Die Geburtshilfe
Autoren
J. L. Gnirs und K. T. M. Schneider

Schulterdystokie

Die Schulterdystokie zählt zu den seltenen, aber besonders gefährlichen Geburtskomplikationen. Neben der Geburtsasphyxie stehen Frakturen und Armplexusparesen im Vordergrund. Die fetale Makrosomie ist der wichtigste Risikofaktor; gerade Kindsgewichte >4000 g werden häufig stark unterschätzt. Eine sinnvolle Prävention, z. B. durch frühzeitigere Geburtseinleitung, steht allenfalls bei fetaler Makrosomie in Kombination mit maternalem Diabetes mellitus oder Gestationsdiabetes zur Diskussion. Die klinische wie sonographische Makrosomiediagnostik ist für die Indikationstellung zur Sectio caesarea zu unpräzise. Die Eltern sollten über individuelle Risikofaktoren (z. B. Makrosomieverdacht, Z. n. Schulterdystokie) und Behandlungsalternativen (Einleitung/Sectio caesarea) aufgeklärt werden.
Bei einer manifesten Schulterdystokie sollte zunächst das McRoberts-Manöver genutzt werden, da es wenig traumatisierend ist und häufig schon ohne additive Maßnahmen die Geburt der Schultern ermöglicht.

Zum Einstieg

Die Schulterdystokie zählt mit einer mittleren Inzidenz von 0,7 % (0,1–2,3 %) zu den seltenen, aber besonders gefährlichen Geburtskomplikationen. Mangels klinischer Routineerfahrung kann das adäquate Vorgehen nur im Rahmen von Trainingsprogrammen mit ausreichender Sicherheit vermittelt werden.
Neben asphyxiebedingten Schäden stehen v. a. Frakturen und Armplexusparesen des Kindes im Vordergrund. Die fetale Makrosomie stellt zwar den bedeutendsten Risikofaktor für das Auftreten einer Schulterdystokie dar, ist aber nicht zuverlässig diagnostizierbar, da insbesondere Kindsgewichte von mehr als 4000 g häufig unterschätzt werden. Eine medizinisch sinnvolle Prävention, z. B. durch frühzeitigere Geburtseinleitungen, steht allenfalls bei erkannter fetaler Makrosomie in Kombination mit einem maternalen Diabetes oder Gestationsdiabetes zur Diskussion.
Die klinisch wie sonographisch zu unpräzise Makrosomiediagnostik stellt i. d. R. keine ausreichende Basis für die Indikation zur primären Sectio caesarea dar. Allerdings sollten die Eltern über erkannte Risikofaktoren (z. B. Makrosomieverdacht, oder Zustand nach Schulterdystokie) sowie resultierende Behandlungsalternativen (Einleitung/Sectio caesarea) aufgeklärt und in die Entscheidung mit eingebunden werden.
Bei manifester Schulterdystokie sollte zunächst das McRoberts-Manöver genutzt werden, da es wenig traumatisierend ist und häufig schon ohne additive Maßnahmen die Geburt der Schultern ermöglicht.

Ursachen, Häufigkeit, Diagnostik, Gefahren

Regelrechte Schultergeburt

Bei Schädellage des Kindes verläuft nach Tiefertreten und Austritt (Durchschneiden) des Kopfes im tiefen Geradstand die passive, wehenabhängige Schultergeburt in 2 Phasen:
  • Zunächst drehen sich die Schultern aus dem sagittalen Durchmesser über dem querovalen Beckeneingang in den hohen Querstand und treten im weiteren Verlauf der Austreibungsperiode in das kleine Becken ein, während der Kopf auf seinem Weg nach unten eine innere Rotation aus dem queren Durchmesser in den tiefen Geradstand erfährt.
  • Mit Austritt (Durchschneiden) des Kopfes aus der Vulva erreicht die Schulterbreite die unteren Anteile der Beckenhöhle. Dabei erfolgt deren Drehung in den tiefen Schultergeradstand bei 1. Stellung mit dem Rücken des Kindes links über den zweiten schrägen Durchmesser, bei 2. Stellung mit dem Rücken rechts über den ersten schrägen Durchmesser).
Die Schulterdrehung ist an der Rückdrehung des ausgetretenen Kopfes erkennbar, bei 1. Stellung mit dem Hinterhaupt nach links, bei 2. Stellung mit dem Hinterhaupt nach rechts. Das Auftreten einer Schulterdystokie wird durch die auch unter physiologischen Bedingungen relativ spät einsetzende Drehung des Schultergürtels begünstigt. Steht der Kopf in der Interspinalebene, so ist die Schulterbreite in 60 % aller Fälle noch im hohen Schultergeradstand, und nach Durchtritt des Kopfes findet man bei 40 % der Geburten noch einen tiefen Schulterquerstand. Bei normalen Geburtsverläufen beträgt das Zeitintervall zwischen Geburt des Kopfes bis zur Entwicklung des Körpers maximal 60 s.

Erschwerte Schultergeburt und Schulterdystokie

Schulterdystokie
Als Schulterdystokie wird ein für den Fetus vital bedrohlicher Geburtsstillstand bei Geburt aus Schädellage bezeichnet, der nach Austritt des kindlichen Kopfes einsetzt.

Häufigkeit

Die Häufigkeit der Schulterdystokien unabhängig vom Geburtsgewicht wird mit 0,1–2,3 % (im Mittel 0,7 %) aller Geburten angegeben (Tab. 1).
Tab. 1
Geburtsgewicht und Häufigkeit von Schulterdystokien (Literaturübersicht)
Untersucher
Geburten (n)
≤4000 g
4000–4500 g
Benedetti und Gabbe (1978)
8890
12/8196 (0,15 %)
21/694 (3,0 %)
Golditch und Kirkman (1978)
801
20/667 (3,0 %)
Modanlou et al. (1980)
571
1/284 (0,4 %)
Acker et al. (1985)
14.721
144/13.403 (1,07 %)
113/1100 (10,3 %)
Gross et al. (1987a)
7123
67/6729 (1,0 %)
29/338 (8,6 %)
Sandmire und O’Halloin (1988)
14.806
26/13.051 (0,20 %)
25/1232 (2,03 %)
Keller et al. (1991)
120
7/75 (9,3 %)
5/37 (13,5 %)
Langer et al. (1991)
75.523
176/69.801 (0,25 %)
169/4839 (3,49 %)
Delpapa und Mueller-Heubach (1991)
120
1/60 (1,7 %)
3/52 (5,8 %)
Baskett und Allen (1995)
40.518
96/35.136 (0,27 %)
89/4565 (1,95 %)
Bleichenbacher und Haenel (1995)
225.247
1174/222.336 (0,53 %)
Ouzounian und Gherman (2005)
267.228
414/236.803 (0,18 %)
946/25.850 (3,66 %)
Mollbert et al. (2005)
1.213.692
295/991.061 (0,03 %)
611/180.792 (0,3 %)
Gesamt
1.869.360
2413/1.596.935 (0,15 %)
2031/220.166 (0,92 %)
Eine Schulterdystokie ist nur bei etwa jeder 140. vaginalen Geburt zu erwarten. In Geburtskliniken mit 10 Geburtshelfern und 1000 Entbindungen pro Jahr sowie einer Sectiorate von z. B. 20 % wird jeder Arzt also nur etwa alle 2 Jahre eine echte Schulterdystokie behandeln müssen. Aufgrund der Seltenheit dieses Ereignisses kann mangels klinischer Routineerfahrung nur im Rahmen von Trainingsprogrammen das adäquate Vorgehen mit ausreichender Sicherheit vermittelt werden.
Besonders wichtig ist die korrekte und frühzeitige Diagnose einer Schulterdystokie. Unerkannte und damit primär falsch behandelte Fälle weisen auf jeden Fall ein erhöhtes Risiko kindlicher Geburtsverletzungen auf (Gonik et al. 1991).
Schulterdystokien sind mit einer Inzidenz von 0,7 % seltene, aber äußerst gefährliche Geburtskomplikationen, für die in jeder Geburtsklinik ein Behandlungsplan erstellt und trainiert werden sollte.

Diagnostik

Bei der Schulterdystokie ist die Zeit bis zur endgültigen Geburt des Körpers gegenüber normalen Verläufen signifikant verlängert (>60 s). Sofern eine kindliche Plexusparese und Asphyxie resultiert, beträgt dieses Zeitfenster soger 2–5 min (Lerner et al. 2011).

Hoher Schultergeradstand

Nach Austritt des kindlichen Kopfes bleibt die geburtsmechanisch notwendige Rotation der Schulterbreite in den hohen Querstand und damit das Eintreten des Körpers in den Beckeneingang aus. Die hintere Schulter nimmt zwar meist eine platzsparende Position lateral des Promontoriums ein, die vordere Schulter steht jedoch weiterhin kranial der Symphyse, wird durch diese zurückgehalten und kann nicht entwickelt werden. Damit kann auch der Kopf nicht tiefer treten, sondern bleibt nach dem Durchschneiden in die Vulva eingezogen oder zieht sich nochmals zurück („Turtle-Phänomen“). Die Folge ist ein Geburtsstillstand (Abb. 1). Für den Geburtshelfer wird die Schulterdystokie erkennbar, wenn der bereits geborene Kopf in die Vulva eingezogen ist und auch nach vorsichtiger Traktion nach kaudal-dorsal die vordere Schulter nicht folgt.

Tiefer Schulterquerstand

Die Schulterbreite dreht sich nach Eintritt in das kleine Becken nicht aus dem Querstand in den erforderlichen tiefen Schultergeradstand und ist gegen den längsovalen Beckenausgang fixiert (Abb. 2). Damit bleibt auch die äußere Drehung des durchgetretenen Kopfes aus, der allerdings nicht in die Vulva eingezogen, sondern schon vollständig geboren ist. Wie beim hohen Schultergeradstand kann es auch hier, wenngleich deutlich seltener, zu schwerer kindlicher Morbidität kommen.

