese und Asphyxie resultieren, beträgt dieses Zeitfenster sogar 2–5 min (Lerner et al. 2011).
Hoher Schultergeradstand
Nach Austritt des kindlichen Kopfes bleibt die geburtsmechanisch notwendige Rotation der Schulterbreite in den hohen Querstand und damit das Eintreten des Körpers in den Beckeneingang aus. Die hintere Schulter nimmt zwar meist eine platzsparende Position lateral des Promontoriums ein, die vordere Schulter steht jedoch weiterhin kranial der Symphyse, wird durch diese zurückgehalten und kann nicht entwickelt werden. Damit kann auch der Kopf nicht tiefer treten, sondern bleibt nach dem Durchschneiden in die Vulva eingezogen oder zieht sich nochmals zurück („Turtle-Phänomen“). Die Folge ist ein Geburtsstillstand (Abb. 1). Für den Geburtshelfer wird die Schulterdystokie erkennbar, wenn der bereits geborene Kopf in die Vulva eingezogen ist und auch nach vorsichtiger Traktion nach kaudal-dorsal die vordere Schulter nicht folgt. Der Fixierung der Schulter folgend kann sich der Kopf etwas zur Seite drehen.
Abb. 1
(a, b) Klinische Symptomatik beim hohen Schultergeradstand. (a) Hoher Schultergeradstand (zweite Stellung). Infolge der ausgebliebenen Rotation der Schulterbreite nach links in den hohen Querstand steht die linke Schulter des Kindes oberhalb der Symphyse. (b) Typischer Befund bei hohem Schultergeradstand: Der Kopf ist tief in die Vulva eingezogen („Turtle-Phänomen“)
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Tiefer Schulterquerstand
Die Schulterbreite dreht sich nach Eintritt in das kleine Becken nicht aus dem Querstand in den erforderlichen tiefen Schultergeradstand und ist gegen den längsovalen Beckenausgang fixiert (Abb. 2). Damit bleibt auch die äußere Drehung des durchgetretenen Kopfes aus, der allerdings nicht in die Vulva eingezogen, sondern schon vollständig geboren ist. Wie beim hohen Schultergeradstand kann es auch hier, wenngleich deutlich seltener, zu schwerer kindlicher Morbidität kommen.
Abb. 2
Klinische Symptomatik beim tiefen Schulterquerstand: Der Kopf ist nicht in die Vulva eingezogenen, die Schulterbreite bei ausgebliebener Rotation in den tiefen Geradstand am Beckenausgang fixiert
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Differenzialdiagnosen
In der Austreibungsperiode kommen neben der Schulterdystokie noch andere Störungen des Geburtsverlaufes in Betracht, die in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden müssen:
kurze Nabelschnur (absolut oder infolge von Nabelschnurumschlingungen),
Vergrößerung des fetalen Thorax- oder Abdomenumfangs (z. B. Hydrops fetalis, Tumoren),
ringförmiger Spasmus des unteren Uterinsegmentes („contraction ring“).
Gefahren
Neonatale Folgemorbidität
Da die Nabelschnurperfusion bei Auftreten einer Schulterdystokie durch Zug oder Kompression alteriert wird, die Lungenatmung noch nicht ausreichend möglich ist und zusätzlich meist noch die Wehentätigkeit stark zunimmt, kommt es infolge der unmöglich gewordenen Rumpfentwicklung schnell zu einer fetalen Hypoxie mit gleichzeitiger Stauung im Bereich des bereits geborenen Kopfes. Der Nabelschnur-pH-Wert fällt in dieser Situation pro Minute um etwa 0,04 Einheiten ab (Wood et al. 1973). Abhängig von der bis zur endgültigen Entwicklung des Kindes benötigten Zeit kann die Asphyxie zu einem hypoxischen Hirnschaden oder bei weiterer Verzögerung sogar zum Absterben des Kindes führen. Nahezu die Hälfte dieser Fälle verstirbt in den ersten 5 min nach Geburt des Kopfes, wobei entscheidend ist, in welchem Umfang die fetalen Reserven bereits während des Geburtsverlaufes aufgebraucht wurden.
Schwere Azidosen finden sich in 4,3 %, Mekoniumaspirationen in 2,9 %, Totgeburten in 7,9 % und neonatale Todesfälle in 2,9 % der Fälle (Sandmire und O’Halloin 1988). Je nach Untersuchungskollektiv wird eine perinatale Mortalität von 1,9–29 % angegeben. Auch vorzeitige Plazentalösungen werden gehäuft beobachtet. Generell ist bei etwa 3 % der Kinder mit bleibenden Schäden zu rechnen – am häufigsten in Form einer geringgradigen Armschwäche.
Morbidität des Kindes und Komplikationennach Auftreten einer Schulterdystokie
Läsion des Halssympathikus mit Horner-Symptomtrias: Ptosis, Miosis, Enophthalmus
Wurzelabriss mit bleibender Armlähmung
Hämorrhagische Kontrakturen im Bereich des M. sternocleidomastoideus (Schiefhals)
Genickbruch
Durch forcierte Versuche, die Rumpfentwicklung zu erzwingen (Traktion, „Kristellern“), steigt das Risiko schwerer sekundärer Geburtsverletzungen auf etwa 30 % an.
Als besonders gravierende Komplikation sind die mit 4,7–15 % im Vergleich zu unselektierten Schwangerschaften (0,27–2,7 ‰) relativ häufigen traumatischen Läsionen desPlexus brachialis anzusehen, die vorrangig beim hohen Schultergeradstand entstehen. Hierbei dominiert die obere PlexuslähmungTyp Erb-Duchenne (Segment C5–C6, Armlähmung mit Innenrotation des Oberames, Streckung und Außenrotation des Unterarmes) gegenüber der unteren Plexuslähmung vom Typ Klumpke (Segment C7–Th1, „Pfötchenstellung“ der Hand durch Lähmung der Beugemuskeln der Hand und Finger, der Daumen- und Kleinfingerballenmuskulatur und der Fingerspreizer), die sich isoliert nur in 2–3 % aller Plexusverletzungen findet.
Eine Metaanalyse unter Berücksichtigung der wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten einer neonatalen Plexusparese ergab bei in 22 Studien erfassten 29.419.037 Lebendgeburten eine Gesamtinzidenz von 1.74 Plexusparesen pro 1000 Geburten. Den mit Abstand größten Risikofaktor stellte die Schulterdystokie dar (OR 115,27; 95 % CI 81,35–163,5), gefolgt von fetaler Makrosomie (OR 9,75; 95 % CI 8,29–11,46), instrumenteller Entbindung (OR 3,8; 95 % CI 2,77–5,23) sowie Beckenendlagengeburt (OR 2,49; 95 % CI 1,67–3,7). Ein messbarer protektiver Effekt war Kaiserschnittgeburten zuzuordnen (OR 0,13; 95 % CI 0,11–0,16), wobei die Rate der Plexusparesen von 1987 bis 2015 signifikant abnahm, was u. a. auf die in diesem Zeitraum zunehmend häufiger durchgeführte Schnittentbindung zurückgeführt wurde (Van der Looven et al. 2020).
Lähmungen des rechten Armes sind häufiger als die des linken Armes, wohl infolge der größeren Häufigkeit der ersten Stellung des Fetus bei der Geburt. Seltener kommt es zu einer Beteiligung der Segmente C3–C4 mit zusätzlicher Schädigung des N. phrenicus oder zur kompletten Lähmung der Segmente C5–C8, die in 1/3 der Fälle mit einem Horner-Syndrom einhergeht (Baskett und Allen 1995; Nocon et al. 1993; Mollberg et al. 2005). Bereits durch eine Asphyxie beeinträchtigte Kinder weisen, wahrscheinlich durch Nachlassen des schützenden Muskeltonus, ein höheres Schädigungsrisiko auf.
In etwa 80 % der Fälle mit oberer Plexusläsion ist innerhalb der ersten 3–6 Lebensmonate eine vollständige Ausheilung oder ein Persistieren allenfalls minimaler neuromuskulärer Ausfallerscheinungen zu beobachten. Verzögerte Verläufe können in seltenen Fällen bis zu zwei Jahre für die Ausheilung benötigen. Andere Fallanalysen ergaben auch niedrigere Heilungsraten mit bis zu 30 % residualen Defiziten. Die Lähmungserscheinungen der meist kombiniert auftretenden unteren Plexusläsion verschwinden lediglich bei 40 % der Kinder innerhalb eines Jahres wieder (Curran 1981).
Länger als ein Jahr persistierende Armplexuslähmungen sind in der Mehrzahl der Fälle als irreversibel anzusehen. Heute sollten globale Plexusläsionen ohne neuromotorische Verbesserung schon nach vier bis fünf Monaten einer mikrochirurgischen Intervention unterzogen werden. Hierdurch lässt sich die Prognose signifikant verbessern (Ruchelsman et al. 2009).
39 % aller Plexusparesen betreffen den hinteren Arm und werden am ehesten durch vorübergehende Fixierung der Schulter am Promontorium bei tiefertretendem Fetus verursacht. Da die Distanz zwischen Promontorium und Vulva 12–13 cm beträgt, kann diese Fixierung nach Durchtreten des Kopfes und bei Beginn geburtshilflicher Maßnahmen keine Rolle mehr spielen. Die Schulter muss zu diesem Zeitpunkt bereits das Promontorium passiert haben.
Demzufolge sind Plexusparesen des hinteren Armes in der Regel nicht durch evtl. falsche Kraftanwendungen bei der Entbindung bedingt (Dokumentation!). Auch Plexusläsionen der vorderen Schulter können prinzipiell ohne Manöver zur Lösung einer Schulterdystokie durch die physiologische Rotation des Kopfes beim Tiefertreten vom hohen Quer- zum tiefen anteroposterioren Geradstand und Dehnung der Nackenpartie des Fetus verursacht sein (Abb. 3; Sandmire und DeMott 2009; Torki et al. 2012).
Abb. 3
(a–c) Plexusparese durch physiologische Rotation des Kopfes und spontane Dehnung des Nackens bei Auftreten einer Schulterdystokie
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Selten sind Verletzungen des N. phrenicus mit Plexusläsionen assoziiert, wobei im Fall der Weigart-Paralyse eine obere Plexuslähmung mit einer Zwerchfellparalyse (meist einseitig) kombiniert ist (≤5 % der Schulterdystokien). In Einzelfällen treten solche Zwerchfelllähmungen auch ohne Armplexusläsion auf. Besonders gefährlich wegen einer postpartalen Ateminsuffizienz ist der bilaterale Defekt (O’Grady 2008).
Klavikulafrakturen (5–23 %) sind die nach einer Schulterdystokie am häufigsten auftretenden neonatalen Skelettverletzungen, sie treten aber auch bei 0,2–4,4 % aller sonstigen Geburten (inklusive Sectio caesarea) auf. Daneben finden sich Humerusfrakturen, Epiphysenlösungen, Distorsionen und Schulterluxationen, die meist Folge einer hinteren Armlösung sind. Weichteilverletzungen treten v. a. im Bereich des M. sternocleidomastoideus auf, wobei Einblutungen zu Kontrakturen (Schiefhals) führen können.
Maternale Folgemorbidität
Maternale Weichteilverletzungen sind nach einer Schulterdystokie häufig zu beobachten. So finden sich z. B. Vaginalrisse 36-mal häufiger (19 % der Fälle) als bei Geburten ohne Schulterdystokie. Bei etwa 10 % der Patientinnen treten Zervixrisse, bei ca. 4 % ein Dammriss IV. Grades und bei 1 % der Fälle traumatische Uterusrupturen auf. Der geschätzte intrapartale Blutverlust übersteigt bei 68 % der Patientinnen 1000 ml, verstärkte Nachblutungen treten in 11–14 % der Fälle auf. Daneben werden maternale Infektionen und Harnblasenatonien berichtet.