Differenzialdiagnosen

In der Austreibungsperiode kommen neben der Schulterdystokie noch andere Störungen des Geburtsverlaufes in Betracht, die in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden müssen:
  • kurze Nabelschnur (absolut oder infolge von Nabelschnurumschlingungen),
  • Vergrößerung des fetalen Thorax- oder Abdomenumfangs (z. B. Hydrops fetalis, Tumoren),
  • Zwillingskollision,
  • ringförmiger Spasmus des unteren Uterinsegmentes („contraction ring“)

Gefahren

Neonatale Folgemorbidität

Da die Nabelschnurperfusion bei Auftreten einer Schulterdystokie durch Zug oder Kompression alteriert wird, die Lungenatmung noch nicht ausreichend möglich ist und zusätzlich meist noch die Wehentätigkeit stark zunimmt, kommt es infolge der unmöglich gewordenen Rumpfentwicklung schnell zu einer fetalen Hypoxie mit gleichzeitiger Stauung im Bereich des bereits geborenen Kopfes. Der Nabelschnur-pH-Wert fällt in dieser Situation pro Minute um etwa 0,04 Einheiten ab (Wood et al. 1973). Abhängig von der bis zur endgültigen Entwicklung des Kindes benötigten Zeit kann die Asphyxie zu einem hypoxischen Hirnschaden oder bei weiterer Verzögerung sogar zum Absterben des Kindes führen. Nahezu die Hälfte dieser Fälle verstirbt in den ersten 5 min nach Geburt des Kopfes, wobei entscheidend ist, in welchem Umfang die fetalen Reserven bereits während des Geburtsverlaufes aufgebraucht wurden.
Schwere Azidosen finden sich in 4,3 %, Mekoniumaspirationen in 2,9 %, Totgeburten in 7,9 % und neonatale Todesfälle in 2,9 % der Fälle (Sandmire und O’Halloin 1988). Je nach Untersuchungskollektiv wird eine perinatale Mortalität von 1,9–29 % angegeben. Auch vorzeitige Plazentalösungen werden gehäuft beobachtet. Generell ist bei etwa 3 % der Kinder mit bleibenden Schäden zu rechnen – am häufigsten in Form einer geringgradigen Armschwäche.
Morbidität des Kindes und Komplikationen nach Auftreten einer Schulterdystokie
  • Fetale Asphyxie/Azidose
  • Asystolie/Schock
  • Mekoniumaspiration
  • Klavikulafraktur (akzidentell oder operativ)
  • Schulterblatt-/Oberarmfraktur
  • Epiphysenlösungen
  • Distorsionen
  • Schulterdislokation
  • Obere oder untere Plexuslähmung
  • Läsion des Halssympathicus mit Horner-Symptomtrias: Ptosis, Miosis, Enophthalmus
  • Wurzelabriss mit bleibender Armlähmung
  • Hämorrhagische Kontrakturen im Bereich des M. sternocleidomastoideus (Schiefhals)
  • Genickbruch
Cave
Durch forcierte Versuche, die Rumpfentwicklung zu erzwingen (Traktion, „Kristellern“), steigt das Risiko schwerer sekundärer Geburtsverletzungen (Übersicht) auf etwa 30 % an.
Als besonders gravierende Komplikation sind die mit 4,7–15 % im Vergleich zu unselektierten Schwangerschaften (0,27–2,7‰) relativ häufigen traumatischen Läsionen des Plexus brachialisanzusehen, die vorrangig beim hohen Schultergeradstand entstehen. Hierbei dominiert die obere Plexuslähmung Typ Erb- Duchenne (Segment C5–C6, Armlähmung mit Innenrotation des Oberames, Streckung und Außenrotation des Unterarmes) gegenüber der unteren Plexuslähmung vom Typ Klumpke (Segment C7–Th1, „Pfötchenstellung“ der Hand durch Lähmung der Beugemuskeln der Hand und Finger, der Daumen- und Kleinfingerballenmuskulatur und der Fingerspreizer), die sich isoliert nur in 2–3 % aller Plexusverletzungen findet.
Lähmungen des rechten Armes sind häufiger als die des linken Armes, wohl infolge der größeren Häufigkeit der 1. Stellung des Fetus bei der Geburt. Seltener kommt es zu einer Mitbeteiligung der Segmente C3–C4 mit zusätzlicher Schädigung des N. phrenicus oder zur kompletten Lähmung der Segmente C5–C8, die in 1/3 der Fälle mit einem Horner-Syndrom einhergeht (Baskett und Allen 1995; Nocon et al. 1993; Mollberg et al. 2005). Bereits durch eine Asphyxie beeinträchtigte Kinder weisen, wohl durch Nachlassen des schützenden Muskeltonus, ein höheres Schädigungsrisiko auf.
In etwa 80 % der Fälle mit oberer Plexusläsion ist innerhalb der ersten 3–6 Lebensmonate eine vollständige Ausheilung oder ein Persistieren allenfalls minimaler neuromuskulärer Ausfallerscheinungen zu beobachten. Verzögerte Verläufe können in seltenen Fällen bis zu 2 Jahre für die Ausheilung benötigen. Andere Fallanalysen ergaben auch niedrigere Heilungsraten mit bis zu 30 % residualen Defiziten. Die Lähmungserscheinungen der meist kombiniert auftretenden unteren Plexusläsion verschwinden lediglich bei 40 % der Kinder innerhalb eines Jahres wieder (Curran 1981).
Länger als 1 Jahr persistierende Armplexuslähmungen sind in der Mehrzahl der Fälle als irreversibel anzusehen. Heute sollten globale Plexusläsionen ohne neuromotorische Verbesserung schon nach 4–5 Monaten einer mikrochirurgischen Intervention unterzogen werden. Hierdurch lässt sich die Prognose signifikant verbessern (Ruchelsman et al. 2009).
39 % aller Plexusparesen betreffen den hinteren Arm und werden am ehesten durch vorübergehende Fixierung der Schulter am Promontorium bei tiefer tretendem Fetus verursacht. Da die Distanz zwischen Promontorium und Vulva 12–13 cm beträgt, kann diese Fixierung nach Durchtreten des Kopfes und bei Beginn geburtshilflicher Maßnahmen keine Rolle mehr spielen. Die Schulter muss zu diesem Zeitpunkt bereits das Promontorium passiert haben.
Demzufolge sind Plexusparesen des hinteren Armes in der Regel nicht durch evtl. falsche Kraftanwendungen bei der Entbindung bedingt (Dokumentation!). Auch Plexusläsionen der vorderen Schulter können prinzipiell ohne Manöver zur Lösung einer Schulterdystokie durch die physiologische Rotation des Kopfes beim Tiefertreten vom hohen Quer- zum tiefen anteroposterioren Geradstand und Dehnung der Nackenpartie des Fetus verursacht sein (Abb. 3; Sandmire und DeMott 2009; Torki et al. 2012).
Selten sind Verletzungen des N. phrenicus mit Plexusläsonen assoziiert, wobei im Fall der Weigart- Paralyse eine obere Plexuslähmung mit einer Zwerchfellparalyse (meist einseitig) kombinert ist (≤5 % der Schulterdystokien). In Einzelfällen treten solche Zwerchfelllähmungen auch ohne Armplexusläsion auf. Besonders gefährlich wegen einer postpartalen Ateminsuffizienz ist der bilaterale Defekt (O’Grady JP (2008).
Klavikulafrakturen (5–23 %) sind die nach einer Schulterdystokie am häufigsten auftretenden neonatalen Skelettverletzungen, sie treten aber auch bei 0,2–4,4 % aller sonstigen Geburten (inklusive Sectio caesarea) auf. Daneben finden sich Humerusfrakturen, Epiphysenlösungen, Distorsionen und Schulterluxationen, die meist Folge einer hinteren Armlösung sind. Weichteilverletzungen treten v. a. im Bereich des M. sternocleidomastoideus auf, wobei Einblutungen zu Kontrakturen (Schiefhals) führen können.

Maternale Folgemorbidität

Maternale Weichteilverletzungen sind nach einer Schulterdystokie häufig zu beobachten. So finden sich z. B. Vaginalrisse 36-mal häufiger (19 % der Fälle) als bei Geburten ohne Schulterdystokie. Bei etwa 10 % der Patientinnen treten Zervixrisse, bei ca. 4 % ein Dammriss IV. Grades und bei 1 % der Fälle traumatische Uterusrupturen auf. Der geschätzte intrapartale Blutverlust übersteigt bei 68 % der Patientinnen 1000 ml, verstärkte Nachblutungen treten in 11–14 % der Fälle auf. Daneben werden maternale Infektionen und Harnblasenatonien berichtet.

Risikofaktoren und Vorhersehbarkeit der Schulterdystokie

Fetale Makrosomie
Wenngleich Schulterdystokien auch bei normalgewichtigen Kindern zu beobachten sind (Tab. 1) und ca. 1/3 aller betroffenen Kinder ein Gewicht von unter 4000 g aufweisen, dominiert die fetale Makrosomie als prädisponierender Faktor gegenüber allen anderen Einflussgrößen. Zahlreiche weitere Risikofaktoren weisen ebenfalls eine Beziehung zum Geburtsgewicht auf (Terminüberschreitung, Diabetes mellitus etc.). Bei einem Geburtsgewicht von mehr als 4000 g kommt es durchschnittlich in 3 % (15-fach erhöhtes Risiko), bei einem Kindsgewicht von mehr als 4500 g in 11 % (55-fach erhöhtes Risiko) und bei einem Gewicht von mehr als 5000 g in 40 % der Fälle (200-fach erhöhtes Risiko) zu einer Schulterdystokie (Sandmire und O’Halloin 1988).
Prädisponierende Faktoren für das Auftreten einer Schulterdystokie
Antepartal
  • Fetale Makrosomie >4000 g
  • Adipositas der Mutter
  • Erhöhtes Alter der Mutter
  • Diabetes mellitus der Mutter/Gestationsdiabetes
  • Exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft
  • Terminüberschreitung
  • Männlicher Fetus
  • Vorausgegangene Geburt mit fetaler Makrosomie
  • Vorausgegangene Geburt mit einer Schulterdystokie
  • Maternale Beckenanomalien
  • Multiparität (u. a. höheres Ausgangsgewicht der Mutter)
  • Ethnische Zugehörigkeit (Afrikanerin)
Intrapartal
  • Gestörter Geburtsverlauf in der Eröffnungsperiode (z. B. protrahierter Verlauf, Geburtsstillstand)
  • Verlängerte Austreibungsperiode/Geburtsstillstand (Oxytozinunterstützung)
  • Sehr schneller Geburtsverlauf
  • Frühzeitiges „Kristellern“
Maternaler Diabetes mellitus
Bei Müttern mit Diabetes mellitus oder Gestationsdiabetes ist das Risiko einer Schulterdystokie bei gleichem Geburtsgewicht im Vergleich zu nicht diabetischen Kontrollkollektiven um den Faktor 5 erhöht. Selbst in der Gewichtsklasse von mehr als 4500 g weisen diabetische Schwangerschaften eine nahezu 3-fach höhere Schulterdystokierate auf (22–50 %; Tab. 2).
Tab. 2
Schulterdystokien in Abhðngigkeit vom Geburtsgewicht bei diabetischen und stoffwechselgesunden Schwangeren
Geburtsgewicht (g)
Diabetes/Gestationsdiabetes (n)
Kein Diabetes (n)
Acker et al. 1985
2500−2999
0/18
(0 %)
 