Risikofaktoren und Vorhersehbarkeit der Schulterdystokie
Fetale Makrosomie
Wenngleich Schulterdystokien auch bei normalgewichtigen Kindern zu beobachten sind (Tab. 1) und ca. 1/3 aller betroffenen Kinder ein Gewicht von unter 4000 g aufweisen, dominiert die fetale Makrosomie als prädisponierender Faktor gegenüber allen anderen Einflussgrößen. Zahlreiche weitere Risikofaktoren weisen ebenfalls eine Beziehung zum Geburtsgewicht auf (Terminüberschreitung, Diabetes mellitus etc.). Bei einem Geburtsgewicht von mehr als 4000 g kommt es durchschnittlich in 3 % (15-fach erhöhtes Risiko), bei einem Kindsgewicht von mehr als 4500 g in 11 % (55-fach erhöhtes Risiko) und bei einem Gewicht von mehr als 5000 g in 40 % der Fälle (200-fach erhöhtes Risiko) zu einer Schulterdystokie (Sandmire und O’Halloin 1988).
Prädisponierende Faktorenfür das Auftreten einer Schulterdystokie
Bei Müttern mit Diabetes mellitus oder Gestationsdiabetes ist das Risiko einer Schulterdystokie bei gleichem Geburtsgewicht im Vergleich zu nicht diabetischen Kontrollkollektiven um den Faktor 5 erhöht. Selbst in der Gewichtsklasse von mehr als 4500 g weisen diabetische Schwangerschaften eine nahezu 3-fach höhere Schulterdystokierate auf (22–50 %; Tab. 2).
Tab. 2
Schulterdystokien in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht bei diabetischen und stoffwechselgesunden Schwangeren
Im Vergleich zu nicht diabetischen Schwangerschaften nehmen nach Auftreten einer Schulterdystokie die perinatale Mortalität von 5,2 % auf 28 % und Geburtstraumata von 16,3 % auf 36 % zu. Hierbei sind v. a. makrosome Kinder diabetischer Mütter gefährdet, da bei diesen das Verhältnis des Kopfumfanges zum Umfang der Schulterbreite besonders ungünstig ist. Dies mag ein Grund dafür sein, dass z. B. obere Armplexuslähmungen (Typ Erb-Duchenne) bei Kindern von Diabetikerinnen signifikant häufiger (10,5 ‰) als bei Schwangeren ohne Diabetes mellitus (0,56 ‰) zu beobachten sind (Acker et al. 1988). Selbst die durch Schulterdystokien verursachten perinatalen Todesfälle finden sich mehr als 5-fach häufiger bei Schwangeren mit Diabetes mellitus oder Gestationsdiabetes (Christoffersson und Rydhstroem 2002).
Es konnte gezeigt werden, dass sich Geburtskomplikationen und resultierende Folgeschäden durch eine straffe Stoffwechselführung und ggf. intensivierte Insulintherapie häufig vermeiden lassen. Während die Grunderkrankung beim Diabetes mellitus Typ 1 zu Beginn der Gravidität bereits bekannt ist, lässt sich ein Gestationsdiabetes nur mithilfe eines adäquaten Screenings frühzeitig erkennen, wie es seit 2013 Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland ist.
Auch beim Gestationsdiabetes führt eine adäquate Therapie zu einer signifikanten Reduktion der Makrosomierate, von Schulterdystokien und perinatalen Todesfällen (Crowther et al. 2005; Langer et al. 2005).
Maternale Adipositas
Bei adipösen Schwangeren scheint die durch das Fettgewebe bedingte Einengung der Weichteile des Geburtskanals ein zusätzliches Risiko darzustellen. Die Schulterdystokierate steigt von 0,2 % bei normalgewichtigen Müttern auf 1,5 % bei Gewichten über 90 kg (32 % aller Schulterdystokien) und schließlich auf 5,1 % bei mehr als 125 kg Körpergewicht an. Etwa 40 % aller Schulterdystokien betreffen übergewichtige Frauen, wobei allerdings auch in dieser Risikogruppe das Kindsgewicht den stärksten Prädiktor darstellt.
Exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft
Zwischen Gewichtszunahme der Mutter und Geburtsgewicht des Kindes besteht eine gewisse Korrelation. Die höheren Geburtsgewichte dürften die Ursache dafür sein, dass man in 14 % der Fälle mit Schulterdystokie eine maternale Gewichtszunahme während der Schwangerschaft von mehr als 15 kg findet.
Bei einem mütterlichen Ausgangsgewicht von ≤58 kg erhöht sich das Geburtsgewicht um durchschnittlich 23 g/kg maternaler Gewichtszunahme, bei einem Ausgangsgewicht von 59–67 kg erhöht sich das Geburtsgewicht um 14 g/kg, bei einem Ausgangsgewicht von ≥68 kg beträgt die Gewichtssteigerung nur noch 4 g/kg (Voigt et al. 1996).
Terminüberschreitung
Nahezu die Hälfte aller Schulterdystokien entsteht bei Schwangerschaften mit einer Terminüberschreitung (>41 SSW), wobei sich bei der überwiegenden Zahl betroffener Kinder eine Makrosomie findet. Nach dem Geburtstermin nimmt der Thoraxumfang stärker als der Kopfumfang zu. Ein hohes Gestationsalter per se stellt keinen unabhängigen Risikofaktor dar, da generell mit dem Gestationsalter auch das Geburtsgewicht zunimmt.
Fetales Geschlecht
Ähnlich erklärt sich die in einigen Studien beobachtete Prädominanz (67–72 %) männlicher Feten bei Fällen mit einer Schulterdystokie, da deren Geburtsgewicht jenseits der 40. SSW im Mittel um etwa 150 g höher ist als bei weiblichen Feten.
Alter der Mutter
Einige Untersucher beobachteten gehäuft ein erhöhtes maternales Alter in Schulterdystokiekollektiven. Hier besteht eine Koinzidenz mit den gleichfalls erhöhten Körpergewichten und dem altersabhängig zunehmenden Risiko eines Gestationsdiabetes.
Schulterdystokie in der Anamnese
Das Wiederholungsrisiko einer Schulterdystokie liegt zwischen 1 % und 25 %, wobei die Schwere der vorausgegangenen Schulterdystokie ebenso wie das assoziierte Geburtsgewicht (>3500 g) bzw. eine vaginaloperative Entbindung in deren Kontext unabhängige Einflussfaktoren sind. Wenngleich bei entsprechender Anamnese grundsätzlich häufiger Schulterdystokien vorkommen (6–30-fach erhöhtes Risiko), sind adipöse Frauen besonders gefährdet. In 82 % der betroffenen Fälle findet sich ein höheres Kindsgewicht als bei der vorausgegangenen Schwangerschaft mit einer Schulterdystokie (Al-Hawash et al. 2019; Ginsberg und Moisidis 2001; Usta et al. 2008; Overland et al. 2009). Über das Wiederholungsrisiko muss aufgeklärt werden!
Vorausgegangene Geburt eines makrosomen Kindes
Makrosome Kinder in der Geburtsanamnese belegen in erster Linie das Risiko einer erneuten fetalen Makrosomie, die dann wiederum zur Schulterdystokie führen kann.
Maternale Beckenanomalien
Ein verengtes oder flaches Becken findet sich in retrospektiven Analysen von Schulterdystokien fast nur bei Kindern mit einem Geburtsgewicht unter 4000 g, da anderenfalls i. d. R. schon während der Eröffnungs- oder frühen Austreibungsperiode ein Geburtsstillstand auftritt.
Intrapartale Risikofaktoren
Wenngleich 70 % der Schulterdystokien nach einem bis dahin völlig unauffälligen Geburtsverlauf auftreten, sind insbesondere eine protrahierte Austreibungsperiode oder ein Geburtsstillstand als Risikoindikator zu werten. Diese finden sich in 22–25 %, vaginaloperative Entbindungen von Beckenmitte sogar in 23–50 % der Schulterdystokien (Gefahr der ausbleibenden Schulterrotation; Acker et al. 1985; Gross et al. 1987a, b).
Die nur begrenzten Daten sprechen für eine höhere Rate von Schulterdystokien nach Einsatz des Vakuumextraktors, evtl. aufgrund der im Vergleich hierzu bei Forcepsentbindungen besseren Steuerbarkeit der Rotationsbewegungen. Grundsätzlich kann ein signifikanter Zusammenhang zwischen Schulterdystokie und vaginaloperativer Entbindung von Beckenmitte nur bei makrosomen Feten angenommen werden. Eine Oxytozinunterstützung oder Periduralanästhesie kommt zwar bei Störungen des Geburtsverlaufes gehäuft zur Anwendung, jedoch besteht kein unmittelbarer kausaler Zusammenhang mit der Entstehung einer Schulterdystokie.
Gerade bei protrahierter Austreibungsperiode und erschwertem Durchtreten des Kopfes wird gelegentlich der Kristeller-Handgriff angewandt, der – insbesondere vor vollzogener Rotation der Schultern in den queren Durchmesser am Beckeneingang (= hoher Schultergeradstand) – einen weiteren Risikofaktor darstellt. Durch den kräftigen Fundusdruck wird hierbei evtl. die oft verzögert einsetzende Schulterrotation durch Fixierung am Beckeneingang verhindert. Auch forcierte Traktionsmanöver am kindlichen Kopf vor Eintritt der Schulterrotation begünstigen erheblich die Fixierung einer Schulterdystokie.
Die meisten Risikofaktoren finden sich selbst in unselektierten Kollektiven derart häufig, dass sie mangels Sensitivität bzw. Spezifität nur von begrenztem klinischem Nutzen sind.
Eine zuverlässige Risikoselektion bezüglich späterer Schulterdystokien ist kaum möglich. Das höchste Gefährdungspotenzial weist die Kombination einer exzessiven fetalen Makrosomie jenseits des Geburtstermins mit einem Diabetes/Gestationsdiabetes bei maternaler Adipositas bzw. mit einem Zustand nach Schulterdystokie auf. Die vaginaloperative Entbindung von Beckenmitte stellt dabei einen wichtigen additiven Risikofaktor dar. Hier sollte bei entsprechender Risikokonstellation einer Sectio caesarea der Vorzug gegeben werden!
Möglichkeiten der Prävention – Makrosomiediagnose als Grund für vorzeitige Entbindung?
Schulterdystokien können auch ohne Vorliegen eines erkennbaren Risikofaktors auftreten. Da andererseits gerade bei einer fetalen Makrosomie (>4500 g) sowie bei Kombination eines maternalen Diabetes/Gestationsdiabetes mit einem Kindsgewicht >4000 g das Schulterdystokierisiko stark zunimmt, wird diskutiert, ob durch ein gezieltes Screening und eine prophylaktisch indizierte Sectio caesarea oder Geburtseinleitung nach Vollendung von 37 SSW eine effektive Prävention möglich ist (Lurie et al. 1996).
Makrosomiediagnostik
Die fetale Gewichtsschätzung ist mithilfe der Leopold-Handgriffe oder anhand von Symphysen-Fundus-Messungen gerade bei Kindsgewichten über 3600 g sehr unpräzise. Ein Geburtsgewicht von mehr als 4000 g wird in 50 % der Fälle, ein Gewicht von mehr als 4500 g sogar in 80 % der Fälle um mehr als 500 g unterschätzt (ACOG 2019).
Die Sensitivität der klinischen Diagnostik (z. B. Symphysen-Fundus-Abstand) einer fetalen Makrosomie (>90. Perzentile) liegt bei 37 %, der positive Vorhersagewert bei 24,5–37 % (Persson et al. 1991; Kayem et al. 2009). Lediglich 1/4 der übergewichtigen Kinder wird also korrekt diagnostiziert. Andererseits führen Konsequenzen aus der klinischen Gewichtsschätzung nicht zu einer Verminderung des kindlichen Gefährdungspotenzials (Neilson 2009/1998).
Neben der klinischen Untersuchung stellt die Ultraschalldiagnostik das wichtigste Verfahren zur fetalen Gewichtsschätzung dar (Kap. „Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 3. Trimenon“). Da die sonografische Gewichtsbestimmung selbst bei realen Geburtsgewichten unter 3500 g mit einem Fehler von ±10 % behaftet ist und die Fehlerbreite mit ansteigenden Gewichten nochmals drastisch zunimmt (maximal >20 %), können sich erhebliche Abweichungen ergeben. So kann bei einem Schätzgewicht von 4500 g das tatsächliche Kindsgewicht zumindest zwischen 4050 g und 4950 g liegen.
Im Extremfall kann das tatsächliche Kindsgewicht im Rahmen der antepartalen klinischen oder sonografischen Untersuchungen sogar um bis zu 41 % unterschätzt werden (Mehta et al. 2005).
Die Sensitivität der Ultraschalldiagnostik bezüglich der Vorhersage eines Geburtsgewichtes von mehr als 4000 g liegt im Mittel bei 60–65 % (Spezifität >90 %), der positive Vorhersagewert bei 15–30 %. Ein Abgleich von 36 verschiedenen Formeln zur sonografischen Gewichtsschätzung makrosomer Feten ergab Detektionsraten für die Geburtsgewichtsklassen ≥4000 g bzw. ≥4500 g von 29 % und 22 %, zu gering, um klinische Konsequenzen daraus abzuleiten (Hoopmann et al. 2010).
Da eine adäquate Risikoselektion anhand der sonografischen Gewichtsschätzung kaum möglich ist, stellt sie bei nicht diabetischen Schwangeren ohne zusätzliche Risikofaktoren keine ausreichende Sectioindikation dar (Rouse und Owen 1999; Smith et al. 1997).
Etwas günstiger sind die Resultate bei präselektierten Risikoschwangerschaften mit Diabetes/Gestationsdiabetes.
Zusätzliche Hinweise kann evtl. die Beurteilung der fetalen Kopf-Thorax-Asymmetrie liefern, bei der eine Differenz zwischen abdominalem und biparietalem Durchmesser (AD – BPD) von mehr als 2,5 cm in retrospektiven Untersuchungen auf ein Schulterdystokierisiko von 25 % schließen ließ (Miller et al. 2007).
Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass die sonografische Makrosomiediagnostik (>90. Perzentile) letztlich vom Gestationsalter, die geburtsmechanischen Risiken jedoch vom Absolutgewicht des Kindes abhängig sind. Da eine signifikante Zunahme der kindlichen und maternalen Morbidität erst bei Gewichten von mehr als 4500 g zu verzeichnen ist, sieht das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2017, 2019) eine fetale Makrosomie auch bei diabetischen Schwangerschaften erst ab diesem Schätzgewicht als klinisch relevant an. Besteht keine diabetische Störung, wird diese Grenze sogar erst bei 5000 g gesehen.
Die maternale Röntgenpelvimetrie (Beckeneingang und Beckenmitte) sowie computertomografische Messungen der fetalen Schulterbreite oder der Einsatz der Magnetresonanztomografie (MRT) sind nicht zuletzt wegen des Untersuchungsaufwandes, der Patientenbelastung und der resultierenden Folgekosten als Standarduntersuchung nicht geeignet.
Prophylaktische Geburtseinleitung
In einer der größten bisher vorliegenden prospektiv-randomisierten Studien führten Einleitungsversuche nach 37 vollendeten Schwangerschaftswochen wegen einer sonografisch diagnostizierten fetalen Makrosomie (>95. Perzentile) gegenüber exspektativem Vorgehen zu einer signifikanten Reduktion von Schulterdystokien (1 % vs 4 %, RR 0,32, 95 % CI 0,12–0,85). Die Sectiorate war bei aktivem Management nicht erhöht (28 % vs 32 %). Es traten allerdings in beiden Untersuchungsgruppen auch keine Plexusparesen auf. Später durchgeführte Metaanalysen zeigten unter Einschluss weiterer prospektiver Studien bei frühzeitigerer Geburtseinleitung eine signifikante Abnahme des Schulterdystokie- (RR 0,60, CI 0,37–0,98) und Frakturrisikos (RR 0,20, CI 0,05–0,79), ohne dass hierbei häufiger eine Sectio caesarea oder vaginaloperative Geburt notwendig gewesen wäre (Boulvain et al. 2015, 2016). Auch in Risikokollektiven mit Gestationsdiabetes ließen sich bei prophylaktischer Geburtseinleitung zwischen der 38. und 39. SSW gegenüber Schwangerschaften mit Terminüberschreitung Schulterdystokien signifikant von 10,2 % auf 1,4 % reduzieren, ohne dass hierbei eine Zunahme der Kaiserschnitte zu verzeichnen war (Lurie et al. 1996). Diese Ergebnisse sind am ehesten auf die Vermeidung von Kindsgewichten >4000 g (24,2 % vs. 9,4 %) zurückzuführen.
Bei diabetischen Schwangerschaften und sonografisch begründetem Verdacht auf eine fetale Makrosomie kann mit der abgeschlossenen 37. SSW eine Geburtseinleitung erwogen werden (AWMF-Leitlinie 015/024 (S1) DGGG 2010).
Prophylaktische Sectio caesarea
Da zahlreiche Schwangere mindestens einen entsprechenden Risikofaktor aufweisen, könnte nur durch drastische Steigerung der Sectiorate mit entsprechender Zunahme der maternalen Morbidität eine Reduzierung von Schulterdystokien erwartet werden.
Selbst unter der unrealistischen Voraussetzung einer exakten präpartalen Gewichtsschätzung in Hochrisikokollektiven wie Fällen mit Diabetes mellitus wären bei einer Gewichtsgrenze von 4000 g noch sechs Schnittentbindungen erforderlich, um eine Schulterdystokie zu vermeiden (Gross et al. 1987b; Sandmire 1987).
Bei der Kosten-Nutzen-Analyse der präventiven Schnittentbindung muss berücksichtigt werden, dass bei entsprechenden Risikoschwangerschaften Verletzungen des Kindes mit Langzeitfolgen selten sind.
Bei einem 25 %igen Schulterdystokierisiko liegt die Häufigkeit der besonders gefürchteten Armplexusläsionen lediglich um 8/1000 (Benedetti 1989). Bei einer Gewichtsgrenze von 4000 g müssten 950 zusätzliche Kaiserschnitte durchgeführt werden, ohne dass hierdurch eine dauerhafte Läsion verhindert werden könnte (Nocon et al. 1993). Bezogen auf die Prävalenz der Schäden, die tatsächlich durch eine Schulterdystokie bedingt sind, wären bei nicht diabetischen Schwangerschaften zur Vermeidung einer einzigen permanenten Plexusparese mindestens 2345 (!) Kaiserschnitte notwendig (Rouse und Owen 1999). Die Analyse von 17.334 Fällen mit neonataler Armplexusparese zeigte außerdem, dass bei 54 % der betroffenen Schwangeren keine erkennbaren Risikofaktoren festzustellen waren (Foad et al. 2008).
Allein aufgrund des Ultraschallbefundes sollte nach Auffassung des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2017) allenfalls bei einem erwarteten Gewicht >5000 g bzw. bei Diabetes mellitus und Schätzgewicht >4500 g die Sectioindikation erwogen werden.
Das Risiko einer (meist reversiblen) Geburtsverletzung beträgt bei diesen Kindern nach vaginaler Geburt 9,3 %, nach Sectio caesarea nur 2,6 % (Spellacy et al. 1985). Allerdings lässt sich hochrechnen, dass bei geplanter Schnittentbindung ab einem geschätzten Kindsgewicht >4500 g 2/3 der zusätzlichen „prophylaktischen“ Sectiones zu Lasten von sonografischen Fehleinschätzungen gehen würden.
Konzentriert man das operative Management auf die Hochrisikogruppe diabetischer Schwangerschaften mit makrosomen Kindern (>4000 g), so müssten bei (tatsächlich ja nicht gegebener) genauer Kenntnis des Geburtsgewichtes immerhin im Mittel 489 (219–962) Kaiserschnitte zur Vermeidung einer einzigen bleibenden Plexusparese durchgeführt werden. Selbst bei einem Kindsgewicht von mehr als 5000 g sind noch bis zu 100 Sectiones notwendig, um einen Fall mit entsprechender Langzeitmorbidität zuverlässig zu verhindern (Ecker et al. 1997). Auch der ausschließliche Verzicht auf vaginaloperative Entbindungen bei makrosomen Kindern (>4000 g) würde inklusive der sonst vielleicht eintretenden Schulterdystokien noch 50–99 Kaiserschnitte pro vermiedener Geburtsverletzung erforderlich machen (Kolderup et al. 1997).
Trotz dieser eher ungünstigen Nutzenabwägung sollte jede Schwangere mit Risikofaktoren für das Auftreten einer Schulterdystokie nicht zuletzt aus medikolegalen Gründen über das individuelle Gefährdungspotenzial, die möglicherweise erhöhte neonatale Morbidität bei vaginaler Entbindung und die Möglichkeit einer Schnittentbindung aufgeklärt werden.
Der adipösen Diabetikerin mit klinisch und sonografisch makrosomem Kind sollte geraten werden, spätestens im Fall eines Geburtsstillstandes in der Austreibungsperiode anstelle einer vaginaloperativen Entbindung aus Beckenmitte eine Sectio caesarea durchführen zu lassen. Unabhängig von der letztlich gewählten Entbindungsmethode bedarf es der dokumentierten Willenserklärung seitens der Patientin.
Infolge der niedrigen Prävalenz von Schulterdystokien und den äußerst begrenzten Möglichkeiten ihrer Vorhersage lässt sich die neonatale Morbidität eher durch geeignetes Training aller Geburtshelfer als durch Steigerung der Operationsrate reduzieren.
Handgriffe, unterstützende Maßnahmen
Die Behandlung der Schulterdystokie erfordert Besonnenheit. Alle operativen Maßnahmen sollten vom erfahrensten Geburtshelfer (Facharzt!) und der erfahrensten Hebamme vorgenommen werden, die zu diesem Zeitpunkt verfügbar sind (Notfallalarmierung!).
Zusätzlich sollte wegen der zu erwartenden neonatalen Morbidität und der eventuellen Notwendigkeit einer Narkose schnellstmöglich ein Neonatologe sowie ein Anästhesist hinzugezogen werden. Das Eintreffen eines Facharztes darf aufgrund der vitalen Bedrohung des Kindes nicht abgewartet werden, vielmehr muss der erstverantwortliche Arzt im Rahmen seiner Möglichkeiten mit der Behandlung beginnen (kein Übernahmeverschulden).
Initial kann bei Erkennen einer schwierigen Schulterentwicklung versucht werden, die Geburt bei Einsetzen der nächsten Wehe nach Geburt des Kopfes durch sanfte axiale Traktion (entsprechend der Längsachse des Fetus, d. h. ohne Dehnung des Plexus brachialis oder Lateralisierung des Kopfes) und leichtes Mitpressen der Patientin zu beenden. Forcierte innere und äußere Krafteinwirkungen wie Zug am Kopf, „Kristellern“ vor Freikommen der Schultern und ungebremste Wehentätigkeit sind auf jeden Fall zu vermeiden (ggf. Tokolyse bis zur Lösung der Schulterdystokie). Sie stellen die Hauptursache für die erhöhte Folgemorbidität dar. Wurde die maternale Harnblase nicht kurz vor der Geburt entleert, so sollte dies mit einem Einmalkatheter nachgeholt werden, sofern der Blasenkatheterismus noch möglich ist.
In experimentellen Untersuchungen mit Fingersensoren an der Hand des Geburtshelfers erreichten bei allerdings kleiner Fallzahl von Schulterdystokien die applizierten Kräfte im Falle normaler Spontangeburten Spitzenwerte von weniger als 60 Newton (N), bei schwierigen Entwicklungen Werte von 60–90 N und bei Schulterdystokien von mehr als 90–100 N (>9,2 kp). Bezogen auf einen Einzelfall mit resultierender Plexusparese wurde gefolgert, dass bei Auftreten einer Plexusparese als Ursache zumindest eine Kraft von 100 N appliziert worden sein muss (Allen 2007). Ein solcher obligater Zusammenhang kann aufgrund der methodischen und statistischen Einschränkungen dieser Untersuchungen jedoch nicht als bewiesen erachtet werden.
In weiteren Untersuchungen des gleichen Autors wurde konstatiert, dass unter der Geburt der allein durch Wehen vermittelte Druck bei 50–100 mmHg mit Druckspitzen bis 120 mmHg liegt, was zu Expulsionskräften bis zu 89 N bzw. inklusive Mitpressen sogar bis zu 147 N führt.