6/2794
(0,2 %)
3000−3499
0/47
(0 %)
 
40/6252
(0,6 %)
3500−3999
4/43
(9 %)
**
94/4249
(2,2 %)
4000−4499
6/26
(23 %)
*
107/1074
(10,0 %)
>4500
5/10
(50 %)
*
47/208
(22,6 %)
Gesamt
15/144
(10,4 %)
***
294/14.577
(2,0 %)
Langer et al. 1991
2500−3749
5/1002
(0,5 %)
***
97/61.569
(0,2 %)
3750−3999
3/251
(1,2 %)
 
71/6979
(1,0 %)
4000−4249
4/128
(3,0 %)
 
86/3231
(2,6 %)
4250−4499
6/81
(6,9 %)
*
73/1399
(5,0 %)
4500−4749
12/43
(21,8 %)
***
43/528
(7,5 %)
4750−4999
10/18
(35,7 %)
***
26/176
(12,9 %)
>5000
10/16
(38,5 %)
***
10/102
(8,9 %)
Gesamt
50/1539
(3,3 %)
***
406/73 984
(0,6 %)
* p < 0,05
** p < 0.005
*** p = 0,0001
Im Vergleich zu nicht diabetischen Schwangerschaften nehmen nach Auftreten einer Schulterdystokie die perinatale Mortalität von 5,2 % auf 28 % und Geburtstraumata von 16,3 % auf 36 % zu. Hierbei sind v. a. makrosome Kinder diabetischer Mütter gefährdet, da bei diesen das Verhältnis des Kopfumfanges zum Umfang der Schulterbreite besonders ungünstig ist. Dies mag ein Grund dafür sein, dass z. B. obere Armplexuslähmungen (Typ Erb-Duchenne) bei Kindern von Diabetikerinnen signifikant häufiger (10,5‰) als bei Schwangeren ohne Diabetes mellitus (0,56‰) zu beobachten sind (Acker et al. 1988). Selbst die durch Schulterdystokien verursachten perinatalen Todesfälle finden sich mehr als 5-fach häufiger bei Schwangeren mit Diabetes mellitus oder Gestationsdiabetes (Christoffersson und Rydhstroem 2002).
Es konnte gezeigt werden, dass sich Geburtskomplikationen und resultierende Folgeschäden durch eine straffe Stoffwechselführung und ggf. intensivierte Insulintherapie häufig vermeiden lassen. Während die Grunderkrankung beim Diabetes mellitus Typ 1 zu Beginn der Gravidität bereits bekannt ist, lässt sich ein Gestationsdiabetes nur mit Hilfe eines adäquaten Screenings frühzeitig erkennen, wie es seit 2013 Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland ist.
Auch beim Gestationsdiabetes führt eine adäquate Therapie zu einer signifikanten Reduktion der Makrosomierate, von Schulterdystokien und perinatalen Todesfällen (Crowther et al. 2005; Langer et al. 2005).
Maternale Adipositas
Bei adipösen Schwangeren scheint die durch das Fettgewebe bedingte Einengung der Weichteile des Geburtskanals ein zusätzliches Risiko darzustellen. Die Schulterdystokierate steigt von 0,2 % bei normalgewichtigen Müttern auf 1,5 % bei Gewichten über 90 kg (32 % aller Schulterdystokien) und schließlich auf 5,1 % bei mehr als 125 kg Körpergewicht an. Etwa 40 % aller Schulterdystokien betreffen übergewichtige Frauen, wobei allerdings auch in dieser Risikogruppe das Kindsgewicht den stärksten Prädiktor darstellt.
Exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft
Zwischen Gewichtszunahme der Mutter und Geburtsgewicht des Kindes besteht eine gewisse Korrelation. Die höheren Geburtsgewichte dürften die Ursache dafür sein, dass man in 14 % der Fälle mit Schulterdystokie eine maternale Gewichtszunahme während der Schwangerschaft von mehr als 15 kg findet.
Studienbox
Bei einem mütterlichen Ausgangsgewicht von ≤58 kg erhöht sich das Geburtsgewicht um 23 g/kg maternaler Gewichtszunahme, bei einem Ausgangsgewicht von 59–67 kg erhöht sich das Geburtsgewicht um 14 g/kg, bei einem Ausgangsgewicht von ≥68 kg beträgt die Gewichtssteigerung nur noch 4 g/kg (Voigt et al. 1996).
Terminüberschreitung
Nahezu die Hälfte aller Schulterdystokien entsteht bei Schwangerschaften mit einer Terminüberschreitung (>41 SSW), wobei sich bei der überwiegenden Zahl betroffener Kinder eine Makrosomie findet. Nach dem Geburtstermin nimmt der Thoraxumfang stärker als der Kopfumfang zu. Ein hohes Gestationsalter per se stellt keinen unabhängigen Risikofaktor dar.
Fetales Geschlecht
Ähnlich erklärt sich die in einigen Studien beobachtete Prädominanz (67–72 %) männlicher Feten bei Fällen mit einer Schulterdystokie, da deren Geburtsgewicht jenseits der 40. SSW im Mittel um etwa 150 g höher ist als bei weiblichen Feten.
Alter der Mutter
Einige Untersucher beobachteten gehäuft ein erhöhtes maternales Alter in Schulterdystokiekollektiven. Hier besteht eine Koinzidenz mit den gleichfalls erhöhten Körpergewichten und dem altersabhängig zunehmenden Risiko eines Gestationsdiabetes.
Schulterdystokie in der Anamnese
Das Wiederholungsrisiko einer Schulterdystokie liegt zwischen 7,3 % und 25 %, wobei die Schwere der vorausgegangenen Schulterdystokie ebenso wie das assoziierte Geburtsgewicht (>3500 g) bzw. eine vaginaloperative Entbindung in deren Kontext unabhängige Einflussfaktoren sind. Wenngleich bei entsprechender Anamnese grundsätzlich häufiger Schulterdystokien vorkommen, sind adipöse Frauen besonders gefährdet. In 82 % der betroffenen Fälle findet sich ein höheres Kindsgewicht als bei der vorausgegangenen Schwangerschaft mit einer Schulterdystokie (Ginsberg und Moisidis 2001; Usta et al. 2008; Overland et al. 2009).
Vorausgegangene Geburt eines makrosomen Kindes
Makrosome Kinder in der Geburtsanamnese belegen in erster Linie das Risiko einer erneuten fetalen Makrosomie, die dann wiederum zur Schulterdystokie führen kann.
Maternale Beckenanomalien
Ein verengtes oder flaches Becken findet sich in retrospektiven Analysen von Schulterdystokien fast nur bei Kindern mit einem Geburtsgewicht unter 4000 g, da anderenfalls i. d. R. schon während der Eröffnungs- oder frühen Austreibungsperiode ein Geburtsstillstand auftritt.
Intrapartale Risikofaktoren
Wenngleich 70 % der Schulterdystokien nach einem bis dahin völlig unauffälligen Geburtsverlauf auftreten, sind insbesondere eine protrahierte Austreibungsperiode oder ein Geburtsstillstand als Risikoindikator zu werten. Diese finden sich in 22–25 %, vaginaloperative Entbindungen von Beckenmitte sogar in 23–50 % der Schulterdystokien (Gefahr der ausbleibenden Schulterrotation; Acker et al. 1985; Gross et al. 1987a, b).
Die nur begrenzten Daten sprechen für eine höhere Rate von Schulterdystokien nach Einsatz des Vakuumextraktors, evtl. aufgrund der bei Forcepsentbindungen besseren Steuerbarkeit der Rotationsbewegungen. Grundsätzlich kann ein signifikanter Zusammenhang zwischen Schulterdystokie und vaginaloperativer Entbindung von Beckenmitte nur bei makrosomen Feten angenommen werden. Eine Oxytozinunterstützung oder Periduralanästhesie kommt zwar bei Störungen des Geburtsverlaufes gehäuft zur Anwendung, jedoch besteht kein unmittelbarer kausaler Zusammenhang mit der Entstehung einer Schulterdystokie.
Gerade bei protrahierter Austreibungsperiode und erschwertem Durchtreten des Kopfes wird gelegentlich der Kristeller-Handgriff angewandt, der einen weiteren Risikofaktor darstellt. Durch den kräftigen Fundusdruck wird hierbei evtl. die oft verzögert einsetzende Schulterrotation durch Fixierung am Beckeneingang verhindert. Auch forcierte Traktionsmanöver am kindlichen Kopf vor Eintritt der Schulterrotation begünstigen erheblich die Fixierung einer Schulterdystokie.
Die meisten Risikofaktoren finden sich selbst in unselektierten Kollektiven derart häufig, dass sie mangels Sensitivität bzw. Spezifität nur von begrenztem klinischem Nutzen sind.
Praxistipp
Eine zuverlässige Risikoselektion bezüglich späterer Schulterdystokien ist kaum möglich. Das höchste Gefährdungspotenzial weist die Kombination einer exzessiven fetalen Makrosomie jenseits des Geburtstermins mit einem Diabetes/Gestationsdiabetes bei maternaler Adipositas bzw. mit einem Zustand nach Schulterdystokie auf. Die vaginaloperative Entbindung von Beckenmitte stellt dabei einen wichtigen additiven Risikofaktor dar. Hier sollte bei entsprechender Risikokonstellation einer Sectio caesarea der Vorzug gegeben werden.