Mathematische Computersimulationen sprechen dafür, dass sogar bis zu 400 N beim Pressen in Kombination mit der endogenen Wehentätigkeit erreicht werden (Gonik et al. 2003). Diese „natürlichen“ Kräfte sind somit schon höher als die von einzelnen Autoren für eine Plexusparese als kausal angesehenen 100 N. Neuere Untersuchungen an verbesserten Geburtssimulatoren ergaben, dass unabhängig von Geschlecht, Alter, Statur und Berufserfahrung des Geburtshelfers bei normalen Geburten Traktionskräfte am kindlichen Kopf bis 38 N, bis zur Diagnose einer Schulterdystokie maximal 60 N, in 40 % der Fälle bei manifester Schulterdystokie mindestens 100 N und in 15 % sogar Krafteinwirkungen >150 N gemessen wurden.
Im Abgleich mit Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen dürften mehr als 60 % der von einer Schulterdystokie betroffenen Kinder seitens des Geburtshelfers einer Traktionskraft von über 100 N ausgesetzt gewesen sein, aber dennoch nur sehr wenige überhaupt erkennbare Geburtsverletzungen oder gar eine Plexusparese aufweisen (Deering et al. 2011).
Bei Auftreten einer Schulterdystokie müssen alle Maßnahmen unterbleiben, die zu einer Fixierung der Schulter führen können. Forcierte Traktion am kindlichen Kopf und Fundusdruck („Kristellern“) sind in dieser Situation absolut kontraindiziert. Erst nach Lösung der eingeklemmten Schulter darf der Entwicklungsversuch fortgesetzt werden.
Bei Eintreten dieses geburtshilflichen Notfalls sollte bei Versagen einer Entwicklungsmethode umgehend zu einer anderen gewechselt werden. Hierbei sollte zunächst auf die Verfahren zurückgegriffen werden, die je nach Personalbedarf und Ausbildungsstand am aussichtsreichsten und am wenigsten traumatisierend sind. Bei Analyse der neonatalen Morbidität zeigt sich, dass kaum eine Methode bezüglich kindlicher Verletzungen klare Vorteile hat; reine Traktionsversuche verursachen allerdings letztlich 43–50 % aller Verletzungen.
Beim Auftreten einer Schulterdystokie sind unverzügliches Handeln und Besonnenheit oberstes Gebot. Diese Gefahrensituation erfordert den erfahrenen Geburtshelfer (Facharzt), eine erfahrene Hebamme und ggf. einen Anästhesisten und Neonatologen (Notfallalarmierung)!
Alle notwendigen Maßnahmen werden durch eine suffiziente Tokolyse (Bolustokolyse, Kap. „Geburtsüberwachung“) sowie eine gute Relaxierung des Beckenbodens und des Weichteilrohrs wesentlich erleichtert. Eine evtl. laufende Oxytozininfusion muss sofort unterbrochen werden. Sofern nicht bereits eine Periduralanästhesie appliziert wurde (insbesondere empfehlenswert bei protrahierter Eröffnungsperiode oder bereits vermuteter fetaler Makrosomie), muss spätestens nach ausbleibendem Erfolg erster Lösungsversuche umgehend eine Narkose eingeleitet werden (Cave: notwendige Vorlaufzeit!).
Umgehende Tokolyse und Anästhesiebereitschaft, ggf. Intubationsnarkose.
Externe Maßnahmen
Großzügige Episiotomie
Als erste operative Maßnahme bei einer Schulterdystokie wurde lange Zeit das Anlegen einer großzügigen mediolateralen Episiotomie bzw. das Erweitern eines bestehenden Dammschnittes empfohlen, um eine möglichst gute Beweglichkeit der kindlichen Körperteile im Weichteilrohr und Platz für operative Maßnahmen zu gewährleisten. Im Gegensatz zu dieser früher auch von den Gerichten eingeforderten Vorgehensweise sollte die Episiotomie primär den Fällen vorbehalten bleiben, bei denen interne Rotationsmaßnahmen nötig werden und bei denen im Bereich des Introitus nicht ausreichend Platz für die eingehende Hand zur Verfügung steht, da nur für diese ein Vorteil zu erwarten ist.
Eine schwere Verkeilung der Schulter am knöchernen Beckeneingang lässt sich nicht allein durch eine Entlastung des Perineums beseitigen. Wird tatsächlich Raum für Manipulationen am Damm benötigt, so kann über die Episiotomie hinaus im Bedarfsfall zur Erweiterung der tiefe Scheiden-Damm-Beckenboden-Schnitt nach Schuchardt angelegt werden (Kap. „Normale Geburt inkl. Geburtshaltungen und Wassergeburt“).
Die einfache mediane Episiotomie ist wegen der Gefahr eines Weiterreißens und der zu geringen Entlastung des Weichteilgewebes nicht geeignet. In Einzelfällen kann auch eine beidseitige mediolaterale Episiotomie hilfreich sein. Eine routinemäßige und frühzeitige Anwendung von Entlastungsschnitten erhöht den Blutverlust und das Risiko schwerer maternaler Verletzungen, reduziert aber nicht die kindliche Morbidität (Baxley und Gobbo 2004; Gurewitsch et al. 2004; RCOG 2012). Umgekehrt belegen Untersuchungen, dass eine drastische Reduzierung der Episiotomierate bei Schulterdystokien auf die Inzidenz von Plexusparesen keinen Einfluss hatte (Paris et al. 2011).
Bei Auftreten einer Schulterdystokie wurde in der Vergangenheit das Unterlassen einer Episiotomie als schwerer Behandlungsfehler eingestuft (Abschn. 6). Die grundsätzliche Empfehlung zur Episiotomie ist zumindest bei der hohen Schulterdystokie nicht mehr haltbar.
Frühe äußere Überdrehung des fetalen Kopfes
Die ursprünglich als präventive Maßnahme vor Manifestation einer Schulterdystokie empfohlene alleinige äußere Überdrehung des kindlichen Kopfes birgt bei inadäquater Kraftanwendung, insbesondere bei schon eingetretener Schulterdystokie, die Gefahr einer kindlichen Traumatisierung und ist nicht mehr zu empfehlen, da in der Vergangenheit falsche Anwendungen des Manövers zu kindlichen Schäden geführt haben (Gherman et al. 2006).
Die präventive äußere Überdrehung des Kopfes sollte unterlassen werden, da sie bei inadäquater Anwendung zu kindlichen Traumata führen kann.
McRoberts-Manöver, Stellungsänderung der Symphyse (nach Borell und Fernström)
Zunächst werden die Beine der Gebärenden in der Hüfte so weit wie möglich gestreckt; dann lässt man die Oberschenkel in Steinschnittlage bei leichter Abduktion hochnehmen (die Knie werden so nahe wie möglich an die Brust gebracht, die Abduktion zielt in Richtung der Schulter), was am besten durch zwei Hilfspersonen unterstützt wird. Durch Überstrecken der Beine wird die Conjugata vera des Beckeneingangs um etwa 0,5 cm erweitert und die Symphyse nach kaudal abgesenkt, während sich der Beckenausgang im geraden Durchmesser verkürzt.
Die Beugung bewirkt ein Anheben der Symphyse nach kranial, die dadurch bei hohem Schultergeradstand evtl. über die vordere Schulter gehebelt wird. Ferner verringert sich der Inklinationswinkel durch Streckung des Os sacrum gegenüber der Lendenwirbelsäule (Abb. 4; Gherman et al. 1997; McFarland et al. 1996). In der Endstellung wird der Beckeneingang enger, der Längsdurchmesser des Beckenausgangs dagegen um etwa 1,5 cm erweitert, was besonders beim tiefen Schulterquerstand von Vorteil ist. Diese Maßnahme ist auch im Längsbett durchführbar.
Abb. 4
(a-c) Durchführung des McRoberts-Manövers. Nach Streckung der Beine werden diese in der Hüfte gebeugt (a) (Unterstützung durch zwei Hilfskräfte vorteilhaft), wodurch das Os sacrum gegenüber der Ausgangssituation (b) relativ zur Lendenwirbelsäule gestreckt und die Symphyse kranialwärts verlagert wird (c)
×
Das Überstrecken und Beugen der Beine sollte mehrmals erfolgen und ggf. mit suprasymphysärem Druck auf die vordere Schulter kombiniert werden, bevor das Manöver als erfolglos eingestuft wird. Nach Drehung der Schulter vom geraden in den schrägen Durchmesser ist ein vorsichtiger Traktionsversuch am kindlichen Kopf erlaubt, damit die Schulter in das Becken eintreten kann.
Durch die alleinige Anwendung des McRoberts-Manövers gelingt im Mittel in etwa 40 % der Fälle (bis maximal 80 %) die Lösung der Schulterdystokie. Führt dieses Manöver nicht unmittelbar zum Erfolg, kann es mit allen nachgenannten Verfahren kombiniert werden. Schließt man die zusätzliche Anwendung suprapubischen Druckes sowie (bei korrekter Indikationsstellung) eine ausgedehnte Episiotomie mit ein, so liegt die Erfolgsquote im Mittel bei 54 %, wobei Erfolgsraten bis zu 90 % beschrieben werden (RCOG 2012).
Suprasymphysärer Druck
Die Ausübung suprasymphysären Druckes (Abb. 5) lässt sich einfach ausführen und sollte als eine der ersten Maßnahmen, am besten in Kombination mit dem McRoberts-Manöver, erfolgen (ACOG 2017). Hierbei wird mit der Hand oder Faust versucht, die vordere Schulter durch rhythmischen Druck oder Rütteln hinter die Symphyse zu mobilisieren oder durch einen mehr von lateral ansetzenden Druck die Schulterrotation zu unterstützen.
Abb. 5
(a, b) Suprasymphysäre Druckanwendung: (a) mit schräger Druckrichtung (evtl. Rütteln der Schulter); (b) mit direkt nach kaudal gerichtetem Druck auf die vordere Schulter
×
Wenngleich vereinzelt über Läsionen des Plexus brachialis bei Anwendung suprapubischen Druckes in Kombination mit dem Herabziehen des kindlichen Kopfes berichtet wurde, scheinen solche Verletzungen nicht in kausalem Zusammenhang mit einer (dosierten) Druckanwendung zu stehen. Bis zu 73 % der Geburten, bei denen das McRoberts-Manöver allein nicht erfolgreich war, lassen sich durch dessen Kombination mit zusätzlich angewandtem suprapubischem Druck erfolgreich beenden.
Fundusdruck
Der Einsatz des Kristeller-Handgriffs ist bei Auftreten einer Schulterdystokie oder erkennbarem Risiko einer solchen Komplikation grundsätzlich kontraindiziert. Von allen Maßnahmen führt der Fundusdruck zur weitaus höchsten Komplikationsrate (77 %), wobei eine weitere Fixierung der Schulter, Uterusrupturen, gravierende orthopädische und neurologische Läsionen sowie neonatale Todesfälle beobachtet wurden.
Interne vaginaloperative Maßnahmen
Digitale Rotation der Schultern (Manöver nach Woods)
Bei sämtlichen Rotationsmanövern oder anderweitigen internen Manipulationen sollte sich die Gebärende in Steinschnittlage befinden.
Vorgehen bei hohem Schultergeradstand
Ziel dieses Manövers ist die korkenzieherartige Rotation der Schultern vom geraden in den queren Durchmesser des Beckeneingangs. Hierbei wird prinzipiell die hintere Schulter von ventral mit zwei Fingern aufgesucht. Befindet sich das Kind in zweiter Stellung, dann erfolgt die angestrebte Rückdrehung der Schultern von vorn im Uhrzeigersinn, bei erster Stellung in umgekehrter Richtung. Bei Erfolg dieser Maßnahme, die unter suffizienter Analgesie in Steinschnittlage oder während des McRoberts-Manövers durchgeführt werden sollte, kann letztlich die hintere Schulter entwickelt werden (Abb. 6).
Abb. 6
Manöver nach Woods. Mit zwei in die Scheide eingeführten Fingern wird der ventrale Anteil der hinteren Schulter aufgesucht und bei zweiter Stellung Druck im Uhrzeigersinn, bei erster Stellung Druck in entgegengesetzter Richtung ausgeübt, bis die Schulterbreite im queren Durchmesser steht
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Eine Sonderform der digitalen Schulterrotation stellt die Kombination externer und interner Maßnahmen dar. Dabei wird vom Operateur selbst (bessere Steuerbarkeit) gleichzeitig extern gegenläufig zur inneren Rotation suprasymphysärer Druck mit schräger Druckrichtung auf die vorn stehende Schulter ausgeübt und damit die innere Drehung unterstützt.