Möglichkeiten der Prävention – Makrosomiediagnose als Grund für vorzeitige Entbindung?

Schulterdystokien können auch ohne Vorliegen eines erkennbaren Risikofaktors auftreten. Da andererseits gerade bei einer fetalen Makrosomie (>4500 g) sowie bei Kombination eines maternalen Diabetes/Gestationsdiabetes mit einem Kindsgewicht >4000 g das Schulterdystokierisiko stark zunimmt, wird diskutiert, ob durch ein gezieltes Screening und eine prophylaktisch indizierte Sectio caesarea oder Geburtseinleitung nach Vollendung von 37 SSW eine effektive Prävention möglich ist (Lurie et al. 1996).

Makrosomiediagnostik

Mit Hilfe der Leopold-Handgriffe oder anhand von Symphysen-Fundus-Messungen ist gerade bei Kindsgewichten über 3600 g die Gewichtsschätzung sehr unpräzise. Ein Geburtsgewicht von mehr als 4000 g wird in 50 % der Fälle, ein Gewicht von mehr als 4500 g sogar in 80 % der Fälle um >500 g unterschätzt (ACOG 2000).
Die Sensitivität der klinischen Diagnostik (z. B. Symphysen-Fundus-Abstand) einer fetalen Makrosomie (>90. Perzentile) liegt bei 37 %, der positive Vorhersagewert bei 24,5-37 % (Persson et al. 1991; Kayem et al. 2009). Lediglich 1/4 der übergewichtigen Kinder wird also korrekt diagnostiziert. Andererseits führen Konsequenzen aus der klinischen Gewichtsschätzung nicht zu einer Verminderung des kindlichen Gefährdungspotenzials (Neilson 2009/1998).
Neben der klinischen Untersuchung stellt die Ultraschalldiagnostik das wichtigste Verfahren zur fetalen Gewichtsschätzung dar (Kap. 10 Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 3. Trimenon). Da die sonographische Gewichtsbestimmung selbst bei realen Geburtsgewichten unter 3500 g mit einem Fehler von ±10 % behaftet ist und die Fehlerbreite mit ansteigenden Gewichten nochmals drastisch zunimmt (maximal >20 %), können sich erhebliche Abweichungen ergeben. So kann bei einem Schätzgewicht von 4500 g das tatsächliche Kindsgewicht zumindest zwischen 4050 g und 4950 g liegen.
Im Extremfall kann das tatsächliche Kindsgewicht im Rahmen der antepartalen klinischen oder sonographischen Untersuchungen sogar um bis zu 41 % unterschätzt werden (Mehta et al. 2005).
Die Sensitivität der Ultraschalldiagnostik bezüglich der Vorhersage eines Geburtsgewichtes von mehr als 4000 g liegt im Mittel bei 60–65 % (Spezifität >90 %), der positive Vorhersagewert bei 15–30 %. Ein Abgleich von 36 verschiedenen Formeln zur sonographischen Gewichtsschätzung makrosomer Feten ergab Detektionsraten für die Geburtsgewichtsklassen ≥4000 g bzw. ≥4500 g von 29 % und 22 %, zu gering, um klinische Konsequenzen daraus abzuleiten (Hoopmann et al. 2010).
Da eine adäquate Risikoselektion anhand der sonographischen Gewichtsschätzung kaum möglich ist, stellt sie bei nichtdiabetischen Schwangeren ohne zusätzliche Risikofaktoren keine ausreichende Sectioindikation dar (Rouse und Owen 1999; Smith et al. 1997).
Etwas günstiger sind die Resultate bei präselektierten Risikoschwangerschaften mit Diabetes/Gestationsdiabetes.
Studienbox
Zusätzliche Hinweise kann evtl. die Beurteilung der fetalen Kopf-Thorax-Asymmetrie liefern, bei der eine Differenz zwischen abdominalem und biparietalem Durchmesser (AD – BPD) von mehr als 2,5 cm in retrospektiven Untersuchungen auf ein 25 %-Schulterdystokierisiko schließen ließ (Miller et al. 2007).
Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass die sonographische Makrosomiediagnostik (>90. Perzentile), letztlich vom Gestationsalter, die geburtsmechanischen Risiken jedoch vom Absolutgewicht des Kindes abhängig sind. Da eine signifikante Zunahme der kindlichen und maternalen Morbidität erst bei Gewichten von mehr als 4500 g zu verzeichnen ist, sieht das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2000, 2002) eine fetale Makrosomie auch bei diabetischen Schwangerschaften erst ab diesem Schätzgewicht als klinisch relevant an. Besteht keine diabetische Störung, wird diese Grenze sogar erst bei 5000 g gesehen.
Die maternale Röntgenpelvimetrie (Beckeneingang und Beckenmitte) sowie computertomographische Messungen der fetalen Schulterbreite oder der Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT) sind nicht zuletzt wegen des Untersuchungsaufwandes, der Patientenbelastung und der resultierenden Folgekosten als Standarduntersuchung nicht geeignet.

Prophylaktische Geburtseinleitung

Bei retrospektiver Analyse von Einleitungsversuchen wegen einer sonographisch diagnostizierten fetalen Makrosomie (>90. Perzentile) wurde eine signifikant erhöhte Sectiorate (57 %) im Vergleich zum exspektativen Vorgehen (30 %) gefunden, ohne dass hierdurch Schulterdystokien reduziert werden konnten (Combs et al. 1993). In Risikokollektiven mit Gestationsdiabetes ließen sich dagegen bei prophylaktischer Geburtseinleitung zwischen 38 und 39 SSW gegenüber Schwangerschaften mit Terminüberschreitung Schulterdystokien signifikant von 10,2 % auf 1,4 % reduzieren (Lurie et al. 1996). Die Ergebnisse sind am ehesten auf die Vermeidung von Kindsgewichten >4000 g (24,2 % vs. 9,4 %) zurückzuführen, ohne dass mit diesem Vorgehen eine Zunahme der Kaiserschnitte einhergeht.
Prospektiv randomisierte Studien belegen derzeit nicht, dass bei vermuteter fetaler Makrosomie ohne Diabetes mellitus durch vorzeitige Geburtseinleitungen das perinatale Risiko reduziert werden kann (Irion und Boulvain 2011).
Bei diabetischen Schwangerschaften und sonographisch begründetem Verdacht auf eine fetale Makrosomie kann mit der abgeschlossenen 37. SSW eine Geburtseinleitung erwogen werden (DGGG 2010), wenngleich eine klare Evidenz des Nutzens nicht gegeben ist.

Prophylaktische Sectio caesarea

Da zahlreiche Schwangere mindestens einen entsprechenden Risikofaktor aufweisen, könnte nur durch drastische Steigerung der Sectiorate mit entsprechender Zunahme der maternalen Morbidität eine Reduzierung von Schulterdystokien erwartet werden.
Selbst unter der unrealistischen Voraussetzung einer exakten präpartalen Gewichtsschätzung in Hochrisikokollektiven wie Fällen mit Diabetes mellitus wären bei einer Gewichtsgrenze von 4000 g noch 6 Schnittentbindungen erforderlich, um eine Schulterdystokie zu vermeiden (Gross et al. 1987b, Sandmire 1987).
Bei der Kosten-Nutzen-Analyse der präventiven Schnittentbindung muss berücksichtigt werden, dass bei entsprechenden Risikoschwangerschaften Verletzungen des Kindes mit Langzeitfolgen selten sind.
Studienbox
Bei einem 25%igen Schulterdystokierisiko liegt die Häufigkeit der besonders gefürchteten Armplexusläsionen lediglich um 8/1000 (Benedetti 1989). Bei einer Gewichtsgrenze von 4000 g müssten 950 zusätzliche Kaiserschnitte durchgeführt werden, ohne dass hierdurch eine dauerhafte Läsion verhindert werden könnte (Nocon et al. 1993). Bezogen auf die Prävalenz der Schäden, die tatsächlich durch eine Schulterdystokie bedingt sind, wären bei nichtdiabetischen Schwangerschaften zur Vermeidung einer einzigen permanenten Plexusparese mindestens 2345 (!) Kaiserschnitte notwendig (Rouse und Owen 1999). Die Analyse von 17.334 Fällen mit neonataler Armplexusparese zeigte außerdem, dass bei 54 % der betroffenen Schwangerschaften keine erkennbaren Risikofaktoren festzustellen waren (Foad et al. 2008).
Allein aufgrund des Ultraschallbefundes sollte nach Auffassung des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2002) allenfalls bei einem erwarteten Gewicht >5000 g bzw. bei Diabetes mellitus und Schätzgewicht >4500 g die Sectioindikation erwogen werden.
Das Risiko einer (meist reversiblen) Geburtsverletzung beträgt bei diesen Kindern nach vaginaler Geburt 9,3 %, nach Sectio caesarea nur 2,6 % (Spellacy et al. 1985). Allerdings lässt sich hochrechnen, dass bei geplanter Schnittentbindung ab einem geschätzten Kindsgewicht >4500 g 2/3 der zusätzlichen „prophylaktischen“ Sectiones zu Lasten von sonographischen Fehleinschätzungen gehen würden.
Konzentriert man das operative Management auf die Hochrisikogruppe diabetischer Schwangerschaften mit makrosomen Kindern (>4000 g), so müssten bei (nicht gegebener) genauer Kenntnis des Geburtsgewichtes immerhin im Mittel 489 (219–962) Kaiserschnitte zur Vermeidung einer einzigen bleibenden Plexusparese durchgeführt werden. Selbst bei einem Kindsgewicht von mehr als 5000 g sind noch bis zu 100 Sectiones notwendig, um einen Fall mit entsprechender Langzeitmorbidität zuverlässig zu verhindern (Ecker et al. 1997). Auch der ausschließliche Verzicht auf vaginaloperative Entbindungen bei makrosomen Kindern (>4000 g) würde inklusive der sonst vielleicht eintretenden Schulterdystokien noch 50–99 Kaiserschnitte pro vermiedener Geburtsverletzung erforderlich machen (Kolderup et al. 1997).
Trotz dieser eher ungünstigen Nutzenabwägung sollte jede Schwangere mit Risikofaktoren für das Auftreten einer Schulterdystokie nicht zuletzt aus forensischen Gründen über das individuelle Gefährdungspotenzial, die möglicherweise erhöhte neonatale Morbidität bei vaginaler Entbindung und die Möglichkeit einer Schnittentbindung aufgeklärt werden.
Praxistipp
Der adipösen Diabetikerin mit klinisch und sonographisch makrosomem Kind sollte geraten werden, spätestens im Fall eines Geburtsstillstandes in der Austreibungsperiode anstelle einer vaginaloperativen Entbindung aus Beckenmitte eine Sectio caesarea durchführen zu lassen. Unabhängig von der letztlich gewählten Entbindungsmethode bedarf es der dokumentierten Willenserklärung seitens der Patientin.
Infolge der niedrigen Prävalenz von Schulterdystokien und den äußerst begrenzten Möglichkeiten ihrer Vorhersage lässt sich die neonatale Morbidität eher durch geeignetes Training aller Geburtshelfer als durch Steigerung der Operationsrate reduzieren.

Handgriffe, unterstützende Maßnahmen

Die Behandlung der Schulterdystokie erfordert Besonnenheit. Alle operativen Maßnahmen sollten vom erfahrensten Geburtshelfer (Facharzt!) und der erfahrensten Hebamme vorgenommen werden, die zu diesem Zeitpunkt verfügbar sind ( Notfallalarmierung !).
Zusätzlich sollte wegen der zu erwartenden neonatalen Morbidität und der eventuellen Notwendigkeit einer Narkose schnellstmöglich ein Neonatologe sowie ein Anästhesist hinzugezogen werden. Das Eintreffen eines Facharztes darf aufgrund der vitalen Bedrohung des Kindes nicht abgewartet werden, vielmehr muss der erstverantwortliche Arzt im Rahmen seiner Möglichkeiten mit der Behandlung beginnen ( kein Übernahmeverschulden).
Initial kann bei Erkennen einer schwierigen Schulterentwicklung versucht werden, die Geburt durch sanfte Traktion und leichtes Mitpressen der Patientin zu beenden. Forcierte innere und äußere Krafteinwirkungen wie Zug am Kopf, „Kristellern“ und ungebremste Wehentätigkeit (ggf. Tokolyse bis zur Lösung der Schulterdystokie sind auf jeden Fall zu vermeiden. Sie stellen die Hauptursache für die erhöhte Folgemorbidität dar. Wurde die maternale Harnblase nicht kurz vor der Geburt entleert, so sollte dies mit einem Einmalkatheter nachgeholt werden, sofern der Blasenkatheterismus noch möglich ist.
Studienbox
In experimentellen Untersuchungen mit Fingersensoren an der Hand des Geburtshelfers erreichten bei allerdings kleiner Fallzahl von Schulterdystokien die applizierten Kräfte im Fall normaler Spontangeburten Spitzenwerte von weniger als 60 Newton (N), bei schwierigen Entwicklungen Werte von 60–90 N und bei Schulterdystokien von mehr als 90–100 N (>9,2 kp). Bezogen auf einen Einzelfall mit resultierender Plexusparese wurde gefolgert, dass bei Auftreten einer Plexusparese als Ursache zumindest eine Kraft von 100 N appliziert worden sein muss (Allen 2007). Ein solcher obligater Zusammenhang kann aufgrund der methodischen und statistischen Einschränkungen dieser Untersuchungen jedoch nicht als bewiesen erachtet werden.
In weiteren Untersuchungen des gleichen Autors wurde konstatiert, dass unter der Geburt der allein durch Wehen vermittelte Druck bei 50–100 mm Hg mit Druckspitzen bis 120 mm Hg liegt, was zu Expulsionskräften bis zu 89 N bzw. inklusive Mitpressen sogar bis zu 147 N führt.
Mathematische Computersimulationen sprechen dafür, dass sogar bis zu 400 N beim Pressen in Kombination mit der endogenen Wehentätigkeit erreicht werden (Gonik et al. 2003). Diese „natürlichen“ Kräfte sind somit schon höher als die von einzelnen Autoren für eine Plexusparese als kausal angesehenen 100 N. Neuere Untersuchungen an verbesserten Geburtssimulatoren ergaben, dass unabhängig von Geschlecht, Alter, Statur und Berufserfahrung des Geburtshelfers bei normalen Geburten Traktionskräfte am kindlichen Kopf bis 38 N, bis zur Diagnose einer Schulterdystokie maximal 60 N, in 40 % der Fälle bei manifester Schulterdystokie mindestens 100 N und in 15 % sogar Krafteinwirkungen >150 N gemessen wurden.
Im Abgleich mit anderen Arbeitsgruppen ist festzustellen, dass mehr als 60 % der von einer Schulterdystokie betroffenen Kinder seitens des Geburtshelfers einer Traktionskraft von über 100 N ausgesetzt gewesen sein dürften, aber dennoch nur sehr wenige überhaupt erkennbare Geburtsverletzungen oder gar eine Plexusparese aufweisen (Deering et al. 2011).
Cave
Bei Auftreten einer Schulterdystokie müssen alle Maßnahmen, die zu einer Fixierung der Schulter führen können, unbedingt unterbleiben. Forcierte Traktion am kindlichen Kopf und Fundusdruck („Kristellern“) sind in dieser Situation absolut kontraindiziert. Erst nach Lösung der eingeklemmten Schulter darf der Entwicklungsversuch fortgesetzt werden.
Bei Eintreten dieses geburtshilflichen Notfalls muss schnell und flexibel gehandelt, d. h. bei Versagen einer Entwicklungsmethode zu einer anderen gewechselt werden. Hierbei sollte zunächst auf die Verfahren zurückgegriffen werden, die am aussichtsreichsten und am wenigsten traumatisierend sind. Bei Analyse der neonatalen Morbidität zeigt sich, dass kaum eine Methode bezüglich kindlicher Verletzungen klare Vorteile hat; reine Traktionsversuche verursachen allerdings letztlich 43–50 % aller Verletzungen.
Beim Auftreten einer Schulterdystokie sind unverzügliches Handeln und Besonnenheit oberstes Gebot. Diese Gefahrensituation erfordert den erfahrenen Geburtshelfer (Facharzt), eine erfahrene Hebamme und ggf. einen Anästhesisten und Neonatologen (Notfallalarmierung)!
Alle notwendigen Maßnahmen werden durch eine suffiziente Tokolyse (Bolustokolyse, Kap. 30 Geburtsüberwachung) sowie eine gute Relaxierung des Beckenbodens und des Weichteilrohrs wesentlich erleichtert. Eine evtl. laufende Oxytozininfusion muss sofort unterbrochen werden. Sofern nicht bereits eine Periduralanästhesie appliziert wurde, muss spätestens nach ausbleibendem Erfolg erster Lösungsversuche umgehend eine Narkose eingeleitet werden (Vorlaufzeit!).
Umgehende Tokolyse und Anästhesiebereitschaft, ggf. Intubationsnarkose.

Externe Maßnahmen

Großzügige Episiotomie

Als erste operative Maßnahme bei einer Schulterdystokie wurde lange Zeit das Anlegen einer großzügigen mediolateralen Episiotomie bzw. das Erweitern eines bestehenden Dammschnittes empfohlen, um eine möglichst gute Beweglichkeit der kindlichen Körperteile im Weichteilrohr und Platz für operative Maßnahmen zu gewährleisten. Dies wird zunehmend kontrovers diskutiert. Die Episiotomie sollte primär den Fällen vorbehalten bleiben, bei denen interne Rotationsmaßnahmen nötig werden, da nur für diese ein Vorteil zu erwarten ist.
Eine schwere Verkeilung der Schulter am knöchernen Beckeneingang lässt sich nicht allein durch eine Entlastung des Perineums beseitigen. Wird tatsächlich Raum für Manipulationen am Damm benötigt, so kann über die Episiotomie hinaus im Bedarfsfall zur Erweiterung der tiefe Scheiden-Damm-Beckenboden-Schnitt nach Schuchardt angelegt werden (Kap. 29 Normale Geburt inkl. Geburtshaltungen und Wassergeburt).
Die einfache mediane Episiotomie ist wegen der Gefahr eines Weiterreißens und der zu geringen Entlastung des Weichteilgewebes nicht geeignet. Stattdessen wird von einigen Autoren die Episioproktotomie empfohlen (Gherman et al. 1997). In Einzelfällen kann auch eine beidseitige mediolaterale Episiotomie hilfreich sein. Eine routinemäßige und frühzeitige Anwendung von Entlastungsschnitten erhöht den Blutverlust, das Risiko schwerer maternaler Verletzungen, reduziert aber nicht die kindliche Morbidität (Baxley und Gobbo 2004; Gurewitsch et al. 2004; RCOG 2012). Umgekehrt belegen neuere Untersuchungen, dass eine drastische Reduzierung der Episiotomierate bei Schulterdystokien auf die Inzidenz von Plexusparesen keinen Einfluss hat (Paris et al. 2011).
Bei Auftreten einer Schulterdystokie wurde bislang das Unterlassen einer Episiotomie als schwerer Behandlungsfehler eingestuft (Abschn. 6). Die grundsätzliche Empfehlung zur Episiotomie ist zumindest bei der hohen Schulterdystokie nicht mehr haltbar.

Frühe äußere Überdrehung des fetalen Kopfes

Die ursprünglich als präventive Maßnahme vor Manifestation einer Schulterdystokie empfohlene äußere Überdrehung birgt bei inadäquater Kraftanwendung, insbesondere bei schon eingetretener Schulterdystokie, die Gefahr einer kindlichen Traumatisierung und ist nicht mehr zu empfehlen, da in der Vergangenheit falsche Anwendungen des Manövers zu kindlichen Schäden geführt haben (Gherman et al. 2006).
Cave
Die präventive äußere Überdrehung des Kopfes sollte unterlassen werden, da sie bei inadäquater Anwendung zu kindlichen Traumata führen kann.