Vorgehen bei tiefem Schulterquerstand
Beim tiefen Schulterquerstand wird die digitale Rotation durch eine Hilfsperson ausgeführt, falls durch die äußere Rückdrehung die Entwicklung der vorderen Schulter nicht umgehend möglich ist. Während vom Geburtshelfer weiter Zug am kindlichen Kopf nach dorsal und kaudal ausgeübt wird, geht die Hebamme oder ein zweiter Arzt mit zwei Fingern in die Scheide und drückt gegen die vordere Schulter, bis die Schulterbreite im geraden Durchmesser steht. Schließlich wird die hintere Schulter über den Damm gehoben.
Wurde primär das McRoberts-Manöver durchgeführt, lassen sich bei fortbestehender Schulterdystokie 33 % der verbliebenen Fälle durch dessen Kombination mit der inneren Rotation erfolgreich behandeln (Gherman et al. 1997).
Digitale Rotation der Schultern (Manöver nach Rubin)
Neben der suprapubischen Druckausübung beschrieb Rubin auch die vaginale Adduktion der (besser erreichbaren) Schulter. Zunächst wird versucht, mit zwei vom fetalen Rücken her in die Scheide eingeführten Fingern die vordere Schulter zu erreichen. Dann wird Druck auf die Skapula ausgeübt (bezogen auf den Fetus von dorsal nach kranial und ventral), wobei keinesfalls Zug am bereits geborenen Kopf oder die Anwendung des Kristeller-Handgriffs erfolgen darf (Abb. 7). Hierdurch wird eine effektivere Verringerung der Schulterbreite und ihres Umfangs erreicht als beim Woods-Manöver, das eher eine Abduktion der Schulter bewirkt. Bleibt die Rotation aus, so lässt sich das Manöver an der hinteren Schulter wiederholen (umgekehrtes Woods-Manöver).
Abb. 7
(a, b) Rubin-Manöver. Aufsuchen der fetalen Skapula (a) und Druck nach ventral, wodurch eine Adduktion der Schulter mit Verkleinerung des Schulterumfangs erreicht wird, der die Rotation in den queren Durchmesser folgt (b)
×
Die primäre Anwendung des vorderen Rubin-Manövers führte bei Messungen am Labormodell zu geringeren Dehnungen des Plexus brachialis als bei Nutzung des McRoberts-Manövers (Gurewitsch et al. 2005).
Bimanuelle Rotation des fetalen Kopfes und der Schultern (Carit-Manöver)
Ein weiteres Verfahren interner Rotationsmanöver ist das Carit-Manöver. Hierbei wird im Gegensatz zu den vorgenannten Methoden zunächst der Kopf mit beiden Händen biparietal gefasst und bei erster Schädellage entgegen dem Uhrzeigersinn (mit dem Hinterhaupt zur rechten Seite der Patientin in den ersten schrägen Durchmesser) bzw. bei zweiter Schädellage im Uhrzeigersinn (mit dem Hinterhaupt zur linken Seite der Patientin in den zweiten schrägen Durchmesser) rotiert (Abb. 8). Nähert sich die Pfeilnaht bzw. die Längsachse des fetalen Schädels der Ausrichtung des Schultergürtels auf etwa 45 Grad, wird unter Beibehaltung der Kopfrotation jeweils mit Mittel- und Ringfinger die vordere Schulter von dorsal und die hintere Schulter von ventral ertastet und in den queren Durchmesser bewegt. Hierbei ist eine Überdrehung des fetalen Kopfes und die Ausübung größerer Zugkräfte vor Lösen der Schulterdystokie unbedingt zu vermeiden (siehe Abschn. 5.1.2 frühe äußere Überdrehung). Nach Versagen des McRoberts-Manövers und zusätzlicher Anwendung suprapubischen Druckes konnte mit diesem Verfahren bei sämtlichen Fällen einer retrospektiven Kohortenstudie (N = 8) letztlich die hintere Schulter entwickelt und die Schulterdystokie gelöst werden (Gei et al. 2020). Es wurde keine fetale Morbidität oder Geburtsazidose beobachtet.
Abb. 8
(a, b) Carit-Manöver bei erster Schädellage. Der Kopf wird biparietal mit den Handflächen gefasst (a) und zunächst um ca. 45 Grad gedreht (Pfeilnaht dreht in ersten schrägen Durchmesser). Etwa in dieser Position wird jeweils mit Mittel- und Ringfinger die vordere Schulter von dorsal kommend gefasst und die hintere Schulter von ventral kommend ertastet (b). Anschließend erfolgt die Rotation des Schultergürtels in den schrägen und dann queren Durchmesser (c). Analoges Vorgehen bei zweiter Schädellage in umgekehrter Richtung. Die Kraftentfaltung erfolgt nicht am kindlichen Kopf, sondern an den Schultern!
×
Instrumentelle Rotation der Schultern
Diese kaum noch angewandte Methode bietet die Möglichkeit, größere Kraft als bei einfacher digitaler Manipulation anwenden zu können. Die Parallelzange wird über Brust und Rücken am fetalen Thorax angelegt. Die instrumentelle Rotation sollte in die Richtung erfolgen, der das Kind leichter folgt. Häufig ist dies die Seite, die zur dorsoanterioren Einstellung führt. Die größte Schwierigkeit bei diesem Vorgehen besteht im Anlegen der Zange, die am fest in die Vulva eingezogenen Kopf vorbeigeführt werden muss.
Entwicklung des hinteren Armes über die Sakralhöhle (Barnum-Manöver, Jacquemier-Manöver)
Bei Versagen interner Rotationsversuche oder direkt als Drittmaßnahme nach frustraner Anwendung des McRoberts-Manövers und der Anwendung suprasymphysären Druckes kann die Entwicklung des hinteren Armes versucht werden. Spätestens ab diesem Zeitpunkt ist eine Intubationsnarkose indiziert, sofern nicht bereits eine effektive Regionalanästhesie besteht. Für die Armextraktion wird der in der Kreuzbeinhöhle meist geringfügig größere Freiraum genutzt, um digital, von der ventralen Seite des Kindes kommend, den hinteren Arm zu entwickeln und dadurch mehr Raum für die vordere Schulter zu gewinnen. Dies funktioniert oft auch noch in den Fällen, bei denen die hintere Schulter oberhalb des Promontoriums festsitzt (doppelte Schulterdystokie). Befindet sich der Rücken des Kindes links (erste Stellung), ist also die linke Schulter hinten, so wird die linke Hand, im umgekehrten Fall (zweite Stellung) die rechte Hand benutzt. Der Operateur sollte hierbei vor der Patientin auf einem Knie abgestützt sein, sofern das Bett nicht entsprechend nach oben bewegt werden kann, und die Hand sowie der Unterarm sollten mit einem Gleitmittel versehen sein (Menticoglou 2018).
Zunächst wird der Ellbogen des dorsal stehenden Armes dem Humerus folgend aufgesucht, im Gelenk gebeugt und der Unterarm mit den Fingern gefasst. Der Arm wird schließlich vorsichtig am Thorax und Kopf vorbei in einer ventralwärts gerichteten Bewegung extrahiert (Abb. 9). Schlägt dies fehl, dann muss die fetale Hand direkt an der ventralen Thoraxseite gefasst und herabgezogen werden.
Abb. 9
(a–c) Entwicklung des hinteren Armes aus der Sakralhöhle. (a) Aufsuchen des Armes von ventral und Beugung im Ellbogengelenk, (b) Fassen der Hand und Extraktion des Armes über die Brustwand, (c) Entwicklung der hinteren Schulter
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Nach Lösen des hinteren Armes kann durch die Verringerung des Schulterumfangs evtl. unter suprasymphysärer Druckanwendung letztlich die vordere Schulter unter die Symphyse mobilisiert werden.
Bei sehr schweren Kindern kann es notwendig werden, den extrahierten Arm und die Schulter um 180° zu rotieren, damit der zweiten Arm in die Sakralhöhle gebracht und dort entwickelt werden kann. Allerdings führt diese Manipulation in bis zu 18 % der Fälle zu Oberarm- und Klavikulafrakturen.
In Kombination mit dem McRoberts-Manöver ist die hintere Armlösung als Zweitmaßnahme in 66–84 % bzw. als Drittmaßnahme nach frustranem Einsatz der inneren Rotation in 55–75 % der Fälle erfolgreich (Gherman et al. 1997; Hoffman et al. 2011).
Als Alternative bei schwersten Schulterdystokien und frustraner Anwendung anderer Verfahren wurden modifizierte Techniken zur Mobilisierung des hinteren Armes bzw. der hinteren Schulter beschrieben (Menticoglou 2006; Cluver und Hofmeyr 2015). Hierbei wird, statt mit der Hand in den Geburtskanal einzugehen und den hinteren Arm herauszuluxieren, eine digitale axilläre Traktion oder eine axilläre Schlingentraktion mithilfe eines hinter den posterioren Arm geführten weichen Blasenkatheters oder Absaugkatheters ausgeführt. (Abb. 10). Sollte sich durch alleinige Traktion der Arm nicht entwickeln lassen, so kann die Schlinge auch zur Rotation des Schultergürtels unter Zug nach lateral-ventral und gleichzeitiger Druckausübung auf die vordere Schulter nach dorsal in Richtung des queren Durchmessers genutzt werden. Bei dieser Vorgehensweise konnten entweder alleine durch Traktion oder in besonders schwierigen Fällen durch die nachfolgende Rotation 95 % der Schulterdystokien doch noch gelöst werden. Hierbei kann es allerdings, wie auch bei der klassischen hinteren Armlösung, zu einer Humerusfraktur oder anderen Verletzungen kommen. Im vorgestellten Kollektiv fanden sich eine permanente und vier vorübergehende Plexusläsionen (Typ Erb), die allerdings nie den hinteren Arm betrafen.
Abb. 10
Entwicklung des hinteren Armes bzw. der hinteren Schulter aus der Sakralhöhle durch digitale Traktion in der Axilla, hier mit Überlappung der Mittelfinger des Operateurs in der Achsel des Feten und vorsichtiger Traktion in Richtung der Sakralhöhle bis der Arm entwickelt werden kann. (Menticoglou-Manöver, mit freundlicher Genehmigung Barbieri RL, Hartsock M, OBG Management.com 2016)
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Kasuistisch wurde über eine Humerusfraktur und schwere Lazeration von Haut und Weichteilgewebe im Bereich einer posterioren axillären Schlingenextraktion bei schwerster Schulterdystokie berichtet. Das Kind erlitt außerdem eine kontralaterale Parese des Nervus phrenicus. Allerdings wäre der Fetus wohl ohne diesen Lösungsversuch verstorben, da sämtliche primär empfohlenen Lösungsmanöver sowie eine Frakturierung der Klavikula bereits versagt hatten, eine schwerste Asphyxie bestand und ein abdominaler Rettungsversuch nicht schnell genug hätte organisiert werden können (McCarter et al. 2021).
In einer aktuellen Kohortenstudie mit vergleichsweise hohen Fallzahlen wurde die axilläre Traktion in 52,7 % (N = 226) als erster interner Lösungsversuch angewandt und führte in 95,8 % zum Erfolg, während die in 21,7 % der Fälle versuchte Lösung des hinteren Armes in 85,7 % und jegliche Rotationsmanöver (25,7 % der Fälle) lediglich in 48,3 % erfolgreich waren (Ansell et al. 2019). Als zweite Folgemaßnahme nach frustranen anderen internen Manövern war die Axillatraktion noch in 85,7 %, die hintere Armlösung in 78,6 % und die klassischen Rotationsmanöver in 70 % der Fälle erfolgreich. Selbst als Drittmaßnahme (bei allerdings kleiner Fallzahl, N = 5) war die Axillatraktion noch bei 80 % der dann schwersten Schulterdystokien erfolgreich. Hinsichtlich neonataler oder maternaler Komplikationen ergab sich im Vergleich sämtlicher interner Lösungsverfahren kein signifikanter Unterschied, lediglich ein reduzierter 5-min.-Apgar-Score war nach Anwendung von Rotationsmanövern sehr viel häufiger zu beobachten als bei Axillatraktion (20,1 % vs. 0,8 %, p < ,001). Entsprechend des höheren Schweregrades der Schulterdystokie wurden bei den Geburten mit zusätzlich notwendiger Anwendung interner Manöver signifikant mehr Plexusparesen beobachtet (7,7 % vs. 16,4 %, p < 0,02).