McRoberts-Manöver, Stellungsänderung der Symphyse (nach Borell und Fernström)

Zunächst werden die Beine der Gebärenden in der Hüfte so weit wie möglich gestreckt; dann lässt man die Oberschenkel in Steinschnittlage hochnehmen, was am besten durch 2 Hilfspersonen unterstützt wird. Durch Überstrecken der Beine wird die Conjugata vera des Beckeneingangs um etwa 0,5 cm erweitert und die Symphyse nach kaudal abgesenkt, während sich der Beckenausgang im geraden Durchmesser verkürzt.
Die Beugung bewirkt ein Anheben der Symphyse nach kranial, die dadurch bei hohem Schultergeradstand evtl. über die vordere Schulter gehebelt wird. Ferner verringert sich der Inklinationswinkel durch Streckung des Os sacrum gegenüber der Lendenwirbelsäule (Abb. 4; Gherman et al. 1997; McFarland et al. 1996). In der Endstellung wird der Beckeneingang enger, der Längsdurchmesser des Beckenausgangs dagegen um etwa 1,5 cm erweitert, was besonders beim tiefen Schulterquerstand von Vorteil ist. Diese Maßnahme ist auch im Längsbett durchführbar.
Das Überstrecken und Beugen der Beine sollte mehrmals erfolgen und mit suprasymphysärem Druck auf die vordere Schulter kombiniert werden, bevor das Manöver als erfolglos eingestuft wird. Nach Drehung der Schulter vom geraden in den schrägen Durchmesser ist ein vorsichtiger Traktionsversuch am kindlichen Kopf erlaubt, damit die Schulter in das Becken eintreten kann.
Durch die alleinige Anwendung des McRoberts-Manövers gelingt im Mittel in etwa 40 % der Fälle (bis maximal 80 %) die Lösung der Schulterdystokie. Führt dieses Manöver nicht unmittelbar zum Erfolg, kann es mit allen nachgenannten Verfahren kombiniert werden. Schließt man die zusätzliche Anwendung suprapubischen Druckes sowie eine ausgedehnte Episiotomie mit ein, so liegt die Erfolgsquote im Mittel bei 54 %, wobei Erfolgsraten bis zu 90 % beschrieben werden (RCOG 2012).

Suprasymphysärer Druck

Die Ausübung suprapubischen Druckes (Abb. 5) lässt sich einfach ausführen und sollte als eine der ersten Maßnahmen, am besten in Kombination mit dem McRoberts-Manöver, erfolgen (ACOG 2002). Hierbei wird mit der Hand oder Faust versucht, die vordere Schulter durch rhythmischen Druck oder Rütteln hinter die Symphyse zu mobilisieren oder durch mehr von lateral ansetzenden Druck die Schulterrotation zu unterstützen.
Wenngleich vereinzelt über Läsionen des Plexus brachialis bei Anwendung suprapubischen Druckes in Kombination mit dem Herabziehen des kindlichen Kopfes berichtet wurde, scheinen solche Verletzungen nicht in kausalem Zusammenhang mit einer (dosierten) Druckanwendung zu stehen. Bis zu 73 % der Geburten, bei denen das McRoberts-Manöver allein nicht erfolgreich war, lassen sich durch dessen Kombination mit zusätzlich angewandtem suprapubischem Druck erfolgreich beenden.

Fundusdruck

Der Einsatz des Kristeller-Handgriffs ist bei Auftreten einer Schulterdystokie oder erkennbarem Risiko einer solchen Komplikation grundsätzlich kontraindiziert. Von allen Maßnahmen führt der Fundusdruck zur weitaus höchsten Komplikationsrate (77 %), wobei eine weitere Fixierung der Schulter, Uterusrupturen, gravierende orthopädische und neurologische Läsionen sowie neonatale Todesfälle beobachtet wurden.

Interne vaginaloperative Maßnahmen

Digitale Rotation der Schultern (Manöver nach Woods)

Vorgehen bei hohem Schultergeradstand
Ziel dieses Manövers ist die korkenzieherartige Rotation der Schultern vom geraden in den queren Durchmesser des Beckeneingangs. Hierbei wird prinzipiell die hintere Schulter von ventral mit 2 Fingern aufgesucht. Befindet sich das Kind in 2. Stellung, dann erfolgt die angestrebte Rückdrehung der Schultern von vorn im Uhrzeigersinn, bei 1. Stellung in umgekehrter Richtung. Bei Erfolg dieser Maßnahme, die unter suffizienter Analgesie in Steinschnittlage oder während des McRoberts-Manövers durchgeführt werden sollte, kann letztlich die hintere Schulter entwickelt werden (Abb. 6).
Eine Sonderform der digitalen Schulterrotation stellt die Kombination externer und interner Maßnahmen dar. Dabei wird vom Operateur selbst (bessere Steuerbarkeit) gleichzeitig extern gegenläufig zur inneren Rotation suprasymphysärer Druck auf die vorn stehende Schulter ausgeübt und damit die innere Drehung unterstützt.
Vorgehen bei tiefem Schulterquerstand
Beim tiefen Schulterquerstand wird die digitale Rotation durch eine Hilfsperson ausgeführt, falls durch die äußere Rückdrehung die Entwicklung der vorderen Schulter nicht umgehend möglich ist. Während vom Geburtshelfer weiter Zug am kindlichen Kopf nach dorsal und kaudal ausgeübt wird, geht die Hebamme oder ein zweiter Arzt mit 2 Fingern in die Scheide ein und drückt gegen die vordere Schulter, bis die Schulterbreite im geraden Durchmesser steht. Schließlich wird die hintere Schulter über den Damm gehoben.
Wurde primär das McRoberts-Manöver durchgeführt, so lassen sich bei fortbestehender Schulterdystokie 33 % der verbliebenen Fälle durch dessen Kombination mit der inneren Rotation erfolgreich behandeln (Gherman et al. 1997).

Digitale Rotation der Schultern (Manöver nach Rubin)

Neben der suprapubischen Druckausübung beschrieb Rubin auch die vaginale Adduktion der (besser erreichbaren) Schulter. Zunächst wird versucht, mit 2 vom fetalen Rücken her in die Scheide eingeführten Fingern die vordere Schulter zu erreichen. Dann wird Druck auf die Skapula ausgeübt (bezogen auf den Fetus von dorsal nach kranial und ventral), wobei keinesfalls Zug am bereits geborenen Kopf oder die Anwendung des Kristeller-Handgriffs erfolgen darf (Abb. 7). Hierdurch wird eine effektivere Verringerung der Schulterbreite und ihres Umfangs erreicht als beim Woods-Manöver, das eher eine Abduktion der Schulter bewirkt. Bleibt die Rotation aus, so lässt sich das Manöver an der hinteren Schulter wiederholen (umgekehrtes Woods-Manöver).
Die primäre Anwendung des vorderen Rubin-Manövers führte bei Messungen am Labormodell zu geringeren Dehnungen des Plexus brachialis als bei Nutzung des McRoberts-Manövers (Gurewitsch et al. 2005).

Instrumentelle Rotation der Schultern

Diese kaum noch angewandte Methode bietet die Möglichkeit, größere Kraft als bei einfacher digitaler Manipulation anwenden zu können. Die Parallelzange wird über Brust und Rücken am fetalen Thorax angelegt. Die instrumentelle Rotation sollte in die Richtung erfolgen, der das Kind leichter folgt. Häufig ist dies die Seite, die zur dorsoanterioren Einstellung führt. Die größte Schwierigkeit bei diesem Vorgehen besteht im Anlegen der Zange, die am fest in die Vulva eingezogenen Kopf vorbeigeführt werden muss.

Entwicklung des hinteren Armes über die Sakralhöhle (Barnum-Manöver, Jacquemier-Manöver)

Bei Versagen interner Rotationsversuche kann die Entwicklung des hinteren Armes versucht werden. Spätestens ab diesem Zeitpunkt ist eine Intubationsnarkose erforderlich, sofern nicht bereits eine effektive Regionalanästhesie besteht. Für die Armextraktion wird der in der Kreuzbeinhöhle meist geringfügig größere Freiraum genutzt, um digital, von der ventralen Seite des Kindes kommend, den hinteren Arm zu entwickeln und dadurch mehr Raum für die vordere Schulter zu gewinnen. Befindet sich der Rücken des Kindes links (1. Stellung), wird die linke Hand, im umgekehrten Fall (2. Stellung) die rechte Hand benutzt.
Zunächst wird der Ellbogen des dorsal stehenden Armes dem Humerus folgend aufgesucht, im Gelenk gebeugt und der Unterarm mit den Fingern gefasst. Der Arm wird schließlich vorsichtig am Thorax und Kopf vorbei in einer ventralwärts gerichteten Bewegung extrahiert (Abb. 8). Schlägt dies fehl, dann muss die fetale Hand direkt an der ventralen Thoraxseite gefasst und herabgezogen werden.
Als Alternative bei schwersten Schulterdystokien wurden modifizierte Techniken zur Mobilisierung des hinteren Armes bzw. der hinteren Schulter beschrieben (Menticoglou 2006; Cluver und Hofmeyr 2009). Hierbei wird, statt mit der Hand in den Geburtskanal einzugehen und den hinteren Arm herauszuluxieren, eine digitale axilläre Traktion bzw. eine axilläre Schlingentraktion mit Hilfe eines hinter den posterioren Arm geführten weichen Blasenkatheters ausgeführt .(Abb. 9). Hierbei kann es allerdings, wie auch bei der klassischen hinteren Armlösung, zu einer Humerusfraktur kommen.
Nach Lösen des hinteren Armes kann durch die Verringerung des Schulterumfangs evtl. unter suprasymphysärer Druckanwendung letztlich die vordere Schulter unter die Symphyse mobilisiert werden.
Bei sehr schweren Kindern kann es notwendig werden, den extrahierten Arm und die Schulter um 180° zu rotieren, damit der 2. Arm in die Sakralhöhle gebracht und dort entwickelt werden kann. Allerdings führt diese Manipulation in bis zu 18 % der Fälle zu Oberarm- und Klavikulafrakturen.
In Kombination mit dem McRoberts-Manöver ist die hintere Armlösung als Zweitmaßnahme in 66–84 % bzw. als Drittmaßnahme nach frustranem Einsatz der inneren Rotation in 55–75 % der Fälle erfolgreich (Gherman et al. 1997; Hoffman et al. 2011).
Cave
Die Entwicklung des hinteren Armes führt häufiger zu Oberarm- und Klavikulafrakturen (insbesondere bei Anwendung als Dritt- oder Viertmaßnahme). Sie sollte nur bei Versagen weniger traumatisierender Maßnahmen eingesetzt werden.