Eine Abwandlung der Axillatraktion ist deren Kombination mit einer fetalen Rotation (Schulter-Hebe-Manöver) (Sancetta et al. 2019, Abb. 11). Zunächst wird der Kopf etwas zur vorderen Schulter geneigt und in dieser Position gehalten. Über den so gewonnenen Freiraum im Bereich der Sakralhöhle kann die andere Hand hinter die posteriore Schulter gebracht und letztere mit Daumen und Zeigefinger umschlossen werden. Die verbleibenden Finger liegen im Bereich des Schulterblattes (Handhaltung wie bei „OK“-Zeichen). Nun wird die Schulter wie beim Achselzucken in Richtung des Scheidenausgangs gezogen, was den Vorteil einer Entspannung des Plexus brachialis des hinteren Armes hat, und anschließend der Kopf wieder in Linie mit der Körperachse gebracht. Der Kopf wird weiter gehalten und nun zusammen mit der hinteren Schulter um 180 Grad über die Brust des Feten nach vorn symphysenwärts rotiert, wobei die vordere Schulter von der Symphyse freikommt und nun in der Sakralhöhle liegt. Danach kann das Kind unter leichter Traktion nach kaudal geboren werden (Abb. 11a‐f). Ähnlich ist das Vorgehen beim Letellier-Manöver, bei welchem im Unterschied zum vorgenannten axillären Zug die hintere Schulter in Richtung Symphyse gedrückt und gleichzeitig eine Rotation unter Ausnutzung der Beckenhöhle vollzogen wird (Menticoglou 2018).
Abb. 11
Vorgehen beim Schulter-Hebe-Manöver: Heben des Kopfes in Richtung der vorderen Schulter (a), die andere Hand gleitet in die nun zugängliche Sakralhöhle (b) und umfasst die hintere Schulter mit Daumen und Zeigefinger, wobei die übrigen Finger am Rücken bzw. Schulterblatt des Feten verbleiben (Handhaltung wie bei „OK“-Zeichen) (c). Heben der Schulter (d) und gleichzeitiges Absenken des Kopfes in Linie mit der Körperachse, anschließende Rotation um 180 Grad unter leichter Traktion (e). Die hierdurch befreite vordere Schulter gelangt so in die Beckenhöhle. Danach Entwicklung des Kindes, ohne die Position der Hände zu ändern (f). (Mit freundlicher Genehmigung von Sancetta et al. [2019] und J. Obstet Gynecol)
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Die einzelnen Schritte bei der Durchführung des Schulter-Hebe-Manövers sind in diesem Video zu sehen: https://m.youtube.com/watch?v=ZvI-ch71dFk. (Mit freundlicher Genehmigung von Sancetta et al. [2019] und J. Obstet Gynecol)
Die Entwicklung des hinteren Armes führt häufiger zu Oberarm- und Klavikulafrakturen (insbesondere bei Anwendung nach multiplen Fehlversuchen mit anderen Manövern). Obgleich diese Läsionen dann auch durch besonders schwer lösbare Schulterdystokien und die zuvor angewandten Maßnahmen erklärbar sein mögen, sollte sie erst bei Versagen weniger traumatisierender externer Maßnahmen eingesetzt werden.
Vierfüßlerstellung (Gaskin-Manöver)
Bei unzureichender personeller Unterstützung kann im Einzelfall die Drehung der Patientin in die Vierfüßlerstellung versucht werden (Abb. 12). Radiologische Untersuchungen zeigten, dass die Beckendurchmesser zunehmen, wenn die Patientin sich aus der Rückenlage aufrichtet und in die Knie-Ellbogen-Lage begibt. Die Conjugata vera nimmt um 10 mm, der sagittale Durchmesser des Beckenausgangs um 20 mm zu. Diese Behandlung hat also ähnliche Effekte wie das McRoberts-Manöver, bei dem der Personalbedarf höher ist. Sämtliche internen Rotationsmaßnahmen können in dieser Position erneut versucht werden. Im Regelfall sollte jedoch nach Versagen des McRoberts-Manövers direkt zu den internen Manövern gewechselt werden.
Abb. 12
Drehung der Patientin aus Rückenlage in Knie-Ellbogen-Lage (Vierfüßlerstellung), wobei sämtliche internen Rotationsmaßnahmen erneut versucht werden können
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Als Erstmaßnahme sollte das Gaskin-Manöver nicht empfohlen werden, da am Ende der Geburt Kraftreserven und Compliance der Patientin oft schon reduziert sind und nicht selten die Mobilität auch durch eine Leitungsanästhesie limitiert ist (Zeitfaktor!). Die Methode bietet sich evtl. an, wenn weiteres Hilfspersonal, z. B. für das McRoberts-Manöver, (noch) nicht zur Verfügung steht. Immerhin wurde über eine Erfolgsrate von 83 % berichtet (Bruner et al. 1998; RCOG 2012).
Frakturierung der vorderen Klavikula
Eine operative Frakturierung erfolgt durch aufwärts gerichteten Druck gegen das mittlere Drittel der Klavikula, entweder mit dem von ventral eingeführten Zeigefinger oder mittels einer flach aufgelegten Gefäßklemme, die hinter der Symphyse eingebracht wird. Die zu erwartende Verringerung der Schulterbreite ist eher gering, da meist eine Grünholzfraktur zustande kommt, die ein stärkeres Zusammensinken der Schulter verhindert.
Symphysiotomie
Die Symphysiotomie wird v. a. in der Dritten Welt nach wie vor bei zephalopelvinem Missverhältnis eingesetzt, findet in den industrialisierten Ländern dagegen wegen der fehlenden Erfahrung und der damit verbundenen juristischen Angreifbarkeit kaum noch Beachtung. Im Rahmen der operativen Maßnahmen bei fixierter Schulterdystokie hat dieser Eingriff im Sinne einer Ultima ratio noch seine Berechtigung (Goodwin et al. 1997; Hankins et al. 1995). Ziel der Symphysiotomie ist die Durchtrennung der knorpeligen Verbindung zwischen den Artikulationsflächen der Schambeine sowie der umgebenden Ligamente zum Zweck einer Erweiterung des Beckenrings (Abb. 13).
Abb. 13
Vorgehen bei Durchführung einer Symphysiotomie: Einlage eines Blasenkatheters. Die Urethra wird digital zur Seite gedrängt und die Symphyse in der Mittellinie unter Erhalt ihrer oberen Anteile durchtrennt (Schnittführung blau markiert), was zu einer Erweiterung des Beckeneingangs führt
×
Bei korrekter Ausführung ist die maternale Morbidität zwar gering – eine ernstere Folgemorbidität wie Blutungen, vesikovaginale Fisteln, Läsionen der Urethra etc. findet sich in 8,1 % der Fälle –, andererseits sollte die Symphysiotomie aus den o. g. Gründen nur als eine der letzten Maßnahmen zur Rettung des Kindes gewählt werden.
Letzte Rettungsversuche
Im Regelfall ist eine Entwicklung des Kindes mittels Sectio caesarea nach Eintritt eines hohen Schultergeradstandes bei geborenem Kopf nicht mehr möglich.
Zavanelli-Manöver
In Ausnahmefällen kann nach frustranem Einsatz anderer Behandlungsmethoden unter der Voraussetzung sistierender Wehentätigkeit die Rückdrehung des kindlichen Kopfes mit dessen Reposition in den Beckenausgang versucht werden, um anschließend eine Sectio caesarea durchzuführen (Baxley und Gobbo 2004). Hat sich der bereits geborene Kopf zur Seite gedreht, wird dieser mit der Hand gefasst und wieder so in Längsrichtung gedreht, dass das Hinterhaupt nach vorn zeigt. Nach manueller Flexion des Kopfes wird dieser unter sanftem Druck mit der Handfläche so weit wie möglich nach oben in den Geburtskanal gedrängt und dort durch einen Assistenten bis zur Schnittentbindung festgehalten (Abb. 14).
Abb. 14
(a, b) Zavanelli-Manöver. Zunächst erfolgt die Rückdrehung des kindlichen Kopfes in die okzipitoanteriore Position (a). Dann wird dieser unter manueller Flexion wieder so hoch wie möglich in die Vagina gedrängt (b) und dort bis zur Schnittentbindung festgehalten. Das Überwinden der Weichteilspannung an der Vulva kann hierbei durch nach unten gerichteten Zug mit den Fingern der anderen Hand erleichtert werden
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In etwa 30 % der Fälle ist größere Kraftanwendung erforderlich. Eine Narkose erleichtert den Eingriff.
Das Zavanelli-Manöver gelingt allenfalls unter suffizienter Tokolyse und sollte den Fällen vorbehalten bleiben, bei denen eine vaginale Geburtsbeendigung nicht mehr und eine operative Intervention evtl. noch nicht realisierbar erscheint.
Wenngleich verschiedene Arbeitsgruppen bei Einsatz dieser Methode über Erfolgsraten von bis zu 90 % berichteten, wurden andererseits vereinzelt Uterusrupturen mit anschließender Sectiohysterektomie sowie schwere Schädigungen des Kindes bis hin zum Genickbruch beobachtet (O’Leary 1993; Ross und Beall 2006), weshalb diese Vorgehensweise kritisch gesehen wird.
Abdominaler Rettungsversuch
Als letzte Möglichkeit zur Rettung eines noch lebenden Kindes bleibt ansonsten nur die notfallmäßige tiefe, quere Uterotomie (Abb. 15). Hierbei wird nach Eröffnen des Uterus die fetale Schulter in den queren Durchmesser sowie unter die Symphyse gedrückt und das Kind dann vaginal entwickelt (Abb. 13; O’Leary und Cuva 1992).
Abb. 15
Abdominaler Rettungsversuch. Nach Durchführung einer Uterotomie im Bereich des unteren Uterinsegmentes wird die vordere Schulter aufgesucht, in den queren Durchmesser und anschließend unter die Symphyse gedrückt. Nach Tiefertreten des Körpers kann von vaginal der hintere Arm entwickelt und die Geburt unter direkt abdominal appliziertem Druck beendet werden
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Vorgehen im Falle des Fruchttodes
Im Falle eines vor Eintritt der Schulterdystokie entstehenden oder in deren Folge nicht vermeidbaren Fruchttodes sollten alle Maßnahmen unterbleiben, die zu einer Verletzung maternaler Weichteile führen können. Hierzu zählen alle forcierten Manöver zur Rumpfentwicklung sowie die Kleidotomie.
Geburtshilfliche Maßnahmen und Folgemorbidität
Unabhängig von den Erfolgsaussichten der verschiedenen Operationsverfahren zur Lösung einer Schulterdystokie gibt es hinsichtlich der kindlichen Folgemorbidität kein deutlich überlegenes Verfahren (Spain et al. 2015). Eine Reduzierung von Armplexuslähmungen findet sich bei Anwendung des McRoberts-Manövers (10 %) im Vergleich zur Lösung des hinteren Armes (35 %). Die ungünstigeren Resultate der Armlösung müssen jedoch vor dem Hintergrund gesehen werden, dass diese Maßnahme fast immer erst bei Versagen anderer Methoden – also in besonders schwierigen Fällen – eingesetzt wird. Gerade für das Ausmaß und die Persistenz einer neonatalen Plexusparese spielt weniger das jeweils genutzte Lösungsmanöver eine Rolle als vielmehr, ob bis zur endgültigen Geburt des Kindes mehr als drei Lösungsversuche nötig waren (RR 1,6; 95 % CI 1,2–2,2) und hierbei mehr als zwei Minuten vergingen oder nicht (RR 2,2; 95 % CI 1,03–4,6) (Doty et al. 2020).