Vierfüßlerstellung (Gaskin-Manöver)

Bei unzureichender personeller Unterstützung kann im Einzelfall die Drehung der Patientin in die Vierfüßlerstellung versucht werden (Abb. 10). Radiologische Untersuchungen zeigten, dass die Beckendurchmesser zunehmen, wenn die Patientin sich aus der Rückenlage aufrichtet und in die Knie-Ellbogen-Lage begibt. Die Conjugata vera nimmt um 10 mm, der sagittale Durchmesser des Beckenausgangs um 20 mm zu. Diese Behandlung hat also ähnliche Effekte wie das McRoberts-Manöver, bei dem der Personalbedarf höher ist. Sämtliche internen Rotationsmaßnahmen können in dieser Position erneut versucht werden. Im Regelfall sollte jedoch nach Versagen des McRoberts-Manövers direkt zu den internen Rotationsmanövern gewechselt werden.
Als Standardmethode sollte das Gaskin-Manöver nicht empfohlen werden, da am Ende der Geburt Kraftreserven und Compliance der Patientin oft schon reduziert sind und nicht selten die Mobilität auch durch eine Leitungsanästhesie limitiert ist. Immerhin wurde über eine Erfolgsrate von 83 % berichtet (Bruner et al. 1998; RCOG 2012).

Frakturierung der vorderen Klavikula

Eine operative Frakturierung erfolgt durch aufwärts gerichteten Druck gegen das mittlere Drittel der Klavikula entweder mit dem von ventral eingeführten Zeigefinger oder mittels einer flach aufgelegten Gefäßklemme, die hinter der Symphyse eingebracht wird. Die zu erwartende Verringerung der Schulterbreite ist eher gering, da meist eine Grünholzfraktur zustande kommt, die ein stärkeres Zusammensinken der Schulter verhindert.

Symphysiotomie

Die Symphysiotomie wird v. a. in der Dritten Welt nach wie vor bei zephalopelvinem Missverhältnis eingesetzt, findet in den industrialisierten Ländern dagegen wegen der fehlenden Erfahrung und der damit verbundenen juristischen Angreifbarkeit kaum noch Beachtung. Im Rahmen der operativen Maßnahmen bei fixierter Schulterdystokie hat dieser Eingriff im Sinne einer Ultima ratio noch seine Berechtigung (Goodwin et al. 1997; Hankin et al. 1995). Ziel der Symphysiotomie ist die Durchtrennung der knorpeligen Verbindung zwischen den Artikulationsflächen der Schambeine sowie der umgebenden Ligamente zum Zweck einer Erweiterung des Beckenrings (Abb. 11).
Bei korrekter Ausführung ist die maternale Morbidität zwar gering – eine ernstere Folgemorbidität wie Blutungen, vesikovaginale Fisteln, Läsionen der Urethra etc. findet sich in 8,1 % der Fälle –, andererseits sollte die Symphysiotomie aus den oben genannten Gründen nur als eine der letzten Maßnahmen zur Rettung des Kindes gewählt werden.

Letzte Rettungsversuche

Im Regelfall ist eine Entwicklung des Kindes mittels Sectio caesarea nach Eintritt eines hohen Schultergeradstandes bei geborenem Kopf nicht mehr möglich.

Zavanelli-Manöver

In Ausnahmefällen kann nach frustranem Einsatz anderer Behandlungsmethoden die Rückdrehung des kindlichen Kopfes mit dessen Reposition in den Beckenausgang versucht werden, um anschließend eine Sectio caesarea durchzuführen (Baxley und Gobbo 2004). Hat sich der bereits geborene Kopf zur Seite gedreht, wird dieser mit der Hand gefasst und wieder so in Längsrichtung gedreht, dass das Hinterhaupt nach vorn zeigt. Nach manueller Flexion des Kopfes wird dieser unter sanftem Druck mit der Handfläche so weit wie möglich nach oben in den Geburtskanal gedrängt und dort durch einen Assistenten bis zur Schnittentbindung festgehalten (Abb. 12).
In etwa 30 % der Fälle ist größere Kraftanwendung erforderlich. Eine Narkose erleichtert den Eingriff.
Cave
Das Zavanelli-Manöver gelingt allenfalls unter suffizienter Tokolyse und sollte den Fällen vorbehalten bleiben, bei denen eine vaginale Geburtsbeendigung nicht mehr und eine operative Intervention evtl. noch nicht realisierbar erscheint.
Wenngleich verschiedene Arbeitsgruppen bei Einsatz dieser Methode über Erfolgsraten von bis zu 90 % berichteten, wurden andererseits vereinzelt Uterusrupturen mit anschließender Sectiohysterektomie sowie schwere Schädigungen des Kindes bis hin zum Genickbruch beobachtet (O’Leary 1993; Ross und Beall 2006).

Abdominaler Rettungsversuch

Als letzte Möglichkeit zur Rettung eines noch lebenden Kindes bleibt ansonsten nur die notfallmäßige tiefe, quere Uterotomie (Abb. 13). Hierbei wird nach Eröffnen des Uterus die fetale Schulter in den queren Durchmesser sowie unter die Symphyse gedrückt und das Kind dann vaginal entwickelt (Abb. 13; O’Leary und Cuva 1992).

Vorgehen im Falle des Fruchttodes

Im Falle eines vor Eintritt der Schulterdystokie entstehenden oder in deren Folge nicht vermeidbaren Fruchttodes sollten alle Maßnahmen unterbleiben, die zu einer Verletzung maternaler Weichteile führen können. Hierzu zählen alle forcierten Manöver zur Rumpfentwicklung sowie die Kleidotomie.

Geburtshilfliche Maßnahmen und Folgemorbidität

Unabhängig von den Erfolgsaussichten der verschiedenen Operationsverfahren zur Lösung einer Schulterdystokie gibt es hinsichtlich der kindlichen Folgemorbidität kein deutlich überlegenes Verfahren. Ein Trend zur Reduzierung von Armplexuslähmungen findet sich bei Anwendung des McRoberts-Manövers (10 %) im Vergleich zur Lösung des hinteren Armes (35 %). Die ungünstigeren Resultate der Armlösung müssen jedoch vor dem Hintergrund gesehen werden, dass diese Maßnahme fast immer erst bei Versagen anderer Methoden – also in besonders schwierigen Fällen – eingesetzt wird. Deshalb sollte auch dieses Manöver jedem Geburtshelfer bekannt sein.
Die Rate von Humerus- und Klavikulafrakturen steigt bei forcierter Traktion signifikant auf bis zu 33 % an (ohne Traktionsmaßnahmen 5 %; Baskett und Allen 1995; Nocon et al. 1993). Bis zu 15 % aller Plexuslähmungen und bis zu 50 % aller Frakturverletzungen finden sich auch ohne Auftreten einer Schulterdystokie, können also durchaus spontan zustande kommen. In verzweifelten Situationen muss der Geburtshelfer evtl. bewusst Frakturen oder Plexusläsionen des Kindes akzeptieren, um dauerhafte asphyxiebedingte Hirnschäden oder ein Absterben des Kindes zu vermeiden.
Nach jeder Schulterdystokie ist die genaue Inspektion der Scheide und Zervix obligat, um Hämatome oder Risse auszuschließen. Bei ausgeprägten Nachblutungen oder instabilem Kreislauf muss an die Möglichkeit einer Uterusruptur gedacht werden.