Die Rate von Humerus- und Klavikulafrakturen steigt bei forcierter Traktion signifikant auf bis zu 33 % an (ohne Traktionsmaßnahmen 5 %; Baskett und Allen 1995; Nocon et al. 1993). Bis zu 15 % aller Plexuslähmungen und bis zu 50 % aller Frakturverletzungen finden sich auch ohne Auftreten einer Schulterdystokie, können also durchaus spontan zustande kommen. In verzweifelten Situationen muss der Geburtshelfer evtl. bewusst Frakturen oder Plexusläsionen des Kindes akzeptieren, um einen dauerhaften asphyxiebedingten Hirnschaden oder den Tod des Kindes zu vermeiden.
Neuere Untersuchungen zeigen einen Vorteil bei der Anwendung der Armlösung als Folgemaßnahme nach McRoberts-Manöver und susprapubischer Druckausübung gegenüber internen Rotationsmanövern. 95 % der Fälle auch schwerer Schulterdystokien können mit dieser bereits vor Einsatz von Rotationsversuchen binnen vier Minuten gelöst werden (Leung et al. 2011).
Untersuchungen unter Anwendung eines dreidimensionalen Computermodells zur Simulation einer Schulterdystokie zeigten außerdem, dass die hintere Armlösung im Vergleich zu Rotationsmanövern oder suprapubischer Druckausübung eine um 80 % geringere Kraftanwendung zur Vollendung der Geburt benötigt und eine um 71 % geringere Dehnung des Plexus brachialis bedingt (Grimm et al. 2010).
In einer multivariaten Analyse von 403 Fällen einer Schulterdystokie (Gauthaman et al. 2016) erwiesen sich lediglich vaginal-operative Entbindungen, die Anwendung von ≥ vier Manövern und das Woods- bzw. das umgekehrte Woods-Manöver, aber nicht die Lösung des hinteren Armes als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten geburtshilflich bedingter Verletzungen des Analsphinkters dritten und vierten Grades (Frustrane Vakuumextraktion: OR 3,981; 95 % CI 1,355–11,178, p = 0,012; Forceps: OR 2,890; 95 % CI 1,165–7,170, p = 0,022; 4 oder mehr Manöver: OR 3,963; 95 % CI 1,504–10,453, p = 0,005; Woods-Manöver: OR 2,800; 95 % CI 1,363–5,762, p = 0,005; umgekehrtes Woods-Manöver: OR 3,627; 95 % CI 1,145–11,489, P = 0,028).
Nach jeder Schulterdystokie ist die genaue Inspektion der Scheide, des Perineums und der Zervix obligat, um Hämatome oder Risse auszuschließen. Bei ausgeprägten Nachblutungen oder instabilem Kreislauf muss an die Möglichkeit einer Uterusruptur gedacht werden.
Empfohlene Behandlungsstrategie bei Schulterdystokie
Da Schulterdystokien ebenso unvorhersehbar wie selten sind, sollte in jeder Klinik ein Managementprotokoll vorliegen. Dessen einzelne Behandlungsschritte sollten jedem Geburtshelfer bekannt sein (am besten schriftliche Dienstanweisung). Regelmäßige Übungen am Phantom, idealerweise im Verbund des gesamten geburtshilflichen Teams, führen zu mehr Sicherheit beim Personal und zu einer signifikanten Abnahme schwerer kindlicher Morbidität. So konnte in einer Zwölf-Jahres-Analyse verschiedener Zeitintervalle mit und ohne Trainingsprogramm eine Reduzierung von Plexusparesen von 7,4 % auf 1,3 % (Crofts et al. 2016) bzw. von 73 % auf 17 % (Dahlberg et al. 2018) vor bzw. nach regelmäßig erfolgten Trainingsprogrammen festgestellt werden. Eine Metaanalyse ergab unter Berücksichtigung von 16 Publikationen (N gesamt = 428552 Geburten) eine signifikante Abnahme neonataler Plexusparesen nach Auftreten einer Schulterdystokie von 12,1 % auf 5,7 % (RR 0,37, 95 % CI 0,26–0,57), nachdem regelmäßige Schulungen im Sinne eines Schulterdystokie-Simulationstrainings erfolgten (Wagner et al. 2021). Unter Berücksichtigung von Erfolgsaussichten und Folgemorbidität der beschriebenen Behandlungsverfahren kann folgende Empfehlung gegeben werden:
In erster Linie sollte bei erkennbarem Risiko einer Schulterdystokie versucht werden, das Festkommen der Schulter von vornherein zu vermeiden. Nach Geburt des Kopfes sollte in diesen Fällen auf jede Traktion, Druckausübung oder Rotation verzichtet und zunächst das spontane Ausrotieren der Schultern abgewartet werden (Beginn der Zeitmessung nach Geburt des Kopfes, Abwarten der ersten dann folgenden Wehe, erst danach moderate axiale Traktion). Nach bisherigen Erkenntnissen führt eine prophylaktische Anwendung von typischen Hilfsmanövern wie die früher empfohlene äußere Überdrehung des Kopfes nicht zu einer Reduzierung von Schulterdystokien oder assoziierter kindlicher Morbidität.
Zeigt sich anhand der ausbleibenden Rotation und der typischen Einziehung des Kopfes in die Vulva auch nach der ersten Wehe, dass eine voraussichtlich nur schwer lösbare Schulterdystokie zu erwarten ist (Schulterdystokie mittleren Grades), sollte weitere Hilfe herbeigerufen und aufgrund der hohen Erfolgsrate bzw. der geringen Invasivität das McRoberts-Manöver als Methode der ersten Wahl eingesetzt werden (Abb. 16). Durch Palpation des kindlichen Halses sollte auch eine straffe Nabelschnurumschlingung ausgeschlossen werden, die ein Tiefertreten verhindern könnte.
Abb. 16
Behandlungsschema bei Auftreten einer Schulterdystokie. Es ist sinnvoll, mit einfacheren und dennoch aussichtsreichen Manövern zu beginnen, die auch ein unerfahrener Geburtshelfer gut umsetzen kann. Dennoch ist die hier genannte Abfolge der Manöver nicht obligatorisch und kann je nach geburtshilflicher Situation und Position sowie Zugänglichkeit der Schultern auch variiert werden, da es kein klar überlegenes Verfahren gibt. Wichtig ist das Zeitmonitoring, da es prognostisch bedeutsam ist
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Ist das McRoberts-Manöver allein nicht ausreichend, so kann es mit der Anwendung suprasymphysären Druckes kombiniert werden. Ist primär noch nicht ausreichend Hilfspersonal anwesend, so kann auch initial ein Entwicklungsversuch mittels suprapubischen Druckes erfolgen oder bei noch ausreichend mobiler Patientin das Gaskin-Manöver (Positionswechsel in den Vierfüßlerstand) versucht werden. Bei ausbleibendem Erfolg sollten alle weiteren Behandlungsversuche unter optimaler Zugänglichkeit, d. h. in Steinschnittlage/Querbett durchgeführt werden. Die Patientin muss angehalten werden, nicht zu pressen, zusätzlich sollte eine Tokolyse verabreicht werden. Die Blase sollte katheterisiert werden, sofern noch möglich und nicht bereits geschehen.
In dieser Situation ist eine möglichst ruhige Atmosphäre mit klarer Zuweisung konkreter Verantwortungsbereiche und systematisches Vorgehen äußerst hilfreich.
Spätestens ab der zweiten Wehe nach Geburt des Kopfes und für alle internen Manöver muss eine suffiziente Tokolyse verabreicht werden, falls noch Wehentätigkeit besteht, und schnellstmöglich auch eine Narkose erfolgen, sofern nicht bereits im Vorfeld eine Leitungsanästhesie appliziert wurde (bestmögliche Relaxation). Eine noch nicht verfügbare Anästhesie darf allerdings nicht dazu führen, weitere Lösungsversuche zu unterlassen, da mit zunehmender Verzögerung der Geburt das Risiko eines kindlichen Hirnschadens signifikant zunimmt.
Für die verbleibenden besonders schweren Schulterdystokien bietet sich als weitere Maßnahme die hintere Armlösung (klassisch oder mittels Axillatraktion) an, da sie nach frustraner Anwendung des McRoberts-Manövers die beste Erfolgsaussicht hat. Mit diesen Schritten sind 95 % der Fälle erfolgreich binnen eines Vier-Minuten-Intervalles zu behandeln (ACOG 2017; Ansell et al. 2019).
Sämtliche Verfahren einer inneren Rotation der Schultern sollten dann priorisiert werden, wenn die hintere Schulter nicht adäquat zugänglich ist. Die Entscheidung, welches Rotationsmanöver eingesetzt wird, sollte davon abhängig gemacht werden, auf welcher Seite die Zugänglichkeit besser und welche Hand des Operateurs einfacher zu platzieren ist.
Bei protrahiertem Geburtsverlauf und/oder vermuteter fetaler Makrosomie >4000 g sollte besser bereits im Verlauf der Eröffnungsperiode eine Leitungsanästhesie erwogen und deren Sinnhaftigkeit den Eltern erläutert werden.
Jedes Manöver sollte bis zu 30 s angewandt werden (zwei bis drei erfolglose Versuche), bevor der Wechsel zu einem anderen Lösungsverfahren vollzogen wird. Dabei darf keine zunehmende oder von der Körperachse abweichende Traktion erfolgen.
Mit den genannten Maßnahmen kann die absolute Mehrzahl der Schulterdystokien behoben werden.
Im angloamerikanischen Sprachraum hat sich mit geringen Abweichungen zum hier empfohlenen Vorgehen als Gedächtnisstütze („HELPERR“) etabliert:
R → „roll the patient“ (Vierfüßlerstellung; Cave: Mobilität der Patientin/Anästhesie)
Im äußerst seltenen Falle einer nicht lösbaren Schulterdystokie (inkurable Schulterdystokie) bleiben als Optionen bei lebendem Fetus das Zavanelli-Manöver (hierbei Tokolyse und möglichst Anästhesie), die Symphysiotomie bzw. der abdominale Rettungsversuch als Ultima ratio.
Einige Autoren empfehlen, nach Durchtritt des kindlichen Kopfes die zugänglichen Atemwege freizumachen und ggf. intermittierend eine Maskenbeatmung durchzuführen, wodurch in Ausnahmefällen der Zeitverlauf einer fetalen Asphyxie günstig beeinflusst werden kann. Die Effektivität dieser Maßnahme dürfte jedoch insbesondere bei sehr großen Kindern begrenzt sein. Nur die schnellstmögliche Geburtsbeendigung kann eine adäquate Oxygenierung des Fetus sicherstellen.
Die Schulterdystokie stellt einen lebensgefährlichen geburtshilflichen Notfall dar. 47 % der hierbei von intrapartaler Mortalität betroffenen Kinder sterben in den ersten 5 min nach Geburt des Kopfes (Lerner et al. 2011). Dass Risiko einer schweren Azidose (pH Arteria umbilicalis < 7) bzw. einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie steigt bei Auftreten einer Schulterdystokie signifikant von jeweils 0,5 % auf 5,9 % bzw. 23,5 % an, wenn das Zeitintervall zwischen Geburt des Kopfes und des Körpers 5 min übersteigt (Leung et al. 2011). Der arterielle pH-Wert sinkt hierbei pro Minute des Kopf-Körper-Intervalls um 0,011 Einheiten und korreliert als jeweils unabhängiger Faktor mit der Geburtsdauer nach Entwicklung des Kopfes und evtl. assoziierten pathologischen fetalen Herzfrequenzmustern. Das „sichere“ Fünf-Minuten-Intervall setzt also eine bis zur Kopfgeburt weitgehend unbeeinträchtigte fetale Reserve voraus.
Bei Diagnose dieser schweren Geburtskomplikation ist dementsprechend der umgehende Beginn von Rettungsmaßnahmen zu fordern. Es macht Sinn, mit den einfachsten und oft schon ausreichenden Manövern zu beginnen, die auch der unerfahrenere Geburtshelfer gut umsetzen kann. Insofern ist ein in jeder Geburtsklinik vorliegender Behandlungsplan, der dem gesamten Team vermittelt wird, sinnvoll. Keinesfalls stellt ein Abweichen in der Abfolge der Rettungsmanöver aber einen Behandlungsfehler dar. Vielmehr muss je nach aktueller Situation das Verfahren zum Einsatz kommen, das dem Geburtshelfer am erfolgversprechendsten erscheint.
Verschiedene neuere Untersuchungen belegen den Nutzen eines regelmäßigen Trainings aller geburtshilflich tätigen Mitarbeiter hinsichtlich korrekter und zügiger Umsetzung der Hilfsmaßnahmen, aber auch für die Vermeidung neonataler Folgemorbidität. Hierbei ist ein Team-Training effektiver als das Training von Subgruppen (PROMPT: PRactical Obstetric Multi-Professional Training).
Forensische Aspekte der Schulterdystokie
Selbst bei regelrechtem Vorgehen kommt es aufgrund einer Schulterdystokie gehäuft zu erheblicher Morbidität des Kindes und der Mutter, die auch der erfahrenste Geburtshelfer nicht sicher vermeiden kann. Aus diesem Grund ergibt sich für das geburtshilfliche Personal (Ärzte und Hebammen) auch eine nicht zu vernachlässigende medikolegale Problematik.
Nach Literaturangaben stehen 7 % aller Gerichtsverfahren und 9 % aller geburtshilflichen Beschwerdeanträge und gutachterlichen Haftungsfragen im Zusammenhang mit einer Schulterdystokie (Gross et al. 1987b; Windbichler 2014). Dieser Anteil ist weit größer als aufgrund der Prävalenz dieser Geburtskomplikationen zu erwarten wäre. Ein teilweise nicht zu verhindernder, schicksalhafter Verlauf wird nur dann plausibel begründet werden können, wenn das geburtshilfliche Vorgehen den aktuellen juristischen Anforderungen tatsächlich genügt (tatsächliche Fehlerquote der geprüften Anträge 27 %). Gegenwärtig müssen folgende Forderungen erfüllt sein:
Juristische Anforderungenim Falle einer Schulterdystokie Vor der Geburt:
Generell muss ein Behandlungsplan in der Geburtsklinik vorliegen und trainiert werden.
Bei Vorliegen eindeutiger Risikofaktoren für das Auftreten einer Schulterdystokie (z. B. Zustand nach vorausgegangener Schulterdystokie) müssen mit der Schwangeren möglichst bereits vor der Geburt das individuelle Risiko sowie geburtshilfliche Alternativen (Sectio caesarea, vorzeitige Geburtseinleitung) und deren Komplikationsmöglichkeiten im Vergleich zur erhöhten neonatalen Morbidität bei vaginaler Entbindung nach spontanem Geburtsbeginn erörtert werden. Außerdem sollte eine Geburtsklinik mit verfügbarer ärztlicher Geburtshilfe (kein Geburtshaus) und der organisatorischen Option einer sofortigen kinderärztlichen Anschlußbehandlung angeraten werden (AWMF-Leitlinie 015/024 (S1) DGGG 2010). Diese Aufklärung und das hierauf von der Patientin gewünschte und entsprechend festgelegte Verfahren müssen dokumentiert werden. Eine Unterschrift seitens der Patientin ist nicht nötig.
Bei Auftreten einer Schulterdystokie:
Diagnosestellung und Dokumentation des Zeitpunktes inklusive der genauen Lage (damit auch Zuordnung vordere und hintere Schulter) und Einstellung des Fetus (wichtig, da z. B. Plexusparesen des hinteren Armes meist nicht durch geburtshilfliche Manipulationen bedingt sind).
Nach Diagnose einer Schulterdystokie sofortige Alarmierung eines Facharztes, einer erfahrenen Hebamme, eines Anästhesisten und möglichst eines Neonatologen.
Falls Weichteile Rotations- oder Armlösungsmanöver behindern: Anlegen einer großzügigen Episiotomie. Die bei Auftreten einer Schulterdystokie unterlassene Episiotomie wurde in der Vergangenheit unrichtigerweise als schwerer Behandlungsfehler eingestuft (Urteil OLG Oldenburg, 27.10.1992 – 5 U 63/92). Die Forderung einer generellen Episiotomie ist nicht mehr haltbar und wird von den internationalen geburtshilflichen Fachgesellschaften nicht mehr empfohlen.
Durchführung der geburtshilflichen Behandlungsmaßnahmen nach Behandlungsplan.
Minutiöse chronologische Dokumentation der Ausgangssituation (Kindslage, Stellung, primärer Geburtsmodus, Geburtsverlauf) und aller Maßnahmen mit Uhrzeit, Zeitintervall zwischen Geburt des Kopfes bis zur vollständigen Geburtsbeendigung, Angabe der Reihenfolge einzelner operativer Schritte und des jeweils aktiven Geburtshelfers mit Namen (Operationsbericht) nach dem Prinzip „Wahrheit, Klarheit und Vollständigkeit“. Die alleinige Dokumentation „Schulterdystokie“ oder „erschwerte Schulterentwicklung“ genügt nicht.
Angaben zum Zustand des Neugeborenen (präpartales Schätzgewicht und tatsächliches Geburtsgewicht), Apgar-Wert, Nabelschnur-pH-Wert, falls möglich auch Base-Excess, Reflexstatus (Moro-Reflex), Zeichen einer Plexuslähmung oder Fraktur (vorhanden/nicht vorhanden).
Die Dokumentation sollte von allen Beteiligten (Ärzten und Hebammen) gemeinsam unterschrieben werden, soweit die dokumentierten Maßnahmen von diesen auch beobachtet wurden.
Grundsätzlich gilt, dass die Kompetenz einer Hebamme beim Auftreten einer Schulterdystokie endet (OLG, Stuttgart VersR 1994, 1114 ff.). Dennoch stellt es im Falle eines unerfahrenen Assistenzarztes in Ausbildung keinen Behandlungsfehler dar, wenn die Entwicklung der Schultern nach frustranen ärztlichen Versuchen einer erfahreneren Hebamme übergeben wird (OLG München, Urteil vom 26.06.1996, AZ: 1 U 5401/94). Allerdings wird den Krankenhausträger in solchem Falle ein Organisationsverschulden treffen, da die eigenverantwortliche Beaufsichtigung einer geburtshilflichen Abteilung dann nicht einem Assistenzarzt übertragen werden darf, wenn diesem die Maßnahmen zur Beseitigung einer Schulterdystokie weder theoretisch noch praktisch vertraut sind (OLG Düsseldorf, VersR 2001, 460). Die Notwendigkeit der Anwendung von Lösungsmanövern ist einer Hebamme nicht nur gestattet, sondern dies fällt auch explizit in deren Zuständigkeitsbereich, wenn ein Arzt zum Zeitpunkt der Geburt nicht mehr rechtzeitig erreichbar oder noch nicht anwesend ist (z. B. bei belegärztlicher Entbindung, Arzt noch auf dem Wege zur Klinik). Hier muss die Hebamme bis zum Eintreffen ärztlicher Hilfe mit der Behandlung der Schulterdystokie bereits beginnen (von Harder und Dittmann 2004).
Aus gutachterlicher Sicht ist neben einer adäquaten Dokumentation die richtige Durchführung geburtshilflicher Maßnahmen entscheidend. Schäden des Kindes, die grundsätzlich bei einer Schulterdystokie auftreten können und noch nicht per se auf Behandlungsfehler schließen lassen, müssen ansonsten dem Arzt und der Hebamme zur Last gelegt werden.
Bei Auftreten einer Schulterdystokie stellt die Durchführung einer Sectio caesarea keine echte Alternative dar. Die präventive primäre Schnittentbindung kann mangels ausreichender Treffsicherheit der Risikoprädiktoren, insbesondere der sonografischen Gewichtsschätzung, nicht als Standard gefordert werden. Sie kommt allenfalls bei Zustand nach Schulterdystokie oder z. B. bei klinisch wie sonografisch sehr großem Kind einer Diabetikerin oder sehr kleinwüchsiger Mutter in Betracht. Dennoch wird in den Leitlinien der DGGG unter defensiven Aspekten ab einem Schätzgewicht von 4500 g empfohlen, über die alternative Sectio aufzuklären (AWMF-Leitlinie 015/024 [S1] DGGG 2010).
Bei der Erwägung einer Schnittentbindung muss berücksichtigt werden, dass diese gegenüber der vaginalen Geburt ein deutlich erhöhtes mütterliches Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweist (OLG Stuttgart, VersR (1989 S. 189)). Die gefürchteten Plexuslähmungen können auch nach Kaiserschnitten wegen eines zephalopelvinen Missverhältnisses oder ohne medizinische Intervention bei ungünstigen individuellen Beckenverhältnissen aufgrund der physiologischen Kopfrotation und Dehnung des Nackens auftreten (Morrison et al. 1992; Sandmire und DeMott 2009). Teilweise lassen sich retrospektiv selbst bei schweren Plexusparesen nach normalen vaginalen Geburten ohne Schulterdystokie wie nach Kaiserschnittgeburten keinerlei erkennbare Risikofaktoren eruieren (Torki et al. 2012). Auch ohne jedes mechanische Trauma treten vereinzelt solche Läsionen durch eine druckbedingte Neuropathie infolge von präpartalen Lageanomalien oder natürlichen Krafteinwirkungen bei der Geburt auf, z. B. bei Vorliegen eines Oligohydramnions (Dunn und Engle 1985; Noble 2005; Wessel und Dudenhausen 2000).
Unter Berücksichtigung forensischer Aspekte ist eine lückenlose Dokumentation mit dem Nachweis richtig angewandter Behandlungsverfahren unbedingt notwendig.
Zukünftige Verbesserungen
Ein nach wie vor ungelöstes Problem stellt die je nach geburtshilflicher Klinik und dort üblichem Geburtsmanagement relativ subjektive und unterschiedliche Definition einer Schulterdystokie dar, entweder als
Versagen einer routinemäßigen axialen Traktion am kindlichen Kopf mit Notwendigkeit weiterer geburtshilflicher Manöver,
eine Kopf-Körper-Entwicklungsdauer >1 min,
oder die Unfähigkeit der Mutter, bei der nächsten Wehe nach Geburt des Kopfes die Schultern zu gebären.
Die unterschiedlichen Definitionen sind mit ein Grund für die variierenden Angaben zur Inzidenz der Schulterdystokie. Außerdem sind die Erstversorger im Kreißsaal zahlreicher Krankenhäuser neben den Hebammen, die immer bei Geburten anwesend sind, häufig unerfahrenere ärztliche Geburtshelfer, oft noch in Ausbildung, und weniger die Fachärzte oder Oberärzte. Die Entbindungsversuche mittels Traktion können durch Richtlinien limitiert werden, die angewandten Kräfte, insbesondere in einer häufig unerwarteten Stresssituation, sind aber nur schwer objektivierbar (Robson 2019). Gerade in einer evtl. für das Kind lebensbedrohlichen Situation, die sich von Fall zu Fall durchaus unterschiedlich darstellen kann, trägt einzig Selbstvertrauen und Kompetenz in der Handhabung der unterschiedlichen Manöver und das Handeln nach logischer Analyse der individuellen Gegebenheiten zu einer Reduzierung der kindlichen Morbidität bei. Letztere kann durch regelmäßige Teamübungen und eine bessere Datenlage aufgrund einer standardisierten Dokumentation ab dem Zeitpunkt der Geburt des Kopfes mit Angabe des Zeitverlaufs sowie präzise Behandlungsprotokolle optimiert werden. Grundlage hierfür wäre zunächst eine international einheitliche Definition und Zeitachse für die bei Auftreten der Schulterdystokie abzuarbeitenden Maßnahmen. Nur so wird es in Zukunft möglich sein, genauer die Folgemorbidität bezogen auf einzelne angewandte Lösungsmanöver und interinstitutionelle Vergleiche in prospektiven Untersuchungen zu evaluieren und die Zahl schwerer Geburtsverletzungen und asphyxiebedingter Schäden noch weiter zu vermindern. Dies setzt aber z. B. eine generelle Angabe des Zeitpunktes bei Durchtritt des Kopfes und eine minutengenaue Dokumentation bis zur Geburt des Körpers im Partogramm oder Geburtenbuch bei allen vaginalen Geburten und damit eine Abwandlung der bisherigen Arbeitsroutine im Kreißsaal voraus.
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