Empfohlene Behandlungsstrategie bei Schulterdystokie

Da Schulterdystokien ebenso unvorhersehbar wie selten sind, sollte in jeder Klinik ein Managementprotokoll vorliegen. Dessen einzelne Behandlungsschritte sollten jedem Geburtshelfer bekannt sein (am besten schriftliche Dienstanweisung) und in regelmäßigen Intervallen vom gesamten geburtshilflichen Personal an einem Phantom geübt werden. Unter Berücksichtigung von Erfolgsaussichten und Folgemorbidität der beschriebenen Behandlungsverfahren kann folgende Empfehlung gegeben werden:
Praxistipp
In erster Linie sollte bei erkennbarem Risiko einer Schulterdystokie versucht werden, das Festkommen der Schulter von vornherein zu vermeiden. Nach Geburt des Kopfes sollte in diesen Fällen auf jede Traktion oder Rotation verzichtet und zunächst das spontane Ausrotieren der Schultern abgewartet werden. Nach bisherigen Erkenntnissen führt eine prophylaktische Anwendung von typischen Hilfsmanövern nicht zu einer Reduzierung von Schulterdystokien oder assoziierter kindlicher Morbidität.
Zeigt sich anhand der ausbleibenden Rotation und der typischen Einziehung des Kopfes in die Vulva, dass eine voraussichtlich nur schwer lösbare Schulterdystokie zu erwarten ist (Schulterdystokie mittleren Grades), sollte weitere Hilfe herbeigerufen und aufgrund der hohen Erfolgsrate bzw. der geringen Invasivität das McRoberts-Manöver als Methode der 1. Wahl eingesetzt werden (Abb. 14). Diese und alle folgenden Maßnahmen erfordern eine suffiziente Tokolyse, um eine weitere Fixierung der Schulter zu vermeiden. Durch Palpation des kindlichen Halses sollte auch eine straffe Nabelschnurumschlingung ausgeschlossen werden, die ein Tiefertreten verhindern könnte.
Ist das McRoberts-Manöver allein nicht ausreichend, so kann es mit der Anwendung suprasymphysären Druckes kombiniert werden. Ist primär noch nicht ausreichend Hilfspersonal anwesend, so kann auch initial ein Entwicklungsversuch mittels suprapubischen Druckes erfolgen. Als weitere Maßnahme bietet sich die innere Rotation der Schultern an. Mit diesen Schritten sind mehr als 2/3 der Fälle erfolgreich zu behandeln.
In Einzelfällen kann der Positionswechsel in den Vierfüßlerstand zur Lösung der Schulter beitragen, insbesondere, wenn noch keine Anästhesie oder ausreichende personelle Unterstützung verfügbar sein sollte. In allen anderen Fällen sollte aber direkt auf die Rotationsmanöver übergegangen werden.
Ist die Schulterdystokie derart fixiert, dass das Kind dennoch nicht entwickelt werden kann (schwere fixierte Schulterdystokie), so ist spätestens zu diesem Zeitpunkt eine Anästhesie einzuleiten, damit die weiteren Eingriffe unter bestmöglicher Relaxation erfolgen können. Erfolgversprechend, aber bei diesen besonders schweren Fällen auch mit höherem kindlichem Verletzungsrisiko vergesellschaftet, ist die Lösung des hinteren Arms.
Jedes Manöver sollte bis zu 30 s angewandt werden, bevor der Wechsel zu einem anderen Lösungsverfahren vollzogen wird.
Mit den genannten Maßnahmen kann die absolute Mehrzahl der Schulterdystokien behoben werden.
Praxistipp
Im angloamerikanischen Sprachraum hat sich mit geringen Abweichungen zum hier empfohlenen Vorgehen als Gedächtnisstütze („HELPERR“) etabliert:
  • H → Hilfe rufen
  • E → Evaluation, ob Episiotomie sinnvoll
  • L → „legs“ (McRoberts-Manöver)
  • P → Suprapubischer Druck
  • E → „enter manoeuvres“ (interne Maßnahmen)
  • R → „remove posterior arm“
  • R → „roll the patient“ (Vierfüßlerstellung; Cave: Mobilität der Patientin/Anäesthesie)
Im äußerst seltenen Falle einer nicht lösbaren Schulterdystokie (inkurable Schulterdystokie) bleiben als Optionen bei lebendem Fetus das Zavanelli-Manöver, die Symphysiotomie bzw. der abdominale Rettungsversuch als Ultima ratio.
Einige Autoren empfehlen, nach Durchtritt des kindlichen Kopfes die zugänglichen Atemwege freizumachen und ggf. intermittierend eine Maskenbeatmung durchzuführen, wodurch in Ausnahmefällen der Zeitverlauf einer fetalen Asphyxie günstig beeinflusst werden kann. Die Effektivität dieser Maßnahme dürfte jedoch insbesondere bei sehr großen Kindern begrenzt sein. Nur die schnellstmögliche Geburtsbeendigung kann eine adäquate Oxygenierung des Fetus sicherstellen.
Die Schulterdystokie stellt einen lebensgefährlichen geburtshilflichen Notfall dar, der nicht sicher vorhersehbar ist. 47 % der hierbei von intrapartaler Mortalität betroffenen Kinder sterben in den ersten 5 min nach Geburt des Kopfes (Lerner et al. 2011). Bei Diagnose dieser schweren Geburtskomplikation ist der umgehende Beginn von Rettungsmaßnahmen zu fordern, wobei es kein klar überlegenes Verfahren gibt. Es macht Sinn, mit den einfachsten und oft schon ausreichenden Manövern zu beginnen, die auch der unerfahrenere Geburtshelfer gut umsetzen kann. Insofern ist ein in jeder Geburtsklinik vorliegender Behandlungsplan, der dem gesamten Team vermittelt wird, sinnvoll. Keinesfalls stellt ein Abweichen in der Abfolge der Rettungsmanöver aber einen Behandlungsfehler dar. Vielmehr muss je nach aktueller Situation das Verfahren zum Einsatz kommen, das dem Geburtshelfer am erfolgversprechendsten erscheint.
Verschiedene neuere Untersuchungen belegen den Nutzen eines regelmäßigen Trainings aller geburtshilflich tätigen Mitarbeiter hinsichtlich korrekter und zügiger Umsetzung der Hilfsmaßnahmen, aber auch für die Vermeidung neonataler Folgemorbidität.

Forensische Aspekte der Schulterdystokie

Selbst bei regelrechtem Vorgehen kommt es aufgrund einer Schulterdystokie gehäuft zu erheblicher Morbidität des Kindes und der Mutter, die auch der erfahrenste Geburtshelfer nicht sicher vermeiden kann. Aus diesem Grunde ergibt sich für das geburtshilfliche Personal (Ärzte und Hebammen) auch eine nicht zu vernachlässigende forensische Problematik.
Nach Literaturangaben (Gross et al. 1987b) stehen 7 % aller Gerichtsverfahren aus dem geburtshilflich-gynäkologischen Bereich im Zusammenhang mit einer Schulterdystokie. Dieser Anteil ist weit größer als aufgrund der Prävalenz dieser Geburtskomplikationen zu erwarten wäre. Ein teilweise nicht zu verhindernder, schicksalhafter Verlauf wird nur dann plausibel begründet werden können, wenn das geburtshilfliche Vorgehen den aktuellen juristischen Anforderungen tatsächlich genügt. Gegenwärtig müssen folgende Forderungen erfüllt sein:
Juristischen Anforderungen im Falle einer Schulterdystokie
Vor der Geburt:
  • Generell muss ein Behandlungsplan in der Geburtsklinik vorliegen und trainert werden.
  • Bei Vorliegen eindeutiger Risikofaktoren für das Auftreten einer Schulterdystokie (z. B. Zustand nach vorausgegangener Schulterdystokie) müssen mit der Schwangeren möglichst bereits vor der Geburt das individuelle Risiko sowie geburtshilfliche Alternativen (Sectio caesarea, vorzeitige Geburtseinleitung) und deren Komplikationsmöglichkeiten im Vergleich zur erhöhten neonatalen Morbidität bei vaginaler Entbindung erörtert werden. Diese Aufklärung und das hierauf von der Patientin gewünschte und entsprechend festgelegte Verfahren müssen dokumentiert werden.
Bei Auftreten einer Schulterdystokie:
  • Diagnosestellung und Dokumentation des Zeitpunktes inklusive der genauen Lage und Einstellung des Fetus (wichtig, da z. B. Plexusparesen des hinteren Armes meist nicht durch geburtshilfliche Manipulationen bedingt sind).
  • Sofortige Alarmierung eines Facharztes, einer erfahrenen Hebamme, eines Anästhesisten und möglichst eines Neonatologen.
  • Falls Weichteile Rotations- oder Armlösungsmanöver behindern: Anlegen einer großzügigen Episiotomie. Die bei Auftreten einer Schulterdystokie unterlassene Episiotomie wurde in der Vergangenheit unrichtigerweise als schwerer Behandlungsfehler eingestuft (Urteil OLG Oldenburg, 27.10.1992 – 5 U 63/92). Die Forderung einer generellen Episiotomie ist nicht mehr haltbar.
  • Durchführung der geburtshilflichen Behandlungsmaßnahmen nach Behandlungsplan.
  • Minutiöse chronologische Dokumentation der Ausgangssituation (Kindslage, Stellung, primärer Geburtsmodus, Geburtsverlauf) und aller Maßnahmen mit Uhrzeit, Zeitintervall zwischen Geburt des Kopfes bis zur vollständigen Geburtsbeendigung, Angabe der Reihenfolge einzelner operativer Schritte und des jeweils aktiven Geburtshelfers mit Namen (Operationsbericht) nach dem Prinzip „Wahrheit, Klarheit und Vollständigkeit“. Die alleinige Dokumentation „Schulterdystokie“ oder „erschwerte Schulterentwicklung“ genügt nicht.
  • Angaben zum Zustand des Neugeborenen (präpartales Schätzgewicht und tatsächliches Geburtsgewicht), Apgar-Wert, Nabelschnur-pH-Wert, Reflexstatus (Moro-Reflex), Zeichen einer Plexuslähmung oder Fraktur (vorhanden/nicht vorhanden).
  • Die Dokumentation sollte von allen Beteiligten (Ärzten und Hebammen) gemeinsam unterschrieben werden, soweit die dokumentierten Maßnahmen von diesen auch beobachtet wurden.
Aus gutachterlicher Sicht ist neben einer adäquaten Dokumentation die richtige Durchführung geburtshilflicher Maßnahmen entscheidend. Schäden des Kindes, die grundsätzlich bei einer Schulterdystokie auftreten können und noch nicht per se auf Behandlungsfehler schließen lassen, müssen ansonsten dem Arzt und der Hebamme zur Last gelegt werden.
Bei Auftreten einer Schulterdystokie stellt die Durchführung einer Sectio caesarea keine echte Alternative dar. Die präventive primäre Schnittentbindung kann mangels ausreichender Treffsicherheit der Risikoprädiktoren, insbesondere der sonographischen Gewichtsschätzung, nicht als Standard gefordert werden. Sie kommt allenfalls bei Zustand nach Schulterdystokie oder z. B. bei klinisch wie sonographisch sehr großem Kind einer Diabetikerin oder sehr kleinwüchsiger Mutter in Betracht. Dennoch wird in den Leitlinien der DGGG unter defensiven Aspekten ab einem Schätzgewicht von 4500 g empfohlen, über die alternative Sectio aufzuklären (DGGG 2010).
Bei der Erwägung einer Schnittentbindung muss berücksichtigt werden, dass diese gegenüber der vaginalen Geburt ein deutlich erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweist (OLG Stuttgart, VersR (1989) S. 189). Die gefürchteten Plexu slähmungen können auch nach Kaiserschnitten wegen eines zephalopelvinen Missverhältnisses oder ohne medizinische Intervention bei ungünstigen individuellen Beckenverhältnissen aufgrund der physiologischen Kopfrotation und Dehnung des Nackens auftreten (Morrison et al. 1992; Sandmire und DeMott 2009). Teilweise lassen sich retrospektiv selbst bei schweren Plexusparesen nach normalen vaginalen Geburten ohne Schulterdystokie wie nach Kaiserschnittgeburten keinerlei erkennbare Risikofaktoren eruieren (Torki et al. 2012). Auch ohne jedes mechanische Trauma treten vereinzelt solche Läsionen durch eine druckbedingte Neuropathie infolge von präpartalen Lageanomalien oder natürlichen Krafteinwirkungen bei der Geburt auf, z. B. bei Vorliegen eines Oligohydramnions (Dunn und Engle 1985; Noble 2005; Wessel und Dudenhausen 2000).
Unter Berücksichtigung forensischer Aspekte ist eine lückenlose Dokumentation mit dem Nachweis richtig angewandter Behandlungsverfahren unbedingt notwendig.
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